La Guía para Principiantes de Cuidados Intensivos

03/03/2021 La guía para principiantes de cuidados intensivos
Página 1
SEGUNDA EDICION
LA
PRINCIPIANTES
GUIAR A
CUIDADOS INTENSIVOS
UN MANUAL PARA DOCTORES JUNIOR
Y PROFESIONALES ALIADOS
Editado por
Nitin Arora
Shondipon K. Laha
Página 2
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 1/317
La guía para principiantes

a cuidados intensivos
Un manual para médicos jóvenes
y profesionales aliados
Página 4
3
La guía para principiantes

a cuidados intensivos
Un manual para médicos jóvenes
y profesionales aliados
Segunda edicion
Editado por
Nitin Arora
Shondipon K. Laha
Página 5
Prensa CRC
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Página 6
Contenido
Prefacio ix
Agradecimientos xi
Editores xiii
Colaboradores xv
Introducción xxi
PARTE 1 CONCEPTOS BÁSICOS 1
1 Tu primer día y que esperar 3

James Turner y Joyce Yeung
2 La revisión diaria de un paciente 7
Shondipon K. Laha
3 Comunicación 13
Mark Pugh y Robert Fallon
4 Capacidad y consentimiento 21
Angela Day y Michael Elliot
5 FOAMed y las redes sociales como ayuda a la educación en
cuidados intensivos 27
Jonathan Downham
6 Investigación en cuidados intensivos 33
Catriona Frankling y Gavin Perkins
7 Estrés y agotamiento en la medicina de cuidados intensivos: mirar
después de ti mismo 39
Olusegun Olusanya y Adrian Wong
PARTE 2 PERSONAL DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: EL

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO 47
8 La enfermera de cuidados intensivos 49

Gavin Denton
Página 7vi Contenido
9 Terapeutas del habla y el lenguaje 51

Asfa Bashir, Nicola Pargeter y Lucy Wood
10 El fisioterapeuta de cuidados intensivos 55
Sarah Bunting
11 profesionales de cuidados intensivos avanzados (ACCP) 59

Gavin Denton
12 El farmacéutico de cuidados intensivos 63
Adeyemi Oyedele
PARTE 3 EVALUACIÓN INICIAL: LA PRIMERA HORA 67
13 Evaluación de las derivaciones a la UCI en la sala 69

Catriona Frankling y Joyce Yeung
14 Evaluación y manejo de pacientes con traumatismos mayores 75
Ian Tyrell-Marsh y Edward Denison-Davies
15 Manejo del paciente con lesión en la cabeza 85

Kunal Lund y Thomas Owen
16 Manejo inicial del paciente con quemaduras 95

Karen Meacher y Nitin Arora
PARTE 4 DROGAS 105
17 Analgesia, sedación y relajación muscular 107

Hozefa Ebrahim
18 Drogas que actúan sobre el corazón 117

Rachel Howarth y Andrew Haughton
19 Nutrición y líquidos en cuidados intensivos 125

Ben Slater
PARTE 5 EQUIPO E INVESTIGACIONES 133
20 mascarillas, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)

y vías respiratorias 135
Anna Herbert y Shondipon K. Laha
21 El ventilador 145
Irfan Chaudry
Página 8 Contenido vii
22 Seguimiento del paciente en cuidados intensivos 151

Rochelle Velho y Robert O'Brien
23 Ultrasonido en cuidados intensivos 159
Adrian Wong y Olusegun Olusanya
24 Terapia de reemplazo renal en cuidados intensivos 171

Abadía de Aoife y Nitin Arora
25 Interpretación de la gasometría arterial (GA) 179
Nafeesa Akhtar y Julian Hull
PARTE 6 EMERGENCIAS EN LAS VÍAS AÉREAS Y RESPIRATORIAS 189
26 Mantenimiento de una vía aérea 191

Vijay Venkatesh y Nitin Arora
27 Inducción de secuencia rápida 195
Sudhindra Kulkarni y Shondipon K. Laha
28 Problemas con el tubo endotraqueal y la traqueotomía 207

Brendan McGrath
29 'Luchando contra el ventilador' 219
Mohammed Hatab y Peter Frank
30 Neumotórax 225
Gareth P. Jones y Amanda Shaw
PARTE 7 OTRAS EMERGENCIAS 231
31 Arritmias cardíacas 233

Katherine Turner, Peter Bunting y Mike Dickinson
32 Delirio en UCI y paciente agitado 241

Nicholas R. Plummer y Shondipon K. Laha
33 Estado epiléptico 251
Bryony Patrick y Andrew Gosling
34 El niño gravemente enfermo o lesionado en un hospital no pediátrico 259
Eldilla Rizal y Nitin Arora
35 Manejo de emergencias hiperglucémicas 269
Ben Wooldridge y Paul Johnston
36 Envenenamiento 279
Nagendra Pinnampeni y Arumugam Jagadeeswaran
Página 9viii Contenido
PARTE 8 GESTIÓN 287
37 Neumonía 289
Joseph Herold y Shondipon K. Laha
38 Asma aguda grave 297
Carl Groves y Govindan Raghuraman
39 El paciente con EPOC en cuidados intensivos 305
Daniel Park
40 Síndrome de dificultad respiratoria aguda 313
Richard Benson y Craig Spencer
41 Sepsis 321
Daniel Shuttleworth y Ron Daniels
42 Insuficiencia renal aguda en cuidados intensivos (lesión renal aguda) 331
Nitin Arora y Shondipon K. Laha
43 Manejo de pancreatitis aguda grave 339

Laura Dyal y Fang Gao
44 Insuficiencia hepática 349
Fayaz Baba y Mark Pugh
45 Lesiones cerebrales no traumáticas 359
Richard Yardley y Shashikumar Chandrashekaraiah
46 Manejo continuo del paciente con quemaduras 371
Karen Meacher y Thomas Owen
47 Envejecimiento y fragilidad 377
Vanisha Patel y Joyce Yeung
48 Traslado del paciente crítico 387
Emma Foster y Neil Crooks
49 La paciente obstétrica críticamente enferma 397
Jennifer Hares y Naresh Sandur
50 El paciente bariátrico en cuidados intensivos 413
Helga Fichter
51 Síndrome post-UCI 421
Jonathan Paige y Anna Dennis
52 Cuidados al final de la vida en UCI 427
Sarah milton-white y lucie linhartova
53 Muerte del tronco encefálico y donación de órganos 435
Huw Twamley
Índice 443
Página 10
Prefacio
En esta introducción a la medicina de cuidados intensivos (ICM), Arora y Laha han

proporcionó una descripción general muy útil de lo que significa ser un cliente de cuidados intensivos
médico, ya sea médico, enfermero o profesional de la salud asociado. Somos los
médicos generales de agudos de medicina hospitalaria. Cuidamos a pacientes con
enfermedades agudas potencialmente mortales, para pacientes con enfermedades crónicas graves, y
para sus familias en lo que a menudo es el momento más difícil de sus vidas. Hacer
esto tenemos que trabajar en colaboración, a través de disciplinas, a un ritmo, a menudo de múltiples
titarea, sintetizar grandes volúmenes de datos en información y trans-
convertir la información en acción. Esto exige un alto nivel técnico y
habilidades no técnicas. Para el principiante, suelen ser los elementos técnicos.
que son el desafío más obvio al principio, pero con la adquisición de experiencia
Estos se convierten en parte del trasfondo, y son las habilidades no técnicas
que pasan a primer plano: aprender a escuchar, a trabajar en equipo, a minimizar
error, para aliviar el sufrimiento.
Estos elementos son todos componentes de la formación basada en competencias.
programa en ICM (https : //ficm.ac.uk/training-examinations/curriculu m
-evaluación-formación ), que fue aprobada por el Consejo Médico General
en 2011, lo que convierte a ICM en una especialidad primaria. La junta de revisión fue
impresionado por la naturaleza multidisciplinar del programa, el firme énfasis
sis en la investigación y la práctica basada en la evidencia, y el co-diseño con pacientes y
familiares a través de CoBaTrICE ( http://www.cobatrice.org/en/index.asp ). Estos
Las características se reflejan en este libro, que proporciona una excelente introducción
para el manejo de enfermedades agudas para todo el personal clínico, y una base sólida
para aquellos que eligen hacer de ICM una carrera satisfactoria para toda la vida.
Julian Bion, FRCP, FRCA, FFICM, MD

Catedrático de Medicina Intensiva
Universidad de Birmingham
Decano fundador
Facultad de Medicina Intensiva
ix
Página
Pagina 11
12
Agradecimientos
Queremos agradecer a todo el personal médico y de enfermería que trabaja en

atención en University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, y
Fideicomiso de la Fundación NHS de los Hospitales Docentes de Lancashire. Gracias a mi esposa
Ira por su apoyo, aliento y paciencia a lo largo de los años.
Nitin
Me gustaría agradecer a mi esposa Alex y a mis padres con su inquebrantable

apoyo durante muchas décadas. Espero que mis hijos, Jonny, Ned y Meg se beneficien de
la tecnología en constante desarrollo que significa la medicina en este libro
estarán desactualizados cuando alcancen la mayoría de edad.
Shond
xi
Página 14
13
Editores
El Dr. Nitin Arora, FRCA, FRCPE, DICM, FFICM, es Consultor en Intensivo

Medicina de atención y anestesia en los hospitales universitarios de Birmingham NHS
Fundación Trust, Birmingham. Anteriormente ha trabajado en medicina,
cuidados intensivos y anestesia en India y Reino Unido.
El Dr. Shondipon K. Laha, BM, BCh, MA, FRCA, FFICM, es consultor en

Medicina intensiva y anestesia en los hospitales universitarios de Lancashire
Fideicomiso de la Fundación NHS. Estudió medicina en la Universidad de Oxford y
formación completa de doble especialidad en anestesia y medicina de cuidados intensivos en
el noroeste de Inglaterra.
xiii
Página 16
15
Colaboradores
Abadía de Aoife Sarah Bunting

Especialidad en registro intensivo Medicina de cuidados intensivos
Medicina del cuidado Fisioterapeuta
West Midlands Hospitales Docentes de Lancashire
Nafeesa Akhtar Fideicomiso de la Fundación NHS
Anestesia de registro especializado Preston
West Midlands Shashikumar Chandrashekaraiah

Fayaz Baba Consultor de cuidados intensivos
Anestesia de registro especializado Medicina y Anestesia
West Midlands Hospitales Docentes de Lancashire
Asfa Bashir Fideicomiso de la Fundación NHS
Discurso altamente especializado y Preston
Terapeuta del lenguaje Irfan Chaudry

Hospitales universitarios de Birmingham Consultor de cuidados intensivos
Fideicomiso de la Fundación NHS Medicina y Anestesia
Birmingham Hospitales Docentes de Lancashire
Richard Benson Fideicomiso de la Fundación NHS
Registrador especializado en cuidados intensivos Preston
Medicina y Anestesia
Neil Crooks
Decanato del Noroeste
Consultor de cuidados intensivos
Peter Bunting Medicina y Anestesia
Consultor de cuidados intensivos Hospitales universitarios de Birmingham
Medicina y Anestesia Fideicomiso de la Fundación NHS
Hospitales Docentes de Lancashire Birmingham
Fideicomiso de la Fundación NHS
Preston
xv
Página 17
xvi Colaboradores
Ron Daniels Jonathan Downham

Consultor de cuidados intensivos Médico de cuidados intensivos avanzado
Medicina y Anestesia South Warwickshire NHS
Hospitales universitarios de Birmingham Fundación Trust
Fideicomiso de la Fundación NHS Warwick
Director Ejecutivo UK Sepsis Trust Laura Dyal
Birmingham Anestesia de registro especializado
Angela Day West Midlands
Especialidad Médico Anestesia Hozefa Ebrahim
Hospitales universitarios de Birmingham Consultor de cuidados intensivos
Fideicomiso de la Fundación NHS Medicina y Anestesia
Birmingham Hospitales universitarios de Birmingham
Edward Denison-Davies
Birmingham
Consultor de cuidados intensivos Michael Elliot
Medicina y
Anestesia Consultor de cuidados intensivos
Hospitales Docentes de Lancashire Medicina y Anestesia
Fideicomiso de la Fundación NHS Hospitales universitarios de Birmingham
Preston Fideicomiso de la Fundación NHS
Birmingham
Anna Dennis
Robert Fallon
Miembro clínico sénior
Medicina intensiva y
Hospitales universitarios de Birmingham
Anestesia
Hospitales Docentes de Lancashire
Birmingham
Gavin Denton Preston
Cuidados intensivos avanzados Helga Fichter
Facultativo Consultor de cuidados intensivos
Hospitales universitarios de Birmingham Medicina y Anestesia
Fideicomiso de la Fundación NHS Hospitales universitarios de Birmingham
Birmingham Fideicomiso de la Fundación NHS
Mike Dickinson Birmingham
Simulador de paciente humano Emma Foster

coordinador de entrenamientos Miembro clínico
Hospitales Docentes de Lancashire Hospitales universitarios de Birmingham
Fideicomiso de la Fundación NHS Fideicomiso de la Fundación NHS
Preston Birmingham
Página 18 Colaboradores xvii
Peter Frank Andrew Haughton

Consultor de cuidados intensivos Consultor de cuidados intensivos
Medicina y Medicina y Anestesia
Anestesia Hospitales Docentes de Lancashire
Hospitales Docentes de Lancashire Fideicomiso de la Fundación NHS
Fideicomiso de la Fundación NHS Preston
Preston Anna Herbert
Catriona Frankling Medicina en formación básica
Anestesia de registro especializado Decanato del Noroeste
West Midlands Joseph Herold
Fang Gao Anestesia básica para aprendices
Profesor de anestesia Decanato del Noroeste
Cuidados intensivos y dolor Rachel Howarth
Universidad de Birmingham Anestesia básica para aprendices
Consultor honorario intensivo Decanato del Noroeste
Medicina del cuidado
Julian Hull
Birmingham
Andrew Gosling Fideicomiso de la Fundación NHS
Consultor de Anestésicos y Birmingham
Cuidado crítico
Arumugam Jagadeeswaran
Hospitales Docentes de Lancashire
Preston
Carl Groves Fideicomiso de la Fundación NHS
ACCS para aprendices principales Birmingham
Anestesia
Gareth P. Jones
West Midlands
Doctor de la Fundación
Jennifer liebres Hospitales Docentes de Lancashire
Registrador de especialidad Fideicomiso de la Fundación NHS
Anestesia Preston
West Midlands Paul Johnston
Mohammed Hatab Consultor de cuidados intensivos
Especialidad en registro intensivo Medicina y Anestesia
Medicina del cuidado y Hospitales universitarios de Birmingham
Anestesia Fideicomiso de la Fundación NHS
Decanato del Noroeste Birmingham
Página 19
xviii Colaboradores
Sudhindra Kulkarni Olusegun Olusanya

Registrador especializado en cuidados intensivos Miembro clínico
Medicina y Anestesia Medicina de cuidados intensivos
Decanato del Noroeste Hospital de North Hampshire
Basingstoke
Lucie Linhartova
Consultor de cuidados intensivos Thomas Owen
Medicina y Anestesia Consultor de cuidados intensivos
Hospitales universitarios de Birmingham Medicina y Anestesia
Fideicomiso de la Fundación NHS Hospitales Docentes de Lancashire
Birmingham Fideicomiso de la Fundación NHS
Preston
Kunal Lund
Adeyemi Oyedele
Especialidad en registro intensivo
Farmacéutico de cuidados intensivos
Medicina del cuidado y
Hospitales universitarios de Coventry
Anestesia
y Warwickshire
Coventry
Brendan McGrath
Jonathan Paige
Hospitales Universitarios del Sur
Anestesia
Manchester
West Midlands
Cable nacional de traqueotomía
Nicola Pargeter
Medico
Discurso altamente especializado y
Manchester
Terapeuta del lenguaje
Karen Meacher Hospitales universitarios de Birmingham
Anestesia de registro especializado Fideicomiso de la Fundación NHS
West Midlands Birmingham
Sarah Milton-White Daniel Park

Especialidad en registro intensivo Consultor de cuidados intensivos
Medicina del cuidado y Medicina y Anestesia
Anestesia Hospitales universitarios de Birmingham
West Midlands Fideicomiso de la Fundación NHS
Robert O'Brien Birmingham
Consultor de cuidados intensivos Vanisha Patel

Medicina y Anestesia Investigador Anestesia
Hospitales universitarios de Birmingham Hospitales universitarios de Birmingham
Birmingham Birmingham
Página 20 Colaboradores xix
Bryony Patrick Naresh Sandur

Miembro clínico sénior Consultor de anestesia
Medicina intensiva y Hospitales universitarios de Birmingham
Anestesia Fideicomiso de la Fundación NHS
Hospitales Docentes de Lancashire Birmingham
Fideicomiso de la Fundación NHS Amanda Shaw
Preston
Gavin Perkins Medicina y Anestesia
Profesor de cuidados intensivos Hospitales Docentes de Lancashire
Universidad de Warwick Fideicomiso de la Fundación NHS
Consultor honorario intensivo Preston
Medicina del cuidado
Daniel Shuttleworth
Birmingham
Anestesia
Nagendra Pinnampeni
West Midlands
Anestesia de registro especializado
East Midlands Ben Slater
Nicholas R. Plummer
ACCS para aprendices principales
Hospitales Victoria
Kirkcaldy
Mark Pugh
Consultor de cuidados intensivos Craig Spencer
Medicina y Anestesia Consultor de cuidados intensivos

Hospitales Docentes de Lancashire Medicina y Anestesia
Fideicomiso de la Fundación NHS Hospitales Docentes de Lancashire

Preston Fideicomiso de la Fundación NHS
Preston
Govindan Raghuraman
Consultor de cuidados intensivos James Turner
Medicina y Investigador Anestesia
Anestesia Hospitales universitarios de Birmingham
Hospitales universitarios de Birmingham Fideicomiso de la Fundación NHS
Fideicomiso de la Fundación NHS Birmingham
Birmingham
Katherine Turner
Eldilla Rizal Doctor de la Fundación
Especialista en pediatría Hospitales Docentes de Lancashire
Medicina de cuidados intensivos Fideicomiso de la Fundación NHS
West Midlands Preston
Página 21
xx Colaboradores
Huw Twamley Lucy Wood

Consultor de cuidados intensivos Discurso altamente especializado y
Medicina y Anestesia Terapeuta del lenguaje
Hospitales Docentes de Lancashire Hospitales universitarios de Birmingham
Preston Birmingham
Ian Tyrell-Marsh Ben Wooldridge
Especialidad en registro intensivo Anestesia de registro especializado
Medicina del cuidado y West Midlands
Anestesia Richard Yardley
Decanato del Noroeste ACCS para aprendices principales
Rochelle Velho Decanato del Noroeste
Miembro clínico académico en Joyce Yeung
Medicina de Terapia Intensiva Profesor asociado de crítica
Anestesia CT2 Cuidado y anestesia
West Midlands Universidad de Warwick
Vijay Venkatesh Consultor honorario intensivo
Anestesia de registro especializado Medicina del cuidado
West Midlands Hospitales universitarios de Birmingham
Adrian Wong Fideicomiso de la Fundación NHS
Consultor de cuidados intensivos Birmingham
Hospitales de la Universidad de Oxford NHS
Fundación Trust
Oxford
Página 22
Introducción
La primera edición de este libro se publicó en 2010. Como era un libro que se
diseñado para ser básico e introductorio, esperábamos que nunca tuviéramos que
volver a visitarlo. Sin embargo, a medida que pasaba el tiempo, nos inundaban las solicitudes.
Estos fueron inicialmente menores, pero quedó claro que teníamos que darle al libro
una revisión para mantenerlo relevante.
En los últimos siete años, hemos visto una serie de nuevas terapias en
cuidados intensivos, así como la creciente popularidad de las modalidades de imágenes como punto de
cuidado de ultrasonido.
La medicina de cuidados intensivos (ICM) se ha convertido en una especialidad independiente en el
Reino Unido, y estamos empezando a comprender la carga psicológica
den de cuidados intensivos, no solo en sobrevivientes y familias, sino también en atención médica
Profesionales.
La nueva edición ha sido reescrita casi por completo y en gran medida
expandido. Hay nuevos capítulos sobre ecografía, redes sociales, estrés y
el agotamiento, la investigación, el equipo de la UCI y muchos otros. Todos los capítulos han sido
escrito por consultores de cuidados intensivos establecidos o expertos en sus respectivas
campos tivos. Algunas habilidades se aprenden mejor al lado de la cama, por lo que hemos limitado la
la longitud de algunos capítulos, mientras que otros tienen más detalles.
La edicin anterior demostr ser sorprendentemente popular entre los
profesionales, y así, aunque hemos intentado seguir el plan de estudios de ICM
Para el entrenamiento de la etapa 1, queremos que este libro también sea accesible para la fundación.
médico, médico de cuidados intensivos avanzado o enfermero de cuidados intensivos.
Este libro no reemplaza a los libros de texto tradicionales, pero adopta una
enfoque pragmático de problemas comunes en la unidad tanto para médicos como para
profesionales de la salud aliados.
Nitin Arora
Shondipon K. Laha
xxi
Página 24
23
PARTE
1
LO ESENCIAL
1 Tu primer día y que esperar 3

James Turner y Joyce Yeung
2 La revisión diaria de un paciente 7
Shondipon K. Laha
3 Comunicación 13
Mark Pugh y Robert Fallon
4 Capacidad y consentimiento 21
Angela Day y Michael Elliot
5 FOAMed y las redes sociales como ayuda a la educación en
cuidados intensivos 27
Jonathan Downham
6 Investigación en cuidados intensivos 33
Catriona Frankling y Gavin Perkins
7 Estrés y agotamiento en la medicina de cuidados intensivos: mirar
después de ti mismo 39
Olusegun Olusanya y Adrian Wong
Página 26
25
1
Tu primer día y que esperar
JAMES TURNER Y JOYCE YEUNG
El día 'habitual' 4
A quien pedir ayuda 5
Terminología de la UCI 6
La idea de su primer día de trabajo en cuidados intensivos puede ser una perspectiva abrumadora.
En el resto del hospital, la unidad de cuidados intensivos (UCI) a menudo se
concebido como un mundo enormemente complejo de "soporte vital", ventiladores e inotrópicos.
En realidad, con el beneficio del tiempo, se dará cuenta de que la UCI continúa
los principios básicos del tratamiento realizado en el resto del hospital, excepto
con un seguimiento más estrecho y algunas intervenciones adicionales, que requieren un
alta proporción de personal por paciente. A menudo, se continúa el tratamiento médico básico, pero
con la adición de soporte de órganos, para mantener la fisiología en un estado normal
Estado como sea posible, dando tiempo para el tratamiento real del subyacente
condición para trabajar. Utilizando la sepsis como ejemplo, el tratamiento es antimicro-
medicación bial. Sin embargo, la vasodilatación profunda y la hipoten-
La lesión podría resultar en la muerte antes de que los antibióticos funcionen. Agentes vasoactivos
se emplean para mantener la perfusión de los órganos terminales mientras que los antibióticos y la
El propio sistema inmunológico del paciente trabaja para combatir la causa de la sepsis.
Los pacientes ingresan en la UCI por varias razones. Común
Las indicaciones para la admisión en la UCI incluyen hipotensión que no responde al líquido.
reanimación (por ejemplo, sepsis), infarto de miocardio, paro cardíaco, necesidad
para asistencia respiratoria avanzada (por ejemplo, asma grave, exacerbación de la EPOC),
requisito de sedación, traumatismo craneoencefálico, estado epiléptico, paro cardíaco,
enfermedad hepática, seguimiento posoperatorio avanzado debido a comorbilidades o
Página 27
4 Tu primer día y qué esperar
gravedad de la cirugía (por ejemplo, laparotomía, reparación de aneurisma aórtico) y

ment para soporte renal. Esta admisión puede ser planificada o emergente, con
emergencias que representan más del 75% de las admisiones. Supervivencia al alta de
Los cuidados intensivos varían drásticamente según el motivo de la admisión y
cualquier alteración fisiológica, pero es aproximadamente del 85%, incluida la electiva
admisiones. Los pacientes ingresados desde el servicio de urgencias tienen un 71%
supervivencia hasta el alta de cuidados intensivos.
EL DÍA 'HABITUAL'
Es casi seguro que el primer día en la UCI comenzará de manera diferente en comparación con
cómo has trabajado en otras especialidades. El traspaso del equipo nocturno
El equipo de día es una parte vital de la atención del paciente y se lo toma en serio. El estilo
de esto varía entre las unidades, desde una 'ronda de tablero' detallada hasta caminar
la unidad entrega a cada paciente al lado de la cama. Información importante
con respecto al progreso de los pacientes a lo largo del turno anterior, así como
Se comunican las áreas de preocupación y los planes para el día. El tiempo necesario para
el traspaso depende principalmente del tamaño de la unidad y la dependencia de
pacientes, pero en una UCI grande no es inusual que el traspaso se haga cargo
media hora.
Una vez que se complete la transferencia, comenzarán las revisiones de los pacientes (a menudo después
un café de la mañana). Consiste en una evaluación completa de cada paciente, revisión
todos los aspectos de su tratamiento, incluida una revisión del historial médico,
resultados de la investigación, tablas de medicación, requisitos nutricionales y de líquidos
y requisitos de fisioterapia. Examen físico con el ABCDE
enfoque, que es familiar para todos los graduados en medicina, es un esquema muy útil
para asegurarse de que no se omita nada hasta que uno se familiarice lo suficiente como para
desarrollar el propio sistema. La revisión diaria se cubre en detalle en el Capítulo 2 .
Durante la revisión diaria, se enfrentará a la amplia gama de
equipo en cada espacio de la cama. Habrá una pantalla de monitor con más
ciones de lo que cabría esperar, y cada paciente bien puede estar conectado a un
gran cantidad de impulsores de jeringas y bombas de infusión, además de un ventilador y
otro soporte de órganos. Para el principiante en la UCI, esto puede ser un espectáculo intimidante;
sin embargo, con el tiempo, ¡esto se convierte en parte del paisaje! Los detalles de este complejo
Los equipos plex se tratan en capítulos posteriores, pero en su primer día allí
son algunas cosas que vale la pena considerar desde el principio. La tabla de la UCI es un depósito de
información útil. El formato puede diferir pero los elementos esenciales permanecen
lo mismo. Las observaciones de rutina que podría esperar ver en un gráfico de barrio son
Página 28 El día 5 'habitual'
documentado, en general al menos cada hora, pero además de esto, es posible que
encontrar parámetros del ventilador, resultados de gases en sangre, monitor detallado del balance de fluidos-
ing, observaciones neurológicas y mucho más. Gran parte de la información que
requeridos para su revisión diaria provendrán de este cuadro, y a medida que se vaya acostumbrando
donde se encuentra esta información, encontrará las revisiones diarias consideradas-
hábilmente más fácil.
En muchas UCI, las revisiones diarias las llevan a cabo los jóvenes, seguidas de una
ronda dirigida por consultores. Se espera que presente a los pacientes que tiene
revise y, a medida que gane experiencia, formule un plan para estos pacientes.
En otras unidades, las revisiones diarias y la ronda de guardia se combinan en una
ronda consultiva detallada. Una vez que se completa la ronda de consultores, cualquier
se pueden realizar más trabajos. El resto del día se concentrará en gran medida
sist de atender consultas de enfermeras u otros profesionales sanitarios.
Dependiendo del paciente, su equipo 'padre' puede revisar al paciente en
su barrio y contribuir a los planes de gestión diarios.
Los trabajos urgentes se llevan a cabo cuando surge la necesidad. El personal médico de guardia
bien puede ser llamado para revisar a los pacientes enfermos en la sala, y si hay
Muchos pacientes requieren revisión de la UCI, es posible que más personas tengan que abandonar la unidad.
Deberá ser flexible para asegurarse de que todos los pacientes en la UCI sean revisados
en el momento oportuno.
W HO para pedir ayuda

Las enfermeras de la UCI son una parte vital del cuidado del paciente y pueden hacer que su vida
muy fácil. Es posible que sepan mucho de lo que le ha sucedido a un paciente, incluso
si no está bien documentado en las notas médicas y puede hacer que su diario
Revisa más rápido. Al igual que con muchos aspectos de la medicina, cuando comienza en la UCI,
es posible que sepan mucho más que usted sobre su área de especialización. En
Además, en la UCI, el personal médico está significativamente superado en número por enfermeras
personal, ya que las enfermeras atienden a uno o dos pacientes cada una. No tengas miedo de preguntar
por sus consejos si no está seguro de algo y si no están contentos
con su plan para su paciente, vale la pena reconsiderarlo. Bien puede ser
que su plan es apropiado, pero a menudo tendrán una mejor idea de cómo
las cosas generalmente se hacen en la UCI.
Otros aprendices pueden ser una fuente de ayuda invaluable cuando recién comienza.
ing en cuidados intensivos. Los aprendices de anestesia constituyen una gran parte del aprendiz
mano de obra, además de médicos en formación. También puede haber alumnos en un
programa de formación en medicina de cuidados intensivos, ya sea solo o en conjunto
con otra especialidad. Algunas UCI cuentan con profesionales avanzados de cuidados intensivos,
Página 29
6 Tu primer día y qué esperar
que a menudo son enfermeras de UCI con mucha experiencia u otros profesionales de la salud asociados
Profesionales que hayan realizado una formación homologada por la Facultad de Intensivo
Medicina asistencial (FICM). Su función puede variar de una confianza a otra, pero son
calificado para realizar muchas de las tareas generalmente asociadas con los médicos de la UCI.
Obviamente, los consultores están disponibles para asesorar además de los demás
miembros del equipo mencionados, y las pautas requieren que haya un consultor disponible
en todo momento y realizar rondas de sala dos veces al día. La presencia del consultor es
muy alto en cuidados intensivos, y el personal médico subalterno está muy bien apoyado
por personas mayores. No tenga miedo de llamar a su consultor; si están de guardia, estarán
esperándolo!
Hay muchos especialistas que no están basados en cuidados intensivos pero sin
cuya ayuda la UCI no pudo funcionar. Esto incluye a los microbiólogos, que pueden
Llevar a cabo rondas de sala regulares, farmacéuticos, que a menudo están muy involucrados.
en cuidados intensivos y fisioterapeutas, sin cuya ayuda muchos
los pacientes no abandonaban la unidad.
TERMINOLOGÍA DE UCI
El vocabulario único es un aspecto de cualquier especialidad médica que puede ser desafiado.
alargando al recién llegado. Hay muchos acrónimos y términos específicos de
cuidados intensivos que puede encontrar en las notas médicas o en las discusiones
siones sobre el paciente. Estos pueden parecer bastante opacos, relacionados con los medicamentos.
ción, intervenciones o condiciones asociadas con la UCI. Muchos de ellos lo harán
se tratará en los capítulos siguientes, pero en particular, las vías respiratorias avanzadas
El soporte es un área llena de siglas con las que se encontrará con frecuencia.
describir los modos y parámetros del ventilador. Además, la monitorización del gasto cardíaco
tor resultados contienen muchas siglas, muchas de las cuales siguen siendo igualmente confusas
cuando descubra lo que representan. Al encontrar estas siglas,
Pida explicaciones o búsquelas, ya que profundizará su comprensión.
de la especialidad.
Página 30
2
La revisión diaria de un paciente
SHONDIPON K. LAHA
Diagnóstico primario 8
Antecedentes y progreso 8
Problemas durante las últimas 24 horas 8
Sistema respiratorio 8
Sistema cardiovascular 8
Sistema renal 9
Sistema gastrointestinal 9
Hematología 9
Sistema neurológico 10
Microbiología 10
Líneas 10
General 10
Resumen de problemas 10
Plan de tratamiento 11
Este es un aspecto importante de los cuidados intensivos. Muchos de los pacientes se han
comorbilidades complejas y patología, y un método sistemático para evaluarlas
permite desglosar los problemas y establecer un plan de gestión.
Esta revisión es la columna vertebral de la atención del paciente críticamente enfermo y
sea la mayor parte de su carga de trabajo. Puede parecer prolongado inicialmente, pero
después de la práctica debería convertirse en una segunda naturaleza. Esto le permite reconocer y
Manejar a pacientes críticamente enfermos en otros entornos.
Página 31
8 La revisión diaria de un paciente
DIAGNOSTICO PRIMARIO
●
¿Por qué han sido admitidos? (por ejemplo, neumonía)
ANTECEDENTES Y PROGRESOS
●
Un resumen del historial médico pasado y el historial de esta admisión,
seguido de lo que ha sucedido en el transcurso de su cuidado intensivo
estancia en unidad (UCI).
PROBLEMAS DURANTE LAS ÚLTIMAS 24 HORAS

●
Un resumen de cualquier problema o mejora desde la última revisión.
SISTEMA RESPIRATORIO
●
Examen del sistema respiratorio.
●
¿Están intubados o tienen una traqueotomía? / ¿Qué tipo de tubo?
es y de que tamaño?
●
¿Cómo se ventilan y cuál es la configuración?
●
Cantidad y carácter de cualquier esputo.
●
Saturación de oxígeno y gases en sangre arterial.
●
¿Cuándo fue la última radiografía de tórax y qué mostró?
●
¿Están tomando algún medicamento respiratorio?
SISTEMA CARDIOVASCULAR
●
Palpación de pulsos.
●
Extensión del edema periférico.
●
Recarga capilar.
●
Presión arterial (incluida la presión arterial media).
●
Frecuencia y ritmo cardíaco.
●
Electrocardiografía (ECG).
●
Presión venosa central.
Página 32 Hematología 9
●
Monitorización del gasto cardíaco.
●
Si se les hizo un eco, documente los resultados y cuándo fue
realizado.
●
Cualquier medicamento cardíaco, incluidos inotrópicos, vasopresores y
antihipertensivos.
SISTEMA RENAL
●
Producción de orina promedio (ml / hora).
●
Fluido total dentro y fuera en las últimas 24 horas y balance general.
●
El peso del paciente (¿se está sobrecargando?).
●
¿Han necesitado diuréticos en las últimas 24 horas?
●
¿Ha necesitado terapia de reemplazo renal en las últimas 24 horas?
(es decir, diálisis o filtración)?
●
Resultados de electrolitos.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
●
¿Hay anomalías en el examen?
●
¿Por qué ruta se alimentan? (nasogástrico, TPN, ninguno)
●
¿Qué tipo de alimento están recibiendo?
●
¿Está siendo absorbido?
●
¿A qué ritmo se está dando el pienso?
●
¿Cuándo fue la última vez que abrieron el intestino?
●
¿Están tomando algún medicamento gástrico (procinéticos, laxantes, pH gástrico?
modificando drogas)?
●
Resultados de las pruebas de función hepática.
HEMATOLOGÍA
●
Resultados de hemoglobina, plaquetas y coagulación.
●
¿Han necesitado transfusiones en las últimas 24 horas?
●
¿Están tomando algún medicamento anticoagulante?
Página 33
10 La revisión diaria de un paciente
SISTEMA NEUROLOGICO
●
¿Cuál es su puntuación de sedación?
●
¿Cuál es su escala de coma de Glasgow?
●
¿Ha habido episodios de delirio o alguna puntuación registrada?
●
Examen neurológico (pupilas, potencia, tono y reflejos).
●
Medicación neurológica (sedantes, relajantes musculares, antiepilépticos).
●
Si está en una unidad de neurocirugía, entonces la presión intracraneal, la cantidad de
drenaje de una EVE y si necesitaban tratamiento para
Los problemas lógicos de la noche a la mañana deben documentarse.
MICROBIOLOGÍA
●
●
Cualquier organismo que haya sido cultivado y sus sensibilidades.
¿Qué antibióticos toman y por cuánto tiempo?
●
La temperatura más alta en las últimas 24 horas.
●
Su recuento de glóbulos blancos.
LÍNEAS
●
¿Qué líneas han entrado, cuánto tiempo han estado y es el sitio
¿limpio?
GENERAL
●
¿Cuándo se habló por última vez con los familiares?
●
¿El paciente tiene limitaciones de tratamiento o un 'No resucitar'?
¿orden?
●
¿Ha revisado el cuadro de prescripción y alguna investigación reciente?
RESUMEN DE ASUNTOS
●
Identifique los problemas actuales y si están mejorando o empeorando.
●
Identificar nuevos problemas durante las últimas 24 horas y lo que se ha hecho para
remediarlos.
Página 34 Plan de tratamiento 11
PLAN DE TRATAMIENTO
●
Enumere los trabajos que necesitaban realizarse.
Al final, firme y feche su registro y asegúrese de que su nombre sea legible.

Varias unidades tendrán registros electrónicos de pacientes, por lo que gran parte de esta
la información, incluido el nombre de usuario y la fecha, se registra automáticamente.
PUNTOS CLAVES DE APRENDIZAJE
●
La revisión sistemática diaria es vital para la continuación
manejo del paciente de la UCI.
●
Debería cubrir todos los sistemas y destacar los nuevos y actuales
cuestiones.
●
La práctica repetida debería hacerlo más fácil y darle un marco
para evaluar a todos los pacientes críticamente enfermos.
Página 36
35
3
Comunicación
MARK PUGH Y ROBERT FALLON
¿Por qué es tan importante la comunicación? 14

¿Con quién me comunicaré? 14
En la unidad de cuidados intensivos 14
En el hospital 14
Fuera del hospital 14
¿Cómo puedo comunicarme de manera eficaz dentro del
¿equipo multidisciplinario? 15
Siempre 15
Nunca 15
¿Cómo puedo comunicarme eficazmente con pacientes y familiares? dieciséis
Siempre 17
Nunca 17
¿Cómo les doy malas noticias? 17
Modelo de picos 18
Siempre 18
Nunca 19
Conclusión 19
Otras lecturas 19
13
Página 37
14 Comunicación
¿POR QUÉ ES TAN IMPORTANTE LA COMUNICACIÓN?
Buena comunicación dentro del equipo multidisciplinario y con los pacientes

y sus familiares es esencial para el funcionamiento eficiente de una unidad de cuidados intensivos.
En 2015–2016, el NHS recibió más de 198 000 quejas por escrito; un poco más
El 10% estaban relacionados con la comunicación.
La comunicación eficaz es esencial para el bienestar de su paciente y
a su futura carrera médica. Se evaluará periódicamente a lo largo de
tu entrenamiento.
En la unidad de cuidados intensivos, el resultado del paciente depende de una buena
comunicación dentro del equipo multidisciplinario de cuidados intensivos, el referente
equipo de especialidades y otros departamentos del hospital. La mayoría de
esta comunicación involucrará a miembros jóvenes del equipo clínico, que
significa usted .
¿CON QUIÉN ME COMUNICARÉ?
O N unidad de cuidados intensivos

●
El paciente y su familia / parientes más cercanos
●
La enfermera cuidando al paciente
●
La hermana / enfermera a cargo con la responsabilidad general
●
Colegas médicos junior y senior
●
Profesionales de la salud afines (fisioterapeutas, dietista, farmacéuticos,
radiógrafos, etc.)
I N HOSPITAL
●
Equipos de referencia, servicio de urgencias, anestesistas
●
Otros departamentos (por ejemplo, personal de laboratorio, radiología, farmacia)
O utside HOSPITAL
●
El médico de cabecera del paciente
●
El forense / policía
Página 38 ¿Cómo puedo comunicarme de forma eficaz dentro del equipo multidisciplinario? 15
¿CÓMO PUEDO COMUNICARME EFECTIVAMENTE?

¿DENTRO DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO?
La comunicación eficaz depende en gran medida del respeto mutuo.

y confianza. Es esencial reconocer el papel de todos dentro de la
equipo disciplinario, y reconocer que los resultados de los pacientes dependen de todos
aspectos de la prestación de atención, no solo el papel del médico. Recuerda que eres un
engranaje pequeño pero esencial en una máquina grande.
Para algunos médicos, este es un concepto difícil de comprender. Algunos
A continuación se ofrecen consejos para una carrera larga y sin complicaciones.
A LWAYS
●
Preséntese al paciente y a la enfermera que lo atiende.
●
Escuche y reconozca las preocupaciones de los demás.
●
Explique las razones de sus decisiones.
●
Admita cuando no sepa la respuesta.
●
Admita cuando esté equivocado.
N NUNCA
●
Ignore o rebaje a los pacientes o miembros del equipo multidisciplinario.
●
'Blag' o trabaje fuera de sus competencias probadas.
●
Discutir o estar en desacuerdo por la fuerza con los miembros del equipo frente a los pacientes,
tives u otro personal.
●
Trate de "anotar puntos" dentro del equipo.
●
Trate de ocultar sus errores u omisiones.
Para situaciones en las que está discutiendo problemas clínicos, especialmente en el

teléfono con personal médico superior, existe un sistema ampliamente utilizado para ayudar a
comunicación, el enfoque SBAR:
●
S ITUACIÓN:
- Identifíquese y la unidad desde la que está llamando.
- Identifique al paciente y motivo de su llamada.
- Describe tu preocupación.
Página 39
16 Comunicación
●
B ANTECEDENTES
- Indique el motivo y la fecha de ingreso del paciente.
- Explicar el historial médico significativo.
- Dar el diagnóstico de admisión, procedimientos previos, medicamentos, alergias
gies, laboratorio y resultados de diagnóstico.
●
Una valoración:
- Signos vitales.
- Impresiones / preocupaciones clínicas.
- Medidas ya tomadas.
●
R ecomendaciones:
- Explique lo que necesita; Sea específico sobre lo que necesita y cuándo,
por ejemplo, 'Necesito que vea a este paciente ahora' en lugar de 'Me gustaría que
para ver a este paciente pronto '.
- Hacer sugerencias.
- Aclare las expectativas, especialmente si los consejos se dan por teléfono.
Repítelo para garantizar la precisión.
Este sistema funciona bien, con algunas salvedades. Antes de levantar el teléfono,
asegúrese siempre de que:
●
Conoce bien al paciente y la situación.
●
Ha realizado una evaluación exhaustiva, incluido el examen del paciente.
●
Ha iniciado algunas medidas incluso sencillas para mejorar la situación.
y pidió la ayuda adecuada dentro del equipo multidisciplinario.
●
Tienes una idea clara de lo que quieres que suceda.
Al igual que con toda comunicación, debe hacerse un relato conciso de la conversación.
documentado en las notas. Las recomendaciones / acciones a tomar deben
estar claramente establecido. La cuenta debe incluir la fecha y la hora (utilizando el
Reloj de 24 horas), y se debe proporcionar una firma legible, con su nombre,
posición y número GMC impresos claramente debajo. Recuerda grabar
con quien hablaste. Las notas siguen siendo un documento legal y son las mejores
defensa en caso de que las cuestiones se impugnen en una fecha posterior.
¿CÓMO PUEDO COMUNICARME EFECTIVAMENTE?

¿CON PACIENTES Y FAMILIARES?
Es importante recordar que no todos los pacientes en cuidados intensivos no son

consciente, incluso aquellos que pueden estar bajo algún tipo de sedación.
Página 40 ¿Cómo les doy malas noticias? 17
A LWAYS
●
Preséntese al paciente como si pudiera escucharlo (ellos
a menudo puede, a pesar de las apariencias).
●
Explique lo que está a punto de hacer antes de realizar un examen o
procedimiento.
●
Trate al paciente con respeto y dignidad.
●
Ser positivo.
N NUNCA
●
Suponga que el paciente está inconsciente.
●
Hacer comentarios sobre el pronóstico o el progreso del paciente (a menos que
son positivos) al alcance del oído.
●
Haga comentarios despectivos o hirientes.
●
Chisme o habla sobre otros pacientes al alcance del oído.
Cuando se tomen decisiones importantes sobre el tratamiento, recuerde involucrar al

paciente directamente siempre que sea posible. La falta de capacidad no significa que
No debe intentar explicar qué está sucediendo y por qué.
¿CÓMO PUEDO DAR MALAS NOTICIAS?
La mayoría de los médicos del Reino Unido se someten a una amplia formación como
habilidades de comunicación, incluyendo cómo dar malas noticias. Sin embargo, esto no
convertirte en un experto.
Idealmente, la clínica más avanzada disponible debería liderar conversaciones sobre
retirar y suspender el tratamiento, preferiblemente durante el día cuando
hay mucho apoyo para los pacientes y sus familiares son inmediatamente
disponible.
Siempre que surja la oportunidad, observe a otros dando malas noticias. Tú
verá tanto las buenas como las malas formas de hacerlo, y podrá decidir qué
funciona mejor para usted en estas situaciones. Al dar malas noticias por primera vez
tiempo, lleve a alguien mayor con usted para apoyo moral.
Con mucho, el mejor enfoque modelo para dar malas noticias fue descrito por
Buckman. Aunque está diseñado principalmente para su uso por oncólogos, es fácil
adaptable para cuidados intensivos. El enfoque se resume a continuación.
Página 41
18 Comunicación
MODELO S PIKES
●
S etting, capacidad de escucha
●
P percepciones de ACIENTE / parientes
●
Me paciente nvite / relativa a la información Compartir
●
K transmisión ONOCIMIENTO
●
E xplore las emociones y sienta empatía
●
S ummarise y strategise
Recuerde que en el caso de pacientes conscientes siempre debe

intente hablar con el paciente primero. Es posible que algunos pacientes no deseen discutir
problemas importantes, pero siempre debe intentar hacerlo y documentar que
han intentado. Antes de hablar con los familiares de un paciente consciente, primero
asegúrese de que el paciente esté feliz de que lo haga.
El entorno es importante. Cada unidad debe tener una sala de entrevistas de
tamaño suficiente para permitir que estas conversaciones ocurran lejos de la cabecera
y en la intimidad.
El modelo funciona bien porque asegura que la mayor parte del proceso
se concentra en escuchar las percepciones del paciente o familiar y
miedos, en lugar de centrarse en que el médico dé información y / o
tomando decisiones. A continuación se proporcionan algunos consejos más para un mejor resultado.
A LWAYS
●
Asegúrese de conocer bien al paciente y su diagnóstico y pronóstico.
●
Lleve a la enfermera que está cuidando al paciente.
●
Preséntese y preséntese a los demás miembros del equipo que estén presentes.
y pedirle a la familia que se presente (no querrá
confunden a la esposa de un paciente con su madre, o viceversa).
●
Establezca los deseos conocidos del paciente.
●
Mantenga las cosas simples y evite el uso de jerga.
●
Tome su tiempo. Si una familia está luchando por comprender y llegar a
aceptar lo que está diciendo, retroceda y haga arreglos para hablar con ellos
de nuevo más tarde.
●
Utilice términos claros (por ejemplo, "morir", "inútil").
●
Documente claramente el resultado de la reunión.
Página 42 Conclusión 19
N NUNCA
●
Inicie una conversación sin tener pleno conocimiento de la situación.
●
Prisa.
●
Ser ambicioso.
●
Culpa a otros equipos o especialidades por un mal resultado.
●
Rompe la confianza de un paciente.
CONCLUSIÓN
La comunicación eficaz se puede lograr fácilmente si recuerda respetar

y valora a los que te rodean. Recuerde tratar a las personas como le gustaría
ser tratado usted mismo y no se equivocará mucho.
OTRAS LECTURAS
Buckman, Rob. Cómo dar malas noticias, una guía para profesionales de la salud .
Baltimore: Prensa de la Universidad Johns Hopkins, 1992.
Centro de Información Sanitaria y Asistencial. Datos sobre quejas escritas en el
NHS 2015-16 . Leeds: Equipo de recursos humanos e instalaciones, Salud y Social
Centro de Información de Atención, 2016.
Instituto de Innovación y Mejora del NHS. Cuidado más seguro. SBAR - Situación-
Recomendación de evaluación de antecedentes . Warwick: Instituto del NHS para
Innovación y Mejora. 2010.
Página 44
43
4
Capacidad y consentimiento
ANGELA DAY Y MICHAEL ELLIOT
Consentimiento 22
Capacidad 22
Falta de capacidad 23
Privación de las salvaguardias de la libertad 24
Restricción 24
Ley de salud mental de 1983 24
Niños 24
Respuesta al escenario clínico 25
Otras lecturas 26
Son las 2 de la madrugada y las enfermeras le avisan sobre el paciente de la cama 3. Está
un hombre de 65 años, en tratamiento por sepsis con antibióticos y noradrena-
línea. Está confuso de forma intermitente y tira de sus líneas. Él acaba de tirar
fuera de su línea arterial y se niega a permitir que sea reubicado. Las enfermeras son
solicitando su ayuda.
Situaciones similares no son infrecuentes en cuidados intensivos, y el conocimiento de
La capacidad y el consentimiento son vitales para garantizar que esté proporcionando tratamiento dentro de
Directrices del Consejo Médico General (GMC) y la ley.
21
Página 45
22 Capacidad y consentimiento
CONSENTIMIENTO
El consentimiento es el acuerdo legal de una intervención y puede ser implícito,

explícito o presunto.
Consentimiento implícito : el paciente realiza una acción para permitir una propuesta
intervención (por ejemplo, extienden el brazo cuando se les pide una muestra de sangre
muestra).
●
Consentimiento explícito : se discute una intervención con el paciente y
están de acuerdo con la intervención. El acuerdo puede ser verbal o escrito.
diez. Si bien no hay diferencia legal en la validez de estos, es más fácil
para probar el consentimiento si está escrito. El consentimiento verbal para un procedimiento debe
estar documentado en las notas del paciente.
●
Consentimiento presunto : esto se aplica cuando un paciente no tiene capacidad
dar su consentimiento a la intervención propuesta. Se basa en la premisa
que darían su consentimiento si tuvieran capacidad, y la intervención
se considera que es lo mejor para ellos.
Sin el permiso del paciente, muchas intervenciones que realizamos son

ilegal, que constituya agresión o agresión.
●
La agresión es la aplicación ilegal de fuerza física a otra persona.
●
El asalto es un intento de agresión o un acto que puede causar miedo.
de batería inminente.
CAPACIDAD
Para que un paciente dé un consentimiento válido, debe tener la capacidad de hacer

la decisión que se les pide. Siempre se debe suponer que los pacientes tienen
capacidad, a menos que se haya establecido que no lo hacen. Para evaluar la capacidad,
deberías comprobar si
1. El paciente comprende y cree que la información proporcionada sobre el

acción propuesta.
2. Pueden retener esta información.
3. Son capaces de sopesar la información dada para llegar a un
decisión.
4. Pueden comunicar su decisión.
Página 46 Falta de capacidad 23
Los pacientes con capacidad son libres de aceptar o rechazar cualquier tratamiento que se les ofrezca.
Una decisión aparentemente imprudente o irracional no denota falta de capacidad.
Si existe alguna duda sobre si el paciente tiene capacidad, busque una segunda opinión.
La capacidad se relaciona con la decisión en cuestión; un paciente puede ser perfectamente capaz
aceptar proporcionar una muestra de sangre, pero carecen de la capacidad para dar su consentimiento
cirugía. Los pacientes deben recibir todo el apoyo que necesiten para ayudarlos.
tomar sus propias decisiones siempre que sea posible. Cuando un paciente carece de capacidad,
Es importante identificar la causa: todo lo que sea reversible debe tratarse. Eso
También se debe considerar si la decisión puede esperar a que el paciente
recuperar capacidad, si es probable que eso ocurra.
FALTA DE CAPACIDAD
Algunos pacientes hacen arreglos para permitir que el consentimiento a las decisiones sea
realizados en un momento en que les falta capacidad. Esto se puede hacer de dos formas:
●
Una directiva anticipada es un documento legal firmado y presenciado por el
paciente mientras tenían capacidad. Describe qué intervenciones
consentiría y no lo haría. Tiene la misma posición legal que un
decisión tomada por un paciente con capacidad. Sin embargo, debe ser específico para
la situación actual, que puede ser difícil de verificar en una emergencia. Si
En caso de duda, busque asesoramiento de alto nivel.
●
Una persona con poder notarial duradero (salud y bienestar) es
alguien designado por el paciente, en un momento en que tenía capacidad,
autorizado para tomar decisiones en su nombre. De nuevo, esto tiene el mismo

siendo la propia decisión del paciente.
En ausencia de cualquiera de estos, el tratamiento para un paciente que carece de capacidad

Debería proceder con lo que se considere más conveniente para ellos.
Determinar esto no siempre es sencillo. Primero, es vital intentar
identificar cuáles eran los deseos del paciente probablemente; esto puede hacerse
consultando a familiares, amigos o cuidadores. Si no hay nadie a quien representar
su opinión, una solicitud para nombrar un defensor de la capacidad mental independiente
(IMCA). La decisión final generalmente la toma el médico.
equipo atendiendo al paciente, pero con respeto a sus deseos. En el caso
de cualquier desacuerdo sobre los mejores intereses del paciente, el consejo superior debe
ser buscado. Cuando persiste la incertidumbre, ocasionalmente el Tribunal de Protección
se pide una sentencia.
Página 47
PRIVACIÓN DE SALVAGUARDIAS DE LIBERTAD
Se agregaron las Salvaguardas de Privación de Libertad (DoLS) a la Capacidad Mental

Ley de 2007, con el fin de proteger a los adultos vulnerables de ser ilegalmente
privados de su libertad. Si se encuentran en una situación en la que se encuentran
incapaces de irse si lo desean, los pacientes ingresados en el hospital están siendo
privados de su libertad. Esto ha creado incertidumbre en los últimos años, ya que muchos
los pacientes en cuidados intensivos no tendrían la libertad de marcharse. El Departamento más reciente
de la guía de salud establece que para que se aplique el DoLS, la falta de capacidad del paciente
debe deberse a un trastorno mental (como se define en la Sección de Salud Mental).
Actuar). Por lo tanto, los pacientes sedados para el tratamiento de una enfermedad física no se incluyen
el marco de DoLS. El Tribunal de Apelación (2017) ha dictaminado que
Salvar el tratamiento no constituye generalmente una privación de libertad.
RESTRICCIÓN
A veces es necesario inmovilizar a un paciente, ya sea física o químicamente.

básicamente, para evitar que se dañen a sí mismos oa los demás. Esto solo debería
hacerse si carecen de capacidad. Cualquiera de estas acciones debe ser con la intención de
prevención del daño y proporcional a la gravedad del daño que pudiera ocurrir.
Es una buena práctica probar la persuasión antes de embarcarse en la moderación.
LEY DE SALUD MENTAL 1983
La Ley de salud mental establece situaciones en las que un paciente puede

detenido para evaluación y tratamiento de trastornos de salud mental sin
su consentimiento. Esto no permite el tratamiento de ningún trastorno físico sin
nuestro consentimiento. Sin embargo, la condición mental del paciente puede significar que
no tiene capacidad para consentir el tratamiento físico. En esta situación,
deben ser tratados en su mejor interés como se describió anteriormente.
NIÑOS
Si bien esta área puede ser compleja, los principios son los siguientes:
●
Jóvenes de 16 a 17 años
- En Escocia, la mayoría de edad legal es de 16 años.
Página 48
Respuesta al escenario clínico 25
- En otras jurisdicciones del Reino Unido, una persona que haya cumplido 16 años
se presume que tiene la misma capacidad que un adulto para dar su consentimiento
tratamiento.
- No debe revelar información sobre estos pacientes a sus
padres sin el consentimiento del paciente.
●
Niños menores de 16 años
- Un niño menor de 16 años puede tener capacidad. La prueba legal es
'Competencia de Gillick'. Esto establece que si el niño comprende la
consecuencias de una decisión, tienen capacidad.
- En general, es una buena práctica obtener el consentimiento de los padres. Sin embargo, si un
El niño competente de Gillick insiste en la confidencialidad, esto debe ser
respetado.
- Una persona con responsabilidad parental siempre puede dar su consentimiento para un niño.
menores de 16 años, incluso si el niño es competente en Gillick.
●
Retención de consentimiento
- Si el niño no es competente en Gillick, los padres pueden dar su consentimiento
nombre del niño, incluso si el niño rechaza el tratamiento.
- Si un niño es competente, la ley que rodea a un padre anula la
la negativa del niño es compleja. Se debe dar una cuidadosa consideración
a si anular la negativa del niño es lo mejor para ellos. Si
Si hubiera alguna duda, sería prudente buscar una segunda opinión. En
Escocia, los padres no pueden anular la denegación del consentimiento por parte de un
niño.
●
Tratamiento en caso de emergencia
- En caso de emergencia, si una persona con responsabilidad parental no está
disponible para dar su consentimiento para el tratamiento, el médico debe actuar de acuerdo con
baila con los mejores intereses del niño. Esto debe discutirse con
un médico senior y claramente documentado.
RESPUESTA AL ESCENARIO CLÍNICO

●
Debe evaluar la capacidad del paciente; parece poco probable que haya
capacidad, y podría confundirse debido a su infección.
●
Inicialmente, debe intentar persuadirlo para que permita que la línea arterial
ser reubicado.
●
Puede ser necesario algún nivel de restricción química y / o física para
permitir que el tratamiento proceda en su mejor interés. Esto debe ser proporcional
cional y lo mínimamente restrictivo posible. Un sedante o una pequeña dosis.
Página 49
de antipsicótico sería una opción sensata. Si sigue tirando de su

líneas, puede considerar si necesita guantes para evitar una mayor pérdida
de líneas.
●
Los adultos mentalmente competentes son libres de dar su consentimiento o
enviado para tratamiento, incluso si su decisión parece imprudente.
●
Se debe suponer que los pacientes tienen capacidad mental a menos que se demuestre
de lo contrario.
●
Para pacientes que carecen de capacidad y en ausencia de un
poder notarial, el tratamiento debe ser decidido por personal del
los mejores intereses del paciente.
●
Los DoLS generalmente no son relevantes para tratamientos que salvan vidas.
OTRAS LECTURAS
Departamento de Asuntos Constitucionales. Ley de Capacidad Mental de 2005: Código de
Practica . Londres: The Stationery Office, 2007. https: //www.gov.u k
/ gobierno / uploads / system / uploads / adjuntos_datos / archivo / 497253
/Mental-capacity-act-code-of-practice.pdf (consultado el 13 de febrero de 2017).
Departamento de salud. Ley de salud mental de 1983: Código de prácticas . Londres:
The Stationery Office, 2015. https://www.gov.uk/government/upload s
/ system / uploads / adjuntos_datos / archivo / 435512 / MHA_Code_of
_Practice.PDF (consultado el 13 de febrero de 2017).
Consejo Médico General. 0-18 años: orientación para todos los médicos . Londres:
Consejo Médico General, 2007. http://www.gmc-uk.org/0_18_year s
_English_1015.pdf_48903188.pdf ( consultado el 13 de febrero de 2017).
Consejo Médico General. Consentimiento: pacientes y médicos que toman decisiones
Juntos . Londres: Consejo Médico General, 2008. http: //www.gmc-uk.or g
/Consent_English_1015.pdf_48903482.pdf ( consultado el 13 de febrero de 2017).
Página 50
5
FOAMed y las redes sociales como
ayuda a la educación en cuidados intensivos
JONATHAN DOWNHAM
Educación médica gratuita de acceso abierto (FOAMed) 28

Gorjeo 28
Podcasts 30
Blogs / sitios web 30
No todo lo que brilla es oro 31
Otras lecturas 32
Pero estaba escuchando un podcast anoche cuando dijeron que este era el
nueva forma de hacer este procedimiento ... '
'Redes sociales: sitios web y aplicaciones que permiten a los usuarios crear
y compartir contenido o participar en redes sociales '.
Diccionarios de Oxford Living en inglés
La forma en que aprendemos y nos mantenemos actualizados ha cambiado drásticamente a lo largo del
últimos 10 a 15 años. Con avances en potencia de procesamiento y cada vez más rápido
velocidades de descarga a través de Internet, ahora tenemos muchas más opciones en nuestro
eliminación cuando buscamos información.
Internet, sin embargo, es solo el medio por el cual esta información es
siendo traído a nosotros. A través de este medio, ahora tenemos acceso a video, audio y
27
Página 51
28 FOAMed y las redes sociales como ayuda a la educación en cuidados intensivos
la palabra escrita, todo lo cual se puede actualizar y difundir casi como

rápidamente, ya que se puede filmar, decir o escribir. En cuidados intensivos y emergencias
esferas de la medicina, los números se expanden todo el tiempo; en noviembre
2013, se identificaron 141 blogs y 42 podcasts en 183 sitios web. Solo puede ser
asumió que este número seguirá creciendo.
El advenimiento de las 'redes sociales', que pueden definirse como 'sitios web y
aplicaciones que permiten a los usuarios crear y compartir contenido o participar en
redes sociales ', ha asegurado que esta información se pueda difundir mucho más
más rápido que en el pasado, a través de Twitter, Facebook, YouTube, LinkedIn y muchos
otros.
EDUCACIÓN MÉDICA DE ACCESO ABIERTO GRATUITO

(Espumado)
FOAMed es un movimiento que ha crecido junto con los canales de redes sociales.
que lo apoyan. El título en sí se explica por sí mismo en cuanto a lo que implica, pero es
Es importante decir que FOAMed en sí mismo es también un concepto con una serie de principios
eso hace que funcione tan bien.
Se trata de compartir recursos de educación médica, estén donde estén.
encontró. Muchos de los que comparten los recursos son también los creadores, pero muchos
otros son simplemente recursos en línea de publicación de carteles que les han resultado útiles.
Mucha de esta información es de alta calidad y ciertamente está incrustada
dentro del concepto FOAMed.
FOAMed también trata sobre la interacción que se genera al compartir
los recursos encontrados. Esta interacción puede conducir a muchas conversaciones valiosas.
permitiendo un mayor refinamiento de parte de la información y los recursos compartidos.
Los creadores de recursos están fomentando positivamente su reutilización, sin
cargo, pero preferiblemente con atribución por el trabajo que se ha realizado. Eso
Debe recordarse que aunque la palabra 'gratis' está en el título, alguien
generalmente se ha tomado algunas molestias para hacer que el blog / página web / video / podcast /
infografía. Reconociendo que el trabajo duro es importante y vital para asegurar
que el concepto FOAMed sigue prosperando.
T WITTER
Ahora hay una cascada continua de información a través de Internet, que podría
afectar la forma en que practicamos. Una forma de mantenerse al día con esta gran cantidad de
la información es a través de Twitter.
Página 52 Educación médica gratuita de acceso abierto (FOAMed) 29
Twitter, que ha sido fundamental para el movimiento FOAMed, es ideal para

compartir enlaces y otros recursos y el uso de su hashtag proporcionará la
usuario con una gran cantidad de información de forma regular.
Como muchas de las otras plataformas sociales, Twitter se puede configurar y utilizar de forma gratuita,
y uno puede seguir a cualquiera para ver lo que tienen que decir. Lo común
El concepto erróneo entre quienes no usan esta plataforma es que solo trivia
normalmente se intercambia. Si uno sigue a las personas adecuadas, esto está muy lejos de ser
la verdad.
Los nuevos usuarios me preguntan a menudo a quién deben seguir. Mi respuesta instantánea
para esto no es quién, sino qué. Si está interesado en la sepsis, por ejemplo, entonces
este es el tema que debes seguir y aquí es donde entra en juego el hashtag
su propio.
El usuario experimentado, al tuitear algo de interés, agregará un
hashtag a ese mensaje - #sepsis por ejemplo. Si uno busca en Twitter
usando #sepsis, ese mensaje, y cualquier otro con el mismo hashtag,
aparecen en los resultados. Además de permitir una búsqueda rápida y sencilla,
también permite que el usuario vaya y siga a cualquiera o todos los usuarios de Twitter que
han mostrado interés en la sepsis.
El uso de este mecanismo para cualquier área de interés le permitirá rápidamente
conéctese con usuarios de ideas afines.
Los mensajes enviados a través de Twitter están limitados a 280 caracteres (140 caracteres).
acters hasta octubre de 2017). Algunos pueden ver esto como una limitación; De todos modos, eso
debe verse como una fortaleza, ya que Twitter se utiliza como un mecanismo de publicación de carteles
a otros recursos, en lugar de una serie de publicaciones largas en la propia plataforma.
También se pueden agregar imágenes a los mensajes, que no quitan
el recuento de caracteres. Estas imágenes se pueden utilizar para reforzar el punto de
mensaje, añádalo a la información que contiene o simplemente ayude a captar la
ojo del usuario mientras se desplaza por su flujo.
Al usar Twitter, es importante recordar varias cosas.
Primero, no seas anónimo. La interactividad prospera porque hay
personas reales allí compartiendo sus experiencias, recursos y opiniones. Si
necesario, tener cuentas separadas para mantener la vida personal y profesional
separar. En segundo lugar, intente estar lo más activo posible. Esto asegurará que otros
lo seguirá y compartirá recursos con usted. Te prometo que te desarrollarás
relaciones con otros profesionales que quizás nunca conocería de otra manera.
Por último, sea generoso con sus tweets. Con esto me refiero a que no dudes en dejar
otros conocen los recursos valiosos que ha creado o descubierto, y
retuitea el trabajo de otros. Ellos lo apreciarán y pueden hacer lo mismo por
tu arduo trabajo algún día.
Página 53
P ODCASTAS
Los podcasts comenzaron a aparecer alrededor de 2004 y, en 2005, Apple agregó podcasting
a su software iTunes, lo que facilita el acceso. Si crees que son un
fenómeno bastante menor que no está creciendo, piénselo de nuevo:
●
En 2007, Ricky Gervais estableció un récord de podcasts más descargados en
al mes, más de 260.000.
●
En 2011, Adam Carolla se convirtió en poseedor de un récord mundial Guinness después de su
El podcast recibió más de 59 millones de descargas durante los dos años anteriores.
●
En 2013, Apple anunció mil millones de suscriptores de podcasts.
●
En 2015, el presidente Obama fue entrevistado en un podcast.
Acceder a los podcasts ahora es mucho más fácil que en años anteriores. Con el reciente
desarrollo en teléfonos inteligentes, ahora se pueden configurar los episodios para descargar automáticamente
Maticamente a medida que se lanzan. Hay aplicaciones disponibles como Pocketcasts,
Overcast y Podcast Republic, que ayudarán a automatizar y organizar
su biblioteca, lo que significa que la dependencia de iTunes no es necesaria.
Los podcasts cubren una amplia gama de temas, pero hay muchos que discuten el
cuestiones relacionadas con los cuidados intensivos y la medicina de emergencia. Varían en longitud
de aproximadamente 15 minutos a una hora y se liberan en cualquier lugar entre semanales
a una o dos veces al año.
Hay una serie de beneficios para los podcasts:
●
A diferencia del aprendizaje por video, no requieren que se siente frente a una pantalla
dedicando todo su tiempo a ellos. Mucha gente los escucha mientras hace
otras actividades como correr, conducir o pasear al perro. Escuchando
mientras que la conducción se puede considerar un uso eficiente del tiempo que de otro modo se "desperdiciaría".
●
Se pueden escuchar en trozos pequeños y repetidamente si es necesario.
Muy a menudo, si no entiendo bien algo, escucho las
mismo podcast varias veces.
●
Se pueden almacenar muchos episodios a la vez. Esto asegura que pueda llevar
alrededor de una gran cantidad de información a la que acceder en su tiempo libre.
●
Dado que el podcast se puede descargar tan pronto como se publique,
ser considerado muy actualizado.
B REGISTROS / SITIOS WEB

Posiblemente uno de los más conocidos en esta categoría es Life in the Fast Lane ,
que es un sitio web colaborativo dirigido por Chris Nickson, un médico en Australia.
Página 54 No todo lo que reluce es oro 31
Además de ser un gran depósito de muchas cosas que hacer con cuidados críticos
y medicina de emergencia, también es el sitio anfitrión del resumen semanal de
en la web para todo lo relacionado con FOAMed. Este sitio también tiene excelentes conexiones
con su feed de Twitter desde donde puedes ver las novedades del sitio.
Ahora hay muchos otros blogs y sitios web de todo el mundo.
ofreciendo diversas perspectivas de diversos profesionales en todas las especialidades.
Probablemente la forma más fácil de encontrarlos es utilizar Life in the Fast Lane
recurso: Base de datos de medicina de emergencia y cuidados intensivos. En esta pagina ellos
han enumerado todos los sitios web y blogs que conocen y están haciendo esfuerzos para
mantén esto actualizado.
NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO
Quizás una nota final debería ser reconocer que FOAMed no es científico
investigación sino más bien una forma de difundir el conocimiento que luego puede convertirse
parte de un hilo y discutido por muchos en todo el mundo. También es, como todos los
la literatura impresa, un complemento del aprendizaje junto a la cama y una ayuda para la tutoría
eso ayudará a producir un mejor practicante.
El usuario también debe tener cuidado al usar FOAMed. Un artículo puede ser
escrito y publicado por cualquier persona, por lo que siempre se debe estar consciente del potencial
deficiencias de dicho proceso. Si bien hay una gran cantidad de revisiones por pares,
suena debido a la naturaleza misma de las redes sociales, no necesariamente sigue
Bajo que cada artículo que lea debe ser aceptado como práctica / pensamiento actual.
Continúe hablando con sus colegas mayores y más experimentados y aprenda de
ellos.
Sin embargo, se espera que con los debates en curso de muchos
practicantes experimentados y conocedores de que las burbujas siempre
¡sube a la cima!
●
FOAMed y las redes sociales pueden ser un valioso recurso gratuito.
●
Los recursos útiles incluyen Twitter, podcasts y blogs.
●
Tenga cuidado con el uso de FOAMed, ya que no es una investigación científica, sino
una forma de difundir el conocimiento que puede ser producido por
alguien.
Página 55
OTRAS LECTURAS
Sitios web / blogs
Reseñas de cuidados intensivos ( www.criticalcarereviews.com )

EMCrit ( http://emcrit.org )
Resúmenes de casos de ICM ( http://icmcasesummaries.com )
La vida en el carril rápido ( http://lifeinthefastlane.com )
PHARM: Medicina prehospitalaria y de recuperación ( http://prehospitalmed.com )
Podcasts
SMACC: redes sociales y cuidados intensivos ( http://smacc2013.libsyn.com )

St Emlyns ( www.stemlynspodcast.org )
Conclusión ( www.thebottomline.org.uk/podcasts )
Página 56
6
Investigación en cuidados intensivos
CATRIONA FRANKLING Y GAVIN PERKINS
¿Por qué es importante la investigación? 33

Tipos comunes de investigación en UCI 34
Ciencia traslacional 34
Estudios clínicos de fase inicial 34
Estudios observacionales 34
Ensayos controlados aleatorios (ECA) 35
Aspectos prácticos de la investigación en UCI 35
¿Quién realiza la investigación? 35
Consentimiento 36
Aspectos éticos de la investigación en UCI 36
Cómo participar en la investigación en UCI 37
Otras lecturas 38
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA INVESTIGACIÓN?
La investigación en el entorno de cuidados intensivos puede conducir a una mejora en la calidad

de la atención al paciente a través de la medicina basada en la evidencia. Por ejemplo, la investigación sobre
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) ha llevado al desarrollo de
estrategias de protección pulmonar que han disminuido la incidencia de lesión pulmonar en
pacientes ventilados. La glucosa en sangre ya no está tan estrictamente controlada como solía hacerlo.
estar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) después de que la investigación demostrara el detrimen-
efectos tales del control estricto de la glucosa en sangre. Ambas áreas de investigación han
benefició a los pacientes de la UCI.
33
Página 57
34 Investigación en cuidados intensivos
TIPOS COMUNES DE INVESTIGACIÓN EN UCI
T RANSLATIONAL CIENCIA
Este tipo de investigación tiene como objetivo cerrar la brecha entre la investigación de laboratorio y
ciencia aplicada. En medicina, esto implica la aplicación de estudios in vitro.
a la práctica clínica. La medicina traslacional requiere un enfoque multidisciplinario
enfoque para garantizar que tanto los investigadores de laboratorio como los clínicos trabajen
hacia los mismos objetivos de investigación, lo que resulta en estudios de laboratorio que son
relevante para los pacientes.
E ARLY FASE ESTUDIOS CLÍNICOS

Este es el primer paso para probar un nuevo tratamiento que se ha desarrollado en
el laboratorio. Puede implicar probar dosis subterapéuticas muy bajas de un
fármaco en los pacientes para recopilar información sobre cómo se distribuye el fármaco y
metabolizado en el cuerpo. También puede recopilar datos sobre si el fármaco afecta
el objetivo molecular correcto. Este tipo de estudios puede asegurar que vale la pena
invertir el tiempo y los fondos para buscar una nueva terapia con medicamentos y, por lo tanto,
ayudar a determinar si es apropiado realizar estudios más amplios sobre un nuevo fármaco.
ESTUDIOS O BSERVACIONALES
Estos estudios no involucran una intervención o exposición asignada por el
investigadores del estudio. Hay diferentes tipos, como estudios de cohortes y
estudios transversales. Los datos de este tipo de estudios estarán sujetos a
sesgo porque el investigador no puede controlar qué pacientes están expuestos a la
tratamiento o enfermedad que están estudiando. Un ejemplo de observación
estudio en la UCI sería la recopilación de datos sobre los entornos de ventilación pulmonar y
mortalidad. Esto se puede utilizar para evaluar si los pacientes cuyo ventilador
adheridos a una estrategia de protección pulmonar tuvieron tasas de mortalidad más bajas que
pacientes que no tenían ventilación protectora pulmonar. Existe el riesgo de
confuso en este tipo de estudio, ya que los dos grupos pueden ser diferentes en
formas distintas al tipo de ventilación pulmonar. Es posible aplicar estadísticas
métodos para intentar reducir el sesgo. La coincidencia del puntaje de propensión es una estadística
método cal que tiene como objetivo reducir el sesgo debido a las variables de confusión. Esto me pertenece
para hacer más comparables los grupos de intervención y no intervención.
Sin embargo, el sesgo seguirá siendo un riesgo, ya que no puede dar cuenta de todas las variables posibles.
Página 58 Aspectos prácticos de la investigación en UCI 35
ENSAYOS CONTROLADOS R ANDOMIZADOS (RCT S )

Este es un tipo de estudio experimental. Pacientes inscritos en aleatorizados
Los ensayos controlados se asignarán aleatoriamente al grupo que reciba
la intervención que se está estudiando, o al grupo que recibe el estándar actual
tratamiento médico (o placebo). El otro tipo de estudio experimental es
llamado no aleatorio. Los estudios no aleatorios tienen riesgo de asignación
sesgo y confusión. La asignación al azar evita el sesgo de asignación y debe
dar como resultado características de línea de base similares en cada grupo de estudio, por lo tanto
evitando confundir. Un ejemplo de un ECA es el ensayo BALTI-2. Pacientes
con SDRA fueron aleatorizados para recibir una infusión intravenosa de
salbutamol o placebo (infusión de cloruro de sodio al 0,9%). Este estudio dem-
demostró que era poco probable que la infusión de salbutamol fuera beneficiosa en el SDRA
y puede empeorar los resultados. Incluso estudios, como este, que han
Los resultados positivos son útiles, ya que estos hallazgos significarán que los pacientes futuros
no recibir un tratamiento potencialmente dañino. Este tipo de estudio es un efecto
tividad (pragmático) y analiza qué tan beneficiosa es una intervención en
entornos clínicos del "mundo real". Por el contrario, los ensayos de eficacia (explicativos) analizan
si una intervención produce el resultado esperado en circunstancias ideales
posturas. El ensayo BALTI-1 fue un ensayo de eficacia, que condujo al BALTI-2
juicio. El ensayo BALTI-1 encontró que había evidencia in vivo de reducción
permeabilidad capilar alveolar en pacientes tratados con salbutamol. Esto llevó
al ensayo de efectividad BALTI-2, que a su vez mostró que el
Los resultados encontrados en BALTI-1 no se tradujeron en mejoras del 'mundo real' en
resultados de los pacientes.
ASPECTOS PRÁCTICOS DE LA INVESTIGACIÓN EN UCI
¿ QUIÉN REALIZA LA INVESTIGACIÓN ?

Esto variará según la UCI. Algunas UCI que están muy involucradas
en la investigación tendrá un equipo dedicado de enfermeras y médicos de investigación que
gestionará varios proyectos de investigación a la vez. Las enfermeras investigadoras
Visitará la UCI todos los días para reclutar pacientes y realizar un seguimiento de los pacientes que ya
inscrito en un estudio. Sin embargo, muchas UCI no tendrán ningún
enfermeras de investigación y, en cambio, la investigación puede ser administrada por un clínico de tiempo completo
consultor junto con sus otras funciones y responsabilidades.
Página 59
CONSENTIMIENTO
La mayoría de los pacientes de la UCI carecerán de la capacidad para dar su consentimiento a la investigación. La capacidad requiere
un paciente para comprender la información que se le proporciona, retener la información
y transmitir una decisión a quienes los tratan. Otras áreas de su medio
El tratamiento cal se decidirá en función de lo que sea más conveniente para el paciente.
Sin embargo, cuando se trata de investigación, es difícil decidir si está en
su mejor interés. La investigación se realiza porque no sabemos cuál es el
es el mejor tratamiento o manejo de una condición. Por lo tanto, cualquier carro de investigación
rizado puede no beneficiar al paciente involucrado en la investigación. Esto significa
que el proceso de consentimiento para la investigación es diferente al de la medicina estándar
tratamiento, y se rige estrictamente para garantizar que los pacientes vulnerables
tected. Para obtener más información sobre el proceso de consentimiento en la investigación, especialmente para
pacientes que carecen de capacidad para dar su consentimiento, puede realizar una formación en Buena
Práctica clínica (GCP). La capacitación de GCP garantiza que toda la investigación se lleve a cabo para
los más altos estándares éticos, científicos y prácticos. Es obligatorio para el personal
realizar investigaciones, pero también es beneficioso para cualquier persona que trabaje en la UCI que
estar expuesto a la investigación.
ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN EN UCI
Como ya se mencionó, los pacientes de la UCI a menudo no pueden dar su consentimiento para participar:
en investigación, sin embargo, todavía están inscritos en estudios. Su participación
en un estudio puede no beneficiar al paciente de ninguna manera, e incluso podría
potencialmente resultar en daño. Para proteger a los pacientes de posibles daños
investigación, todos los estudios pasarán por un comité de ética para su aprobación
antes de que puedan iniciarse. Estos comités considerarán el potencial
daños y beneficios para los pacientes involucrados en el estudio, así como
beneficio potencial para futuros pacientes a partir de los resultados del estudio. Ética
Los comités dan mucha reflexión y consideración a todos los proyectos de investigación.
involucrando a los pacientes, con reglas y regulaciones estrictas para proteger la investigación
Participantes.
Si planea realizar una investigación, debe solicitar una aprobación ética.
para su estudio a través de la Autoridad de Investigaciones Sanitarias.
Página 60 Cómo involucrarse en la investigación en UCI 37
CÓMO PARTICIPAR EN LA INVESTIGACIÓN EN UCI
Esto puede ir desde una participación superficial en la recopilación de datos hasta convertirse en
parte de un equipo de investigación.
En el nivel más simple, todos los médicos de la UCI participarán en la investigación, como
La recopilación de datos para la investigación registrará los datos de las notas del paciente. Es
importante para asegurarse de que las notas se escriban de forma clara y precisa. Para examen-
Por ejemplo, si las notas de admisión omiten la insuficiencia renal crónica de un paciente, esto no
solo afectará potencialmente la atención del paciente, pero también dará lugar a datos inexactos
colección para auditoría e investigación.
Si desea participar más en la investigación, hable con la enfermera.
o un médico que lidera la investigación en su UCI y pregunte cómo puede ayudar. Puede
ser un pequeño proyecto que pueda completar, o puede ayudar con parte de un
proyecto más grande. Si tiene alguna idea, hable con el equipo de investigación o su
consultor supervisor; ellos pueden ayudarlo a hacer realidad su idea.
ción. Sin embargo, recuerde que la investigación lleva tiempo y los proyectos requerirán
aprobación ética antes del comienzo, por lo que es posible que no pueda ver su
proyectar hasta el final.
Si está interesado en una carrera en investigación, hay varias formas diferentes
para entrar en la carrera de investigación. Puede obtener más información a través del National
Sitio web del Instituto de Investigación en Salud (NIHR). Muchas regiones ofrecerán clínicas
puestos de investigación cal de entre 6 y 24 meses de duración. También es posible combinar
formación clínica con actividades académicas a través de la formación académica básica
puestos de ing, becario clínico y conferencista clínico. Para averiguar qué está disponible en
su área, hable con médicos actualmente involucrados en la investigación, verifique la carrera
páginas del British Medical Journal y hable con su supervisor.
●
Todos los que trabajan en UCI participarán en la investigación en
de alguna manera.
●
Sin investigación, la atención al paciente no puede basarse en pruebas y
Se pueden administrar tratamientos potencialmente dañinos a los pacientes.
●
La investigación en UCI involucra a pacientes que carecen de capacidad para dar su consentimiento.
Existen reglas estrictas que rigen esto para proteger a los pacientes.
Página 61
OTRAS LECTURAS
Camporota, Luigi y Nicholas Hart. "Ventilación protectora de los pulmones". El BMJ ,
344 (2012): e2491.
Instituto Nacional de Investigaciones en Salud. Centro de coordinación de aprendices de NIHR .
http://www.nihr.ac.uk/about-us/how-we-are-managed/managing
-centres / about-the-trainees-coordinating-centre.htm (consultado el 31 de enero
2017).
Investigadores del estudio NICE-SUGAR. "Glucosa intensiva versus convencional
Control en pacientes críticamente enfermos ”. Revista de Medicina 360 de Nueva Inglaterra ,
No. 13 (Marzo de 2009): 1283–1297.
Perkins, Gavin D., Fang Gao y David R. Thickett. “In Vivo e In Vitro
Efectos del salbutamol sobre la reparación epitelial alveolar en pulmón agudo
Lesión." Tórax 63, no. 3 (2008): 215–220.
Smith, Fang Gao, Gavin D. Perkins, Simon Gates, Duncan Young, Daniel
F. McAuley, William Tunnicliffe, Zahid Khan, Sarah E. Lamb, por
los investigadores del estudio BALTI-2. “Efecto del agonista ß-2 intravenoso
Tratamiento de los resultados clínicos en el síndrome de dificultad respiratoria aguda
(BALTI-2): un ensayo controlado aleatorio multicéntrico ". Lancet 379,
No. 9812 (21 de enero de 2012): 229–235.
Página 62
7
Estrés y agotamiento en intensivo
medicina para el cuidado: cuidar
tú mismo
OLUSEGUN OLUSANYA Y ADRIAN WONG
¿Qué es el 'agotamiento'? 40
¿Qué tan común es el agotamiento? 40
¿Quién se quema? 40
Factores individuales 40
Factores organizativos / relacionados con el trabajo 41
¿Cuáles son los signos del agotamiento? 41
¿Cuáles son los efectos del agotamiento? 41
¿Cómo se diagnostica el agotamiento? 41
¿Existen tratamientos para el agotamiento? 42
Me siento agotado. ¿Qué tengo que hacer? 43
¿Se puede prevenir el agotamiento? 43
¿Y nuestro caso? Un resultado idealizado 44
Otras lecturas 45
Usted es el médico que trabaja en una UCI ocupada en un hospital de referencia terciario. Eso
ha sido un día ajetreado. La unidad está llena (nuevamente) y ha habido una serie de
referencias de la sala y el departamento de emergencias que requieren
atención de entrada. Los otros miembros de su equipo han estado trabajando duro y
39
Página 63
40 Estrés y agotamiento en la medicina de cuidados intensivos: cuidarse a sí mismo
sin descanso. Te has sentido mal recientemente pero todavía tienes

entrar en el trabajo. Las constantes demandas de su atención y asesoramiento han
te ha puesto irritable y eres consciente de que has sido breve y brusco al
colegas. Empiezas a cuestionarte si todo esto vale la pena.
¿QUÉ ES 'BURNOUT'?
El término 'agotamiento' describe la colección de síntomas y signos, tanto

físico y psicológico, experimentado por los individuos debido a su trabajo. Eso
se define como la condición en la que los profesionales pierden todas las preocupaciones, todas las emociones
sentimentalismo por las personas con las que trabajan, y vienen a tratarlas de una manera
forma indiferente o incluso deshumanizada '. Los individuos a menudo sienten una sensación de emoción.
agotamiento, indiferencia, despersonalización y falta de deseo de
logro personal.
¿CUÁN COMÚN ES LA QUEMADA?
La medicina de cuidados intensivos es bien reconocida por plantear altas exigencias (física
y emocional) y niveles considerables de estrés en los profesionales. Está ahí-
Por tanto, no es de extrañar que la incidencia de agotamiento y autolesión / suicidio sea alta.
Una encuesta reciente de los Estados Unidos sugiere una prevalencia del 55% entre
médicos de cuidados intensivos, los más altos en las especialidades médicas encuestadas.
¿QUIÉN SE QUEMA?
Varios factores (individuales, ambientales y organizacionales) contribuyen a

el riesgo de desarrollar agotamiento.
FACTORES INDIVIDUALES
●
Edad menor de 55 años
●
Genero femenino
●
Aislamiento social
●
Estrategias de afrontamiento disfuncionales
●
Algunos rasgos de personalidad
Página 64 ¿Cómo se diagnostica el agotamiento? 41
FACTORES ORGANIZATIVOS / RELACIONADOS CON EL TRABAJO

●
Desequilibrio trabajo-vida
●
Una sensación de falta de control
●
Expectativas laborales poco claras
●
Disfunción en el lugar de trabajo / colega
¿CUÁLES SON LOS SIGNOS DE BURNOUT?
Los síntomas y signos clínicos del agotamiento a menudo son inespecíficos y pueden
incluyen depresión, irritabilidad, insomnio, cansancio e ira. El sello
del agotamiento es la tríada de
●
Agotamiento emocional
●
Despersonalización
●
Sentido de poca realización personal
¿CUÁLES SON LOS EFECTOS DEL QUEMADO?
El agotamiento afecta negativamente al individuo, a otros miembros del equipo y al

organización, y puede resultar en lo siguiente:
●
Morbilidad psicológica: depresión, ansiedad, estrés postraumático
trastorno y comportamiento suicida
●
Morbilidad física: presión arterial alta, fatiga, dolores corporales, reducción
concentración e inmunosupresión
●
Problemas organizativos y de rendimiento: reducción de la calidad del paciente
atención, costos relacionados con el ausentismo y alta rotación de personal
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA BURNOUT?
La herramienta más utilizada para diagnosticar el agotamiento es el Maslach Burnout
Inventario (MBI); este cuestionario consta de 22 ítems donde la respuesta
Se pide a los usuarios que indiquen la frecuencia con la que experimentan ciertos
sentimientos con respecto a su trabajo. Otras herramientas utilizadas incluyen el Copenhagen
Burnout Inventory y Oldenburg Burnout Inventory.
Página 65
¿HAY ALGÚN TRATAMIENTO PARA

¿QUEMAR?
Existen multitud de opciones. La evidencia actual sugiere una doble

enfoque para manejar el agotamiento, dirigido tanto al individuo como al
organización. La siguiente tabla resume una serie de estrategias de tratamiento.
Intervención Apuntar Ejemplo
Organización de la UCI Optimizar intensivistas ' Descanso de fin de semana

horario de trabajo Modelos de cambio
Mejorar el trabajo Diseño mejorado, natural
ambiente iluminación, bien diseñado
espacios de relajación,
cómodas salas de guardia
Cambiar equipo Cambio de listas de teatro,
composición sistemas de 'amigos'
Trabajo en equipo y trabajo Sabáticos planeados,
rotación planes de trabajo variados
Mejorando el trabajo Reunión de miembros del equipo
conectividad y socialmente, eventos 'divertidos',
seguridad psicologica Rondas de Schwartz
Mejorando el sentido de Reconociendo
valor en el trabajo excelencia - 'empleado
de los esquemas del mes,
reuniones de excelencia
Individual - práctico Educativo Seminarios de bienestar
programa
Habilidades de comunicación No violento
comunicación, empático
escuchando
Ejercicio de relajación Yoga, tai chi
Consciencia Estrés basado en la atención plena
cursos de reducción, en línea
cursos, aplicaciones
Ejercicio físico Correr, unirse a un gimnasio
Aficiones Arte, música, lectura
Página 66 ¿Se puede prevenir el agotamiento? 43
Individual - personal Personalidad y Inteligencia emocional

albardilla capacitación
Apoyo social Organizando regular
encuentros con amigos,
unirse a nuevos grupos,
priorizar el tiempo en familia
Asesoramiento Psicoterapia formal,
informal a través de un
mentor / amigo
Me siento agotado. QUE DEBERÍA

¿HACER?
Cualquiera que experimente síntomas debe recibir ayuda de un experto. Todos

Los médicos deben estar registrados con un médico general (GP) que
proporcionar una base de conocimientos a partir de la cual buscar más ayuda.
Los departamentos de salud ocupacional también son un excelente puerto de escala inicial,
y manejar todas las consultas de forma confidencial. No existe ninguna obligación legal de
médico que lucha para informar al Consejo Médico General.
También hay servicios de asesoramiento médico especializado disponibles en el
Asociación Médica Británica y Royal Medical Benevolent Fund. A
Se está implementando un servicio nacional para médicos de cabecera, con otras especialidades casi
seguro que seguirá.
¿SE PUEDE PREVENIR LA QUEMADURA?
Ésta es un área de investigación en curso. Se ha sugerido que el actual

la forma en que se capacita a los médicos, y el entorno en
que practicamos, hace inevitable el agotamiento. Sin embargo, muchos practicantes
no se agote y mantenga carreras exitosas durante períodos considerables de
hora. Estudios recientes sobre individuos que prosperan han identificado algunos
temas:
●
Experimentan o buscan emociones y experiencias positivas.
●
Se involucran con su trabajo y su vida.
Página 67
●
Mantienen buenas relaciones con amigos y familiares.
●
Encuentran significado en las cosas que hacen.
●
Buscan y notan sus logros.
Puede ser que al combinar un enfoque en tales habilidades, mientras

mejorando las condiciones de trabajo, las tasas de agotamiento pueden mejorarse en el
futuro.
¿Y NUESTRO CASO? UN IDEALIZADO

SALIR
Trabajas con un equipo amable y compasivo. Un par de compañeros tuyos

observe su estado mental y llévese a un lado para un descanso. A través de su no
apoyo crítico, comienza a reconocer que ha estado muy estresado,
dormir mal y haber tenido varios episodios de enfermedad en los últimos
meses. Estás cada vez más aislado de tus amigos y familiares,
haber perdido varios eventos sociales importantes, a veces debido al trabajo,
pero otras veces porque simplemente has estado demasiado cansado. Los pasatiempos y el ejercicio tienen
se desvaneció en un recuerdo lejano.
Con el apoyo de sus compañeros, concertará una cita con
el departamento de salud ocupacional donde tiene una conversación confidencial
con un doctor. Se realiza un inventario de agotamiento y obtienes una puntuación alta.
Se formula un plan de acción para los próximos meses. Es recomendado
que tiene un descanso de dos semanas muy necesario, durante el cual recibe un
evaluación inicial con un psicólogo clínico. Tu familia proporciona mucho
necesita apoyo en casa y comienza a reconectarse con algunos de sus
pasatiempos y ejercicios, incluido el yoga y la meditación. Períodos tranquilos de
la reflexión y la meditación te ayudan a relajarte.
Se recomienda que se beneficie del entrenamiento de mindfulness,
terapia cognitivo-conductual, y una reducción de sus horas de trabajo durante un
unos meses. Si bien inicialmente te avergüenza la idea, prefieres ser un
doc 'y simplemente' hombre arriba ', su médico y su psicólogo insisten. Ellos
ayudarlo a darse cuenta de que no puede verter en una taza vacía, y simplemente
necesita algo de tiempo para recargar sus recursos.
Seis meses después, con el apoyo continuo de familiares y colegas,
estás prosperando. Has redescubierto tu pasión por la medicina y sientes
que ha crecido a través de su dolorosa experiencia de agotamiento.
Página 68 ¿Y nuestro caso? Un resultado idealizado 45
●
El agotamiento es un síndrome que altera la vida y se caracteriza por
despersonalización, agotamiento emocional y pérdida del sentido de
logro. Si no se controla, puede reducir la productividad,
ausencias laborales y, en el peor de los casos, enfermedad mental y suicidio. los
el estrés y las horas prolongadas en cuidados intensivos nos hacen particu-
larly vulnerable.
●
Se pueden emplear muchas estrategias para mitigar su efecto.
Mantener una sólida red social, ser físicamente activo,
practicar la atención plena, el aprendizaje continuo y el mantenimiento de un
El sentido del valor promueve la resiliencia. Estrategias en el lugar de trabajo, como
como sabáticos y control del trabajo, puede ser más eficaz que
estrategias individuales, o al menos sinérgicas.
●
También hay ayuda disponible para quienes experimentan síntomas y
en peligro, tanto a nivel local como nacional. En el futuro, muchos de
Estas estrategias se incorporarán a nuestra formación médica y serán
partes naturales de un entorno de trabajo funcional.
OTRAS LECTURAS
Drummond, Dike. Detener el agotamiento del médico: qué hacer cuando se trabaja más
No está funcionando . Collinsville: Publicaciones de Heritage Press. https: // www.
amazon.com/Stop-Physician-Burnout-Working-Harder/dp/1937660346
(consultado el 13 de febrero de 2017).
Montgomery, Anthony. "La inevitabilidad del agotamiento médico". Burnout
Investigación 1, no. 1 (Junio de 2014): 50–56. http://www.sciencedirect.co m
/ science / article / pii / S2213058614000084 (consultado el 13 de febrero de 2017).
Moss, Marc, Vicki S. Good, David Gozal, Ruth Kleinpell y Curtis N. Sessler.
“Declaración colaborativa oficial de las sociedades de cuidados intensivos - Burnout
El síndrome en los profesionales de la salud en cuidados intensivos: un llamado a la acción ”.
Pecho 150, no. 1 (Julio de 2016): 17–26. https: //www.ncbi.nlm.nih.go v
/ pubmed / 27396776 ( consultado el 13 de febrero de 2017).
Salud Pública de Inglaterra. Intervenciones para prevenir el agotamiento en personas de alto riesgo:
Revisión de evidencia . Londres: Public Health England, 2016. https: //www.go v
.uk / gobierno / publicaciones / intervenciones-a-prevenir-agotamiento-i n
-high-risk-persons-evidencia-review (consultado el 13 de febrero de 2017).
Página 70
69
PARTE
2
PERSONAL EN EL
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
El equipo multidisciplinar
Mientras trabaja en cuidados intensivos, trabajará en estrecha colaboración con varios

diferentes profesionales sanitarios. Esta sección es un intento de ayudarlo
comprender cómo las diferentes profesiones pueden ayudar a los pacientes críticamente enfermos.
8 La enfermera de cuidados intensivos 49

Gavin Denton
9 Terapeutas del habla y el lenguaje 51
Asfa Bashir, Nicola Pargeter y Lucy Wood
10 El fisioterapeuta de cuidados intensivos 55
Sarah Bunting
11 profesionales de cuidados intensivos avanzados (ACCP) 59
Gavin Denton
12 El farmacéutico de cuidados intensivos 63
Adeyemi Oyedele
Página 72
71
8
La enfermera de cuidados intensivos
GAVIN DENTON
¿Qué formación tienen las enfermeras de cuidados intensivos? 50
Las enfermeras de cuidados críticos suelen ser algunas de las enfermeras más capacitadas en
cualquier hospital dado. Aunque los cuidados intensivos son un área altamente técnica, los cuidados básicos
la enfermería sigue siendo la base del cuidado que brinda un servicio. En un extremo de
el espectro, el personal de enfermería proporcionará higiene bucal para los mecánicos
Paciente ventilado para mantener la comodidad, la higiene dental y reducir el riesgo.
de neumonía asociada al ventilador. En el otro extremo del espectro, y
para el mismo paciente, también pueden ser responsables del manejo de
Soporte para falla orgánica múltiple, como diálisis o membrana extracorpórea
oxigenación. Las enfermeras también forman el eje de la comunicación entre los
equipo multidisciplinario (MDT) y familia, brindando atención centrada en la familia.
El papel de las enfermeras de cuidados intensivos en el Reino Unido es muy diferente al de las
Modelo de los Estados Unidos de América, donde el MDT es más grande y diferente
Los individuos brindan diversos aspectos de la atención. En el Reino Unido, todos los medicamentos se preparan
y administrado por el personal de enfermería, generalmente los perfusionistas están ausentes y
Los sistemas extracorpóreos a menudo son instalados y administrados por enfermeras. No existen
terapeutas respiratorios para el manejo de la ventilación invasiva y no invasiva; todo
este es el ámbito de la enfermera de cuidados intensivos.
La proporción enfermera-paciente es un componente vital de la prestación de servicios críticos.
atención médica y refleja cuán amplio es el papel de una enfermera de cuidados intensivos. Nivel
tres pacientes, los que reciben ventilación mecánica y multisistema
apoyo, generalmente se brindan de enfermería uno a uno. Pacientes de nivel dos (alto
nivel de dependencia) generalmente se cuidan en una proporción de dos a uno.
49
Página 73
50 La enfermera de cuidados intensivos
QUÉ FORMACIÓN HACEN LAS ENFERMERAS DE CUIDADOS CRÍTICOS

¿TENGO?
Las enfermeras de cuidados críticos son enfermeras adultas registradas y han pasado por
tres años de formación básica. No se requiere experiencia mínima
post-registro para trabajar en cuidados intensivos, aunque la experiencia es frecuentemente
previsto. Una enfermera nueva en cuidados intensivos a menudo recibirá alrededor de seis semanas de
tutoría supernumeraria uno a uno antes de cuidar a los pacientes relativamente
sin supervisión. A partir de este momento, los hospitales individuales tendrán un desarrollo
programas para capacitar al nuevo personal en la atención y el manejo de máquinas para
diferentes órganos de apoyo y patología. Normalmente, las enfermeras de cuidados intensivos
tienen que cumplir con un amplio marco de competencias, que incorpora tecnología
Aspectos técnicos del soporte orgánico, cuidados subespecializados y aspectos psicosociales.
Las hermanas o enfermeras a cargo tienen capacitación y experiencia adicionales. A
obtener un puesto de hermana menor / enfermera a cargo, generalmente se espera que el personal tenga un
Diploma de grado en enfermería de cuidados críticos y tendrá al menos tres años de
experiencia en cuidados intensivos.
Durante los últimos 10 a 15 años, la enfermería de cuidados intensivos ha ampliado su función al
la prestación de servicios en el hospital en general: "cuidados críticos sin paredes".
Los equipos de extensión de cuidados intensivos a menudo forman parte de los servicios de reanimación y emergencia.
equipos de respuesta en salas generales. Estos equipos encajan dentro de un sistema de gobierno
para el cuidado de un 'paciente en deterioro' y como una red de apoyo para los pacientes
que han sido dados de alta de cuidados intensivos. Sistemas de alerta temprana para pacientes
y la entrega de paquetes de sepsis con frecuencia se encuentran bajo el mandato de
alcance de atención. Por lo general, estas enfermeras tendrán otro nivel de capacitación y
desarrollo centrado en reanimación, evaluación de pacientes en deterioro,
examen físico y anamnesis. Toma de decisiones en torno al final de la vida
y 'no intentar la reanimación' cae bajo el paraguas de los cuidados intensivos
enfermera de extensión. Sistemas de alerta temprana y deterioro de los procesos de los pacientes
alertar repetidamente a los pacientes frágiles, en etapa terminal y moribundos a la atención de
alcance de cuidados críticos. Prevención de ingresos optimizando la reanimación temprana
así como habilitar las discusiones tempranas de 'no resucitar' y el final de la vida es
un papel clave. En circunstancias en las que se retrasa la admisión a cuidados intensivos,
La enfermera de extensión de atención cal puede brindar atención dondequiera que se encuentre el paciente hasta que
se puede acceder a una cama.
Página 74
9
Terapeutas del habla y del lenguaje
ASFA BASHIR, NICOLA PARGETER
Y LUCY WOOD
Dificultades de comunicación 51
Dificultad para tragar 52
Otras lecturas 53
Los terapeutas del habla y el lenguaje son parte integral de los

equipo disciplinario (MDT) ofreciendo conocimientos y habilidades especializadas en el
Evaluación y manejo de las dificultades de comunicación y deglución.
Tales dificultades pueden surgir debido a la naturaleza de la condición médica subyacente.
ciones o secundarias al uso de tecnologías para prolongar y apoyar
ing la vida. Estas dificultades pueden ser tanto a corto como a largo plazo y requieren
Intervención oportuna y adecuada para ayudar a la recuperación del paciente.
y rehabilitación.
'A través de su conocimiento detallado de la comunicación y la deglución,
Los terapeutas del habla y el lenguaje tienen un papel vital en la optimización de la atención, la experiencia
presencia y resultado de los pacientes en cuidados intensivos '(Royal College of Speech and
Terapeutas del lenguaje, 2014).
DIFICULTADES DE COMUNICACIÓN
Las dificultades de comunicación pueden tener un impacto en la atención al paciente en un estado crítico.
entorno de cuidado a través de lo siguiente:
●
Falta de participación en su propio cuidado y toma de decisiones.
●
Frustración por no poder comunicar sus necesidades de manera efectiva
51
Página 75
52 Terapeutas del habla y el lenguaje
●
Impacto en el bienestar psicosocial de las personas (Batty, 2009)
●
Mayor duración de la estadía en la UCI debido a la incapacidad para participar en la meta
entorno, tratamiento clínico y decisiones al final de la vida (Dowdy et al., 1998)
Los terapeutas del habla y el lenguaje pueden facilitar el manejo de

dificultades de comunicación a través de lo siguiente:
●
Evaluación e identificación rápidas de cualquier comunicación subyacente.
dificultades. Esto puede incluir la identificación temprana de cualquier posible
Lesiones laríngeas que pueden justificar una mayor derivación a una clínica.
evaluación de la vía aérea superior (p. ej. evaluación otorrinolaringológica).
●
Asesoramiento / tratamiento / estrategias de especialistas para maximizar o facilitar la
capacidad de comunicación para el individuo junto con estrategias útiles que
podría ser adoptado por familiares / miembros del MDT para ayudar en esto.
●
Uso de ayudas de comunicación alternativas, válvulas para hablar, participación en
Decisiones sobre el ajuste de los modos del ventilador para ayudar a la salida expresiva.
(Sutt et al., 2015).
●
Evaluación de la capacidad para identificar comprensión / lenguaje / cognitivo
deficiencias que pueden obstaculizar la capacidad de un individuo para participar en este
discusión.
S WALLOWING DIFICULTADES
La prevalencia de dificultades para tragar en la población de cuidados intensivos es
no es infrecuente y puede surgir como resultado de debilidad muscular, prolongada
intubación y procedimientos como traqueotomía. La literatura reciente ha iden-
tificado un alto rango de porcentaje (50% -70%) de riesgo de aspiración en esta población
ción con un mayor riesgo de aspiración silenciosa (es decir, sin signos evidentes de vías respiratorias
compromiso que se muestra) (Hafner et al., 2008). Como resultado de esto, temprano
La identificación y el tratamiento de cualquier disfagia subyacente es esencial.
en la prevención de complicaciones que podrían poner en peligro la vida (p. ej., aspiración
neumonía).
Los terapeutas del habla y el lenguaje juegan un papel vital en la evaluación oportuna y
manejo de la disfagia y puede ayudar a minimizar las complicaciones que podrían
surgen como resultado de esto. Esto puede ser proporcionado por lo siguiente:
●
Evaluación especializada y evaluación de la función de deglución, incluida
el uso de evaluaciones objetivas como la endoscopia de fibra óptica
evaluación de la deglución (FEES) o videofluoroscopia según sea necesario
Página 76 Dificultades de comunicación 53
●
Facilitando el proceso de destete en pacientes con traqueotomía a través de
identificación del manejo de secreciones e idoneidad para desinflar el manguito
juicios (Warnecke, 2013)
●
Asesoramiento especializado sobre el tratamiento y manejo de cualquier
disfagia (es decir, modificación de la dieta / líquidos, intervenciones terapéuticas directas para
rehabilitar la deglución y / o consejos posturales para optimizar la deglución
función)
Las dificultades para comunicarse y tragar pueden causar niveles significativos de

angustia en la población de cuidados intensivos y, por lo tanto, requieren
acceso a un terapeuta del habla y el lenguaje debidamente calificado como parte del
equipo multidisciplinario para minimizar este impacto.
OTRAS LECTURAS
Batty, Sally. “Comunicación, deglución y alimentación en cuidados intensivos
Paciente de la unidad ". Enfermería en Crítica 14, no. 4 (Junio de 2009): 175–179.
Dowdy, Melvin D., Charles Robertson y John A. Bander. "Un estudio de
Consulta de ética proactiva para pacientes con enfermedades graves y terminales
con estadías prolongadas ". Medicina de cuidados intensivos 26, no. 2
(Febrero de 1998): 252–259.
Hafner, Gert, Andreas Neuhuber, Sylvia Hirtenfelder, Brigitte Schmedler y
Hans Edmund Eckel. “Evaluación endoscópica de fibra óptica de la deglución en
Pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos ". Archivos europeos de oto-rino-laringología
265, no. 4 (Abril de 2008): 441–446.
Real Colegio de Terapeutas del Habla y el Lenguaje. Discurso y lenguaje
Terapia en cuidados intensivos para adultos . Documento de posición de RCSLT 2014 . Londres:
Royal College of Speech and Language Therapists, 2014.
Sutt, Anna-Liisa, Petrea Cornwell, Daniel Mullany, Toni Kinneally y John
F. Fraser. “El uso de válvulas parlantes de traqueotomía en
Los pacientes ventilados dan como resultado una mejor comunicación y no
No prolonga el tiempo de ventilación en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiotorácicos
Pacientes ". Revista de cuidados intensivos 30, no. 3 (Junio de 2015): 491–494.
Warnecke, Tobias, Sonja Suntrup, Inga K. Teismann, Christina Hamacher,
Stephan Oelenberg y Rainer Dziewas. “Endoscópico estandarizado
Evaluación de la deglución para la decanulación de la traqueotomía en condiciones críticas
Pacientes neurológicos enfermos ". Medicina de cuidados intensivos 41, no. 7 (julio de 2013):
1728-1732.
Página 78
77
10
El fisioterapeuta de cuidados intensivos
SARAH BUNTING
Tratamiento respiratorio 56
Rehabilitación 56
Qué necesitamos de ti 57
Otras lecturas 57
La fisioterapia es un componente integral del manejo multidisciplinario

de pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI); sin embargo, el papel y el tratamiento
Los métodos varían entre hospitales debido a los niveles de personal, enfoques locales y
experiencia. Algunas de estas variaciones se están abordando después de la publicación
ción de la especificación de servicio NHS England (D16) y los estándares GPICS.
La tasa de supervivencia tras el ingreso en la UCI está aumentando debido a los avances en
atención médica, pero esto también está aumentando el número de pacientes con
impedimentos físicos. La evaluación abarca las vías respiratorias, musculoesqueléticas
Necesidades etales, cardiovasculares y neurológicas del paciente. Fisioterapeutas
están excepcionalmente calificados con habilidades y experiencia para trabajar con la evaluación
y manejo de complicaciones respiratorias, desacondicionamiento físico y
afecciones neuromusculares y musculoesqueléticas.
El papel tradicional del fisioterapeuta era el manejo respiratorio.
tratamiento de pacientes intubados y con respiración espontánea; sin embargo, el
Las deficiencias físicas de larga duración que afectan a los supervivientes de la UCI han provocado
un mayor acento en la rehabilitación con ejercicios, incluida la movilización temprana.
55
Página 79
56 El fisioterapeuta de cuidados intensivos
TRATAMIENTO RESPIRATORIO
'Dieciocho horas de ventilación mecánica conducen a estructuras y funciones

cambios tradicionales en la musculatura del diafragma '(Schepens et al., 2015).
Una parte del papel del fisioterapeuta es prevenir / tratar enfermedades respiratorias.
infecciones y promover la función pulmonar.
Los tratamientos están dirigidos a
●
Eliminación de secreciones
●
Mejor cumplimiento / función pulmonar
●
Reclutamiento alveolar
Las técnicas para la optimización de la función cardiopulmonar incluyen

●
Hiperinflación manual (MHI)
●
Succión
●
Técnicas manuales: sacudidas y vibraciones del pecho, compresión de la pared torácica.
sion, posicionamiento
●
Ciclo activo de técnica de respiración (ACBT)
●
Respiración intermitente con presión positiva (IPPB)
●
Asistencia para la tos (MI: E)
●
Movilización / rehabilitación
REHABILITACIÓN
"Si la inmovilidad es patología, entonces el movimiento es medicina" (Ridgeway, 2014).
Existen múltiples desafíos para la movilidad en el entorno de la UCI, que incluyen

la agudeza del paciente, el uso de sedación, la comunicación con otros cuidadores
ers y limitaciones de tiempo; sin embargo, la rehabilitación temprana es clave para mejorar
la fuerza muscular de los pacientes y la función física general, tanto durante como después
su enfermedad aguda. La rehabilitación comienza mientras el paciente está sedado.
con movimientos pasivos para minimizar la rigidez de las articulaciones y la contracción de los tejidos blandos
turas, avanzando a ejercicios activos tan pronto como el paciente sea capaz de participar
coronilla. Todos los días en reposo en cama reduce la masa muscular entre un uno y un tres por ciento,
y esto puede ser mayor en las dos primeras semanas de ingreso a la UCI. Cada paciente
debe recibir un programa de rehabilitación estructurado e individualizado con
una revisión semanal de sus objetivos y medidas de resultado.
Página 80 Lo que necesitamos de ti 57
QUÉ NECESITAMOS DE TI
●
Discuta un plan de destete para el paciente.
●
Discuta si el paciente está listo para la extubación / decanulación.
●
¿Está el paciente estable para la rehabilitación?
●
¿Está planificando algún procedimiento en el paciente que requiera que
estar en la cama, para saber cuándo podemos sentar al paciente.
OTRAS LECTURAS
Facultad de Medicina Intensiva / Sociedad de Cuidados Intensivos.
Directrices para la prestación de servicios de cuidados intensivos . Londres:
Facultad de Medicina Intensiva, 2013. www.ficm.ac.u k
/ estándares-y-directrices / gpics.
Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica. Rehabilitación después
Enfermedad crítica, CG83 . Londres: Instituto Nacional de Salud y Clínica
Excelencia, 2009 . www.nice.org.uk/CG83 .
Puesta en servicio del NHS England. “D16 Adult Critical Care”. www.england.nhs.u k
/ puesta en marcha / spec-services / npc-crg / group-d / d05 / .
Ridgeway, Kyle. “Fisioterapeutas en la UCI: ACCIÓN para # ICUrehab #
AcutePT ". PT Think Tank (2 de noviembre de 2014). https://ptthinktank.co m
/ 2014/11/02 / fisioterapeutas-en-la-accion-de-la-UCI-para-icurehab-sharppt / .
Schepens, Tom, Walter Verbrugghe, Karolien Dams, Bob Corthouts, Paul
M. Parizel y Philippe G. Jorens. "El curso de la atrofia del diafragma
en pacientes ventilados evaluados con ultrasonido: una
Estudio de cohorte ". Critical Care 19 (diciembre de 2015): 422. https: // ccforu m
.biomedcentral.com / articles / 10.1186 / s13054-015-1141-0 (consultado 10
Noviembre de 2017).
Página 82
81
11
Cuidados intensivos avanzados
practicantes (ACCP)
GAVIN DENTON
Fondo 59
Reconocimiento por la Facultad de Medicina Intensiva 60
¿Cuáles son los antecedentes típicos de los ACCP? 60
Funciones actuales de los profesionales de cuidados intensivos dentro de cuidados intensivos
servicios 61
Ventajas adicionales de las ACCP 61
Otras lecturas 61
ANTECEDENTES
Los roles de enfermero practicante avanzado (ANP) han ido evolucionando en los Estados Unidos.
Reino desde hace más de 20 años. Se han desarrollado en una multitud de áreas en
tanto en los sectores de atención primaria como secundaria. En muchos sentidos, este proceso fue
se aceleró cuando se introdujo la prescripción no médica a la enfermería en el
Década de 1990. Con frecuencia, los roles de enfermeras practicantes avanzadas fueron ocupados por
ericks que forjaron sus roles particulares de forma individual. A través de los años,
Las especialidades médicas comenzaron a considerar estos roles en un nivel más sistemático.
La implementación de la directiva de tiempo de trabajo de la Unión Europea (WTD)
proporcionó un segundo estímulo al papel floreciente de los ANP. Preocupado sobre
el impacto del DMP en la población de la fuerza laboral médica y la capacidad
La capacidad de satisfacer las demandas futuras de atención médica conduce a fideicomisos y servicios individuales.
vicios que consideran diversificar su fuerza laboral médica en un esfuerzo por asegurar
59
Página 83
60 profesionales de cuidados intensivos avanzados (ACCP)
la capacidad de satisfacer las demandas impuestas a los servicios. En reconocimiento a estos

preocupaciones, el Departamento de Salud elaboró un marco de competencias para
enfermeras practicantes avanzadas que trabajan en cuidados intensivos (Departamento de Salud,
2008). Este marco fue diseñado para unificar la competencia del trabajo de enfermeras
desempeñando funciones avanzadas en cuidados intensivos.
RECONOCIMIENTO POR LA FACULTAD DE

MEDICINA DE CUIDADOS INTENSIVOS
En 2015, la Facultad de Medicina Intensiva (FICM) elaboró su propia

marco de competencias mediante el cual, una vez completado, el individuo sería
registrado en el FICM como médico avanzado de cuidados intensivos, o ACCP para
corto (FICM, 2015). Además de esto, el FICM también ha producido una
desarrollo profesional y marco de evaluación (FICM, 2015). ACCP
que se establecieron en sus funciones antes de la vía del FICM pueden registrarse como
asociados del FICM luego de un proceso de presentación de portafolios. Registro con
FICM no es obligatorio; sin embargo, se prevé que este proceso proporcionará
vide un estándar universal de entrenamiento y práctica, al mismo tiempo que se asegura que
Los médicos son realmente portátiles en todo el NHS y no solo dentro del
instituciones que los capacitaron.
¿CUÁLES SON LOS TRASFONDOS TÍPICOS DE

ACCP?
Los ACCP suelen tener experiencia en enfermería; sin embargo, esto no es

universal y hay aprendices con experiencia en paramedicina y
fisioterapia. La ACCP típica es una enfermera experimentada de la crítica
ambiente de cuidado; muchos habrán trabajado a nivel de enfermeras a cargo durante algunos
años en cuidados intensivos. Antes de la formación, la mayoría de las enfermeras ya habrán
obtuvo un diploma, a menudo a nivel de grado en enfermería de cuidados intensivos. Capacitación
de los ACCP está a nivel de maestría e implica prescripción no médica,
formación en exámenes y anamnesis, diagnósticos e investigaciones,
reanimación y traslado de enfermos críticos. La formación debe ser al menos
dos años y en plena capacidad supernumeraria. La supervisión médica debe
estar con un consultor en cuidados críticos e incluir tutoría continua y
supervisión.
Página 84 Ventajas adicionales de las ACCP 61
FUNCIONES ACTUALES DEL CUIDADO CRÍTICO

PROFESIONALES DENTRO DEL CUIDADO CRÍTICO
SERVICIOS
Los ACCP no son un sustituto sino un complemento del sistema médico tradicional.
roles dentro del equipo de cuidados intensivos. El rol abarca gran parte del cuidado
entregado por médicos de grado medio y segundo dentro de un centro de cuidados intensivos
Servicio. Participación en rondas multidisciplinarias de sala, todos los aspectos de la
escribiendo en cuidados intensivos, derivando y sirviendo de enlace entre equipos clínicos,
ordenar diagnósticos e investigaciones son roles típicos de rutina de los ACCP.
La mayoría de los procedimientos típicos de cuidados intensivos pueden ser realizados por ACCP con el
excepción de la provisión independiente de anestesia. Estos procedimientos incluyen
acceso vascular invasivo, inserciones de drenaje intercostal, transferencia de
Pacientes mal ventilados e intubación (no de forma independiente). Los ACCP a menudo
Forman parte de equipos de reanimación de guardia, proporcionando liderazgo o aire
forma de gestión, y a menudo proporcionará transferencia y recuperación entre hospitales
servicios. En algunos centros, la prestación de servicios de extensión de cuidados intensivos también forma parte de la
papel más amplio de las ACCP. Los ACCP calificados también son un aprendizaje significativo y
recurso de supervisión para médicos principiantes que rotan a través del servicio de cuidados intensivos
vicios, ya sea de apoyo, docencia o supervisión de procedimientos.
VENTAJAS ADICIONALES DE LAS ACCP
La fuerza laboral médica de cualquier servicio de cuidados intensivos es extremadamente transitoria, con
siendo los consultores el único elemento coherente del equipo médico. Esta presa
entra en problemas particulares para mantener la coherencia, especialmente en el cumplimiento
a las políticas y procedimientos específicos de la unidad. La adición de ACCP al
El personal médico de cuidados críticos mejora algunos de estos problemas, especialmente
durante el trabajo fuera de horario.
OTRAS LECTURAS
La Facultad de Medicina Intensiva. Profesionales de cuidados intensivos avanzados: CPD
y vía de evaluación . Londres: Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos,
2016. https://www.ficm.ac.uk/sites/default/files/accp_cpd_appraisa l
_pathway _-_ version_1 _-_ july_2016.pdf (consultado el 10 de octubre de 2016).
Página 85
62 profesionales de cuidados intensivos avanzados (ACCP)
La Facultad de Medicina Intensiva. Plan de estudios para la formación avanzada

Médicos de cuidados intensivos . Londres: Facultad de Cuidados Intensivos
Medicina, 2015. https://www.ficm.ac.uk/sites/default/files/ACCP%20
Curriculum% 20v1.0% 20 (2015)% 20COMPLETE_0.pdf (consultado 10
Octubre de 2016).
La Facultad de Medicina Intensiva. Departamento de salud. El Nacional
Marco de educación y competencia para cuidados intensivos avanzados
Practicantes. Un documento de discusión . Londres: la Facultad de Intensivo
Medicina del cuidado, 2008.
Página 86
12
El farmacéutico de cuidados intensivos
ADEYEMI OYEDELE
Otras lecturas 64
La farmacia clínica (farmacéuticos y técnicos) en cuidados intensivos ha evolucionado

en las últimas tres décadas para convertirse en una parte integral de la multidisciplinariedad
equipo de cuidados intensivos (Sociedad de Cuidados Intensivos y Facultad de Cuidados Intensivos
Medicina, 2016; Shulman et al., 2015). Está bien establecido en el cuidado de la
paciente críticamente enfermo en el que un farmacéutico de cuidados intensivos juega un papel importante en
mejorar el uso seguro y eficaz de los medicamentos (Bourne et al., 2016). Esta
está reconocida en las directrices para la prestación de servicios de cuidados intensivos
(GPICS) que establece que debe haber un farmacéutico de cuidados intensivos para cada
unidad de cuidados críticos que también contribuye a la ronda diaria de la sala dirigida por un consultor
(Sociedad de Cuidados Intensivos y Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos, 2016).
En el paciente críticamente enfermo, frecuentes cambios de formulación y dosis de medicación
Se requieren icinas debido a varios factores relacionados con el paciente y la especialidad
de cuidados intensivos (Shulman, 2015; Bourne et al., 2016). Están expuestos a una
gran cantidad de medicamentos enterales y parenterales, sobre complejos
regímenes cal, son propensos a interacciones fármaco-fármaco y fármaco-alimento, tienen
cambios en la función de los órganos y puede necesitar modalidades extracorpóreas como
terapia de reemplazo renal (Bourne et al., 2016). Esto requiere la necesidad
para que un farmacéutico mejore los resultados de los pacientes relacionados con los medicamentos y reduzca
eventos adversos. La intervención de un farmacéutico en cuidados intensivos se asocia con
prevención y detección de errores de medicación y optimización de la medicación
terapia de acción.
La omisión involuntaria de medicamentos es un posible daño y una fuente
de error de medicación al ingreso en un hospital (Barrett et al., 2012). Un
63
Página 87
64 El farmacéutico de cuidados intensivos
La estrategia eficaz para prevenir esto es la reconciliación de medicamentos, que es la

proceso de obtener y comunicar 'la lista más precisa de los datos de un paciente
medicamentos actuales (incluido el nombre del medicamento, la dosis, la frecuencia y la vía),
compararlos con la lista actual en uso y reconocer y documentar
cualquier cambio y discrepancia '(National Institute for Health and Care
Excelencia, 2015). Aunque el problema médico agudo con el que un paciente
presenta a cuidados críticos es el foco principal de atención, las discrepancias relacionadas con
La omisión de la medicación utilizada para controlar las condiciones de salud a largo plazo debe
ser revisado y resuelto rápidamente por los médicos antes de que se dis-
cargados de cuidados intensivos.
Los farmacéuticos de cuidados intensivos optimizan el impacto de los medicamentos recetados
durante la revisión diaria de la medicación del paciente individual y la asistencia a la sala
rondas. Esto asegura el mejor resultado posible para los pacientes (Shulman et al.,
2015; Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención, 2015). Medicamentos
La optimización comprenden una intervención proactiva, como una farmacia de cuidados intensivos.
recomendación, ajuste o adición iniciada por macist para mejorar la
eficacia y seguridad de la farmacoterapia (Shulman et al., 2015). Otro
Las intervenciones comunes incluyen la monitorización de fármacos terapéuticos, supra o sub-
dosis terapéuticas de fármacos, interacciones farmacológicas, cuestiones de compatibilidad intravenosa
administración de alimentación enteral, administración de antimicrobianos, administración de
reacción al medicamento y no conformidad con el formulario / pautas (Shulman et al.,
2015; Richter et al., 2016).
Las funciones adicionales del farmacéutico de cuidados intensivos incluyen la evaluación del uso de medicamentos.
ción, provisión de educación en el servicio para enfermeras y médicos y nutrición
participación en equipo (Richter et al., 2016). Los GPICS fomentan los cuidados críticos
farmacéuticos para convertirse en prescriptores independientes. Esto les permite pre
escriba dentro de su nivel de experiencia y esfera de competencia (intensivo
Care Society y Facultad de Medicina Intensiva, 2016; Shulman
et al., 2015; Bourne et al., 2016).
OTRAS LECTURAS
Barrett, Nicholas A., Andrew Jones, Craig Whiteley, Sarah Yassin y Catherine
A. McKenzie. “Manejo del hipotiroidismo a largo plazo: un potencial
Marcador de Conciliación de Calidad de Medicamentos en Cuidados Intensivos
Unidad." Revista Internacional de Práctica Farmacéutica 20, no. 5 (mayo de 2012):
303–306.
Página 88 El farmacéutico de cuidados intensivos 65
Bourne, Richard S., Paul Whiting, Lisa S. Brown y Mark Borthwick.

“Prescripción independiente de farmacéuticos en cuidados intensivos: resultados de una
Cuestionario nacional para establecer la posición del Reino Unido en 2014 ". Internacional
Revista de práctica farmacéutica 24, no. 2 (Septiembre de 2015): 104–113.
La Sociedad de Cuidados Intensivos y la Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos.
Directrices para la prestación de servicios de cuidados intensivos . Edición 1.1.
Londres: Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos, 2016.
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención. Optimización de medicamentos: la
Uso seguro y eficaz de medicamentos para lograr los mejores resultados posibles .
Directriz NICE (NG5). Londres: AGRADABLE; 2015.
Richter, Anja, Ian Bates, Meera Thacker, Yogini Jani, Bryan O'Farrell y Caroline
Edwards, Helen Taylor y Rob Shulman. “Impacto de la introducción
de un farmacéutico especialista en cuidados intensivos en el nivel de
Atención brindada a la Unidad de Cuidados Intensivos ”. Revista Internacional de
Práctica de farmacia 24, no. 4 (Agosto de 2016): 253–261.
Shulman, Rob, Catherine A. McKenzie, June Landa, Richard S. Bourne,
Andrew Jones, Mark Borthwick, Mark Tomlin, Yogini H. Jani, David
West e Ian Bates, para el grupo PROTECTED-UK. "Farmacéutico
Revisión y resultados: Contribuciones que mejoran el tratamiento contabilizadas,
Evaluado y documentado (PROTECTED-UK) ". Revista de crítica
Cuidado 30, no. 4 (Agosto de 2015): 808–813.
Página 90
89
PARTE
3
EVALUACIÓN INICIAL
La primera hora
13 Evaluación de las derivaciones a la UCI en la sala 69

Catriona Frankling y Joyce Yeung
14 Evaluación y manejo de pacientes con traumatismos mayores 75
Ian Tyrell-Marsh y Edward Denison-Davies
15 Manejo del paciente con lesión en la cabeza 85
Kunal Lund y Thomas Owen
16 Manejo inicial del paciente con quemaduras 95
Karen Meacher y Nitin Arora
Página 92
91
13
Evaluar las derivaciones a la UCI en el
pabellón
CATRIONA FRANKLING Y JOYCE YEUNG
Usar un enfoque sistemático para evaluar las referencias 70

Vías respiratorias 70
Respiración 70
Circulación 71
Invalidez 71
Exposición 72
Información adicional 72
Haciendo un plan 72
Plan inmediato para el barrio 72
La necesidad de la UCI 73
Otras lecturas 74
'Por favor, ¿podría venir a ver al señor Smith en el pabellón 10? Creo que necesita ir a
cuidados intensivos. ¡Está demasiado enfermo para quedarse en nuestra sala!
Las referencias a la UCI en la sala pueden ser cualquier cosa, desde un paciente joven con sepsis,
a un paciente anciano con exacerbación de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica
enfermedad (EPOC). Sin embargo, la evaluación de cualquiera de estos pacientes sigue siendo
lo mismo, y es mejor abordarlo sistemáticamente para garantizar una evaluación exhaustiva
ment. Después de su evaluación, se puede elaborar un plan de manejo adecuado.
hecho y comunicado al personal del barrio.
69
Página 93
70 Evaluación de las derivaciones a la UCI en la sala
Si es posible, recopile toda la información que pueda antes de visitar el

sala, incluida información básica como la edad, el nombre y el número de hospital (por lo que
que puede ver los resultados de imágenes o patología), así como las observaciones actuales
ciones. Idealmente, cualquier derivación por teléfono debe seguir un enfoque estructurado.
como SBAR (situación, antecedentes, evaluación y recomendación)
del profesional sanitario remitente para que se pueda priorizar la carga de trabajo.
Si bien la UCI puede ser un trabajo ajetreado, siempre se recomienda que usted personalmente
ver y evaluar a todos los pacientes que son referidos.
UTILIZAR UN ENFOQUE SISTEMÁTICO PARA EVALUAR

REFERENCIAS
El método más simple de evaluación es seguir 'ABCDE'. Esto asegura que

no se pierde nada, y puede ser más apropiado en derivaciones de emergencia a
asegúrese de que cualquier problema urgente, como el compromiso de las vías respiratorias, se resuelva primero.
Un enfoque alternativo implica la evaluación médica convencional de
presentación de queja, antecedentes de presentación de la queja, historial médico anterior,
etc. Sin embargo, muchas derivaciones a la UCI desde la sala son más urgentes, lo que
ellos mismos al enfoque 'ABC'.
UN IRWAY
Escuche cualquier sonido que sugiera una vía aérea obstruida, como ronquidos.
Recuerde que una vía aérea completamente ocluida permanecerá silenciosa. Mira el cofre
movimiento - la obstrucción puede conducir a un torso y abdominales paradójicos
movimiento final. La obstrucción de las vías respiratorias es una emergencia, así que pida ayuda directamente
lejos. Una vía aérea obstruida a menudo se puede aliviar con una simple maniobra de la vía aérea.
vres, como la inclinación de la cabeza y la elevación de la barbilla, como se describe en la guía básica de soporte vital.
líneas. Se necesitará la ayuda de expertos para un manejo más avanzado de las vías respiratorias.
B REATHING
Preséntese al paciente y hágale algunas preguntas abiertas
sobre sus problemas médicos actuales. Esto le dará el historial del paciente,
y demostrará si pueden completar oraciones largas o cortas, o
están demasiado sin aliento para hablar por mucho tiempo. ¿Cuál es su frecuencia respiratoria y oxígeno?
saturaciones? ¿Está el paciente con oxígeno? Y si es así, ¿lo mantienen encendido? Examinar
su sistema respiratorio. Tome nota de cualquier medicamento respiratorio y
Página 94 Uso de un enfoque sistemático para evaluar las referencias 71
resultados recientes de gasometría arterial. Mire cualquier radiografía de tórax reciente. Es apropiado
priate para abordar cualquier problema a medida que los encuentre, por ejemplo, si el paciente está
hipóxico, luego comience la terapia de oxígeno a 15 L / min a través de una máscara sin reinspiración, luego
titule en base a la oximetría de pulso. Saturaciones de oxígeno del 94% al 98%
son apropiados en insuficiencia respiratoria aguda. Si el paciente tiene riesgo de padecer el tipo 2
insuficiencia respiratoria, luego apunte a saturaciones de oxígeno del 88% al 92%.
C IRCULACIÓN
Descubra la frecuencia cardíaca y la presión arterial del paciente. Escuche los sonidos del corazón.
¿Está el paciente periféricamente caliente y cuál es el tiempo de llenado capilar? Qué es
la producción de orina y el equilibrio de líquidos? Si el examen revela que el paciente
está poco lleno, administre un desafío de fluidos. Quédese con el paciente para evaluar
los resultados de su prueba de fluidos (cualquier cambio en la frecuencia cardíaca o la presión arterial)
Seguro que solo pueden ser transitorios si permanecen insuficientemente llenos. Si el examen
sugiere insuficiencia cardíaca (crepitantes bibásales en la auscultación del tórax, JVP elevado o
tercer ruido cardíaco), luego detenga o disminuya las infusiones de líquidos por vía intravenosa. Sí hay
Si se sospecha dolor en el pecho y síndrome coronario agudo (SCA), luego se trata
ACS. Recuerde mirar cualquier electrocardiograma (ECG) reciente y pedir
un nuevo registro de ECG si hay sospecha de SCA o arritmias.
D ISABILIDAD
Evalúe el nivel de conciencia del paciente. Esto puede evaluarse inicialmente
rápidamente usando AVPU (alerta, responde a estímulos vocales, responde a doloroso
estímulos, no responde). La Escala de coma de Glasgow también se puede utilizar para evaluar
su nivel consciente. Las causas del nivel de conciencia deprimido pueden incluir
hipoxia, hipercapnia, hipotensión (que conduce a una disminución de la perfusión cerebral),
sedantes e hipoglucemia. Consulte el cuadro de medicamentos del paciente para ver si hay medicamentos.
como la morfina que puede reducir el nivel de conciencia. Considere administrar
naloxona si es apropiado. Verifique la glucosa en sangre rápidamente con un pinchazo
pruebas de cabecera. La hipoglucemia se puede tratar con 50 ml de glucosa al 10%.
por vía intravenosa. ¿Está el paciente orientado al tiempo y al lugar o se ha desarrollado
¿Abrió una nueva confusión de inicio? Confusión aguda y cambios en el nivel consciente.
Ambos pueden significar deterioro en los pacientes. El nivel de conciencia deprimido puede conducir
al compromiso de las vías respiratorias, así que considere buscar ayuda experta de un anestesista
si la vía aérea no está protegida. Amamantar en posición lateral hasta que la vía aérea
esta protegido.
Página 95
E XPOSURE
Examine completamente al paciente respetando su dignidad y minimizando
pérdida de calor. Verifique la temperatura del paciente. Recuerde que la sepsis grave puede
provocar hipotermia y pirexia. Busque otras pistas sobre la exposición, como
como úlceras por presión sacra, que podrían ser una fuente de infección e insinúan la
estado funcional del paciente.
INFORMACIÓN ADICIONAL
Hable con el paciente, los familiares y el personal de la sala para averiguar la clínica del paciente.
historia cal. Lea las notas médicas; si esto es largo y el tiempo es limitado, enfóquese
en entradas recientes, el secretario inicial para la admisión actual, cartas de la clínica
(que ayudan a establecer la gravedad de cualquier enfermedad crónica y pueden delinear trastornos
limitaciones de tratamiento malditas) y cualquier ingreso previo a la UCI. Habla con el
paciente y su familia sobre su tratamiento y pronóstico. Esto puede incluir
una discusión sobre los deseos del paciente sobre la reanimación y si
quiere tener intervenciones como la intubación. También es importante explorar
las expectativas del paciente y la familia para garantizar que tanto el paciente como sus familiares
Los ciudadanos entienden lo que se puede lograr de manera realista mediante la intervención médica. Si un
La orden de 'no intentar reanimación' (DNAR) es parte de su plan de manejo,
esto debe discutirse con el paciente. Si el paciente carece de capacidad para comprender
soportar la decisión DNAR, entonces debe ser discutida con la familia.
HACIENDO UN PLAN
Para hacer un plan, puede ser más fácil pensar en términos de planes inmediatos para el
sala y la necesidad de UCI.
PLAN INMEDIATO PARA EL DISTRITO
Esto puede incluir oxigenoterapia, fluidos intravenosos, antibióticos o repetición.

Investigaciones como la gasometría arterial. Documente sus hallazgos,
diagnósticos y plan de manejo claramente en las notas. También es importante
Informe al personal de la sala sus hallazgos y planes, ya que es posible que no verifiquen las notas.
de inmediato, especialmente si desea que el personal de la sala lleve a cabo parte de su
Página 96 La necesidad de UCI 73
¡plan de gestión! Deje en claro lo que sucederá a continuación, por ejemplo, ¿el
El equipo de extensión de cuidados críticos viene y revisa al paciente en dos horas, o lo hará
el paciente sea trasladado a la UCI inmediatamente o cuando haya una cama disponible
¿capaz? A veces, es posible que el equipo del barrio no esté de acuerdo con su plan de manejo.
Si esto sucede, explique su razonamiento para su plan actual y escuche
por qué no están de acuerdo con él. Puede encontrar que tienen un argumento válido
y puede cambiar su plan en consecuencia. Si aún no estás de acuerdo,
discutirlo con el consultor a cargo de la UCI. Algunos pacientes pueden ser complejos
y decidir un plan de manejo puede no ser fácil. Busque ayuda y apoyo
de sus mayores si no está seguro.
LA NECESIDAD DE UCI
Discuta su evaluación y hallazgos con el consultor de la UCI. Intenta racionar

determinar si el paciente necesita tratamiento en la UCI y, de ser así, qué tratamientos
será requerido. Utilice el método SBAR para comunicar sus hallazgos.
Normalmente, habrá una de tres opciones para el paciente:
●
El paciente no necesita UCI y puede ser manejado en la sala. Ellos
aún puede tener el potencial de deteriorarse y requerir cuidados en la UCI. Un plan
debe hacerse para que un miembro del equipo de la UCI revise al paciente. los
Se debe indicar a la sala que llame a la UCI si el paciente se deteriora.
●
El paciente requiere cuidados de la UCI y ya no se puede tratar en el
pabellón. Infórmese con la enfermera a cargo de la UCI si hay una cama disponible
inmediatamente o si habrá un retraso. Considere quién será necesario
para transferir al paciente: ¿necesita un anestesista o puede ser
transferido de forma segura sin alguien con habilidades avanzadas en vías respiratorias? Hacer
Seguro que tienes todo el equipo necesario para el traslado. Si va a haber un
demora, discuta con el consultor de la UCI qué atención necesita el paciente en el
provisional. Esto puede implicar una revisión por parte del equipo de extensión de cuidados intensivos.
●
El paciente no es un candidato adecuado para la UCI. Esto puede deberse a una
proceso de enfermedad irreversible, o puede ser que el paciente no desee
recibir atención en la UCI. Estas pueden ser situaciones complicadas. No hay definitivas
reglas, así que discuta todos los casos con el consultor de la UCI. El consultor de la UCI
querrá saber el pronóstico del equipo de la sala para el paciente, el
estado funcional y expectativas y deseos del paciente y su familia.
Si el paciente rechaza la atención de la UCI, es importante averiguar por qué. Si ellos
no quieren ser intubados, pero aceptarían apoyo inotrópico o
Página 97
ventilación no invasiva, entonces aún pueden ser adecuados para la UCI pero con
limitaciones en el tratamiento. Documentar claramente las razones de las limitaciones
sobre el tratamiento y asegúrese de que cualquier papeleo específico se complete en su totalidad.
●
La comunicación clara es vital, incluso con el médico de referencia.
profesional, el equipo de la sala, el paciente y su familia, y el
Consultor de UCI.
●
Un enfoque sistemático de evaluación utilizando ABCDE asegura que
no se pierde nada.
●
Discuta el plan de manejo con el consultor de la UCI.
Documente el plan claramente en sus notas e informe al equipo del barrio
tu plan.
OTRAS LECTURAS
Makings, Ellen. "Atención en UCI y HDU". En Catherine Spoors y Kevin Kiff (eds.),
Capacitación en anestesia: el plan de estudios esencial , 528–529. Oxford:
Prensa de la Universidad de Oxford, 2015.
Consejo de reanimación (Reino Unido). "Habilidades no técnicas en reanimación". En
Soporte vital avanzado, séptima edición , 712. Londres: reanimación
Consejo, 2016a.
Consejo de reanimación (Reino Unido). "Reconocer el deterioro y prevenir
Paro cardiorespiratorio." En Soporte vital avanzado, séptima edición ,
13-22. Londres: Consejo de reanimación, 2016b.
Página 98
14
Evaluación y gestión de
pacientes con traumatismos mayores
IAN TYRELL-MARSH Y EDWARD
DENISON-DAVIES
Introducción 76
El departamento de emergencias 76
Llegada del paciente 77
Control de la columna cervical 77
Encuesta primaria 77
Hemorragia catastrófica 78
Respiración 79
Circulación 79
Intubación de secuencia rápida en el servicio de urgencias 80
¿A dónde van ahora? 81
Revisión de caso 82
Otras lecturas 82
Es tarde y está trabajando en su Centro de Trauma Mayor (MTC) local. Tú

son llamados al Departamento de Emergencias (DE) como parte del equipo de trauma. En
ED, el personal le dice que un hombre de 25 años ha sido atropellado por un automóvil; él tiene
sospecha de lesiones en la cabeza y el pecho. Cuando llegue el equipo prehospitalario, estará
se presentó con un paciente en una camilla de cuchara con collarín cervical, bloques y
75
Página 99
76 Evaluación y tratamiento de pacientes con traumatismos mayores
se aplicó una férula pélvica. Tiene hematomas evidentes alrededor de la cara. Su vía respiratoria
está parcialmente obstruido, su frecuencia respiratoria es 28 y las saturaciones son del 99% en
15L a través de una máscara sin reinspiración (NRB). Ha marcado crepitación a la palpación de
el lado derecho de su pecho y un buen pulso radial. El cirujano general
confirma que su abdomen es blando y no sensible. El cirujano ortopédico afirma que
parece no tener lesiones femorales o humerales. Confirmas que su GCS es
E2, V2, M4. Sus pupilas son iguales y reactivas a la luz.
¿Qué vas a hacer después?
INTRODUCCIÓN
El trauma mayor es responsable de más de 3000 muertes por año y sigue siendo el
principal causa de muerte en personas menores de 40 años en el Reino Unido. El centrali-
sation de servicios de trauma mayor en un MTC (Centro de trauma mayor) / TU
(Unidad de Trauma) modelo hub and radios ha significado que aunque los pacientes viajen
un poco más allá, su acceso a servicios avanzados como las radios de intervención
ología, instalaciones neuroquirúrgicas, cuidados intensivos apropiados, fisioterapia y
los servicios de rehabilitación han mejorado mucho. Una auditoría e investigación de traumas
La auditoría de la red (TARN) en 2014 afirmó que este rediseño ha salvado más de 600 vidas.
por año 1 .
Este capítulo tiene como objetivo brindarle una comprensión de la C inicial (cata-
hemorragia estrófica), evaluación ABC del paciente traumatizado, así como algunos
de las estrategias de gestión que se utilizan.
EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
El propósito de la alerta de llamada de trauma es formar un equipo multidisciplinario

a tiempo para garantizar una evaluación rápida de un paciente traumatizado. Puedes esperar
un médico senior de urgencias (a menudo líder de equipo), anestesista / intensivista, general
cirujano y médico ortopédico como mínimo junto con al menos dos servicios de urgencias
enfermeras. Los grados de médico varían significativamente y, como es de esperar en el
MTC, es probable que los presentes tengan más antigüedad (registrador o consultor
nivel). Es poco probable que en todos los hospitales se disponga de especialidades específicas.
Antes de la llegada del paciente, las presentaciones del equipo son esenciales, por lo que
la gente tiene una idea de quiénes son todos y sus habilidades. Algunos centros tienen
Página 100 Encuesta primaria 77
pegatinas codificadas por colores que ayudan a identificar las especialidades. Intenta identificar
dónde se guarda el equipo específico en caso de que lo necesite de manera urgente; esto incluye
Drogas. Algunos lugares proporcionarán una "caja de sorpresas" de los medicamentos que probablemente se requieran;
sin embargo, el equipo también puede necesitar acceso a existencias de ED para artículos de nevera o menos
medicamentos de uso común.
LLEGADA DEL PACIENTE
Dependiendo de la gravedad de la lesión, la antigüedad y la confianza del tratante

equipo prehospitalario, los pacientes llegarán con diferentes niveles de tratamiento. Más
llegará en una camilla de cuchara; esto es superior a una tabla espinal con un menor
grado de formación de úlceras por presión y la capacidad de 'dividir' la parte superior y
parte inferior para separarlo en dos lados afilados. Esto permite un manejo mínimo
del paciente para colocarlos en la placa, reduciendo así el riesgo de desgarro de coágulos.
Alojamiento durante la manipulación.
CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
La mayoría de los pacientes, independientemente del mecanismo o los síntomas, habrán tenido una
collar, bloques de cabeza y cinta aplicada. Durante los próximos cinco años, es posible que veamos una
fuerte disminución en el uso de collares cervicales y actualmente muchos médicos
Evite activamente colocar uno debido a problemas con úlceras por presión, impedancia de
manejo de las vías respiratorias y la base de evidencia deficiente.
Si el paciente es combativo, es probable que requiera intubación, ya que
casi con certeza requieren una tomografía computarizada. Hasta la anestesia, contención mínima.
deben utilizarse y las intervenciones que puedan causar angustia o malestar deben evitarse,
ya que esto causará aumentos adicionales en la presión intracraneal y corre el riesgo de lesionar tanto
personal y paciente. Una vez anestesiado, se deben aplicar bloques y cinta adhesiva. A
Se debe realizar un examen neurológico detallado antes de la anestesia. Aunque
la progresión de los síntomas durante la reanimación y la intubación es inusual, hinchazón
El movimiento alrededor de la médula espinal puede producir un aumento del nivel neurológico.
ENCUESTA PRIMARIA
El objetivo de la encuesta primaria es diagnosticar vías respiratorias potencialmente mortales,

Problemas respiratorios o circulatorios, ya que hay condiciones que son importantes.
Página 101
para recoger antes de una TC de trauma, que puede requerir que el paciente evite la TC
ir primero a radiología intervencionista (IR) o al quirófano.
Los equipos operan de diferentes maneras y algunos equipos dividen a las
viabilidad de la encuesta primaria entre varios médicos. Es de los autores
opinión de que es mejor que la encuesta la realice un solo médico, ya que
●
Garantiza la continuidad, lo que significa que se sigue un solo sistema y se
es menos probable que te pierdas
●
Requiere menos cuerpos alrededor del paciente
●
Permite una comunicación clara del médico al escriba / trauma
Capitan del equipo
Lo ideal es que los resultados de la encuesta se comuniquen a todo el equipo.

para que todos sean conscientes de su presencia y significado. También es útil si un
El resumen se transmite después de que se completa la encuesta para enfocar al equipo en el
tarea en cuestión.
HEMORRAGIA CATASTRÓFICA
La hemorragia catastrófica que requiere tratamiento inmediato es relativamente rara

dentro de la práctica civil en el Reino Unido. Los ejemplos pueden incluir algunas arterias
o lesiones vasculares de la vena cava, lesiones pélvicas importantes o grandes
Lesiones de órganos sólidos abdominales, como laceraciones esplénicas o hepáticas extensas.
La mayoría de estos pacientes, si el sangrado es rápido y no compresible,
desangrarse antes de llegar al hospital y su queja de presentación es
probable que sea un paro cardíaco traumático.
VÍAS RESPIRATORIAS
La evaluación de las vías respiratorias no debe durar más de 30 segundos. Simplemente pregunte-
El nombre del paciente proporcionará indicios de que las vías respiratorias están despejadas si hay
un cambio de calidad en su voz (en el caso de quemaduras o traumatismo laríngeo) o
si hay presencia de dificultad para respirar o dificultad respiratoria.
Si hay compromiso de las vías respiratorias, debe tratarse de manera agresiva y sin
fuera de retraso. Tener un umbral bajo para el uso de complementos básicos de las vías respiratorias como
Vías respiratorias de Guedel y nasofaríngeas (NP) si la GCS del paciente lo permite. los
El estándar de oro es dos vías respiratorias NP y una vía aérea Guedel para maximizar las vías respiratorias
Permeabilidad con una técnica de dos personas utilizando un asistente para apretar la bolsa.
Página 102 Circulación 79
hasta que se pueda establecer una vía aérea formal. Una fractura de la base del cráneo no es una
contraindicación para una vía aérea NP, y si un paciente tiene una lesión en la cabeza significativa
lo suficiente como para causar una fractura, su probabilidad de hematoma intracraneal es
en la región del 20%; el riesgo-beneficio para evitar la hipoxia está a favor de
inserción de una vía aérea. El objetivo es siempre oxigenar adecuadamente al paciente
en preparación para el manejo definitivo de las vías respiratorias (intubación de secuencia rápida).
RESPIRACIÓN
Buena inspección de la pared torácica en busca de deformidades y hematomas combinados

con el mecanismo de la lesión puede ayudar a enfocar el examen de tórax; buscar
marcas de cinturones de seguridad en particular. La frecuencia respiratoria, la profundidad y el esfuerzo del paciente
deben tenerse en cuenta los requisitos de oxígeno.
Se debe palpar el tórax, examinando sistemáticamente cada costilla. Controlar
para dolor a la palpación, crepitación y enfisema quirúrgico para indicar fracturas costales y
posible neumotórax subyacente o contusión pulmonar. Las fracturas costales pueden conducir
al daño a los órganos subyacentes (pulmón / hígado / bazo).
La auscultación del tórax puede revelar una disminución de los ruidos respiratorios indicativos de
un neumotórax o hemotórax. Un pequeño neumotórax puede presentarse con
sibilancias unilaterales solamente. Si se sospecha un neumotórax, el drenaje puede ser
requerido a través de un drenaje intercostal. Descompresión para una neumoto a tensión.
El rax se hace idealmente de la misma manera, aunque algunos médicos pueden inicialmente
utilice una cánula en la línea media clavicular, segundo espacio intercostal. Si una cánula
se coloca, debe convertirse en un drenaje intercostal lo antes posible.
CIRCULACIÓN
El objetivo de la evaluación circulatoria es evaluar si el paciente requiere

reanimación antes de dirigirse al escáner de TC, o si son tan inestables que
requieren traslado directo a radiología intervencionista o al quirófano.
Comience palpando el pulso radial / braquial / central; esto le dará una guía
en cuanto a una presión arterial aproximada (90/70/60 mmHg). Compruebe el llenado capilar
y temperatura y palpe el abdomen en busca de sensibilidad o rigidez. Tengo
un alto índice de sospecha de hemorragia retroperitoneal, que tiene pocas o ninguna
signos, pero puede provocar una conmoción significativa.
Si hay una carpeta pélvica in situ, déjela en su lugar; se puede hacer una evaluación
alrededor del dispositivo. Verifique la simetría a través de la pelvis. No 'salte' el
Página 103 80 Evaluación y manejo de pacientes con traumatismos mayores
pelvis ya que esto desaloja el coágulo. Palpe la sínfisis púbica en busca de sensibilidad.
e inspeccionar los genitales externos, el perineo y el ano para detectar la presencia de
sangre (indicativo de una fractura pélvica).
Se puede perder una cantidad significativa de sangre en los compartimentos óseos largos y
las extremidades deben examinarse para detectar deformidades, sensibilidad o crepitación. Si un dis-
se identifica la fractura colocada, es posible que se requiera una férula para limitar la
pérdida de sangre.
INTUBACIÓN RÁPIDA DE SECUENCIA EN EL

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA
La intubación de secuencia rápida (RSI) describe el proceso por el cual las vías respiratorias
se asegura mediante la colocación de un tubo endotraqueal en el menor tiempo posible
de la inducción de la anestesia, para minimizar el riesgo de regurgitación y aspiración
ción. Se utiliza en pacientes que no han podido pasar hambre.
El proceso de RSI es intrínsecamente riesgoso ya que la pérdida de la vía aérea en un paciente paralizado
El paciente puede conducir rápidamente a la desaturación y la muerte, y muchos de los fármacos
utilizado causa inestabilidad cardiovascular. Sin embargo, permite la oxigenación.
y ventilación del paciente y facilita otros procedimientos invasivos que
el paciente puede requerir.
Dada la complejidad y el riesgo inherente que implica la intubación,
Muchos hospitales se están moviendo hacia el uso de una lista de verificación previa a la intubación para
mejorar la seguridad. Un ejemplo, la lista de verificación B @ EASE, se muestra en la Figura 14.1 .
Independientemente de la lista de verificación que se utilice en su hospital, familiarícese con ella y
Espere usarlo durante cualquier procedimiento de las vías respiratorias (trauma o de otro tipo) en el
departamento de emergencias, cuidados intensivos o sitio remoto.
Los medicamentos utilizados en el quirófano también se pueden utilizar para anestesia de emergencia,
aunque los efectos vasodilatadores de muchos de los agentes son indeseables
especialmente en el paciente hipovolémico. Un relajante muscular de acción rápida es
también requerido; ya sea suxametonio o una dosis más alta de rocuronio es un
elección aceptable. Muchos médicos están adquiriendo experiencia con el uso de
ketamina en traumatismos graves. El perfil cardiovascular de la ketamina es más tolerante
ing que otros agentes de inducción. También es un excelente analgésico y puede ser
utilizado en dosis más pequeñas (0,1 a 0,5 mg / kg) para facilitar la manipulación de angulados
fracturas o para procedimientos invasivos desagradables. Emergencia de uso común
Las dosis de intubación del fármaco se muestran en la Figura 14.2.
Página 104 ¿A dónde van ahora? 81
Figura 14.1 La lista de verificación de B @ EASE.
Fentanilo 1-3 mcg / kg
Ketamina 1-2 mg / kg
Rocuronio 1 mg / kg
Tiopentona 3 a 7 mg / kg
Suxametonio 1-2 mg / kg
Figura 14.2 Dosis de fármacos para intubación.
¿A DÓNDE VAN A CONTINUACIÓN?
Básicamente, existen dos opciones para el paciente con traumatismo mayor de la reanimación.
habitación. La mayoría de los pacientes ahora irán al escáner de TC para obtener imágenes definitivas y
identificación de su carga total de lesiones. Cuando se ha recopilado una lista definitiva
Además, se puede solicitar a los equipos de especialistas sus aportaciones para organizar la gestión.
de las lesiones específicas. Algunos de estos pacientes irán directamente al quirófano; otros
irá a la sala de trauma mayor o de cuidados intensivos.
Para aquellos pacientes que son demasiado inestables para ir al escáner de TC, en curso
Se requerirá reanimación junto con un esfuerzo para detener la causa de
Página 105
sangrado. Las dos opciones que se utilizan con más frecuencia son directo al teatro para
cirugía de control de daños o a la sala de radiología intervencionista para embolización
ción de hemorragia arterial.
REVISIÓN DEL CASO
Piense en el caso al comienzo del capítulo. A continuación se muestra uno posible

plan de gestión.
Este paciente tiene un mecanismo de lesión significativo, combinado con un
GCS reducido y signos de neumotórax del lado derecho. Él es cardiovascu-
larly estable y, por lo tanto, la vía hospitalaria más probable es a través del escáner CT.
Para facilitar esto, necesitará un anestésico para proteger sus vías respiratorias y
ventilación protectora para su presunta lesión importante en la cabeza.
Es muy probable que tenga un neumotórax del lado derecho, que bien
empeora con la ventilación con presión positiva después de la intubación. Un umbral bajo
para la descompresión y la inserción de drenaje intercostal es sensato. Como el paciente es
No se requiere preintubación urgente con descompresión cardiovascular estable.
●
El manejo efectivo y oportuno del paciente politraumatizado requiere
un enfoque multidisciplinario con una sólida toma de decisiones y
buen liderazgo de equipo.
●
La encuesta primaria es fundamental para descartar cualquier riesgo vital inmediato.
amenazas de heridas.
●
A la mayoría de los pacientes se les realizará una tomografía computarizada de todo el cuerpo desde la cabeza hasta la pelvis.
para ayudar en la identificación de la carga de lesiones y la planificación de más
administración.
●
Algunos pacientes pueden ser demasiado inestables para la TC y necesitarán ir
directamente a radiología intervencionista o al quirófano para salvar vidas
intervenciones.
OTRAS LECTURAS
Colegio Americano de Cirujanos. Soporte vital avanzado para traumatismos (ATLS ® )
Programa. Chicago: Colegio Americano de Cirujanos, 2017. www.facs.or g
/ programas-de-calidad / trauma / atls .
Página 106 Revisión de caso 83
Consejo Europeo de Reanimación (ERC), Sociedad Europea de Anestesiología

(ESA), Sociedad Europea de Traumatología y Cirugía de Emergencia
(ESTES) y la Sociedad Europea de Medicina de Emergencia (EuSEM).
"Curso europeo de trauma: el enfoque en equipo del trauma".
http://europeantraumacourse.com/.
Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra. "Noticias: NHS salva vidas de
Cientos más de víctimas de traumatismos solo dos años después de los cambios en
Care - Auditoría independiente ”. NHS England (1 de julio de 2014) . www.englan d
.nhs.uk / 2014/07 / trauma-independent-audit /.
Página 108
107
15
Manejo de los heridos en la cabeza
paciente
KUNAL LUND Y THOMAS OWEN
Principios básicos 86
¿Qué debe hacer en respuesta a la pregunta de la enfermera? 86
Evaluación y manejo inicial (primeras horas) 87
Manejo continuo de cuidados críticos en el cerebro traumático severo
lesión (horas a días) 89
Perfusión cerebral y presión intracraneal 90
Otras lecturas 93
¿Le importaría venir y echar un vistazo rápido a la señora Smith en resus? Ella
resbaló y se golpeó la cabeza esta mañana. Ella estaba bien al principio y solo
esperando una tomografía computarizada. En la última hora, se sintió bastante somnolienta y se dejó caer.
su GCS. No estoy feliz de llevarla yo solo para un escaneo '.
Cada año, aproximadamente entre 1 y 1,4 millones de personas asisten a los departamentos de emergencia.
en Inglaterra y Gales con una lesión en la cabeza. Mientras que el 95% de estas personas
tiene una lesión clasificada como 'menor', alrededor de 200.000 personas todavía necesitarán
ingreso hospitalario, con un estimado de 3500 de ellos que requirieron un ingreso en la UCI.
sion. La lesión cerebral traumática se asocia con una morbilidad muy significativa
y mortalidad. Es la causa más común de muerte y discapacidad en las personas.
de 1 a 40 años, y representa el 1% de todas las muertes de adultos en el Reino Unido. Sobrevivientes de sig-
Los traumatismos craneoencefálicos importantes a menudo pueden dejarse con una discapacidad de por vida que les afecta.
85
Página 109
86 Manejo del paciente con lesión en la cabeza
cognitiva, emocional y físicamente. El impacto general en un paciente puede

ser catastrófico.
Este capítulo se centrará en la evaluación inicial y la gestión del jefe
pacientes lesionados, seguidos de los principios fundamentales del tratamiento de estos pacientes
en una unidad de cuidados intensivos.
PRINCIPIOS BÁSICOS
La lesión cerebral que sigue a un traumatismo craneoencefálico se puede clasificar según el momento:
●
Lesión primaria : el insulto original al cerebro que se produjo en el
momento del trauma. No hay nada que podamos hacer para alterar o influir en esto.
●
Lesión secundaria : cualquier insulto posterior al cerebro que se produzca después
el trauma inicial. Esto puede deberse a varios factores que se enumeran,
y es potencialmente prevenible:
- Presión intracraneal elevada
- hipotensión
- hipoxia
- Hiperglucemia / hipoglucemia
- Hiper / hipocapnia (PaCO 2 alta o baja )
- Pirexia
El pilar de nuestro tratamiento en cuidados intensivos se centra en minimizar

lesión secundaria al cerebro. Como tal, es importante que la fac-
Se tienen en cuenta los factores al evaluar a cualquier paciente. La importancia y el detalle
La gestión de los mismos se tratará a continuación, en la sección sobre críticas especializadas.
gestión de la atención cal.
La prevención de la hipoxia y la hipotensión es de particular importancia ya que

Se ha demostrado que incluso períodos únicos y de corta duración de estos
efectos mentales sobre los resultados!
W SOMBRERO DEBE HACER EN RESPUESTA A LA

ENFERMERA ' S PREGUNTA ?
Una disminución de la GCS en un paciente traumatizado puede no deberse necesariamente a una

lesión importante en la cabeza. Ciertamente, un estado neurológico que empeora puede ser
precipitado por hipovolemia, hipoxia o dolor debido a otras lesiones graves.
Página 110 Principios básicos 87
Independientemente de la causa, una disminución en la GCS significa potencialmente que un paciente

está críticamente enfermo y, por lo tanto, es esencial un enfoque estructurado de tipo "ABC".
Recuerde pedir ayuda temprano, ya que estos pacientes pueden deteriorarse rápidamente.
sin gestión especializada.
I EVALUACIÓN Y GESTIÓN INICIAL

( PRIMERAS HORAS )
A: vía aérea
- Administre oxígeno a una velocidad de 15 litros por minuto a través de una respiración no repetida.
mascarilla con una bolsa de depósito.
- Inmovilizar la columna cervical, ya que existe un alto riesgo de cuello.
lesión.
- Asegúrese de que haya una vía aérea abierta y sin obstrucciones.
●
Una vía aérea obstruida puede causar hipoxia / hipercapnia, que
puede ser perjudicial para el paciente con lesión en la cabeza.
- Si la vía aérea no se puede mantener mediante maniobras de la vía aérea o
una vía respiratoria orofaríngea, luego requieren intubación. Intubación
debe realizarse con inmovilización manual de la columna C en línea.
(Recuerde, una vía aérea nasofaríngea está contraindicada si hay
¡la posibilidad de una lesión en la base del cráneo!)
B: Respiración
- ¿Son adecuadas la frecuencia y la profundidad de la respiración? Es el paciente
hiperventilando? Verifique las saturaciones de oxígeno, la frecuencia respiratoria y
considere los gases en sangre arterial para ayudar en su evaluación clínica.
- Considere la ventilación asistida con bolsa-mascarilla si la respiración es inadecuada,
y obtenga asistencia anestésica urgente teniendo en cuenta la intubación.
ción y ventilación controlada.
- Evaluar cualquier lesión en el pecho (p. Ej., Hemo- / neumotórax) y
administrar según corresponda.
- Recuerde, la hipoxia y la hipercapnia pueden ser desastrosas para un
paciente con lesión en la cabeza!
C: Circulación
- Valorar el llenado capilar, el pulso y la tensión arterial.
- Resucitar con fluidos intravenosos a sangre normal.
presión: un solo episodio de hipotensión puede tener un efecto negativo
sobre los resultados.
Página 111 88 Manejo del paciente con lesión en la cabeza
- ¿Hay alguna evidencia de sangrado activo en algún lugar? Sí hay

Es decir, considere los productos sanguíneos, tenga como objetivo controlar el sangrado y el contacto
cirujanos como cuestión de urgencia.
- Una vez que el paciente está euvolémico, se pueden administrar inotrópicos o vasopresores.
indicado para mantener una presión arterial normal o incluso elevada,
dependiendo de las circunstancias clínicas.
D: discapacidad
- Determinar su escala de coma de Glasgow (GCS; tabla en la página 358).
- Si el GCS es 8 o menos, entonces requieren intubación y ventilación;
existe un alto riesgo de aspiración en estos pacientes.
- Si el paciente está inquieto o agitado y carece de capacidad, puede
requieren intubación y ventilación para facilitar la obtención de imágenes o en curso
atención clínica. (Tenga mucho cuidado al intentar proporcionar sedantes ligeros).
en estos pacientes, ya que pueden deteriorarse muy rápidamente y puede
confundir el cuadro clínico!)
- Verificar el tamaño y la reacción de las pupilas.
- Es probable que haya una GCS baja y pupila (s) dilatada (s) en un paciente con lesión en la cabeza
un signo de lesión cerebral significativa y presión intracraneal elevada.
Es casi seguro que conducirá a un rápido deterioro y conificación si
no se trata. Considere manitol al 20% (0,25 a 1 g / kg) o hipertónico
solución salina como osmoterapia para 'ganar tiempo' hasta que sea potencialmente definitivo
tratamiento. Estos agentes reducen el edema cerebral, pero no están exentos de
sus riesgos.
- Si hay alguna evidencia de actividad convulsiva, estos deben ser activamente
tratado.
- Trate el dolor con morfina si es necesario.
E: exposición
- Busque evidencia de otras lesiones o sangrado activo.
- A menos que haya una indicación específica, el recalentamiento activo no es
requerido en hipotermia leve.
Imagen
- Es probable que se justifique una tomografía computarizada de la cabeza y el cuello. Considere un
Tomografía computarizada de trauma completo si está indicado o si hay evidencia de otros
lesiones.
- Tomografía computarizada de forma segura de un paciente con una cabeza potencialmente significativa
lesión requiere una preparación y estabilización minuciosas antes de
Página 112
Manejo continuo de cuidados intensivos en traumatismo craneoencefálico grave (horas a días) 89
transferir. No debe ser presurizado para tomar a un paciente antes

están seguros.
- Si hay una indicación de intubar, esto debe hacerse antes de
transferir. Debe ser realizado por alguien con experiencia en realizar
inducción de secuencia rápida. La transferencia para escanear debe realizarla
alguien con experiencia en el manejo de estos pacientes.
- Recuerde, incluso después de que se haya escaneado a un paciente,
Una caída significativa en GCS (2 o más) puede ser una indicación de repetición
imágenes!
Traslado a centros especializados
- Si hay evidencia de lesión cerebral traumática, el paciente debe ser

discutido con el equipo neuroquirúrgico regional.
●
Deben ser considerados para manejo especializado en un
centro neuroquirúrgico incluso si no necesitan cirugía activamente
o cuidados intensivos.
●
Todos los pacientes que tengan evidencia de una lesión cerebral grave y que
requieren cirugía o cuidados intensivos deben manejarse en un
ist centro.
- La transferencia debe ser realizada por un médico con experiencia en
el manejo de pacientes críticamente enfermos. Idealmente deberían
También tengo algo de experiencia en el manejo de traumatismos y cabeza
lesiones.
GESTIÓN DE ATENCIÓN CRÍTICA CONTINUA

EN LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA GRAVE
(HORAS A DÍAS)
El resto de este capítulo tiene como objetivo proporcionar una introducción a los medicamentos en curso.
manejo cal del paciente con lesión cerebral grave en cuidados neurocríticos.
Invariablemente, estos pacientes necesitarán intubación y ventilación para facilitar
su cuidado, por lo que debe suponerse que este es el caso para el resto de este
capítulo.
Además, aunque el capítulo no cubrirá expresamente neu-
intervenciones quirúrgicas, hay que destacar la importancia de una estrecha
equipo multidisciplinario que trabaja con los equipos de neurocirugía, para ayudar a iden-
Indique cuándo es apropiada la intervención quirúrgica.
Página 113
PERFUSIÓN C EREBRAL E INTRACRANEO

PRESIÓN
Los principios de la gestión de cuidados intensivos en la lesión cerebral traumática grave

son solidarios. La mayoría de las intervenciones tienen como objetivo mantener
adecuada perfusión cerebral al cerebro y, por lo tanto, minimizando la secundaria
lesión. Esto se hace predominantemente manipulando factores para tratar de reducir
presión intracraneal (PIC):
= – ICP
CPP MAP
Donde CPP es presión de perfusión cerebral y MAP es arterial media

Presión.
Por tanto, se puede ver que se puede obtener un CPP adecuado mediante el mantenimiento
manteniendo una PAM normal a alta pero una PIC baja. El CPP ideal es aproximadamente
60-70 mmHg, y se cree que la PIC es dañina (independientemente de la PPC) en un
nivel persistentemente por encima de 20 mmHg. Como tal, deberíamos apuntar rutinariamente a un PCI
de menos de 20 mmHg y una PAM de alrededor de 70 a 80 mmHg.
Para facilitar esto con precisión, todos los pacientes con lesiones cerebrales traumáticas que están
ingresado en un centro de cuidados neurocríticos debe tener presión arterial invasiva y
Monitoreo de PIC insertado dentro de las dos horas posteriores a la llegada. Esto nos permitirá
Valorar con precisión las terapias médicas para mantener la PIC por debajo de 20 mmHg.
Una guía paso a paso del Nivel 1 al Nivel 4 nos permite escalar la terapia
en un orden metódico para intentar mantener los objetivos de ICP y CPP. Si en alguno
punto en el que la PIC aumenta por encima de 20 mmHg durante> 5 minutos, la terapia debe
escalado y se tiene en cuenta si se repite el escaneo o la cirugía
Es indicado.
¡Recuerda! La terapia de nivel 1 debe iniciarse tan pronto como el paciente esté
intubado y no debe esperar a que se controle la PIC; debería empezar
¡mucho antes de que lleguen a un centro especializado!
Gestión de nivel 1:
●
Cuide la cabeza del paciente 30 grados hacia arriba en una posición neutra. Si hay sospecha
imagen de lesión medular, enfermera en Trendelenburg inverso.
- Esto favorecerá el drenaje venoso y reducirá la sangre cerebral.
volumen (CBV) que conduce a una disminución de la PIC.
Página 114
●
Asegure un buen drenaje venoso evitando las ataduras del tubo endotraqueal.
Los pacientes no deben tener collares duros en su lugar si tienen una lesión en el cuello.
sospecha, ya que estarán profundamente sedados para evitar el movimiento. Salir
bloques en su lugar para recordarle al personal sobre el rodamiento de troncos.
●
Sedar profundamente a todos los pacientes con hipnóticos de acción corta y opiáceos como
como propofol y alfentanil a una puntuación de sedación de agitación de Richmond
(RASS) de –5. Use bolos para prevenir / tratar pequeños aumentos de la PIC.
●
Mantenga una PPC de> 60 mmHg y una PIC de <20 mmHg. Pacientes
debe estar euvolémico antes de usar vasopresores para aumentar la PAM
(y por tanto el CPP).
●
Ventile a una PaCO 2 de 4.5–5.0 kPa.
- La PaCO 2 es un determinante importante del flujo sanguíneo cerebral (FSC).
●
Si la PaCO 2 es demasiado alta (> 5,0 kPa), esto provocará un aumento
en CBF y por lo tanto ICP.
●
Si la PaCO 2 es demasiado baja (<4.0 kPa), esto provocará una disminución en
FSC y puede causar isquemia.
●
Mantenga una PaO 2 de 11 a 13 kPa o saturaciones de HbO 2 > 97%.
- La PaO 2 también tiene un impacto en CBF, pero obviamente tiene un impacto negativo directo
impacto en la función celular también.
●
La hipoxia aumenta directamente el FSC y, por tanto, la PIC.
●
La hipoxia tendrá un impacto negativo directo en la función celular.
y puede provocar edema cerebral.
●
Asegúrese de que la temperatura sea <36,5 ° C (normotermia).
- La hiperpirexia provocará vasodilatación sistémica, aumento del FSC,
aumento de la tasa metabólica cerebral y aumento de la PIC.
●
Mantenga una glucosa en sangre de 4 a 10 mmol / L.
- La hiperglucemia aumentará la tasa metabólica cerebral y, por lo tanto,
ICP.
Gestión de nivel 2:
●
Asegúrese de que TODAS las medidas de Nivel 1 estén en su lugar y considere la posibilidad de repetir las imágenes /
cirugía.
●
Ventile a una PaCO 2 de 4.0 a 4.5 kPa.
●
Utilice la relajación muscular adecuada, por ejemplo, atracurio (0,5 mg / kg).
Si la PIC mejora, considere una infusión de 5 ml / hora. (Ellos deberían
ya estar sedado a RASS de –5!)
●
Ensayo de aumento del objetivo de CPP a> 70 mmHg con noradrenalina. (Ellos
debe llenarse apropiadamente primero! Considere la monitorización del gasto cardíaco).
- Esto puede mejorar la PIC si la autorregulación cerebral está intacta.
Página 115
●
Considere agregar otra clase de agente hipnótico para intensificar la sedación,
como midazolam.
●
Osmoterapia con solución salina hipertónica: ¡ esta debería ser una decisión importante!
- Mida la osmolaridad sérica y el Na plasmático antes de comenzar. Después
iniciar, medir el Na plasmático cada cuatro horas y controlar el líquido
equilibrio de cerca.
- Si el Na plasmático es> 155 mmol / L o la osmolalidad plasmática calculada es
> 320, entonces el NaCl hipertónico está contraindicado. Diabetes insípida
también es una contraindicación.
- Considere un bolo de 15 ml de solución salina hipertónica al 30% durante 10 minutos.
Se puede administrar un máximo de 4 bolos en 24 horas.
- Debe evitarse en la hiponatremia crónica o utilizarse con precaución si
hay antecedentes de enfermedad cardíaca o renal.
- Evite cambios marcados y rápidos en el Na, ya que pueden provocar un rebote.
edema cerebral.
Gestión de nivel 3: requiere la participación de un consultor:

●
Asegúrese de que TODAS las medidas de Nivel 1 y 2 estén en su lugar y considere repetir
imagenología / cirugía.
●
Debe considerarse la craniectomía descompresiva para aliviar la elevación
ICP.
- Si se realiza, debe realizarse junto con otros
terapias médicas. Puede mejorar la PIC pero no afectará
edema cerebral patológico!
Gestión de nivel 4: requiere la participación de un consultor:

●
Asegúrese de que TODAS las medidas de Nivel 1 y 2 estén en su lugar y considere repetir
imágenes. En algunas ocasiones, el nivel 3 puede no ser apropiado y el nivel 4
puede realizarse en su lugar.
●
Ensayo de tiopentona (un agente hipnótico barbitúrico intravenoso que
suprime la actividad metabólica cerebral); si mejora la dosis en bolo de 250 mg
CPP, considere la infusión de tiopentona 4 a 8 mg / kg / h.
- Apunte a la supresión de estallidos cerebrales; esto requerirá un especialista
supervisión.
●
Hipotermia terapéutica.
- Esto solo debe tenerse en cuenta en escenarios de rescate con
casos con PIC elevada resistente severa. Hay alguna evidencia
que esto puede ser perjudicial, por lo que no debe considerarse
¡ligeramente!
Página 116
●
El manejo de una posible lesión cerebral traumática requiere un
enfoque 'ABC' minucioso y estructurado.
●
Solicite ayuda temprano, ya que los pacientes pueden deteriorarse rápidamente y
requieren un tratamiento especializado, como la intubación.
●
Evite incluso episodios únicos de hipoxia e hipotensión, ya que estos
puede tener efectos perjudiciales en el resultado general.
●
Si la monitorización de la PIC no está disponible, suponga que la PIC es al menos
20 mmHg e inicie tratamientos de Nivel 1 antes de llegar a un
centro quirúrgico!
OTRAS LECTURAS
Fundación de trauma cerebral. "Directrices para el manejo de casos graves
Lesión cerebral traumática." Journal of Neurotrauma 24, Suplemento 1
(2007): S1 – S116.
Chica, Keith. “Manejo de lesiones en la cabeza en la Unidad de Cuidados Intensivos”.
Educación continua en cuidados intensivos de anestesia y dolor 4, no. 2
(Abril de 2004): 52–56.
Helmy, Adel, Marcela Vizcaychipi y Arun K. Gupta. "Cerebro traumático
Lesión: Manejo de cuidados intensivos ". British Journal of Anesthesia 99,
No. 1 (Julio de 2007): 32–42.
Página 118
117
dieciséis
Manejo inicial del paciente
con quemaduras
KAREN MEACHER Y NITIN ARORA
Los fundamentos de las quemaduras 96

Evaluación 98
Vía aérea y respiración 98
Lesión térmica 98
Lesión respiratoria 99
Lesión tóxica 100
Circulación 100
Reanimación y mantenimiento de fluidos 100
Quemaduras circunferenciales 101
Invalidez 102
Exposición 102
Manejo continuo 102
Otras lecturas 103
'Hola, hemos recibido una alerta previa del control de ambulancia y estamos esperando múltiples
pacientes que han estado en un incendio en una casa para ser traídos, en los próximos 10 minutos. los
El registrador del ED ha solicitado que asista si es posible para ayudar con la
evaluación de uno de los pacientes '.
Mientras que el Departamento de Emergencias es más que capaz de manejar quemaduras

pacientes cuando entran por la puerta, los pacientes con quemaduras importantes
necesitan ser atendidos en un entorno de cuidados intensivos. Sin embargo, dependiendo de cómo
95
Página 119 96 Manejo inicial del paciente con quemaduras
los servicios locales están organizados, es posible que usted esté involucrado en la
manejo de estos pacientes.
Las quemaduras y las lesiones térmicas pueden ser devastadoras y complejas, pero como la mayoría
(¡todas!) cosas con las que tendrá que lidiar en cuidados intensivos, un enfoque estructurado significa
no te perderás nada importante.
LO BÁSICO DE LAS QUEMADURAS
Una quemadura es una lesión en la piel y los tejidos que generalmente se considera
causado por el calor (térmico), pero también puede ser causado por el frío, productos químicos, electricidad
ity, fricción y radiación.
Las lesiones por quemaduras térmicas pueden ser causadas por líquidos calientes y vapor, contacto
de objetos calientes, fuego o materiales explosivos. Hay dos elementos que
deben tenerse en cuenta al evaluar las quemaduras:
1. Profundidad
●
Eritema (también conocido como 'primer grado'), por ejemplo, quemaduras solares
- Daño solo a la epidermis superficial
- Rojo y doloroso
- Sin ampollas (epidermis intacta)
- No incluido al evaluar el tamaño de la quemadura.
●
Espesor parcial (también conocido como 'segundo grado')
- Daño a la epidermis
- Rojo o moteado
- Exquisitamente doloroso debido a las terminaciones nerviosas expuestas.
- Piel llorosa, edematosa y con ampollas.
●
Espesor total (también conocido como 'tercer grado')
- Daño tanto a la epidermis como a la dermis (y potencialmente subcu-
tejidos duros)
- Puede aparecer: carbonizado, rojo, oscuro y correoso, o pálido y ceroso
- Tiende a ser indoloro, pero los pacientes pueden quejarse de aburrimiento constante
dolor
- La piel está seca con mínima hinchazón.
2. Tamaño
●
La extensión de la quemadura se expresa como porcentaje del área de superficie corporal.
(BSA)
●
Regla de los nueves de Wallace
- Método útil para estimar el alcance de las quemaduras.
Página 120 Los fundamentos de las quemaduras 97
- El cuerpo adulto se divide en áreas que son múltiplos de

9% BSA
- La variación pediátrica tiene en cuenta que la cabeza de los niños es un
componente proporcionalmente mayor de BSA
- El área de la palma y los dedos del paciente (¡no la suya!) Es aproximadamente el 1% de
BSA
●
Gráficos de Lund-Browder
- Tabla en papel que puede estar disponible en su ED local
- Más útil para pacientes pediátricos ya que proporciona un% BSA variable
dependiendo de la edad del paciente
Las funciones de la piel incluyen la protección (una barrera contra las infecciones y
daño mecánico), inmunidad, regulación de temperatura y regulación de fluidos
lación. Cuanto mayor sea el% BSA afectado por una quemadura, más significativa será la
consecuencias para el paciente. Una BSA superior al 30% da como resultado una
respuesta inflamatoria debido a la liberación de citocinas y otras inflamaciones
mediadores toriales. Por lo tanto, la estimación del% BSA es vital para ayudar a determinar cuál es el
será el mejor manejo del paciente.
También es importante obtener tanto historial de cómo ocurrió la quemadura como
posible (así como el historial estándar de AMPLE) ya sea del paciente o
de los paramédicos que los han trasladado del lugar de la lesión.
●
¿Qué circunstancia provocó la lesión? por ejemplo, incendio de una casa, RTC, explosión
●
¿Estuvo el paciente atrapado en un espacio cerrado y, de ser así, por cuánto tiempo?
●
¿Hay lesiones asociadas?
Tenga en cuenta que todos los tipos de quemaduras se tratan inicialmente de acuerdo con ATLS-
principios de tipo porque se asocian con frecuencia con el trauma, por ejemplo, tienen
ha estado involucrado en un RTC donde el vehículo posteriormente se incendió.
Has bajado a resus y estás listo y esperando como tres miembros del
La misma familia es traída por paramédicos. Se le indica que evalúe a un hombre adulto.
que lleva un collarín cervical y está triplemente inmovilizado en una tabla espinal y
recibiendo 15 LO 2 a través de una máscara con bolsa de depósito. Pregunta cómo su hijo y su esposa
mientras tose intermitentemente. Los paramédicos le dicen que saltó de un primer
ventana del piso sosteniendo a su hijo en sus brazos y aterrizó de espaldas. Ellos informan que
han notado lesiones por quemaduras que afectan a las cuatro extremidades, pero no han investigado
esto con todo detalle. En el lugar se informó que él y su hijo habían quedado atrapados.
en la habitación de su hijo durante 20 minutos antes de que lograra romper la ventana abierta
lo suficientemente ancho como para saltar. ¿Qué vas a hacer después?
Página 121
98 Manejo inicial del paciente con quemaduras
EVALUACIÓN
La evaluación está estructurada de acuerdo con Advanced Trauma Life Support (ATLS)
principios de encuestas primarias y secundarias; consulte el Capítulo 14 para
más información. La estructura básica es
●
Control de las vías respiratorias + columna C
●
Respiración
●
Circulación
●
Invalidez
●
Exposición
Se puede encontrar una explicación más detallada en el Capítulo 14 , pero hay

Consideraciones específicas para evaluar las quemaduras. Recuerde que es importante
tante de no concentrarse en (y distraerse por) las lesiones obvias, especialmente en
el contexto de múltiples traumas.
Consideraciones Generales:
●
Aplique oxígeno de alto flujo a través de una máscara con bolsa de depósito.
●
Quítese toda la ropa (a menos que esté pegada a la piel) y las joyas (posteriores
la hinchazón de los tejidos puede causar un torniquete).
●
Las quemaduras deben cubrirse con una película adhesiva lo antes posible.
●
Asegúrese de que el paciente se mantenga abrigado con sábanas y mantas (vulnerable a
hipotermia).
●
Sangre: agrupar y guardar (G&S), gasometría arterial, hemograma completo
(FBC), urea y electrolitos (U & Es), coagulación, glucosa.
●
Imágenes: radiografía de tórax.
VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN
Las lesiones por inhalación de humo resultan de la exposición a gases y vapores nocivos.
y partículas en el humo que se producen debido a la combustión de materiales. Puede resultar
en lesiones térmicas, respiratorias y tóxicas (o una combinación), y
tiene una alta mortalidad asociada.
LESIÓN TÉRMICA
La lesión térmica de las vías respiratorias superiores provocará edema e hinchazón de los tejidos,
eventualmente conduciendo a la obstrucción de las vías respiratorias. Si le preocupa que un paciente
Página 122 Lesión respiratoria 99
ha sufrido una lesión térmica en las vías respiratorias, luego escalar a un adulto mayor para su evaluación
para la intubación precoz del paciente. Las indicaciones para la intubación inmediata son
●
Disminución de la conciencia, confusión o agitación.
●
Voz ronca o estridor
●
Dificultad respiratoria, esfuerzo respiratorio inadecuado o hipoxemia
●
Obstrucción inminente o clínicamente evidente de las vías respiratorias
En el paciente alerta, apropiado y hablante, puntos de la historia o

examen clínico que puede levantar sus sospechas son
●
Cambios en la voz (pregunte al paciente si la voz le suena normal)
●
Quemaduras en la cara o el cuello
●
Cejas chamuscadas o pelos nasales.
●
Depósitos de hollín en la nariz o la boca.
●
Tos con esputo negro (carbonoso)
●
Historia de estar confinado en un edificio en llamas
●
Historia de pérdida del conocimiento en la escena.
●
Historia de la muerte de otra persona en la escena.
No todos los pacientes con una lesión por inhalación requieren intubación, pero como hinchazón
ing y edema continúan en las primeras 24 a 36 horas después de la lesión, a menudo hay
un umbral bajo para la intubación.
La intubación debe ser supervisada o realizada por el personal más apropiado.
clínico capacitado y experimentado disponible, que a menudo es la anestesia general
consultor tetico o consultor de UCI de guardia. Se deja el tubo endotraqueal
sin cortar para que la posterior inflamación facial y de las vías respiratorias no desaloje el tubo.
Recuerde pasar una sonda de alimentación nasogástrica al mismo tiempo, lo que
Permitirá la alimentación temprana. Si se pierde, puede ser imposible pasar una alimentación.
tubo (debido a la hinchazón de los tejidos blandos) durante un período prolongado, y la NPT puede ser
necesario.
LESIÓN RESPIRATORIA
El material particulado (hollín) se inhala en el árbol respiratorio, donde causa

irritación e hinchazón localizadas, así como obstrucción mecánica del aire
maneras. Esto da como resultado una cascada de mediadores inflamatorios y el resultado final
es una imagen similar al SDRA con un desajuste significativo de ventilación / perfusión,
hipoxia y necrosis tisular. Indicaciones para intubación temprana y bronco-
scopy con lavado son como arriba.
Página 123
LESIÓN TÓXICA
Una persona confinada en un edificio en llamas es vulnerable a situaciones hipóxicas y tóxicas.

lesión. Primero, el fuego consume el oxígeno en el ambiente local y así
terminan respirando una mezcla de gases hipóxica (FiO 2 <0,21). Como resultado, ellos
potencialmente han experimentado una hipoxia tisular significativa.
Además, han inhalado una serie de sustancias químicas tóxicas. La química
La composición del humo depende del material que se está quemando y de la cantidad
hay oxígeno disponible para ayudar a la combustión. Dos toxinas importantes a tener en cuenta son
monóxido de carbono (CO) y cianuro de hidrógeno (HCN), ya que estos perpetuarán
hipoxia tisular a pesar de que el paciente ya no se encuentra en un entorno hipóxico.
●
Monóxido de carbono
- 240 veces la afinidad por la hemoglobina sobre el O 2 , por lo que reduce la absorción de O 2
- Provoca un desplazamiento a la izquierda de la curva de disociación de oxígeno, por lo que menos liberación de O 2
ered a los tejidos
- Inhibe competitivamente la unión de O 2 con enzimas mitocondriales
y perjudica la utilización celular de O 2
- Asumir envenenamiento por CO en cualquier paciente retirado de incendios cerrados.
- Trate con la aplicación de O 2 de alto flujo hasta que los niveles se normalicen (FiO 2
1.0 si está intubado)
●
Cianuro de hidrógeno
- Se une y altera estructuralmente las enzimas mitocondriales que causan
respiración celular deteriorada
- 20 veces más tóxico que el CO
- No se pueden medir fácilmente CN - niveles (único centro en el Reino Unido es de Cardiff,
¡con un tiempo de respuesta de dos semanas!)
- Considerar la administración de un antídoto, hidroxocobalamina, en pacientes.
con lactato significativamente elevado, acidosis con brecha aniónica elevada, reducción
gradiente arteriovenoso de O 2 y antecedentes de lesión por inhalación de humo para
a quien se han abordado todas las demás causas de un aumento de lactato
CIRCULACIÓN
MANTENIMIENTO Y REANIMACIÓN F LUIDOS

Los pacientes con quemaduras tienen requerimientos de líquidos potencialmente muy altos debido a una combinación
Nación de cambios masivos de líquidos y evaporación debido a la pérdida de la función de barrera de la piel.
Página 124 Quemaduras circunferenciales 101
●
Denominado 'shock por quemaduras'
●
Reanimación con líquidos indicada en> 15% BSA (> 10% BSA niños y
anciano)
●
Mínimo 2 accesos intravenosos periféricos de gran calibre (14G o 16G)
- Emplazamiento preferentemente a través de piel no quemada
- Puede ser necesario colocarlo a través de una quemadura si la lesión es extensa.
●
La monitorización de la presión intraarterial es ventajosa
●
Catéter urinario
La fórmula de Parkland se utiliza para guiar la reanimación con líquidos cristaloides.

requisitos para pacientes con quemaduras en las primeras 24 horas.
Volumen de líquido requerido = 4 ml × peso del paciente (kg) ×% BSA
p. ej., paciente de 80 kg con 40% de quemaduras = 4 ml × 80 × 40 = 12,800 ml
●
La mitad administrada en las primeras ocho horas desde que se produjo la quemadura (no
llegada a urgencias)
●
Segunda mitad durante las siguientes 16 horas
●
Por ejemplo, si se lesiona a las 10 a. m. y ahora a las 2 p. m., necesitarían:
- 6400 ml de cristaloides (p. Ej., Solución de lactato de sodio compuesto)
durante las próximas cuatro horas, es decir, 1600 ml / h
- 6400 ml durante las 16 horas siguientes, es decir, 400 ml / h
Sin embargo, la fórmula de Parkland es una guía, no una regla. Algunos pacientes pueden
requieren más líquidos, algunos menos. Cuando se tiene en cuenta el líquido o la sangre adicionales
reanimación del producto debido a un trauma, puede ver cómo no es un cal-
culación como desearía que fuera. Esfuércese por utilizar la producción de orina por hora para
Ajuste las necesidades de líquidos con el objetivo de 0,5 ml / kg / h (1,0 ml / kg / h en niños).
QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES
Una quemadura circunferencial es una quemadura que se extiende alrededor de una extremidad o el torso. Eso
crea una banda de tejido cicatricial (escara) que, a medida que los tejidos se hinchan debido al edema
formación, ejerce un efecto de torniquete.
●
Cuello: obstrucción de las vías respiratorias, alteración de la perfusión cerebral, aumento de la PIC
●
Pecho: expansión del pecho reducida que compromete la respiración / ventilación
●
Abdomen: síndrome del compartimento abdominal, insuficiencia orgánica
●
Extremidades: síndrome del compartimento muscular, isquemia de las extremidades
Cualquier quemadura circunferencial debe remitirse inmediatamente a cirugía para

consideración de escarotomía.
Página 125
INVALIDEZ
Evaluar GCS, reflejos pupilares y descartar lesión cerebral traumática. Controlar

glucosa en sangre.
EXPOSICIÓN
Examine todo el cuerpo del paciente (no olvide la espalda), luego cúbralo
el paciente. Los pacientes con quemaduras pueden perder calor rápidamente, lo que hace que se vuelvan
hipotermia. A menudo se requiere aumentar la temperatura ambiente o el calor radiante.
GESTIÓN CONTINUA
Una vez que se ha evaluado a un paciente, es necesario

comió el medio ambiente. Para lesiones por quemaduras menos importantes, ese puede ser el hospital
se han presentado a; las lesiones por quemaduras graves deberán ser transferidas a
un centro especializado en quemados. La Asociación Británica de Quemados ofrece orientación como
sobre si un paciente debe ser discutido con especialistas o derivado a un
centro especializado, en función de cinco criterios:
●
% BSA
●
Profundidad (todas las quemaduras de espesor total)
●
Sitio (todas las quemaduras circunferenciales; quemaduras en manos, pies o perineo)
●
Mecanismo (todas las lesiones por quemaduras no térmicas; lesiones no accidentales)
●
Otros factores (trauma mayor; comorbilidades importantes; embarazo)
●
El tratamiento de las quemaduras requiere un 'ABC' minucioso y estructurado
Acercarse.
●
Solicite ayuda temprano, ya que los pacientes pueden deteriorarse rápidamente y
requieren un tratamiento especializado, como la intubación.
●
No corte el tubo endotraqueal. Asegúrese de que NG se pase temprano.
●
Mantenga un equilibrio de líquidos adecuado: esto puede requerir grandes cantidades de
cristaloides.
●
Cualquier paciente quemado que necesite intubación debe acudir a un quemado.
centrar.
Página 126 Gestión continua 103
OTRAS LECTURAS
Colegio Americano de Cirujanos. Curso para estudiantes de soporte vital avanzado para traumatismos
Manual . 9ª edición. Chicago: Colegio Americano de Cirujanos, 2012.
Asociación Británica de Quemados. www.britishburnassociation.org .
Mersey Burns: aplicación gratuita para la mayoría de las plataformas telefónicas que calcula el% BSA y
Fórmula Parkland. http://merseyburns.com .
Red Nacional para el Cuidado de Quemados. Guía nacional de remisión para el cuidado de quemados .
Londres: British Burn Association, 2012. www.britishburnassociatio n
.org / downloads / National_Burn_Care_Referral_Guidance _-_ 5.2.12.pdf.
Página 128
127
PARTE
4
DROGAS
17 Analgesia, sedación y relajación muscular 107

Hozefa Ebrahim
18 Drogas que actúan sobre el corazón 117
Rachel Howarth y Andrew Haughton
19 Nutrición y líquidos en cuidados intensivos 125
Ben Slater
Página 130
129
17
Analgesia, sedación y muscular
relajación
HOZEFA EBRAHIM
Introducción 107
Analgesia 108
Vida media sensible al contexto 109
Sedación 109
Titulación de analgesia y sedación 113
Relajación muscular 114
Manejo de la sedación para la Sra. Smith 115
Otras lecturas 115
La Sra. Smith ha sido intubada para ventilación en la UCI. Ella era hipóxica
secundaria a una neumonía grave. Las enfermeras le preguntan qué medicamentos le gustaría tomar
utilizar para sedar a este paciente. ¿Cómo elige qué medicamentos recetar?
INTRODUCCIÓN
La sedación, la analgesia y la relajación muscular se utilizan comúnmente en la intensidad.

Unidad de cuidados intensivos. Los pacientes pueden tener dolor posoperatorio, necesitar opiáceos para la sonda.
tolerancia, o sedación para hacer frente a la incomodidad de múltiples intervenciones
ciones que llevamos a cabo. La relajación muscular se utiliza principalmente para ayudar a la ventilación difícil.
ción. Si bien la intención es siempre ayudar al tratamiento y recuperación de la
paciente, debemos recordar que estos potentes fármacos también tienen efectos adversos.
107
Página 131
108 Analgesia, sedación y relajación muscular
ANALGESIA
La analgesia debe ajustarse a las necesidades del individuo. La mayoría de los pacientes de la UCI
requieren alguna forma de analgesia. Los pacientes pueden presentar síntomas agudos o crónicos.
problemas de dolor, o una combinación de ambos.
El paracetamol es generalmente un analgésico seguro y se administra por vía enteral.
y vías parenterales. El paracetamol intravenoso llega al sitio de acción mucho más
rápidamente luego la vía enteral, y se argumenta que tiene un efecto analgésico similar
lar a 10 mg de morfina IM. Cuando se administra cuatro veces al día, un
La concentración se acumula en el torrente sanguíneo y proporciona una mejor clínica.
Salir. Cabe señalar que el paracetamol puede enmascarar la pirexia en ciertos
individuos. El paracetamol también debe usarse con precaución en pacientes con
insuficiencia hepática. Los pacientes con un peso inferior a 50 kg deben recibir una
dosis regular reducida.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan con menos frecuencia.
constantemente en la UCI. Si bien proporcionan una buena analgesia en pacientes quirúrgicos jóvenes
que por lo demás están sanos, se asocian con un mayor grado de gastroenteritis
hemorragia intestinal, insuficiencia renal y eventos cardíacos isquémicos. Todos
de estas complicaciones son comunes en la UCI. Algunos cirujanos creen que los AINE
también aumentan la tasa de hemorragia posquirúrgica.
En la UCI se utilizan muchos tipos diferentes de opioides. Morfina y fentanilo
se utilizan a menudo en analgesia controlada por el paciente (PCA). Morfina, fentanilo,
El alfentanilo y el remifentanilo se utilizan en infusiones. Todos tienen sus pros y
contras, y los diferentes hospitales tienen sus propias preferencias. Además de proporcionar
analgesia, también ofrecen cierto grado de sedación. Los opioides también se pueden utilizar como
parches, pastillas y vías subcutáneas, pero estos son menos comunes. Como un
regla aproximada, la mayoría de los pacientes intubados y ventilados requerirán alguna forma de
opioides infundidos en dosis bajas. Recuerde siempre ajustar el fármaco al efecto.
Como estos fármacos constituyen una gran proporción del manejo de la UCI (y la UCI
problemas), es importante conocer alguna farmacología detallada. Los opioides son
bases débiles, y por lo tanto se disocian en formas ionizadas y no ionizadas en
solución. La difusión y la absorción dependen de la fracción no ionizada.
ción, que a su vez depende del pH local. Algunas drogas se someten a un primer paso.
metabolismo en la pared intestinal y el hígado, y esto depende de una serie de
factores del paciente. La solubilidad en lípidos y la unión a proteínas determinan cómo el fármaco
se transporta, libera y está disponible para los tejidos del cuerpo. Ambos estos
las propiedades dependen de la salud del paciente. Determinación de la función hepática y renal
Minas cómo estos medicamentos se metabolizan y eliminan del cuerpo. En
Página 132 Sedación 109
En resumen, la misma dosis del mismo fármaco puede tener un efecto variado en dos
pacientes similares. Por eso es extremadamente importante valorar los opioides para
efecto, y monitorear y ajustar continuamente la terapia.
MEDIA VIDA SENSIBLE AL CONTEXTO
Este término se da para ilustrar cómo la vida media de un fármaco puede depender de
el contexto en el que se utiliza. Más comúnmente, nos referimos al aumento

vida media de un fármaco en el contexto de una infusión prolongada. Por ejemplo, el
se usa fentanilo durante más tiempo en infusión, ya que los tejidos corporales se vuelven cada vez más saturados
urados en el fármaco, la vida media de eliminación aumenta. Por eso el fentanilo es
no se utiliza con frecuencia para sedar a los pacientes en la UCI (tabla 17 .1) .
Es esencial valorar estas infusiones para que surtan efecto. La diferencia de tasa requerida
difiere dependiendo de la edad, el peso, la patología, la función renal y hepática, y
muchos otros factores.
Una forma cada vez más común de control del dolor se presenta en forma de
anestesia regional. Las epidurales se han utilizado durante muchos años después de la cirugía.
procedimientos gicos. Sin embargo, debido a las lecciones aprendidas de los fisioterapeutas
cianos, se han puesto de moda otras técnicas regionales para reducir los efectos adversos
efectos de la epidural. Estos incluyen bloques de un solo disparo (p. Ej., Femoral, ciático,
intercostal, axilar), así como catéteres permanentes (p. ej., vaina del recto
bloques). La inserción de estos bloques debe ser realizada por un experimentado
facultativo. Los fármacos utilizados en estas técnicas analgésicas regionales son locales.
anestésicos, como bupivacaína. Estos medicamentos no se inyectan por vía intravenosa.
Tenga en cuenta la dosis máxima segura de anestésicos locales. Incluso cuando se inyecta
en los tejidos blandos, tienen la capacidad de absorberse lo suficientemente rápido como para causar
Complicaciones cardíacas y neurológicas.
SEDACIÓN
Los opiáceos tienen un efecto sedante y propiedades analgésicas. Sin embargo, nos
también use agentes sedantes específicos (también conocidos como hipnóticos). Los más comunes
son propofol y midazolam, pero otros como tiopentona (neurociencia
unidades), también se observan dexmedetomidina y clonidina.
Estos medicamentos se pueden usar como bolos o infusiones, aunque las infusiones son mucho
más común. Como se explicó anteriormente, los sedantes deben ajustarse al efecto. Este es
explicado en la Tabla 17 .2, que describe las características de varios sedantes.
Página 133
)
−1
ued
−1
· ML estaño
5 40 70 7.1 32 20
(Estafa
0,3
Remifentanilo
en jeringa de 50 ml
Velocidad: 0 a 5 ml · h
Infusión: 100 mg
−1
−1
· ML
6 0,6 90 6.5 11 90
100
Alfentanilo
en jeringa de 50 ml
Infusión: 500 mcg
−1
−1
· ML
1 83 8.4 91
190 4.0 600
Fentanilo
en jeringa de 50 ml
Infusión: 50 mcg
en
−1
−1
· ML
dieciséis 3,5 35 8.0 77 1
170
Morfina
Jeringa de 50 ml
Velocidad: 0-10 ml · h
Infusión: 1 mg.
)
−1
)
−1
Propiedades de diferentes opioides en·kg

UCI
−1
e infusión
regímenes
típica
(min) (mL olume
· min
distribución
de (L · kg
7,4 (%) (octanol:
coeficiente)
agua
Información de
Vida
dosificación
media
Autorización
de eliminación
V Enlace
pKaproteico
Ionización
(%)Solubilidad
a pH en lípidos
Cuadro 17.1
Página 134 Sedación 111
tolerancia
CaroMejoradorespiratorio
compromiso
Remifentanilo
Excelente tubo
insuficienciaultracorta
Acción
Sin acumulación hemodinámico
hepática
en / renal y
Excelente para el destete
fentanilo
Alfentanilo
Acción corta comparado con
y respiratorio morfina y
compromiso cuando
Más hemodinámico
Fentanilo
otros opiáceos
semividafiebres
sensible
(aumentadas)
Mayor contexto
absorción ariada con
Menos hipotensión que V
Barato
Morfina Euforia
acumular en
Metabolitos activos hepática / renal
insuficiencia
AnalgesiaPropiedades
de acción prolongada
bien conocidas
Propiedades de diferentes opioides en UCI
(Continuado)
Estas cifras pretenden ilustrar una tendencia. Tenga cuidado ya que las cifras pueden diferir ligeramente de un texto a otro.
Ventajas Desventajas Nota:

Cuadro 17.1
Página 135
−1 −1
· ML
7-17 3-4 1,5–3 control interino
ery long
V
25 magnesio
0-20 ml · h Buena convulsión
2-3 2-3
10-30 destete
depresión
Caro
Permite
ery de acción despertar
corta No respiratorio utilizar ampliamente en el Reino Unido
V No aprobado para
Dexmedetomidina tiopentona Tiene efecto analgésico
Excelente para el destete
−1
−1
· ML
6–111-2
1,7-2,6 Barato
Midazolam insuficiencia renal
1-2 mg
Hasta 10 ml · h Acumulación
Interacciones endrogas
con la
Seguro en forma de bolo
−1
4-7 2-10
20-30 principalmente)
Propofol
Acción corta Hipotension
Infusión de propofol
1% o 2% puro. 50 ml síndrome (pediatría
jeringuilla. Hasta 20 ml · h
)
−1
)
−1
·kg
−1
Propiedades de diferentes sedantes en UCI

Estas cifras son para ilustrar una tendencia. Tenga cuidado ya que las cifras pueden diferir ligeramente de un texto a otro.
regímenes de olumen
infusiónde distribución (L · kg
Información
Vidade
Aclaramiento
media
dosificación
V deVentajas
eliminación
(mL
y típica
· min
(h) Desventajas Nota:
Cuadro 17.2
Página 136 Titulación de analgesia y sedación 113
TITULACIÓN DE ANALGESIA Y SEDACIÓN
Muy poca sedación y el paciente experimentará eventos desagradables. También

mucho, y desarrollarán una serie de efectos secundarios. Del mismo modo, la titulación de
la analgesia es igualmente importante. Existen varios sistemas de puntuación para medir la
profundidad de la sedación de un paciente de la UCI. También existen sistemas de puntuación para medir un
nivel de dolor del paciente. Las velocidades de infusión se pueden aumentar y disminuir para
valorar los niveles de fármaco hasta obtener el efecto deseado para los individuos.
La Escala de Sedación-Agitación de Richmond (RASS) es un sistema de puntuación utilizado
en la UCI para medir el nivel de sedación de un paciente. Las puntuaciones van de + 4 a - 5. Nosotros
tienen como objetivo mantener a los pacientes en un RASS de -1 a 0 (Tabla 17 .3) .
Los pacientes suelen estar sobre-sedados, lo que lleva a tiempos de vigilia prolongados,
una preocupación por posibles eventos intracraneales (con tomografías computarizadas posteriores,
etc.), delirio y estancia prolongada en UCI. Mucha evidencia ahora nos guía a
practicar 'presiones de sedación'. Todas las mañanas, se detienen las infusiones de sedantes,
y la puntuación de sedación del paciente se evalúa continuamente (a menos que haya
Tabla 17.3 Escala de agitación-sedación de Richmond
Escala de agitación-sedación de Richmond

(RASS)
+4 Combativo Violento: peligro inmediato para el personal o para sí mismo

+3 Muy agitado Tira o quita tubos o catéteres
- agresivo
+2 Agitado Movimiento frecuente, sin propósito,
lucha contra el ventilador
+1 Inquieto Ansioso, aprensivo pero los movimientos no
agresivo o vigoroso
0 Alerta y calma
−1 Soñoliento No está completamente alerta, pero responde fácilmente a la voz
- se enfoca durante> 10 segundos
−2 Sedación ligera Responde brevemente a la voz: se enfoca en
<10 segundos
−3 Sedación moderada Movimiento o apertura de ojos a la voz, pero
sin contacto visual ni obedecer órdenes
−4 Sedación profunda No responde a la voz, pero se mueve a
estímulo doloroso
−5 Irritable Sin respuesta a la voz o estímulos dolorosos
Página 137
Tabla 17.4 Contraindicaciones para la sedación
Contraindicaciones absolutas Contraindicación relativa
Agente de parálisis muscular continua Requisitos ventilatorios moderados

Requisitos de ventilación extremos FiO 2 alta
FiO 2 muy alta Procedimiento inminente como teatro,
PIC alta conocida traqueotomía, etc.
Retirada del tratamiento curativo
es una contraindicación para interrumpir la sedación (consulte la tabla 17.4 ). Las infusiones son
reiniciado solo una vez que el paciente ha alcanzado el nivel requerido de
desvelo. Este método evita que saturemos los tejidos con excesiva
grandes cantidades de agentes sedantes. Se ha demostrado que esta práctica reduce
morbilidad y mortalidad, disminuyen la duración de la estadía en la UCI y disminuyen el delirio
tarifas ium.
RELAJACIÓN MUSCULAR
La mayoría de los pacientes de la UCI no requieren una relajación muscular continua. De hecho, nosotros
prefieren que los pacientes mantengan su propio esfuerzo respiratorio en muchos casos. Músculo
La relajación se utiliza cuando intubamos pacientes y, a veces, cuando la ventilación.
es particularmente difícil. Tales ejemplos incluyen un paciente con SDRA grave
con presiones ventilatorias elevadas. El personal de enfermería puede describir a estos pacientes como
'luchando contra el ventilador'.
En la intubación inicial de un paciente, se usa un músculo. Esto puede ser suxame-
tonio (un relajante muscular despolarizante) o un agente no despolarizante como
rocuronio o atracurio. Al intubar a pacientes típicos de la UCI, el pri-
El objetivo principal es obtener las condiciones de intubación de forma rápida y segura. Con respecto
para los relajantes musculares, los agentes más rápidos son el suxametonio y el rocuronio.
Las ventajas del suxametonio son que está probado, funciona
en 45 segundos y está disponible. Las desventajas son que
causa dolor muscular, aumenta los niveles de potasio marginalmente, se asocia con
'sux apnea' y anafilaxia, y aumenta la presión intracraneal / intraocular.
Las ventajas del rocuronio son que también está fácilmente disponible y actúa
con rapidez. Sin embargo, no causa dolor muscular. La desventaja (pero también
una ventaja) es que dura mucho tiempo, aproximadamente 40 minutos. Tambien es
asociado con la anafilaxia.
Página 138 Manejo de la sedación para la Sra. Smith 115
GESTIÓN DE LA SEDACIÓN PARA LA SRA. SMITH
La Sra. Smith ya ha sido anestesiada para intubarla y com-

ventilación mence. Para ello, los médicos de la UCI habrán elegido un inductor
agente de acción , muy probablemente propofol o tiopentona. Habrán usado un
relajante muscular para relajar las cuerdas vocales y facilitar el paso de una endotra-
tubo queal, ya sea rocuronio o suxametonio. Además, tendrían
usó un opiáceo de acción rápida para obnubilar el reflejo cardíaco a la intubación (si su
la modinámica lo permitió); los fármacos de elección suelen ser fentanilo o alfentanilo.
Tras la inducción de la anestesia, requiere sedación y analgesia.
para mantenerla tolerante a las intervenciones necesarias: intubación y ventilación
ción. Las opciones habituales son las infusiones de propofol con alfentanilo. El propofol es
utilizado porque es de acción relativamente corta y predecible. Se titula fácilmente.
El alfentanilo es igualmente fácil de valorar, es de acción rápida y desaparece rápidamente.
A diferencia del fentanilo, después de una infusión prolongada, no muestra un contexto
semivida prolongada sensible. Es poco probable que un relajante muscular en curso sea
necesario a menos que la Sra. Smith sea particularmente difícil de ventilar u oxigenar.
●
Se pueden administrar analgesia, ansiolisis, sedación y relajantes musculares.
por infusión o en bolos.
●
La mayoría de los pacientes de la UCI requieren algún tipo de analgesia y / o
sedación durante su estancia.
●
Las infusiones prolongadas tardan más en desaparecer.
●
La sedación excesiva puede contribuir al delirio.
●
Tenga en cuenta la dependencia y abstinencia de opioides inducida por la UCI.
OTRAS LECTURAS
Smith, Tim, Colin Pinnock, Ted Lin y Robert Jones (eds). Fundamentos de
Anestesia , 3ª edición. Cambridge: Cambridge University Press, 2009.
●
Capítulo 6: Hipnóticos y anestésicos intravenosos
●
Capítulo 7: Fármacos analgésicos
●
Capítulo 8: Agentes bloqueadores neuromusculares
Página 139
Es aconsejable consultar constantemente el Formulario Nacional Británico siempre que

prescribir cualquier cosa que no sean las recetas más comunes. El oxford
Handbook of Anesthesia es un recurso valioso para consultar. Ambas publicaciones
están disponibles como versiones digitales descargables en un teléfono inteligente.
Todos los alumnos deben estar familiarizados con las directrices locales. Desviaciones de la norma
Las concentraciones normales y las velocidades de infusión pueden generar confusión en el lugar de trabajo.
Página 140
18
Drogas que actúan sobre el corazón
RACHEL HOWARTH Y ANDREW HAUGHTON
Presión sanguínea 117

Aumento de la presión arterial 118
Drogas 119
Disminuir la presión arterial. 120
Drogas 120
Cómo usar estos medicamentos en un entorno clínico 120
¿Qué hace en respuesta a la pregunta de la enfermera? 121
Otras lecturas 122
Sr. Smith en la cama 10, ingresado con sepsis secundaria a adquirida en la comunidad
neumonía, permanece hipotenso. Su presión arterial es de solo 80/40 mmHg
a pesar de haber recibido 1500 mL de líquido en las últimas dos horas. Él es anúrico y
cada vez más somnoliento. ¿Qué es lo que quieres hacer?
Este capítulo se centrará en los medicamentos que afectan el sistema cardiovascular,

en particular medicamentos que afectan la presión arterial. Los fármacos antiarrítmicos
no se comentarán, ya que se explican en el Capítulo 31.
PRESIÓN SANGUÍNEA
En términos generales, es posible que necesitemos aumentar o disminuir la cantidad de sangre de un paciente.
presión. Es importante recordar que aunque los efectos de las drogas son
ejercida sobre la presión arterial, a menudo es la perfusión del órgano terminal la principal
117
Página 141
118 Drogas que actúan sobre el corazón
preocupación. En este sentido, controle al paciente de manera integral y evite simplemente

persiguiendo el número de presión arterial "perfecto".
En primer lugar, debemos considerar los factores que influyen en la presión arterial. En
En términos simples, el corazón es una bomba, que puede variar su frecuencia y fuerza de
contracción. La sangre se bombea alrededor de una circulación que esencialmente
consta de tres partes:
1. El sistema arterial, cuya presión determina la presión de suministro

seguro a los órganos. La presión aquí también influye en la medida en que el corazón
se vacía durante cada contracción.
2. El sistema capilar, que es grande y de baja presión, a través del cual
El flujo de órganos individuales, por lo tanto, está gobernado por la presión de alimentación.
3. El sistema venoso, que es grande y en el que la presión determina
la tasa de flujo de regreso al corazón.
= la frecuencia
Volumen sistólico de × cardíaca del gasto cardíaco
Y el gasto cardíaco es proporcional a la presión arterial:
= cardíaca, resistencia
Presión arterial media, salida × vascular sistémica
Me PRESIÓN ARTERIAL NCREASING

Usando las ecuaciones anteriores, se puede ver que la presión arterial se puede aumentar
aumentando la frecuencia cardíaca o aumentando el volumen sistólico (siempre que aumente
¡uno no disminuye el otro al mismo tiempo!).
Lo que quizás sea menos obvio es que la presión arterial también se puede aumentar.
aumentando el tono vascular, es decir, disminuyendo el volumen arterial. Esta
tiene la desventaja potencial de que al aumentar el tono y, por lo tanto, también
la presión arterial, el flujo sanguíneo (es decir, el gasto cardíaco) se reduce en realidad.
En un momento dado, rara vez tenemos medidas precisas de todas estas variables,
y por eso es importante recordar que la presión arterial por sí sola debe
no ser un objetivo. En caso de duda, evalúe clínicamente si el paciente está mejorando
(p. ej., utilizando la producción de orina o los niveles de lactato como marcadores de perfusión).
La discusión de las drogas, que sigue, describe los principios generales
principios de sus acciones, pero las respuestas de los pacientes individuales variarán dependiendo
en su fisiología subyacente. Siempre que inicie el tratamiento con cualquier
de estos medicamentos, considere cuidadosamente lo que quiere lograr. Luego, evalúe el
respuesta del paciente y esté preparado para equivocarse y para cambiar el medicamento.
Página 142 Presión arterial 119
Para ayudar a categorizar diferentes acciones de medicación, los siguientes términos son
útil:
●
Inotrópico : sustancia que aumenta la contractilidad del músculo cardíaco (en
casi todos los casos al aumentar los niveles de calcio intracelular cardíaco)
●
Cronótropo : una sustancia que afecta la frecuencia cardíaca.
●
Vasopresor : una sustancia que aumenta el tono vascular y la resistencia.
DROGAS
●
Adrenalina : una catecolamina natural, que tiene un potente
efecto sobre los receptores beta 1 y 2 en todas las áreas. Como tal, es un inocuo positivo
tropo con un efecto mixto sobre el tono vascular en función de los tejidos.
●
Noradrenalina : una catecolamina natural que es activa en
receptores alfa. Provoca una intensa vasoconstricción en la mayoría de las arteriolas,
y tiene algunas acciones inotrópicas moderadas.
●
Dopamina - un precursor de catecolaminas de los anteriores que tiene alguna propiedad
erties de ambos. También actúa sobre receptores de dopamina específicos, que causan
vasodilatación esplácnica y diuresis. Sus efectos en alfa y beta.
los receptores son en parte dosis-dependientes, predominando el efecto beta
a dosis bajas y el efecto alfa a dosis más altas.
●
Dobutamina - una catecolamina sintética que se utiliza principalmente como ino-
tropo. También tiene importantes efectos cronotrópicos.
●
Digoxina , aunque ahora se usa generalmente para el control de la frecuencia en la fibrilación auricular,
Anteriormente se utilizaba como tratamiento para la insuficiencia cardíaca, debido a su
acciones inotrópicas, secundarias a su influencia en los canales sodio potasio
nels, en lugar de cualquier efecto beta-agonista.
●
Metaraminol : un agonista de los receptores adrenérgicos simpaticomiméticos que ha
agonismo alfa-1 directo e indirecto que da como resultado
vasoconstricción.
●
Glucagón : provoca principalmente un aumento de los niveles de azúcar en sangre, pero
también tiene efectos inotrópicos, que son independientes de los receptores beta. Esta
lo convierte en un fármaco útil en casos de sobredosis de betabloqueantes.
●
Inhibidores de la fosfodiesterasa : al reducir la degradación del cAMP,
Estos medicamentos ayudan a aumentar los niveles de calcio dentro de las células y, por lo tanto, en
el corazón actúan como inótropos. Tienen un amplio espectro de efectos,
dependiendo del tipo de enzimas que tienden a inhibir. Teofilina
es principalmente un broncodilatador, mientras que enoximona y milrinona son
principalmente inotrópicos cardíacos. Sin embargo, todos tendrán un elemento de acción en
todos los subconjuntos de enzimas fosfodiesterasa.
Página 143
120 medicamentos que actúan sobre el corazón
D PRESIÓN ECREASING BLOOD

Esto se logra principalmente mediante la vasodilatación y la desaceleración de la frecuencia cardíaca.
La hipertensión es un problema menos común en cuidados intensivos que la hipotensión,
y a menos que la presión arterial sea muy alta, a menudo no es necesario agredir
Tratar de forma eficaz a corto plazo en pacientes inestables.
Al evaluar al paciente hipertenso, también vale la pena considerar
las causas potenciales, por ejemplo, dolor, ansiedad y la necesidad de ansiolíticos y
analgésicos.
DROGAS
●
Trinitrato de glicerilo (GTN) : un vasodilatador que en dosis bajas afecta principalmente
venas, y en dosis más altas también afecta a las arteriolas. Disminuye la presión arterial.
y deja el gasto cardíaco inalterado o moderadamente reducido.
●
Hidralazina : un vasodilatador arteriolar que reduce la resistencia vascular.
tance y por lo tanto disminuye la presión arterial, pero puede causar un reflejo
taquicardia.
●
Labetalol : un bloqueador beta y alfa, que al mismo tiempo reduce
resistencia vascular, también bloquea cualquier taquicardia refleja. Por lo tanto
reducirá la presión arterial y el gasto cardíaco simultáneamente.
●
Fentolamina : este es un bloqueador alfa 1 y 2, por lo que causa vasodilamina
ción y algunos efectos inotrópicos. Reduce la presión arterial con un
aumento del gasto cardíaco.
Muchas de estas infusiones solo se pueden administrar a través de una vía venosa central y
requieren monitorización arterial invasiva.
CÓMO USAR ESTOS MEDICAMENTOS EN UN

ENTORNO CLÍNICO
En un paciente hipotenso, primero, asegúrese siempre de que las presiones de llenado sean adecuadas,
quizás evaluando los efectos de un bolo de líquido. En un paciente hipertenso,
evaluar la necesidad de ansiolíticos o analgesia. Asegúrese siempre de que la lectura
ing es precisa. Si se trata de una lectura de presión arterial invasiva, compruebe si
transductores están en el nivel correcto, si se ha puesto a cero y si
es una buena forma de onda arterial. Generalmente, monitorización invasiva de la presión arterial
es necesario para permitir la titulación en tiempo real de las infusiones de inotrópicos / vasopresores. los
Los siguientes son ejemplos de dosis y diluciones típicas en nuestra unidad.
Página 144 Cómo usar estos medicamentos en un entorno clínico 121
●
En un paciente séptico vasodilatado: noradrenalina, 4 mg hasta 40 ml
con glucosa al 5% comenzando a 5 ml / hora y titulado hacia arriba o hacia abajo contra
respuesta.
●
En un paciente con un gasto cardíaco reducido: dobutamina, 250 mg hechos
hasta 50 mL con solución salina normal, comenzó a 5 mL / hora y se tituló
o hacia abajo según la respuesta. Si la respuesta a la dobutamina no es
adecuado, considere adrenalina, 5 mg hasta 50 ml con normal
solución salina, comenzó a 5 ml / hora y se tituló hacia arriba o hacia abajo.
●
En un paciente hipotenso después de una sobredosis de betabloqueantes: considere glucagón,
20 mg preparados hasta 40 ml con glucosa al 5%, infundidos a 0-20 ml / hora
según respuesta.
●
En un paciente hipertenso, con frecuencia cardíaca normal o alta: considere la
alol, que está disponible como 100 mg en 20 ml, administrado puro a una tasa de
5-30 mL / hora según respuesta.
●
En un paciente hipertenso en el que los betabloqueantes están contraindicados:
trinitrato de glicerilo (GTN), premezclado a 1 mg / ml, administrado a una tasa de
1 a 20 ml / hora.
W SOMBRERO haces en RESPUESTA A LA ENFERMERA ' S

PREGUNTA ?
Recuerde su enfoque ABCDE al evaluar al paciente y busque

ayuda mayor según sea necesario.
A. ¿La vía aérea es permeable? Esta es una preocupación si el paciente se está volviendo cada vez más
muy somnolientos, ¿es probable que necesiten intubación?
B. ¿Cuál es su frecuencia respiratoria y saturaciones de oxígeno? Que respiratorio
apoyo que ya necesitan, dada su presentación con
¿la comunidad adquirió neumonía?
C. ¿Cuál es su frecuencia cardíaca, presión arterial y tiempo de llenado capilar? Qué
es su estado fluido? ¿Cuál es su balance general de líquidos?
D. ¿Cuál es su temperatura, GCS, glucosa en sangre?
E. Exposición y examen completo: para evaluar cualquier evidencia de
pérdida de sangre / líquido.
Asegúrese de que el paciente tenga colocada una línea arterial, para la presión arterial invasiva
supervisión. Para su manejo de la presión arterial, el paciente ya ha
recibió 1500 mL en las últimas dos horas. Después de evaluar el estado de los fluidos,
si no hay evidencia clínica de sobrecarga de líquidos y si clínicamente
Página 145
122 Drogas que actúan sobre el corazón
parece que se ha agotado el líquido, puede valer la pena probar con 500 ml más de líquido
desafío. Sin embargo, es muy probable que este paciente necesite vasopresores /
apoyo inotrópico y, en primera instancia, debe iniciarse en un
infusión de metaraminol (20 mg de metaraminol en 40 ml de NaCl al 0,9%), que
se puede administrar por vía periférica a una velocidad de infusión de hasta 20 ml / h. Si su meta-
los requerimientos de raminol están aumentando o él permanece hipotenso,
requieren acceso venoso central y comenzando con una infusión de noradrenalina
sion. En este caso, es probable que la monitorización del gasto cardíaco sea útil para orientar
Manejo futuro.
Por último, asegúrese de que el paciente esté recibiendo el tratamiento y los antibióticos adecuados.
terapia ótica para su neumonía subyacente.
●
Siempre verifique la precisión de la lectura.
●
En un paciente hipotenso, asegúrese de haber comprobado que
presiones de llenado, quizás evaluando los efectos de un bolo de líquido.
●
En pacientes con necesidades crecientes de vasopresores o inotrópicos,
el uso de la monitorización del gasto cardíaco es útil para orientar las decisiones
sobre una mayor gestión.
●
En un paciente hipertenso, asegúrese de haber evaluado la necesidad de
ansiolíticos o analgesia.
OTRAS LECTURAS
Müllner, Marcus, Bernhard Urbanek, Christof Havel, Heidrun Losert, Gunnar
Gamper y Harald Herkner. "Vasopresores para el shock". Cochrane
Base de datos de revisiones sistemáticas , no. 3 (julio de 2004): CD003709.
Rhodes, Andrew, Laura E. Evans, Waleed Alhazzani, Mitchell M. Levy, Massimo
Antonelli, Ricard Ferrer, Anand Kumar, Jonathan E. Sevransky, Charles
M. Sprung, Mark E. Nunnally, Bram Rochwerg, Gordon D. Rubenfeld,
Derek C. Angus, Djillali Annane, Richard J. Beale, Geoffrey J. Bellinghan,
Gordon R. Bernard, Jean-Daniel Chiche, Craig Coopersmith, Daniel P.
De Backer, Craig J. French, Seitaro Fujishima, Herwig Gerlach, Jorge
Luis Hidalgo, Steven M. Hollenberg, Alan E. Jones, Dilip R. Karnad,
Ruth M. Kleinpell, Younsuck Koh, Thiago Costa Lisboa, Flavia Machado,
Página 146 Cómo usar estos medicamentos en un entorno clínico 123
John J. Marini, John C. Marshall, John E. Mazuski, Lauralyn A. McIntyre,

Anthony S. McLean, Sangeeta Mehta, Rui P. Moreno, John Myburgh,
Paolo Navalesi, Osamu Nishida, Tiffany M. Osborn, Anders Perner,
Colleen M. Plunkett, Marco Ranieri, Christa A. Schorr, Maureen A.
Seckel, Christopher W. Seymour, Lisa Shieh, Khalid A. Shukri, Steven
Q. Simpson, Mervyn Singer, B. Taylor Thompson, Sean R. Townsend,
Thomas van der Poll, Jean-Louis Vincent, W. Joost Wiersinga, Janice
L. Zimmerman y R. Phillip Dellinger. “Campaña Sobreviviendo a la Sepsis:
Directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis y el shock séptico:
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Churchill Livingstone, 2013.
Página 148
147
19
Nutrición y líquidos en intensivo
cuidado
BEN SLATER
Resumen de la valoración nutricional 128

Requisitos 128
No pacientes gravemente enfermos o lesionados sin riesgo de realimentación 128
Pacientes gravemente enfermos o lesionados 129
Síndrome de realimentación 129
Riesgo de síndrome de realimentación 129
Receta para personas con alto riesgo de desarrollar realimentación
problemas 130
Líquidos intravenosos 131
Otras lecturas 131
La nutrición se pasa por alto fácilmente en la revisión diaria de los pacientes críticamente enfermos, pero
es fundamental para su capacidad de sobrevivir a una enfermedad aguda. La desnutrición es común en
personas críticamente enfermas y conduce a una reducción de la masa muscular y la potencia, lo que puede conducir
a la función respiratoria y cardíaca deteriorada, disfunción inmunológica, anemia,
atrofia de la mucosa intestinal, mala cicatrización de heridas, función cognitiva reducida, mala
patrón de sueño y depresión.
Un enfoque multidisciplinario para el soporte nutricional en la UCI es estándar.
con una evaluación exhaustiva por parte de dietistas y antecedentes colaterales de familiares.
Es preferible la alimentación oral para evitar el desvío de las enfermedades gastrointestinales innatas.
reflejos, que facilitan naturalmente la digestión y absorción de nutrientes.
125
Página 149
126 Nutrición y líquidos en cuidados intensivos
Sin embargo, en pacientes críticamente enfermos, la deglución es a menudo inadecuada debido a

vía aérea artificial, sedación o enfermedad subyacente, en cuyo caso nasoenteral
debe comenzar la alimentación.
Esto requiere una función gastrointestinal intacta, que puede verse afectada.
en presencia de: obstrucción mecánica o pseudoobstrucción, fístula del intestino delgado,
malabsorción o diarrea intratable.
Siendo ese el caso, la nutrición parenteral puede ser total o parcialmente
indicado.
La base de evidencia actual no respalda la nutrición parenteral temprana (antes
una semana) sobre la nutrición parenteral tardía (después de una semana) en pacientes críticamente enfermos
pacientes. El mal funcionamiento inicial de la función gastrointestinal normalmente se resuelve
dentro de una semana de la introducción de nutrición enteral y procinéticos, evitando la
riesgos de la nutrición parenteral.
La alimentación enteral puede ser proporcionada por vía nasogástrica (NG), pospilórica, nasoyectiva.
junal (NJ) o sonda de gastrostomía percutánea. Se favorece la alimentación pospilórica
en aquellos individuos con gastroparesia y puede ser proporcionada por ponderación
o tubos 'enganchados' (Tiger) con confirmación radiológica o endoscópicamente
colocó tubos NG / NJ de 'doble lumen'.
La alimentación parenteral se proporciona idealmente a través de un catéter insertado periféricamente
(PIC), catéter central insertado periféricamente (PICC) o catéter venoso central
éter (CVC).
Evaluar a los pacientes (Herramienta universal de detección de desnutrición [MUST]) en
admisión y semanalmente a partir de entonces.
Sospecha clínica de desnutrición

Pérdida de peso involuntaria, piel frágil, cicatrización deficiente de heridas, apatía, emaciación
músculos, falta de apetito, gusto y sensación alterados, dificultad para tragar,
alteración del hábito intestinal, ropa holgada o enfermedad intercurrente prolongada.
Desnutrido:
IMC <18,5 kg / m 2
Pérdida de peso involuntaria> 15% en 3 a 6 meses
IMC <20 kg / m 2 y pérdida de peso> 5% en 3-6 meses
En riesgo:
Poca capacidad de absorción.

No comido en cinco días; no comerá en los próximos cinco días
Pérdidas / necesidades elevadas de nutrientes / catabólicas
Página 150 Nutrición y líquidos en cuidados intensivos 127
Pedir:
¿Es seguro tragar el paciente? ¿Tienen disfagia?

Si es seguro → alimentación oral
Desnutrido / en riesgo → Ingesta oral inadecuada / insegura → un
tracto gastrointestinal accesible → considere la alimentación por sonda enteral / alimentación pospilórica /
alimentación duodenal / yeyunal
Si se requieren más de 4 semanas de alimentación, considere la gastrostomía percutánea (GEP)
Puede usarse cuatro horas después de la inserción.
Confirmación de la colocación de la sonda nasogástrica (NGT)
Prueba de pH aspirado NGT <5,5 +/- Radiografía de tórax (recomendación NPSA con
revisión del médico senior de CXR)
Monitoree la erosión / bloqueo / fijación nasal del tubo
Administre alimentación enteral de forma continua durante 16 a 24 horas. Cuatro horas NG
aspira en UCI.
Si la infusión de insulina está funcionando → alimente continuamente o administre glucosa

por vía intravenosa para evitar la hipoglucemia.
Agentes de motilidad si se retrasa el vaciamiento gástrico (p. Ej., Metoclopramida iv 10 mg
8 h ± eritromicina iv 200 mg 12 h) - evaluar volúmenes gástricos residuales elevados
(> 250–500 ml).
Considere la posibilidad de una alimentación pospilórica.
Mantener el tiempo de tránsito intestinal y evitar el estreñimiento:
senna 10 ml al día (en todos los pacientes de la UCI que reciben infusiones de opioides), luego sobre de laxido
dos veces al día a partir de las 72 horas si persiste. Examen rectal ± enema si persiste
después de eso.
Desnutrido / en riesgo → Ingesta oral inadecuada / insegura → No funcional /

tracto gastrointestinal con fugas / perforado → Considere la nutrición parenteral total (NPT)
TPN periférica si <14 días: preste atención al pH, la tonicidad y la compatibilidad
Si es necesario durante> 30 días, necesitará venoso central subclavio tunelizado
catéter
Entrega - continua. Si es necesario durante> 2 semanas, considere un cambio gradual
de continuo a cíclico.
La NPT se introduce en <50% de las necesidades durante las primeras 24 a 48 horas.
Se añaden micronutrientes y oligoelementos.
Deténgase cuando haya una ingesta enteral / oral adecuada.
Página 151
RESUMEN DE LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Necesidades de energía, proteínas, líquidos, electrolitos, minerales, micronutrientes y fibra.

Niveles de actividad y condición clínica subyacente
(catabolismo, pirexia, tolerancia gastrointestinal, inestabilidad metabólica potencial
ity y riesgo de problemas de realimentación)
La duración probable del apoyo nutricional.
REQUISITOS
N OT pacientes gravemente enfermos o heridos SIN

RIESGO DE ALIMENTACIÓN
Energía total 25-35 kcal / kg / día
Glucosa 2 g / kg, Grasa 2 g / kg, Proteína 0.8–1.5 g / kg (0.13–0.24 g nitrógeno /
kg / día)
Agua 30 mL / kg / día
o
100 mL / kg por los primeros 10 kg; 50 ml / kg para los siguientes 10 kg; 20 mL / kg por cada kg
después de eso
por 24 horas
Sodio 1 mmol / kg / día
Potasio 1 mmol / kg / día
Magnesio y calcio 0,1 mmol / kg / día
Fosfato 0,2 mmol / kg / día
Vitaminas: C, A, D, E, K, tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina, folato
Oligoelementos: hierro, cobre, manganeso, zinc, yoduro, fluoruro
Ejemplo:
Alimentaciones isocalóricas enterales NG, p. Ej. Osmolite ©

TPN central: Triomel N7 1140-E © a 40 ml / h durante 48 horas y luego aumentar
a 55 ml / h.
TPN periférica: Triomel N4 700E © a 60 ml / h durante 48 horas y luego aumentar
a 90 ml / h.
Página 152 Riesgo de síndrome de realimentación 129
PACIENTES GRAVEMENTE ENFERMOS O LESIONADOS
Introduzca la nutrición enteral o parenteral con precaución.

Comience con no más del 50% de la energía y proteína objetivo estimadas
necesidades y se acumulan para satisfacer todas las necesidades durante las primeras 48 horas. Proporcionar completo
requerimientos de líquidos, electrolitos, vitaminas y minerales desde el principio.
Cálculo de los requisitos energéticos mediante la ecuación de Schofield :
1. Calcule la tasa metabólica basal (TMB) utilizando: Peso de admisión (kg) ×

Factor + Factor (depende de la edad y el sexo; busque en las tablas)
2. Añadir factor de estrés, p. Ej., Traumatismo múltiple / sepsis grave + 30%
3. Agregue el factor de actividad, por ejemplo, postrado en cama + 10%, móvil + 25%
4. Reducciones, p. Ej. En ventilador: 15%
Proporciona un total de kcal necesarios por 24 horas.

La pérdida de nitrógeno se puede calcular para abordar la ingesta requerida, pero
extremadamente inexacto en pacientes críticamente enfermos:
Pérdida de nitrógeno (g) en 24 h = (urea en orina mmol · 24 h -1 × 0,028) + 4,0028
Aproximadamente 4 g perdidos por día en heces, piel, cabello y orina como no urea
nitrógeno.
SÍNDROME DE ALIMENTACIÓN
Las personas que han comido poco o nada durante más de cinco días deberían haber
el apoyo nutricional introdujo <50% de las necesidades durante los dos primeros días.
En ausencia de evidencia de síndrome de realimentación, aumente las tasas de alimentación.
para satisfacer todas las necesidades.
RIESGO DE SÍNDROME DE ALIMENTACIÓN
Uno o más de los siguientes:

●
IMC menor de 16 kg / m 2
●
Pérdida de peso involuntaria superior al 15% en los últimos 3 a 6 meses
●
Poca o nula ingesta nutricional durante más de 10 días
●
Niveles bajos de potasio, fosfato o magnesio antes de la alimentación.
Página 153
Dos o más de los siguientes:

●
IMC menor de 18,5 kg / m 2
●
Pérdida de peso involuntaria> 10% en 3 a 6 meses
●
Ingesta nutricional escasa o nula durante> 5 días
●
Antecedentes de abuso de alcohol o drogas, incluida insulina, quimioterapia,
antiácidos o diuréticos
RECETA PARA PERSONAS CON ALTO RIESGO DE

DESARROLLO DE PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN
Comience la alimentación con un máximo de 10 kcal / kg / día, aumentando los niveles lentamente hasta
satisfacer o superar las necesidades completas entre 4 y 7 días utilizando solo 5 kcal / kg / día.
Ejemplo:
TPN central: Triomel N7 1140-E © a 20 ml / h durante 48 horas y luego aumentar

a 30 ml / h.
TPN periférica: Triomel N4 700E © a 30 ml / h durante 48 horas y luego aumentar
a 50 ml / h.
Preparación intravenosa de vitamina B (Pabrinex ©) 'un par' una vez al día para
10 días, 30 minutos antes del inicio de la alimentación.
Suplemento equilibrado de multivitaminas / oligoelementos una vez al día.
Requisitos habituales en 'alto riesgo de síndrome de realimentación':
Potasio 2-4 mmol / kg / día

Fosfato 0,3 a 0,6 mmol / kg / día
Magnesio 0,2 a 0,4 mmol / kg / día
Controle el peso diariamente y luego semanalmente.
Índice de masa corporal (IMC) / grosor del pliegue cutáneo del tríceps / circunferencia de la mitad del brazo
ence al menos una vez al mes.
Seguimiento de la nutrición en UCI:
Na, K, urea, creatinina, Mg, Ca, albúmina, LFT, glucosa, fosfato

Recuento sanguíneo completo, volumen celular medio: en busca de macrocitosis (MCV>
110 FL) asociado con deficiencia de vitamina B12 y / o folato.
Folato sérico / B12
La deficiencia de hierro es común con la alimentación parenteral a largo plazo: Fe ↓, Ferritina ↑
Página 154 Líquidos intravenosos 131
Si el equilibrio de líquidos es excesivo, 'alimentación enteral de doble concentrado', por ejemplo, TwoCal ©,
puede ser útil para mantener el equilibrio de líquidos neutro.
Rara vez realizado
Deficiencia de zinc, cobre: mayor riesgo cuando es anabólico

La deficiencia de selenio es común después de la hemicolectomía izquierda. Estado a largo plazo
mejor evaluado por la glutatión peroxidasa.
Evite el exceso de manganeso en enfermedades del hígado (glóbulos rojos o sangre entera
mejor medida que el suero)
1,25-dihidroxivitamina D3: requiere un riñón que funcione
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
Es importante recordar que no es necesario administrar líquidos por vía intravenosa.

nously y se puede administrar a través de la sonda nasogástrica como agua.
Líquidos intravenosos:
Mantenimiento (cloruro de sodio (NaCl) al 0,18%, glucosa al 4% con potasio

cloruro (KCl) 10-20 mmol / L dependiendo del nivel de potasio plasmático)
a 1 ml / kg / h.
Pérdidas de reemplazo / reanimación (por ejemplo, sangre, líquido gastrointestinal, sudoración)
soluciones cristaloides 'equilibradas' (PlasmaLyte 148, compuesto de sodio
Lactato o de Hartmann).
La 'solución salina normal' (0,9% de NaCl) contiene un exceso de sodio y cloruro
(154 mmol / L) en comparación con el plasma corporal y puede causar hiperclorémica
acidosis. Sin embargo, puede ser apropiado, por ejemplo, para la obstrucción de la salida gástrica.
Las soluciones que contienen dextrosa tienen la ventaja de proporcionar glucosa pero son
hipotónicos y se distribuyen rápidamente más allá del espacio de líquido extracelular.
Los coloides (gelatinas balanceadas en sal y soluciones de albúmina humana) son generalmente
reservado para la reanimación del compartimento intravascular en hipoten-
sión si ha fallado la reanimación con cristaloides adecuada. No hay clínica
resultado beneficio de los coloides sobre los cristaloides, aunque la albúmina puede tener
un papel en la sepsis grave temprana.
OTRAS LECTURAS
Casaer, Michael P., Dieter Mesotten, Saluda a Hermans, Pieter J. Wouters, Miet
Schetz, Geert Meyfroidt, Sophie van Cromphaut, Catherine Ingels,
Página 155
Philippe Meersseman, Jan Muller, Dirk Vlasselaers, Yves Debaveye, Lars

Desmet, Jasperina Dubois, Aime van Assche, Simon Vanderheyden,
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Doig, Gordon S., Fiona Simpson, Elizabeth A. Sweetman, Simon R. Finfer,
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Grupo de Ensayos Clínicos ANZICS. "Nutrición parenteral temprana en condiciones críticas
Pacientes enfermos con contraindicaciones relativas a corto plazo para la infección enteral temprana
Nutrición: un ensayo controlado aleatorio ". Diario del americano
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Revista de la Asociación Médica Estadounidense 307, no. 8 (2012): 795–803.
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Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención. “Terapia de fluidos intravenosos
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Biolo, Michael P. Casaer, Gordon S. Doig, Richard D. Griffiths, Daren
K. Heyland, Michael Hiesmayr, Gaetano Iapichino, Alessandro Laviano,
Claude Pichard, Pierre Singer, Greet van den Berghe, Jan Wernerman,
Paul Wischmeyer y Jean-Louis Vincent. “Metabólico y Nutricional
Apoyo a pacientes críticamente enfermos: consenso y controversias ”. Crítico
Care 19, no. 1 (2015): 35.
Página 156
PARTE
5
EQUIPO Y
INVESTIGACIONES
20 mascarillas, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)

y vías respiratorias 135
Anna Herbert y Shondipon K. Laha
21 El ventilador 145
Irfan Chaudry
22 Seguimiento del paciente en cuidados intensivos 151
Rochelle Velho y Robert O'Brien
23 Ultrasonido en cuidados intensivos 159
Adrian Wong y Olusegun Olusanya
24 Terapia de reemplazo renal en cuidados intensivos 171
Abadía de Aoife y Nitin Arora
25 Interpretación de la gasometría arterial (GA) 179
Nafeesa Akhtar y Julian Hull
Página 158
157
20
Mascarillas faciales, positivo continuo
presión de las vías respiratorias (CPAP) y
vías respiratorias
ANNA HERBERT Y SHONDIPON K. LAHA
Introducción 136
Suministro de oxígeno sin asistencia respiratoria o de las vías respiratorias 137
Cánulas nasales 137
Mascarilla facial simple (Hudson) 138
Mascarilla venturi 138
Mascarilla con bolsa de depósito 138
Suministro de oxígeno con soporte respiratorio 139
Cánula nasal de alto flujo (HFNC) 139
Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) 140
Ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV / BiPAP / NIV) 140
Suministro de oxígeno con apoyo de las vías respiratorias 141
Tubo endotraqueal (ETT) 141
Traqueotomía 142
Plan de manejo del escenario clínico 142
"¿Cuánto oxígeno quiere para este paciente?"
Se le pide que revise a un caballero de 70 años sobre el tratamiento médico agudo.

unidad (AMU) que ha sido admitido con CURB 3 adquirido en la comunidad
135
Página 159
136 Mascarillas, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y vías respiratorias
neumonía. Sus necesidades de oxígeno han aumentado en las últimas cuatro horas.
desde la admisión de 2 LO 2 vía cánula nasal a 10 LO 2 vía mascarilla facial simple.
Tiene dificultad para respirar, con una frecuencia respiratoria de 28 respiraciones / min.
y SpO 2 90%. Su ABG muestra un pH de 7.37, pO 2 9.0 y PaCO 2 4.79, con un
perfil metabólico normal. No tiene medicación cardiorrespiratoria significativa en el pasado.
antecedentes calóricos, buena tolerancia al ejercicio cuando está bien y es un no fumador de por vida.
Al equipo médico le preocupa que sus necesidades de oxígeno se reduzcan rápidamente.
están aumentando y están alcanzando el límite máximo de atención disponible en una sala médica.
Planean aumentar su suministro de oxígeno a 15 LO 2 a través de una respiración no repetida.
máscara y he solicitado su opinión sobre su cuidado.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
●
Comprender las ventajas y desventajas de varios métodos
ods de suministro de oxígeno, y las principales diferencias entre ellos.
●
Empiece a pensar en niveles más altos de soporte respiratorio, incluyendo
ing métodos de asegurar las vías respiratorias.
●
Considere el escenario clínico y formule un plan de manejo,
teniendo en cuenta la necesidad de suministro de oxígeno y cualquier respiración
Se requiere soporte torio.
INTRODUCCIÓN
La evaluación básica y la reanimación de cualquier paciente críticamente enfermo siguen un

Enfoque ABCDE:
●
Un irway
●
B reathing
●
C irculation
●
D isability
●
E Xposure
La ventilación eficaz requiere una vía aérea permeable, movimiento de oxígeno y

dióxido de carbono que entra y sale de las vías respiratorias hacia los pulmones y el intercambio de gases
entre los alvéolos y la circulación pulmonar. Este es el objetivo final de
A irway y B reathing.
En este capítulo, analizaremos los diversos métodos de gestión eficaz
mantener y apoyar las vías respiratorias y la respiración en cuidados intensivos, incluida su
méritos y limitaciones. Algunos de estos métodos le resultarán familiares y
Página 160 Suministro de oxígeno sin vía aérea o asistencia respiratoria 137
lugar común en cualquier sala de hospitalización aguda. Sin embargo, algunos métodos solo pueden
ser entregados y monitoreados de manera segura en un ambiente de nivel 2 o 3. La elección
del dispositivo de suministro de oxígeno dependerá de la cantidad de oxígeno requerida,
apoyo respiratorio adicional necesario y cumplimiento del paciente.
ENTREGA DE OXÍGENO SIN VÍA AÉREA O

APOYO RESPIRATORIO
Su evaluación ABCDE del paciente ha identificado que el paciente es hipóxico,

pero manteniendo sus propias vías respiratorias, respirando espontáneamente y no demostrando
destacando cualquier característica de dificultad respiratoria. En esta situación, suplementario
el oxígeno es todo lo que se requiere en primera instancia. Dependiendo del porcentaje
de oxígeno que desea administrar, hay una variedad de dispositivos disponibles.
La cantidad de oxígeno que se proporciona se expresa como porcentaje (%)
o fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 ), siendo 100% O 2 equivalente a FiO 2
de 1.0. Los caudales se expresan en litros por minuto (L / min). El aire de la habitación entrega
21% de oxígeno (FiO 2 0,21).
CÁNULA N ASAL
Estas son puntas transparentes que encajan en cada fosa nasal, con un tubo asegurado detrás
las orejas y debajo del mentón. Pueden suministrar entre 24% y 35% de oxígeno con
caudales de 2 a 4 l / min. Se puede lograr una FiO 2 más alta con caudales de hasta
6 L / min si se tolera. Las ventajas y desventajas de las cánulas nasales son
resumido a continuación:
Ventajas Desventajas
• Mínimamente disruptivo y bien • Solo entra aire a través del

tolerado dentro de las limitaciones de la nariz se complementa con
tasa de flujo oxígeno
• El paciente puede comer, beber y • Los caudales más altos pueden causar
hablar normalmente malestar y sangrado
• No se puede determinar de manera confiable cómo
mucho oxigeno el paciente
recepción
• Solo apto para pacientes con
menores requerimientos de oxígeno
Página 161
MÁSCARA FACIAL S IMPLE (H UDSON )

El aire se mezcla con oxígeno dentro de una máscara transparente que se ajusta alrededor de la boca.
y nariz, y es aspirado por el paciente. Un mínimo de 5 L / min de oxígeno.
Se requiere flujo para garantizar que el dióxido de carbono expirado se elimine de la máscara.
cámara, y no reinspirado. Con caudales de 5 a 10 l / min, puede suministrar
entre 35% y 60% de oxígeno. Sin embargo, con la mezcla de aire y oxígeno
en proporciones variables, no es posible determinar exactamente cuánto oxígeno es
estar inspirado.
Esta forma de suministro de oxígeno es más perjudicial para el paciente. La máscara
requiere remoción para comer y beber y los caudales más altos pueden secarse rápidamente
las vías respiratorias superiores, reduciendo potencialmente su tolerancia. Si este nivel de apoyo
Se espera que se requiera oxígeno plemental durante un período prolongado de tiempo,
Se debe considerar el suministro de oxígeno humidificado. Esto mantendrá las vías respiratorias
y cualquier secreción húmeda, lo que facilita la expectoración y se vuelve potencial
tialmente más tolerable para el paciente.
MASCARILLA V ENTURI
Estas mascarillas se utilizan para administrar un porcentaje fijo de oxígeno, el único
método disponible para hacerlo a través de una simple mascarilla. Una mascarilla Venturi consiste
de una mascarilla adjunta a una válvula que arrastrará una cantidad fija de oxígeno
a través de la válvula. A un caudal establecido, esta mezcla de aire y oxígeno proporcionará un
porcentaje específico de oxígeno en la máscara para la inspiración.
Hay cinco válvulas diferentes disponibles, cada una codificada por colores con un
caudal de oxígeno en L / min y el porcentaje de oxígeno que el flujo dado
La tarifa se entregará escrita en el costado de la máscara. Los porcentajes disponibles son
24%, 28%, 35%, 40% y 60% de oxígeno.
Es posible que haya visto estas mascarillas utilizadas donde la terapia de oxígeno controlada es
requerido, típicamente en pacientes con EPOC, donde el nivel de hipoxia para ser
rected debe equilibrarse cuidadosamente con su impulso respiratorio (hipóxico).
MÁSCARA F ACE CON BOLSA DE DEPÓSITO

También conocida como máscara que no se vuelve a respirar, es una máscara transparente con un
válvula y una bolsa de depósito debajo. Una vez que se infla la bolsa de reserva, el 100%
el oxígeno contenido dentro de la bolsa se inspira a través de la válvula unidireccional. Como
este oxígeno pasa a través de la mascarilla hacia el paciente, inevitablemente
mezcle con aire ambiente y dióxido de carbono expirado contenido dentro de la mascarilla.
Página 162 Suministro de oxígeno con soporte respiratorio 139
Sin embargo, todavía proporciona 80% -98% de oxígeno inspirado cuando se le proporciona un
caudal de 15 L / min y es el método de suministro de oxígeno más alto de todos los
dispositivos de oxígeno suplementario enumerados anteriormente.
Una vez que se haya administrado cualquiera de estos métodos de suministro de oxígeno,
recuerde volver a evaluar a su paciente utilizando el enfoque ABCDE, asegurándose de que
El método elegido es suficiente para las necesidades del paciente. Una nueva revisión periódica es
necesario para aumentar o disminuir la terapia de oxígeno según sea necesario.
ENTREGA DE OXÍGENO CON RESPIRATORIO

APOYO
Su evaluación ABCDE puede indicar que el paciente requiere más de

sólo oxígeno suplementario para apoyar la respiración, particularmente si lo siguiente
características de ing están presentes:
1. La necesidad de oxigenoterapia de alto flujo (FiO 2 del 60% o más), titulada

contra el objetivo de SpO 2 o PaO 2 en el ABG.
2. Una insuficiencia respiratoria tipo 2 en el ABG (CO 2 muy elevado con
acidosis).
3. Evidencia de dificultad respiratoria: disnea y taquipnea, uso de
músculos accesorios de la respiración, incapaz de completar oraciones completas en
un respiro.
En estas situaciones, es probable que se requiera soporte extra respiratorio. Primero,

debe decidir si el paciente requiere asistencia respiratoria en la forma
de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), lo que proporciona
presión espiratoria (PEEP), o si requieren soporte ventilatorio en la forma
de ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV), también conocida como
BiPAP (presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias) o VNI (ventilación no invasiva).
La distinción entre soporte respiratorio y ventilatorio es importante.
tant, ya que asegura el método correcto de apoyo si se elige en el
circunstancia.
H IGH - FLOW la cánula nasal (HFNC)

Esta forma de oxigenoterapia consiste en cánulas nasales de gran calibre unidas
a un mezclador de aire-oxígeno, proporcionando oxígeno calentado y humidificado hasta
Flujo de 70 L / min. El flujo de oxígeno es mucho mayor que los 15 L / min, que
se puede proporcionar a través de máscaras faciales estándar, y es sustancialmente mayor que
Página 163
140 Máscaras faciales, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y vías respiratorias
lo que se puede proporcionar a través de cánulas nasales convencionales debido a una gran cantidad de
tubo más ancho. Esta alta tasa de flujo puede administrar PEEP hasta 3 cmH 2 O. La PEEP
previene el colapso alveolar al final de la espiración, facilitando mayor gas
intercambio dentro de los alvéolos y reduciendo el trabajo de respiración requerido
para mantener estos alvéolos abiertos. Junto con un porcentaje fijo de oxígeno
entrega hasta FiO 2 70%, HFNC se puede utilizar para mejorar la oxigenación y
reducir el trabajo respiratorio.
Al igual que las cánulas nasales estándar, la HFNC tiene la ventaja de ser
menos perjudiciales que las mascarillas faciales y generalmente bien toleradas en comparación con
otras formas de asistencia respiratoria.
Sin embargo, aunque el porcentaje de oxígeno y el caudal pueden modificarse, el
La cantidad de PEEP generada no se puede medir y para los pacientes que requieren
mayor PEEP para soporte respiratorio, puede ser necesario escalar a CPAP.
C PRESIÓN ONTINUOUS las vías respiratorias positiva (CPAP)

La CPAP se puede administrar a través de una máscara ajustada que se ata alrededor
la cabeza, y se coloca sobre la boca y la nariz o mediante una capucha que encierra el
toda la cabeza y se ajusta firmemente alrededor del cuello. Es posible alterar la PEEP,
porcentaje de oxígeno y caudal de oxígeno. CPAP tiene como objetivo mejorar la oxigenación
y reducir el trabajo respiratorio. La presión continua de las vías respiratorias proporcionará
un pico de presión espiratoria final (PEEP) que previene el colapso alveolar en el
final de la espiración, lo que facilita un mayor intercambio de gases dentro de los alvéolos y
reduciendo el trabajo respiratorio requerido para mantener estos alvéolos abiertos.
Al igual que con la HFNC, el flujo de oxígeno suministrado puede ser mucho mayor que el
velocidad de 15 L / min debido a la tubería sider, mejorando la oxigenación general, pero con
el beneficio adicional de una PEEP mayor, medible y titulable.
Sin embargo, la CPAP puede ser claustrofóbica y la sensación de continuidad
La presión positiva puede ser difícil de tolerar. La mascarilla requiere ser removida
o la capucha se desinfla a través de una ventana lateral para permitir que el paciente coma y beba.
En estas circunstancias, puede ser útil reducir temporalmente la respiración.
apoyo proporcional a HFNC, evitando que todo el apoyo proporcionado por el CPAP
estar perdido.
N ON - VENTILACIÓN INVASIVA A PRESIÓN POSITIVA

(NIPPV / B I PAP / NIV)
Esto usa la misma mascarilla ajustada que con CPAP. NIPPV proporciona ven-
soporte tilatorio, ya que tanto la inspiracin como la espiracin se apoyan a travs de dos
Página 164 Suministro de oxígeno con apoyo en las vías respiratorias 141
niveles alternos de presión, los cuales se pueden ajustar por separado. los
una presión más alta proporciona soporte de presión inspiratoria, para reducir el trabajo de
respiración durante la inspiración, y la presión más baja proporciona la PEEP, pre
ventilación del colapso alveolar con espiración. La presión inspiratoria de manera efectiva
fuerza el aire hacia los pulmones del paciente mientras inhala, y esta sensación puede
algunos pacientes no toleran, a menudo en mayor medida que con CPAP.
NIPPV se puede utilizar por varias razones, pero es particularmente eficaz
en pacientes con insuficiencia respiratoria tipo 2, con el fin de mejorar tanto
oxigenación y reducción de dióxido de carbono, y en pacientes que requieren ventilación
soporte tilatorio, pero puede que no sea adecuado para la ventilación invasiva.
Para todas las formas de asistencia respiratoria no invasiva, debe haber un pozo
plan documentado con respecto a los pasos de gestión si no mejorara
la respiración del paciente, y si la progresión a ventilación invasiva
sería adecuado. Idealmente, esto debe discutirse con el paciente antes de
comienzo de la asistencia respiratoria, y sus deseos deben ordenarse para
orientar la toma de decisiones cuando sea apropiado.
SUMINISTRO DE OXÍGENO CON APOYO A LAS VÍAS AÉREAS
Esta sección presenta las dos formas más comunes de soporte de las vías respiratorias en el
entorno de cuidados críticos; un tubo endotraqueal (ETT) y una traqueotomía. Estos
Los dispositivos son complementos para asegurar una vía aérea permeable en un paciente que requiere invasión.
ventilación siva o que tiene una Escala de coma de Glasgow (GCS) baja y no puede
para proteger sus vías respiratorias de forma independiente como consecuencia. Estos dispositivos son
colocado en la vía respiratoria para mantenerlo patente y se puede conectar a un ventilador
o una máquina CPAP para proporcionar soporte respiratorio y de las vías respiratorias.
TUBO E NDOTRAQUEAL (ETT)

Un ETT es un tubo transparente y flexible con marcas de longitud (en cm) a lo largo del costado
y un manguito inflable circundante en el extremo distal. Se inserta a través del
boca, más allá de las cuerdas vocales y en la tráquea, visto a través de un laringoscopio,
mientras el paciente está sedado. A continuación, el manguito se infla desde un puerto en el
mal final para ocluir las vías respiratorias alrededor del tubo. El tubo está asegurado en su lugar
con cinta adhesiva o una máscara unida al tubo y ajustada a la cara. Si esto
El método de inserción resulta difícil, existen otras técnicas avanzadas que
no se tratan en este capítulo. La inserción de un ETT siempre debe ser
realizado por un médico capacitado en vías respiratorias.
Página 165
Los ETT están disponibles en una variedad de diámetros, pero normalmente el tamaño 7.0 para las hembras
y se utiliza el tamaño 8.0 para los machos.
Los principales riesgos asociados con el uso de un ETT son un mayor riesgo de
neumonía, debido a la incapacidad del paciente para ocluir las cuerdas vocales, crea-
un paso abierto desde el aire exterior directamente a los pulmones, y agrupando
de secreciones del manguito inflado, que pueden gotear hacia los pulmones,
ing a la infección.
El manguito inflado puede causar estenosis traqueal si está demasiado inflado o colocado para
demasiado largo. Si se necesita apoyo a más largo plazo, es posible que se requiera una traqueotomía.
T RAQUEOSTOMÍA
Se inserta una traqueotomía cuando es probable que un paciente requiera aire a largo plazo.
camino de apoyo. Una traqueotomía es un tubo curvo con un manguito inflable que se coloca
en la tráquea, debajo de las cuerdas vocales y está asegurado con cinta adhesiva alrededor
el cuello. Al igual que con un tubo ET, tanto la ventilación mecánica como la espontánea
la respiración es posible a través de una traqueotomía, incluida la CPAP.
La inserción de la traqueotomía se puede realizar por vía percutánea en los puntos críticos.
unidad de cuidados o quirúrgicamente en el quirófano. Complicaciones anticipadas debido al paciente
La anatomía y el riesgo de hemorragia son a menudo los factores decisivos en cuanto a qué método
se prefiere.
Como la traqueotomía no atraviesa las cuerdas vocales, se puede colocar
con una válvula parlante (o Passy Muir). Cuando el manguito que rodea la tráquea
ostomía está desinflada, esta válvula unidireccional permite que el paciente respire a través de
el tubo y más allá de la traqueotomía y las cuerdas vocales a través de la nariz
y boca, generando el habla mientras lo hacen.
C PLAN DE GESTIÓN DATOS CLÍNICOS ESCENARIO

Es de esperar que ahora esté mejor equipado para gestionar el escenario clínico en el
comienzo del capítulo. En este escenario, está claro que la respiración del paciente
la función toria está empeorando de forma aguda. Es disneico y taquipneico, con
evidencia de dificultad respiratoria. Sus necesidades de oxígeno han aumentado.
durante un corto período de tiempo, con bajas saturaciones periféricas y un tipo 1
insuficiencia respiratoria demostrada en el ABG. El equipo médico está planificado
n de aumentar aún más su suministro de oxígeno con el uso de un no-reinspiración
mascarilla y flujo de oxígeno de 15 L / min, pero parece que este hombre necesita
soporte respiratorio adicional. En primera instancia, sería razonable
para probar HFNC, pero dados los altos requisitos de oxígeno y el trabajo actual de
Página 166 Suministro de oxígeno con apoyo en las vías respiratorias 143
respiración, esto puede ser insuficiente y escalar a CPAP o incluso invasivo

Es posible que se requiera ventilación con una vía aérea segura.
Consejos de médicos de alto nivel tanto en cuidados intensivos como en la atención médica del paciente.
El equipo de cal debe usarse para tomar estas decisiones, y un plan de escalamiento
debe formularse y discutirse con el paciente antes de la intervención si
posible.
Página 168
167
21
El ventilador
IRFAN CHAUDRY
¿Por qué necesitamos ventilar? 146

Extrapulmonar 146
Sistema nervioso central 146
Neuromuscular 146
Musculoesquelético 146
Pulmonar 146
Cómo configurar el ventilador 147
Escollos y complicaciones comunes 148
Destete 148
Otras lecturas 149
"¿Qué ajustes desea en el ventilador para este paciente, doctor?"

Examinaremos los conceptos básicos sobre por qué ventilamos a un paciente y la
ajustes utilizados. Un conocimiento básico de fisiología respiratoria y respiratoria.
Se supondrá un fallo para este capítulo. Esto se centrará en el uso de invasivos
ventilación. Los métodos más avanzados para ventilar a los pacientes están fuera del
alcance de este capítulo y los lectores se dirigen a la sección de lectura adicional.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
●
¿Por qué necesitamos ventilar?
●
Cómo configurar el ventilador.
●
Escollos y complicaciones comunes.
145
Página 169
146 El ventilador
¿POR QUÉ NECESITAMOS VENTILAR?
Necesitamos ventilar a los pacientes por varias razones. Estos se pueden dividir ampliamente
en dos categorías.
E XTRA - PULMONAR
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
●
Coma
●
Sobredosis de medicamentos sedantes o narcóticos.
●
Fallo de los centros respiratorios
NEUROMUSCULAR
●
Miastenia gravis
●
Desequilibrio electrolítico
●
Disfunción diafragmática
MUSCULOESQUELÉTICO
●
Trauma
●
Cofre de mayales
P ULMONARIO
●
Obstrucción de la vía aerea
●
Tejido pulmonar no compatible, por ejemplo, neumonía, SDRA
Por las razones enumeradas anteriormente, necesitamos aumentar la función respiratoria normal.
y esto básicamente significa llevar oxígeno de la atmósfera a los tejidos.
y eliminar el dióxido de carbono de los tejidos a través de los pulmones causando un mínimo
daño en el camino!
Supondremos que el paciente ha sido conectado al ventilador a través de un
dispositivo de succión cerrado y alguna forma de humidificación.
La mayoría de las UCI modernas utilizan presión positiva para conducir aire / oxígeno
pulmones de los pacientes a través de una interfaz, que puede ser un tubo endotraqueal o un
traqueotomía. Por lo tanto, esto se conoce como IPPV (presión positiva intermitente
Ventilación). La ventilación no invasiva utiliza una mascarilla o capucha y tiene
terminología diferente. Sin embargo, los conceptos básicos de la ventilación siguen siendo similares.
Página 170 Cómo configurar el ventilador 147
CÓMO CONFIGURAR EL VENTILADOR
El primer objetivo de la ventilación es llevar oxígeno al paciente:

●
PaO 2 : alterando la concentración de oxígeno inspirado ( FiO 2 ), el alveolar
presión y ventilación alveolar
●
Relación ventilación / perfusión (V / Q) : reclutando alvéolos colapsados para
reducir la cantidad de derivación intrapulmonar; esto se puede hacer usando
PEEP (presión positiva al final de la espiración), generalmente de 5 a 10 cmH 2 O
El segundo objetivo es eliminar el dióxido de carbono del paciente: manipular

La ventilación alveolar hace esto:
●
Ventilación alveolar = Frecuencia respiratoria × (Volumen corriente - espacio muerto
volumen)
El tercer objetivo es minimizar cualquier daño causado al sistema pulmonar:

●
Volutrauma: daño por sobrecarga de volumen de los alvéolos
●
Barotrauma: daño por sobrecarga de presión de los alvéolos
Apunte a volúmenes corrientes de 6 a 8 ml / kg en pulmones no compatibles (hasta 10 ml /

kg en pulmones 'normales') y presiones medias en las vías respiratorias de alrededor de 25-30 cmH 2 O.
Las presiones máximas superiores a 45 cmH 2 O o las presiones meseta> 30 cmH 2 O son
asociado con daño alveolar (véase el capítulo 40 sobre SDRA).
El modo de ventilación también es importante al configurar:
CMV: Ventilación obligatoria continua, es decir, todos los movimientos respiratorios son
realizado por el ventilador sin intervención del paciente. Muy pocos pacientes serán
en este modo.
SIMV: Ventilación obligatoria intermitente sincronizada, es decir, el paciente
tiene esfuerzo respiratorio y esto se sincroniza con el ventilador suministrado
respiraciones. Las respiraciones obligatorias se pueden controlar por volumen (tradicional)
o controlado por presión (PSIMV). El ventilador generalmente admite
respiraciones iniciadas por el paciente con soporte de presión.
SPONT: Este es un modo espontáneo en el que el paciente inicia respiraciones en
la suya propia, normalmente con algún tipo de apoyo, por ejemplo, presión de apoyo.
Hay modos especiales como la ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias (APRV).
Diferentes fabricantes pueden tener diferentes nombres para estos modos en
sus ventiladores. Por ejemplo, el modo espontáneo se puede llamar Presión
Respiración espontánea asistida o de apoyo (ASB).
Página 171
148 El ventilador
A continuación, decida si las respiraciones del ventilador deben controlarse por volumen.
(VCV) o presión controlada (PCV).
Por ejemplo, un punto de partida para un hombre de 70 kg podría ser
●
FiO 2 100%
●
SIMV, volumen corriente de VCV establecido en 500 ml, frecuencia establecida en 12 respiraciones / min
●
PEEP 5 cmH 2 O
Recuerde utilizar los parámetros medidos (p. Ej., SaO 2 o gases en sangre arterial) y
evaluación clínica (por ejemplo, si el paciente se sincroniza con el ventilador para
guiar más configuraciones?).
Los ajustes comunes que puede tener que hacer serían
1. El paciente tiene una PaO 2 baja : esto se puede remediar aumentando la FiO 2 o
aumentar la PEEP si cree que el problema es la eliminación del reclutamiento.
2. El paciente tiene una PaCO 2 alta : el paciente necesita un aumento de minutos
volumen. Esto se puede lograr aumentando la tasa o aumentando
el volumen corriente (asegurándose de permanecer en límites seguros).
ERRORES Y COMPLICACIONES COMUNES
Como con todos los problemas con pacientes ventilados, primero revise a su paciente antes
comprobando el ventilador. Si el problema está en el ventilador, recuerde
Puede aislar al paciente mediante ventilación manual con una bolsa de reanimación.
●
Lesión pulmonar asociada al ventilador : esto se puede evitar utilizando
estrategias de protección (ver Capítulo 40 sobre SDRA).
●
Barotrauma , por ejemplo, neumotórax o embolia gaseosa: esto puede evitarse mediante
no utilizar presiones excesivas.
●
Compromiso cardiovascular debido a una presión intratorácica excesiva y
retorno venoso deficiente: nuevamente, evite el exceso de presión y la PEEP.
●
Presiones intracraneales elevadas : nuevamente podría deberse a un aumento
presión torácica o PaCO 2 elevada (consulte el Capítulo 15 sobre lesiones en la cabeza).
●
Neumonía asociada al ventilador : adopción de un paquete adecuado de
el cuidado puede reducir el riesgo.
DESTETE
Este es en realidad el proceso de liberar al paciente de la ventilación mecánica.

ción. No se debe ignorar el destete cuando un paciente está ventilado.
Página 172 Destete 149
En general, el destete exitoso necesita las condiciones de salud subyacentes del paciente.
dición, lo que hizo que se ventilaran, para comenzar a mejorar. El paciente
También necesita estar tranquilo, neurológicamente intacto y tener la fuerza adecuada.
Retención de sedación, ventilación protectora de los pulmones y respiración diaria espontánea.
Se ha demostrado que ing mejora el destete.
El destete se puede lograr mediante
1. Traslado de los pacientes a formas de ventilación menos dependientes, p. Ej.

de CMV a SIMV y luego modo espontáneo
2. Disminuir la presión de soporte gradualmente
3. Períodos de pruebas de respiración espontánea / CPAP con presión mínima o nula
apoyo seguro
Generalmente, en la mayoría de las unidades se utiliza una combinación de estas estrategias.

Algunos pacientes pueden destetarse lentamente y necesitar planes de destete personalizados.
a ellos.
●
Hay razones pulmonares y no pulmonares para requerir
Ventilacion mecanica.
●
Los tres objetivos de la ventilación son conseguir oxígeno, dióxido de carbono
y minimizar el trauma pulmonar.
●
La ventilación invasiva puede tener complicaciones importantes.
●
El destete es importante y debe comenzar temprano.
OTRAS LECTURAS
Red del síndrome de dificultad respiratoria aguda. "Ventilación con Inferior
Volúmenes de marea en comparación con los volúmenes de marea tradicionales para casos agudos
Lesión pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria aguda ". Nueva Inglaterra
Revista de Medicina 342, no. 18 (Mayo de 2000): 1301–1308.
Bersten, Andrew y Neil Soni. Manual de Cuidados Intensivos de Oh, 6ª ed.
Filadelfia: Butterworth Heinemann (Elsevier), 2009.
Whitehead, Tom y Arthur S. Slutsky. “El Pulmonar en Critical
Atención 7: Lesión pulmonar inducida por el ventilador ". Thorax 57 (2002): 635–642.
Página 174
173
22
Seguimiento de los cuidados intensivos
paciente
ROCHELLE VELHO Y ROBERT O'BRIEN

Capnometría final de marea (ETCO 2 ) 152
Respiración 153
La frecuencia respiratoria 153
Saturación de oxígeno 153
Valores del ventilador 153
Gasometría arterial 153
Circulación 153
Ritmo cardiaco 153
Electrocardiograma (ECG) 153
Presión arterial y presión arterial media (MAP) 154
Vías centrales y presión venosa central (PVC) 154
Monitoreo del gasto cardíaco 154
Ecocardiograma 155
Invalidez 155
Escala de coma de Glasgow (GCS) 155
Glucosa en sangre capilar 155
Presión intracraneal (PIC) 155
151
Página 175
152 Seguimiento del paciente en cuidados intensivos
Exposición 156
La temperatura 156
Producción de orina 156
¿Cuáles de estos parámetros son importantes para su revisión clínica?
de la Sra. Moffat? 156
Otras lecturas 157
'La señora Moffat en la cama 3 es cuatro días después de la esofagostomía. Ella ha subido una temperatura
peratura de 39,1 ° C, y su frecuencia cardíaca está elevada a 128 lpm. Por favor Usted puede
venir y revisarla?
Una revisión clínica de un paciente de cuidados intensivos se realiza periódicamente en
rondas de sala planificadas y puntos de tiempo no planificados durante un turno clínico.
Estas revisiones integran la historia, los hallazgos del examen y la tendencia en
Parámetros fisiológicos para ayudar a los médicos a optimizar el manejo del paciente.
plan de ment.
Como novato en el entorno de cuidados críticos, puede ser abrumador enfrentarse a
todos los dispositivos de medición conectados a los pacientes, especialmente cuando se disparan
ger una alarma. Las observaciones diarias del paciente se registran para ayudar al intensivo
El equipo de la unidad de cuidados (UCI) identifica la tendencia en los parámetros fisiológicos comunes,
que están asociados con cambios en diferentes sistemas corporales. Aunque dif
Diferentes UCI utilizan diferentes dispositivos de medición, la combinación de registros
Es probable que los valores de seguimiento sean los mismos. Los estándares para el seguimiento son
delineados por diferentes organismos profesionales para el entorno de la UCI y para
traslado del paciente de la UCI (Checketts, 2015; Interhospital Transfer, 2009;
Guía NICE, 2017). En el entorno de la UCI, la monitorización debe utilizarse como
adjunto y no como un reemplazo de la evaluación clínica.
Los parámetros clave utilizados para monitorear a un paciente de UCI se pueden clasificar
utilizando el marco ABC y se describen a continuación.
VÍAS RESPIRATORIAS
E ND CAPNOMETRÍA DE MAREAS (ETCO 2 )

Suele presentarse como un capnógrafo y un número. Monitorea el
concentración o presión parcial de dióxido de carbono (CO 2 ) en las vías respiratorias
gases. También puede comprobar el suministro de oxígeno, la presión del manguito del tubo y
saber si hay una fuga. Un rango normal es de 4 a 5,7 kPa.
Página 176 Circulación 153
RESPIRACIÓN
R ESPIRATORIOS RATE
Esto se mide a través de los electrodos de ECG o se cuenta manualmente. Lo normal
el rango para adultos es de 12 a 20 respiraciones por minuto.
O XYGEN SATURATION
Esto se mide con un oxímetro de pulso y da una indicación de oxígeno.
ación no ventilación. Si el paciente está apagado periféricamente, las sondas del lóbulo de la oreja
puede dar una lectura más precisa. Para adultos sin pulmón preexistente
patología, el rango normal de saturación de oxígeno es del 98 al 100 por ciento.
VALORES DE V ENTILADOR
Compruebe la configuración del ventilador, pero, básicamente, ¿este paciente está en el ven-
ajustes del tilador para suministrar oxígeno y extraer dióxido de carbono de los pulmones?
Tenga en cuenta la parálisis y el nivel de conciencia. Escalar si es necesario.
UN GAS SANGUÍNEO RTERIAL

Esto le permitirá determinar si existe un problema respiratorio o metabólico.
CIRCULACIÓN
H EART RATE
La frecuencia cardíaca se puede medir con los electrodos de ECG, el oxímetro de pulso o el man-
ualmente. El rango normal para adultos es de 60 a 100 latidos por minuto. Menos que
60 indica bradicardia; más de 100 indica taquicardia.
E LECTROCARDIOGRAMA (ECG)
Este rastro es una representación en un monitor de la actividad eléctrica de

el corazón. Si el trazo parece anormal, vale la pena comprobar la arteria.
Página 177
traza de línea (si está disponible) para la actividad anormal concordante. Normal y
Los trazados de ECG anormales están fuera del alcance de este capítulo.
B PRESIÓN DE LA LUZ Y SANGRE ARTERIAL MEDIA

PRESION (MAP)
El objetivo es mantener una perfusión adecuada de los órganos vitales (p. Ej., Orina
salida como un marcador de la perfusión renal) y sus 'valores normales' son individuales
aliado al paciente. Esto se puede medir de forma no invasiva o invasiva. No-
La presión arterial invasiva se puede medir utilizando un manguito en la parte superior o
miembro inferior.
La presión arterial invasiva se puede lograr utilizando una línea arterial. Arterial
Las líneas están ubicadas en una arteria (generalmente radial, pero femoral, braquial y dorsal
pedis) conectado a un transductor que genera un
traza de la presión arterial. Esta línea también permite la toma de muestras de sangre periódica mediante
líneas arteriales.
MAP se define como la presión promedio durante todo un ciclo cardíaco y
se puede deducir de los valores sistólico y diastólico. El MAP suele ser
se muestra entre paréntesis después del BP.
C LÍNEAS DE ENTRADA Y VENOSA CENTRAL

PRESION (CVP)
Son catéteres que se introducen en la gran vena 'central' (femoral, inter-

nal yugular o subclavia) y de nuevo conectado a un transductor. Ellos dan
una medición de la presión sanguínea venosa y permitir la administración de total
nutrición parenteral, medicación y líquidos en una vena grande. Esto también podría
ser necesario si la medicación no se puede administrar por vía periférica o si
el acceso es particularmente difícil. En la mayoría de los pacientes, venoso central
La presión se puede utilizar como un reflejo de la presión ventricular derecha (y por lo tanto la izquierda)
carga. Las excepciones a esto son los pacientes con disfunción ventricular grave,
hipertensión pulmonar y los de ventilación mecánica. El rango de
los valores normales de PVC son de 3 a 8 mmHg.
SEGUIMIENTO DE LA SALIDA DE C ARDÍACO

Esto incluye monitorización Doppler esofágica (ODM), contorno de pulso
monitorización del gasto cardíaco (PiCCO) y gasto cardíaco con dilución de litio
Página 178 Discapacidad 155
monitoreo (LiDCO). ODM mide la velocidad del flujo sanguíneo en el descenso

ing aorta utilizando una sonda de ultrasonido flexible y el principio Doppler. los
Los monitores PiCCO y LiDCO analizan formas de onda arteriales periféricas
pero se calibran utilizando diferentes métodos. El método PiCCO utiliza trans-
termodilución pulmonar para medir los cambios de temperatura desde un centro
vía venosa a una vía arterial central como técnica de calibración. Mientras que el
El método LiDCO más antiguo utiliza dilución de cloruro de litio para calibrar, el más nuevo
El monitor LiDCOrapid utiliza una estimación basada en nomogramas según
a la edad, altura y peso del paciente para calibrar la forma de onda arterial. Todos estos
Las técnicas estiman el gasto cardíaco, el volumen sistólico y el sistema vascular.
resistencia que ayudan a la terapia dirigida por objetivos en pacientes de UCI para optimizar la cardiopatía
función vascular.
E CHOCARDIOGRAMA
Consulte el Capítulo 23 sobre la ecografía en la UCI.
INVALIDEZ
G LASGOW C OMA S CALE (GCS)

Esta es una escala neurológica para determinar objetivamente el nivel consciente de
un paciente que no está entubado. En el paciente entubado, una puntuación de sedación puede ser
empleado. Tres componentes de la GCS evalúan los ojos, el motor y el verbal
respuesta. Un GCS normal varía de 3 a 15.
GLUCOSA EN SANGRE C APILAR

Esta es una medida importante y puede obtenerse de la línea arterial.
o un pinchazo en el dedo. Esto es individualizado y también depende de si el
el paciente tiene diabetes mellitus. Para un paciente de UCI adulto en ayunas, un rango normal
es de 3,9 a 5,5 mmol / L.
PRESIÓN I NTRACRANEAL (ICP)

Esta es una medida de presión dentro de la bóveda craneal. Se mide a través de
un perno ICP conectado a un transductor. La PIC elevada es bastante común cuando
destete a los pacientes de la sedación.
Página 179
EXPOSICIÓN
T EMPERATURA
Por lo general, esto se registrará con un termómetro timpánico. Un rango normal
es de 36,5 a 37,2 grados Celsius.
SALIDA U RINA
La mayoría de los pacientes serán cateterizados para medir la producción de orina por hora.
Esto luego se puede comparar con la entrada de fluido durante el mismo período, para evaluar el exceso de
todo balance de fluidos. Un valor normal es superior a 1 ml / kg / h.
Hay otros monitores más especializados con los que te puedes encontrar en el
un entorno de cuidados críticos, como el monitoreo de BIS, para estar al tanto, pero que no son
detallado aquí.
CUÁLES DE ESTOS PARÁMETROS SON

IMPORTANTE PARA SU REVISIÓN CLÍNICA DE
¿SEÑORA MOFFAT?
Recuerde volver a lo básico y utilizar un enfoque ABC sistemático, ya que puede

distraer el enfoque solo en el monitoreo y las alarmas.
Como médico junior, pregúntese: ¿se trata de una emergencia? Siga el algoritmo ALS
ritmos y escalar temprano. En este caso, comience por obtener más información y
mirando la historia; el marco SBAR puede ayudar a aclarar el caso. Tú
encontrar que el paciente ha estado en la UCI durante cuatro días y ha subido la temperatura
anoche también. Se enviaron cultivos, pero aún no han regresado y el paciente está en tratamiento.
antibióticos de amplio espectro según una revisión de microbiología.
Comenzando con una evaluación de las vías respiratorias en un paciente intubado como la Sra. Moffat,
y revise el tubo. ¿Está desplazado, hay secreciones que lo obstruyen o está
hay un mal funcionamiento del equipo? El ETCO 2 era 5 en este paciente, por lo que
continúe con el siguiente paso. En el examen de tórax, hay crepitantes gruesos en
la base derecha y hay secreciones espesas del ETT. Las saturaciones
son del 92% con una FiO 2 de 0,4. Con respecto a la circulación, el paciente está en sinusitis.
taquicardia cuando la ve a 132 lpm, con un MAP de 60 y esto ha sido
una taquicardia persistente durante los últimos 30 minutos. Ella esta teniendo una unidad de sangre
que comenzó hace 20 minutos por una hemoglobina baja (72 g / L). El paciente es
Página 180¿Cuáles de estos parámetros son importantes para su revisión clínica de la Sra. Moffat? 157
sedado y tiene un puntaje de sedación de -2, la glucosa en sangre capilar es 5.5, y

los alumnos son iguales y reaccionan. Al exponerse, ve una erupción de urticaria en
sus piernas y manos sin angioedema asociado.
Su principal diagnóstico diferencial es una reacción alérgica a un producto sanguíneo.
uct, entonces, ¿cuál será su plan de manejo? Detén la transfusión de sangre
y luego trate la reacción alérgica según el protocolo. Sin embargo, nunca es
simple. La Sra. Moffat también puede tener una sepsis torácica y la erupción puede
ser debido a una infección. Recuerde escalar a su superior tan pronto como
posible.
El principal punto de aprendizaje es que la monitorización no reemplaza la historia clínica
torio y examen, pero es un complemento invaluable para diagnosticar y manejar
un paciente de la UCI.
OTRAS LECTURAS
Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda. “Interhospitalario
Transferir." Pauta de seguridad de la AAGBI, la Asociación de Anestesistas de
Gran Bretaña e Irlanda, Londres, febrero de 2009.
Checketts, MR, R. Alladi, K. Ferguson, L. Gemmell, JM Handy, AA Klein,
NJ Love, U. Misra, C. Morris, MH Nathanson, GE Rodney, R. Verma,
y JJ Pandit. “Recomendaciones para estándares de monitoreo durante
ing Anesthesia and Recovery 2015: La Asociación de Anestesistas de
Gran Bretaña e Irlanda ". Anestesia 71, no. 1 (Enero de 2016): 85–93.
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención. “Adultos gravemente enfermos en el hospital:
Reconocer y responder al deterioro ". Directriz clínica CG50,
Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención, Manchester, Reino Unido, julio
2007 (actualizado en marzo de 2016).
Página 182
181
23
Ultrasonido en cuidados intensivos
ADRIAN WONG Y OLUSEGUN OLUSANYA
¿Qué es la ecografía? 160

¿Cómo puede ayudar la ecografía en cuidados intensivos? 160
Ecocardiografía 160
Ultrasonido de pulmón 163
Ultrasonido abdominal 165
Ultrasonido vascular 165
¿Cómo ayudaría la ecografía a nuestro paciente? 167
Otras lecturas 168
Mark, que normalmente está en forma y bien, acaba de ser admitido en urgencias.
departamento después de estar cada vez más febril y letárgico durante los últimos cuatro
dias. Se encuentra hipóxico, hipotenso y oligúrico por la Emergencia
Equipo del Departamento (ED). ¿Cómo diagnosticaría y guiaría la terapia en este
¿situación?
Los pacientes que se presentan con insuficiencia multiorgánica al servicio de urgencias requieren
diagnóstico y manejo oportunos. El uso de ecografías en el punto de atención.
permite la evaluación rápida y el diagnóstico de condiciones inmediatamente por
la cabecera sin el uso de radiación ionizante. Ultrasonido como imagen
La modalidad ha evolucionado más allá del alcance del radiólogo hasta convertirse en una poderosa herramienta de
el médico de cuidados intensivos.
159
Página 183
160 Ultrasonido en cuidados intensivos
¿QUÉ ES EL ULTRASONIDO?
La ecografía médica implica el uso de ondas sonoras de alta frecuencia (más allá
rango audible) para crear una imagen de las distintas partes del cuerpo. los
Las ondas sonoras se crean al pasar una corriente eléctrica a través de un
cristal (piezoeléctrico). Mientras viajan por el área de interés, las ondas
se reflejan en los distintos órganos y tejidos en distinta medida. El reflejado
Las ondas son detectadas por los mismos cristales para generar una imagen.
¿CÓMO PUEDE AYUDAR EL ULTRASONIDO EN INTENSIVO?

¿CUIDADO?
Una vez que el radiólogo lo utilizó puramente como herramienta de diagnóstico, su función se ha ampliado
en todas las áreas de la medicina, incluidas las especialidades agudas, como la intensiva
cuidado. Más allá de responder preguntas clínicas, también tiene un papel en el seguimiento,
procedimientos invasivos terapéuticos y auxiliares.
No hay límite para las diversas modalidades u órganos de los que se pueden obtener imágenes.
con ultrasonido y su uso continúa expandiéndose. La modalidad más común
los lazos en el entorno de cuidados intensivos son
●
Ecocardiografía
●
Ultrasonido de pulmón
●
Ultrasonido abdominal
●
Ultrasonido vascular
A medida que la tecnología mejora, la miniaturización de la máquina de ultrasonido

tinues. El uso de dispositivos de ultrasonido portátiles permite una evaluación rápida
del paciente junto a la cama.
ECOCARDIOGRAFÍA
La ecocardiografía se puede dividir en transtorácica o transesofágica.

Con mucho, el más accesible (y que se discutirá aquí) es transtorácico.
Un examen ecocardiográfico enfocado permite una evaluación de
●
Tamaño y función del ventrículo izquierdo
●
Tamaño y función del ventrículo derecho
Página 184 Ecocardiografía 161
●
Presencia / ausencia de derrame pericárdico y taponamiento
●
Función valvular
●
Tamaño y dinámica de IVC
Poner todos estos componentes juntos significa que los diversos subtipos de
el shock se puede diferenciar y diagnosticar. Un diagnóstico preciso significa que
Se pueden implementar estrategias de tratamiento y monitorear la eficacia. Es más,
Se puede evaluar el estado hídrico de los pacientes y la respuesta a la fluidoterapia y
supervisado.
Hay varias vistas estándar para la ecocardiografía transtorácica:
●
Eje largo paraesternal (PLAX) (Figura 23.1 )
●
Eje corto paraesternal (PSAX) (Figura 23.2 )
●
Cámara apical 4 (Figura 23.3 )
●
Subcostal (Figura 23.4 )
Las otras tres vistas (dos cámaras, tres cámaras y supraesternal)

no se utilizan comúnmente en la población de cuidados intensivos.
XXX, XX 4 de diciembre de 2016/17:15
Ventrículo derecho
Ventrículo izquierdo
Valvula aortica
La válvula mitral
Aurícula izquierda
Figura 23.1 Vista del eje largo paraesternal.
Página 185
Correcto
ventrículo
Pulpa
Ventrículo izquierdo
Figura 23.2 Vista de eje corto paraesternal a nivel de los músculos papilares.
Izquierda
Correcto ventrículo
ventrículo
Correcto Izquierda
atrio atrio
Figura 23.3 Vista apical de 4 cámaras.
Página 186 Ecografía pulmonar 163
Hígado
Ventrículo derecho
Aurícula derecha Ventrículo izquierdo
Izquierda
atrio
Figura 23.4 Vista del eje largo subcostal.
ULTRASONIDO DE PULMÓN
El uso de la ecografía pulmonar en la UCI comenzó como una ayuda para drenar el derrame pleural.
siones. Tradicionalmente, la falta de punción en un derrame mediante un examen clínico / de referencia
nación llevó a una llamada telefónica al radiólogo para ayudar a marcar un punto de inserción
usando ultrasonido. Esta práctica ahora se ha convertido en una guía en tiempo real.
donde se utiliza ultrasonido para visualizar la punción de la aguja y la pleura
cavidad (Figura 23.5) .
Más recientemente, el uso de la ecografía como herramienta en el diagnóstico de pulmón
la patología se ha expandido. Mientras que el pulmón normal es relativamente aburrido
cuando se visualiza con una sonda de ultrasonido, su apariencia cambia cuando
hay enfermedad. Estos cambios se pueden utilizar en un tiempo de diagnóstico por pasos.
placa, como el protocolo AZUL y SÉSAMO. Hay evidencia creciente
que la ecografía es superior al examen clínico y la radiografía simple de tórax
gráficos en el diagnóstico de una variedad de patologías (Figura 23 .6) .
Página 187
20/12/2010 11:17:17 V
33
Pared del pecho
5 D
Efusión D
C
D
C D
10 C D
C Hígado
D
D
C
C
15 C C
Columna vertebral
Figura 23.5 Ecografía de pulmón de zona inferior derecha que muestra pulmón consolidado (C)
con derrame circundante, visto como la zona hipoecoica oscura a su alrededor. Aire
también se observaron broncogramas (flechas). D = diafragma.
PASO 1
Examinar superior e inferior Deslizamiento de pulmón
Puntos AZULES para deslizamiento pulmonar
Regalo Ausente
PASO 2
Busque anterior
Líneas A o B
Bilateral Bilateral Líneas B unilaterales Líneas B Líneas A
Líneas B Líneas A o consolidación
Pulmonar Venoso Neumonía

edema Punto del pulmón Sin punto de pulmón
TVP Sin TVP
Neumotórax Probable
neumotórax
Pulmonar PASO 3
embolia Examinar el punto PLAPS
Consolidación Sin consolidación
Neumonía EPOC o asma
Figura 23.6 Protocolo AZUL para ecografía pulmonar.
Página 188 Ecografía vascular 165
ULTRASONIDO ABDOMINAL
Los usos potenciales de la ecografía en el abdomen como herramienta de diagnóstico

y para ayudar a los procedimientos de intervención es enorme. Como ayuda a la intervención, como
aspiración de derrames pleurales, ultrasonido en tiempo real para drenar líquido ascítico es
claramente más seguro para los pacientes. De hecho, el drenaje de otras colecciones visualizadas por
ecografía, por ejemplo, abscesos hepáticos, empiemas de la vesícula biliar y líquido perirrenal,
son posibles y más seguros mediante el uso de ultrasonido. Lata de ultrasonido
También se puede utilizar para la cateterización suprapúbica y para la confirmación visual de
cateterismo uretral e inserción de sonda nasogástrica.
La mayoría de las vísceras principales: estómago, hígado, bazo, páncreas, vesícula biliar,
intestino delgado y grueso, y el sistema genitourinario, junto con la mayoría de sus
vasos sanguíneos que lo acompañan: se pueden visualizar con ultrasonido. Esto permite
el profesional de cuidados intensivos capacitado para utilizar la ecografía abdominal enfocada para
●
Identifique las causas del shock agudo: examine la aorta en busca de signos de ruptura
aneurisma, identifique líquido intraabdominal libre en un Abdominal Enfocado
Exploración de ecografía en trauma (FAST).
●
Identificar las causas de un abdomen agudo: colecistitis, intraabdominal
abscesos, obstrucción del intestino delgado, apendicitis, pancreatitis y gases
Se puede identificar una perforación tric.
●
Evaluar las causas de la diuresis baja, en particular descartando dentro (o fuera) una
tracto urinario obstruido (Figuras 23.7 y 23.8).
ULTRASONIDO VASCULAR
Todos los dispositivos vasculares: catéteres venosos centrales, vías arteriales, periféricos
catéteres venosos, catéteres centrales de inserción periférica (PICC) e incluso
Catéteres ECMO y bombas de balón intraaórtico: se pueden insertar con
guía por ultrasonido.
El ultrasonido permite la evaluación inicial y la selección de un vaso adecuado,
observación en tiempo real del procedimiento, optimización de la posición de la línea y
Evaluación de complicaciones posteriores al procedimiento. El uso de ultrasonido para guiar
un catéter venoso central ahora es una práctica establecida (pautas NICE),
aunque no niega la necesidad de un conocimiento sólido de los
anatomía (Figura 23 .9) .
La enfermedad tromboembólica venosa es un área de precaución para los cuidados intensivos.
facultativo. A pesar de la profilaxis regular, el 8% de los pacientes todavía experimentan esta
Página 189
Hígado
Riñón derecho
(nota hidronefrosis)
Columna espinal
Figura 23.7 Vista FAST derecha. Se nota hidronefrosis derecha.
Bazo
Riñón izquierdo
Columna espinal
Figura 23.8 Vista FAST izquierda.
Página 190 ¿Cómo ayudaría la ecografía a nuestro paciente? 167
Esternocleidomastoideo
Vena yugular interna
Músculo escaleno anterior Tiroides

Carótida común glándula
artería
Figura 23.9 Vista de la vena yugular interna izquierda.
complicación. Una vez más, el ultrasonido resulta útil en el diagnóstico de venas profundas
trombosis. Una técnica de compresión graduada, cuando se usa correctamente, identificará
tificar la gran mayoría de las TVP de las extremidades superiores e inferiores.
¿CÓMO AYUDARÍA EL ULTRASONIDO A NUESTROS

¿PACIENTE?
El paciente de arriba está sorprendido, hipóxico y oligúrico. Considerando la historia,

el diagnóstico diferencial incluiría insuficiencia multiorgánica por sepsis
de una neumonía adquirida en la comunidad. Como se describió anteriormente, el ultrasonido
el examen puede ser sumamente útil.
La ecocardiografía permitiría una evaluación rápida del estado de los líquidos y
función ventricular. Esto nos permitiría diagnosticar qué categoría de
shock en el que cae. Aunque los pacientes con sepsis a menudo presentan hipovolas,
choque de micrófono, la ecocardiografía descartaría (o en) miocardiopatía séptica
como causa de su mala perfusión. A partir de esto, permitiría
médico para evaluar su respuesta a los desafíos de fluidos.
Página 191
Una ecografía pulmonar es mucho más sensible para diagnosticar la consolidación.

en comparación con las radiografías simples. Un examen con ultrasonido
también permiten la detección y muestreo de derrame pleural con el fin de ayudar
el diagnostico. Otras causas de hipoxia, como la embolia pulmonar, podrían ser
activamente buscado y evaluado.
Es casi seguro que este paciente tendrá un grado de insuficiencia renal aguda.
lesión. Parte del diagnóstico en tal situación es descartar hidronefrosis como un
causa de su oliguria (según lo recomendado por las pautas de KDIGO).
Si no mejora con la fluidoterapia, la ecografía resultaría útil en
Inserción de vías arteriales y venosas centrales para una monitorización continua. De serie
Las ecografías cardíacas y pulmonares resultarían útiles para evaluar su respuesta.
a los inótropos y la evaluación de signos de sobrecarga de líquidos. Ojalá esto lo hiciera
evitar que tenga un paro cardíaco. Sin embargo, si lo hiciera, el ultrasonido
ser muy útil para identificar la causa (hipovolemia, embolia pulmonar,
neumotórax, taponamiento o shock cardiogénico) y dirección del tratamiento.
Si requiriera intubación en la UCI, la ecografía podría ayudar a optimizar su ventilación.
e identificar cuándo estaría listo para dejar el soporte ventilatorio.
●
El ultrasonido es una modalidad de imaginología que implica el uso de
ondas sonoras de frecuencia. Transmitir y recibir el reflejo
ciones de las ondas de tejido permite que se muestre una imagen y
interpretado en tiempo real.
●
Los ultrasonidos cardíacos, pulmonares, abdominales y vasculares son los
modalidades mon utilizadas en cuidados intensivos.
●
El ultrasonido se puede utilizar en el diagnóstico, especialmente en estados de shock,
para ayudar en procedimientos como la inserción de líneas y en la evaluación de la
respuesta clínica a las terapias.
OTRAS LECTURAS
“Recursos de la Sociedad de Cuidados Intensivos | FICE & CUSIC | CÚSICA ". www.ics.ac.u k
/ICS/cusic.aspx .
Lichtenstein, Daniel A. Ecografía de cuerpo entero en pacientes críticos.
Londres: Springer Publishing, 2010.
Página 192 ¿Cómo ayudaría la ecografía a nuestro paciente? 169
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención. "Directrices sobre el uso de

Dispositivos de localización por ultrasonido para la colocación de catéteres venosos centrales ”.
Orientación para la evaluación de tecnología TA49, Instituto Nacional de Salud y
Care Excellence, Manchester, Reino Unido, octubre de 2002 (actualizado en septiembre
2016). www.nice.org.uk/guidance/ta49.
A través de Gabriele, Arif Hussain, Mike Wells, Robert Reardon, Mahmoud
ElBarbary, Vicki E. Noble, James W. Tsung, Aleksandar N. Neskovic,
Susanna Price, Achikam Oren-Grinberg, Andrew Liteplo, Ricardo
Cordioli, Nitha Naqvi, Philippe Rola, Jan Poelaert, Tatjana Golob
Guliĉ, Erik Sloth, Arthur Labovitz, Bruce Kimura, Raoul Breitkreutz,
Navroz Masani, Justin Bowra, Daniel Talmor, Fabio Guarracino,
Adrian Goudie, Wang Xiaoting, Rajesh Chawla, Maurizio Galderisi,
Micheal Blaivas, Tomislav Petrovic, Enrico Storti, Luca Neri y
Lawrence Melniker, para la Conferencia Internacional sobre Focused
Ultrasonido cardíaco (IC-FoCUS). “Basado en evidencia internacional
Recomendaciones para la ecografía cardíaca enfocada ”. Diario de
la Sociedad Americana de Ecocardiografía 27, no. 7 (julio de 2014):
683e1–683e33.
Página 194
193
24
Terapia de reemplazo renal en
cuidados intensivos
ABADÍA DE AOIFE Y NITIN ARORA
Tipos de terapia de reemplazo renal 172

Diálisis 172
Filtración 173
TSR intermitente 173
RRT continuo (CRRT) 174
Diálisis sostenida de baja eficiencia (SLED) (o SLEDD: lento bajo
diálisis diaria de eficiencia) 174
Entonces, ¿cómo elegimos? 175
Acceso vascular 175
Anticoagulacion 175
Conceptos sobre la prescripción de CRRT 176
Anticoagulacion 176
Tipo de cambio 176
Reemplazo y equilibrio de fluidos 176
Elección de fluido de reemplazo 177
Pre y posdilución 177
¿Qué vas a hacer por el Sr. Smith? 177
Otras lecturas 178
171
Página 195
172 Terapia de reemplazo renal en cuidados intensivos
El Sr. Smith ingresó en cuidados intensivos con sepsis e hipotensión. Él tiene

solo pasaron 20 ml de orina durante las últimas tres horas y el potasio en su
La última gasometría fue de 6,8 mmol / L. Tuvo algo de insulina y dextrosa antes
esta noche, pero no parece ayudar por mucho tiempo. ¿Qué debemos hacer a continuación?
Si bien existen muchas afecciones diferentes en las que la terapia de reemplazo renal
(RRT) puede ser necesario en cuidados intensivos, las indicaciones básicas para iniciar
este tratamiento está relativamente definido y sencillo:
1. Lesión renal aguda

una. Hiperpotasemia (generalmente Si tienes cabeza para mnemon-
más de 6,5 mmoL / L) ics, tal vez recuerdes HUME
B. Uremia asociado con el Dr. David M.
C. Acidosis metabólica Hume, un cirujano estadounidense
D. Evidencia de sobrecarga de líquidos quién está co-acreditado con el primero
2. Sobredosis de drogas o sustancias trans-
susceptible de diálisis plantación en 1945.
una. Medicamentos que se pueden eliminar
por TRR suelen ser solubles en agua y no están muy unidas a proteínas.
B. Los ejemplos incluyen litio, salicilatos, etilenglicol (usado en anti-
congelar) y metanol.
TIPOS DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
En cuidados intensivos, utilizamos TRS que funciona pasando sangre a través de un

circuito corporal donde se produce la filtración, la diálisis o una combinación de ambas.
Vale la pena tomarse un tiempo para comprender la diferencia entre hemodiálisis
y hemo filtración .
D IALYSIS
●
Ocurre principalmente por difusión (recuerde la ley de Fick).
●
La sangre se bombea desde el paciente al circuito extracorpóreo, donde
corre en la dirección opuesta a un líquido de dializado, separados por un semi-
membrana permeable. Esto se denomina "mecanismo a contracorriente".
●
Los solutos entran y salen de la sangre y se dializan de acuerdo con su
gradientes de concentración.
Página 196 RRT intermitente 173
●
El mecanismo de contracorriente asegura que un gradiente de concentración sea
mantenido durante todo el circuito.
●
El circuito usa una bomba para mover tanto la sangre como el dializado a través de él.
Para eliminar el volumen de líquido de un paciente, se usa presión para forzar el agua
a través de la membrana en el dializado.
F ILTRACIÓN
●
Se produce principalmente por convección (arrastre de disolvente).
●
La sangre se bombea desde el paciente al circuito extracorpóreo, donde
corre a lo largo de una membrana semipermeable.
●
La presión hidrostática en el lado de la sangre del circuito crea una trans-
presión de la membrana, que fuerza fluidos y moléculas que son pequeñas
suficiente a través de la membrana.
●
Esto se llama ultrafiltración y es similar al mecanismo de glo-
filtración merular, que se produce entre el glomérulo y el de Bowman
cápsula.
●
A diferencia de un riñón real, después de la filtración se desecha todo el ultrafiltrado.
y tanto el volumen como los electrolitos se reemplazan con una especie de idealizado
plasma llamado 'fluido de filtración'.
RRT INTERMITENTE
Es posible que esté familiarizado con la hemodiálisis intermitente. Este es el tipo de

Los pacientes con insuficiencia renal terminal reciben tratamiento durante 3-5 horas tres veces
una semana.
Para que se produzca suficiente diálisis y eliminación de líquidos en este corto
tiempo, es necesario utilizar una presión relativamente alta a través del circuito. Típico
el flujo sanguíneo requerido es de 200 a 400 ml / min. El dializado se bombea a través del
circuito a 500–800 ml / min.
Si bien esto significa que el TSR intermitente es altamente eficiente, generalmente se sintió
inadecuado para pacientes hemodinámicamente inestables y no se utiliza ampliamente
dentro del entorno de cuidados intensivos.
Los pacientes hospitalizados con insuficiencia renal aguda que por lo demás están estables también pueden
tiene hemodiálisis intermitente fuera de un entorno de UCI / HDU bajo el
supervisión del equipo renal.
Página 197
RRT CONTINUO (CRRT)
La TRR continua utiliza presiones más bajas y funciona lentamente durante más tiempo. Eso
es menos eficiente, pero se puede utilizar en pacientes enfermos e inestables y es el
elección de TSR en cuidados intensivos.
Existen diferentes tipos de TSR continuo. Suenan complicados y
puede parecer abrumador, pero todos son esencialmente solo diálisis, filtración o
una combinación de ambos.
En el pasado, los circuitos arteriovenosos, que usaban la propia sangre del paciente
presión para conducir la sangre a través del sistema. Este método tiene
ahora se ha abandonado en favor de los circuitos veno-venosos. En contraste con la inter-
terapia mittent, el flujo de sangre es más lento (típicamente 50-200 ml / min).
●
CVVHD = hemodiálisis venovenosa continua
- Esta es una diálisis realmente lenta (como se describió anteriormente).
- La eliminación de solutos está controlada por el tipo de líquido dializante utilizado.
- A velocidades de flujo bajas, no se elimina ningún líquido (no hay suficiente presión).
●
CVVHF = hemofiltración veno-venosa continua
- Esta es una filtración lenta (como se describe arriba).
- Se eliminan tanto el soluto como el líquido.
- El líquido filtrado (ultrafiltrado) se elimina y luego se reemplaza
líquido añadido según se requiera.
●
CVVHDF = hemodiafiltración veno-venosa continua
- Esta es una combinación de CVVHF y CVVHD.
●
SCUF = Ultrafiltración continua lenta
- Esto es CVVHF realmente lento, de baja presión y se usa cuando el único
El requisito es la eliminación de fluidos.
DIÁLISIS DE BAJA EFICIENCIA SOSTENIDA (SLED)

(O SLEDD: LENTO BAJA EFICIENCIA DIARIAMENTE
DIÁLISIS)
●
SLED emplea un mecanismo que es un híbrido entre intermitente y
TRS continuo y ocurre durante 6 a 12 horas.
●
El beneficio propuesto de SLED es que es tan eficaz en la eliminación de solutos
como TRS continuo, pero es un tratamiento más eficiente en tiempo y costo para
Página 198 Anticoagulación 175
pacientes que no tolerarían las demandas hemodinámicas de inter-

hemodiálisis mittent.
●
El flujo sanguíneo será típicamente de 200 a 300 ml / min.
¿CÓMO ESCOGEMOS?
●
Una unidad de cuidados intensivos puede optar por utilizar principalmente CCVHF, CVVHD,
CVVHDF o SLED, pero es probable que su elección refleje preferencias establecidas
entes y factores locales, incluida la disponibilidad de equipos, nuevos fondos
y formación de enfermeras.
●
No hay evidencia firme de que algún método particular de continuo
El TRS basado en filtración o diálisis es superior en términos de asistencia al paciente.
vival o recuperación de la función renal.
●
Aunque no es común, hay algunas unidades de cuidados intensivos en el Reino Unido.
que utilizan hemodiálisis intermitente con buenos resultados.
ACCESO VASCULAR
En cuidados intensivos, ahora utilizamos exclusivamente TRS veno-venoso. Esto se lleva
utilizando un tipo de vía central venosa llamada "vascath".
El flujo es mejor a través de las venas centrales grandes, por lo que el objetivo es tener el
punta del catéter dentro de la vena cava. Los posibles sitios de acceso son, por tanto, los
venas subclavias o yugulares internas, que permiten el acceso a la vena superior
cava, o la vena femoral, que permite el acceso a la vena cava inferior.
Un vascath se compone de dos lúmenes: un lumen proximal (rojo), que toma
sangre del paciente a la máquina; y un lumen distal (azul), que es
el sitio de regreso.
ANTICOAGULACIÓN
La sangre que fluye a través del circuito puede coagularse. Es posible que escuches a una enfermera
decirle que su filtro ha "bajado" o "coagulado". Si un circuito se coagula
completamente, la sangre dentro del circuito se pierde para el paciente. Esto puede ser hasta
250 mL de sangre! Los circuitos coagulados también son un problema porque instalar un nuevo
El circuito interrumpe el tratamiento, tiene un costo económico y consume tiempo de enfermería.
Página 199
Para disminuir la probabilidad de que esto ocurra, anticoagulamos el

circuito. La opción más común en las unidades de cuidados intensivos del Reino Unido es la no fracción:
heparina consumida. La heparina, el citrato y las prostaglandinas de bajo peso molecular pueden
también se utilizará.
Aunque el objetivo es anticoagular el circuito, más que el paciente,
hay factores del paciente que impedirían el uso de anticoagulantes.
Estos incluyen un INR alto, APTT alto, recuento de plaquetas bajo u otro alto
riesgo de hemorragia.
CONCEPTOS SOBRE LA PRESCRIPCIÓN DE CRRT
La mayoría de las unidades de cuidados intensivos del Reino Unido utilizan CVVHF como primera opción de
TRS continuo en sus pacientes. Una prescripción típica para CVVHF debe
considerar:
UNA NTICOAGULACIÓN
●
Circuito cebado generalmente con 5000 unidades de heparina en 1000 ml 0,9%
cloruro de sodio (no entregado al paciente).
●
El anticoagulante de primera elección es generalmente heparina no fraccionada en un
tasa de 5 a 10 unidades / kg / h según el riesgo de hemorragia.
●
Algunas unidades ahora usan circuitos RRT que pueden usar citrato como un
anticoagulante.
E XCHANGE TASA
●
Para CVVHF, esta es simplemente la cantidad de ultrafiltración por kilogramo
de peso corporal por hora. A veces se denomina tasa de efluente.
producción.
●
El rango normal es de 25 a 35 ml / kg / h.
F SUSTITUCIÓN LUID Y BALANCE

●
Si un paciente de 70 kg tiene CVVHF a una tasa de cambio de 30 ml / kg / h,
el ultrafiltrado realizado en una hora es 2100 mL. Esto luego es reemplazado por un
tipo de plasma idealizado llamado "fluido de filtración".
Página 200 ¿Qué vas a hacer por el Sr. Smith? 177
●
Si no se reemplaza parte del volumen de ultrafiltrado elaborado, entonces este
equivale a la eliminación de líquidos.
●
La cantidad de líquido extraído está determinada por el balance general de líquidos y
exámen clinico.
●
La capacidad de un paciente para tolerar la eliminación de líquidos depende de su hemo-
estabilidad dinámica, pero las velocidades típicas son de 50 a 400 ml / h.
R eplacement CHOICE FLUID

●
El líquido de reemplazo se amortigua con lactato o bicarbonato.
●
Aunque una persona sana metabolizará fácilmente el lactato en
bicarbonato, esta capacidad puede verse afectada en el paciente críticamente enfermo
y la mayor parte del líquido utilizado ahora no contiene lactato.
●
La cantidad de potasio en el líquido de reemplazo también debe ser
considerado.
P RE - Y POST - DILUCIÓN
●
El fluido que finalmente reemplaza al ultrafiltrado se puede agregar al
circuito antes o después del filtro.
●
La dilución del prefiltro tiene la ventaja de diluir la sangre antes de la filtración,
lo que puede aumentar la vida útil del filtro al evitar la coagulación.
●
La dilución del prefiltro también se puede utilizar para aumentar la tasa de flujo sanguíneo, que
determinará en última instancia la tasa de filtración.
●
La compensación de la dilución del prefiltro es que la sangre menos concentrada se diluye
solutos y puede afectar negativamente el aclaramiento. También necesitas cantidades mayores
de fluido para dilución del prefiltro.
●
La práctica estándar es usar una combinación de ambos, generalmente comenzando con
una fracción de predilución de 30% y 70% de posdilución.
¿QUÉ VA A HACER POR EL SEÑOR?

¿HERRERO?
Revisa al Sr. Smith y acepta que es oligúrico. Examinas su estado fluido

y ver que esto es a pesar de una adecuada reanimación con líquidos y soporte de presión arterial
con noradrenalina, su balance general de líquidos es positivo de 3000 ml.
Página 201
Miras sus gases en sangre y ves que también tiene una acidosis metabólica con
un nivel alto de potasio. Estos son criterios para la terapia de reemplazo renal.
Sientes que debido a que es un hemodinámicamente inestable y agudamente
paciente enfermo, la TSR continua es la opción más adecuada y que
requerirá acceso venoso a través de un vascath para iniciar CRRT. Le aconsejas a la enfermera
para aspirar a un balance de líquidos negativo general de 1500 ml durante las próximas 24 horas.
OTRAS LECTURAS
Bellomo, Rinaldo y Claudio Ronco. “Reemplazo renal continuo

Terapia: Hemofiltración, Hemodiafiltración o Hemodiálisis ”. En crítico
Care Nephrology , 2a edición, editado por Claudio Ronco, Rinaldo Bellomo,
y John A. Kellum. 1354-1358. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2009.
Sociedad de Cuidados Intensivos. “Normas y recomendaciones para la provisión de
Terapia de reemplazo renal en unidades de cuidados intensivos en el Reino Unido ”. 2009.
www.ics.ac.uk/ICS/guidelines-and-standards.aspx (consultado el 12 de abril de 2016).
Investigadores del estudio de terapia de reemplazo RENAL. "Intensidad de continuo
Terapia de reemplazo renal en pacientes críticamente enfermos ". Nueva Inglaterra
Revista de Medicina 361, no. 17 (Octubre de 2009): 1627–1638.
Ronco, Claudio, Zaccaria Ricci, Daniel De Backer, John A. Kellum, Fabio S.
Taccone, Michael Joannidis, Peter Pickkers, Vincenzo Cantaluppi,
Franco Turani, Patrick Saudan, Rinaldo Bellomo, Olivier Joannes-
Boyau, Massimo Antonelli, Didier Payen, John R. Prowle y Jean-
Louis Vincent. “Terapia de reemplazo renal en la lesión renal aguda:
Controversia y Consenso ”. Cuidados intensivos 19, no. 1 (2015): 146.
Vijayan, Anitha. "Acceso vascular para la terapia de reemplazo renal continua".
Seminarios en Diálisis 22, no. 2 (2009): 133-136.
Página 202
25
Interpretación de los gases en sangre arterial
(ABG)
NAFEESA AKHTAR Y JULIAN HULL
¿Qué es un ABG? 180

Valores normales de gasometría arterial (ABG) 180
Definiciones 181
Otros componentes 182
Enfoques alternativos para el análisis de gases en sangre 183
Cómo interpretar un ABG 183
¿Qué es la pO 2 ? 183
¿Qué es el pH? 184
¿El cambio de pH se debe a un trastorno respiratorio o metabólico primario?
-
¿disturbio? Compruebe la PaCO 2 y HCO 3 184
¿Cuál es el exceso de base y la brecha aniónica? 184
¿Existe evidencia de compensación? 185
¿Qué debemos hacer? 185
Manejo inmediato 186
Otras lecturas 187
La señora Norma Lenilas no se encuentra bien. Ella entró con EPOC. Ella no ha comido
todo el fin de semana, así que le hemos administrado muchos líquidos por vía intravenosa. Su respiración se ha deteriorado
y se ve cansada ...
Me hice una prueba de gases en sangre; aquí están los resultados.
179
Página 203
180 Interpretación de gases en sangre arterial (GA)
pH 7.19
PaCO 2 5.22
pO 2 8.07
HCO 3– 14,9
Laca 1.8
SER −13,1
Cl - 122,2
K+ 4.6
Na + 144,7
¿Qué debemos hacer?'
Esta es una llamada telefónica familiar, que puede recibir en cualquier momento cuando cubra-
ing cuidados intensivos.
Las cosas clave a considerar cuando se les da un historial y resultados de sangre similares son
●
¿Qué tipo de anomalía está presente: respiratoria y / o metabólica?
●
Qué significa eso?
●
¿Qué debe implicar su gestión inmediata?
¿QUÉ ES UN ABG?
Un analizador de gases en sangre arterial (ABG) mide principalmente el hidrógeno

concentración de iones (pH) y tensión de los gases en sangre o presión parcial de oxígeno
(PaO 2 ) y dióxido de carbono (PaCO 2 ) disueltos en la sangre y luego calculados
lata otros componentes del estado ácido-base.
También se miden con frecuencia otros componentes sanguíneos, aunque no se
estrictamente parte del análisis de gases en sangre (ver más abajo).
VALORES NORMALES DEL GAS EN SANGRE ARTERIAL

(ABG)
A continuación se muestran los rangos normales. Estos valores suelen estar documentados en la impresión.
junto con los resultados de ABG del paciente.
●
pH: 7,35–7,45
●
pO 2 : 10-14 kPa
●
PaCO 2 : 4,5–6 kPa
Página 204 Definiciones 181
●
Exceso de base (BE): - 2 ± 2 mmol L - 1
HCO 3 - : 22 a 26 mmol L - 1
●
Nota: 1 kPa = aproximadamente 7,5 mmHg.
DEFINICIONES
pH - es el logaritmo negativo (en base 10) de la concentración de iones de hidrógeno (H + )

ción. Fuera de los valores normales, un pH bajo indica una concentración alta de H + ,
y una acidosis. Por el contrario, un pH alto indica una concentración baja de H + y
por lo tanto, un estado alcalótico.
El pH está estrictamente controlado entre 7,35 y 7,45, mediante la capacidad amortiguadora de
el cuerpo.
Los principales búferes incluyen:
●
Intracelular: proteínas, particularmente hemoglobina, fosfato
●
Extracelular: bicarbonato, proteínas y fosfato
●
Orina: amoniaco y fosfato
●
Hueso: en estados acidóticos crónicos
La carga ácida se elimina mediante

●
Los pulmones (exhalado CO 2 ) - si esto es ineficaz, se producirá un respi-
acidosis toria.
●
Los riñones ( iones H + excretados ): si se sobrepasa, un metabolismo
resultará en acidosis.
Es importante señalar que si se compensa un estado de acidosis o alcalosis

porque, el pH puede estar cerca de lo normal.
Presión parcial : en una mezcla de gases, es la presión que ejercería un gas si
solo ocupaba el mismo volumen. En una solución (por ejemplo, sangre), esta presión (o
tensión) es igual a la presión que ejercería el gas en una fase gaseosa en equilibrio
con el liquido. Esto a menudo se denomina presión parcial del gas en sangre.
Se agrega la letra 'a' para indicar sangre arterial, en contraposición a 'v' que indica
sangre venosa.
●
pO 2 : la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial, PaO 2
●
pCO 2 : la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial, PaCO 2
El bicarbonato real es la concentración de bicarbonato (HCO 3 - ) en la sangre.

La concentración de bicarbonato se deriva de Henderson-Hasselbalch
ecuación.
Página 205
[bicarbonato ]
= log +
pH pK
[dióxido de carbono]
El bicarbonato estándar es el HCO 3 - concentración cuando las vías respiratorias cambian

se eliminan derivando el valor en condiciones estándar de PaCO 2
(5,3 kPa), temperatura (37 ° C) y sangre completamente oxigenada.
El exceso de base es la cantidad de álcali que se requeriría (agregado o
eliminado) para devolver el pH de la sangre in vitro a 7,4, de nuevo bajo el estándar
condiciones de PaCO 2 , temperatura y sangre completamente oxigenada. Como stan-
Dard bicarbonato, refleja metabolismo, en oposición a respiratorio, ácido / base
cambios.
El exceso de base estándar es la cantidad de álcali que se requeriría para
devolver el pH del líquido extracelular a 7,4, en condiciones estándar. Este es
se cree que refleja mejor los cambios in vivo.
Los valores normales son entre - 2 y 2 mEq L - 1 .
●
Más negativo que - 2 (déficit) indica una acidosis metabólica.
●
Más positivo que +2 (exceso) indica acidosis metabólica.
O TROS COMPONENTES
El análisis de gases en sangre ahora puede brindarnos mucha más información, que incluye:
Lactato : un subproducto de la respiración anaeróbica, un nivel elevado puede deberse a

mala perfusión tisular.
Glucosa : muy útil en una emergencia o cuando se monitorea un estado crítico.
paciente enfermo.
Electrolitos : generalmente potasio, sodio, calcio y cloruro. Otra vez
Útil en una emergencia, especialmente con arritmias y líquidos.
administración.
Anion Gap : la diferencia calculada entre los aniones medidos y
cationes, y puede ser útil al considerar las muchas causas de meta-
acidosis bolica.
+ + - -
Anión gap = ⎡⎣ N / A ⎤⎦ + ⎡⎣
K ⎤⎦ − ⎡⎣ ⎤⎦
Cl− ⎡⎣ HCO 3 ⎤⎦
Rango de referencia aproximado 4–16 mmol L - 1 . Los valores altos indican la posicin
posibilidad de ácidos no medidos adicionales.
Página 206 Cómo interpretar un ABG 183
Hemoglobina (Hb) : no siempre es precisa, pero es útil para seguir las tendencias.
Monóxido de carbono (CO) : si su analizador tiene un cooxímetro, el
el nivel de hemoglobina (HbCO) se muestra como un porcentaje. Los niveles elevados pueden
estar presente en fumadores, y en casos de intoxicación por CO.
Metahemoglobina (MetHb) : una forma oxidada de Hb. Los niveles normales son menores
del 2%. Los niveles pueden estar elevados debido a deficiencias congénitas de enzimas,
o debido al uso de medicamentos como antibióticos (trimetoprim, sulfon-
amidas) y anestésicos locales (prilocaína).
ENFOQUES ALTERNATIVOS DEL GAS EN SANGRE

ANÁLISIS
En la década de 1980, el fisiólogo canadiense Peter Stewart propuso una alternativa

enfoque dinámico de la fisiología ácido-base utilizando las leyes fisicoquímicas de
acción de masas, conservación de masa y neutralidad eléctrica. Lo tradicional
El enfoque basado en la ecuación de Henderson-Hasselbalch tiene limitaciones más allá
alteraciones acidobásicas derivadas de las vías respiratorias. El concepto de Stewart de iones fuertes
(Na + , K + , Mg 2+ , Ca 2+ , SO 4 2- , Cl - ), que se encuentran en concentraciones plasmáticas en el
orden de un millón de veces más que H + (normal, 40 nanomoles L - 1 ), permite
para el cálculo de la diferencia de iones fuertes (SID). Junto con otros
variables independientes, PaCO 2 y ácido débil total, el SID se puede utilizar para
calcular el pH y dar información sobre trastornos acidobásicos no respiratorios
turbantes. El abordaje de Stewart no se usa de forma rutinaria en la mayoría de las UCI.
CÓMO INTERPRETAR UN ABG
¿ QUÉ ES EL P O 2 ?
●
¿Es la oxigenación adecuada? Tenga en cuenta la cantidad de oxígeno
el paciente estaba respirando (FiO 2 ) cuando se tomó la ABG.
●
Una forma de relacionar la PaO 2 resultante de diferentes cantidades de inspiración
oxígeno es para determinar la relación PaO 2 / FiO 2 , (a menudo llamado el 'P a F
proporción'). Esto puede ayudar a determinar si una mejora en la PaO 2 es
Página 207
debido a la mejora de la función pulmonar o un cambio en la configuración del ventilador, o

simplemente debido a un aumento de FiO 2 . Por ejemplo, si alguien tiene una pO 2 de
13 kPa con 21% de oxígeno, la relación sería
●
13 / 0,21 = 61,9
¿ QUÉ ES EL P H?
●
¿Está el pH dentro del rango normal?
●
Si no es así, ¿hay acidosis o alcalosis?
●
¿Podría haber un cuadro mixto de acidosis y alcalosis o hay alguna
¿compensación?
I S EL P H variar debido a la A PRIMARIA

¿ ALTERACIÓN RESPIRATORIA O METABÓLICA ? C PUÑETAS
-
EL P A CO 2 Y HCO 3
Los cambios respiratorios y metabólicos primarios tienen las siguientes características:

●
Acidosis respiratoria: PaCO 2 alta y HCO 3 de normal a alto - (metabólico
compensación)
●
Alcalosis respiratoria: PaCO 2 baja y HCO 3 de normal a bajo - (metabólico
compensación)
●
Acidosis metabólica - HCO 3 bajo - y PaCO 2 de normal a baja (respiratoria
compensación)
●
Alcalosis metabólica - alto HCO 3 - y PaCO 2 de normal a alta (respiración
compensación toria)
●
Tenga en cuenta que los cambios compensatorios respiratorios y metabólicos secundarios
normalmente no compensan completamente la perturbación primaria
Si la PaCO 2 y HCO 3 - tendencia en direcciones opuestas, puede sugerir una mezcla

trastorno.
¿ QUÉ ES EL EXCESO BASE Y LA BRECHA ANIONAL ?

Un negativo (< - 2) exceso de base indica acidosis metabólica. La brecha aniónica puede
dar más información sobre la causa subyacente.
Página 208 ¿Qué debemos hacer? 185
●
Brecha aniónica normal: las causas incluyen acidosis tubular renal,
Pensamiento por alcalosis respiratoria, pérdidas de electrolitos por diarrea o
acidosis hiperclorémica debida a la infusión de solución salina.
●
Brecha aniónica alta: las causas incluyen cetoacidosis, acidosis láctica,
falla o toxinas.
Un exceso de base positivo (> +2) indica alcalosis metabólica.
●
Las causas incluyen la reabsorción renal de bicarbonato o la compensación de una
acidosis respiratoria.
Tenga en cuenta que la hipoalbuminemia puede causar una brecha aniónica baja al reducir la
proporción total de aniones.
¿ HAY EVIDENCIA DE COMPENSACIÓN ?

●
El ejemplo clásico de esto es un paciente con EPOC con una línea de base elevada.
-a
PaCO 2 , que el cuerpo ha compensado elevando el HCO 3
contrarrestar la acidosis respiratoria y normalizar el pH.
●
O en caso de acidosis metabólica en la que un paciente hiperventila en
para "soplar" el dióxido de carbono y así bajar la PaCO 2 .
Pero recuerde… ¡mire a su paciente! Pregúntate a ti mismo hace tu interpretación

de la ABG encaja con el cuadro clínico? Revisar la historia y el examen.
recomendaciones.
¿QUÉ DEBEMOS HACER?
Retomando desde el último punto, tendríamos que evaluar a nuestro paciente;

recibir una entrega, hacer un historial y examinar a la Sra. Lenilas.
Norma es una señora de 60 años, que había ingresado hace cuatro días con
una exacerbación infecciosa de la EPOC, y se ha vuelto más sin aliento por
las últimas 48 horas. Preocupada por la sepsis, una joven entusiasta le había recetado
7 litros de suero fisiológico.
Ahora, considerando la información clave del ABG:
●
pO 2 8.07 - ¿Es esta oxigenación adecuada? El problema inmediato es que
No sé cuánto oxígeno tenía Norma cuando se tomó esto. Esta
es un valor bajo, pero si se tomara el 15 LO 2 , ¡estaríamos muy preocupados!
●
pH 7,19: indica acidosis.
Página 209
●
PaCO 2 5,22 y HCO 3 - 14,9 - PaCO 2 normal y HCO 3 bajo - , indicando
una acidosis metabólica.
●
BE −13,1: esto es muy bajo.
- Considerando la brecha aniónica:
- (Na + 144,7 + K + 4,6) - (HCO 3 - 14,9 + Cl - 122,2) = 12,2, por lo tanto
normal.
●
No parece haber ninguna compensación.
●
De los otros componentes del análisis, se eleva el Cl - .
En general, esto sugeriría una hiperclorémica iatrogénica no compensada.

acidosis metabólica, causada por una infusión excesiva de NaCl al 0,9%.
I MMEDIO GESTIÓN
Recuerde su enfoque ABC.
●
Asegúrese de que las vías respiratorias estén abiertas y administre oxígeno según sea necesario.
●
Si se requiere una mejor oxigenación con apoyo, considere no
ventilación invasiva.
●
Asegure un acceso venoso adecuado. En este caso, Norma puede estar 'bien llena'
pero requieren fluidos alternativos.
●
Considere la posibilidad de tomar diuréticos si se han administrado líquidos en exceso durante la reanimación.
ción, teniendo en cuenta cómo esto puede alterar aún más la carga de electrolito.
●
Si la acidosis tarda en corregir y se complica por insuficiencia orgánica,
puede ser necesaria una terapia de reemplazo.
●
Se puede utilizar un ABG para evaluar la adecuación de la ventilación y evaluar
el estado ácido-base de un paciente.
●
Debido a la rapidez de los resultados, esta prueba es muy útil en
emergencia. Recuerde que si no puede obtener una gasometría arterial,
La muestra venosa o capilar puede ser invaluable.
●
Utilice un enfoque sistemático al interpretar un ABG.
●
Evalúe siempre a su paciente y nunca trate un resultado de ABG en
¡aislamiento!
Página 210 ¿Qué debemos hacer? 187
OTRAS LECTURAS
Brandis, Kerry. Fisiología ácido-base . Libro de texto en línea . www.anaesthesiamc q
.com / AcidBaseBook ( consultado el 28 de enero de 2017). Puntos clave de aprendizaje
Cadogan, Mike y Chris Nickson. "La vida en el carril rápido: trastornos ácido-base".
http://lifeinthefastlane.com/investigations/acid-base / (consultado el 28 de enero
2017).
Grogono, Alan W. 2016. "Tutorial ácido-base: la diferencia de iones fuertes de Stewart".
www.acid-base.com/strongion.php ( consultado el 28 de enero de 2017).
Lloyd, Peter. “Calculadora de iones fuertes: una práctica aplicación junto a la cama
de la fisiología cuantitativa ácido-base moderna ". Cuidados intensivos y
Resuscitation 6 (2004): 285-294. www.cicm.org.au/CICM_Media
/ CICMSite / CICM-Website / Recursos / Publicaciones / CCR% 20Journa l
/ Ediciones% 20 anteriores / Diciembre% 202004 / 12_2004_Dec_Strong-Ion
-Calculator.pdf (consultado el 28 de enero de 2017).
Educación médica de Oxford. 2017. “Interpretación de gases en sangre arterial (ABG) para
Cal Students, OSCES y MRCP PACES ”. www.oxfordmedicaleducatio n
.com / abgs / abg-translation / (consultado el 28 de enero de 2017).
Página 211
212
PARTE6
VÍA AÉREA Y
RESPIRATORIO
EMERGENCIAS
26 Mantenimiento de una vía aérea 191

Vijay Venkatesh y Nitin Arora
27 Inducción de secuencia rápida 195
Sudhindra Kulkarni y Shondipon K. Laha
28 Problemas con el tubo endotraqueal y la traqueotomía 207
Brendan McGrath
29 'Luchando contra el ventilador' 219
Mohammed Hatab y Peter Frank
30 Neumotórax 225
Gareth P. Jones y Amanda Shaw
Página 214
213
26
Mantener una vía aérea
VIJAY VENKATESH Y NITIN ARORA
Causas de la obstrucción de las vías respiratorias 191

Reconocer una vía aérea obstruida 192
Maniobras básicas de apertura de la vía aérea 192
Inclinación de la cabeza y elevación del mentón 192
Fuerza de mandíbula 192
Complementos de las vías respiratorias 192
Ventilación 193
Vías respiratorias avanzadas 193
Abordar el problema clínico anterior 194
La enfermera le pide que revise urgentemente a un paciente cuya conciencia ha

ha disminuido y ha desarrollado una respiración ruidosa.
Mantener una vía aérea es un procedimiento que salva vidas con el que todos los médicos
debería ser familiar. Aunque los expertos en vías respiratorias son parte del equipo de llamadas de choque, el
Se espera que el personal de la sala controle las vías respiratorias hasta que llegue la ayuda.
CAUSAS DE LA OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS
La obstrucción de las vías respiratorias superiores puede ser parcial o completa. En el incon-
paciente consciente, esto generalmente se debe a la pérdida del tono de los músculos faríngeos. Puede
también puede ser causado por vómito, sangre por traumatismo o por un cuerpo extraño.
La obstrucción laríngea puede deberse a un traumatismo, inflamación o quemaduras.
191
Página 215
192 Mantenimiento de una vía aérea
RECONOCIENDO UNA VÍA AÉREA OBSTRUIDA

●
Esto se gestiona mejor con el enfoque de mirar, escuchar y sentir.
●
Busque movimientos de pecho y abdomen.
●
Escuche y sienta el aire que sale de la boca y la nariz, y cualquier
sonidos añadidos.
●
Los sonidos agregados pueden deberse a una obstrucción parcial de las vías respiratorias y pueden
incluyen estridor, gorgoteo o ronquidos.
MANIOBRAS BÁSICAS DE APERTURA DE VÍAS AÉREAS
Después de reconocer la obstrucción de las vías respiratorias, el siguiente paso es aliviarla. El principal
Las maniobras utilizadas son las siguientes:
●
Inclinación de cabeza
●
Elevación del mentón
●
Fuerza de mandíbula
INCLINACIÓN DE LA CABEZA Y ELEVACIÓN DE LA BARBILLA
Coloque una mano en la frente del paciente y use la otra mano para levantar suavemente
la barbilla. Por lo general, esto tiene éxito, pero no debe intentarse si hay certeza.
inestabilidad de la columna vertebral, en cuyo caso se debe probar la técnica de empuje de la mandíbula.
FUERZA DE MANDÍBULA
Localice el ángulo de la mandíbula y luego, con los dedos debajo del ángulo,
aplique presión hacia arriba mientras abre la boca con los pulgares.
Reevalúe las vías respiratorias mirando, escuchando y sintiendo después de cada maniobra,
para evaluar el éxito.
Si no se logra una vía aérea despejada, busque otras causas de obstrucción (p. Ej.
cuerpos extraños, vómitos, etc.).
AJUSTES DE VÍAS AÉREAS
Si las técnicas básicas anteriores no han tenido éxito, orofaringe o
Se pueden probar las vías respiratorias nasofaríngeas.
Página 216 Vías aéreas avanzadas 193
La vía aérea orofaríngea (Guedel) es un tubo de plástico curvo con un

brida al final. Debe tener el tamaño adecuado antes de la inserción. Su longitud
debe ser la distancia entre los incisivos del paciente y el ángulo del
mandíbula. Para la inserción de este dispositivo, abra la boca e inserte la vía aérea
'boca abajo' hasta llegar al paladar blando. Gírelo 180 ° y
luego avance nuevamente hasta que esté en la faringe. La porción aplanada
debe sentarse entre los dientes del paciente. Después de la inserción, reevalúe la vía aérea.
como se describió anteriormente.
La vía aérea nasofaríngea es un tubo de plástico blando con un bisel en uno
extremo y una brida en el otro. Es mejor tolerado que la vía aérea de Guedel.
por pacientes que no están profundamente inconscientes. Los tamaños 6 a 7 son adecuados para la mayoría
adultos. Lubrique las vías respiratorias y luego insértelas suavemente en la nariz.
con un movimiento giratorio.
Esta vía aérea no debe usarse en una sospecha de fractura de la base del cráneo.
Se debe extremar la precaución en pacientes propensos a sangrar debido a
vascularidad de la mucosa nasal.
Una vez que la vía aérea esté en su lugar, vuelva a evaluarla como se describió anteriormente.
Es posible que aún sea necesario levantar la barbilla, inclinar la cabeza y empujar la mandíbula junto con
estas vías respiratorias.
VENTILACIÓN
Si el paciente no respira a pesar de tener las vías respiratorias abiertas, ventilación artificial
debe iniciarse la operación. La ventilación boca a boca y con mascarilla de bolsillo son
opciones, pero en un entorno hospitalario generalmente tendría acceso a una
inflar la bolsa y la máscara. Recomendamos una técnica de dos personas donde
una persona sostiene la mascarilla en la cara del paciente con la mandíbula empujada mientras el
asistente aprieta la bolsa. Esto permite un mejor sellado y más eficaz.
ventilación.
Usar una bolsa y una máscara requiere habilidad y práctica, pero puede ser extremadamente
útil para reanimación.
VÍAS AÉREAS AVANZADAS
Las vías respiratorias con mascarilla laríngea (LMA) y los tubos endotraqueales proporcionan una mejor ventilación
manera con una ventilación más eficaz, pero la discusión de su inserción y uso
está más allá del alcance de este libro.
Página 217
194 Mantenimiento de una vía aérea
ACERCARSE A LA CLÍNICA ANTERIOR

PROBLEMA
●
Reconocer si las vías respiratorias están obstruidas al mirar, escuchar y sentir mientras
explicado arriba. Se debe buscar ayuda experta inmediatamente una vez que las vías respiratorias
se confirma la obstrucción.
●
Maniobras de las vías respiratorias como la inclinación de la cabeza y la elevación del mentón para abrir la obstrucción.
vías respiratorias; puede ser necesario empujar la mandíbula. En este punto, asegúrese de
la obstrucción no se debe a sangre, secreciones, vómitos o cuerpos extraños.
Además, administre oxígeno de alto flujo a través de una máscara sin reinspiración.
●
Si la obstrucción no mejora, los complementos de las vías respiratorias como orofaríngeos o
se insertarán las vías respiratorias nasofaríngeas.
●
El siguiente paso es intentar ventilar al paciente con bolsa y mascarilla con un
técnica de dos personas.
●
Es probable que este paciente requiera una inserción avanzada de la vía aérea, pero la
la decisión y la inserción de estos son responsabilidad de los expertos en vías respiratorias.
Todo médico debería poder realizar un manejo básico de las vías respiratorias. Esta habilidad
será muy útil cuando ocurran emergencias de las vías respiratorias en áreas donde las vías respiratorias
los expertos no están disponibles de inmediato.
Página 218
27
Inducción de secuencia rápida
SUDHINDRA KULKARNI Y SHONDIPON K. LAHA
Indicaciones 196
Riesgo de procedimiento 196
Cómo hacer un RSI 197
Minimizar el riesgo de aspiración 197
Presión cricoidea 197
Intubación traqueal 198
Optimización de la oxigenación antes de la intubación. 198
Preoxigenación adecuada 198
Aumente la FiO 2 198
Presión positiva 199
Oxigenación apnea 199
Posicionamiento para preoxigenación 199
Equipo de succión y carro basculante 199
Drogas en RSI 200

Agente de inducción 200
Agente bloqueante neuromuscular 201
Opioides 202
Ventilación 202
Preparación planificada con lista de verificación para RSI 203
Manejo de fallas - Directrices DAS 204
Otras lecturas 205
195
Página 219
196 Inducción de secuencia rápida
'La señorita Thomas es una paciente de 32 años con una presunta lesión en la cabeza y
una GCS de 9. Su pareja dice que ha comido hace una hora y necesita vías respiratorias
protección para la realización segura de una tomografía computarizada y una decisión adicional para una posible
traslado a un centro neuroquirúrgico terciario. '
Este es un escenario común al que uno se enfrenta al estar de guardia en la unidad de cuidados intensivos.
(UCI).
La inducción de secuencia rápida o intubación de secuencia rápida (RSI) es una
método establecido para inducir la anestesia en pacientes que están en riesgo de
aspiración de contenido gástrico a los pulmones. El principio básico es intuba-
ción de la tráquea durante la aplicación de la presión cricoidea después de la pérdida
de la conciencia. El principal objetivo de la técnica es minimizar la
intervalo de tiempo entre la pérdida de los reflejos protectores de las vías respiratorias y la intuición traqueal
bation con un tubo endotraqueal con balón. Porque la vía aérea está desprotegida
durante este tiempo, es el período más crítico durante el cual la aspiración de
Es probable que ocurra contenido gástrico.
INDICACIONES
Durante la intubación de emergencia, la aspiración del contenido del estómago es un potencial

riesgo en todos los pacientes con laringe incompetente. Ayuno previo a la intubación y
Los agentes procinéticos reducen este riesgo, pero no siempre son apropiados o no están disponibles.
antes de la intubación y ventilación de emergencia.
El Proyecto de Auditoría Nacional del Royal College of Anesthetists (NAP4) rec-
Se enmendó un RSI con presión cricoidea de la técnica de elección para
inducir la anestesia en aquellos pacientes con riesgo de regurgitación y posterior
aspiración.
RIESGO DEL PROCEDIMIENTO
La RSI como práctica no está exenta de riesgos, particularmente en los pacientes críticamente enfermos.
Los riesgos incluyen hipoxia, intubación fallida, traumatismo esofágico,
compromiso y conciencia.
Muchos factores influyen en el grado de riesgo (Figura 27 .1) .
Página 220 Minimizar el riesgo de aspiración 197
Obesidad
Hernia de hiato
Incompetente
más bajo
Aumento del riesgo el embarazo
esofágico
de regurgitación
esfínter
Ayuno inadecuado Estrés, dolor incluido
Estomago lleno trabajo, opiáceos, agudo
Gástrico retrasado abdomen, gástrico
vaciando salida o intestino
obstrucción, gástrica
paresia
Litotomía
torsypara regurgitación
aspiración Posicionamiento
Coma
Aumento del riesgo Trendelenburg
Fac de riesgo
de aspiración
Anestesia
Consciencia reducida
Dañado nivel
Inadecuado
laríngeo
inversión
reflejo Neuromuscular
debilidad
Parálisis bulbar
Figura 27.1 Factores de riesgo de regurgitación y aspiración.
CÓMO HACER UN RSI
Las características esenciales en el desempeño de un RSI se recuerdan como las 9P:

●
Planificación
●
Preparación (medicamentos, equipo, personas, lugar)
●
Protege la columna cervical
●
Posicionamiento (algunos hacen esto después de la parálisis y la inducción)
●
Pre-oxigenación
●
Presión - Cricoides
●
Parálisis e inducción
●
Confirmación de colocación con capnografía
●
Manejo posterior a la intubación
MINIMIZAR EL RIESGO DE ASPIRACIÓN
PRESIÓN C RICOIDE
La presión cricoidea describe el desplazamiento hacia atrás de la
anillo cricoides cartilaginoso contra las vértebras cervicales para ocluir el
Página 221
hipofaringe. La técnica generalmente implica la aplicación de una fuerza de 10 N

antes de la inducción, aumentando esta fuerza a 30 N en caso de pérdida del conocimiento. Eso
debe retirarse inmediatamente si se producen vómitos activos, ya que existe el riesgo de
ruptura esofágica.
Las pautas de NAP4 apoyan el uso de la presión cricoidea como parte de un RSI y es
considerado un estándar de atención en el Reino Unido. Esto debe estar respaldado por una adecuada
formación y práctica en su uso. Debe haber un umbral bajo para reducir o
eliminar la presión cricoidea si la intubación o la ventilación con mascarilla resultan difíciles y
para facilitar la inserción de la LMA o las técnicas de rescate con cricotiroidotomía.
INTUBACIÓN T RQUEAL
Un tubo traqueal con balón representa el estándar de oro en la protección de las vías respiratorias y
debe utilizarse en la intubación de secuencia rápida. Después de un RSI fallido, donde la máscara
la ventilación es difícil o imposible, el uso de un dispositivo de vía aérea supraglótica
(SAD) se recomienda. El uso de un SAD de segunda generación en esta situación,
con su presión de sellado superior para facilitar la ventilación asistida y la presión
presencia de un canal para dirigir el contenido gástrico lejos de la laringe, hace que la
sentido particular. De manera similar, en un escenario de 'no se puede intubar, no se puede ventilar' que requiere
cricotiroidotomía, hay un fuerte argumento para realizar una cirugía de aire

manera e insertando un tubo traqueal con manguito que proporcionará tanto oxigenación
y protección de las vías respiratorias.
O PTIMIZAR LA OXIGENACIÓN ANTES DE LA INTUBACIÓN

PREOXIGENACIÓN ADECUADA
La preoxigenación es un intento de maximizar las reservas de oxígeno en el cuerpo antes de
período de apnea inducida farmacológicamente. La mayoría de estas tiendas son
contenida dentro de los pulmones como parte de la capacidad residual funcional (CRF).
Pacientes críticamente enfermos con altas tasas metabólicas, bajo gasto cardíaco y respiración
patología clínica y pacientes con una FRC reducida, como los obesos y los par-
turient, tienen una menor capacidad de almacenamiento de oxígeno y se desaturarán más rápidamente.
AUMENTAR F I O 2
La evidencia muestra que 3-5 minutos de ventilación tidal con oxígeno al 100%,
asegurando un ajuste apretado de la mascarilla y altos flujos de gas, maximizará la desnitrogenación.
Esta práctica es particularmente muy importante en pacientes críticamente enfermos que pueden
se desaturan muy rápidamente debido a las reservas mínimas.
Página 222 Minimizar el riesgo de aspiración 199
PRESIÓN POSITIVA
Presión positiva al final de la espiración (PEEP) y vía aérea positiva continua
presión arterial (CPAP) ha demostrado reducir la atelectasia de absorción, mejorar
PaO 2 y aumentar el tiempo de desaturación en todos los grupos de pacientes. Si un paciente es
ya recibe ventilación no invasiva (VNI) o tiene un grado de respiración
compromiso histórico, la evidencia sugiere que continuar o comenzar la VNI
durante un período corto mientras se prepara para la intubación es una mejor protección contra
desaturación que la preoxigenación estándar.
Se ha demostrado que la VNI en pacientes quirúrgicos obesos mejora específicamente
preoxigenación. Preocupación por el aumento de la aspiración por distensión gástrica
se puede equilibrar adoptando una posición vertical para reducir el riesgo de pasividad
regurgitación y limitando las presiones de las vías respiratorias. Distensión y regurgitación gástrica
El riesgo de agitación es bajo si las presiones se mantienen por debajo de 25 cmH 2 O.
OXIGENACIÓN APNOEICA
Como resultado de las diferencias en la solubilidad de O 2 y CO 2 , una vez que el paciente está
apnea, sale más O 2 de los alvéolos y entra al torrente sanguíneo que el CO 2 o
N 2 ingresa en él, creando una presión ligeramente negativa (aumentando la atelectasia). Esta
La presión negativa se puede utilizar con ventaja manteniendo una patente
vía y administración continua de oxígeno que luego llega a los alvéolos
por flujo a granel. La aplicación de cánulas nasales o nasales humidificadas de alto flujo.
oxígeno además del oxígeno de la mascarilla permite que este proceso continúe durante
laringoscopia y se ha demostrado que aumenta el tiempo de desaturación después de
apnea en poblaciones quirúrgicas tanto normales como obesas.
P OSITIONING PARA preoxigenación

La FRC está más baja en la posición supina. Evidencia en mujeres normales, obesas y embarazadas.
poblaciones sugiere que adoptar una posición de cabeza hacia arriba (20 ° -35 °) aumenta
FRC y por lo tanto mejora la preoxigenación. Se ha demostrado que esto es
clínicamente significativo al aumentar el tiempo desde la apnea hasta la desaturación. En
pacientes con sospecha de lesión de la columna cervical / cuello inestable, es necesario
proporcionar la estabilización en línea axial manual (MAIS) durante RSI.
EQUIPO DE ASPIRACIÓN Y CARRO BASCULANTE

Debe haber un aparato de succión que funcione con una gran punta de succión yankauer
adjunto para una aspiración rápida en caso de vómitos y la necesidad de limpiar el con-
carpas de la orofaringe y la hipofaringe. Un carro basculante para facilitar una
La posición con la cabeza hacia abajo sería ideal, aunque es posible que no siempre esté disponible.
Página 223
DROGAS EN RSI
AGENTE DE I NDUCCIÓN
Incluso hasta la fecha, el agente de inducción intravenoso ideal no existe, con indi-
medicamentos individuales que tienen ventajas y desventajas (cuadro 27.1 ). La elección
del agente de inducción intravenosa debe guiarse por un razonamiento clínico informado y
no por dogma. La dosificación predeterminada puede ser apropiada en aquellos con
riesgo de aspiración con el fin de minimizar el tiempo empleado con protección reducida
reflejos laríngeos. Sin embargo, esto aumenta el riesgo de dosificación insuficiente.
con potencial conciencia y también sobredosis con riesgo de enfermedades cardiovasculares.
colapso.
Tabla 27.1 Ventajas y desventajas de los agentes de inducción estándar
Agente de inducción Ventajas Desventajas Uso sugerido
Sodio Punto final claro Postoperatorio Elección tradicional

tiopental Rápido un brazo náuseas y para RSI en
3 a 7 mg / kg cerebro vomitando obstétrico
(tradicionalmente circulación Daño potencial práctica
usado) hora desde
extravasación
Antanalgésico
Propofol Mayor que Depresión CVS Como alternativa

2-4 mg / kg (utilizar supresión de a la tiopental
creciente) laríngeo
reflejos
Familiaridad
Etomidato Estabilidad CVS Suprarrenal Inestabilidad CVS

0,3 mg / kg (utilizar supresión Precaución o evitar
decreciente) en la sepsis y, si
usado temprano,
hidrocortisona
recomendado
( Continuacion )
Página 224 Drogas en RSI 201
Tabla 27.1 ( Continuación ) Las ventajas y desventajas del estándar

agentes de inducción
Agente de inducción Ventajas Desventajas Uso sugerido
Ketamina Broncodilatación Asma

1-2 mg / kg Estimulante CVS; Estados conmocionados
(uso creciente) mantiene Siendo cada vez más
cerebral utilizado en trauma
perfusión pacientes
presión en
hipotenso
situaciones
Midazolam No rutinariamente Más largo para tomar Probablemente ningún papel

utilizado como un efecto y largo como un solo agente
inducción duración de
agente en el acción
Reino Unido
Opiáceo No rutinariamente No fidedigno Probablemente ningún papel

utilizado como un amnésico. No como un solo agente
inducción recomendado
agente en el como general
Reino Unido anestésico
N AGENTE BLOQUEADOR EUROMUSCULAR

La succinilcolina es el agente bloqueante neuromuscular despolarizante que ha
tradicionalmente utilizado en RSI debido a su rápido inicio y desplazamiento, con el
se presume que, en caso de no intubar, ventilar o ambos,
la recuperación de la ventilación espontánea rescataría de forma fiable la situación.
Sin embargo, debido a su inicio relativamente rápido y su reversibilidad inmediata, el
El rocuronio, agente bloqueante neuromuscular no despolarizante, es cada vez más
utilizado como alternativa.
Los temas clave con respecto al bloqueo neuromuscular (NMB) y RSI son los siguientes:
sigue:
1. Tiempo para completar la parálisis y la calidad de esas condiciones de intubación

2. Reversión potencial (espontánea o de otro tipo) de este efecto
Página 225
3. Duración de la acción
4. Perfil de efectos secundarios y contraindicaciones
La dosis recomendada de succinilcolina es de 1 a 2 mg / kg para proporcionar intuba-

condiciones de La succinilcolina como fármaco tiene muchos efectos secundarios con hiper-
la calemia debida a la salida de potasio es la más peligrosa; esto se incrementa
significativamente en condiciones que resultan en una regulación positiva de los receptores nicotínicos,
tales como quemaduras, lesiones por aplastamiento y afecciones neurológicas crónicas, que incluyen
lesión de la médula espinal, accidente cerebrovascular y polineuropatía por enfermedad crítica. Causa malignidad
hipertermia nant en individuos susceptibles.
La dosis recomendada de rocuronio para RSI es de 1 mg / kg para proporcionar
condiciones de intubación mal. El rocuronio es un fármaco relativamente más limpio, el único
la contraindicación absoluta es la alergia.
El rocuronio seguido de sugammadex da como resultado un retorno al espontano.
ventilación adecuada en caso de intubación fallida y la decisión de despertar
paciente. Sin embargo, en las RSI en pacientes críticamente enfermos, 'despertar' no es una opción factible.
opción y la reversibilidad de la técnica de inducción no puede ser posible,
por ejemplo, el paciente con el aneurisma aórtico abdominal roto o el
Paciente críticamente enfermo con insuficiencia respiratoria. En estos escenarios, el uso de una droga
que proporciona las mejores condiciones de manejo de las vías respiratorias para más de unos pocos
minutos parecería la estrategia más eficaz y esta es también la
mendaciones en las nuevas directrices DAS.
OPIOIDES
Tradicionalmente, los opioides no se usaban como parte de un RSI. Sin embargo, la mayora
de los intensivistas lo utilizan como parte de su régimen de RSI. Los opioides reducen intraocular
efectos adversos lar, intracraneales y cardiovasculares asociados con la laringe
goscopia y debe tenerse en cuenta en situaciones en las que estos efectos podrían ser
potencialmente peligroso. También reducen la dosis de agente hipnótico requerida.
VENTILACIÓN
La ventilación después de la apnea y antes de la intubación se evita tradicionalmente en

RSI debido a la suposición de que tal práctica aumenta la distensión gástrica
sión y el riesgo de regurgitación. En pacientes que tienen un aumento metabólico
Página 226 Preparación planificada con lista de verificación para RSI 203
demandas, FRC reducida, hipoxia preexistente, patología respiratoria, o son

no se puede intubar fácilmente puede desaturar antes de la intubación a pesar de
preoxigenación. Es probable que estos pacientes se beneficien de una ventilación suave.
con presión cricoidea aplicada antes de la laringoscopia. Esto ha sido referido
como RSI controlado.
PREPARACIÓN PLANIFICADA CON LISTA DE VERIFICACIÓN

PARA RSI
NAP4 recomendó que se desarrolle una lista de verificación de intubación y

utilizado para las intubaciones traqueales de todos los pacientes críticamente enfermos. Una lista de verificación
Identificará problemas relacionados con la preparación del paciente, equipo, medicamentos,
personal y ayudar a aclarar el plan de respaldo. Esto también aboga por un buen equipo
trabajando y ayuda a que el proceso sea suave en lugar de una experiencia estresante
rience. Es particularmente útil para el personal de enfermería en UCI que no puede
Estar expuesto al manejo de las vías respiratorias de forma regular, a diferencia de lo que ocurre en un quirófano.
ambiente.
Usamos un protocolo desarrollado localmente, B @ EASE (Figura 27 .2) .
Figura 27.2 B @ EASE: una lista de verificación de inducción de secuencia rápida.
Página 227
GESTIÓN DE FALLOS - DAS

PAUTAS
Las directrices de la Difficult Airway Society (DAS) para el tratamiento de

En estas situaciones, se debe seguir la intubación y la ventilación.
Debe haber una tercera persona (anestesista, asistente o suplente adecuado
tivo) presente y capaz de pedir ayuda o recuperar el equipo necesario
en caso de que surjan dificultades inesperadas. La posición predeterminada en la mayoría de las RSI donde
la intubación no tiene éxito se despertará. Esto puede no ser apropiado o
posible en pacientes críticamente enfermos y esto debe tenerse en cuenta en el plan
estrategia (Figura 27 .3) .
DAS - Pautas de intubación difícil
Plan A: mascarilla
Triunfar
ventilación y traqueal Laringoscopia Intubación traqueal
intubación
Fallido
intubación Para y piensa
Opciones (considere riesgos y beneficios)
Plan B: Mantenimiento Triunfar
Supraglótico 1. Despierte al paciente
oxigenación: SAD
dispositivo de vías respiratorias 2. Intubar la tráquea a través del SAD.
inserción
3. Proceda sin intubar la tráquea.
SAD fallido 4. Traqueotomía o cricotiroidotomía
ventilación
Plan C: mascarilla Intento final de Triunfar

Despertar al paciente
ventilación ventilación de mascarilla
CICO
Plan D: Frente de emergencia

Cricotiroidotomía
de acceso al cuello
Figura 27.3 Pautas de intubación difícil. (De Frerk C et al., Br. J. Anaesth .,
115, 1–22, 2015. Difficult Airway Society.)
Un RSI modificado como se practica en la medicina moderna de cuidados intensivos podría

ser considerado
●
Reducción del riesgo de regurgitación y aspiración: físico y
medidas farmacológicas
●
Ventilación asistida antes de la intubación para maximizar las reservas de oxígeno
Página 228 Manejo de fallas - Directrices DAS 205
●
Se recomienda la aplicación de presión cricoidea, a menos que oscurezca
la vista en la laringoscopia o interfiere con la ventilación manual o
Colocación de SAD
●
(IV) Inducción de la anestesia adecuada a la condición clínica.
con agentes de inducción y NMB adecuados
●
Preparación planificada con una lista de verificación y gestión de fallas.
con directrices DAS
OTRAS LECTURAS
Lista de verificación RSI de B @ EASE. “Presentamos la lista de verificación de secuencia rápida B @ EASE”. 29
Septiembre de 2013. https: //nwrapidsequenceinductionchecklist.wordpres s
.com / .
Cook, Timothy M., Nicholas Woodall y Chris Frerk. Complicaciones mayores
of Airway Management en el Reino Unido: informe y hallazgos .
Cuarto Proyecto Nacional de Auditoría del Royal College of Anesthetists
y Sociedad de la Vía Aérea Difícil. Londres: Royal College of Anesthetists,
Marzo de 2011.
El-Orbany, Mohammad y Lois A. Connolly. "Inducción de secuencia rápida
e intubación: controversia actual ". Anestesia y analgesia 110, no.
5 (Mayo de 2010): 1318–1325.
Frerk, Chris, Viki S. Mitchell, Al F. McNarry, Cyprian Mendonca, Ravi Bhagrath,
Anil Patel, Ellen P. O'Sullivan, Nicholas M. Woodall e Imran Ahmad.
Grupo de trabajo de guías de intubación de la Sociedad de vías respiratorias difíciles. "Difícil
Guías de 2015 de la Airway Society para el tratamiento de
Intubación difícil en adultos ". British Journal of Anesthesia 115, no. 6
(Diciembre de 2015): 1–22.
Sinclair, Rhona CF y Mark C. Luxton. "Inducción de secuencia rápida".
Educación continua en anestesia, cuidados intensivos y dolor 5, no. 2 (abril
2005): 45–48.
Wallace, Claire y Barry McGuire. "Inducción de secuencia rápida: su lugar
en Anestesia Moderna ". Educación Continua en Anestesia, Crítica
Care & Pain 14, no. 3 (Junio de 2014): 1–6.
Weingart, Scott D. y Richard M. Levitan. “Preoxigenación y la
Prevención de la desaturación durante el manejo de emergencia de las vías respiratorias ”.
Annals of Emergency Medicine 59, no. 3 (Marzo de 2012): 165–175.
Página 230
229
28
Tubo endotraqueal y
problemas de traqueotomía
BRENDAN MCGRATH
¿Cuándo ocurren los problemas de las vías respiratorias? 208

¿Cómo sabré que es un problema de las vías respiratorias? 208
¿Qué tengo que hacer? 209
Sospecha de problema en las vías respiratorias con el tubo endotraqueal aún colocado
la boca 209
Comportamiento 210
Qué hacer si el tubo endotraqueal está completamente desplazado 211
Conceptos básicos de la traqueotomía 212
Traqueotomías quirúrgicas 212
Traqueostomías percutáneas 212
Pacientes con laringectomía 213
Minitraqueostomía 213
Manejo de emergencias de traqueotomía 213
Consejos de expertos 215
Otras lecturas 215
'¡Rápido! ¡Hay un problema en la cama 6!
Los pacientes críticamente enfermos pueden deteriorarse repentinamente por muchas razones, pero una de
las situaciones más temidas es un problema de las vías respiratorias. Cualesquiera que sean las circunstancias,
Siempre está indicada una evaluación rápida pero completa de la vía aérea.
207
Página 231
208 Problemas con el tubo endotraqueal y la traqueotomía
Intubación de un paciente con un tubo endotraqueal oral (o menos comúnmente nasal)

puede ser difícil, pero la mayoría de los problemas ocurren después de la intubación. Lo mismo
es cierto para pacientes con un tubo de traqueotomía in situ. Estos dispositivos artificiales
son propensos a bloqueos (obstrucciones) o desplazamientos.
¿CUÁNDO SE PRODUCEN LOS PROBLEMAS DE LAS VÍAS AÉREAS?
Los períodos de alto riesgo incluyen

●
Intubación inicial o durante la traqueotomía
●
Movimiento del paciente para procedimientos o cuidados / rollos de enfermería
●
Pausas de sedación o reducción de la sedación
●
Transferencias (por ejemplo, a un escáner CT)
Se requiere una evaluación, reconocimiento y acción inmediatos para prevenir el deterioro.
¿CÓMO SABRÉ QUE ES UN PROBLEMA DE VÍAS AÉREAS?
Considere siempre este diagnóstico en un cuadro angustiado, taquipneico o hipóxico.

paciente. Debe haber un monitoreo continuo para todos los ventiladores invasivos.
pacientes latados. La capnografía de forma de onda es esencial (consulte la Figura 28. 1). Cambiando
o la forma de onda ausente puede indicar un problema con
●
El tubo, generalmente bloqueado o desplazado (la causa más común con diferencia)
●
El 'circuito': tubos y filtros entre el paciente y el ventilador
puede bloquearse con esputo o líquido
●
El ventilador
10
a
kP D
2 C
O5
ET C
0 A B mi
Figura 28.1 Forma de onda de capnografía.
Página 232 Sospecha de problema de las vías respiratorias con el tubo endotraqueal todavía en la boca 209
●
Los pulmones del paciente: obstrucción de las principales vías respiratorias, grave
broncoespasmo o neumotórax grande
●
La circulación del paciente: los pulmones deben estar perfundidos para administrar CO 2
pero una forma de onda estará presente incluso con RCP
¿QUÉ TENGO QUE HACER?

●
¡Que no cunda el pánico!
●
Llame para obtener ayuda de un experto en vías respiratorias.
- Sepa a quién llamar antes de comenzar su turno y cómo comunicarse
¡ellos!
- Recuerde que las enfermeras superiores de la UCI ya habrán visto estos problemas antes.
●
Administre oxígeno al 100%.
●
La oxigenación es la prioridad: no siempre es necesario administrar medicamentos o
reemplace un tubo de inmediato.
●
Solucione problemas sistemáticamente, abordando primero los problemas más comunes.
La mayoría del personal de enfermería de la UCI habrá comenzado a evaluar y manejar la situación.
cuando llegues. La comunicación clara es clave. Retirar al paciente de la
ventilador y conectando un nuevo circuito de respiración directamente a la vía aérea
El dispositivo elimina posibles problemas con el circuito o ventilador existente.
Una 'bolsa de Ambu' o un 'circuito de aguas' generalmente estará al lado de la cama.
SOSPECHA DE PROBLEMA DE VÍAS AÉREAS CON

TUBO ENDOTRAQUEAL AÚN EN LA BOCA
Un problema de las vías respiratorias donde el tubo está parcialmente desplazado u obstruido puede ser
difícil de diagnosticar, especialmente si el problema no es visiblemente obvio. Mirar,
escuchar y sentir
●
Cambios en el capnógrafo de forma de onda o ausente
●
El paciente muerde el tubo (puede necesitar un bolo de sedación)
●
Fuga de aire audible o gorgoteo de la boca durante la ventilación
●
Intentos espontáneos de respiración por parte del paciente.
Página 233
A CCIONES
1. Solicite ayuda de un experto.
2. Desconecte el circuito respiratorio del tubo endotraqueal.
3. ¿ESTÁ EL TUBO EN LA VÍA RESPIRATORIA?
una. Mire, escuche y sienta la respiración espontánea en la boca o al final

del tubo.
B. Intente pasar un catéter de succión (pida ayuda a las enfermeras).
C. Coloque una 'bolsa Ambu' o un 'circuito de aguas' e intente
ventilación a través del tubo endotraqueal con oxígeno al 100%
(ver Figura 28.2 ).
D. Trazo de capnografía de forma de onda, signos clínicos de ventilación (tórax
movimiento) y un catéter de succión que pasa fácilmente indican que
el tubo está en las vías respiratorias. Puede estar parcialmente bloqueado o desplazado
pero la ventilación es posible - no retire, pero continúe los intentos de
oxigenación / ventilación con oxígeno al 100%.
mi. La ausencia de estos signos implica que el tubo está completamente desplazado.
o bloqueado. Retire el tubo y proceda como se indica a continuación.
Figura 28.2 'Circuito Waters' o 'Circuito Mapleson C'. Respiración espontánea

puede ser monitoreado observando el movimiento de la bolsa y la presión positiva puede ser
aplicado apretando la bolsa. La válvula de límite de presión ajustable puede controlar
la presión en el sistema.
Página 234 Qué hacer si el tubo endotraqueal está completamente desplazado 211
QUÉ HACER SI EL TUBO ENDOTRAQUEAL

ESTÁ COMPLETAMENTE DESPLAZADO
1. El diagnóstico suele ser visualmente obvio.

2. Solicite ayuda de un experto.
3. Abra las vías respiratorias y evalúe la respiración (consulte el Capítulo 27 ). Usar
capnografía.
4. RESPIRAR.
una. Mantenga las vías respiratorias abiertas (puede necesitar accesorios o succión).
B. Aplique oxígeno a través de una mascarilla ajustada.
C. Considere la ventilación no invasiva o la espontaneidad asistida manualmente.
respiración neous si hipóxico.
D. Reevalúe continuamente: el paciente puede dejar de respirar o necesitar más
soporte invasivo (reinserción del tubo endotraqueal después de la sedación).
5. NO RESPIRAR.
una. Se requiere ventilación manual.
B. Inserción de un dispositivo de vía aérea supraglótica (SAD) de segunda generación,
como un iGel o ProSeal TM LMA, se recomienda si sabe
cómo insertar uno.
C. Las técnicas de ventilación con máscara facial (FMV) (apretar una bolsa) pueden
también funciona pero el sellado no es tan bueno y no hay protección
contra la aspiración.
6. Los pacientes hipóxicos pueden perder gasto cardíaco - verifique las presiones de la línea arterial
y ECG. Inicie la RCP según las pautas estándar del Consejo de Resus (www.resus
.org.uk) .
7. Mejora de la oxigenación: espere la ayuda de un experto para tomar una decisión sobre la reintubación.
y asistencia.
8. Empeoramiento de la oxigenación: consulte las directrices de la Difficult Airway Society (DAS)
( www.das.uk.com) .
una. Estas pautas permiten tres intentos de colocación SAD o FMV
con un dispositivo (u operador) diferente cada vez.
B. No tiene sentido persistir con una técnica fallida.
C. Explique claramente al equipo reunido lo que está sucediendo.
D. Puede ser necesaria una reintubación. Esto podría ser difícil y el
el paciente puede estar hemodinámicamente inestable.
mi. No se puede intubar, no se puede ventilar escenarios que requieren emergencia
vía aérea frontal del cuello (FONA). Las pautas del DAS sugieren un bisturí
cricotiroidotomía bougie.
Página 235
FUNDAMENTOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA
Una traqueotomía es una abertura artificial que ha sido quirúrgicamente (o percutánea)

ously) formado en la tráquea anterior, lo que permite crear un estoma
desde la piel de la parte anterior del cuello hasta la tráquea, la traqueotomía. Tubos
puede insertarse a través de este estoma para permitir lo siguiente:
●
Ventilación continua
●
Un manguito que se inflará para
- 'Sellar' la faringe y las vías respiratorias superiores (reduciendo el riesgo de
aspiración)
- Permitir que se administre presión positiva
●
La aspiración y el 'aseo de las vías respiratorias' deben realizarse sin traumatizar el
tejidos blandos
Los tubos de traqueotomía se describen en términos de las siguientes características:
●
Su diámetro y longitud internos (algunos son ajustables para permitir su
uso en pacientes con cuellos más grandes).
●
La presencia de un brazalete. No es posible ventilar los pulmones de forma eficaz.
a través de una traqueotomía sin manguito o una traqueotomía con manguito con un
puño desinflado.
●
La presencia de una cánula interna extraíble, que reduce el riesgo de
el tubo se bloquea con secreciones.
●
La presencia de una 'fenestración' u orificio en el tubo para permitir que el aire se mueva
hacia arriba a través de la laringe, lo que puede permitir que el paciente hable. Es
no es posible ventilar eficazmente los pulmones a través de un tubo fenestrado.
S URGICAL traqueostomías
●
Se extraen las porciones anteriores de dos anillos traqueales.
●
Se puede coser el estoma para abrirlo y llevar las 'suturas de sujeción' hasta la
superficie de la piel para ayudar a la reinserción del tubo.
●
Más fácil de volver a insertar que las traqueotomías percutáneas, especialmente después
3-4 días después del procedimiento.
TRAQUEOSTOMIAS P ERCUTANEAS
●
La inserción implica una técnica de dilatación con alambre de Seldinger.
●
Más difícil de volver a insertar antes de los 7 a 10 días posteriores al procedimiento.
Página 236 Manejo de emergencias de traqueotomía 213
L PACIENTES ARYNGECTOMY
Durante una laringectomía, se extrae la laringe y se sutura la tráquea para
el cuello anterior. Estos pacientes no tienen comunicación entre la vía oral /
cavidades nasales y la tráquea / pulmones, por lo que no pueden ser oxigenados o ventilados
latado a través de la nariz o la boca. En estos pacientes, se debe aplicar oxígeno a la
estoma traqueal, y cualquier intento de ventilación debe ocurrir a través de este estoma.
M INI - TRAQUEOSTOMÍA
Esto generalmente se inserta a través de la membrana cricotiroidea para permitir la succión.
ing de secreciones. Se puede usar para 'reducir' un estoma de traqueotomía cuando un
se retira el tubo de traqueotomía, ya sea para mantener un tracto abierto (si la
puede que sea necesario volver a insertarlo) o para ayudar con el manejo de la secreción.
cuando ya no se requiera ventilación. La falta de brazalete y el estrecho
lumen impide su uso para ventilación mecánica, aunque el oxígeno puede ser
administrado si es necesario.
MANEJO DE EMERGENCIAS DE TRAQUEOSTOMÍA
Los pacientes de traqueotomía pueden presentar signos preocupantes o de bandera roja. Estos
puede presagiar un deterioro repentino y requerir una revisión urgente por parte de un
doctor enced. Las banderas rojas incluyen lo siguiente:
●
Un catéter de succión que no pasa fácilmente a la tráquea.
●
Un rastro capnógrafo cambiante, inadecuado o ausente
●
Aumentar el soporte del ventilador o aumentar las necesidades de oxígeno
●
Dificultad respiratoria
●
El paciente de repente puede hablar, o 'burbujear' de secreciones en el
boca (lo que indica que el gas se está escapando proximalmente y el manguito no está
más 'sellando' la tráquea)
●
Requisito frecuente de inflado (excesivo) del brazalete para evitar el aire
fuga
●
Dolor en el sitio de la traqueotomía.
●
Enfisema quirúrgico (subcutáneo) (gas en los tejidos blandos)
●
Sospecha de aspiración (alimento aspirado en el inodoro traqueal, lo que sugiere
que el brazalete no funciona adecuadamente)
Página 237
Dos algoritmos para el manejo del paciente de traqueotomía con respiración

Las dificultades se presentan en las páginas 216 y 217. Es importante distinguir
pacientes con una vía aérea superior permeable de aquellos sin una (laringectomía
pacientes).
●
Se debe aplicar oxígeno tanto en la cara como en el estoma.
●
La anestesia / cuidados intensivos y ORL / cirugia maxilofacial deben ser
llamado urgentemente, y se debe solicitar un broncoscopio.
●
Un paso clave es decidir si la dificultad respiratoria del paciente se debe a
bloqueo, desplazamiento o alguna otra causa (por ejemplo, neumotórax).
●
Mire, escuche y sienta la respiración en el extremo del tubo, busque el movimiento de un
Circuito de agua cuando se adjunta a la traqueotomía, busque un capno-
trazar el gráfico y observar el pecho del paciente.
●
Si hay una cámara de aire, se debe quitar, desbloquear y
sustituido.
●
Reevalúe la respiración por la boca / nariz y la traqueotomía.
●
Si el paciente no respira y la traqueotomía no es permeable
(un catéter de succión no pasará), los intentos vigorosos de ventilación pueden
empeorar la situación al causar enfisema quirúrgico.
●
Intente desinflar el manguito ya que el paciente puede respirar alrededor de un
tubo bloqueado o desplazado - reevaluar.
●
Si esto no mejora, la traqueotomía debe ser
(a menos que esté presente un experto en vías respiratorias y un oxígeno adecuado y seguro)
ación ocurre a través de la ruta facial, en cuyo caso la traqueotomía
puede ser manipulado).
●
El paciente ahora puede requerir intubación orotraqueal, reintubación de
el estoma, o el uso de otros complementos de las vías respiratorias (por ejemplo, máscara laríngea
vías respiratorias). La decisión sobre cuál es la más adecuada dependerá
sobre lo siguiente:
- La dificultad anticipada de la intubación orotraqueal.
- Si un tracto está bien formado (al menos 72 horas para una cirugía
traqueotomía y de 7 a 10 días para una percutánea)
- Las habilidades del médico
- Urgencia clínica
●
El objetivo es un paciente estable y oxigenado. Si no tiene las habilidades para
Inserte con seguridad un tubo de traqueotomía o un tubo endotraqueal, y el
el paciente está estable, espere a un experto.
Página 238 Consejos de expertos 215
CONSEJOS PARA EXPERTOS

●
Una mascarilla facial pediátrica o LMA aplicada al estoma puede ser una
sellar eficazmente y permitir la ventilación sin un tubo de traqueotomía.
●
Sedar a un paciente estable que respira espontáneamente puede ser peligroso si
tienen una vía aérea superior difícil y una traqueotomía. Esto solo debería ser
si se dispone de las habilidades, el equipo y el personal adecuados, y
puede requerir un viaje al teatro para poder hacerlo de manera segura.
●
Un catéter Aintree cargado en un broncoscopio de fibra óptica es mucho mejor
que intentar meter un bougie o un instrumento similar en un estoma precario.
Entonces, cuando alguien grita '¡Rápido! ¡Hay un problema en la cama 6! '...

●
Evaluación rápida y completa de la vía aérea.
●
La oxigenación es la prioridad.
●
Llame para obtener ayuda de un experto.
●
Comience con lo básico y use técnicas más invasivas según la situación.
y tu entrenamiento te lo permite.
●
Si la vía aérea está permeable, continúe con el resto de la evaluación ABCDE.
OTRAS LECTURAS
Sociedad de vías respiratorias difíciles. "Sociedad de vías respiratorias difíciles ". www.das.uk.com (accedido
21 de enero de 2017).
McGrath, Brendan A., Lucy Bates, Dougal Atkinson y John A. Moore.
“Pautas multidisciplinarias para el manejo de la traqueotomía y
Emergencias de laringectomía en las vías respiratorias ”. Anestesia 67, no. 9 (junio de 2012):
1025–1041.
Proyecto Nacional de Seguridad de la Traqueotomía. “NTSP - Traqueotomía nacional del Reino Unido
Proyecto de seguridad en casa ". www.tracheostomy.org.uk/ (consultado el 21 de enero
2017).
Página 239
Manejo de traqueotomía de emergencia: vía aérea superior permeable
Llame para obtener ayuda de un experto en vías respiratorias

Mire, escuche y sienta la boca y la traqueotomía
Un sistema Mapleson C (por ejemplo, circuito Waters) puede ayudar a la evaluación si está disponible
Utilice capnografía de forma de onda cuando esté disponible: el dióxido de carbono exhalado indica una vía respiratoria permeable o parcialmente permeable
¿Está respirando el paciente?

No sí
Llame al equipo de reanimación Aplique oxígeno de alto flujo a AMBOS
RCP si no hay pulso / signos de vida la cara y la traqueotomía
Evaluar la permeabilidad de la traqueotomía
Retire la válvula de habla o la tapa (si está presente)

Retire el tubo interior
Algunas cámaras de aire deben volver a insertarse para conectarse a los circuitos respiratorios.
El tubo de traqueotomía es permeable.

¿Puede pasar un catéter de succión? sí Realizar succión traqueal
Considere la obstrucción parcial
No Ventile (mediante traqueotomía) si
Desinfle el manguito (si está presente) sin respirar
Mire, escuche y sienta la boca y la traqueotomía Continuar con la evaluación ABCDE
Utilice capnografía de forma de onda o Mapleson C si está disponible
Cánula de traqueotomía parcialmente

obstruido o desplazado
sí
¿Está el paciente estable o mejorando? Continuar con la evaluación ABCDE
No
EXTRAIGA EL TUBO DE TRAQUEOSTOMÍA

Mire, escuche y sienta la boca y la traqueotomía. Asegúrese de que se vuelva a aplicar oxígeno a la cara y al estoma
Llamar al equipo de reanimación No sí Continuar ABCDE

RCP si no hay pulso / signos de vida evaluación
Oxigenación de emergencia primaria Oxigenación de emergencia secundaria
Maniobras de vía aérea ORAL estándar Intentar intubación ORAL

Cubra el estoma (hisopos / mano). Usar: Prepárese para una intubación difícil
Bolsa-válvula-mascarilla Tubo sin cortar, avanzado más allá del estoma
Complementos de las vías respiratorias orales o nasales
Dispositivo de vía aérea supraglótica, p. Ej. LMA
Intento de intubación del ESTOMA

Cánula de traqueotomía pequeña / ETT con balón 6.0
Ventilación de traqueotomía STOMA
Considere el catéter Aintree y la fibra óptica
Mascarilla pediátrica aplicada al estoma.
endoscopio / Bougie / Catéter de intercambio de vías respiratorias
LMA aplicada al estoma
Proyecto Nacional de Seguridad de la Traqueotomía. Fecha de revisión 1/4/16. Comentarios y recursos en www.tracheostomy.org.uk
Algoritmo 28.1
Página 240 Consejos de expertos 217
Manejo de laringectomía de emergencia
Llame para obtener ayuda de un experto en vías respiratorias

Mire, escuche y sienta la boca y el estoma de laringectomía
Un sistema Mapleson C (por ejemplo, circuito de aguas) puede ayudar a la evaluación si está disponible
Utilice capnografía de forma de onda siempre que esté disponible: dióxido de carbono exhalado
indica una vía aérea permeable o parcialmente permeable
No ¿Está respirando el paciente? sí
Aplicar oxígeno de alto flujo al estoma de laringectomía

Llame al equipo de reanimación
Si tiene alguna duda sobre si el paciente tiene
RCP si no hay pulso / signos de vida
laringectomía, aplicar oxígeno en la cara también *
Evaluar la permeabilidad del estoma de laringectomía
La mayoría de los estomas de laringectomía NO tendrán un tubo in situ
Retire la cubierta del estoma (si está presente)

Retire la cámara de aire (si está presente)
Algunas cámaras de aire deben volver a insertarse para conectarse a los circuitos respiratorios.
No retire una prótesis de punción traqueoesofágica (TEP)
El estoma de laringectomía es permeable.
sí Realizar succión traqueal

¿Puede pasar un catéter de succión? Considere la obstrucción parcial
Ventilar a través del estoma si no respira
No
Continuar con la evaluación ABCDE
Desinfle el manguito (si está presente)

Mire, escuche y sienta el estoma o tubo de laringectomía
sí
¿Está el paciente estable o mejorando? Continuar con la evaluación ABCDE
No
EXTRAIGA EL TUBO DEL ESTOMA DE LARINGECTOMÍA, si está presente

Mire, escuche y sienta el estoma de laringectomía. Asegúrese de que se vuelva a aplicar oxígeno al estoma
No sí
Llame al equipo de reanimación Continuar ABCDE
RCP si no hay pulso / signos de vida evaluación
Oxigenación de emergencia primaria Oxigenación de emergencia secundaria
Intento de intubación del estoma de laringectomía

Ventilación del estoma de laringectomía a través de
Cánula de traqueotomía pequeña / ETT con balón 6.0
Estoma aplicado con mascarilla pediátrica
Considere el catéter Aintree y la fibra óptica
LMA aplicada al estoma
endoscopio / Bougie / Catéter de intercambio de vías respiratorias
El paciente de laringectomía tiene un estoma terminal y no puede oxigenarse a través de la boca o la nariz
* La aplicación de oxígeno en la cara y el estoma es la acción de emergencia predeterminada para todos los pacientes con traqueotomía.
Proyecto Nacional de Seguridad de la Traqueotomía. Fecha de revisión 1/4/16. Comentarios y recursos en www.tracheostomy.org.uk
Algoritmo 28.2
' La Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda otorga a los lectores la

derecho a reproducir los algoritmos incluidos en este artículo (Algoritmos 28.1 y
28.2) para fines no comerciales (incluso en revistas académicas, libros y
Página 241
sitios web no comerciales), sin necesidad de solicitar permiso. Cada repro-

La elaboración de cualquier algoritmo debe ir acompañada del siguiente texto:
extraído de McGrath BA et al. Anestesia. 67 (9), 1025–1041, 2012. con
permiso de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda /
Blackwell Publishing Ltd ».
Página 242
29
'Luchando contra el ventilador'
MOHAMMED HATAB Y PETER FRANK
Preguntas 220
Introducción 220
Evaluación inicial 220
Identificación del problema 221
Problemas de las vías respiratorias o del circuito respiratorio 221
Problemas respiratorios o circulatorios. 221
Ajustes de ventilador inapropiados 221
Sedación inadecuada o parálisis. 222
Conclusión 222
Otras lecturas 223
'No puedo ventilar a mi paciente, ¿podría venir y revisarlo?'
Varón de 26 años ingresado en cuidados intensivos tras un atasco

colisión. El paciente requirió intubación y ventilación a su llegada debido a
agitación e hipoxia. Se realizó una tomografía computarizada que reveló pulmón bilateral
contusiones, fracturas de la segunda y tercera costillas en el lado derecho, pero no
neumotórax. Después de 48 horas de ventilación mecánica sin incidentes, el
El paciente comienza a necesitar presiones más altas en las vías respiratorias y su requerimiento de oxígeno
esta incrementando. El personal de enfermería informa que está empezando a 'luchar contra la
ventilador'.
219
Página 243
220 'Luchando contra el ventilador'
PREGUNTAS
1. ¿Cuáles son las causas probables de que un paciente comience a luchar contra la
ventilación en este entorno?
2. ¿Cuáles serían los próximos pasos en el tratamiento de este paciente?
3. ¿Qué más investigaciones podrían ser necesarias?
INTRODUCCIÓN
El término 'luchar contra el ventilador' se utiliza para describir la situación en la que un

El paciente ventilado mecánicamente muestra signos de agitación, con o sin
evidencia de dificultad respiratoria. Esto puede suceder cuando un paciente se agita
caen, los niveles de sedación descienden o intentan respirar contra el ventilador, también
conocido como disincronía. Cada uno de estos problemas provocará un aumento de las vías respiratorias.
presión y, en última instancia, una caída en el volumen minuto, lo que lleva a hipoxia y
hipercapnia. Sin tratamiento oportuno, tanto respiratorio como cardiovascular
puede ocurrir un colapso, lo que hace que la desincronía del ventilador sea un tema importante que
requiere una intervención urgente y apropiada.
EVALUACIÓN INICIAL
Se debe tomar una decisión inmediata sobre la gravedad del problema.

La hipoxia y la hipercapnia son situaciones de emergencia y deben tratarse
de una manera estructurada "ABC" como se describe a continuación. Cuando la insuficiencia respiratoria es
ocurre, el paso inicial más útil es a menudo retirar el ventilador
completamente conectando un circuito de agua y ventilando con oxígeno al 100%.
Esto a menudo mejorará la oxigenación y le dará tiempo para realizar la
siguiente evaluación:
●
Llamar por ayuda.
●
R: Compruebe la posición del tubo endotraqueal (ET) y asegúrese de que
no hay torceduras ni bloqueos.
●
B: Valorar la adecuación de la ventilación. ¿Puedes oír los sonidos de la respiración bilaterial?
¿aliado? ¿Es adecuada la expansión del tórax? ¿Hay algún sonido agregado como
sibilancias o crepitaciones?
●
C: Compruebe si la presión arterial y la frecuencia cardíaca son hemodinámicamente
estable.
Página 244 Ajustes de ventilador inapropiados 221
IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
Si el paciente está estable y no se requiere tratamiento de emergencia, o una vez

el paciente ha sido resucitado con éxito, resolución de problemas para identificar el
puede comenzar la causa de la disincronía. Esto se puede dividir en los siguientes
cuatro amplias áreas.
A IRWAY o respiración CIRCUITO TEMAS

●
Tubo ET. ¿Está bloqueado (debido a torceduras o secreciones)? ¿Ha viajado a
el bronquio principal derecho?
●
Circuito. ¿El circuito está torcido? ¿Hay charcos de líquido que provoquen
mayor resistencia? Compruebe si hay desconexiones.
B PROBLEMAS CIRCULATORIOS O DE REBAÑO

●
MIRAR el movimiento del pecho, la desviación traqueal y la asimetría de
ventilación.
●
SENTIR para hiperresonancia, desviación traqueal, enfisema quirúrgico
(sugiriendo un neumotórax) y embotamiento en consonancia con pleural
derrames / colapso.
●
ESCUCHE si la entrada de aire es adecuada y los sonidos añadidos, como
crepitaciones en edema pulmonar / consolidación / SDRA, sibilancias y
Reducción de la entrada de aire en broncoespasmo severo, etc.
●
Evaluar el colapso circulatorio, que podría ser responsable de
dificultad respiratoria.
AJUSTES INAPROPIADOS DEL VENTILADOR

●
Un modo completamente obligatorio o un modo sin ningún soporte de presión es
que se utiliza para un paciente que está tratando de realizar respiraciones espontáneas. Esta
puede ser incómodo y difícil para un paciente ligeramente sedado
tolerar. Cambiar a un modo que permita respiraciones espontáneas asistidas
normalmente resolverá este problema.
●
El gatillo no es lo suficientemente sensible; el paciente quiere disparar pero
no puede generar suficiente flujo inspiratorio o presión para el ventilador
para sentir su intento de respirar. Reducir el gatillo de flujo a aproximadamente
maximamente 1 L / min debería ayudar a superar esto.
Página 245
222 'Luchando contra el ventilador'
●
La tasa de flujo es inadecuada para satisfacer la demanda de flujo inspiratorio. Esto puede hacer
un paciente siente que tiene que esforzarse más para respirar por completo,
resultando en una apariencia de jadeo o "falta de aire". Incrementando el flujo
velocidad o alterando la forma de la curva de presión-tiempo ajustando el
La configuración de 'rampa' puede aliviar esto.
●
Atrapamiento de gas dentro del tórax del paciente. En situaciones donde espiratoria
el flujo puede ser prolongado, puede que no haya tiempo suficiente para la exhalación completa
que se produzca. Esto puede resultar en la acumulación de gas en el pecho, lo que resulta en una
aumento de la presión intratorácica durante la espiración conocido como "auto-PEEP".
Cuando esto ocurre, los pulmones pueden estar operando en la parte superior de su
curva de cumplimiento, con el resultado de que el paciente tiene que trabajar duro para
aumentar su volumen y absorber más gas. Proporcionar PEEP extrínseca
puede aliviar esto, pero también puede exacerbarlo. Por lo tanto, una vez que el gas
se ha identificado la captura, se requiere el asesoramiento de expertos.
SEDACIÓN INADECUADA O PARÁLISIS

●
¿Está el paciente debidamente sedado? Simplemente aumentando el nivel de sedación
puede ayudar al paciente a tolerar el ventilador.
●
Evalúe otras causas de malestar o agitación. Cualquier grado de dolor
puede hacer que un paciente "pelee" con el ventilador. Por ejemplo, pueden tener un
vejiga o intestino lleno que está causando un malestar considerable, o si el
el paciente se ha sometido a una intervención quirúrgica, ¿se le ha proporcionado una analgesia adecuada?
●
Algunos pacientes que requieren altos niveles de asistencia respiratoria pueden necesitar
relajantes musculares para permitir la ventilación, incluso si están sedados adecuadamente
(por ejemplo, pacientes con SDRA). La decisión de paralizar a un paciente para facilitar
La ventilación debe ser realizada por un intensivista experimentado para evitar la
situación en la que un paciente puede estar consciente pero paralizado.
CONCLUSIÓN
●
La asincronía puede deberse a factores relacionados con la
paciente o que están relacionados con la configuración del ventilador o un problema con el
tubo endotraqueal, tubo de traqueotomía o el circuito. El principal objetivo es
estabilizar al paciente y una vez que haya buena ventilación y oxigenación,
puede solucionar el problema.
●
La desincronía paciente-ventilador puede prolongar la ventilación mecánica y
estancia en el hospital.
●
La sedación es una solución común para controlar la desincronía, pero puede
no siempre es la mejor respuesta para todo tipo de disincronía.
●
Optimización de la ventilación para pacientes que requieren una combinación de
Las respiraciones obligatorias y asistidas son complejas y requieren una completa
Comprensión de la fisiología respiratoria y el funcionamiento del ventilador.
caracteristicas.
●
Los pacientes que no se sincronizan con la ventilación o que 'luchan contra la
ventilador ', son comunes y son un motivo importante de preocupación.
●
Identificación del motivo subyacente de la disincronía.
requiere un enfoque sistemático y es clave para resolver el problema.
●
En casos difíciles o en una emergencia, ventilar manualmente el
El paciente puede ayudar a identificar si el problema es principalmente el paciente.
relacionados o debido a configuraciones incorrectas del ventilador.
OTRAS LECTURAS
Bersten, Manual de cuidados intensivos de Andrew D. Oh . 7ª ed. Oxford: Butterworth-
Heinemann Elsevier, 2013.
Gilstrap, Daniel y Neil MacIntyre. “Interacciones paciente-ventilador: Impli-
cationes para el manejo clínico ". American Journal of Respiratory y
Medicina de cuidados intensivos 188, no. 9 (noviembre de 2013): 1058–1068.
Topin, Martin J. Principios y práctica de la ventilación mecánica . 3ª ed. Nuevo
York: McGraw-Hill Book Company, 2013.
Página 248
247
30
Neumotórax
GARETH P. JONES Y AMANDA SHAW
Definición 226
Causas 226
Reconocimiento 226
Consejo 227
Tensión neumotoraxica 228
Gestión - ¿Qué necesitas hacer? 228
Inserción de drenaje torácico 229
Técnica 229
Otras lecturas 230
Un joven de veintipocos años ingresa tras un accidente automovilístico. Él es

actualmente intubado y ventilado de forma invasiva. Estás llamado a verlo porque
sus saturaciones están cayendo pero cuando llegas, notas que un lado de su pecho
no se mueve. La colocación del tubo se ha confirmado en una radiografía de tórax y la
la enfermera está ventilando con una bolsa y una válvula. No hay obstrucción al tubo en
succión. ¿Qué es lo que hay que hacer?
El neumotórax es una causa común de disnea en cuidados intensivos
pacientes, especialmente después de un trauma.
225
Página 249
226 Neumotórax
DEFINICIÓN
Un neumotórax es el término para una acumulación de aire alrededor de los pulmones, entre
los pulmones y la pared torácica (es decir, entre la pleura visceral y parietal).
CAUSAS
Esencialmente debido a un desgarro en el pulmón que permite que el aire escape y se acumule
el espacio pleural. Pueden denominarse primarios o secundarios dependiendo de
si están relacionados con una enfermedad pulmonar subyacente. Pueden ser espontáneos
o debido a otra causa, por ejemplo, trauma:
1. Espontáneo
una. Primario
I. Sin causa aparente
ii. Ocurre principalmente en jóvenes sanos, especialmente altos y
hombres jóvenes delgados
B. Secundario
I. Como resultado de una afección subyacente, por ejemplo, ampollas en la EPOC.
Se considera que los fumadores mayores de 50 años tienen
neumotórax.
2. Traumático
Como resultado de un traumatismo directo en el tórax (podría ser externo, p. Ej.
lesión o interna, por ejemplo, ventilador sobreinflado. También podría ser deliberado,
por ejemplo, durante una cirugía de tórax).
RECONOCIMIENTO
Dependiendo del tamaño del neumotórax y del estado del paciente, la

los síntomas pueden estar ausentes a graves:
●
Dolor agudo en el pecho que empeora con la inspiración.
●
Dificultad para respirar
●
Jadear
Los signos pueden incluir lo siguiente:

●
Hipoxia: puede presentarse como bajas saturaciones de oxígeno periférico o bajas
PaO 2 en una muestra de gasometría arterial
●
Cianosis (tinte azul alrededor de los labios y la lengua)
Página 250 Consejo 227
●
Taquipnea (respiración rápida)
●
Taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca)
●
Aumento de la presión de ventilación sin una razón clara
Si aumenta la presión en el pecho, esto puede desplazar el mediastino.

y se denomina neumotórax a tensión (consulte la sección en la página 228). Esto puede
causa lo siguiente:
●
Hipotensión (presión arterial baja)
●
Venas del cuello distendidas
●
Aumento de la PVC (presión venosa central) (normal ≤12 mmHg)
●
Desviación traqueal (alejándose del lado del neumotórax)
●
Los pacientes ventilados pueden parecer que 'luchan' contra el ventilador
(Si se identifica un neumotórax a tensión, ¡debe actuar de inmediato!

cánula de gran calibre en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular
del lado afectado.)
Un buen examen es clave para el reconocimiento temprano del neumotórax, ya que
¡Puede que no sea el momento de una radiografía de tórax para confirmarlo!
Inspección: un lado del tórax puede no moverse tan bien y la tráquea

la desviación puede ser visible.
Palpación: una vez más, la expansión del tórax puede reducirse a la palpación. El coche-
El ápice diac también puede estar desplazado.
Percusión: el tórax puede ser hiperresonante sobre el neumotórax (como
un tambor).
Auscultación: puede haber disminución o incluso ausencia de ruidos respiratorios durante
el neumotórax.
Una radiografía simple de tórax suele ser útil para identificar el neumotórax.
Sin embargo, como se mencionó anteriormente, si el paciente no se encuentra bien, puede ser necesario
tratar antes de que se disponga de una radiografía. Para un diagnóstico en una radiografía, hay
debe haber dos características presentes:
1. Borde visible del pulmón

2. Ausencia de marcas pulmonares laterales al borde del pulmón
SUGERENCIA
Los neumotórax a menudo se pasan por alto en el vértice, especialmente donde el pulmón
el borde puede seguir el contorno de una costilla.
Página 251
228 Neumotórax
TENSIÓN NEUMOTORAXICA
Esto se refiere a una condición en la que la presión del aire en el neumotórax

se ha construido lo suficiente como para presionar el mediastino (centro del pecho). Esta
es una afección potencialmente mortal y debe tratarse de inmediato.
El neumotórax a tensión es más común en pacientes que son mecánicos.
cally ventilado. Esto se debe a que el ventilador empuja aire hacia los pulmones,
mientras que, en un paciente que respira espontáneamente, el aire es aspirado. La 'lágrima'
en el tejido pulmonar actúa como una válvula que permite que se acumule la presión. Por lo tanto,
El neumotórax en un paciente ventilado puede provocar un rápido deterioro. Si
no se toman medidas inmediatas, el paciente puede morir.
GESTIÓN: ¿QUÉ NECESITA HACER?
1. Si no tiene experiencia en el manejo del neumotórax, llame para obtener

ayuda enced.
2. Administre al paciente oxígeno de alto flujo (10 a 15 l / min a través de una
mascarilla) O aumente el oxígeno al 100% en pacientes ventilados.
En un paciente que no está ventilado mecánicamente:
●
Neumotórax pequeño (borde de aire <2 cm en la radiografía de tórax y
no provoca disnea): seguimiento. En un neumotórax primario,
Se puede considerar el alta con seguimiento ambulatorio en 2-4 semanas.
Los neumotórax secundarios deben controlarse como paciente hospitalizado durante al menos
al menos 24 horas.
●
Neumotórax más grande (> 2 cm o disnea): la aspiración debe ser
intentado con una cánula de 16-18 g. Si esto resuelve el neumotórax,
es posible que el paciente solo requiera un seguimiento adicional. Si no se resuelve
it, un calibre de 12-14 Fr (( F r) ench es tres veces el diámetro en milímetros)
Se debe insertar un drenaje torácico.
●
El neumotórax a tensión es una emergencia y requiere una acción inmediata.
Inserte una cánula de gran calibre (14 g) en el segundo espacio intercostal en el
línea medioclavicular. Entonces se requerirá un drenaje torácico.
En los pacientes con ventilación mecánica, generalmente se recomienda un drenaje torácico.

requerido; Sin embargo, como se mencionó anteriormente, también tienen un riesgo mucho mayor de
tensión neumotoraxica:
●
Neumotórax en paciente ventilado: insertar un drenaje torácico intercostal.
Página 252 Técnica 229
●
Neumotórax a tensión : inserte una cánula de gran calibre (14 g) en el segundo
espacio intercostal en la línea medioclavicular. A continuación, se realizará un drenaje torácico.
requerido.
INSERCIÓN DE DRENAJE DE PECHO
Hay dos técnicas que se utilizan comúnmente en la inserción de un drenaje torácico.

y la elección depende del operador, el paciente y el tamaño del
neumotórax.
1. Drenaje torácico de Seldinger: esta técnica se utiliza en una variedad de drenajes y

líneas que incluyen líneas arteriales, líneas centrales y drenajes ascéticos y la
La técnica sigue siendo la misma. Esto se emplea comúnmente como primera línea.
drenaje torácico, especialmente en especialidades médicas.
2. Drenaje torácico 'quirúrgico': se inserta un tubo de mayor diámetro después de una disección roma.
ción a través de la caja torácica. Estos se emplean a menudo de segunda línea,
después de una cirugía torácica, por ejemplo, cardioesofagectomía y en grandes
neumotórax que requieren un drenaje agresivo.
TÉCNICA
1. Coloque al paciente lo más cómodamente posible en decúbito supino o semirrecostado.

posición con el lado afectado ligeramente elevado. También deberías considerar
la posición del paciente en relación con usted mismo para que se sienta cómodo al
podrías estar allí por algún tiempo.
2. Considere la premedicación con analgesia y / o un ansiolítico según sea apropiado.
priate. ¡Es un procedimiento doloroso!
3. Flexione el brazo del paciente sobre su cabeza o en la cadera para mejorar el acceso a
la zona.
4. Limpiar la pared torácica (por ejemplo, con un lavado a base de clorhexidina o yodo)
y cubrir con paños esterilizados (si hay tiempo).
5. Póngase un gorro quirúrgico y una mascarilla, frótese las manos y póngase una bata.
y guantes esterilizados (nuevamente si hay tiempo).
6. Instile anestésico local en el sitio elegido (generalmente el quinto intercostal
espacio, línea axilar anterior).
7. El drenaje se puede insertar con una técnica de Seldinger o
técnica quirúrgica: apunta al vértice (parte superior) de la pared torácica.
Página 253
230 Neumotórax
8. El drenaje debe asegurarse con una sutura.

9. Conecte el desagüe a una botella con un sello subacuático.
botellas especiales diseñadas para este fin. Deben aparecer burbujas en
el agua si está funcionando.
10. Aplique apósitos estériles en el área del drenaje torácico.
11. Compruebe la posición del drenaje con una radiografía de tórax.
12. Luego, el paciente debe ser monitoreado de cerca para detectar cambios, que
puede incluir más radiografías de tórax para evaluar los cambios en el
neumotórax.
OTRAS LECTURAS
Havelock, Tom, Richard Teoh, Diane Laws y Fergus Gleeson. "Pleural
Procedimientos y ecografía torácica: pleural de la British Thoracic Society
Directriz sobre enfermedades 2010. ” Thorax 65, Suplemento 2 (2010): 61–76.
Hinds, Charles J. y David Watson. Cuidados intensivos: un libro de texto conciso . 3ª ed.
Filadelfia, PA: Saunders Elsevier, 2008, págs. 165-166.
MacDuff, Andrew, Anthony Arnold y John Harvey. "Administración de
Neumotórax espontáneo: enfermedad pleural de la British Thoracic Society
Directriz 2010. ” Thorax 5, Suplemento 2 (2010): 18–31.
Página 254
PARTE
7
OTRAS EMERGENCIAS
31 Arritmias cardíacas 233

Katherine Turner, Peter Bunting y Mike Dickinson
32 Delirio en UCI y paciente agitado 241
Nicholas R. Plummer y Shondipon K. Laha
33 Estado epiléptico 251
Bryony Patrick y Andrew Gosling
34 El niño gravemente enfermo o lesionado en un hospital no pediátrico 259
Eldilla Rizal y Nitin Arora
35 Manejo de emergencias hiperglucémicas 269
Ben Wooldridge y Paul Johnston
36 Envenenamiento 279
Nagendra Pinnampeni y Arumugam Jagadeeswaran
Página 256
255
31
Arritmia cardíaca
KATHERINE TURNER, PETER BUNTING Y MIKE
Dickinson
Arritmias supraventriculares 234

Taquicardia supraventricular (TSV) 234
Fibrilación auricular 234
Tratamiento 235
Taquicardia auricular 235
Tratamiento 235
Bradicardias supraventriculares 236
Bloqueo cardíaco 236
Tratamiento 236
Arritmias ventriculares 237
Extrasístoles ventriculares 237
Tratamiento 238
La fibrilación ventricular 238
Asistolia 238
'El paciente de la cama 8 tiene una frecuencia cardíaca de 150. Por favor, ¿puede venir y
¿Mira?'
Las arritmias cardíacas son comunes en pacientes enfermos en cuidados intensivos y esto es
un escenario muy común.
233
Página 257
234 Arritmias cardíacas
Figura 31.1 Ritmo sinusal normal.
Las arritmias se pueden clasificar según su origen, como supraventricu-

lar o ventricular, o su efecto sobre la frecuencia cardíaca, como bradicardias o taquicardias
dias. El efecto que tiene la arritmia sobre el gasto cardíaco y la presión arterial.
determina si pone en peligro la vida o no. La gestión depende de la
tipo de arritmia; Algunas arritmias son ritmos de paro cardíaco y requieren
tratamiento inmediato siguiendo los principios de soporte vital avanzado (ALS)
de las vías respiratorias, la respiración y la circulación.
El primer paso es reconocer el ritmo anormal. La figura 31 .1 ilustra nor-
mal ritmo sinusal, con cada onda P seguida de un complejo QRS y una onda T.
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
S TAQUICARDIA UPRAVENTRICULAR (SVT)

Las taquicardias supraventriculares se pueden dividir en regulares o irregulares.
ritmos.
●
Regular: iniciado desde el nódulo sinoauricular (SA) como taquicardias sinusales
●
Irregular: iniciado por una contracción no coordinada del músculo auricular.
(fibrilación auricular)
UNA FIBRILACIÓN DE PRUEBA

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en cuidados intensivos
(Figura 31.2 ) y uno que a menudo se le pedirá que revise. El ritmo es
irregularmente irregular, y si hay una línea arterial en su lugar, la altura y
el ancho de cada pulso arterial variará.
La FA se asocia comúnmente con lo siguiente:
●
Hipovolemia
●
Alteraciones de electrolitos (más comúnmente bajo nivel de potasio y bajo
niveles de magnesio)
Página 258 Arritmias supraventriculares 235
Figura 31.2 Fibrilación auricular.
●
Anomalías ácido-base
●
Isquemia cardiaca
●
Enfermedad cardíaca valvular
●
Procesos inflamatorios (por ejemplo, neumonía del lóbulo medio que causa irritación
del músculo auricular)
El gasto cardíaco puede no verse comprometido en la FA lenta, pero si la frecuencia es rápida,

el gasto cardíaco puede reducirse.
TRATAMIENTO
1. Electrocardiografía: se debe realizar a todos los pacientes.
2. Sangre (electrolitos, gases en sangre y estado ácido-base) - miocardio
las células no pueden funcionar correctamente en ambientes ácidos o hipóxicos.
3. Mida la precarga (estado del volumen); corríjala si es anormal para habilitar la
función auricular.
4. Medicamentos: si el paciente tiene un buen gasto cardíaco y sangre estable.
presión, luego considere la terapia con medicamentos; la amiodarona es de primera línea. Digoxina
o pueden usarse betabloqueantes para el control de la frecuencia.
5. Cardioversión de corriente continua (CC): si la presión arterial del paciente es
comprometido y el gasto cardíaco es potencialmente mortal.
UNA TACICARDIA DE PRUEBA

En algunas circunstancias, la taquicardia auricular puede ser fisiológica; durante el ejercicio
la frecuencia cardíaca puede acercarse a 180 latidos / min, pero en la UCI, siempre es patológica
lógico. En un ECG, verá taquicardias complejas estrechas (Figura 31 .3) .
TRATAMIENTO
1. Adenosina: detendrá el potencial de acción del nódulo AV y provocará algunos
segundos de parada ventricular, el corazón luego se reanuda en el seno normal
ritmo. Si el ritmo es FA o aleteo auricular, el corazón no volverá a
ritmo sinusal normal, ya que estos ritmos son independientes del nodo AV.
Página 259
Figura 31.3 Taquicardia auricular.
BRADICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
El nódulo SA puede ser isquémico y cualquier enfermedad crítica puede causar isquemia crítica.
aemia y falla del ganglio. El resultado puede ser un síndrome del seno enfermo o
el fracaso para iniciar el ritmo normal y la bradicardia.
BLOQUEO H EART
Estas anomalías del ritmo se deben al potencial de acción propagado en el
se impide que el corazón avance por la vía normal.
Se pueden clasificar de la siguiente manera:
1. Primer grado
Por lo general, benigno de forma aislada, pero capaz de progresar a grados más altos.
de bloqueo si es provocado por fármacos que disminuyen la actividad del tejido excitable,
como anestésicos, sedantes y betabloqueantes.
2. Segundo grado (subdividido en Mobitz I o Wenkebach y Mobitz II)
Puede causar una caída en la presión arterial debido a latidos perdidos y como
el bloqueo cardíaco de primer grado puede progresar.
3. Tercer grado
Existe una disociación completa entre la actividad auricular y ventricular.
Las células del nódulo AV actúan como marcapasos para los ventrículos. La herencia
La velocidad de entrada de estas células es de aproximadamente 40 latidos por minuto. En la mayoría
pacientes, habrá una caída en el gasto cardíaco de aproximadamente el 50%, lo que
ser sintomático (Figuras 31.4 a 31.7).
TRATAMIENTO
Actualmente no hay tratamientos farmacológicos disponibles para el bloqueo cardíaco; el único
La opción de tratamiento es la estimulación eléctrica. La señal eléctrica está bloqueada
progresando a través de la vía normal, por lo que se utiliza electricidad externa para
Causar la contracción del ventrículo. El tratamiento depende de si el paciente
Página 260 Arritmias ventriculares 237
Figura 31.4 Bloqueo cardíaco de primer grado.
Figura 31.5 Bloqueo cardíaco de segundo grado (Mobitz Tipo I).
Figura 31.6 Bloqueo cardíaco de segundo grado (Mobitz Tipo II).
Figura 31.7 Bloqueo cardíaco de tercer grado.
es sintomático o no. En un paciente sintomático, almohadillas de estimulación externa

debería ser usado. Si el paciente se encuentra asintomático o estable, se administra pac-
ing se puede utilizar.
ARRITMIAS VENTRICULARES
V EXTRASYSTOLES ENTRICULARES
Las extrasístoles ventriculares (Figura 31 .8) son frecuentes y no tienen consecuencias.
secuencia si son poco frecuentes. Si son frecuentes (es decir, 1 de cada 2 o 3 latidos),
Página 261
Figura 31.8 Extrasístoles ventriculares.
Figura 31.9 Taquicardia ventricular.
puede provocar una caída del gasto cardíaco. La taquicardia ventricular es una serie de
extrasístoles (Figura 31 .9) ; puede ser lento, pero generalmente rápido, al menos 120 latidos
por minuto. El gasto cardíaco puede conservarse o verse comprometido.
TRATAMIENTO
1. La cardioversión DC urgente es el tratamiento más eficaz.
2. Medicamentos: pueden usarse para estabilizar membranas.
V FIBRILACIÓN ENTRICULAR
La fibrilación ventricular puede ser gruesa o fina, pero siempre es un paro cardíaco.
ritmo y requiere reanimación urgente. Mientras prepara el desfibrilador,
Deben seguirse los principios ALS de las vías respiratorias, la respiración y la circulación para
asegúrese de que el miocardio no sea hipóxico ni acidótico. Una buena RCP debe asegurar
algo de flujo sanguíneo y mantenimiento de la función de órganos vitales
(Figuras 31.10 y 31.11).
ASISTOLE
La figura 31.12 muestra asistolia. La asistolia es siempre un ritmo de paro cardíaco y

La RCP debe iniciarse según el protocolo ALS.
Página 262 Asistolia 239
Figura 31.10 Fibrilación ventricular gruesa.
Figura 31.11 Fibrilación ventricular fina.
Figura 31.12 asistolia.
●
Las arritmias cardíacas son comunes en pacientes enfermos en cuidados intensivos
y tienen distintas implicaciones.
●
Las arritmias se pueden clasificar según su origen o su efecto
en la frecuencia cardíaca.
●
La arritmia más común es la fibrilación auricular.
Página 264
263
32
El delirio de la UCI y el agitado
paciente
NICHOLAS R. PLUMMER Y SHONDIPON K. LAHA
¿Qué es el delirio de cuidados intensivos? 241

Causas e impacto del delirio y la agitación en cuidados intensivos 242
Detectando el delirio 243
Manejo del delirio y la agitación por cuidados intensivos 245
Manejo no farmacológico 246
Manejo farmacológico 247
Resolución de caso 248
Otras lecturas 248
El señor Smith está tirando de sus líneas y está angustiado esta noche. Puedes prescribir
algo para sedarlo?
¿QUÉ ES EL DELIRIO DE ATENCIÓN CRÍTICA?
El delirio es común en pacientes de cuidados intensivos, y muchos lo consideran

una característica omnipresente de la enfermedad crítica. El delirio de cuidados intensivos es repentino,
alteración fluctuante en la atención con niveles alterados de excitación y cog-
nición, que ocurre con una enfermedad física o mental. Se caracteriza por
la característica cardinal de la falta de atención (capacidad reducida para dirigir, enfocar, sostener
241
Página 265
242 Delirio en UCI y paciente agitado
y desviar la atención) junto con un nivel alterado de conciencia, dificultades en

procesar pensamientos normales y alteración de los ciclos de sueño-vigilia.
CAUSAS E IMPACTO DE LA ATENCIÓN CRÍTICA

DELIRIO Y AGITACIÓN
El delirio afecta del 16 al 89% de los pacientes en cuidados intensivos. Los factores de riesgo incluyen
aumento de la edad, la presencia de más de una condición asociada con
alteración del nivel de conciencia o coma, tratamiento con agentes sedantes,
diagnósticos o insultos neurológicos, médicos y psiquiátricos preexistentes
comorbilidades, anomalías metabólicas, abstinencia de psicoactividad crónica
sustancias activas (incluido el alcohol y la nicotina), privación del sueño, aumento
ruido ambiental y mayor gravedad de la enfermedad.
La fisiopatología del delirio de cuidados intensivos es multifactorial, en gran parte
sin caracterizar, y poco entendido. Además de una asociación con
agentes sedantes, existen vínculos potenciales con el uso de agonistas GABA, anti-
colinérgicos, betabloqueantes y digoxina. Algunos sugieren que el delirio está asociado
con exceso de actividad dopaminérgica (similar a la psicosis y la esquizofrenia),
y es probable que exista un efecto neurotóxico directo de las citocinas inflamatorias en
sepsis y postoperatorio.
Clínicamente, el delirio parece interactuar con los otros dos aspectos del
'Tríada UCI': dolor y agitación psicológica. El delirio empeora con la ansiedad.
ety y frustración (sea esto apropiado para la condición clínica del paciente o
patológico), falta de homeostasis fisiológica (por ejemplo, sed, hambre o dis-
pnea durante el destete respiratorio) e incapacidad para comunicarse. Adicional
Las preocupaciones y ansiedades surgen en el contexto de cuidados intensivos, en particular la falta
de la orientación al tiempo y al espacio, y la separación de los familiares. Doloroso pro-
tratamientos: cualquier cosa, desde la presencia de tubos endotraqueales hasta tejido
lesiones, así como los elementos de rutina de la atención de la UCI, como el acceso vascular,
ing y fisioterapia: interactúan más con el delirio y la agitación, con
pacientes que atribuyen a esto un componente afectivo profundamente desagradable ('este dolor
significa que tengo más probabilidades de morir '), lo que empeora aún más su estado psicológico.
El delirio no solo es perturbador y deshumanizante para los pacientes, sino que
asociado con una mayor duración de la ventilación mecánica, más tiempo crítico
atención y duración de la estancia hospitalaria, aumento de la mortalidad por todas las causas (aumento del 10%
en riesgo relativo de muerte con cada día de delirio) y cognitivo a largo plazo
deterioro y estado funcional reducido al alta. Agitación y delirio
Ium aumenta la carga de enfermería y el riesgo de que el paciente se lesione.
Página 266 Detectando el delirio 243
o desalojar las líneas y los dispositivos de las vías respiratorias. El delirio también es angustioso para
familiares del paciente, y características importantes en la memoria de los supervivientes de la UCI,
incluso si en ese momento no tenían una idea de su delirio. Imagen funcional
ing ha demostrado atrofia cerebral y alteración de la sustancia blanca asociación
Atado con mayor duración del delirio. La detección e intervención tempranas es
importante, ya que cuanto mayor es la duración del delirio, peor es la
resultados y más difícil se vuelve de tratar.
DETECTANDO EL DELIRIO
Para poder manejar el delirio, necesitamos identificarlo. Desafortunadamente, delirio

comúnmente se diagnostica erróneamente o simplemente se pasa por alto por completo. La impresión clínica
tanto de enfermeras como de médicos ha demostrado ser una mala evaluación, especialmente
principalmente si el paciente no es hiperactivo, y el personal pierde más del 75% de los casos
basado únicamente en la evaluación clínica.
Clínicamente, el delirio de cuidados intensivos adopta una de estas tres formas:
●
Delirio hipoactivo
Falta de atención, pensamiento desordenado y disminución del nivel de conciencia.
sin agitación
●
Delirio hiperactivo
Similar al delirio hipoactivo, pero con agitación.
●
Delirio mixto
Aunque los pacientes floridamente hiperactivos son los más fáciles de reconocer, los
el delirio hiperactivo representa menos del 2% de todos los casos. Los pacientes están lejos
más probabilidades de experimentar delirio hipoactivo, que también tiene una mayor asociación
mortalidad ciada; Sin embargo, los supervivientes tienen mejores resultados cognitivos a largo plazo.
viene que aquellos con delirio hiperactivo o mixto.
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , 5.a edición
(DSM-V) da cuatro criterios para el diagnóstico de delirio:
●
Perturbación en la atención (es decir, capacidad reducida para dirigir, enfocar, sostener y
desviar la atención) y la conciencia.
●
Cambio en la cognición (p. Ej., Déficit de memoria, desorientación, lenguaje
alteración, alteración de la percepción) que no se explica mejor por
demencia establecida o en evolución.
●
Se desarrolla en un período corto (de horas a días) y tiende a fluctuar durante
siguiendo el curso del día.
Página 267
●
Evidencia de la historia, examen o investigaciones de que la alteración
es causada por una consecuencia directa de una condición médica, una intoxicación
uso de sustancias, medicamentos o combinaciones de las causas anteriores.
Es interesante notar que la sedación leve, a la que muchos cuidados intensivos

los pacientes están expuestos: pueden cumplir con todos los criterios del DSM-V para el delirio, y
que existe una superposición significativa entre las características del delirio, signos
de agitación, y la respuesta fisiológica y psicológica al dolor.
Por lo tanto, necesitamos herramientas que nos permitan aplicar estos criterios de DSM a
pacientes enfermos con una gravedad de la enfermedad que fluctúa rápidamente, que están recibiendo
tiple agentes analgésicos y sedantes, y que a menudo no pueden hablar debido a las vías respiratorias
dispositivos o patología.
Cualquiera de estas herramientas debe usarse junto con una escala de sedación, ya que esto
nos permiten distinguir entre el impacto de los sedantes y el patológico
delirio y estados hipoactivos e hiperactivos. La agitación de Richmond
La escala de sedación (RASS) se utiliza en muchas unidades de cuidados intensivos para este propósito.
Los pacientes reciben una puntuación de –5 a +4, y las puntuaciones negativas indican una sedación más profunda.
y agitación de puntuaciones positivas; 0 es la apariencia de un estado de alerta normal y tranquilo. Si
RASS ≥ – 3 (sedación moderada), el paciente debe ser examinado para detectar delirio.
Existen múltiples herramientas para evaluar la presencia de delirio, incluida la
Método de evaluación de la confusión para la UCI (CAM-ICU), la unidad de cuidados intensivos
Lista de verificación de detección del delirio (ICDSC), la opinión de un médico tratante o
enfermera, o pruebas cognitivas formales realizadas por un geriatra o psiquiatra. Allí
También son numerosos los desafíos para las pruebas de cabecera para el delirio, en particular
debilidad muscular o movimiento restringido, la incapacidad de vocalizar, sensorial
deterioro, y pacientes que deliberadamente dan respuestas alternativas - pacientes
en la clínica de seguimiento han dicho que sabían que estaban delirando, pero dieron nega-
respuestas positivas ya que no querían ser tratados!
La herramienta de detección más utilizada es CAM-ICU, un sistema de dos pasos
que primero evalúa el nivel de conciencia usando RASS, y luego evalúa para
confusión y falta de atención. Está bien validado y es muy específico, aunque
Estudios recientes han demostrado que puede ser menos sensible que la primera.
pensamiento cuando es utilizado pragmáticamente por el personal de enfermería, en particular
ing del delirio hipoactivo. Sus principales limitaciones son que se basa en un
cambio positivo desde la línea de base, emite un resultado binario en lugar de una probabilidad
del delirio o la evaluación de la gravedad, se evalúa solo en un punto en el tiempo
(aunque un resultado positivo debería desencadenar evaluaciones adicionales a las doce horas
intervalos), y no considera el impacto de la sedación aparte de asegurar
que el paciente no esté demasiado sedado para ser examinado (Figura 32.1) .
Página 268 Manejo del delirio y la agitación por cuidados intensivos 245
¿Cambio agudo o fluctuación del estado mental?

CAM-UCI
¿Hay un cambio agudo en el estado mental desde el inicio?
o Negativo
¿Ha fluctuado su estado mental en las últimas 24 horas? No
sí
¿Inatención?
'Aprieta mi mano cuando digo la letra A' CAM-UCI
SAVEAHAART Negativo
0-2
(O use una prueba de imagen alternativa)
errores
> 2 errores
¿Nivel de conciencia alterado?
Nivel actual de RASS RASS

CAM-UCI
no 0 Positivo
RASS = 0
¿Pensamiento desorganizado?
Si no preguntas:
¿Flotará una piedra en el agua? >1
¿Hay peces en el mar? error
¿Pesa una libra más que dos?
¿Puedes usar un martillo para clavar un clavo?
Comandos:
CAM-UCI
'Levanta tantos dedos' (levanta dos) 0-1 Negativo
'Haz lo mismo con la otra mano' (no demuestres) error
o
'Agrega un dedo más'
Figura 32.1 Diagrama de flujo de selección de CAM-ICU.
Las alternativas a CAM-ICU incluyen el ICDSC, que se puede pensar en más

como una evaluación de la 'fragilidad' al delirio a lo largo del tiempo en lugar de simplemente evaluar
presencia o gravedad; herramientas de investigación que tienen como objetivo detectar déficits de atención, como
la puntuación de atención EDTB-ICU (una prueba objetiva ejecutada con un dispositivo electrónico)
y DELAPP-ICU (una aplicación para teléfonos inteligentes que evalúa el comportamiento y luego ejecuta un
tarea de atención sostenida), o métodos fisiológicos que incluyen momentos oculares,
variabilidad de frecuencia, variabilidad de temperatura y señal de EEG. Sin embargo, ninguno tiene
sin embargo, se han validado tan bien o son tan fáciles de usar como CAM-ICU.
MANEJO DEL DELIRIO DE ATENCIÓN CRÍTICA

Y agitación
Todos los pacientes en cuidados intensivos tienen riesgo de delirio, y aunque no es

totalmente prevenible, se deben tomar algunas medidas generales para
reducir el riesgo y la gravedad del delirio que afecta a cualquier paciente de la UCI. Un alto
Página 269
Se debe mantener el índice de sospecha de delirio y los pacientes deben ser evaluados.
al menos cada doce horas por el personal de enfermería y durante las revisiones diarias por
Personal medico.
Una estrategia general implica minimizar la sedación, incluido el uso regular.
de la sedación se mantiene y se dirige a la sedación para que los pacientes toleren el tratamiento,
pero no están más sedados que esto. Se han retrocedido niveles más altos de sedación.
específicamente relacionado con un aumento de las tasas de delirio y una mayor UCI por todas las causas
mortalidad y agentes sedantes (especialmente propofol y benzodiazepinas)
son bien conocidos por alterar la arquitectura del sueño. Su impacto se ve agravado por
la adición de inhibidores del citocromo P450, que empeoran particularmente
delirio secundario a midazolam y fentanilo. Prácticamente, esto implica
prescribir sedación a un objetivo RASS y utilizar regímenes de 'analgesia primero',
con el objetivo de controlar el dolor y mantener a los pacientes cómodos en lugar de usar grandes
dosis de agentes sedantes.
El manejo del dolor en la UCI puede ser difícil, ya que es posible que los pacientes no puedan
para comunicar sus necesidades de manera efectiva, y las respuestas fisiológicas son
atenuado por enfermedades y tratamientos, así que considere el uso de agentes de acción corta
y evaluar la respuesta a dosis incrementales. De manera tranquilizadora, los pacientes que se vuelven
sin delirio después de suspender la sedación tienen el mismo pronóstico que los pacientes
sin delirio. También debemos prestar atención a normalizar la fisiología.
siempre que sea posible, especialmente con el objetivo de lograr niveles normales de oxígeno y dióxido de carbono.
els y un estado bien hidratado.
N ON - GESTIÓN FARMACOLÓGICA
Los factores ambientales pueden controlarse para reducir el riesgo de delirio.
Las UCI son ruidosas, con ventiladores, filtros y alarmas que contribuyen a
niveles de ruido de suelo y pico. Sin embargo, esto debe mantenerse al mínimo
cuando sea posible y especialmente durante la noche configurando los niveles de alarma de manera adecuada,
responderles con prontitud y evitar conversaciones innecesarias cerca
espacios de cama.
Se debe promover un ciclo normal de sueño-vigilia modificando la iluminación.
por la noche, y tratando de reducir el ruido y la actividad durante la noche, por ejemplo,
agrupar actividades alrededor del espacio para dormir para minimizar las molestias y ofrecer
ing pacientes tapones para los oídos y máscaras. Durante el día, el paciente debe estar libre
reorientado constantemente utilizando explicaciones simples y repetitivas, y participar con
fisioterapia y el personal de enfermería para llevar a cabo un comportamiento normal durante el día.
Maximice la comunicación con el paciente asegurándose de que los audífonos tengan
pilas y están encendidos, los vasos están limpios y son apropiados, y proporcionan
Página 270 Manejo del delirio y la agitación por cuidados intensivos 247
medios de comunicación no verbal para pacientes con traqueotomías.

Considere proporcionar un reloj o calendario a una vista fácil del espacio para dormir, y
Permitir que la familia de un paciente traiga fotografías y otros recuerdos a
el espacio de la cama para permitir que el paciente se reoriente.
Si un paciente delira, el tratamiento debe ser holístico y
se centró principalmente en explicar lo que le está sucediendo tanto al paciente como a
sus parientes. A muchos pacientes les preocupa que se estén 'volviendo locos' y necesiten
la tranquilidad de que el delirio es un aspecto comúnmente experimentado de la enfermedad crítica
ness, en lugar de una enfermedad psiquiátrica permanente de la que nunca
recuperar. Con demasiada frecuencia, los familiares necesitan que se les asegure que el delirio es parte de
enfermedad, y que pueden desempeñar un papel en la resolución a través de la orientación, el alivio
ing ansiedad y promoción del sueño. También considere y corrija otras causas de
agitación como dolor, hipoxia e hipoglucemia.
GESTIÓN P ARMACOLÓGICA
La terapia antipsicótica es el pilar del tratamiento médico, pero debe
ser utilizado en conjunto con las medidas personales y medioambientales anteriores para
tener éxito. El haloperidol es el fármaco de primera línea recomendado, pero debe
Debe usarse con precaución en pacientes con intervalo QT prolongado y evitarse en
pacientes con Parkinson debido a su susceptibilidad al lado extrapiramidal
efectos (que pueden afectar a cualquier paciente y se tratan con prociclidina).
Aunque los pacientes pueden parecer responder a una dosis en bolo, su delirio es
Es poco probable que se resuelva de inmediato, por lo que la terapia regular con PRN 'avance'
la cobertura suele ser apropiada. Rara vez se puede considerar una infusión para casos graves.
delirio. Antipsicóticos atípicos como quetiapina, risperidona y olan-
zapina son alternativas y pueden tener un perfil de efectos secundarios preferible, especialmente
en aquellos que han experimentado o son propensos a los efectos secundarios del haloperidol.
Muy ocasionalmente, los pacientes pueden necesitar una sedación rápida para evitar que
convertirse en un riesgo para ellos mismos o para los demás; Sin embargo, se aconseja la sedación de rutina.
terproductivo para evitar el delirio a largo plazo.
Pacientes que están gravemente agitados y corren el riesgo de sufrir daños
ellos mismos u otros pueden requerir restricciones, ya sea en forma de 'guantes' o
'guantes de boxeo', o para evitar que ataquen con extremidades. Esto debería
realizarse de la manera menos restrictiva, con la capacidad del paciente
evaluado regularmente y consideración sobre el uso de una privación de libertad
Formulario de salvaguardias (DoLS).
A menudo, los pacientes inicialmente responderán bien a un medicamento en bolo, pero luego
parece recaer; recuerde que el delirio es por naturaleza una condición fluctuante,
Página 271
tan breves períodos de normalidad pueden ser falsamente tranquilizadores. Continuar la terapia
hasta que se logren dos evaluaciones negativas consecutivas de doce horas y
se puede decir que un episodio de delirio se ha "resuelto".
RESOLUCION DEL CASO
Se asegura de que el Sr. Smith no tenga otra causa biológica de agitación y

que su dolor está bien controlado. Su RASS es +1 y es CAM-ICU positivo
cuando lo examina, por lo que hace el diagnóstico de cuidados intensivos hiperactivos
delirio. Usted anima al personal de enfermería a orientar regularmente al Sr. Smith
y promover un ciclo de sueño-vigilia saludable, y después de una dosis de haloperidol PRN,
parece mucho más asentado, por lo que le prescribe haloperidol regular y le pide
su puntuación CAM-ICU se comprobará en doce horas. Dos días después, su
el delirio se ha resuelto y es dado de alta a la sala.
●
El delirio es una secuela común de una enfermedad crítica y una causa de
aumento de la morbilidad y la mortalidad, pero es fácilmente reversible siempre que
como lo buscas!
●
El pilar de la gestión es holístico: tranquilice a sus pacientes que
están experimentando una parte transitoria de la enfermedad crítica, más bien
que un estado psiquiátrico permanente.
●
Al recetar sedantes, pregúntese: ¿lo está dando para
en beneficio del paciente o para facilitarle la vida?
OTRAS LECTURAS
Girard, Timothy D., Pratik P. Pandharipande y E. Wesley Ely. "Delirio en
la Unidad de Cuidados Intensivos ". Cuidados intensivos 12, supl. 3 (mayo de 2008): S3.
Inouye, Sharon K., Christopher H. van Dyck, Cathy A. Alessi, Sharyl Balkin,
Alan P. Siegal y Ralph I. Horwitz. "Clarificación de la confusión: el
Método de evaluación de la confusión. Un nuevo método para la detección de
Delirio." Annals of Internal Medicine 113, no. 12 (diciembre de 1990):
941–948.
Página 272 Resolución de caso 249
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención. "Delirio: diagnóstico,

Prevención y Manejo ”. Directriz clínica CG103, Nacional
Institute for Health and Care Excellence, Manchester, Reino Unido, julio de 2010
(actualizado en enero de 2015).
VUMC Center for Health Services Research, Vanderbilt University. "UCI
Grupo de Estudio del Delirio y el Deterioro Cognitivo ”. www.icudeliriu m
.org (consultado el 10 de noviembre de 2017).
Página 274
273
33
Estado epiléptico
BRYONY PATRICK Y ANDREW GOSLING
Definición 252
Causas 252
Agudo 252
Crónico 253
administración 253
Vía aérea y respiración 253
Circulación 254
Invalidez 254
Examen 254
Tratamiento de drogas 254
Investigaciones más profundas 255
Caso clínico 256
Otras lecturas 257
'Por favor, ¿puede venir a ver a este paciente? Llegó al Departamento de Emergencias
Hace diez minutos que tuve una convulsión y no ha habido mejoría.
El reconocimiento y manejo de las convulsiones es un tema importante en

medicina de atención, ya que a menudo atendemos a grupos de pacientes con alto riesgo de convulsiones
siones. Esto puede incluir pacientes con epilepsia preexistente y intracraneales.
patologías como los tumores, o factores menos obvios como el alcohol sin
extracción. El estado epiléptico es una emergencia médica debido al riesgo de
daño cerebral nent y debe abordarse utilizando el método 'ABCDE' para
251
Página 275
252 Estado epiléptico
garantizar la seguridad del paciente. Las convulsiones pueden ser aterradoras de presenciar, especialmente para
miembros de la familia, por lo que un enfoque lógico y tranquilo para el diagnóstico y el tratamiento es
importante.
DEFINICIÓN
Cinco minutos o más de convulsiones O dos o más convulsiones en un período de cinco

período de un minuto sin retorno a la línea de base neurológica previa a la convulsión.
Esto se ha actualizado a partir de la definición tradicional de 30 minutos de
actividad convulsiva como
●
Puede ocurrir una lesión cerebral significativa en media hora.
●
La mayoría de las convulsiones que no progresan al estado durarán menos de cinco
minutos.
●
El tratamiento farmacológico temprano es más eficaz para poner fin a la actividad convulsiva.
Tenga en cuenta que un paciente que no se ha "despertado" después de una sola convulsión puede
en estado; Es posible que se necesiten más investigaciones para diagnosticar esto.
Estado epiléptico no convulsivo (actividad convulsiva observada solo en el electroencefalograma)
también es relevante para la población de UCI. Por lo general, se ve en pacientes con
estado mental gravemente deteriorado, por ejemplo, después de un cerebro traumático
lesión y puede ser difícil de diagnosticar debido a la falta de signos clínicos. Es coche
tiene una alta tasa de mortalidad (61%).
CAUSAS
Las convulsiones representan alrededor de un tercio de las presentaciones neurológicas y el 1% de

Asistencias al Departamento de Emergencias, y hay una morbilidad general significativa
y mortalidad asociada con el estado epiléptico. Alrededor del 20% de los pacientes no
sobreviven para salir del hospital y alrededor del 15% quedan con problemas neurológicos graves.
o problemas cognitivos.
Existen múltiples causas de convulsiones, tanto agudas como crónicas.
UN LINDO
●
Alteración metabólica: anomalías electrolíticas, hipoglucemia,
insuficiencia renal
●
Infección: sepsis, infección del SNC, por ejemplo, meningitis, encefalitis o absceso.
Página 276 Gestión 253
●
Vascular - accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico),
hemorragia subaracnoidea, trombosis del seno venoso, grave
hipertensión
●
Lesión craneal
●
Toxinas - inducidas por drogas, abstinencia de alcohol / benzodiazepinas / opioides
●
Hipoxia - paro cardíaco
●
Polifarmacia: p. Ej., Interacción farmacológica con antiepilépticos en curso.
medicamento
●
Otros: encefalitis autoinmune, síndromes paraneoplásicos
C HRÓNICO
●
Tumores estructurales: del sistema nervioso central (SNC)
●
Epilepsia, incluido el incumplimiento de la medicación
●
Seudoconvulsiones (convulsiones disociativas)
- Psicológicamente mediado
●
Signos sugestivos: aparición gradual, actividad motora fluctuante con
movimientos violentos de las extremidades, movimientos de empuje pélvico y lat-
Movimientos generales de la cabeza, recuperación rápida, resistencia a la apertura de los ojos,
pupilas normales y reflejos plantares
La historia (a menudo limitada a la historia colateral de los testigos) es por lo tanto

vital.
ADMINISTRACIÓN
A IRWAY Y B REANING
Esto puede verse amenazado por un nivel de conciencia reducido y secreciones o sangrado.
por traumatismo oral, p. ej. morderse la lengua. Las vías respiratorias pueden ser difíciles de
manejar durante la actividad convulsiva generalizada, así que considere medidas básicas como
aplicando mascarilla de oxígeno y aspiración oral de secreciones cuando sea posible. Posición
el paciente de lado si / cuando sea posible para reducir el riesgo de aspiración y
Considere insertar una vía aérea nasofaríngea (NPA) para aliviar los signos de la vía aérea.
obstrucción. Los hallazgos de gasometría arterial (ABG) suelen mostrar una mezcla
acidosis respiratoria y metabólica debido a una mala ventilación durante una convulsión
y alta demanda metabólica de los músculos esqueléticos. Los pacientes pueden necesitar intubación
y ventilación para proteger las vías respiratorias y controlar la oxigenación.
Página 277
C IRCULACIÓN
Enrojecimiento, hipertensión y taquicardia a menudo se observan durante las primeras convulsiones.
actividad debida a la estimulación simpática, seguida de hipotensión. Dar líquidos
según sea necesario y revise la necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la sangre normal
presión y asegurar la perfusión cerebral. En cuanto a la intervención, es importante
para obtener rápidamente un buen acceso intravenoso y enviar sangre de referencia, incluido el artefacto
gasometría arterial o venosa temprana para ayudar a identificar la causa subyacente. Nota la
El recuento de glóbulos blancos a menudo aumenta después de la actividad convulsiva, por lo que no debe
visto de forma aislada para diagnosticar una causa infecciosa.
D ISABILIDAD
Las pupilas suelen estar dilatadas y reactivas en las convulsiones; desigual y / o no reactivo
las pupilas pueden sugerir una patología intracraneal. Observar tónico-clónico
Movimientos, que pueden volverse menos pronunciados a medida que continúa la convulsión.
debido a la fatiga muscular. Es fundamental controlar el nivel de glucosa en sangre y administrar
dextrosa si es baja (<3 mmol / L), pero recuerde que la glucosa en sangre puede inicialmente
sea alto y luego baje, por lo que será necesario repetirlo. Una cabeza de CT a menudo será
realizado para buscar una causa intracraneal a menos que la causa precipitante sea
muy obvio y existe un bajo riesgo de trauma secundario. Medidas de tratamiento
centrarse en minimizar el potencial daño neuronal adicional mediante la reducción de la
presión intracraneal (PIC). Esto se puede hacer sentando al paciente ligeramente
cabeza arriba si es seguro hacerlo y asegurándose de que la ropa y el equipo alrededor del
el cuello no está demasiado apretado. Además, considere administrar tiamina (250 mg como Pabrinex) si
existe sospecha de abuso de alcohol o mala nutrición.
E XAMINACIÓN
Como parte de nuestras observaciones estándar, debemos verificar la información del paciente.
temperatura (normalmente ligeramente elevada debido al aumento de la tasa metabólica).
Deberá realizar un examen minucioso de la cabeza a los pies en busca de
indicaciones de la causa subyacente y cualquier lesión asociada.
TRATAMIENTO DE DROGAS
Esto depende del entorno y del cuadro clínico. Equipos prehospitalarios o

a veces, los miembros de la familia suelen ser los primeros en administrar un anticonvulsivo;
es importante saber qué y cuánto se ha dado. El critico
Página 278 Investigaciones adicionales 255
factor para predecir la facilidad para controlar la actividad convulsiva es el momento de administrar
anticonvulsivos . En un entorno hospitalario, generalmente se usa el siguiente régimen:
●
Se puede administrar lorazepam (0,1 mg / kg) hasta 4 mg IV durante unos 2 minutos.
repetido después de 10 minutos.
- Alternativamente, diazepam 5 mg IV / 10-20 mg PR ('diazemuls')
- O midazolam 10 mg bucal
●
Asegúrese de que se le administre cualquier medicamento antiepiléptico regular.
●
'Dosis de carga' de fenitoína 15-18 mg / kg a una velocidad de 50 mg / min.
- Alternativamente, fosfenitoína IV (profármaco con menos hipotensión
efectos, 1,5 mg = 1 mg de fenitoína) 15-20 mg equivalentes de fenitoína
(PE) a 50-100 mg de PE / min.
- O fenobarbital IV 10-15 mg / kg a 100 mg / min.
- O ácido valproico IV 40 mg / kg durante 10 min.
- La fenitoína y el fenobarbital pueden continuarse durante el mantenimiento.
dosis guiadas por los niveles séricos.
●
Anestesia general con bolo de tiopentona o propofol y continuado
como infusión.
- Considere la infusión de midazolam.
- La sedación continuó durante 12 a 24 horas después del final de la actividad convulsiva
luego lentamente se destetó.
- Evite el uso de bloqueadores neuromusculares de acción prolongada para
observe la evidencia de nuevas convulsiones.
INVESTIGACIONES MÁS PROFUNDAS
Estos tienen como objetivo identificar la causa subyacente y cualquier complicación y pueden
Incluya lo siguiente:
●
Electrocardiografía (ECG)
●
Radiografía de tórax (CXR): para infecciones, edema pulmonar neurogénico y
signos de aspiración
●
Pantalla de toxicología (orina)
●
Monitoreo de electroencefalografía (EEG)
●
Cerebro CT / MRI - luego discusión relevante con neurología o neurocirugía
equipos de cal si es necesario
●
Punción lumbar: considere iniciar un tratamiento profiláctico de amplio espectro
antibióticos y antivirales
●
Hemocultivos
Página 279
CASO CLÍNICO
Acude al departamento de emergencias y encuentra a una mujer de 21 años

una convulsión tónico-clónica. La acompaña su madre quien informa que está
sabe que es epiléptico, pero ha omitido su medicación durante los últimos dos días, ya que
ella ha estado vomitando. El paciente tuvo una convulsión más temprano en el día por la cual
entregó su diazemul de 'rescate' y llamó a la ambulancia. La convulsión
pareció detenerse, pero ha comenzado de nuevo al llegar a Emergencias y ha
recibió otros 4 mg de lorazepam intravenoso. Han tomado un conjunto de líneas de base
sangre, pero los resultados aún no están disponibles.
Al evaluar al paciente se encuentra:
HR 138 taquicardia sinusal

BP 150/98
Saturación 93% en mascarilla sin reinspiración de 15 L
Movimientos tónico-clónicos con pupilas dilatadas bilateralmente que responden a la luz
Respiración ruidosa con muchas secreciones orales
Comportamiento:
¡Pida ayuda desde el principio!

A - gire hacia un lado si es posible, inserte NPA y continúe con 15 L no
volver a respirar máscara
B - evaluar el patrón respiratorio y la profundidad, escuchar el tórax, ABG - muestra
pH 7,30, PO 2 8, PaCO 2 7, Lactato 4
C - Repetir observaciones; estable
D - BM = 13 mmol / L
Decide administrar una segunda dosis de lorazepam por vía intravenosa pero no
mejora durante los próximos cinco minutos. Te preocupa que su respiración
El patrón parece estar empeorando y sus saturaciones ahora son del 90%. La emergencia
El médico ha comprobado la dosis de fenitoína y le ha recetado la infusión adecuada.
a continuación. Mientras la enfermera lo extrae, ve que el vómito se escurre sobre la almohada.
de la boca del paciente y no puede pasar la succión a su boca
mientras su mandíbula está apretada. Pide ayuda al equipo de anestesia de guardia, reconociendo
advirtiendo que la vía aérea de la paciente está comprometida y ahora requiere intubación.
Se la intuba y se le inicia una infusión de propofol para el mantenimiento de
anestesia. Organiza el traslado a la UCI para observación después de discutir
con el consultor de guardia, decidiendo que no necesita un cabezal de TC, ya que
la causa es evidente y no hay signos de trauma en el examen.
Página 280 Caso clínico 257
Ella es admitida en la UCI donde se ubica la monitorización EEG. Su admisión

sangre muestra alteración de electrolitos de acuerdo con un historial de vómitos,
que se reemplazan a niveles normales. Se eleva el recuento de glóbulos blancos (WCC)
como se esperaba, pero sigue aumentando la fiebre. Ella ha comenzado a tomar antibióticos.
para neumonía por aspiración, ya que la radiografía de tórax muestra infiltrados a la derecha
base. En discusión con el equipo de neurología, su dosis regular de sodio
se reinicia el valproato y el nivel de sedación se reduce el siguiente
día antes de la extubación.
●
La evaluación ABCDE debe utilizarse al abordar una
paciente con convulsiones.
●
Tome una buena historia de los testigos, especialmente los del prehospitalario.
equipo al que no podrá interrogar más adelante.
●
Es imperativo el tratamiento oportuno con medicamentos anticonvulsivos.
●
Es importante evaluar a fondo los posibles factores desencadenantes;
Estos también pueden necesitar tratamiento para la resolución del estado epiléptico para
ocurrir.
OTRAS LECTURAS
Brophy, Gretchen M., Rodney Bell, Jan Claassen, Brian Alldredge, Thomas
P. Bleck, Tracy Glauser, Suzette M. LaRoche, James J. Riviello Jr., Lori
Shutter, Michael R. Sperling, David M. Treiman y Paul M. Vespa,
para la redacción de directrices sobre el estado epiléptico de la sociedad de cuidados neurocríticos
Comité. “Directrices para la evaluación y gestión del estado
Epilepticus ". Neurocritical Care 17 (abril de 2012): 3–23 . www.mc.vanderbil t
.edu / documents / NeuroICU / files / Status.pdf ( consultado el 20 de junio de 2017).
Cadogan, Mike y Chris Nickson. 2016. "Status Epilepticus". Vida en el ayuno
Lane . https://lifeinthefastlane.com/ccc/status-epilepticus / (consultado 24
Junio de 2017).
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención. "Tratamiento prolongado o
Convulsiones repetidas y estado epiléptico convulsivo: vías NICE ".
https://pathways.nice.org.uk/pathways/epilepsy/treating-prolonge d
Página 281
-o-convulsiones-repetidas-y-estado-epiléptico-convulsivo (consultado 24
Junio de 2017).
Sociedad de cuidados neurocríticos. "Estado epiléptico." ENLS: Emergencia Neuro-
Soporte vital lógico . http://enlsprotocols.org:8080/protocols/enls-bod y
.html? id = 15 ## (consultado el 24 de junio de 2017).
Página 282
34
El niño gravemente enfermo o lesionado en un
hospital no pediátrico
ELDILLA RIZAL Y NITIN ARORA
¿Qué presentan los niños críticamente enfermos al distrito general?

hospitales con? 260
Condiciones respiratorias 260
Condiciones cardiacas 261
Septicemia 261
Condiciones neurologicas 261

Lesión no accidental (NAI) 261
Reconocimiento del niño críticamente enfermo 261
Investigaciones 262
Bloods 262
Orina 262
Otras investigaciones 262
¿Qué haces en esta situación de emergencia? (Administración de
niño críticamente enfermo) 262
Consideraciones de las vías respiratorias 263
Fármacos sedantes y relajantes musculares y dosis. 264
Ventilación 264
Apoyando la circulación 265
Factores humanos 266
Otras lecturas 267
259
Página 283
260 El niño gravemente enfermo o lesionado en un hospital no pediátrico
Recibe una llamada de 'alerta pediátrica' en la bahía de reanimación en caso de emergencia

Departamento (ED). Cuando llegas, te encuentras con Angel Smith: un bebé de 3 meses
traído en ambulancia con dificultad respiratoria, mala alimentación y letargo.
Había estado enferma durante 48 horas con síntomas de corizales, pero no había podido
para alimentarse y no había orinado durante 24 horas. En el examen, ella es motriz
ted, y con dificultad respiratoria significativa y tiene una apnea prolongada a pesar de
siendo estimulado. El pediatra te pide ayuda. ¿A qué te dedicas?
Como médico de cuidados intensivos en un hospital sin asistencia pediátrica terciaria
puerto, esta no es una situación infrecuente, especialmente en los meses de invierno. Eso
Puede ser muy abrumador que lo llamen a una emergencia pediátrica, ya que se
su zona de confort y se encuentra en un departamento diferente al suyo. Es más,
la situación suele ser estresante incluso para el personal de urgencias más experimentado.
Sin embargo, al final de la lectura de este capítulo, es posible que esté equipado con un
enfoque sistemático para el manejo de un niño gravemente enfermo o herido mientras se espera
ing un equipo de recuperación terciario. Una cosa importante para recordar es que usted
nunca está solo y debe utilizar los recursos disponibles para usted - el local
equipo pediátrico, su consultor, médico del departamento de operaciones (ODP)
y personal de enfermería pediátrica. Ser sensible y profesional es clave para mantener
ganando confianza en el hospital local.
¿QUÉ PRESENTAN LOS NIÑOS CRÍTICAMENTE ENFERMOS?

A LOS HOSPITALES GENERALES DEL DISTRITO CON?
Hay 34 Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) en el Reino Unido que reflejan
centralización de la atención especializada. En 2014, 6000 niños requirieron ser transferidos
a un hospital con UCIP y el 77% de ellos fueron trasladados por un especialista
equipo de recuperación y cuidados intensivos pediátricos (informe PICANET 2015).
La mayoría de los niños que requieren UCIP son menores de un año con
principalmente enfermedades respiratorias que incluyen bronquiolitis y neumonía.
Los posibles diagnósticos de niños críticamente enfermos pueden incluir los siguientes:
R CONDICIONES ESPIRATORIOS
●
Bronquiolitis
●
Epiglotitis (¡Llame a ENT!)
●
A punto de ahogarse
Página 284 Reconocimiento del niño críticamente enfermo 261
CONDICIONES C ARDÍACAS
●
Miocarditis
S EPSIS
●
Septicemia meningocócica
N CONDICIONES neurológico
●
Estado epiléptico
●
Lesión craneal
N ON - LESIÓN ACCIDENTAL (NAI)

●
Abuso físico y negligencia
RECONOCIMIENTO DEL NIÑO CRÍTICAMENTE ENFERMO
Los parámetros fisiológicos pediátricos varían con la edad. Vea la tabla de abajo.
Otros signos de un niño enfermo incluyen letargo, manchas, periferia fría.
s, reducción de la producción de orina y alteración de la conciencia. (Nótese que un niño febril puede
muestran estos signos pero tienen una respuesta notable a los antipiréticos).
Respiratorio PA sistólica
Velocidad Ritmo cardiaco (Percentil 50)
Bebés de 0 a 11 m 30–60 90-160 60–90

Preescolar 1 a 4 años 20–40 90-140 80-100
Escuela 5-13 años 20-30 70-120 90-110
Adolescente de 13 a 18 años 10-20 60-100 90-140
Página 285
INVESTIGACIONES
B LOODS
●
Cuenta llena de sangre
●
Urea y electrolitos
●
Pruebas de función hepática
●
Gasometría: capilar, venosa o arterial
●
Cultura de sangre
●
PCR meningocócica (si corresponde)
U RINE
●
Microscopía y cultivo
●
Toxicología (si se sospecha NAI)
O TROS INVESTIGACIONES
La punción lumbar puede estar indicada si se sospecha meningitis y el paciente
no es coagulopático. Tome tres muestras en recipientes universales estériles y
enviar para microscopía y cultivo, proteína, PCR viral y otra muestra en un
Frasco con tapa gris para glucosa y lactato.
Se indicará una radiografía de tórax para comprobar la posición del ET y para detectar neumonía.
(Nota: las costillas rotas a veces se pueden pasar por alto en NAI cuando se buscan otras
patología.)
QUE HACE USTED EN ESTA EMERGENCIA

¿SITUACIÓN? (GESTIÓN DE CRÍTICAMENTE
NIÑO ENFERMO)
Recuerda tu ABC
1. Asegúrese de que las vías respiratorias estén permeables. Administre oxígeno al 100%.
2. Bolsa, válvula y mascarilla a 30 respiraciones por minuto para lograr una ventilación eficaz.
lación. Esté atento a la elevación del pecho y la mejora en las saturaciones de oxígeno.
Página 286 Consideraciones de las vías respiratorias 263
3. Pídale al ODP / enfermera que prepare los medicamentos y el equipo de intubación.

(incluidos los medicamentos de emergencia). Asegúrese de que el equipo pediátrico esté en contacto
(o se ha puesto en contacto) con el servicio regional de recuperación pediátrica cuando
están a punto de intubar a este niño y necesitarán un
lugar de atención definitivo: ¡una UCIP! Llame a su asesor si no lo ha hecho
ya lo he hecho.
4. Obtenga acceso intravenoso. Si tiene dificultades (> 2 intentos), inserte una aguja IO. Tratar
para la sepsis con un antibiótico de amplio espectro como cefotaxima. Este es el momento
crítico y puede salvar vidas.
5. Mantenga la sedación y la anestesia hasta que llegue el equipo de rescate.
6. Documente los hallazgos y las acciones con claridad.
7. Asegúrese de que haya un diálogo continuo con el equipo de recuperación / aceptación.
El diagnóstico probable es bronquiolitis. Es probable que el niño necesite intubación,

ventilación y traslado a UCIP. Las apneas también pueden ser una característica de la sepsis y
por lo tanto, es mejor administrar antibióticos. La historia de mala alimentación y
El moteado sugiere una descompensación circulatoria inminente y, por lo tanto, necesitará
Líquidos intravenosos y posiblemente soporte inotrópico.
El objetivo de su tratamiento es estabilizar al niño asegurando la
vía aérea, ventilando eficazmente y asegurando una circulación bien llena, en
preparación para el traslado a la UCIP.
CONSIDERACIONES SOBRE VÍAS AÉREAS
Las principales indicaciones de intubación incluyen apnea, disminución de la respiración

impulso torio, respiración ineficaz, insuficiencia pulmonar y obstrucción de las vías respiratorias
(epiglotitis), para reducir el trabajo respiratorio en un niño críticamente enfermo con
tic shock o insuficiencia cardíaca.
Los tubos endotraqueales sin manguito deben usarse en bebés, mientras que los tubos con manguito
debe usarse en niños mayores.
Las vías respiratorias pediátricas son posicionalmente anteriores en comparación con las del adulto.
Optimice el posicionamiento con un enfoque de "olfatear el aire de la mañana". Los bebés tienen
occipucios relativamente más grandes y un giro de hombros a menudo son útiles.
Su mucosa y piel también son más susceptibles a los traumatismos, así que tenga cuidado.
debe ejercitarse.
Página 287
A continuación se muestra una guía aproximada de los tamaños y las posiciones de los tubos ET:
Longitud en Longitud en
Tamaño de ETT (mm) labios (cm) fosa nasal (cm)
Prematuro 2.5–3 6–8 No recomendado

Recién nacido - 6 m 3,5–4 9-11 11-13
6-12 m 4–4,5 10-12 12-15
1-2 años 4.5–5 11-13 14-16
> 2 años Edad (años) / 4 + 4 Edad (años) / 2 + 12 Edad (años) / 2 + 15
La fijación del tubo es fundamental en los niños. Pequeños movimientos de la cabeza

y el cuello en un bebé puede significar la extubación o intubación inadvertida de la
bronquio principal derecho! El ODP estará familiarizado con los preferidos localmente
técnica.
FÁRMACOS RELAJANTES SEDATIVOS Y MUSCULARES

Y DOSIS
Dosis por 50 mL Dosis sugerida

de 0,9% de NaCl / y tasa de
Fármacos sedantes Dosis de inducción D5 / D10 Infusión
Ketamina 1-2 mg / kg
Fentanilo 1 a 5 mcg / kg
Tiopentona 2-4 mg / kg
Propofol 1–5 mg // kg
Morfina 3 mg / kg 10 a 40 mcg / kg / h
1-2 ml / h
Midazolam 3 mg / kg 0,5-1 mcg / kg / min
VENTILACIÓN
Los ventiladores de transporte son a menudo ventiladores neumáticos básicos. Familiariza tu-
usted mismo con el kit antes de que surja una situación de emergencia.
Las diferencias en la fisiología pulmonar pediátrica son el resultado de vías respiratorias más estrechas,
aumento de la resistencia de las vías respiratorias, paredes torácicas compatibles, costillas horizontales y
Página 288 Apoyando la circulación 265
capacidad residual funcional. Los niños tienen menos alvéolos funcionales y tienen
una tendencia a eliminar el reclutamiento y descompensarse rápidamente.
Dosis sugerida
Neuro-Muscular y tasa de
Bloqueo de drogas Dosis de intubación Dosis por 50 mL Infusión
Rocuronio 0,6-1 mg / kg Solución ordenada 0,5-1 mg / kg / h

(100 mg / 10 ml)
Atracurio 0,3–0,6 mg / kg 0,3 a 1,7 mg / kg / h
Suxametonio Peso <10 kg
2 mg / kg
Peso> = 10 kg
1 mg / kg
Vecuronio 0,1 mg / kg 6 mg / kg 1-4 mcg / kg / min
Se debe considerar la ventilación mecánica si hay características clínicas.

de dificultad respiratoria como gruñidos, taquipnea, uso de músculos accesorios,
taquicardia o bradicardia, alteración de la conciencia, cianosis o agotamiento.
También se pueden utilizar medidas objetivas que incluyen FiO 2 > 0,6,
acidosis, PaO 2 / FiO 2 <20 e índice de oxigenación> 13.
Los ajustes iniciales de muestra del ventilador son los siguientes:
Prematuro Recién nacido 1 a 5 años 5–12 años > 12 años
PIP (cmH 2 O) 20 15 n/A n/A n/A

PEEP (cmH 2 O) 5 4–10 4–10 4-15 4-15
V T (ml / kg) 4-6 5-10 5-10 5-10 5-10
Velocidad 40–60 25–40 20-25 15-20 12-15
ES DECIR 1: 1 1: 2 1: 2 1: 2 1: 2
Ti (segundos) 0,4-0,5 0,65-0,8 0,8-1 1–1,2 1,5
APOYO A LA CIRCULACIÓN
En un niño con malestar agudo, es aceptable administrar bolos líquidos en el remite

de 20 mL / kg de cristaloides o coloides. Una vez que haya administrado 40 ml / kg, espere
que se producirá dificultad respiratoria y deberá estar preparado para asegurar
una vía aérea definitiva. En trauma, use alícuotas de 10 mL / kg.
Página 289
Si se requieren varios bolos de líquidos para mantener una circulación adecuada,

y el equipo de recuperación todavía está en camino, puede ser útil considerar la periferia
adrenalina de fuerza general para correr en segundo plano durante la intubación. los
La siguiente tabla es una guía sobre cómo se pueden recetar y preparar estos medicamentos.
periféricamente.
Dosis sugerida y
Inótropos periféricos Dosis por 50 mL Tasa de infusión
Adrenalina 0,3 mg / kg pero hasta 0,01-1 mcg / kg / min

máximo de 1 mg
Noradrenalina 0,3 mg / kg hasta el máximo 0,01-1 mcg / kg / min
de 1 mg
Dopamina 80 magnesio 5-20 mcg / kg / min
Dobutamina 80 magnesio 5-20 mcg / kg / min
FACTORES HUMANOS
El manejo de niños críticamente enfermos implica una amplia variedad de conocimientos y
necesita una comunicación eficaz. Es vital incluir a los padres en la foto.
tura, y puede ser pertinente contar con un miembro del personal que los apoye.
●
Los niños se presentan en estado crítico en los hospitales generales de distrito y
No es raro que se pida ayuda a los médicos de la UCI. Es
importante mantener sus habilidades en el manejo de niños desde el
comenzando.
●
Recuerde utilizar el enfoque ABC utilizando las consideraciones relevantes:
aciones como arriba.
●
Utilice sus recursos locales con prudencia e involucre siempre al consultor
apoyo. ¡Siempre busque las dosis de los medicamentos y use una calculadora!
●
Recuerde que NAI puede presentarse de muchas formas y
ser consciente de esto; Además, haga la derivación apropiada al
equipo designado en su hospital.
Página 290 Factores humanos 267
OTRAS LECTURAS
Barry, Peter, Kevin Morris y Tariq Ali (Eds.). Intensivo pediátrico
Care (Manuales de Oxford para especialistas en pediatría) . Oxford: Oxford
Prensa Universitaria; 2010.
Departamento de Salud (Reino Unido). El niño grave o gravemente enfermo o lesionado
en el Hospital General del Distrito . Consulta cerrada. http: // webarchiv e
.nationalarchives.gov.uk / + / www.dh.gov.uk/en/Consultations
/ Closedconsultations / DH_4124412 ( consultado el 13 de febrero de 2017).
Red de auditoría de cuidados intensivos pediátricos (universidades de Leeds y
Leicester). "Red de auditoría de cuidados intensivos pediátricos (PICANet) - Inicio".
www.picanet.org.uk (consultado el 13 de febrero de 2017).
Página 292
291
35
Manejo de hiperglucemiantes
emergencias
BEN WOOLDRIDGE Y PAUL JOHNSTON
¿Qué es la cetoacidosis diabética? 270

Epidemiología 270
¿Qué causa la CAD? 271
¿Cuáles son las características clínicas? 271
¿Cómo se puede confirmar un diagnóstico de CAD en el Sr. Evans? 271
¿Cómo se debe manejar al Sr. Evans? 272
Resucitacion fluida 272
Hiperglucemia 272
Administración de electrolitos 273
¿Cómo se debe prescribir el régimen de líquidos del Sr. Evans? 273
Otras Consideraciones 274
¿Requiere el Sr. Evans la admisión a cuidados intensivos? 274
Complicaciones de la CAD 275
Edema cerebral 275
Edema pulmonar 275
Hipoglucemia 275
Puntos importantes a considerar 275
Después del tratamiento 276
¿En qué se diferencia la CAD del estado hiperglucémico hiperosmolar?
(HHS)? 276
Otras lecturas 277
269
Página 293
270 Manejo de emergencias hiperglucémicas
El Sr. Evans, un diabético tipo 1, ingresa en el Departamento de Emergencias (DE)

somnoliento y sin aliento, quejándose de sed extrema. Sus cetonas en sangre son altas
y una gasometría arterial revela una acidosis metabólica grave. Los médicos de urgencias
Ha realizado un diagnóstico de cetoacidosis diabética (CAD) y ha solicitado
que revise al paciente, ya que le gustaría recibir asesoramiento sobre el manejo de su
condición.
¿QUÉ ES LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA?
La CAD es un estado metabólico anormal causado por una deficiencia de insulina que conduce
a una tríada de características clínicas:
●
Hiperglucemia
●
Cetoniemia
●
Acidosis
En ausencia de insulina, el cuerpo responde mediante la producción de crecimiento.

hormona, cortisol y glucagón. Estas hormonas inician la siguiente meta-
procesos bólicos:
●
Glucogenólisis: la descomposición de las reservas de glucógeno del cuerpo en glucosa.
●
Gluconeogénesis: producción de glucosa a partir de precursores no carbohidratos.
●
Lipólisis: descomposición de los triglicéridos en ácidos grasos libres y glicerol.
El aumento de la producción de glucosa conduce a una hiperglucemia grave y a la

la descomposición de los ácidos grasos como una forma alternativa de energía produce cetonas
cuerpos que causan una acidosis metabólica.
EPIDEMIOLOGÍA
La CAD es una afección común que se observa en todos los hospitales del NHS de los Estados Unidos.
Reino, requiriendo no pocas veces la admisión a cuidados intensivos.
En 2014, 14.375 pacientes ingresaron en un hospital del Reino Unido.
con CAD y el 13% requirió cuidados intensivos. Nuestra mayor comprensión
El estado de la fisiopatología de la CAD ha llevado a un mejor tratamiento y
reducción de la mortalidad en los últimos 20 años.
Página 294 ¿Cómo se puede confirmar un diagnóstico de CAD en el Sr. Evans? 271
¿QUÉ CAUSA LA CAD?

●
Infección / sepsis: neumonía, infección del tracto urinario, intraabdominal
septicemia
●
Tratamiento inadecuado con insulina
●
Consumo excesivo de alcohol
●
Nuevo diagnóstico de diabetes mellitus
¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS?
La CAD afecta predominantemente a pacientes que padecen diabetes tipo 1.

Sin embargo, los pacientes con diabetes tipo 2 que son propensos al desarrollo de
La cetosis también puede desarrollar la afección.
Los signos y síntomas incluyen
●
Poliuria
●
Polidipsia
●
Cansancio / letargo
●
Náuseas y vómitos
●
Dolor abdominal
●
Respiración de Kussmaul
●
Conciencia reducida
¿CÓMO PUEDE SER UN DIAGNÓSTICO DE CAD?

CONFIRMADO EN MR EVANS?
Las investigaciones deben tener como objetivo confirmar el diagnóstico de CAD y luego establecer
Analice la causa subyacente.
Las siguientes características deben estar presentes para confirmar la CAD:
1. Cetonemia ≥ 3 mmol / L o cetonuria significativa (> 2+ en orina

palos)
2. Glucosa en sangre> 11 mmol / L o diabetes mellitus conocida
3. Bicarbonato <15 mmol / L, pH venoso <7,3 o ambos
Página 295
Una historia clínica detallada y la realización de un examen completo del sistema es

esencial para encontrar la causa subyacente de la CAD. Investigaciones de referencia
debe realizarse y debe incluir
●
Hemograma completo / PCR
●
Urea y electrolitos
●
●
Amilasa
●
Hemocultivos
●
ECG
●
Prueba de embarazo
¿CÓMO SE DEBE GESTIONAR EL SR. EVANS?
Recuerde ABCDE: asegúrese de que las vías respiratorias estén protegidas, administre oxígeno y establezca
acceso intravenoso. Luego, el tratamiento debe dirigirse a la siguiente clave
áreas.
RESUCITACIÓN F LUIDA
La administración de líquido apropiado a un paciente que padece CAD es la más
importante intervención terapéutica. Solución salina al 0,9% o electrolito equilibrado
La solución se puede usar con el reemplazo de potasio apropiado según sea necesario.
Se ha expresado preocupación con respecto al uso de solución salina al 0,9% debido a su cloruro.
contenido y su potencial para causar una acidosis hiperclorémica. sin embargo, el
La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente ha reconocido que la solución salina al 0,9% es un líquido que
familiar para los médicos y fácilmente disponible en todas las salas. Está disponible en bolsas
que contiene una concentración predeterminada de potasio a diferencia de un equilibrado
solución electrolítica que requeriría que se agregara potasio a la bolsa
raramente, aumentando el riesgo de errores de drogas. En vista de esto, se recomienda
que la solución salina al 0,9% es el líquido de elección para su uso en salas médicas cuando se trata
CAD. Sin embargo, en un entorno de cuidados intensivos, una solución de electrolitos equilibrada
es a menudo el líquido preferido de elección y la administración de potasio ya sea
periférica o centralmente es un lugar común. Por tanto, es totalmente apropiado
utilizar una solución electrolítica equilibrada en este entorno clínico.
H YPERGLYCAEMIA
Una infusión de insulina de tasa fija calculada según el peso del paciente.
(0,1 unidad / kg / h) debe administrarse para tratar la hiperglucemia. Cincuenta unidades
Página 296 ¿Cómo se debe prescribir el régimen de líquidos del Sr. Evans? 273
de Actrapid diluido en 50 ml de solución salina al 0,9% para dar una concentración final de
Se debe preparar 1 unidad mL. Las dianas terapéuticas utilizadas para monitorizar
tor respuesta al tratamiento son las siguientes:

●
Reducción de la concentración de cetonas en sangre> 0,5 mmol / L / h
●
Aumento de bicarbonato venoso en 3 mmol / L / h
●
Reducción de la glucemia capilar en 3 mmol / L / h
El incumplimiento de estos objetivos genera sospechas de que la insuficiencia

se está administrando insulina. Hay una serie de factores que deben tenerse en cuenta.
considerado:
●
Se está administrando una concentración adecuada de insulina al
paciente.
●
Se está transfundiendo insulina y el impulsor de la jeringa funciona correctamente.
●
La cánula que se usa para administrar la infusión está funcionando.
Si se administra al paciente una concentración insuficiente de insulina,

la velocidad de perfusión se puede aumentar en 1 unidad por hora. Una tasa máxima de 15
No se deben exceder las unidades por hora de Actrapid.
Los niveles de glucosa en sangre capilar se pueden controlar cada hora. Si la glucosa
el nivel cae por debajo de 14 mmol / L, se recomienda un suplemento de glucosa al 10%
a una velocidad de 125 mL / h. Se debe tener cuidado de no sobrecargar al paciente con
líquido.
UNA DMINISTRACIÓN DE ELECTROLITOS

Los niveles de potasio sérico en el cuerpo disminuirán a medida que se complete la infusión de insulina.
menced. Durante el período de reanimación inicial, no se debe administrar potasio.
agregado al líquido si el nivel sérico es superior a 5,5 mmol / L. Si la potasa sérica
los niveles de orina están por debajo de 5,5 mmol / L y el paciente está orinando, entonces
debe reemplazarse dando cloruro de sodio al 0,9% que contenga 40 mmol de
potasio. En casos de hipopotasemia grave, se requiere información de cuidados intensivos para
considere el reemplazo de potasio venoso central.
¿CÓMO DEBE EL RÉGIMEN DE FLUIDOS DE MR EVANS?

¿ESTAR PRESCRITO?
En la siguiente tabla se puede ver un régimen de líquidos típico para un individuo de 70 kg.
con CAD. Sin embargo, cada paciente es diferente y tiene comorbilidades subyacentes.
Página 297
debe tenerse en cuenta y la prescripción de fluido debe ajustarse de acuerdo con

especialmente para evitar la sobrecarga de líquidos.
Líquido Volumen
Cloruro de sodio al 0,9% 1000 ml durante 1 hora

Cloruro de sodio al 0,9% + 1000 ml durante 2 horas
Cloruro de potasio
Cloruro de potasio
Cloruro de potasio
Cloruro de potasio
Cloruro de potasio
O CONSIDERACIONES TROS
●
Cateterismo uretral : en pacientes oligúricos o con evidencia
de lesión renal aguda
●
Profilaxis del tromboembolismo venoso
●
Antibióticos : solo indicados en pacientes con evidencia de infección
¿EL SR. EVANS REQUIERE ADMISIÓN A

¿CUIDADO CRÍTICO?
Se recomienda la participación en cuidados intensivos cuando se presenta alguna de las siguientes características
están presentes indicando CAD grave:
●
GCS <12
●
Acidosis severa (pH <7.1)
●
Niveles de bicarbonato <5 mmol / L
●
Hipotensión (sistólica <90 mmHg)
●
Hipopotasemia <3,5 mmol / L
Página 298 Puntos importantes a tener en cuenta 275
COMPLICACIONES DE LA CAD
EDEMA C EREBRAL
Ocurre con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes (18 a 25 años de edad),
la causa subyacente exacta de la cual no está clara. En caso de presentarse un paciente
Los síntomas y signos de aumento de la presión intracraneal reducen la tasa de
reanimación con líquidos por vía intravenosa, obtenga ayuda experta y considere el uso de
solución salina hipertónica y manitol. Un cabezal de TC es obligatorio para excluir alternativas
patología activa.
EDEMA P ULMONAR
Una rara complicación generalmente asociada con una función cardíaca subyacente deficiente.
ción. Es posible que se requiera información de cuidados intensivos cuando se requiera reanimación con líquidos de gran volumen.
Puede resultar problemático permitir la monitorización venosa central y
reemplazo de líquidos.
H YPOGLYCAEMIA
Ocurre después del comienzo de la infusión de insulina de tasa fija que puede
conducen a una serie de complicaciones que incluyen deterioro cerebral, arritmia
mias y cetosis de rebote.
PUNTOS IMPORTANTES PARA CONSIDERAR
1. Se puede controlar la respuesta al tratamiento tomando

gases en sangre.
2. La medición de los niveles de cetonas en sangre durante el tratamiento es importante, ya que
es la mejor investigación para monitorear la respuesta al tratamiento.
3. La insulina de acción prolongada debe continuarse en pacientes que ya están en tratamiento.
ment. Se deben suspender los análogos de insulina de acción corta.
4. El bicarbonato intravenoso no está indicado ya que provoca un aumento del carbono.
presión parcial de dióxido dentro del líquido cefalorraquídeo (LCR) que causa un LCR
acidosis.
Página 299
TRATAMIENTO SIGUIENTE
La resolución de la CAD se define como un pH> 7,3 y cetonas en sangre < 3 mmol / L. A
En este punto, la infusión de insulina se puede detener y la conversión de nuevo a subcutánea.
Puede producirse insulina neosa. Consulta con el equipo de especialistas en diabetes y
Se debe impartir educación al paciente para prevenir nuevos episodios en el futuro.
¿CÓMO ES DKA DIFERENTE DE

ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR
(HHS)?
El HHS se caracteriza por evidencia de hipovolemia, hiperglucemia

(> 30 mmol / L) sin cetonemia ni acidosis y una osmolalidad plasmática de
> 320 mOsm / kg. Tiene una mayor mortalidad que la CAD y su tratamiento es diferente
ent. El HHS generalmente se desarrolla durante un período más largo y, por lo tanto, el metabolismo
las alteraciones son mayores y las complicaciones como la enfermedad tromboembólica,
el edema cerebral y las convulsiones son mayores. El tratamiento implica la restauración de
volumen circulante, corrección de hiperglucemia y tromboprofilaxis.
●
La CAD es una condición de presentación común en los hospitales y si no
tratada adecuadamente la mortalidad es alta.
●
El diagnóstico se basa en la historia, el examen y los
investigaciones.
●
La reanimación con líquidos adecuada es el tratamiento terapéutico más importante.
intervención.
●
Se deben utilizar cetonas en sangre para controlar la respuesta al tratamiento.
NO resolución de la hiperglucemia.
●
Todos los pacientes deben ser revisados por el equipo de especialistas en diabetes.
antes del alta.
Página 300 ¿En qué se diferencia la CAD del estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS)? 277
OTRAS LECTURAS
Hallett, Abbie y Nicholas Levy. “Desarrollos en la Gestión de
Cetoacidosis diabética en adultos: implicaciones para los anaetistas ”. BJA
Educación 16, no. 1 (Enero de 2016): 8–14.
Grupo conjunto de atención hospitalaria de las sociedades británicas de diabetes, la dirección
de cetoacidosis diabética en adultos , marzo de 2010, www.bsped.org.u k
/clinical/docs/dkamanagementofdkainadultsmarch20101.pdf (consultado
13 de febrero de 2017).
Grupo conjunto de atención hospitalaria de las sociedades británicas de diabetes, The Management of
el estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) en adultos con diabetes ,
Agosto de 2012, www.diabetologists-abcd.org.uk/JBDS/JBDS_IP_HH S
_Adults.pdf (consultado el 13 de febrero de 2017).
Rudd, Bryony, Krishna Patel, Nicholas Levy y Ketan Dhatariya. "Una encuesta
de la Implementación de las Guías para el Manejo de la Diabetes del NHS
de cetoacidosis diabética en las Unidades de Cuidados Intensivos del Este de
Inglaterra." Revista de la Sociedad de Cuidados Intensivos 14, no. 1 (enero de 2013):
60–64.
Página 302
301
36
Envenenamiento
NAGENDRA PINNAMPENI Y ARUMUGAM
JAGADEESWARAN
Medidas generales 279

Paracetamol 281
Salicilatos 282
Sedantes 283
Antidepresivos tricíclicos 284
Bloqueadores beta 285
La intoxicación aguda es una de las emergencias médicas más comunes. Existen

antídotos específicos disponibles para algunos venenos y drogas, pero la mayoría
La gestión es de apoyo y seguirá la recuperación. TOXBASE
( www.toxbase.org) es el mejor recurso para manejar el envenenamiento agudo; controlar
con su Departamento de Emergencias (ED) sobre los detalles de inicio de sesión de su hospital.
Desafortunadamente, no existe un algoritmo aceptado universalmente para ayudar en la evaluación
ación. Comuníquese con su centro local de intoxicaciones (Servicio de información de intoxicaciones, Reino Unido
0844 892 0111) en caso de duda.
MEDIDAS GENERALES
1. El tratamiento más importante disponible en la actualidad es la atención de apoyo.

2. Recuerde siempre su ABCDE .
279
Página 303
280 Envenenamiento
3. Vías respiratorias y respiración : apoye las vías respiratorias si los pacientes están somnolientos
e intubar a los pacientes comatosos y convulsos. Intubación traqueal y
La protección de las vías respiratorias es casi siempre necesaria cuando un paciente tolera
inserción de una vía respiratoria orofaríngea, así que pida ayuda .
4. Circulación : establezca un acceso venoso y trate el inicio de la hipotensión.
inicialmente con expansión de volumen. Observaciones básicas, incluida la sangre
presión, frecuencia del pulso, perfusión periférica y diuresis deben
ser registrado.
5. Discapacidad : supervise la tendencia de la escala de coma de Glasgow (GCS) del paciente
y actuar en base a ello. Si GCS <8, solicite ayuda para obtener una vía aérea definitiva.
por dos razones:
una. Para prevenir la aspiración
B. Para prevenir la acidosis respiratoria, ya que aumenta el riesgo de
arritmias
6. Exposición y medio ambiente : observe su seguridad si no sabe
sobre la sobredosis. Exponer al paciente para descartar otras lesiones y
prevenir la hipotermia.
7. Investigaciones : las investigaciones iniciales importantes incluyen:
una. Bioquímica básica: muchos fármacos dependen de la eliminación renal.
La insuficiencia renal puede alterar el manejo. Glucosa e hígado
Es necesario revisar las pruebas de funcionamiento.
B. Análisis de orina: toxicología de la orina, según corresponda, con una muestra guardada para
análisis posterior si es necesario.
C. Análisis de ABG: la acidosis metabólica / respiratoria es la más común.
El manejo de esos es importante.
D. Radiografía de tórax: para descartar la inhalación de contenido gástrico.
mi. Niveles de fármaco: muy útiles en venenos específicos, por ejemplo, paracetamol,
salicilatos, hierro, digoxina y litio.
8. Descontaminación intestinal : no es válido la mayor parte del tiempo. Útil si
realizado dentro de una hora de la ingestión del fármaco. Si se realiza más tarde,
cantidad de veneno eliminado es insignificante, y el lavado solo puede impulsar
veneno no absorbido en el intestino delgado. La intubación previa es fundamental
cuando la vía aérea está en duda.
una. Agua del grifo tibia a través de un tubo de gran calibre (36–40 Fr).
B. Carbón activado: altamente eficaz para adsorber muchas toxinas debido
a su gran superficie y estructura porosa. Funciona eficazmente si
administrado en el plazo de una hora después de la ingestión.
Página 304 Paracetamol 281
9. Mejora de la eliminación de fármacos: útil en un número limitado de

envenenamientos.
una. Alcalinización urinaria, p. Ej. Salicilatos
B. Técnicas extracorpóreas, por ejemplo, hemodiálisis, hemoperfusión
- utilizado específicamente para la intoxicación por etilenglicol, litio,
metanol, fenobarbital, salicilatos y valproato de sodio
10. Continúe con los cuidados de apoyo prestando atención al equilibrio de líquidos,
ción de electrolitos, inicio de soporte nutricional y tratamiento inmediato
ment de la infección nosocomial.
11. Remisión a psiquiatría y participación en grupos de apoyo antes del alta.
12. Es posible que el historial no esté disponible de inmediato, pero juega un papel crucial en
mayor manejo y selección de antídoto. Intenta recopilar el historial
del equipo de la ambulancia, familiares y amigos.
PARACETAMOL
●
La sobredosis de drogas más común que encontramos en nuestra práctica.
●
La ingestión de más de 7,5 g en un adulto debe considerarse potencial.
inicialmente tóxico (150 mg / kg en sanos y 75 mg / kg en desnutridos).
●
Se absorbe bien, con niveles máximos aproximadamente cuatro horas después de una sobredosis.
●
El hígado conjuga el noventa por ciento del paracetamol con sustancias no tóxicas.
compuestos inactivos, que se excretan por vía renal. Aproximadamente el 5% excretado
sin cambios en la orina y alrededor del 5% se oxida por el P-450 mezclado
función de la enzima oxidasa para producir intermedios tóxicos altamente reactivos,
que se desintoxican por glutatión reducido. La toxicidad ocurre cuando
Las reservas de glutatión hepático pierden su capacidad para conjugar el tóxico.
metabolito.
●
Signos y síntomas:
- Etapa 1: 12-24 horas después de la ingestión; GI asintomático o leve
sintomas
- Etapa 2: 24 a 72 horas; dolor en el cuadrante superior derecho, náuseas y vómitos
ing, las enzimas hepáticas comienzan a aumentar
- Etapa 3: 72 a 96 horas; daño hepático máximo
- Etapa 4: mejoría o progresión a necrosis hepática aguda
con fracaso
Página 305
282 Envenenamiento
●
Administración:
- Manejo de apoyo general como se discutió anteriormente con específicos
importancia para la medición de los niveles séricos de paracetamol
- Gestión específica:
●
N-acetilcisteína (NAC) : eficaz si se inicia dentro de las ocho horas
de ingestión. Actúa reponiendo el glutatión empobrecido.
se almacena en el hígado.
●
El nomograma Rumack-Matthew guía el uso de NAC en
sobredosis agudas.
●
La línea de tratamiento se basa en una vida media de 4 horas comenzando con un
concentración sérica tóxica de 4 horas de 150 mcg / ml.
●
Esta herramienta de detección tiene una sensibilidad de casi el 100% cuando
estrictamente aplicado.
●
NAC 150 mg / kg en 200 ml de dextrosa al 5% infundidos sobre
15 minutos, seguido de 50 mg / kg en 500 ml de dextrosa al 5% sobre
4 horas y 100 mg / kg en 1 L de dextrosa al 5% durante 16 horas
(dosis total 300 mg / kg en 20 horas). Por favor refiérase al hospital
protocol / TOXBASE para obtener más información.
●
El efecto protector máximo depende del tiempo. Una ingestión
El intervalo de tratamiento de menos de 10 horas da los mejores resultados.
●
Si se desconoce el tiempo de ingestión, o está escalonado, o la presencia
La ingestión es> 15 horas desde la ingestión, el tratamiento puede ayudar. Obtener
Asesoramiento del centro especializado.
●
Solicite pruebas de función hepática y controle la urea y los electrolitos
niveles. Si la razón internacional normalizada (INR) está aumentando,
tinue NAC (100 mg / kg en 1 L de dextrosa al 5% durante 16 horas).
●
Discuta con el equipo de hígado. No dudes en pedir ayuda.
SALICILATOS
●
Nuevamente, muy común debido a su disponibilidad, por ejemplo, aspirina.
●
Es probable que se presente una toxicidad grave que ponga en peligro la vida tras la ingestión de> 7,5 g. Efectos
están relacionados con la dosis y son potencialmente fatales.
●
Provoca el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, que conduce a anaero-
bic metabolismo y la producción de lactato y calor.
Página 306 Sedantes 283
●
Características clínicas:
- Frecuentes - Acúfenos, vértigo, sudoración, hiperventilación, pirexia,
vómitos, hematemesis. Esté atento a la hiperglucemia / hipoglucemia
- Raras - ↓ GCS, convulsiones, hipotensión, edema pulmonar
- Los pacientes presentan alcalosis respiratoria inicial debido a
estimulación de los centros respiratorios centrales y luego desarrollar
alcalosis metabólica
●
Administración:
- Gestión general e investigaciones como se describe anteriormente
- Tratamiento enfocado al aumento de la excreción. Esto se logra por
●
Alcalinización de la orina : mejora la eliminación de salicilatos al
atrapando el ión ASA en los túbulos renales y mejorando su
eliminación. Se consigue dando 1,5 L de bicarbonato de sodio al 1,26%
por vía intravenosa durante tres horas. Consulte las pautas del hospital y
TOXBASE en caso de duda.
●
Hemodiálisis en casos más graves.
- Discutir casos graves con el centro experto o Nacional
Servicio de Información sobre Venenos (NPIS).
SEDANTES
●
Benzodiazepinas (BZD)
- La sobredosis es común, pero las características clínicas no suelen ser graves.
a menos que se complique por otro depresor del sistema nervioso central
drogas (alcohol), edades extremas, etc.
- Las características clínicas incluyen somnolencia, disartria, ataxia y nistag-
mus; sin embargo, pueden producirse agitación y confusión.
- Manejo de apoyo general como el anterior, incluido el activado
carbón.
- El flumazenilo se puede utilizar como antídoto específico (0,2 mg a 1,0 mg
administrado por vía intravenosa en incrementos de 0,1 mg). Tenga cuidado, ya que es
peligroso en la dependencia de BZD y la intoxicación mixta con tricíclicos
antidepresivos.
- La reversión puede ser temporal, ya que es de corta duración y el paciente necesita
ser observado en un ambiente monitoreado.
Página 307
284 Envenenamiento
●
Barbitúricos
- Síntomas como intoxicación por BZD.
- El tratamiento es de apoyo con atención a las vías respiratorias y cardiovasculares.
depresión vascular.
- Se debe considerar la alcalinización de la orina y el carbón activado.
●
Opioides
- El tratamiento es nuevamente de apoyo con atención a la depresión respiratoria.
sión y alteración cardiovascular.
- La naloxona se puede utilizar como antídoto (0,1 mg – 0,4 mg). Como es corto
actuando, la reversión puede ser temporal.
- Considere el riesgo de infección en usuarios de drogas intravenosas.
T RICYCLIC ANTIDEPRESIVOS
●
Son más comunes, ya que se prescriben a pacientes con mayor riesgo.
de intento de suicidio.
●
Representan hasta la mitad de todos los cuidados intensivos para adultos relacionados con sobredosis.
admisiones.
●
Características clínicas:
- Anticolinérgico : midriasis, visión borrosa, sequedad de boca, taquicardia,
hiperpirexia, retención urinaria, disminución de la motilidad intestinal.
- SNC : agitación, confusión, depresión respiratoria, convulsiones y coma.
- Cardíaco : intervalos QRS, PR y QT amplios. Mayor riesgo de
arritmias. El mejor predictor es un complejo QRS mayor de 0,1 s
o un intervalo QTc prolongado.
●
Administración:
- Manejo de apoyo general como el anterior.
- Están muy unidos a los tejidos y, por tanto, las concentraciones séricas
no se correlacionan con la toxicidad y tienen poco valor clínico.
- Los pacientes requieren monitorización de ECG durante el período inicial, monitorizar
el QRS, los intervalos QTc y las arritmias.
- Alcalinización del suero con bicarbonato para alcanzar un pH arterial de
7.5 puede reducir el riesgo de arritmias en pacientes con
Intervalo QRS / QTc. También aumenta la unión a proteínas plasmáticas y
antagoniza los efectos similares a la quinidina en el sistema His-Purkinje.
- Las convulsiones se tratan mejor con diazepam / midazolam. La fenitoína es
ineficaz y puede ser peligroso.
Página 308 Sedantes 285
B ETA - BLOQUEADORES
●
La mayoría de las ingestiones son benignas. Aquellos con enfermedades cardíacas tienen mayor riesgo
de complicaciones.
●
Dos betabloqueantes requieren una consideración especial:
- Propranolol - causa bloqueo de los canales de sodio - hipotensión y
Predomina la bradicardia y, a menudo, es refractaria a la reanimación estándar.
medidas de tación
- Sotalol: bloquea la salida de potasio, controle la presencia de Torsade
●
Administración:
- Manejo de apoyo general como arriba
- Prevenir la hipoglucemia y la hiperpotasemia.
- Antídotos específicos:
●
Glucagón : 50 mcg / kg hasta 10 mg, seguido de infusión de
2 a 10 mg / hora.
●
Terapia euglucémica de insulina en dosis altas (HIET)
- Bolo intravenoso de insulina regular a dosis de 1 unidad / kg.
- Monitorear y mantener la glucosa sérica con simultáneo
infusión de dextrosa.
- Le sigue una infusión continua de insulina a una velocidad
de 0,5 a 1 unidad / kg / hora y dextrosa a 0,5 g / kg / hora.
- Medición sérica de glucosa y potasio cada hora.
- Aumentar la infusión de insulina de 0,5 a 1 unidad / kg / hora cada
60 minutos.
●
Considere intralipid si es refractario a las medidas estándar. Pedir
ayuda ya que la situación pone en peligro la vida.
●
Bicarbonato de sodio : para corregir la acidosis y tratar la arritmia.
mias; utilizado como complemento en el ensanchamiento del QRS.
- Discutir con centro terciario y NPIS.
●
Gestionar a través de ABCDE.
●
Obtenga un historial del veneno.
●
El manejo general es de apoyo.
●
Comuníquese con TOXBASE o con el Servicio de Información sobre Venenos.
Página 310
309
PARTE
8
ADMINISTRACIÓN
37 Neumonía 289
Joseph Herold y Shondipon K. Laha
38 Asma aguda grave 297
Carl Groves y Govindan Raghuraman
39 El paciente con EPOC en cuidados intensivos 305
Daniel Park
40 Síndrome de dificultad respiratoria aguda 313
Richard Benson y Craig Spencer
41 Sepsis 321
Daniel Shuttleworth y Ron Daniels
42 Insuficiencia renal aguda en cuidados intensivos (lesión renal aguda) 331
Nitin Arora y Shondipon K. Laha
43 Manejo de pancreatitis aguda grave 339
Laura Dyal y Fang Gao
44 Insuficiencia hepática 349
Fayaz Baba y Mark Pugh
45 Lesiones cerebrales no traumáticas 359
Richard Yardley y Shashikumar Chandrashekaraiah

46 Manejo continuo del paciente con quemaduras 371
Karen Meacher y Thomas Owen
47 Envejecimiento y fragilidad 377
Vanisha Patel y Joyce Yeung
48 Traslado del paciente crítico 387
Emma Foster y Neil Crooks
49 La paciente obstétrica críticamente enferma 397
Jennifer Hares y Naresh Sandur
Página 311
288 Gestión
50 El paciente bariátrico en cuidados intensivos 413

Helga Fichter
51 Síndrome post-UCI 421
Jonathan Paige y Anna Dennis
52 Cuidados al final de la vida en UCI 427
Sarah milton-white y lucie linhartova
53 Muerte del tronco encefálico y donación de órganos 435
Huw Twamley
Página 312
37
Neumonía
JOSEPH HEROLD Y SHONDIPON K. LAHA
Introducción 290
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) 290
Organismos típicos 291
Atípicos 291
Investigaciones 291
Tratamiento 292
Neumonía adquirida en el hospital (HAP) 292
Tratamiento de HAP 293
Neumonía por aspiración 293
Neumonía asociada al ventilador (NAV) 293
Diagnóstico 294
La puntuación de infección pulmonar clínica (CPIS) para VAP 294
Prevención de NAV 295
Tratamiento 295
¿Qué hace en respuesta a la pregunta de la enfermera? 295
Otras lecturas 296
Un caballero de 80 años ingresa en Cuidados Intensivos cuatro días después

una laparotomía. Está sin aliento y tiene temperatura elevada. La decisión
se hizo intubar al paciente con el fin de corregir su insuficiencia respiratoria.
Después de su intubación, el laboratorio telefonea sus resultados de sangre: WCC of 13,
289
Página 313
290 Neumonía
urea elevada de 8 mmol / L. El personal de enfermería le informa que la FiO 2 requiere-

están aumentando y están obteniendo secreciones al succionar en
Tubo ETT.
INTRODUCCIÓN
Sus pacientes generalmente se presentan con neumonía de cuatro maneras a un centro de cuidados intensivos.
Unidad:
●
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
●
Neumonía adquirida en el hospital (HAP)
●
Neumonía asociada al ventilador (NAV)
●
Neumonía por aspiración
El criterio de diagnóstico para cada categoría de neumonía es diferente. Para cada

tipo, se deben considerar los factores relevantes del paciente.
Investigaciones generales que se pueden realizar en pacientes con sospecha de
la neumonía son
●
Gasometría arterial (ABG)
●
Conteo sanguíneo completo (FBC)
●
Urea y electrolitos (U & Es)
●
●
Proteína C reactiva (PCR)
●
Radiografía de pecho
●
También se deben considerar las pruebas de neumonía atípica, lo que
incluir muestras de orina para el antígeno de Legionella
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (CAP)
La neumonía adquirida en la comunidad está definida actualmente por el British Thoracic

La sociedad como 'una enfermedad aguda con sombras radiográficas, que fue al menos
segmentaria o presente en más de un lóbulo y no se sabía que fuera
presente o por otras causas '. NICE ha descubierto que entre el 5% y el 12% de los adultos
que se presentan a su médico general Los médicos son diagnosticados con un menor
Infección del tracto respiratorio. De estos, 22% -42% ingresan en el hospital con
GORRA. De los que ingresan en el hospital, la tasa de mortalidad varía
del 5% al 14%. La tasa de mortalidad de los que ingresan en el hospital.
Página 314 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) 291
y tratados en cuidados intensivos es aproximadamente el 30%, aunque del 1% al 10% de todos los casos son
admitido en cuidados intensivos.
T ypical ORGANISMOS
●
steotococos neumonia
●
Haemophilus influenzae
●
Especies de Legionella
●
Staphylococcus aureus
A TÍPICOS
●
Mycoplasma pneumoniae
●
Chlamydophila pneumoniae
●
Chlamydia psittaci
●
Coxiella burnetii
La neumonía adquirida en la comunidad se clasifica mediante la puntuación CURB-65. Esta

La puntuación debe realizarse cuando el paciente ingresa por primera vez en el hospital.
y se sospecha de CAP. El paciente recibe 1 punto por cada uno de los siguientes
criterios:
●
C Onfusion (nueva aparición de la persona, lugar, tiempo)
●
Aumento de u rea (> 7 mmol / L)
●
R tasa espiratoria (> 30 respiraciones por min)
●
B presión lood (sistólica menor de 90 mmHg, o diastólica de menos de
60 mmHg)
●
Edad> 65
La puntuación que tiene un paciente puede representar un riesgo de muerte. El riesgo bajo es una puntuación de 0 a 1
(<3%), intermedio es una puntuación de 2 (3% -15%) y las puntuaciones de 3-5 son de alto riesgo
(> 15%).
I NVESTIGACIONES
Se deben realizar radiografías de tórax en estos pacientes junto con los
prueba de sangre. Estos incluirían el recuento de glóbulos blancos (WCC), ABG, CRP, U & Es,
cultivos de sangre y esputo. Debe enviar orina para Pneumococcus y
Antígenos de Legionella .
Página 315
292 Neumonía
T RATAMIENTO
El tratamiento con antibióticos variará de un hospital a otro; siempre es mejor
consulte las directrices locales. En general, con puntuaciones CURB-65> 3:
Amoxicilina / ácido clavulánico intravenoso 1,2 g tres veces al día y claritromicina 500 mg dos veces
un día,
O si el paciente es alérgico a la penicilina:
1,5 g de cefuroxima IV tres veces al día y 500 mg de claritromicina dos veces
un día.
Debe recordar revisar los resultados de sus cultivos de sangre y esputo.
para ajustar los antibióticos a los organismos cultivados. En general, debe esperar
estos pacientes para completar un ciclo de antibióticos de siete días y también debe
Esté preparado para extender el curso a diez días para organismos típicos. Si el
el paciente tiene Legionella , estafilococos o bacterias entéricas gramnegativas
bacterias, el curso puede ser de hasta 21 días dependiendo del paciente y los signos
de mejora. La terapia de oxígeno debe titularse con el uso de ABG. No-
La ventilación invasiva ha demostrado ser útil solo si hay una exacerbación aguda de la EPOC.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN HOSPITAL (HAP)
La neumonía adquirida en el hospital ocurre si un paciente desarrolla nuevos síntomas después

48 horas en el hospital. También debes descartar infecciones adquiridas en el hospital.
si ese paciente ha sido dado de alta recientemente del hospital (si menos de diez
días de duración). Si los pacientes son admitidos en centros de atención a largo plazo, entonces
Debe descartar bacterias hospitalarias. Orientación local del microbiólogo del hospital.
debe tomarse para dirigir la terapia con antibióticos de manera adecuada para cada región específica.
En entornos de cuidados intensivos, también se debe recordar la neumonía secundaria, ya que estos
puede no ser el diagnóstico de admisión primario, por ejemplo, neumonía por aspiración.
Es común encontrar pacientes que han sido ingresados en cuidados intensivos
Unidades que tendrán infecciones respiratorias subyacentes, ya sea CAP, HAP
o aspiración. Los pacientes que tienen riesgo de aspiración son los que tienen
recibieron RCP, ingresaron con bajo nivel de conciencia y pacientes con deglución
Bajar dificultades. El diagnóstico de aspiración es si el paciente presenta riesgo.
factores y evidencia radiológica de infiltrados sugestivos de aspiración.
Los organismos comunes que causan HAP incluyen
●
Escherichia coli
●
Klebsiella pneumoniae
Página 316 Neumonía asociada al ventilador (NAV) 293
●
Pseudomonas aeruginosa
●
Especies de Acinetobacter
●
Staphylococcus aureus, incluido S. aureus resistente a meticilina (MRSA)
Los organismos menos comunes en HAP incluyen

●
Streptococci viridans
●
Estafilococos coagulasa negativos
●
Especies de Neisseria
●
Especies de Corynebacterium
T RATAMIENTO DE HAP
De nuevo, el tratamiento con antibióticos variará de un hospital a otro y de la región.

Normalmente existe una vía de tratamiento dirigida por microbiología. Regímenes habituales
Incluya lo siguiente.
Si se produce un inicio temprano de HAP (ingreso <5 días), considere la posibilidad de
antibióticos Si el paciente no puede ingerir comprimidos, considere la administración intravenosa.
antibióticos. Los medicamentos más utilizados son tazobactam / piperacilo.
combinaciones lin (4,5 g tres veces al día dependiendo de la función renal). Si el
el paciente es alérgico a la penicilina, cefalosporinas intravenosas con metronida-
zole puede considerarse.
UNA NEUMONÍA POR ESPIRACIÓN

Los organismos comunes incluyen
●
steotococos neumonia
●
Staphylococcus aureus
●
Influenza por Haemophilus
●
Enterobacterias
●
Pseudomonas aeruginosa
NEUMONÍA ASOCIADA AL VENTILADOR (NAV)
La incidencia citada de NAV varía mucho; un artículo de 2012 publicado en el

British Medical Journal informó una incidencia de hasta un 27%. Esto suele ser
definido como neumonía en un paciente que ha sido intubado y ventilado
Página 317
294 Neumonía
actualmente o dentro de las 48 horas posteriores a la intubación (BMJ, 2012). Aumentan los VAP
la mortalidad del paciente hasta un 30% en entornos de cuidados críticos, así como el número de
días que el paciente necesita el ventilador.
Los organismos que se ven típicamente en NAV de inicio temprano son similares a
los encontrados en AP. Los microorganismos en NAV de inicio tardío (> 4 días de ingreso) son
más probabilidades de ser organismos grampositivos, con Staphylococcus aureus ,
Pseudomonas y Klebsiella comúnmente aisladas.
D IAGNÓSTICO
Los hallazgos clínicos y el uso de sistemas de puntuación son los mejores para intentar
diagnosticar NAV. Los diferentes hospitales utilizan diferentes criterios, pero tienden a ser
basado en la puntuación a continuación.
PUNTUACIÓN CLÍNICA DE INFECCIÓN PULMONAR (CPIS)

PARA VAP
Puntaje 0 1 2
Temperatura (° C) 36,5–37,9 38,0–38,9 <36,5 o> 39,0

leucocito 4.0-11.0 <4 o> 11 > 11
contar 10 9 / litro
Traqueal + ++ / purulento
secreciones
Relación PaO 2 / FiO 2 > 240 o SDRA <240 y no
(mmHg) SDRA
Radiología No infiltrar Difuso / irregular Localizado
infiltrado infiltrado
Aspirado traqueal Negativo Positivo
cultura
Es importante mencionar el uso de cultivos de esputo en el diagnóstico de
VAP, ya que hay varias formas de obtener cultivos. El primero es el uso
de lavado broncoalveolar no dirigido en el que se introducen 10 mL de solución salina
en la tráquea a través del tubo endotraqueal o la traqueotomía y luego
succionado de manera aséptica. El segundo es el muestreo braquial ciego en
qué catéteres de succión se dirigen a los lóbulos relevantes sin el uso de
broncoscopia. El último es usar un broncoscopio para visualizar directamente los principales
bronquios y para asegurar que las muestras se tomen de los lugares apropiados.
Desafortunadamente, este método lleva mucho tiempo y es el más invasivo.
Página 318 ¿Qué hace en respuesta a la pregunta de la enfermera? 295
P REVENCIÓN DE VAP
Debido al aumento de la mortalidad de los pacientes, los días de ventilación y la estancia en
En cuidados intensivos, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para prevenir la NAV. Prevención típica
Los paquetes varían de un hospital a otro, pero deben incluir lo siguiente:
●
Revisión de la sedación de los pacientes, considerando vacaciones de sedación
●
Acceso diario a pacientes para destete y extubación
●
Amamantar al paciente en 30 ° con la cabeza hacia arriba si puede
●
Uso de tubos endotraqueales subglóticos
●
Cuidado bucal con clorhexidina y buena higiene dental (se completaron cuatro
veces al día)
Se pueden incluir otras medidas para ayudar a reducir el riesgo de NAV:

●
Prácticas meticulosas de higiene de manos
●
Mantener una presión adecuada en el manguito
●
Cambio de circuitos del ventilador (al menos dos veces por semana)
El mejor método sigue siendo evitar la intubación si es posible.
T RATAMIENTO
Los antibióticos deben usarse de acuerdo con las pautas locales. Si el tratamiento
NAV de inicio temprano, tratar como se trataría la NAC usando co-amoxiclav, para
ejemplo. Si está tratando una aparición tardía de NAV, tazobactam / piperacilina o cip-
La rofloxacina se usa comúnmente. El curso común de antibióticos para
La VAP es de cinco días, pero puede extenderse de 7 a 10 según el paciente.
Los antibióticos deberán ajustarse de acuerdo con los organismos que se encuentran en
cultura. Los pacientes de cuidados intensivos tienen más probabilidades de encontrar fármacos más raros.
organismos resistentes, por lo que deben manejarse con aportes microbiológicos
desde una etapa temprana.
¿QUÉ HACE USTED EN RESPUESTA AL

PREGUNTA DE LA ENFERMERA?
Hay varios signos de que es probable que el paciente tenga HAP. Tiene un temperamento
peratura, recuento elevado de glóbulos blancos, aumento de las secreciones del tracto respiratorio y
es hipóxico. Debe recibir antibióticos de acuerdo con las pautas locales.
Página 319
296 Neumonía
●
El reconocimiento temprano de la neumonía es clave.
●
Las neumonías se pueden dividir en tres grupos.
●
Los antibióticos se administran de acuerdo con el protocolo local tan pronto como
se hace el diagnóstico.
OTRAS LECTURAS
Sociedad Británica de Tórax. Directrices de BTS para la gestión de la comunidad
Neumonía adquirida en adultos . British Thoracic Society, Londres, julio
2009.
Sociedad Británica de Tórax. Directriz BTS anotada para la gestión de la PAC
en adultos 2015 . British Thoracic Society, Londres, enero de 2015 , ww w
.brit-thoracic.org.uk / estándares de atención / directrices / BTS-directrices para la XX e
-gestión-de-neumonía-adquirida-en-la-comunidad-en-adultos-actualización-200 9
/ annotated-bts-guideline-for-the-management-of-cap-in-adults-201 5
(consultado el 10 de noviembre de 2017).
Hunter, John D. "Neumonía asociada al ventilador". El BMJ 344 (mayo de 2012):
e3325. www.bmj.com/content/bmj/344/bmj.e3325.full.pdf (consultado 10
Noviembre de 2017).
Kalil, Andre C., Mark L. Metersky, Michael Klompas, John Muscedere,
Daniel A. Sweeney, Lucy B. Palmer, Lena M. Napolitano, Naomi P.
O'Grady, John G. Bartlett, Jordi Carratalà, Ali A. El Solh, Santiago
Ewig, Paul D. Fey, Thomas M. File, Jr., Marcos I. Restrepo, Jason A.
Roberts, Grant W. Waterer, Peggy Cruse, Shandra L. Knight y
Jan L. Brozek. “Manejo de adultos con hospitalización y
Neumonía asociada al ventilador: guías de práctica clínica de 2016
por la Infectious Diseases Society of America y la American
Sociedad Torácica ". Enfermedades Clínicas Infecciosas 63, no. 5 (septiembre
2016): e61 – e111, www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/ha p
-vap-Guidelines-2016.pdf (consultado el 10 de noviembre de 2017).
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención, Neumonía en Adultos:
Diagnóstico y manejo , Guía clínica CG191, Nacional
Institute of Health and Care Excellence, Manchester, diciembre de 2014,
www.nice.org.uk/guidance/cg191 (consultado el 10 de noviembre de 2017).
Página 320
38
Asma aguda grave
CARL GROVES Y GOVINDAN RAGHURAMAN
¿Qué causa el asma? 298

Diagnóstico de asma aguda grave 298
Investigaciones 299
Flujo espiratorio máximo (PEF) o FEV1 299
Oximetría de pulso 299
Gasometría arterial (ABGS) 300
administración 300
Tratamiento inicial 300

Oxígeno 300
Broncodilatador agonista beta-2 301
Bromuro de ipratropio 301
Esteroides 301
Líquidos intravenosos 301
Tratamiento iniciado después de consultar con el personal superior 301
Sulfato de magnesio 301
Infusión de aminofilina 302
Adrenalina 302
Agentes anestésicos por inhalación 302
Ketamina 302
Ventilación 302
No invasivo 302
Invasor 303
297
Página 321
298 Asma aguda grave
¿Cuál es el pronóstico del asma y cómo lo puedo prevenir? 303

Otras lecturas 304
Está de guardia para la UCI y recibe un pitido del Departamento de Emergencias

(ED): una mujer de 29 años se encuentra actualmente en la sala de Reanimación. Ella es baja
de aliento, sibilante e incapaz de completar oraciones completas. Manejo inicial
porque se le ha dado asma pero ella no responde, por lo que han llamado a su
asistencia.
¿QUÉ CAUSA EL ASMA?
Según Asthma UK, 5,4 millones de personas están recibiendo tratamiento para
asma; en promedio, tres personas por día mueren a causa de la enfermedad. El asma es
caracterizado por obstrucción reversible de las vías respiratorias como resultado de bronquios
hipersensibilidad del músculo liso, inflamación de las vías respiratorias y aumento de la mucosa
secreciones. Los síntomas van desde tos leve y sibilancias hasta potencialmente mortales.
obstrucción de las vías respiratorias y posterior insuficiencia respiratoria.
Los precipitantes pueden incluir
●
Exposición a alérgenos, p. Ej., Polen, animales, humo de cigarrillo
●
Infección del tracto respiratorio superior o inferior
●
Mal cumplimiento de los tratamientos para el asma
●
Aire frío o ejercicio
●
Estrés emocional
DIAGNÓSTICO DEL ASMA GRAVE AGUDA
Los pacientes suelen presentar sibilancias, dificultad para respirar y tos. Síntomas
puede desarrollarse en minutos, horas o días. Las características de la vida aguda grave,
el asma amenazante y casi fatal se muestra a continuación (Tabla 38 .1) .
La historia debe estar enfocada y apuntar a identificar características que pueden preceder
dictar una rápida progresión o deterioro:
●
Asma previa casi fatal que requirió ventilación
●
Ingresos hospitalarios previos
●
Tres o más medicamentos para el asma
●
Asma 'frágil'
●
Incumplimiento de tratamiento / citas
Página 322 Investigaciones 299
Tabla 38.1 Características del asma grave
Agudo severo Casi fatal

asma Asma potencialmente mortal asma
PEF 35% -50% Nivel de conciencia alterado PaCO 2 elevada

mejor/ PEF <33% Requerir
predicho Agotamiento mecánico
RR 25 / min SpO 2 <92% ventilación con
HR> 110 / min PaO 2 <8 kPa, independientemente de la FiO 2 inflación elevada
Incapacidad para PH bajo / alto [H +] presiones
completo Arritmia
oraciones en Hipotension
un respiro PaCO 2 normal
Cianosis
Cofre silencioso
Esfuerzo respiratorio deficiente
O asma aguda grave no
respondiendo al tratamiento
Recuerde considerar otros diagnósticos diferenciales importantes:

●
Neumotórax: ¿alguna desviación traqueal / signos de lateralización?
●
Obstrucción de las vías respiratorias superiores: estridor inspiratorio en lugar de sibilancias espiratorias
●
Neumonía / infección torácica: sibilancias más focales que generales, purulentas
esputo
INVESTIGACIONES
P EK FLUJO EXPIRATORIO (PEF) O FEV1

Permite la medición del calibre de las vías respiratorias y la evaluación de la gravedad y
respuesta al tratamiento. Más útil en comparación con el PEF normal de los pacientes como
un porcentaje; sin embargo, si no se conoce, se puede utilizar el valor predicho.
P ULSE OXIMETRÍA
Los pacientes con asma aguda grave pueden presentar hipoxemia, pero no siempre.
Los buenos niveles de saturación de oxígeno no significan que no tengan asma grave.
El objetivo de la oxigenoterapia es mantener saturaciones del 94 al 98%. Esta voluntad
orientar la necesidad de un ABG.
Página 323
A GASES SANGUÍNEOS RTERIALES (ABGS)

Pacientes con cualquier característica de asma potencialmente mortal o si las saturaciones de oxígeno son
<92% (en aire u oxígeno) requiere una medición de ABG. También deben tomarse
en cualquier paciente con asma grave que no responda al tratamiento inicial.
Las saturaciones inferiores al 92% se asocian con el riesgo de desarrollar hipercapnia.
Puede ser útil insertar una línea arterial para facilitar el muestreo regular de ABG.
pling dado que el paciente se encuentra en el entorno adecuado.
Tenga cuidado con el paciente con una PaCO 2 normal, ya que esto puede ser una señal de que está
comenzando a cansarse; un asmático es a menudo taquipneico, por lo que su PaCO 2 debe ser
bajo. Un nivel de dióxido de carbono (CO 2 ) arterial elevado sugiere un peligro inminente
de paro respiratorio / cardíaco.
Las indicaciones para la radiografía de tórax son las siguientes:
●
Sospecha de neumotórax o neumomediatstino
●
Sospecha de consolidación
●
Asma potencialmente mortal
●
No responder satisfactoriamente al tratamiento
●
Requisito de ventilación
ADMINISTRACIÓN
Llegas a ED. El paciente aún no puede hablar con frases completas. Ella tiene
recibieron nebulizadores de salbutamol e ipratropio. Su frecuencia cardíaca es de 140 lpm,
y la frecuencia respiratoria es de 30 respiraciones / min. SpO 2 es 93% en 15 LO 2 usando una mascarilla
con una bolsa de depósito.
Recuerda tu ABC.
1. Asegúrese de que las vías respiratorias estén abiertas.

2. Administre oxígeno al 100% inicialmente.
3. Obtenga acceso intravenoso.
4. Asegurar una monitorización completa, incluida la oximetría de pulso, ECG de tres derivaciones
supervisión.
Me NITIAL TRATAMIENTO
OXÍGENO
●
Los pacientes con asma aguda grave presentan hipoxemia; el oxígeno debe ser
administrado a tasas de flujo para mantener la SpO 2 del 94% al 98%.
●
Todos los nebulizadores deben funcionar con oxígeno y no con aire.
Página 324 Tratamiento iniciado tras consultar con el personal superior 301
BRONCODILADOR AGONISTA BETA-2

●
Los nebulizadores de salbutamol 5 mg se pueden administrar cada 15 a 30 min, como primera línea
tratamiento.
●
Se puede nebulizar continuamente si el equipo disponible a 5-10 mg / h es
responde mal al tratamiento inicial.
●
El salbutamol intravenoso se puede administrar en pacientes ventilados o en
extremis, pero no se ha demostrado que sea más eficaz que los nebulizadores.
El salbutamol intravenoso es útil cuando los nebulizadores no pueden usarse de manera confiable.
●
Dosis inicialmente de 5 mcg / minuto por vía periférica (rango de 3 a 20 mcg / minuto).
BROMURO DE IPRATROPIUM
●
Anticolinérgico, que es muy eficaz cuando se usa en combinación con
Agonistas β 2 en comparación con agonistas β 2 solos
●
Solución nebulizada 0,5 mg cada 4 a 6 horas
ESTEROIDES
●
Reduce la mortalidad, las recaídas y reduce los requerimientos de agonistas β 2 . los
antes de que se den, mejor será el resultado.
●
No hay evidencia de que los esteroides intravenosos sean más efectivos que los orales.
formulaciones.
●
Prednisolona 40 mg al día o hidrocortisona 100 mg cada seis horas.
Esto debe continuarse durante cinco días.
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
●
No hay ensayos controlados que sugieran el beneficio de los líquidos en el asma;
sin embargo, los pacientes pueden requerir rehidratación o corrección de la hipopotasemia.
TRATAMIENTO INICIADO DESPUÉS DE LA CONSULTA

CON PERSONAL MAYOR
Se pueden considerar los siguientes tratamientos si hay una mala respuesta a la

tratamientos anteriores.
SULFATO DE M AGNESIO
●
Sulfato de magnesio intravenoso periférico 1,2 a 2 g en infusión durante 20 minutos
(según lo recomendado por las pautas de BTS). Puede que necesite dar más, a menudo
hasta 5 g
Página 325
UNA INFUSIÓN DE MINOFILINA

●
Generalmente no es más eficaz que el tratamiento estándar.
●
Dosis de carga IV de 5 mg / kg durante 20 minutos (omitir si toma teofilinas orales)
●
Seguido de infusión de 0,5 a 0,7 mg / kg / h
Lo siguiente se puede considerar in extremis o cuando se tiene dificultad con

Ventilacion mecanica.
UNA DRENALINA
●
Puede administrarse en bolo de 1 ml 1: 10.000 o como infusión. Solo para ser utilizado si
Paciente in extremis después del fracaso del tratamiento anterior.
●
Alto riesgo de arritmias.
●
También se puede administrar por vía subcutánea o mediante un tubo endotraqueal.
A AGENTES INHALACIONALES NAESTÉSICOS

●
Si hay equipo disponible. Puede usarse si todos los demás tratamientos fallan.
El sevoflurano es el agente volátil preferido ya que no irrita
vías respiratorias.
K ETAMINA
●
Un agente sedante / anestésico administrado en forma de bolo o infusión, especialmente si
se requiere intubación
VENTILACIÓN
N ON - INVASIVO
●
Evidencia limitada, pero puede ser beneficiosa en algunos pacientes.
●
Es poco probable que ayude en pacientes cansados o con niveles elevados de CO 2 .
●
Se necesitan más ECA para identificar a los pacientes que se beneficiarían.
Página 326 ¿Cuál es el pronóstico del asma y cómo lo puedo prevenir? 303
I NVASIVO
●
Los pacientes con broncoespasmo severo a menudo son muy difíciles de ventilar.
●
Es posible que solo sean posibles pequeños volúmenes corrientes debido a las altas presiones de las vías respiratorias.
●
Ventile con PEEP baja o nula (ya que estos pacientes pueden tener
'autoPEEP').
●
Puede ser necesaria una frecuencia respiratoria baja con una fase espiratoria prolongada
con relaciones I: E de 1: 3, 1: 4 o superiores.
●
Estas medidas ventilatorias pueden causar una PaCO 2 alta , que debe
tolerado (hipercapnia permisiva).
●
Es posible que los pacientes deban estar muy sedados o paralizados.
●
'Atrapamiento de gas' debido al broncoespasmo; al gas le cuesta salir
los alvéolos. Esto conduce a presiones en las vías respiratorias progresivamente más altas con
disminución de los volúmenes corrientes y aumento del riesgo de neumotórax.
El atrapamiento de gas se puede contrarrestar permitiendo una adecuada
tiempo entre respiraciones. Si un paciente tiene atrapamiento grave de gas, su marea
los volúmenes serán bajos y la presión intratorácica alta. Esto puede causar
colapso cardiovascular o compromiso respiratorio. Desconectando
El ventilador del tubo endotraqueal a menudo es útil en este
emergencia.
Tratamientos no recomendados clínicamente:

●
Antibióticos: generalmente desencadenante viral, por lo tanto, no se necesitan antibióticos.
a menos que sea esputo purulento u otros signos de infección
●
Heliox: no hay evidencia de eficacia en pacientes asmáticos
●
Antagonistas de los receptores de leucotrienos: evidencia insuficiente para su uso en
exacerbación
¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO DEL ASMA Y

¿CÓMO PUEDO EVITARLO?
El asma es una enfermedad crónica y necesitará un tratamiento regular para prevenir

exacerbación. Una vez que el paciente está estable después del alta de la UCI, es una buena
oportunidad de revisar el tratamiento del asma del paciente, el cumplimiento de los medicamentos
catión y ayudar al paciente a eliminar los precipitantes cuando sea posible. Pacientes
con asma frágil debe ser derivado a especialistas en asma para obtener más
Página 327
administración. Actualmente se han realizado avances significativos en la provisión

estabilidad para estos pacientes a través del advenimiento de nuevos tratamientos biológicos.
●
El asma puede matar; el manejo temprano es esencial.
●
Un tórax silencioso, aumento de CO 2 o hipoxia son señales de advertencia de que
el paciente puede necesitar intubación.
●
Solicite ayuda para personas mayores si está intubando / ventilando a un paciente asmático.
OTRAS LECTURAS
British Thoracic Society / Scottish Intercollegiate Guidelines Network. "BTS /
FIRME la directriz británica sobre el tratamiento del asma: una
Guía clínica ". SIGN 153, septiembre de 2016.
Stanley, David y William Tunnicliffe. "Manejo de situaciones que amenazan la vida
Asma en adultos ". Educación continua en cuidados intensivos de anestesia
& Pain 8, no. 3 (Junio de 2008): 95–99.
Página 328
39
El paciente con EPOC en intensivo
cuidado
PARQUE DANIEL
Introducción 305
Manejo farmacológico de una exacerbación de la EPOC 306
Soporte de ventilador para pacientes con EPOC 307
Ventilación no invasiva para pacientes con EPOC 307
¿Dónde se debe administrar la VNI? 308
¿Cómo se proporciona la VNI? 309
Ventilación invasiva para pacientes con EPOC 309
¿Y el señor Evans? 311
Otras lecturas 312
'El señor Evans fue admitido sin aliento con EPOC durante la noche, pero ahora parece
peor que nunca a pesar del tratamiento: ¿cree que necesita un ventilador?
INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un pulmón común

condición caracterizada por dificultad para respirar, tos crónica, sibilancias y
producción regular de esputo. El principal factor de riesgo para el desarrollo de
La EPOC es el tabaquismo, pero también puede ser causado por la contaminación del aire o
305
Página 329
306 El paciente con EPOC en cuidados intensivos
exposiciones industriales. Se cree que la EPOC afecta aproximadamente al 5% de las

población mundial y causa millones de muertes en todo el mundo.
Las exacerbaciones agudas de la EPOC son una causa frecuente de ingreso en el
hospital, y de posterior derivación a cuidados intensivos. Hay mucha gente
vivir en la comunidad con un nivel de función respiratoria adecuado
para que puedan manejar el día a día, pero que cuando se somete a una tensión adicional
(la mayoría de las veces debido a una infección del tracto respiratorio) causa rápidamente un empeoramiento
síntomas y puede conducir a una insuficiencia respiratoria descompensada que requiera
soporte tilator.
El paciente enfermo con EPOC requiere una evaluación inicial adecuada y
diagnóstico preciso. ¿Se trata de una exacerbación aguda de la EPOC o hay alguna consecuencia?
¿Solidación en la radiografía de tórax que indica neumonía? Posteriormente, óptimo
El manejo médico debe administrarse en el entorno correcto dentro de su institución.
tution. Monitoreo cercano para detectar signos de deterioro y necesidad de una escalada.
de la terapia es importante, en asociación con una decisión temprana sobre si
tal escalada es apropiada.
MANEJO FARMACOLÓGICO DE UN
EXACERBACIÓN DE EPOC
La terapia farmacológica de primera línea para una exacerbación de la EPOC consiste en

●
Terapia broncodilatadora aguda
●
Terapia de oxígeno controlado
●
Esteroides orales (30 mg de prednisolona una vez al día durante 7 a 14 días)
●
Terapia con antibióticos según las pautas locales.
La terapia con broncodilatadores se administra mejor a pacientes con una

exacerbación de la EPOC a través de un nebulizador; a menudo tienen demasiada dificultad para respirar
poder usar cualquier otra cosa. Tanto un agonista beta-2 (p. Ej., Salbutamol) como
deben ofrecerse antimuscarínicos (por ejemplo, bromuro de ipratropio). Pacientes
con exacerbaciones de la EPOC lo suficientemente graves como para llevarlas al hospital
generalmente deben hacer que sus nebulizadores sean impulsados por aire - sobreoxigenación (es decir,
elevar el nivel de oxígeno en sangre de un paciente por encima de su valor normal) puede
exacerbar la hipercapnia al empeorar el desajuste de VQ y mitigar la
impulso hipóxico de respirar.
Por lo tanto, el suministro de oxígeno debe controlarse estrictamente en este paciente.
grupo. La hipoxia es potencialmente mortal y debe evitarse a toda costa;
Página 330 Soporte de ventilador para pacientes con EPOC 307
sin embargo, la hipercapnia por suministro excesivo de oxígeno puede aumentar la necesidad
para soporte del ventilador. En primera instancia, una saturación de oxígeno del 88% al 92%
o PaO 2 de 8 kPa, (aunque esto puede requerir modificaciones posteriores
dependiendo de la respuesta individual.) El uso de rendimiento fijo
Las interfaces (por ejemplo, una máscara Venturi) para el suministro de oxígeno pueden ser útiles al
proporcionando el porcentaje inspirado de oxígeno elegido independientemente de cualquier variación
ción en la respiración del paciente a lo largo del tiempo.
Los antibióticos deben administrarse de acuerdo con las pautas locales. Recuerda anti
Es probable que los bióticos sugeridos para una exacerbación aguda de la EPOC sean diferentes
a los de neumonía adquirida en la comunidad.
SOPORTE DE VENTILADOR PARA PACIENTES CON

EPOC
Algunos pacientes requerirán asistencia respiratoria a pesar del mejor tratamiento médico.
envejecimiento. Esto se puede proporcionar mediante un enfoque no invasivo o invasivo,
aunque ninguno se proporciona sin una considerable incomodidad para el paciente.
Siempre debe tenerse en cuenta si el paciente es un
candidato priado, teniendo en cuenta no sólo su condición fisiológica aguda
ción, sino también la gravedad de su enfermedad pulmonar subyacente, comorbilidades,
estado funcional, y lo más importante, los propios deseos del paciente para la
tipo de tratamiento que les gustaría recibir. La paliación de los síntomas es algo
veces un curso apropiado. Decisiones sobre el estado de reanimación del
paciente y cualquier límite máximo de la terapia debe establecerse y discutirse antes de
embarcarse en la provisión de asistencia respiratoria y revisarse periódicamente
después de eso.
N ON - VENTILACIÓN INVASIVA PARA PACIENTES CON

EPOC
La ventilación no invasiva (VNI) se refiere al soporte del ventilador, que se proporciona

sin la necesidad de un tubo endotraqueal o traqueotomía. Su uso ha aumentado
dramáticamente en las últimas tres décadas. La VNI reduce el trabajo respiratorio y
mejora el intercambio de gases y la ventilación minuciosa. Este no es un tratamiento para la
patología pulmonar subyacente en sí misma, pero apoya el sistema respiratorio del paciente.
tem mientras se recuperan. Ha demostrado ser particularmente eficaz para el paciente con
EPOC. El ventilador proporciona un nivel más bajo de soporte en la espiración (
Página 331
presión positiva en las vías respiratorias o EPAP) y detecta cuando el paciente inhala para
proporcionar un mayor nivel de apoyo (presión inspiratoria positiva en las vías respiratorias o IPAP).
También se puede configurar una frecuencia de respaldo de las respiraciones administradas por la máquina.
La VNI tiene la principal ventaja de evitar las muchas complicaciones de la invasión.
ventilación siva; Esto es particularmente importante en personas a menudo frágiles y ancianas.
paciente que sufre una exacerbación aguda de la EPOC. Sin embargo, hay una
número de contraindicaciones para su uso, que incluyen lo siguiente:
●
Cirugía reciente facial / de las vías respiratorias superiores
●
Anomalías faciales como quemaduras o traumatismos
●
Vómitos
●
Incapacidad para proteger las vías respiratorias.
●
Confusión / agitación
●
Cirugía gastrointestinal superior reciente
●
Copiosas secreciones respiratorias
●
Neumotórax no tratado: generalmente debe drenarse antes de la VNI
●
Fractura de la base del cráneo
Si estos factores excluyen por completo el uso de la VNI dependerá de la

caso individual, y factores tales como si la VNI es el techo de la terapia, y
el entorno en el que se proporcionará la VNI.
La VNI generalmente funciona con bastante rapidez si es que va a funcionar en absoluto (mejorar)
El ment debe verse dentro de la primera hora de terapia. El fracaso se evidencia
por empeoramiento de la frecuencia respiratoria, deterioro del intercambio de gases, cansancio / angustia
paciente y, en última instancia, un nivel consciente reductor.
¿DÓNDE SE DEBE ENTREGAR LA NVI?

Diferentes instituciones brindan VNI para pacientes con EPOC en diferentes tipos
de unidades y con diferentes conjuntos de médicos que dirigen la terapia. La provisión puede
estar en una sala respiratoria o en un área de alta dependencia médica / respiratoria bajo
el cuidado de médicos respiratorios o médicos generales, o en una alta dependencia
Unidad de cuidados intensivos / dency a cargo de intensivistas. Pacientes atendidos
en una sala respiratoria debe tener un solo fallo orgánico, y este entorno
se adapta mejor a aquellos que son más estables, con fisiología menos trastornada,
y para aquellos para quienes la VNI es un límite de terapia acordado. Por el contrario, el
pacientes más inestables, en particular aquellos para quienes la ventilación invasiva
se ofrecerá en caso de falla de la VNI; por lo general, se ven mejor
después en áreas de mayor cuidado. Pacientes que continúan con VNI a pesar de un familiar
las contraindicaciones merecen un seguimiento más estrecho de lo que puede estar disponible en general
pabellón. Pacientes que requieran un grado significativo de oxigenación durante su VNI
Página 332 Soporte de ventilador para pacientes con EPOC 309
Por lo general, la terapia también necesitará un área de mayor atención. NIV, como se proporciona en la mayoría
salas respiratorias, utiliza ventiladores, que arrastran oxígeno de un medidor de flujo
en el circuito del ventilador - esta disposición ofrece mucho más bajo y más
fracciones variables de oxígeno inspirado que los ventiladores utilizados en un
unidad de cuidados, generalmente alcanzando el 50% en el mejor de los casos. Los ventiladores de cuidados intensivos
oxígeno directamente del suministro de pared presurizado, y puede entregar de manera confiable
al 100% a través de una mascarilla NIV.
¿CÓMO SE PROPORCIONA LA NIV?

La VNI puede ser una experiencia aterradora para una persona que ya se encuentra enferma y angustiada.
paciente. Los ajustes iniciales deben ser suaves y gradualmente ajustados hacia arriba hasta
se alcanza el grado de apoyo deseado. Se debe elegir una interfaz para
minimice las fugas y maximice la comodidad del paciente. La tranquilidad debe ser pro
vió al paciente en todo momento.
A menudo, inicialmente se requiere un soporte ventilatorio más o menos continuo:
con descansos para la comodidad o comidas según lo tolere. Una vez que la condición del paciente
se ha estabilizado, se puede suspender la terapia. No hay evidencia clara de cómo
Esto se hace mejor: la mayoría de las unidades utilizarán un enfoque pragmático de alargamiento
la cantidad de tiempo sin apoyo y control para asegurarse de que el paciente esté
cómodo y sin alteraciones fisiológicas. La ventilación es siempre
más comprometido por la noche incluso en el paciente estable con EPOC y VNI
primero debe destetarse durante el día.
Me NVASIVE de ventilación para pacientes con EPOC

La mayoría de los pacientes con EPOC que necesitan asistencia respiratoria podrán
ser tratado con VNI; sin embargo, una minoría requerirá intubación y
ventilación mecánica porque falló la VNI, estaba contraindicada o simplemente no
tolerado. Tradicionalmente se ha visto a los intensivistas reacios a ofrecer tales
terapia: preocupado de que los pacientes con EPOC no 'salgan del ventilador'
y que su pronóstico es uniformemente espantoso. Más recientemente, esta actitud
está cambiando, mientras que muchos pacientes con EPOC que requieren intubación tienen
un mal pronóstico, cuando se selecciona adecuadamente, no es peor que otros
grupos que requieren cuidados de nivel III. Se debe tener una cuidadosa consideración de
cada caso, y los riesgos y beneficios discutidos con el paciente y / o su
familia. Hay un sistema de puntuación disponible para ayudar a tratar de predecir la mortalidad a los seis meses.
idoneidad (ver 'Lecturas adicionales'). Entre las consideraciones más importantes se encuentran
estado funcional del paciente, edad, grado de trastorno fisiológico, días
desde el ingreso hospitalario y el estado nutricional.
Página 333
Los pacientes con EPOC en cuidados intensivos pueden comportarse de manera muy variable, lo que refleja la
heterogeneidad de la enfermedad subyacente. Algunos pacientes solo necesitan un breve
período de ventilación invasiva, suficiente para permitir que sus músculos respiratorios
tura para descansar y recuperarse mientras se trata lo peor de su exacerbación, o
para corregir su hipercapnia y restaurar su nivel de conciencia. Otros tienen un
curso mucho más tempestuoso. Algunos pacientes tienen broncoespasmo muy marcado y
se comportan como un asmático; de hecho, muchos de los etiquetados con 'EPOC'
probablemente tenga condiciones superpuestas. En estos individuos, cualquier cosa que
podría empeorarlo aún más, debe evitarse. La intubación en sí misma puede provocar
broncoespasmo, y solo debe llevarse a cabo bajo anestesia adecuada
sia. Durante la intubación y la sedación posterior, los fármacos que pueden promover
Es mejor evitar la liberación de histamina, por ejemplo, morfina, atracurio. El uso de
un agente (por ejemplo, ketamina) con efectos broncodilatadores para la inducción de
thesia puede ser útil. La parálisis puede ser necesaria. Una vez colocado en un ventilador
tor, el paciente con EPOC puede requerir altas presiones inspiratorias positivas,
que puede causar inestabilidad cardiovascular al restringir el retorno venoso. Esta
es un problema particular si el paciente no ha sido reanimado completamente con líquidos antes de
intubación. Ventilación con presión positiva en cualquier nivel, pero especialmente si es alta
se utilizan presiones de inflación, pone al paciente con EPOC en un riesgo particular de
desarrollo de un neumotórax, que puede aumentar rápidamente la "tensión". Este es
una emergencia potencialmente mortal, que si no se identifica y trata de inmediato,
dará lugar a un paro cardiopulmonar.
La parte 'obstructiva' de la EPOC describe la dificultad que tienen estos pacientes
con vaciamiento pulmonar (algo que puede verse agravado por un exceso de entusiasmo
Ventilacion mecanica). Es necesario elegir una configuración del ventilador que minimice
presiones máximas, y ofrecen un tiempo espiratorio prolongado, lo que evita una nueva
respirar antes de que el último haya expirado por completo. Una relación I: E de 1: 3 o
puede ser necesario un valor más alto para garantizar que no se produzca esta "acumulación de aliento".
Si el paciente está intentando respirar espontáneamente, se debe tener cuidado de
asegúrese de que dichas respiraciones activen eficazmente el ventilador. Atrapando aire
debido al retraso en el vaciado pulmonar puede conducir a la generación de 'PEEP intrínseca'
(PEEPi). Esto debe ser superado por el paciente antes de que puedan generar
suficiente cambio de presión para activar el apoyo para la inspiración de la venti-
lator. Los intentos de respirar sin apoyo aumentan considerablemente la
Carga de trabajo y dificultades para sincronizar con el ventilador. PEEPi puede ser
compensado por el uso juicioso de la configuración del ventilador PEEP extrínseco.
Los pacientes con EPOC en cuidados intensivos deben continuar recibiendo broncodilatadores.
tor terapia, corticosteroides y antibióticos apropiados. Broncodilatadores
se puede suministrar a través de nebulizadores en línea colocados en el circuito del ventilador.
Página 334 ¿Y el señor Evans? 311
Alternativamente, el salbutamol puede administrarse por vía intravenosa y ajustarse al efecto.

También se puede considerar la aminofilina intravenosa, aunque la evidencia
porque su eficacia en esta situación es limitada y tiene efectos secundarios importantes
incluyendo taquicardia y náuseas. Aquellos pacientes que tienen persistencia
broncoespasmo puede beneficiarse de una infusión de ketamina o incluso el uso de un
agente anestésico volátil (por ejemplo, sevoflurano). Los gases anestésicos deben ser
dado ya sea con el uso de una máquina de anestesia o usando un limpiador
sistema para los gases residuales del ventilador, de lo contrario los miembros del personal están expuestos
a la droga.
Los pacientes con EPOC son un grupo particularmente propenso a beneficiarse de una
extubación a la terapia de VNI. Esto tiene la ventaja de limitar el cumplimiento
cationes de la ventilación invasiva (incluso mediante la reducción de la exposición a
sedación y otros medicamentos, lo que limita la reducción de la pérdida de masa muscular
inmovilidad, mejorar la nutrición, permitir una mejor comunicación, etc.),
mientras continúa proporcionando el soporte del ventilador según sea necesario. Evidencia disponible
En la actualidad, sugiere que la extubación temprana a VNI de pacientes con EPOC en
en particular, mejora la duración de la estancia y la mortalidad en cuidados intensivos.
¿QUÉ PASA CON MR EVANS?
Vaya a ver al señor Evans: ¿ha sido diagnosticado correctamente y de forma óptima?
tratado? Si es así y su condición continúa deteriorándose, es probable que
para requerir soporte de ventilador. ¿Se puede proporcionar de forma no invasiva? Dónde
¿Se puede hacer esto en su institución? Pregúntese: ¿sería un apropiado
candidato a intubación y ventilación mecánica? ¿Es esto lo que quiere?
En pacientes con EPOC:

●
Se debe considerar la VNI para el soporte ventilatorio inicial en el
ausencia de contraindicaciones.
●
Apilamiento de aliento, la falla en activar de manera efectiva el apoyo del
ventilador y neumotórax a tensión pueden complicar invasivo
ventilación.
●
La extubación temprana a VNI reduce la duración de la estadía en la UCI y
mortalidad.
Página 335
OTRAS LECTURAS
Burns, Karen EA, Maureen O. Meade, Azra Premji y Neill KJ Adhikari.
“La ventilación con presión positiva no invasiva como estrategia de destete para
Adultos intubados con insuficiencia respiratoria ". Base de datos Cochrane de
Revisiones sistemáticas , no. 12 (diciembre de 2013), artículo No. CD004127.
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención. "Obstrucción crónica
Enfermedad pulmonar en mayores de 16 años: diagnóstico y tratamiento ". Clínico
Directriz CG101, Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención,
Manchester, junio de 2010 (actualizado en abril de 2016) . www.nice.org.uk/guidanc e
/ cg101 (consultado el 3 de diciembre de 2016).
Wildman, Martin J., Colin Sanderson, Jayne Groves, Barnaby C. Reeves y Jon
G. Ayres, David A. Harrison, Duncan Young y Kathryn M. Rowan.
“Predecir la mortalidad de los pacientes con exacerbaciones de la EPOC y
Asma en el estudio de resultados de la EPOC y el asma (CAOS) ". QJM: An
Revista Internacional de Medicina 102, no. 6 (Junio de 2009): 389–399.
Página 336
40
Dificultad respiratoria aguda
síndrome
RICHARD BENSON Y CRAIG SPENCER
¿Qué es el SDRA? 314

Diagnóstico 314
Tratamiento 315
Estrategias de ventilación 315
Posicionamiento 316
Ventilación en decúbito prono 316
Enfoques farmacológicos 317
Sedación 317
Relajantes musculares 317
Esteroides 317
Vasodilatadores pulmonares 317
Líquido intravenoso 318
Otras terapias 318
Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) 318
Eliminación extracorpórea de CO 2 318
Salir 318
Escenario clínico 319
Otras lecturas 319
313
Página 337
314 Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Una mujer de 42 años acude al servicio de urgencias con un

antecedentes de empeoramiento de la dificultad para respirar, tos no productiva, alta
temperaturas y letargo. Su historial médico anterior incluye asma.
En revisión, tiene una frecuencia respiratoria alta de 35, saturaciones de oxígeno del 90%
con 15 L a través de una bolsa de depósito y una frecuencia cardíaca de 140 BPM.
Una gasometría arterial revela una PaO 2 de 6,5 kPa y una PaCO 2 de 7 kPa con
un pH de 7,25. Una radiografía de tórax inicial revela opacidades bilaterales.
Ella es intubada y trasladada a la unidad de cuidados intensivos con un provi-
diagnóstico nacional de SDRA.
¿QUÉ ES EL SDRA?
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una forma grave de

falla y a menudo es el resultado de una agresión fisiológica grave. Sobre los últimos
años, no solo ha cambiado su definición sino también su tratamiento, y esto
sigue siendo un área en evolución.
El SDRA se caracteriza por un edema pulmonar no cardiogénico. Conduce a diferencias
fusionar edema pulmonar alveolar e intersticial, pérdida de surfactante e inundación alveolar
ing con un exudado proteináceo que contiene macrófagos y neutrófilos. Esta
da como resultado pulmones rígidos, no dóciles e hipoxemia. La fisiopatología de la
La condición es compleja y se cree que está mediada inmunológicamente por citocinas.
provocando una cascada inflamatoria y pérdida de la integridad capilar. Después de 7 a 10 días,
se desarrolla una etapa fibroproliferativa que resulta en fibrosis pulmonar.
Debe haber un precipitante conocido para el SDRA, que inicie la inflamación.
respuesta toria que causa lesión pulmonar. Esta puede ser una causa pulmonar directa como
como neumonía, contusión, aspiración o inhalación de humo. Extrapulmonar /
las causas sistémicas incluyen sepsis, trauma, transfusión masiva y pancreatitis.
Los pacientes presentan dificultad respiratoria, que incluye taquipnea y cia-
nosis, junto con los signos de la condición desencadenante.
DIAGNÓSTICO
En 2013, se formó la definición de Berlín que eliminó la subclasificación

de lesión pulmonar aguda. Sus principales componentes son
●
Agudo (inicio menos de una semana)
●
Opacidades bilaterales en las imágenes de tórax (CT o CXR) no explicadas por otros
patología pulmonar
Página 338 Estrategias de ventilación 315
●
Insuficiencia respiratoria no explicada por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos
●
Relación PaO 2 / FiO 2 (PF) <300 mmHg (<40 kPa) con un mínimo de
5 cmH 2 O de PEEP
El SDRA se puede clasificar adicionalmente por gravedad según la relación PaO 2 / FiO 2 :
●
SDRA leve: 201–300 mmHg (≤ 39,9 kPa)
●
SDRA moderado: 101-200 mmHg (≤ 26,6 kPa)
●
SDRA grave: ≤ 100 mmHg (≤ 13,3 kPa)
TRATAMIENTO
El tratamiento está dirigido a tratar la causa desencadenante del SDRA. Estrategias

para el tratamiento del SDRA puede parecer inicialmente numeroso y complejo, pero
puede simplificarse dividiéndolos en estrategias de ventilación, los pacientes posi-
opciones farmacológicas y extracorpóreas.
ESTRATEGIAS DE VENTILACIÓN
●
La intubación y la ventilación son los pilares de la terapia de apoyo. Objetivos
centrarse en evitar la hipoxia, evitar la hipercapnia excesiva y
evitar la neumonía asociada al ventilador.
●
El artículo de ARDSNet de 2000 fue un hito en la clasificación multicéntrica
ensayo controlado dominado (ECA), que demostró un
reducción de la mortalidad para un volumen corriente de 6 ml / kg versus
12 ml / kg (Brower et al., 2000). El volumen corriente se basa en Ideal Body
Peso, que se calcula mejor utilizando la altura del paciente. Esta prueba
también condujo a la introducción de hipercapnia permisiva y meseta
presiones inferiores a 30 cmH 2 O.
●
Hipercapnia permisiva. Con volúmenes tidales bajos, la hipercapnia es casi
inevitable. Una acidosis respiratoria generalmente se tolera hasta alrededor
pH 7,2. Por debajo de este nivel, las opciones incluyen aumentar la frecuencia respiratoria (riesgo
de reducir el tiempo espiratorio y el 'apilamiento de la respiración'), bicarbonato de sodio IV
carbonato (puede causar acidosis intracelular) o relajar el volumen corriente
límite a 7 u 8 mL / Kg.
●
Ventilación a pulmón abierto. La presión espiratoria final positiva (PEEP) es
utilizado para mantener abiertos los alvéolos reclutados, evitar atelectrauma y mejorar
Página 339
oxigenación. En el SDRA, el pulmón no es homogéneo y excesivo.

PEEP corre el riesgo de sobredistensión en las partes menos afectadas, así como cardiovasculares.
efectos culares como la reducción del retorno venoso con alta intratorácica
presión. Es difícil elegir el nivel correcto de PEEP; un comun
La escala utilizada de 5-20 cm de PEEP que aumenta con la FiO 2 es un buen comienzo.
punto de ing.
●
Ventilación de relación inversa. Una relación fisiológica I: E (inspiratoria /
Relación de tiempo espiratorio) es 1: 2 para dar tiempo a la espiración pasiva de CO 2 .
A una FiO 2 alta , aumentando el tiempo inspiratorio o incluso invirtiendo el
proporción de 1: 2 a 2: 1 da tiempo extra para que el flujo inspiratorio se redistribuya
a los alvéolos difíciles de reclutar. Puede aumentar la hipercapnia al reducir
tiempo para la excreción pasiva de CO 2 .
●
Ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias (APRV). APRV utiliza una inversa
estrategia del ventilador de relación con ventilación espontánea sin restricciones sobre
la parte superior de los dos niveles de PEEP. PEEP alto se establece mucho más tiempo que
PEEP baja, que a menudo resulta en un grado de autoPEEP. Ajustes iniciales
puede ser: PEEP alto 25, PEEP bajo 0-5, tiempo en PEEP alto 6 segundos,
tiempo en PEEP baja 1 segundo. Este modo puede mejorar la ventilación debido
al reclutamiento alveolar, pero se corre el riesgo de volúmenes corrientes excesivos y
aumenta la cantidad de trabajo en el ventrículo derecho.
●
Ventilación de oscilación de alta frecuencia (HFOV). La oscilación utiliza un
ventilador especializado para administrar pequeños volúmenes tidales (alrededor de 100 ml)
a frecuencias respiratorias muy altas (3 a 15 ciclos / segundo). A pesar de la inicial
optimismo, ahora es prácticamente obsoleto después de la terminación anticipada
de un ECA multicéntrico de 548 pacientes (OSCILLATE), que mostró un
aumento significativo de la mortalidad con VOAF en comparación con un volumen corriente bajo
ventilación controlada (Ferguson et al., 2013).
POSICIONAMIENTO
VENTILACIÓN PRONOSA
La posición prona ofrece una mejor combinación de ventilación / perfusión y menos pulmón
Compresión de la base por el abdomen. PROSEVA fue un ECA multicéntrico publicado
en 2013, que mostró una reducción significativa del 16% frente al 32,8% en
mortalidad con mejor oxigenación y menos días de ventilación (Guérin et al. 2013).
Es probable que la forma en que se lleve a cabo el posicionamiento prono dependa
abolladura en la unidad en la que trabaja.
Página 340 Enfoques farmacológicos 317
El pecho y la pelvis deben estar apoyados para permitir el movimiento abdominal.

ment con ventilación. Los riesgos incluyen el desplazamiento de las vías respiratorias y las vías,
llagas faciales por presión y lesiones oculares. Los beneficios mejoran con el proning temprano
(<36 horas de inicio) y episodios de pronación diarios más prolongados (16-20 horas).
ENFOQUES FARMACOLÓGICOS
S EDATION
Es posible que los pacientes deban estar muy sedados para tolerar
estrategias de ventilación de los pulmones que no cumplen, especialmente en la posición de decúbito prono.
Puede ser necesario abolir todo esfuerzo del paciente en las primeras etapas. La sedación es
mejor titulado a una puntuación de sedación prescrita (p. ej., Richmond Agitation-Sedation
Puntuación - escala RASS). A medida que mejora la mecánica pulmonar, la sedación diaria puede
Permitir el esfuerzo espontáneo del paciente.
RELAJANTES M USCLE
El atracurio y el cis-atracurio son los dos medicamentos que probablemente vendrá
de ancho, y puede administrarse en bolo o infusión. Pueden ser beneficiosos para
prevenir la asincronía del ventilador y puede dar lugar a más días sin ventilador
pero se debe tener cuidado para asegurarse de que el paciente esté completamente sedado.
S TEROIDES
Múltiples ensayos han abordado si el uso de esteroides puede ser beneficioso.
particularmente en la reducción de la etapa fibroproliferativa tardía del SDRA entre 7
y 14 días después del inicio. La evidencia es mixta, como es la práctica, aunque la mayoría de los centros
no lo use de forma rutinaria.
P ULMONARY VASODILATADORES
Cuando se inhala en concentraciones de hasta 40 ppm, el óxido nítrico atraviesa el alve-
oli en partes ventiladas del pulmón causando vasodilatación local y mejorando
adecuación ventilación-perfusión y oxigenación. Como proning, hay
respondedores y no respondedores. Rara vez se utiliza como terapia de rescate, no
Se ha demostrado un beneficio en la mortalidad.
Página 341
I FLUIDO TRANVENOSO
El aumento del agua pulmonar extravascular se asocia con un aumento de la mortalidad y
Destete respiratorio prolongado. Un protocolo de administración restrictiva de líquidos.
régimen que incluye el uso de diuréticos, con el objetivo de un equilibrio de líquidos uniforme en
siete días después del inicio se asocia con una mejor oxigenación y una reducción
tiempo en un ventilador (pero no la mortalidad), sin aumentar la necesidad de
terapia de reemplazo. Se puede considerar la hemofiltración o la hemodiálisis.
para la eliminación de líquidos en pacientes oligúricos o anúricos como parte de múltiples órganos
falla, y esto puede estar asociado con claras mejoras en el intercambio de gases.
OTRAS TERAPIAS
E OXIGENACIÓN XTRACORPOREAL MEMBRANA

(ECMO)
ECMO es una terapia altamente especializada similar al bypass cardiopulmonar
para cirugía cardíaca. Tras la pandemia H1 N1 y los recientes avances tecnológicos
avances, su uso está aumentando. El circuito extracorpóreo requiere anticoagulantes
lación, generalmente con heparina, y es eficaz tanto para agregar O 2 como para eliminar
CO 2 de la sangre. El ensayo CESAR mostró un beneficio en la mortalidad con la transferencia.
de pacientes con SDRA de menos de siete días de duración a un centro especializado.
E XTRACORPOREAL CO 2 ELIMINACIÓN
Un impulso para disminuir aún más los volúmenes tidales a 3.5-5 mL / kg sin el lado
efectos de la hipercapnia ha reabierto el interés en el uso de un extracorpóreo
circuito para la eliminación de CO 2 de la suela . Esto se puede realizar con una sola veno-venosa.
catéter con un TTPA de 1,5 a 2 veces el valor inicial. A pesar del sonido fisiológico
razonamiento, se necesitan más datos clínicos antes de que esto se convierta en un uso de rutina.
SALIR
El SDRA sigue siendo una enfermedad devastadora. La mortalidad ha mejorado pero aún
permanece por encima del 30%. El resultado depende de la patología precipitante.
ogy. El SDRA con una causa extrapulmonar (p. Ej., Sepsis) se asocia con una
Página 342 Escenario clínico 319
peor mortalidad que una causa pulmonar que refleja la afectación de múltiples órganos.
Los supervivientes a menudo tienen algo de fibrosis pulmonar y reducción de la difusión pulmonar.
capacidad que resulta en alguna insuficiencia respiratoria funcional. Un significante
Es posible que la proporción de supervivientes no tenga ningún impedimento.
ESCENARIO CLINICO
En este caso, el paciente fue trasladado a cuidados intensivos donde, a pesar de

maniobras de reclutamiento, ventilación de razón inversa y PEEP alta,
continuó requiriendo altos requerimientos de oxígeno.
Se tomó la decisión de ponerla boca abajo dentro de las 36 horas, lo que llevó a una dramática
mejora matic en la oxigenación. Su balance de fluidos se mantuvo neutral y
fue retirada del ventilador seis días después de su ingreso en cuidados intensivos.
Fue dada de alta a la sala de respiración dos días después de la extubación. Un viral
El frotis de garganta fue positivo para influenza A.
●
Comprender la definición y fisiopatología del SDRA.
●
Comprender cómo adaptar las estrategias ventilatorias invasivas para mejorar
reducir la lesión pulmonar y reducir la mortalidad.
●
Comprender los resultados para los pacientes con SDRA.
OTRAS LECTURAS
Brower, Roy G., Michael A. Matthay, Alan Morris, David Schoenfeld, B.
Taylor Thompson y Arthur Wheeler, para el tratamiento respiratorio agudo
Red de socorro (ARDS). "Ventilación con volúmenes de marea más bajos como
En comparación con los volúmenes de marea tradicionales para lesiones pulmonares agudas y
el síndrome de dificultad respiratoria aguda ". Diario de Nueva Inglaterra de
Medicina 342, no. 18 (Mayo de 2000): 1301–1308.
Ferguson, Niall D., Deborah J. Cook, Gordon H. Guyatt, Sangeeta Mehta,
Lori Hand, Peggy Austin, Qi Zhou, Andrea Matte, Stephen D. Walter,
François Lamontagne, John T. Granton, Yaseen M. Arabi, Alejandro C.
Arroliga, Thomas E. Stewart, Arthur S. Slutsky y Maureen O. Meade,
Página 343
para los investigadores del ensayo OSCILLATE y el centro canadiense de cuidados intensivos
Grupo de ensayos. "Oscilación de alta frecuencia en la etapa inicial aguda
Síndrome de angustia ". Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 368, no. 9
(Febrero de 2013): 795–805.
Guérin, Claude, Jean Reignier, Jean-Christophe Richard, Pascal Beuret,
Arnaud Gacouin, Thierry Boulain, Emmanuelle Mercier, Michel Badet,
Alain Mercat, Olivier Baudin, Marc Clavel, Delphine Chatellier, Samir
Jaber, Sylvène Rosselli, Jordi Mancebo, Michel Sirodot, Gilles Hilbert,
Christian Bengler, Jack Richecoeur, Marc Gainnier, Frédérique Bayle,
Gael Bourdin, Véronique Leray, Raphaele Girard, Loredana Baboi,
y Louis Ayzac, por el Grupo de Estudio PROSEVA. "Posicionamiento en decúbito prono
en el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (PROSEVA) ”. Nuevo
England Journal of Medicine 368, no. 23 (Junio de 2013): 2159–2168.
Página 344
41
Septicemia
DANIEL SHUTTLEWORTH Y RON DANIELS
¿Qué es la sepsis? 322

¿Cómo se presentan los pacientes con sepsis? 323
¿Cómo se maneja la sepsis? 324
Reanimación inicial 324
Terapia antimicrobiana 326
Algunas controversias en la sepsis 327
Paracetamol para la pirexia en la sepsis 327
Proteína C activada (APC) 327
Control glucémico 327
¿Y el señor Kay? 328
Otras lecturas 328
El señor Kay es un hombre de 65 años de la cama 6 que acaba de ser admitido

Servicio de Urgencias (SU) con antecedentes de dolor abdominal, ictericia y
pirexia de 39ºC. ¿Cuál es su plan de tratamiento?
Este paciente ha presentado colangitis ascendente y ha desarrollado

septicemia.
La sepsis es común en cuidados intensivos; Es un desencadenante común de enfermedad aguda.
requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y complica las estancias.
Los departamentos de la UCI se caracterizan por tener algunos de los pacientes más enfermos,
y son responsables de las tasas per cápita más altas de uso de antibióticos en el
hospital. Aunque la mayoría de los pacientes desarrollan sepsis en respuesta a un
321
Página 345
322 Sepsis
infección adquirida en la comunidad, los pacientes en la UCI tienen un alto riesgo de desarrollar
optando sepsis, y es más probable que estén expuestos a los riesgos asociados con
resistencia a múltiples fármacos.
¿QUÉ ES SEPSIS?
La sepsis se puede considerar como una serie de respuestas fisiológicas a la

presencia de una infección, que culmina en una disfunción o falla del sistema de órganos,
con posibles consecuencias a largo plazo entre sus supervivientes. No es una sola
proceso de la enfermedad, sino un síndrome complejo que implica interacciones aún mal definidas
ciones entre el huésped y el patógeno.
La sepsis se ha definido como la presencia de inflamación sistémica
respuesta o SIRS, en presencia de una fuente de infección conocida o sospechada
ción. La sepsis grave se definió como sepsis con disfunción del sistema de órganos y
choque séptico, un subconjunto de la sepsis grave, donde la hipotensión y el alto nivel de lactato
los niveles persisten a pesar de una adecuada reanimación con líquidos.
Criterios SIRS (dos o más de los siguientes):
1. Temperatura> 38 ° C o <36 ° C
2. Frecuencia cardíaca> 90 / min
3. Frecuencia respiratoria> 20 / min o PaCO 2 <32 mmHg
4. WCC> 12 o> 10% de bandas inmaduras
En 2001 se agregaron criterios adicionales de SIRS para incluir la hiperglucemia (glu-

cose> 7,7 mmol / L) en ausencia de diabetes mellitus y la presencia de una
estado mental agudamente alterado.
Criterios de sepsis grave (sepsis más cualquiera de los siguientes):
1. PAS <90 mmHg o PAM <65 mmHg o lactato> 2.0 mmol / L (después
desafío inicial de fluidos)
2. INR> 1,5 o PTT> 60 s
3. Bilirrubina> 34 μmoL / L
4. Producción de orina <0,5 ml / kg / h durante 2 h

5. Creatinina> 177 μmol / L
6. Plaquetas <100 × 10 9 / L
7. SpO 2 <90% en aire ambiente
Se ha reconocido desde hace mucho tiempo que SIRS es un calificativo imperfecto de la sepsis. En
poblaciones hospitalarias, muchas exhiben SIRS pero no desarrollan otras
características de la sepsis. En un estudio, uno de cada ocho pacientes con infección y nuevos
Página 346 ¿Cómo se presentan los pacientes con sepsis? 323
Los criterios de disfunción del sistema de órganos no cumplían con los criterios actuales para el diagnóstico.
de sepsis.
En 2016, la sepsis fue definida por el tercer grupo de trabajo de consenso como un
disfunción orgánica amenazante debido a una respuesta desregulada del huésped a la infección
ción '. La definición 'oficial' de sepsis cambió dos puntos en el rápido SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment) puntuación en el contexto de infección y
Puede ser definido como
1. La presencia de una infección conocida o sospechada

2. Dos o más de los siguientes criterios de disfunción orgánica:
una. Frecuencia respiratoria> 22 / min
B. PA sistólica <100 mmHg
C. Estado mental alterado (cualquier GCS <15)
Cabe señalar que la posterior validación de este marco de evaluación

sugieren que los sistemas existentes de 'seguimiento y activación' pueden ser tan o más efectivos en
detectar al paciente en deterioro.
El choque séptico representa una condición de asociación de estrés celular y metabólico.
con peores resultados en comparación con el resto de la población con sepsis
ción y se puede definir como
1. Hipotensión persistente, con vasopresores necesarios para soportar una media

presión arterial> 65 mmHg
Y
2. Lactato> 2 mmol / L, a pesar de una adecuada reanimación con líquidos.
¿CÓMO SE PRESENTAN LOS PACIENTES CON SEPSIS?
Es probable que los pacientes se presenten al hospital con manifestaciones sistémicas de

un proceso infeccioso, como pirexia, escalofríos, taquicardia, taquipnea y
nivel alterado de conciencia. También pueden presentar síntomas y
signos relacionados con el sitio del proceso infeccioso subyacente, como:
●
Pulmón: tos, disnea, dolor en el pecho y producción de esputo.
●
Tracto genitourinario: disuria, secreción, dolor abdominal / en el flanco
●
Piel y tejidos blandos: erupciones, eritema, rotura de la piel, dolor en las articulaciones.
●
Sistema nervioso central: dolores de cabeza, convulsiones, fotofobia, cuello
dolor
●
Tracto gastrointestinal: diarrea, vómitos, dolor abdominal, ictericia
Página 347
324 Sepsis
¿CÓMO SE MANEJA SEPSIS?
Una vez reconocida, la sepsis debe considerarse una emergencia médica. Clínico
Los estudios han demostrado que los retrasos, particularmente en la reanimación inicial de la
paciente con sepsis, y en la administración de terapias antimicrobianas,
se han asociado con resultados dramáticamente peores.
La mayoría de los centros utilizan un enfoque protocolizado para el tratamiento de la sepsis.
incorporando aportes de microbiología, cuidados intensivos y admisión de médicos
equipos cal para optimizar la terapia para la población de pacientes local y el local
entorno hospitalario. Es aconsejable familiarizarse con dicho protocolo y
utilícelo como punto de partida para el tratamiento de un paciente como el Sr. Kay.
I REANIMACION INICIAL
La reanimación inicial en la sepsis, como en la mayoría de los otros pacientes críticamente enfermos, sigue
un enfoque ABCDE clásico.
●
Un irway
- Asegúrese de que el compromiso de las vías respiratorias no esté presente ni sea inminente.
●
B reathing
- Evaluar el tórax del paciente; pueden estar presentes signos que indiquen una pulmo-
nario foco de infección.
- Evaluar la cantidad de trabajo que realiza el paciente al respirar.
(Frecuencia respiratoria, uso de los músculos accesorios, fatiga) y evaluar la eficiencia
cacia de esa respiración (verifique las saturaciones de oxígeno y / o gases en sangre).
- Aplique oxígeno si es apropiado (apunte a saturaciones de al menos 94% si
no hay riesgo de retención crónica de CO 2 ).
- Considere el uso de ventilación no invasiva o invasiva si hay
compromiso severo que no responde a las medidas básicas.
●
C irculation
- Busque signos de vasodilatación debido a la sepsis - una periferia cálida,
pulsos salientes, taquicardia> 90 / min.
- Busque signos de una circulación colapsada o colapsada: un resfriado, húmedo
periferia, hipotensión (PA sistólica <100 mmHg), débil o filiforme
pulso, producción de orina deficiente (<0,5 ml / kg / h) y aumento de lactato sérico.
- Si se identifica un compromiso circulatorio, comenzar con la fluoración intravenosa.
ids en forma de bolo de 250 a 500 ml y evalúe la respuesta.
Esto se puede repetir según sea necesario con un monitoreo adecuado en su lugar.
hasta un máximo de 30 mL / kg. Deben medirse los lactatos en serie.
Página 348 ¿Cómo se maneja la sepsis? 325
●
D isability
- Busque la presencia de conciencia deprimida.
- También busque la presencia de estado mental alterado. Esto puede ser menos
fácil de detectar, y las pistas de la familia, los cuidadores y el personal de enfermería pueden ser
útil; esto es a menudo un signo temprano en la evolución de la sepsis.
- Compruebe el nivel de glucosa capilar del paciente.
●
E Xposure
- Busque posibles pistas sobre el origen de la sepsis; Esto podría
incluyen heridas abiertas, evidencia de celulitis, cirugía reciente, invasiva
procedimientos o traumatismos o presencia de dolor en el abdomen. también
busque catéteres permanentes, cánulas y drenajes; todos estos son
posibles rutas de entrada de patógenos.
- Obtener hemocultivos y, en su caso, orina, esputo, LCR
y exudado de la herida.
La enseñanza anterior sugirió una rigurosa terapia temprana dirigida a objetivos (EGDT)
enfoque para el manejo del shock séptico, dirigido a una rápida 'normalización
ción 'de la fisiología. Este enfoque tenía como objetivo lograr objetivos específicos:
●
Presión venosa central 8-12 mmHg (una medida de la presión total del paciente
estado de llenado intravascular)
●
Presión arterial media> 65 mmHg (normalización de la relajación vascular
ación presente en la sepsis)
●
Producción de orina de al menos 0,5 ml / kg / h
●
Administración de hemoderivados y / o terapia inotrópica para lograr
saturaciones de oxígeno venosas centrales superiores al 70%
Los estudios clínicos posteriores han sugerido, sin embargo, que un riguroso
El enfoque dirigido a objetivos ofrece pocas ventajas sobre la reanimación estándar.
Los principios centrales siguen siendo la corrección de la hipovolemia, la administración
ción de vasopresores para corregir la hipotensión y evaluar y corregir
Estados de bajo gasto cardíaco.
Una vez en la UCI, los pacientes pueden recibir más fluidos intravenosos para
optimizar el llenado. Por lo general, esto se continúa en bolos rápidos de 250 a 500 ml,
y los efectos sobre parámetros como CVP, estado mental, producción de orina,
temperatura de estado y periférica observada. Este proceso puede repetirse,
generalmente hasta un máximo de 30 ml / kg de líquido administrado. Más allá de esto
punto, más líquido intravenoso puede volverse perjudicial e invasivo
debe instituirse.
Se busca una presión arterial media de 65 mmHg, ya que representa
un punto medio en el rango de autorregulación de la mayoría de los sistemas vasculares de órganos
Página 349
326 Sepsis
camas se puede buscar un objetivo más alto en pacientes hipertensos. El objetivo

aquí es para asegurar que los sistemas de órganos reciban un suministro adecuado de oxígeno-
sangre seca.
Fármacos vasopresores a base de catecolaminas como el metaraminol (generalmente en
a corto plazo) o noradrenalina se utilizan normalmente para lograr esto, con
este último requiere un catéter venoso central para su administración. En refrac-
casos históricos, donde altas dosis de noradrenalina no logran esto a pesar de
llenado adecuado, otros medicamentos como vasopresina e hidrocortisona pueden ser
adicional. En algunos casos, cuando se siente que la función cardíaca está deprimida, ya sea por
sepsis directamente, o por exacerbación de una enfermedad cardíaca preexistente, inotrópico
También se pueden añadir agentes como adrenalina o dobutamina.
UNA TERAPIA NTIMICROBIANA

La administración temprana de antimicrobianos es crucial en el manejo de la sepsis.
Aunque es deseable obtener muestras microbiológicas antes de la
administración biótica, esto puede no siempre ser posible y la administración de
antibióticos dentro de la primera hora debe ser el objetivo.
En la mayoría de los casos, la terapia antibiótica inicial será empírica, diseñada
para cubrir la mayoría de los posibles organismos causales y puede incluir un betalactámico
o betalactámicos de espectro extendido, en combinación con un aminoglucósido
y / o nitroimidazol. Dichos regímenes cubren la mayoría de los gramnegativos y
tivos incluyendo anaerobios.
Es importante recordar que los antibióticos deben revisarse diariamente.
y el objetivo debe ser racionalizar los agentes para cubrir el organismo causante
tan pronto como sea posible, y luego suspender el tratamiento tan pronto como clínicamente
apropiado. El uso excesivo de antimicrobianos de amplio espectro puede ser perjudicial.
para el paciente, al alterar su microbioma normal y aumentar la
vulnerabilidad de los pacientes a infecciones secundarias como Clostridium difficile .
Los antibióticos de amplio espectro excesivos también aumentan la selección de resistentes
organismos y, por tanto, plantean un riesgo mayor para la sociedad. El control de cualquier fuente
de infección, como un absceso o un catéter permanente infectado, es crucial en
Previniendo el uso innecesario de antibióticos.
Es extremadamente útil revisar la microbiología previa del paciente.
registros cal para determinar a qué antibióticos pueden haber estado expuestos
recientemente y si se sabe que están colonizados con órganos resistentes
ismos, como MRSA. También es importante obtener antecedentes de alergia o
intolerancia.
Página 350 Algunas controversias en la sepsis 327
ALGUNAS CONTROVERSIAS EN SEPSIS
P ARACETAMOL PARA LA PIREXIA EN SEPSIS

Una de las preguntas que le pueden hacer es 'Su temperatura es de 38,5; puedo dar
¿Le dio un poco de paracetamol?
Se postula que la pirexia puede ser beneficiosa para el sistema inmunológico y
perjudicial para los patógenos, pero también puede ser perjudicial para los sistemas de órganos en
la cara de la conmoción.
Hay argumentos en todos los sentidos: en el paciente consciente que se siente incómodo
capaz, las propiedades analgésicas del paracetamol son útiles, ya que el antipirético
propiedades en el paciente donde la pirexia puede ser particularmente dañina, como
como el paciente con lesión cerebral o después de un paro cardíaco.
Fuera de estas poblaciones de pacientes, sin embargo, probablemente haya pocos beneficios
obtenido del control de la pirexia en la sepsis en términos de mortalidad o duración de
permanecer en la UCI.
A CTIVATED PROTEÍNA C (APC)

La proteína C activada (drotrecogina alfa) mostró una promesa inicial en el manejo
mento de pacientes con sepsis grave debido a su antiinflamatorio, antitromático
propiedades boticas y profibrinoliticas. Sin embargo, los ensayos clínicos posteriores
no han podido replicar este beneficio, y se han planteado preguntas sobre la
Validez de la metodología del ensayo inicial. Como consecuencia, APC ya no
disponible en el Reino Unido.
CONTROL G LICEMICO
Los pacientes con sepsis suelen desarrollar hiperglucemia como consecuencia
alteración de la homeostasis frente a un exceso de glucocorticoides
ducción. Se sabe que la hiperglucemia incontrolada está asociada
con peores resultados, y la insulina se utiliza para mantener la normoglucemia.
Sin embargo, cuando se controla estrictamente la glucemia (con el objetivo de mantener los niveles de glucosa)
a 4-7 mmol / L) se compara con regímenes menos rígidos que mantienen la glucosa
niveles de 4-11 mmol / L, el primero se asocia con más hipoglucemiantes
eventos y mayor mortalidad.
Página 351
328 Sepsis
¿QUÉ HAY DE M R K AY ?
El Sr. Kay recibe antibióticos y líquidos. Su presión arterial desciende necesitando
Admisión en UCI. Se le administra noradrenalina a través de una vía central y
se continúan los bióticos. Una ecografía muestra cálculos biliares y una CPRE es
realizado.
Durante los próximos tres días, el Sr. Kay se recupera bien y es dado de alta.
de cuidados intensivos.
●
La sepsis es una emergencia médica y requiere una evaluación rápida
y reanimación.
●
Representa una cantidad significativa de carga de trabajo en la UCI.
●
Los mejores resultados en la sepsis provienen de la normalización de la
variables ológicas con el objetivo de optimizar el oxígeno tisular
parto, minimizando al mismo tiempo las complicaciones asociadas con
Tratamiento en UCI.
OTRAS LECTURAS
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención. Sepsis: reconocimiento,
Diagnóstico y manejo precoz . Directriz NICE NG51, Nacional
Institute for Health and Care Excellence, Manchester, Reino Unido, julio de 2016.
www.nice.org.uk/guidance/ng51/resources/sepsis-recognition
-diagnosis-and-early-management-1837508256709 (consultado el 13 de febrero
2017).
Cantante, Mervyn, Clifford S. Deutschman, Christopher Warren Seymour, Manu
Shankar-Hari, Djillali Annane, Michael Bauer, Rinaldo Bellomo, Gordon
R. Bernard, Jean-Daniel Chiche, Craig M. Coopersmith, Richard S.
Hotchkiss, Mitchell M. Levy, John C. Marshall, Greg S. Martin, Steven
M. Opal, Gordon D. Rubenfeld, Tom van der Poll, Jean-Louis Vincent,
y Derek C. Angus. “Definiciones del Tercer Consenso Internacional
para Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3) ". Revista de la medicina estadounidense
Asociación 315, no. 9 (Febrero de 2016): 801–810.
Página 352 Algunas controversias en la sepsis 329
Joven, Paul, Manoj Saxena, Rinaldo Bellomo, Ross Freebaim, Naomi Hammond,
Frank van Haren, Mark Holliday, Seton Henderson, Diane Mackle,
Colin McArthur, Shay McGuinness, John Myburgh, Mark Weatherall,
Steve Webb y Richard Beasley, por los investigadores de HEAT y el
Ensayos clínicos de la Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda
Grupo. “Acetaminofén para la fiebre en pacientes críticamente enfermos con sospecha
Infección." Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 373, no. 23 (diciembre de 2015):
2215–2224.
Página 354
353
42
Insuficiencia renal aguda en intensivo
cuidado (lesión renal aguda)
NITIN ARORA Y SHONDIPON K. LAHA
¿Qué causa la insuficiencia renal? 332

Prerrenal (generalmente debido a una mala perfusión renal) 332
Renal 332
Post-renal - causas obstructivas. Más raro pero los vemos 333
Diagnóstico de insuficiencia renal aguda / lesión renal aguda (IRA) 333
Puesta en escena 333
¿Cómo puedo prevenir la insuficiencia renal? 334
Investigaciones 334
Bloods 334
Orina 335
Otras investigaciones 335
¿Qué hace en respuesta a la pregunta de la enfermera? (Tratamiento
de insuficiencia renal aguda) 335
Tratamiento inicial (dentro de las seis horas) 335
Recuerda tu ABC 335
Líneas 335
Drogas 335
Terapia de reemplazo renal 336
Medicación concomitante 336
331
Página 355
332 Insuficiencia renal aguda en cuidados intensivos (Lesión renal aguda)
Pronóstico a largo plazo 337

Otras lecturas 337
'El señor Jones en la cama 12 solo ha expulsado 15 ml de orina en las últimas tres horas. Qué
¿quieres que hagamos? '
Ésta es una de las preguntas más comunes que probablemente le hagan en

sive cuidado en un turno de noche. Otras especialidades piensan que estamos obsesionados con la orina.
salida - ¡y tienen razón!
Hay dos categorías principales de insuficiencia renal: aguda y crónica renal
falla. Tenemos predominantemente casos de insuficiencia renal aguda que ocasionalmente
evolucionar hacia el otro.
La insuficiencia renal afecta a varios pacientes en cuidados intensivos y conlleva signos
morbilidad y mortalidad significativas. El pronóstico es peor cuando hay insuficiencia renal
ocurre como parte de la insuficiencia multiorgánica (mortalidad> 60% si el reemplazo renal
se necesita terapia).
¿QUÉ CAUSA LA INSUFICIENCIA RENAL?
La insuficiencia renal aguda en la unidad de cuidados intensivos es generalmente multifactorial en

origen. Las causas pueden ser las que se describen en las siguientes secciones.
P RE - RENAL ( GENERALMENTE DEBIDO A POBRE RENAL

PERFUSIÓN )
●
Agotamiento de volumen
●
Hipotensión severa
●
Gasto cardíaco reducido
●
Enfermedad renovascular, por ejemplo, estenosis de la arteria renal
R ENAL
●
Toxemia (sepsis, iatrogénica (fármacos), rabdomiólisis)
●
Hipoxia (sepsis, SDRA, shock cardiogénico)
●
Vascular (granulomatosis de Wegener, aterosclerosis)
●
Glomerulonefritis preexistente
Página 356 Diagnóstico de insuficiencia renal aguda / insuficiencia renal aguda (IRA) 333
P OST - RENAL - Las causas obstructivas . R ARER PERO

LOS VEMOS
●
Catéter urinario bloqueado
●
Agrandamiento de la próstata
●
Aumento de la presión abdominal (síndrome compartimental)
●
Malignidad
DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA / AGUDA

LESIÓN RENAL (AKI)
Diagnosticado sobre la base de la historia y las investigaciones bioquímicas. Allí

debiera ser
●
Inicio brusco (menos de 48 horas).
●
Deterioro de la función renal que se caracteriza por un aumento de la creación sérica.
atinina (> 50% del valor inicial o aumento de 25 mmol / L) y oliguria
(<0,5 ml / kg / h durante más de seis horas).
S TAGING
Se encuentran disponibles diferentes sistemas de estadificación de la lesión renal aguda (IRA). Ellos
incluyen AKIN (Acute Kidney Injury Network), RIFLE y Kidney
Criterios de mejora de los resultados globales de enfermedades (KDIGO). Todos estos criterios
se basan principalmente en un aumento de la creatinina y la producción de orina. El mas com
utilizado en nuestras UCI es RIFLE (riesgo, lesión, falla, pérdida, etapa terminal renal
enfermedad):
R (isk) de AKI: aumento de la creatinina sérica en> 50% con respecto al valor inicial o en la orina
producción <0,5 ml / kg / h durante seis horas
I (lesión) : aumento de la creatinina sérica en> 100% desde el valor inicial o la producción de orina
<0,5 ml / kg / h durante más de 12 horas
F (dolencia) : aumento de la creatinina sérica en un 300% con respecto al valor inicial o aumento en
> 350 μmol / L; o producción de orina <0,3 ml / kg / h durante 24 horas o anuria para
12 horas
Página 357
L (oss) : pérdida persistente de la función renal durante cuatro semanas

E (enfermedad renal en etapa nd) : pérdida de la función renal durante más de tres
meses
Si dos criterios no coinciden con el mismo estadio de gravedad, se utiliza el peor.
¿CÓMO PREVENGO EL FALLO DE RENAL?
No hay una respuesta fácil. Primero identifique los factores de riesgo. A veces podemos
modular la respuesta del cuerpo en la UCI con optimización de líquidos y otros
intervenciones o mediante un seguimiento más frecuente de los riesgos (por ejemplo, intraabdominal
presión). En ocasiones, la insuficiencia renal puede ser inevitable y la planificación temprana de
La gerencia evitará que esto empeore.
INVESTIGACIONES
B LOODS
●
Urea y creatinina
Los niveles definitivos que indican insuficiencia renal son muy poco fiables, pero una
La tendencia creciente en ambos es muy sugerente. Si la proporción de urea a cre-
atinina aumenta, esto sugiere una causa prerrenal.
●
Potasio
La insuficiencia renal aguda a menudo puede causar niveles elevados de potasio (que pueden
también se reflejará en el ECG).
●
Hemoglobina
Un aumento de la hemoglobina y el hematocrito sugiere una concentración muy
sangre tratada y deshidratación.
●
Gases en sangre
Se sugiere un aumento del exceso de bases negativas, la acidosis y el aumento de lactato.
indica una posible insuficiencia renal causante de acidosis metabólica.
●
Aclaramiento de creatinina
La creatinina es una sustancia inerte filtrada predominantemente por el glomerulo
lus. Tiene una tasa plasmática relativamente constante y se mide de forma rutinaria. Su
El aclaramiento permite una aproximación de la tasa de filtración glomerular, pero puede
Página 358
¿Qué hace en respuesta a la pregunta de la enfermera? (Tratamiento de insuficiencia renal aguda) 335
estar aproximadamente un 10% por encima de la TFG real (debido a que no se reconoce la
componente de la creatinina secretada).
Esto es normalmente durante un período de 24 horas, pero muchas unidades lo harán durante seis
horas proporcionando un resultado más rápido pero menos preciso.
U RINE
●
Proteínas, sangre, sodio urinario, osmolalidad, microscopía y cultivo
O TROS INVESTIGACIONES
Otras investigaciones, incluida la radiografía, deben guiarse por sustento clínico.
imagen de causa.

PREGUNTA DE LA ENFERMERA? (TRATAMIENTO DE AGUDOS
INSUFICIENCIA RENAL)
Me NITIAL TRATAMIENTO ( plazo de seis horas )

RECUERDA TU ABC
1. Asegúrese de que las vías respiratorias estén abiertas.

2. Administre oxígeno al 100% hasta que el paciente esté en un ambiente estable y su
Se puede evaluar la historia respiratoria.
3. Asegúrese de que haya un acceso venoso de gran calibre adecuado. ¿El paciente mira
clínicamente hipovolémico? Si es así, administre un bolo de líquido (cristaloide o coloide).
4. Trate la hiperpotasemia con gluconato de calcio o una insulina / dextrosa.
régimen (normalmente existe un protocolo hospitalario para esto).
LÍNEAS
A menudo, estos pacientes necesitarán un catéter venoso central para evaluar el líquido.
estado y para apoyo vasopresor si es necesario. Una línea arterial puede ser
requerido. Estos pacientes deben tener un catéter urinario in situ con una
medición de la producción de orina.
Página 359
DROGAS
●
Diuréticos (furosemida): se usan ocasionalmente una vez que el paciente está bien lleno
para inducir diuresis (pero tenga cuidado ya que esto puede causar más daño renal).
●
Bicarbonato de sodio : se utiliza ocasionalmente como retención temporal.
medida para corregir una acidosis metabólica. No lo use sin senior
Consejo.
●
Detenga o minimice los medicamentos nefrotóxicos si es posible.
TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
La terapia de reemplazo renal (TRS) es el tratamiento de la insuficiencia renal establecida.
que no ha respondido a las medidas iniciales anteriores. Principales indicaciones para
la terapia de reemplazo renal son
●
Sobrecarga de líquidos que provoca edema pulmonar que no responde a
diuréticos
●
Hiperpotasemia que no responde al tratamiento médico
●
Acidosis metabólica severa
●
Oliguria o anuria
●
Aumento de urea y creatinina
●
Sobredosis de drogas con una sustancia susceptible de eliminación mediante diálisis.
La terapia de reemplazo renal busca imitar artificialmente la función excretora

del riñón. El hilo común entre todos los métodos es el uso de un semiperme-
Membrana capaz de filtración.
Varios modos de administrar la terapia de reemplazo renal incluyen
●
Diálisis peritoneal
●
Hemodiálisis
●
Hemofiltración
Para obtener una explicación más detallada de la terapia de reemplazo renal, consulte
Capítulo 24.
MEDICAMENTOS C ONCOMITANTES
La farmacocinética del fármaco en pacientes en terapia de reemplazo renal puede ser
muy complejos y difieren de los pacientes que no reciben reemplazo renal. Dosis
y la frecuencia de administración también varían entre hemodiálisis y
Página 360 Pronóstico a largo plazo 337
hemofiltración. En caso de duda, se debe buscar el consejo de un experto en el riñón.

médicos, manual de medicamentos renales o un farmacéutico renal.
PRONÓSTICO A LARGO PLAZO
Casi dos tercios de los pacientes con insuficiencia renal aguda que sobreviven hasta el alta
recuperar la mayor parte de su función renal. Sin embargo, alrededor del 15% al 30% necesitan
terapia de reemplazo renal después del alta de la unidad, por lo que deben ser
referido y manejado conjuntamente con los médicos renales.
●
Las causas de insuficiencia renal aguda se pueden clasificar en prerrenales, postoperatorias.
grupos renal y renal.
●
El diagnóstico se basa en la historia, el examen clínico y los cambios.
en bioquímica.
●
AKI se puede organizar usando RIFLE .
●
El tratamiento se divide en manejo inicial y reemplazo renal.
terapia.
OTRAS LECTURAS
Sitio web de la Iniciativa para la calidad de la diálisis aguda . www.adqi.org/Home-Call.htm
Sociedad de Cuidados Intensivos. "Normas y recomendaciones para la provisión
de la terapia de reemplazo renal en unidades de cuidados intensivos en los Estados Unidos
Reino." Guía. Intensive Care Society, Londres, Reino Unido, enero de 2009.
Kellum, John A., Rinaldo Bellomo y Claudio Ronco. "Definición y
Clasificación de la lesión renal aguda ". Práctica clínica Nephron 109, no. 4
(Septiembre de 2008): c182 – c187.
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE). "Riñón agudo
Lesión: Prevención, Detección y Manejo hasta el Punto de
Terapia de reemplazo renal." Directriz clínica CG169, Nacional
Institute for Health and Care Excellence, Manchester, Reino Unido, agosto de 2013.
www.nice.org.uk/guidance/cg169/evidence/acute-kidney-injury-ful l
-guideline-191530621 (consultado el 1 de septiembre de 2016).
Página 361
Ronco, Claudio, Rinaldo Bellomo, Peter Homel, Alessandra Brendolan,

Maurizio Dan, Pasquale Piccinni y Giuseppe La Greca. "Efectos
de diferentes dosis en hemofiltración venovenosa continua en
Resultados de la insuficiencia renal aguda: un ensayo aleatorizado prospectivo ".
Lancet 355 (julio de 2000): 26–30.
Página 362
43
Manejo de agudos graves

pancreatitis
LAURA DYAL Y FANG GAO
Signos / síntomas 340

Causas 341
Investigaciones 341
Sistemas de puntuación 342
Criterios de Ranson 342
Pancreatitis sin cálculos biliares 342
Pancreatitis por cálculos biliares 343
Criterios 'GLASCOW' 343
De vuelta al paciente 344
Respiratorio 345
Cardiovascular 345
Renal 345
Nutrición 345
Manejo de pseudoquistes e infección. 345
Manejo quirúrgico 346
Otras lecturas 346
Usted es el SHO al que se le pidió que revisara al Sr. Graham, de 60 años. Presentó dos
Hace días con dolor epigástrico y vómitos. Tiene antecedentes de exceso de alcohol.
Se le diagnosticó pancreatitis aguda y comenzó con alivio del dolor y administración intravenosa.
339
Página 363
340 Manejo de pancreatitis aguda grave
fluidos. Cuarenta y ocho horas después, el personal de enfermería está preocupado porque se ve mucho
más mal, y es hipotenso y oligúrico.
¿Por qué este paciente podría necesitar cuidados intensivos y qué tratamiento?
se puede ofrecer?
La pancreatitis aguda es un trastorno inflamatorio del páncreas donde la pancreatitis

Las enzimas creativas se escapan de las células acinares al páncreas circundantes.
tejidos y causan una respuesta inflamatoria aguda (Young y Thompson,
2008).
La condición puede verse como un proceso de cuatro etapas y la resolución puede
ocurren en cualquier punto de la secuencia de eventos (Charnley, 2005).
1. Edema y cambios de líquidos, que pueden provocar un shock hipovolémico.

2. Los fluidos y enzimas se filtran en la cavidad peritoneal y pueden causar auto
digestión de grasas, que conduce a la necrosis de grasas.
3. La autodigestión puede afectar los vasos sanguíneos; esto puede causar sangrado y
es responsable de los hematomas como huellas de sangre a lo largo del retroperitoneal
espacio, por ejemplo, hematomas en los flancos (signo de Gray-Turner) y en el
licus (signo de Cullen).
4. La inflamación puede provocar necrosis. La necrosis infectada está asociada
con una mayor tasa de mortalidad (Charnley, 2005).
Alrededor del 80% de la pancreatitis aguda es leve, autolimitante y se resuelve con
manejo de apoyo simple. La pancreatitis aguda grave (SAP) explica
20% de los casos y se asocia a disfunción orgánica. Mortalidad hospitalaria en
pacientes con necrosis pancreática infectada es tres veces mayor que sin
necrosis infectada (Banks y Freeman, 2006).
SÍNTOMAS / SIGNOS
●
Dolor epigástrico constante y severo, que se irradia a la espalda / flancos
●
Vómitos
●
Pirexia
●
Distensión abdominal
●
Gray: signo de Turner / Cullen: no siempre se ve
●
Signos de afectación de órganos terminales
- Oliguria
- ictericia
- Dificultad respiratoria
Página 364 Investigaciones 341
CAUSAS
Acrónimo para recordar las causas de la pancreatitis:

●
Yo - idiopático
●
G - cálculo biliar
●
E - Etanol
●
T - trauma
●
S - esteroides
●
M - Malignidad, paperas y otras infecciones virales (Coxsackie B,
Epstein-Barr, micoplasma, coinfecciones relacionadas con el VIH)
●
A - Autoinmune - por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES)
●
S - Mordeduras de escorpión
●
H - Hiperlipidemia (hiperparatiroidismo, hipercalcemia, hipo-
termia, enfermedades hereditarias)
●
E : colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE; 2-3% de los casos)
●
D - Fármacos, por ejemplo, furosemida, azatioprina, diuréticos tiazídicos
INVESTIGACIONES
Prueba Resultado
Lipasa sérica Elevado (más sensible y específico que la amilasa) -

los niveles comienzan a alcanzar su punto máximo 4-8 horas después del dolor y permanecen
durante 8 a 14 días
Amilasa sérica Tres veces el límite superior de lo normal: elevado
2 a 12 horas después del inicio del dolor con un pico a las 48 horas
y vuelve a la normalidad de 3 a 5 días después de que comenzó el dolor
AST / ALT Si> 3 veces, mayor probabilidad normal de cálculos biliares
pancreatitis
Cuenta llena de sangre Recuento elevado de glóbulos blancos (WCC)
Gasometría arterial Hipoxemia y alteración acidobásica
Radiografía de abdomen Puede ver el asa centinela, adyacente al páncreas, como
el intestino cerca del páncreas se vuelve edematoso
Radiografía de pecho Atelectasia / derrame pleural (especialmente del lado izquierdo)
Ultrasonido Inflamación pancreática, hebras peripancreáticas, líquido
colecciones
Proteína C-reactiva Cuanto más alto, más probable es la necrosis pancreática
Página 365
342 Tratamiento de pancreatitis aguda grave
Prueba Resultado
TC abdominal Irregularidad del páncreas, obliteración del peripancreático

grasa, necrosis / pseudoquistes
MRCP Cálculos biliares, pseudoquistes, obliteración de grasa perirrenal
CPRE Identificación / eliminación de cálculos biliares; sin embargo, la causa
para pancreatitis en el 2% -3% de las CPRE realizadas
Aguja fina Identificar el organismo causante de la pancreatitis infectada.
aspiración
Urinario Nuevo marcador: es 94% sensible con 95% de especificidad
tripsinógeno y ahora se considera una mejor prueba de detección que
amilasa
Fuente: Daley et al., 2015.
SISTEMAS DE PUNTUACIÓN
¿Qué tan grave es la pancreatitis? ¿Su paciente corre riesgo de muerte?

Hay sistemas de puntuación disponibles para describir la gravedad de la pancreatitis aguda.
o para predecir la mortalidad. No se utilizan para el diagnóstico.
Las puntuaciones se derivan del cuadro clínico, la investigación bioquímica
ciones y también imágenes radiológicas.
R ANSON ' criterios de S

Los criterios de gravedad se dividen en pancreatitis por cálculos biliares y no por cálculos biliares
(Ranson y col., 1976).
PANCREATITIS NO GLITARIA
Criterios de ingreso hospitalario Puntaje
Edad> 55 años 1
Glucosa> 11,1 mmol 1
CMI> 16 (× 10 9 / L) 1
Suero AST> 250 unidades / L 1
LDH en suero> 350 unidades / L 1
Criterios a las 48 horas del ingreso Puntaje
Caída de HCT> 10% 1

Secuestro de líquido estimado> 6 L 1
Página 366 Sistemas de puntuación 343
Criterios a las 48 horas del ingreso Puntaje
Déficit base> 4 mEq / L 1

Aumento del nitrógeno ureico en sangre> 1,8 mmol / L 1
Calcio sérico <2 mmol 1
PO 2 <8 kPa 1
PANCREATITIS DE GALLSTONE
* Diferencias resaltadas en negrita.
Criterios de admisión Puntaje
Edad> 70 años 1
Glucosa > 12,2 mmol / L 1
CMI > 18 (× 10 9 / L) 1
Suero AST> 250 unidades / L 1
LDH en suero > 400 unidades / L 1
Criterios después de 48 horas Puntaje
Caída de HCT> 10% 1

Secuestro de líquido estimado > 4 L 1
Aumento del nitrógeno ureico en sangre > 0,7 mmol / L 1
Calcio sérico <2 mmol / L 1
Puntuaciones de Ranson y mortalidad relacionada (%) tanto para cálculos biliares como para otros cálculos
pancreatitis se aproximan como
●
0-2 = 0%
●
3-4 = 15%
●
5-6 = 50%
●
> 6 = 100%
'Glascow' C RITERIOS
G - Glucosa> 10 mmol
L - LDH> 600 unidades / L
A - Edad> 55 años
S - Albúmina sérica <32 g / L y urea sérica
Nitrógeno ureico en suero> 16,1 mmol / L
Página 367
C - Calcio <2 mmol / L

O - Presión de oxígeno (arterial) <8 kPa en el aire
W - CMI> 15
Un punto por cada parámetro.
Puntuación <2 = pancreatitis aguda leve
Puntuación = 2 = pancreatitis aguda moderada
Puntuación> 3 = pancreatitis aguda grave
VOLVER AL PACIENTE
El Sr.Graham tiene una frecuencia cardíaca de 140 latidos por minuto, una PA de 90/50 mmHg y
se ve pálido y húmedo. Su producción de orina ha sido pobre a pesar de varios litros.
de reanimación con líquidos. Él está trabajando duro para respirar y su ABG muestra
hipoxia y acidosis.
P1: ¿Qué harías ahora?

El Sr. Graham muestra signos de disfunción de órganos terminales. Es probable que
estar desarrollando pancreatitis aguda grave. Su estado clnico debe ser
maldecido con las personas mayores y un médico de cuidados intensivos debe revisarlo para
sider ofreciéndole un tratamiento de apoyo.
P2: ¿Cuáles son los indicadores sólidos de admisión a cuidados intensivos en un

paciente con pancreatitis aguda grave?
Fuertes indicaciones de ingreso a una unidad de cuidados intensivos con
El diagnóstico de pancreatitis aguda grave incluyen
1. Necesidad continua de reanimación con líquidos

2. Edad> 70 años
3. IMC> 30
4. Presencia de indicadores de enfermedades más graves.
una. Necrosis de> 30% del páncreas
B. Efusiones pleurales
C. Tres o más de los criterios de Ranson presentes
D. PCR> 150 a las 48 horas (Nathens et al., 2004)
P3: ¿Cuál es el tratamiento de la pancreatitis aguda grave en el

unidad de cuidados intensivos?
El tratamiento es de apoyo. Los pacientes con pancreatitis aguda grave pueden
necesitan una serie de sistemas de órganos para ser compatibles.
Página 368 Manejo de pseudoquistes e infección 345
R ESPIRATORIOS
La inflamación del páncreas puede causar entablillado diafragmático, pleural
derrames y lesión pulmonar aguda. Los pacientes se volverán hipóxicos, a menudo desarrollarán
insuficiencia respiratoria y requieren soporte respiratorio invasivo con intubación
y ventilación.
C ARDIOVASCULAR
A pesar de la reanimación con líquidos, los pacientes aún pueden estar agotados debido al aumento
pérdidas y membranas capilares con fugas. Manejo cuidadoso de fluidos guiado
el uso de una monitorización hemodinámica intensiva es un motivo para admitir
unidad de Cuidados. Es posible que se requiera acceso central y la monitorización del gasto cardíaco
utilizarse para ayudar a guiar el reemplazo de líquidos. Los pacientes también pueden requerir cardiovasculares.
apoyo cular con vasopresores como la noradrenalina, especialmente si la periferia
aliado dilatado y séptico.
R ENAL
La insuficiencia renal es común y la monitorización horaria de la producción de orina es esencial.
Los pacientes necesitan una presión de perfusión adecuada para asegurar un flujo sanguíneo adecuado.
a los riñones y otros órganos. Si se desarrolla insuficiencia renal, hemofiltración
puede ser requerido.
N UTRICIÓN
Satisfacer las demandas metabólicas y las necesidades nutricionales es primordial. Temprano
alimentación enteral - idealmente se requiere gástrica. Si la alimentación gástrica no es tolerante
atado debido a irritación gástrica pancreática o masa pancreática que causa obstrucción,
Es posible que se requiera alimentación nasoyeyunal (NJ). Algunos pacientes pueden necesitar padres
nutrición teral. Si la causa de la pancreatitis es el alcohol, asegúrese de tomar vitaminas como
se administra tiamina.
GESTIÓN DE PSEUDOCISTAS Y
INFECCIÓN
Los pseudoquistes son colecciones encapsuladas de líquido pancreático. Ellos pueden

infectarse o romperse y algunos pueden causar hemorragia. El tratamiento
Página 369
Las opciones incluyen el tratamiento conservador preferido, pero si el quiste

se infecta, las opciones quirúrgicas incluyen la escisión del quiste, drenaje externo
o drenaje interno con cistoyeyunostomía en Y de Roux, cistogastrostomía o
cistoduodenostomía.
Los antibióticos solo están indicados si se sospecha sepsis o si hemocultivos o
Los cultivos de líquidos de drenaje muestran crecimiento bacteriano. Profilaxis antibiótica de rutina
no está indicado. La infección bacteriana (principalmente E. coli ) es la causa de hasta un 80%
de muertes en el grupo de pancreatitis aguda grave. Los antibióticos de elección son
carbapenémicos, que tienen una buena cobertura de amplio espectro.
S GESTIÓN URGICAL
La intervención quirúrgica precoz en la pancreatitis aguda grave tiene un alto
mortalidad. El equipo quirúrgico tiene como objetivo tratar al paciente con total apoyo.
terapia en la UCI y pruebe todos los demás métodos para mejorar la condición del paciente
ción antes de recurrir a la intervención quirúrgica (Young y Thompson, 2008).
La cirugía en pancreatitis solo se usa para
1. Aliviar la obstrucción biliar

2. Minimizar el daño a otros órganos.
3. Eliminar la necrosis intra y extrahepática infectada
●
La pancreatitis aguda puede ser una afección potencialmente mortal.
●
El tratamiento generalmente es de apoyo, pero puede ser necesaria una cirugía para
algunos pacientes.
●
Debe abordarse la nutrición. La mayoría de los pacientes tolerarán la administración enteral.
nutrición, pero algunos pueden necesitar nutrición parenteral.
OTRAS LECTURAS
Banks, Peter A. y Martin L. Freeman, para el Comité de parámetros de práctica
del Colegio Americano de Gastroenterología. "Guías de práctica en casos agudos
Pancreatitis ". Revista estadounidense de gastroenterología 101 (2006): 2379–2400.
Charnley, Richard M. "Hígado, vías biliares y páncreas". En charla quirúrgica .
2ª ed., Editado por Andrew Goldberg y Gerard Stansby, 79-104.
Londres: Imperial College Press; 2005.
Página 370 Manejo de pseudoquistes e infección 347
Daley, Brian, Catherine L. McKnight y Jose F. Aycinena. "Pancreatitis aguda."

Mejores prácticas de BMJ . Londres: BMJ Publishing Group. 2015.
Nathens, Avery B., J. Randall Curtis; Richard J. Beale; Deborah J. Cook; Rui P.
Moreno; Jacques-André Romand; Shawn J. Skerrett; Renee D. Stapleton;
Lorraine B. Ware; y Carl S. Waldmann. "Gestión de los críticos
Paciente enfermo con pancreatitis aguda grave ". Medicina de cuidados intensivos 32,
No. 12 (Diciembre de 2004): 2524–2536.
Ranson, John H., Kenneth M. Rifkind y James W. Turner. "Signos de pronóstico
y lavado peritoneal no quirúrgico en pancreatitis aguda ". Cirugía,
Ginecología y Obstetricia 143, no. 2 (1976): 209–219.
Young, Simon P. y Jonathan P. Thompson. "Pancreatitis aguda grave".
Educación continua en anestesia, cuidados intensivos y dolor 8, no. 4 (2008):
125-128.
Página 372
371
44
Falla hepática
FAYAZ BABA Y MARK PUGH
Fisiología del hígado 350

Causas de insuficiencia hepática 351
Hepatotoxicidad relacionada con fármacos 351
Insuficiencia hepática en el embarazo 351
Hepatotoxicidad relacionada con toxinas 351
Causas vasculares 352
Causas metabólicas 352
Neoplasias 352
Presentación 352
Historia 352
Examen físico 353
Complicaciones 353
administración 354
Tiempo de protrombina 354
Enzimas hepáticas 354
Bilirrubina sérica 354
Amoniaco sérico 354
Glucosa sérica 354
Lactato sérico 355
Otras pruebas útiles 355
Diagnóstico 355
Manejo de la insuficiencia hepática aguda 355
Manejo de encefalopatía y edema cerebral 355
349
Página 373
350 Insuficiencia hepática
Infección 356
Coagulación 356
N-acetilcisteína 356
Trasplante de hígado 356
Dieta 357
Pronóstico 357
Escenario clínico - continuación 357
Otras lecturas 358
Lo llaman al departamento de emergencias para ver a un hombre de 45 años con

antecedentes de haber tomado 20 comprimidos de paracetamol. Han pasado cuatro horas y ahora
el paciente tiene náuseas y vómitos.
¿Qué cosas pasan por tu mente?

¿Qué complicaciones espera y cómo las va a afrontar?
este paciente?
Este capítulo tiene como objetivo ayudarlo a responder estas preguntas.
La insuficiencia hepática aguda es una enfermedad crítica rara pero potencialmente mortal en la que hay
es un rápido deterioro de la función hepática en un individuo previamente sano. los
La participación de otros órganos hace que la insuficiencia hepática aguda sea extremadamente difícil.
condición para gestionar. La unidad de cuidados intensivos (UCI) tiene un papel fundamental en la
manejo de esta condición proporcionando apoyo para los órganos defectuosos mientras
permitiendo tiempo para la regeneración hepática o para la optimización previa antes del hígado
trasplante. Desafortunadamente, la descompensación aguda en el contexto de
La enfermedad crónica del hígado es demasiado común (más comúnmente secundaria al alcohol).
hol y, cada vez más, hepatitis C). Este capítulo se ocupará del hígado normal.
función, causas de insuficiencia hepática aguda, cómo evaluar clínicamente la función hepática
y bioquímicamente, y manejo y pronóstico posteriores.
FISIOLOGÍA DEL HÍGADO
El hígado es el órgano más grande del cuerpo y participa en muchas funciones importantes.
funciones de la misma.
Las siguientes son las funciones principales del hígado:
●
Metabolismo de grasas, proteínas (síntesis, desaminación a urea) y carbo-
hidrato (síntesis de glucosa, almacenamiento en forma de glucógeno y glucosa
producción de otros sustratos - gluconeogénesis)
Página 374 Causas de insuficiencia hepática 351
●
Producción y degradación de hormonas.
●
Eliminación de toxinas y conversión en metabolitos menos dañinos (incluidos
ing metabolismo de drogas)
●
Desglose de glóbulos rojos (producción de bilis)
●
Síntesis de proteínas plasmáticas, albúmina, factores de coagulación.
●
Función inmunológica, eliminación de bacterias y antígenos.
●
Almacenamiento de vitaminas (A, D, B12) y minerales esenciales (hierro y cobre)
CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Existen numerosas causas de insuficiencia hepática aguda, pero el envenenamiento por paracetamol
ing sigue siendo la principal causa en el Reino Unido.
D ALFOMBRA - HEPATOTOXICIDAD RELACIONADA

●
Paracetamol
●
Antibióticos (amoxicilina-clavulánico, ciprofloxacina, doxiciclina,
eritromicina, isoniazida, nitrofurantoína, tetraciclina)
●
Antidepresivos (amitriptilina, nortriptilina)
●
Antiepilépticos (fenitoína, valproato)
●
Agentes anestésicos (halotano)
●
Medicamentos para reducir los lípidos (atorvastatina, lovastatina, simvastatina)
●
Agentes inmunosupresores (ciclofosfamida, metotrexato)
●
Agentes antiinflamatorios no esteroides (AINE)
●
Salicilatos (la ingestión de estos agentes puede provocar el síndrome de Reye)
H INSUFICIENCIA ÉPTICA EN EL EMBARAZO

●
El hígado graso agudo del embarazo frecuentemente culmina en fulminante
falla hepática.
●
El HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas)
el síndrome se presenta en el 0,1% al 0,6% de los embarazos. Suele estar asociado
con preeclampsia y, en raras ocasiones, puede provocar insuficiencia hepática.
T OXINA - HEPATOTOXICIDAD RELACIONADA

●
Toxina del hongo Amanita phalloides
●
Toxina de Bacillus cereus
Página 375
●
Toxina de cianobacterias
●
Disolventes orgánicos (por ejemplo, tetracloruro de carbono)
●
Fósforo amarillo
CAUSAS V ASCULARES
●
Hepatitis isquémica
●
Trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari)
●
Enfermedad venooclusiva hepática
●
Trombosis de la vena porta
●
Trombosis arterial hepática (considerar postrasplante)
CAUSAS M ETABÓLICAS
●
Deficiencia de alfa-1antitripsina
●
Intolerancia a la fructosa
●
Galactosemia
●
Deficiencia de lecitina-colesterol aciltransferasa
●
Síndrome de reye
●
Enfermedad de Wilson
M ALIGNANCIAS
●
Tumor primario de hígado (generalmente carcinoma hepatocelular, rara vez
colangiocarcinoma)
●
Tumor secundario (metástasis hepáticas extensas o linfoma;
leucemia)
Varias causas de insuficiencia hepática incluyen la enfermedad de Still del adulto,

insolación y disfunción primaria del injerto en receptores de trasplante de hígado.
PRESENTACIÓN
H ISTORIA
La historia es valiosa para sugerir las causas probables de insuficiencia hepática aguda y
orientar las intervenciones adecuadas.
●
Fecha de aparición de ictericia y encefalopatía
●
Uso de medicamentos y alcohol
Página 376 Presentación 353
●
Uso de medicina tradicional o a base de hierbas
●
Antecedentes familiares de enfermedad hepática (enfermedad de Wilson)
●
Exposición a factores de riesgo de hepatitis viral
●
Exposición a toxinas hepáticas
●
Evidencia de complicaciones, por ejemplo, insuficiencia renal, convulsiones, etc.
P ÍSICA EXAMEN
Evaluación y documentación cuidadosas del estado mental del paciente:
●
Estigmas de la enfermedad hepática crónica.
●
Ictericia (no siempre presente).
●
El dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho es variable.
●
El hígado puede ser pequeño si hay una necrosis significativa o puede estar agrandado.
●
El edema cerebral puede finalmente dar lugar a manifestaciones de aumento
presión intracraneal (PIC), que incluye edema de papila, hipertensión y
bradicardia
●
Desarrollo rápido de ascitis, especialmente si se observa en un paciente.
con insuficiencia hepática fulminante acompañada de dolor abdominal,
sugiere la posibilidad de trombosis de la vena hepática (Budd-Chiari
síndrome).
●
Hematemesis o melena.
●
Los pacientes pueden estar hipotensos y taquicárdicos como resultado de la reducción
resistencia vascular sistémica que acompaña a la enfermedad hepática fulminante
falla, un patrón que es indistinguible del shock séptico.
●
Evaluación de la encefalopatía hepática.
- Grado I - Estado de ánimo alterado, euforia o ansiedad, atención reducida
lapso
- Grado II - Somnolencia, comportamiento inapropiado, mínima desorientación.
ción de tiempo o lugar
- Grado III - Somnolencia, confusión, desorientación grave
- Grado IV - Coma con o sin respuesta a estímulos dolorosos
C OMPLICACIONES
Las posibles complicaciones de la insuficiencia hepática aguda incluyen convulsiones, hemorragia,
infección, insuficiencia renal y desequilibrios metabólicos.
Página 377
ADMINISTRACIÓN
El paso más importante en pacientes con insuficiencia hepática aguda es identificar el
causa.
El pronóstico en la insuficiencia hepática aguda depende de la etiología.
Todos los pacientes con evidencia clínica o de laboratorio de moderada o severa
La hepatitis aguda debe tener una medición inmediata del tiempo de protrombina.
(PT) y una evaluación cuidadosa del estado mental.
TIEMPO DE P ROTROMBINA
El PT y / o la razón internacional normalizada (INR) se utilizan para determinar
mía la presencia y gravedad de la coagulopatía. Estos son marcadores sensibles
de insuficiencia hepática sintética.
H EPATIC ENZIMAS
Los niveles de las enzimas hepáticas a menudo se elevan drásticamente como resultado de
necrosis hepatocelular severa.
En casos de toxicidad por paracetamol (especialmente potenciada por alcohol), el
Los niveles de AST y ALT pueden estar muy por encima de 10,000 U / L. La fosfatasa alcalina
El nivel de (ALP) puede ser normal o elevado.
BILIRUBINA S ERUM
Una bilirrubina sérica elevada a más de 4 mg / dL (68 μmol / L) sugiere
gesta un mal pronóstico en el contexto de la intoxicación por acetaminofén.
S ERUM AMONÍACO
El nivel de amoniaco en suero puede elevarse dramáticamente en pacientes con
insuficiencia hepática minante.
GLUCOSA S ERUM
Los niveles de glucosa sérica pueden ser peligrosamente bajos. Esta disminución es el resultado de
Deficiencias en la producción de glucógeno y gluconeogénesis.
LACTATO DE S ERUM
Niveles de lactato en sangre arterial, ya sea a las cuatro horas (> 3,5 mmol / L) oa las doce
horas (> 3,0 mmol / L) son predictores tempranos de resultado en pacientes con paracetamol inducidos
insuficiencia hepática aguda.
O TROS pruebas útiles

El recuento sanguíneo completo (FBC) puede revelar trombocitopenia
Ecografía hepática (USG) o tomografía computarizada
Detección de hepatitis A / B / C / E
Niveles de paracetamol
Examen de hepatitis
D IAGNÓSTICO
El diagnóstico de insuficiencia hepática aguda se realiza con referencia a la
criterios que se enumeran a continuación. Sin embargo, el cuadro clínico está dominado por la coagulación
lopatía y encefalopatía.
1. Ausencia de enfermedad hepática crónica

2. Hepatitis aguda (elevación de AST / ALT) acompañada de elevación de INR> 1,5
3. Cualquier grado de alteración mental (encefalopatía)
4. Enfermedad de menos de 26 semanas de duración
M GESTIÓN DE AGUDA insuficiencia hepática

Un buen soporte de cuidados intensivos es primordial en el tratamiento de la enfermedad hepática aguda.
falla. Los pacientes con encefalopatía de grado II deben ser trasladados al
La UCI para monitorización y, en general, la encefalopatía de grado III justifica la intubación.
ción para la protección de las vías respiratorias.
M GESTIÓN de la encefalopatía Y
EDEMA CEREBRAL
Intubar y ventilar si hay riesgo de aspiración.

Monitorización de la PIC (controvertida) si hay encefalopatía de grado III o IV. ICP
la monitorización ayuda en el reconocimiento temprano del edema cerebral.
Página 379
Eleve la cabeza a 30 grados para mejorar la presión de perfusión cerebral (CPP).

El paciente debe estar debidamente sedado para evitar que los estímulos
aumento de la PIC.
Evite la hipotensión. Esto puede requerir el uso de fármacos vasoactivos.
Prevención de la hipoxemia • PaCO 2 objetivo de 4,7 a 5,2 kPa (rango normal bajo).
Control estricto de la glucemia con un objetivo de glucosa en sangre entre 4 y 10 mmol / L.
El manitol (0,25 a 0,5 g / kg) se usa para tratar la hipertensión intracraneal
asociado con edema cerebral.
La solución salina hipertónica se puede utilizar con beneficios similares.
I NFECCIÓN
Los pacientes son propensos a contraer infecciones bacterianas y fúngicas. Lo normal
Las características sistémicas de la infección pueden estar ausentes en pacientes con IHA y por lo tanto
Antes de que se requiera una vigilancia adicional, y si se sospecha, debe tratarse
agresivamente después del consejo de un microbiólogo.
C OAGULACIÓN
El sangrado clínicamente significativo no es común. Así que supervise las funciones sintéticas
ciones (INR) y trombocitopenia, pero en general se desaconseja la corrección,
ya que PT / INR son pronósticos. La excepción es cuando se realiza un procedimiento invasivo.
planificado o en presencia de coagulopatía profunda (INR> 7).
N- acetilcisteína
La N-acetilcisteína se utiliza en la intoxicación por paracetamol con eficacia probada y
debe administrarse lo antes posible después de la sobredosis según las indicaciones
por nomogramas de tratamiento. Está ampliamente aceptado que la N-acetilcisteína debe
administrarse en todos los casos de IHA aunque se desconoce la eficacia.
TRASPLANTE DE L IVER
El trasplante de hígado es el tratamiento definitivo en la insuficiencia hepática, pero una detallada
la discusión está más allá del alcance de este libro.
En todos los casos de insuficiencia hepática aguda grave que no responden a los man-
tratamiento, consulte con una unidad regional de hígado. El paciente puede ser adecuado
para trasplante de hígado. El criterio del King's College Hospital es probablemente el más
ampliamente utilizado con la mayor precisión de diagnóstico (más allá del alcance de este
libro).
D IET
Si el paciente no come y la alimentación enteral no es factible (p. Ej., En pacientes paralíticos).
íleo), luego considere la nutrición parenteral total (NPT).
Controle cuidadosamente el nivel de glucosa en sangre, ya que el paciente puede requerir grandes
cantidades de glucosa intravenosa. Restringir las proteínas a 0,6 g / kg de peso corporal por día
anteriormente era una rutina en el contexto de la encefalopatía hepática. Sin embargo,
esto puede no ser necesario y el consejo del gastroenterólogo debe ser
buscado.
P ROGNOSIS
Pacientes que cumplen los criterios de trasplante de hígado con insuficiencia hepática aguda
tienen una mortalidad superior al 80% sin trasplante. Con trasplante,
las tasas de supervivencia a cinco años superan el 70% y continúan mejorando.
Los pacientes con descompensación aguda de la hepatopatía alcohólica tienen una
mal pronóstico general - esto plantea problemas éticos con respecto a su admisibilidad
a cuidados intensivos, especialmente si han tenido un episodio de descompensación
previamente y continúe bebiendo a pesar de que se le indique lo contrario.
C DATOS CLÍNICOS ESCENARIO - CONTINUACIÓN

Volviendo al escenario anterior, cuando se llama al servicio de urgencias para ver a este paciente,
la gestión será
●
Enfoque ABCD.
●
La evaluación de encefalopatía y GCS puede necesitar
intubación.
●
Historia y duración de la ingestión.
●
Diferenciales.
●
Sangre para FBC, U&E, pruebas de función hepática que incluyen INR y
tiempo de protrombina.
●
No corrija el INR a menos que sea necesario. Antes de corregir, hable con un
mayor.
●
Niveles de paracetamol y salicilatos.
Página 381
●
NAC según nomograma.
●
Soporte ICU / HDU.
●
Discusión con un senior y un gastroenterólogo.
●
Si hay insuficiencia hepática fulminante, consulte con la unidad regional de hígado. Puede ser
apropiado para trasplante de hígado de emergencia.
●
La insuficiencia hepática aguda es relativamente infrecuente.
●
El trasplante de hígado es el tratamiento definitivo.
●
Reconocimiento temprano, reanimación adecuada y derivación temprana a un
la unidad regional de hígado mejora la supervivencia.
OTRAS LECTURAS
Jalan, Rajiv, Pere Gines, Jody C. Olson, Rajeshwar P. Mookerjee, Richard
Moreau, Guadalupe García-Tsao, Vicente Arroyo y Patrick S. Kamath.
"Insuficiencia hepática crónica aguda". Journal of Hepatology 57 (diciembre
2012): 1336-1348.
Sood, Gagan K, Steven A. Conrad, Lemi Luu y Mark S. Slabinski. "Agudo
Insuficiencia hepática ". Medscape (actualizado: 4 de febrero de 2016).
Trotter, James F. “Manejo práctico de la insuficiencia hepática aguda en el
Unidad de Cuidados." Opinión actual en cuidados intensivos 15, no. 2 (abril de 2009):
163-167.
Página 382
45
Lesiones cerebrales no traumáticas
RICHARD YARDLEY Y SHASHIKUMAR
CHANDRASHEKARAIAH
¿Qué es una hemorragia subaracnoidea y qué la causa? 360

Diagnóstico de HSA 361
Clasificación de SAH 362
Complicaciones 362
Eventos asociados a enfermedades 362
Eventos asociados al tratamiento 363
Complicaciones asociadas con el reposo prolongado en cama 363
administración 363
Cuidado crítico 364
Intervención neuroquirúrgica y neurorradiológica 364
Hemorragia intracerebral 365
El accidente cerebrovascular isquémico en la atención neurocrítica 365
Hemicraniectomía descompresiva 367
¿Qué hace en respuesta a la pregunta de la enfermera?
(Evaluación del paciente con deterioro del nivel de conciencia después de
diagnóstico de HSA grado I) 368
Manejo inmediato 368
Otras lecturas 369
359
Página 383
360 Lesiones cerebrales no traumáticas
'Sra. Smith, la señora de 60 años con una hemorragia subaracnoidea de grado I

acaba de llegar del Departamento de Emergencias y su GCS ha bajado.
¿Qué le gustaría que hiciéramos?
A menos que trabaje en un centro de neurociencias, no estará expuesto a

tales pacientes de forma regular. Sin embargo, estos pacientes presentarán inicialmente
a los hospitales periféricos y necesitan ser evaluados, estabilizados y transferidos a
un lugar de cuidados definitivos. Entre el cincuenta y el sesenta por ciento de los pacientes morirán en el primer
seis meses después de una hemorragia subaracnoidea, y de los que sobreviven,
Aproximadamente un tercio tendrá una discapacidad grave con efectos duraderos en el
aspectos personales, sociales y económicos de sus vidas y de quienes les rodean.
Aunque no podemos revertir el daño inmediato infligido en el momento de
la hemorragia, una buena gestión de cuidados intensivos `` básica '' y un reconocimiento temprano
ción y el tratamiento de las complicaciones posteriores optimizará la posibilidad de una
buen resultado neurológico.
¿QUÉ ES UNA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA?

¿Y QUÉ LO CAUSA?
La aracnoides es la mitad de las tres meninges que rodean la

cerebro y médula espinal. Está adherida a la duramadre (la capa más externa), pero es
separada de la piamadre más interna por el espacio subaracnoideo, que
contiene líquido cefalorraquídeo (LCR). Una hemorragia subaracnoidea (HSA) es
definido como sangrado en este espacio subaracnoideo.
La HSA se clasifica en traumática o no traumática. Causas de no
HSA traumática son
●
Rotura de aneurisma intracraneal, que representa el 85% de los casos espontáneos.
sangra.
●
El diez por ciento de los casos no son aneurismáticos y no se encuentra la causa.
●
Alrededor del 5% se debe a afecciones poco frecuentes como arteriovenosa
malformaciones, tumor, coagulopatía y uso indebido de fármacos.
La HSA no traumática tiene una incidencia de aproximadamente 9 casos por 100.000

población por año en todo el mundo. Es dos veces más común en mujeres y la mayoría
afecta comúnmente al rango de edad de 50 a 65 años. La mortalidad a los seis meses está en la región
del 60%. Los factores de riesgo incluyen
Página 384 Diagnóstico de HSA 361
●
Tabaquismo (factor de riesgo más importante, razón de riesgo de tabaquismo actual
= 2,2).
●
Exceso de alcohol.
●
Hipertensión sistémica.
●
Historia familiar.
●
Enfermedades hereditarias (riñones poliquísticos, trastornos del tejido conectivo).
●
Los anticoagulantes y la terapia antiplaquetaria probablemente no aumentan la
incidencia de rotura aneurismática, pero aumenta la gravedad cuando lo hace
ocurrir.
DIAGNÓSTICO DE SAH
La sospecha clínica de la historia, incluida la historia colateral , debe orientar

examen centrado posterior e investigaciones apropiadas:
●
Los pacientes se presentan con una variedad de signos y síntomas, que van desde
dolor de cabeza leve a colapso repentino y muerte.
●
Clásicamente hay un inicio repentino de un dolor de cabeza occipital muy severo,
descrito como "como recibir un golpe en la cabeza con un bate de cricket".
●
Son frecuentes las náuseas y los vómitos, la fotofobia y las alteraciones visuales.
●
El cincuenta por ciento de los pacientes desarrollarán confusión, niveles reducidos de
conciencia o neurología focal, y el 10% desarrollará convulsiones.
●
Los signos a menudo incluyen hipertensión sistémica y taquicardia.
●
Evalúe la rigidez del cuello (un signo de irritación meníngea) y examine
los nervios craneales.
●
Una tomografía computarizada sin contraste es la investigación inicial más apropiada
ya que se realiza rápidamente e identificará positivamente la mayoría de los casos
de SAH.
●
Debe seguirse una fuerte sospecha clínica con hallazgos negativos en la TC.
con una punción lumbar. La xantocromía apoya el diagnóstico,
aunque no es específico (LCR teñido de amarillo causado por bilirrubina, una ruptura
producto descendente de los glóbulos rojos, que es indetectable hasta las 6-12 horas
después del dolor de cabeza).
●
Una vez que se ha realizado el diagnóstico, la búsqueda de una causa tratable:
por lo general, comienza un aneurisma de la arteria cerebral. Esto puede involucrar CT, MR
o angiografía por sustracción digital.
Página 385
CLASIFICACIÓN DE SAH
El determinante más importante del resultado después de la HSA es el neurológico.

condición en el momento de la admisión . La Federación Mundial de Neurológicos
Los cirujanos clasifican a los pacientes con HSA según la Escala de coma de Glasgow
(GCS) y la presencia o ausencia de déficit neurológico motor focal:
Proporción de
Neurológico focal pacientes con
Puntuación GCS déficit Calificación resultado mediocre
15 No 1 14,8%
13-14 No 2 29,4%
13-14 sí 3 52,6%
7-12 Sí No 4 58,3%
3-6 Sí No 5 92,7%
La función neurológica puede deteriorarse debido a complicaciones después

admisión. Esto no cambia el grado de SAH, que se determina
en el momento de la admisión . Se observan malos resultados en aproximadamente el 15% de
HSA de grado 1, que aumenta a casi el 93% en el grado 5.
Otros determinantes de un mal resultado incluyen
●
Edad: la mortalidad después de la HSA en octogenarios es el triple que en los más jóvenes.
gente
●
Gravedad del sangrado inicial
●
Sitio y tamaño del aneurisma
●
Historia de hipertensión crónica
●
Presión arterial sistólica alta al ingreso
●
Consumo excesivo de alcohol
COMPLICACIONES
D NFERMEDAD - eventos asociados

●
Aspiración: el vómito es común en la HSA y puede ir acompañado
por la pérdida de los reflejos protectores de las vías respiratorias en los pacientes neurológicamente obnubilados
paciente.
●
Complicaciones cardiopulmonares: debido a niveles muy altos de circulación
catecolaminas después del evento inicial. Hipertensión severa, ECG
cambios, arritmias, infarto de miocardio, paro cardíaco o pulmo-
Puede ocurrir edema nario.
●
Estrés hiperglucemia - también causada por la 'tormenta de catecolaminas' y
asociado con malos resultados.
●
Pirexia: sin evidencia de infección en el 20% de los casos. Atribuido a
inflamación alrededor de sangre extravasada en el espacio subaracnoideo.
Factor de riesgo independiente de mal pronóstico.
●
Hipercoagulabilidad.
●
Convulsiones
●
Hidrocefalia: ventrículos dilatados causados por obstrucción en el flujo.
de LCR debido a la ubicación de la HSA o extensión de la hemorragia en el
ventrículos mismos. Los pacientes pueden presentar un estado neurológico deficiente
inicialmente.
●
Déficit isquémico retardado: debido al vasoespasmo cerebral, que alcanza su punto máximo.
alrededor de una semana después del sangrado inicial.
●
Nuevo sangrado: si un aneurisma roto no se trata, aproximadamente
un tercio de los pacientes que se recuperan de la hemorragia inicial morirá
debido a hemorragias recurrentes. El cincuenta por ciento de las hemorragias recurrentes se producirán en
los primeros seis meses.
T RATAMIENTO - eventos asociados

●
Complicaciones relacionadas con la neurointervención, como embolia gaseosa, disección
ictus isquémico
C OMPLICACIONES ASOCIADAS CON PROLONGADOS

REPOSO EN CAMA
●
Enfermedad tromboembólica venosa, infección asociada a la asistencia sanitaria
ADMINISTRACIÓN
El manejo consiste en una buena atención crítica 'básica' y adecuada, oportuna

Intervención neuroquirúrgica y / o neurorradiológica.
Página 387
C RITICAL CUIDADO
●
Admisión a cuidados intensivos para seguimiento y control continuo de
vía aérea, respiración, circulación y función neurológica.
●
Presión arterial: suspenda los antihipertensivos. Aunque hay una fuerte evidencia
falta, reduciendo la PA sistólica por debajo de 180 mmHg hasta que el aneurisma es
tratado parece sensato. También se recomienda mantener una PAM> 90 mmHg.
●
Evitación de la presión intracraneal elevada: reposo en cama, analgesia, consideración
ación de antieméticos y laxantes.
●
Manejo de las convulsiones: no hay evidencia de anticonvulsivos profilácticos.
tratamiento sant, pero conviene tratar las convulsiones clínicamente evidentes.
●
Déficit isquémico retardado: nimodipina (un antagonista del calcio) 60 mg
cada cuatro horas durante tres semanas se usa profilácticamente para reducir la ocurrencia
rencia de la isquemia secundaria y mejorar los resultados neurológicos.
●
Manejo de la hiperglucemia: tratamiento de la glucosa en sangre de más
se recomienda más de 10 mmol / L.
●
Manejo de la pirexia: farmacológico y físico. Sin demonio
beneficio destacado de inducir hipotermia.
●
Profilaxis de TEV: las heparinas de bajo peso molecular aumentan el riesgo de
resangrado y, por tanto, dispositivos neumáticos +/– compresor graduado
Se deben utilizar medias de sion.
●
No hay pruebas sólidas que apoyen la hipervolemia inducida y
hipertensión, aunque en la práctica este enfoque se emplea a menudo.
N EUROSURGICO Y NEURORADIOLOGICO
INTERVENCIÓN
●
Angiografía por TC de los vasos cerebrales para identificar el vaso roto y
planificar la intervención adecuada.
●
El objetivo principal del tratamiento es la oclusión del aneurisma roto.
●
Dos opciones disponibles: clip neuroquirúrgico y enrollamiento endovascular,
que debe considerarse en el diálogo entre neurocirugía y
neurointervención.
●
El enrollamiento se ha asociado con mejores resultados en la HSA de grado inferior
y suele ser la opción preferida cuando es posible.
●
Cualquiera que sea la intervención que se utilice, debe realizarse tan pronto como sea posible.
sible, idealmente dentro de las 72 horas.
Página 388 El accidente cerebrovascular isquémico en la atención neurocrítica 365
●
Hidrocefalia: en pacientes con evidencia radiológica de hidrocefalia
y sangre en el tercer o cuarto ventrículo, un drenaje ventricular externo
(EVD), que se puede utilizar para reducir y drenar la presión, y
eliminar la sangre.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
A diferencia de la hemorragia subaracnoidea, una hemorragia intracerebral

es causada por una hemorragia en el tejido cerebral. Los casos no traumáticos pueden
ser causada por hipertensión sistémica, vasos sanguíneos dañados o congénitos
anomalías, como una malformación arteriovenosa (MAV).
Pacientes en buen estado y en buena forma previa con hemorragia intracerebral primaria
acompañada de hidrocefalia debe considerarse para neurocirugía
intervención. Los pacientes con cualquiera de los siguientes deben ser tratados con medicación.
calicamente, aunque la discusión neuroquirúrgica es obligatoria:
●
Hemorragias pequeñas y profundas
●
Hemorragias lobares sin hidrocefalia o neurológicas rápidas
deterioro
●
Una gran hemorragia con importantes comorbilidades preexistentes.
●
Un GCS de 8 o menos a menos que sea causado por hidrocefalia
●
Hemorragia de la fosa posterior
A los pacientes que están anticoagulados se les debe revertir esto rápidamente mediante la administración.
istración de factores de coagulación y vitamina K.
EL ACCIDENTE ISQUÉMICO EN EL CUIDADO NEUROCRÍTICO
Tradicionalmente asociado con malos resultados y una visión pesimista entre

médicos con respecto a las perspectivas de recuperación neurológica, el manejo
de accidente cerebrovascular isquémico agudo generalmente se ha administrado fuera de los
Unidad de cuidados cal. Sin embargo, las estrategias de intervención que evolucionan actualmente se han
ha demostrado mejorar significativamente el resultado y, por lo tanto, estos pacientes serán
encontrado cada vez con más frecuencia en la unidad de cuidados neurocríticos en
el futuro.
El accidente cerebrovascular isquémico agudo es causado por la oclusión de uno o más de los cerebros.
arterias brales por un trombo o embolia. Trombólisis, la administración
Página 389
de fármacos sistémicos para degradar el coágulo, es un lugar común dentro de las emergencias
departamentos en el Reino Unido, pero conlleva un riesgo significativo de daño
y los beneficios no están claros.
La recuperación mecánica de coágulos, también conocida como trombectomía, es un
nueva técnica empleada por neurorradiólogos intervencionistas, que tiene como objetivo
para eliminar el trombo ofensivo y restaurar el flujo sanguíneo y el suministro de oxígeno
ery al tejido cerebral afectado, minimizando así el daño cerebral. Elegible
los pacientes con una fuerte sospecha clínica de accidente cerebrovascular isquémico agudo deben tener
una TC simple y una angiografía por TC / RM para confirmar la presencia de un trombo
inmediatamente después de la admisión al hospital. El procedimiento implica la inserción
de un dispositivo de recuperación de coágulos a través de la arteria femoral hasta el sitio de oclusión utilizando
Guiado por rayos X. El dispositivo de recuperación de coágulos generalmente consiste en un
ing malla metálica, que está parcialmente desplegada dentro del coágulo, lo atrapa y es
luego se retira a través del catéter de inserción. La recuperación de coágulos a veces es
acompañada de trombólisis arterial dirigida.
Aunque el intervalo de tiempo óptimo entre el inicio de los síntomas y el coágulo
La recuperación no está clara, los resultados parecen ser mejores cuanto antes se realiza el procedimiento.
realizado, y se ha recomendado una ventana arbitraria de ocho horas en el momento
de escribir este libro.
Beneficios mostrados en la recuperación mecánica de coágulos, en comparación con la terapia médica
solo incluyen
●
Reducción de la mortalidad
●
Revascularización mejorada
●
Independencia funcional mejorada de 90 días
●
Mejor calidad de vida.
Los riesgos asociados con el procedimiento incluyen
●
Embolización del coágulo en territorios vasculares distantes
●
Nuevo ictus isquémico en diferentes territorios vasculares
●
Vasoespasmo cerebral
●
Disección y perforación de vasos cerebrales
●
Daño a los vasos de acceso, que pueden presentarse como hemorragia inguinal visible.
hemorragia retroperitoneal oculta o rabia
●
Alergia al contraste
Como ocurre con cualquier lesión cerebral primaria, el principio general de la atención neurocrítica
es minimizar la lesión cerebral secundaria optimizando el flujo sanguíneo a una hinchazón
cerebro dentro del cráneo no expansible. Esto se logra por
Página 390 Hemicraniectomía descompresiva 367
●
Factores mecánicos: evitar collares de cuello duros y ataduras en el tubo ET,
manteniendo la posición neutral de la cabeza y la posición de la cabeza a 30 grados.
Estos mejoran el drenaje venoso del cerebro y reducen la
presión inicial.
●
Mantener una pO 2 de alrededor de 13 kPa y una PaCO 2 de 4.5-5 kPa: hipoxia y
La hipercapnia causará vasodilatación cerebral, aumentando el volumen.
de sangre intracraneal y, por tanto, de la presión intracraneal. En cambio,
hipocapnia causará vasoconstricción y reducción del flujo sanguíneo a
tejido cerebral ya dañado.
●
Normoglucemia.
●
Normotermia: la pirexia, común en las lesiones cerebrales, conduce a una
aumento de la tasa metabólica cerebral de la demanda de oxígeno, y exacerbará
Elimine cualquier problema con el suministro de oxígeno.
●
Presión arterial: generalmente, una presión arterial media de 90 mmHg es
aconsejado para mantener la perfusión cerebral en lesiones cerebrales.
●
Normovolemia: mientras que la hipovolemia dará lugar a problemas con la hipovolemia
tensión, la hipervolemia puede contribuir a la inversa al edema cerebral
y aumento de la presión intracraneal.
HEMICRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA
Un infarto maligno de MCA es un término usado para describir una arteria cerebral media
(MCA), que conduce a edema cerebral y posterior aumento de la PIC,
que compromete el suministro de sangre al tejido cerebral viable y causa una rápida
deterioro neurológico. Debido a que parte del déficit neurológico puede
ser reversible, se debe considerar un subconjunto de pacientes para una descompresión
hemicraniectomía. Quitando parte del cráneo fijo y permitiendo que el
cerebro hinchado para hernirse a través del defecto, el objetivo es reducir la presión
seguro en los vasos sanguíneos y restaurar el flujo al tejido no infartado. El seguimiento
Los pacientes deben ser considerados para esta intervención:
●
Hasta 60 años
●
Tener signos clínicos de un infarto en territorio MCA, con un Nacional
Puntaje de accidente cerebrovascular de los Institutos de Salud (NIHSS) de más de 15
●
Nivel reducido de conciencia
●
Evidencia TC de infarto de más del 50% del territorio de la ACM, con o
sin infarto en los territorios de la arteria cerebral anterior o posterior, o
volumen de infarto de más de 145 cm 3 en la resonancia magnética
Página 391
Los pacientes deben ser remitidos a la especialidad neuroquirúrgica dentro de las 24 horas siguientes a
inicio de los síntomas y la intervención realizada dentro de las 48 horas.

PREGUNTA DE LA ENFERMERA? (EVALUACIÓN DE
PACIENTE CON DETERIORO DE LA CONCIENCIA
NIVEL DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO DE GRADO I SAH)
I MMEDIO GESTIÓN
Como en todas las situaciones agudas: un enfoque ABCDE asegura un enfoque estructurado.
1. Proteja las vías respiratorias si está clínicamente indicado, con un manguito endotraqueal.
tubo por debajo del nivel de las cuerdas vocales. Pérdida de reflejos protectores de las vías respiratorias.
y los vómitos asociados con la HSA son una receta para la aspiración neumática.
monia, que es un predictor de peores resultados. El paciente probablemente
requieren traslado intra o interhospitalario y el control de las vías respiratorias es el primer
paso en la preparación para esto.
2. Si el paciente requiere ventilación mecánica, apunte a una pO 2 de 13 kPa
y PaCO 2 de 4,5 a 5 kPa para optimizar el flujo sanguíneo cerebral y la PIC.
Canulación arterial para análisis seriados de gases en sangre y hemodinámicos
el seguimiento es fundamental.
3. Asegúrese de que haya un acceso venoso adecuado. Suspender antihiperten-
sives. Trate de mantener la PA sistólica por debajo de 180 mmHg, con un buen analgésico.
sia, sedación y labetalol si es necesario. La presión arterial media (MAP)
debe estar por encima de 90 mmHg y puede ser necesario el uso de vasopresores.
4. Evaluar formalmente la GCS, el tamaño y la reactividad de la pupila y la neurología focal.
déficit cal, y compárelos con puntajes previamente documentados.
Discuta lo antes posible con el equipo neuroquirúrgico sobre el deterioro
una vez que el paciente se ha estabilizado, solicitando asesoramiento con respecto a la investigación urgente.
geciones, tratamiento y necesidad de traslado a un centro neuroquirúrgico terciario.
Una tomografía computarizada del cerebro de repetición urgente si lo recomienda el neuroquirúrgico
El equipo debe realizarse sin demora buscando posibles anticipaciones
resangrado o hidrocefalia. Continúe su diálogo con el neurocirujano
equipo de calibración una vez que se haya realizado la tomografía computarizada.
Utilice una infusión de insulina en caso de hiperglucemia. Administrar
pirexia con paracetamol +/– una manta refrescante. Tratar clínicamente aparente
convulsiones con tratamiento anticonvulsivo de acuerdo con el protocolo local.
Página 392 ¿Qué hace en respuesta a la pregunta de la enfermera? 369
Una vez estable, comience con nimodipina 60 mg cada cuatro horas por vía oral. Esta
necesitará una sonda nasogástrica en el paciente intubado. Nimodipina
puede causar hipotensión transitoria, que debería responder a los líquidos +/–
vasopresores. Puede administrarse 30 mg cada dos horas si hay hipotensión
es un problema.
5. Inserte un catéter urinario si aún no está in situ, con salidas por hora
Medido. Prescribir medias de compresión graduadas y neumáticas.
dispositivos a menos que estén contraindicados.
●
La HSA es un evento neurológico potencialmente devastador con un
50% -60% de tasa de mortalidad y conlleva un alto riesgo de
invalidez.
●
Buen cuidado crítico básico y neurocirugía oportuna y adecuada /
La intervención neurorradiológica tiene un impacto positivo en los pacientes.
vidas futuras.
●
El predictor más confiable del resultado es el estado neurológico.
al ingreso hospitalario, que por lo tanto constituye la base de la
Sistema de clasificación WFNS.
●
El 85% de los casos no traumáticos de HSA son causados por
ruptura de un aneurisma cerebral, que debe asegurarse tan pronto
ya que es posible mediante recorte o enrollado para evitar
resangrado.
●
Además de la neurointervención, cuidados críticos astutos, como
protección de las vías respiratorias, ventilación neuroprotectora, presión arterial
nimodipina profiláctica y de control, entre otros, puede optimizar
mise futura recuperación neurológica en casos de HSA.
●
Los pacientes con infartos isquémicos pueden someterse a neurocirugía o
intervención neurorradiológica y posteriormente son atendidos en
atención neurocrítica.
OTRAS LECTURAS
Investigación confidencial nacional sobre el resultado del paciente y la muerte (NCEPOD).
"Hemorragia subaracnoidea: gestión del flujo". 2013 . www.ncepo d
.org.uk / 2013sah.html (consultado el 10 de mayo de 2017).
Página 393
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE). Mecánico

Recuperación de coágulos para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo . Intervencionista
Guía de procedimientos IPG548, Instituto Nacional de Salud y Atención
Excellence, Manchester, Reino Unido, febrero de 2016. www.nice.org.uk/guidanc e
/ ipg548 (consultado el 12 de mayo de 2017).
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE). Accidente cerebrovascular y transitorio
Ataque isquémico en mayores de 16 años: diagnóstico y manejo inicial . Clínico
Directriz 68, Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención,
Manchester, Reino Unido, julio de 2008 (actualizado en marzo de 2017). www.nice.org
.uk / guide / cg68 (consultado el 14 de mayo de 2017).
Steiner, Thorsten, Seppo Juvela, Andreas Unterberg, Carla Jung, Michael
Forsting y Gabriel Rinkel. “Directrices de la organización europea de accidentes cerebrovasculares
para el manejo de aneurismas intracraneales y subaracnoideos
Hemorragia." Cerebrovascular Diseases 35 (febrero de 2013): 93–112.
Página 394
46
Gestión continua de la
paciente con quemaduras
KAREN MEACHER Y THOMAS OWEN
Consideraciones sistémicas 372

Cardiovascular 372
Respiratorio 372
Tracto genitourinario 372
Renal 372
Neurológico 373
Electrólito 373
Metabolismo 373
Hematológico 373
Inmune 373
Psicológico 374
Consideraciones especificas 374
Lesión por inhalación de humo 374
Quemadura de choque, reanimación con líquidos y manejo 374
Regulación de la temperatura 375
Infección / sepsis de la herida 375
371
Página 395
372 Manejo continuo del paciente con quemaduras
¿Podrías evaluar la cama 3? Creo que está desarrollando una infección '.
Los pacientes con quemaduras importantes o complicadas reciben atención especial

centros de quemados cialistas donde un equipo multidisciplinario experimentado asegura
que todos los aspectos de la atención abordan las necesidades específicas de este grupo desafiante
de pacientes.
Este capítulo pretende ser una breve descripción general de las formas en que los pacientes
con lesiones por quemaduras difieren de otras poblaciones de pacientes. Los días siguientes
La reanimación de un paciente con una quemadura está marcada por el sistema significativo
respuesta tmica a la liberacin de mediadores inflamatorios, lo que resulta en
metabolismo e inmunosupresión, así como complicaciones específicas de la
quemadura propiamente dicha.
CONSIDERACIONES SISTÉMICAS
C ARDIOVASCULAR
●
Aumento de la permeabilidad capilar que resulta en edema tisular.
●
Depresión miocárdica
●
Vasoconstricción periférica y esplácnica
R ESPIRATORIOS
●
Broncoconstricción por mediadores inflamatorios
●
SDRA en presencia de lesión por inhalación de humo
TRACTO G ENITOURINARIO
●
Los requisitos caloríficos elevados (hasta el doble de lo normal) requieren suplementos
nutrición enteral mental.
●
Mayor riesgo de úlceras por estrés gastrointestinal, necesita profilaxis de úlceras.
●
Riesgo de síndrome compartimental abdominal.
●
Riesgo de contaminación fecal de extremidades inferiores y heridas perineales.
R ENAL
●
Con riesgo de lesión debido a múltiples causas, por ejemplo, sepsis, rabdomiólisis,
síndrome del compartimento abdominal
Página 396 Consideraciones sistémicas 373
N EUROLÓGICO
●
Dolor de procedimiento (cambios de apósito) y dolor de fondo
●
Desarrollo de dolor neuropático (hiperalgesia)
●
Lesión cerebral hipóxica sufrida debido al confinamiento en la escena (hipoxia
medio ambiente) o toxicidad por monóxido de carbono
M USCULOESQUELÉTICO
●
Pérdida de función en miembros afectados por quemaduras.
●
Riesgo de síndrome compartimental
E LECTROLITO
●
Mayor pérdida de Na + y Cl - en el líquido exudado
●
Hipofosfatemia común en los primeros días
●
Suxametonio está contraindicado desde 48 horas hasta 1 año después de la lesión.
debido al riesgo de hiperpotasemia
M ETABOLISMO
●
Aumento de la tasa metabólica basal proporcional al tamaño de la quemadura, lo que resulta
en catabolismo
●
Estado hipercatabólico / hipermetabólico impulsado por catecolaminas y
liberación de cortisol
●
Puede persistir hasta 2 años después de la lesión.
●
La temperatura central de referencia del paciente se restablece a 38,5 ° C
H AEMATOLÓGICO
●
Quemaduras graves asociadas con hemólisis y diseminación intravascular
coagulación lar (DIC)
YO MMUNE
●
Respuesta inmunitaria suprimida
●
Interrupción de la función de barrera de la piel.
Página 397
P SICOLÓGICO
●
Depresión y ansiedad (multifactorial)
●
Trastorno de estrés postraumático
●
Mayor riesgo de delirio en la UCI (unidad de cuidados intensivos) debido a un alto nivel de sedación
y requisitos de analgesia
●
Alteración del sueño
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
S MOKE INHALACIÓN LESIONES

Los pacientes que han sido intubados debido a la inhalación de humo requieren
Consideraciones específicas de cuidado y manejo:
●
El ETT sin cortar debe marcarse en los dientes y la posición correcta debe
ser confirmado diariamente debido al riesgo de hinchazón facial y de las vías respiratorias que
Desplazamiento del tubo.
●
Estrategias de ventilación protectora pulmonar (V T 6–7 ml / kg, P INSP <30 cmH 2 O,
PEEP según sea necesario).
●
Los pacientes con intoxicación por monóxido de carbono deben ser ventilados con
FiO 2 1.0 hasta que los niveles de carboxihemoglobina (COHb) se hayan normalizado.
●
Puede estar indicada una broncoscopia terapéutica regular con lavado si hay hollín.
Los depósitos se encuentran en la siguiente broncoscopia diagnóstica inicial.
●
Fisioterapia torácica regular para favorecer la movilización de secreciones.
●
Los pacientes requerirán nebulizadores de solución salina y salbutamol.
●
Se pueden considerar mucolíticos nebulizados (N-acetilcisteína y
heparina).
●
También se puede administrar mucolítico oral (carbocisteína).
●
Los pacientes son vulnerables a la neumonía asociada al ventilador (NAV); alto
índice de sospecha necesario.
B URN SHOCK , la reanimación con líquidos y

ADMINISTRACIÓN
Como se menciona en el Capítulo 16 sobre el tratamiento agudo de las quemaduras, durante la primera
24-48 horas, hay un desplazamiento masivo de líquido y una pérdida de líquido que resulta en hipovolas.
choque de micrófono. Se han diseñado varios regímenes de líquidos para estimar el volumen
Página 398 Consideraciones específicas 375
de líquido que necesitan estos pacientes, de los cuales la fórmula de Parkland es una buena
ejemplo conocido.
Es posible que los pacientes no hayan recibido las cantidades de líquido calculadas antes de
transferencia, o la extensión de su lesión por quemadura puede haber sido subestimada
y por eso han sido tratados de forma insuficiente. Alternativamente, la 'fluencia de fluido' puede tener
ocurrido, y el paciente puede haber administrado demasiado líquido o demasiado rápido, plomo-
aumento de la formación de edemas y un mayor riesgo de com-
síndrome de partment.
Los centros especializados en quemados tendrán sus propias pautas locales para la reanimación de líquidos.
citación y manejo, utilizando una mezcla de líquidos cristaloides y coloides. los
El objetivo general es una producción de orina de 0.5-1.0 mL / kg / hr como una indicación de
reanimación de volumen adecuado. Sin embargo, los pacientes particularmente inestables pueden
requieren monitorización del gasto cardíaco y apoyo inotrópico. Busque ayuda de alto nivel
tance si cree que esto está indicado.
REGULACIÓN DE T EMPERATURA
Los pacientes tienen riesgo de hipotermia debido a una combinación del fracaso de
las propiedades termorreguladoras de la piel y la pérdida de calor por evaporación de
heridas. Además, entran en un estado hipermetabólico y su base
aumenta la temperatura del núcleo de la línea. Nuestra definición habitual de normotermia
(36 ° C-37,5 ° C) se considera hipotermia en un paciente quemado. Ellos deberían
ser amamantado en un ambiente de temperatura elevada con calentamiento activo como
requerido, y la temperatura central debe ser monitoreada y mantenida de cerca
alrededor de 37,5 ° C-38,5 ° C. Pueden requerir enfriamiento activo si su temperatura central
La temperatura supera los 40 ° C a pesar de los antipiréticos y las sencillas medidas de enfriamiento (p. ej.
líquido intravenoso frío, ventilador).
W INFECCIÓN Oundu / SEPSIA

Los pacientes se vuelven inmunodeprimidos después de quemaduras importantes:
●
Pérdida de piel (una parte importante de la defensa del huésped)
●
Niveles elevados de cortisol por respuesta al estrés, lo que provoca inmunosupresión
●
Actividad de linfocitos reducida (multifactorial)
La mayor parte de la flora cutánea normal se destruye (¡obviamente!) En el área de

piel quemada, pero los depósitos en las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos significan
que Staphylococcus y otros organismos grampositivos recolonizan el
quemar la superficie de la herida en las 48 horas siguientes a la lesión. Estas heridas son
Página 399
entornos ricos en proteínas llenos de tejido necrótico, y durante la próxima semana

a ellos se unen una mezcla de microbios Gram-positivos y Gram-negativos. Sobre
tiempo, especialmente con la exposición a antibióticos de amplio espectro, especies de hongos
puede empezar a predominar.
Sin embargo, esto es colonización de heridas , no infección de heridas . Antibióticos
nunca debe iniciarse debido a un cultivo de frotis positivo; en cambio, busca
evidencia de infección localizada o sistémica:
●
Olor ofensivo de la herida.
●
Aumento del edema o celulitis o avance del tejido necrótico
●
Fiebre> 39 ° C o hipotermia <36,5 ° C
●
Aumento del recuento de glóbulos blancos (WCC)
●
Taquicardia> 110 lpm o necesidades crecientes de inotrópicos / vasopresores
●
Empeoramiento de la taquipnea> 25 / min o aumento de los requisitos de FiO 2
●
Trombocitopenia
●
Nueva hiperglucemia
●
Nueva diarrea o falta de absorción de la alimentación enteral (insuficiencia intestinal)
Se deben realizar cultivos completos (periféricos, de línea, hisopos de heridas, esputo,

orina, etc.) y asesoramiento microbiológico sobre el antibiótico apropiado
terapia.
Página 400
47
Envejecimiento y fragilidad
VANISHA PATEL Y JOYCE YEUNG
El envejecimiento de la población 378

Los ancianos: los desafíos 378
Cambios fisiológicos y patológicos asociados con los ancianos 378
Cardiovascular 379
Respiratorio 379
Renal 379
Neurológico 379
Hematológico 380
Nutrición 380
Farmacológico 380
Disminución funcional 380
Evaluación de la fragilidad y la fragilidad 381
Implicaciones pronósticas 382
Implicaciones terapéuticas 382
De vuelta al caso 383
Otras lecturas 384
377
Página 401
378 Envejecimiento y fragilidad
La Sra. Smith es una mujer de 83 años que ingresa con una enfermedad grave adquirida en la comunidad.
neumonía. Tiene antecedentes de angina, hipertensión y enfermedades crónicas.
enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC). Ella vive sola pero su hija tiene
mencionó un deterioro en su salud y ha estado luchando para hacer frente en casa
durante los últimos meses.
¿Cuáles son los temas importantes para evaluar y discutir para este paciente anciano en
relación con la admisión a cuidados intensivos?
LA POBLACIÓN ENVEJECIDA
A nivel mundial, la población está envejeciendo y actualmente en el Reino Unido hay

son 11,6 millones de personas mayores de 65 años y 1,5 millones mayores de 80 años.
La Oficina de Estadísticas Nacionales predice que para 2040 casi uno de cada cuatro (24,2%)
las personas en el Reino Unido tendrán más de 65 años. Casos de emergencia
representan 14.000 admisiones por año a cuidados intensivos en Inglaterra y
Gales. La mortalidad de estos casos supera el 25% y la unidad de cuidados intensivos
(UCI) solo es de al menos 88 millones de libras esterlinas. Nuestra población que envejece tendrá una
impacto significativo en los recursos de los servicios de salud pública.
LOS MAYORES - LOS DESAFÍOS
A medida que los pacientes envejecen, se acompaña de un deterioro fisiológico, la presencia

de múltiples comorbilidades, polifarmacia y fragilidad. Esto junto con
una enfermedad aguda y la admisión a cuidados intensivos pueden llevar tanto a corto como a
resultados adversos a largo plazo. Identificar cuál de estos pacientes se beneficiará
La mayor parte de los cuidados intensivos es, por lo tanto, un desafío al que se enfrentan los médicos de cuidados intensivos.
Es de destacar que es bien sabido que la edad por sí sola es un mal predictor del resultado.
FISIOLOGICO Y PATOLOGICO
CAMBIOS ASOCIADOS CON LOS ANCIANOS
●
Después de los 40 años, hay aproximadamente una reducción del 1% en la reserva de órganos.
por año. La pérdida de reserva fisiológica conduce a la reducción de la capacidad para
órganos para hacer frente a los factores de estrés superpuestos de una enfermedad aguda o una cirugía.
Página 402 Cambios fisiológicos y patológicos asociados con los ancianos 379
C ARDIOVASCULAR
●
Fibrosis miocárdica y rigidez de la pared ventricular (disfunción diastólica)
conduce a una reducción de la distensibilidad cardíaca y del gasto cardíaco. Como un
Como resultado, el sistema cardiovascular tiene una capacidad reducida para hacer frente a
estrés debido a una reducción en la sensibilidad de los barorreceptores y un mayor riesgo
de hipotensión y la necesidad de dosis más altas de inotrópicos.
●
La aterosclerosis cardíaca puede provocar isquemia miocárdica.
●
Las arritmias son comunes, incluida la fibrilación auricular.
R ESPIRATORIOS
●
La función pulmonar disminuye debido a la reducción de la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica.
●
Hay una disminución de la sensibilidad del centro respiratorio a la hipoxia y
hipercapnia que conduce a un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria.
●
Hay pérdida de la superficie de intercambio de gas alveolar.
●
La disminución de la capacidad oxidativa relacionada con la edad puede conducir a un mayor riesgo de
isquemia miocárdica y cerebral.
R ENAL
●
La reducción de la masa de tejido renal y de los glomérulos conduce a una disminución de la
función.
●
Hay deterioro de la función tubular renal y disminución de la capacidad.
para eliminar los fármacos excretados por vía renal.
●
Los efectos nefrotóxicos de enfermedades (hipertensión, diabetes) y fármacos.
(AINE, inhibidores de la ECA) pueden provocar insuficiencia renal.
N EUROLÓGICO
●
Hay una reducción en la masa y densidad neuronal que conduce a una disminución
receptividad simpática y parasimpática.
●
Existe un mayor riesgo de síncope, accidentes cerebrovasculares, marcha y
disturbios.
●
La disminución de la función cerebral y cardiovascular relacionada con la edad puede provocar
delirio o disfunción cognitiva, que retrasa la recuperación.
Página 403
H AEMATOLÓGICO
●
La anemia es común y se cree que se debe a la resistencia a la eritropoyetina.
tancia o "envejecimiento de las células madre".
●
Un mayor riesgo de hipercoagulabilidad aumenta el riesgo de desarrollar
La trombosis venosa profunda.
M USCULOESQUELÉTICO
●
Sarcopenia: reducción del volumen y función muscular, adelgazamiento
la piel y la inmovilidad acelera el desarrollo de úlceras por presión.
N UTRICIÓN
●
La desnutrición es común entre los pacientes ancianos hospitalizados y es
asociado con resultados adversos.
●
La nutrición enteral sobre la nutrición parenteral mejora el resultado.
●
La suplementación con proteínas puede mejorar los efectos de la sarcopenia.
P HARMACOLÓGICO
●
Existe variación en la farmacocinética y la farmacodinamia.
●
La vida media de eliminación de fármacos como los opioides y las benzodiazepinas.
aumenta debido a la reducción del flujo sanguíneo renal y hepático.
●
Debido al menor volumen de sangre y a la reducción de la unión a proteínas, existe una
mayor concentración de fármaco libre.
●
Debido a la polifarmacia, existe un mayor riesgo de interacciones medicamentosas.
DECLINACIÓN F UNCIONAL
●
Después de un período de reposo en cama o inmovilidad, los pacientes ancianos pueden
experimentar el desacondicionamiento. Este es un pro-
proceso que conduce a una disminución de la capacidad mental, la continencia y la capacidad funcional
idoneidad en las actividades de la vida diaria; es común entre los pacientes ingresados
con una enfermedad aguda. Una reducción de la capacidad funcional puede llevar a
discapacidad a término, especialmente en el paciente anciano frágil.
Página 404 Evaluación de la fragilidad y la fragilidad 381
EVALUACIÓN DE FRAGILIDAD Y FALLA
La fragilidad es un término ampliamente utilizado que describe el estado de vulnerabilidad que pone
un paciente con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Se cree que afecta
aproximadamente el 25% de los pacientes mayores de 85 años y puede definirse como
síndrome médico con múltiples causas y contribuyentes que se caracteriza
izado por la disminución de la fuerza, la resistencia y la función fisiológica reducida
que aumenta la vulnerabilidad de un individuo para desarrollar una mayor dependencia
dencencia y / o muerte '(Morley, 2013).
La fragilidad puede estar asociada con enfermedades, falta de actividad y movilidad, mala
nutrición, estrés y los cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento. Es
un determinante reconocido de la morbilidad, la mortalidad y los resultados a largo plazo
como el aumento de la discapacidad y la institucionalización.
Existen dos constructos teóricos principales en la evaluación de la fragilidad, el
modelo fenotípico o el modelo de déficit (Fried et al., 2001; Mitnitski et al.,
2001).
●
El modelo fenotípico de Fried et al. Define cinco componentes: agotamiento,
pérdida de peso, fuerza de agarre débil, velocidad de marcha lenta y baja
actividad. La presencia de tres sugiere desregulación multisistema y
fragilidad.
●
El modelo de déficit calcula los déficits acumulados a lo largo de la vida; eso
reconoce la fragilidad como un índice multidimensional que no se basa exclusivamente en
estado físico. Es un fenotipo multidominio que determina déficits
en los aspectos físicos, cognitivos, funcionales y sociales de la vida de un paciente.
El Estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento (CSHA) desarrolló un
índice de fragilidad (FI). El índice se calculó dividiendo el número de
elementos presentes en un paciente dividido por 70 (el número total de variables
siendo medido). Se encontró que el FI calculado podía predecir
supervivencia.
Una escala de fragilidad clínica (CFS) modificada de nueve puntos basada en el juicio ha
posteriormente desarrollado y validado. Comprende nueve categorías discretas
egorías que van desde muy aptos para enfermos terminales. El CFS ha sido reconocido
predecir la mortalidad y la institucionalización en cuidados intensivos. Aunque otros
existen modelos, el CFS es simple y fácil de usar en pacientes que están
malestar para determinar su estado de fragilidad prehospitalaria.
Página 405
IMPLICACIONES PRONÓSTICAS
La evaluación de la fragilidad proporciona un valor pronóstico adicional para los médicos en
decisiones en torno a la idoneidad de una admisión en cuidados intensivos, sin
celebración de tratamientos de soporte vital y toma de decisiones sobre cuidados al final de la vida.
Puede facilitar las discusiones con los pacientes / familiares sobre las
opciones de tratamiento, pronóstico y decisiones con respecto a la escalada del tratamiento
y reanimación.
El uso de un índice de fragilidad como herramienta de evaluación en cuidados intensivos es una evolución
concepto de ing. La fragilidad es un estado preexistente común para pacientes en estado crítico.
cuidado. El uso de la puntuación de fragilidad para predecir resultados a corto y largo plazo
se ha encontrado que es superior al uso de la edad cronológica sola.
Los estudios han demostrado que la fragilidad es la causa de una estadía más prolongada en
cuidados intensivos y hospitalización total (Bagshaw, 2014). Sin embargo, más
Los resultados a plazo, como la discapacidad, la calidad de vida y la función, no han sido
investigado.
La ventaja de utilizar una IF como herramienta de pronóstico es que tiene en cuenta
tener en cuenta la carga de enfermedades comórbidas, estado funcional prehospitalario
y discapacidad que otras herramientas de ajuste de riesgos, como la fisiología aguda
y evaluación crónica de la salud (APACHE II), insuficiencia orgánica secuencial
Sistemas de evaluación (SOFA) y Puntuación de fisiología aguda simplificada (SAPS),
no necesariamente.
Cuando un paciente anciano deja cuidados intensivos, los problemas de rehabilitación son
más complejo que el de un paciente joven. Capacidad para regresar a casa, adecuada
La calidad de vida y la independencia son características de pronóstico importantes para el
anciano.
T IMPLICACIONES HERAPEUTIC
Se ha aplicado un enfoque multidimensional para reducir la progresión de la fragilidad.
buscado. Estos incluyen terapias físicas, nutricionales y psicológicas para
Reducir los resultados adversos para pacientes frágiles. Actualmente, soporte nutricional,
Las presiones tempranas de fisioterapia y sedación son parte de la evaluación diaria de
pacientes en cuidados intensivos.
En el entorno de cuidados intensivos, siguiendo la identificación y estratificación
ción de esta población, el desarrollo de una intervención multifacética para
Apuntar el ciclo de la fragilidad representa un área de investigación futura.
Página 406 Volver al caso 383
VOLVER AL CASO
¿Cuáles son las cuestiones importantes para evaluar y discutir para este paciente en relación
a la admisión a cuidados intensivos? La admisión a cuidados intensivos para ancianos debe
no basarse solo en la edad cronológica, sino después de una revisión y discusión
en torno a los siguientes criterios:
1. Evaluación inicial y reanimación oportuna

una. Una evaluación ABCDE inicial
B. Tratamiento de apoyo que incluye oxigenoterapia, fluidos intravenosos,
tratamiento de antibióticos y sepsis
2. Gravedad de la enfermedad aguda
una. Revisión de la historia clínica, incluida la evolución de la enfermedad aguda.
enfermedad, así como cualquier deterioro de la salud general en el período previo
a este ingreso hospitalario
3. Criterios de admisión a la UCI
una. Evaluación de comorbilidades y enfermedades crónicas y el impacto de
estos sobre la función de los órganos. Por ejemplo, si se sabe que un paciente tiene
diabetes, ¿existen complicaciones macro o microvasculares?
¿Reducir la reserva fisiológica de un sistema de órganos?
B. Estado funcional que incluye movilidad, tolerancia al ejercicio; son ellos
independientes de las actividades de la vida diaria o están confinados en casa y
¿Depende de la familia / cuidadores para que le ayuden a lavarse / vestirse / hacer sus compras?
4. Evaluación de la fragilidad y la discapacidad y predicción de riesgos
una. Revisión de la fragilidad prehospitalaria y el estado de discapacidad para orientar el pronóstico
de resultados
5. Impacto del tratamiento en el resultado
una. Los tratamientos y procedimientos se inician con la intención de
lograr resultados beneficiosos que se perciben como importantes por
pacientes. Sin embargo, estos pueden ser invasivos y dañinos; por lo tanto, revise
de procedimientos, terapias e intervenciones apropiadas.
6. Discusión con los pacientes +/– sus cuidadores / familiares, incluida la expresión
de deseos con respecto a la intensificación del tratamiento y la reanimación
una. Los deseos del paciente junto con los de sus familiares / cuidadores deben
ser tenidos en cuenta al considerar la admisión en cuidados intensivos.
B. Las limitaciones o la retirada del tratamiento y los cuidados al final de la vida deben
ser discutido temprano cuando sea apropiado.
C. Debe identificarse una directiva anticipada o un poder notarial si
pertinente.
Página 407
7. Participación temprana del equipo multidisciplinario

una. Participación temprana del apoyo del dietista, fisioterapia para ayudar temprano
movilización
B. Aporte del Consultor de Atención al Anciano para facilitar la rehabilitación temprana
●
Los ancianos son una cohorte desafiante de pacientes que se presentan con
múltiples comorbilidades, polifarmacia, fragilidad y discapacidad.
●
El deterioro fisiológico y patológico de los órganos es común.
●
La evaluación de la fragilidad puede proporcionar una herramienta adicional de predicción de riesgos
informar a los pacientes, sus cuidadores / familiares y médicos para orientar
administración.
●
Toma de decisiones compartida temprana entre pacientes y sus cuidadores /
se defiende a familiares y médicos.
OTRAS LECTURAS
Bagshaw, Sean M., H. Thomas Stelfox, Robert C. McDermid, Darryl B. Rolfson,
Ross T. Tsuyuki, Nadia Baig, Barbara Artiuch, Quazi Ibrahim y Daniel
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Página 408 Volver al caso 385
Heyland, Daren K., Allan Garland, Sean M. Bagshaw, Deborah Cook,

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Asociación Estadounidense de Directores Médicos 14, no. 6 (Junio de 2013): 392–397.
Página 410
409
48
Traslado del paciente crítico
EMMA FOSTER Y NEIL CROOKS
Introducción 388
Preparación para la transferencia 389
Vía aérea (con inmovilización de la columna cervical si está indicado) 389
Respiración 390
Circulación 390
Invalidez 391
Todo lo demas 391
Circunstancias especiales 392
Traslados aeromédicos 393
Resonancia magnética 393
Respuesta de caso 394
Respiración 394
Circulación 394
Invalidez 395
Todo lo demas 395
Resumen 395
Otras lecturas 395
387
Página 411
388 Traslado del paciente crítico
El señor Smith es un hombre de 25 años que ha sido ingresado en la UCI tras una
lesión en la cabeza que resultó en un hematoma subdural agudo. Fue intubado en
llegada al Servicio de Urgencias (SU) por una Escala de Coma de Glasgow (GCS) baja
y se le insertó un monitor de presión intracraneal (PIC) antes de su llegada al
UCI. Su ICP ahora ha aumentado y sus alumnos se han vuelto desiguales. Tu discutes
el caso con el equipo de neurocirugía que solicita una nueva tomografía computarizada de la cabeza. Tú
se les pide que lo transfieran de manera segura para esta exploración. ¿Cómo haces esto?
INTRODUCCIÓN
Una transferencia de cuidados críticos es el movimiento de cualquier paciente críticamente enfermo ya sea dentro
un hospital (traslado intrahospitalario) u otro hospital (traslado interhospitalario)
para que el paciente pueda recibir una atención definitiva por parte de un equipo de especialistas. No clínico o
Las transferencias de capacidad pueden tener lugar cuando el único recurso de cuidados intensivos está disponible.
en otro lugar. El objetivo de una transferencia eficaz es proporcionar críticas continuas
apoyo asistencial de forma segura, a pesar del cambio ambiental.
Todas las transferencias de cuidados intensivos están asociadas con un grado de riesgo debido a
plicaciones derivadas de la transferencia. Esto incluye el deterioro de la
condición clínica, ya que los pacientes críticamente enfermos tienden a tolerar el movimiento y el
cambio ambiental pobremente. Estas transferencias deben ser realizadas por personal con
competencias, calificaciones y experiencia adecuadas con médicos de alto nivel
involucrado en el proceso de toma de decisiones. Sin embargo, muchas UCI en los Estados Unidos
Kingdom solo participará en una pequeña cantidad de transferencias cada año, y
El personal individual carecerá de experiencia en transferencias. Esto ha llevado a los cuidados intensivos
Sociedad para recomendar la introducción de equipos de recuperación especializados que puedan
ser movilizado desde el hospital receptor para trasladar al paciente. Sin embargo, estos
aún no han evolucionado por completo en el entorno de la UCI para adultos del Reino Unido (tabla 48.1) .
Tabla 48.1 Categorías de transferencias de cuidados intensivos en el Reino Unido
Categorías de transferencias
Primario Movimiento de un paciente desde un sitio prehospitalario
al hospital receptor inmediato
Secundario Movimiento de un paciente entre dos
hospitales
Terciario Traslado de un paciente de un secundario o terciario
hospital a un centro nacional de experiencia
Cuaternario Transferencias internacionales
Página 412 Preparación para la transferencia 389
PREPARACIÓN PARA EL TRASLADO
La decisión de trasladar a un paciente debe sopesarse cuidadosamente frente a los riesgos.

y beneficios. Cada caso debe evaluarse individualmente con respecto a la estabilidad.
la necesidad y el momento de la transferencia junto con la combinación de habilidades necesarias para llevar
Realice la transferencia de forma segura y gestione cualquier complicación en ruta . Intensivistas
en los hospitales remitentes y receptores normalmente tomaría esta decisión
en conjunto con colegas de las especialidades relevantes involucradas en el
cuidado del paciente. Las complicaciones que surgen durante una transferencia pueden ser particularmente difíciles
difícil de manejar debido al acceso limitado al paciente y las limitaciones del
entorno de transporte. Por lo tanto, una preparación minuciosa es esencial y la
el uso de listas de verificación es obligatorio.
El enfoque ABCDE es un método que se puede utilizar para la evaluación,
planificación y preparación del paciente para el traslado. Esto debe usarse en
junto con una lista de verificación para garantizar que todos los aspectos de la atención del paciente sean
considerado.
UN IRWAY ( CON INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL SI

INDICADO )
●
Los pacientes con riesgo de compromiso de las vías respiratorias deben intubarse antes de
transferir
●
El tubo endotraqueal (ET) debe estar bien sujeto. Tamaño, longitud, grado
de laringoscopia en la intubación registrada
●
Radiografía de tórax que confirma la posición del tubo ET
●
Cánula de traqueotomía: tamaño, manguito, fenestración, fecha de inserción, interior
tubo presente
●
Capnografía
●
Accesorios para mascarillas y vías respiratorias
●
Bolsa autoinflable (Ambu ® )
●
Circuito de agua (¡Recuerde que esto requiere un suministro de oxígeno!)
●
Gama adecuada de equipos para las vías respiratorias (p. Ej., Laringoscopios)
Debe existir un plan para cualquier complicación de las vías respiratorias, por ejemplo, ET desplazado o
cánula de traqueotomía. Debe considerar cómo mantendría las vías respiratorias
y qué equipo necesitaría si surgiera tal situación, por ejemplo, bolsa
ventilación con mascarilla, accesorios para las vías respiratorias y mascarilla, posibilidad de reintubación
o reinserción del tubo de traqueotomía.
Página 413
B REATHING
●
Registre el requerimiento de oxígeno inicial, la ventilación por minuto y el oxígeno.
saturaciones.
●
Ventilador portátil
- Asegúrese de que el equipo esté familiarizado con el ventilador y que la seguridad
se completan las comprobaciones.
- Configure el ventilador portátil según los parámetros actuales.
- Asegúrese de que la ventilación sea adecuada y el paciente estable en el portátil.
ventilador durante aproximadamente diez minutos antes de la salida.
●
Gasometría arterial (ABG): antes de la transferencia, esto dará una indicación
de estabilidad del paciente y adecuación de la ventilación.
●
Capacidad para continuar con la ventilación en caso de falla del ventilador.
- Bolsa Ambu ®
- Circuito de aguas
●
Estetoscopio.
●
Drenaje intercostal (si está presente) conectado a la válvula de Heimlich.
●
Oxígeno.
- Suministros adecuados (cálculo de oxígeno) en vehículo y portátil.
cilindros
●
Consumo de oxigeno
- Volumen total de oxígeno requerido (L) = 2 × (volumen minuto (L) ×
flujo de polarización (L)) × duración de la transferencia en minutos
- Esto se multiplica por 2 para permitir retrasos en la ruta .
- Asume FiO 2 de 1.0 en caso de que el paciente se deteriore.
- El flujo de polarización es cualquier flujo de oxígeno adicional necesario para impulsar el
ventilador. Esto normalmente se mostrará en el ventilador.
C IRCULACIÓN
●
Examine el sistema cardiovascular y registre las observaciones iniciales.
●
¿Acceso intravenoso (IV) adecuado? El acceso mínimo es dos periféricos
cánulas. Determine cuál es su acceso más cercano para la administración de medicamentos.
ción. ¿Están asegurados?
●
¿Está el paciente hemodinámicamente estable?
●
¿Concentración adecuada de hemoglobina?
Página 414 Preparación para la transferencia 391
●
Monitorización de ECG y presión arterial invasiva (IBP), con control no invasivo
monitoreo de la presión arterial (NIBP) como respaldo. La monitorización invasiva de la PA es
menos sensible al artefacto de movimiento.
●
Drogas
- ¿Requiere vasopresor o soporte inotrópico?
- Cantidades suficientes disponibles para transferencia más retrasos.
- Medicamentos de emergencia adicionales, por ejemplo, metaraminol, adrenalina, vagolíticos.
- Fluidos - 1 L de cristaloides se pasan a través de un juego de administración y se adhieren al
paciente.
D ISABILIDAD
●
GCS basal (si no está sedado) y tamaño y reacción de la pupila.
●
Si está transfiriendo a un paciente con lesión espinal, asegúrese de que haya documentación
de la neurología actual para permitir el seguimiento de los cambios en el camino .
●
¿Sedación adecuada para el traslado permitiendo retrasos?
●
Por lo general, es apropiado sedar y paralizar completamente al paciente durante el
transferir.
●
Glucosa en sangre (> 4.0 mmol / L).
●
Si la infusión de insulina se está ejecutando, puede ser pragmático descongelar temporalmente
Continúe para una transferencia corta (y cualquier otra infusión no esencial, p. ej.
nutrición parenteral).
●
Pacientes con traumatismo craneoencefálico: diurético osmótico (por ejemplo, manitol).
E ELSE verything
●
Sonda nasogástrica: reduce el riesgo de regurgitación, descomprime el estómago
(importante en transferencias aeromédicas)
●
Sonda urinaria in situ: bolsa vacía antes de la salida
●
Investigaciones
- Imágenes: copias impresas de informes relevantes y transferencia de escaneos a
hospital receptor
- Fichas de patología / microbiología / fármacos
●
Equipo y monitoreo
- El equipo debe ser portátil y estar certificado para su uso en transporte.
- Las baterías deben cargarse con suficiente duración durante el
la transferencia.
Página 415
- Deben establecerse límites de alarma apropiados antes de la transferencia.

- El conjunto mínimo de monitorización de ECG, PA, SPO 2 y EtCO 2 debe
se mantendrá durante toda la transferencia.
- Idealmente, se utilizará un carro de transferencia a medida para el movimiento.
de pacientes críticamente enfermos. Estos carros están especialmente diseñados para
Almacenar de forma segura todo el equipo necesario y será británico.
Cumple con el estándar 1789/2000.
●
Ambiental
- Control de temperatura y calentamiento del paciente
- Cuidado del área de presión (pueden ser necesarios cambios de posición en
transferencias)
- Paciente y equipo asegurados
●
Interhospitalario
- Número de teléfono de la unidad receptora y llamada previa a la salida
- Comunicación de posibles complicaciones o retrasos en ruta
- Destino y acceso a la unidad receptora confirmados con el conductor.
- Ropa y calzado adecuados
- Teléfono móvil y dinero.
- Planificar el regreso del equipo a la base.
La Sociedad de Cuidados Intensivos ha publicado listas detalladas que especifican los

requisitos de medicamentos y equipos para las transferencias ( Directrices para la
Transporte del adulto críticamente enfermo , 3a edición, 2011).
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
La medicina de transferencia es un área amplia de la medicina de cuidados intensivos que abarca la evacuación
ación, repatriación y trabajos aeromédicos. La evacuación implica instituir críticas
tratamiento de atención antes y durante el traslado de un paciente a un hospital apropiado para
gestión de cuidados intensivos en curso. Esto puede tener lugar en el campo de batalla, siguiendo
un traumatismo (por ejemplo, un accidente de tráfico) o de otro país donde el local
las instalaciones médicas pueden ser inadecuadas. Ejemplos de esto son Emergencias Médicas
Equipos de respuesta (MERT), los HEMS regionales (Helicópteros de emergencia médica
Organizaciones de servicios) y proveedores de ambulancias aéreas de ala fija, por ejemplo, Air Alliance
Medflight Reino Unido. La repatriación es un proceso no emergente, que suele tener lugar
cuando el paciente se encuentra en la fase de recuperación de su enfermedad y se considera seguro
viajar de regreso a su país de origen. Suele estar financiado por compañías de seguros.
e implica llevar un equipo a un país extranjero para evaluar y trasladar al paciente.
Página 416 Circunstancias especiales 393
Las recuperaciones generalmente involucran a un equipo de especialistas que viaja a un hospital en

para evaluar, estabilizar y posteriormente trasladar a un paciente a un especialista
centrar. Se utiliza en el Reino Unido para la mayoría de pacientes pediátricos críticos.
traslados de cuidados. Este es también el modelo utilizado para muchos cuidados intensivos de adultos.
transferencias en Australia y Nueva Zelanda. Ambos países tienen una baja
densidad de población y la atención médica especializada se centra en grandes hospitales
pitales; por lo tanto, los pacientes pueden tener que viajar largas distancias para recibir atención médica.
cuidado. Este arreglo ha llevado al desarrollo de organizaciones tales
como el Royal Flying Doctor Service.
El trabajo aeromédico implica el uso de alas fijas o de alas giratorias.
aeronave. La elección dependerá de las condiciones meteorológicas, hora de
día, distancia, urgencia de traslado y problema clínico subyacente.
A TRANSFERENCIAS EROMEDICAL
Las transferencias aeromédicas imponen los cambios fisiológicos que ocurren con
aceleración, desaceleración, cambio en la presión ambiental, ruido y vibración
en el paciente críticamente enfermo. La ley de Boyle establece que hay expansión de volumen.
con presión decreciente. Por lo tanto, el gas en las cavidades corporales se expandirá a medida que la cabina
la presión disminuye, por ejemplo, obstrucción intestinal, neumotórax y neumocef-
alus. Esto puede requerir la inserción de drenajes intercostales, sonda nasogástrica o
presurización de la cabina al nivel del mar. El cambio de presión en la altitud también
afectar el equipo, por ejemplo, bolsas de presión para la presión arterial invasiva y
manguitos de tubo endotraqueal.
La ley de Dalton de las presiones parciales es otro principio clave en la física de la altitud.
ología, ya que describe cómo una reducción de la presión conduce a una reducción de la oxigenación
disponibilidad gen. En otras palabras, si un paciente es hipóxico al nivel del mar, será
aún más hipóxico en la altura.
Resonancia magnética
La transferencia de pacientes de la UCI a la resonancia magnética presenta sus propios desafíos únicos. Nuevo
Las unidades de resonancia magnética deben estar equipadas para aceptar pacientes ventilados, con un control
sala desde donde se puede controlar al paciente. Acceso inmediato al
paciente es esencial para permitir una rápida extracción del campo magnético en el
evento de deterioro repentino. Todo el equipo en la sala de escaneo debe estar
RM seguro o RM condicional, y se deben cumplir y respetar las directrices de uso.
Deben seguirse las normas mínimas de seguimiento.
Página 417
RESPUESTA DEL CASO
Los puntos clave con respecto al traslado del hombre de 25 años a la clínica
viñeta se describen a continuación.
UN IRWAY
●
Intubados y ventilados, intubación grado I, tubo ET tamaño 8 atado a 22 cm.
●
Tubos ET de repuesto para tamaños 8, 7.5 y 8.5.
●
Laringoscopio, mascarilla, accesorios para las vías respiratorias, bolsa Ambu ® y agua
circuito.
●
En caso de extubación accidental, mantenga la vía aérea y la oxigenación.
con ventilación de bolsa mascarilla y un complemento de las vías respiratorias, con miras a
reintubación. La estrategia alternativa es la inserción de una máscara laríngea
Vía aérea (LMA).
B REATHING
●
SaO 2 98% en FiO 2 0.3, RR 14, SIMV en el ventilador portátil con marea
volumen establecido en 500 ml, PEEP 5, ventilación minuto 7 L y flujo de polarización de
1 L, logrando un aclaramiento satisfactorio de CO 2 .
●
Pecho despejado en la auscultación con buena entrada de aire bilateralmente.
●
CXR confirma el tubo ET y la vía central en posiciones satisfactorias.
●
Oxígeno requerido para un tiempo de transferencia de una hora con un minuto de ventilación.
ción de 7 L y flujo de polarización de 1 L = 2 × 7,0 × 1,0 × 60 = 840 L, por lo tanto
Necesita un cilindro de tamaño F o 2 cilindros CD.
C IRCULACIÓN
●
BP 148/85, P 86, ECG = ritmo sinusal normal, sonda urinaria in situ
con una producción de orina de las últimas tres horas de 60, 90, 160 ml / h
●
Hemodinámicamente estable
●
Acceso: vía central yugular interna y cánula de 16 g en la derecha
fosa antecubital
●
Seguimiento invasivo in situ. Manguito de presión arterial manual adjunto
●
Paciente 0,2 mcg / kg / min de noradrenalina para mantener una PA arterial media
con cantidad adecuada para transferir
Página 418 Resumen 395
D ISABILIDAD
●
Pupila izquierda tamaño 6, pupila derecha tamaño 3 - izquierda no reactiva
●
Sedado con infusiones de propofol y alfentanilo con tres horas
restante en infusiones
●
Jeringa de repuesto de infusiones y medicamentos de emergencia a mano
●
Paralizado con un relajante muscular no despolarizante para transferencia.
E ELSE verything
●
Lleva consigo las notas y la tabla de medicamentos.
●
Se interrumpió la alimentación con NG y las infusiones no esenciales.
●
Equipo apropiado: enfermeras de UCI con experiencia, porteadores.
●
Tiene un teléfono móvil para contactar al consultor si hay alguno
problemas.
RESUMEN
El traslado del paciente crítico presenta un desafío logístico y clínico.

lenges, con el riesgo de deterioro lejos de la ayuda inmediata. Sin embargo,
con personal experimentado, equipo adecuado y una preparación meticulosa
y planificación, es posible minimizar los riesgos y trasladar a estos pacientes
sin peligro.
OTRAS LECTURAS
Ashton-Cleary, Dave y Kelly Mackey. “Traslados entre hospitales”. Anestesia
Tutorial de la semana, Tutorial 319, Federación Mundial de Sociedades de
Anestesiólogos, Londres, Reino Unido, agosto de 2015.
Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda. "Provisión de
Servicios de Anestesia en Unidades de Resonancia Magnética ”. La Asociación de
Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda, Londres, mayo de 2002.
Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda. “Interhospitalario
Transferir." Directriz de seguridad de la AAGBI. La Asociación de Anestesistas de
Gran Bretaña e Irlanda, Londres, febrero de 2009.
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Droogh, Joep M., Marije Smit, Anthony R. Absalom, Jack JM Ligtenberg y

Jan G. Zijlstra. "Traslado del paciente críticamente enfermo: ¿ya llegamos?"
Cuidados intensivos 19, no. 1 (Febrero de 2015): 62.
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Low, Adam y Jonathan Hulme, eds. ABC de la Medicina de Transferencia y Recuperación ,
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Página 420
49
La paciente obstétrica críticamente enferma
JENNIFER HARES Y NARESH SANDUR
Diagnósticos diferenciales 398

Dificultad para respirar (SOB) 399
Asma 399
Embolia pulmonar 399
Neumonía 399
Neumonia bacterial 399
Neumonía viral 400
Edema pulmonar 400
Hipertensión arterial pulmonar (PAH) 400
Dolor abdominal o diarrea y vómitos. 400
Preconcepción 400
Al principio del embarazo 401
Más adelante en el embarazo o después del parto 401
Dolor de cabeza 401
Enfermedad cardiaca 402
Septicemia 403
Embolia 404
Trombosis y tromboembolia 404
administración 405
397
Página 421
398 La paciente obstétrica críticamente enferma
Embolia de líquido amniótico (AFE) 405

Preeclampsia, eclampsia y HELLP 406
Preeclampsia 406
administración 406
Eclampsia 407
Hemorragia 407
Causas de hemorragia obstétrica 407
administración 407
Alteraciones fisiológicas importantes en mujeres embarazadas 408
Respiratorio 408
Cardiovascular 408
Hematología 409
Renal 409
Gastrointestinal 409
Conclusión 409
Otras lecturas 410
Lo llaman a la sala de citaciones de reanimación del Departamento de Emergencias para revisar un

Señora de 25 años. Tiene 23 semanas de embarazo, gestación 2 para 1.
Ella da un historial de tres días de empeoramiento de la dificultad para respirar,
dolor y dolor de cabeza.
Desde 2000, MBRRACE-UK (Madres y bebés: reducción del riesgo mediante

Auditorías e investigaciones confidenciales en el Reino Unido, anteriormente CMACH &
CMACE) ha investigado las causas de muerte materna en el Reino Unido.
Producen informes detallados, que incluyen puntos clave y lecciones aprendidas.
La información de este capítulo se centra en las áreas que se han
destacó en los informes como importante para mejorar la atención de los enfermos
paciente obstétrica.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Los diagnósticos de especial importancia están resaltados en cursiva y serán

discutido con más detalle más adelante en este capítulo.
Página 422 Diagnósticos diferenciales 399
S DULCE DE ALIENTO ( SOLO )

SOB es un síntoma común, que puede comenzar en cualquier trimestre. Puede ser esperado
hasta el 75% de las mujeres embarazadas (Centro de Atención Maternoinfantil)
Consultas [CMACE], 2011).
UN STHMA
Es importante nunca asumir que las sibilancias en la auscultación representan
asma. La mayoría de las mujeres con asma tendrán un diagnóstico establecido antes
el embarazo. Es inusual que el asma se presente por primera vez durante el embarazo.
Una nueva sibilancia podría ser edema pulmonar (CMACE, 2011).
Las señales de alerta que sugieren una patología subyacente más ominosa incluyen
● Dificultad para respirar de aparición repentina

● Asociado con dolor de pecho.
● Ortopnea o disnea nocturna paroxística (DPN) (CMACE,
2011)
EMBOLO P ULMONAR
Esto clásicamente se presenta con dificultad para respirar de inicio repentino con
dolor pleurítico, hemoptisis y / o mareos.
P NEUMONIA
La presentación de la neumonía en la paciente obstétrica es similar a la no
Paciente obstétrica con tos, fiebre y marcadores inflamatorios elevados.
NEUMONIA BACTERIAL
●
Los patógenos comunes incluyen neumonía neumocócica y grupo A
neumonía estreptocócica.
Página 423
NEUMONÍA VIRAL
●
Las mujeres embarazadas son particularmente susceptibles a la neumonía viral como
H1N1, varicela zóster e influenza A y B.
●
La recomendación es que se instaure un tratamiento antiviral precoz.
cerrada para mujeres embarazadas con diagnóstico diferencial de influenza
(Knight et al., 2014).
Insuficiencia respiratoria grave en mujeres embarazadas que no responden al estándar

El soporte ventilatorio debe ser derivado temprano a un centro de ECMO (Knight et al .,
2014) .
EDEMA P ULMONAR
El edema pulmonar suele presentarse con signos y síntomas clásicos como
como ortopnea, disnea paroxística nocturna (DPN) y espumosidad espumosa / rosada
tum. Es posible que se escuchen finos crepitantes inspiratorios y / o sibilancias en la auscultación.
El edema pulmonar puede deberse a:
●
Sobrecarga de líquidos, especialmente en el contexto de preeclampsia.
●
Falla cardiaca
HIPERTENSIÓN ARTERIAL P ULMONAR (PAH)

La HAP se tolera mal durante el embarazo y, en particular, durante el trabajo de parto con
tasa de mortalidad del 30% al 50% (Burt y Durbridge, 2009). La falta de aliento puede
ser el único síntoma y, a menudo, empeora con el ejercicio o el trabajo de parto.
Se puede observar en afecciones como enfermedad cardíaca izquierda, enfermedad pulmonar crónica.
y / o hipoxia y tromboembolismo.
Si se sospecha HAP, se debe realizar una radiografía de tórax y una ecocardiografía.
se formaron y se registraron las saturaciones de oxígeno.
Estas mujeres necesitan ser manejadas en una unidad apropiada de alta dependencia.
(HDU) entorno.
UN DOLOR BOMINAL O DIARREA Y VÓMITOS

PRECONCEPCIÓN
●
Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)
El SHO es una complicación del tratamiento de fertilidad con estimulación ovárica.
Aunque es poco común, la incidencia está aumentando a medida que el acceso a la fertilidad
el tratamiento se generaliza.
Página 424 Diagnósticos diferenciales 401
Los mediadores proinflamatorios locales y sistémicos causan

permeabilidad, que puede resultar en ascitis, pulmonar y / o pericar-
marcar derrames. Los casos graves pueden presentarse con hipovolemia, trombo-
embolia y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (Royal College of
Obstetras y Ginecólogos, 2016).
EN EMBARAZO TEMPRANO
●
El embarazo ectópico puede ocurrir en ausencia de sangrado vaginal. A
El diagnóstico de embarazo ectópico debe considerarse en todas las mujeres de
edad fértil que se presenta con hipotensión suficiente para causar desmayos
ing y mareos (Knight et al., 2014).
MÁS TARDE EN EL EMBARAZO O DESPUÉS DEL PARTO
●
Preeclampsia
●
Eclampsia
●
Síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas (HELLP)
es una alteración hematológica que puede ocurrir junto con la preeclampsia
o como una condición discreta.
El síndrome de HELLP severo tiene una mortalidad materna significativa y es un
indicación de derivación para atención en HDU (Knight et al., 2016).
Además de los trastornos bioquímicos y hematológicos, la mayoría
las mujeres presentarán dolor en el cuadrante superior derecho. HTA, proteinuria,
las náuseas y los vómitos también son características comunes.
El único tratamiento definitivo es la expulsión de la placenta con otros
la gestión es puramente de apoyo (Knight et al., 2016).
●
Desprendimiento de la placenta
●
Septicemia
H DOLOR
●
Cefalea tensional
Generalmente bilateral
●
Migraña
Por lo general, unilateral, puede estar precedido por un aura (a menudo visual) y puede
estar asociado con náuseas, vómitos y fotofobia
Puede ser un nuevo comienzo en el embarazo.
Página 425
●
Relacionado con las drogas
Más comúnmente causado por vasodilatadores y en particular nifedipina
utilizado para tratar la hipertensión inducida por el embarazo (PIH)
Las señales de alerta que sugieren una patología subyacente más siniestra incluyen
● Dolor de cabeza repentino

● Rigidez del cuello asociada
● Dolor de cabeza descrito por la mujer como el peor dolor de cabeza que ella
ha tenido alguna vez

● Cualquier signo neurológico anormal (CMACE, 2011)
●
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
Repentino, severo y frecuentemente occipital. Se le conoce como el 'trueno'
dolor de cabeza.
La SAH puede ser el resultado final de una PIH mal controlada.
●
Trombosis venosa cerebral
Un dolor de cabeza inusualmente intenso, que puede estar asociado con
signos (CMACE, 2011).
ENFERMEDAD CARDIACA
La enfermedad cardíaca ha sido la principal causa de muerte materna desde 2000. La

El aumento de la mortalidad por enfermedades cardíacas se ha atribuido al aumento
edad materna y obesidad creciente (Knight et al., 2016).
Los cambios fisiológicos normales que ocurren durante el embarazo ponen a las mujeres
con enfermedad cardíaca preexistente, especialmente aquellos que no pueden aumentar
su gasto cardíaco, en riesgo de descompensación.
La mayoría de las mujeres embarazadas que mueren debido a una enfermedad cardíaca no están identificadas.
clasificado como de alto riesgo y puede no tener un diagnóstico previo conocido (Burt y
Durbridge, 2009). En muchas pacientes obstétricas que fallecieron, un diagnóstico de enfermedad cardíaca
no se consideró la enfermedad (Knight et al., 2016).
Las causas más comunes de mortalidad cardíaca:
●
Infarto de miocardio: estudios y tratamiento adecuados
No debe demorarse porque la dama está embarazada. El tratamiento de
La elección para el síndrome coronario agudo es la intervención percutánea primaria.
ción (Steer et al., 2006).
Página 426 Sepsis 403
●
Miocardiopatía periparto: es una forma de miocardiopatía dilatada.
generalmente diagnosticado por ecocardiograma. Es la presencia de insuficiencia cardíaca,
sin otra causa obvia, que ocurre desde un mes antes del parto hasta
a cinco meses después del parto (Knight et al., 2016).
●
Disección aórtica: clásicamente se presenta con dolor torácico desgarrante intenso
irradiando hacia la espalda. El período de riesgo particular es a término completo y en
el período posparto inmediato (Burt y Durbridge, 2009).
SEPTICEMIA
La sepsis es un área de mejora continua en la atención clínica y la sepsis en el

La paciente obstétrica no es una excepción.
El embarazo invoca un estado inmunomodulado que hace que las pacientes obstétricas
susceptible de desarrollar sepsis. Infecciones como tuberculosis, neumococo
neumonía por meningitis cocal, y las infecciones por hongos pueden ser amplificadas por la
cambios normales, que ocurren dentro del sistema inmunológico durante el embarazo.
Las mujeres embarazadas o en el posparto suelen ser jóvenes y están en forma y pueden resistir
soportar los insultos fisiológicos de la sepsis que aparecen bien hasta el punto de col-
lapso. Esto puede ocurrir con poca advertencia y es importante tomarse en serio.
alteraciones en sus signos vitales, especialmente la frecuencia respiratoria, ya que puede ser un indicador
cación de las primeras etapas de la sepsis (Knight et al., 2014).
Las definiciones y herramientas para el reconocimiento de la sepsis en general se tratan en
detalle en un capítulo dedicado. Una diferencia en la población de pacientes obstétricas
ción es el uso de MEOWS (puntuación de alerta obstétrica temprana modificada) no NEWS
(puntaje nacional de alerta temprana) para tener en cuenta la fisiología alterada del embarazo
Nancy. Hay una variedad de herramientas clínicas disponibles en la web de UK Sepsis Trust.
sitio (http://sepsistrust.org/clinical-toolkit ) específicamente para mujeres embarazadas.
Las causas de la sepsis en la paciente obstétrica son ligeramente diferentes a las
población general y se puede dividir en "obstétrico" y "no obstétrico".
Obstétrico No obstétrico
Ginecológico No ginecológico
Endometritis Infección del tracto urinario Neumonía
Corioamnionitis Pielonefritis Influenza
Infección en la herida Absceso mamario / Tuberculosis
• Seccion de cesárea/ mastitis
desgarro vaginal / episiotomía
Página 427
Signos y síntomas de la sepsis en el específico de la paciente obstétrica:
● Pirexia> 38 ° C
● Taquicardia sostenida> 100 lpm
● Disnea RR> 20
● Dolor abdominal o de pecho

● Diarrea y / o vómitos
● Movimientos fetales reducidos o ausentes, o corazón fetal ausente
● Rotura espontánea de membranas o vaginales importantes.
descarga
● Sensibilidad y dolor en el ángulo uterino o renal
● Ansiedad indebida, angustia o pánico (Knight et al., 2011)
El tratamiento de la sepsis en la paciente obstétrica es exactamente como en el general

población:
●
Reconocimiento oportuno
●
Administración rápida de antibióticos.
●
Revisión senior
●
Adherencia al protocolo Sepsis Six
EMBOLIA
T HROMBOSIS Y TROMBOEMBOLISMO
La trombosis y el tromboembolismo siguen siendo las principales causas directas de
muerte materna (Knight et al., 2016).
El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad que aumenta el riesgo de tromboembo-
lismo. El período de riesgo se extiende desde el inicio del embarazo hasta el final del
el puerperio, incluso después de un aborto espontáneo. La obesidad en el embarazo se amplifica
el riesgo aún más.
Si se considera un diagnóstico de embolia pulmonar (EP), debe investigarse
tigado de la forma habitual con electrocardiografía (ECG), radiografía de tórax, compresión
ecografía dúplex sion, angiografía pulmonar por TC (CTPA) o exploración VQ
según esté clínicamente indicado. Es importante señalar que actualmente las herramientas predictivas
Página 428 Embolia 405
para la embolia pulmonar, como la puntuación de Wells, no están validados para su uso en
embarazo y no debe usarse. El riesgo de exploración CTPA y VQ es muy pequeño
con la exploración VQ que potencialmente conlleva un riesgo ligeramente mayor de infancia
cáncer pero menor riesgo de cáncer de mama materno (Royal College of Obstetricians
y Ginecólogos, 2013).
ADMINISTRACIÓN
La heparina de bajo peso molecular es segura de usar durante el embarazo y debe
dosificado de acuerdo con el peso de reserva de la dama.
Se debe considerar la trombólisis.
UN EMBOLISMO DE FLUIDOS MIONIÓTICOS (AFE)

La presentación de AFE puede ser difícil de distinguir de otras causas de
colapso materno, como tromboembolismo.
La reanimación eficaz y la atención de apoyo de alta calidad siguen siendo los
respuesta común esencial a pesar de la causa subyacente.
Embolia de líquido amniótico Embolia pulmonar
Momento de aparición Durante la entrega Cualquier momento

Los primeros síntomas Disnea Disnea
Ansiedad Tos
Siento frio Hemoptisis
Parestesia Dolor pleurítico
Dolor menos probable
Colapso Muy probable Menos probable
DIC Muy probable No presente
ECG No específico No específico
Radiografía de pecho Edema pulmonar Colapso segmentario
SDRA Hemi-diafragma elevado
Agrandamiento de la aurícula derecha Derrame unilateral
Arteria pulmonar prominente
Gasometría arterial No específico No específico
CT arteria pulmonar Negativo Positivo
Fuente: Adaptado de una tabla producida por la Encuesta Confidencial sobre Materia y
Salud Infantil (CEMACH). Salvando la vida de las madres: revisión de las muertes maternas para
Hacer la maternidad más segura - 2003–2005 . El séptimo informe sobre confidencial
Investigaciones sobre muertes maternas en el Reino Unido. CEMACH, Londres, 2007.
Página 429
PRE-ECLAMPSIA, ECLAMPSIA E HELLP
P RE - ECLAMPSIA
Se define como hipertensión de nueva aparición que se presenta después de las 20 semanas de gestación con
proteinuria significativa. (Cociente de proteína-creatinina en orina [PCR]> 30 mg / mmol [o]
una excreción total de proteína ≥ 300 mg por recolección de orina de 24 horas [o] dos muestras
mens de orina recolectada con ≥ 4 horas de diferencia con ≥2 + en la tira reactiva de proteínas).
Signos y síntomas de preeclampsia grave:
● dolor de cabeza
● Alteraciones visuales: luces borrosas / parpadeantes
● Dolor abdominal superior: dolor epigástrico que se presenta después
20 semanas deben tratarse como preeclampsia hasta que se demuestre
de lo contrario
● Náuseas / vómitos
● Reflejos tendinosos profundos y enérgicos
● Hinchazón repentina de cara, pies y manos.
● Trombocitopenia
● Coagulopatía
●U & Es alterados
● Aumento de urato sérico
● Proteinuria
● PCR de orina elevada

● Baja albúmina
● Glucosa baja en casos severos
ADMINISTRACIÓN
Una PA sistólica> 180 mmHg debe tratarse como una emergencia médica (Knight
et al., 2016). La última secuela de la HIP no tratada es intracraneal.
hemorragia.
Trate agresivamente la hipertensión para mantener la PA <150/100 usando uno o
más de lo siguiente, según lo requiera la situación:
●
Labetalol (VO o IV)
●
Nifedipina (VO)
●
Hidralazina (IV)
●
Restricción de fluidos
Página 430 Hemorragia 407
Prevenir convulsiones
●
Magnesio
E CLAMPSIA
La eclampsia son convulsiones asociadas con la preeclampsia.
El magnesio también se usa en el tratamiento de convulsiones.
HEMORRAGIA
La hemorragia es una causa común de colapso materno.

Es importante recordar que, en general, las pacientes obstétricas son jóvenes.
y saludable. Su gran reserva fisiológica significa que una cantidad significativa de sangre
la pérdida puede ocurrir antes de mostrar signos de descompensación.
C AUSES DE hemorragia obstétrica
Hemorragia anteparto Hemorragia posparto
Patologías placentarias Tono - atonía uterina

Ruptura uterina Tejidos: productos retenidos
Embarazo ectópico Trauma: desgarros del tracto genital
Trombina: anomalías de la coagulación
ADMINISTRACIÓN
Los principios generales son los mismos que para cualquier hemorragia importante, a continuación
el enfoque ABCDE.
Sin embargo, existen algunas opciones de tratamiento específicas en el manejo de
atonía uterina, que se enumeran a continuación:
Farmacológico
●
Oxitocina
●
Ergometrina
●
Carboprost
●
Misoprostol
Página 431
Opciones quirúrgicas
●
Sutura B-Lynch (corsé)
●
Inserción de balón Rusch
●
Ligadura quirúrgica de las arterias ilíacas externas.
●
Histerectomía
ALTERACIONES FISIOLÓGICAS IMPORTANTES

EN MUJERES EMBARAZADAS
R ESPIRATORIOS
●
El agrandamiento capilar y la congestión de la mucosa ocasionalmente pueden estrechar
las vías respiratorias causando disnea.
●
El diafragma se eleva y las costillas se `` abren '' haciendo que el mecanismo
nismo de respiración predominantemente diafragmático por término. Accesorio
Los músculos respiratorios tienen un impacto limitado en la asistencia cuando están en
angustia.
●
La capacidad residual funcional (FRC) se reduce hasta en un 20% y se cierra
el volumen invade FRC. Esto provoca el cierre de las vías respiratorias y la hipoxia.
especialmente en la posición supina. Es importante gestionar estos
pacientes en la posición "en rampa" para ayudar a la oxigenación y la ventilación.
●
El consumo de oxígeno aumenta hasta en un 60%, lo que aumenta el riesgo de
hipoxia.
●
La frecuencia respiratoria y la ventilación por minuto aumentan haciendo una PaCO 2
~ 3,5 kPa y pH ~ 7,50 normal durante el embarazo.
●
La distensibilidad de la pared torácica se reduce con la distensibilidad pulmonar sin cambios.
C ARDIOVASCULAR
●
El volumen sistólico y la frecuencia cardíaca aumentan hasta en un 60%, lo que
salida de ~ 8 L / min a término.
●
Disminuye la resistencia vascular sistémica provocando una reducción de la PAD> PAS
conduciendo a un aumento de la presión del pulso.
●
Aumenta la masa del ventrículo izquierdo, que puede mostrarse como una desviación del eje a la izquierda,
Depresión del ST y ondas T planas o invertidas en el ECG.
●
La compresión de la vena cava y la aorta ocurre a partir de las 20 semanas de gestación.
Causan un retorno venoso reducido y un aumento de la poscarga, lo que resulta
en una disminución del gasto cardíaco y una caída de la PA. Sangre úteroplacentaria
el flujo también puede verse comprometido. Si la mujer necesita estar en decúbito supino
posición, es vital que se coloque con un mínimo de 15 ° a la izquierda
inclinación lateral.
H AEMATOLOGÍA
●
Rango normal de Hb para el embarazo 105 g / L a las 28 semanas.
●
El volumen plasmático aumenta hasta en un 50% a término.
●
Los glóbulos blancos (WBC) aumentan a 12 × 10 9 / L al término.
●
Las plaquetas se reducen.
●
El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad que hace que estas mujeres, especialmente
con enfermedad crítica concurrente, con alto riesgo de tromboembo-
lismo. La anticoagulación profiláctica es importante y se dosifica de acuerdo con
el peso del paciente.
R ENAL
●
El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular (TFG) aumentan hasta
Reducción del 50% de los niveles de urea y creatinina.
●
Son frecuentes la glucosuria y la proteinuria.
G ASTROINTESTINAL
●
La presión de barrera se reduce debido al aumento de la presión intragástrica y
aumenta el riesgo de aspiración. El riesgo de aspiración vuelve a la normalidad
48 horas posparto.
●
Los niveles de insulina aumentan, pero las hormonas antiinsulinas como el cortisol
también aumentan, lo que puede resultar en diabetes gestacional (Wijayasiri
et al., 2010).
CONCLUSIÓN
El reconocimiento temprano de enfermedades graves en las madres sigue siendo un desafío. La relación
rareza de tales eventos junto con los cambios normales en la fisiología asociados
con el embarazo y el parto agrava el problema. Participación oportuna
del personal clínico superior y el trabajo eficaz en equipo multidisciplinario son los
Página 433
factores clave para brindar una atención de alta calidad a las madres enfermas. Investigaciones relevantes
tratamientos o tratamientos para afecciones potencialmente mortales no deben retrasarse ni
pospuesto simplemente porque la paciente está embarazada o amamantando.
OTRAS LECTURAS
Burt, Christiana C. y Jacqueline Durbridge. “Manejo de Cardio
Enfermedad en el embarazo ". Educación Continua en Anestesia, Crítica
Care & Pain 9, no. 2 (Abril de 2009): 44–47.
Centro de Consultas Materno Infantil (CMACE). “Salvando la vida de las madres:
Revisión de las muertes maternas para hacer que la maternidad sea más segura: 2006–08 ".
El octavo informe sobre investigaciones confidenciales sobre defunciones maternas
en el Reino Unido. BJOG: una revista internacional de obstetricia
Y Ginecología 118, Supl. 1 (Marzo de 2011): 1–203.
Consulta Confidencial sobre Salud Materno-Infantil (CEMACH). Ahorro
Vidas de las madres: revisión de las muertes maternas para hacer que la maternidad sea más segura -
2003-2005 . El Séptimo Informe sobre Investigaciones Confidenciales en Materia
Muertes en el Reino Unido. Londres: CEMACH; 2007.
Caballero, Marian, Sara Kenyon, Peter Brocklehurst, Jim Neilson, Judy
Shakespeare y Jennifer J. Kurinczuk (eds.) En nombre de MBRRACE-
REINO UNIDO. Salvar vidas, mejorar el cuidado de las madres: lecciones aprendidas para informar
Consultas confidenciales de atención de maternidad futura del Reino Unido e Irlanda
sobre muertes y morbilidad maternas 2009-2012 . Oxford: Perinatal Nacional
Unidad de Epidemiología, Universidad de Oxford, 2014.
Caballero, Marian, Manisha Nair, Derek Tuffnell, Sara Kenyon, Judy Shakespeare,
Peter Brocklehurst y Jennifer J. Kurinczuk (eds.) En nombre de
MBRRACE-REINO UNIDO. Salvar vidas, mejorar el cuidado de las madres: vigilancia
de muertes maternas en el Reino Unido 2012-2014 y lecciones aprendidas para informar
Atención de maternidad del Reino Unido e Irlanda Consultas confidenciales sobre
Muertes y morbilidad maternas 2009–14 . Oxford: Perinatal Nacional
Unidad de Epidemiología, Universidad de Oxford, 2016.
Knight, Marian, Derek Tuffnell, Sara Kenyon, Judy Shakespeare, Ron Gray y
Jennifer J. Kurinczuk (eds.) En nombre de MBRRACE-UK. Salvando vidas,
Mejora de la atención a las madres: vigilancia de las muertes maternas en el Reino Unido
2011-13 y lecciones aprendidas para informar la atención de maternidad en el Reino Unido y
Investigaciones confidenciales de Irlanda sobre muertes y morbilidad maternas 2009-2013 .
Oxford: Unidad Nacional de Epidemiología Perinatal, Universidad de Oxford, 2015.
Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos. "Hiperestimulación ovárica

Síndrome, Manejo (Pauta Green-top No. 5) ”. Real Colegio de
Obstetras y ginecólogos, Londres, Reino Unido, febrero de 2016.
Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos. "Trombosis y embolia
durante el embarazo y el puerperio, el tratamiento agudo de
(Pauta Green-top No. 37b) ”. Real Colegio de Obstetras y
Ginecólogos, Londres, Reino Unido, abril de 2015.
Steer, Philip J., Michael A. Gatzoulis y Philip Baker (eds.). Enfermedad cardíaca y
El embarazo . Londres: RCOG Press, 2006.
Wijayasiri, Lara, Kate McCombe y Amish Patel. El FRCA primario
Guía de estudio del examen oral estructurado 1 . Abingdon: Radcliffe
Editorial, 2010.
Página 436
435
50
El paciente bariátrico en intensivo
cuidado
HELGA FICHTER
Definición 414
Sistema respiratorio 414
Mecánica respiratoria desfavorable ante un aumento
consumo de oxigeno 414
Apnea obstructiva del sueño 415
Síndrome de hipoventilación por obesidad 415
Principios de manejo relevantes para el cuidado respiratorio 415
Posicionamiento 415
CPAP / VNI 416

Ventilación mecánica invasiva 416
Sistema cardiovascular 416
Fisiología 416
Riesgo de comorbilidad cardiovascular 416
Sistema renal 416
Soporte nutricional 417
Cambios en el sistema inmunológico e infecciones nosocomiales. 417
Riesgo tromboembólico 417
Farmacología / dosificación de fármacos 417
Problemas técnicos y organizativos 418
Monitorización de la presión arterial 418
Colocación de acceso vascular 418
413
Página 437
414 El paciente bariátrico en cuidados intensivos
Manejo de las vías respiratorias 418

Problemas organizativos 419
¿Qué hay de Steve? 419
Otras lecturas 419
Steve, un paciente de 48 años de IMC 52 kg / m 2 , ingresó en el intensivo

unidad de cuidados (UCI) hoy. Está en tratamiento por shock séptico y riñón agudo.
lesión secundaria a celulitis de las piernas. Durante su turno de noche, la enfermera llama
a su cama. Steve es hipóxico; su respiración suena ruidosa. Él está hundido en su
cama, sudoroso e inquieto. Su línea arterial está desplazada. ¿Qué harías?
DEFINICIÓN
La obesidad se define como una enfermedad en la que el exceso de grasa corporal se ha acumulado
hasta tal punto que la salud puede verse afectada negativamente (OMS).
El grado de obesidad se describe a menudo como índice de masa corporal (IMC) = peso
(kg) / altura 2 (m 2 ). IMC ≥ 30 kg / m 2 define obesidad, IMC ≥ 40 kg / m 2 mórbido
obesidad.
Además de la cantidad, la distribución de la grasa también es importante. La pat-
El charrán puede ser predominantemente ginecoide ubicado en el área de la cadera o androide
ubicado predominantemente en la zona abdominal. Este último plantea un particular
riesgo de consecuencias adversas para la salud de la obesidad. Por tanto, los pacientes obesos son un
grupo heterogéneo de individuos. Verá distintas combinaciones de
hallazgos discutidos en este capítulo.
La obesidad está asociada con anomalías fisiológicas, complicaciones y
comorbilidades en varios sistemas de órganos.
SISTEMA RESPIRATORIO
T MECANICA NFAVOURABLE respiratoria en el

ROSTRO DE MAYOR CONSUMO DE OXÍGENO
●
Mayor resistencia de las vías respiratorias superiores
●
Disminución de la distensibilidad de la pared torácica debido a una mayor carga mecánica de
tejido adiposo en el abdomen y la pared torácica
Página 438 Sistema respiratorio 415
●
Disminución de la distensibilidad pulmonar debido al aumento del volumen sanguíneo pulmonar y
cierre de las vías respiratorias pequeñas en presencia de un residuo funcional reducido
capacidad
●
Mayor consumo de oxígeno debido al requerimiento metabólico.
exceso de tejido adiposo y de soporte, así como debido a problemas respiratorios
las demandas de oxígeno de los músculos resultantes del aumento del trabajo respiratorio
Estas características significan que existe un desajuste entre la demanda respiratoria

y capacidad en comparación con el individuo no obeso. En condiciones de
estrés adicional, esto pone al paciente obeso en mayor riesgo de hipoxia y
Fallo de la bomba respiratoria.
APNEA DEL SUEÑO O BSTRUCTIVO

Se caracteriza por episodios frecuentes de apnea o hipopnea, ronquidos y
inquietud durante el sueño. Los síntomas diurnos causados por la interrupción del sueño son
presente también. Las complicaciones incluyen hipoxia, vaso sanguíneo pulmonar hipóxico.
constricción que conduce a insuficiencia ventricular derecha y un mayor riesgo de isquemia
enfermedad cardíaca aemica.
Los pacientes con apnea obstructiva del sueño pueden ser más sensibles a los efectos
de fármacos sedantes y opioides. Recuerde que los pacientes obesos pueden tener problemas de
apnea obstructiva del sueño nasal.
SÍNDROME DE HIPOVENTILACIÓN O BESIDAD

En pacientes con obesidad severa, el impulso respiratorio neural aumenta para compensar
tanto por la carga ventilatoria elevada como por la ineficacia de los músculos respiratorios.
En el síndrome de hipoventilación por obesidad, este mecanismo compensatorio falla.
Se produce una desensibilización progresiva del centro respiratorio al dióxido de carbono.
resultando en eventos de hipoxia, hipercapnia y apnea.
M PRINCIPIOS DE GESTIÓN DE REFERENCIA PARA

CUIDADO RESPIRATORIO
POSICIONAMIENTO
La posición supina se tolera mal. Los pacientes obesos deben sentarse hasta 45 °.
Este puesto presenta las condiciones más favorables en lo que respecta al trabajo de
respiración y oxigenación.
Página 439
CPAP / VNI
La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) es un tratamiento en el sueño obstructivo
apnea. A menudo se requiere CPAP de 10 a 15 cmH 2 O. Además, la CPAP puede aumentar
distensibilidad pulmonar y de la pared torácica y mejorar la compatibilidad de ventilación / perfusión.
Esto da como resultado un menor trabajo respiratorio y una mejor saturación de oxígeno.
De manera similar, en la ventilación no invasiva (VNI), niveles más altos de espiración
presión positiva en las vías respiratorias (EPAP) y presión inspiratoria positiva en las vías respiratorias
(IPAP) son comúnmente necesarios. Los pacientes obesos corren el riesgo de un deterioro repentino
ción a pesar de la NVI. El plan de manejo inicial debe prever
este caso.
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

El uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) tiene la misma importancia
papel como presión al final de la espiración en la VNI. El volumen corriente debe basarse en el
peso corporal ideal del paciente en lugar del peso real.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
P HYSIOLOGY
El volumen de sangre y el volumen de líquido extracelular se expanden. Aumenta el gasto cardíaco
para cumplir con el requisito de consumo de oxígeno de referencia elevado. Ventriculo izquierdo
Aumenta el tamaño de la cámara, la hipertrofia ventricular izquierda se produce en respuesta a
aumento de la precarga e hipertensión. Si el grado de hipertrofia no se mantiene
Al ritmo del grado de dilatación de la cámara, puede sobrevenir insuficiencia cardíaca. Considerar
estos puntos en la administración de líquidos y el manejo hemodinámico.
R ISK de comorbilidad CARDIOVASCULAR

La obesidad es un factor de riesgo para el síndrome metabólico: hipertensión, insulina.
resistencia, intolerancia a la glucosa y dislipidemia. Esto predispone a
enfermedad cardiovascular, enfermedad del hígado no graso y diabetes mellitus.
SISTEMA RENAL
La obesidad se establece como un factor de riesgo de enfermedad renal crónica. Ha sido

identificado como un factor de riesgo de lesión renal aguda en una serie de cuidados intensivos
Página 440 Farmacología / dosificación de fármacos 417
estudios. Ecuaciones comunes para el cálculo de la tasa de filtración glomerular

(TFG) puede ser inexacto en pacientes obesos.
SOPORTE NUTRICIONAL
Debido al estado catabólico de la enfermedad crítica, los pacientes obesos tienen riesgo de
desnutrición proteico-energética, a pesar de la presencia de un aumento de las reservas de grasa.
El apoyo nutricional puede mitigar esto y debe iniciarse como en todos los demás
pacientes. Sin embargo, las ecuaciones establecidas para los requerimientos de energía no son
adecuado para pacientes obesos y la forma óptima de estimar las necesidades energéticas
no está claro.
CAMBIOS EN EL SISTEMA INMUNITARIO Y

INFECCIONES NOSOCOMIALES
Los preadipocitos y los adipocitos producen moléculas que estimulan macro-

fagos y respuestas inmunes innatas que resultan en un proinflamatorio crónico
Expresar. Los pacientes obesos podrían tener un mayor riesgo de infecciones nosocomiales.
Es importante prestar una atención meticulosa a las medidas de prevención de infecciones.
RIESGO TROMBOEMBÓLICO
El riesgo tromboembólico aumenta en la obesidad. Profilaxis eficaz y segura

es importante. Dosis superiores a las estándar de heparinas de bajo peso molecular
son necesarios, pero en la actualidad no existe un método de dosis universalmente aceptado
cálculo debido a evidencia científica limitada. Algunas instituciones tienen dosificación
directrices en su lugar.
FARMACOLOGÍA / DOSIFICACIÓN DE FÁRMACOS
Es un desafío tener en cuenta la obesidad cuando se administran medicamentos en la UCI.
Los cambios fisiológicos afectan notablemente la distribución, la unión a proteínas y
eliminación de drogas. Los datos suelen ser limitados. Para fines prácticos, los siguientes
Las siguientes consideraciones pueden ser útiles:
●
Algunos fármacos pueden ajustarse a un efecto rápidamente observable, por ejemplo
inótropos y vasopresores.
Página 441
●
Debido a la posibilidad de acumulación de fármaco en el exceso de tejido,
La eliminación de sedantes y opioides administrados por infusión puede
ser prolongado. Por lo tanto, para prevenir la sedación prolongada, es necesario
importante adherirse estrictamente a la titulación al puntaje de sedación deseado
y protocolos de interrupción.
●
Algunos fármacos pueden ajustarse a sus niveles de concentración sérica o medidas.
variables de efecto aseguradas (por ejemplo, factor Xa).
●
Es prudente contar con la ayuda de otros especialistas como farmacéuticos, hema-
tólogos o microbiólogos.
CUESTIONES TÉCNICAS Y ORGANIZATIVAS
B SEGUIMIENTO DE LA PRESIÓN DE LA CARGA

Para el control no invasivo de la presión arterial, es importante utilizar el
tamaño del manguito para evitar lecturas erróneamente altas debido a un tamaño del manguito demasiado pequeño.
La longitud de la vejiga del manguito debe ser del 80% y el ancho de al menos el 40% de la
circunferencia de la parte superior del brazo.
P LACEMENTO DEL ACCESO VASCULAR

La obtención de un acceso venoso periférico y central puede resultar difícil. Ultrasonido
puede ayudar en estos procedimientos.
UNA GESTIÓN DE IRWAY

La apnea se tolera mal porque la desaturación ocurre más rápidamente en
parison para pacientes no obesos. Este fenómeno, a veces en combinación
con problemas técnicos, puede hacer que el manejo de las vías respiratorias sea un desafío.
Una vez más, el posicionamiento es importante a este respecto. La posicin apropiada
La función para el manejo de las vías respiratorias será en rampa y, si es posible, semi-sentado.
La rampa describe la alineación horizontal del trago de la oreja con el
superficie del esternón. Se logra colocando almohadas y rollos debajo del
cabeza, cuello y hombros. En pacientes obesos, la atención meticulosa a la ventilación básica
maniobras de manera es crucial para el mantenimiento de la permeabilidad: elevación de la barbilla, empuje de la mandíbula,
utilizando vías respiratorias orales o nasofaríngeas. La ventilación con mascarilla puede resultar más difícil.
Puede resultar útil una técnica de dos proveedores.
Página 442 ¿Qué hay de Steve? 419
En pacientes obesos considerados para ventilación mecánica invasiva, es

Es esencial que siempre esté presente un plan de manejo de la vía aérea. Asimismo, extu-
bation debe planearse cuidadosamente.
O RGANISATIONAL TEMAS
Los pacientes bariátricos a menudo no caben en camas o sillas de tamaño estándar. Es importante
Es importante conocer los límites de peso del equipo utilizado en la unidad y tener
acceso a camas bariátricas especiales, sillas, montacargas, etc.
Estos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir úlceras por presión y pueden necesitar
colchones de alivio de presión diseñados para pacientes bariátricos. Moviéndose y
El manejo (incluidas las transferencias) también puede ser un desafío y requerir más
personal capacitado, lo que puede resultar difícil para unidades más pequeñas. Todas las unidades deben tener un
planifique cómo tratar al paciente bariátrico críticamente enfermo.
¿QUÉ HAY DE STEVE?
Realiza una evaluación sistemática y encuentra características del sueño obstructivo

apnea. También recuerda que la posición del cuerpo es importante, por lo que organiza
para que él tenga CPAP y esté sentado a 45 °. Asegúrate de que la CPAP esté establecida en
un nivel suficientemente alto. Steve comienza a asentarse. Dado que su estado respiratorio está en
riesgo de deterioro, discute su plan de manejo de las vías respiratorias con el equipo.
Además, selecciona un brazalete del tamaño correcto para medir su presión arterial en espera
reinserción de su línea arterial.
OTRAS LECTURAS
Shashaty, Michael GS y Renee D. Stapleton. “Fisiológico y
Implicaciones del manejo de la obesidad en enfermedades graves ". Anales de la
American Thoracic Society 11, no. 8 (Octubre de 2014): 1286–1297.
Página 444
443
51
Síndrome post-UCI
JONATHAN PAIGE Y ANNA DENNIS
¿Qué es el síndrome post-UCI? 421

Consecuencias fisicas 422
Consecuencias no físicas 422
¿Quién es probable que lo contraiga? 423
¿Qué podemos hacer para gestionarlo? 424
Antes de la admisión a la UCI 424
Durante la estancia en UCI 424
Después del alta de la UCI 425
Otras lecturas 426
'¿Va a recuperarse por completo de esto?'
Alrededor de 250.000 personas reciben tratamiento en las unidades de cuidados intensivos (UCI) del Reino Unido.
cada año. A medida que mejoran los estándares de cuidados intensivos, hay un mayor número de
pacientes que sobreviven a una enfermedad crítica. Nuestra comprensión de lo psicológico
y la morbilidad física después de los cuidados intensivos está aumentando, y el concepto de
se está desarrollando el síndrome post-UCI.
¿QUÉ ES EL SÍNDROME POST-UCI?
Después del tratamiento en la unidad de cuidados intensivos, los pacientes pueden sufrir con
Problemas físicos, psiquiátricos y psicológicos a largo plazo, que pueden
421
Página 445
422 Síndrome post-UCI
perjudicar significativamente la calidad de vida de los supervivientes. El síndrome post-UCI es complejo

complejo, ya que puede comprender cualquier combinación de estos problemas y puede fluctuar
durante meses y años después del alta de cuidados intensivos.
Los problemas que se informan con regularidad incluyen los siguientes:
Físico No físico
Limitación funcional Disfunción congnitiva

Debilidad general Estrés post traumático
Fatiga Depresión
Pérdida de peso Ansiedad
Ronquera Aislamiento social
Disnea Insomnio
Contracturas Pérdida de relaciones sexuales.
Neuropatía por compresión
P CONSECUENCIAS ÍSICA
Los sobrevivientes de enfermedades críticas se quejan regularmente de un estado funcional reducido
tus con discapacidad para realizar actividades sencillas de la vida diaria, como
como caminar, vestirse, bañarse, hacer llamadas telefónicas y hacer compras. Estos
Los efectos no solo están presentes en la descarga, sino que también pueden presagiar una aceleración.
en deterioro para realizar estas tareas durante los años siguientes. Este aumento
en la discapacidad se ve en todas las poblaciones sin importar cuál sea la premórbida
estado funcional y se asocia con una pérdida de la capacidad de los pacientes para volver a
trabajo y otras actividades normales.
N ON - CONSECUENCIAS FÍSICAS
Se cree que el deterioro cognitivo que sigue a una enfermedad grave se debe a
hipoperfusión del sistema nervioso central que conduce a la atrofia del sistema nervioso
y tejidos de mielina. Esto se ve agravado aún más por la inflamación mediada
degradación de estos tejidos y se ha demostrado con pérdida de
diferenciación blanca dentro del cerebro de los supervivientes de una enfermedad crítica.
Deterioro cognitivo, incluidos problemas de memoria inmediatos y retardados.
lemas y la capacidad de concentrarse después de la UCI es extremadamente común con
40% de los pacientes que experimentan una disfunción cognitiva leve a los tres meses y
persistiendo hasta un año en el 34%. Nuevo equivalente de disfunción cognitiva grave
prestado a la demencia grave se observa en hasta el 10% de los pacientes tratados por
Página 446 ¿Quién es probable que lo contraiga? 423
sepsis grave y puede persistir años después del alta de la UCI. Los efectos
visto afectar a todos los grupos de edad; sin embargo, aquellos con deterioro cognitivo preexistente
mentos se ven peor afectados.
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) se reconoce cada vez más como
una consecuencia significativa del tratamiento en el entorno de cuidados intensivos. Hasta
El 40% de los supervivientes se quejan de síntomas como ataques de ansiedad, flashbacks,
estrés e insomnio durante años después del alta de cuidados intensivos. Esto es a menudo
asociado con depresión, disminución de la capacidad para trabajar y dificultad para formar
relaciones sociales.
La combinación de los problemas físicos y no físicos conduce a
a un efecto significativo en la calidad de vida de los pacientes y muchos no pueden
volver a la función normal durante un período prolongado de tiempo o incluso nunca. Esta
tiene una cascada de consecuencias para la familia y los amigos debido a la incapacidad de
trabajo que causa dificultades financieras, cambios en la personalidad que ejercen presión sobre las relaciones
relaciones, problemas de salud prolongados y, en algunos casos, la necesidad de una familia
actuar como cuidadores informales cambiando la dinámica familiar y poniendo aún más
tensión en las relaciones y las finanzas.
¿QUIÉN ES POSIBLE QUE LO OBTENGA?
Dado que el síndrome post-UCI es un problema tan amplio y complejo,

Es difícil definir los verdaderos factores de riesgo. Ciertos factores predisponen a algunos
componentes del síndrome mientras no tiene ningún efecto o incluso protege
tivo contra los demás; por ejemplo, el aumento de la edad está relacionado con el empeoramiento de la
disfunción sensible y capacidad funcional reducida, pero incidencia reducida
de PTSD.
A pesar de esto, algunos factores se consideran generalmente de alto riesgo.
incluyendo lo siguiente:
●
Mayor duración de la estancia en UCI
●
Mayor tiempo ventilado
●
Mayor tiempo sedado
●
Mayor carga de enfermedad
●
Mayor número de fallas orgánicas.
●
Enfermedad preexistente
●
Disfunción cognitiva preexistente
●
El uso de benzodiazepinas.
Página 447
¿QUÉ PODEMOS HACER PARA GESTIONARLO?
La prevención del síndrome post-UCI requiere un enfoque holístico de la

atención del paciente que involucra a múltiples equipos de profesionales de la salud a través de
fuera del proceso de tratamiento.
B NTES DE ADMISIÓN A UCI

La prevención comienza incluso antes de que el paciente sea admitido en la UCI donde
posible explicando lo que el paciente puede esperar en la UCI. Esto es relativo
tivamente simple con los pacientes posoperatorios electivos, ya que las visitas a la unidad pueden ser
arreglado de antemano. Desafortunadamente para muchos, la admisión a la UCI es como un
emergencia por lo que esto no es posible. Para esta cohorte, explicación completa de por qué
están siendo admitidos, qué se les hará y para ellos en la UCI
es necesario si el paciente tiene capacidad y el tiempo lo permite. Siempre que sea posible, la familia
Los miembros ilícitos o los parientes más cercanos seleccionados deben incluirse en esto, ya que esto permite
ellos para reforzar lo que se está diciendo.
D URANTE UCI ESTANCIA

Una vez que un paciente es admitido en la UCI, debe ser evaluado por su
Riesgos de desarrollar problemas físicos y no físicos tan pronto como sea posible.
posible según lo determinado por su estabilidad fisiológica. Rehabilitación temprana durante
La estadía en la UCI puede mejorar los resultados, reducir la duración de la estadía y ayudar a mitigar
algunas de las características del síndrome post-UCI. Riesgos de desarrollar problemas
se resumen a continuación.
Riesgo de fisico Incapaz de movilizarse fuera de la cama

morbosidad Se espera una estadía prolongada en la UCI
Lesión neurológica
La disfunción cognitiva que impide la independencia
ejercicio
Requerimiento de oxígeno> 35%
Incapacidad previa para movilizar distancias cortas
Riesgo de no Pesadillas
físico Recuerdos intrusivos de eventos traumáticos.
morbosidad Ataques de ansiedad y pánico
Evitar hablar de enfermedad
Página 448 ¿Qué podemos hacer para gestionarlo? 425
Para aquellos identificados en riesgo, los planes multidisciplinarios estructurados deben ser
hecho para rehabilitación. Esto debe decidirse junto con los miembros.
del equipo multidisciplinario (MDT), los pacientes, si es posible, y sus familiares
mentiras. El plan de rehabilitación debe ser holístico y abordar todas las áreas de rehabilitación.
bilitación que incluye revisión de medicamentos, apoyo nutricional, fisioterapia,
psicología y terapia ocupacional. Como equipo, las metas a largo plazo deben ser
acordó que los objetivos a corto plazo se utilicen como puente para lograrlo.
También se debe alentar a las familias a llevar un diario de la estadía del paciente en
la UCI, ya sea que estén sedados o no, ya que se puede hacer referencia a esto más adelante para poner
contexto a las ansiedades y pensamientos intrusivos que el paciente pueda tener durante
su recuperación y mejorar los síntomas.
También se ha demostrado que las suspensiones regulares de sedación reducen la capacidad cognitiva.
disminución en pacientes en UCI. Se cree que el mecanismo es mejorando
comunicación con el paciente, lo que le permite reconocer a los miembros de la familia
bers durante las visitas y permitiendo cierta orientación entre la noche y el día.
F ras SALIDA DEL ICU

Después del alta de la UCI, es importante que la rehabilitación no
detener. Se debe realizar un traspaso completo y detallado entre el personal de la UCI y el
personal de la sala para garantizar la continuidad de la atención. Esto debe incluir una explicación de
tratamiento que ha recibido el paciente, cuáles son sus necesidades de atención actuales y
una descripción detallada del estado de rehabilitación y los objetivos del tratamiento.
La mayoría de las UCI ahora ofrecen a los pacientes una revisión clínica, generalmente de 1 a 3 meses después
su alta de la UCI. Esto suele estar dirigido por una enfermera superior y permite
Después de la evaluación de los síntomas físicos y no físicos del paciente.
durante su estancia en la UCI. El diario del paciente que llevan los familiares se utiliza con regularidad.
como parte de un 'informe' para ayudar a discutir y explicar pensamientos intrusivos, aliviar
ansiedades y explicar los conceptos erróneos que el paciente pueda tener sobre su
Quédate. Los pacientes a menudo informan pensamientos alterados durante su estadía, como pensar
El personal de la UCI intenta hacerles daño o está escuchando discusiones sobre otros pacientes
y pensar que se relaciona con ellos. También pueden tener ilusiones, como creencias
que están en un bote debido a que el colchón de aire se balancea o al creer que
se caen cuando se mueve la cama sin explicación previa.
Evaluación adicional con respecto a las necesidades de rehabilitación y derivación para
terapias dirigidas, como fisioterapia, terapia cognitivo-conductual y
psicología, así como la derivación a especialidades médicas, como ORL para evaluación
mención de síntomas físicos persistentes como ronquera y estridor, puede
también se hará.
Página 449
●
Los pacientes ingresados en la UCI se enfrentan a una recuperación prolongada con ambos
consecuencias fsicas y no fsicas de su condicin y la
tratamiento, muchos tienen deterioro cognitivo persistente o permanente
después de la admisión.
●
Los pacientes deben ser evaluados por el riesgo de desarrollar problemas a largo plazo.
Los lemas y la rehabilitación comenzaron lo antes posible.
●
La participación de un equipo multidisciplinario es esencial para rehabilitar
y minimizar la morbilidad después del ingreso a la UCI.
●
Se debe tener cuidado cuando se encuentre cerca de todos los pacientes de la UCI,
sedado o no, ya que este es un foco principal de pensamientos desordenados y
ansiedad en los pacientes.
OTRAS LECTURAS
Angus, Derek C. y Jean Carlet, en nombre de la Mesa Redonda de Bruselas de 2002
Participantes. “Sobrevivir a los cuidados intensivos: un informe de 2002
Mesa Redonda de Bruselas ". Medicina de Cuidados Intensivos 29, no. 3 (marzo de 2003):
368–377.
Iwashyna, Theodore J., E. Wesley Ely, Dylan M. Smith y Kenneth M.
Langa. "Deterioro cognitivo a largo plazo y discapacidad funcional
Entre los sobrevivientes de sepsis severa ". Revista de la medicina estadounidense
Asociación 304, no. 20 (Octubre de 2010): 1787–1794.
Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE). Rehabilitación
Después de una enfermedad crítica . Directriz clínica CG83, Instituto Nacional de
Health and Care Excellence, Manchester, Reino Unido, marzo de 2009. www.nic e
.org.uk / Guide / CG83 / Evidence / Full-Guideline-242292349 (consultado
01 de octubre de 2016).
Pandharipande, Pratik P., Timothy D. Girard, James C. Jackson, Alessandro
Morandi, Jennifer L. Thompson, Brenda T. Pun, Nathan E. Brummel,
Christopher G. Hughes, Eduard E. Vasilevskis, Ayumi K. Shintani,
Karel G. Moons, Sunil K. Geevarghese, Angelo Canonico, Ramona
Hopkins, Gordon R. Bernard, Robert S. Dittus y E. Wesley
Ely, para los investigadores del estudio BRAIN-ICU. "Cognitivo a largo plazo
Deterioro después de una enfermedad crítica ". Revista de Medicina de Nueva Inglaterra
369, no. 14 (Octubre de 2013): 1306–1316.
Página 450
52
Cuidados al final de la vida en la UCI
SARAH MILTON-WHITE Y LUCIE LINHARTOVA
¿Qué son los cuidados paliativos? 428

Identificación de pacientes 428
Control de síntomas 429
Dolor 429
Ansiedad 429
Secreciones 429
Náuseas y vómitos 429
Disnea 430
Prescripción al final de la vida 430
Prescripción anticipada 430
Emergencias de cuidados paliativos 431
Hipercalcemia 431
Obstrucción de la VCS 431
Hemorragia mayor 431
Compresión metastásica de la médula espinal 431
Revisión de caso 432
Otras lecturas 432
427
Página 451
428 Cuidados al final de la vida en UCI
'El señor Carter en la cama 10 fue admitido con una exacerbación infecciosa de intersticial
enfermedad pulmonar. A pesar de completar un curso de esteroides y antibióticos, y
probando VNI, no ha mejorado y se ha decidido dejar de activo
tratamiento. Esta noche, se ha vuelto cada vez más agitado y le falta
aliento. ¿Qué tengo que hacer?'
Cuando los pacientes ingresan en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con malestar agudo,
es por un período de estabilización donde la causa del deterioro no siempre es
claro. Con el tiempo, puede resultar evidente que un paciente tiene pocas posibilidades de
recuperación debido a la patología aguda o problemas de salud coexistentes y
se pueden tomar decisiones para limitar o retirar el tratamiento.
En el Reino Unido, la mayoría de la gente morirá en el hospital y aproximadamente
Aproximadamente el 20% de los pacientes ingresados en UCI morirá. Reconociendo la necesidad de
cambiar de tratamiento con intención curativa y avanzar hacia la gestión
Los síntomas son fundamentales en la UCI.
¿QUÉ ES CUIDADO PALIATIVO?
Los cuidados paliativos son definidos por la Organización Mundial de la Salud como 'un enfoque
que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias ante el problema
lemas asociados con enfermedades potencialmente mortales, a través de la prevención y
alivio del sufrimiento mediante una identificación temprana y una evaluación impecable
tratamiento y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicosociales y
espiritual'. Los cuidados paliativos pueden coexistir con el tratamiento con intención curativa.
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES
La decisión de hacer la transición de un tratamiento con intención curativa a

la paliación requiere una planificación y una comunicación cuidadosas. Hay muchos
factores que deben tenerse en cuenta, como los deseos del paciente, los de su
roga cuando no puede comunicarse y el equipo de padres que admite.
La buena comunicación es esencial para el cuidado al final de la vida y debe ser centrada
tred en el paciente y sus contactos. Debe haber suficiente información
sobre la justificación de cambiar el enfoque de la atención y lo que esto implicará.
Esto permite identificar las áreas clave de preocupación y ansiedad.
fied y aliviado. La participación de los servicios de cuidados paliativos puede no siempre ser
posible, pero proporcionará un valioso apoyo para el paciente y los cuidadores
para ellos, además de consejos sobre el control de los síntomas y la planificación del alta.
Página 452 Náuseas y vómitos 429
Áreas adicionales a considerar:

●
Detenga las intervenciones innecesarias
●
Elimina las líneas invasivas que no son necesarias.
●
Necesidades espirituales y religiosas
●
Horarios de visita
CONTROL DE SINTOMAS
P AIN
●
Reposicionamiento
●
Identificar causas reversibles como la retención urinaria.
●
Opioides
●
Continuar con los analgésicos habituales actuales y revisar las dosis
UNA NSIEDAD
●
Seguridades
●
Midazolam PRN
S ECRECIONES
●
Colocación del paciente y succión suave.
●
Antimuscarínico como hioscina
●
Controle los efectos secundarios de los medicamentos, como retención urinaria, sequedad de boca,
agitación
NÁUSEAS Y VÓMITOS
●
Considere las causas potenciales: inducidas por fármacos, metabólicas, intracraneales,
movimiento
●
Causa desconocida: administrar haloperidol como primera línea, ciclizina como segunda
línea
●
Dosis regulares y PRN
Página 453
D YSPNOEA
●
Uso de un ventilador
●
Oxígeno suplementario si es hipóxico
●
Opioides
PRESCRIPCIÓN AL FINAL DE LA VIDA

●
Deje de tomar todos los medicamentos que no sean esenciales.
●
Elija una vía de administración adecuada.
●
Considere las infusiones a través de un acceso intravenoso subcutáneo o existente
basado en las dosis existentes, los requisitos de avance y para prevenir
retiro.
PRESCRIPCIÓN ANTICIPATIVA
1. Analgesia
una. Diamorfina 2,5 a 5 mg s / c cada hora
B. Morfina 2,5 a 5 mg
2. Ansiolítico
una. Midazolam 2,5 a 5 mg s / c
B. Levomepromazina 12.5-25 mg s / c
3. Secreciones
una. Butilbromuro de hioscina 20 mg s / c (máximo 120 mg / 24 horas)
B. Glicopirrolato 200 mcg s / c (máximo 1.2 mg / 24 horas)
4. Falta de aliento
una. Morfina 2,5 a 5 mg s / c, IV
B. Puede ser más apropiado comenzar la perfusión en algunos pacientes.
5. Antiemético
una. Haloperidol (inducido por fármacos / bioquímico)
B. Metoclopramida (estasis gástrica)
C. Ciclizina (afectación GI / SNC)
El uso de medicación anticipatoria debe revisarse al menos cada

24 horas para asegurar un adecuado control de los síntomas.
Página 454 Emergencias de cuidados paliativos 431
EMERGENCIAS DE CUIDADOS PALIATIVOS
H YPERCALCAEMIA
La hipercalcemia puede presentarse con una variedad de características que van desde confusión
sión, náuseas, sed y dolor abdominal hasta convulsiones y coma. Tratamiento
de hipercalcemia dependerá de la historia previa, la preferencia del paciente y
la idoneidad del tratamiento en la enfermedad avanzada. Cualquier calcio y
Se deben suspender los suplementos de vitamina D y comenzar la rehidratación intravenosa.
Después de una rehidratación adecuada, se pueden administrar bisfosfonatos como pami-
dronato o ácido zoledrónico.
OBSTRUCCIÓN SVC
La obstrucción de la VCS (vena cava superior) impide el retorno venoso al corazón
y puede ser causado por linfadenopatía mediastínica, cáncer de pulmón y venoso
acceso. La obstrucción de la VCS puede provocar disnea, hinchazón facial y plétora,
dolores de cabeza, colaterales venosas dilatadas y signo de Pemberton positivo. Inicial
El tratamiento tiene como objetivo reducir el edema, utilizando dexametasona seguida de
radioterapia, quimioterapia o colocación de stents.
M AJOR HEMORRAGIA
Puede producirse una hemorragia importante en algunas neoplasias como pulmón, cabeza y
cuello y GI superior con riesgo de sangrado afectado por coagulopatía, proximidad
imidad a los vasos principales, y lesiones infectadas o fungosas. El riesgo potencial de
La pérdida importante de sangre debe discutirse cuidadosamente con el paciente y los cuidadores.
para ayudar a reducir la angustia y formular un plan de manejo. En el caso de un
hemorragia terminal, se recomienda el uso de midazolam.
COMPRESIÓN M ETASTÁTICA DE LA MÉDULA ESPINAL

La compresión de la médula espinal ocurre en hasta el 10% de los pacientes con cáncer con
Los sitios primarios más comunes son mama, próstata y pulmón. Sospecha
debe aumentarse en pacientes que experimentan dolor de espalda torácico, dolor nocturno
y dolor espinal localizado, y características neurológicas como la debilidad de las extremidades
ness, déficit sensorial e incontinencia. Los pacientes deben comenzar el
16 mg de dexametasona por vía oral, someterse a resonancia magnética si es adecuado y discutirlo con
oncología para radioterapia.
Página 455
REVISIÓN DEL CASO

●
Revise las notas del Sr. Carter y descubra los eventos de admisiones y
discusiones con el paciente y la familia / amigos. ¿Las notas mencionan
limitaciones específicas?
●
Revise al paciente: ¿existe una causa reversible como hipoxia o urinaria?
¿retencion?
●
Revise la tabla de medicamentos: ¿alguno de los medicamentos actuales es un potencial
¿causa? ¿Está el señor Carter tomando medicamentos habituales, como opioides o benzo-
diazepinas, que requieren titulación de la dosis?
●
Inicie la oxigenoterapia si es hipóxico y considere la posibilidad de utilizar un ventilador para aliviar la insuficiencia.
de aliento.
●
Asegurarse de que se haya recetado y administrado la medicación anticipada
como morfina y midazolam.
●
Comunicarse con familiares y amigos presentes para explicar lo que está sucediendo.
pening y cuál es su plan.
●
Hable con una persona mayor: la atención al final de la vida no es fácil y puede ser útil compartir cualquier
preocupaciones que pueda tener.
●
La buena comunicación es clave.
●
Detenga todas las intervenciones innecesarias.
●
Revise los medicamentos con regularidad y prescriba anticipación.
medicamentos.
●
Habla con alguien si tienes alguna duda.
OTRAS LECTURAS
Cook, Deborah y Graeme Rocker. "Morir con dignidad en el intensivo
Unidad de Cuidados." Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 370, no. 26 (junio de 2014):
2506-2514.
Gawande, Atul. Ser mortal: enfermedad, medicina y lo que importa al final .
Nueva York, NY: Metropolitan Books, 2014.
Página 456 Revisión de caso 433
Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE). "Cuidado de morir

Adultos en los últimos días de la vida ". Directriz clínica NG31, Nacional
Institute for Health and Care Excellence, diciembre de 2015 . www.nice.or g
.uk / guide / ng31 (consultado el 24 de octubre de 2016).
Médicos de cuidados paliativos de West Midlands. "Directrices para el uso de medicamentos
en Control de síntomas: cuidados paliativos ". www.wmpcg.co.uk (accedido
24 de octubre de 2016).
Página 458
457
53
Muerte y órgano del tronco encefálico
donación
HUW TWAMLEY
Donantes después de la muerte del tronco encefálico (DBD) 436

¿Qué es coning? 436
Prueba de muerte del tronco encefálico 436
Condiciones previas 436
Exámen clinico 437
Prueba de apnea 437
Donación tras muerte circulatoria (DCD) 438
Evaluación de la idoneidad para la donación de órganos 439
Prioridades clínicas 440
Optimización de donantes 440
¿Cómo responde a la pregunta de la enfermera? 441
Otras lecturas 441
—Doctor, creo que el paciente acaba de nadar. ¿Crees que son adecuados para
¿donación de Organos?'
Aunque es posible donar algunos órganos (riñón, hígado) en la vida, el órgano

La donación en un entorno de cuidados intensivos generalmente ocurre como donación cadavérica.
Éticamente, el proceso de donación no puede provocar / acelerar la muerte del paciente.
(la 'regla del donante muerto'). Por lo tanto, primero se debe determinar que el paciente está muerto.
antes de que pueda proceder la donación.
435
Página 459
436 Muerte del tronco encefálico y donación de órganos
La muerte se define como la pérdida irreversible de la conciencia con la simultánea

pérdida instantánea de la capacidad de respirar. Las pruebas para determinar la muerte varían entre
jurisdicciones de todo el mundo. Puede ser determinado por neurología
criterios o por criterios circulatorios. El modo de determinación también en última instancia
define el proceso de donación de órganos.
DONANTES TRAS LA MUERTE DEL TALLO CEREBRAL (DBD)
Esto sigue una definición neurológica de muerte. Ocurre la muerte del tronco encefálico
a través de la interrupción del suministro de sangre debido a 'coning' o una directa
accidente cerebrovascular (coágulo / hemorragia). También puede ser causado por
hipoxia, como ocurre en un paro cardíaco.
¿QUÉ ES CONING?
'Coning' es el proceso en el que el tronco encefálico se fuerza a través de los

hombres magnum en la base del cráneo debido al aumento de la presión intracraneal.
Esto da como resultado la interrupción del suministro de sangre al tronco encefálico y da como resultado
muerte del tronco encefálico. Esta interrupción a menudo se manifiesta fisiológicamente como marcada
hipertensión y taquicardia seguidas de bradicardia e hipotensión /
colapso cardiovascular. Las pupilas estarán fijas y dilatadas. No habrá
Respiraciones espontáneas o reflejo de tos.
PRUEBAS DE MUERTE DEL VÁSTAGO CEREBRAL
Para confirmar la muerte, se deben realizar dos conjuntos de pruebas. El momento de la muerte es
al finalizar el primer conjunto de pruebas.
Cada serie es realizada por dos médicos; ambos deben ser cinco años después
registro, y al menos un médico debe ser un consultor.
Las pruebas tienen tres etapas principales, todas las cuales deben cumplirse.
P RE - CONDICIONES
●
Coma apneico (sin respiraciones desencadenadas espontáneamente en el ventilador)
●
Causa conocida de coma con daño cerebral compatible con el diagnóstico de
muerte del tronco encefálico
Página 460 Prueba de muerte del tronco encefálico 437
●
Causa subyacente conocida
●
Exclusiones
●
Se excluyen las causas reversibles de coma
●
Excluir los efectos de los fármacos sedantes (lo que permite la semivida de eliminación de los fármacos)
●
Sin bloqueo neuromuscular
●
Temperatura> 34 ° C
●
Presión arterial media> 60 mmHg (esto puede requerir soporte de CVS)
puerto incluyendo fluidos e inotrópicos debido a la pérdida de actividad simpática en
pacientes con muerte del tronco encefálico)
●
PaO 2 > 10 kPa
●
PaCO 2 <6,0 kPa
●
pH 7,35–7,45
●
Electrolitos de sodio 115-160 mmol / L
- Potasio> 2,0 mmol / L
- Magnesio 0,5 a 3,0 mmol / L
- Fosfato 0.5-3.0 mmol / L
●
Niveles endocrinos normales (ensayos solo si hay sospecha clínica)
EXAMEN C LÍNICO
El examen examina el nervio craneal y la función del centro respiratorio del
tronco encefálico.
●
Las pupilas están fijas y no responden a la luz.
●
Ausencia de reflejos corneales (algodón / gasa arrastrados a través de la córnea con
sin reacción facial).
●
Ausencia de reflejos oculovestibulares (instilación de al menos 50 ml de agua helada
en cada oído).
●
No hay respuesta motora dentro de la distribución de los pares craneales a los estímulos dolorosos.
lus (generalmente presión supraorbitaria).
●
Tenga en cuenta que los movimientos periféricos pueden ser el resultado de reflejos espinales. Estos hacen
No invalida las pruebas.
●
Ausencia del reflejo nauseoso (generalmente se introduce una espátula en la faringe posterior).
●
Ausencia del reflejo nauseoso (generalmente un catéter de succión insertado en el tubo endotraqueal hasta la carina).
PRUEBA DE APNEA
El centro respiratorio del tronco encefálico es estimulado por una acidosis respiratoria.
no por hipoxia. Para que las pruebas sean válidas, es necesario mantener la oxigenación.
Página 461
y las pruebas solo deben comenzar con un CO 2 > 6.0 y un pH <7.4 (puede necesitar un
CO 2 más alto para producir acidosis en pacientes respiratorios crónicos).
●
Los pacientes ventilados serán pre-oxigenados durante al menos cinco minutos y
luego hipoventilado (disminución del volumen corriente y / o frecuencia respiratoria) para
permita que el CO 2 y el pH estén en el rango correcto.
●
A continuación, se desconecta al paciente del ventilador mientras se oxigena.
genado con oxígeno a través de un catéter de succión conectado al oxígeno
suministro o vía circuito de agua.
●
Si el paciente se vuelve hipóxico o inestable cardiovascular, entonces la prueba
tiene que ser cancelado.
●
No debe observarse actividad respiratoria durante cinco minutos y el
La PaCO 2 debería aumentar más de 0,5 kPa.
●
A continuación, se vuelve a conectar el ventilador.
●
Se requieren dos conjuntos completos de pruebas sin un intervalo de tiempo especificado
entre ellos.
Si es apto para la donación de órganos y existe el consentimiento de la familia, entonces el paciente

va al quirófano para su recuperación con el ventilador y con la circulación todavía
intacto.
Donación de riñones, hígado, intestino delgado, páncreas y, lo que es más importante, cardio-
se pueden donar órganos respiratorios.
D ONACIÓN TRAS MUERTE CIRCULATORIA (DCD)

Esto se considera en pacientes en los que se retira el tratamiento y que
no se ajustan a los criterios para la prueba del tronco cerebral. Prácticamente, estos son a menudo venti-
pacientes con lesiones neurológicas, como hemorragia subaracnoidea
(SAH), o lesiones en la cabeza, pero ocasionalmente algunos ventilados de forma no invasiva
los pacientes son adecuados.
Como estos pacientes están vivos, la donación de órganos solo puede ocurrir si mueren una vez.
se retira el tratamiento y, lo que es más importante, si el proceso de muerte no se prolonga.
Se produce una lesión isquémica cálida en los órganos que potencialmente serán
donado y, por lo general, el paciente debe morir dentro de las tres horas posteriores a la abstinencia
para que los órganos sean aptos para ser trasplantados.
Esto significa que un número significativo de pacientes no continúa donando
porque no mueren a tiempo.
El proceso es el siguiente en un paciente adecuado con consentimiento familiar para órgano
donación.
Página 462 Prueba de muerte del tronco encefálico 439
●
Tratamiento retirado (en cuidados intensivos o complejo de quirófano / anestésico
habitación según la política del hospital local).
●
El paciente muere (dentro del tiempo adecuado).
●
Muerte confirmada por criterios circulatorios.
●
El paciente se trasladó rápidamente al quirófano donde el equipo de recuperación
espera.
●
Laparotomía (dentro de los diez minutos posteriores a la pérdida de circulación).
●
Canulación de la vena cava inferior (VCI) y la aorta, y cardioplejía fría
tipo de solución infundida para detener la actividad metabólica de los órganos para prevenir
mayor daño isquémico.
●
Órganos recuperados.
Los órganos donados pueden incluir riñones, hígado, páncreas y, en desarrollo reciente,
mentos, órganos cardiorrespiratorios.
Como puede verse en el proceso crítico de tiempo anterior, es muy importante
que la muerte se confirme de manera oportuna pero adecuada y completa.
UNA TASA PARA LA IDONEIDAD DE LA DONACIÓN DE ÓRGANOS

●
La idoneidad de la donación de órganos solo puede ser determinada por el especialista
Enfermera de Donación de Órganos (SNOD).
●
Todos los hospitales deben tener una política de derivación para los SNOD, que
debe estar disponible en su unidad.
●
Orientación del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención
(NICE) con respecto a la donación de órganos recomienda que todos los pacientes que encajen
Los siguientes criterios deben ser referidos para la evaluación de la idoneidad de
donación de Organos.
●
Existe la intención de retirar el tratamiento que limita la vida.
- O la intención de probar la muerte del tronco encefálico.
●
Es importante saber si un paciente es apto para la donación de órganos.
ya que esto afectará el momento y, en algunos casos, el lugar del retiro.
●
Por tanto, es una buena práctica consultar antes de hablar con la familia.
●
Se debe verificar el Registro de Donantes de Órganos (ODR) (a menudo esto se hace
por el SNOD) ya que esta es una expresión de los
deseos.
●
En Gales, donde existe el 'consentimiento presunto' desde diciembre
2015, los pacientes pueden haber 'optado por no participar' en la donación.
●
Las familias / parientes más cercanos deben dar su consentimiento para la donación de órganos a
ocurrir.
Página 463
●
La tasa de consentimiento es mayor cuando se conoce el estado de ODR, pero ocasionalmente
las familias anularán los deseos del paciente.
●
Es importante que se acerque a las familias en colaboración con el
SNOD, de manera sensible en un momento en que han entendido y
aceptó la retirada del tratamiento o la implicación del tronco cerebral
pruebas de muerte.
●
A menudo ocurre que hay una breve pausa entre las discusiones
arriba y luego acercarse a las familias sobre la donación, para que
tener tiempo para procesar la posible pérdida de su ser querido.
●
La tasa de consentimiento es significativamente mayor cuando el SNOD está involucrado en la
enfoque, ya que están capacitados para acercarse a familias mejor capacitadas en
abordar las preocupaciones de las familias y hablar sobre los aspectos positivos de los órganos
donación.
PRIORIDADES CLÍNICAS
●
Debido a los importantes efectos fisiológicos de la muerte del tronco encefálico, los pacientes
a menudo necesitarán optimización para que sean adecuados y estables para
pruebas.
●
Revise el estado del líquido intravascular y corrija la hipovolemia.
●
Inicie inotrópicos / vasopresores si es necesario para un objetivo de MAP
60–80 mmHg.
●
Utilice la monitorización del gasto cardíaco si aún es inestable.
●
Busque diabetes insípida.
●
Si la producción de orina es> 4 ml / kg / h, administre un bolo de 0,5 a 1 mcg de desmopresina.
●
Reemplazar / corregir electrolitos, especialmente sodio.
●
Asegure una ventilación protectora de los pulmones.
●
Mantener la normotermia.
El acercamiento a las familias sobre la donación solo debe ser realizado por médicos o especialistas.
enfermeras cialistas capacitadas para acercarse a las familias.
OPTIMIZACIÓN DEL DONANTE
Una vez que se ha obtenido el consentimiento de la familia y la muerte del tronco encefálico ha
confirmado, el énfasis cambia para optimizar la condición de la
potenciales trasplantes de órganos.
Página 464 ¿Cómo responde a la pregunta de la enfermera? 441
Además de los puntos anteriores, también considere:

●
Metilprednisolona (dosis 15 mg / kg; máximo 1 g)
●
Vasopresina (0.5 a 4 unidades / hora) (se puede usar antes de la prueba)
●
Infusión de liotironina a 3 unidades por hora si es inestable
●
Infusión de insulina para mantener el nivel de azúcar en sangre entre 4 y 10 mmol / L
¿CÓMO RESPONDE A LA ENFERMERA?

¿PREGUNTA?
●
Consulte el SNOD, de acuerdo con la política de su unidad local.
●
Optimice al paciente para las pruebas del tronco encefálico, incluida la interrupción de la sedación.
●
Concéntrese en la evaluación intravascular y la corrección de electrolitos.
●
Busque y trate cualquier diabetes insípida.
●
Documente las acciones claramente, incluida la intención de realizar la prueba del tronco encefálico.
●
Hay dos formas de donación cadavérica que dependen de la
modo de muerte.
●
No se acerque a las familias sobre la donación de órganos, pero asegúrese
se refieren a los SNOD.
●
Los pacientes necesitan optimización para realizar las pruebas del tronco encefálico.
●
La optimización de los donantes puede resultar en que más pacientes se beneficien de
órganos trasplantados.
OTRAS LECTURAS
Trasplante y Donación de Órganos (Servicio Nacional de Salud). "Donación
después de la muerte del tronco del encéfalo (DBD): Optimización del donante Atención extendida
Manojo." Documento. http://odt.nhs.uk/pdf/dbd_care_bundle.pdf .
Simpson, Peter, David Bates, Stephen Bonner, Kate Costeloe, Len Doyal, Sue
Falvey, Jean Gaffin, Robin Howard, Nick Kane, Colin R. Kennedy, Ian
Kennedy, Steven Kerr, Alex Manara, John Pickard, Keith Rolles y
Alasdair Short. “Un código de prácticas para el diagnóstico y la confirmación
de la muerte." Informe para la Academia de Colegios Reales Médicos. Londres,
Reino Unido, 2008.
Página 466
465
Índice
A Fisiología aguda y crónica

Evaluación de salud
Enfoque ABC, 186, 220
(APACHE II), 382
Abordaje ABCDE, 4 , 70–72, 121,
Fallo renal agudo
136, 139, 389
prueba de sangre, 334 -335
Dolor abdominal, 400 -401
categorías, 332
Ecografía abdominal, 165, 166
causas de, 332 –333
Radiografía de abdomen, 341
pronóstico a largo plazo, 337 a 338
ABG, consulte Gasometría arterial
terapia de reemplazo
Proteína C activada (APC), 327
medicación concomitante,
Bicarbonato real, 181
336 –337
Tratamiento broncodilatador agudo, 306
La infección aguda, 252 -253 indicaciones para, 336
Ictus isquémico agudo, 365 sistema de estadificación, 333 –334
Lesión renal aguda (IRA), 333 a 334 tratamiento de, 335 –336
Red de insuficiencia renal aguda prueba de orina, 335
(AKIN), 333 Síndrome de distrés respiratorio agudo
Insuficiencia hepática aguda, 350 (SDRA), 33 , 35
causas de, 351 –352 definición, 314
gestión de, 354 –358 diagnóstico, 314 -315
historial médico, 352 -353 los resultados para los pacientes, 318 -319
examen físico, 353 tratamiento, 315
fisiología del hígado, 350 -351 Adenosina, 235
Pancreatitis aguda, 340 Preoxigenación adecuada, 198
causas de, 341 Adrenalina, 119 , 302
proceso de cuatro etapas, 340 Profesionales de cuidados intensivos avanzados
investigaciones, 341 –342 (ACCP), 60 a 62
pseudoquistes y las infecciones, 345 -346 Directiva anticipada, 23
sistemas de puntuación, 342 –344 Soporte vital avanzado (ELA),
manejo quirúrgico, 346 234
443
Página 467
444 Índice
Enfermera practicante avanzada (ANP), AKI, ver Lesión renal aguda

59 AKIN, ver Lesión renal aguda
Traslados aeromédicos, 393 la red
FA, ver Fibrilación auricular Fosfatasa alcalina (ALP), 354
AFE, verEmbolia de líquido amniótico Ventilación alveolar, 147
Envejecimiento Bolsa Ambu, 209, 210
fragilidad y, 381 -382 Infusión de aminofilina, 302
fisiológico y patológico Embolia de líquido amniótico (AFE), 405
cambios, 378 –380 Anemia, 380
población, 378 Agentes anestésicos por inhalación, 302
Catéter de Aintree, 215 Aprendices de anestesia, 5
Hambre de aire, 222 Analgesia, 108 , 430
Vías respiratorias titulación de, 113 -114
en el enfoque 'ABCDE', 70 , 87, Brecha aniónica, 182 , 184-185
389 , 394 ANP, verEnfermera avanzada
adjuntos, 192 -193 facultativo
en gestión de quemaduras, 98 Hemorragia anteparto, 407
paciente de cuidados críticos, 152 Tráquea anterior, 212
principales pacientes de trauma, 78 -79 Antibióticos, 346 , 351
gestión, 253, 280, 418–419 Terapia con antibióticos, 306
Obstrucción de las vías respiratorias, 194 Anticolinérgicos, 284
causas de, 191 Prescripción anticipada, 430
maniobras para, 192 -193 Anticoagulación, 175 -176
reconociendo, 192 Terapia antimicrobiana, 326
ventilación, 193 Terapia antipsicótica, 247
Maniobras de apertura de la vía aérea Ansiedad, 429
adjuntos de las vías respiratorias, 192 -193 APACHE II, ver Fisiología aguda
inclinación de la cabeza y elevación de la barbilla, 192 y salud crónica
empuje de la mandíbula, 192 evaluación
Ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias
APC, ver proteína C activada
(APRV), 147, 316 Prueba de apnea, 437 –438
Problemas de las vías respiratorias Oxigenación apnea, 199
tubo endotraqueal APRV, verLiberación de presión en las vías respiratorias
completamente desplazado, 211 ventilación
parcialmente desplazado, SDRA, consulte Dificultad respiratoria aguda
209 –210 síndrome
períodos de alto riesgo, 208 Arritmias
gestión, 209 asistolia, 238 -239
forma de onda de la capnografía, 208 -209 bloqueo cardiaco, 236 -237
Página 468 Índice 445
ritmo sinusal normal, 234 gestión, 300 –301

supraventricular prevención, 303 -304
fibrilación auricular , 234-235 dificultad para respirar, 399
taquicardia auricular, tratamiento, 301 -302
235 –236 soporte de ventilación, 302 -303
supraventricular Asistolia, 238 -239
taquicardias, 234 Fibrilación auricular , 234-235
ventricular Taquicardia auricular, 235 -236
extrasístoles, 237 -238 Bacterias atípicas, 291
fibrilación, 238 Auscultación, 227
Gasometría arterial (ABG), 153 'Auto-PEEP', 222
enfoques alternativos, 183 AVM, verArteriovenoso
evaluación, 280, 300, 341 malformación
componentes, 182 -183
interpretación, 183 -185
B
los valores normales para, 180 -181
terminologías, 181 -183 Neumonía bacteriana, 399
Malformación arteriovenosa Barbitúricos, 284
(AVM), 365 Paciente bariátrico, en cuidados intensivos
ASB, verAsistido espontáneo manejo de las vías respiratorias, 418 –419
respiración sistema cardiovascular, 416
Aspiración apoyo nutricional, 417
neumonía, 257, 293 obesidad, definición de, 414
hemorragia subaracnoidea, 362 cuestiones organizativas, 419
Riesgo de aspiración, minimización de farmacología / fármaco, 417 –418
presión cricoides, 197 -198 sistema renal, 416 –417
optimizar la oxigenación antes de sistema respiratorio,
intubación, 198 -199 ver sistema respiratorio
posicionamiento para preoxigenación, Barotrauma, 147, 148
199 Tasa metabólica basal (TMB), 129 ,
intubación traqueal, 198 373
Respiración espontánea asistida B @ FACILIDAD, 203
(ASB), 147 Benzodiazepinas (BZD), 283
Nivel de AST / ALT, 341 Betabloqueantes, 285
Asma Broncodilatador agonista beta-2,
causas de, 298 301
diagnóstico, 298 -299 Blogs, sitios web y 31
características de, 299 Gases en sangre, 334, Véase también Arterial
investigaciones, 299 –300 gas en sangre
Página 469
446 Índice
La presión sanguínea (BP), 117 -118 regulación de la temperatura,

decreciente, 120 375
aumentando, 118 -119 infección de la herida / sepsis,
y sangre arterial media 375 –376
presión, 154 consideraciones sistémicas
monitoreo, 364, 367, 418 tracto genitourinario, 372
Examen de sangre, niño enfermo, 262 metabolismo, 373
Protocolo AZUL, 163, 164 psicológico, 374
IMC, ver índice de masa corporal lesión térmica, 98 -99
TMB, consulte Tasa metabólica basal lesión tóxica, 100
Índice de masa corporal (IMC), 126, 129, Burnout
130, 414 factores individuales, 40
Muerte del tronco encefálico gestión, 43
donantes después, 436 resultados, 44
pruebas, 436 –440 prevención, 43 –44
Malas noticias, 17 -19 signos de, 41
Respiración estrategias de tratamiento, 42 –43
Enfoque 'ABCDE', 70 - 71, 87, BZD, ver Benzodiazepinas
280, 390, 394
evaluación, 79
C
tubo endotraqueal, 211
gestión, 98 , 253 Estudio canadiense sobre envejecimiento saludable
Falta de aliento, 430 (CSHA), 381
Bupivacaína, 109 CAP, verComunidad adquirida
Quema (s) neumonía
evaluación, 98 Capacidad, 22 -23
fundamentos de, 96 -97 niños, 24 -25
Asociación Británica de Quemados y consentimiento, 22
orientación, 102 Privación de libertad
circulación, 100 -101 Salvaguardias, 24
circunferencial, 101 falta de, 23
exposición, 102 Glucosa en sangre capilar, 155 , 273
lesión respiratoria, 99 Monóxido de carbono (CO), 100, 183
consideraciones especificas Nivel de carboxihemoglobina (COHb),
quemadura, choque, fluido 183 , 374
resucitación, Enfermedad cardíaca, 402 a 403
374 –375 La monitorización del gasto cardíaco, 154 -155
lesión por inhalación de humo, Complicaciones cardiopulmonares,
374 363
Función cardiopulmonar, paciente de cuidados críticos

optimización de, 56 presión arterial y media
Reanimación cardiopulmonar presión arterial,
(RCP), 238 154
Compromiso cardiovascular, 148 salida cardíaca
Manejo cardiovascular, 345 , el seguimiento, 154 -155
408 –409 líneas centrales y central
Sistema cardiovascular (CVS), 8 –9, presión venosa, 154
372 electrocardiograma,
envejecimiento y, 379 153 –154
paciente bariátrico, 416 frecuencia cardíaca, 153
Hemorragia catastrófica, 78 Quemadura circunferencial, 101
Sistema nervioso central, 146 Escala de fragilidad clínica (SFC), 381
Catéter venoso central (CVC), 126 , Farmacia clínica, 63
165 , 167 Puntuación clínica de infección pulmonar
Presión venosa central (PVC), 154 , (CPIS), 294
227 Clostridium difficile, 326
Edema cerebral, 275 , 355–356 Recuperación de coágulos, 366
Presión de perfusión cerebral (CPP), Coagulación, 356
90 –93, 356 Fibrilación ventricular gruesa, 239
Líquido cefalorraquídeo (LCR), 275 , 360 Disfunción cognitiva, 422
Control de la columna cervical, 77 Nivel de COHb,
CFS, verEscala de fragilidad clínica ver Carboxihemoglobina
Enfermeras a cargo, 50 nivel
Inserción de drenaje torácico, 229 Coloides, 131
Radiografía de tórax (CXR), 255, 262, 291, Comunicación, 13
300, 341, 405 malas noticias, 17 -19
Enfermedad renal crónica, 416 dificultades, 51 -53
Pulmonar obstructiva crónica eficaz, 15
enfermedad (EPOC), 305 -306 importancia de, 14
ventilación invasiva, 309 -311 con equipo multidisciplinar,
ventilación no invasiva, 15 –16
307 –309 con los pacientes y familiares, 16 -17
manejo farmacológico, Enfoque SAVR, 15 -16
306 –307 Modelo SPIKES, 18
Ciprofloxacina, 295 La comunidad adquirió neumonía
Circulación (CAP), 290 a 292
Enfoque 'ABCDE', 71 , 87–88, Método de evaluación de la confusión para
390 –391, 394 UCI (CAM-UCI), 244
Página 471
448 Índice
Coning, 436 manejo farmacológico,

Consentimiento, 22, 36 247 –248
Ventilación obligatoria continua agentes sedantes, 246
(CMV), 147 Participación en cuidados intensivos, 274
Presión positiva continua en la vía aérea Enfermeras de cuidados intensivos, 50
(CPAP), 140, 416 Farmacéutico de cuidados intensivos, 63
Reemplazo renal continuo Fisioterapeuta de cuidados intensivos,
terapia (CRRT), 174, 178 55 –57
tipo de cambio, 176 Servicio de cuidados intensivos, médicos
reemplazo y equilibrio de líquidos, papel en, 61
176 –177 Transferencia de cuidados intensivos, 388
predilución y posdilución, 177 Abordaje ABCDE, 389 –392
Veno-venoso continuo traslados aeromédicos, 393
hemodiafiltración categorías de, 388
(CVVHDF), 174, 175 Circunstancias especiales, 392 –393
Veno-venoso continuo Unidad de cuidados intensivos, comunicación
hemodiálisis (CVVHD), en, 14
174 , 175 Niños críticamente enfermos, en general
Veno-venoso continuo hospitales, 260
hemofiltración consideraciones de las vías respiratorias, 263
(CVVHF), 174, 175 diagnósticos de, 260 -261
Oxigenoterapia controlada, 306 manejo de situaciones de emergencia,
EPOC, ver Obstructiva crónica 262 –263
enfermedad pulmonar factores humanos, 266
CPAP, verPositivo continuo investigaciones, 262
presión de las vías respiratorias reconocimiento de, 261
CPIS, verPulmonar clínico fármacos sedantes, 264
Puntuación de infección ajustes del ventilador , 264-265
CPP, verPerfusión cerebral CRRT, verRenal continuo
presión terapia de reemplazo
Proteína C reactiva (PCR), 341 LCR, ver Líquido cefalorraquídeo
Aclaramiento de creatinina, 334 CSHA, verEstudio canadiense de
Presión cricoides, 197 -198 Envejecimiento de la salud
Delirio de cuidados intensivos, 242 Tomografía computarizada / resonancia magnética cerebral, 255
resolución de casos, 248 -249 Puntaje CURB-65, 291, 292

causas y efectos, 242 -243 CVC, verCatéter venoso central
detección, 243 -245 PVC, ver Presión venosa central
no farmacológico CVVHD, ver veno continuo
gestión, 246 -247 hemodiálisis venosa
CVVHDF, verContinuo diagnóstico de, 271 -272

veno-venoso electrolitos, administración de,
hemodiafiltración 273
CVVHF, ver veno continuo régimen de fluido, 273 -274
hemofiltración venosa reanimación con líquidos, 272
Cianosis, 226 hiperglucemia, 272 -273
Ciclizina, 430 hiperglucémico hiperosmolar
Inhibidores del citocromo P450, 246 estado, 276
mecanismo, 270
Manual diagnóstico y estadístico
D
de los trastornos mentales,
Revisión diaria del paciente (DSM-V), 243 –244
sistema cardiovascular, 8 –9 Diálisis, 172 -173
hematología, 9 Diamorfina, 430
sistema neurológico, 10 Diarrea, 400 -401
sistema respiratorio, 8 DIC, ver intravascular diseminado
plan de tratamiento, 11 coagulación
Directrices DAS, consulteVía aérea difícil Dieta, 357
Pautas de la sociedad Sociedad de vías respiratorias difíciles (DAS)
DBD, ver Donantes después del tronco cerebral directrices, 204
muerte Digoxina, 119
DCD, verDonación tras circulatorio Discapacidad, 254 , 280, 325, 391, 395
muerte Enfoque 'ABCDE', 88
Hemicraniectomía descompresiva, Remisiones a UCI, 71 , 102
367 –368 seguimiento de pacientes, 155
Aplicación DELAPP-ICU, 245 Intravascular diseminado
Déficit isquémico tardío, 363 , 364 coagulación (DIC), 373
Delirio Diuréticos, 318 , 336
hipoactivo, 243 CAD, ver cetoacidosis diabética
en cuidados intensivos, ver C cuidado ritical DNAR, consulte No intentar
delirio resucitación
Departamento de Salud, 60 Dobutamina, 119
Salvaguardias para la privación de libertad DoLS, verPrivación de libertad
(DOLS), 24, 247 Salvaguardias
'Paciente en deterioro', 50 , 323 Donación tras muerte circulatoria
Cetoacidosis diabética (CAD) (DCD), 438 –439
causas de, 271 Optimización de donantes, 440 –441
complicaciones, 275 Donantes después de la muerte del tronco encefálico
participación en cuidados críticos, 274 (DBD), 436
Página 473
450 índice
No intente reanimación Retrógrado endoscópico

(DNAR), 50 , 72 colangiopancreato-
Dopamina, 119 grafía (CPRE), 328, 342
Drogas, 119 , 120 Tubos endotraqueales (ET)
analgesia, 108 -109 manejo de las vías respiratorias, 193
eliminación, 281 desplazamiento completo de, 211
para el corazón, 117 inserción de, 141

disminución de la presión arterial, riesgos, 142
120 tamaños y posiciones de los tubos, 264
aumento de la presión arterial, Capnometría final de marea (ETCO 2 ),
118 –119 152
niveles, 280 Evaluación ORL, 52 , 214, 425
relajación muscular, 114 Epidurales, 109
sedación, 109 ET, verTubos endotraqueales
Disnea, 430 Tipo de cambio, renal continuo
Disnea, 139, 142, terapia de reemplazo, 176
Ver también Taquipneico Consentimiento explícito, 22
Disincronía, 220 Exposición, 72 , 88, 325
y medio ambiente, 280
producción de orina, 156
mi
Eliminación extracorpórea de CO 2 , 318
Ecocardiografía, 160, 167 Membrana extracorporal
eje largo paraesternal, 161 oxigenación (ECMO), 318
eje corto paraesternal, 162 Técnicas extracorpóreas, 281
vista subcostal, 163
Eclampsia, 407
F
ECMO, ver Extra corpóreo
oxigenación de membrana Ventilación con máscara facial (FMV), 211
Puntuación de atención EDTB-UCI, 245 Mascarilla, con bolsa reservorio,
Electrocardiograma (ECG), 153 -154 138 –139
Electrolitos, 182 , 373 Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos
Embolia, 404 a 405 (FICM), 60
Servicio de urgencias, 76 –77 Exploración RÁPIDA, consulte Abdominal enfocado
Enfisema (quirúrgico), 79 , 213, 214, Sonografía en trauma
221 escanear
Cuidado al final de la vida Asma mortal , 299
identificación de pacientes, 428 a 429 Tubo fenestrado, 212
proceso de prescripción, 430 Fentanilo, 108 , 109
control de síntomas, 429 FI, ver índice de fragilidad
Broncoscopio de fibra óptica, 215 Sistema gastrointestinal

Ley de Fick, 172 revisión diaria del paciente, 9
FICM, ver Facultad de Cuidados Críticos en mujeres embarazadas, 409
Medicamento Criterios de GLASCOW, 343 –344
Filtración, reemplazo renal Escala de coma de Glasgow (GCS), 155 ,
terapia, 173 280 , 362
Fibrilación ventricular fina, 239 Glucagón, 119, 285
'Fluencia fluida', 375 Gluconeogénesis, 270
Reemplazo, equilibrio y, Glucosa (sangre)
176 –177 análisis de gases en sangre, 182
Resucitacion fluida control, 33
cetoacidosis diabética, 272 aumento en, 270
y mantenimiento, 100 -101 seguimiento, 155
FMV, verVentilación con mascarilla Control glucémico, 327
ESPUMA, consulte Acceso libre gratuito Trinitrato de glicerilo (GTN), 120
educación médica Glucogenólisis, 270
Ecografía abdominal enfocada Glicopirrolato, 430
en la exploración de trauma (FAST), Organismos grampositivos, 294
165 , 166 GTN, verTrinitrato de glicerilo
FONA, ver F rontal de la vía aérea del cuello Vía aérea de Guedel, 78
Índice de fragilidad (FI), 382 Directrices para la provisión de
Puntuación de fragilidad, 382 servicios de cuidados intensivos
FRC, verResiduo funcional (GPICS), 63, 64
capacidad Descontaminación intestinal, 280
Educación médica gratuita de acceso abierto
(ESPUMA), 28
H
blogs / sitios web, 30 -31
podcasts, 30 Hematología, 9 , 409
Gorjeo, 28 -29 Hemodiálisis, 172, 283
Vía aérea frontal del cuello (FONA), 211 Monitorización hemodinámica, 345
Capacidad residual funcional (FRC), Hemofiltración, 172
198 Hemoglobina, 183, 334
Furosemida, 336 Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas,
plaquetas bajas (HELLP), 351
Hemorragia, 407–408 , 431,
GRAMO
Ver también Subaracnoideo
Agonistas GABA, 242 hemorragia
Pancreatitis por cálculos biliares, 343 Hemotórax, 79
Trampas de gas, 222 Vida media del fármaco, 109
Página 475
452 Índice
Haloperidol, 430 Insulina de dosis alta euglucémica

HAP, veradquirido en el hospital terapia (HIET), 285
neumonía Cánula nasal de alto flujo (HFNC),
Dolor de cabeza, 401 a 402 139 –140
Paciente con lesión en la cabeza Oscilación de alta frecuencia
evaluación y gestión, ventilación (HFOV), 316
87 –89 Sistema His-Purkinje, 284
lesiones, tipos de, 86 Neumonía adquirida en el hospital
El bloqueo cardíaco, 236 -237 (HAP), 292 –293
Helicóptero de emergencia médica Mascarilla facial HUDSON, 138
Servicio (HEMS), 392 Hidralazina, 120
HELLP, ver Hemólisis elevada Hidrocefalia, 363, 365
enzimas hepáticas, bajas Cianuro de hidrógeno (HCN), 100
plaquetas Butilbromuro de hioscina, 430
HEMS, consulte Emergencia de helicópteros Delirio hiperactivo, 243
Servicio médico Hipercalcemia, 431
Enzimas hepáticas, 354 La hiperglucemia, 272 -273
Falla hepática Estado hiperglucémico hiperosmolar
complicaciones, 353 (HHS), 276
dieta, 357 Hipertensión, 120 , 254,
hepatotoxicidad relacionada con fármacos, 351 Ver también Pulmonar
encefalopatía y cerebral hipertensión arterial
edema, 355 -356 Delirio hipoactivo, 243
enzimas hepáticas, 354 Hipoglucemia, 71 , 275
infecciones, 356 Hipotensión, 227
hígado, 350 –351 Hipotermia, 92 , 375
trasplante de hígado, 356 -357 Hipoxia, 79 , 86, 91, 220, 226
causas metabólicas, 352 Lesión cerebral hipóxica, 373
lactato sérico, 355
hepatotoxicidad relacionada con la toxina,
I
351 –352
Hepatotoxicidad ICDSC, verCuidados intensivos Deliriu m
relacionado con las drogas, 351 Lista de verificación de detección
toxina relacionada, 351 -352 ICP, verPresión intracraneal
HFNC, ver Cánula nasal de alto flujo Delirio en la UCI, ver cuidados intensivos
HFOV, consulte Alta frecuencia delirio
ventilación por oscilación Organización de UCI, 42
HHS, ver hiperosmolar Derivaciones a UCI en planta, 69
estado hiperglucémico vía aérea, 70
Página 476
Índice 453
respiración, 70 -71 Bromuro de ipratropio, 301

circulación, 71 Accidente cerebrovascular isquémico, en neurocrítico
exposición, 72 cuidado, 365 –367
plan inmediato para, 72 –73
necesidad de, 73 –74
J
IMCA, verMenta l independiente
Defensor de la capacidad Empuje de la mandíbula, 192
Cambios en el sistema inmunológico, 417
Consentimiento implícito, 22
K
Capacidad mental independiente
Abogado (IMCA), 23 Criterios KDIGO, verEnfermedad del riñon
Proceso inflamatorio, 235 Mejorando Global
Reanimación inicial , 324 a 326 Criterios de resultados
INR, verInternacional normalizado Ketamina, 302
proporción Cetosis, desarrollo de, 271
Flujo inspiratorio, 221 Mejora de la enfermedad renal a nivel mundial
Insulina, 270 , 273 Resultados (KDIGO)
Prueba de detección del delirio en cuidados intensivos criterios, 333
Lista de verificación (ICDSC), 244
Médico de cuidados intensivos, 260
L
Medicina de cuidados intensivos, 40
Enfermera de cuidados intensivos, 49 -50 Labetalol, 120
Traslado interhospitalario , 388 , 392 Lactato, 182
Presión positiva intermitente Terapeutas del lenguaje, 51
ventilación (IPPV), 146 dificultades de comunicación,
Reemplazo renal intermitente 51 –52
terapia, 173 dificultades para tragar, 52 -53
Razón internacional normalizada Neumotórax más grande, 228
(INR), 282 , 354 Vías respiratorias con mascarilla laríngea (LMA), 193
Hemorragia intracerebral, 365 Laringectomía, 213
Presión intracraneal (ICP), 90 -93, Laringe, 212
155 , 254, 356 Poder notarial duradero (salud
Traslado intrahospitalario, 388 y bienestar), 23
Intralipid, 285 Legionella, 290 -292
Líquidos intravenosos, 131, 301, 318 Levomepromazina, 430
Ventilación invasiva, 303 , 309, Asma potencialmente mortal, 299
Ver también No invasivo Muestreo braquial de Lind, 294
ventilación Lipólisis, 270
Ventilación de relación inversa, 316 Trasplante de hígado, 356 a 357
Página 477
454 Índice
LMA, consulte Vías respiratorias con mascarilla laríngea

Trastorno metabólico, 252
Punción lumbar, 255, 262 Síndrome metabólico, 416
Contusiones pulmonares, 219 Metabolismo, 350, 373
De pulmón de ultrasonido, 163 -164, 168 Metaraminol, 119
Compresión metastásica de la médula espinal,
431
METRO
Metahemoglobina (MetHb), 183
Sulfato de magnesio, 301 Metoclopramida, 430
Imágenes por resonancia magnética (IRM), Microbiología, 10
255, 393, 431 Midazolam, 430
MAIS, consulte Manual axial en línea Arteria cerebral media (MCA)
estabilización infarto, 367
Neoplasias malignas, insuficiencia hepática, 352 Minitraqueostomía, 213
Arteria cerebral media maligna Delirio mixto, 243
infarto, 367 Pantalla de monitor, 4
Desnutrición, 125 Morbosidad
sospecha clínica de, 126 efectos de agotamiento, 41
Detección universal de desnutrición riesgo de, 381 , 424
Herramienta (DEBE), 126 Morfina, 108, 430
Estabilización axial manual en línea Riesgo de mortalidad, 246, 290, 343, 381
(MAIS), 199 Equipo multidisciplinario (MDT),
Circuito Mapleson C, 210 15 -16, 49
Inventario de desgaste de Maslach (MBI), Relajantes musculares, 317
41 Relajación muscular, 114
Muerte materna, 402 , 404 Sistema musculoesquelético, 146 , 373,
Cirugía maxilofacial, 214 380
MBI, verMaslach Burnout DEBE, verDesnutrición Universal
Inventario Herramienta de visualización
MCA, ver arteria cerebral media Fibrosis miocárdica, 379
Presión arterial media
(MAPA), 154
norte
Mediastino, 228
Respuesta a emergencias médicas N-acetilcisteína (NAC), 282, 356
Equipos (MERT), 392 NAI, verLesión no accidental
Reconciliación de medicamentos, 64 Naloxona, 284
Ley de salud mental (1983), pág . 24 Cánulas nasales, 137
MERT, verEmergencia médica Dientes nasales, 199
Equipos de respuesta Colocación de sonda nasogástrica (NGT),
Causas metabólicas, insuficiencia hepática, 352 126 , 127
Alimentación nasoyeyunal (NJ), 126 , 345 Pacientes con EPOC, 307

Vías respiratorias nasofaríngeas (NP), 78 , en pacientes quirúrgicos obesos, 199
193 Prescripción no médica, 59
Proyecto de Auditoría Nacional (NAP4), 196 , Antiinflamatorio no esteroideo
198 agentes (AINE), 108, 351
Instituto Nacional de Salud Noradrenalina, 119
Investigación (NIHR), 37 Normotermia, 367
Ictus de los Institutos Nacionales de la Salud Normovolemia, 367
Puntuación (NIHSS), 367 Infecciones nosocomiales, 417
Agencia Nacional de Seguridad del Paciente, NPIS, verVenenos nacionales
272 Servicio de información
Información nacional sobre venenos AINE, consulte Antiinflamatorios no esteroideos.
Servicio (NPIS), 283 agentes inflamatorios
Náuseas, 429 –430 Proporción enfermera-paciente, 49
Atención neurocrítica, accidente cerebrovascular isquémico
Nutrición, 125
en, 365 –367 alimentación enteral, 126
Condiciones neurológicas, enfermas colocación de sonda nasogástrica,
niños, 261 127
Sistema neurológico, 10 síndrome de realimentación, riesgo de,
Agente bloqueante neuromuscular, 129 –131
201 –202 requisitos, 128
Enfermedad neuromuscular, 146 pacientes gravemente enfermos / lesionados,
Sistema neuromuscular, 146 129
NIHR, consulte el Instituto Nacional de
Investigación en salud
O
NIHSS, verInstitutos Nacionales de
Puntaje de accidente cerebrovascular Síndrome
de salud de hipoventilación por obesidad,
NIPPV, consulte Positivo no invasivo 415
ventilación a presión Paciente obstétrica
VNI, consulte Ventilación no invasiva enfermedad cardíaca, 402 a 403
NJ alimentación, verAlimentación nasoyeyunal eclampsia, 407
Lesión no accidental (NAI), 261 embolia
Bronco-alveolar no dirigido embolia de líquido amniótico,
lavado, 294 405
Presión positiva no invasiva trombosis y
ventilación (NIPPV), 140 tromboembolismo,
Ventilación no invasiva (VNI) 404 –405
ventaja de, 308 hemorragia, 407 –408
pacientes con asma, 302 pre-eclampsia, 406 -407
Página 479
456 Índice
mujeres embarazadas Entrega de oxigeno

sistema cardiovascular, el apoyo de las vías respiratorias, 141 -143
408 –409 asistencia respiratoria, 139 -141
hematología, 409 sin vías respiratorias, 137 -139
dificultad respiratoria, 408 sin asistencia respiratoria, 137
sepsis, 403 a 404 Manejo del oxígeno, en el asma
dificultad para respirar pacientes, 300
asma, 399 Saturación de oxígeno, 153
diarrea y vómitos,
400 –401
PAG
dolor de cabeza, 401 -403
neumonía, 399 –400 Vías respiratorias pediátricas, 263
edema pulmonar, 400 Alerta pediátrica, 260
Tracto urinario obstruido, 165 , 166 Urgencias pediátricas, 260
Apnea obstructiva del sueño, 415 Mascarilla pediátrica, 215
ODR, ver registro de donantes de órganos Unidades de cuidados intensivos pediátricos
SHO, verOvárico (UCIP), 260
hiperestimulación Parámetros fisiológicos pediátricos,
síndrome 261
Enfermería individual, 49 PAH, verArteria pulmonar l
Ventilación a pulmón abierto, 315 hipertensión
Opioides, 284 Dolor, 429
propiedades de 110 Cuidados paliativos
tipos de, 108 definición, 428
Esteroides orales, 306 emergencias, 431
Donación de órganos, 439 –440 Palpación, 227
Registro de donantes de órganos (ODR), 439 Paracetamol, 108 , 281–282
Vía aérea orofaríngea, 280 gestión, 282
Vía aérea orofaríngea (Guedel), para la pirexia en la sepsis, 327
193 signos y síntomas, 281
Intubación orotraqueal, 214 Parálisis, 222
Osmoterapia, con hipertónica Nutrición parenteral, 129
solución salina, 92 Presión parcial, 181
Hiperestimulación ovárica Flujo espiratorio máximo (PEF), 299
síndrome (SHO), 400 PEF, consulte Flujo espiratorio máximo
Fosforilación oxidativa, 282 PEG, ver gastrostomía percutánea
Oxigenación, 80, 140-141, 209 Penicilina, 292 , 293
tubo endotraqueal, 211 Gastrostomía percutánea (PEG),
antes de la intubación, 198 -199 127
Traqueostomías percutáneas, 212 PO 2 , 183 -184

Catéter de inserción periférica (PIC), Podcasts, 30
126 Envenenamiento
Central insertada periféricamente betabloqueantes, 285
catéter (PICC), 126 medidas generales, 279 -281
Hipercapnia permisiva, 315 investigaciones, 280
pH, 181 -182, 184 paracetamol, 281 -282
Enfoques farmacológicos, salicilatos, 282 -283
317 –318 sedantes, 283 -284
La terapia farmacológica, 306 -307 antidepresivos tricíclicos, 284
Fentolamina, 120 Ventilador portátil, 390
Fenitoína, 255 , 284 Presión espiratoria final positiva
Inhibidores de la fosfodiesterasa, (PEEP), 147
119 Síndrome post-UCI, 421 a 422
Ejercicio físico, 42 factores de alto riesgo, 423
Morbilidad física, 41 gestión, 424 –425
Fisioterapia, 55 consecuencias no físicas,
PIC, consulte Insertado periférico 422 –423
catéter consecuencias físicas, 422
PICC, consulte Insertado periférico Hemorragia posparto, 407
catéter central Alimentación pospilórica, 126
UCIP, consulte Cuidados intensivos pediátricos Trastorno de estrés postraumático
Unidades (Trastorno de estrés postraumático), 423
Neumonía, 399 a 400 Potasio, 334
aspiración, 293 La preeclampsia, 406 -407
comunidad adquirida Dilución del prefiltro, 177
neumonía, 290 -292 Mujeres embarazadas, fisiológicas
neumonía adquirida en el hospital, alteraciones en , 408-409
292 –293 Preoxigenación, posicionamiento para, 199
neumonía asociada al ventilador, Presunto consentimiento, 22
293 –295 Lesión primaria, 86
Neumotórax, 79 , 225 Posicionamiento de ventilación en decúbito prono,
causas de, 226 316 –317
inserción de drenaje torácico, 229 Propofol, 109 , 112
gestión, 228 -229 Propranolol, 285
ventilado mecánicamente, 228 Tiempo de protrombina (TP), 354
el reconocimiento, 226 -227 Pseudoquistes, 345
técnica, 229 -230 Pseudoconvulsiones, 253
tensión, 228 Morbilidad psicológica, 41
Página 481
458 Índice
PT, consulte Tiempo de protrombina RASS, verAgitación de Richmond

Hipertensión arterial pulmonar Escala de sedación
(HAP), 400 RCTS, ver controlado aleatoriamente
Embolia pulmonar, 399, 405 juicios
Edema pulmonar, 275, 400 Resangrado subaracnoideo
Vasodilatadores pulmonares, 317 hemorragia, 363
Pulsioximetría, 299 Señales de bandera roja, 213
Pirexia, 327 , 363, 364 Síndrome de realimentación, 129 -131
Rehabilitación, 425
Cambios renales, en mujeres embarazadas,
Q
409
Complejo QRS, 234, 284 Enfermedad renal, etapa terminal, 334
Intervalo QRS / QTc, 284 Insuficiencia renal, 345
Terapia de reemplazo renal (TRR),
172, 178, 336
R
anticoagulación, 175 -176
Presiones intracraneales elevadas, 148 continuo, verContinuo
Ensayos controlados aleatorios terapia de reemplazo renal
(RCTS), 35 diálisis, 172 -173
Criterios de Ranson, 342 filtración, 173
Inducción de secuencia rápida / diálisis sostenida de baja eficiencia,
intubación (RSI), 80 174 –175
lista de verificación para, 203 acceso vascular, 175
presión cricoides, 197 -198 Sistema renal, 9
Sociedad de vías respiratorias difíciles Elección de fluido de reemplazo, 177
directrices, 204 Investigación en cuidados intensivos
drogas en consentimiento, 36
agente de inducción, 200 -201 importancia de, 33
bloqueo neuromuscular Instituto Nacional de Salud
agente, 201 -202 Investigación, 37
características esenciales, 197 ensayos controlados aleatorios,
indicaciones, 196 35
opioides en, 202 ciencia traslacional, 34
oxigenación antes de la intubación, Condiciones respiratorias, niños enfermos,
198 -199 260
posicionamiento para preoxigenación, 199 Lesión respiratoria, 99
riesgo de procedimiento, 196 -197 Frecuencia respiratoria, 153 , 261, 408
intubación traqueal, 198 Sistema respiratorio, 8
ventilación, 202 -203 cuidado, manejo de, 415 –416
ventilación mecánica invasiva, Secreciones, 429 , 430

416 Sedación, 222, 317
hipoventilación de la obesidad contraindicaciones para, 114
síndrome, 415 opiáceos, 109
consumo de oxígeno, mecánica propiedades de, 112
pulg , 414 –415 titulación de, 113 -114
en mujeres embarazadas, 408 Sedantes, 246
Tratamiento respiratorio, 56 barbitúricos / opioides, 284
Contención, pacientes, 24 benzodiazepinas, 283
Escala de agitación-sedación de Richmond y medicamentos para la relajación muscular,
(RASS), 113 264
Rocuronio, 114 Drenaje torácico Seldinger, 229
Real Colegio de Anestesistas Sepsis, 403 –404
Proyecto de Auditoría Nacional controversias en, 327 -329
(NAP4), 196 niños enfermos, 261
RRT, verTerapia de reemplazo renal gestión de, 324 –326
RSI, verInducción de secuencia rápida / pacientes con, 323
intubación presencia de infección, 322
Nomograma de Rumack-Matthew, 282 pista y gatillo, 323
Insuficiencia orgánica secuencial
Evaluación (SOFA), 382
S
Amoníaco sérico, 354
SA, verSinoatrial Bilirrubina sérica, 354
SAD, ver Dispositivo de vía aérea supraglótica Glucosa sérica, 354, ver también glucosa
SAH, verSubarachnoi d (sangre)
hemorragia Lactato sérico, 355
Salicilatos, 282 -283 Lipasa sérica, 341
Solución salina, 272 Niveles séricos de potasio, 273
SAP, consulte Pancreatitis aguda grave Pancreatitis aguda severa (SAP), 340 ,
SAPS, ver agudo simplificado Ver también pancreatitis aguda.
puntuación de fisiología Criterios de GLASCOW, 343 –344
Sarcopenia, 380 Los criterios de Ranson, 342 -343
SBAR, verSituación, antecedentes, Dificultad para respirar (SOB), 399 –402
evaluación y Mascarilla facial simple (Hudson), 138
recomendaciones Puntuación de fisiología aguda simplificada
Acercarse (SAPS), 382
SCUF, ver Lento continuo Sinoatrial (SA), 234
ultrafiltración SRIS, consulte Inflamación sistémica.
Lesión secundaria, 86 respuesta
Página 483
460 Índice
Situación, antecedentes, valoración Envejecimiento de células madre, 380

y recomendaciones Esteroides, 301 , 317
Enfoque (SBAR), 15 -16 Hiperglucemia por estrés, 363
Flora de la piel, 375 Hemorragia subaracnoidea (HSA),
SLED, consulte Eficiencia baja sostenida 360
diálisis clasificación de, 362
Ultrafiltración continua lenta gestión de cuidados críticos, 364
(SCUF), 174 diagnóstico de, 361
Neumotórax pequeño, 228 eventos asociados a enfermedades,
Lesión por inhalación de humo, 98, 374 362 –363
SNOD, consulte a la enfermera especializada gestión inmediata,
Donación de Organos 368 –369
Sollozo, ver Dificultad para respirar neuroquirúrgico y
Redes sociales, en cuidados intensivos neurorradiológico
blogs / sitios web, 31 intervención, 364 –365
podcasts, 30 factores de riesgo, 360 –361
Gorjeo, 28 -29 eventos asociados al tratamiento, 363
Bicarbonato de sodio, 285, 336 Succinilcolina, 201
SOFA, consulte Insuficiencia orgánica secuencial Equipo de succión, 199
Evaluación Vena cava superior (SVC)
Sotalol, 285 obstrucción, 431
Enfermera especialista en órganos Dispositivo de vía aérea supraglótica (SAD),
Donación (SNOD), 439 211
Terapeutas del habla, 51 Arritmias supraventriculares,
dificultades de comunicación, 234 –235
51 –52 Bradicardias supraventriculares,
dificultades para tragar, 52 -53 236 –237
Modelo SPIKES, 18 Taquicardia supraventricular (TSV),
Respiraciones espontáneas, 221 234
Bicarbonato estándar, 182 Drenaje torácico quirúrgico, 229
Agentes de inducción estándar, Traqueotomías quirúrgicas, 212
ventajas y Diálisis sostenida de baja eficiencia
desventajas de, 200 (TRINEO), 174 -175
Estado epiléptico Suxametonio, 114
vía aérea y respiración Obstrucción de SVC, consulteVena superior
gestión, 253 obstrucción de la cava
causa de, 252 -253 TSV, ver Supraventricular
definición de, 252 taquicardia
tratamiento de drogas, 254 -255 Dificultades para tragar, 52 -53
Intermitente sincronizado Ciencia traslacional, 34

ventilación obligatoria Ventiladores de transporte, 264
(SIMV), 147 Trauma, 76, 86
Respuesta inflamatoria sistémica de las vías respiratorias, 78 -79
(SEÑORES), 322 respiración, 79
control de la columna cervical, 77
circulación, 79 –80
T
servicio de urgencias, 76 -77
Taquicardia, 227 , 254 encuesta primaria, 77 -78
Taquipnea, 227 intubación de secuencia rápida, 80
Taquipneico, 139, 142, 208, 300 Auditoría e investigación de traumas
TARN, consulte Auditoría de trauma y Red (TARN), 76
Red de investigación Lesión cerebral traumática, 89 -92
Temperatura, monitorización del paciente, Antidepresivos tricíclicos, 284
156 Gorjeo, 28 -29
Neumotórax a tensión, 229
Hipotermia terapéutica, 92
U
Lesión térmica, 98 -99
Trombectomía, 366 Ultrafiltración, 173
Riesgo tromboembólico, 417 Ultrasonido, 160
Tromboembolia, 404 a 405 abdominal, 165
Trombólisis, 365 ecocardiografía,
Trombosis, 404 ver Ecocardiografía
Lesión tóxica, 100 pulmón, 163 , 164, 168
Hepatotoxicidad relacionada con la toxina, los pacientes y, 167 -169
351 –352 vascular, 165 -167
Desviación traqueal, 221 Vía aérea superior, 214
Intubación traqueal, 198 Cateterismo uretral, 274
Traqueotomía, 142 Análisis de orina, 280
problemas de las vías respiratorias, verVías respiratorias
Tripsinógeno urinario, 342
problemas Alcalinización de la orina, 283
fundamentos de, 212 -213 Producción de orina, 156
completamente desplazado, 211 Examen de orina, niño enfermo, 262
consejos de expertos de, 215 -218
manejo de emergencias,
V
213 –214
traqueotomías percutáneas, VAP, consulte Ventilador asociado
212 neumonía
estoma, 213 Vascath, 175
Página 485
462 Índice
Acceso vascular, 175 destete, 148 -149

Causas vasculares, de insuficiencia hepática, 352 Lesión pulmonar asociada al ventilador,
Ecografía vascular, 165, 167 148
Agentes vasoactivos, 3 Neumonía asociada al ventilador
Gasometría venosa, 254 (VAP), 148, 374
Enfermedad tromboembólica venosa, diagnóstico, 294
165 prevención de, 295
Ventilación, 193 Arritmias ventriculares, 237 -238
signos clínicos de 210 Extrasístoles ventriculares, 237 -238
extrapulmonar, 146 Fibrilación ventricular, 238
invasivo, 303 Rigidez de la pared ventricular (diastólica
no invasivo, 302 disfunción), 379
estrategias, 315 –316 Mascarilla venturi, 138
Relación ventilación / perfusión (V / Q), Neumonía viral, 400
147 Volutrauma, 147
Ventilador Vómitos, 400 a 401, 429 a 430
Los pacientes con EPOC, 307 -311
tubo endotraqueal, 221
W
sedación / parálisis inadecuada,
222 Circuito de aguas, 209 , 210
mecánico, 219 Capnografía de forma de onda, 208
necesidad de, 146 Destete, 148 -149
trampas y complicaciones, 148 Sitios web, en cuidados intensivos, 30 -31
la configuración de, 221 -222 Directiva de tiempo de trabajo (WTD),
configurar, 147 -148 59
valores, 153 Infección de la herida, 375 a 376
Circuito de aguas, 220 WTD, consulte la directiva de tiempo de trabajo

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03/03/2021 La guía para principiantes de cuidados intensivos

La guía para principiantes

La guía para principiantes

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Impreso en papel sin ácido

Libro estándar internacional número-13: 978-0-8153-8321-5 (tapa dura)

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PARTE 1 CONCEPTOS BÁSICOS 1

1 Tu primer día y que esperar 3

PARTE 2 PERSONAL DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: EL

8 La enfermera de cuidados intensivos 49

Página 7vi Contenido

9 Terapeutas del habla y el lenguaje 51

11 profesionales de cuidados intensivos avanzados (ACCP) 59

PARTE 3 EVALUACIÓN INICIAL: LA PRIMERA HORA 67

13 Evaluación de las derivaciones a la UCI en la sala 69

15 Manejo del paciente con lesión en la cabeza 85

16 Manejo inicial del paciente con quemaduras 95

PARTE 4 DROGAS 105

17 Analgesia, sedación y relajación muscular 107

18 Drogas que actúan sobre el corazón 117

19 Nutrición y líquidos en cuidados intensivos 125

PARTE 5 EQUIPO E INVESTIGACIONES 133

20 mascarillas, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)

Página 8 Contenido vii

22 Seguimiento del paciente en cuidados intensivos 151

24 Terapia de reemplazo renal en cuidados intensivos 171

PARTE 6 EMERGENCIAS EN LAS VÍAS AÉREAS Y RESPIRATORIAS 189

26 Mantenimiento de una vía aérea 191

28 Problemas con el tubo endotraqueal y la traqueotomía 207

PARTE 7 OTRAS EMERGENCIAS 231

31 Arritmias cardíacas 233

32 Delirio en UCI y paciente agitado 241

Página 9viii Contenido

PARTE 8 GESTIÓN 287

43 Manejo de pancreatitis aguda grave 339

En esta introducción a la medicina de cuidados intensivos (ICM), Arora y Laha han

Julian Bion, FRCP, FRCA, FFICM, MD

Queremos agradecer a todo el personal médico y de enfermería que trabaja en

Me gustaría agradecer a mi esposa Alex y a mis padres con su inquebrantable

El Dr. Nitin Arora, FRCA, FRCPE, DICM, FFICM, es Consultor en Intensivo

El Dr. Shondipon K. Laha, BM, BCh, MA, FRCA, FFICM, es consultor en

Abadía de Aoife Sarah Bunting

Nafeesa Akhtar Fideicomiso de la Fundación NHS

Anestesia de registro especializado Preston

West Midlands Shashikumar Chandrashekaraiah

Asfa Bashir Fideicomiso de la Fundación NHS

Discurso altamente especializado y Preston

Terapeuta del lenguaje Irfan Chaudry

Ron Daniels Jonathan Downham

Mike Dickinson Birmingham

Simulador de paciente humano Emma Foster

Página 18 Colaboradores xvii

Peter Frank Andrew Haughton

Sudhindra Kulkarni Olusegun Olusanya

Sarah Milton-White Daniel Park

Robert O'Brien Birmingham

Consultor de cuidados intensivos Vanisha Patel

Página 20 Colaboradores xix

Bryony Patrick Naresh Sandur