Proceso de Atención de Enfermería

*Directora: Malfati, Yanina

*Docente: Vladimir Igor Morote León

*Alumna: Suárez, Silvia Lorena

*Materia: Prácticas de campo de Enfermería. “Hospital General de Agudos Dr.

Cosme Argerich”

*Curso: Técnico Superior en Enfermería 1°2° cuatrimestre

*Turno: Vespertino

*Fecha de entrega: 23/10

 ÍNDICE

A) Datos personales……………………………………………………pág. 3
B) Datos de entrevista………………………………………………….pág. 3
C) Datos de entrevista a familiares/ amigos, otros………………….pág. 4
D) Datos de examen físico por aparato………………………………pág. 4
E) Datos de examen físico por apariencia física…………………….pág. 4
F) Datos de necesidades básica………………………………………pág. 4
G) Datos de Lectura de historia clínica………………………………..pág. 4
H) Situación problema según necesidades básicas alteradas……..pág. 5
I) Signos Vitales..……………………………………………………….pág. 5
J) Indicaciones terapéuticas……………………………………………pág. 5
A) DATOS PERSONALES:

Nombre: Julia Raquel

Apellido: Patiño Benítez
Sexo: Femenino
Edad: 47
Fecha de Nacimiento: 23/06/1972
Estado civil: Casada
Nacionalidad: Paraguay

B) Datos de Entrevista: 27/9/2019

Presentación:
Paciente de 47 años, con antecedentes de CA. de cuello de útero, con anexo
histerectomía en 2012, CA. de pulmón en 21018. Que consulta el 27/9/2019
por episodio convulsivo de hace 15 días de evolución.

Datos de la entrevista
Nombre y Apellido: Julia Raquel Patiño Benítez
Peso: 65 kg
Estatura: 1,60m
Sector: Neurología
Cama: 8053
Estado Civil: Casada
Ocupación: Ama de casa
Religión: no manifiesta
Cobertura médica: Sin cobertura
Vive con: marido e hijos
Familiar responsable: Marido
Domicilio: Vera 132, Capital Federal
Antecedentes de enfermedad: CA. de pulmón (julio 2018)
Ocio: Tejer
Hábitos: Ninguno
Alergia a algún medicamento: a ningún medicamento
 Datos de entrevista a familiares/ amigos, otros
27/9/2019, se encuentran su marido e hijo, acompañando a la paciente

C) Datos de Examen Físico por aparato o Sistema

Ap. Respiratorio: Ventilando espontáneamente, buena mecánica ventilatoria,
buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados.
Ap. Circulatorio: Hemodinámicamente estable, sin vas activos. Pulso periféricos
simétricos y conservados. Diuresis conservadas.
Sistema Nervioso: Vigil. Pupilas isocoricas y reactivas. Sin foco motor ni
sensitivo. Moviliza 4 miembros. Fuerza distal conservada.
Sistema Digestivo: Abdomen blando depresible, indoloro. Ruidos hidroaereos
positivos.
Otros: Drenaje extraparenquimatoso, escaso débito.

D) Datos de examen físico por apariencia física:

-Cabeza: Cabello, mucosas hidratadas y permeables. Oídos limpios.
-Ojos: Simétricos, párpados con buen color.
-Boca: todas las piezas dentales en perfectas condiciones
-Cuello: nada que llame la atención
-Tórax: simétrico
-Extremidades: miembros superiores e inferiores: simétricos.
-Abdomen: Normal
-Manos: sanas y fuerte.
-Piernas: Sanas y fuerte. Un poco de piel seca.

E) Datos de Necesidades Básicas: 27/9/2019

F) Datos de Lectura de historia clínica:

Paciente de 47 años, ingresa por episodio convulsivo. Se adjunta tomografía
de encéfalo sin contraste con fecha del 15/9/2019 que evidencia LOE cerebral
occipital derecha, y RMN del 26/9/2019 donde se constata LOE parietooccipital
derecha impresiona cóptico-subcortical, con línea media desplazada sutilmente
hacia la izquierda, En el día de la fecha se realiza exérisis de LOE cerebral
parieto occipital, probable metástasis, se ingresa muestra a cultivos y anatomía
patológica. En el intraoperatorio requirió 350 ml de cristaloide y 750 de
coloides. Ingresa a UTI, ventilando espontáneamente, Hemodinámicamente
estable, sin vaso activos, afebril. Continúa control evolutivo

G) Situación Problema según Necesidades Básicas:

04/10/19: Paciente de 47 años, con antecedentes de Ca. Cuello de útero y Ca. de

pulmón cursando 3° día POP exérisis de LOE.
 Lucida, orientada, afebril y hemodinámicamente estable, sin cambios al examen
neurológico.

Se realiza RG, 137,5. Herida afrontada seca y sin signos de flogosis. Se realiza
curación plana.

Control evolutivo.

H) Signos Vitales:

-T°: 36°C

-TA: 118/63 mmhg

-F.C:66

-F.R:18

I) Indicaciones Terapéuticas:

-SNG a descargar

-Tramadol

-Keterolac

-Medias elásticas en MMII

-Difenilhidantoina

-Dexametasona

-PHO dextrosa 5% + 20 ml CLNA+ 15 meq CIK

J) Ejecución:

1: Control de signos vitales por turno

2: Dieta general

3: Ranitidina 150 mg // VO

4: Butter
5: Dexametasona 8mg cada 12 hs IV

6: Fluoxetina 10 mg // VO

7: Clonazepam 1 mg cada 8 hs VO

8: Feintoina 100 mg cada 8 hs VO

9: Si dolor: Ibuprofeno 500 mg cada 8 hs VO

10: Pre quirúrgica: 1- Ayuno desde las 22 hs

2- Ropa de quirófano

3- Baño pre quirúrgico

11: Control K 2 comprimidos cada 8 hs VO