Título del original en portugués

TIPS: dicas em odontolog ía estética®

© 2011 de Ed itora Artes Méd icas Ltda., Sao Pau lo, Brasil
Todos os direitos reservados
© Editorial Médica Panamericana S.A.C.F.

Traducc ión de
ED ITORI AL MÉDI CA PANAM ERI CANA S.A.C .F.
efec tuada por la doctora Marina González

Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyri ght del material fuente utilizado. Si inadvertidamente
hubieran omitido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin .

Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es
estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.

Las ciencias de la salud están en permanente camb io. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro
conocimiento, se req uieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra
han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acord e con los estándares aceptados
en el momento de la publicac ión. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los
autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicac ión de este trabajo, garantizan que la totalidad de la
información aquí contenida sea exacta o com pleta y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de
esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar
el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no
se hayan prod ucido cambios en las dosis sugerid as o en las contraindicac iones para su administración. Esta recomendación cobra especial
importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.

ESPAÑA
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ISBN : 978-950-06-0316-4 IMPRESO EN CHINA

Hirata, Ronaldo
TIPS: claves en odontología estética. - 1ª ed . - Buenos Aires:
Médica Panamericana, 2012. Hecho el depósito que d ispone la ley 11 .723.
576 p. ; 23x28 cm. Todos los d erechos reservados.
Este libro o c ualq uiera de sus partes
no podrán ser reproducidos ni arc hivados en sistemas
Traducido por: Marina González recuperables, ni transmitidos en ning una forma o por
ning ún med io, ya sean mecánicos o electrónicos,
ISBN 978-950-06-0316-4 fotocopi adoras, g rabaciones o cualqu ier otro, sin el
permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A.C. F.
1. Odontología. l. González, Marina, trad. 11. Título
© 20 12. EDITORI AL MÉDI CA PANAMERI CANA S.A.C. F.
CDD 617.6 Marcelo T. de Alvear 2 145 - Buenos Ai res - Argentina

Impreso en China, junio d e 20 12

Los agradecimientos son difíciles, porque son muchos quienes los merecen y
es fácil olvidarse de alguien . Me he dado cuenta que usé mucho la palabra
hermano, porque los creo a todos mi familia. Vivimos la misma vida , vivimos la
victoria o la derrota de los otros, vivimos la misma vida.

Agradezco a mis dos padres, pero necesito homenajear especialmente a mi

padre, Yosiyuki Hirata, odontólogo, que me enseñó lo fundamental: la honestidad.
Nunca le agradecí personalmente; este es un homenaje escrito para el futuro.

Agradezco a mi madre, Harumi Hirata, tan parecida a mí, con una vida de
fricciones y turbulencias. De verdad somos lo mismo, somos iguales, seremos
siempre uno como el otro .

Agradezco a mi padrino en la Odontología, el Prof. Paulo Cesar Gonc;:alves

dos Santos, que vio algo que yo mismo no veía. Invirtió en algo sin garantía de
retorno: en un niño sin grandes habilidades especiales. Muchas gracias.

A mi maestro de Clínica, Dr. Carlos Villatore. Un joven siempre en busca de lo

perfecto, siempre en busca de lo nuevo; busca en la verdad el renacer diario
dentro de la profesión. Nunca va a envejecer. También a su "hijo" y mi hermano,
Cassius Carvalho Torres Pereira, cuya influencia intelectual y profesional llega
hasta hoy.
Quiero agradecer inmensamente a los coautores del li bro, Vinicius Di Hipólito,
Alessandra Reis y Alessandro Loguercio, por permitir este gran viaje; son am igos
y compañeros.

Al hermano Oswaldo Scopin de And rade. Hermano de vida , no de sangre, y por

eso mismo más fuerte y más verdadero. Hermano por opc ión, porque está bien
cuando estoy bien, y está mal cuando estoy mal.

Al hermano Sidney Kina, hermano de sangre ya. Por adopción. Una referencia en
mi vida, no solamente profesional sino personal. Me tranquili za en la búsqueda
de más serenidad en las actitudes diarias , me fuerza a controlar mi personalidad
ag resiva. Me muestra diariamente que debo buscar ser más yo mi smo, pero
siempre mejor.

A su esposa, Va.nía Kin a, por su paciencia conmigo y por los consejos dados en
los momentos desesperados.

Al hermano menor Cristian Higashi . Hermano también por adopción ; me ayudó

mucho a llegar aquí; más que nada me enseña a enseñar, me ayuda a no cometer
errores que otros cometen con nosotros.

Al hermano menor Jimmy Liu. Hermano chino , compañero desde siempre, amigo
de verdad, de corazón. Espero haberle ayudado a cu mplir lo que les prometí a
sus padres .

Al hermano benjamín Antonio Sakamoto júnior. Espero que haya encontrado la

seren idad para entender mis acciones intempestivas, siempre en la bú squeda
del crec imiento mutuo .

A la amiga y coautora Eliane Plácido. Debería hacer mucho para agradecer todo
lo que me ayudó. Este libro tambi én es su libro.

A los profesores Maria da Grac;a Kfouri Lopes, Neusa Rosa Nery de Lima Moro y
Joao Luiz Neves Perei ra, profesores de la UFPR , por la ayuda y la paciencia en
mi d ifíci l inicio profesional. Les debo más disculpas que agradecimientos.

Al amigo y maestro Ri cardo Massaki. Siempre en la búsqueda de la diferencia

dentro de lo trivial , de lo simple y a la vez distinto. Una visi ón de la estética sutil y
ori ental que me in spiró mucho: la paradoja y la complejidad, Massaki-San .

A los compañeros , amigos y hermanos José Carlos Romanini , Marcos Celestrino,

Luiz Alves , Alexandre Santos y Guido Paredes. Compañeros en horas buenas y
malas; son la prueba de que el éxito está ligado a la búsqueda de la perfección.
Nada es por casualidad .
Al hermano Murilo Calgaro. Espero que toque el mundo con su éxito y brillo, pero
que recuerde siempre sus comienzos.

A los compañeros Rodrigo llku , Marcio Seto, Valter Batillani júnior, y Sabrina Shima
por el apoyo diario en el consultorio. Desde ya, mis disculpas por mi impaciencia
y la falta de tolerancia en algunos momentos. Todos estamos mejorando.

A los compañeros Aline Santade, Alexandre Gon9alves dos Santos, Felipe

Arruda, Gustavo Tonolli , Ginger Baranhuk, Gustavo Minoru Yasuda, Mariana
Montanini , Mariana Vestphal , Paula Maria Mendes Alves, Rafael Brum , Talitta
Mateus y Vanessa Bogosian.

Al amigo Junior Bianchi, artista y diseñador de grandes obras y libros. No habría

conseguido realizar este libro con otra persona; muchas gracias.

Al amigo Paulo Kano (Paulinho). Maestro y amigo, siempre me guió por el camino
del perfeccionamiento técnico y personal, desde que yo era un adolescente.

Al profesor Luiz Narciso Baratieri. No podría dejar de verlo como a un ídolo en

mi vida profesional ; todavía in siste en darme oportunidades. No me canso de
cometer errores. Pero como un padre que insiste en algo en que cree, transmite
su experiencia con sabiduría. Le agradezco mucho y espero que un día esté
orgulloso de mí; parte de todo esto es gracias a su trabajo.

Al amigo Herbert Mendes. Mi vida profesional tiene sin dudas su marca e

influencia, abriendo puertas , usando su don humano. Es la primera persona a
quien llamo cuando ocurre un problema. Mi hermano.

A mi editor Milton Hecht, que abrió puertas para este gran viaje, este gran sueño.
Muy agradecido.
Al profesor Newton Fahl júnior, el gran maestro de la odontología restauradora
actual que aceptó hacer el prefacio de este libro. Influyó directamente en mi
decisión de dedicarme a la operatoria.

Al amigo Dudu Medeiros por la paciencia y la amistad en los momentos de

desconcierto .

A los amigos y compañeros Ariovaldo Stefani, André Reis, Carlos Pena, Sergio
Siquéira, Ronaldo Viotti , Eduardo Rocha, Gilberto Borges y Mario de Góes.

Al trío mágico de la plástica periodontal, Paulo Fernando Mesquita de Carvalho,

Robert Carvalho da Silva y Julio Cesar Joly.

A quienes me orientaron en la maestría y el doctorado: Joao Felipe Mota Pacheco

y Katia Hostílio Cervantes Dias , a quienes debo gran parte del lugar donde me
encuentro.

A los amigos Fabio Fujiy, Mauricio Watanabe , Ed son Araújo de Medeiros , Cláudio
Pinho, Victor Clavija, Sanzio Marques, Leonardo Buso. Sin duda son lo nuevo, el
talento, el futuro.

A UFPR , PUC-RS, UERJ y CAPES por la posibilidad de perfeccionamiento. Esta

obra es parte de la inversión en mí depositada.

A los amigos (por orden alfabético):

Adauto de Freitas (in memóriam), Aguinaldo de Farias, Alenio Calil Mathias,
Alexandre Masotti, Alexandre Moro, Alexandre Pederneiras, Alice Kano, Américo
Fioranelli , Antonio Salazar Fonseca, Antonio Moneratt, Bruno Carlini, Bruno
Godoy, Celso Orth, Cristian Mendez Alca.niara, Dickson Martins da Fonseca,
Elton Luiz Martins, Fernando Tavares, Fred Rodrigues, Geninho Thomé, German
Sarmiento, Gláucia Tamake, Glauco Fioranelli , Helio Rodrigues Sampaio Filho,
Hugo de Andrade Filho, Hugo Oshima, Joao Carlos Gomes, Jorge Tamaki , Jose
Arbex Filho, José Carlos Garófalo, Leo Bolfe Romanos, Lívio Yoshinaga, Lui s
Guilherme Sensi, Marco Masioli, Marcelo Kyrillos, Marcelo Moreira, Marcelo
Vieira, Mauricio Peña, Michel Klymus , Milko Villarroel , Osnara Mongruel, Paulo
Batistella, Paulo Guilherme Coelho, Paulo Tone , Rafael Araújo, Régis Ciare!
Bueno , Roberto Siqueira, Sonia Lea.o, Sylvio Monteiro júnior, Terumitsu Sekito,
Ubiracy Gaiao, Valdir Klymus, Walter Rosa do Nascimento júnior, Zezé Monteiro.

A todos mis alumnos y exalumnos por el continuo aprendizaje.

A todos mis pacientes por permitirme la evolución técnica.

índice

1
27 Blanqueamiento dental: conceptos y sustancias blanqueadoras
Blanqueamiento

HIRATA, Ronaldo
HIGASHI, Cristian

28 ¿Por qué el blanqueamiento es el comienzo de la mayoría de los casos clínicos estéticos restauradores?
30 ... ¿Cuáles son los tipos de blanqueamiento dental 7
31 ¿Cuándo y cómo realizar la microabrasión?
43 ... ¿Cuándo indicar y cómo realizar el blanqueamiento propiamente dicho 7
78 .... ¿Cuánto tiempo después de terminado el blanqueamiento se pueden realizar las restauraciones definitivas?
80 ... ¿Cuál es mejor tratamiento: el casero o el hecho en el consultorio?
82 .. ¿Cuáles son las técnicas para realizar el blanqueamiento de los dientes desvitalizados?
94 ¿Hay reacciones adversas? ¿Cuáles son las principales y cómo podemos resolverlas?

2
103 .. Sistemas adhesivos y resinas compuestas: el material
···· Adhesivos

HIRATA, Ronaldo
DI HIPÓLITO, Vinicius
ANDRADE, Oswaldo Scopin de
LOGUERCIO, Alessandro Dourado
REIS, Alessandra

104 .. .... ¿Cuál es la composición básica de las resinas compuestas?

108 ... .. ¿Por qué las resinas compuestas funcionan clínicamente?
112 ... . ¿Cómo pueden clasificarse las resinas compuestas 7
134 . .. ¿Cuáles son los aspectos fundamentales del color?
146 .. ... ¿Por qué escribir sobre la longevidad y el mantenimiento de las restauraciones de la resina
compuesta 7
147 .... . ¿Cuánto tiempo duran las restauraciones?
148 ...... ¿Cuáles son las principales causas de las fallas de las restauraciones de resina compuesta 7
1 SO ...... ¿Cómo evaluar los ítems más comunes de la falla de las restauraciones? (Retención y fractura)
152 ..... ¿Las manchas marginales siempre están asociadas con lesiones de caries adyacentes a la
restauración?
154 .. ¿Cómo evaluar los ítems más comunes de la falla de las restauraciones? (Manchas y desadaptación
marginal)
160 ..... ¿Qué hacer para mejorar la longevidad de las restauraciones estéticas 7
162 . ¿Cuándo decidir si es necesario hacer una reparación o no?
163 .... ¿Cómo hacer la reparación de restauraciones de resina compuesta?
167 .. ... ¿Por qué reparar la restauración y no hacer directamente el cambio de la restauración antigua 7
171 ....... ¿Cuáles son los tipos básicos de sistemas adhesivos existentes hoy para la utilización clínica, y cuáles
son las diferencias en términos de tratamiento clínico en cuanto al esmalte y la dentina?
185 .. ... ¿Existe la posibilidad de definir los tipos de adhesivo para cada situación clínica y cómo utilizarlos 7
195 . .... ¿Podemos confiar en la adhesión y su estabilidad?
197 .. .... ¿Cómo un clínico puede interpretar y acompañar los resultados de investigaciones sobre adhesión?
 3
207 --- Restauraciones estéticas y transformaciones anteriores
Sonrisa

HIRATA, Ronaldo

208 .. . ¿Cuándo indicamos resin as compuestas para dientes anteriores?

218 _ . ¿Qué hace r cuando el paciente no está de acuerdo con el tratamiento indicado 7
223 _ ¿Cómo utilizar los nuevos sistemas de resinas compuestas en dientes ante ri ores 7 ¿Cuáles
son la s capas de resina para estratificación?
231 ... ¿Cómo hacer la toma del color y escoger las resinas de cada capa?
234 __ _ ¿Cómo estratificar en restau racion es de cavidades de clase 111?
253 ...... ¿Cómo estratificar las cavidades de clase V?
260 . . ¿Cómo estratificar las cavidades de clase IV?
281 .. ¿Cómo estrat ificar en casos de cierre de diastemas?
309 ¿Cómo realizar el aj uste oc lusa l de resinas compuestas anteriores 7
318 ¿Cómo estratifi ca r en casos de late rales conoides?
325 . . ¿Cómo estratifi car en casos de transformaciones dentales de forma (caninos en latera les,
premolares en caninos)?
337 ¿Cómo estratificar en casos de recontorneo estético (hipoplasias)?
356 . ¿Cómo estrat ifi car en casos de reconstrucciones in cisa les con el aux ilio de guías?
364 . ¿Cómo deben realizarse el acabado y el pulido de las restauraciones?
370 ¿Cómo estratificar en casos de carillas en dientes oscurecidos?
 4
387 ....... Restauraciones estéticas y tallado posterior
Fosill as

HIRATA, Ronaldo

388 ...... ¿Cuándo utilizar resinas compuestas directas?

390 ¿Qué resinas compuestas se deben utilizar en dientes posteriores?
393 .. ¿Qué debemos saber sobre la contracción de polimerización?
406 . ..... ¿Qué secuencia de capas utilizar para estratificar restauraciones posteriores?
(restauraciones de clase 1)
416 ....... ¿Cómo realizar el acabado y el pulido en restauraciones posteriores?
422 ... ... ¿Cómo realizar restauraciones posteriores con cajas proximales?
( restauraciones de clase 11)
438 . ..... Nociones iniciales de escultura en dientes posteriores: ¿qué se debe saber?
5
493 ... lnlays y onlays: restauraciones parciales de resinas compuestas y cerámica
Piezas

HIRATA, Ronaldo
PLÁCIDO, Eliane

494 .. .... ¿Cuándo indicar inlays y on!ays en lugar de resinas directas?

499 ... ... ¿Qué material usar en las restauraciones indirectas: resinas compuestas o cerámicas?
504 Después de definir entre resinas y porcelana, debemos pensar:¿qué tipo de material usar?
512 ...... ¿Cómo debe ser el tallado para inlays y on!ays estéticos?
519 ...... ¿Cuándo hay que recubrir las cúspides en el tallado para on!ays?
522 ...... ¿Cuál es la mejor forma de recubrimiento?
525 .. . ¿Cómo evitar el problema de la sensibilidad después de la cementación?
527 ...... ¿Cómo y con qué material tomar las impresiones?
530 ..... ¿Cómo y con qué material hacer los provisorios de inlays/on/ays?
532 ..... ¿Cuáles son las técnicas de confección de las piezas de resina compuesta?
560 .. ... ¿Cómo se realiza el paso por paso de la cementación de las inlays/ onlays?
569 . . ¿Qué se debe saber sobre las fibras de refuerzo en resinas de laboratorio?
En un primer momento, alguien desprevenido podría pensar, debido al título
del libro, TIPS, y del nombre del autor, Hirata, que se trata de una obra de un
autor japonés destinada al público de lengua inglesa. Una persona maliciosa,
o hasta envidiosa, podría pensar que el uso de la palabra_tips es una falta de
respeto a nuestra amada y tan maltratada lengua portuguesa. A otras personas ,
sin embargo, les podrá parecer simplemente un anglicismo. Craso error: el título
del libro y el nombre del autor son un reflejo (por fortuna un óptimo reflejo) de
ese fantástico mosaico llamado Brasil. Un país de respeto por las diferencias
cu lturales, religiosas , regionales, académicas, científicas, étnicas; en fin, de
res peto por las pluralidades.

T/PS en inglés puede significar "claves", "consejos", "trucos", "secretos".

En un portugués más popular, tips significa "o pulo do gato", aquello que
pocos saben y que es fundamental para que alguien pueda, con propiedad y
simplicidad , realizar algo. En esta vida acelerada, extremamente competitiva,
son pocos qu ienes quieren compartir con los otros lo que conocen y saben
hacer bien. Imagine lo que significa compartir sus "claves" y sus "trucos", o sea,
sus "consejos" . Hirata, un legítimo brasileño de ojos rasgados , tiene muchos
años recorridos en el Brasil y parte importante de América Latina compartiendo
con estudiantes y profesionales sus "trucos", técnicas y, especialmente, los
conocimientos que adquirió con determinación y mucho empeño a lo largo de
esos años.

Más que la acumulación de muchos consejos, este libro es la más pura traducción
de aquello que Hirata es y representa para nuestra profesión: un joven que con
empeño, determinación y mucho trabajo consigue realizar uno de sus sueños; un
joven que consigue mostrar cuán fascinante es la odontología; un joven maduro,
experimentado , responsable y comprometido en compartir con los suyos lo que
cree que es fundamental ; un fantástico ejemplo de que vale la pena creer en
nuestros sueños y trabajar arduamente para hacerlos realidad.

Leer el libro de Hirata y enterarme de algunos de sus tips, fue uno de mis mayores
deleites de los últimos tiempos. Quiero aprovechar para recomendar su lectura
a todos los que aman esta maravillosa profesión: la Odontología Restauradora.
Aprovecho la oportunidad para agradecer la posibilidad de escribir estas
palabras y felicitarlo por tan linda y excelente obra. ¡Un gran abrazo a todos y
buena lectura!
 L

&
-\- \
~
~
.
Curitiba - PR , Brasil
La odontología ha avanzado a pasos agigantados en las últimas dos décadas y
esto se refl eja en tod as sus especialidad es . El crecimiento del conocimiento se
manifestó tanto en la inclusión de temas como en la profundidad de cada área
específica , ofreciendo al odontólogo moderno la oportunidad de actuar con más
calidad técnica y científica, así como un mayor grado de refinamiento c línico.

La odontología estética es una de esas áreas de la odontología que se benefician

con los adelantos científicos. La concienc ia de que "menos es más" se hace
evidente al contemp lar la evolución de los métodos diagnósticos y operatorios a
lo largo del tiempo. La operatoria y la prótesis fija , entre otras especialidades , se
fundamentan hoy en principios mínimamente invas ivos y se apoyan en protocolos
clínicos adhesivos que apuntan más a aumentar que a amputar, a preservar más
que destruir y a usar más lo natural que lo artificial. La biomimética preconiza la
reproducción de la dentición natural utilizando materiales que reproduzcan sus
características mecánicas y ópticas. Con esa finalidad, las resinas compuestas
y las cerámicas actualmente se usan según los principios de la adhesión y
permiten al profesional del área restauradora la ejecución de trabajos que no
sólo sean estéticamente excelentes sino también fisiológica y funcionalmente
compatibles con las exigencias biomecán icas del aparato estomatognático.

En esta obra, el Dr. Ronaldo Hirata traduce fielmente la filosofía vigente en la

odontología estética contemporánea. Su enfoque es minimalista y objetivo ,
favoreciendo el aprendizaje del lector mediante la disposición didáctica de
los temas , lo que propicia una lectura más fácil y atractiva. Además de eso , la
rápida identificación de los problemas más comunes por el lector, así como sus
soluciones (a través de preguntas y respuestas) son elementos destacados de
la obra.

En los capítu los que tratan de procedimientos en los dientes anteriores , el lector
identificará conceptos actuales para la optimización estéti ca de la sonrisa, desde
el blanqueam iento dental hasta el diagnóstico de casos clínicos, pasando por
la se lección y el uso sistemático de las resinas compuestas. Las restauraciones
directas posteriores reciben un abordaje especial en el tratamiento conservador,
en el que forma y función se integran armónicamente con la estética para
promover so luciones bellas y coherentes. El uso de esquemas , ilustraciones y
fotografías de alta calidad contri buyen al "masaje " visual del lector y exa ltan el .
componente pedagógico del libro.

Deseo que este libro pueda servir como fuente de lectura y consu lta a los
miembros de la profesión , y contr ibuya con el engrandecimiento y la difusión de
la apasionante y desafiante área de la odontología estética conservadora.

Que los co legas que usan el nombre de "restauradores " puedan verdaderamente
incorporar los conceptos de preservación y mimetización de la dentición natural
aquí preconizados.
 f2
cJ
f
Maringá - PR, Brasil.
Sin previo aviso, Hirata me llamó para solicitarme un prólogo para su libro que
ahora está aquí adelante. Soberbio . Se llama TIPS: Claves en Od ontología
Estética, título conciso que el autor escogió intenc ionalmente (puro encanto
literario). Pero ese título reduccionista es genial: contiene ~I alma del libro y la
ayuda que pretende ofrecernos. Al final , existe en mucha gente , pienso yo, un
deseo semejante de encontrar justo en la entrada una flecha que indique el
camino más simple en dirección a su objetivo, cualquiera que sea. Algo que
pueda ahorrar tiempo y esfuerzo y que pueda conducir de forma segura al
resultado pretendido. Un "simple " consejo que simplifica y facilita . Que eso no se
confunda, sin embargo, con una visión ingenua o simplista de .la información. Un
consejo nace en la experiencia. Es la casualidad que choca con el error/acierto
y se construye en el territorio que funde la ciencia con la práctica. La percepción
(sobre las influencias del conocimiento y de la habilidad, del cerebro y de la
mano, del material y del instrumento) es su elemento originario y modelador.
Hacerlo exige observación , experimentación ... repetición . El consejo es la
síntesis , la clave.

El libro que tiene entre sus manos es, desde su concepción, una síntesis
contemporánea, accesible y decidida de las recientes técnicas e investigaciones
que orientan a la odontología restauradora. Como un texto didáctico, su contenido
es tratado sin misterios y está impregnado de soluciones simples y más gregarias,
revelando técnicas que generalmente son presentadas de manera cerrada ,
opaca y elitista. Una visión inteligente sobre la importancia de la relación entre
teoría y práctica. Una relación difícil , en una profesión tan artesanal, que no es
fortuita, es constitutiva, y a la vez no es obvia. Lo que constituye y compone
generalmente permanece en la sombra, oscuro, hasta que un día, como si fuese
de repente , se expone a la luz, y cuando esto sucede, como si fuera magia, se
reduce la acción compleja a algo trivial. Es la ( des)construcción de la información .
El consejo es el conocimiento, la clave. El consejo es la sensibilidad de percibir
el conocimiento. Y así, este libro sólo podría ser escrito por un dentista que es
pura sensibilidad.

Ronaldo Hirata, un dentista con amor infantil por la profesión y que , sabiendo
hacer (y haciendo como sabe) se divierte con ella. Manipula la resina con los
dedos. Adora el rock. Tiene una banda. Boxea. Practica karate. Bebe Coca light.
No bebe leche . No es zen ... es impetuoso. Pero que no haya malentendidos.
No es inconsecuente. Es lo que es, y por sobre todas las cosas , es corazón y
percepción. Apasionado por aprender. Apasionado por enseñar. Cuando recorra
este libro, el lector sentirá eso .

Sin previo aviso, Hirata me llamó para solicitarme un prólogo para su libro. Es un
gran amigo, si no, no me invitaría. Le pido un poco más de paciencia, es difícil
escribir el prólogo de su libro. Es difícil escribir un prólogo acerca de él. Dé una
mirada a cualquier capítulo; no podrá interrumpir la lectura. Después quedará
encantado , y así como yo, creo, orgulloso de nuestra profesión.
¡/
Creo que venimos al mundo para tener historias que contar; siempre creí eso.
y todas las experiencias que tenemos buscan desesperadamente crear estas
historias como una forma de dar sentido al existir, una tentativa de dejar una
marca, una marca propia. Y creo tambi én que Dios nos creó para hacer algo
fantástico, o intentarlo al máximo . Tenemos que creer en algo.

Este libro nace como una búsqueda de un sentido , una óptima (espero) historia
para contar. Si pudiese escoger, obviamente me gustaría dejarlo perfecto, pero
las historias no siempre son para los otros: en gran parte son para nosotros
mismos . Hice el libro también para mí.

Pasé mucho tiempo imaginando que un día estaría preparado para hacerlo, con
más conocimiento y más calma, con casos más perfectos y bonitos e ideas
más bril lantes. Percibí que tal vez ese día nunca llegaría; tal vez nunca estemos
preparados y nunca tengamos los casos que nos gustan. Decidí que es preciso
contar una historia, aunque sea con limitaciones y errores, pero un día mirar
hacia atrás y sentir que hemos vivido . Espero ver este mismo texto de aquí a 30
años y admirarme más del coraje que de la calidad. Contar esta historia para
mis nietos.

Solamente tener como prologu istas a los tres mayores nombres de la odontología
estética brasileña y mundial (Newton Fahl Jr., Sid ney Kina y Luiz Narciso Baratieri)
hace de esto una gran historia. Fueron y son grandes influencias en mi modo de
pensar la odontología: es un honor del cual estaré eternamente agradecido.

Pensé que sería más perezoso de lo que fui ; algunas personas crean cosas
con mucha naturalidad. Lamentablemente yo preciso estar incómodo para crear.
Casi renuncio , sentí dolor físico , creo que no me dediqué lo sufic iente . Pero perdí
muchas cosas y dejé personas para poder terminar; hice también una elección.

Este libro no es solamente fruto del tiempo que se requiere para escribirlo y
separar los casos; se com ienza a escribir desde nuestro primer caso, nuestro
primer texto. Por lo tanto, vengo escribiendo desde que fotografié mi primer
caso, desde las restauraciones que le hice a mi madre hace 15 años.

Espero solamente que refleje lo que siento, esto es, una forma simple y agradable
de hacer prácticos los consejos ofrecidos por el libro . Una forma de pensar
la odontología restauradora y, por sobre todo , de mirar nuestra profesión , que
también fue la de mi padre. Pido anticipadamente disculpas por las fallas que
aparezcan, ya que no perjudican la esencia del libro. Hago mías las palabras
de Alan Greenspan: ".. la lectura final y la versión definitiva fueron mías. Hay
errores en este libro. No sé dónde están. Si lo supiese, no estarían allí. Pero, con
más de doscientas mil palabras, mi mente probabilística me dice que los errores
son inevitables. Desde ya, mis disculpas".

Un abrazo fraterno.

TIP: Converse con el paciente sobre la po-
sibilidad de blanqueamiento dental y ex-
plíquele que el momento ideal es siempre
antes de cualquier procedimiento restaura-
dor. Normalmente, el profesional imagina
que el paciente tiene conocimiento sobre
blanqueadores, y eso no siempre ocurre.
! Tips: Claves en Odontología Estética
....
i::J
lPor qué el blanqueamiento es el comienzo
l
a.
de la mayoría de los casos clínicos estéticos
restauradores?
RESPUESTA
- El blanqueamiento dental es parte de la planificación.
- Este procedimiento aumenta la cantidad de tratamientos restauradores.
- Existe la necesidad de hacer mantenimiento cada año y medio o dos años.
- Puede ser un tratamiento previo al tratamiento restaurador.
El blanqueamiento dental forma parte de toda la planificación estética de la son-
risa, como tratamiento individual o previo a otros tratamientos restauradores di-
rectos o indirectos.
En la actualidad, el blanqueamiento es un procedimiento no invasivo que ya pre-
senta evidencias científicas suficientes como para una aplicación clínica seg ura.
Además, con la valorizac ión cada vez mayor de la estética por parte de la so-
ciedad , cada día aumenta la difusión de este tipo de tratamiento. Muchas veces
se lo sitúa como un paso , incluso en los planes de tratamiento rehabi litadores,
y sirve como un período interesante para pensar el tratamiento programado que
permite tener mayor contacto con el paciente y observar su realidad y sus de-
seos . Otro factor favorable es la periodicidad del tratamiento, ya que cada año
y medio o dos años el mismo paciente puede hacer una consu lta para volver a
realizar un blanqueamiento.
El blanqueamiento asociado con otros procedimientos restauradores también es
un planteo muy común en los tratamientos estéticos actu ales, pues es un paso
inicial, previo al tratamiento restaurador que apunta a restablecer mayor homoge-
neidad en términos de saturación y luminosidad de los dientes por restaurar con
 los adyacentes. Siempre que se planifique un tratamiento estético restaurador,
lo ideal es informar al paciente que las futuras restauraciones, sean de resinas
compuestas o de cerám ica, no son pasibles de blanqueamiento y por eso, si
el paciente pensó o piensa en hacer un blanqueamiento dental, éste debe ser
realizado antes de la confección de las restauraciones , pues si fuera realizado
después, requerirían la reparac ión o la sustitución completa. En cambio, si las
restauraciones se realizaron después del blanqueamiento dental , se las hará se-
gún la coloración más clara obtenida en el tratamiento previo, optimi zando el
res ultado final del tratamiento propuesto (Figs . 1 y 2) .

1 y 2 1 Caso inicial con necesidad de

2 modificación estética con resinas
compuestas; caso finalizado con
blanqueamiento dental como primer
paso.

1.,\ 1.)
 N
....ro
lQ)
lCuáles son los tipos de blanqueamiento
a: dental?

RESPUESTA
- Microabrasión.
- Blanqueamiento propiamente dicho.

Tenemos dos tipos de técnicas de blanqueamiento: microabrasión y blanquea-

miento propiamente dicho, que se aplican de acuerdo con los tipos de manchas.
Sus indicaciones y los protocolos de tratamiento se describirán en las preguntas
siguientes.

~ Tips: Claves en Odontología Estética

-JJ
 RESPUESTA

- Se realiza para la eliminación de manchas superficiales:

- Para manchas por fluorosis de grado leve o moderado (normalmente son
pares, simétricas y ocupan el tercio medio o incisal de los dientes) .
- Para manchas blancas superficiales provenientes de la desmineralización ,
como aquellas que quedan después de los tratamientos de ortodoncia.
- No usar esta técnica en la hipoplasia del esmalte, pues la mayoría de las
veces esas manchas son de naturaleza profunda.
- El tratamiento se realiza con productos ácidos y abrasivos sobre la super-
fi cie del esmalte.

La microabrasión es un procedimiento de desgaste mecánico y químico super-

fic ial del esmalte que elimina cerca de 1O micrómetros por aplicación. Por lo
tanto, está indicado para manchas superfi ciales, principalmente las de la fluoro-
sis, manchas blancas de desmineralización que fueron remineralizadas (como
manchas posortodoncia). Estaría contraindicada en manchas profundas como
las de hipoplasias causadas por traumatismo o infección de la dentición primaria
(Figs. 3, 4 y 5).

3 1Mancha profunda de hipoplasia 4 y 5 1Obsérvese que a medida que se desgasta la superficie del esmalte la mancha queda más
contraindicada para el procedimiento de evidente debido a la profundidad .
microabrasión.

3" 3'
 En los casos de manchas profundas, la indicación correcta es el recontorneo
estético realizado con resinas compuestas (Figs. 6 y 7).

6 y 7 1Desgaste de la mancha de hipoplasia y restauración con resinas compuestas. No hace

falta eliminarla por completo si es muy profunda; un desgaste de entre 1,0 y 1,2 mm es
suficiente para colocar las capas de resinas , dentina y esmalte.

El tratamiento de la microabrasión está bien indicado para manchas superficiales

por fluorosis y manchas blancas por desmineralización.

En cuanto a las manchas por fluorosis , se debe saber que, así como puede
ofrecer considerables beneficios , el flúor también puede aumentar el riesgo de
fluorosis dental en algunas poblaciones. 1 El uso excesivo de flúor durante el
desarrollo de los dientes, esto es , la ingesta de agua fluorada con más de 1 ppm
(parte por millón) de flúor desde el tercer mes de embarazo hasta el octavo año
de vida 1 puede resultar en un esmalte defectuoso y manchado, en una lesión
conoc ida como f/uorosis . Este cuadro suele estar asociado con la insatisfacción
de los padres en cuanto al aspecto manchado de los dientes de sus hijos ,2 pues
estas alteraciones cromáticas se caracterizan por manchas bilaterales y simétri-
cas, blanquecinas cuando son de grado leve , y que pueden evolucionar hacia
colores más amarronados en grados más avanzados (Figs. 8 y 9).

8 y 9 1Caso de manchas superficiales por fluorosis (cedido por Paulo César Goni;:alves dos Santos).

_;f. Tips: Claves en Odontología fat,Wcu

'd)
La técnica de microabrasión puede mejorar mucho el aspecto de los dientes,
pero se la debe realizar solamente para quitar manchas superficiales por fluoro-
sis de grado leve a moderado, conforme la escala de Dean. 3 Algunos estudios
previos señalan que los productos para microabrasión dieron buenos resultados
para quitar manchas blancas_ 4 -7 Sin embarg o, el buen resultado de la microabra-
sión (que también se puede med ir por la satisfacción del paciente) depende
de los factores que intervienen, particu larmente del tipo y de la extensión de
las manchas. Por lo general, las manchas por fluorosis intensas no responden
tan bien al tratamiento de microab rasión como aquellas leves o muy leves. 4·8 ·9
En 2002, Wong y Winter 4 demostraron que el proced imiento de microabrasión
realizado en defectos difusos del esmalte y en defectos en muchas líneas (que
pueden se r considerados como fluorosis intensa) causaron niveles bajos de sa-
tisfacc ión de los pacientes ,3 .4 indicando que el buen resultado de la microabra-
sión depende especialmente del tipo y la extensión de la descoloración.

Al tratarse de manchas blancas de esmalte remineralizadas, siempre es difíci l

predecir cuándo la microabrasión el iminará por completo las manchas de los
dientes, como en casos de cari es incipientes de esmalte en torno a brackets
ortodón ticos. Normalmente, las manchas blanquecinas son mejoradas, si bien
no siempre es posible eliminarlas del todo (Figs. 10 a 24). La palabra clave es la
superficialidad de la mancha, pues cuanto más superficial es, mejor es el resul-
tado.

10 a 12 1Caso in icial clás ico de manchas por desmineralización alrededor de los brackets ortodónticos. Después del retiro del aparato, se produce la
remineralización, pero la mancha persiste

r- 33
 13

14

15

13 a 15 1Como son manchas superficiales, es posible eliminarlas con productos para microabras ión (Opalustre/Ultradent). Se utilizan gomas para
pulido de resina (Astropol verde/lvoc lar Vivadent) para la abrasión de la pasta. Se debe abrasionar toda la cara vestibular y no solamente la
mancha. Este ácido clorhídrico (6,6%) de la empresa Ultradent se puede utilizar incluso sin aislación absoluta por ser muy suave, pero como
protocolo sería más prudente hacer aislación absoluta. Pese a ser poco agresivo, posee óptimo resultado de abrasión. Las otras marcas
requieren el uso obligatorio de protección gingival.

16

16 1Después de la primera aplicación , por 20

segundos, la mancha persiste. Se puede repetir
el procedimiento lavando por 20 segundos entre
ap licaciones, hasta 15 veces. En condiciones
normales, las manchas tienen que haber
desaparecido entre la octava o la novena
apl icación . Si ello no ocurre, es probable que no
haya resultado entre la novena y decimoquinta
aplicación .

17

18

19

17 1Después de la segunda aplicación. 18 1Después de la tercera apl icación. 19 1Después de la octava aplicación .

,f.
'e!) Tips: Claves en Odontología Estética
21

22

23

24

20 y 21 1Pulido de la superfi cie con tacitas

de goma para pulir (Astropo l/lvoc lar
Vivaden t) y Astrobrush (lvoc larNivadent).

22 a 24 1Caso finalizado.

31 35
 TIP: Pa ra verifi ca r si una ma ncha es su-
perficia l o profunda, util iza mos la tra nsilu-
minación. Se co loca una luz blanca (o la
misma luz del aparato de fotopolim eri za-
ción) en la zona palatina de los di entes y
si la mancha queda clara, es superfici al,
si queda oscura, es profunda. Recuérd ese
que cuanto más oscura la mancha, más
profunda es.
Así, debido a esta imposibilidad de predecir la eficacia de la microabrasión, la
necesidad de diagnosticar cuidadosamente la profund idad del esmalte afecta-
do antes de realizar el procedimiento adquiere mayor importancia. Para ello, se
puede usar la transi luminación·, que aunque sea una medición muy subjetiva ha
sido amp li amente utili zada en diagnóstico de lesiones de caries interproximales
y puede ayudar al clíni co a detectar el grado de lesión del esmalte en la fluoro-
sis.10-11 Los tejidos dentarios desminerali zados presentan un menor índice de
transmi sión de lu z y aparece como una mancha oscurecida cuando se la tran silu-
mina. 10 Si el paso de la luz es fácil y parcial a través de la mancha blanca, signifi-
ca que tiene una localizac ión superficial y puede ser elimin ada por microabrasión
(Fig s. 25 a 29) .

25

26

27

28

29

25 1Manchas por fluorosis.

26 y 27 1Uso del fotopol imerizador para el

estudio por transilum inación (Ultra-
lume 5/Ultradent). Obsérvese que
la mancha se manti ene cla ra , lo
que indica que es más superfici al;
si quedase oscura, sería profunda,
esto es, contraindicada para la
microabrasión.

28 y 29 1Caso inicial y final.

->l'
,JJ- Tips: Claves en Odontología Estética
-
PRODUCTOS PARA MICROABRASIÓN
TIP: En muchos casos, la microabrasión del
esmalte debe asociarse al procedimiento
En 1986, Croll y Cavanaugh 12 eliminaron con éxito manchas blancas opacas del
de blanqueamiento dental propiamente
esmalte mediante la aplicación de ác id o c lorhídrico al 18% _y piedra pómez por
dicho para lograr un tratamiento con
cinco segundos, usando la presión de una espátu la de madera con enjuagues
resultados más satisfactorios.
intermitentes de agua entre las aplicaciones. Sin embargo, el peligro propio de
usar un ácido tan fuerte en la boca llevó a procurar un método más seguro para
corregir los defectos producidos por la fluorosis. Se han llevado a cabo diversas
investigaciones en dientes de seres humanos utilizando varios ác idos en dife-
ren tes concentraciones, hasta la creación de un kit para microabrasión llamado
PREMA Compound (Premier Dental Products , Plymouth Meeting , PA) , basado
en ácido clorhídrico al 10% mezclado con carburo de silicio. 13 ·14 Actualmente,
hay otros productos para microabrasión disponibles en el mercado. Las marcas
comerciales pueden consultarse en el sitio: www.tips-book.com

Como vimos, los productos para microabrasión suelen ser una mezcla de ácido
clorhídrico y partículas abrasivas de sílice en un gel soluble en agua (Fig. 30) que 30

se aplica sobre el esmalte manchado y se frota , con lo que se quita la mancha

de la capa más externa del esmalte. En algunos casos, la eliminación de esas
manchas blancas del esmalte puede dejar un aspecto levemente amarillento del
diente, debido a la coloración ammilla de la dentina, evidenciada por la mayor
trans lucidez del esmalte. Como el espesor del esmalte disminuye, el color de
la dentina evidencia la saturación de los dientes anteriores . Ten Bosch y Coops
usaron un espectrofotómetro para medir el color del diente y demostraron in vitro
que cada desgaste aumentaba el color amarillento. 15 · 16 En estos casos, la mi- 30 1Productos para microabrasión a base de
croabrasión del esmalte se puede complementar con un blanqueamiento dental ácido clorhídrico.

con peróxido de carbamida o peróxido de hidrógeno. 11-20

Si bien ambas técnicas están destinadas a mejorar la apariencia de los dien-

tes, sus modos de acción son diferentes. La microabrasión removerá el esmalte
afectado, mientras que el blanqueamiento comprende la aplicación de agentes
oxidantes que penetran en el esmalte y la dentina, y producen un blanqueamien-
to dental. 16

TÉCNICAS DE MICROABRASIÓN

Para el tratamiento de las manchas, primero se debe tener en consideración su

causa o el grado de oscurecimiento, la coloración de los dientes , la localización y
 la extensión de las manchas, el número de dientes afectados , la edad y el grado
de colaboración del paciente, pues además de la remoc ión de las manchas pue-
de ser necesario hacer el blanqueamiento de los dientes oscurecidos, o, tal vez ,
hasta recubrir con materiales restauradores las áreas muy oscurecidas .

Trataremos de seguir paso a paso la técnica de microabrasión para manchas por

fluorosis, que parece ser un caso clínico más didáctico. En estas situaciones , se
hace primero el diagnóstico de las manchas blancas por fluorosis mediante la
evaluación de los antecedentes del paciente con una anamnesis bien detallada
y relacionada con cuestiones como el consumo de grandes cantidades de flúor
en la infancia y de un examen clínico para la observación de manchas bilaterales
y simétricas (Figs. 31, 32 y 33). Para verificar la profundidad de éstas, se puede
utilizar la luz del aparato fotopolimerizador en la región palatina de los dientes
afectados (Figs. 34, 35 y 36) . Si estas manchas son claras, significa que son su-
perficiales y que son pasibles de eliminar con una microabrasión.

31

32

33

31 a 33 1Manchas por fluorosis generalizadas.

34 ......,..,.,...,. _ _ _,,_ _..,,.._ __ ~ ~ --,

35

36

34 a 36 1 Uso del fotopolimerizador LEO (Bluephase, lvoclar vivadent) para transiluminación .

! Tips: Claves en Odontologia Estética

 El tejido gin gival debe ser proteg ido con vase li na sóli da antes de aislar los dien-
tes en forma absoluta con grampas y dique de goma (Figs. 37 y 38) y el paciente,
así como los profesionales, deben colocarse anteojos de protección durante todo
el procedimiento.

TIP: La protección de los tejidos gingivales

37 1Ap licación de vase lina sólida previamente 38 1Aislación absoluta con dique de goma para
a la aislación absoluta. aplicar el producto de microabrasión a también se puede rea lizar con resinas
base de ácido c lorhídrico al 6% (Whiteness
RM/FGM). líquidas que hay en los kits de blan-
quea miento dental de consultorio (p. ej.,
Topdam, FGM) ya que, pese a que es un
El producto para microabrasión a base de ácido clorhíd ri co y carburo de silicio poco más trabajoso e incómodo para el
se coloca sobre la superficie vestibular de todos los dientes afectados . Se puede paciente, la aislación absoluta ofrece una
utilizar un contraángulo y una fresa siliconada para pu lido de resinas compues- mayor protección a los tejidos gingivales,
tas a velocidad de micromotor red uc ida en la proporción de 1:10, es deci r, la lengua, labios, etc., principalmente cuando
velocidad debe ser muy baja. Se frota el producto con firmeza sobre las caras la microabrasión se realiza con la ayuda de
vestibulares de los dientes (Fig. 39) por aproximadamente 10 a 20 seg undos y, un contraángulo.
enseguida, debe ser removido. Después de cada ap licación, se veri fica el resul -
tado de la eliminación de las manchas con los dientes húmedos para simular su
aspecto natural (Fi g. 40), ya que cuando los dientes están secos, todavía algunas
manchas blancas quedan visibles (Fig. 41), pero se disimulan cuando el esmalte
está cubierto por saliva.

39

40

41

39 1Ap licación del producto de microabrasión 40 1Verificación después de cada aplicación 41 1Con la superficie seca, la visualización se
con pulidores de goma entre 1O y 20 del producto con la superficie húmeda. altera ya que siempre queda un vestigio de
segundos cada aplicac ión. mancha por la deshidratación .
 Después de la eliminación de las manchas , los dientes deben ser pu lidos con
pastas diamantadas y discos de fi eltro (Fig. 42) y, en la secuencia, se debe reali-
zar la ap licac ión de flúor tópico neutro por un minuto (Fig. 43). Se real izan los mis-
mos procedimientos en los dientes inferiores (Figs. 44 y 45) para luego observar
el resultado final obten ido después del retiro de la aislación absoluta (Fig. 46).

42 42 1Pulid o final con pastas diamantadas y fieltro.

43
43 1Apl icac ión de gel de flúor entre 1 y 5
minutos.

44 44 1Se repite el procedimiento en los dientes

45
inferiores.

45 1Lavado después de cada apl icación.

46 46 1Resultado obtenido luego del retiro de

la aislación absoluta de la sesión de
microabrasión.

En este caso, debido a la coloración más amarillenta de los dientes que dejó
el procedimiento de la microabrasión, después se hizo el blanqueamiento de
los dientes superiores e inferiores en el consultorio con peróxido de hidrógeno
al 37% , seguido de un protocolo que se describirá en las preguntas siguientes
(Figs. 47 a 58).

! Tips: Claves en Odontologia Estética

 47 47 1Protección gingival con uso de
resinas fotopolimerizables (Top-dam/
FGM).

48 y 49 1Uso de blanqueador HPMaxx (FGM) 48

mezclado en una proporción de 49

tres porciones de peróxido y una de
espesante.

so 50 y 51 1 Uso del aparato de LED/Laser

Whitening Lase (DMC) en tres ciclos
51
de 3 minutos cad a uno, con 2 minutos
de intervalo. El gel se mantiene en la
superficie por 16 minu tos.

54

52 1Pulido de la superficie del esmalte

con fieltros (Diamond Flex felts/FGM)
y pastas diamantadas (Diamond
Excel/FGM).

54 1Resultado inmed iato de ambos maxi lares.

53 1Ap licac ión de flúor 1,23% (Fluor carel

FGM) por un minuto. ¡º I'
 55 56

55 e 56 1Transiluminación que muestra la

eficacia del tratamiento.·

57 y 58 1Caso inicial y final (publicado con

autorización de la Academy of
General Dentistry 2008, que posee
todos los derechos de autor del caso
presentado}.

- Hacer la microabrasión en una sola consulta.

- Utilizar aislamiento absoluto total o modificado.

- Realizar una profilaxis con piedra pómez y agua.

- Frotar el producto para microabrasión sobre el diente, con velocidad reducida

durante 10-20 segundos.

- Repetir hasta 15 veces . Por lo general , se consigue un buen resultado en la

novena aplicación y el desgaste por aplicación queda en aproximadamente
0,01 mm .

- Pulir la superficie con pasta diamantada.

- Aplicar flúor neutro por un minuto.

CUADRO 1 1Protocolo de tratamiento para realizar la microabrasión .

..>f-
~
Tips: Claves en Odontologia Estética
 SPUESTA
- Debe ser utilizado para retirar el exceso y equilibrar los tonos de satura-
ción de los dientes abarcados por el tratamiento.
- Puede ser realizado de diversas formas: productos de venta libre, o méto-
do casero supervisado y/o en el consultorio.

El comienzo del tratamiento blanqueador se dio alrededor de la mitad del siglo

x1x21·22 como una opción menos invasiva para los problemas relacionados con el
oscurecimiento dentario. El primer blanqueamiento fue documentado en 1848,
con la utilización de un cloruro aplicado en un diente desvitalizado. En dientes
vitales, el blanqueamiento data de 1868, y en 191 Oya se recomendaban técnicas
de blanqueamiento en dientes vitales con peróxido de hidrógeno asociado con
una fuente de calor, como un instrumento calentado en una fuente luminosa. En
1960 se creó una técnica de blanqueamiento casero con el uso de peróxido de
carbamida al 10% por medio de impresiones, pero fue recién a partir de 1989
cuando esta técnica se difundió después de la publicación de un artículo con la
descripción del procedimiento. 23 Desde entonces, cada día se han estudiado y
creado innumerables productos y técnicas. De todas maneras, el mecanismo de
acción principal de todas ellas continúa siendo el mismo, que es la oxidación de
los pigmentos orgánicos con productos de la descomposición del agente blan-
queador. Las tres formas principales son: el blanqueamiento casero supervisado,
el blanqueamiento en el consultorio o el blanqueamiento con productos de venta
libre , llamado over-the-counter. 24

f· 13
 59
59 1Peróxidos de hidrógeno para uso en el
consultorio o en casa.
TIP: Obsérvese que el blanqueamiento es,
en esencia, dentinario, que actúa en
moléculas con cadenas orgánicas.
60
60 1Peróxidos de carbamida para uso en el
consultorio o en casa.
! Tips: Claves en Odontología Estética
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS PRODUCTOS BLANQUEADORES
Bás icamente, existen tres produ ctos para el bl an qu eamiento dental: el peróxido
de hidrógeno , el peróxido de carbamid a y el perborato d e sod io, de los cuales el
peróxido de hidrógeno es el agente activo en todas las reacc iones.
El peróxido de hidrógeno en contacto con la saliva y la estructura dentari a actúa
como un fuerte agente oxidante y puede formar radicale s libres, moléc ulas de
oxígeno reactivas y/o aniones de peróxido de hidrógeno, según las característi-
cas del ambiente de la reacción. 25 Estas moléculas tienen peso molecular bajo y
son capaces de penetrar en el esmalte y la dentina para alcanzar los pigmentos
oscuros, también denominados cromóforos, que son moléculas constituidas por
cadenas orgánicas largas, con muchas uniones no saturadas, anillos aromáticos
y alto índice de absorción de luz, que hacen que se absorba la luz emitida sobre
el diente y le confieren un color más oscuro. Los radicales libres del peróxido son
capaces de romper las cadenas largas de los pigmentos oscuros , disminuyendo
el tamaño de los cromóforos que serán liberados desde el interior de la estructura
dentaria por difusión. Con la disminución de las cadenas moleculares largas en
el interior del diente, aumenta el índice de reflexión de la luz emitida sobre éste,
que pasa a tener un aspecto más claro. 16• 25· 26 (Fig . 59). Una característica del pe-
róxido de hidrógeno es la activación rápida de la reacción de oxidación, teniendo
su punto máximo cerca de los 30 a 50 minutos.
El peróxido de carbamida en contacto con el agua se descompone en peróxi-
do de hidrógeno y urea (Cuadro 1). Mientras que el peróx ido de hidróg eno for-
ma moléculas reactivas según lo dicho anteriormente , la urea se disociará en
amoníaco y dióxido de carbono. Aunque no se sabe con certeza la cantidad de
amoníaco que se forma durante el blanqueamiento, se sabe que por ser básico
posee la capacidad de aumentar el pH del medio y facilitar el proceso de blan-
queamiento. 27 Esto se explica por el hecho de que , en soluciones básicas, se
precisa menor energía de activación para la formación de radicales libres del
peróxido de hidrógeno, como por ejemplo , el per-hidroxilo , que es un radical con
alto poder de blanqueamiento. Eso hace que el índice de reacción sea mayor
y los resultados sean mejores en comparación con el ambiente ácido, que nor-
malmente resulta en la formación de radicales libres débil es , con menor poder
de blanqueamiento 25 · 28 (Fig . 60). Una característica importante que influye en su
indicación clínica es la reacción lenta de formación de radicales libres, aproxi-
madamente entre 3 y 4 horas, pudiendo extenderse por la acción del carbopol ,
como se verá más adelante.
CUADRO 1. Concentraciones aproximadas de liberación de peróxido de hidrógeno por las
diferentes concen tracion es de peróxido de carbamida.

concentración de peróxido de carbamida Concentración de per~xido de hidrógeno

10% 3,6%
16% 5,7%
20% 7,2%

El perborato de sodio está indicado básicamente para el blanqueamiento de

dientes con tratamiento de endodonc ia. Se presenta en forma de polvo y se pue-
de utilizar con ag ua, suero fisiológ ico o junto con otros productos blanqueadores
(peróxido de carbami da o peróxido de hidrógeno) para formar una pasta que se 61

coloca en el interior de la cámara pul par en la técnica de blanqueamiento ambu-

latoria, que será descrita. En contacto con el ag ua, el perborato de sod io se des-
com pone en metaborato de sod io, peróxido de hidrógeno y oxígeno, donde el
peróxido de hidrógeno continúa siendo el agente activo de la reacción (Fi g. 61).

Los resu ltados del proced imiento blanqueador dependen mucho de la concen-
tración del agente blanqueador, de la capacidad del agente en reaccionar con
las moléculas cromóforas, además de la durac ión y las veces que el agente entra 61 1 Perboratos de sodio para curaciones.

en contacto con las moléculas cromóforas. 25

Se puede ap li car varias veces dentro de la cámara en la téc nica ambu latori a,
como se verá más adelante.

MÉTODOS DE BLANQUEAMIENTO PROPIAMENTE DICHO

A) Método de blanqueamiento supervisado

Es la téc nica precursora de l blanqueami ento que cons iste en la utili zac ión de im-
presiones de féru las personalizadas y agentes blanqueadores de baja concen-
tración aplicados en casa por el propio paciente, con supervisiones periódicas
del odontólogo. 23

Está ind icada para pacientes que necesitan blanquear muchos dientes o todo
el maxilar, y la técn ica más tradic ional es la del uso diario nocturno por un tiem-
po mínimo de 3-4 horas (usualmente una noche entera, una vez que se tornan

11 ·\5
 62
TIP: Para el blanqueamiento casero de uso
nocturno con férula s, iniciamos el trata-
miento con un gel de peróxido de carba-
mida al 160/o. Si en la consulta de control
el paciente relata tener sensibilidad,
cambiamos la concentración por un gel de
peróxido de carbamida al 100/o. En cambio,
si no hay sensibilidad y el paciente desea
blanquear los dientes en menos tiempo,
pasamos a una concentración de 20-220/o.

63

64

65

66 62 a 67 1Blanqueami ento casero con uso de

Nite White 16% (Di scus Den tal) por
67
d os semanas.

~ Tips : Claves en Odontología Estética

'Jl
 68
inactivos después de este período). Para ello, es necesario utilizar un producto
que interactúe durante más tiempo con la estructura dentaria y libere el agente
blanqueador con mayor lentitud . Por ello, el producto adecuado para esta técni-
ca casi siempre es el peróxido de carbamida en las concentraciones de 10-16%
(hasta 22% está indicado para uso en casa) (Figs. 62 a 67).

El carbopol (carboxipolimetileno) es el componente espesante que permite la

consistencia en gel de los productos blanqueadores y también retarda la degra-
69
dación del peróxido de carbamida, lo que permite una liberación más gradual
del peróxido de hidrógeno. En una investigación clínica realizada con peróxido
de carbamida al 10% utilizado en férulas, se observó que después de 2 horas de
uso del gel, todavía estaba disponible más del 50% del agente activo. Después
de 1O horas, el 10% del agente activo estaba disponible 29 (Figs . 68 y 69) .

Actualmente, existen algunos fabricantes que ofrecen productos con peróxido de

carbamida en concentraciones superiores al 20-22% para ser utilizados durante
68 y 69 1Blanqueamiento del maxilar superior
un período inferior a 4 horas o peróxido de hidrógeno en concentraciones de has- con Opalescence (Ultradent) al 10%,
ta 10%. Sin embargo, es preciso tener mucho cuidado debido al mayor potencial el primer blanqueador casero con
mayor concentración de carbopol.
cáustico de esos productos sobre el tejido gingival y la estructura dentaria. 30
Se sabe también que la utilización de concentraciones más elevadas solamente
acelera el tiempo total del tratamiento, esto es, el blanqueamiento ocurrirá en
menor tiempo, pero la eficacia es la misma que la de otro producto de menor con- TIP: Para tener un mejor control sobre las
31
centración utilizado por más tiempo (días de uso). Una de las desventajas pue- consultas de revisión del blanqueamiento,
de ser la sensibilidad transoperatoria y posoperatoria, pues cuanto mayor sea la se puede entregar al paciente la cantidad
31
concentración del producto, tanto mayor es el riesgo de tener sensibilidad. de gel suficiente sólo para la utilización du-
rante siete días, para que después de ese
En condiciones normales, se obtendrá un buen resultado luego de 2 a 4 semanas período se vea obligado a retornar al con-
de uso del gel blanqueador, esto es, de contacto del producto con los dientes. sultorio para una revisión y, si es necesario,
Durante este período, para tener mejor control con relación a la evolución del adquirir más productos blanqueadores.
blanqueamiento, sensibilidad dentaria o gingival o cualquier otro inconveniente,
lo ideal es realizar revisiones periódicas cada semana.

Después de este período de cuatro semanas, el blanqueamiento tiende a alcan- TIP: El blanqueamiento dental no necesita
zar su meseta y no surte un mayor efecto de blanqueamiento. El mayor efecto de de una regularidad extrema de uso diario
blanqueamiento ocurre entre la primera y segunda semanas. como en un ciclo de otras medicaciones.
De esa manera, se pueden intercalar los
días de uso, pues la duración total del
tratamiento será contada por los días de
contacto del gel con el diente.

-¡G 17
 Hay productos que son lanzados para uso diurno. El agente blanqueador utili-
zado es el peróxido de hidrógeno en concentraciones bajas (3,5-9 ,5%) y se lo
utiliza en férulas dos veces por día por un período de entre 30 minutos y una hora,
ya que es el tiempo de activac'ión del peróxido de hidr.ógeno. No parece ser in-
teresante utili zar el peróxido de carbamida en forma diurna, ya que su activación
es muy lenta y cuanto menor el tiempo de uso tanto más confortable es para el
paciente. Esta técnica está indicada para los pacientes que prefieran utilizar una
férula durante el día o sin posibilidad de utilizarla de noche (Fi gs. 70 y 71 ). En el
sitio www. ti ps-book.com se pueden consu ltar algunas marcas comerciales.

70
TIP :
71
- PARA USO NOCTURNO: peróxido de T
carbamida 10 a 22%.
- PARA USO DIURNO: peróxido de
hidrógeno 3,5 a 9,5%.

70 y 71 1Caso inicial y final de b lanqueamiento realizado con peróxido de hidrógeno al 7% (Visible

Wh ite/Co lgate) utilizado por 30 minutos al día durante tres semanas.

TÉCNICA

Al comienzo, se realiza el registro del color inicial de los dientes del paciente
con el auxili o de una escala de colores. En este momento, es interesante que el
paciente participe en la elección del co lor inicia l y se haga un reg istro fotográfico
con la escala colocada al lado de los dientes por blanquear. Si no se toma la fo-
tografía, lo ideal es blanquear solamente los dientes superiores para que haya un
contraste con los dientes inferiores que se pueda visualizar durante la evaluación
del blanqueamiento.

TIP: Debido al hecho de que existen dife-
rencias entre diversas esca las de colores,
se debe utilizar la misma esca la durante
todo el blanqueamiento.
Se toma una impresión con alginato de alta cali dad. Es posible utilizar rodetes
de cera en la periferia de la cubeta para levantar los tejidos e impresionar mejor
el fond o del vestíbul o del paciente. La impresión se vacía en yeso común y debe
ser realizada con el auxilio de un aparato vibratorio para evitar la aparición de
burbujas en el modelo (Figs. 72, 73 y 74) .

,]'- Tips: Claves en Odontología Estética

'Ó]
 En un recortador de yeso , se eli mina toda la reg ión del paladar y la lengua. Vale TIP: Con una hoja de bisturí n.º 15, hace-
resaltar que este recorte no puede ser pequeño (muchos laboratorios hace n sólo mos un desgaste o excavación en la reg ión
un pequeño agujero en el paladar) (Fig . 75). del fon do del vestíbulo del modelo de
yeso hasta la medida de 1 mm del mar-
No se debe hacer el alivio en vesti bu lar de los d ientes confecc ionado con resinas gen gingival. Ello permite un mejor vacío
fluidas, porq ue eso hace que el gel quede más en contacto con la féru la que con durante la confección de las férul as y hace
los dientes y lo que prec isamos es exactamente lo contrario. que la placa se retenga más en la boca del
paciente (Fig . 76).
El modelo de yeso bien seco se lleva a la máquina plastificadora al vacío. La pla-
ca de bl anq ueamiento debe ser de si licona, de espesor aproximado de 0,9 mm
y, si es posibl e, con algunas rugosidades en una de las superficies que va hacia TIP: Si es necesario, seque en una estufa el
el lado del modelo (Fi gs. 77 y 78). modelo recortado. La humedad impide una
buena confección de la placa .
Una vez confeccionadas las férul as para bl anqueamiento, se las recorta a 1 mm
del margen gin gival vestibular. En las zonas de las papilas también se hace ese
recorte para minimizar el contacto del gel con el teji do gin gival ; asimi smo, hay
que eliminar las zonas co rrespondientes al paladar y la lengua (Figs. 79 y 80) .

Las fé rulas listas y recortadas se prueban intraoralmente para verificar la adap-

tac ión y la comodidad del paciente, puesto que es preciso redondear todos los
bord es y la férula no puede quedar fl oja ya que ello permitiría la extravasac ión
fác il del gel durante el tratamiento, lo que seguramente comprometería el resul-
tado obtenido (Fig s. 81 a 84).

72

73

74

72 1 Impresión tomada con alginato mezclado 73 y 74 1 Impresión tomada con silicona de adición para impresión inicial (Status blue/DMG)
con silicona (Cavex). manipulada en equipo de mezcla (Mix Star/DM G).
 75 1Desgaste correcto de los modelos. 75

76
76 1Desgaste por debajo del margen
gingival realizado con bisturí.

77 y 78 1Obsérvese un lado ru goso de la placa 77

que debe quedar hacia el modelo y 78
el lado liso que debe quedar en la
parte superior en el momento de la
confección .

79 y 80 1 Recorte gingival correcto. 79

80

81 a 84 1 Féru la correctamente co nfeccionada 81

y bi en adaptada. 82

83
TIP: En pacientes bruxómanos, puede ser
84
más interesante hacer una placa de ace-
tato que una de silicona, ya que las placas
blandas estimulan más la parafunci ón de
estos pacientes.

.,r;.
,JJ T!p.s: Claves en Odontología Estética
se le entreg a al paciente una jeringa, o dos , de gel blanqueador para la realiza- TIP : Comenzar con el blanqueamiento en
ción del blanqueamiento por una semana. Las instrucc iones de uso y recomen- el consu ltorio y agregar el blanqueamiento
daciones se entregan impresas o bien se las puede consultar en el sitio: www. casero (nocturno o diurno) durante hasta
tips-book.com . Asimismo , se indica al paciente que relate éualquier alteración tres semanas en caso de querer un mejor
anormal que sienta en los dientes y en las encías. Tras una semana de blanquea- resultado.
miento, el paciente retorna al consultorio para una consulta rápida de revisión en
la que se debe observar la integridad de los tejidos gingivales, se lo in terroga
acerca de la sensibi lidad y se toma una foto con la escala de color inicial para
85
observar el contraste de la evo lución del tratamiento. Enseguida, se le entrega al
paciente una jeringa más, o dos, para que la utilice una semana más. El período
total de uso del gel, como se describió anteriormente, es de 2-4 semanas.

Las manchas causadas por tetraciclina son las más difíciles de ser eliminadas
mediante técnicas tradicionales de blanqueamiento (Fig. 85), ya que compiten
con el calcio durante la formac ión de dientes y huesos . Crea, por lo tanto, una
molécu la de ortofosfato de tetraciclina que hace difícil modificar la tendencia a la

,.,,~-~\,_.,,.,
86
recidiva de esta mancha.
.....~ . -~~ tf .. - ..
Algunas veces estas manchas presentan una tendencia a la formación de ban-
das dentinarias, lo que hace bastante evidente la influencia de la tetrac iclina.
.
Otras veces se presentan como una mancha con tendencia al color marrón o ·.· .. -~- \_, ·•·. ·., ,) .
~ tl _r · \ ·+' ,
ceniza, pero sin la formación de bandas tan evidentes (Fig. 86). _;

En un artícu lo reciente , Matis y co ls.32 publicaron que es posible el blanqueamien-

85 y 86 1Casos típicos de manchas por tetra-
to de manchas de tetraciclina con agentes blanqueadores a base de peróxido
ciclina.
de carbamida (10, 15 o 20%) cuando se los utiliza en férulas por un período
de seis meses. Los resultados se mantuvieron sati sfactorios después de cinco
TIP: Siempre es más difícil blanquear la
años de seguimiento. Incluso así, los efectos adversos del uso prolongado de los
cervical de los dientes por el espesor de
agentes blanqueadores no quedaron totalmente dilucidados y, en algunos casos
la dentina y no porque el gel no esté en
de oscurecimiento más intenso, la alternativa de tratamiento más viab le es hacer
contacto con la región. Recuerde que el
restauraciones con resinas compuestas o caril las cerámicas (Figs. 87 y 88).
blanqueador actúa por difusión y no solo
en el área de contacto.

87 y 88 1Caso inicial y final de bl anqueamiento 87

de manchas por tetraciclina mediante 88
tratamiento casero por cuatro
meses; dos noches intercaladas por
una noche sin uso de peróxido de
carbamida al 10% .

5° 5'
 89
89 1Blanqueadores del tipo de venta libre.
TIP: Los productos que presentan
agentes blanqueadores en su composición
se pueden utilizar para el mantenimien-
to del blanqueamiento realizado en el
consultorio, pero es preferible que estén
supervisados para evitar posibles efectos
nocivos que puedan surgi r con el uso indis-
criminado.
! Tips: Claves en Odontología Estética
B) Método de blanqueamiento con productos de venta libre (over-
the-counter)
El éxito de la técnica de blanqueamiento dental casero supervisado y la bús-
queda de dientes cada vez mas blancos por parte de. los pacientes impulsó a la
industria a crear nuevos productos para el blanqueamiento que se encuentran
en farmacias, supermercados y en Internet, con costos más accesibles y que
pueden ser aplicados sin necesidad del odontólogo. Entre ellos están las pastas
dentales, enjuagues bucales, gomas de mascar, pinceles y tiras blanqueadoras,
que normalmente presentan agentes blanqu eadores en concentrac iones bajas
(p . ej., peróxido de hidrógeno al 3-6%) que se aplican dos veces por día durante
un período de hasta 2 semanas. 33· 36 Las marcas comerciales pueden hallarse en
el sitio: www.tips-book.com
Estos productos surgieron como una alternativa de menor costo para el blan-
queamiento de dientes oscuros y permiten que el paciente adquiera el producto
por responsabilidad propia y realice el blanqueamiento sin necesidad de un pro-
fesional del área. Estos productos se hallan dispon ibles en el comercio, si bien no
hay evidencias clínicas en cuanto a su seguridad y efi cac ia (Fig . 89).
Básicamente, las pastas dentales , las gomas de mascar y los hilos dentales qui-
tan sólo las manchas superficiales y no actúan como agentes blanqueadores.
Los enjuag ues bucales y los pinceles con bajas concentraciones de peróxido
de hidrógeno presentan un efecto blanqueador leve , pero sin evidencia clíni-
ca relevante alguna (Fig s. 90 a 93) . Las tiras blanqueadoras pueden presentar
resultados estéticos y efecto s adversos semejantes al blanqu eamiento con pe-
róxido de carbamida al 10% utilizado con féru las (Figs. 94 y 95). Sin embargo,
los fab ricantes financian muchos estudios que se basan en períodos cortos de
evaluación. 37
En Brasi l, se considera a todos los produ ctos blanqueadores como cosméticos
(Grado 11) y se hallan sujetos a reglamentaciones semejantes a las de las pas-
tas dentales que contienen flúor. Así, una persona puede comp rar fácilmente
un agente blanqueador, sin restricciones; basta sólo que el producto esté re-
gistrado en la Agenc ia Nacional de Vigilancia Sanitaria (Anvisa). Por eso, existe
preocupación en cuanto al uso abusivo de estos agentes como automedicac ión,
principalmente en pacientes jóvenes, que pueden tener resultados perjudicial es
para la salud. 38
 Es necesario realizar más estudios clínicos aleatorizados en centros indepen- TIP: Las tiras blanqueadoras poseen un
dientes para verificar la efi cac ia y los riesgos de la utilizac ión de estos productos efecto semejante al del blanquea miento
en el bl anqueamiento dental37 y los dentistas deben mantenerse actualizados con férulas y son más eficaces que los bu-
con datos fi ables sobre estos productos para poder transm itírse los a sus pacien- ches o las pastas dentales. Los profesiona-
tes. En principio , los blanqueadores de venta libre podrían ser interesantes para les pueden supervisa r el uso de estas tiras,
el mantenimiento de la terapia de blanqueamiento. lo que ofrece una alternativa interesante y
segura (ej., Treswhite supreme/Ultradent).

90

91

92

93

90 a 93 1Aplicación de blanqueadores OTC (Go Smile). Se quiebra la envol tura interna para
liberar el peróxido de hidrógeno de concentrac ión baja, que inic ia la mojadura de
la punta apl icadora; se frota sobre la superficie del diente por 30 segundos y se lo
mantiene por 30 minutos sin ingerir agua ni alimentos .

94 y 95 1Blanqueamien to realizado con el 94

sistema opalescen te Treswh ite 95
Supreme (Ultradent) una vez al día
durante 30 minutos .

51. 53
r TIP: La técnica de blanqueamiento en el
C) En el consultorio

consul torio con prod uctos a base de pe-

El blanqueamiento en el consu ltorio se puede realizar de dos maneras: 1) aplica-
róxido de ca rbamida más fuertes que los
ción de peróxido de carbamid? (30-37%) en féru las bajo supervisión de un odon-
de uso casero se utiliza más para los casos
tólogo; 2) utili zación de prod uctos más fuertes a base ·de peróxido de hidrógeno
de reblanquea miento, esto es, pasado
(30-38%) para ap li car con protección de los tej idos blandos y uso opcional de
aproximadamente un año de co ncluido
fu entes de luz.
el tratamiento blanqueador, el paciente
vuelve para una consulta de retratamiento.
El blanqueamiento en el consultorio con fé ru las y peróxido de carbamida es una
Con esta modalidad, se puede conseguir
técn ica muy interesante, pues utiliza agentes blanqueadores en alta concentra-
un resultado satisfactorio con una o dos
ción y de ese modo, se obtienen resu ltados con mayor rapidez que con los de la
con sultas de 30 minutos. De hecho, se lo
técnica tradic ional de féru la utilizada en casa. 22· 31 Otra ventaja de esta técnica es
ideó para que sirviera de inicio más inten-
que el paciente puede utilizar la féru la en el consultorio y aguard ar un ti empo de
so para el tratamiento de blanqueamiento
aproximadamente 30 minutos en la sala de espera , mientras que el profesional
casero con férulas (Figs. 96, 97 y 98).
atiende a otro paciente en el mi smo momento.

96
El blanqueamiento en el consultorio con peróxi do de hidrógeno al 30-38% está
ind icado en pacientes que no ti enen ti empo suficiente para hacer la técn ica en
casa, que poseen problemas en cuanto a la utilizac ión de las féru las 39 o para
quienes presentan muchas lesiones cervicales no cari osas, como retracciones o
abfracciones, que pu eden se r proteg idas con las barreras gin givales de los kits
blanqueadores actuales.

97
Algunas fu entes luminosas como la luz halógena, o el arco de plasma, aparatos
de LEO (Light emitting diode) y lásers se pueden usar con el objetivo de calen-
tar el agente bl anqueador y acelerar la oxidación del peróxido de hi drógeno,
que alcanzará así con mayor rapidez los cromóforos que generan el aspecto
osc urecido de los dientes. 39 · 40 Sin embargo, siempre que se usen estas fuentes,
se debe segu ir rigurosamente las recomendaciones del fabri cante, uti lizando un
período corto de activación para evitar daños pulpares lesivos ,41 donde el lím ite
98 biológico soportabl e es un aumento de hasta 5,5ºC.42 Es importante resaltar que
la utilización de la mayoría de las fuentes luminosas no aumenta la actividad del
blanqueamiento, 43· 44 con excepción de la luz ultravioleta, que parece ser la única
fuente de luz que tiene la capacidad de realizar fotosíntesis. 28 La única difere ncia
posibl e entre los tratamientos con luz o sin ell a puede se r el tiempo de contac-
to del materi al, que deberá ser mayor cuando no se utili za ni nguna fuente de
calor.30

96 a 98 1Blan queamiento casero iniciado

con una aplicación en consultorio
en la propia fé ru la de peróxido de
carbamida al 35% (Opalescence
Quick/Ultradent). En casa se realiza el
tratamiento diurno por 1O días (Visible
white/Colgate) .

.,f. Tips: Claves en Odontología Estética

,a)
 El blanqueamiento realizado en el consu ltorio posee la ventaja de presentar un TIP: La mayoría de los aparatos de luz
resultado más evidente desde el comienzo y puede servir para dar una mayor ha lógena y LEDs existentes en el mercado
motivac ión al paciente. Sin embargo, después de la primera consulta se debe no poseen una función específica pa ra el
advertir que este resultado no significa la terminac ión del tratamiento, porque blanquea mi ento y, por ello, no son capaces
además del blanqueamiento habrá una deshidratación del diente que hará que de acelerar significa tivamente la ruptura de
45
parezca más blanco. De modo que puede hacer falta seg uir con las aplicacio- las moléculas de peróxido de hidrógeno por
nes en otras sesiones , ya que pocos son los pacientes que quedan sati sfe chos medio de la emisión de ca lor. Eso refu erza
46
con una sola sesión de blanqu eamiento en el consultorio. la idea de que se puede prescindir de la
utilización de esas fu entes de luz para el
Antiguamente, este tratam iento se hacía con peróxido de hidrógeno líqu ido (agua blanquea miento o producir menos desgaste
oxigenada de 130 volúmenes) (Fig. 99) , acelerado y potenciado con el uso de a las unidades fotoactivadoras destinadas a
fuentes de calor provenientes de espátu las calentadas (Fi g. 100) o aparatos que polimerizar resinas compuestas.
aumentan la temperatu ra (Figs. 101 a 105).

99 99 1Peróxido de hidrógeno mani pulado en

solución (fotografía cedida por el
Dr. Paulo César Gon9alves dos
Santos).

100

101

100 1Se apl icaban sobre el peróxido espátu las calentadas en
lamparitas, lo que generaba no solo sensibilidad posoperatoria
sino también gri etas en el esmal te por el choque térmico (fotografía
cedida por el Dr. Paulo César Gon9al ves dos San tos).
101 1 Aparato Newlux (Curitiba-PR) que potenc iaba el efecto del
peróxido por el aumento de temperatura. Obsérvese que al
paciente se lo protegía con aislación absoluta y una gasa húmeda
en los labios ya que el calen tamiento generaba una gran molesti a.
Esta fue una forma trad icional de blanqueamiento en el con sultorio
hasta aproximadamente 1995 (fotografía cedida por el Dr. Paulo
César Gon9alves dos Santos).

51 55
 102

l03

104

102 1Caso inicial de tetraciclina.
103 1Acondicionamiento ácido con ácido
fosfórico al 37% en solución. Se creé,
empíricamente, que eso potenciaba la
penetración de peróxido en la superfi cie
del esmalte.
104 1Obsérvese la gran deshidratación y la
desmineralización causadas por el efecto
del acondicionamiento ácido/uso de
fuen te de ca lor. En el posoperatorio había
malestar y dolor por días. De esta época
data el protocolo de uso del blanqueador
en consu ltorio una vez por semana por
tres o cuatro semanas.

105

105 1Caso finalizado: obsérvese que hay un efecto de blanqueamien to aunque obtenido de forma
bastante agresiva desde el punto de vista biológico (caso cedido por el Dr. Paulo César
Gorn;:alves dos Santos) .

..f.
,J)
Tips· Claves en Odontología Estética
 TÉCNICA DE BLANQUEAMIENTO EN EL CONSULTORIO ASISTIDA
CON LUZ

Actualmente, encontramos una gran variedad de marcas comerciales para el

blanqueamiento en el consultorio con utilización de fuentes iuminosas o sin el las
(ejemplos de marcas comerciales pueden hallarse en el sitio: www.tips-book.
com). Se sabe que los productos a base de peróxido de hidrógeno poseen un
tiempo de validez mayor cuando se guardan en un medio ácido, pero su eficacia
es mayor en un medio alcalino. Ello explica la presentación de muchos productos
en dos jeringas o dos compartimentos separados, donde uno ·contiene el peróxi-
do de hidrógeno en un medio ácido y el otro, el espesante en un medio alca lino.
Al mezclarse, forman un gel bastante activo, de pH elevado y viscosidad ideal
para la aplicación (Figs. 106 a 11 3).

109

110

111

106 a 113 1Manipulación del peróxido en polvo 112

(espesante) y líquido (peróxido) 113
con una proporción de una parte
de polvo en cuatro gotas de líquido
(Pala office bulk/SD I).
 TIP: En el caso de que la barrera gingival
recubra un poco la zona cervical de los
dientes, no hay problema, ya que el
blanqueamiento actúa por difusión y
blanquea también la parte que no está en
contacto con el blanqueador. Los trabajos
donde se sumerge solamente la mitad
del diente en contacto con el blanqueador
muestran que el efecto se extiende a todo
el diente, siempre que haya una mínima
zona expuesta al producto blanqueador. Un
video que ilustra la técnica se puede ver
en el sitio: www.tips-book.com
Debido a la elevada naturaleza cáustica del peróxido de hidrógeno al 30-38% uti-
lizado en el consu ltorio, se debe realizar una protección adecuada de los tej idos
bl andos. La utilización de aislamiento absoluto co n dique de goma y li gaduras
en cada diente siempre fu e un·a forma seg ura de proteger la encía, la leng ua y
los labi os del pac iente. Sin embargo, con el adveni miento de materiales nuevos
como los separadores bucales, los protectores de leng ua, las barreras ging iva-
les, la téc nica de protección de los tejidos bl andos previa al blanqueamiento se
ha torn ado más simpl e, rápid a y cómoda, además de la posibilidad de blanquear
ambos max il ares al mi smo ti empo (Fi gs . 11 4 a 123).
114
115

- ~:~-
:, -: ,,
,
~

<~T
114 1Separador arcf lex (FGM). 115 1Separador See-more (D iscus dental).

TIP: Use un antiinflamatorio antes de la

'!1 sesión de blanqueamiento. Recuerde que
116 1Caso clíni co indicado para el 116
no siempre la sensibilidad significa que un
blanqueam iento en consu ltorio.
procedimiento es más o menos agresivo
desde el punto de vista biológico al com-
parar pacientes: hay algunos que poseen
una sensibilidad extrema; otros, menor y
no siempre relacionada con el volumen
pulpar. La relación mayor se da por la
exposición dentinaria en algunas regiones
o por la presencia de grietas. Solemos 117 1 Separación de los labios (See-more/ 117
Discus dental).
utilizar Feldene (piroxicam) 20 mg SL
(confirme que el Feldene sea SL, colocado
bajo la lengua) o Spidufen (ibuprofeno)
600 mg, 30 minutos antes de la consulta.
Es bastante prudente establecer un proto-
colo sin exagerar la cantidad de aplicacio-
nes (dos por sesión).

! Ti ps: Claves en Odontología Estética

118

119

120

121

122

123

118 a 123 1Protección gingival (Top dam/FGM) .

58 59
 El ti empo de acción del peróxido de hidrógeno al 35% es de aproximadamente
entre 30 y 50 min utos. Si se utiliza una fuente de activac ión, se puede hacer la
aplicac ión del producto durante 15 minutos, intercalados entre 3 minutos de ac-
ti vac ión del aparato de lu z y 2 ·minutos de intervalo entre cada activac ión (Fi gs.
124 a 143). Si no se utiliza nin guna fu ente de luz, se puede dejar actu ar el gel
durante 30 minutos.

124

125

126

127

TIP : No se sabe el tiempo que el peróxi-

do de hidrógeno tarda en penetrar en el
esmalte dental, lo que aumenta la duda
sobre la posibilidad de acelerar la reacción
del peróxido antes de que llegue al sitio de
acción (dentina).

128

129

124 a 126 1Se aplica una capa de 2 mm de

TIP : El gel aplicado sobre la superficie espesor de gel en la superfi c ie
vestibular de los dientes de
fi dentinaria debe tener un espesor mínimo segundo premolar a seg undo
de 2,0 mm para tener eficacia. premolar.

127 a 129 1Utilización de una fu ente de luz

Whitening laser® (C lean Lin e)
para abreviar el tiempo del
proced imiento .

..if-
'11
Tips: Claves en Odontología Estética
130

131

132

133

134

135

136

137

138

130 1 En los productos que presentan el espesan te en polvo se observa que el gel no cambia de color y el aspecto clínico al cabo de 15
minutos de aplicación con luz es de gel casi seco y sin brillo.

131 y 132 1Eliminación del gel por aspiración y gasa humedecida. No lavar el gel, pues puede remover la barrera gingival.

133 1Aplicac ión de una nueva capa de gel y accionamiento de la fuente de luz. La luz es la energía que aumenta la vi bración de las
moléculas del agen te blanqueador.

134 1Ap licación de fluoruro de sod io neutro por un minuto, tras la eliminación del gel.

135 1Retiro de la barrera ging ival con el auxilio de una pinza.

136 1 Después de la primera sesión.

137 y 138 1 Inic io y final después de dos sesiones con dos aplicaciones en cada sesión.

TIP: En el caso de que haya contacto del gel C'\

blanqueador con el tejido gingival, se aplica '!'
una solución de bicarbonato de sodio al 70/o
(FGM).
 139 y 140 1 Inicial y final. Obsérvese que la 139
saturación de los dientes está más
140
nivelada, principalmente la de
los caninos con respecto de los
laterales y cent rales.

141 y 142 ! Inic ial y fin al. 141

142

TIP: En general, se realizan dos aplicacio-

Y, nes en cada sesión, total de dos sesiones
con intervalo de por lo menos tres días en-
tre las consultas. Eventualmente, se puede
hacer una tercera consulta para equiparar
los caninos, que tienden a ser más satu-
rados, al igual que los dientes inferiores;
normalmente, los pacientes prefieren la
saturación más nivelada de diente a diente
(Figs. 143 a 158).

143 y 144 1Caso clíni co real izado de la misma 143

forma que el caso anterior con otro
144
prod ucto bl anqueador (Whiteness
HP 35%/FGM ).

-f'-
'<l)
Ti p,: Claves en Odontología Estética
145

146

147

148

149

150

151

152

153
145 y 146 !_Caso inicial.

147 1Profilaxis previa al blanqueamiento

con agua y piedra pómez.

148 1Uso de separador see-more plus

(Discus dental) y rollos de algodón.

149 1Protección gingival con Gingival

Barrier (SO i).

154 150 y 151 1Aplicación de blanqueador

Pola Ottice+ en pistolas de
155
automezclado (SO i).

152 1 Dos aplicaciones de 30 minutos

sin uso de luz (tendencia de
los productos actuales) en dos
sesiones con intervalo de cuatro
días .

153 1Caso finalizado.

154 y 155 1Caso inicial y final.

 156

157

158

156 a 158 1Blanqueamiento realizado con la misma tendencia de bl anqueadores para uso sin fuentes de luz (Whiteness HP blue 35%/FGM). Dos
aplicaciones de 30 minutos en una sola sesión. ·

TÉCNICA DE BLANQUEAMIENTO EN EL CONSULTORIO ASISTIDA

POR LUZ UV

Se están lanzando algunos aparatos con c iertas características especiales, como

la utilizac ión de luz ultravioleta (UV-A) con longitudes de onda entre 365-400 nm
(muy cercanas a la luz visible) y temperatura de 6.000 K, que es más fría que
la luz blanca, también denominada luz de día. Los kits blanqueadores de estos
sistemas presentan un gel a base de peróxido de hidrógeno (Hp 2 ) concentrado
al 25% y demás accesorios especialmente diseñados para evitar que este gel
y la luz del aparato entren en contacto con los tejidos blandos, labios, lengua
y región peribucal del paciente. Además, mediante una reacción denominada
Foto-Fenton , se incorporó hierro (Fe 3+) a la reacción blanqueadora y, juntamente
con la luz UV, aumentó la reactividad del agente blanqueador. En esta reacc ión ,
los com puestos del peróxido reacc ionan con el hierro y producen radicales hi-
droxilos, que son los que rompen los pigmentos cromóforos y los transforman en
estructuras moleculares menores, más simples e hidrosolubles . La activación de
la luz renueva cíc licamente el hierro, que sigue produciendo radicales hidroxilo,
lo que mejora significativamente los resultados del blanqueamiento. 47 • 48 La des-
cripción de la técnica de dos consultas, con dos aplicaciones del producto en
cada una, se exp licará a continuación (Figs. 159 a 249).

-'f- Tips: Claves en Odontología Estética

~
161

162

159 y 160 1Caso inicial con presencia de diastemas postratamiento de ortodoncia y

oscurecimiento leve de los dientes.

161 1Obsérvese la presencia residual de resina compuesta utilizada para fijar los brackets.
Para su eliminación se usa una fresa H48L (l<omet) a baja velocidad en contraángu lo
multiplicador (T2 Revo/Sirona).

162 1Lectura del color con escala Vita Clásica previa al blanqueamiento dental.

163 a 165 1Protector solar labial (fps 30/0iscus dental , contra los rayos UVA) en la comisura labial.
 166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

166 y 167 1Colocación del separador labial con protector lingual.

168 a 170 1Apl icación de una capa adicional de protector labial en la zona de los labios
expuestos.

171 a 174 1Colocación de gasas del kit blanqueador en los labios superior e inferior. Estas no
deben ser sustituidas por otras que permitan un gran pasaje de luz del aparato.

175 y 176 1Colocación del protector facial en torno a los bordes del separador.

-4'
,JJ
- Tips: Claves en Odontología Estétóca
179

180

181

182

183

177 y 178 1Debajo del borde del separador se coloca una gasa enrol lada en sentido long itudinal
en el fondo del vestíbulo superior e inferior. Otra gasa se dobla en forma de triángu lo y
se la introduce en los bordes para proteger los carrillos .

179 a 183 1 Aplicación de la barrera gingival Liquidam , con espesor máximo de 2 mm para que
haya una polimerización completa. Se polimeriza con movimiento de barrido. No se
sustituye por otra barrera gingival , pues la barrera Liquidam (Discus dental) bloquea el
paso de la luz ultravioleta. Se debe verificar la polimerización completa de la barrera,
que debe quedar sólida y rígida ; con un espejo, se observa la posible presencia de
sectores gingivales expuestos.
 185

186

187

188

184 1Se repite el proceso en el maxilar inferior.

185 a 187 1Apl icación de líquido pretratamiento a base de agua y nitrato de potasio al 5% para
mantener alcalino el pH durante todo el procedimiento.

188 1Se introduce la punta de automezclado en la jeringa del gel blanqueador.

189 y 190 1Se aplica el gel sobre la superficie vestibular. Hay que mantener un espesor
homogéneo del gel sobre la superficie vestibular de los dientes .

.,¡;.
,J)
Tips: Claves en Odontología Estética
194

195

196

197

191 y 192 1Se coloca la guía de luz en la línea de la sonrisa del paciente en las aletas del separador.

193 1Se presiona start para iniciar el ciclo de 15 minutos.

194 y 195 1 ZOOM 1 2 en funcionamiento.

196 y 197 1 El paciente debe tener un bloc de anotaciones por si quisiera comunicar algo sobre la
sintomatología.

s.. ("
 TIP: El blanqueamiento rea lizado con pe-
róxido en menores concentraciones parece
se r una tendencia en los blanqueadores de
consultorio. El prpblema es que, al disminuir
ZOOM! la concer¡tración, disminuye la acción. El pro-
ceso foto-fenton parece ser la posibilidad de
usar un blanqueador en menor concentra-
ción con acción potenciada. Su mayor ven-
taja no es un blanqueamiento más intenso,
sino uno menos agresivo y más biológico.

201

202

203

204

198 1Cada 25% del procedimiento se enciende una luz que emite tres señales cuando está
por acabar el ciclo, y se interrumpe automáticamente después de tres segundos.

199 y 200 1Después de cada aplicación de blanqueador, se puede intercalar una aplicación de
desensibil izante (Relief ACP/Discus dental} a base de fosfato de calcio amorfo (ACP)
por 5 minutos.

201 1En la primera sesión se realizaron dos aplicaciones de 15 minutos. Tres días después
se real izó una segunda sesión con dos aplicaciones más de la misma forma.

202 1Lectura de color final con la escala Vita Clássica después de una segunda sesión .

203 y 204 1Caso inicial y final (al cabo de dos semanas de la última sesión). Obsérvese que
incluso después del blanqueamiento el diente conse rva el brillo del esmalte y no tiene
aspecto lechoso. Obsérvese también una menor recidiva en el efecto inmediato y dos
semanas después, en comparació n con el blanqueamiento de consu ltorio tradicional,
lo que concuerda con el trabajo de Matis y colaboradores. 49

,f- Tips: Claves en Odontología Estética

'<!)
205

206

207

208

209

210

211

212

205 y 206 1Caso inicial y final.

207 y 208 1Caso inicial y final.

209 y 210 1Caso inicial y final.

211 y 212 1Encerado realizado sobre el modelo inicial que guiará el recontorneo estético
(Laboratorio Stud io Dental/Curitiba - PR).
 213

214

215

216

217

218

219

213 y 214 1Se coloca la matriz. Como se verá en el capítulo sobre dientes anteriores, se puede
confeccionar una reconstrucción de prueba (mock-up) para esta visualización.

215 y 216 1Normalmente, se utiliza una aislación modificada (ocho perforaciones unidas) de
premolar a premolar.

217 1Se prueba de nuevo la guía de silicona para verificar que la aislación no impida la
adaptación de la matriz.

218 y 219 1Asperización de la superficie del esmalte que elimina el esmalte aprismático
superficial.

,f.
'1) Tips: Claves en Odontologia Estética
221

223

224

225

220 y 221 1Se coloca el hilo retractar (Sil -Trax ?/Pascal) sin tratamiento químico.

222 1Obsérvese la retracción obtenida.

223 a 225 1Se comienza, en este caso, por el incisivo central más vestibulizado.

71.
 226

227

228

229

230

231

232

234

235

226 a 231 1Estratificación con el sistema Opallis (FGM).

232 y 233 1Se busca la simetría de espejo de los centrales, así como del largo real (que debe ser
igual al del encerado).

234 y 235 1Una vez finalizado el trabajo en los centrales, se trabaja de la misma manera en los
laterales .

.,¡,.
>!)
Tip s: Clave, en Odontología Estética
 236

237

238

239

240

241

242

243

244

236 1 Examen oclusal.

237 a 239 1Con el uso de polvo para textura cerámica (texture marker/Benzer) , se observa la
textura y la anatomía primaria y secundaria. Las modificaciones se hacen según estas
referencias obtenidas gracias al uso de ese polvo.

240 a 242 1Terminación y pulido con sistem a de tacitas de goma Jiffy (Ultradent).

243 1 Pulido final con flexi-buff (Cosmedent) y pasta de óxido de aluminio Enamelize
(Cosmedent).

244 1 Pulido proximal con lijas finas (Oraltech) y pasta para pul ir.

71 75
 245 y 246 1Caso antes y después del recontorneo estético.

247 y 248 1Caso antes y después del recontorneo estético.

249 1Caso terminado, con el labio en reposo. Exposición de cerca de 3,0 mm de los
centrales con los labios en reposo.

~ Tlps: Claves e n Odonto logía Estética

~
 La realización de dos consu ltas de b lanqueam iento, con dos ap li cac iones en TIP: El video con la técnica de
cada una, según el caso que describ imos anteriormente, parece ser un abordaje blanqueamiento con el sistema Zoom 2!
más tranquilo para el paciente, con relación al tiempo clínico y a la sensibilidad (Discus Dental) se puede ver en el sitio:
trans y posoperatoria. Sin embargo , según el fabricante , en una misma consu lta www.tips-book.com
podemos realizar hasta c uatro aplicaciones del producto blanqueador con ac-
tivac ión. El resu ltado se observa en las Figuras 250 a 260. Vale señalar que el
dispositivo de color naranja en el extremo del aparato Zoom 2! (Oiscus Dental)
es específico para cada paciente y es necesario cambiarl o al cabo de cuatro
activaciones. En caso contrario, la lu z no vuelve a emitirse.

250

251

252

253

254

255

256

257

258

250 a 260 1La misma secuencia de uso 259

del sistema zoom con cuatro 260
aplicac iones en una sola sesión ,
que es una alternativa.

-1
I

TIP: Se debe esperar dos semanas para
realizar el procedimiento restaurador, pues
la liberación residual de oxígeno naciente
del peróxido puede perjudicar la fuerza
de unión entre el diente y la restauración.
Además, el período es necesario para la
estabilización del color o la rehidratación
del diente blanqueado.
! Tips: Claves en Odontología Estética
~
.... lCuánto tiempo después de terminado
?o
Q)
el blanqueamiento se pueden realizar las
e': restauraciones definitivas?
l
RESPUESTA
- Después de dos semanas.
La mayoría de los trabajos de la bibliografía re latan que hay una dismi nución
signifi cativa de la resistencia de la unión cuando una restauración con resina
compuesta se reali za poco despu és del bl anqueamiento dental. 50· 54 Aunque este
efecto sea evidente, la causa de esa disminución todavía no está bien esclareci-
da. Una de las hipótesis más aceptadas es una disminución de la polimeri zación
de los materi ales resinosos debid o a la presencia de oxígeno residual en los
poros del esmalte y en la dentina después del bl anqueamiento denta l.55· 56 Se
sabe que el oxígeno pu ede inhibir la polimerizac ión de las resinas compuestas 57
y se cree que el oxígeno del peróxido de hid rógeno absorbido por el esmalte y
la dentina es liberado lentamente por difusión superficial, lo que puede afectar la
resistencia de la unión entre esmalte y material res inoso e interferir en la infiltra-
ción del adhesivo en los tejidos dentarios. 56 · 58
De esa manera, es más seguro realizar una nueva restauración solamente des-
pués de un período de un mínimo de dos semanas después de termin ado el
tratamiento blanqueador54 · 56 (Figs. 26 1 a 266).
 261

262

263

264

265

261 1Caso inmediatamente después

del tratamiento de ortodoncia.
Obsérvese que la saturación
266
aumenta durante la ortodoncia.

262 1Para real izar el blanqueamiento

casero con féru las, se realizó
previamente una unión
acondicionando las superficies
proximales de los dientes con la
aplicación de adhesivos y una
resina fluida transparente. Esto es
necesario para evitar el movimiento
dentario durante estas tres a cuatro
semanas. Se uti lizó peróxido de
carbamida al 10% du rante tres
semanas.

263 1Dos semanas después de

terminado el b lanqueam iento
se realizan las restaurac iones
estéticas. Caso clás ico de
recontorneo estético.

264 a 266 1Caso paso por paso.

-R
I
 RESPUESTA

- Todas las técnicas pueden ser eficaces en el blanqueamiento, pero la mejor es

aquella que más se adecua a las necesidades y al perfil del paciente.

Desde la introducción del blanqueamiento con férula en 1989, una enormidad de

productos y técnicas aparecieron y siguen apareciendo hasta los días actuales.
Como resultado , surge la pregunta más frecuente: ¿cuál de las técnicas funciona
mejor? Según Heymann, 24 virtualmente todas las técnicas funcionan porque el
blanqueamiento es blanqueamiento. Si el blanqueamiento casero con férulas se
utiliza con sólo 10% de peróxido de carbamida (que contiene aproximadamente
3% de peróxido de hidrógeno), las tiras blanqueadoras de la técnica de produc-
tos de venta libre contienen 6% de peróxido de hidrógeno o si un blanqueamiento
de consultorio se realiza utilizando peróxido de hidrógeno al 25-35%, el resultado
final puede ser potencialmente muy parecido. La similitud de los resultados es
posible porque el mecanismo de acción es el mismo: oxidación de los pigmentos
orgánicos o cromóforos del diente. Lo que puede diferenciar una técnica de otra
es la concentración del agente blanqueador y la duración del tiempo de trata-
miento.

De ese modo, si los resultados finales de diversos protocolos para blanqueamien-

to son muy parecidos, lo que puede ser importante en la selección de cuál trata-
miento utilizar son los demás factores. Así, por ejemplo, si el paciente presenta
muchas lesiones cervicales no cariosas con exposiciones dentinarias, el método
más indicado es el blanqueamiento en el consultorio , ya que podemos proteger
estas zonas mediante la barrera gingival fotopolimerizable. Si el paciente tuviera
entre dos y cuatro semanas para realizar el blanqueamiento y no le incomoda

! Tips: Claves en Odontología Estética

 TIP: La recidiva del blanqueamiento dental
en dientes vitales, sea casero o de consul- •!1
torio, puede ocurrir al cabo de 2 o 3 años,
con un índice de alrededor del 300/o.
Se puede programar un mantenimiento
con el paciente: si se realizó el casero, al
cabo de un año y medio es posible volver
a aplicar el blanqueador en férulas por una
semana. Si se hizo el blanqueamiento en
el consultorio, después de un año y medio
se pueden hacer una o dos aplicaciones en
sesión clínica.
Recuérdese que el sistema de venta libre
o sistema OTC ( over-the-counter) puede
ser una opción para mantener el blanquea-
miento.
el uso de férulas en casa, lo mejor es el blanqueamiento casero nocturno, con
peróxido de carbamida en baja concentración (10-15%). Esto proporciona un
blanqueamiento más estable justamente porque el proceso de oxidación de los
pig mentos oscurecidos ocurre de manera lenta y progresiva. 59 En cambio, si el
paciente necesita blanquear los dientes en un período corto, muchas veces de-
bido a un compromiso festivo próximo, la mejor elección es el blanqueamiento
en el consultorio para utilizar productos de concentraciones más elevadas y ver
los resultados más rápido. Sin embargo, este resultado extremadamente blanco
inicial no es estable y se puede perder en poco tiempo, no tanto por que se
vuelva a oscurecer sino por la rehidratación de los dientes, que se deshidratan
durante los 30-45 minutos que dura una sesión en el consultorio. La asociación
de blanqueamiento en férulas con el de consultorio puede ser interesante cuan-
do se puede realizar sólo una visita al consultorio. En algunos casos, lo inverso
también se puede realizar, esto es, blanquear al principio con férulas y finalizar el
tratamiento con una aplicación en el consultorio.

Por consiguiente, todas las técnicas pueden ser eficaces en el blanqueamiento,

pero es mejor aquella que más se adapta a las necesidades o al perfil del pa-
ciente.

So 8,
 r-,...

i:::J
lCuáles son las técnicas para realizar el
~ blanqueamiento de los dientes desvitalizados?
~

RESPUESTA

- Técnica ambulatoria o la combinación de esta técnica con el blanquea-

miento hecho en el consultorio.

El oscurecimiento de los dientes desvitalizados ocurre como consecuenc ia de

varias circunstancias. Por ejemplo, hemorragia en la cámara pul par causada por
un traumatismo o necrosis pulpar que permiten la penetración de eritrocitos en
los túbulos dentinarios. La hemólisis de los glóbulos rojos con la liberación de
hemog lobina produce una colorac ión marrón amaril lenta causada por la libera-
ción de su lfato ferroso ,60 Errores cometidos durante el tratamiento de endodon-
cia pueden también generar el oscurecimiento del diente. Un acceso coronario
inadecuado o la irrigación in suficiente y la presencia de residuos, remanentes
de plata o cementos de óxido de cinc y eugenol pueden ser factores etiológi-
cos de un diente oscurecido. 61 · 62 Ese diagnóstico de oscurecimiento posee un
papel importante en el éxito de cualquier técnica de blanqueamiento. Cuando
la pigmentación se debe a productos de descomposición pulpar dentro de los
tú bulos dentinarios, el pronóstico suele ser muy bueno. 63 Brown 64 relató que es
posible blanquear cerca del 95% de los casos de pigmentaciones inducidas por
traumatismos o necrosis.

Se han propuesto diferentes protocolos para el blanqueamiento de dientes des-

vitalizados . Una técnica muy utilizada antiguamente era la termocatalítica, según
la cual se colocaban productos químicos oxidantes en la cámara pulpar, activa-
dos por diferentes fuentes de calor y por plazos diferentes.41 Aunque se pudiese
alcanzar un resultado satisfactorio en términos de blanqueamiento, se abando-
nó esta técnica debido a su probable asociación con reabsorciones cervicales
externas debido al ca lentamiento excesivo. 65 Un tratamiento blanqueador que
no emplea calor es la técnica ambulatoria, que comprende la utilización de un
ingrediente activo como el peróxido de carbamida al 37%, perborato de sodio

! Tips: Claves en Odontología E~tética

solo o combinado con 5 a 35% de hidrógeno, dentro de la cámara pulpar segui- TIP : Recuerde que la recidiva del
66
do del se llado cavitario. El proceso de blanqueamiento ocurre dentro del diente blanquea miento de dientes desvitalizados
durante el tiempo que los agentes blanqueadores están sellados en el interior es muy frecuente, alrededor de cada
de la cámara pul par. Se obtienen reducciones satisfactorias· del oscurecimiento tres años. Después de cada tentativa
67
de dientes después de tres a seis procedimientos , según sea la etiología de la de blanqueamiento, la recidiva es más
pigmentación. Esta última técn ica se utilizó tradicionalmente para tratar dientes rápida, siendo esta la gran desventaja de
desvitalizados oscurecidos, si bien este procedimiento tiene como desventaja la la técnica .
necesidad de un período largo para comp letar el tratamiento blanqueador. De
esta manera, la combinación de esta técnica con la técnica de blanqueamiento
en el consultorio que comprende el uso de geles de peróxido de hidrógeno al
35% 68 puede ser favorable para la obten ción de óptimos resultados y en plazos
cortos. 69

Es funtjamental anali zar el diente por blanquear con relación a la cantidad de

estructura dental, ya que el efecto de blanqueamiento se halla en el sustrato
dentinario, esto es, el diente debe presentar dentina remanente y no estar exce-
sivamente destruido.

TÉCNICA

Se diagnosticó un diente oscurecido por necrosis pul par (Figs. 267 y 268) debido
a la presencia de una lesión periapical y falta de respuesta al estímulo al frío (Fig.
269). Una semana después de terminado el tratamiento endodóntico65 se debe
retirar el material restaurador provisorio (Fig. 270) y registrar el color del diente
con una escala VITA (Vita Zahnfabrik, Aleman ia) orientada en la secuencia de
luminosidad . A continuación , se retira aproximadamente 3 mm de material de
obturación en dirección apical hasta el límite amelocementario. Esto se realiza
fácilmente midiendo la corona clín ica con una sonda periodontal y transfiriendo
esta medida de la sonda al interior de la cámara pulpar.

Después de esta desobturación, se coloca un tapón cervical para aislar el con-

tacto del agente blanqueador con las paredes dentinarias del conducto radicular,
y evitar la penetración del peróxido de hidrógeno hacia las regiones cervical y
apical. 65 · 7º· 71 Para ello, se utilizan diferentes materiales restauradores como ce-
mento de ionómero de vidrio, cemento de resina, cemento de fosfato de cinc y
resinas líquidas. 67 · 71• 72 En el caso presentado se utilizó un ionómero de vidrio mo-
dificado con resina (Vitremer 3M ESPE, St. Paul, MN, EE.UU.) introducido con el
auxilio de una jeringa Centrix (DFL) sobre la gutapercha del interior del conducto
radicular (Fig. 271 ).
 267

268

269

270

267 y 268 1 Diente oscurecido por necrosis

pulpar.

269 1Lesión periapical.

270 y 271 1Retiro de 3 mm de obturación

y taponado cervical con
ionómero modificado con resina
(Vitremer/3M ESPE).
271

,f.
~ Tips: Claves en Odontología Estética
Se ha especulado que cuando no hay sellado cervical el peróxido de hidróge- TIP: En las paredes proximales, la unción
no65· 73 puede difundirse a través de los túbulos dentin arios hasta el lig amento amelocementaria es más coronari a qu e
periodontal cervical 74y alterar estas estructuras hasta generar una resorción radi - en las caras vestibulares y palatinas. Por
cu lar.75Estudios experimentales en animales revelaron signos histológicos de re- ello, la obturación cervical debe seguir esa
sorción en apenas tres meses después del blanqueamiento interno con peróxido anatomía.
de hidrógeno al 30% combinado con calor. 76· 77 Otros factores asociados con la
resorción radicular son la aplicación de calor (técnica termocatalítica) y trauma-
ti smo previo. 73 Así , dientes que tuvieran el conducto tratado como resultado de
un traumatismo deben evaluarse con cuidado antes de hacer el blanqueamiento
intracoronario.

En la secuencia, con la ayuda de un separador bucal, se puede aplicar una

barrera gingival (Lase Protect - DMC Equipamentos) de 2 a 3 mm de longitud
alrededor del contorno del diente por blanquear y a lo largo de la encía libre
para impedir el contacto del diente homólogo y de los tejidos gingivales con el
producto (Figs. 272 y 273). Se fotopolimeriza la barrera gingival por 20-30 segun-
dos y enseguida se hace en el consultorio el blanqueamiento del diente oscuro
con peróxido de hidrógeno al 35% (Lase Peroxide Sensi - DMC Equipamentos).
Usando el recipiente para mezcla que trae el kit , se mezcla la fase de peróxido
(Fase 1) con la fase del espesante (Fase 2) en la proporción de tres gotas de pe-
róxido por una gota de espesante (Figs. 27 4, 275 y 276). Esto es suficiente para
la aplicación de una capa de 2,0 mm de espesor en las caras vestibular y pala-
tin a del diente, así como para el relleno de la cámara pulpar (Fig s. 277 y 278) . El
material debe mantenerse sobre el diente por aproximadamente 15 minutos para
permitir su penetración en la estructura dentaria (Figs. 279 y 280). Enseguid a,
se elimina el gel con la ayuda de una cánula aspiradora (Figs. 281 a 284) y se lo
puede volver a aplicar hasta cuatro veces en cada consulta .

Después de la última aplicación en el consultorio , se lavan los dientes con un

c horro de aire/agua y se retira la barrera gingival (Figs. 285 y 286) . A continua-
c ión , se coloca dentro de la cámara pulpar un gel blanqueador de peróxido de
carbamida al 37% (Whiteness Super Endo - FGM) (Figs. 287 y 288) para la reali-
zación del blanqueamiento interno mediante la técnica ambulatoria.
 TIP: Cada consulta semana l para cambiar
el producto blanqueador interno a
base peróxido de hid rógeno al 350/o se
puede rea liza r en el consu ltorio, con
el fin de disminuir el tiempo total de
blanqueamiento.

272 y 273 1Uso de barrera gingival (Lase Project/DMC).

274 a 276 1Manipulación del blanqueador de peróxido de hidrógeno al 35% (Lase Peroxide Sensi - DMC Equipamentos).

277 y 278 1Aplicación del blanqueador en

vestibular y en el interior de la
cámara pulpar.

279 y 280 1Aplicación del blanqueador en las 279

superficies interna y externa. 280

->f'
,a¡
- Tips: C!aves en Odontología Estética
281 a 284 1Modificación del color del 281
blanqueador dentro de los 282
15 minutos de aplicación.

285 y 286 1Retiro del material de protección

gingival.

287
287 y 288 1Ap licación de obturación de
liberación lenta (Wh iteness Super 288
Endo/FGM).
 El peróxido de carbamida ha sido recomendado recientemente para el uso en
blanqueamientos intracoronarios. 78 · 79 En comparación con otros agentes blan-
queadores usados para el blanqueamiento interno, el gel de peróxido de carba-
mida al 35% es menos ácido y también presenta una .difusión baja de peróxido
de hidrógeno hacia el ambiente extracoronario. 79 Un estudio reciente reveló que
el peróxido de carbamida al 35% fue tan efectivo como el peróxido de hidrógeno
al 35% para el blanqueamiento intracoronario de dientes oscurecidos artificial-
mente, y ambos agentes fueron superiores al perborato de sodio.79

El agente blanqueador debe ocupar casi todo el espacio de la cámara pulpar

y se deja sólo un pequeño espacio para la restauración provisional de acceso
palatino. En este caso, la restauración provisional se realizó con un cemento sin
eugenol (Cavit, 3M ESPE) (Fig. 289) . Se debe ajustar la oclusión del paciente
para evitar el contacto prematuro sobre el diente durante el período de blanquea-
miento, ya que la cámara pulpar no está obturada con una restauración adhesiva
definitiva, y durante la técnica de blanqueamiento interno el diente es más pro-
penso a fracturarse (Fig. 290).

Es preciso evaluar semanalmente el progreso del blanqueamiento y, en el caso

de que no se alcance el color deseado, se debe lavar copiosamente la cámara
pulpar y sustituir el agente blanqueador.

Se puede observar un buen resultado del blanqueamiento después de la sexta

sustitución del gel blanqueador interno (Figs . 291, 292 y 293).

En las Figuras 294 a 298 se observa la segunda sesión de aplicación del blan-
queador en el consultorio .

! Tips: Claves en Odontologia Estética

 289 1 Restauración palatina provisoria
(Cavit/3M ESPE)

289 290 1 Después de la primera sesión de

blanqueamiento en el consultorio.
 291 a 293 1 Caso después de seis cambios de
la obturación de liberación lenta.

292

293

..if-.
~
Tips: Claves en Odontologia Estética
 294

295

296

297

294 a 298 1 Segunda sesión en el consultorio. 298

1
9° 9'

(Publicado con autorización de la Academy of General
Dentistry 2007, que posee todos los derechos de autor
del caso presentado) .
! Tips: Claves en Odontología Estética
Después del blanqueamiento, se limpia la cámara pulpar y se la obtura con una
pasta de hidróxido de calcio y agua, que se deja por siete días. Este procedi-
miento tiene por objetivo neutralizar y alcalinizar el pH en la región cervical del
diente, ofreciendo un medio adecuado para reparar cualquier daño posible en el
ligamento periodontal 80· 81y aumentar la adhesión de la resina con el esmalte. 82· 83
Coincidentemente con el blanqueamiento interno, cuando es necesario, en los
otros dientes se puede hacer un blanqueamiento nocturno con férulas usando
peróxido de carbamida al 16% (Whiteness Perfect, FGM). El material se usa du-
rante la noche por un período de 8 horas.
Preferentemente, se espera 14 días a partir de la finalización del blanqueamien-
to para sustituir las restauraciones antiguas existentes y mejorar el aspecto del
color con relación a los dientes aclarados (Figs. 299, 300 y 301 ). Las cavidades
palatinas también se restauran con el mismo material.
Al cabo de un año, se revaluó el resultado estético (Fig. 302), también se radio-
grafió el diente (Fig. 303) y se pudo observar un leve oscurecimiento por recidiva,
pero el resultado estético sigue siendo satisfactorio.
El resultado inmediato del blanqueamiento en dientes sin vitalidad se considera
óptimo. Se informó que las técnicas de blanqueamiento en dientes sin vitalidad
alcanza la media de 89,5% de éxito inmediato. 84 Una de las limitaciones del blan-
queamiento de dientes desvitalizados es la posibilidad de recidivas de la man-
cha, lo que significa que el resultado inicial puede no ser considerado permanen-
te. Muchos autores han evaluado la incidencia de la regresión del color después
de uno a seis años de seguimiento 25· 54-57 y se publicaron diferentes porcentajes
de oscurecimiento después del blanqueamiento interno. Si bien Holmstrup y co-
laboradores84 y Brown 64 informaron una tasa de éxito de 80% y 75% después de
uno a cinco años, Feiglin 86 obtuvo una tasa de éxito de sólo 45% después de
seis años. Parece que cuanto más difícil fuera obtener resultados satisfactorios,
tanto mayores eran las probabilidades de sufrir recidivas. 85 Todavía no se conoce
del todo la naturaleza y el origen de los pigmentos que intervienen en el reos-
curecimiento , pero puede que sean el resultado de la transformación progresiva
de las mismas sustancias orgánicas del cambio de coloración original. 67 En caso
de que ocurra la recidiva del oscurecimiento, se puede realizar un retratamiento
blanqueador.25
299 299 a 301 1Cambio de la restauración clase 111.

lúO

302 y 303 1 Caso después de un año de evaluación.

 RESPUESTA

- La principal reacción adversa relacionada con el blanqueamiento de dien-

tes vitales es la sensibilidad trans y posoperatoria y varias son las formas
para aminorarla. Los detalles se pueden consultar a continuación.
- Con relación a los dientes desvitalizados, las principales reacciones ad-
versas que pueden ocurrir derivan de la resorción cervical externa y las
formas para evitarla también se describirán a continuación.

SENSIBILIDAD DENTAL

La sensibilidad que aparece durante el blanqueamiento e inmediatamente des-

pués es un efecto adverso muy común que puede suceder en el tratamiento de
dientes vitales. Normalmente, esa sensibilidad es muy baja en el blanqueamiento
realizado con férulas y es más acentuada en el blanqueamiento hecho en el con-
sultorio, especialmente cuando se utilizan fuentes de luz con emisión de calor. La
intensidad del dolor es variable según los pacientes y depende mucho de algu-
nos factores como el umbral de sensibilidad, el tamaño de la cámara pulpar, la
presencia de grietas o restauraciones mal adaptadas que favorezcan la penetra-
ción del peróxido en el diente. 88 · 89 La duración de esa sensibilidad suele girar en
torno a dos días después del blanqueamiento casero o entre dos y cuatro horas
después de aplicado el blanqueador con la técnica de consultorio.

La etiología de la sensibilidad que sigue al blanqueamiento dental no está toda-

vía bien esclarecida, pero puede ser debido al pasaje de componentes del pe-
róxido de hidrógeno a través del esmalte o la dentina. 88 · 89 Esa penetración de los
agentes blanqueadores en los tejidos duros puede generar reacciones pulpares
como una pulpitis reversible .90 Aunque algunas investigaciones de laboratorio
reconocen la presencia de peróxido de hidrógeno dentro de la cámara pulpar, 9 1

! Tips: Claves en Odontología Estéticn

la med ición de la concentración de peróxido en estudios in vivo es muy difícil y
aún no se realizó. Algunos trabajos in vivo revelan que no hay daño estructural
alguno en la pulpa de dientes blanqueados con peróxido de hidrógeno al 35%
observados después de 30 días. 25

Para el,tratamiento o prevención de la sensibilidad en el blanqueamiento hecho

en el consultorio, primero se debe verificar si hay muchas retracciones gingiva-
les, grietas del esmalte, áreas desgastadas o restauraciones mal adaptadas que
deben ser protegidas con las barreras gingivales , como se mencionó anterior-
mente. Por tratarse de una sensibilidad transitoria, se puede administrar un anti-
inflamatorio como Feldene (piroxicam), 20 mg SL, unos 30-45 minutos antes de la
consulta en la que se ap licará el gel de peróxido de hidrógeno en el consultorio.
Ello dará una cobertura principalmente en las dos horas siguientes al blanquea-
miento, que normalmente es el punto de mayor sensibilidad .

Si el blanqueamiento se hiciera en el consultorio, Tay y colaboradores 92 observa-

ron en un trabajo publicado reciente que la utilización de un desensibilizante a
base de nitrato de potasio al 5% y fluoruro de sodio al 2% (DesensibilizeKF 2% ,
FGM) previamente a la aplicación del blanqueador a base de peróxido de hidró-
geno al 35% reduce la sensibi lidad generada por el blanqueamiento cuando se
compara con el grupo control (placebo).

Cuando el tratamiento se realiza con férulas se puede usar un gel de concentra-

ción mediana (peróxido de carbamida al 16% o peróxido de hidrógeno al 7,5%)
para iniciar el blanqueamiento. Si hubiera sensibilidad , se puede sustituir el gel
por uno de concentración más baja, por ejemplo, peróxido de carbamida al 10%
o peróxido de hidrógeno al 3,5%. Recordemos que con un gel de concentración
más baja se puede obtener el mismo resultado de otros productos más con-
centrados pero con un tiempo de tratamiento mayor. Si el paciente ya estuviera
utilizando un gel de baja concentrac ión y todavía tuviera sensibilidad, es posible

') 1 95

TIP: Recuérdese que la posibilidad de
resorción cervical externa sólo existe
cuando hay dientes desvitalizados en los
que se hizo blanqueamiento intracoronario.
Si se lo aplica sólo externamente el
riesgo desaparecería, por lo que el
blanqueamiento acaba por ser insuficiente.
! Tips: Claves en Odontologia Estética
alternar los días de tratamiento, esto es, utilizar el producto un día (o una noche)
y al día siguiente no se utiliza ningún gel blanqueador. Esta alternancia en el uso
del gel también aumenta el tiempo de tratamiento pero no su eficacia. Si todavía
hubiera sensibilidad, el paciente puede cepillar los dientes con pastas dentales
que poseen nitrato de potasio en la fórmula para disminuir. la sensibi li dad pero
la eficacia se puede observar después de dos semanas de uso. 93 Otra manera
más rápida de disminu ir la sensibi li dad es mediante el uso de desensibilizantes
a base de nitrato de potasio o a base de fosfato de calcio amorfo (ACP) colocado
en la férula de blanqueamiento . .
RESORCIÓN CERVICAL EXTERNA
La resorción radicular externa es una respuesta inflamatoria normalmente asin-
tomática, diagnosticada por radiografías de control y por lo general localizada
cerca de la unión amelocementaria. Alteraciones en ese sector generadas por
diversas causas pueden inducir el mecanismo de resorc ión . Heithersay94 observó
en 222 pacientes que de los 257 dientes con resorción externa cervical, en 24, 1%
de los casos la resorción fue causada por el tratamiento ortodóntico, en 15,1%
fue por trauma oclusal, en 5, 1% por cirugía y solamente en 3,9% de los casos
por blanqueamiento interno. La comb inación de blanqueamiento interno con las
otras causas generó un 13,6% de los casos de resorción (Figs. 304 a 310).
Pese a las muchas teorías para explicar el origen de la resorción cervical exter-
na, todavía se desconoce su verdadera etiología. Cuando se la relaciona con el
blanqueamiento interno, se sugiere que los agentes blanqueadores alcanzan los
tejidos periodontales a través de los túbulos dentinarios del interior de la cámara
pul par y desencadenan una respuesta inflamatoria en la región cervical externa. 95
Otra sugerencia es que haya una difusión del peróxido a través de los túbu los
dentinarios y que ocurra una desnaturalización de la dentina. Además, se cree
que este tejido alterado inmunológicamente ya no es reconocido por el propio
organismo que lo ataca como a un cuerpo extraño.96 Esto señala la importancia de
colocar el tapón cervical descrito anteriormente para cerrar los túbulos dentinarios
cervicales e impedir el pasaje de peróxido hacia esta zona externa de la raíz. Nor-
malmente , los casos de resorción radicular externa después del blanqueamien-
to endógeno están relacionados con la asociación de peróxido de hidrógeno en
altas concentraciones y calor generado por una espátula calentada u otras fuen-
tes de calor, a no hacer el taponamiento cervical, al blanqueamiento interno de
304 304 1 Caso inicial de necesidad estética en
sector anterior. La paciente relataba que
305
el incisivo central derecho presentaba
sangrado al pasar el hilo dental. Se le
había hecho un blanqueamiento interno
10 años atrás.

305 1 Radiografía mostrando una resorc ión en

estado avanzado.

306 306 1 Incis ivo en el momento de la extracción.

Obsérvese que la resorción se inicia en
307
cervical y se exti ende hacia otras zonas.

307 1 Espacio posterior a la exodoncia

preparado para la té cnica de implante
inmed iato.

308

309

310

308 1 Colocación del implante (Nobel Repl ace/ 309 1 Pilar realizado con sistema Procera 310 1Caso finalizado con carillas en los dientes 1 i
Nobel Biocare). (Nobel Biocare) . 21 y 12; coronas totales en los dientes 11
y 22 (TPD . Murilo Calgaro/Studio Dental;
Curitiba/PR) .
 dientes que sufrieron traumatismos, al blanqueamiento hecho en la mi sma sesión
que se terminó el tratamiento endodóntico, a la presencia de defectos estruc-
turales en la región cervical o a una unión amelocementaria que pueda facilitar
el pasaje de peróxido de hidrógeno.73 El peróxido de. hidrógeno al 30% puro o
combinado con perborato de sodio es más tóxico para las células del ligamento
periodontal en comparación con el perborato de sodio combinado con agua,97
por eso este último parece ser una alternativa más segura para el blanqueamien-
to intracoronario, así como el uso de peróxido de carbamida al 35% .98

Por consiguiente, las maneras más apropiadas de prevenir las resorciones cer-
vicales externas son: hacer siempre el taponamiento cervical con un mínimo de
2 mm de espesor y de preferencia con un material menos soluble; dar preferen-
cia al perborato de sodio con agua o al peróxido de carbamida al 35%; no utilizar
calor en ninguna etapa del blanqueamiento; observar la presencia de defec-
tos estructurales en las regiones cervicales; verificar, por medio de radiografías
periapicales, la integridad de los tejidos periodontales. Se puede utilizar una sus-
tancia como el hidróxido de calcio en polvo después del blanqueamiento interno
para elevar el pH del medio y reducir la posible acción de las células elásticas
en los tejidos mineralizados. Otro factor que se debe considerar es la historia
clínica detallada del paciente, porque si el diente por ser blanqueado ya estuvo
relacionado con otros factores predisponentes como traumatismos, tratamiento
de ortodoncia o tentativas previas de blanqueamiento interno con utilización de
calor, se deberá escoger otra forma de tratamiento.

Conclusión

Es posible utilizar ampliamente el tratamiento de blanqueamiento dental toda vez

que esté indicado correctamente y se escoja la técnica con buen criterio.

Este capítulo versó sobre las técnicas de blanqueamiento de dientes vitales y

desvitalizados, abordando todos los temas que abarcan estos procedimientos,
desde indicaciones, técnicas y riesgos , hasta los detalles técnicos de los proce-
dimientos y de los productos blanqueadores.

! Tlps: Claves en Odontología Estética

 Blanqueamiento propiamente dicho en dientes desvitalizados

Peróxido de carbamida o perborato de sodio

Técnica ambulatoria

Asociación-de técnicas

Peróxido de carba mida Peróxido de carbamida 30-37% Peróxido de hidrógeno 25-38%

Uso nocturno ) -·( En férulas ) ...===:J Con protección de los tejidos blandos

Sin luz Con luz Con luz UV

Pastas dentales ) === ====-... ( Pinceles )

( Enjuagatorios bucales Tiras blanqueadoras

( Gomas de mascar )
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100 101
Parte 1: resinas compuestas i
::,
lCuál es la composición básica de las
~ resinas compuestas?
a..

RESPUESTA
- Bis-GMA (bisfenol-A glicidilmetacrilato).
- UDMA (uretano dimetacrilato).
- MMA (metil metacrilato), EDMA (etileno glicol dimetacrilato) o TEGDMA
(trietileno glicol dimetacrilato).
- Bis-HEMA (en algunas resinas).
- Sílice coloidal, partículas de circonio-sílice o vidrios y cerámicas que con-
tienen metales pesados como bario (Ba), o estroncio (Sr) y circonio (Zr).
- Hidroxitolueno butilado.
- Silano (y-metacriloxi-propil silano).

La resina compuesta es una de las innumerables variedades de resinas sinté-

ticas aplicadas a la odontología, a la que se le adicionan partículas de carga
inertes con el propósito de aumentar su resistencia y reducir los efectos adversos
de la contracc ión de polimerización . Las resinas sirven de matriz orgánica para
la inserción de las partículas de carga que aumentan la resistencia del conjunto.

Las primeras resinas contenían polimetil metacrilato (PMMA), que no conseguía

unirse adecuadamente a las partículas de carga causando deficiencias estructu-
rales y la desintegración del material.

En 1962 Bowen 1 produjo un tipo nuevo de resina compuesta al elaborar el mo-

11Composición Matriz orgánica nómero bis-GMA (bisfenol-A glicidilmetacrilato) y el agente de unión , un silano
básica de una
resina compuesta. orgánico capaz de unirse de modo eficaz a las partículas. De ese modo, la resina
Matriz inorg ánica
compuesta pasó a presentar en su composición tres componentes principales:
O Silano matriz orgánica, partículas inorgánicas y el agente de unión (Dibujo 1).

.,f.
'J1 Tips: Claves en Odontología Estética
 TIP: Muchos sistemas de resinas indirectas f-(1
también presentan gran cantidad de UDMA :f
en la matriz orgánica, lo que les da mayor
resistencia mecánica; sin embargo, con el
tiempo presentan cambios de color signi-
ficativos.

La matriz orgánica presenta el bis-GMA como monómero base en la mayoría

TIP: Lo que se busca en la actualidad es un
de las resinas compuestas hasta el momento. También es posible usar, como
monómero alternativo al bis-GMA que sea
alternativa, otros monómeros como el UDMA o sus modificaciones químicas. El
más hidrófobo, que forme cadenas polimé-
UDMA aumenta la resistencia mecánica de la resina, por lo que puede generar
ricas más largas y estables, disminuyendo
modificaciones de color; como ejemplo, tomemos la resina lsosit (lvoclar Viva-
principalmente la propiedad de reabsor-
dent) . Para evitar ese efecto indeseable, hoy en día existe un límite para la adi-
ción del material, lo que resultaría en
ción de este monómero en la composición de las resinas compuestas.
mayor longevidad de las restauraciones.

El peso molecular alto de los monómeros base confiere a la resina compuesta

propiedades que reducen los efectos indeseables de la contracción de polime-
rización , lo que preserva la interfase de unión con el sustrato y reduce la forma-
ción de grietas marginales. Otra característica de estos monómeros es su alta
viscosidad , que dificulta su manipulación y aplicación clínica. Para adecuar el
tenor de viscosidad fue necesario introducir monómeros diluyentes de bajo peso
molecular y baja viscosidad , como el MMA o EDMA o el TEGDMA. Son los llama-
dos diluyentes.

Se han desarrollado monómeros alternativos al bis-GMA con la intención de per-

feccionar las propiedades de las resinas compuestas. Como ejemplo, podemos
citar la sustitución del grupo hidroxilo (OH) pendiente de la molécula de bis-GMA,
por grupos metílicos (CH 3 bis-GMA) que produce un monómero más hidrófobo;
TEGDMA
resinas como Filtek Z-250 (3M/ESPE) utilizan ese monómero. Esta nueva compo- Bls GMA
(Boweo-M~

sición, denominada bis-EMA, presenta mayor peso molecular que sus anteceso- ~:;
ras . La ausencia del grupo hidroxilo permite el deslizamiento entre sus molécu-
las, lo que confiere menor viscosidad al material y, por consiguiente, necesita de 11Ejemplo de monómeros y diluyentes
(Fotografía: Mauricio Watanabe) .
cantidades inferiores de monómeros diluyentes. Estas características reducen la
contracción de polimerización y de absorción de agua, proporcionando mayor
estabilidad frente a las adversidades del medio buca1. 2-5 (Fig. 1).

'º 1 '0 5
 Junto con los monómeros resinosos en la matriz orgánica, hay sistemas activa-
dores e iniciadores que desencadenan la polimerización de la resina compuesta.
Las moléculas que componen estos sistemas son específicas y varían según el
tipo de reacción de polimerización que puede ser activada químicamente o por
medio de luz visibl e (Cuadro 1; Fig . 2).

CUADRO 1 - Composición básica de la resina compuesta. Modificado de De Goes, MF.

Resina Compuesta
(composición básica)

Fase orgánica + F , .
ase organica
+ ,.
Fase inorgánica
.d . d b .
(BIS-GMA) + s·i, ano (Agen te d e union
., ) + .5 ,1,ce,. v, no
. ,e. ano,
circonio1s, 1,ce

- Monómeros diluyentes: UDMA, DEGMA, TU DMA y TEGMA;

- Iniciador: peróxido de benzoilo, canforoquinona;
- Activador: amina terciaria, luz visible;
- lnibidor: hidroquinona;
- Radioopacificadores: bario y estroncio.

2 1 Iniciador canforoq uinona que presenta

color amarillo intenso (Fotografía: Mauricio
Watanabe).
También componen la matriz orgánica moléculas denominadas inhibidores, como
el hidroxitolueno butilado. Presentes en pequeñas cantidades (aproximadamente
0,01 % en peso) evitan la polimerización espontánea de la resina cuando tiene ex-
posición breve a la luz, lo que prolonga su tiempo de vida útil. Las nuevas resinas
compuestas pasibles de ser talladas utilizan estos inhibidores para proporcionar
mayor tiempo de trabajo clínico, evitando la polimerización prematura por la luz
presente en el ámbito de trabajo.

Para mejorar las propiedades de las resinas comp uestas se han in corporado
diversos tipos de partículas de carga en su composic ión . Las partículas más uti-
lizadas en la actualidad son: sílice coloid al, partículas de c ircon io-sílice o vidrios
y cerám icas que contienen materiales pesados como bario (Ba), estroncio (Sr)
o circonio (Zr). Según sea la categoría de la resina compuesta, las partículas
presentan dimensiones y distribución característi cas y son fundamentales en la
determinación de sus propiedades (conforme será descrito en el punto 3). En

-1'
'Jl
- Tips: Claves en Odontología Estética
 términos generales, la presencia del contenido inorgánico en las resinas com-
puestas reduce la contracción de polimerización y el coeficiente de expansión
térmica, aumenta la dureza y mejora las propiedades mecánicas. Clínicamente,
su manipulación y consistencia de trabajo también mejoran (l=ig. 3).

3 1Ejemplos de partículas de carga (Fotografía: Mauricio Watanabe) .

La conservación de la integridad de las resinas compuestas depende fundamen- 4

talmente de una unión efectiva de la matriz orgánica con la porción inorgánica.

Esta unión se hace mediante el tratamiento de la superficie de las partículas in-
orgánicas con un agente de unión, comúnmente el silano (y - metacriloxi-propil-
silano). Se trata de una molécula bifuncional capaz de formar, en uno de sus
extremos, uniones covalentes con la sílice presente en las partículas, mientras
que el otro queda disponible para la copolimerización con la matriz orgánica. La
deficiencia en esta interacción implica una distribución despareja de las fuerzas
aplicadas sobre el material durante la actividad masticatoria. Esta imperfección
permite la penetración de agua en la interfase carga-resina y la lixiviación mono-
mérica, lo que compromete el rendimiento clínico de la restauración (Fig. 4).

4 1Pérdida continua de las partículas de carga

de la masa de matriz orgánica.
 N

t ¿Por qué las resinas compuestas funcionan

r
::J

o..
clínicamente?

RESPUESTA
- Adhesividad.
- Resistencia y resiliencia.
- Policromía.

Durante décadas, la concepción de la odontología restauradora se fundamentó

en los conceptos preconizados por Black, que valoraban la resistencia del mate-
rial de restauración en detrimento de la estructura dental sana. Los tallados ca-
vitarios se extendían más allá del tejido cariado (extensión preventiva) y debían
presentar formas geométricas retentivas ya que los materiales más utilizados en
la época, principalmente los metales, no tenían capacidad de unirse al diente
(Figs. 5 y 6).

5 y 6 1Cavidad tradicional tallada para amalgama tipo clase l. Era necesario un espesor mínimo
de 2,5 mm y por lo menos una longitud de 2,0 mm para la resistencia y la retención de la
restauración. Obsérvese, en la Figura 6, la fractura que existía en la cúspide disto-vestibular
una vez retirada la restauración .

.,;¡=.. Tips: Claves en Odontología Estética

,JJ
 Muchas veces, los procedimientos restauradores que utilizan metales exponen el
remanente dental a una situación de mayor propensión a la fractura. Cuando un
diente íntegro es sometido a las fuerzas masticatorias, las cúspides se flexionan
como mecanismo auxiliar para disipar las fuerzas generadas. En los casos de
pérdida de tejido dental y restauración con materiales metálicos, la estructura
remanente queda desprotegida y tiende a sufrir mayor grado de flexión en sus
cúspides. En esta situación, las fuerzas oclusales repetidas son capaces de ge-
nerar y propagar grietas en las regiones cercanas a la base de las cúspides, prin-
cipalmente en premolares y molares restaurados con amalgama de plata, lo que
lleva a la fractura del diente por fatiga. 6 ·7 En otros casos en que el tejido dentario
está más afectado, las fracturas pueden ocurrir en la región del piso del diente,
lo que lleva a la pérdida de este elemento (Figs. 7 a 12).

7 a 9 1Fisura parcial presente en la base de la cúspide disto-palatina.

 10 10 y 11 1Obsérvese la presencia de una fisura
11
parcial después de la remoción de la
caries. En este caso, se recomienda
el refuerzo de la estructura dental
para evitar la propagación de la fisura,
que puede llevar a la fractura de la
cúsp ide; se realizan procedimientos
adhesivos y restau ración con resina
compuesta, sin co locar bases y
revestimientos.

12 12 1Caso restaurado (Vitalescence/Ultradent).

La odontología restauradora moderna está centrada en conceptos que propen-

den la conservación de la estructura dentaria y la opción por materiales y técn i-
cas restauradoras capaces de produ cir un comportamiento semejante al de los
dientes naturales. La resina compuesta presenta propiedades mecánicas simi-
lares a las de la dentina, dentro de las cuales se puede destacar el módulo de
elasticidad (rigidez) y la resiliencia. Estas propiedades permiten que el material
presente un comportamiento, en términos de deformación y absorción de fuer-
zas masticatorias, semejante al del tejido dentario perdido8 · 9 (Figs. 13, 14 y 15).
Además, es capaz de unirse eficazmente a los tejidos dentarios por medio de
sistemas adhesivos y formación de capas híbridas de modo comparable con el
que ocurre naturalmente en la unión amelodentinaria. Así, es posible devolver al
diente restaurado un desempeño biomecánico semejante al del diente íntegro
durante la función masticatoria .

.,1:-
,J]
Tips: Claves en Odontologia Estética
13

14

15

13 a 15 1 Gran destrucción palatina por caries y tratamiento endodóntico._Restauración con el sistema Z-350 (3M/ESPE).

Otra característica de este material es la diversidad de colores que permite re-

prod ucir el policromati smo dental, confiriendo características de excelencia en
la estética de las restaurac iones. Estas son las principales características que
explican el éxito clínico de este modelo de tratamiento re staurador, capaz de
asociar aspectos biológicos y estéticos (Figs. 16 y 17).

16
TIP: Siempre que se menciona el módulo
de elasticidad, se refiere a la rigidez del
material: cuanto mayor es el módulo de
elasticidad, tanto mayor es su rigidez;
cuanto menor es el módulo de elasticidad,
tanto menor es la rigidez del material.

16 1 Caso inicial en el que se necesita cambio de restauraciones y modificación estética por

desarmonía.
\
17

17 1Cambio de restauración y recontorneo estético en el sector anterior (Sistema

restaurador 4 Seasons/lvoc lar Vivadent) .

110 111
 ('()

~ lCómo pueden clasificarse las resinas

:::,

F compuestas?
a.

RESPUESTA
- Macropartículas.
- Micropartículas.
- Híbridas (partículas pequeñas).
- Microhíbridas (híbridas modernas).
- Nanoparticuladas.
- Resinas a base de siloranos.

En los últimos años, se ha producido una intensa transformación de las caracte-

rísticas de la porción inorgánica de las resinas compuestas como consecuencia
de la aparición en la tecnología de productos de partículas de carga, con nuevas
técnicas de trituración y del proceso químico de precipitación sol-gel . Con ello
fue posible desarrollar nuevas categorías de resinas compuestas con propieda-
des específicas que mejoraron el desempeño clínico y la durabilidad.

Para agrupar las diversas resinas compuestas se creó un sistema de clasifica-

ción que tiene como parámetro el tamaño medio de sus partículas de carga y la
distribución por tamaño.

La división por clases también sirve para mostrar la evolución de las resinas a lo
largo de los años, incluyendo algunos modelos utilizados en el pasado y que hoy
ya no se comercializan .

3.1 Resinas de macropartículas

En la secuencia cronológica, las primeras resinas compuestas denominadas tra-

dicionales, convencionales o de macropartículas surgieron en la década del

! Tips: Claves en Odontologia Estética

 18

TIP: Muchas de las resinas de esta clase

fueron eliminadas del mercado o se utili-
zan con frecuencia para la fijación de los
brackets ortodónticos.

18 1Microfotografía de resina de macropartícula

setenta. La diferencia estaba en la presencia de carga de sílice amorfa o cuarzo Concise (3M/ESPE) (Di Hipólito , V ; De Goes , M.F.).
con un grosor de entre 8 y 12 µm, pero con ejemplares de hasta 50 µm que ocu-
paban entre el 60 y 70% de su volumen (Fig. 18).

La incorporación de partículas inorgánicas en la composición de las resinas mar-

19
có el co~ienzo de una nueva generación de compósitos que se vienen renovan-
do a lo largo de los años junto con el adelanto tecnológico.

Pese a que estas resinas presentaron resultados superiores a las acrílicas, en

algunos aspectos fueron todavía deficientes en el rendimiento clínico. La rigidez
de sus partículas no permite hacer un buen acabado de la superficie. El segui-
miento clínico reveló que el desgaste de la matriz orgánica, acrecentado por la
fricción del cepillado, expone las partículas de carga, lo que torna la superficie
más rugosa aún (Figs. 19, 20 y 21 ). Esta situación hace que la superficie sea muy
19 1 Imagen clínica de una restauración antigua
retentiva y favorezca la instalación de pigmentos que generan alteraciones de de Adaptic (Johnson & Johnson).
color en la restauración .

20

21

20 y 21 1 Microfotografía de MEB (microscopia electrónica de barrido), la misma restauración realizada con réplica en resina epoxi (Di Hipólito, V; De
Goes, M. F.) . Obsérvese la pérdida de estructura de la resina por el desprendimiento de las partículas de carga.

111. 113

22 1Microfotografía de MEB de la resina Z-100
(3M/ESPE) (Di Hipólito, V.; De Goes, M. F.).
23
23 1Microfotografía de MEB de la resina Z-250
(3M/ESPE) (Di Hipólito, V.; De Goes, M. F.).
->l'
,J'J
- Tips: Claves en Odontología Estética
Otra desventaja de estos compósitos es su radiolucidez. Tanto el cuarzo como
la sílice no confieren a la resina una radiopacidad semejante o superior a la del
esmalte. Así, las radiografías poco sirven cuando se sospecha que hay grietas
marginales o se investiga si hay caries secundaria.
Algunas resinas compuestas pertenecientes a este grupo fueron Adaptic (John-
son & Johnson), Concise (3M/ESPE). Aunque fuesen superiores a los resultados
ya alcanzados, la búsqueda se intensificó en procura de soluciones para perfec-
cionar las resinas compuestas.
Este grupo de resinas solo se activa químicamente. Entre las resinas compues-
tas restauradoras, son las únicas con esta característica, cuyo valor tecnológico
fue superado por sistemas más modernos.
3.2 Resinas híbridas (resinas de partículas pequeñas)
Para mejorar la li sura de la superficie de la restauración , se redujo el tamaño de
las partículas de carga de modo de no comprometer las propiedades físicas
y químicas, permaneciendo iguales a las resinas tradicionales o superiores a
ell as .
Esta nueva categoría de compósito restaurador se denominó resina de partícu-
las pequeñas. Puede haber síli ce amorfa, asociada a vidrios que contienen ma-
teriales pesados (bario , estroncio y circon io) , que predominan en la composición
(Fig. 22) .
El metal confiere a la resina la radiopacidad adecuada durante el examen rad io-
gráfico. Algunos representantes de esta categoría contienen solo partículas de
carga sintéticas de circonio-sílice, como por ejemplo el Filtek Z100 (3M/ESPE),
Filtek Z250 (3M/ESPE) y P60 (3M/ESPE) (KAUFMAN) (Fig. 23).
Como veremos más adelante, los compósitos de partícu las de dos o más tama-
ños se clasifican como híbridos. Según este concepto, muchas resinas de partí-
cu las pequeñas también podrían ser denominadas compósitos híbridos .
La matriz orgánica de las resinas de partículas pequeñas sigue siendo semejante
a las resinas tradicionales. No obstante, las partículas inorgánicas pasan por un
proceso de trituración hasta alcanzar tamaños de aproximadamente 0,5 a 3 µm.
 Al reducirse el tamaño de las partículas, fue posible distribuirlas de modo de
obtener un mejor envasado y aumentar la porción inorgánica (65 a 77% en vo-
lumen). Este nuevo ordenamiento contribuyó a elevar la resistencia de la resina,
haciéndola capaz de soportar mejor las fuerzas masticatorias y su desgaste,
como por ejemplo en restauraciones de clase IV y restauraciones posteriores.
Otra ventaja del tamaño menor de las partículas es la posibi li dad de un mejor
pulido de la superficie de la restauración (Figs. 24 a 29) .

24

25

24 1Desgastes ocasionados por la acción

ácida (Coca-Cola diaria).

25 1Uso de Microetcher (Danville) para

asperi zación superficial.

26

26 1Después del acondicionamiento ácido del

esmalte , uso del sistema adhesivo con
primer acondicionador Adhese (lvoclar
Vivadent) .

27

27 1Restauración con resina compuesta Z-250

(3M ESPE).

28 y 29 1Restauración finalizada. 28

29

11
1 "5
 Con el mayor volumen de carga y la menor cantidad de matriz orgánica, se con-
siguió reducir la contracción de la polimerización generadora de tensiones en
las regiones de unión con el sustrato , lugar donde pueden surgir grietas y otras
imperfecciones técnicas.

A pesar de las ventajas expuestas, las evaluaciones clínicas señalan que las
resinas de partículas pequeñas (híbridas) no conservan el pulido a lo largo del
tiempo debido a las dimensiones todavía acentuadas de las partículas, y por su
distribución y forma irregular (Figs. 30 a 35).
30 1Microfotografía de MEB de la resina TPH
Spectrum (Dentsply) (Di Hipólito , V.; De
Goes, M. F.).
Algunos ejemplos de este tipo de resina híbrida de partículas pequeñas se hallan
en el sitio www.tips-book.com

31
31 1Caso con formación de facetas
en resinas híbridas de partículas
pequeñas.

32 32 y 33 1Caso clínico dos años después.

Obsérvese la pérdida del pulido.
33

34 1Caso c línico siete años después. La 34

superficie ahora se mantiene estable
35
gracias al pulido frecuente.

35 1Caso c línico 12 años después .

.,l!- Tips: Claves en Odontología Estética

'11
3.3 Resinas de micropartículas

Los adelantos continuaron y se crearon compósitos nuevos con la expectativa

de solucionar las deficiencias todavía presentes. Para mejorar la rugosidad de
la superficie y la baja translucidez de las res inas compuestas trad icionales y de
partícu las pequeñas se buscó reduc ir aun más el tamaño de las partícu las de
carga y crear así las resinas de micropartícu las.

Las partículas de síl ice coloidal se redujeron a dimensiones micrométricas del

orden de los 0,004 µm (40 nm). Con estas dimensiones, la sílice coloidal genera
fuerzas electrostáticas, agru pándolas (Fi g. 36) . Conforme a la composición de
los aglomerados, se forman estructuras de entre 0,04 y 0,4 µm. Con la red ucc ión
del tam año de la carg a, el área de la superfic ie aumenta cons iderablemente.
Como consecuencia, se precisa una cantidad mayor de monómero para la hu-
mectación de la porción inorgánica, lo que no es conveniente.
36 1 Microfotografía de MEB de resina Durafill
VS (l<u lzer) (Di Hipólito, V.; De Goes , M. F.).
La flecha blanca apunta a una partícu la de
sílice coloidal. Obsérvese la presencia de
partícu las grandes prepolimerizadas, pero
las partícu las de síl ice son más pequeñas.

Se halló la forma de aumentar la porción inorgánica y limitar el aumento indesea-

ble de materia orgánica en dos etapas en el proceso de incorporación de carga.
TIP: Ad emás del tamaño reducido de las I?.
r
La primera etapa fu e la elaboración de una resina compuesta para la obtención
partículas, el alto grado de pulido que
de partícu las de carga prepolimeri zada. La preparación de esta res ina compren-
tiende a aumentar con la acción de abra-
de la ad ición al monómero de entre 60% y 70% en peso de síli ce coloidal tratada
sión del dentífrico y los movimientos de
con sil ano, formando una pasta que se polimeri za. Al final de este proceso, la
fri cción del cepillo dental (Figs. 37 a 40) se
resina se tritura y se generan partíc ulas con dimensiones cercanas a las de las
relacionó con la presencia de una cantidad
resi nas trad icionales (5-50 µm). En una seg unda etapa, se juntan las partícu las
grande de matriz orgánica que es alta-
prepolimeri zadas con las partículas de sílice coloidal tratadas con silano y mez-
mente pulible. Haga la prueba de sellar la
cladas con el monómero. Al fi nal, el compósito pasa a tener alrededor del 50%
superficie de un provisorio con un adhesivo
de carga en peso.
puro (matriz orgánica pura) y pula esta
capa polimerizada; percibirá que lo dejará
Las característi cas micrométri cas de la carga confi eren al composito superfi cies
muy pulido.
sumamente lisas y que se mantien en así durante largo ti empo. 11 Esta cualidad
específica de las resinas com puestas de micropartículas hizo que se convi rtiera
J
en uno de los materi ales de elección en el tratamiento estético de dientes ante-
riores (Fi gs. 41 a 48) .
 37 1Caso inic ial de restauración de clase 111
en el diente 22 que debe ser cambiada.
También se cambiará la restauración de
clases 111 y V en el diente 21.

38 1Cavidad tallada para la restauración .

39 39 1Diente 22 terminado. Se usó resina de

40
micropartícula Durafill VS (Kulzer).

40 1Fotografía inicial de la restauración inicial

del diente 21.

41 1Cavidad c lase 111 y V del diente 21

finalizada.

42 42 1Restauración en vías de realización.

43 43 1Diente 21 finalizado también con resina

micropartícula Durafill VS (Kulzer) .

,f. Tips: Claves en Odontología Estética

-JI
 44 44 1Seguimiento clínico de 12 años.
Obsérvese que la superficie se halla
más pulida que inmediatamente luego
de la restauración.

45 1A pesar del alto grado de pulido, se 45

observan algunos problemas clínicos
46
como bordes manchados, astillam iento
y pequeñas fracturas de los bordes,
desgaste de la superfic ie.

46 1Obsérvese que el desgaste ocurrido revela

el borde antiguo de la restaurac ión.

47 y 48 1Microfotografía de MEB de los dientes

2 1 y 22 (Di Hipólito, V. ; De Goes,
M. F).

118 "9
 TIP: Los problemas clínicos que presenta
una resina de micropartículas son:
- alto grado de pigmentación de los már-
genes (por la absorción de agua);
- pequeños asti llamientos y fracturas (por
la baja cantidad de carga).
49
50
51
52
A consec uencia de la gran cantidad de matriz orgánica (entre 40 y 80% en vo-
lumen) , las resinas compuestas de micropartícu las absorben mayor cantidad de
agua, presentan mayor coeficiente de expansión térmica y menor módulo de
elasticidad (rigidez) . Otra insúficiencia es la unión frágil entre las partículas de
carga prepolimerizadas y la matriz orgán ica. En el comportam iento clínico se
observa la fragmentación de la resina con aspecto de astill as, principalmente en
las zonas sometidas a grandes tensiones (Figs. 49 a 54).
Algunas marcas comerc iales de resinas compuestas de micropartículas se ha-
ll an en el sitio www.tips-book.com
49 1Caso inicial de restauraciones realizadas
con resinas macroparticuladas (Adaptic/
Johnson & Johnson).
50 1Caso finalizado de restauraciones
realizadas con resinas microparticuladas
(Durafill VS/Kulzer).
51 1Caso tres años después.
52 1Caso 1O años después. Podemos observar
el alto grado de manchas en los márgenes,
fracturas en los bordes y zonas incisales ,
desgaste de las superficies.
 3 .4 Resinas microhíbridas (híbridas modernas)

Considerando asimismo la importancia de la porción inorgánica de la superfic ie

de la resin a, se creó otra categoría de compósitos con dos ti_pos de carga deno-
minadas resinas compuestas híbridas modernas o microh íbridas .

Los re presentantes más modernos de este grupo de resi nas presentan sílice co-
loidal (entre 10 y 20% en peso) y vidrios que contienen metales pesados de
tamaños entre 0,4 y 1,0 µm totali zando un contenido de entre 75 y 80% del peso
del compósito. En esta imagen se observa el menor tamaño de las partículas
en comparación con el de la resina compuesta tradicional y el de partículas pe-
queñas. Esta modificac ión se realizó teniendo en cuenta también la dificultad
de manipulación del pulido de los sistemas de resin as compuestas híbrid as de
TIP: Si bien cl ínicamente se verificó una r
partículas pequeñas.
mejora del pulido, algunas marcas comer-
ciales dejan que desear en cuanto a la
Además de la disminución del tamaño de las partícu las se alteró la curva de
calidad y la con servación de la lisura de la
distribu ción del tamaño de las partículas de las resinas híbridas modern as. Estos
superficie. Existe gran vari ación de resulta-
nuevos modelos pasaron a presentar mayor cantidad de partículas de menor
dos clínicos entre una marca y otra, aunque
tamaño, lo que permitió su mejor envasado y distribución más compacta, como
todas estén cl asificadas dentro del mismo
se observa en las microfotog rafías de las Fi guras 55, 56 y 57.
grupo.

55

56

57

55 1 Microfotografía de MEB de la resina 4 56 1Microfotografía de MEB de la resi na Opallis 57 1Microfotografía de MEB de la resina Esthet
Seasons (lvoc lar Vivadent) (Di Hi pólito, V ; (FGM) (Di Hipólito, V ; De Goes , M. F ). X (Dentsply) (Di Hipólito, V; De Goes,
De Goes, M. F). M. F).

11.0 11.1
 TIP: Las resinas híbridas modernas o mi·
crohíbridas dan resultados clínicos bastante
sati sfactorios. Sin embargo, difícilmente
proporcionen la calidad de pulido de una
resina de micropartícula, que presenta ma·
triz orgánica de alta calidad y partículas de
tamaño reducido. Por otro lado, presentan
mayor contenido inorgánico en compara·
ción con las resinas de micropartículas, son
menos propensas a la absorción y poseen
propiedades mecánicas superiores.
59
60
61
59 a 61 1Secuencia de restauración con resina
híbri da Renamel Hybrid (Cosmedent).
62 1Caso clínico después de 9 años. Con
.,f.
'!1 Tips: Claves en Odontologia Estética
A semejanza de lo que ocurre con las resinas compuestas de micropartículas,
el aumento del área de la superficie inorgánica dificulta la incorporación de la
carga. Con menor contenido inorgán ico, sus propiedades físicas y mecánicas
varían entre aque ll as de las resinas compuestas trad icionales y las de partícu las
peq ueñas. Incluso así, estas propiedades siguen siendo superiores a las de las
res inas de micropartículas . Este grupo de res inas tiene aplicac ión en todas las
situaciones c línicas, sea en dientes posteriores donde la res istencia es un factor
primordial, sea en dientes anteriores (Figs. 58 a 63).
En el sitio web: www.tips-book.com se pueden consultar algunas marcas comer-
ci ales.
Se lan zaron al mercado otras dos formas de resinas compuestas. Si bien de
composición básica similar, forman categorías con propiedades opuestas entre
sí. Mientras que una de ellas presenta viscosidad baja, la otra posee viscosidad
58 1Caso inicial de cambio de la restauración
de amalgama por resina.
62
63
63 1Caso clínico después de 12 años . Se
las resinas híbridas tamb ién se observa percibe una tendencia a la estabilización
una leve pérdida del pulido superficial, de la superficie.
no siempre acompañada de manchas
intensas .
 alta (condensable). Ambas pueden presentar diversos tipos de carga en su com-
posición que inc luye síl ice coloidal, partículas de bario y borosi licato y partículas
sintéticas de circonio/síli ce, con variaciones según la marca comercial. El tamaño
med io de las partículas se hall a compren dido entre 0,6 y 1,5· µm y su cantidad
en vo lumen es de entre 36 y 47% para las resinas de viscos id ad baja, y muchas
veces llega al doble en las resinas condensab les (Fig . 64).

En relación con los compósitos trad icionales, las resinas de viscosidad baja pre-
sentan menor contenido inorg ánico, lo que fac ilita su apli cac ión clínica debido a
64 1 Microfotografía de MEB de la resina fluida
su mayor escurrimiento (Figs. 65 a 87) . Por otro lado, sus propiedades mecánicas Filtek Z-350 flow (3M/ESPE) (Di Hipólito, V. ;
De Goes, M.F.).
se reducen entre 1O y 40% en comparación con los compósitos tradicionales y
no se recomienda usarlos para restau rar dientes sometidos a esfuerzos mastica-
torios intensos. 12

65 65 1Caso inicial.

66 66 e 67 1 Retiro de la restauración antigua.

67

68 68 y 69 1 Acondicionam ien to ácido y aplicación

69
del sistema adhesivo (Tetric n-bon d/
lvoclar Vivadent) .

,,..,_ ''-3
 70 70 1Ap licación inicial de la resina flow
(Tetric n- flow A3/lvoc lar Vivadent) que
favorece la adaptación macroscópica
en áreas de difícil acceso y
humectación de la cavidad por la
resina restauradora.

71 71 y 72 1 Apl icación de la primera capa de

resina de restaurac ión Tetric n-ceram
72
A3,5 dentin (lvoc lar Vivadent).

73 73 y 74 1Aplicación de la segunda capa de

. .i ' Tetric n-ceram A2 (lvoc lar Vivadent).
74
' ;

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75 75 y 76 1Ap licación de colorantes Tetric-colors

76
(lvoc lar Vivadent).

~
-a:,
Tips: Claves en Odontología Estética
--
77

78

79

80

81

82

83 77 a 83 1 Aplicación de la última capa de

resina Tetri c n-ce ram T (lvoclar
Vivade nt)

84 y 85 1 Fotopolimerización final . 84

85

86 1Ajuste oclusal. 86

87
87 1Caso finalizado .

11. t 11.5
 88
88 1Fallas marginales de adaptación por la
dificultad de contacto con las paredes de
la cavidad.
89
89 1Falla cervical causada por la dificultad de
humedecer la pared en el momento de
alojar la resina condensable.
TIP: El hecho de que un resina sea más
densa no significa que sea más resistente
desde el punto de vista mecánico. Puede
también ocurrir lo contrario: que sea me-
nos densa no quiere decir que sea menos
resistente.
! Tips : Claves en Odontologia Estética
En el caso de las resinas de alta viscos idad , sus propiedades permiten indicar-
las para restaurar dientes posteriores sujetos a grandes esfuerzos masticatorios
y para reconstruir contactos proximales. 13 Sin embargo, su viscosidad elevada
dificulta la humectación de las 'paredes de la cavidad lo que puede llevar a una
adaptación marginal inadecuada (Figs. 88 y 89).
El escurrimiento de los compósitos de alta viscosidad parece estar relaciona-
do con modificaciones en sus componentes orgánicos y, principalmente, con la
distribución de las partículas de carga. Esto puede ser explicado mediante la
comparación de dos resinas compuestas, una de escurrimiento convencional
(Filtek Z100/3M ESPE) y otra condensable (Filtek P60/3M ESPE). Las dos poseen
el mismo tipo de partícula (circonio/sílice), con tamaño medio igual a 0,6 µm , y
concentración en volumen de entre 66 y 61 % respectivamente . Incluso con me-
nor contenido de carga, el Filtek P60 (3M ESPE) presenta mayor viscosidad. La
explicación de esta característica no reside en el volumen inorgánico total sino
en la distribución del tamaño de las partículas de carga. El Filtek P60 (3M ESPE)
presenta mayor cantidad de partículas pequeñas, lo que resulta en una mayor
cantidad de carga en un determinado espacio, con lo cual disminuye el escurri-
miento de la resina.
3.5 Resinas compuestas de nanopartículas
Durante todos estos años de evolución constante de las resinas , que comenzó
en 1962 con Bowen, 1 ninguna resina compuesta consiguió reunir las caracterís-
ticas funcionales fundamentales para la restauración de dientes posteriores, con
propiedades estéticas adecuadas para obtener excelencia en la restauración de
dientes anteriores. 14 Esto es factible de alcanzar a partir de la aparición de las
resinas microhíbridas desarrolladas para la manipulación en escala nanométrica
de la fase inorgánica de los compósitos, que dio origen a las resinas compues-
tas de nanopartículas.
La manipulación de átomos, moléculas , partículas, etc. en dimensiones nanomé-
tricas se caracteriza como una ciencia nueva denominada nanociencia o, más
comúnmente, nanotecnología. La nanotecnología tiene como objeto de estudio
todo aquello que mide entre entre O, 1 y 100 nm o, para dar un ejemplo, desde
dimensiones atómicas hasta aproximadamente la longitud de onda de la luz vi-
sible.15 Esta innovación tecnológica posibilitó la obtención de nanopartículas y,
como consecuencia, de nuevas propiedades de las resinas compuestas. Con
la manipulación de nanoestructuras fue posibl e elaborar resinas compuestas
restauradoras universales, esto es , capaces de presentar alto grado de pulido,
propio de los compósitos microparticulados, con propiedades mecánicas satis-
factorias propias de los compósitos híbridos .

En 2002 se elaboró un compósito pionero de esa categoría, el Filtek Supreme

Universal Restaurative (3M ESPE) , que en América Latina recibió la denomina-
ci ón de Filtek Z350. La composición básica de la matriz orgánica es semejante
a la de sus antecesores , Filtek Z100 y Z250. La diferencia está en el tamaño na-
nométrico de sus partículas de carga. El proceso tecnológico innovador consiste
en la síntesis de nanopartículas , construidas a partir de bloques fundamentales
(tecnología ascendente) , al revés de los procedimientos tradicionales que utili-
zan técnicas de erosión o desgaste de estructuras naturales mayores, como el
cuarzo triturado, vidrio fundido o algunos tipos de cerámica (tecnología descen-
dente) . En este último caso, no se consigue producir partículas con dimensiones
inferiores a 100 nm. 11 Con la nanomanipulación, fue posible producir partículas
nanométricas y nanoagregados mediante la tecnología ascendente.

Para la elaboración de estas partículas, se partió de una solución acuosa de sílice

coloidal que por medio de un proceso químico denominado sol-gel da origen a 90 1Microfotografía de MEB de la resina
un polvo compuesto por partículas de sílice con dimensiones de entre 20 y 75 nm Filtek supreme translúcida (3M/ESPE) (Di
Hipólito, V.; De Goes, M.F.). Prácticamente,
de diámetro. A continuación, las partículas se tratan con silano que, depositado se observan sólo las nanopartículas
dispersas.
sobre la superficie, anula las fuerzas electrostáticas presentes impidiendo que se
agreguen antes de la polimerización del compósito. El silano también genera la 91

unión química entre la porción inorgánica y la matriz resinosa que ocurre durante
la polimerización del compósito. 9 De ese modo, se consigue producir nanopartí-
cu las de sílice en forma monodispersa no agregada o ag lomerada (Fig. 90).

Otras veces, se lleva a las partículas nanométricas a que se agrupen y formen

estructuras mayores, denominadas nanoagregados (nanoclusters) con dimensio-
nes de 0,6 µm como media. Debido al orden en que están dispuestas, presentan
aspecto morfológico semejante a racimos de uva, con nanopartículas primarias
que varían entre 2 y 20 nm de diámetro 9 (Fig. 91 ).

Al dominar esa tecnología, que permitió la síntesis y la estabi lización de na-

nopartículas y nanoaglomerados, fue posible incorporar a las resinas compues-
91 1Microfotografía de MEB de la resina Filtek
tas aproximadamente 59% de carga, en volumen, a semejanza de los compósitos supreme (3M/ESPE) (Di Hipólito, V. ; De
Goes , M. F.). Prácticamente, se observan
híbridos, con la ventaja de alcanzar propiedades físicas y mecánicas análogas a
sólo los nanoagregados y algunas
nanopartículas.

11.6 11.7
 ellas o superiores. Eso fue posible en razón de la combinación de nanopartículas
y nanoagregados que, a diferencia de los compósitos de micropartículas, no in-
crementan el área de la superficie inorgánica. Así, las resinas de nanopartículas
consiguen reunir propiedades mecánicas necesarias para las zonas sometidas a
fuerzas masticatorias intensas y las características de pulido y brillo que se man-
tienen a lo largo del tiempo , como los compósitos microparticulados 11 (Fig. 92).

Recientemente se realizaron modificaciones en la fórmula de las resinas de dife-

rentes capas del sistema Filtek Supreme XT (3M/ESPE) y se lo lanzó con el nom-
bre de Z350 XT (Figs. 93 a 97). Las modificaciones realizadas en la fabricación
se hallan en el sitio www.tips-book.com

93

94

92 1Comparación de dos restauraciones

en boca, evaluación clínica de 3 años
y 6 meses . Del lado izquierdo, una
restauración MO de Z-100 (3M ESPE) y
del lado derecho una restauración OD de
Filtek Supreme (3M ESPE). Obsérvese la
lisura de la superficie que presenta por la
resina de nanopartículas en comparación
con la resina híbrida de partícula pequeña
(cedida por Oswaldo Scopin y Mario de
Goes). 95

96

97
93 1Cavidad tallada para una restauración
de resina compuesta.

94 1Aplicación del sistema adhesivo

Single Bond (3M/ESPE).

95 Y 96 1Estratificación con el sistema Filtek

supreme (3M/ESPE).

97 1Caso finalizado .

.:f.. Tips: Claves en Odontologia Estética

'Ji
--
Hace poco se han introduc ido en el mercado otras resinas compuestas con algu- TIP: Las resinas denominadas nanohíbridas
nas características semejantes. Entre ell as, destacamos la Tetric n-ceram (lvoc lar son en realidad microhíbridas, con el
Vivadent), Evol uX (Dentsply) , entre otras presentadas en el siti o www.tips-book. mismo comportamiento mecánico y de
com (Figs. 98, 99 y 100). Se considera que una resina compuesta es de nanopar- pulido.
tíc ul as solo cuando sus partículas presentan dimensiones que varían entre O, 1 y
100 nm . En el caso de la in corporac ión de partículas con dimensiones superiores
a 100 nm , la denominación de la resina compuesta como nanohíbrida es concep-
tualmente incorrecta, y entonces se la puede incluir en la categoría de resinas
compu estas microhíbridas.

98

99

98 a 100 1Microfotografía de MEB de la resina Tetri c n-ceram (lvoclar/

Vivadent), designada nanohíbrida (Di Hipólito, V) Lo que
se observa son grandes aglomerados prepolimerizados de
partículas bastante reduc idas.

11.S 11.c¡
 3.6 Resinas a base de siloranos

La elaboración de la resina Filtek P90 (3M/ESPE) es el resultado de aproxima-

damente 15 años de estudios ~ealizados por la empresa 3M ESPE. Este material
innovador posee un monómero de base denominado Silorano, capaz de reducir
aún más la contracción de polimerización en comparación con las demás resinas
compuestas; presenta valores de aproximadamente 0,9% de reducción de volu-
men. Esta resina fue introducida en el mercado odontológico americano y euro-
peo a finales de 2007 con la denominación de LS Si/orane, comercializada como
Filtek P90 en América Latina. E.I sistema monomérico deriva de una ecuación
química nueva de anillo abierto que combina moléculas de siloxanos y oxiranos,
que origina el silorano.

Otra característica del Filtek P90 es el sistema de unión exclusivo. Hace uso de
un sistema autoacondicionante en dos pasos que posee compatibilidad química
con el material restaurador. Este dispositivo de unión específico se une tanto a los
tejidos dentarios que poseen naturaleza hidrófila como al compósito a base de
silorano (Filtek P90/3M ESPE) , de naturaleza hidrófoba. En uno de los frascos , el
primer autograbante presenta monómeros hidrófilos a base de metacrilato, ade-
más de agua y etanol para suministrar el proceso de ionización y formar la base
para la unión con los tejidos dentarios . El otro frasco, el adhesivo autograbante,
también se compone de metacrilato, que presenta ahora monómeros hidrófobos ,
cuya función es complementar la unión con el primer y juntarse con el monómero
hidrófobo de la resina compuesta a base de silorano (Filtek P90).

El Filtek P90 presenta partículas de cuarzo silanizadas y matriz orgánica a base

de silorano, que confieren biocompatibilidad , hidrofobia y contracción de poli-
merización baja (0,9% del volumen). Las partículas de cuarzo están asociadas
a los fluoruros de itrio, que proporcionan radiopacidad al material , lo que facilita
la lectura radiográfica. El tamaño medio de sus partículas es de 0,4 µm y ocu-
pa el 58% del volumen del material. Estas características confieren al Filtek P90
propiedades físicas adecuadas para la restauración de dientes posteriores (Figs.
101 a 119).

! Tips; Claves en Odontología Estética

--
101 101 1 Microfotografía de MEB de la resina
P90 a base de siloranos y partículas
de cuarzo (Di Hipólito, V.; De Goes,
M. F).

102 102 1Caso inicial de restauraciones de

103
amalgama.

103 1Dientes aislados.

104 104 1Retiro de las restauraciones con

105
piedras diamantadas.

105 1Las resinas a base de siloranos

se pueden aplicar en capas de un
máximo de 2 mm. Por encima de
este límite , la polimerización del
material es deficiente y, por lo tanto,
es necesario que su aplicación sea
estratificada.

106 106 1Se preconiza el acondicionamiento

ácido del esmalte en el perímetro
de la cavidad; se puede proteger la
dentina con una bolita de algodón.

107 107 y 108 1Aplicación activa del primer sin gran

108
presión, entre 20 y 30 segundos.

'3° '3'
 109 109 1Se debe fotopolimerizar el prim er del
sistema adhesivo de P90. Esto crea
un sustrato seco favorable para el
adhesivo a base de silorano, que es
bastante hidrófobo.

110 110 a 113 1Ap licac ión del ad hesivo sobre la

111
capa de l primer fotopo limerizado.
Se debe esparcir el adhesivo y
fotopolimerizarlo.

112

113

114 11 4 y 115 1Ap licación de resina P90 (3M/ESPE)

115
co lor A2 de una sola vez, siempre
que el espesor de la cavidad
(de unos 2 mm) lo permita.

,f.
'J1 Tips: Claves en Odontología Estética
116

117

118

116 y 118 1Tallado realizado sobre la resina 119

aplicada en una sola capa.

J
119 1Caso finalizado (caso realizado con la ayuda de los Ores. Ginger Baranhuk y Gustavo Tonolli) .
 ~

~ lCuáles son los aspectos fundamentales

::J

fil> del color?

L.
c..

RESPUESTA

- Definición de luz.
- Concepto tridimensional de color.
- Opalescencia.
- Fluorescencia.

El concepto actual de estética en odontología restauradora se fundamenta en

la aplicación correcta de materiales capaces de reproducir las características
anatómicas y ópticas del diente (Fig. 120).

120

120 1Corte longitudinal de un diente natural , transiluminado (Fotografía: Guido Paredes/

laboratorio Prodent-Cascavel/PR) .

.if'.
'1J Tips: Claves en Odontología Estética
--

Durante años, las resinas compuestas no presentaban calidad estética deseable,

lo que desalentaba su uso. El franco rendimiento de sus primeros representantes
no avaló la fascinación que despertaba, incluso en esa oportunidad. Tal vez ese
deslumbramiento haya sido el alimento que so'stuvo la carrera hacia el encuentro
de soluciones que fueran cada vez más calificadas y adecuadas para su uso.

Hoy es posible encontrar en el mercado innumerables clases de resinas com-

puestas con características diversas que cubren todas las necesidades funcio-
nales y estéticas de una restauración . Resta ahora al profesional asimilar esos
conocimientos para emplearlos de modo seguro, disfrutando por completo de
sus propiedades.
·I
1
4.1 Definición de luz

¿Cómo se puede definir la luz? De manera simplificada, como una especie

de energía que nos hace ver. En rigor de la ciencia, como una radiación elec-
tromagnética cuya longitud de onda corresponde a la zona de sensibilidad del
ojo humano, que se sitúa entre la franja de los rayos infrarrojos (IR) y los ultravio-
letas (UV). Este intervalo de ondas electromagnéticas va de 400 nm a 700 nm ,
correspondiendo a los siguientes colores del espectro solar en graduación conti-
nua: rojo, anaranjado, verde, azul, índigo y violeta (Fig. 121 ).

121 1Espectro de luz.

'}I '35
 4.2 Concepto tridimensional de color
TIP: Munsell no propuso el concepto tridi-
mensional del color para cuerpos translúci-
El concepto de color está formado por la relación entre la longitud de onda, su
dos y sí para cuerpos opacos, lo que causa
percepción por ei ojo humano y por componentes psicológicos. Pese a haber
una dificultad en la aplicación de los con-
solo siete colores primarios existen muchos matices entre el los, lo que comp li ca
ceptos, especialmente el de valor.
su descripción. Para auxili ar al proceso de descripción de cada una de las diver-
sas graduaciones de un color, el pintor estadounidense Albert Munsell propuso,
en 1905, un sistema de ordenamiento de los colores denominado matiz, satura-
ción y va lor,16 cuya utilización se considera muy interesante incluso en nuestros
días (Fig . 122).

Algunas definic:;iones son importantes para la comprensión y la caracterización

del color. El sistema de Munsell se denominó sistema tridimensional del color o
sistema estático del color.

El matiz define la familia a la cual pertenece un determinado co lor, pudiendo ser

122 1Árbol de Munsell. cualquiera del espectro visible. Pueden ser matices verdaderos o matices puros
del espectro luminoso, esto es, las tonalidades del arco iri s.

123 En odontología se creó un sistema basado en cuatro matices que inicialmente fue
patentado por la empresa Vita Zahnfabrik para los sistemas de cerám ica. Como
todas las demás empresas siguieron el mismo sistema, incluso las empresas de
resinas compuestas, se convirtió en la escala clásica VITA (Vita Zahnfabrik) (Fig.
123).

Por cons iguiente, se han establecido cuatro matices básicos (Fig . 124):
A (marrón)/ B (amarillo+ marrón)

123 1Escala VITA clásica. C (gris+ marrón)/ D (rojo+ marrón)

Las observaciones clínicas señalan que la mayoría de los pacientes (cerca del
124
80%) poseen matiz marrón (A) y aproximadamente el 15% el matiz amarillo (B). 17
Según Yamamoto 18 , el 70% de los pacientes presentan matiz A.

El matiz rojo se encuentra en cerca del 5% de los casos, sin embargo, es obser-
vado con dificultad por la característica biológica de la visión humana. Esto se

124 1 Los matices definidos en la escala

tradicional .

! Tips: Cla,¡es en Odontologia Estética

 debe, en gran parte, a la dificultad que tenemos en distingu ir colores 19 , por la TIP: El marrón es el pigmento universal
canti dad de sensores biológ icos que poseemos para esta finalidad (conos). Ob- para dientes y se agrega a todos los colores
sérvese la com paración del aspecto visual con un espectrofotómetro específico y tonos incisales en pequeñas cantidades.
en las fi guras 125 a 141. Obsérvese, por lo tanto, que el antiguo
matiz Universal (U) es hoy el matiz A
(marrón).

125

126

127

125 a 127 1Cali brado del espectrofotómetro de mano (Spec troshade/MHT Opti c Research). ---------

128 1Calibrado previo del blanco del aparato.

129
~ .. F[- .

t·••··¡. J
130
:" ' - ... :i . ' "
131

·•o

129 a 131 1Toma de color de un incisivo central natural.

 1 Vita Classical
0 Diente superior
O Diente inferior

. D liilID .
~,¡. T~
~~~ O t~oy~o j
1
1¡,'J fkq.ca
c:onlomi,
11..ub::Kk-:
· t~orbl- o

(!) ¡!/ El =/\ <1J10•

139

140

141

132 1 Delineamien to del diente al hacerse la toma de color (TPD. Marcos Celestrino/
Laboratorio Alianc;;a-SP).

133 1 Toma de color base realizada (D2).

134 1 Toma de color realizada por tercios.

135 1 Panel del espectrofotómetro con opciones de toma de color por reg iones.

136 1 Toma de color por áreas más específicas.

137 y 138 1 Visualización de las áreas de translucidez del diente natural.

139 1 Obsérvese la toma de color real izada por el espectrofotómetro (D2).

140 y 141 1 Visualmente la toma de color parece ser más viable siendo A2 cervical y A1 en el tercio
medio incisal. Esto señala que nuestra visión es bastante limitada para diferenciar
matices variados (colores).

~ Tips: Claves en Odontología Estética

~
 El gris (C) no puede ser cons iderado un matiz puro ya que no representa un color TIP: Siempre que dude, escoja el matiz uni-
verd adero (colores del espectro luminoso); y, en reali dad, es el resu ltado de la versal A (marrón), pues representa el 800/o
combinación de blanco y negro, por lo cual es una referencia de luminosidad. de los casos clínicos. Recuerde que algunas
resinas actuales presentan un matiz único
En 1998 se modificó la escala VITA que fue lanzada como VITA System 30 Master marrón (p. ej., Miris 2/Coltene Whaledent,
(VITA) . Entre las diversas modificaciones realizadas, la principal fu e la supresión Amaris/VOCO, Vitalescence/Ultradent,
del gris como matiz (Fig. 142). Enamel HRI/Miscerium) (Fig. 143).

142

TIP: Los matices se simplificaron ya que

n
el gris no existe realmente como color. En
gran parte de los casos en que la percep-
ción da color gris, en realidad ocurre un
fenómeno óptico en que el esmalte influye
y contamina al color real. Como el matiz
D (rojo) existe en pocos casos (3 a 50/o) e
incluso en estas situaciones es difícil dis-
tinguirlo, la duda queda básicamente entre
el matiz A y el B. Hay que aprender a di-
ferenciar visualmente el matiz marrón del
amarillo (Fig. 144). Obsérvese que el matiz
marrón va del marrón claro al marrón oscu-
ro (café) y el amarillo va desde el amarillo

142 1Escala Vita System 3D Master (VITA). huevo (claro) hasta el naranja.

143

144

143 1Escala de la resina Amaris/VOCO que presenta un matiz único. 144 1Lado izquierdo: A2, más marrón; lado
derecho: B2 (más amarillo/naranja) .
 TIP: El matiz marrón carga una luminosidad
más baja; gran parte de las tomas de color
e en verdad son A. El matiz B (amarillo/
naranja) posee una característica más viva,
con mayor luminosidad. Esa diferencia es
más visible cuando se analizan los caninos;
la zona cervical de los caninos es el típico
B3 o B4, con tendencia al naranja.
La croma o saturación significa la intensidad de un determinado matiz. Varía de
acuerdo con la cantidad de pigmento incorporado a un matiz y determina la in-
tensidad del color, esto es, fuerte o franco.
La co ncepc ión de este fenómeno es más fácil cuando imaginamos un co lor (ma-
tiz), por ejemplo, ve rde , y las diversas intensidades que puede presentar, desde
los cromas de verde más intensos hasta los más suaves (Fig . 145).

145

TIP: Es bastante común que haya errores

en la elección del color y normalmente
pasan desapercibidos para el paciente y
el profesional. Los errores de matiz serían
más visibles en saturaciones altas como
la diferencia entre A7 y B7 o AS y B8.
Errores entre A2 y B2, por ejemplo, no se
perciben. Recuerde las escalas de color de
tintas; cuando se mira los amarillos más
suaves todos son semejantes pero cuando
se tornan más intensos se percibe que son
bastante distintos (Fig . 146).

145 1Diferentes saturaciones del mismo matiz.

Por convención, en odontología se definió la saturación por números graduados

que representan intensidades del mismo matiz, que varían del 1 al 7, o en otras
escalas, mayor intensidad .

Asimismo, la croma puede evaluarse en forma indi recta con aparatos espec-
146 1Escala de colores de tintas . trales. Los números menores de la escala se suelen reconocer en dientes de
pacientes jóvenes o tratados con procesos de blanqueamiento, mientras que los
más elevados se encuentran en pacientes mayores o dientes saturados.

La selecc ión de la saturación es bastante simple, ya que se hace por el méto-

do comparativo, superponiendo y comparando . Cuando se toma una escala de

! Tips: Claves en Odontología Estética

 147
TIP: La saturación es más visible en la
J región donde la dentina está más expuesta
(menor espesor del esmalte). Recuerd e
que el esmalte aciúa como interferencia
TIP: Pese a que la dentina presenta una sa-
cuando se selecciona el color. La luz, al
turación única, al recon struir res tauraciones
atravesarl o, modifica la percepción del
de resina compuesta y cerámicas, podemos
color puro del diente, que es proporcionado
utilizar saturacion es mayores en cervical y
por la dentina.
menores en el tercio medio/ incisal. 148

co lores y se la coloca sobre el diente en realidad estamos escogiendo solamen-

te la saturación . Es la forma inicial de aprend izaje y fue así que, cuando niños,
aprend imos por el método comparativo (Figs . 147 y 148) .

147 y 148 1Método comparativo de selección

El valor, también denominado bril lo o luminosidad, representa la cantidad de de saturación .
blanco y negro de un cuerpo, pasando por la escala de varios tonos de gris. Por
esta misma razón , el matiz gri s no podría existir en forma pura. Esta propiedad 149
plantea un desafío al c lín ico y también es más difícil de ser entendida en forma
práctica.

La visión humana posee una canti dad de bastones (sensores para el bl anco y el
negro) mucho mayor que la cantidad de conos (sensores para los colores), en
una proporción de 100 millones de conos por 7 millones de bastones 2º (Fig . 149).

Por ese motivo, los pacientes reconocen de inmediato los errores de valor o lumi-
nosidad, esto es, restauraciones gri sáceas o blan quecinas. Los errores de lumi-
nosidad son muy evidentes y corresponden a casi la totalidad de los errores de
color en las restaurac iones c línicas.
En la prácti ca, se puede afirm ar que la forma más simple de trabajar la lumino- 149 1Fi g ura representativa del ojo humano con
la distribuc ión de conos y bastones.20
150

TIP: En lo cotidiano, preferimos fotografías

150 1Las fotografías en blanco
en blanco y negro porque conseguimos y negro destacan la forma
percibir más detalles de contorno y con- y el con torno, así como los
efectos de profundidad .
traste de la imagen (Fig . 150).

' Iº '-t'
 TIP: Más luminosidad/más valor/más
blanco/más opaco/más brillo.
Menos luminosidad/menor valor/más
gris/más translúcido/menos brillo.
TIP: Se fallaba en la luminosidad porque no
se sabía, en las resinas tradicionales, cuáles
eran opacas para sustituir a la dentina y
cuáles eran translúcidas para ser usadas
como esmalte. Por lo tanto, se fallaba al
escoger las resinas en el momento de la
estratificación.
TIP: Se falla en la luminosidad porque mu-
chas veces no se conoce el espesor correcto
de las capas de dentina y esmalte para
cada restauración, lo que genera errores
en cuanto al blanco o al gris. Por lo tanto,
se falla en el espesor de las capas de las
resinas para dentina y esmalte.
! Tips: Cluves en Odontología Estética
sidad en las resinas compuestas es usar niveles distintos de opacidad y trans-
lucidez.
Esta propiedad condiciona la sensación de vitalidad de.un cuerpo y es capaz de
proporcionar la impresión de profundidad o aproximac ión . El va lor guarda, por
consiguiente, relación directa con las propiedades ópticas de opacidad y trans-
lucidez, esto es, la estratificación de las capas, como se verá en los capítulos
que siguen.
Se puede entender la opacidad como una capacidad que tiene un cuerpo de
oponerse al pasaje de la luz mientras que la translucidez lo permite. De ese
modo, es posible entender la interacción entre estos fenómeno s ópticos que ocu-
rren en la medida en que cuanto mayor es el valor, tanto más opaco y blanqueci-
no será este objeto y cuanto menor es el valor, tanto más translúcido y agrisado
se verá. Por ell o se falla en la clínica, porque la mayoría de las veces no se sabe
qué resinas son translúcidas y cuáles son opacas, ya que las resinas hasta el mo-
mento se enfocan esencialmente en el matiz o croma y no informan en la etiqueta
de los recipientes su valor específico. Se tornó urgente que el fabricante tenga la
obligatoriedad de informar las características de la resina y su comportamiento
dinámico, lo que es algo frecuente en los sistemas restauradores nuevos. Sin el
conocimiento del valor de la translucidez y la opacidad de la resina, la reproduc-
ción de las características de un diente natural se perjudica en extremo. 21
El espesor del objeto sobre el que incidirá la luz altera el valor. Una sola plan-
cha de vidrio, por ejemplo, parece transmitir la luz casi con perfección, pero si
apilamos un bloque de diez o más planchas de vidrio, parte de la luz se absor-
be (translúcido). Esos mismos conceptos de color son aplicables a las resinas
compuestas. El valor de cada resina está determinado por sus propiedades de
absorción o reflexión de la luz, comportándose como objetos opacos o translúci-
dos . Cuando al restaurar dientes anteriores se ap lica una gran cantidad de resina
opaca, la restauración se emblanquece con valor excesivo. En cambio, cuando
usamos un espesor grande de resina translúcida, agrisamos la restauración de-
bido al valor bajo.
 4 .3 Opalescencia
TIP: En la práctica, se puede afirmar que
la opalescencia es la paradoja de la lumi-
Otra propiedad importante relacionada con los conceptos de luz y color es la
nosidad alta combinada con la translucidez
opalescencia. Este efecto luminoso se produce cuando el haz d_e luz se dispersa
alta. Esto resulta evidente en el esmalte
y refracta en los microcristales y sustancias orgánicas presentes en la superficie
natural, y las cerám icas presentan carac-
del esmalte.
terísticas similares. No existe una resina
compuesta verdaderamente opalescente,
Los cristales de hidroxiapatita, con dimensiones de entre 0,02 y 0,4 µm son se-
debido a que, en las resinas, la translucidez
lectivos para las diferentes longitudes de onda que componen la luz visible. Esta
alta se traduce en una luminosidad baja.
circunstancia confiere al esmalte diferentes coloraciones que varían según la
orientación de los rayos luminosos. Las longitudes de onda de la luz tienen com-
portamientos diferentes al incidir en la superficie del esmalte.

Las ondas de luz roja y naranja consiguen atravesar los cristales del esmalte, ya
que las ondas de menor longitud, como las de los colores verde , violeta o azul, se
reflejan . Ello da por resultado el fenómeno de opalescencia manifestado en toda
la superficie del esmalte, en tonos azul grisáceo en el tercio incisal del diente y
anaranjado en la zona del cuello 22-25 (Fig. 151).

Lo deseable es alcanzar los efectos de profundidad y luminosidad del esmalte. 26

15 1

151 1Es clásico que en el cielo se vea el resultado de la dispersión de la luz que causa efectos azulados o anaranjados según sea el ángulo de
incidencia de la luz.

1
11. 1
13
 152
152 1Restauraciones de Filtek Supreme
(3M/ESPE) sin comportamiento de
fluorescencia.
153
153 1Coronas totales realizadas en
Nobel Rondo (Nobel Biocare) con
comportam iento de fluorescencia.
154
155
156
154 1Dos restauraciones de tipo clase IV
realizadas con el sistema Filtek Supreme
XT (3M/ESPE) también sin fluorescencia.
..:if- Tips: Claves en Odontología Estética
-JJ
4.4 Fluorescencia
Por último, se debe considerar la fluorescencia de los dientes naturales. Este
fenómeno se caracteriza por I~ capacidad de una estructura de absorber longi-
tudes de onda menores, por fuera del espectro de luz· visibl e (UV) y em itir ener-
gía lumi nosa dentro del espectro visible . Tanto el esma lte como la dentina son
estructuras fluorescentes , siendo más acentuada en la dentina, que presenta
mayor cantid ad de pigmentac ión orgánica fotosensible a los rayos ultravioleta. 26
Es por eso que cuando los dientes naturales se exponen a los rayos ultravioletas
se ven flu orescentes con aspecio más blanco y c laro, lo que da la impresión de
mayor vitalidad .27
Según la inten sidad de los rayos UV, los efectos visuales de la fluorescencia pue-
den variar entre el blanco intenso y el azul claro conforme la luminosidad de los
dientes se modifique con el correr del día.
Cuando no hay luz so lar, el fenómeno de la fluorescenc ia puede darse en am-
bientes iluminados con lámparas ultravioleta, denominadas en este caso luz ne-
gra. Incluso siendo reconocida la importancia de este efecto, ll evó algunos años
el que las resinas compuestas presentaran en sus composiciones elementos que
reprodujeran la flu orescenc ia. Antes de ello, al quedar expuestas a la luz UV no
tenían la misma fluorescencia que el esmalte y presentaban aspectos deficientes
en relación con el tejido dentario contiguo (Figs. 152 y 153).
Los compósitos más modernos traen incorporados a su compos ición agentes
luminóforos del grupo de los metales de tierras raras, como europi o, terbio , iter-
bio y cerio. En términos generales, el incremento de estos pigmentos permitió
a estas resinas compuestas producir una fluorescencia semejante a la de los
dientes naturales. 21 En algunas, no obstante, persisten las dificultades relativas
a la reproducción de estas características (la li sta de estas resinas se halla en el
sitio www. tips-book.com.com) (Figs. 154, 155 y 156).
155 y 156 1Dos carillas laminadas realizadas con cerámica en los incisivos centrales y dos cari llas
de resina realizadas en los incisivos lateral es (4 Seasons/lvoc lar Vivadent). Obsérvese
que algunas resinas presentan mayor fluorescenc ia que los sistemas cerám icos y son
hasta demasiado fluorescentes respecto de los dientes naturales .
 Resinas compuestas
BIS-GMA
-~~-~ -,,.l':.., UDMA
MMA, EDMA, O TEGDMA
PARTÍCULAS DE CARGA
HEMA
SILANO
HIDROXITOLUENO BUTILADO

Adhesividad

Resistencia y resiliencia

Policromía

Definición de luz

Concepto tridimensional del color

Fluorescencia
 RESPUESTA
- La restauración de resina compuesta es una de las opciones más estéticas
y conservadoras para dientes anteriores y posteriores.
- La resina compuesta no es un material inerte, ya que las resinas compuestas
son polímeros resinosos muy propensos a la degradación con el tiempo.
- Los métodos de mantenimiento, ya sea reparando o volviendo a pulir es-
tas restauraciones, permitirán que el material tenga una longevidad mucho
mayor.

Las resinas compuestas fotoactivas , junto con los sistemas adhesivos, proporcio-
nan la confección de restauraciones sumamente conservadoras y prácticamente
no necesitan tallado cavitario. Al quedar unidas a los tejidos duros del diente,
refuerzan la estructura dentaria y permiten la distribución más homogénea de las
fuerzas ejercidas sobre el diente. 28

Como se ha visto anteriormente, ya hay en el mercado diversos tipos de resinas

compuestas para restauración directa, como las resinas híbridas, microhíbridas,
nanohíbridas, nanoparticuladas, además de resinas microparticuladas. Estos ma-
teriales restauradores se hallan en constante perfeccionamiento. Recientemente,
se introdujeron en el mercado modificaciones tanto en el contenido inorgánico,
gracias al lanzamiento de resinas compuestas nanoparticuladas, como del con-
tenido orgánico a través de la producción de materiales a base de silorano.

No obstante, así como cualquier otro tipo de procedimiento restaurador, las re-
sinas compuestas sufren degradación con el tiempo , lo que a su vez afecta la
longevidad/durabilidad de las restauraciones estéticas en dientes anteriores y
posteriores. El objetivo del presente capítulo es identificar, mediante la revisión
de la bibliografía, las razones principales de las fallas de estas restauraciones, su
durabilidad, los criterios de evaluación de las fallas y, por último, presentar alter-
nativas para prolongar al máximo la longevidad de las restauraciones estéticas.

! Tips: Claves en Odontología Estética

N
ro
+-'

l
Q)
lCuánto tiempo duran las restauraciones?
L.
c..

RESPUESTA
- Las resinas en dientes posteriores permanentes y temporarios tienen una
tasa anual de falla entre 2,2% y 5,9% respectivamente. 29 •3 º
- Las resinas compuestas fotoactivadas en dientes anteriores (de clase
111, IV y V y reanatomización de dientes anteriores) se presentan (más del
60%) aceptables entre 5 y 10 años de servicio. 31-35
 ~ lCuáles son las principales causas
..... 2

§ de las fallas de las restauraciones

'o.O
3
<I)

a:: de resina compuesta?

RESPUESTA

Causas más frecuentes:

- falla de retención (principalmente en cavidades de clase V) o factura de
una parte de la restauración (principalmente en las de clase IV y en cajas
proximales de dientes posteriores);
- pigmentación marginal asociada o no a la desadaptación;
- presencia de caries adyacente a la restauración (CAR) y en torno al margen
de la restauración. 1 1 Resté
(adhi
L-Po¡
Causas menos frecuentes: ESPE
31 36 la re~
- cambios de color del cuerpo; •

- pérdida de la combinación del color.

Las fallas en las restauraciones ocurren debido a diversos factore s como locali- Las res
zación, dimensión, distribución de la fuerza y carga y conservación de la integri- cuandc
dad marginal.
Los diE
Considerando la dimensión de la cavidad, las restauraciones de clase V tienen borde e
33 34 37 38
mayores índices de falla que las de clase 111 en resina compuesta. · · · La falla así con
más común es la pérdida de la restauración (Fig. 1). Esto se debe al hecho de
que las lesiones cervicales suelen ser expulsivas y parte de los bordes cavitarios
se hallan sobre dentina radicular, donde no hay esmalte, lo que proporciona una
unión menos estable y duradera, 39 además de estar expuestas a fuerzas masti- 5
°
catorias indirectas provenientes de la lesión dentaria. 4 Cuando están presentes, 6

las restauraciones de clase V pueden presentar pigmentación en los bordes (Fig .

2) así como también las de clase 111 (Fig. 3). 33 - 34 - 37 , 38

4 1Fract
realiz
enla
segui
hábit1
sobrE
estéti
•es en Odontología Estética latera
2

1 1Restauración c lase V después de tres años 2 1Restauración de clase V con pigmentación 3 1Restauración clase 111 con pigmentación de
(adhesivo autoacondicionante Adper Prompt de los márgenes. los márgenes.
L-Pop y resina compuesta Filtek A 110, 3M
ESPE). Obsérvese que prácticamente toda
la restauración se perdió. 41

Las restauraciones de clase IV suelen presentar fracturas del cuerpo, en especial

cuando implican gran cantidad de material restaurador (Fig. 4).

Los dientes posteriores suelen fallar por fracturas mecánicas del cuerpo o del
borde de la restauración (Fig. 5), problema generado por errores en la indicación ,
así como por infiltración marginal, causada por error técnico (Fig. 6).

4 1Fractura de la restauración c lase IV 5 1Fractura de la restauración de resina 6 1 Infiltración marginal en la interfase resina
realizada con 4 Seasons (lvoclar Vivadent) compuesta híbrida en diente posterior. compuesta/diente.
en la pieza 21 después de cuatro años de
seguimiento clínico. Obsérvese cómo los
hábitos del paciente (cigarro o puro) influyen
sobre el trabajo estético (recontorneo
estético realizado en incis ivos centrales y
laterales). , 1s 'l'J
 ,;t-
ro lCómo evaluar los ítems más comunes
+-'

§
'O.O
de la falla de las restauraciones?
<1)

a': (Retención y fractura)

RESPUESTA
- Examen clínico visual: presencia o ausencia de la restauración parcial o
total.

Sobre la base de los criterios más comunes de fallas de las restauraciones en

dientes anteriores y posteriores (pérdida de retención, manchas marginales y
presencia de caries adyacente a la restauración) se percibe que la adhesión a
los tejidos duros del diente tiene un papel fundamental en la durabilidad de las
restauraciones en dientes anteriores especialmente porque las restauraciones de
clase IV y de clase V suelen ser lesiones expulsivas.

En este capítulo no se abordará el criterio de retención porque el análisis de este

tema es mucho más simple: presencia o ausencia de la restauración. Si no estu-
viera, es preciso un nuevo planteo restaurador. Solo si estuviera presente pasan
a ser evaluados otros ítems. 42

Respecto de la retención, podemos predecir la tasa anual de falla de las res-

tauraciones en cavidades de clase V con base en el tipo de sistema adhesivo
empleado para unir este material al diente .43

Los resultados indicaron que sistemas adhesivos tradicionales (acondiciona-

miento ácido total) de tres pasos (Adper Scotchbond Multi Uso, 3M ESPE; AII
bond 3, BISCO; Optibond FL, Kerr) o autoacondicionante de dos pasos (sistema
adhesivo con primer autoacondicionante o primer ácido) (Clearfil SE Bond, Kura-
ray; AdheSE, lvoclar vivadent; Adper Scotchbond SE 3M ESPE) poseen una tasa
de falla anual menor [4,8 ± 4,2%] que sistemas adhesivos tradicionales simplifi-
cados [6,2 ± 5,5%] (Adper Single Bond 2, 3M ESPE; XP Bond, Dentsply; Excite ,

! Tips : Cl aves en Odontologia Estética

lvoclar Vivadent ; Stae, SDI) o autoacondicionantes de paso único [8, 1 ± 11 ,3%]
TIP: Para reducir la caída de restauraciones
(Clearfil S3 Bond, Kuraray; Adper Easy Bond, 3M ESPE; Xeno IV, Dentsply Caulk;
de clase V se emplean sistemas adhesivos
Go!, SDl). 43
tradicionales (acondicionamiento ácido to-
tal) de tres pasos o autoacondicionantes de
En el caso de las fracturas, el material restaurador es de importancia fundamen-
dos pasos (adhesivos con primer autoacon-
tal para la longevidad de las restauraciones (Fig. 7). Las resinas activadas por
dicionante). También se pueden utilizar
medios químicos o microparticuladas tienen una gran cantidad de fallas re lacio-
adhesivos tradicionales simplificados toda
nadas con astillamientos y fracturas de una parte de la restauración que necesita
vez que sean de buena procedencia.
reparación .44 -47

7 1Manchas y fracturas en restauraciones de resina compuesta de micropartículas (Durafill

VS, Heraeus Kulzer).

'5° '5'
 ~
..., llas manchas marginales siempre
§
'O.O
están asociadas a lesiones de caries
(!)

a: adyacentes a la restauración?

- No. La pigmentación marginal puede colaborar a que aparezca una lesión de caries
adyacente a la restauración, pero no existe una relación de causa y efecto entre
estos dos signos clínicos.

Un tema muy importante por analizar es la pigmentación marginal. Lamentable-

mente, tanto los pacientes como los dentistas suelen relacionar la pigmentación
marginal con una lesión de caries secundaria alrededor del margen de la restau-
ración (Figs. 8 y 9) .

8 1Pi gmentación marginal en restaurac iones de 9 1Pi gmentación marginal asoc iada a una lesión de cari es adyacente a una restaurac ión de
clase V reali zadas co n Durafill VS (Heraeus clase 111 (Tetric ce ram/ lvocal Vivad ent y Durafill VS/Kulze r) . Evaluac ión c línica de 12 años.
Kulzer) sin cari es adyacente. Evaluac ión c líni ca
de seis años .

.f.
'1) Tips: Claves en Odontotogia Estética
10
TIP: Las resinas microparticuladas no se
deben usa r en dientes posteriores y en
restauraciones extensas de dientes an-
teriores, ni como última capa en la cara
vestibular (Fig . 1 O) .

11

10 1Restauración de resina compuesta de micropartículas (Durafill VS, Heraeus Kulzer) con

asti llamientos/desadaptaciones marg inales.

11 1Pigmentación y desadaptación marginal

En general, los dentistas interpretan que un margen restaurado y con cierto gra- asociada a lesión de caries adyacente a la
do de pigmentación es un margen que falló y que, por consiguiente, debe ser restau ración en el diente vecino.

sustituido. Esta fu e la principal justificac ión de los dentistas para la sustitución de

restau raciones, 48 pese a que ya se ha demostrado que no hay correlación entre
TIP: Verifique si además del margen pig-
CAR y pigmentación marginal. 49 Esto fu e corroborado por evaluaciones longitudi-
mentado hay también tejido ablandado
nales en las cuales la caries secundari a/recidivante no fi gura entre los principales
o desmineralizado 53 y no olvide evaluar
factores que justifican la falla o la sustitución de la restauración de resina com-
la dieta y los hábitos de higienización del
puesta, tanto en dientes posteriores como en anteriores .3º·32· 36 •5º•5 1
pacientes antes de juzgar que el procedí·
miento restaurador falló (Fig . 12).
Lamentablemente no hay criterios bien defi nidos y normatizados que indiq uen
cuándo cambiar una restauración, lo que hace de esta lesión de CAR algo muy
controverti do, por lo que se necesita la conjunción con otros factores tales como
la mala higiene y dieta cariógena (Fi g. 11). Si el odontólogo no toma en cuenta 12

estos factores podrá hacer un tratamiento excesivo perpetuando lo que se convi-

no en ll amar cic lo restaurador repetitivo .52

12 1Manchas y desadaptación marg inal asociadas a

lesión de caries adyacente. La decisión de realizar la
reparación o el cambio de toda la restauración se hará
analizando los parámetros clínicos del paciente.

r51. '53
 -O
lCómo evaluar los ítems más comunes
2e de la falla de las restauraciones?
:::J

F
o..
(Manchas y desadaptación marginal)

RESPUESTA

- Examen clínico visual: márgenes pigmentados o desadaptados, o ambos,

asociados o no a la presencia de signos de lesión de cari~s.
- Examen clínico táctil: márgenes desadaptados (desbordantes o falta de
material restaurador); presencia de microcavitaciones en torno al borde de
la restauración.
- Examen radiográfico: radiolucidez, principalmente en dientes posteriores.

Desde el punto de vista clínico, los márgenes deben ser analizados en cuanto
a morfología y sellado. 54 La capacidad de sellado está comprometida si la pig-
mentación del margen estuviera asociada a una grieta o margen abierto o a una
lesión de caries adyacente a la restauración. Clínicamente, esto se comprueba
mediante una sonda exploradora. Por otro lado, las imperfecciones del margen
(desbordes, falta de material o irregularidades), influidas por el operador, por el
material o por ambos, contribuyen a la pigmentación subsecuente del margen sin
que necesariamente haya una alteración de la capacidad de sellado.

Los criterios actuales para analizar la adaptación marginal (análisis morfológico

de los márgenes) y la pigmentación marginal se hacen en conjunto y se hallan
en el Cuadro 2.1.

Cuando un procedimiento restaurador estético se realiza con resinas compues-

tas y sistemas adhesivos, se presentan tres situaciones diferentes que justifican
una desadaptación marginal y la pigmentación del margen:

• el material restaurador queda sobre la estructura dentaria (Fig. 13A)

• ocurre una yuxtaposición perfecta entre diente y restauración (Fig . 13B); y,
• ocurre una falta de material en el borde de la restauración (Fig. 13C).

! Tips: Claves en Odontología Estética

CUADRO 1 - Evaluación clínica de los criterios de adaptación y pigmentación marginal de restauraciones.

Datos por observar

1. Excelente o muy bueno Contorno adecuado sin fisuras _o pigmentaciones

i
Pequeños márgenes fracturados que
2. Bueno (muy bueno después del pulido) Grieta marginal (hasta 50 µm)
se eliminan con .el pulido

3. Satisfactorio (hay defectos mayores pero

no inaceptables. Defectos difíciles de ser Grieta < 150 µm no pasible de Pequeño margen de esmalte o dentina
corregidos sin reparación. No hay daño al eliminación fracturada ·
diente)

Fractura de la restauración de manera

4. Insatisfactorio (necesidad de reparación)
Grieta marginal > 250 µm o exposición
que dañó definitivamente el margen
de dentina de la pared lateral de la
o presencia de esmalte o dentina
cavidad o de la base de lá restauración
fácilmente perceptibles

s. Malo (se necesita volver a hacer la

Parte de la restauración, o toda, se ha perdido
restauración)
Fuente: adaptad a de Hickel y colaboradores."

A B e
. -- -
~ ~ .
~-
"··
. .
. . .

1 1
13 1Esquema que ilustra un corte transversal y una visión vestibular de una restauración de clase V. Obsérvese el detalle del margen gingival y el
contorno desbordante (A ), adaptación perfecta (B) y falta de material (C).

'51 '55
 Por lo general, lo que se desea durante los procedimientos restauradores desti-
nados a obtener una restauración estéticamente agradable para el paciente son
las dos primeras situaciones. El clínico detecta rápidamente la falta de material
restaurador en el borde ya que· el contorno no permitirá una reflexión perfecta de
la luz.

Dejar los márgenes bien yuxtapuestos o producir un sobrecontorneado leve con

la resina no es garantía de que esta situación quede inalterada con el paso del
tiempo. Lamentablemente, las resinas compuestas, pese a su carácter hidrófo-
bo, son propensas a absorber agua u otros líquidos bucales 36·55 y pueden sobre-
salir de la cavidad lo que permite su detección visual o táctil (Figs. 14A a 14D y
15A a 15D).

A B e D :•~~:~-~ ~ Lr~~:)i\
\ ~ -•~lu./

14 1Esquema que ilustra un corte transversal y una visión vestibular de una restauración de clase V con contorno desbordante (A). Obsérvese el
detalle del margen incisa!, el contorno desbordante después que la resina se ha desadaptado (B) y después que el margen se pigmentó (C). La
Figura D ilustra que la pigmentación podrá llevar a la formación de una lesión de caries adyacente al margen de la restauración .

A B e D

•
15 1Esquema que ilustra un corte transversal y una visión vestibular de una restauración de clase V con adaptación perfecta (A). Obsérvese el detalle
del margen incisa! , la región incisa! después que la resina se ha desadaptado (B) y después que el margen se pigmentó (C). La Figura D ilustra
que la pigmentación podrá llevar a la formación de una lesión de caries adyacente al margen de la restauración .

..f-. Tips: Claves en Odontología Estética

~
 Las siguientes restauraciones ilustran el aspecto clínico aceptable inmediata-
mente después del proced imiento restaurador (Fig. 16 A) pero que entre un año y
dos años después (Figs . 16B y 16C) presentó falta de adaptación. Con el margen
protruido, se crea una zona de fácil acumulación de placa 'y/o pigmentos que
lleva a la aparición coincidente de pigmentación marginal .

16A

16B

16C

16 1Restauración cervical en el 44 con adhesivo Adper Single Bond y resina compuesta Filtek Z250 (3M ESPE) . Obsérvese la restauración después
d el pulido y acabado (A) y el seguimiento después de 12 (B) y 24 meses (C). Obsérvese la desadaptación marginal que se señala con la sonda
exploradora en la figura C.

Se cree que este fenómeno de absorción de agua ayuda a la reducción de grie-

tas entre la interfase diente/restauración .56 ·57 Si se considera que la absorción de
agua es un proceso lento y que el coeficiente de difusión de agua en la resina
TIP: Una forma de reducir el efecto de
r
es bajo (1 ,25 x 10-9 cm 2 . s- 1) se necesitaría un tiempo aproximado de tres años
desadaptación indeseable es seleccionar
para que restauraciones de 5 mm de espesor tuviesen sus márgenes cerrados
resinas con mayor porcentual de carga
por este fenómeno. 55 -58
como son las resinas microhíbridas, na-
nopartículas y nanohíbridas.
Una mayor absorción de agua y por consiguiente mayor desadaptación mar-
ginal ocurre con resinas microparticuladas en función de su mayor contenido
orgánico.59· 60
 TIP: Usted deberá estar consciente de
que los adhesivos autoacond icionantes
no acondicionan adecuadamente los már-
genes del esmalte47• 61 • 62 y en el caso que
decida emplearlos, deberá realizar los pro-
cedimientos operatorios previos tales como
el biselado del esmalte y/o el acondiciona -
miento del esmalte con ácido fosfórico para
61 63
reducir este efecto indeseable. • estéti ca de restauraciones directas. Así, los hábitos ali mentarios de los pacientes
Si por un lado la se lecc ión de la res ina comp uesta afecta la adaptación marginal
de la restaurac ión, la selección del sistema ad hesivo también puede propiciar
el establecimiento de pigmentac ión marginal. Ya se demostró que hay mayor
pigmentación marg inal en torno a los márgenes de E)Smaite de restaurac iones
estéticas cuando se emplearon ad hesivos autoacondic ionantes (Fi gs. 17A a
171). 47,61 , 62
Factores relac ionados con el paciente influyen asimi smo en la conse rvac ión de la
también pueden acelerar este proceso.64 El consumo de tabaco o de alimentos
con exceso de colorantes pueden generar la pi gmentación de los márgenes y
del cuerpo de las restauraciones .35 -36

17 1Restauración ce rvical en el 33 co n adhesivo au toacond icionante Adper Prompt L-Pop y con resina compuesta Filtek Z250 (3M ESPE) después
de 36 meses de evaluac ión (A). Obsérvese en esta fi gura la desadaptación y la pigmentación marg inal. Después de usar primero un disco de
acabado (Azul oscuro Diamond PRO , FG M) ya se elim inó la pigmentación extrín seca (By C) . En la secuencia, el pul ido se hizo con Diamond
PRO y Diamond Flex con pasta de pu lido Diamond R (FGM) (Da H). En 1, el resul tado final. 4 1

.>f- Tips: Claves en Odontologia Estética

>JI
17A

17B

17C

17D

17E

17F

17G

17H

171
 I'--

~ lQué hacer para mejorar la longevidad de

::,

~ las restauraciones estéticas?

L..
a..

RESPUESTA

- Nuevo pulido y reparación de las restauraciones. Volver a pulir las restaura-

ciones mejorará su brillo y quitará manchas superficiales (del cuerpo y de
los márgenes).

Una opción conservadora es la realización de un nuevo pulido en los casos de

desadaptación y pigmentación marginal. 42 Este procedimiento es capaz de de-
volver la estética a restauraciones con estas deficiencias. En estos casos, el aca-
bado se realiza con discos abrasivos de grano grueso (p. ej., los discos naranja
más oscuros de Sof Lex Pop-On, 3M ESPE; los discos azules más oscuros de
Diamond PRO, FGM).

El pulido se debe realizar con tacitas de goma siliconadas de grano grueso y

mediano, como la Astropol gris y verde (lvoclar Vivadent) y de grano fino como
la Astropol rosada (lvoclar Vivadent) o discos de pulir (amarillo y naranja claro
de Sof Lex Pop-On o azul claro y blanco de Oiamond PRO). La lisura final se da
con cepillos impregnados en carburo de silicio (Jiffy brush, Ultradent) o fieltros
(Oiamond Flex, FGM) con pastas de pulir (Figs. 18A a 18H).

Una vez finalizado el pulido, se debe revaluar el margen. Si se detecta una grieta
mayor de 250 µm o algún contorno socavado de la restauración , o todavía la
presencia de pigmentación marginal , se considerarán otros procedimientos . Así,
por ejemplo, se ha de considerar la posibilidad de realizar una reparación de la
restauración. La permanencia de la pigmentación marginal puede ser indicio de
que la restauración tiene una lesión de caries adyacente.

! Tips: Claves en Odontología Estética

18A

18B

18C

18D

18E

18F

18G

18H

18 1Restauración cervical en el 44 con adhesivo Ad per Single Bond y resina compuesta Filtek Z250 (3M ESPE). Obsérvese la desadaptación
marginal que se señala con la sonda en A. El acabado y pulido inicial con el sistema Sol Lex Pop-On (3M ESPE) (B a D) . Obsérvese en E que
la desadaptación se pulió comp letamente. El pulido fin al se hizo con un cep illo de ca rburo de sílice (Jyffy brush, Ultradent , H) y fi eltro (Diamond
Flex, FGM , G) . Obsérvese el resultado después del acabado y pulido fin al (H). Compare la figu ra H con la 18A. 65

Asimismo se puede utilizar el mismo procedimiento de pulido cuando se perdió el

brillo de la restauración con el paso de los años, 60 hecho dependiente del tipo de
resina compuesta seleccionada. En este caso, se devolverá la lisura superficial y
el brillo de la restauración . De esa manera, las consultas periódicas al odontólo-
go para hacer el pulido también pueden prolongar la estabilidad del color de las
resinas compuestas. 46 · 66 Véase el consejo de cómo actuar cuando se utilizaron
adhesivos autoacondicionantes.
 co
2e lCuándo decidir si es necesario
r
::J

o..
hacer una reparación o no?

RESPUESTA
- Cuando el nuevo pulido no corrige el defecto. Esto ocurre con frecuencia
en casos de márgenes muy pigmentados, en general, con una caries
adyacente a la restauración o una pigmentación más profunda del cuerpo
de la restauración, o cuando hubo una pérdida parcial de la restauración
(fractura).

! Tips.: Claves en Odontología Estética

a,
~ lCómo hacer la reparación de restauraciones de resina
:::,

~ compuesta?
o..

RESPUESTA

- Abrasión de la resina antigua: con chorro de óxido de aluminio o piedra

diamantada.
- Limpieza: ácido fosfórico.
- Adhesivo: hidrófobo.
- Resina compuesta a elección del odontólogo.

Diversos estudios señalan que la resistencia interfacial de la resina compuesta

reparada varía entre 25 y 80% de la resistencia cohesiva del material sin reparar 38
y esto depende de innumerables variables generadas en el procedimiento de
reparación. La mayor resistencia entre las fases se obtiene cuando no se hace
ningún tipo de tratamiento previo de la resina por ser reparada, tanto por méto-
dos mecánicos como químicos.

La bibliografía es unánime en afirmar que la mejor resistencia entre las fases se

alcanza cuando se hace la abrasión de la superficie de la resina compuesta con
chorro de óxido de aluminio61 -71 y, a continuación, la limpieza de la superficie con
ácido fosfórico. El uso de ácido fluorhídrico puede reducir la resistencia entre las
fases. 68· 72 · 73 Si no dispone de un instrumento de chorro intraoral, el odontólogo
puede optar por hacer la asperización de la restauración antigua con piedras de
diamante de grano fino o grueso y, a continuación, la limpieza con ácido fosfóri-
co.59· 67 Después de este tratamiento, preferentemente debe emplear un sistema
adhesivo para mejorar la adaptación de la resina nueva sobre la antigua,74 -76 y el
uso de silano es indispensable70 -72 (Figs. 19A a 19L).
 19A

19B

19C

19G

19H

191

19J

19K

19L

19 1Restauración de clase IV fracturada. Restauraciones realizadas (recontorneo estético) con el sistema restaurador 4 Seasons/lvoclar Vivadent;
seguimiento clínico de tres años (A), lugar donde se hará la reparación. En B, la asperización con piedra diamantada y en seguida un chorro
de óxido de aluminio (C y D) . Obsérvese el aspecto opaco (E) . En la secuencia se hizo el acondicionamiento ácido (F) , aplicación de adhesivo
de Scotchbond Multiuso (G) y de resina compuesta en dos capas (1y J). En K, aplicación de gel para mejorar la polimerización que se puede
observar en L.

->l'
'9- Tips: Claves en Odontología Estética
20A

20B

20C

20D

20E

20F

20G

20H

20!

20 1 Inmediatamente se hizo el acabado de la reparación hecha en la Figura 19, con el disco rojo más oscuro del sistema Sof Lex Pop-On (A, 3M
ESPE) y el nuevo pulido del trabajo estético de canino a can ino tres años an tes se hizo con tacitas de goma sil iconadas de grano gueso y
mediano (B y C , Astropol gris y verde, lvoclar Vivadent) y, en la secuencia, con grano fino (D , Astropol rosado, lvoc lar Vivadent). A continuación ,
se apl icó fiel tro (E, Flexi-buff, Cosmedent) con pasta de óxido de aluminio (Enamelize/Cosmedent). Las caras proximales se lijaron con tiras de
lija (Epitex/GC) e hilo dental (Super floss/Oral B) con la ayuda de pasta de pulir (Crystar/KOTA} (F y G ). En H y I se observa el resultado final
antes y después del retiro del aislamiento.

( 1
 El adhesivo empleado debe tener, preferentemente, características hidrófo-
bas67·77 (p . ej ., frasco 3 del sistema Scotchbond Multiuso [3M ESPE] o frasco 2
del adhesivo con primer autoacondicionante Clearfil SE Bond [Kuraray)) o bien
se puede considerar el uso de resinas de viscosidad baja cómo agente de unión
intermediario.78 La característica hidrófoba de este grupo de materiales reduce la
posibilidad de pigmentación en la interfase de reparación a lo largo del tiempo,
pues ayuda a reducir la absorción de agua, lo que potencia el efecto de degra-
dación de la resina compuesta. 79

En las Figuras 20 y 21 se observan dos secuencias paso por paso del procedi-
miento de reparación . Obsérvese en la Figura 21 que, a veces, la decisión de
realizar una reparación es un tanto difícil debido al grado de destrucción de la
estructura dentaria, además de no ser necesariamente un procedimiento conser-
vador. Sin embargo, este tratamiento siempre será mucho más conservador que
cambiar toda la restauración .

21A

218

21C

210

21E

21F

21 1Restauraciones de clase IV fracturada y con pigmentación del cuerpo. Obsérvese también la desproporción entre el diente 11 y el 21, ambos
desvitalizados. Obsérvese la presencia del perno antiguo debajo de la carilla del diente 21 (A). Después de eliminar parte de la restauración del
11 y de la carilla del 21 (8) se hizo el acondicionamiento con ácido (C) y la colocación de resina compuesta en el 21 y después en el 11 y en el
12 (D y E). Obsérvese el resultado final en F.

-'l'-
,J)
Tips: Claves en Odontología Estética
o
.-
i lPor qué reparar la restauración y no hacer directamente
::J
F el cambio de la restauración antigua?
a..

RESPUESTA
- Siempre es difícil interpretar los criterios para realizar el cambio, esto es,
¡usted puede estar cambiando algo sin necesidad! Usted estará realizando
sobretratamiento. La sustitución completa de la restauración conlleva la
ampliación de la cavidad preexistente y mayor pérdida de tejido dentario
(Cuadro 2). 78

CUADRO 2 - Con sejo c línico final.

Problema clínico Qué hacer TIP: El sobretratamiento es uno de los r

principales problemas de la odontología
Volver a pulir siguiendo estos pasos: actual. Intente mejorar sus métodos de

1- Discos abrasivos, como Sof-lex Pop-On XT (3M diagnóstico y antes de resolver cambiar
ESPE); una restauración antigua trate de entender
2- Tacitas de goma como Jiffy (Ultradent) o por qué fallan las restauraciones.
Astropol (lvoclar Vivadent);
3- Fieltros como Flexi-buff (Cosmedent) o
Diamond Flex (FGM) con pastas como
Enamelize (Cosmedent) o Diamond R(FGM);
4- Lijas finas usadas con pastas;
5- Super floss (Oral B) con pastas y aceite
(Johnson & Johnson).
1- Eliminación de manchas con hojas de bisturí
2- Márgenes pigmentados o discos abrasivos más gruesos. Los pasos
superficialmente siguientes son los mismos que los del
problema 1.
 1- Uso de fresas diamantadas doradas a baja
3. Grietas marginales con velocidad y contraángulo multiplicador. Los
defectos de desborde pasos siguientes son los mismos que los del
problema 1.
Reparación de la restauración siguiendo estos
pasos:

1- Asperización con fresas diamantadas gruesas a

baja velocidad y contraángulo multiplicador;
4. Grietas marginales con 2- Chorro de óxido de aluminio 50 micrómetros;
falta de material
3- Acondicionamiento con ácido fosfórico al 37%;
4- Adhesivo hidrófobo;
5- Resina compuesta;
Los pasos siguientes son los mismos que los
del problema 1.
Reparación de la restauración seguida de los
pasos:

1- Asperización con fresas diamantadas gruesas a

baja velocidad y contraángulo multiplicador;
5. Fractura de la 2- Chorro de óxido de aluminio 50 micrómetros;
restauración
3- Acondicionamiento con ácido fosfórico al 37%;
4- Adhesivo hidrófobo;
5- Resina compuesta;
Los pasos siguientes son los mismos que los
del Rroblema 1.
6. Infiltración de la
Cambio total de la restauración
restauración

,f.
'J1 Tips: Claves en Odontologia Estética
-

Desgaste superficial de la resina compuesta y

posteriormente reparación de la restauración
siguiendo estos pasos:

1- Asperización con fresas diamantadas gruesas a

7. Pérdida de coloración y
baja velocidad y contraángulo multiplicador;
necesidad de modificación
estética (modificaciones 2- Chorro de óxido de aluminio 50 micrómetros;
pequeñas) 3-Acondicionamiento con ácido fosfórico al 37%;
4- Adhesivo hidrófobo;
5- Resina compuesta;
Los pasos siguientes son los mismos que los del
roblema 1.
8. Pérdida de coloración y
necesidad de modificación
cambio total de la restauración.
estética (modificaciones
grandes)
Desgaste de la zona pigmentada y posteriormente
reparación de la restauración siguiendo estos
pasos:

1-Asperización con fresas diamantadas gruesas a

9. Pigmentación profunda baja velocidad y contraángulo multiplicador;
de la interfase de la 2- Chorro de óxido de aluminio 50 micrómetros;
restauración en la dentina
3- Acondicionamiento con ácido fosfórico al 37%;
4- Adhesivo hidrófobo;
5- Resina compuesta;
Los pasos siguientes son los mismos que los del
problema 1.
10. Pigmentación profunda
de la interfase de Cambio total de la restauración.
restauración en la dentina
.-
lCuáles son los tipos básicos de sistemas adhesivos
i existentes hoy para la utilización clínica, y cuáles Parte 111: sistemas adhesivos

r
::J

~
son las diferencias en términos de tratamiento
clínico en cuanto al esmalte y la dentina?

RESPUESTA
Los tipos básicos son:
- Adhesivos que utilizan ácido fosfórico como tratamiento previo de la den-
tina (acondicionamiento total; grabado total o grabado y enjuague).
- Adhesivos en dos frascos con primer autoacondicionante (primer ácido).
- Adhesivos autoacondicionantes en frasco único.
- El abordaje clínico de aplicación será explicado más abajo.

Actualmente, se utiliza más esta clasificación y facilita la aplicación clínica y la

comprensión de los beneficios y las limitaciones de cada técnica. Para sintetizar
y especificar cada situación clínica, primero se describirán las diferencias es-
tructurales entre esmalte y dentina, para después explorar los tipos específicos
de adhesivos.

El concepto de adhesión de los materiales odontológicos al sustrato dentario se

basa en la creación de una interfase ácido-resistente que soporte las situaciones
adversas de la cavidad bucal tratando así de imitar las estructuras del diente
natural íntegro.ªº

En el elemento dental, el esmalte y la dentina son dos estructuras de carac-

terísticas físicas diferentes que interactúan entre sí para formar una estructura
única que soporta, a lo largo de su vida útil, las más adversas situaciones, desde
fuerzas físicas a variaciones térmicas. El esmalte es sumamente rígido y sin el
sostén de la dentina puede fracturarse, recordando así el concepto básico en
odontología restauradora según el cual el esmalte sin soporte se fractura . De la
misma manera, la dentina sin la protección del esmalte se desgasta y se degrada
rápidamente. El análisis conceptual y científico muestra que la estabilidad entre
las dos estructuras depende de una estrecha combinación llamada unión ame-
lodentinaria. Con eso, una estructura con mayor resiliencia que se deforma con
mayor facilidad es capaz de absorber tensiones y evitar la fractura del diente. 8 1

'7° '7'
 Siguiendo esta línea de pensamiento y con la evolución de los procedimientos
adhesivos, la bibliografía expuso la capacidad que tienen ciertos materiales de
sustituir el esmalte y la dentina. De esa manera, gracias al análisis de materia-
les odontológicos que tienen adhesión a las estructuras y características físicas
semejantes a aquellas que componen el diente , es posible indicarlos para que
sustituyan la estructura perdida. Por analogía, materiales y estructuras que imitan
las características físicas del diente y tienen unión efectiva entre ellas pueden
funcionar como sustitutos de la dentina y el esmalte. 82

Como se mencionó, en el diente íntegro, para acoplar estas dos estructuras de

características totalmente diferentes existe una unión amelodentinaria, una in-
terfase compleja que tiene la función de proteger el diente como un todo. Es-
tudios recientes revelan que las grietas y fracturas que se propagan dentro del
diente íntegro raras veces ocurren en la línea de unión y sí transversalmente a
ella. 83· 84 Este factor señala la importancia que la unión estrecha entre dos estruc-
turas con características físicas diferentes tiene para el elemento dental.

Entre los materiales restauradores directos, el más utilizado es la resina compues-

ta, que suele aplicarse mediante la técnica directa para confeccionar restaura-
ciones en dientes anteriores y posteriores. Durante el proceso de polimerización,
la reacción química desencadenada en la fase orgánica de la resina produce la
conversión de los monómeros en polímeros, lo que acerca las moléculas con la
consiguiente contracción . Si la técnica de confección de la restauración directa
no fuera utilizada correctamente, la contracción podría generar fuerzas en las
interfases de la cavidad, lo que lleva a la pérdida de la integridad marginal. Estos
problemas, sumados a la dificultad de inserción y acabado de la restauración ,
pueden generar filtración marginal con la consiguiente reducción de la longevi-
dad de la restauración.

Para obtener situaciones clínicas más favorables con relación al contacto proxi-
mal, a la anatomía oclusal y a la adaptación marginal, durante las dos últimas dé-
cadas alcanzaron difusión técnicas de confección de restauraciones indirectas
en resinas compuestas polimerizadas fuera de la boca, así como el uso de cerá-
micas. En ese caso , se usa una capa fina de resina (cemento resinoso) para fijar
la restauración. Sin embargo, durante la polimerización de la resina de fijación,
también pueden engendrarse fuerzas que llevan a la ruptura entre la restauración
y el diente lo que genera filtración marginal , principalmente cuando los márgenes
de la restauración se localizan en la dentina. 85

! Tips: Claves en Odontología Estética

De esta manera, la integridad marginal está en relación directa con la resisten-
cia de unión (adhesión) entre la superficie de la estructura dentaria y el sistema
adhesivo de la resina indicada tanto para la fijación (o cementación) de las res-
tauraciones indirectas como para la confección de restauracio'nes indirectas. Mu-
chas veces al clínico le resulta difícil la selección correcta de un sistema adhesivo
para técnicas directas o indirectas debido a la gran cantidad de técnicas y dis-
ponibilidad de materiales . Es necesario entender desde el comienzo el porqué
del tratamiento de las superficies dentales y cuáles son los resultados de estos
cambios en este paso importante de la adhesión de las estructuras biológicas a
los materiales restauradores.

El acondicionamiento de la estructura dental como tratamiento previo para su

utilización en procedimientos restauradores se conoce hace más de 50 años. La
utilización en el esmalte de ácido fosfórico en concentraciones que varían entre
30 y 37%, por un lapso de entre 30 y 60 segundos, también es muy eficaz en
procedimientos directos e indirectos. El ácido fosfórico promueve una disolución
selectiva de los prismas del esmalte con lo que crea microporosidades en las
que se infiltra el adhesivo, como se ve en las Figuras 1, 2 y 3.

Para los procedimientos de unión al tejido dental dividiremos las técnicas en cua-
tro grupos. La primera es para restauraciones en esmalte y las tres siguientes,
para cavidades mixtas en dentina y esmalte.

La técnica 1 se utiliza para los procedimientos limitados al esmalte; es eficaz y

simple, del dominio del odontólogo quien debe comprender que el tiempo es
importante y que el acondicionamiento por un tiempo superior a un minuto no
hace más eficaz la técnica. Así, el tratamiento de la superficie para restauracio-
nes limitadas al esmalte es el acondicionamiento con ácido fosfórico (30 a 37%)
entre 30 y 60 segundos. Después de este período en contacto, se lava el ácido
y se seca la estructura del esmalte, que presenta un aspecto opaco y sin brillo.
En este momento se aplica un adhesivo hidrófobo (p. ej., Scotchbond MP frasco
3/3M ESPE, Heliobond/lvoclar Vivadent; otros nombres comerciales se hallan
en el sitiowww.tips-book.com) sin solvente, que denominaremos de Grupo 1; a
continuación se echa un chorro de aire suave y se hace el procedimiento de fo-
toactivación por lo menos 10 segundos por cara. La estratificación de la resina
se hace como se explica en el Capítulo 3 (Figs. 4 a 9). El período de entre 30 y
60 segundos toma en cuenta el tiempo que le lleva al profesional aplicar el áci-
do fosfórico sobre la superficie del esmalte, ya que al terminar la aplicación una
parte de la superficie quedará acondicionada por más tiempo que la(s) otra(s).

'T'- ',3
 1 1Microfotografía de MEB de la superficie intacta del esmalte
dentario (Microfotografía: Di Hipólito, V. ; de Goes, M.).

2 1Microfotografía de MEB de la superficie intacta del esmalte 2

dentario después de la aplicación de ácido fosfórico al
37% por 60 segundos. En la imagen es posible ver el
acondicionamiento selectivo de los prismas del esmalte
que crea irregularidades en la estructura en la que penetrará
el sistema adhesivo (Microfotografía: Di Hipólito, V.;
de Goes, M .).

3 1Corte longitudinal de la estructura de la capa híbrida en 3

el esmalte. Las flechas blancas señalan la región tratada
previamente con ácido fosfórico e interpenetrada por el
adhesivo (Microfotografía: Di Hipólito, V.; de Goes, M.).

,.,
;¡:.. Tips: Claves en Odontologia Estética
TÉCNICA 1 4

4 a 9 1Secuencia clínica de los procedimientos para el acondicionamiento y la hibridación del

esmalte. Siempre que sea posible se debe utilizar dique de goma y aislación absoluta. Se
debe acondicionar solo la estructura que será restaurada, protegiendo los dientes vecinos
con una tira de poliéster. El ácido fosfórico se aplica por un período de entre 30 y 60
segundos; de inmediato se lava y se seca la estructura. Entonces , se coloca el adhesivo
hidrófobo sobre la estructura dental con el auxilio de un microcepillo. La aplicación de
un chorro suave y breve de aire ayuda a obtener una capa delgada de adhesivo sobre el
diente.

'71 '75
 Apl icación grupo 1: utilizamos esta técnica en odontología restauradora directa
para restauraciones limitadas al esmalte sin exposición de dentina, por ejemplo:
- restauraciones clase IV;
- recontorneo estético (resinas ag regadas al esmalt_
e sin tallado ni desgaste);
- carill as directas de resina compuesta;
- agregado se lectivo de resin a compuesta (p. ej.: reconstrucción de guías
anteriores y canina);
- cierre de diastemas.

Otro punto importante es que si dudamos que haya exposición de dentina, se

debe tratar toda la estructura como si fu ese dentina para evitar problemas princi-
palmente relacionados con la sensibilidad dental (Fig . 1O) .

10

TIP: ¡IMPORTANTE! Ante la duda, trate la

•f l superficie como si fuese dentina.

1O I Cavidad de c lase IV donde hubo una pequeña exposición de dentina. En este caso,
el ácido se coloca con cuidado sobre el esmalte por 15 segundos, seguido de la
aplicación del mismo por 15 segundos más sobre la dentina, lo que totaliza 30 segundos
en el esmalte y 15 segundos en la dentina. La imagen muestra la cavidad después del
acondicionamiento y la fotoactivación del sistema adhesivo.

~ Tips: Claves en Odontología Estética

-JJ
 La estructura de la dentina es diferente y req uiere cu idados (Figs. 11 , 12 y 13).
Por consiguiente , la facili dad en la técn ica de ap licac ión de los ad hesivos sobre
el esmalte no es la misma cuando se trata de dentina. La form ación de la zona de
difusión mutua entre material restaurador y estructura dentinaria es más comp leja
y depende de varios factores. El volumen de la dentina se compone de aproxi-
madamente 50% de sustancia inorgánica , 30% de sustancia orgánica y 20% de
agua.86 Debi do a estas característi cas de humedad estructural de la dentina, los
mecan ismos de adhesión a la estructura dentinaria siempre fu eron un desafío .

11

12

13
11 1 Imagen de la pared pulpar de dentina humana. Es posible observar
las diferentes estructuras de su composición: las flechas bl ancas
muestran la dentina peritubular que envuelve las prolongaciones de
los odontoblastos que ocupan el espacio negro en la imagen. Las
fl echas rojas indican la dentina intertubu lar, con abundante co lágeno
y sustentada por una estructura mineral (Microfotografía: Scopin , O.;
de Goes, M.).

12 1Corte longitudinal de dentina donde se ven los túbulos dentinarios .

Obsérvese que, debido a la forma de obtención de la muestra, la
dentina peritubular se fracturó exponiendo la red c ircundante de
colágeno (Microfotografía: Scopin , O. ; de Goes , M.).

13 1 Imagen de un túbulo dentinario en sentido longitudinal, ocupado

por el adhesivo. Se observa la ausencia de dentina peritubular; la
estructura de colágeno que la rodeaba se mantiene gracias a la
presencia del adhesivo. La muestra se obtuvo por fractura en la
interfase restauradora sistema adhesivo/dentina (M icrofotografía:
Scopin, O.; de Goes, M.). Más imágenes pueden verse en el sitio
www.tips-book.com

,f '77
 Las estrategias de adhesión a la dentina se basan sobre las publicaciones de
Nakabayashi y colaboradores ,87 que describieron una técnica de acondiciona-
miento ácido de la dentina con aplicación de un monómero hidrófilo antes de
aplicar el agente resinoso a ser polimerizado, con lo cual se establece una unión
con el material restaurador. La técnica de acondicionamiento ácido de la dentina,
incluso en la actualidad, se basa sobre la mayoría de los adhesivos disponibles
en el mercado, por ello este escenario va pasando por cambios que ofrecen
otras técnicas igualmente eficaces.

Lo más coherente es clasificar los adhesivos para dentina según la forma de apli-
cación, con necesidad o no de tratamiento previo con ácido fosfórico. Así, para la
dentina los dividimos en tres grupos y las tres técnicas se adicionan a la anterior
de aplicación en esmalte (Técnica 1 - Grupo 1); completan así las estrategias de
unión al tejido dentario:

Grupo 2 (Técnica 2): Acondicionamiento total : adhesivos asociados al primer o

no, que utilizan acondicionamiento con ácido fosfórico como tratamiento previo
de la dentina, con uno o dos frascos.
Grupo 3 (Técnica 3): Primer ácido: adhesivos que utilizan el acondicionamiento
con un primer ácido como tratamiento previo de la dentina (autograbado) que
tienen dos frascos.
Grupo 4 (Técnica 4) : Paso único (autograbado): adhesivos de un solo paso,
que no necesitan del tratamiento previo de la dentina o en los cuales el agente
acondicionante es el agente de unión propiamente dicho que forma parte de una
única solución.

En el grupo 2, la técnica de unión se obtiene por el acondicionamiento de la

dentina utilizando, durante 15 segundos, ácido fosfórico en concentraciones que
varían entre 30% y 37% y desmineralizando parcialmente la estructura dentinaria
para dejar expuesta una red de colágeno. 89 ·9º En este procedimiento técnico, el
primer detalle técnico se relaciona con el momento de lavar el ácido de la super-
ficie de dentina. El ácido debe lavarse el mismo tiempo de acondicionamiento del
esmalte, esto es, entre 30 y 60 segundos. La eliminación del exceso de agua no
se debe hacer con un chorro de aire de la jeringa triple que puede resecar por
demás la estructura acondicionada y llevar al colapso de la red de colágeno que
será penetrada por el adhesivo. 91

Para dejar la superficie levemente húmeda y prevenir la destrucción de la red

colágena se utilizan bolitas de algodón hidrófilo o pequeños pedazos de
papel absorbente colocados en los márgenes de la cavidad. 92 De esa manera,

! Tips: Claves en Odontología Estética

es posible mantener la estructura de colágeno humedecida y lista para recibir el
TIP: Ejemplos de adhesivos del grupo 2:
adhesivo dentinario que puede estar disponible en dos vers iones: en dos fras-
Single Bond 2 {3M/ESPE), Adper Scotch-
cos (como primer y adhesivo por separado) y en un frasco único con las dos
bond {3M/ESPE), Tetric n-bond {lvoclar
sustancias. Describiremos la aplicación de los adhesivos de frasco único, donde
Vivadent), Optibond FL (Kerr), Optbond
monómeros hidrófobos e hidrófilos están acondicionados en un mismo embalaje
Solo (Kerr), entre otros.
y que, según la opinión de los autores , tienen documentación científica suficiente
para la utilización clínica.39 · 93 Los nombres comerciales del grupo 2 se hallan en
el sitio www.tips-book.com.

A partir de este momento, cuando utilicemos el término adhesivo, nos estaremos

refiriendo al adhesivo del frasco único con primer y adhesivo en el mismo emba-
laje; para el agente de unión carente de solvente (adhesivo) el término empleado
será monómero hidrófobo (grupo 1 ).

Cuando se utiliza esta técnica, en la composición de los adhesivos siempre hay

un componente que, al mismo tiempo, tiene características hidrófilas y que, por lo
tanto, tiene afinidad con la red de colágeno expuesta por el tratamiento previo de
la dentina con ácido fosfórico y asimismo propiedades para unirse al material hi-
drófobo que se ligará con la resina compuesta. Entre estos monómeros se halla el
HEMA, presente en la mayoría de los adhesivos que utilizan ácido fosfórico como
tratamiento previo de la dentina. Estos monómeros se disuelven en un solvente
orgánico con características de volatilidad. La función de este solvente es ayudar
al desalojo del agua presente en la superficie de la dentina y que está sostenien-
do la red de colágeno, al mismo tiempo que lleva los monómeros hidrófilos hacia
el interior de la malla de colágeno desmineralizada. 94

Así, en el momento en que el adhesivo se aplica sobre la estructura, el solvente

orgánico (alcohol y acetona) desaloja el agua y ayuda a que el adhesivo penetre
en toda la zona acondicionada y humedecida. Pruebas recientes indican que la
aplicación activa o vigorosa del sistema adhesivo sobre la dentina ha demostra-
do excelentes resultados de longevidad de unión y es lo que recomendamos .
Esta forma de aplicación mejora la penetración del adhesivo y ayuda también a
la evaporación del solvente. 95 -96

Después de la aplicación del adhesivo, deja de ser necesaria la presencia del

solvente dado que ya ayudó a la penetración del adhesivo dentro de la cáma-
ra tratada previamente y húmeda. En ese momento, se aplica un chorro suave
de aire para evaporar el solvente, dejando en la dentina tratada una mezcla de
monómero con características hidrófilas e hidrófobas dentro de la red de colá-
geno.97
 Es importante destacar que ese chorro suave de aire no tiene por función dejar
una capa más delgada de adhesivo, sino que elimina el solve nte que ayuda en
la fase inicial del procedimiento , que es la de penetración en la capa preacondi-
cionada por el ácido y que ahora ya no tiene humedad ..En realidad , la presencia
del solvente en exceso podrá perturbar la polimerización de la capa de adhesi-
vo. Después de la evaporación cuidadosa del solvente , el paso siguiente es la
fotoactivación del adhesivo con lo que se forma una capa híbrida (Fig . 14). Clíni-
camente, antes de la polimerización del adhesivo se debe hacer una inspección
atenta para que no queden zonas con huecos que contengan exceso de solven-
te. Destaquemos que el chorro de aire debe ser aplicado en forma constante y
con todo cu idado.

Asimismo, respecto de la aplicación técnica, uno de los factores que más influ-
yen en las propiedades de manipulación es el tipo de solvente que integran los
adhesivos. El solvente, como se mencionó anteriormente, es el vehículo que lleva
el monómero presente en los primers de los adhesivos de dos frascos y en los
adhesivos de un frasco que utilizan ácido fosfórico como tratamiento previo. Los
solventes más utilizados son el alcohol y la acetona, por eso la diferencia de vo-
latilidad entre ellos hace que la técnica de aplicación tenga también un cuidado
especial. La recomendación para los adhesivos con acetona en su composición
es utilizarlos inmediatamente después de colocarlos sobre la dentina húmeda,

14 1 Microfotografía de la capa híbrida en dentina

de un adhesivo en dos pasos (Single Bond/3M
ESPE) que utiliza ácido como tratamiento
previo de la dentina (Microfotografía: Scopin,
O.; de Goes, M.).

,l'- Tip~ Claves en Odontología Estética

~
 en varias (cinco veces) ap li cac iones consec utivas sin chorro de aire entre las ca-
pas.98 El retiro del exceso de solvente se debe realizar después de la aplicación
minuciosa de las capas , por 20 segundos como mínimo. Cuando se usan adhesi-
vos cuyo solvente es alcohol, es suficiente con una ap licación de adhesivo sobre
la dentin a; lo importante es que el ap li cador esté bien saturado y que su tiempo
de contacto con la dentina sea de aproximadamente 30 segundos. 99

Como se puede comprender en la breve descripción, el sistema de unión a la

dentina que emplea el acond ic ionamiento ácido total solo tiene buen resultado
cuando cuenta en su fórmula con un elemento capaz de remover el barro den-
tinario (acondicionador ácido). Al mismo tiempo, fue preciso buscar otra con-
dición esencial para la adhesión: la humedad de la dentina (técnica húmeda).
No obstante , la determinación del grado adecuado de humedad del tejido es
un factor subjetivo y difícil de ser alcanzado desde el punto de vista clínico. Si,
por un lado, la deshidratación excesiva de la dentina promueve la destrucción
de las fibrillas de colágeno, por otro, el exceso de humedad tambi én interfiere
desfavorablemente en la infiltrac ión monomérica. 97 Otro factor importante en el
desenvolvimiento de los sistemas adhesivos fue el aumento de la carga inorgáni-
ca nanoparticulada a la solución , mejorando los valores de resistencia de unión
(Fig . 15).

15 15 1Capa híbrida en dentina de un ad hesivo

en dos pasos con pequeñas partículas
(Tetric N Bond/lvoclar Vivadent) que utiliza
ácido como tratamiento previo de la dentina
(Microfotografía:Di Hipólito, V.; de Goes, M.)

,Ro ,8,
 Para restringir estas cond iciones perjudiciales para la adhesión se crearon, a
comienzos de la década de 1990, sistemas de unión denominados autoacon-
dicionantes (self-etch), que serán denominados grupo 3 .93 Estos sistemas se
aplicaron al tejido dentinario de modo más simplificado y, a diferencia de los
anteriores, la desmineralización y la infiltración del tejido eran simultáneas, con la
intención de evitar el hundimiento de las fibrill as de co lágeno expuestas después
de la desmineralización de la dentina (Fig. 16).

16 1Imagen de la capa híbrida de adhesivo 16

con primer autoacondicionante en dos
pasos Clearfil SE Bond (Kuraray Co.). La
mic rofotografía ilustra las prolongaciones
del adhesivo después de la polimeri zac ión y
desmineralización de la dentina para visualizar
solamente el adhesivo (Microfotografía:Di
Hipólito, V.; de Goes, M.).

En el grupo 3, los componentes se disponen en dos frascos y se aplican en dos

pasos operatorios. El primer frasco contiene monómeros ácidos o derivados, mo-
nómeros hidrófilos y agua (esta solución se denomina primer ácido). El seg undo
frasco reúne concentraciones equilibradas de monómeros hidrófilos y, predomi-
nantemente, hidrófobos. El radical fosfato del monómero ácido, presente en el
primer, entre otros, produce el acondicionamiento de los tejidos dentarios, mien-
tras que el componente de metacrilato de la moléc ula queda disponible para la
copolimerización con el agente de unión y la resina restauradora. 94

La especificidad de este proceso adhesivo autoacondicionante cons iste en no

lavar el sustrato después de la aplicación del primer ácido, dado que los subpro-
ductos de la desmineralización son incorporados y polimerizados junto con el

-.:al=- Tips: Claves en Odontología Estética

~
ag ente de unión. Algunos ej\3mplos de esos sistemas son Clearfil SE Bond (Ku-
raray Co.) , Clearfil SE Bond Plus (Kuraray Co.) , AdheSE (lvoclar Vivadent) , entre
otros . Debido al pH cercano a 2 se consideran de agresividad leve. 93 Véanse los
nombres comerciales actualizados en el sitio www.tips-book:com.

Con relación a la aplicación clínica de estos adhesivos, hay una diferencia impor-
tante: el primer ácido de este grupo de adhesivos trabaja con la dentina seca y
no húmeda como la técnica anterior. Después de la aplicación hecha de manera
activa, frotando sobre la estructura 100 durante el tiempo recomendado de aplica-
c ión del primer, es necesario eliminar el solvente que fue el vehículo de la solu-
ción; en el caso de estos adhesivos puede ser agua, en general mezclada con
solventes orgánicos volátiles . Es importante señalar que la eliminación del agua
se hace con un chorro de aire constante por lo menos durante 30 segundos. El
fabricante no indica cuánto tiempo se debe aplicar este chorro de aire pero es-
tudios demostraron que si no se remueve correctamente el exceso de agua, la
calidad de la capa híbrida se altera, lo que reduce los valores de resistencia de
unión. 101.102

Actualmente, se tiende a utilizar con mayor frecuencia este grupo de adhesivos

debido a la facilidad técnica de aplicación y a los resultados dentro de los niveles
de aceptación clínica. Desde el punto de vista estructural, la capa híbrida de este
grupo de adhesivos es diferente, como las prolongaciones más cortas con rela-
ción a los adhesivos que utilizan ácido como tratamiento previo y no influye sobre
la resistencia de unión para adhesivos como Clearfil SE Bond (Kuraray Co.)43 ·1º3

No satisfechos con la simplificación operativa proporcionada por los adhesivos

autoacondicionantes en dos pasos, los fabricantes trabajaron para producir una
versión de uso aún más simple. El resultado se vio en 1999 con la creación del
primer adhesivo autoacondicionante de paso único, denominado comercialmen-
te como Prompt L-Pop (3M/ESPE, Dental AG). Su aplicación se realizaba en un
solo paso operatorio, en el que todos los componentes del sistema (ácido, pri-
mer y adhesivo) se aplicaban al tejido dentario. Este producto recibió la deno-
minación genérica de "todos en uno" (a/1-in-one) debido a las características de
sus componentes que actúan simultáneamente para la hibridación de los tejidos.
Para los adhesivos de este grupo 4, en seguida de su aplicación se realiza el se-
cado rápido para evaporar el solvente y formar una capa fina de adhesivo sobre
la superficie del sustrato, suficiente como para promover la unión con el material
restaurador. 104 En los últimos años, se lanzaron al mercado nuevos productos con
 estas propiedades , como los sistemas Adper Prompt L-Pop (3M/ESPE) , Clearfil
SE Bond (Kuraray Co.) , Xeno IV (Dentsplay Cau lk), Optibond All-in-one Bond
(Kerr Corp.) , entre otros. Estos adhesivos se clasifican como sistemas agresivos
y moderados , debido al pH igual o menor a 1. 93 Las m9rcas comerciales actuali-
zadas se hallan en el sitio www.t ips-book.com.

Si se considera el nivel de aplicación, es la técnica más simple de todas, pues

solo está indicado un paso. Al principio, los adhesivos de este grupo fueron hi-
drófilos y con gran cantidad de agua o diluyentes haciendo que la capa híbrida
fuese delgada, pudiendo no polimerizar correctamente. Además de eso, una vez
formada se convertiría en una membrana semipermeable. 105 No hay todavía un
consenso sobre el uso general de este grupo de adhesivos, de modo que en-
tendemos que la evolución de los materiales es constante y tal vez en un corto
lapso de tiempo dispondremos de un adhesivo de paso único extremadamente
eficiente. En el nivel de aplicabilid ad clínica describiremos las técnicas que los
autores utilizan en la clínica diaria en forma secuencial para que haya una com-
prensión detallada.

! Tips: Claves en Odontología Estética

N

~ ¿Existe la posibilidad de definir los tipos de adhesivo

::,
~ para cada situación clínica y cómo utilizarlos?
a..

RESPUESTA

Sí. Vea el paso a paso en el texto.

Existe la posibilidad de definir los tipos de adhesivos para cada situación clíni-
ca, aunque es importante destacar que hay variaciones en cuanto a las marcas
comerciales. Según el consenso de los autores, describiremos técnicas y mate-
riales con documentación científica que utilizó el grupo por más de cinco años
en actividades de clínica privada y docentes . Las técnicas más recientes se des-
cribirán con carácter informativo y de perspectivas futuras.

T ÉCNICA 1
La Técnica 1 (Adhesivos Grupo 1) se describió anteriormente y está indicada
para restauraciones limitadas al esmalte.

Las técnicas a seguir se utilizan para restauraciones en cavidades mixtas en

esmalte y dentina.

T ÉCNICA 2

Aplicación Grupo 2: acondicionamiento total con ácido fosfórico del esmalte y

la dentina.

Cavidades en:
- Dientes posteriores (clase I y 11) con terminación en esmalte y exposición me-
diana y profunda de dentina (cavidades planas)
- Dientes anteriores (clase 111) con terminación en esmalte y exposición de poca
y mediana profundidad de dentina
- Dientes anteriores (clase IV) con terminación en esmalte y exposición de poca
y mediana profundidad de dentina

La secuencia clínica de esta técnica se describe en las Figuras 17 a 27.

 17 17 1 Cavidad de clase I en un primer molar inferior después de la eliminación de la
restauración inadecuada de amalgama.

18 a 20 1 Aplicación inicial del ácido fosfórico en el esmalte por 15 segundos.

18

19

20

21 21 1 Comp lemento de la técnica de acondicionam iento total, aplicando el ácido sobre la

dentina por más de 15 segundos*.
* total del acond icionamiento: dentina, 15 segundos, esmalte, 30 a 60 segundos.

22 a 24 1 Aplicación del adhesivo simplificado (PO 1/Ultradent) sobre toda la estructura dental
acondicionada.

TIP: El tiempo de activación aumenta de-

bido a que este adhesivo tiene una carga ·f
orgánica en su composición .

22

23

24

25

26

27

25 1 Aspecto del adhesivo sobre la dentina
previamente a la fotoactivación . Obsérvese
el aspecto emblanquecido por la presencia
de carga en el sistema adhesivo.
..f. Tips: Claves en Odontología Estética
,J)
26 1 Fotoactivación del adhesivo por 30 27 1 Aspecto de la cavidad después de la
segundos. fotoactivación del adhesivo y antes de
la estratificación con resina compuesta
mediante la técnica por incrementos.
Obsérvese que el aspecto opaco del
adhesivo desaparece después de la
polimerización.
ESQUEMA TÉCNICA 2 · ADHESIVO GRUPO 2

1. Acondicionamiento ácido del esmalte y la dentina. Iniciar siempre la

apl icación en el esmalte , por 15 segundos y después sobre la dentina. El
tiempo de aplicación máximo final para la dentina es de 15 segundos y
del esmalte llega a 30 segundos.
2. Lavar el ácido por lo menos 30 segundos, con chorro de agua y aire.
3. Eliminar el exceso de agua con una bolita de algodón hidrófilo o un trozo
de papel absorbente colocado en el margen de la cav.idad. La dentina
debe presentar aspecto brillante, indicio de que está humedecida.
4* . Aplicación, en toda la cavidad, de una capa abundante de adhesivo
de frasco único, en forma vigorosa. Ejemplos de marcas comerciales:
Adper Single Bond 2 (3M ESPE), Excite (!vaciar Vivadent) , PO1
(U ltradent) y Tetric N-Bond (lvoclar Vivadent).
5*. Eliminación del exceso de solvente con la aplicación de un chorro
constante y suave de aire (por lo menos durante 10 segundos) hasta
que la dentina presente aspecto brillante sin acumulación de adhesivo
en los ángulos internos .
*Obs.: En casos de adhesivos en tres pasos -ácido, primer y adhesivo- los
pasos 4 y 5 se ejecutan conforme a lo descrito abajo. Ejemplos de
marcas comerciales: Adper Scotchbond (3M ESPE), Optibond FL (Kerr) y
Permaquick (Ultradent) .
4. Aplicación, en toda la cavidad, de una capa abundante del primer del
sistema en forma vigorosa.
5.1. Eliminación del exceso de solvente con la aplicación de un chorro
constante y suave de aire (por lo menos durante 10 segundos) hasta que
la dentina presente aspecto brillante sin acumulación de adhesivo en los
ángulos internos.
5.2. Aplicación del adhesivo en toda la cavidad seguido de un chorro de aire
suave y breve.
6. Fotoactivación de la capa de adhesivo por un mínimo de 1O segundos
para adhesivos en frasco único y adhesivos en tres pasos que no tengan
carga (p. ej.: Adper Scotchbond -3M ESPE). Para ad hesivos con carga
(p. ej. Optibond FL [Kerr] y Permaquick [Ultradent]) en el adhesivo,
fotoactivar entre 20 y 30 segundos según la fuente de luz.
7** . Aplicación de una capa de resina tipo fluida en toda la pared dentinaria. Para
evitar una capa muy espesa, se puede colocar la resina en un recipiente y
aplicarl a con un instrumento como por ejemplo un aplicador de cemento
de hidróxido de calc io. Esta capa se polimeriza por 40 segundos cuando
 se usa un aparato de luz halógena y 20 segundos cuando se utiliza uno de
LED. La capa de resina fluida ayuda en la eficiencia de la polimerización
pues aísla al adhesivo del contacto con el oxígeno formando una base
protectora para la capa· híbrida. 106
** La importancia de este paso en la técnica restauradora directa se
describirá en el Capítulo 4.
8. Realización de la restauración con la técnica por incrementos. La capa de
resina, independientemente de la técnica de estratificación, se activa por
20 segundos con LED y después se hace una polimerización final de 60
segundos con una restauración cubierta con gel hidrosoluble.

TÉCNICA 3

Aplicación Grupo 3
Acondicionamiento selectivo de esmalte con ácido fosfórico y utilización de un
sistema con primer autoacondicionante como tratamiento previo de la dentina
( dos frascos) .

Observación: para cavidades medianas, tomando en cuenta la profundidad, en

dentina es posible usar las dos técnicas pero recomendamos la utilización del
grupo 3.

Cavidades en:

- Dientes posteriores (de clase I y 11) con terminación en esmalte y exposición

superficial, mediana y profunda de dentina
- Dientes posteriores (de clase I y 11) con terminación proximal en dentina y ex-
posición superficial, mediana y profunda de dentina en el resto de la cavidad
- Dientes anteriores y posteriores (de clase V) con terminación en esmalte en el
margen inferior de la cavidad y dentina en cervical, y exposición mediana y
profunda de dentina en el resto de la cavidad
- Dientes anteriores (de clase 111 y IV) con terminación en esmalte y exposición
mediana y profunda de dentina
- Dientes anteriores (de clase 111 y IV) con terminación cervical en dentina y ex-
posición mediana y profunda de dentina

La secuencia clínica de esta técnica se describe en las Figuras 28 a 38.

! Tips: Claves en Odontología Estética

28 28 1Cavidad después de la remoción de la
restauración antigua.

29 29 1 Acondicionamiento solamente de los

márgenes en el esmalte. Una alternativa
para proteger la dentina del contacto con
el ácido fosfórico sería la aplicación de
una bolita de algodón en la cavidad y
posterior acondicionamiento ácido de los
márgenes.

30 30 1Después del lavado se hace el secado total

de la cavidad. Obsérvese el margen del
esmalte acondicionado.

31 31 1 Aplicación del primer acondicionador

(Primer Clearfil SE Bond/Kuraray).

,88 ,8,1
 ESQUEMA TÉCNICA 3 · ADHESIVO GRUPO 3

1. Después de la remoción de la caries y el material presente con anterioridad ,

se pasa con todo cuidado sobre la dentina una fresa de carburo multilaminada
acoplada a un micromotor multiplicador (T2/Sironaf La utilización de este tipo
de fresa ayuda a que el barro dentinario sea más delgado y se potencien así
las propiedades de unión en este grupo de adhesivos ..
2. Aplicar el ácido fosfórico cuidadosamente por 30 segundos solamente sob_
re
el esmalte. Para ello se debe seleccionar un ácido con buenas características
de escurrimiento (p . ej .: Ultraetch 35%/Ultradent). Véanse otras marcas
interesantes en el sitio www.tips-book.com
3. Lavar en abundancia el ácido fosfórico con un chorro de agua y aire por 30
segundos.
4. Secar la estructura del esmalte preacondicionada y la dentina intacta.*
* Es inevitable que un poco de ácido alcance el tejido dentinario
inmediatamente por debajo del esmalte, pero no hay problema por ser esta
dentina superficial.
5. Sobre la dentina seca aplicar frotando vigorosamente con un microcepillo el
primer acondicionante según el tiempo recomendado para cada sistema. Por
ejemplo, para el sistema Clearfil SE Bond (Kuraray Co.) el primer se aplica
TIP: ¡La evaporación debe ser cuidadosa! por 20 segundos.
4. Aplicar un chorro suave y constante de aire por lo menos 20 segundos para
evaporar el solvente (en el caso, agua) que sirve de vehículo al primer.
5. Enseguida, proceder a colocar el adhesivo hidrófobo que está en el frasco 2
y de inmediato echar un chorro de aire suave y rápido para dejar una capa
delgada de adhesivo.
6. Fotoactivación por un mínimo de 20 segundos.
7. Aplicación de una capa de resina de tipo fluida en toda la pared dentinaria
y, a continuación, fotoactivar por entre 20 y 40 segundos según el aparato
de luz utilizado. Utilizar una resina compuesta híbrida, microhíbrida o
nanoparticulada colocada según la técnica por incrementos.

TÉCNICA 4

Aplicación Grupo 4
Acondicionamiento selectivo del esmalte con ácido fosfórico y utilización de un
sistema autoacondicionante en paso único sobre la dentina.

! Tips: Claves en Odontología Estética

 Restauraciones directas (las mismas in dicaciones del grupo 3)

La secuencia c línica de esta técnica se describe en las Figuras 39 a 43.

39

40

41

39 1Cavid ad clase I despu és de la remoción 40 1Ácido fosfórico aplicado en el margen de 41 1As pecto de la cavidad después del lavado
del material restaurador preexistente. esmalte de la restaurac ión por del ácido fosfóri co por un mínimo de
30 segundos. 30 segundos. Después del lavado se secó
con c horro de aire*.

• La aplicación vigorosa del adhesivo

(Adper Easy One/3M ESPE) se hizo por
20 segundos con la ayuda de un
microcepi llo saturado con el material.
Después de la aplicac ión del adhesivo, se
aplica un chorro de aire suave y constante
por lo menos durante 20 segundos.

42
TIP: La técnica con adhesivo autocondicio-
43
nante en frasco único se debe emplear so- '.. i
bre dentina seca.

TIP : Ante la duda, prolongue el tiempo de

aplicación del chorro de aire para evaporar
el solvente.

42 1Imagen de la cavidad inmediatamente 43 1Aspecto fin al después de la polimerización

después de la fotoactivación del adhesivo de la capa de resina fluida (Filtek 350
por 1O segundos. Flow) a la cual siguió la estratificac ión de la
resina compuesta.

,91. / '93
 ESQUEMA TÉCNICA 4• ADHESIVO GRUPO 4

1. Después de la remoción de la caries y el material presente con anterioridad ,

pasar con cuidado sobre la dentina una fresa de carburo multilaminada aco-
plada a un micromotor multiplicador.
2. Aplicar el ácido fosfórico cuidadosamente sobre el esmalte por 30 segundos.
3. Lavar en abundancia el ácido fosfórico con un chorro de agua y aire por
30 segundos .
4. Secar la estructura del esmalte preacondicionada y la dentina intacta.
5. Sobre la dentina seca aplicar frotando vigorosamente con un microcepillo el
primer acondicionante según el tiempo recomendado para cada sistema. Por
ejemplo, cuando se usa Adper Easy One (3M ESPE) el adhesivo se aplica
por 20 segundos.
6. Aplicar un chorro suave y constante de aire por lo menos 20 segundos para
evaporar el solvente*.
*¡La evaporación debe ser cuidadosa!
7. Fotoactivación por un mínimo de 1O segundos.
8. Aplicación de una capa de resina tipo fluida en toda la pared dentinaria y
a continuación fotoactivar durante 20 a 40 segundos. Utilizar una resina
compuesta híbrida, microhíbrida o nanoparticulada colocada según la técnica
por incrementos.

,f- Tips: Claves en Odontología Estética

~
('(')

...,rtl
l
Q.)
lPodemos confiar en la adhesión y su estabilidad?
....
a..

RESPUESTA
- Sí podemos, gracias a la extensa documentación científica disponible en
la actualidad.

La durabilidad clínica de la adhesión al esmalte tiene un alto porcentaje de éxito

clínico con la utilización de materiales hidrófobos y técnicas exclusivas de unión
al esmalte que datan de finales de la década de 1970 y comienzos de la década
de 1980. El éxito comunicado en estas publicaciones se refiere principalmente
a restau raciones de dientes anteriores y selladores oclusales que tuvieron un
seguimiento clínico durante un período de entre 9 y 11 años. 1º7• 109

Con el desarrollo de la técnica de acondicionamiento ácido total y de la técnica

húmeda, los sistemas de unión se tornaron cada vez más hidrófilos y algunos
autores analizaron y evaluaron que sufrían degradación; ésta ocurre tanto en
adhesivos simplificados, que utilizan ácidos como tratamiento previo, como en
los sistemas autoacondicionantes que dependen también de una acción de aci-
dificación en el momento de aplicación y necesitan, por consiguiente, contener
ag ua en sus fórmulas. Como resultado, estas composiciones se tornaron más
propensas a la degradación hidrolítica. 110 · 111 Esta degradación es preponderante
para el grupo 4, ya que se presentaron evidencias de que los sistemas adhesi-
vos autoacondicionantes de paso único son membranas semipermeables que
permiten que los líquidos bucales atraviesen la capa de adhesivo en todos los
sentidos y no garantizan el sellado hermético del sustrato, a diferencia de los
adhesivos autoacondicionantes en dos pasos. 11 º· 112

Las primeras versiones de los adhesivos en un paso presentaban mayor per-

meabilidad con relación a los demás sistemas debido a que su reacción de
polimerización estaba comprometida por la presencia de monómeros ácidos,
 agua residual y las características altamente hidrófilas de sus componentes. Los
análisis de microscopia electrónica de transmisión de las interfases adhesivas
formadas entre sistemas autoacondicionantes de paso único y la superficie den-
linaria revelaron la formación 'de canales finos dejaqos por el paso del agua
durante los fenómenos de permeabilidad de los adhesivos; ello constituyó la
evidencia morfológica de permeación de los líquidos a través de estos adhesi-
vos. Estos canales siguen un patrón ramificado que sugieren árboles, y por ese
motivo reciben el nombre de árboles de agua. 11 2

Si bien se relata que hay excelentes resultados clínicos después de cinco años
de evaluación de restauraciones en lesiones cervicales con la utilización del
sistema autoacondicionante de dos pasos (grupo 3) Clearfil SE Bond (Kuraray)
un patrón de oro en términos de adhesivos autoacondicionantes, 113 otros estu-
dios describen un porcentaje grande de fallas después de períodos cortos de
evaluación clínica con los sistemas autoacondicionantes de paso único (grupo
4) Prompt L-Pop (3M ESPE). 113-115

Según estos resultados clínicos, la longevidad de las restauraciones que utilizan

sistemas adhesivos de paso único presenta un porcentaje alto de riesgo a corto
plazo, lo que evidencia que la permeabilidad elevada de estos sistemas de unión
puede afectar negativamente el rendimiento clínico de estas restauraciones. Con
relación a los sistemas autoacondicionantes de dos pasos, la observación duran-
te períodos más extensos permitirá comprobar su eficacia. 116

Desde el punto de vista de la evolución de los materiales, entendemos que haya

una tendencia a la transición para la utilización de técnicas de aplicación de ma-
teriales de paso único sobre la dentina aunque los resultados iniciales no sean
adecuados.

! Tips: Claves en Odontología Estética

""'~ ¿cómo un clínico puede interpretar y acompañar los
r
::,

a..
resultados de investigaciones sobre adhesión?

RESPUESTA

- Actualizándose en sitios especializados, cursos y grupos de estudio.

Con el advenimiento de Internet y la evolución de las disponibilidades de ar-

tículos científicos, la cantidad de información es gigantesca y muy diferente a la
de décadas pasadas. Hay una frase que tradicionalmente se dice en el medio
académico que es "hay literatura para todo". Ello significa que debemos tener
una noción básica de pruebas de laboratorio e interpretación de los resultados;
así, vamos a describir cómo entendemos , según nuestra manera de pensar, los
res ultados disponibles.

Una gran cantidad de estudios emplearon pruebas tradicionales de tracción y

corte para evaluar la resistencia de unión de diversos sistemas adhesivos a la
estructura del esmalte y la dentina. Sin embargo, estos ensayos suelen producir
fallas de cohesión en el sustrato por falta de uniformidad de distribución de las
fuerzas en la zona de la interfase de unión. 111· 120 Ante eso, es previsible que las
características intrínsecas del esmalte, como la friabilidad y el bajo módulo de
elasticidad, puedan hacerlo más propenso a fallas de cohesión .

Entre las dos modalidades de ensayo mecánico, la prueba de tracción es la

metodología más empleada para evaluar la resistencia de unión de los diversos
materiales y la estructura dentaria. Las investigaciones relacionadas con las ca-
racterísticas físicas de los ensayos de tracción revelaron que la geometría estruc-
tural de los sistemas , así como las condiciones en que se realizan los ensayos,
influyen significativamente sobre los resultados. 117·121 De la misma manera, los
resultados de los ensayos dependen en mucho de los parámetros relacionados
con diversos factores que caracterizan a las muestras, como la forma y el área
de la sección transversal , entre otros. 122 Al no estar normalizadas estas varia-
bles, puede haber diferencias significativas entre los estudios, imposibilitando
las comparaciones.
 Al tratar de reducir al mínimo las incongruencias presentes en los ensayos tra-
dicionales de tracción , Sano y colaboradores 118 elaboraron una prueba de mi-
crotracción que recibió esta denominación debido al tamaño diminuto de las
muestras utilizadas. Estos modelos se obtienen de cor.tes seriados delgados del
sustrato, con sección transversal de poca superficie, lo que permite una mejor
distribución de las fuerzas en razón de la homogeneidad de las estructuras. Por
consiguiente, se reduce la incidencia de fracturas cohesivas en el sustrato, lo
que posibilita una medición real de la resistencia de unión. 123

Los resu ltados de las pruebas de microtracción presentaron una relación inversa
al área de superficie unida 118·123 y por mejor que sean los valores de resistencia
de unión, la mayoría de las fracturas ocurren en la región de la interfase de unión
entre el adhesivo y el sustrato . Otras ventajas de esos ensayos son las posibilida-
des de evalu ar la resistencia de unión en diferentes regiones del mismo sustrato,
calc ular la medida y la desviación estándar en un mismo diente y probar la resis-
tencia de unión en superficie irregulares . Asimismo, permiten verificar la eficacia
de la adhesión a las estructuras clín icamente relevantes, como tejidos cariados
y dentina esclerótica. 123 La dificultad principal de este ensayo está re lac ionada a
la necesaria sensibi lidad técnica en la obtenc ión de las muestras pues se debe
poner especial cuidado en impedir o reducir la formación de microfracturas en la
interfase de unión durante la preparación de las muestras. 124

En este orden de procedimientos se elaboraron innumerables variaciones de la

técnica de obtención de muestras que originalmente describió Sano y colabo-
radores.118 En diferentes experimentos se encontraron muestras con forma de
palito, reloj de arena o cilindro con un área de sección transversal de entre 0,5
y 1,5 mm. Esta diversidad de formas y áre as de superficie transversal pueden
influir en los valores de resi stencia de unión a la microtracción. 125 Ante estas posi-
bles variac iones de las muestras, la creación de dispositivos como el lowa Micro
Specimen Former (BIOMAT Leuven) 125·128 fue importante para la normatización
de las muestras destinadas a ensayos de microtracción. Este dispositivo permite
producir muestras normatizadas en forma de bastón con corte trasversal ci lín-
drico, lo que asegura la orientación de las tensiones máximas de tracción en la
región de la interfase de unión . Este protocolo de obtención de muestras puede
convertirse en un patrón para evaluar la eficacia de diversos sistemas de unión y
permitir comparaciones entre diferentes estud ios. 93

! Tips: Cla11es en Odontología Estética

De la misma manera se proyectaron otros ensayos mecánicos que utilizaron
áreas de sección transversal reducidas, como los ensayos de microcorte y los
denominados de tracción y compresión .

El ensayo de microcorte usa un cilindro de resina, unido perpendicularmente al

sustrato, construido con un tubo cilíndrico denominado Tygon, de aproximada-
mente 0,8 mm de diámetro interno y 0,5 mm de altura. 129 · 131 Aunque los resulta-
dos de este ensayo no difieren sustancialmente del ensayo de microtracción , la
normatización del sitio de acción de las fuerzas es difícil. 132· 133

Los ensayos de tracción y compresión consisten en un pequeño cilindro de com-

puesto colocado en el centro de un disco de dentina que al ser traccionado o
comprimido genera una fuerza de corte en la interfase de unión. 134 · 136 La ventaja
principal de este ensayo es el hecho de que se fuerza a la fractura a que ocurra
a lo largo de la interfase de unión .137 Sin embargo, no se la puede aplicar para
evaluar la resistencia de unión al esmalte. Además, los datos obtenidos mediante
este ensayo son comparables a los de los ensayos tradicionales de corte.137 Por
todo ello, la microtracción se constituyó en la metodología más empleada para la
evaluación de la resistencia de unión de los materiales a la dentina, pero debido
a la necesidad de corte, el método de microcorte se utiliza mucho más para eva-
luar la resistencia de unión de los materiales al esmalte .

Actualmente, con el objeto de complementar los valores de la resistencia de

unión a la microtracción y al microcorte, la atención se volcó al análisis de las
superficies fracturadas de las muestras. Para ello, los ensayos que utilizan el área
de secc ión transversal reducida posibilitan el análisis completo del área fractura-
da, de manera diferente a la de los ensayos tradicionales. 119• 138 Las superficies de
las fracturas contienen información importante acerca de la integridad de las es-
tructuras que intervienen en la interfase de unión, así como sobre el mecanismo
med iante el cual se la obtiene. 138 En vista de lo expuesto, la combinación entre los
ensayos de microtracción y microcorte y el análisis de las fracturas es bastante
val iosa para caracterizar la unión a los sustratos dentarios , de modo de auxiliar al
desarrollo de nuevos materiales y técnicas para la unión a los tejidos duros. 139
 Pese al desarrollo observado especialmente en la última década con relación
a los ensayos mecánicos de laboratorio, las evaluaciones clínicas son las ve-
rificaciones concluyentes en cuanto a la eficacia de los sistemas de unión. Sin
embargo, esta evaluación no permite establecer con precisión el motivo real de
la falla que llevó al fracaso del procedimiento restaurador, en virtud de la presen-
cia de innumerables variables en la cavidad bucal. 93 En cambio, en los ensayos
de laboratorio es posible examinar aisladamente el efecto de una única variable
mientras se mantienen constantes las demás condiciones, 93 lo que permite el es-
tudio de las propiedades de los materiales de manera independiente, facilitando
su comprensión.

CONCLUSIÓN

La gran evolución de los materiales restauradores a base de resina compuesta

y los adhesivos dentarios orientaron la forma actual del trabajo operatorio. Los
tratamientos conservadores con materiales según conceptos de biomimética
permiten resultados más funcionales y estéticos.

Este capítulo describió el material resina compuesta desde la óptica de las pro-
piedades químicas y mecánicas, relacionando las cuestiones clínicas relevantes.
Se revisó una clasificación de estos materiales con el agregado de nuevas fór-
mulas que entraron en el mercado. Se debatieron algunos aspectos clínicos de
la conservación y de las restauraciones y se propusieron criterios para el nuevo
pulido y la reparación de resinas compuestas.

Se hizo la revisión de los adhesivos y su técnica de aplicación y en este capítulo

se han descrito cuatro técnicas y grupos de adhesivos, con indicaciones preci-
sas y una secuencia clínica distinta para cada grupo.

! Tips; Claves en Odontologia Estética

 ientes posteriores (de clases 1
con terminación en esmalte y
exposición superficial de dentina
~~ =~-~~~-~~
::-::~
:-:~::::::;:~?:º::-:;.:::::.:_:?: ~:.:: j¡ ~- - . ~~-':-~--=:.·-:_~ _:~~~:~
- Dientes anteriores (de clase 111)
con terminación en esmalte y
exposición de dentina de poca Dientes posteriores (de clases I y 11)
y mediana profundidad con terminación en esmalte y
exposición de dentina mediana
~,.¡¡~-::.::: ;":,.-::;:._ ·_/. '
---~~~::..¿~ =- . ... .... -_ .-;,.. - ~~.-=-'- - - ~ ~ - :•:· _..- .~=:--s( _.
_,
y profunda.
':-:..~tl - Dientes anteriores (de clases IV) _,
'-:"- -- - ...... ....,.,."'· --- - -:.- ____...... ~- --~:.:.:•... ---------·--·
·-----------------------------------------·
'

- con terminación en esmalte y

exposición de dentina de poca ¿;:-: Dientes anteriores y posteriores ,_
y mediana profundidad -1- ··-:(de clase V) con terminación en esmalte: "
-:: en el margen inferior de la cavidad y : "-
dentina en cervical y exposición de
dentina mediana y profunda en el
resto de la cavidad .

. .... -.:. -~ ::,:.-.: - ..

..;.;_ ~ ~- - ... - ·- --.,,.. -- .. - ... --
''
Dientes posteriores (de clases I y 11) :
con terminación proximal en dentina ~
y exposición de dentina mediana y '
profunda en el resto de la cavidad.
:..! :-::·...-_: .._ ·1:•. .: •.. -_ -_: - =.:-..-:--.. -..- - - .. - - .. - - - --- - - - - - - - - - -•

Dientes anteriores (clase 111)

con terminación en esmalte y
exposición de dentina mediana
y profunda.
-
------- --- ---- ----- ------- ----- --- ----- ----· '

Dientes anteriores (clase 111)

con terminación cervical en dentina ~
y exposición de dentina mediana !"====
_: y profunda.
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 RESPUESTA
- Pequeños cerramientos de espacio.
- Problemas aislados.
- Restauraciones estéticas.
- Pequeñas alteraciones de forma.
- Pequeñas alteraciones de color.
- Finalización ortodóntica en pacientes jóvenes.

La reproducción de las características de los dientes naturales siempre fue uno

de los grandes objetivos de las técnicas de los materiales restauradores, y se
agrega un objetivo fundamental más: el de la preservación de las estructuras
dentarias sanas.

Después de la introducción del acondicionamiento ácido del esmalte dentario

con ácido fosfórico que hizo Buonocuore en 1955 1 y el advenimiento de las re-
sinas compuestas con Bowen, en 1963, 2 fueron posibles soluciones restaurado-
ras extremadamente conservadoras y reversibles . La búsqueda de la armonía
mediante la rehabilitación de la sonrisa tuvo como precio, hasta el día de hoy,
técnicas complejas y una pérdida considerable de la estructura dentaria. Ac-
tualmente, pacientes y profesionales cuestionan mucho la necesidad , o no, del
sometimiento a desgastes tradicionales como los necesarios para una corona
total u otros procedimientos protéticos más invasivos. Alertas más significativas
de origen científico nos señalan que en los tallados dentarios para prótesis existe
una "morbilidad dental asociada" ,3 esto es, alrededor del 15% de los dientes que
llamamos vitales presentan signos radiográficos de problemas periapicales al
cabo de 10 años en promedio. 4

La búsqueda constante de la estética natural, junto con la evolución continua

de las técnicas adhesivas avanzadas y formulaciones poliméricas y cerámicas,

! Tips: Claves en Odontología Estética

garantiza al clínico y al paciente la oportunidad de alcanzar resultados funciona-
les y estéticos a largo plazo5 ·8 . Estas mejoras se presentan no solo en el campo 2

9 13
de las características mecánicas, sino, principalmente, en las ópticas. ·

Varias son las alternativas del planteo clínico de los problemas relacionados con
la forma , la posición, la alineación, la simetría, la proporción, la textura superficial
y el color de los dientes anteriores.14

La utilización de las cerámicas odontológicas asociadas a conceptos adhesivos

también ganó un espacio clínico, especialmente en dientes anteriores , y gene- 3

ró una forma de trabajo basada en una tríada: adhesivos/resinas compuestas/

cerámicas. 15 ·16 Cada vez más, estos materiales, que antiguamente necesitaban
de un desgaste excesivo para proveer espacio, se utilizan de manera también
conservadora, ya que se los cementa correctamente con sistemas adhesivos 17•18
(Figs. 1 a 4).

También el criterio conservador de las porcelanas adheridas hizo que las indi-
caciones actuales de los procedimientos adhesivos se conviertan en relativas :
no existe más la posibilidad que se daba con las técnicas y los materiales más
antiguos de indicaciones y contraindicaciones autoritarias y seguras. Hoy, quien
define la indicación es el propio profesional ante cada situación clínica (que es
sumamente particular) sobre la base de sus conocimientos científicos .19 Dentro
de este planteo, el límite entre las indicaciones para resinas compuestas y cerá-
mica es difuso y varía según el caso clínico.

Resinas compuestas en dientes anteriores

1 a 4 1 Caso de cambio de restauración de
resina compuesta (Hercu lite XRV/l<err
El recontorneo estético con resinas compuestas es la más simple de las técnicas y Durafill VS/Heraeus l<ulzer) de cuatro
años c línicos por un fragm ento cerámico
de restauración directa. No requiere ningún tipo de tallado y exige solo el acon-
sin necesidad de desgaste adicional.
dicionamiento ácido total del diente, de modo que la resistencia y la retención las La cementac ión se hizo con una resina
fluida transparente (Tetric flow T/ lvoclar
provee la adhesión al esmalte. 20 Recuerde que la remoción del esmalte super- Vivadent) . TPD Murilo Calgaro (Studio
fic ial aprismático previa al acondicionamiento ácido es fundamental , ya que el Dental/Curitiba - PR).

1.08 1.09
 TIP: Asperice la superficie del esmalte
siempre antes del acondicionamiento ácido
utilizando el chorro con óxido de aluminio
de 50 µm o fresas diamantadas doradas de
acabado a baja velocidad.
5 5 y 6 1Caso inicial donde se necesita corregir
6
7 7 y 8 1Caso realizado con resinas compuestas
8
_;¡;.
,JJ
Tips: Claves en Odontología Estética
patrón ofrecido por este esmalte es insuficiente para una adhesión correcta. 21 ·22
Esta remoción se puede realizar con fresas diamantadas de acabado a baja ve-
locidad o inclu so mediante un chorro de óxido de aluminio (Fig s. 5 a 8).
El recontorneo representa la alternativa de elecc_ión cuando no existen alteracio-
nes profundas de color, o dientes cuya posición no exige corrección por medio
de desgastes. Ofrece resultados terapéuticos adecuados para pacientes jóve-
nes, y en adultos es adecuado cuando el volumen, la extensión o la cantidad de
restauraciones es limitado. 23 Toda vez que se respeten sus limitaciones, princi-
palmente con relación a la selección del caso y a la sensibilidad de la técnica, los
recontorneos estéticos son restauraciones que pueden proporcionar o devolver
la armonía de la sonrisa de manera excepcional. 2º
las fallas de formación de los incisivos
centrales. Por pedido de la paciente,
se hará una modificación de la forma
redondeada de los laterales y el cierre
de las troneras incisales exageradas de
los caninos.
sin desgaste dentario (4 Seasons Bleach
XL/lvoclar Vivadent).
Las restauraciones directas poseen la gran ventaja de depender solamente del
profesional; por consiguiente , el resultado será directamente proporcional a la
técnica y al conocimiento de quien lo estuviera realizando, siendo también un
arma de doble filo.
 Otra ventaja de las restauraciones directas es el costo del procedimiento, relati-
vamente más bajo del que incluye la intervención del laboratorio. El hecho de que
se realizan en una sola sesión también resulta ser una ventaja importante, pese a
que la sesión sea bastante prolongada.

La resistencia y la estabilidad del color de las resinas compuestas, pese a ser

inferiores a las de las cerámicas, son satisfactorias y dependerán del caso en
que las restauraciones fueran indicadas y de cómo fueran confeccionadas o
adaptadas. Lamentablemente, no se puede calcular el tiempo de vida debido al
carácter multifactorial que implica esta situación.

La primera indicación de uso de las resinas compuestas en áreas estéticas sería

para pequeños cierres de espacios (Figs. 9 a14).

9 9 y 10 1Pequeño diastema localizado entre los

incisivos centrales.
10

11 11 y 12 1Aislamiento modificado seguido de

12 la asperización leve de la superficie
con chorro de óxido de aluminio o
una fresa diamantada de acabado
a baja velocidad en contraángulo
multiplicador (4 a 5 veces) y, en
seguida, acondicionamiento ácido de
la superficie.

13 13 y 14 1Caso realizado con solamente un color

14 de resina compuesta (High Value/4
Seasons-lvoclar Vivadent) .

1.10 1.11
 El tratamiento de diastemas con resinas compuestas no exige tallado o desgaste
dentario a menos que haya zonas muy vestibulizadas . Una corrección con des-
gaste se hace solamente si fuese necesario corregir la alineación.

En situ aciones aisladas, cuando hay problemas localizados referentes a solo un

diente conoide, fracturado u oscurecido, y con mucha estructura dentaria rema-
nente , tal vez la técnica directa sea más recomendada por la versati li dad y la
posibilidad de reproducir con mayor fidel id ad los dientes vec inos. Esto definiría
la seg unda ind icación de las resinas compuestas: problemas aislados (Figs. 15
a 23) .

15

16

17

18

19

20

21

22

23

15 1Caso de incisivo central desvitalizado con necesidad de carilla. Después de analizar con
el ceramista la posibilidad de hacer una car illa cerámica, él indicó que habría un mejor
resultado final con el uso de resinas compuestas.

16 a 23 1Secuencia paso por paso de la carilla, que será explicada más adelante .

.;¡:.
~ Tips: Claves en Odontología Estética
 Una tercera indicación es la necesidad de hacer modificaciones suaves de for-
ma, lo que incluye la transformación de incisivos laterales conoides, caninos en
laterales y can inos en premolares. Otras veces , se necesita solamente hacer
pequeñas modificac iones anatómicas en busca de mayor armonía y suavidad
(Figs. 24 y 25).

24

25

24 y 25 1Necesidad de modi ficar la forma en busca de armonía y equilibrio.

TIP: Para modificaciones leves de color

sin desgaste de la estructura dentari a,
La cuarta in dicac ión compati ble con la técnica de restaurac iones directas con re- utilice una resina cuya saturación sea de
sinas compuestas sería la necesidad de mod ificaciones leves de co lor en situa- uno o dos tonos menos que el de la toma
ciones donde el blanqueamiento ya alcanzó su límite y el paciente solicita dientes de color verdadera. El color final será más
más claros. Sin la necesidad de hacer tallados dentarios, se puede extender claro.
la resina sobre el esmalte íntegro para que esté adecuadamente condic ionado
(Figs. 26 y 27).

26

27

26 y 27 1Modificación leve del color sin desgaste dentario, utilizando solo la superposición de una resina de tonalidad más c lara (4 Seasons Bleach L/
lvoclar Vivadent) .
 28
29
28 y 29 1Después del blanqueamiento
dental, se hizo el cambio de las
restauraciones de clase 111 con
modificaciones de la forma de canino
a canino con resinas compuestas, sin
desgaste adicional.
30
30 1Se debe ver el caso clínico en el medio
del tratamiento y cerca de la finalización
ortodóntica para tener una orientación
acerca de la distribución de los espacios .
31
31 1Caso después del blanqueamiento y
finalización con resinas compuestas.
~ Tips: Claves en Odontologia Estética
~
La quinta indicación sería en cambios de restauraciones estéticas donde se pre-
cisan modificaciones pequeñas . Un ejemplo sería el cambio de restauraciones
anteriores como clase 111 (que suelen ser más amplias en palatino) (Fig . 28). En
estas situaciones, al pensar en· carillas cerámicas y después de comenzar el ta-
llado, se percibe que el remanente presenta casi solamente resina compuesta de
restauraciones y que el esmalte fue eliminado. Acaba siendo necesario cambiar
el plan de carillas por coronas totales y, no es raro, la necesidad de hacer trata-
miento de endodoncia y perno. En estas situaciones, se puede aplicar un criterio
conservador basado en resinas compuestas (Fig. 29) .
Una sexta indicación para tratamientos con compósitos en dientes anteriores es
la finalización de los tratamientos ortodónticos, sobre todo en pacientes jóvenes
o en dientes con gran cantidad de estructura sana. 24
En el momento de llevar a cabo los trabajos estéticos, también es posible hacer
correcciones de posición y alineación después del tratamiento de ortodoncia.
Entre los factores de alineación que influyen en la percepción de la sonrisa, tal
vez el principal sea el axial; los centrales deben estar levemente inclinados hacia
distal (ápice hacia distal) o rectos; los laterales pueden estar un poco más incli-
nados, sobre todo en las mujeres; y los caninos, levemente inclinados también
hacia distal.
Asimismo , la operatoria restauradora puede corregir discrepancias anatómicas
como laterales conoides, desproporciones entre el tamaño y el ancho de los
dientes, y cerrar diastemas, lo que es absolutamente esencial para alcanzar una
sonrisa funcional y armoniosa.25 • 26
La situación más común de finalización es la incompatibilidad entre el ancho de
los dientes superiores respecto de los inferiores, que puede ser generalizada o
solamente en el sector anterior, 27 lo que resulta en falta de espacios o, lo que es
más común, en exceso de espacio. En otras palabras, el tratamiento ortodón-
tico está encaminado por el punto de vista de las llaves de la oclusión (molar
y canino), y la posición anterior de los dientes está adecuada para el soporte
labial, por lo cual habrá diastemas al finalizar el tratamiento. Por consiguiente, el
ortodoncista solicita que se termine el caso con el cierre de los espacios con
resinas compuestas (Figs. 30 y 31 ).
Se puede acceder a la ficha del análisis de discrepancia de Bolton en el sitio
www. ti ps-book.com
-
Cerám icas en dientes anteriores

cuando varios dientes anteriores presentan pérdida significativa de las estructu-

ras coronarias y alteraciones en la armonía del color y la forma, están indicadas
las restauraciones de cerámica 23 (Figs. 32 a 34).

32

33

34

32 1Caso bien indicado para carillas y coronas 33 1Toma de color para el laboratorio (observe 34 1Carillas y coronas de cerámica Empress
cerámicas por el exceso de destrucción y que estas fotografías de comunicación E.max (lvoclar Vivadent). TPD Alexandre
la presencia de tratamientos endodónticos deben tomarse más distanciadas y con Santos (Studio Dental/Curitiba-PR).
con grandes aberturas coronarias, mayor encuadre) .
oscurecimiento de los dientes y mucha
necesidad de modificar la forma y la
posición.

Los casos clínicos en los que se observan problemas generalizados, así como gran
cantidad de restauraciones extensas con manchas y alteraciones de la forma en va-
rios dientes, son candidatos firmes a las carillas indirectas. Las manchas por tetraci-
clina resistentes al blanqueamiento también pueden tratarse en forma eficaz con ca-
ri ll as cerámicas, y es posible una elevada satisfacción con relación al color después
de un período de unos 2 años y medio de seguimiento clínico 28 (Figs. 35 a 38).

35 1Caso de oscurecimiento por pigmentación 35

por tetraciclina con ejecución incorrecta
36
de resinas compuestas sin respetar la
indicación.

36 1Observe la dificultad de control y

mantenimiento de las resinas en grandes
vo lúmenes.

37 1 Preparación de las carillas en forma 37

conservadora.
38

38 1Carillas de cerámica E.max (lvoclar

Vivadent). TPD Jonatan Bocutti (Studio
Dental/Curitiba-PR).
 TIP: Situaciones en que se observan
problemas generalizados o complejos,
como colapsos estéticos con dientes
muy restaurados o fragmentados desde
el punto de vista estético (muchas
restauraciones y manchas dispersas en la
superficie) son candidatas a carillas.
! Tips: Claves en Odontología Estética
Cuando hay que reposicionar la guía anterior, probablemente las facetas indirec-
tas estén más indicadas por la mayor resistencia mecánica ofrecida. Destaque-
mos que un correcto ajuste de los movimientos excursivos influye directamente
en la longevidad y la preservación del área incisa!.
Pacientes con expectativas y exigencias estéticas altas que presentan carillas de
resinas compuestas insatisfactorias realizadas antes y que solicitan resultados
con otros materiales más estables con menor incidencia de pigmentación y mejor
estética son casos para hacer carillas indirectas.
La gran ventaja de la técnica indirecta es la confección de piezas fuera de la
boca, lo que optimiza los resultados estéticos y los procedimientos de acaba-
do y pulido. Las carillas cerámicas presentan diversas ventajas como estabili-
dad de color, alta resistencia a la fractura cuando se adhieren correctamente a
las estructuras dentarias, durabilidad, expansión térmica y rigidez semejantes
al esmalte dentario y compatibilidad con los tejidos gingivales adyacentes. 29·32
Estudios in vivo demuestran un potencial elevado para el establecimiento de un
adaptación marginal excelente, conservación de la integridad periodontal y alto
grado de satisfacción de los pacientes. 31
Interfase cerámica/resinas compuestas
En una odontología restauradora moderna actual , parece inviable el trabajo ais-
lado de restauraciones directas e indirectas . El profesional debe estar capacita-
do para dominar las técnicas indirectas de tallado/impresiones y cementación
adhesiva tanto como las técnicas de aplicación y selección de resinas compues-
tas para restauración.
Pensando de esta manera, parece improbable que persista la idea de la prótesis
dental como una especialidad y de la operatoria dental como otra. El nombre co-
rrecto e integrado, por cierto, sería odontología estética restauradora (operatoria
restauradora, prótesis dental o prótesis sobre implante) (Figs. 39 a 44).
39 - '•.
40

¡ ,,,,, /

39 a 41 1 Desgaste ácido provocado por 41

la bulimia (perimólisis) que se

caracteriza por la forma biselada en
lugar de ser liso y plano, como el
observado en desgastes por abrasión
mecánica. Asimismo, falta el aspecto
brillante que suelen presentar las
caras abrasionadas. Observe que los
antagonistas inician la extrusión para
compensar el desgaste.

42 42 y 43 1Tallado para carillas cerámicas

conservadoras (media de desgaste
0,7 mm). Los tallados destinados
a coronas necesitarían cerca de
1,5 mm, que sería un tallado con
poco remanente coronario. Carillas
realizadas en IPS d.Sign (lvoclar
Vivadent), TPD Murilo Calgaro (Studio
Dental/Curitiba-PR).

44 44 1Carillas reversas realizadas en

resina compuesta directa (Z-350
A 1/3M ESPE). El profesional debe
estar capacitado en el dominio de
las técnicas directas e indirectas
simultáneamente.33

'-'7
 N

i lQué hacer cuando el paciente no está de

::,

~ acuerdo con el tratamiento indicado?

L.
a..

RESPUESTA
- El paciente debe firmar el documento de consentimiento informado.

Los pacientes suelen comprender y aceptar los tratamientos propuestos aunque,

en algunas situac iones, por cuestion es económicas o personales, el paciente
puede preferir un tratamiento alternativo sobre el que se ha conversado previa-
mente, aunque no sea el más adecuado. El pac iente debe firm ar el consenti-
miento informado en el momento en que se cierra el contrato de tratami ento (Fig s.
45 a 65) .

Este documento debe contener informac iones técni cas sobre las limitac iones y
TIP: Tenga un documento de
los problemas que pueden surgir en el tratamiento escogido, aunque no sea el
consentimiento informado adecuado
más adecuado para el caso clíni co .
para las resinas compuestas y otro para
cerámicas. En el sitio www.tips-book.com
encontrará modelos de estos documentos.

45

45 1Caso c línico de tratamiento ortodóntico terminado. El tratamiento ideal propu esto fue de
carill as cerámicas, pero por cuestiones económicas se optó por res inas com puestas . La
carta de consenti miento informado debe con tener información tal como la posibilidad de
algunas fracturas incisales (cuyas reparaciones serán cobradas), necesidad de volver a
pulir cada 10 o 12 meses por la tendencia a la acumu lación de pi gmentos en proximal,
entre otros (Ortodoncia. Sergio Kubistki/Curitiba-PR).

-1'-
'9 Tips: Claves en Odontología Estética
47

48

49

46 a 49 1Confección de una matriz de silicona sobre el encerado para guiar el procedimiento restaurador.

50

51

50 1Aislamiento modificado que se utiliza
con frecuencia en los trabajos estéticos
del sector anterior, ya que debe verse
el diseño gingival. Se hicieron ocho
perforaciones con aislamiento de premolar
a premolar.
51 1La primera regla de estética con resinas
compuestas es comenzar siempre por
los incisivos centrales. La segunda
es comenzar por el incisivo central
más cercano a lo ideal o por el menos
destruido. En el caso clínico, la pieza 11.

1.18
 52

53

54

52 a 54 1 El primer ce ntra l d eb e finali zarse antes de inic iar el otro . En segu ida, se hacen los la_terales y caninos en la misma sesión.

TIP: La sesión de nuevo pulido se hace en

,_¡ tres pasos, demora entre 15 y 20 minutos
y debe ser cobrada al paciente.

Primer paso: utilizar la segunda y la ter-

cera goma pulidora del sistema de gomas
de acabado (este sistema debe poseer
tres; la primera, más gruesa, no debe ser
usada para esta sesión de pulido). Las 57

sugerencias son Jiffy (Ultradent) o Astropol 58

(lvoclar Vivadent).

Segundo paso: utilizar una pasta diaman-

tada para pulido de cerámica mezclada con
lijas proximales finas. Una sugerencia es
Epitex blanca o salmón (GC America) mez-
clada con pastas diamantadas.
55 a 58 1Caso finalizado.
Tercer paso: utilizar en proximal y cervical
59
un hilo dental de tipo espuma como Super-
Floss (Oral B) mezclada con la misma pasta
diamantada y embebido en aceite mineral
Oohnson & Johnson Baby/J&J) para el
pulido final de las caras proximales
(Figs. 66 y 67).

59 1Caso c línico dos años y tres meses después de concluido. Sólo es necesario reparar en
incisa! del 12 y volver a pul ir todo.

! Tips: Claves en Odonto logia Estética

60 60 1Primer paso de la sesión de nuevo pulido:
gomas verde y rosada (Astropol/lvoclar
61
Vivadent).

61 1Lija epitex (GC America) mezclada con una

. pasta diamantada (Crystar-Past/KOTA).

62 1Super-Floss (Oral B) que lleva hacia

proximal una mezcla de pasta diamantada
(Crystal-Past/KOTA) y aceite mineral
(Johnson & Johnson Baby/J & J) .

63 63 1Restauraciones una vez que se volvió a

pulirlas.

64 64 1Caso clínico después de cuatro años de

65 seguimiento. El pulido debe repetirse
anualmente. Observe que en las caras
proximales ya hay acumulación de
pigmentos.

65 1Evaluación clínica a los ci nco

años.

L.1.0 1.1.1
 66 1Dos restauraciones realizadas con Filtek 66
Supreme (3M ESPE) con dos años y seis
meses: es necesario vo lver a pulirlas.

67 1Caso después del pulido. 67

~
,JJ
Tips : Claves en Odontología Estética
RESPUESTA

- Resina para la primera capa (dentina, opacas).

- Resina para la segunda capa (esmalte cromático).
- Resina para la tercera capa (esmalte acromático).
- Resinas para efectos (transparentes).

Alg unas dificultades existentes en las restauraciones de dientes anteriores se

refieren a una selección adecuada de resinas con características ópticas favo-
rab les y a su utilización en espesores inadecuados en zonas muy específicas.
Dada la existencia de grandes variedades de resina compuesta en el mercado,
así como de posibilidades técnicas, el texto que sigue propone una secuencia
clín ica para la rehabilitación estética de dientes anteriores que podrá servir de
base para restauraciones simples o complejas.

Nuevos sistemas de resinas compuestas

La operatoria restauradora vive un momento de tendencias en los sistemas res-

tau radores , pues , a medida que se introducen modificaciones, se presta cada
vez mayor atención a las fallas clínicas.

En general , la secuencia operatoria comprendía el uso de dos tipos básicos de

resinas compuestas. El mercado presentaba, o incluso presenta, resinas com-
puestas microparticuladas como los sistemas Durafill VS (Heraeus Kulzer) y Re-
namel Microfi/1 (Cosmedent), que ofrecen ventajas claras tales como el alto grado
de pulido y brillo superficial gracias a la presencia de partículas bastantes redu-
cidas (0,04 µm) y gran cantidad de matriz orgánica, además de la facilidad de
manipulación . A pesar de esas características favorables, la presencia de una
 cantidad pequeña de partículas de carga inorgánica (entre 50 y 55% del peso)
y gran cantidad de matriz orgánica daba por resultado una resistencia mecánica
baja y tendencia a pigmentaciones en sectores de espesor reducido. 34

Otro tipo de resina compuesta presente en el mercado está representado por

marcas comerciales como Herculite XRV (Kerr), Z-100 y Z-250 (3M ESPE) , Cha-
risma (Heraeus Kulzer) , Tetric-ceram (lvoclar Vivadent) . Estas resinas presentan
entre aproximadamente 70 y 85% de carga inorgánica por peso, ofreciendo de
esta manera mayor resistencia mecánica (en especial a la flexión), lo que posibi-
lita su utilización en áreas de grandes esfuerzos masticatorios. Estas sustancias
mezclaban partículas de sílice de 0,04 µm con partículas de bario y aluminio,
circonio y otras con tamaño medio de 1,0 µm . Sin embargo, presentaban como
desventaja clínica la dificultad en lograr pulido superficial y, cuando se lo alcan-
zaba, resultaba difícil mantener y estabilizar este polímero.

Por consiguiente, desde el punto de vista clínico, la utilización conjunta de dos

tipos de sistemas (microparticulado en superficie e híbridos en el cuerpo y en
palatino en anteriores) parecía ser bastante razonable. 35 ·36 Los problemas clínicos
más comunes enfrentados continuaban siendo las fracturas en zonas expuestas
a traumatismos y a fuerzas masticatorias, y manchas laterales en las restauracio-
nes anteriores.

El mercado buscó la solución de esta dificultad con el lanzamiento de resinas

compuestas híbridas con partículas de carga bastante reducidas, con lo cual se
mantenía una alta cantidad de carga inorgánica y, de esta manera, se mejoraba
las propiedades mecánicas , además de sumar mejor pulido superficial y estéti-
ca. Se las denomina de microhíbridas o híbridas de partículas reducidas. 35

Uno de los primeros sistemas orientados en este sentido fue el Point 4 (Kerr), en
el cual las partículas de carga, que comúnmente medían entre 0,8 y O, 1 µm, se
redujeron a un tamaño medio predominante de 0,04 µm. A esta línea siguieron
otros sistemas como Esthet X (Denstsply), con el nombre de Micro Matrix, Vit-1-
scence y Amelogen (Ultradent), y 4 Seasons (lvocalr Vivadent) , entre otros.

Un nuevo cami no se va abriendo con el lanzamiento de los sistemas basados

en nanopartículas , protagonizado inicialmente por el sistema Filtek Supreme (3M
ESPE), y que hoy lo trabajan , con tecnologías variadas, otros sistemas como
Tetric-Evoceram o Tetric n-ceram (lvoclar Vivadent) .37 ·38 No obstante, se sabe que
la única resina compuesta verdaderamente nanoparticulada del mercado es el
sistema de la empresa 3M ESPE (Filtek Supreme XT, Z-350).

! Tips: Clave s en Odontologia Estética

Por ello , es importante señalar que todos se encaminan hacia una línea de resi-
nas compuestas híbridas con partículas reducidas que verdaderamente permite
su uso en dientes posteriores y anteriores (a diferencia del comienzo de la comer-
cialización de sistemas como Z-100/3M ESPE). 24 · 39-42

La segunda tendencia manifestada por los sistemas restauradores resinosos es

el enfoque en los aspectos ópticos de opacidad , translucidez y transparencia .
Obsérvese la gran preocupación en ofrecer diferentes niveles de estas propie-
dades. Esto parece ser explicado por el error clínico más común cometido en
cuanto a colores de restauraciones en dientes anteriores, que es la tendencia
de la restauración al gris oscuro (falta de resinas opacas) y al blanco (exceso de
res inas opacas). Errores, por lo tanto, de luminosidad.

A partir del refinamiento de la técnica de estratificación basada en las técnicas

de construcción de restauraciones cerámicas , hoy a los clínicos les resulta bas-
tante difícil la aplicación de los sistemas de resinas con diferentes niveles de opa-
cidad/translucidez. Esta nueva tendencia de la técnica de aplicación se deno-
mina técnica anatómica. 9 · 43·46 Antes recibía el nombre de estratificación natural. 47
Objeto transparente

Por lo tanto, en una restauración estética, la estratificación no depende solo del

color en sí, esto es, de la elección correcta del matiz (familia de un color) , lacro-
.
ma (cantidad de matiz o concentración de pigmentos) o del valor (grado de brillo ..
del matiz, que varía entre claro y oscuro , según la cantidad de blanco y negro). 19
La dinámica de la luz también es un fenómeno importante, ya que influye en la

.
Objeto opaco
reproducción fiel de las características de la dentición natural. El análisis inade-
cuado del comportamiento óptico de la luz sobre el elemento dental puede llevar •- -- - -- --------- - - - - - - - --

al fracaso de los procedimientos restauradores. - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - ~-

Sobre la base del concepto de transmisión de luz, que es la capacidad de un

cuerpo de permitir el pasaje de luz en su interior, el mejor transmisor, relacionado
Objeto translúcido
con la luz incidente, puede ser clasificado como opaco , transparente o translú-
t ---- - -- -- -- ___ ,.
cido. En otras palabras, los cuerpos y los materiales pueden transmitir o no luz
a través de ellos. Si el pasaje de luz se produce (refracción), se los denomina
- - - -_-_.-__ª ' ------------ -- - ➔
transparentes o translúcidos ; si ocurre lo contrario (reflexión) , se los denomina ♦ ----- __ _,.
opacos. 48 El comportamiento óptico de cada medio estará determinado por el
grado de dispersión, refracción o absorción del rayo de luz en el interior del Dibujo 1 1Esquema de las propi edades
cuerpo (Dibujo 1). basadas en la transmisión de luz
en un determinado objeto.

n 1/ 1.1.5
 Opacidad

En condiciones normales, la opacidad se observa en un material que transmite

poca luz o que no la transmite. Es un término que suele emplearse para describir
materiales que absorben luz y no permiten su paso, en cuyo caso se denomina
opacidad total.

Transparencia

Un medio transparente permite el pasaje de luz en su interior sin que sufra modi-
ficaciones de su trayectoria, esto es, mantiene el paralelismo en su trayecto. Esto
significa que un observador podrá ver a través de ellos sin deformaciones de los
objetos y sus formas.

Translucidez

Los cuerpos y materiales translúcidos se caracterizan por permitir el pasaje de

luz incidente en su interior, por lo que modifica su dirección sin que sea posible
ver claramente los objetos a través del medio por el que se observa.

TIP: Recuérdese que el pigmento universal

Tres son los factores importantes por considerar en un cuerpo translúcido: la
utilizado para resinas compuestas y
presencia o ausencia de color, el espesor del material y el grado de translucidez.
cerámicas es marrón, esto es, los dientes
Con relación al color, podemos encontrar cuerpos translúcidos acromáticos y
poseen una tendencia natural al marrón.
cromáticos.

• Un cuerpo es translúcido acromático : no presenta pigmentos universales (ma-

rrón) en su base.
• Un cuerpo es translúcido cromático: presenta pigmentos universales en su
composición.

El color del esmalte presenta pigmentos universales (marrón para dientes); por
ello, muchas veces puede presentarse incoloro, caracterizando el fenómeno de
translucidez acromática. Este concepto, aplicado a las resinas compuestas, obe-
dece a los mismos principios, pues las resinas para esmalte se presentan con
diferentes pigmentos o con ausencia de ellos y representan una translucidez cro-
mática y acromática, respectivamente. Por consiguiente, la percepción del color
de la resina para dentina será influida por la resina para esmalte seleccionada. 49

! Tips: Claves en Odontología Estética

Respecto del espesor del material , ese factor se halla en relación directa con
Ja variación del índice de refracción de la luz en un cuerpo translúcido. Por lo
tanto, al dispersarse la luz en su interior, este cuerpo de hace difuso. Gracias a
esta característica, la translucidez de un cuerpo puede variar y dejar un cuerpo
con mayor o menor translucidez; esto es, para un material con dos espesores
diferentes (0,5 y 2 mm), el de menor espesor presentará mayor translucidez. En
la dentición natural, el espesor del esmalte es muy variable, mayor en incisa!, y
disminuye gradualmente en dirección cervical. Por consigu iente, la translucidez
de la zona cervical será mayor en comparación con la región incisa!, lo que pro-
porciona una mayor percepción de la dentina (Figs. 68 a 70).

68 69 70

68 1Corte lateral de un incisivo central natural, 69 1Corte lateral de un canino natural, 70 1Corte lateral de un canino natural
luz transmitida (TPD. Guido Paredes/ luz transmitida (TPD. Guido Paredes/ desgastado, luz transmitida (TPD . Guido
laboratorio Prodent, Cascavel-PR) . laboratorio Prodent, Cascavel-PR). Paredes/laboratorio Prodent, Cascavel-PR).
 71
71 1Diente joven que presenta esmalte más
luminoso, con valor alto y también con
mayor espesor.
72
72 1Diente envejecido que presenta esmalte
más fino y translúcido, con menor valor,
que transparenta la dentina con mayor
saturación debido al proceso natural de
alteración del colágeno dentinario.
,f.
,JJ Tips: Claves en Odonto!ogia Estética
Lo mismo ocurre con la edad del diente, o sea, el diente más joven presenta
mayor cantidad de esmalte en comparación con el más viejo. El esmalte de un
diente joven no es muy translúcido debido a la gran cantidad de esmalte presen-
te, y posee valor alto. El esmalté de un diente más viejo es más fino y translúcido
e incluso llega a ser transparente. Posee, por consiguiente, un valor bajo. Si este
principio se aplicara a las resinas compuestas, especialmente a las de esmalte,
el espesor aplicado debería respetar la anatomía del diente en cuestión, pues
un aumento de espesor puede causar la elevación del valor de la restauración y
alterar la percepción del color que se encuentra debajo (Figs. 71 y 72).
El grado de translucidez de un cuerpo es inherente al material, y es su marca
característica. La lu z no atraviesa el material siempre con la misma dirección de
incidencia, sino que una parte importante se desvía por la acción de partículas
o irregularidades del material que atraviesa; este efecto se denomina dispersión
(Paulo Kano; comunicación personal).
Como se mencionó, la translucidez guarda relación directa con la dispersión, y
estos dos conceptos dependen del índice de refracción del material. Esta para-
doja de que un material posee translucidez alta y al mismo tiempo dispersión y
luminosidad altas se denomina opalescencia.
La translucidez es, tal vez, uno de los principios ópticos más difíciles de cuanti-
ficar en la dentición natural, pues varía en un mismo individuo y, también , según
los individuos. Dentro de las resinas compuestas, existen básicamente tres tipos
de resinas: opacas o dentina, esmalte cromático o esmalte acromático. Cada
una representa su propio grado de translucidez, que le permite desempeñar una
función específica dentro de la estratificación de la restauración. 49
SISTEMAS DE RESINAS BASADAS EN CONCEPTOS DE OPACIDAD
Y TRANSLUCIDEZ (técnica anatómica)
Comúnmente, los dientes anteriores presentan desafíos relacionados con la com-
binación del color y la forma y, a veces, las restauraciones simples resu ltan ser
las más difíciles.
La estratificación y la forma de trabajo actual con resinas compuestas se hará de
la siguiente manera: resinas para cuerpo (dentina/opaca) resinas para esmalte
 73
cromático (esmalte o translúcido) y resinas para esmalte acromático (incisales ,
perlados , transparentes o resinas de valor). 5º·51

Resina para la primera capa

Llamadas habitualmente opacas o dentina, van acompañadas por una letra ad i-

cional al color, (O) o (O) . Son ejemplos Point 4 opaque (Kerr), 4 Seasons dentin
(lvocalr Vivadent) , Miris dentin (Coltene Whaledent), Enamel HR universal dentin
73 1Resinas para la primera capa.
(Miscerium), Filtek Supreme dentin e body (3M ESPE) , Esthet X opaque (Dents-
ply), Venus opaque (Heraeus Kulzer) (Fig. 73). Otros ejemplos se pueden ver en
el sitio www.tips-book.com
74

Resina para la segunda capa

Se las denomina resinas esmalte cromático o translúcidas. Muchas veces no po-

seen designación especial: cuando la resina no indica la capa para la cual está
destinada, es esmalte cromático (ejemplo: Z- 100 A2 es una resina para esmal-
te). Se aplican como una capa final o, en otras técnicas, como penúltima capa.
Algunos sistemas no presentan esta resina específica (ejemplo: Miris/Colténe
74 1Resinas para la segunda capa.
Whaledent, Enamel HRI/Miscerium, Vit-1-scence/U ltradent, Amaris/VOCO). Son
ejemplos comerciales: 4 Seasons (lvocalr Vivadent), Esthet X (Dentsply) ,
Point 4 (Kerr), Premise (Kerr), Filtek Supreme enamel (3M ESPE) , Venus (Heraeus
Kulzer) (Fig. 74). Otros ejemplos están en el sitio www.tips-book.com

Resina para la tercera capa

El nombre más correcto sería el de esmalte acromático, 19 .4 9 pero cada fabricante

crea uno específic o. Por ejemplo, el sistema 4 Seasons las llama value (lvoclar
Vivadent) o el sistema Miris las designa como enamel (Colténe Whaledent); el
sistema Enamel HRI las denomina esmalte universal (Miscerium); el sistema Point
75 1Resinas para la tercera capa.
4 las denomina transparente (Kerr); y el sistema Vit-1-scence las llama perla-
das (Ultradent). Algunos sistemas no poseen resinas para esta capa, como por
ejemplo el Herculite XRV (Kerr). Otros ejemplos están en el sitio www.tips-book.
com . Estas resinas de la tercera capa pueden ser utilizadas como última capa en
algunas regiones dentarias y en algunas situaciones clínicas, pero su uso no es
obligatorio ni se halla en el protocolo de todas las resinas (Fig. 75) .

1.1.8 1.1.9
 76
76 1Resinas para efectos.
77 1Caracterización incisa! y proximal, con
extrema translucidez de coloración
azul/gris.
78 1Caracterización en el centro de incisa! de
color ámbar/ocre.
79 1Caracterización hipoplásica en el tercio
incisa! de coloración blanca/opaca.
,f. Tips: Claves en Odontología Estética
,JI
Resinas para efectos
Son resinas utilizadas para reproducir efectos en zonas específicas (Fig. 76),
como incisales y proximales (Fig. 77), o incluso reproducir regiones con carac-
terizaciones distintas (Fig . 78) o manchas hipoplásicas (Fig. 79). Se las ll ama
efectos en el sistema 4 Seasons (lvoclar Vivadent), transparentes en el siste-
ma Vit-1-scence (Ultradent) y translúcidas en el sistema Filtek Supreme XT (3M
ESPE). Otros ejemplos se hallan en el sitio www.tips-book.com. Se diferencian
de las resinas de esmalte acromático por la gran translucidez y las tonalidades
varias, frecuentemente azuladas o grisáceas. Las resinas para esmalte acromá-
tico no son tan transparentes como las resinas de efecto, pues son levemente
esfumadas. Obsérvese que las resinas designadas para esmalte acromático po-
seen pigmentos marrones (universales para los dientes) e incluso en pequeña
cantidad, a diferencia de las resinas para efecto.
77 78
RESPUESTA
- Toma de dentina: centro de cervical.
- Toma de esmalte cromático: centro del diente.
- Toma de esmalte acromático: crestas marginales y superficie vestibular del
tercio incisal.
- Toma de los efectos: borde y halo incisal.

La toma del color en dientes anteriores se debe realizar siempre antes de comen-
zar los trabajos, pues el esmalte deshidratado impide la visualización del color
puro. En algunos pacientes, especialmente los más jóvenes y aquellos a quienes
se les hizo blanqueamiento, el esmalte se deshidrata con mayor rapidez.

Para hacer una toma de color correcta, serán necesarias escalas de color que
se correspondan con el sistema de resina compuesta que será utilizado. Las
escalas para porcelanas sirven para la porcelana de la marca de la escala; otras
TIP: Recuerde que el color se compone en
cerámicas también deben poseer escala propia.
la dentina natural. El esmalte actúa como
un factor modificador de la visualización
Antiguamente, era común utilizar la resina compuesta propiamente dicha para
de este color, pero la estructura dentinaria
escoger el color colocando una esferita de resina fotopolimerizada sobre el dien-
es la que define el color puro
te, la cual servía de referencia del color. Recuerde y tenga en cuenta que casi
(matiz/saturación).
todas las resinas modernas trabajan con inhibidores de polimerización , lo que
permite un tiempo de trabajo más prolongado y, a veces , posibilita el trabajo
bajo la luz del reflector; por eso sufren una mayor modificación en el período de
polimerización tardía. Esto permite decir que el color de la resina polimerizada
inmediatamente sobre el diente no corresponde al color final. La escala se nece-
sitará por lo menos durante el período de aprendizaje del sistema restaurador; es
obvio que, después de algunos años, su toma de color será casi automática y sin
escalas por la costumbre de trabajar con el material.
 80 11111'-
Las escalas deben ser presentadas en cada capa por separado, pues la toma de
color también se real izará de esta manera. Una escala única de color no faci lita
el trabajo de la toma de color (Fig. 80).

Las escalas que separan las capas (dentina, esmalte cromático, esmalte acro-
A1 A2 A3 A3.5 A4 B2 T
mático y efectos) son perfectas para el aprendizaje correcto y para la visualiza-
ción (Fi gs . 81 y 82).

80 1Escala de color única en la que las capas

no son tota lmente d istintas (escala de la La toma de co lor de la capa dentina se realiza tomando como base la zona que
res ina Tetric Ceram/lvoc lar Vivadent) . más expone denti na, esto es , el centro de cervica l. La escala de denti na se su-
81 perpone a la zo na cervical. Su hubiera exposición de la raíz tenemos la visión de
la tonalidad dentinari a propiamente dicha (Figs. 84 y 85).

La toma de co lor de la segu nda capa, de esmalte cromático, se reali za en el ter-

cio med io del diente. Casi siempre el color del esmalte cromático será de una de
tres tonali dades más suaves que la tomada en la dentina (Fi g. 86).

La selección de la terce ra capa de esmalte cromáti co debe ser hecha visualizan-

82 do la zona más incisal y cercana a las crestas marginales del esmalte vestibu lar.
Esta región presenta una tonalidad que suele ser diferente de otras áreas del
esmalte saturado.

Por lo general, los esmaltes acromáticos poseen tres tendencias: levemente al

blanco, neutro o levemente al gris. A pesar de haber estas tres tendencias de co-
lor, recuerde que esta capa posee bastante pasaje de luz, lo que resulta siempre
en valor bajo y tonali dades que tienden al gris (algunas más grisáceas y otras

81 y 82 1Escala de co lor individualizada por menos) (Fi g. 87).

capa (escala de res ina 4 Seasons/
lvoc lar Vivadent) .
83

TIP: La resina de esmalte acromático más

1!1 utilizada es la levemente blanquecina.
Se la puede utilizar para quitar un poco
de saturación y dar mayor profundidad a
la restauración. Se la suele utilizar en las
crestas vestibulares marginales (tercio
medio hasta incisa l) y en la porción incisa l
fin al (Fig. 83). En el sitio www.tips-book .
com se puede ver un video sobre la toma
de color. .

-'l'- Tips: Claves en Odontología Estética 83 1Áreas donde se puede utilizar el esmalte acromático (Fotografía: Sidney Kina) .
'11
-
84

85

84 y 85 1Caso de incis ivos fracturados y

toma de color de la prim era ca pa
de dentina por el ce ntro de ce rvica l.
Si hubiera exposic ión de la raíz,
la tonalidad será la propi a dentina
rad icular.

86 1Toma de color del esmalte cromáti co. 86

En este caso, se realizó la toma del
co lor A2 sobre la escala específica de
la resina compuesta tomando como
referencia el ce ntro del diente.

TIP: El color de la segunda capa casi

_; siempre será de entre uno y tres tonos
menos saturados que la dentina. Ejemplo:
si la dentina fuera A3, el esmalte
cromático será A2, A1 o B1.

87 1Toma de color del esmalte acromáti co. 87

Se eligió un color de alto valor
(4 Seasons/lvoc lar Vivadent), que
posee una leve tendenc ia al bl anco.
Observe que aunque haya esta
tendenc ia, los esmaltes acromáti cos
son de cobertura transparentes y son
todos muy translúci dos , y por ello,
levemente agrisados. Se los debe
utilizar en canti dades pequeñas y
solamente en algunas reg iones como
las proximales y proximo incisales.

TIP: Existen dos situaciones en las que

~' se usa una capa de esmalte acromático o
se utiliza en menor cantidad: en dientes
blanqueados y en pacientes jóvenes que
posee n esmalte bastante luminoso.
 1/)

~ lCómo estratificar en restauraciones de

::,

~
... cavidades de clase 111?
o.

...
_¡
RESPUESTA
- Cuando se conserva la cara vestibular (la restauración se hace hacia la
cara palatina):
1 - una capa de esmalte cromático;
2 - una capa de dentina/opaca;
3 - una capa final de esmalte cromático (excepto para los sistemas que no
poseen esmalte cromático: sustituir por esmalte acromático).

- Cuando la cara vestibular estuviera afectada en cavidades que no llegan a

la cresta marginal:

1 - una capa de dentina/opaca;

2 - una capa de esmalte cromático (en vestibular);
3 - una capa final de esmalte cromático (en palatino/lingual) (exce pto para
los sistemas que no poseen esmalte cromático: sustituir por esmalte
acromático) .

- Cuando la cara vestibular estuviera afectada en cavidades que llegan a la

cresta marginal:

1 - una capa de dentina/opaca;

2 - una capa de esmalte cromático;
3 - una capa final de esmalte cromático (excepto para los sistemas que no
poseen esmalte cromático: sustituir por esmalte acromático - saltear el
ítem 2).

! Tips: Claves en Odontología Estética

 RESTAURACIONES DE CLASE 111
TIP: Todo sistema de resina compuesta
que anuncia características camaleónicas
Las cavidades de clase 111 abarcan las caras proximales de dientes anteriores y
se compone, de hecho, de resinas más
suelen ser más extensas en la cara palatin a que en la vestibular dada la preferen-
translúcidas. A pesar de facilitar el trabajo
cia de acceso para la conservación de la última (área estéti ca).
clínico general, ya que marcan menos
el final de la restauración, poseen un
La gran dificultad estética es poder disimular este tipo de restauración, y esto se
potencial estético limitado, pues no es raro
convierte en el gran desafío aunque la cavidad tenga tamaño reducido.
que resulten en restauraciones grisáceas y

Restaura ciones de c lase 111: situación 1 (ca ra vestibula r conser- sin la saturación adecuada.
vada )

Al principio, para facil itar la obtención de resultados satisfactorios, siempre se

debe evitar intervenir en las superficies vestibulares . Se hará una excepción en
los casos en que se ha conservado la cara vestibular pero la capa de esmalte es
excesivamente delgad a. En estas situaciones, vale una regla que dice : siempre
que el esmalte tenga menos de 0,5 mm de espesor, se lo debe eliminar.

En la situación en que la cara vestibular está conservada aunque delgada, la

secuencia de restauración debe ser como se ve en el Dibujo 2. No se comienza
por la dentina, sino con un poco de esmalte, se sigue con dentina y nuevamente
esmalte. En caso de que no se haga de esa manera, se formará un halo grisáceo
(Dr. Paulo Kano; comunicación personal) (Figs. 88 a 109, Dibujo 2) .

88

89

90

88 y 89 1Caso inicial de necesidad de restauración ti po clase 111. Observe la presencia de filtración

y caries cervical.

90 1Radiografía periapical inicial.

 91

92

93

94

95

96

97

98

91 1Caso inicial intraoral.

92 1Visión palatin a de las restauraciones antiguas.

93 1 Después de la eliminación de las resinas , se observa la presencia de caries.

94 1 Después de la eliminación del tejido cariado.

95 1Observe el espesor del esmalte vestibular de la pieza 2 1 con cas i 0,5 mm de residuo.
El abordaje de estratificación es el de la situación 1 (preservación de la vestibular) .

96 a 98 1En el diente 2 1, la estratificación será la del Esquema 1. En los dientes 11 y 22, la

cavi dad ya se encuentra con el esmalte vesti bu lar afectado. Por lo tanto, se sigue lo
planteado para la si tuación 2.

,f. Tips: Claves en Odontología Estética

'11
99 99 y 100 1Aplicación del sistema adhesivo
Adper Single Bond 2 (3M ESPE)
100
después del acondicionamiento
ácido inicial. Observe que. en
dientes anteriores, no se utiliza el
forro trad icional a menos que haya
exposición pulpar. Estéticamente ,
el resultado del uso de hidróxido de
calc io es la pigmentación dentinaria
alrededor de la restauración debido
a la formación de tejido esclerosado
en el fondo de la cavidad.

101 101 y 102 1El primer paso de la estratificac ión

(Esquema 1) es la apl icac ión de
102
una resina esmalte cromático
(A2 enamel Empress Direct/
lvoclar Vivadent).

103 103 y 104 1Fotopol imerización de la primera

capa.
104

105 105 y 106 1Aplicación de resina dentina

106
(A2 dentin Empress Direct/lvoclar
Vivadent).

107

108

109

107 a 109 1Aplicación de una capa de esmalte cromático nuevamente (A2 enamel Empress Direct/lvoclar Vivadent).
 ■ Cavidad

Esmalte
cromáti co

■ Denti na/opaco

Dibujo 2 1Secuenc ia de la estratificac ión de la restauración de c lase 111 c uando está conservada la cara vestibu lar.

ESQUEMA 1
Secuencia de estratificación de restauraciones de clase III cuando
se conserva la cara vestibular (la restauración se hace hacia la cara palatina)

4 Tips: Claves en Odontología Estética

'l1
Restauraciones de clase 111: situación 2 (cara vestibular afecta-
da, c avidad pequeña)

En el caso de que el esmalte vestibu lar sea menor a 0,5 mm, se lo debe eliminar
pues es imposible ocultar la zona gris generada detrás de la restauración. En mu-
chas situaciones clínicas, este esmalte ya se encuentra destruido o restaurado..

Es fundamental saber una segunda regla que impregna el concepto restaurador

de cavidades proximales anteriores estéticas. Cuando la cara vestibular ya es-
tuviera afectada y la cavidad no alcanza las crestas marginales vestibulares, se
debe evitar el biselado (Dibujo 3).

A B

1
1
1
1
1
\
\
1
I 1
I 1
I 1
I \
I 2g 1•
1
I
1
I
1
I
\

■
I Cavidad
1
I
1
1 1
1 1 Esmalte
1 1 cromático
1 I
1

■
I
1 I Den ti na/opaco
1 I
I
/

Dibujo 3 1(A) Evitar el biselado en cavidades pequeñas de clase 111 sin lesión en la cresta marginal.
(B) Secuencia de estratificación de las restauraciones de clase 111 cuando estuviera
afectada la cara vestibular, pero la cavidad no alcanzó la cresta marginal, comenzando por
la dentina/opaco
 ESQUEMA 2
Secuencia de estratificación de restauraciones de clase III cuando la cara
vestibular está afectada pero la cavidad no alcanzó la cresta marginal

Las restauraciones de clase 111 proximales representan un caso especial, ya que

la cantidad de esmalte es excesiva; por consiguiente, el poco uso de opacas/
dentina hará las restauraciones más agradables (Dibujo 4).

La secuencia de la restauración sigue el Esquema 2 de estratificación (Figs . 110

a 135).

■ Cavidad

Dibujo 4 1Gran cantidad de esmalte en la región proximal de dientes anteriores. Corte incisa!.

! T ips : Claves en Odontología Estética

►

110 110 y 111 1 Aplicación del adhesivo después

del acondicionamiento ácido. En
111
la pieza 11 , la secuencia seguirá
el Esquema 2 de estratificación.
Observe que no hay biselado
grueso o extenso; solo se realiza el
acabado del esmalte marginal.

112 112 y 113 1Se inicia la estratificación por la

aplicación de la capa de dentina
113
(intermedia) UD2 enamel HRI/
Miscerium .

114 114 1Aplicación de la capa de esmalte en

la superficie vestibular.

11 5 115 y 116 1Aplicación de la capa de esmalte.

11 6
En este caso en especial, se
utilizó un esmalte acromático UE2
enamel HRI/Miscerium, ya que el
sistema Miscerium no tiene esmalte
cromático (más información sobre
estos sistemas se hallan en el sitio
www.tips-book.com).
 117

118

119

120

121

122

123

117 a 119 1Se sigue la misma secuencia que ~ . . .- 124

,.--.. - .,;._,:.,_. .. .. ,.(_.
para la restauración de la pieza 22.
-·· . ,. 125

!•
t',......
,,... ····.·•.":: . ,
120 1 Uso de discos Sof-Lex Pop On
XT (3M ESPE) para regularizar la
superficie.

121 1 Inicio del acabado con gomas

gruesas (Astropol/gris (lvoclar
,,>:•· .• ~
Vivadent)

122 a 125 1 Pulido con gomas más finas (Astropol

verde y rosada/lvoclar Vivadent).
Observe que la goma rosada de
126
este sistema es diamantada para un
pulido más intenso.

126 1Caso final.

~
,l)
Tips: Claves en Odontología Estética
127 127 y 128 1Antes y después de los
procedimientos restauradores.
128

129 129 y 130 1Antes y d esp ués de los

proced imientos restau radores.
130

131 131 1Caso in icial.

135 132 a 135 1Caso finali zado.

1. ¡1. 1. ¡3
 Restauraciones de clase 111: situación 3 (cara vestibular
afectada, cavidad más extensa)

La situación 3 se halla en los .casos tradicionales donde está afectada la cara

vestibular, y en esto se engloba la reg ión de las crestas marginales evad iendo la
reg la que indica no biselar. En estas situaciones, el consejo es exactamente lo
opuesto: se debe biselar, en especial y más profundamente, el área cervical.

La región cervical en la interfase diente/restauración es una zona especialmente

difíc il , dada la frecuencia con que en esta zona termina por quedar demarcada y
manchada. Esta zona oscurecida es simplemente la esclerosis dentinaria del fon-
do de la cavidad que se transparenta a través del esmalte vestibular. En cavida-
des en las que se puso hidróxido de calcio como base , esta esclerosis es todavía
más evidente, lo que dificulta el resultado estético (Figs. 136 a 145, Dibujo 5).

136

137

136 y 137 1Restauración de clase 111

demarcada.

138

138 1Visualización de esclerosis dentinaria que

origina la mancha estética en la interfase.
Observe que este proceso es más
evi dente en restauraciones que poseen
hidróxido de ca lc io como base debajo de
la resina.
,l!, Tips Claves en Odontología Estética
'di
139 139 a 143 1En estas situaciones , el bisel debe
ser más grueso en cervical , y
140
la secuencia de la restauración
debe seguir el Esquema 3 de
estratificación.

141

142

143

144

145

144 y 145 1Restauración conc luida.

 A

1
1
I
I
I
I
I
I
I
I I
I I
I I
I ■ Cavidad
I I
I 1
I Bi sel gru eso
1 \
1 \
1 \ ■ Dentina/opaco
1
1
1
1
' .... _,--
' , 1 Esmalte
cromático
1 /
1 I Esmalte
/ acromático
/

Dibujo 5 1(A) Área ce rvical donde el bi sel debe ser más gru eso para compensar la saturación de la dentina de la cavidad .
(B ) Secuencia de estratifi cac ión de restauraciones de c lase 111 cuando la cara vestibular estuviese afectada en cavidades que llegan a la
cresta marginal. Se com ienza por la dentina.

TIP: En situaciones de tipo 3, se necesita

'!l un planteo menos conservador para el
enmascaramiento de esta región. En la
zona cervical, se requiere sobre todo
un bisel más grueso con terminación
levemente biselada . Este espacio del
bisel grueso deberá ser ocupado por la
dentina, buscando esconder y disimular el
oscurecimiento dentinario.

~
,!)
Tips: Claves en Odontología Estética
pz

La estratificación de restauraciones de cavidades de clase 111 más extensas si-

gue el Esquema 3 (Figs. 146 a 188).

ESQUEMA 3
Secuencia de estratificación de restauraciones de clase III cuando la cara
vestibular está afectada en cavidades que alcanzaron la cresta marginal

146 1Restauración de clase 111 poco

satisfactoria desde el punto de vista
estético.

147 1Observe el bisel más grueso con terminación biselada en zonas cervicales. Es posible
también verificar la esclerosis del fondo de la cavidad, que suele presentar la pigmentación
de los bordes de la restauración.
 148 y 149 1Acondic ionamiento ácido por 30
seg undos con ácido fosfórico y
aplicación del sistema adhesivo
Excite (lvoclar Vivadent).

150 1 Inic io de la estratifi cac ión con una

resina para prim era capa (dentina/
opaco) y uso del color A3 (4
Season dentin/lvoc lar Vivadent) . Se
utiliza una espátul a (Optra-scul pl/
lvoc lar Vivadent) para adaptar el
materi al en el lado opu esto a la
condensación. Se lleva esta resina
suavemente sobre el bi sel grueso
de cerv ical.

151 1Capa de resina dentina terminada.

Ob serve que ésta debe ser más
gruesa en ce rvical y más delgada
en inc isal, co n punto de referencia
en inc isa!, tenien do como referenc ia
el diente natural.

152 a 154 1Capa de resina esmalte c romáti co fin alizada. Observe que debe ser más espesa en
ce rvical y más delgada en incisa!, teniendo como referenc ia el diente natural.

TIP: En las capas de esmalte, con un pincel inclinado sobre las

porciones proximales y en el mismo plano vestibular, se debe
destacar la formación de la cresta marginal. Luego, se debe
'' '
''
pincelar más fuerte con el cuerpo del pincel y no con la punta. Al ,1' ' 1
1 1

final de la restauración, habrá un área bien delgada y plana en 1 ' 1

1
' 1
' 1

''
1
forma de pentágono, como se observa en el Dibujo 6.

>f. Tips: Claves en Odontología E,tética

>JI
 155 1Ap licac ión de esmalte acromático (valor
medio 4 Seasons/lvoc lar Vivadent)
solamente en el tercio medio incisa!.

156 y 157 1Aplicación de una capa de

glicerina en gel (manipulada
a una concentración de
25%) sobre una capa de
resina final ya polimerizada
y fotopolimerización final
adicional por 80 segundos.

158 a 161 1 Procedimientos de acabado y pulido realizados inmediatamente después de 161

terminada la restauración .

162 1Caso finalizado , después de seis meses

de seguimiento.
 163

164 v, .
165
~:. -~ .. . .. ' .-.·. . ...

166

~;
·.··.".. •·.
· º· ,·. ,·,. ,
. •·.·.)
1 . ,,:,
' ' · ... 1: ,

167

168

169

163 1Otro caso clínico de restauración 170

de clase 111 extensa con bisel más
171
evidente.

164 a 169 1 Pasos del acondicionamiento ácido

y aplicación del sistema adhesivo
(Adper Single Bond 2/3M ESPE).

170 y 171 1 Aplicación de la primera capa de

resina dentina (A2 dentin/Empress
Direct-lvoclar Vivadent).

172 y 173 1 Aplicación de la segunda capa de

resina dentina (A2 dentin/Empress
172
Direct-lvoclar Vivadent) .
173

.,l:- Tips: Claves en Odontología Estética

,JJ
174 174 y 175 1Aplicación de la tercera capa de
resina dentina (A2 dentin/Empress
175 Direct-lvoclar Vivadent) .

176 176 1Apl icación de la capa de resina

esmalte cromático (A2 enamel/
Empress Direct-lvoclar Vivadent).

177 177 1Ap licación de la capa de resina

esmalte acromático (trans opal/
Empress Direct-lvoclar Vivadent).

178 178 1Apl icac ión de glice rin a en gel para

la fotopolimerización final.

179 179 y 180 1Acabado de las crestas marginales

y ajuste del área de espejo.
180
 181

182

183

184

185

186

187

188

181 1 Fresas multi laminadas helicoidales (H481L/Komet) para acabado de detalles .

182 1 Gomas de acabado verdes (Jiffy/U ltradent).

183 1 Gomas de acabado amari llas (Jiffy/Ultradent).

184 1 Gomas de pulido rosadas (Astropol/lvoc lar Vivadent).

185 1 Flexi-Buff (Cosmedent) y pasta de pul ido final (Enamelize/Cosmedent) .

186 a 188 1 Flexi-Buff (Cosmedent) y pasta de pulido final (Enamelize/Cosmeden t).

~ Tips: Claves en Odontología Estética

'l1
 R PUESTA

- Una capa de dentina/opaca .

• Una capa de esmalte cromático (excepto para los sistemas que no poseen
esmalte cromático - sustituir por esmalte acromático).

Las cavidades de clase V se localizan en la cervical de dientes anteriores y pos-

teriores. Las causas más comun es son caries (Fig . 189), abrasión mecánica 52
(Fig. 190) , abrasión químico-mecánica (Fig. 191) y abfracc ión53 · 54 (Fi g. 192).

189 189 1Cavidades de c lase V por caries activa

asociada a la influencia química de
190
produ ctos sintéticos.

190 1Cavidades de c lase V por abrasión

mecánica.

191 191 1Cavidades de c lase V por abrasión

192 químico-mecánica.

192 1Cavidades de c lase V por abfracción .

 Las técnicas de estratificación para restauraciones cervicales son bastante sim-
ples, ya que comprenden solo el uso de resinas dentina y esmalte acromático
(Figs. 193 a 226 y Dibujo 7).

193

194

193 y 194 1Caso de restauraciones cervicales que ilustra la sencillez de la estratificación en dos
capas.

Dibujo 7 1Cavidad de clase V que ilustra la necesidad

de solo la capa dentina y esmalte cromático.

■ Cavidad de clase V.

Área correspond iente a la utilización de

resina esmalte acromático .

.f.
-JJ Ti ps: Claves en Odontologia Estética
 ESQUEMA4
Secuencia de estratificación de restauraciones de clase V

195 1Filtración bastante común en

restauraciones cervicales. Primero,
por la dificu ltad de adhesión a la
dentina en la región y segundo, por
la mecánica de flexión dentaria, que
resu lta en fal las cervicales cuando
se utilizan resinas con módulo de
elasticidad alto (rigidez alta).

196 y 197 1Normalmente, las cavidades clase V 196

son restauraciones con aislamiento
197
re lativo (separadores de labio
bilaterales) e hilos separadores
finos sin tratamiento químico, como
Ultrapak 000 (U ltradent) y Sil-Trax
plain 7 (Pascal).

198 1Cavidad después de la aplicación

del sistema adhesivo .
 199 1Aplicac ión de la capa de resina dentina 199

(A3 dentin 4 Seasons/lvoclar Vivadent).

200 1Se realiza la eliminación de un poco de 200

esta capa en la zona del tercio medio
para obtener más espacio para la resina,
de esmalte cromático.

201 1Colocación de resina esmalte cromático 201

(A2 enamel/ 4 Seasons/lvoc lar Vivadent).

202 1Caso finalizado en seguida después del 202

retiro del hilo separador.

~ Ti ps: Claves en Odontología Estética

'11
 203 203 1Caso inicial de lesión cervical.
Independientemente del factor
inicial de esta lesión, se puede
afirmar que en este momento todas
las agresiones actúan en forma
conjunta: los desgastes mecánicos
y químicos actúan en forma más
agresiva que en el esmalte. El pH
crítico de desmineralización del
esmalte es de 5,2 y el de la dentina
es de 6,2.

204 204 1El chorro de óxido de aluminio

tiende a aumentar la retentividad
de la restauración, ya que la
resistencia de unión a la dentina
esclerosada está disminuida. 55-57

205 205 1Uso de hilo separador Sil-Trax

plain 7 (Pascal) , colocado con una
206
espátula Ultrapacker (Ultradent).

206 1Observe que la superficie

dentinaria, más áspera, ya no brilla.

207 207 y 208 1 Acond icionam iento ácido iniciado

en esmalte y luego llevado a la
208
superficie dentinaria.

209

210

211

209 1La superficie se mantiene levemente 210 y 211 1Ap licación del sistema adhesivo tipo primer/adhesivo en un frasco (Adper Single Bond
húmeda pero sin áreas de humedad 2/3M ESPE).
excesiva (fositas).
 212 212 y 213 1Fotopolimerización por 20
segundos.
213

214 214 y 215 1Apl icac ión de la capa de dentina

215
(S2 Miris/Colténe Whaledent).

216

217

218

216 a 218 1Aplicación de la capa de esmalte

acromático (NRMiris/Colténe
Whaledent) , ya que este sistema
de resina compuesta no posee el
conce pto de esmalte cromático.

219 y 220 1 Ap licac ión de gel de gliceri na para

pol imerización final.

221

221 1Uso de fresas multilaminadas helicoidales

H48L (Komet) en contraángu lo
multiplicador (T2 Sirona).

~
,J)
Tips: Claves en Odontología Estética
222 a 224 1Secuencia de acabado y pulido con gomas del sistema Astropol (lvoclar Vivadent)

225 1Retiro del hilo separador.

226 1Restauración finalizada.

 r--.
~ lCómo estratificar las cavidades de
:::J

.... clase IV?

t°
a..

.ill

RESPUESTA

- Cuando el trabajo se realizó a mano alzada (sin el auxilio de guías):

1 - una capa de dentina/opaca;

2 - una capa de efecto incisa! con resina de efecto azul/gris/transparente;
3 - un halo blanco opaco con resina de efecto blanco ;
4 - una capa de esmalte cromático vestibular;
5 - una capa de esmalte acromático vestibular;
6 - una capa de esmalte acromático (excepto para los sistemas que no poseen
esmalte cromático : saltear el ítem 4 y cambiar, en el ítem 6, el esmalte
cromático por esmalte acromático).

- Cuando se utilizaran guías de silicona:

1 - una capa de resina de efecto transparente neutro;

2 - una capa de dentina/opaca;
3 - un halo blanco opaco/con resina de efecto blanco;
4 - un efecto incisa! con resina de efecto azul/gris/transparente;
5 - una capa de esmalte cromático ;
6 - una capa de esmalte acromático (excepto para los sistemas que no poseen
esmalte cromático : saltear el ítem 5).

! Tips: Claves en Odontología Estética

 Las cavidades de clase IV pueden ser una evolución de una cavidad de clase 111
(estrictamente proximal) que acaba englobando el ángulo o, más comúnmente,
una fractura dentaria. 53· 50

En los casos en los que se tiene el fragmento del diente, el pegado parece ser el
proced imiento de elección y el más previsible (Figs. 227 y 228) .

227

228

227 y 228 1Pegado del fragmento utilizando únicamente un sistema adhesivo y resina fluida .

Una situación incisal bastante común en la clínica es la fractura o una cavidad de

clase IV con necesidad de restauración inmediata. Se puede adoptar un criterio
para reconstrucciones dentales sin hacer encerado previo y confección de guías
de silicona (Dibujo 8 y Figs. 229 a 253).
 ESQUEMA 5
Secuencia de estratificación de restauraciones de clase IV
cuando el trabajo se realiza a mano alzada
(sin el auxilio de guías)

■ Dentina/opaco

Efecto incisa!

Halo blanco
opaco

Esmalte
cromático

Esmalte
acromático

Dibujo 8 1 Secuencia de estratificación de restauraciones de clase

IV cuando el trabajo se realiza a mano alzada
(sin el auxilio de guías).

TIP: Las resinas compuestas son como

masas de modelar. Si en el momento

de la manipulación la masa comienza a
romperse, es necesario volver a manipular
la resina para devolverle homogeneidad.
Manipule la resina como usted manipulaba
una masa de modelar, como se puede
observar en el diseño de abajo.
TIP: Cuanto más estrecha es la punta activa

de la espátula, tanto mayor fuerza ejerce:

al ser manipulada, deja marcas y genera
irregularidades. Las espátulas más anchas
tienden a facilitar la manipulación de las
capas, pues presentan capas más lisas y
homogéneas, como se puede observar en
el diseño de al lado.

X
.,f.
-JJ Tips: Claves en Odontologia Estética
 229 229 1 Restauración anti gua con
deficiencia estética y de forma/
proporción.

230 230 1Acondicionamiento ácido después

de la eliminación parcial de la
restauración antigua. Se mantiene
en parte la porción palatina.

231 231 y 232 1 Ap licación de resina dentina S2

(Miris/Colténe Whaledent).
232

233 234 y 234 1 Aplicac ión de res ina dentina

234
S1 (Miri s/Colténe Whaledent)
co n la que se confeccionan los
mamelones y se define la anatomía.

TIP : Los lóbulos dentinarios mesial y distal

'!l pueden ser mayores y más definidos.
Cuando queremos que el diseño incisa!
aparezca más y el efecto sea más intenso,
hacemos lóbulos más gorditos. Cuando
queremos un efecto más disperso,
hacemos los mamelones con las puntas
más difusas utilizando una espátula para
quitar el contorno final del mamelon y dar
un aspecto más suave.
 235
TIP: Use el dedo anular para ajustar la
236
forma de los bordes incisales. Recuerde =·
que es el dedo más delicado que tenemos.
Use antes una gasa con alcohol para
limpiar el talco que hay en los guantes.

235 y 236 1A pli cac ión d e resin a d e efecto NR 237

(Miri s/Coltene Whaledent) para
238
un efecto levemente transparente
neutro.

237 y 238 1A pli cac ión d e resina de efecto SO

(Miri s/Colte ne Whaeadent) para
confeccionar el halo in c isa!. Esta
línea d ebe ser bien d elg ada, de
entre 0,3 y 0,5 mm de d iámetro.

239 239 1A pli cac ión d e resin a d e esmalte

TIP: Para hacer el halo incisa! de pacientes acromáti co WR (Miri s/Coltene
más jóvenes, se utiliza una resina bastante Wha led ent (este sistema no posee
esmaltes cromáti cos ) en toda la
blanca y opaca. Ya para pacientes más cara vestibul ar.
viejos, se utiliza la misma resina usada en
la dentina/cuerpo (resina dentina/opaca)
con la misma saturación .

240 y 241 1Técnica d e la matriz tracc ionada 240

para reali zar la porc ión p roximal 241
y el punto de contacto (será
exp licado mejor más adelante.

242

243

244

242 a 244 1 Esmalte vesti bular fina li zado .

.,f.
,a¡
Tips: Claves en Odontología Estét ica
 245 y 246 1Aplicación de gel de glicerina y 245
fotopolimerización final. 246

247

248

249

247 a 249 1Secuencia de acabado y pulido 250 250 1Pulido final con Flexi-Buff (Cosmedent) y
con sistema de gomas Astropol pasta de pulir Enamelize (Cosmedent).
(lvoclar Vivadent). La goma gris es
para hacer el acabado; las verdes y
rosadas, para el pulido.

25 1 251 1Caso finalizado.

252

253

252 1La misma técnica se puede utilizar para
reparaciones. Observe una fractura de la
cari lla cerámica.
253 1Después del acondicionamiento con
ácido fluorhídrico al 10%, silanización y
aplicación del sistema adhesivo, se hace
una restauración con resina compuesta
mediante la técnica a mano alzada.
 Otra alternativa, cuando la situación clínica lo permite, es utilizar una restauración
antigua como referencia inicial cuya forma se puede utilizar como guía, o incluso
la confección de una restauración previa sin acondicionamiento ácido de manera
bastante simple y rápida de orientar la anatomía. Una segunda posibilidad es la
realización de un encerado sobre modelos iniciales que sirva como base para la
confección de guías de silicona.

Una vez obtenida esa restauración inicial, sea mediante el encerado o teniendo
como base una restauración antigua o una reconstrucción de prueba directa,
se confecciona una matriz con siliconas densas de fraguado rápido . La porción
vestibular de la matriz se recorta47 y la porción palatina/incisa! servirá como guía
de la restauración. La secuencia restauradora pasa a seguir el Esquema 6 de
estratificación (Fig. 254 y Dibujo 9).

ESQUEMA 6
Secuencia de estratificación de restauraciones de clase IV
cuando se utilizan guías de silicona

' ;.:-..,:.-.. ·.s~--.;:":'.:'., 'ifJ.

Una capa de dentina de efecto transparenté";:.'~
,. . i· . '
neutro . · , -. -·~
~ .. '"-\fj

Efecto transparente
■ neutro

■ Dentina/opaco

_ •• . r;:.. ~'~'\r. ~1! ,. - ·, ·, •• • ...

Halo blanco
Un halo blanco con resina de efecto ·· . ; '.,
- _.: :- ·. •>:~;
opaco
b1~ñ~o . . .
w. ., Efecto incisa!

Esmalte
cromático

Esmalte
acromático

Dibujo 9 1 Secuencia de estratificación de restauraciones de clase

IV cuando se utilizan guías de silicona

-'·• ••. ·.-f\~9-"~~5'¡.-'..!~~- -~~':'~.•,¿- °"r • s:-

, · · Una capa'_ ~ei ~'!l-~!!e .. a~r~!TI:é!fü:~-~:.'t; .Q,':;,,8
(excepto para los sistemas que no poseen esmalte .~:
cromático: saltear.el ítem ·s):;.:,{°'~ ,.::s::':}f<:
. .• :~ ---~1•1;" 14~ :~ ~f~P~t• 1;"' •;.;,,i;:,j.\'\\,'':"\~~"':-.t_~;;~~•,'\":..;..~ii
........

! Tips: Claves en Odontología Estética

f

TIP: Se hace el acondicionamiento ácido

254 1Caso inicial de cambio de
restauración. Se tomó la impresión
del diente antes de la sustitución
para que sirviera de matriz de guía.
por 30 segundos en dentina y esmalte, '! '
siempre con un margen de seguridad
más allá de los límites de la cavidad. Esto
algunas veces evita que aparezca una
línea blanca durante el acabado de la
restauración y sobrepase la extensión de
la resina compuesta más allá de la zona
254
acondicionada. Se usa ácido fosfórico entre
35 y 37% en gel o en semigel.

255

En dientes anteriores, una alternativa del aislamiento absoluto tradicional es el

denominado aislamiento modificado. 6 1 Se posibilita así la visualización, principal-
mente en reconstrucciones grandes y carillas directas.

Se retira la restauración antigua con fresas diamantadas redondas y se comien-

zan los pasos de los procedimientos adhesivos (Figs . 255 y 256). Acondiciona-
miento ácido por 30 segundos. 256

Después, se aplica el sistema adhesivo con movimientos activos durante 20 se-

gundos. Se aplica un chorro de aire continuo para evaporar el solvente del sis-
tema. Es importante recordar que la mayoría de los sistemas adhesivos actuales
presentes en el mercado ya no utilizan acetona sino alcohol, lo que convierte
en importante el procedimiento de evaporación debido a su mayor dificultad de
remoción , comparado con la acetona 62 (Fig s. 257 y 258) .

255 y 256 1Acondi cionamiento ácido por 30

segundos.

257

258

257 1Aplicación del sistema adhesivo Exc ite 258 1Fotopolimerización por 20 segundos.
(l voclar Vivadent) .
 La restauración de dientes fracturados suele comenzarse por la región palatina
cuando se utiliza una matriz de guía. Para ello, deben emplearse siempre resi-
nas con transparencia alta (resinas clasificadas como resinas para efectos) en
espesores pequeños . Esta resfna se ap lica sobre la matriz de silicona, tratando
siempre de disminuir el espesor hasta el punto en que sea posible visuali zar el
color de la goma a través de la resina. Hecho esto, se debe calzar la matriz en
el diente por restaurar y fotopolimerizarla por 10 segundos. En este momento, se
puede reti rar la matriz de si licona y eliminar los excedentes de material con la
hoja de un bisturí número 12 (Figs. 259 y 260).

259

260

259 1Aplicación de resina clear (4 Seasons/ 260 1Después de la fotopolim erización.

lvoc lar Vivadent) sobre la matriz de
silicona.

Una vez realizada la parte palatina, se inicia el cuerpo de la restauración. Se ap li-

ca la resina dentina u opaca sobre la capa de soporte realizada con una resina
transparente 63 (Figs. 261 a 263).

261

262

263

261 a 263 1Aplicación de resina compuesta A2 dentin 4 Seasons (lvoc lar Vivadent) con una espátula Optra-Sculpt (lvoclar Vivadent).

~ Tips: Claves en Odontología Estética

'D
Mediante espátulas de diseños adecuados (Optra-Sculpt/lvoclar Vivadent) , se TIP: El espacio promedio dejado para la

com ienza la delimitación de mamelones irregulares siguiendo la referenc ia del utilización de resinas de efecto en incisal ~
incisivo contralateral . Se suelen hacer dos mamelones más voluminosos en me- es de entre 1,5 y 2,0 mm de espesor.
sial y distal y menores en el centro, pero no hay reglas generales específicas . Se Sin embargo, puede variar conforme a la
debe conservar un espacio pequeño en incisal para ocuparlo después con resi- característica del diente vecino.
nas de efecto e incluso transparentes. En el caso clínico en cuestión , el cuerpo se
terminó entre unos 1,5 y 2,0 mm antes de la altura final de la restauración .

se aplica alrededor de entre 0,3 y 0,5 mm de una resina de efecto blanqueador,

más en la región incisal , para reproducir una línea blanca opaca que normalmen-
te existe en los dientes naturales, bastante evidente debido a la diferencia en la
orientación de los prismas de las superficies vestibular y palatina, y se completa
así el halo incisal. Dado que el diente no puede quedar más largo de lo que indi-
ca la cara palatina, este halo se localiza levemente hacia vestibular.

En el pequeño espacio dejado entre los mamelones y el halo blanquecino, se

261
puede aplicar una resina transparente (opalescente), a imitación de los efectos
azulados o grisáceos que aparecen en estas zonas. Esta resina se aplica entre
los espacios de los mamelones y también en el espacio incisal dejado, de modo
que cubra suavemente las puntas de los mamelones (Fig. 264).

Una vez conc luido el cuerpo , así como la porción incisal , se inicia la aplicación
de las resinas de esmalte cromáticas y acromáticas. En el caso de que sea nece-
sario hacer caracterizaciones adicionales, como manchas hipoplásicas, grietas
264 1Uso de resina blue efffect 4 Seasons
y manchas dentinarias , se usan colorantes modificadores siempre que se utilicen
(lvoclar Vivadent).
sistemas buenos como Kolor+Plus (Kerr) , Tetric-Color (lvoclar Vivadent) o Croma
Zone (Kuraray). En este caso clínico, por tratarse de una restauración sin carac-
terizaciones excesivas, fue suficiente con utilizar solo las resinas de efecto.

Siguiendo la selección de colores de resinas esmalte cromático y esmalte acro-

mático, se hizo el recubrimiento de la superficie vestibular. Usualmente, la por-
ción cervical y el tercio medio se recubren con resinas de esmalte cromático,
como en el caso clínico que utiliza la resina A2 enamel (4 Seasons/lvoclar Viva-
dent). En el tercio incisal , como el esmalte suele tener mayor transparencia con
características variadas, se utiliza una resina de esmalte acromático. En el caso
clínico , se utilizó una resina high value 4 Seasons (lvoclar Vivadent), con lo que
se obtuvo un efecto transparente algo blanquecino (Figs. 265 a 284).
 265 1 Aplicación de resina de esmalte 265
cromático A2 (4 Seasons/lvoclar
Vivadent).

266 1 Después de la aplicación de la 266

resina de esmalte acromático (high
value 4 Seasons/lvoclar Vivadent) .

267 y 268 1 Fotopolimerización final de la 267

restauración . 268

269 y 270 1 Acabado con discos Sof-Lex

Pop On XT (3M ESPE) y fresas
diamantadas doradas 3195 (KG
Sorensen).

271 y 272 1 Verificación del área de espejo 271

con el uso de polvo para textura 272
(Texture Marker/Benzer) . Se busca
la simetría entre los centrales .

.;J:- Tips: Claves en Odontología Estética

,JJ
►

273 273 y 274 1Acabado y pulido con el sistema

Astropol (lvoclar Vivadent) .
274

275 275 1Pulido final con Flexi-Buff

(Cosmedent) y pasta de óxido de
aluminio Enamelize (Cosmedent) .

276 276 1Caso finalizado.

'-7° / '-7'
 277

278

279

280

281

282

283

284

277 a 279 1Caso clínico de fractura del incisivo central en un paciente joven.

280 y 281 1Observe la caracterización de la superfic ie (textura) de los d ien tes anteriores.

282 y 284 1Secuencia de la restauración según el Esquema 6 de estratificación .

.,;f=- Tips: Claves en Odontología Estética

,JI
►

Clase IV (dos dientes)

c uando se deben realizar procedimientos restauradores en los dos inci sivos cen-
trales , se los puede hacer al mismo tiempo, pero el trabajo d~ diente por diente
es más viable para el clínico y bastante favo rable en su resultado final.

Si individualizamos el trabajo, las maniobras en las áreas proximales y de contac-

to resultan más fáciles. Recuérdese que en los dientes anteriores no hay punto de
contacto, sino superficies de contacto que se cierran con mayor eficacia cuando
se trabaja con cada diente por separado.

Partiendo de esa premisa, es preciso observar algunas reglas al trabajar con

resinas en áreas estéticas, como ya se mencionó.

La primera regla es iniciar el trabajo siempre por los incisivos centrales, pues en
trabajos en el sector anterior muchas veces algunos profesionales comienzan
por los incisivos laterales o los caninos, y en las sesiones siguientes se dedican
a los centrales. Es fundamental recordar que los incisivos centrales dictan las
referencias para los dientes que siguen.

La segunda regla es comenzar siempre por el incisivo con mayor número de re-
ferencias, esto es, con la menor destrucción cuando fuera necesario trabajar los
dos incisivos centrales (Figs. 285 a 332) .

La tercera regla será vista más adelante, pero si los dos incisivos centrales tienen
la misma cantidad de estructura, siempre se debe comenzar por el incisivo más
TIP : Observe que siempre uno de los dos r
incisivos está más hacia vestibular en
vestibulizado.
casi todos los casos clínicos. Eso se nota
si se coloca el dedo índice sobre los dos
incisivos centrales.
 285 a 288 1Caso inicial de incisivos centrales 285
fracturados. En este caso, el
286
procedimiento restaurador se inició
por la pieza 11 , menos destruida.

287

288

289
TIP: El biselado se puede evitar en dos
situaciones. La primera es en los casos de
dientes claros donde no hay necesidad
de ocultar la interfase o incluso, utilizar
resinas de mucha saturación; la segunda es
en fracturas pequeñas que dispensan más
desgastes. En otros casos, desde el punto
de vista estético, se percibe la necesidad
clínica de una interfase de trabajo estético
con vistas al enmascaramiento de la
restauración.

289 1Biselado rea lizado con una fresa

diamantada 3 195F (KG Sorensen).

Jf.
',I)
Tips: Claves en Odontología Estética
El bisel más adecuado se denominó inicialmente bisel infinito, lo cual significa
que no debería permitir una visualización definida de la terminación y permitir el
avance de la resina en algunas reg iones o lo contrario (Dibujos 10, 11 y 12).

Dibujo 10 1Bisel inicial en 45 grados tradicional

con una fresa 31951.64 - 65

Dibujo 11 1 Segunda inclinación de la fresa

diamantada para biselar el margen
del primer bisel.

Dibujo 12 1 Tercera inclinación para redondear

la terminación. Con eso, la
restauración podría ser llevada
hasta el borde incisal, o más
allá, lo que sería dictado por la
necesidad de vestibulización o
palatinización .
 290

291

292

290 a 292 1Acondicionamiento ácido con margen de seguridad.

293 293 1Aplicación de un sistema adhesivo del

tipo primer/adhesivo de frasco único
Adper Single-Bond 2 (3M ESPE).

294

295

296

294 a 296 1Sistema adhesivo que se está fotopolimerizando por 20 segundos.

297

298

297 1Se prueba la matriz (guía de silicona) que 298 1Aplicación de una resina transparente
se real izó sobre un modelo encerado. de efecto (super c/ear/4 Seasons lvoclar
Vivadent) .

.f.
,JJ
Tips: Claves en Odontología Estética
299

300

301

302

303

304

305

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306

307

299 a 301 1Con el auxilio de la humectación con resina fluida transparente (Tetric Flow T/lvoc lar
Vivadent) en la interfase, se busca la adaptación marginal perfecta, de la misma
manera que se realiza en cajas proximales de dientes posteriores .

302 a 305 1 Uso de resina de tipo dentina (A2 dentin/4 Seasons- lvoclar Vivadent) mezclada
con una resina de efecto blanco (white effect/4 Seasons- lvoclar Vivadent) en la
punta de los mamelones para intensificar el efecto blanco/opaco en esta región.

306 y 307 1Colorantes blancos (Tetric Color white/lvoc lar Vivadenti) también pueden servir para
lograr este efecto.
 308 308 y 309 1Resina de efecto azul (blue effect/4
Seasons-lvoclar Vivadent) para las
309
zonas translúcidas proximales.

310 310 y 311 1Resina de efecto blanco (white

311
effect/4 Seasons-lvoclar Vivadent).

312 312 y 313 1Pequeña cantidad de resina de

313
efecto azul (blue effect/ 4 Seasons/
lvoclar Vivadent) para las zonas
translúcidas proximales.

314 314 y 315 1Resina de esmalte cromático

315
A2 enamel (4 Seasons/lvoclar
Vivadent) .

.f.
'<I)
Tips: Claves en Odontología Estéfüa
316
TIP: Al colocar las resinas de esmalte, su
317
manipulación debe efectuarse siempre ·_ !

más hacia cervical de lo deseado. Dado

que el movimiento de la espátula y el uso
del pincel se hacen hacia incisal, en el caso
de que la resina se coloque en el borde de
la cavidad, aparecerá un hundimiento en
el momento de la manipulación (Dibujo 13
318
A-B). Lo correcto es colocar la resina más
319
hacia cervical y generar un término medio
indefinido, con zonas que avanzan más y
otras que avanzan menos sobre el diente
(Dibujo 14 A-B).

320

321

322

316 y 317 1Resina de esmalte acromático (high value 4 Seasons/lvoclar Vivadent).

318 a 322 1Confección del segundo incisivo central según la misma secuencia.

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I

_.....____ ,_ I
I
I

Dibujo 13A, 138 1 Al iniciarse la aplicación de la res ina exactamente
sobre el margen, en el momento de la manipulación la
res ina comienza a presentar un leve hundimiento.
Dibujo 14A, 148 1Manipulación correcta de la resina que se
sobreextiende en el esmalte íntegro, manipulada
después en dirección incisal para evitar así la
aparición de un hundimiento en la interfase . Observe
cómo el margen presenta áreas más delgadas que
acaban en "cero".
 323 323 a 326 1 Se busca la simetría en la zona de
espejo (reflexión de la luz) con el
324
uso de discos Sof-Lex Pop On XT
(3M ESPE)

325

326

327

328

329

327 a 329 1Secuencia de acabado y pulido con
gomas (Astropol/ivoclar Vivadent).
La forma correcta es: gris
(acabado}, verde (pulido} y rosado
(alto brillo}.
330 1Fieltro Flexi-Buff (Cosmedent) y pasta 330
de óxido de aluminio fina (Enamelize/
Cosmedent) para pulido final de las
restauraciones anteriores.

331

332

331 y 332 1Caso fi nalizado y bajo el efecto de

luz negra ultravioleta (CD. Jimmy
Liu).

->l'
'Í}- Tips: Claves en Odontologia Estética
RESPUESTA

• cuando es un cierre de diastemas localizados (sin el auxilio de guías):

1 - un halo con una resina de esmalte cromático más blanquecino (B1 o extra-
claro/dientes blanqueados);
2 - una capa de resina de dentina/opaca (en espacios menores o iguales a
2 mm) ;
3 - una capa de esmalte cromático;
4 - una capa de esmalte acromático (excepto para los sistemas que no poseen
esmalte cromático: saltear el ítem 3).

- Cuando es un cierre de diastemas generalizados (con el auxilio de guías):

1 - una capa de resina de efecto transparente neutro;

2 - una capa de dentina;
3 - un halo blanco opaco con resina de efecto blanco;
4 - un efecto incisal con resina de efecto azul/gris/transparente;
5 - una capa de esmalte cromático;
6 - una capa de esmalte acromático (excepto para los sistemas que no poseen
esmalte cromático: saltear el ítem 5).

1.80 1.81
 TIP: En casos de recontorneo estético,
el desgaste se necesitará solamente en
áreas que están vestibulizadas y si hubiera
necesidad de hacer el reposicionamiento.
El tallado para la carilla tradicional solo
será necesario en casos de oscurecimiento
dental.
A partir de este momento del capítulo , comenzamos a citar situaciones típicas
de resolución estética y no más de restauraciones de cavidades. Siendo así, es
preciso exponer algunos conceptos.
La base del procedimiento de recontorneo estético es la aposición (colocación
de resinas compuestas) y desgaste de estructura dentaria solo cuando hubiera
necesidad de modificar la posición o la forma del diente. El acondicionamien-
to ácido y el tratamiento adhesivo en toda la superficie posibilitan esta libertad
de acción; de esta manera, es posible modificar y corregir diversas situaciones
clínicas. A continuación, nos ocuparemos de las que parecen requerir más infor-
maciones técnicas estandarizadas, pero la variedad clínica de posibilidades es ,
obviamente, mucho mayor.

Los casos de modificaciones estéticas comprenden eventualmente un desgaste

con el objeto de palatinizar/lingualizar estructuras (reposicionándolas), pero para
ello no se exigen tallados tradicionales para carillas, con bisel cervical y espesor
mínimo. Lo que define la necesidad de preparación tradicional para la carilla de
resina compuesta es únicamente el oscurecimiento de la estructura dentinaria. Si
no hubiera oscurecimiento, no habrá tallado (Figs. 333 a 340).

333 334

333 y 334 1 Recontorneo estético puro en dientes inferiores. Para regularizar los incisivos inferiores, no se hace el agregado
de resina en incisa!. Lo que se debe corregir es el contorno lingual de esos dientes agregando resina o haciendo
pequeños desgastes. Con ello, el paciente tiene la sensación de que los dientes anteroinferiores están alineados
(Dibujos 15 y 16).

~ Tips: Claves en Odontología Estética

-B
Re contorneo estético de incisivos inferiores
(Di bujos 15 y 16)

Dibujo 15 1 Dibujo esquemáti co típico de un

problema de posición inferior. Observe
la línea del borde inc isa! irregular.

Dibujo 16 1 Dibujo esquemáti co de la corrección

de la línea del borde inc isa! que exige
desgastes dentarios en algunos
sectores y aposic ión de resinas
compuestas en otros.

TIP: El principio de recontorneo estético es

la eliminación de estructura dentaria en
áreas indeseadas y el agregado de resina
compuesta en áreas que necesitan estructura.
No sólo se corrige la posición con la técnica
de recontorneo, sino también la alineación
de los dientes. En el Dibujo 16, obsérvese el
principio aplicado a problemas de alineación,
la corrección de la percepción de alineación
dentaria por la modificación de las crestas
marginales y de las troneras incisales y
gingivales.
 335 1Caso inicial de incisivos laterales 335
vestibulizados y superpuestos
sobre los centrales. Observe que
el 13 está bastante vestibulizado
también. Caso clásico de
recontorneo estético puro.

336 y 337 1 La guía muestra el desgaste que se 336

realizó y la posición original de los
337
dos dientes.

338 1Estratificación según las 338

técnicas que serán explicadas a
continuación.

339

340

339 y 340 1Caso finalizado con resinas

compuestas (Enamel HRI/
Miscerium) .

..f.
,JI
Tips: Claves en Odontología Estética
 .. . 341
Los diastemas son frecuentes y se los puede clasificar en generalizados (distri-
buidos en varios espacios) o localizados (entre los incisivos centrales, por ejem-
plo). Suelen causar efectos negativos en la armonía de la sonrisa por el exceso
de zonas negras y hasta se tornan muy agresivos (por el con'trario , el exceso de
zonas blancas hace monótona a la sonrisa) e incomoda a algunos pacientes (Fig.
, ,~ d
341 ).

Los diastemas localizados suelen aparecer entre los incisivos centrales, región
341 1Diastema cerrado por el propio
donde se puede trabajar siempre que presenten un espacio pequeño (Figs. 342 paciente con Super Bonder/Loctite
a 345). Los resultados en diastemas grandes entre incisivos centrales no son tan (Fotografía cedida por el profesor
Paulo Cesar Gon9alves dos
favorables, pero incluso así pueden ser aceptables, siempre que los espacios no Santos).

sean exagerados (Figs. 346 a 348).

342 342 a 345 1 Diastema finalizado con resina

compuesta Esthelite 1(Tokuyama).
343

344

345
 TIP: Situación 1: si los espacios sumados
fueran iguales a 3,0 mm o menores, la
mejor área para la finalización será en
distal de centrales y mesial de laterales.
Situación 2: si los espacios sumados fue -
ran mayores a 3,0 mm, se debe distribuir
en mesial de laterales y distal de centrales,
y también en mesial de caninos. Recuér-
dese que las caras mesiales de los caninos
son muy favorables para cierres estéticos,
ya que casi siempre hace falta vestibulizar
estos dientes. La finalización ortodóntica
tiene una tendencia a posicionar los cani-
nos inclinados hacia palatino para que la
oclusión sea funcional mediante las guías
pero, desde el punto de vista estético, los
torna puntiagudos y poco atrayentes por la
inclinación exagerada.
Situación 3: cuando hay espacios grandes,
es preferible distribuirlos entre todos
los dientes anteriores o como espacios
mayores en mesial de los laterales. Una
división homogénea del espacio favorece
el resultado estético final de manera más
agradable y armónica de lo que ofrece la
concen tración de espacio solamente en
una o dos regiones. 61, 66
TIP: En pacientes con diastemas, utilice
una contención durante el período de
blanqueamiento con acondicionamiento
ácido en las caras proximales, adhesivos y
resina fluida transparente.
! Tips: Claves en Odontologia Estética
Los diastemas generalizados suelen ser generados por los tratamientos de or-
todoncia, en casos asociados a discrepancias de Bolton, donde los espacios
mesiodistales de los dientes superiores no son compatib les con los inferiores y,
en general, sobra espacio, 27· 67· 68 que pueden ser correg idos con el recontorneo
estético.
La dinámica del desplazamiento de estos elementos y la cuantificación del es-
pacio disponible para una futura transformación estética constituyen un procedi-
miento de ejecución difícil. La operatoria restauradora permite la reconstrucción
coronaria de estos dientes. La reversibil idad de la restaurac ión, junto con la posi-
bilidad de ser retocada constantemente, garantiza la versatil idad de la solución .
Las resinas compuestas y los sistemas adhesivos actuales disponibles en el mer-
cado ofrecen gran durabilidad y previsibi li dad de los resu ltados, además de re-
producir a la perfección las estructuras naturales de los dientes .62 · 65 · 69
Al promediar el tratamiento, el ortodoncista suele orientar al paciente que ne-
cesitará retoques al finalizar su tratam iento. Una pregunta clásica que surge en
ese momento es: ¿cuál es la mejor reg ión para dejar los diastemas para agregar
resina compuesta? El ortodoncista debe tener una excelente com unicac ión con
el profesional que realiza la restauración, con la intenc ión de que indique los
mejores lugares para que se mantengan los espacios sobrantes (vea TIP en esta
página).
Para que no ocurra un desplazamiento de los dientes por falta de contención
después de retirado el aparato de ortodoncia fijo, se puede hacer una contención
destinada a mantener los dientes en la posición correcta utilizando acondiciona-
miento ácido en proximal, aplicación de un sistema adhesivo y resina fl uida trans-
parente. Med iante esta contención, se adqu iere tiempo para obtener una salud
gingival adecuada y hasta incluso la realización de un blanqueamiento previo.
Algunas técnicas cuyo objeto es crear la ilusión de alturas y anchos aparentes se
pueden utilizar para los casos c línicos donde quedan espacios: no es esencial
que haya anchos y alturas exactamente iguales a los dientes homólogos para
que se obtengan resultados agradables. 70 Recuérdese que, desde el punto de
vi sta clínico, el ancho virtual es más relevante que el ancho real (Dibujos 17A,
17B).
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1 / I

Dibujo 17A I Se puede observar que, pese a que el ancho real de los
incisivos centrales es igual , la pieza 11 parece ser más
ancha que la 21 .
Dibujo 17B I La línea de puntos gris muestra la zona de espejo actual,
demostrando que los anchos virtuales son incorrectos. La
línea de puntos roja muestra la línea correcta que debe ser
buscada en el acabado para corregir este problema de
percepc ión del área de espejo.

Términos como reflexión (haz de luz que retorna directamente al observador) y

deflexión (haces de luz dispersos que no retornan al observador) se utilizan para
exp li car estos fenómenos de ilusiones ópticas utilizados para que los dientes
aparenten tener ciertas dimensiones. Por ejemplo , así se puede tener la sensa-
ción de un diente más estrecho si se oscurecen las zonas proximales, se despla-
zan las aristas proximales hacia mesial, se realzan las líneas verticales y se au-
mentan las troneras vestibulares. 71 Puede parecer que un diente tiene un ancho
mayor que el real si se aplana la superficie vestibular, se desplazan las aristas
hacia las zonas proximales , se realzan las líneas horizontales y se disminuyen las
troneras vestibulares.

La técnica de estratificación para el cierre de espacios se puede dividir según el

tamaño y la generalización de éste. Dentro de esta técnica, son posibles dos cri-
terios. Los Cuadros pueden ayudar a la forma del trabajo en todos los casos de
recontorneo estético y serán utilizados para las próximas situaciones clínicas.
 Cuadro 1

Algunas veces En diastemas generalizados

En áreas vestibulizadas (en general,

DESGASTE DENTARIO Algunas veces
mesial de lateral)

DIASTEMAS LOCALIZADOS
Como se ve en el Cuadro 1, el recontorneo estético no generalizado no requiere
encerado inicial.

La técnica utilizada para diastemas reducidos es bastante previsible y simple. El

Esquema 7 reproduce esta secuencia de resinas (Figs. 349 a 376; Dibujos 18 A,
By 19 A, B).

ESQUEMA 7
Secuencia de estratificación en casos de recontorneo estético:
cierre de diastemas localizados (sin auxilio de guías)

! Tips: Claves en Odontología Estética

349

350

351

352

353

354

355

356

357

358

349 y 350 1 Caso inicial de diastemas localizados, sin necesidad de encerado previo y confección
de guías de silicona.

351 1Eliminación del esmalte aprismático.

352 y 353 1Ácido fosfórico y aplicación del sistema adhesivo.

354 a 356 1Colocación de una resina esmalte cromático 81 (Esthelite/Tokuyama) .

357 1Colocación de una resina esmalte cromático A2 (Esthelite/Tokoyama).

358 1 Colocación de resina de esmalte ac romático (Esthelite/Tokoyama) . En ese momento,

se arrima la resina al diente vecino y se fotopolimeriza; con una espátula y mediante
movimientos de torsión, se separa de los dientes, pero al retirar la espátula el contacto
proximal ya existe (técnica del click). Lo que resta es rellenar la parte proximopalatina
de este diente.

1.88 1.89
 Dibujo 18A I Posición correcta de la matriz para
la tracción. La res ina debe ser
colocada en palatino y adaptada en
proximal antes de la tracción. El
contacto de vestibular ya debe estar
realizado y polimerizado.

TIP: Obsérvese que al comienzo se

puede realizar el contacto por vestibular
y después traccionar desde atrás hacia
adelante, como en el Dibujo 18; lo
contrario también es viable: realizar
primero el contacto por palatino y
traccionar desde vestibular hacia palatino.

Dibujo 18B I En rosado se observa la resina

adaptada; sob re ella se presiona
la matriz y se la lleva hacia vestibu lar.
En este ejemplo, el movimiento debe
ser hacia vestibular y lingual.

~
,l)
Tips: Claves en Odontología Estética
►

Dibujo 19A I El uso de cuñas impide el trabajo de

cierre de las troneras gingivales y
un correcto recontorneo dental. Esta
técn ica ya no puede utilizarse más
en restauraciones estéticas; era
el único recurso en la época en
que las resinas se activaban
químicamente (Adaptic/Johnson
& Johnson) .

Dibujo 19B I Observe la posición de la cuña en la

técnica operatoria tradicional.

Dibujo 20 1 Como resultado, quedan espacios

gingivales negros en la zona
interdental.
 359 359 y 360 1Con la tira de matriz colocada,
se comprime la resina esmalte
360
acromático en proximopalatino.

361 361 y 362 1Con el dedo anular de la mano

362
derecha, se comprime la resina que
se halla debajo de la matriz.

363 363 1Se tracciona la matriz hacia

vestibular haciendo que la resina

.·,..·:~
ocupe los espacios proximales

--.-·
(técnica de la matriz traccionada).
Observe que la matriz se debe
encajar en gingival.
.•· ~ · ..
. j,, ' ·, .·• ..
• . -·.,t:
- .
·--i. ~::_~~

364 364 1Resina confeccionada en palatino.

365

366

367

365 a 367 1Fotopolimerización final.

..f.
'JJ Tips: Claves en Odontología Estetica
368
368 1Hoja de bisturí nº 12 de carbono para
retirar el excedente en cervical (Feath er) .

369 369 1Acabado con discos Sof-Lex Pop On XT

(3M ESPE). .

370

371

372
.it. r~- , i . .J
~,·-·:~ .. :.r
....

•
. .

370 a 372 1Acabado y pulido con sistema 373 373 1Acabado proximal con lijas finas (rosada/
de gomas Jiffy (Ultradent) . Oraltech).

374

,,••,,
. '-t .. ··
375

376

374 a 376 1Caso finalizado .

 DIASTEMAS GENERALIZADOS

Para los casos de recontorneo estético en diastemas generalizados, donde se

realiza un encerado y sobre éste se confecciona una guía, se siguen los prin ci-
pios de la restauración de dientes anteriores fracturados , inclusive en la secuen-
cia de restauración diente por diente. El Esquema 8 presenta esta secuencia por
pasos. Recuerde que los diastemas generalizados conllevan la necesidad de
hacer un encerado inicial (Fig. 377 a 384).

ESQUEMA 8
Secuencia de estratificación en casos de recontorneo estético:
cierre de diastemas generalizados (con auxilio de guías)

! Tip s: Clave.sen Odontofogia Estética

377

378

379

380

381

382

383

384

377 a 384 1Tomadas las fotografías iniciales y hecho el blanqueamiento dental, se planifica la
proporción o forma que se realizará en modelos inic iales y en el encerado. Debido a
que la paciente es joven , se optó por realizar un tratamiento conservador sin desgaste
alguno como base del recontorneo estético de los dientes con resina compuesta
directa. 72 Se realizó el protocolo fotográfico y se lo envió, junto con los modelos de
estudio de la paciente, al laboratorio para que se confeccione el encerado diagnóstico.

Vea este protocolo fotográfico* en el sitio www. tips-book.com

'Hirata, R. Scopin, O. Kina, S. Protocolo proposto para fotografías iniciais, modelos e enceramento. Rev Assoc Paul
Cir Dent 2007;61(3): 174-83.
 385 Uso del encerado diagnóstico y matriz palatina para
confeccionar las restauraciones directas

Una buena matriz para dientes anteriores fracturados , restau raciones de clase
IV extensas, reducción y cierré de diastemas y recontorneos estéticos se pue-
de realizar a partir de una prueba de restauración o por el encerado hecho
sobre los modelos iniciales. Este modelo se obtiene de una impresión inicial del
385 1 Modelo inicial. paciente hecha con silicona por adición o condensac ión. Con el modelo inicial
obtenido (Fig. 385), se hace el duplicado sobre el cual se realizará el encerado
386
(Fig. 386) .

386 1 Modelo duplicado y encerado (Marcos
Celestrino/ Laboratorio Alianc;;a Sao Pablo
- SP).
Según Vig y Brundo, 73 la exposición de los dientes con los labios en reposo pre-
senta una media de 3,4 mm para las mujeres, casi el doble de la medida de los
hombres. La fotografía inicial con el labio en reposo determina fundamentalmente
la dimensión de los incisivos centrales y, por consiguiente, de los otros dientes
anteriores .
Sobre el modelo encerado, se toma una impresión con la parte densa de una
silicona de adhesión que abarque los dos dientes en los que se trabajará, hasta
el diente siguiente (en el caso clínico, el 24 y el 14). Asimismo, se pueden utilizar
siliconas polimerizadas por condensación de uso en el laboratorio, como Zetala-
bor (Zhermack), Silon IP (Dentsply) o Perfil Lab (Vigodent), que son muy rígidas
y excelentes para este fin (Figs. 387 a 389).

387 a 389 1 Impresión del modelo encerado con siliconas de condensación (Zetalabor/Zhermarck). Esa matriz es, de hecho, una guía de silicona. 2 '· 74

,f- Tips: Claves en Odontología Estética

'Jl
 Una vez que la silicona endurece, se retira la impresión , y con una hoja de bisturí
nº 12 o 15 se lo recorta en sentido mesiodistal qu itando solo una porc ión vestibu-
74
lar, de modo que el reborde in c isal permanezca en la matriz de si licona (Figs.
390 a 398).

390

391

392

393

394

395

396

397

398

390 a 398 1Observe el recorte que conservan las zonas palatina e incisa! y también los dientes vecinos a la zona de trabajo (premolares) para que
sirvan de anclaje y la guía se mantenga pasiva en la boca.
 Después del recorte de la guía, se la coloca para verificar y comprobar que el
asentamiento sea el correcto (Figs. 399, 400 y 401 ).

399

400

401

399 a 401 1Asentamiento de la guía de silicona en la boca.

Una de las grandes ventajas de trabajar con este tipo de matriz es la seguridad
de la posición correcta de los bordes incisales y proximales de modo que, a partir
de la región palatina, se colocarán otras capas de resina mediante la técnica de
incrementación policromática.

Para realizar las restauraciones en un campo operatorio seco sin perder las refe-
rencias de los márgenes gingivales, se debe hacer aislamiento modificado con
goma de dique 19 (Figs. 402 a 407). Es sumamente importante conservar las refe-
rencias gingivales en el momento de la estratificación no solamente por el perfil
de emergencia, sino también por el diseño gingival que inducirá a una forma
dental específica en cada situación, razón por la cual el aislamiento absoluto
tradicional estaría contraindicado.

402

403

402 y 403 1 Se coloca un rollo de algodón a los costados del frenillo labial. En el sector posterior,
se hacen ocho perforaciones de lado a lado que deben unirse y así poder aislar
de premolar a premolar (siempre que se trabaje de canino a canino). El aislamiento
modificado asegura que no haya contaminación de la saliva y, junto con el uso de
hilo separador, permite el control del exudado de líquido cervicular y la obtención
de un perfil de emergencia adecuado, lo que facilita la introducción y el acabado
del material restaurador, especialmente en las troneras gingivales. Además, permite
la visualización perfecta del contorno gingival que sirve de referencia durante la
estratificación de las restauraciones.
~
,!]
Tips: Claves en Odontología Estética
404 404 1El primer incisivo que se
trabajará será el 21 por ser el
más vestibu lizado.

405 405 a 407 1Se prueba la matriz para verificar si

el aislamiento mod ificado estorba TIP: Siempre que se restauren los seis
su inserción. 75 dientes anteriores, se debe tratar de
trabajarlos todos en la misma sesión
(alrededor de tres horas y media de sesión
clínica). Al final de esta primera sesión,
las resinas deberán estar acabadas y
pulidas, pero el paciente necesita algunos
días para analizar la modificación en el
406 .;.r· "t :f~- sector anterior, que también sirve de fase

~ri:aA'i- ◄
de adaptación. Una sesión de tres horas
y media impl ica cerca de 20 minutos de
trabajo de estratificación por diente. Se
~ :, . . ·- .,
fija una segunda sesión de revisión de
una hora y quince minutos en la cual
se hacen modificaciones o reparaciones
pequeñas según lo solicite el paciente.
407
Entre esta sesión y la primera debe haber
un intervalo de por lo menos tres días
(normalmente, una semana después).
Finalmente, se reserva una tercera sesión
de 20 minutos solo para alguna reparación
o modificación final. Se debe avisar al
paciente sobre estas tres sesiones para
no crear una ansiedad exagerada sobre
el resultado final en la primera sesión.
Muchas veces el paciente acaba por
acostumbrarse y le gusta el resultado de
la modificación de la sonrisa; la segunda
sesión se destina solamente al pulido más
detallado, y la tercera sesión se anu la.
 Se colocó un hilo separador fino (n.º 7 - Siltrax, Pascal), sin sustancia hemostá-
tica ni astringente alguno, dentro del surco gingival para mantener el control del
líquido cervicular y posibilitar que las restauraciones tengan un perfil de emer-
gencia adecuado (Figs. 408 a 471 y Dibujos 21 A, 21 B; 22 A, 22 By 22 C).

408 408 y 409 1Los hilos separadores sirven para

controlar el exudado intrasulcular,
409
pero también para dejar expuesta
una porción radicular y posibilitar el
mejor perfil de emergencia de las
resinas compuestas.

Resina Composta

Dibujo 21 1 (A) El comienzo de la aplicación de la resina compuesta más hacia cervical posibilita un mejor cierre de los diastemas.
(B) Si no se hace la separación lateral de las papilas, el resultado es la presencia de un espacio negro interdental ; para ello es necesario
hacer la afilación de la papila con hilo separador o incluso con una plastia gingival.

..if.
-J:/
Tips: Claves en Odontología Estética
410
41 1
412
413
414
412 a 414 1Aplicación del adhesivo de frasco único Adper Single Bond 2 (3M ESPE), según las recomendaciones del fabricante.
415
416
415 1 Para confeccionar la capa de esmalte
palatino, se utilizó como primera capa
una resina más transparente del sistema
restaurador (TN AmarisNOCO) . La matriz
se colocó con una resina conveniente
y se aplicó una pequeña cantidad de
resina fluida transparente (HT Amaris/
VOCO) en la interfase entre la resina y el
diente para evitar la desadaptación y la
retención de burbujas de aire.
410 1Las superficies fueron asperizadas
con fresa diamantada 3 195F
(KG Sorensen) en contraángulo
multiplicador (T2 Revo - Sirona)
para eliminar una capa de esmalte
aprismático.
411 1El proceso de restauración comenzó
por el incisivo central del lado
derecho, elemento 11: el incisivo
más vestibulizado. Se hizo, pues,
el acondicionamiento con ácido
fosfórico al 35% (Ultraetch/Ultradent)
y luego, lavado con abundante agua.
416 1 La primera capa de resina compuesta
se aplicó bien delgada y dejando
espacio suficiente para las demás
capas de resina. Este incremento fue
fotopolimerizado también con la matriz
colocada. Retirada ésta, se complementó
la polimerización también por palatino.
 417 y 418 1Colocación de una capa de resina 4 17
dentina (02 AmarisNOCO) como
418
cue rpo de la restauración.

419

420

419 y 420 1Aplicación de resina de esmalte vestibular TL (AmarisNoco) con la tira de poliéster
colocada; será utilizada la técnica de matriz traccionada. Se consigue una correcta
obtención de superficie de contacto con la técnica de matriz traccionada si se lleva
inicialmente la resina compuesta desde vestibular hacia palatino con el auxilio de una
tira de matriz de poliéster. Este movimiento de traccionamiento de la matriz se prepara
y se realiza rápidamente con presión inicial suave. El uso de artificios como una cinta
adhesiva es interesante para cementaciones de piezas, pero para la confección de
restauraciones impide ver los dientes vecinos y antagonistas como referencia en el
momento de la estratificación. Es como realizar una cirugía plástica de un lado de la
raíz sin ver el otro.

B
A
Dibujo 22 1 Vista incisal del contacto proximal.
(A) Posición incorrecta
del punto de contacto, muy
vestibulizado, que genera un área

'
de espejo excesivamente plana.
(B) Posición correcta pero
sin definición de la cresta
marginal, que produce un diente
muy ovalado y sin definición, con
contacto insuficiente. Troneras
proximales muy amplias.
(C) Posición correcta del punto de
contacto más hacia palatino, con
definición de la cresta marginal.
c

~ Tips : Claves en Odontología Estética

~
421
TIP: La cara proximal debe ser plana, ya
122
que se trata de una superficie de contacto.
Nunca debe faltar resina en esta región: es
mejor que sobre y no que falte.

423
TIP: Use pinceles más densos y no tan ~
424
blandos. El pincel se usa con el dorso de
los pelos y no con la punta; los pinceles
también deben estar afilados, porque las
puntas no deben estar tan abiertas.

425

426

427

428

429

430

421 y 422 1 Después de la tracción hacia palatino, la resina rel lena el espacio proximal. La forma de la cara proximal todavía no se ha finalizado
y, para ese fin, se uti liza un pincel.

423 y 424 1Uso de pinceles (Hotspot Desing) para acabado de la superficie de resina y definición de la forma de la cresta marginal.

425 1Un buen pincel debe tener cerdas afi ladas y densas.

426 1 Microscopia óptica de la punta de pinceles de pelo sintético naranja. Observe cómo el alcohol va eliminando la capa p rotectora y así
disminuye el tiempo de vida úti l (Fuen te: García, R y Higashi , C).

427 1Microscopia ópti ca de p inceles de pelo natural (Fuente: García , R y Higashi, C).

428 a 430 1Traccionamien to proximal en d irección a vestibu lar que term ina de rel lenar la zona proximal por palati no al finalizar el punto de
contacto de la pieza 11.
 431

432

433

434

435

436

437

438

431 a 433 1Agregado de resina esmalte TL Amaris (VOCO) en distal para que el ancho del diente
en la boca quede igual al del encerado.

434 a 437 1Fotopolimerización final con gel de glicerina.

438 1Cada diente se restauró únicamente hasta el final como se dijo con anterioridad, para
obtener una superficie de contacto correcta; se hizo solo el acabado inicial de la
superficie proximal con un disco Sof-Lex Pop On XT (3M ESPE).

--'l=- Ti ps: Claves en Odontología Estética

'JI
439

440
TIP: Para definir la finalización del punto 0
de contacto, se debe agregar del lado de :! ¡

la cresta marginal en la última capa de

esmalte del segundo incisivo hasta que
se una al diente vecino y polimerizar de
esta manera. A continuación, se debe girar
con una espátula para separar los dientes.
Como el primer central ya estaba con la
44 1
cara proximal sin la capa de inhibición, se
442
separan fácilmente y, al retirar la espátula,
se vuelve a formar el contacto (técnica del
click). Después se tracciona nuevamente
desde palatino hacia vestibular y se
finaliza el contacto (técnica de la matriz
traccionada).

443

444

445

439 y 440 1Con un compás de punta seca, se hace la comparac ión del anc ho real del diente realizado y del modelo ence rado.

441 a 445 1Según la misma secuencia de estratificación, se realiza el segundo incisivo central.

3°1 3°5
 446
.... \' . . . . :.\ ;
TIP: Antes de iniciar el trabajo en los
447

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1
··t,,~-c•a,·".
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lateral es, se rea lizan tres pasos en los
centrales: desgaste incisa l, desgaste
vestíbulomesial y desgaste vestibuloincisal
para buscar la simetría básica ini cial.
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448

449

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450

451

452

453

454

446 y 447 1 Verificac ión del ancho real de los dos incisivos ce ntrales: deben ser simétricos y del mismo ancho. La referencia util izada fue el tercio
medio, donde se halla la mayor dimensión mesiodistal del diente.

448 y 449 1El primer paso después de termin ados los centrales y antes de iniciar los laterales es el cotejo de la altura (longitud de los centrales).
Inc luso después del encerado, en la prácti ca, un central siempre queda ligeramente más largo que el otro. Se coloca el disco Sof-
Lex/3M de manera que toq ue los dos cen trales simultáneamente al iniciar el desgaste. En este momento, pasamos al segundo paso.

450 y 451 1El segundo paso es observar los centrales por incisal mediante un espejo. Uno de los dos incis ivos siempre queda en una posición
más vestibular que el otro en la zona de la cresta mesial. El disco Sof-Lex debe colocarse sobre la cresta mesial del incisivo cen tral
más vestibulizado para desgastarl a hasta sentir que los dos dientes tocan simultáneamente.

452 a 454 1El terce r paso es verificar la inclinación de los cen trales en su porción incisa!. Si se observan los centrales desde cervical hacia
inc isal, se percibe que siempre un incisivo central está más inc linado hacia vestibular en su porción inc isa!. Con el mismo disco, se
desgasta esta porción hasta dejar pareja la inclinación.

~
,JJ
Tips: Claves en O dontología Estética
455 455 1Inc isivos centrales listos para el
comienzo de la estratificac ión de los
laterales.

456 456 a 460 1 La mi sma secuencia de

estrati ficac ión para el incisivo
457
lateral izqu ierdo. Básicamente,
la proporción de altura entre los
incisivos centrales y los caninos es
semejan te, mientras que la longitud
de los laterales es entre 20 y 25%
menor que la de los cent rales. En
c uan to al anc ho, los ce ntrales son
10% más anchos que los caninos y
entre 20 y 25% más anchos que los
laterales. 61

458

459

460

461 461 y 462 1Recontorneo del inci sivo lateral

462 derecho.
 463 463 1Los cuatro dientes anteriores
terminados.

464 .. . e ~ ....- 464 a 467 1Verificación del ancho real de los

. incisivos laterales con relación al

j"
465
encerado.
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y. s ,;··. -_
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466

467
'
468 468 y 469 1Recontorneo del can ino derecho.
469

470 470 y 471 1Recontorneo del canino izquierdo.

471

Jf-
~
Típ.s: Claves en Od ontología Estética
 ESPUESTA

. IMH : contactos simultáneos.

- Protrusiva: distribución de fuerzas.
- Posprotrusiva: sin contactos únicos.
- Lateralidad: poca inclinación suficiente para desoclusión.
- Poslateralidad: sin contactos fuertes de lingual de los inferiores en vesti-
bular de los superiores.

Cuando fuera necesario aumentar la longitud incisal de los dientes anteriores,

como en el caso del recontorneo estético, es fundamental buscar la armonía de
los contactos oclusales en los movimientos de protrusión y lateralidad, evitando
que una sobrecarga genere el desplazamiento o la fractura de alguna de las
restauraciones realizadas (Figs. 472 a 533; Dibujos 23 A y 23 B). El primer ajuste
debe ser oclusal en IHM (intercuspidación habitual máxima). Normalmente, en el
recontorneo estético del sector anterior, los caninos tocan en oclusión habitual y
req uieren ajuste cuando se agrega un poco de resina como forma de modificar la
inclinación de la guía canina desde este punto de la oclusión habitual.

472

473

474

472 a 474 1Registro de contactos en IMH e iniciación del ajuste oclusal.

 475 475 y 476 1Como el agregado de resina
476
en el canino por palatino fue
intencional, el ajuste de este
contacto prematuro se debe hacer
en el canino infe rior y un poco
en el canino superior. Se ajusta
hasta obtener con tactos suaves
. y simétricos.o, muchas veces, sin
que haya contactos anteri ores.

477 477 y 478 1El segu ndo ajuste se hace en

478
protrusión o en la guía anterior.
Siempre habrá un incisivo que
toque más fuerte que otro en este
movimiento.

TIP: Sujete los incisivos con el dedo índice para sentir cuál toca más en protrusiva. Esta

~ posición ayuda a la sensibilidad y también porque en muchos casos de tratamientos

ortodónticos finalizados el ligamento periodontal no está normalizado del todo. Muchas
veces, hay un desplazamiento dentario en el momento del ajuste, los que nos lleva a creer
que aparentemente está bien ajustado pero, de hecho, el diente puede estar teniendo este
microdesplazamiento y un contacto excesivo.

479

480

481

479 a 481 1Ajuste realizado con gomas para 482

acabado de ce rámica (TDV) a 483
baja ve locidad, tanto en superiores
como inferiores. Observe que la
causa princ ipal de las fracturas y
esquirlas de resina en protrusión
es la mala posició n de los dientes
anteroinferiores.

482 y 483 1Protrusiva bien ajustada con con tactos distribuidos en dientes anteriores.

,f. Tips: Claves en Odontología Estética

'11
 TIP: Siempre confeccione una placa de
protección en modificaciones del sector ~

anterior (canino a canino o premolar a

premolar). Esta placa debe ser hecha de
acetato de 2 mm, rígida, y no sirve como
placa de bruxismo. En casos de pacientes
con parafunción, se debe realizar una placa
de acrílico, pero en caso de pacientes con
bruxismo fisiológico, el acetato servirá de
protección durante el período de adaptación,
que abarca entre dos y seis meses; después
de este plazo, se puede prescindir de ella
o seguir usándola. La placa se corta en la
mitad de la corona clínica en vestibular, y en
palatino sigue el margen gingival; la placa
debe ir solamente en el maxilar superior,
como se puede observar en la Figura 484,
abajo.
484

Dibujo 23A-B I Dibujo esquemático típico de un ajuste de recontorn eo estético anteri or. La
malposic ión de los d ientes inferi ores es la causa pri ncipal de las fallas
restauradoras. Hay necesidad de hacer el ajuste de los inferiores. En rojo se
ven las marcas del papel de arti cular.

3'º 3"
 485

486

487

488

489

485 a 489 1El tercer ajuste es en la posición posprotrusiva o extrabordeante anterior, después de pasar de la posic ión de borde a borde (posborde a
borde). Se sabe que incluso los pacientes fi siológicos (no patológicos) realizan estos movimientos extrabordeantes durante un período de
adaptación (mínimo de dos meses, máximo de seis meses). Observe que, por el apiñamiento inferior o superior, acaba haciendo contacto
solamente en un diente, con lo que se traba el movimien to libre.

490

491

492

493

494

495

490 1El ajuste debe hacerse en los dien tes inferiores y no en los superiores, toda vez que el
TIP: Evite desgastes excesivos o fracturas
trabajo estético acaba de ser realizado en los incisivos superiores.
y ajuste los contactos en la guía lateral
491 y 492 1Posición posprotrusiva sin el contacto destructivo.
también en los primeros premolares.
493 a 495 1El cuarto ajuste se debe hacer en lateralidad, siempre leves, sin gran inclinación de
desoc lusión. Para el lo, se debe adicionar resina compuesta desde el área cervical, Agregue resina en vestibular de
camb iando el ángu lo de desoc lusión. Puede ser interesante en casos de la resina
premolares superiores o inferiores y cree
no tener guías caninas puras , pero sí distribuir un poco el inicio de la lateralidad
también en premolares. Para ello, se puede agregar resina en vestibu lar de premolares una función grupal leve.
superiores e inferiores.

-f'-
'1)
Tips: Claves en Odontología Estética
►

496

497

498

496 a 498 1 El quinto ajuste debe ser el de

poslateralidad, con el mismo
concepto que el de posprotrusivo:
evitar contactos que traben el
movimiento.

499 y 500 1 El ajuste también debe ser hecho

en el maxilar inferior.

501 1 Acabado de cervical con una 501

hoja nueva de bisturí revestida de
carbono (Feather), dado que no
se quiere una fractura de la resina
sino un corte. Las hojas de bisturí
normales pueden generar fracturas
en los bordes de la resina.

502 1 Para los procedimientos de 502

acabado después de la finalización
de los incisivos centrales, las
crestas marginales se delimitan
con grafito y las áreas de espejo
se cotejan sobre la base de la
proporción entre longitud y ancho
de los dientes en el encerado
diagnóstico.

503

504

503 y 504 1 Se puede utilizar discos abrasivos Sol Lex Pop-On rojo (3M ESPE) , fresa diamantada
de grano fino 3195F (KG Sorensen) o multilaminada helicoidal (H48L/Komet) para
regularizar el área de espejo.

3'1· 3'3
 505
.~ ,\.-. 505 y 506 1Debe existir una relación de

. .,1.,,;j :···--
. -""°~ . ' .
506
simetría entre los dientes del lado
derecho y los del lado izquierdo
del arco, esto es , el área de espejo
debe ser simétrica.

507 507 1Esta distancia de cresta marginal

a cresta marginal debe ser tomada
en tres puntos distintos: te rcio
cervical, medio e incisa!.

508 508 y 509 1 Para caracteri zar los surcos

509
de desarrollo, se diseñan
dos tri ángulos que deben ser
desgastados con movimientos
pendulares. Esto da una
caracte rísti ca más natural a
los surcos de desarrollo, que
presentan depresiones leves y no
dos canaletas acentuadas (las
opciones están expuestas en los
Dibujos 24 y 25). En este caso
c línico, se utilizó el modelo del
Dibujo 23.

Dibujo 24 1 Diseño de triángu los más altos

y estrechos para los lados, y
triángulos más anchos y bajos
para el centro.

Dibujo 25 1Diseño de reloj de arena .

..¡:.
,JI
Ti ps: Claves en Odontología Estética
 510 510 1El acabado de la superficie se realiza
con goma siliconada de grano grueso
(Jiffy verde/Ultradent) para eliminar
irregularidades groseras dejadas por
la texturización . Las gomas de silicona
deben usarse sin agua, con movimientos
intermitentes. 21 · 76 · 77

511 511 1Se continúa con gomas de grano mediano

(Jiffy amarilla/Ultradent).

512 512 1Gomas de grano fino (Jiffy blanca/

Ultradent).

513 1Pulido final realizado con un disco de 513

fieltro Flexi-Buff (Cosmedent) usado con 514
pasta de óxido de aluminio (Enamelize/
Cosmedent).

51 4 1Acabado proximal con lijas finas (rosada

fina/Oraltech) y pastas de polímero.

51 5 515 1Inmediatamente después de la primera

sesión de tres horas y media de duración.

311 3'5
 516

517

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522

523

524

516 a 526 1Caso final.

525

526

,J'- Tips: Claves en Odontología Estética

>D
 RESPUESTA

Cuando fueran necesarios pequeños aumentos del lateral (menos de

1,5 mm de altura) sin el auxilio de guías:

1 - un halo con una resina de esmalte más blanquecino (81 o extraclaro/dientes

blanqueados);
2 - una capa de resina de cuerpo (en espacios mayores o iguales a 2 mm);
3 - una capa de esmalte cromático;
4 - una capa de esmalte acromático (excepto para los sistemas que no poseen
esmalte cromático: saltear el ítem 3).

- Cuando fueran necesarios grandes aumentos del lateral (más de 1,5 mm

de altura) con el auxilio de guías:

1 - una capa de resina de efecto transparente neutro;

2 - una capa de dentina;
3 - un halo blanco opaco con resina de efecto blanco;
4 - un efecto incisal con resina de efecto azul/gris/transparente;
5 - una capa de esmalte cromático;
6 - una capa de esmalte acromático (excepto para los sistemas que no poseen
esmalte cromático: saltear el ítem 5).

! Tips : Claves en Odontología Estética

Una porción relativamente importante de la población presenta malformaciones
o falta congénita de algún elemento dental. El incisivo lateral superior es uno de
los más afectados en estos casos .78

Los dientes heteromorfos pueden presentar c ierta comp lejidad. Con relación al
tratamiento de ortodoncia, la fijación de los brackets en dientes diminutos, la
dinámica del movimiento de estos elementos y la cuantificac ión del espacio dis-
ponible para una futura transformación estética constituyen un procedimiento de
difíci l ejecución. 79

Una forma posible de acción sería el aumento de los laterales con resinas com-
puestas durante el tratamiento, con un espaciamiento previo de los dientes an-
teriores mayor al de la planificación del ancho fin al de estos. Sin embargo, en la
actualidad se prefiere trabajar con los espacios correctos al fin al del tratamiento
de ortodoncia.

Lo usual es utilizar reglas basadas en cálculos matemáticos, procedimiento bas-

tante poco inspirador. La proporción áurea, citada inicialmente por Euclides, no
es tan útil como sería de desear, ya que se refiere más a medidas virtuales. Se-
gún este teorema, una parte mayor está en equ ilibrio con una parte menor si la
proporc ión entre ellas fuera de 1,618. 80 Los dientes seguirían, como todo en la
naturaleza, la proporción áurea.

Una regla citada como dorada aplica la proporción áurea a la clínica. En 1978,
Levin 81 observó que si se miran los dientes anteriores de frente, en dentaduras
agradables desde el punto de vista estético, el ancho del incisivo central está
en proporción áurea con el ancho del incisivo lateral, el cual está en proporción
áurea con la parte anterior del canino. Elaboró entonces una plantilla donde los
incisivos centrales aparecen con una variación del ancho de entre 7 y 10 mm.
 TIP: Un método relativamente simple para
la intervención restauradora tomando en
cuenta los principios estéticos actuales
sería:
- proporción de altura: incisivos centra-
les aproximadamente a la altura de los
caninos o los caninos un poco más largos
gingivalmente e incisivos laterales con una
altura de entre 20 y 250/o más cortos que
los centrales.61 Muchas veces, los caninos
son más largos que los centrales debido a
la recesión gingival;
- proporción de ancho: incisivos centrales
aproximadamente 100/o más anchos que
los caninos y entre 20 y 250/o más anchos
que los laterales. Es importante recordar
que estas medidas se refieren a los valores
reales y no a los virtuales.
! Tips: Claves en Odontologia Estética
El uso de la plantilla de Levin 81 puede ser útil si fuera necesario analizar la dis-
posición de los dientes anteriores y nos fuera difícil visualizar el problema de la
proporción , pero sirve principalmente como un entrenamiento de la percepc ión ,
ya que la práctica clínica favorElcerá la sensibilidad visual a las desproporciones
existentes. Además de todo , las plantillas de Levin sirven solo para la visu ali-
zación de la proporción de las áreas de espejo o anchos virtuales y no para el
ancho real.
Cuadro 2
En laterales con necesidad de aumentos
Algunas veces
¿ 1,5 mm
DESGASTE DENTARIO Algunas veces En áreas vestibulizadas
En incisivos laterales conoides sin necesidad de grandes aumentos, un trabajo
a mano alzada parece ser más sensato y práctico (Cuadro 2). En estos casos ,
se puede utilizar la secuencia de estratificación descrita en el Esquema 9 (Figs.
534 a 538).
ESQUEMA 9
Secuencia de estratificación en casos de recontorneo estético:
pequeños aumentos en incisivos laterales conoides (sin auxilio de guías)
534 534 1 Caso de incisivo conoide sin necesidad
de grandes aumentos.

535 535 1 Instalación de hilo separador Ultrapak 000

(Ultradent).

536 536 1 Aplicación del sistema adhesivo.

537 537 1 Ap licación de una resina B1 esmalte

(Micronew/B ISCO).

538 538 1 Caso finalizado con Incisa! Frost

(Micronew/BISCO) en vestibu lar.

31.0 31.1
 En inc isivos laterales conoides con gran necesidad de aumento, el encerado
ini c ial puede ser bastante útil. La secuenc ia de estratificación por seg ui r se halla
en el Esq uema 10 (Figs . 539 a 565) .

TIP: Como el incisivo lateral conoide muchas veces

ESQUEMA 10
posee espacio en palatino para la estratificación, se
Secuencia de estratificación en casos de recontorneo
puede utilizar una capa fina de resina fluida entre
estético: grandes aumentos en incisivos laterales conoides
(con auxilio de guías) la primera capa (resina de efecto transparente) y la
superficie palatina antes de la fotopolimerización
de la capa palatina. Este procedimiento favorece la
adaptación de la capa palatina, conforme se ilustra
en el dibujo de abajo.

Efecto transparente
■ neutro

Resina fluida.

539

540

541

539 a 541 1Caso inicial de paciente con incisivos laterales conoides.

! Ti ps: Claves en Odontología Estética

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545

546

547

548

549

550

551

552

553

554

555

556

542 a 550 1En los incisivos centrales se realizó al comien zo un aumento leve con vistas a alcanzar la simetría y modificar la curva del borde incisal. La
técnica utilizada fue la misma para la reco nstrucc ión de clase IV con uso de matriz de silicona. Lo que indica la posibilidad de aumento
de los centrales es la posic ión de éstos con el labio superior en reposo.

551 a 556 1La reconstrucc ión de los inc isivos laterales conoides sigue la estratificación del Esquema 10, a semejanza de las restauraciones de
dientes fracturados.
31.1. / J13
 557

558

559

560
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<'.
561

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562

563

564

557 a 564 1La misma secuencia de 565

estratificación reali zada en el
diente 22.

565 1Caso finalizado.

~
,a:,
Tips: Claves en Odontología Estética
RESPUESTA
. Cuando fueran transformaciones de caninos en laterales:

1 - una capa de dentina;

2 - un efecto incisal con resina de efecto azul/gris/transparente;
3 - halo blanco con resina de efecto blanco;
4 - una capa de esmalte cromático vestibular;
5 - una capa de esmalte acromático vestibular;
6 - una capa de esmalte cromático palatino (excepto para los sistemas que
no poseen esmalte cromático: saltear el ítem 4 y en el ítem 6, modificar por
esmalte acromático).

- Cuando fueran transformaciones de premolares en caninos:

1 - halo con una resina de esmalte más blanquecino (B1 o extraclaro/dientes

blanqueados);
2 - una capa de esmalte cromático vestibular;
3 - una capa de esmalte acromático vestibular;
4 - una capa de esmalte cromático palatino (excepto para los sistemas que
no poseen esmalte cromático: saltear el ítem 2 y en el ítem 4, modificar por
esmalte acromático).
 Las transformaciones de forma pueden ser comunes , sobre todo en agenesias
y extracc iones precip itadas , acc identales o iatrogénicas . El caso puede dictar
la transformac ión necesaria, como caninos en laterales, premolares en caninos,
laterales en centrales y caninos en centrales.

Como reg la general, el aumento de d ientes menos voluminosos se presta más a

la práctica de transformac ión que la disminución, como el caso de caninos en la-
terales. En estos casos, los recontorneos gingivales son necesarios para mejorar
el aspecto del perfi l de emergencia. Es útil tener una reg la para las proporciones
como la utili zada en incisivos laterales conoides (Figs. 566 y 567; Cuadro 3).

566

567

566 y 567 1Caso clásico de transformación de canino en incisivo lateral con la técnica que se
describirá.

Cuadro 3

Raramente

Punta de cúspide
1
cervical (en perfil de emergencia}
DESGASTE DENTARIO Siempre
1 Desgaste vestibular leve en el lóbulo
principal

Como concepto general, los d ientes se presentan con una ligera o suave asime-
tría, en especial los incisivos laterales. Cuando se realiza el montaje de la sonrisa
durante la planificación o la ejecuc ión, suele buscarse una simetría entre los in-
cisivos centrales y los can inos y una leve as imetría (aunque armón ica) entre los
incisivos laterales .

,f.
'1)
Tips: Claves en Odontología Estética
-
La transformación de caninos en incisivos laterales nos permite un gran margen
de desgaste de estructura dentaria, si es necesario, en busca de adecuar el
volumen grande de los caninos en uno menor, exigido para incisivos laterales.
Por lo común, se necesita un primer desgaste del volumen del lóbulo principal;
después, desgastes en la zona cervical que disminuyan el perfil de emergencia
y, asim ismo, afilen el perfil de emergencia gingival. Un tercer desgaste se realiza
en la punta de la cúspide incisal (Figs. 568 a 590).

568 568 1Canino con necesidad de transformación

en lateral durante el tratamiento de
ortodoncia.

569 569 1Primero se desgasta en el lóbulo vestibular.

570 570 1 Ejecución del desgaste incisal y del perfil

de emergencia.

571 571 1Caso finalizado.

 Desgastes

1. Desgastar en el lóbu lo vestibu lar.

2. Desgastar en incisal, tenierido en cuenta la proporción altura/ancho entre los
dientes ya citados.
3. Desgastar lateralmente a cervical en el perfil de emergencia. Entrar en tejido
gingival tanto en mesial como en distal (Dibujo 26).

Contorno del canino Volumen del canino

Contorno del incisivo lateral r,_______ Volumen del incisivo lateral

r
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Dibujo 26 1 (A) Desgaste en el lóbulo vestibular. (B) Desgastes de la punta de la cúspide y en el perfil de emergencia.

~ Tips: Claves en Odontología Estética

'11
 572 Canino con necesidad de transformación
en incisivo lateral.

57'

s,4
57

573 a 575 El primer desgaste se debe Desgaste en el borde incisal para

hacer en el lóbulo principal para disminuir la longitud del canino. El incisivo
disminuir el volumen vestibular. No lateral debe tener una longitud menor, de
hay necesidad de hacer el tallado entre 20 y 25%.
convencional para carilla.

577

578

577 y 578 Si hay un encerado previo, es posible asignar con la matriz de guía la cantidad de
desgaste incisal necesario.
 579 579 1Después de los desgastes de volumen y
longitud , el canino ya tiende a asemejarse
a un incisivo lateral.

580 580 1El tercer desgaste es en el sector lateral

del canino, subgingival, para disminuir
el perfil de emergencia, ya que la salida
gingival o el perfil del incisivo lateral debe
ser menor que el del canino. Si esto no se
hace, el diente siempre continuará siendo
semejante a un canino.

581 581 1Observe la disminución del ancho

radicu lar distal del can ino. El sangrado
es bastante normal dado que estamos
desgastando la parte lateral de la raíz.

582 582 1Se hace el mismo desgaste en mesial.

583 y 584 1Se utiliza un hilo separador (Sil- 583

trax plain ?/Pascal) y se coloca 584
un hemostático a base de c loruro
de alumio (Gel-Cord/Pascal) para
permitir el trabajo con resina
comp uesta .

.>f.
'di
Tips: Claves en Odontología Estética
585
585 y 586 1Acondicionamiento ácido y
aplicación del sistema adhesivo.
586

587

588

589

587 a 589 1Estratificación con resina 590

compuesta (4 Seasons/lvoclar
Vivade nt) según el Esquema 11 de
estratificac ión .

590 1Caso finalizado.

33° 33'
 ESQUEMA 11
Secuencia de estratificación en casos de recontorneo estético:
transformación de caninos en laterales

Cuando se hace la transformación de caninos en laterales, se presentan dos

situaciones posibles: la primera es la transformación durante el tratamiento de
ortodoncia y la segunda, al finalizarlo.

Cuando se hace la transformación en el medio del tratamiento ortodóntico, el or-

todoncista normalmente abre espacios adicionales con margen de seguridad , y
pide al clínico restaurador que el incisivo lateral formado esté en proporción con
los centrales. Los diastemas residuales se cerrarán con ortodoncia, ya que para
dar una finalización estética al tratamiento de ortodoncia se vuelve a colocar de
nuevo el bracket sobre el incisivo lateral confeccionado (Figs. 591 a 593) .

.>f:- Tips: Claves en Odontología Estética

'11
591

592

593

591 a 593 1Transformación de los caninos en laterales durante el tratamiento de ortodoncia, generando diastemas que serán cerrados con un
desplazamiento dentario. Los brackets se colocan inmediatamente después de la transformación (Ortodoncia: Alexandre Moro/Curitiba-PR).

Cuan do las transformaciones se realizan como finalización ortodóntica, el espe-

cialista solicita la transformación y también el redimensionamiento de las pro-
porciones de los dientes anteriores ya que, en el momento en que se tran sform a
el canino en lateral, se generan diastemas. Estos espacios hacen necesario el
aumento con resinas compuestas en incisivos centrales como una forma de com-
pensación (Figs. 594 a 599).

594 594 y 595 1Caso de transformación de caninos

en laterales con necesidad de
595
aplicación de resinas compuestas
en las caras distales de los
centrales para volver a establecer
las proporciones del sector anterior,
ya que se trataba de la finalización
del tratamiento de ortodoncia.

596 596 y 597 1Fotografías pre y posoperatorias del

597 mismo caso clínico.

598 598 y 599 1Fotografías pre y posoperatorias.

599
 En muchos de los casos clínicos donde se hace la transformación de caninos en
laterales , también hace falta transformar los premolares en caninos (Figs. 600 a
607).

600 600 1Necesidad de transformación de caninos

en laterales y de p remolares en caninos.

601

602

603

601 a 605 1Pasos para la transformación, 604

según el Esquema 11 de 605
estratificación.

606

607

606 1Caso finalizado. Observe tamb ién la
transformación realizada de premolares
en caninos.
607 1Como ya se explicó, por lo general en las
finalizaciones ortodónticas, los aumentos
en las caras distales de los centrales son
formas de com pensar la reducción de
los can inos (Ortodoncia: Orlando Tanaka/
Curitiba-PR).

~
,JJ
Tips: Claves en Odontología Estética
 ESQUEMA 12
Secuencia de estratificación en casos de recontorneo estético:
transformación de premolares en can inos
608
609
608 1Premolar con necesidad de
transformación en canino antes de la
fin alización del tratamiento de ortodoncia.
Dibujo 27 1Desgaste realizado en la cúspide
palatina en transformaciones de
premolar en canino.
TIP: La transform ación de premolares en
ca ninos permite una cierta libertad de
escoger en la deci sión de eliminar la cúspide
palatina en forma parcial o total. Se prefi ere
el desgaste total, ya que la presencia de
gran ca ntidad de esmalte permite esta
ejecución, a lo que sigue el recubrimiento
de la zona desgastada con una capa fina de
resina que reproduce la cara palatina de los
caninos (Figs. 608 a 612 y Dibujo 27).
609 1Desgaste real izado en la cúspide palatina
a modo de una especie de tallado de
carilla palatina. Observe en el Dibujo 27
que la cúspide palatina de los premolares
está compuesta casi solamente de
esmalte, lo que posibilita el desgaste con
cierta libertad .
33-1 335
 ESPUESTA

• Una gota de colorante gris (en manchas más blancas después del
desgaste): opcional.
. Una capa de dentina.
• Una capa de esmalte cromático .
• Una capa de esmalte acromático (excepto para los sistemas que no
poseen esmalte cromático: saltear el ítem 3).

Las hipoplasias suelen ser causadas por traumatismos o infecciones de la den-

tición primaria y son de naturaleza profunda, lo que impide la eliminación con
técnicas de microabrasión superficial.

Se las debe solucionar con un desgaste de la mancha, realizando una cavidad

con bisel alrededor de ésta. Dado que son excesivamente profundas, la remo-
ción total puede ser arriesgada desde el punto de vista biológico, y en algunas
situaciones, llega a atravesar todo el diámetro del diente, especialmente en re-
giones cercanas al borde incisa! (Figs. 613 a 760).
 613 613 a 617 1 Manchas comunes por hipoplasia.
614

615

616

617

618 618 1Toma de color con una escala

619
específica (4 Seasons/lvoc lar
Vivadent) visualizando la porción
cervical.

619 1Toma de color de la resina esmal te

cromático , con una escala también
específica, por el tercio medio
(observación: siempre por el
incisivo central vec ino).

620 620 1Toma de color de la resina esmalte

621
acromáti co visual izando el esmalte
vestibular del tercio medio incisal.

621 1Toma de color de las resinas de

efecto, por los efectos de borde
y halo. Se utiliza la escala de los
transparentes de efecto .

.>f-
,J)
Tips: Claves en Odontología Estética
 n: El criterio correcto es, por lo tanto,
la el iminación de la mancha en una
profundidad de entre 1,0 y 1,2 mm,
suficiente para la estratificación de las capas
de esmalte y dentina.

622 a 624 1Aislamiento modificado, eliminación de la mancha con fresas diamantadas redondas, profundización de la cavidad entre 1,0 y 1,2 mm.
Observe que en la parte más profunda queda la mancha.

625

626

625 y 626 1Acondicionamiento ácido y aplicac ión del sistema adhesivo Adper Single Bond 2 (3M
ESPE).
 ESQUEMA 13
Secuencia de estratificación en casos de recontorneo estético: hipoplasias

627

628

627 y 628 1Aplicación de una capa fina de resina dentina B2 (4 Seasons-lvoclar vivadent). Se
sigue el Esquema 13 de estratificación, pero para este caso no será necesario el
uso de colorante gris, ya que no existe más la marca de la mancha después de su
desgaste.

629

630

629 y 630 1Antes de aplicar las resinas de esmalte, se utilizó una resina de efecto azul (blue
effecl/4 Seasons-lvoclar Vivadent) para reproducir la leve opalescencia incisa!.
Asimismo, se utilizó una resina para halo (white effecl/4 Seasons-lvoclar Vivadent) para
demarcar el borde opaco.

~ Tips: Cl aves en Odonto!ogia Estética

~
631 631 y 632 1Ap licación de las resinas de
esmalte cromático L y B 1
632
(4 Seasons/lvoclar Vivadent) y de
resina de esmalte acromático high
value (4 Seasons/lvoc lar Vivadent).

633

634

635

633 a 635 1Se busca la simetría en el área de 636

espejo o zona de reflexión directa y 637
se trabaja con discos d e acabado
Sof-Lex Pop On XT (3M ESPE). Se
util iza el compás de punta seca
y las medidas se toman en tres
puntos: ce rvical, medio e incisal.

636 y 637 1Con un contraángulo multiplicador (1:4 T2 REVO/Sirona) y una fresa diamantada
dorada de acabado (3 195F/KG Sorensen), se realizan los diseños que orientan los
surcos de desarro llo.

638

639

640

638 a 640 1Secuenc ia de acabado y pulido con gomas Astro pol (lvoc lar Vivaden t) .

641 641 y 642 1Caso finalizado.

642
 643 643 1Fotografía de la sonrisa de un caso de
mancha por hipoplasia asociada al cierre
de espacios. Las técnicas mezclaron
informaciones ofrecidas en el texto de
blanqueamiento y, en este capítulo, en
el cierre de diastemas. La estratificación
mezclará los Esquemas 8 y 13.

644 644 1Fotografía con los labios en reposo.

645 645 1Fotografía lateral con los labios en

reposo.

646 646 1Fotografía de canino a canino con

separador de labios en oclusión habitual.

647 l • .....
648
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'\\-·í , ~ ••,,
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647 1Fotografía de canino a canino con 648 1Fotografía de lateral a lateral con
separador y fondo oscuro (espejo de separador y fondo oscuro (espejo de
contraste/lndusbe llo ). contraste/lndusvello ).

~
,J)
Tips: Claves en Odontología Estética
649

650

651

652

653

654
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655
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649 a 654 1 Se comienza el tratamiento por el blanqueamiento con la técnica Zoom 2 (Discus Dental); se hacen cuatro aplicaciones de 15 minutos en
una sola sesión.
__ .·

656

657

655 a 657 1 Se hizo un modelo de yeso inicial y el encerado diagnóstico para la realización del cierre de diastemas generalizados.

658

659

660

658 1 Toma de color de la resina dentina S1 con
una escala específica para esta capa
(Miris 2/Colténe Whaledent).
659 1 Toma de color de la resina esmalte
acromático WR también con una
específi ca para esta capa (Miris 2/
Colténe Whaledent).
660 1 Observe que la escala de dentina encaja
perfectamente dentro de la escala
de esmalte, formando un color que
reproduce la restauración final. Así, se
la puede comparar con el diente natural.
Se utiliza glicerina en la interfase para
obtener el color fiel del conjunto dentina-
esmalte.

311· 3-13
 661 661 y 662 1 Eliminación de la mancha en una
profundidad de entre 1,0 y
662
1,2 mm. Observe que quedará
en las partes más profundas. Se
realiza el biselado alrededor de la
cavidad.

663 663 a 666 1A baja ve locidad, se quita el

esmalte aprismático superficial para
664
potenciar la adhesión de la resina
compuesta.

665

666

667 667 y 668 1 Una opción óptima para quitar

668
el esmalte de la superficie es
el chorro de aire con óxido de
aluminio (Microetcher/Danville)
50 µm . Se debe aspirar
(aspiradores anchos) con alta
potencia, pues las partículas
metálicas son perjudiciales para el
sistema respiratorio.

669

670

669 1Observe cómo la mancha permanece en 670 1Aislamiento modificado y prueba de la

el fondo de la cavidad. Si se la eliminara guía de silicona realizada en el modelo
del todo, casi atravesaría esta región del encerado (Zetalabor/Zhermack).
diente.

;¡;.
,JI
Tips: Claves en Odontología Estética
671 671 y 672 1 Colocación del hilo separador
Si l-Trax Pl ain 7 (Pascal) sin
672 tratamiento químico.

673

674

675

673 1 Acondicionamiento ácido con margen de
seguridad .
674 1 Aplicac ión del sistema adhesivo Adper
Single Bond 2 (3M ESPE).
675 1 Se aplicó colorante gris que disminuye
la luminosidad (Gray - Kolor Plu s/Kerr)
para ocultar la mancha hipoplásica,
muy opaca. Si intentáramos cubrir una
mancha con capas opacas de colorantes
o resinas, quedaría aún más eviden te.

TIP: Los colorantes grises y azules bajan la

luminosidad en situaciones clínicas donde
las manchas o las resinas son excesivamente
blancas o luminosas.

676

677

676 y 677 1 Después de bajar la lumi nosidad con colorantes grises, debemos cubrir todo con
resina denti na (S 1 Miris 2/Colténe Whaledent).

31 1 3i5
 678 678 a 682 1Secuencia para estratificar los
bordes incisales en los casos de
679
cierre de diastemas generalizados
(Esquema 8}.

680

681

682

683 683 y 684 1Fotopol imerización final.

684

685 685 1Acabado in icial del primer incisivo

central con lijas finas (Epitex/
GC America) para que no haya
adhesión al siguiente diente que se
restaurará.

~
.s, Tlps: Claves en Odontología Estética
►

686

687

686 y 687 1Verificación del ancho real en boca, que debe ser el mismo que el del encerado.

688

689

690

688 a 690 1Se hizo la misma estratificación en el segundo incisivo central.

69 1

692

693

691 a 693 1Recuérdese la secuencia de acabado de los centrales para dejarlos simétricos antes de iniciar los laterales. Primer desgaste: incisa!.

694

695

696

694 a 696 1Segundo desgaste: cresta mesiovestibular, visto por incisa!.

 697

698

699

697 a 699 1Tercer desgaste: tercio incisa! para armonizar la inclinación dental mirando desde cervical hacia incisa!.

700 700 a 704 1Se hizo la misma secuencia de

701 estratificación en los demás
dientes . Se trabaja de canino a
canino en la misma sesión.

702

703

704

~ Tips: Claves en Odontología Estética

-JJ
705 705 y 706 1 Retiro del aislamiento después de
conc luida la estratificación de los
706
seis dientes.

707 707 1 Delimitación de las áreas de espejo.

Observe que son irregulares e
inadecuadas.

'
1 \ '.'

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1 1 ¡' •
l
. '

708 708 1 Con un bolígrafo negro, se marca

el área de espejo que se desea
obtener.

709 709 y 710 1Con discos de acabado, se busca

710
que las aristas existentes coincidan
con las deseadas.

711

712

713

71 1 a 713 1 Demarcación de los surcos de desarrollo deseados. Uso de fresas multilaminadas helicoidales (H48L Komet) en contraángulo
multiplicador (T2 Revo/Sirona).
 7 14 714 1Acabado inicial con gomas de

- grano más grueso (Astropol gris/

!vaciar Vivadent).

(-

l ...
- ·,~
·•

.
, .,
~
- ._.)•,_·

• .
'¡

.,
.,' '_.·
'
:
..~;:_·

-
,-•••,,.·
715 715 1 Retiro de los hilos separadores.
' : . ·. . . .,. r .. ,,¡ ,· .

. . . ,

716 716 y 717 1Primer ajuste oclusal con papel

717
de articular Bausch progress 100
(Bausch) en !HM .

718

719

720

718 a 722 1Recuérdese que siempre tocará 721

en los can inos. Se ajusta un 722
poco en superiores y un poco en
inferiores con gomas de acabado
para cerámicas (TDV).

->f- Tips: Claves en Odontologia Estética

-a'/
723 723 y 724 1 Segundo ajuste oclusal en
protrusiva.
724

725 725 y 726 1Los contactos deben estar

distrib uidos y ser simétricos.
726 Observe que el con tacto del
incisivo es más intenso. En este
momento, el paciente pu ede ayudar
avisando sobre una sensación de
mayor co ntacto.

727
TIP: Si se utilizara papel de articular muy
728
fi no, las marcas no se verían, sobre todo
en resinas compuestas y cerámicas, lo
que ocultaría contactos prematuros e
interferencias. Es más útil usar papeles de
articular un poco más gruesos (100 µm)
y, de preferencia, progresivos (Bausch
Progress/Bausch).
727 y 728 1Movimiento en protrusiva después
del ajuste: observe cómo el
contac to está más repartido entre
los dos centrales.

729

730

729 y 730 1Ajuste del movimiento en lateralidad derecha.

35° 35'
731 731 y 732 1 Por los contactos, observe que
732
existe una inclinación exagerada
de la guía, que genera un esfuerzo
excesivo en la punta del canino
que puede producir fracturas o
astill amientos.

733 733 1Ajuste en el canino inferior para

reducir la incl inación de la guía,
con lo cual se reduce el ri esgo de
fractura y desgastes futuros .

734

735

736

734 a 736 1Aju ste del movimiento en 737

lateralidad izquierd a. 738

737 y 738 1Se pued e observar el mismo

grado de intensidad de contactos
si se fuerza demasiado el canino
superior.

739

739 1 Incl inación del cani no inferior que

genera una guía más suave , pero con
desoclusión adecuada.

~
~
Ti ps: Claves en Odontologia Estética
740

741

742

740 a 742 1 Ajuste del movimiento en posic ión posprotrusiva o extrabordeante. No se observan contactos que traben este movimiento, por lo que no
se hace ajuste alguno.

743

744

745

746

747

743 a 747 1Ajuste del movimiento poslateralidad izquierda. Observe el contacto destructivo de
la superficie lingual del canino inferior en vestibular del cani no superior. Éste es el
contacto que más genera fracturas en resinas compuestas y es bastante común .

748 748 1Ajuste adecuado y eliminación de

la interferencia en el movimiento
extrabordeante.

351. 353
 749 749 a 752 1Ajuste del movimiento
poslateralidad derecha. Se observa
750
la misma interferencia.

751

752

753 753 1Ajuste correcto.

754 754 y 755 1 Inicio del pulido con gomas

medianas (Astropol verde/
755
lvoc lar Vivadent).

756 ,\:•.· . ....... 756 y 757 1 Pulido con gomas finas (Astropol
757 .
,_· ... . ' . ' rosada/lvoclar Vivadent).

·•-·-J .. .. , _-.)}

.,r;.
'1J Tips: Claves en Odontología Estética
758 758 y 759 1Acabado proximal fino con lijas
759
Epitex (GC Ameri ca).

760 760 1Caso fin alizado.

 RESPUESTA
1. Una capa de resina de efecto transparente neutro.
2. Una capa de dentina.
3. Un halo blanco opaco con resina de efecto blanco.
4. Un efecto incisal con resina de efecto azul/gris/transparente.
5. Una capa de esmalte cromático.
6. Una capa de esmalte acromático (excepto para los sistemas que no
poseen esmalte cromático: saltear el ítem 5).

Los dientes con desgastes incisales se convierten en cavidades de tipo clase

IV desde el punto de vista de la rehabilitación. Existe siempre la posibilidad de
reconstruirlos toda vez que haya un resalte adecuado (Fig s. 761 a 807) .

Los casos de pacientes con bruxismo se pueden tratar con el recontorneo esté-
TIP: Los incisivos inferiores del paciente tico con resinas compuestas toda vez que se los proteja con una placa gnatoló-
bruxómano se vestibulizan a medida que gica después del tratamiento restaurador. 82·83
los dientes se desgastan; para aliviar
los contactos con la cara palatina de los
incisivos centrales, se hace un desgaste
(redondeamiento) del borde incisal de los
incisivos inferiores después del recontorneo
estético superior (Dibujo 28). Por lo general,
Dibujo 28 1 Desgaste (redondeamiento) del
el paciente bruxómano crónico no pierde borde incisal de los incisivos
inferiores después del recontorneo
la dimensión vertical, pues tiene una estético superior.
compensación ósea por la extrusión de los
dientes. 1
1

I
I
I Resina compuesta.

.,,,
I
I
1
I
I Aj uste dental.
I
1
I
I
I
1
I
1
1

! Tips: Claves en Odontología Estética

 Al tratar pacientes con necesidad de reconstrucción anterior por desgaste, se
debe seguir el Cuadro 4.

Cuadro 4

Algunas veces En aumentos generalizados de guías

Biselado del ángulo incisal (en caso Dibujo 29

DESGASTE DENTARIO Poco contrario, la restauración quedará
marcada). Obsérvese el Dibujo 29 al lado.

761

762 761 y 762 1Caso inicial de paciente con

desgastes incisales por func ión y
parafunción .
763

764

765

766

767

768

769

770

771

763 a 772 1Sesión única de blanqueamiento en el consultorio con sistema Pola Office (SOi). Durante la sesión, se hicieron dos ap licaciones de
material blanqueador.

~ Tips: Claves en Odontologia Estética

>II
773 a 776 1Modelos encerados para la 773
reconstrucción del sector anterior. 774

777 y 778 1Aislamiento mod ificado para 777

trabajar de cani no a can ino en una 778
sesión única.

779 1Separación ging ival (Sil-Trax Plain 7/ 779

Pascal).

780
TIP: Utilizar ácido fosfórico de consistencia 781
semigel (Ultra-etch)/ Ultradent o Uni -
etch/ BISCO), que favorece el contacto y
el acondicionamiento homogéneo de las
superficies.

780 y 781 1 Acondicionamiento ácido (Ultra-etch 35%/Ultradent) y aplicación del sistema adhesivo
Tetric n-bond (lvoc lar Vivadent).

35 8 359
782 782 y 783 1 Fotopolimerización por 20
segundos (Bluephase/lvoclar
783
Vivadent) .

ESQUEMA 14
Secuencia de estratificación en casos de recontorneo estético:
reconstrucción incisal

~ Tips: Clave, en Odontología Estética

>II
784 a 787 1La secuencia de estratificación 784
sigue el Esquema 14. Se apl ica una
785
resina transparente neu tra sobre
la matriz para confeccionar la cara
palatina (Bleach l(fetric n-ceram -
lvoc lar Vivadent) .

786

787

788 1Capa de dentina para confecc ionar 788

el diseño de los mamelones 789
(Tetric n-ceram dentin A3,5/lvoclar
Vivadent).

789 1Halo opaco y efecto incisal

confecc ionados respectivamente
con Tetric n-ceram A3,5 dentina y
blanqueador 1(lvoclar Vivadent).
La resina dentina utilizada para
la confección del halo ofrece un
efecto de dentición de pacientes
de más edad.
790 a 793 1Ap licación de resina esmalte 790
cromático A2 (Tetric n-ceram/ 791
lvoclar Vivadent) con espátulas
(Optra Sculpt/lvoclar Vivadent) y
pinceles (Hotspot Design).

792

793
 794 1Aplicación de resina esmalte acromático 794
(Tetric n-ceram T/ !vaciar Vivadent). ·

795

796

795 y 796 1Fotopolimerización final . 797

797 1Acabado proximal del primer incisivo

central .

~ Tips: Claves en Odontología Estética

'S1
798

799

800

801

802

803

804

805

806

798 a 806 1Se usó la misma secuencia restauradora para el segundo incisivo central.

807

807 1Reconstrucción realizada en seis dientes anteriores ; observe el trabajo inmediatamente

después del retiro del aislamiento modificado.
 q-
,-

~ lCómo deben realizarse el acabado y el

;:¡
~ pulido de las restauraciones?
a..

.a.
RESPUESTA

Véase el Cuadro 5.

Cuadro 5 - Procedimientos secuenciales de acabado y pulido.

PASOS OPERATORIOS

1 Retiro del excedente en ceNical con hoja de bisturí

Acabado de las áreas de espejo y alturas incisales con

2
discos abrasivos

3 Acabado de la superficie palatina y ajuste oclusal

Acabado de la superficie con goma siliconada de

4
granulación gruesa

5 Pulido con gomas siliconadas de granulación mediana

6 Texturización con piedras diamantadas 2135f

7 Verificación de la textura con polvo para superficie

Disminución de la textura con goma siliconada de

8
granulación gruesa y forma afilada

9 Acabado y pulido interproximal con tiras de lija

10 Pulido con gomas siliconadas de granulación fina

Pulido con discos de fieltro y pastas de óxido de

11
aluminio o pulido con cepillo de carburo de sílice

->l'- Tips: Claves en Odontología Estética

'°
 808
La creciente demanda de los pacientes de restauraciones imperceptibles exige
prestar cada día más atención a las técnicas de acabado y pulido. Estos pro-
cedimientos son fundamentales para obtener una superficie lisa y brillante, con
menor acumulación de placa e irritación gingival, 84 ·85 y asimismo, son importantes
para la redefinición de la forma de un elemento dental individual o de la armonía
entre los dientes anteriores, siguiendo criterios particulares para la caracteriza-
ción en cada paciente.

809
La planificación inicial con un modelo de estudio y encerado diagnóstico y la
etapa restauradora con uso de matriz palatina facilitan la confección de las res-
tauraciones más extensas y permiten que la forma final de los dientes sea mu-
cho más cercana al ideal deseado. El acabado de las restauraciones tiene por
objetivo reproducir algunas características dentarias naturales, como los lóbulos
y los surcos de desarrollo, surcos horizontales y textura superficial, según las
características individuales de cada paciente (Figs. 808 a 832) .

810
El primer paso del acabado de las restauraciones directas con resinas compues-
tas en dientes anteriores es el retiro de los excedentes vestibulares e interproxi-
males con una hoja de bisturí n.º 12 (Feather), en sentido desde la resina hacia el
diente; también se puede realizar lo contrario toda vez que el bisturí tenga buen
poder de corte.

En la secuencia se debe delimitar el área de espejo de los dientes anteriores

restaurados. Estas son las áreas de reflejo de la luz que influyen en el ancho apa-
rente de los dientes y deben ser simétricas entre elementos homólogos. 808 a 810 1Verificación del ancho aparente de
los centrales en busca de simetría,
sobre todo entre los centrales.
 811
812
TIP: Estas líneas de brillo que forman
el área de espejo no influyen sobre el
lª
contorno coronario del diente; sin embargo,
la longitud y principalmente el ancho
aparentes pueden ser modificados por la
posición y la dirección de esas líneas.23 La
disminución del área plana entre las líneas
de brillo promueve una mayor disipación y
813
un menor reflejo de la luz, y generan una
ilusión óptica de un diente más estrecho. En
cambio, al aumentar esa zona, habrá mayor
reflejo de luz y, por consiguiente, el diente
parecerá más ancho. En esta etapa, con el
mismo disco abrasivo se puede realizar un
ajuste en la inclinación del eje mayor del
diente y en las longitudes incisales de los
dientes restaurados.
814
815
.:f.
~
Tips: Claves en Odontología Estética
811 1Si no hay simetría, se puede
hacer un acabado con la ayuda
de un disco abrasivo Sol-Lex
Pop On rojo (3M ESPE).
812 y 813 1 Los surcos de desarro llo se
crean sobre la base de diseños
geométri cos (como de dos
triángulos yuxtapuestos). En
este momento, se utiliza una
fresa multilaminada helicoidal
(H48L Komet) para tallar estos
diseños med iante movimien tos
de ondulación tri dimensionales
en la superfi cie.
814 y 815 1Durante el proced imiento
restaurador, el exceso de
manipulación de la resina
compuesta realizado por
pince les o espátulas puede
dejar irreg ulari dades en la
restau ración. El acabado de
esas superfi cies planas pu ede,
entonces, realizarse con
gomas siliconadas de grano
gru eso, como Astropol gri s
(lvoc lar Vivadent) o Juffy verde
(Ultradent). El pulido de las
restauraciones se puede iniciar
con las gomas siliconadas de
grano mediano como Astropol
verde (lvoc lar Vivadent) ,
FlexiCups azul (Cosmedent) o
Jiffy amarilla (Ultradent).
 816
TIP: La textura se compone esencialmente
de lóbulos y surcos de desarrollo (textura
vertical) y de surcos horizonta les y
periquimatias (textura horizonta l) en la
superfici e vestibular de los elementos
dentales 23 (Fig. 816) y se la puede reproducir
con fres as diamantadas de grano fino
31 95F o 2135 F (KG Sorensen) o con fresas
multilaminadas de 12 láminas (H48 L/
Komet) .

816 1Observe la variación de las texturas verticales y horizontales en un diente natural.

Dibujo 30 1Dibujo esquemático de los surcos

horizon tales y periq uimáticos

-- -
- --
----
-:::::..-==-
-----
--
---- -- -

81 7 817 y 818 1 La intensidad de esta característica

81 8
varía con relación a la edad , el sexo
y la personalidad del paciente . De
ese modo, no se trata de una regla
absoluta que se ha de reproducir,
pu es se debe te ner presente que
la texturización de la superfi cie
aumenta la reflexión difusa de
la luz y da una apariencia de
diente más claro, muy com ún en
dientes jóvenes .21 La dirección y
la localización de los surcos o las
periquimatias deseadas se marcan
con lápi z.
 819 819 1 Con fresas multilaminadas o
diamantadas de acabado, se
hacen los desgastes sobre las
marcas realizadas de manera
de dejar depresiones irregulares
(2135f/KG Sorensen en pieza
multiplicadora T2 REVO/Sirona) .

820 820 1Como estos desgastes quedan

demasiado irreg ulares , se los
suaviza con gomas de acabado
en forma de llama (Astropol gris/
lvoc lar Vivadent). Observe que
no es posible eliminar del todo las
marcas, pero sí alisarlas.

821 821 y 822 1 Se utilizan gomas de grano fi no

como la Astropo l rosada (lvoc lar
822
Vivadent), FlexiCups rosadas
(Cosmedent) o Jiffy blanca
(Ultradent) sin repet ir la goma
intermedia.

823 823 y 824 1 Se puede utilizar un polvo de

824
textura de cerámicas para ver
mejor la superficie (Texture Marker/
Benzer) aplicado con un pincel
seco. Después de la aplicac ión, se
echa un chorro de aire suave . Una
vez observada la textura, se hacen
las correcciones.

825 825 1 En la secuencia, para obtener un

brillo intenso, se utilizan cep illos
de carburo de sílice como un Jiffy
TIP: Para el acabado y el pulido de las (U ltradent) o Astrobrush (lvoc lar
Vivadent), que se utilizan más en
superficies proximales, se aplican tiras de
dientes posteriores, o un disco
lija de diferentes granulometrías. Por ello, de fieltro (Flexi-Buff/Cosmedent)
con pasta de óxido de aluminio
si fueran muy anchas y utilizadas en forma (Enamelize/Cosmedent)
incorrecta, puede ocurrir la pérdida del
contacto interproximal obtenido durante la
restauración . Las marcas comerciales de las
gomas y discos para acabado y pulido se
hallan en el sitio www.tips-book.com

..:if-- Tips : Claves en Odontologia Estética

,JJ
►

626

627

826 y 827 1Caso finalizado .

626

828 1 Microfotografía de la superficie del incisivo central donde se ve la transición suave

de las áreas de resina compuesta y las áreas de esmalte natural. El video del
procedimiento de acabado y pulido se puede ver en el sitio www.tips-book .com.
 RESPUESTA

- Cuando el caso fuera de carillas en dientes con oscurecimiento leve:

1 - una capa de dentina (más espesa);

2 - un halo blanco opaco con resina de efecto blanco;
3 - colorante azul/gris para efecto incisa!;
4 - una capa de esmalte cromático
5 - una capa de esmalte acromático (excepto para los sistemas que no po-
seen esmalte cromático: saltear el ítem 4).

- Cuando el caso fuera de carillas en dientes con oscurecimiento intenso:

1 - colorante opacificador;
2 - una capa de dentina;
3 - un halo blanco opaco con resina de efecto blanco;
4 - colorante azul/gris para efecto incisa!;
5 - una capa de esmalte cromático;
6 - una capa de esmalte acromático (excepto para los sistemas que no po-
seen esmalte cromático: saltear el ítem 5).

Los dientes oscurecidos provienen, en su gran mayoría, del tratamiento endo-

dóntico. Solo el 10% de los casos son dientes vitales oscurecidos por traumatis-
mos o una esclerosis intensa. Los casos de dientes vitales con oscurecimiento
suelen responder bien al tratamiento de blanqueamiento dental, lo que no ocurre
con los dientes desvitalizados.

! Tips: Claves en Odontología Estética

 Cuando hay manchas más intensas, se debe aplicar una técnica coherente y
rac ional (Cuadro 6) .

Cuadro 6

1 Abertura endodóntica
:,i!,•1tltl Nunca 1-

DESG ASTE DENTARIO

-Siempre - 1

Más profundo en las áreas de Carilla

oscurecimiento (cervical)
Dibujo 31 1Abe rtura coronaria endodóntica
Observe que después de la carilla, el
Tomada la decisión de hacer una carilla con resinas compuestas, se debe tener espesor del remanente vestibular es
excesivame nte reduc ido.
en mente la necesidad del desgaste convencional para la carilla. En este mo-
mento, será evidente una pérdida de estru ctura vestibular.

En el caso en que el tallado se haga en dientes con tratamiento endodóntico,

será necesario hacer un refuerzo dentro del conducto si la cantidad de estructura
dentaria estuviera comprometida86 · 87 (Dibujo 31).

833

834

835

836

833 1Acceso realizado por incisal.

834 1Perno realizado co n la técn ica de rebasado (Dr. Antonio Bati sta, Curitiba- PR). TIP : Muchas veces, la mejor posición del

835 1Perno endodóntico ce mentado antes de la reali zación de carillas directas.

perno endodóntico hecho con el objeto
de conservar la estructura dentaria es por
836 1Reali zación de la carilla directa.
incisal, no por palatino. Esta inserción puede
ser interesante desde el punto de vista
mecánico aunque ocasione la necesidad de
hacer la restauración estética de incisal del
diente tratado (Figs. 833 a 836).

37° 37'
 Pese a que los pernos endodónticos no reforzarán las estructuras y sí aumenta-
rán la retenciónªª· 89 en dientes anteriores con grandes aberturas endodónticas,
éstos pueden servir como un refuerzo en movimientos protrusivos y de corte de
alimentos que generan una descomposición intensa de las fuerzas horizontales.

Los tallados para las cari llas directas son sim ilares a los realizados para restaura-
ciones indirectas de laboratorio, solo que no abarcan la zona incisal, o raramente
lo requieren. Las fresas más utilizadas para los tallados son la 2135 (para tallados
más conservadores en dientes poco oscurecidos y dientes con menor volumen
dentario) y 4138 (para tallados más tradicionales).

Una de las técnicas más tradicionales para la confección de tallados dentarios es

la utilización de discos autolimitantes de corte en profundidad para regular la pro-
fundidad del tallado dentario vestibular. Después, para establecer el borde de la
carilla, se prepara un bisel definido, para lo cual se utiliza una fresa diamantada
redonda de grano mediano y fino.

Otra posibilidad es el tallado directo con las fre sas diamantadas 2135 y 4138,
que parecen ser las más simp les y bastante viables y previsibles desde que se
establecieron criterios y pasos normalizados. El video de esta técnica de talla-
do con la narración se halla en el sitio www.tips-book .com. En esta técnica, se
comienza por la delimitación del bisel en cervical alrededor del margen gingival
con la propia fresa del tallado (cónicas de extremo redondeado o cilíndricas de
extremo redondeado) . La profundidad del tallado puede variar conforme al oscu-
B
recimiento que presenta, guiada por la punta activa de las fresas diamantadas: la
fresa 4138 tiene 1,2 mm de espesor. En un diente con oscurecimiento moderado,
se puede tomar como referencia la profundidad en cervical, cercana a 0,7 mm
(poco más que la punta activa); en un tallado con oscurecimiento intenso, la pro-
fundidad estará entre 1,0 y 1,2 mm (casi toda la punta activa) (Dibujos 32 A y B).

■ Desgaste cervical

Dibujo 32A-B I Comienzo del tallado por

cervical que sigue el contorno
gingival.

! Tips: Claves en Odontología Estética

El segundo paso es la delimitación proximal del bisel de esta área, inclinando la
fresa diamantada en dirección a la cara palatina (Dibujo 33 A y B).

Dibujo 33A-B I Desgaste proximal con la

angulación correcta de la fresa
diamantada .
.... ....
''
'1 \

I ■ Desgaste cervical
I
I
I Desgaste proximal
I
I
1
1
\

'' \
\
1

El tercer desgaste es en la zona incisal, con dos posibilidades; una de el las, en

los casos en que se necesita el aumento incisal en el tamaño final del diente. En
estos casos no existe regla para la terminación incisal, ya que habrá espesor de
materiales restauradores en el final de la restauración (Dibujo 34 A y B).

Dibujo 34A-B I Primera posibilidad de desgaste

incisal cuando se realiza un
aumento de resina .
.... ' '
' ' ' '\
'
' \
1
1
1
1 I
I I
I Resina compuesta
I
I
I 1
I 1
I 1
1 \
1 \
\
\ \

3T'- 373
 En los casos donde se conservará la altura final, se realiza un bisel invertido
incisa!. De esta manera, el borde incisa! será proteg ido de posibles y probables
fracturas generadas por el movimiento de protrusión. Si esto no se respeta , una
mitad del borde incisal quedará en el diente y la otra mitad en el material restau-
rador, lo que generará tensiones durante la guía (Dibujos 35 y 36).

Dibujo 35 1 Primera posibilidad de desgaste

incisal indicado incorrectamente,
que genera astill amientos en la
resina compuesta. .... ....
''\
\
1
1
I
I
I
I
Resina compuesta
I
1
1
\
\
\
\
\
\

Dibujo 36A-B I Segunda posibilidad de

desgaste incisal preservando
la guía anterior en el esmalte
íntegro.
..... ..... .... ....
.....
'\\
' '\ 1
1 J
I
1 I
I I
I I
I I
I 1
1
Resina compuesta
I
1
1 \
\ \
\ \
\
'' \
\
1

.,f.
'1]
Tips: Claves en Odontología Estética
El último paso del tallado será la regulari zac ión de la cara vestibular. Recuérdese
que el tallado no necesita tener un espesor homogéneo: debe ser más grueso en
las zonas más oscuras (por lo general, cervical) y menos profundo en las zonas
menos oscuras (por lo general , inci sal) (Dibujo 37; Figs. 837 y 838).

837

838

837 y 838 1Caso inicial de diente tallado según la técnica que no utiliza fresas guía de
profundidad. Se talló utilizando solamente una fresa 4138, según la técnica
descrita anteriormente. Observe que se protegió el borde incisal como en la
técnica de bisel invertido. Asimismo, se puede verificar que el tallado es más
profundo en las áreas cervicales, más oscurecidas, y menos profundo en el área
del terc io medio-incisa! , que está menos saturado.

■ Desg aste cervical

Desgaste proximal

■ Desgaste incisa!

Desgaste vestibular

Dibujo 37 1Desg aste vestibular final.

Como forma de simplificar esta presentación, definiremos dos tipos de manchas:

TIP: Se debe establecer el grado de
leve e intensa. Aquellos dientes que presentaran tonalidades frías (gri sáceas o
oscurecimiento, o bien las tonalidades de
azuladas) serán considerados como intensos, pero incluso no tan intensos. Las
las manchas, para escoger correctamente el
manchas con tonos cálidos (marrones o amarillo oscuro) , además de responder
esquema de estratificación que se empleará
mejor al blanqueamiento , ofrecen mayor facilidad para hacer carillas.
en cada caso.

37-t 1 375
 ESQUEMA 15
Secuencia de estratificación en casos de recontorneo estético:
carilla de dientes con oscurecimiento leve

ESQUEMA16
Secuencia de estratificación en casos de recontorneo estético:
carilla de dientes con oscurecimiento intenso

...

..f-
,J)
Tips: Clave.sen Odontología Estética
En dientes muy oscurecidos o con tonalidades frías grisáceas, después del talla- TIP: Si se duda sobre cuál es el color
do (q ue suele ser más agresivo en estos casos) , la primera capa utilizada debe correcto de opaco, se debe escoger siempre
tener el objetivo fundamental de blanquear el oscurecimiento del elemento; para el más saturado. Siempre es más fácil
el lo se sue le utilizar el Esquema 16 de estratificación (Figs. 839 a 871 ). Primero se reducir la saturación de la primera capa de
pince la con una capa fina de un opacificador líquido (Kolor Plus Opaquers/Kerr dentina en dirección a la capa de esmalte
o Monopaque/lvoclar Vivadent) (observación: el Esquema 15 prescinde de este que lo contrario. Nunca use colorantes
primer paso de opacificador). opacificadores blancos.

Este opacificador debe ocultar entre 65 y 70% del oscurecimiento, mientras que
entre el 30 y 35% restantes los opacifica la capa de dentina/opaca. Si el índice
de opac ificación con el colorante fuese mayor que eso, el diente quedará excesi-
vamente opaco y blanquecino y, si fuese menor, el diente quedará agrisado. Esta
técnica es sumamente sensible a la dosificación de la cantidad de opacificador
líquido; por consiguiente , los errores en las primeras restauraciones son bastante
com unes.

Un buen opacificador debe ser bastante líquido y opaco para opacificar sin ocu-
par mucho espesor, al tiempo que no debe ser blanco, pues eso dejará el diente
gris. Recuérdese que un fondo oscuro (ennegrecido) más blanco es igual a gris.
El c olorante debe tener la misma saturación de la toma del color de la dentina,
o lo más cercano a eso. Tanto el KolorPlus Opaquers (Kerr) como el Monopaque
(lvoclar Vi vadent) poseen los colores A3 y A 1. Si se precisara un color A2 , ambos
deben ser mezclados gota a gota hasta obtener un tono intermedio.

El opacificador debe ser ap licado levemente sobre el bisel del tallado y quedar
con la apariencia de tener fallas. El aspecto final es el de una "vaca overa" (Di-
bujo 38).

Dibujo 38 1Opacificador aplicado como "vaca

overa".
 839 839 y 840 1Acondicionamiento ácido por 30
segundos y aplicación del sistema
840
adhesivo Adper Single Bond 2 (3M
ESPE).

841 841 1Colorante opacificador aplicado

sobre una capa de adhesivo,
cub riendo cerca del 65% del
oscurecimiento. Observe las
TIP: Si al usar el opacificador se observa que fallas que quedan después
de la aplicación (aspecto de
existen áreas más oscuras, es señal de que
"vaca overa"). La secuencia de
falta material opaco o dentina; si estuviera estratificación sigue la del Esquema
16 (dientes con oscurecimiento
excesivamente blanco, es señal de que sobra intenso). Uso de opacificador
(Kolor+plus/Kerr).
material.

842 842 1El segu ndo paso es la aplicación

homogénea de una resina híbrida
de alta opacidad (A3O Clearfill
Majesty/Kuraray). La capa de
dentina se aplana en cervical,
TIP: Para aplicar esta capa de dentina, se esto es, acaba exactamente
coloca una bolita de resina cerca de cervical donde termi na el bisel para ser
más grueso (Dibujo 39). Aún así,
y se la aplana con movimientos amplios de habrá espacio para las capas de
esmalte, ya que la zona cervical
espátula. La resina se acomoda trabajando
es más abultada. El color se
sobre la porción inferior de la bolita. Este obtiene mediante la colocac ión de
resina para dentina. No se espera
movimiento hace que la parte superior no a colocar la próxima capa para
salga de la adaptación hecha en cervical. definir el color (Dibujo 39).

TIP : Se puede usar resina para halo incisa!

(efecto blanco) y colorantes gris/azul para

lograr el efecto de transparencia, ya que no

es posible reproducirlo con resinas de efecto

azulado o transparente, pues el fondo es

oscuro y eso se puede llegar a verse por

transparencia. Por consiguiente, se usan

colorantes modificadores más en carillas que ■ Resina dentina/opaco

en restauraciones . El momento ideal para la Resina esmalte
utilización de colorantes modificadores es

antes de las capas de esmalte.

Dibujo 39 1 Espesor y adap tación de la res ina

dentina sobre la terminación del
tallado

~
,JI
Tips: Claves en Odontología Estética
 843 1Capa de resina esmalte cromático 843
TIP: La cantidad correcta de colorante (A2 Clearfill Majesty/K uraray).
modificador es cuando no exageramos
pero percibimos su efecto suave. El uso de
colorantes sirve como condimento de la
restauración

a) Gris y azul: solo colorantes para profun-

didad.
844 1Capa de re sina esmalte acromáti co 844
(T Clearfill Majesty/Kuraray).
b) Rojo y ocre (naranja): más vitalidad en
cervical, da calidez al color.

e) Violeta: usado cuando la capa de dentina

está terminada y se nota que la carilla es
blanco lechosa. Se utiliza en el centro del
diente.

d) Blanco: para las zonas de crestas y pun-

tas de mamelones, para dar más luminosi-
dad.

845

846

847

848

849

845 a 848 1Acabado y pulido. 849 1Caso fin alizado .

37 8 379
 850 850 1Caso inicial de dientes con tratamiento
endodóntico.

851

852

853

851 a 853 1Intento de b lanqueamiento con la técnica en el consu ltorio asociada a la técn ica ambulatoria.

854
TIP :
- Si hay necesidad de cambiar restauraciones •.,,
de clase 111 defectuosas en carillas oscure-
cidas, el momento de hacerlo es antes de
colocar la carilla .

- El color por usar debe ser el color del re-

manente y no el color futuro. Si se colocara
854 1Caso ori entado para carill as con resina
compuesta directa. Observe que la
un color diferente al del remanente y se lo
restauración de tipo clase 111 se camb ió opacificara, la región restaurada quedaría
antes de la co locación de carillas.
más clara.

855

856

855 y 856 1Tallado real izado con fresa diamantada 4138 (KG Sorensen).

~ Tips: Claves en Odontología Estética

~
857

85d

859

860

861

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869

870

871

857 a 871 1Técnica de carilla según el Esquema 16 de estratificac ión (CD. Cristian Higashi). Una secuencia en video paso por paso se puede ver en
el sitio www.ti ps-book.com.
 CONCLUSIÓN

La técnica de resinas compuestas permite una gama de resoluciones estéticas,

desde restauraciones simples ~asta transformaciones de sonrisas, si se tienen
reglas específicas para cada situación clínica.

En este capítulo se presentan 16 esquemas de estratificación anterior posibles

en diversas situaciones, enfocando también detalles técnicos de manipulación ,
acabado y pulido, ajuste oclusal, indicaciones y preservación.

! Tips: Claves en Odontología Estética

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 .-
ro
+-'

~ lCuándo utilizar resinas compuestas directas?

....
(].)

a..

RESPUESTA
- Cavidades con cajas proximales reducidas.
- Terminaciones cervicales visibles y de fácil acceso.
- Cavidades sin pérdidas de cúspides.
- Restauraciones de amalgama con debilitamiento de la estructura.

El gran adelanto de la odontología adhesiva, junto co n los compós itos, es lo que

permite el uso de resi nas directas en restauraciones de dientes posteriores. Para
que esta práctica sea segura y duradera, debe estar indicada correctamente y
respetada con c riterio en todos sus pasos, ya que la téc nica es muy sensible y
cualqu ier descuido en los detall es puede tener como resul tado fall as futuras.

Las restauraciones di rectas en dientes posteriores más bien están in dicadas

cuando hay cajas oclusales y proximooclu sales no muy extensas, si n pérdida de
cúspides y con termin aciones (paredes) no muy bajas. Las situaciones donde
ocurre una pérdida mayor de estructura que afecta las cúspides, cajas proxima-
les amplias y terminaciones muy cervicales con acceso difícil se tratan mejor con
restauraciones in directas de laboratorio o cerámicas (Figs . 1, 2 y 3).

1 a 3 1Caso bien indicado para restauración directa con resina com puesta.

! Tips: Claves en Odontología Estética

Las situaciones clínicas que tienen restauraciones amp lias de amalgama del tipo
MOD son candidatas a su sustitución por resinas , si bien no presentan problemas
clínicos. El punto frágil del mantenimiento de algunas restauraciones no adhesi-
vas está relac ionado con el debilitamiento de la estructura dentaria y no especí-
ficamente con el hecho de no ser estéticas.

Las fractu ras (Fig. 4) o inclu so las fisuras (Fig. 5) debieran ser evitadas antes de
4 1Fractura completa de la cúspide por
que sucedan, y este parece ser uno de los desafíos restauradores: la previsión la biomecánica de las restauraciones
anticipada de fallas graves. Por consiguiente , parece que se debe prever y apun- metálicas, que sobrecargan las estructuras
dentarias.
tar al cambio de algunas amalgamas antes de que se prod uzcan estas fisuras o
5
fracturas . Queda claro que gran parte del volumen del trabajo diario en la clínica
está re lacionado con soluciones a los problemas de resistencia dentaria.

Es preciso tener en cuenta el análisis clínico de la función masticatoria, el grado

de debilitamiento dentario, la vitalidad pulpar, las parafunciones y los hábitos, y
el profesional está ob ligado a intervenir en problemas probables antes de que
acontezcan.

Las fracturas o las fi suras ocurren con mayor frecuencia en cúspides linguales de
5 1Fisura (fractura incompleta) de la cúspide
molares inferiores, a causa del debilitamiento generado por el desgaste cavitario
distolingual que genera sensibilidad a la
(lo que aumenta la altura de la cúspide) sumado al efecto de cuña proveniente de masticación y al frío. El tratamiento será
el recub rimiento de esta cúspide y una
la amalgama dental, por lo cual el paciente puede presentar sensibilidad exacer- restauración indirecta que disminuirá la
bada al frío y al calor, a la masticación, al movimiento de la lengua y, en algunos flexión de la cúspi de al reducirse su altura.

casos, apari ción de puntos desencadenantes o gatillo que muchas veces llevan
al tratamiento de endodoncia (Fig . 6). Los casos de fracturas totales también 6

pueden cond uc ir a procedimientos quirúrgicos o inc lu so, a la exodoncia.

La solución de estos casos incluye siempre procedimientos restauradoras adhe-

sivos que apuntan a aumentar la resistencia del diente y a evitar así la propaga-
ción de la fi sura, lo que estabiliza el cuadro sintomático al no haber desplaza-
miento de líquidos dentinarios por esta (Figs. 7, 8, 9).

6 1Fractura en la base de la cúspide del diente

vital que exige tratamiento endodóntico y
restaurac ión indirecta con recubrimiento de
la cúspide.
 RESPUESTA
- Resinas híbridas modernas (microhíbridas).
- Resinas nanoparticuladas.

Como se vio en el Capítulo 2, dentro de la clasificación de resinas compuestas,

las más indicadas para restauraciones posteriores son las híbridas modernas
(microhíbridas), siguiendo la tendencia actual de la operatoria restauradora en
cuanto a la introducción en el mercado odontológico de resinas híbridas con
tamaño medio predominante de partículas de carga menores, alrededor de entre
0,4 y 0,6 µm, o más recientemente, también las resinas nanoparticuladas (Figs.
10,11y12).
10

11

12

10 a 12 1Restauración realizada con sistema Vitalescence (Ultradent)

Esta clase de resinas mantiene la resistencia mecánica con la ventaja agregada

de tener un mejor pulido y mantenimiento de la superficie. Uno de los problemas
más comunes de las resinas híbridas primitivas usadas en dientes posteriores
fue la excesiva pigmentación o la pérdida del pulido superficial. Aunque desde
el punto de vista mecánico presenten características favorables y esta pérdida
del pulido (Figs. 13 a 23) no comprometa clínicamente la restauración , las nuevas
resinas compuestas híbridas o microhíbridas pueden ser alternativas más intere-
santes en la actualidad.

! Tip s: Claves en Odontologia Estética

13

14

15

16

17

18

19

20

21

13 1 Marcación de los contactos inic iales que deben ser buscados al finalizarse la restauración.

14 1 Restauración inicial de la caja proximal con uso de resina fluida en la primera capa, junto con una resina híbrida para restauración (como se verá
en la clase 11) . Los sistemas adhesivos se usan sin base o cobertura.

15 1 Finalización de la caja proximal y retiro de la matriz proximal.

16 1 Primera capa de resina dentina A3 (Tetric Ceram/lvoclar Vivadent).

17 1 Segunda capa de resina esmalte cromático A2 (Tetric Ceram/lvoclar Vivadent) y colorantes Tetri c Colors (lvoclar Vivadent).

18 1 Ap licación de la última capa de esmalte acromático T (Tetric Ceram/lvoclar Vivadent).

19 1 Control oclusal.

20 1 Caso finalizado.

21 1 Caso después de 1 año de seguimiento.

22 1 Caso después de 10 años de seguimiento. Obsérvese la pérdida del pulido, pero con función clínica adecuada.

23 1 Caso después de 13 años: la interfase se encuentra perfecta.

 No se plantea en ningún momento la utilización de resinas microparticuladas
tradicionales
{alrededor de entre 50 y 55% de carga por peso) en técnicas de restauración en
dientes posteriores.

La experiencia clínica con resinas híbridas condensables no fue buena, ya que

la superficie quedaba rugosa y era común que la interfase presentara fallas de
adaptación marginal por la dificultad de humectación de la resina en la cavidad 1
(Figs. 24, 25 y 26).

24

25

26

24 a 26 1Fallas de adaptación causadas por la dificultad de colocación de las resinas condensables o más densas. Más adelante y para cubrir esa
falla, las empresas comenzaron a indicar el uso de una resina fluida antes de colocar resinas condensables .

.;¡a.
~
Tips: Claves en Odontologia Estética
,,,
i lQué debemos saber sobre la contracción
:::,

~ de polimerización?
o..

RESPUESTA

- Tensión de contracción x volumen de contracción.

- Cómo controlar la tensión de contracción: estrategias.

Desde su introducción, en la década de 1960, las resinas compuestas han sido

objeto de innumerables investigaciones con el propósito de mejorarlas. Los ade-
lantos recientes de los materiales restauradores y la evolución de los sistemas
adhesivos difundieron la utilización de las resinas compuestas. Pese a ser cada
vez más utilizadas, todavía poseen características desfavorables que perjudican
su desempeño clínico. Entre ellas, la contracción de polimerización se destaca
por estar en relación directa con la adaptación y el sellado marginal. Dado que
el éxito clínico de nuestras restauraciones puede ser resumido y obtenido gra-
cias al control de la concentración de polimerización y al establecimiento de la
adhesión, es preciso que se desarrollen procedimientos clínicos que produzcan
resultados durables y satisfactorios.

TENSIÓN DE CONTRACCIÓN X VOLUMEN DE CONTRACCIÓN

3.1 Volumen de contracción •

La contracción de polimerización es una característica inherente a los materiales
res inosos. Durante la polimerización de las resinas compuestas, sus moléculas
se acercan y se unen , y tran sforman los monómeros en cadenas poliméricas que
sustituyen los espacios de van der Walls por uniones covalentes, lo que en la
práctica representa una disminución de volumen de la resina compuesta. 2 · 3 La
cantidad de material que se contrae al pasar del estado de gel al sólido define
Dibujo 1 1Contracción volumétrica en dirección
la contracción de polimerización . Las resinas compuestas se contraen entre el
al centro de la masa (en realidad,
1 y el 3% de su volumen .4 Este volumen de contracción es propio del material , e un punto levemente superior al
centro).
inmutable (Dibujo 1).

3')1· 393
 3.2 Tensión de contracción

La tensión de contracción tiene un papel fundamental en la adaptación marginal.

Desde el punto de vista clínico, la tensión de contracción es más relevante que
el volumen de contracción , ya que la primera se puede ·regular, y el volumen por-
centual de contracción de la masa es mutable y sólo se puede compensarlo .

Cuando colocamos una resina compuesta en una cavidad, se une a las pared es
de la preparación gracias al sistema adhesivo, y durante su fotopolimerización
se establece una competencia entre la fuerza de contracción y la resistencia de
unión a la estructura dentaria. Si la tensión de contracción (con una media de
entre 13 y 17 MPa, según la bibliografía5 ) es mayor que la fuerza de unión entre la
resina y el sistema adhesivo , la interfase puede romperse y dar origen a una grie-
ta que predispone a la filtración marginal y, por consiguiente, a cambios de color
marginales, sensibilidad posoperatoria y recidiva de caries, lo que disminuye la
longevidad de la restauración. 2· 5 Cuando la unión entre la resina compuesta y el
diente resiste las fuerzas de contracción, es factible que ocurran otros inconve-
nientes tales como la fractura de la resina compuesta, la fractura del diente y la
deformación cuspídea.6 ·7 Por consiguiente, un factor primordial es modular esta
tensión de contracción .

3.3 Vectores de contracción

Hasta hace poco, se creía que las resinas compuestas se contraían en dirección
a la luz, y así se propusieron muchas técnicas clínicas basadas en esta afir-
mación , como la polimerización a través del esmalte y materiales como cuñas
flexibles y matrices transparentes.ª Los buenos resultados obtenidos con estas
. técnicas ocurrían por la disminución de la intensidad de la luz cuando atravesaba
. las cuñas, las matrices y el esmalte . Las resinas compuestas no se contraen en
la dirección de la luz si se consigue el establecimiento efectivo y adecuado de
la adhesión: se contraen en dirección a las paredes a las que están adheridas 9
Dibujo 2 1 Contracción en dirección a las (Dibujo 2) . Si no se la sometiera a un procedimiento adhesivo, la resina tendería
paredes adheridas .
a contraerse levemente en dirección al centro de la masa.10

Muchos intentos por disminuir la contracción de polimerización de las resinas

compuestas se propusieron a través de la regulación de sus componentes, como
la cantidad y el tipo de matriz resinosa, la cantidad de carga, el modo de polime-
rización, la adición de partículas no adheridas , entre otros. 11 - 15 Por ello, debemos
centrar nuestra atención en donde podamos intervenir, esto es, en las maneras

! Tips: Claves en Odontología Estética

de modular los efectos de la contracción de polimerización a través del perfec-
cionamiento de la técnica clínica, entre ellos: regulación del factor C mediante
la técnica incremental , utilizac ión de resinas con bajo módulo de elasticidad ,
util ización de insertos y modulación de la fotopolimerización. Para ello, es preciso
comprender algunos principios. 16

3.4 Factor C

El factor C fue descrito como el cociente entre el área de las superficies adheri-
das y el área de las superficies libres, lo que establece una relación entre la forma
del tallado cavitario y la capacidad de liberación de las tensiones provenientes
de la contracción de polimerización. Este alivio depende de la capacidad de
escurrimiento de los materiales, esto es, de su deformación elástica y de su es-
cu rrimiento hacia las superficies libres, lo que libera las tensiones de contracción
y posibilita una mejor unión adhesiva.17

área de superficies adheridas

Fator e =- - - - - - - - - - -
área de superficies libres

Si consideramos el factor C, el escurrimiento de las resinas compuestas es muy

limitado en cavidades de clases I y V, que poseen un factor C = 5, esto es, cinco
paredes adheridas (vestibular, lingual , mesial, distal y pulpar) y sólo una pared
libre (oclusal). En cavidades de clase IV, el factor Ces más favorable , C = 0,2/0,5.
En cavidades de clases 11 y 111, el factor C queda entre C = 1,0/2,0. 18 · 19 A partir de
estos estudios, se elaboraron varias técnicas que objetivan el control del factor C
y los efectos de la contracción de polimerización .20

Las situaciones clínicas de superficies libres, como en las carillas y el recontor-

neo estético, son muy favorables para la manipulación de resinas en mayores
volúmenes debido a que el factor C que presentan es bajo.

3.5 Técnica de inserción incremental

Las técnicas de inserción incremental sugieren la utilización de pequeños incre-

TIP: Obsérvese el espesor de 2 mm en una
mentos de resina compuesta, de entre aproximadamente 1 y 2 mm , polimeriza-
regla milimetrada. Note que son incremen-
dos individualmente para, de esta manera, reducir el factor C: la unión de cada
tos pequeños y delgados, pero no excesi-
incremento se restringe a pocas paredes, y proporciona más área de superficies
vamente finos.
libres para el escurrimiento y la liberación de tensiones, y también hay menor
cantidad de material que se contrae. Así, por ejemplo, en una de clase 1, el factor

3') 1 395
 C =5 permite poco escurrim iento del material; por otro lado, si fuera restaura-
TIP: La sensibilidad a los dulces ind ica
da en incrementos, el factor C dism inui ría a aproximadamente C = 1 para cad a
filtración marginal con posible evolución
incremento porque sólo se ad herirá a pocas paredes, habiendo un área mucho
hacia caries.
mayor de supe rfi cies libres para la li beración de las tens iones de contracc ión 21 -23
(Fi gs . 27 a 37).

27 1Caso inic ial de sensibilidad co n al imentos 27

du lces, ind icio de filtrac ión marg inal.

28 1Remoción de la caries residual, con uso de 28

colorantes (Caries Detector/l<uraray Co.).

29 1Ap licación de primer acond icionador 29

del sistema adhesivo Ad hese (lvoc lar
Vivadent).

30 y 31 1Aplicac ión del paso 2 (adhesivo 30

hidrófobo) del sistema adhesivo 31
Adhese (lvoc lar Vivadent).

~
~ Ti ps: Claves en Odontología Estética
32

33

34

35

36 32 a 37 1Estratificación por capas,

37
disminuyendo la tensión de
contracción por la convers ión del
factor C y disminución del volumen de
cada incremento.

Dibujo 3 1 Deformación de la resina de bajo
módulo de elasticidad durante la
contracción, lo que genera menor
tensión en la interfase adhesiva de
las paredes de las cavidades.
38
39
40
38 1Caso inicial de caries oculta después del
tratamiento de ortodoncia.
jf=- Tips: Claves en Odontología fatética
,a]
3.6 Utilización de resinas con módulo de elasticidad bajo
La tensión de contracción se relaciona con el módulo de elasticidad , esto es,
cuanto mayor el módulo de el?sticidad (rig idez) de los materiales , mayor será la
tensión de contracción transmitida a la interfase adhesíva. Los materiales quepo-
seen menor módulo de elasticidad son más flexibles y permiten su deformación
durante la contracción de polimerización. De ese modo, disminuyen sus efectos
y se conserva la interfase adhesiva (Dibujo 3).
La utilización de resinas con módulo de elasticidad bajo (resinas fluidas) permite
el establecimiento de una capa elástica que disminuye las tensiones generadas
por la tensión de contracc ión actuando como un amortiguador, lo que repercute
en una mejor adaptación marginal. Su módulo de elasticidad bajo (rigidez baja)
proporciona a la restauración la flexibilidad necesaria para compensar y acom-
pañar la contracción de polimerización, y como resultado de ello, la interfase ad-
hesiva permanece intacta y se conserva la integridad marginal. 24 Con el mismo
propósito, es posible utilizar otros materiales como las resinas autopolimerizables,
que pese a poseer una contracción de polimerización mucho menor, sus pro-
piedades mecánicas son inferiores, o los cementos de ionómero de vidrio 18 ·25· 26
(Figs. 38 a 58) .
39 1Caries eliminada. 40 1En la época que se hizo la restauración ,
todavía se aceptaban los conceptos
de protección adhesiva. Por tratarse de
un caso antiguo, se hizo la protección
tradicional con hidróxido de calcio. En la
actualidad, el criterio de preferencia sería
el uso de adhesivo en dos pasos con
primer autoacondicionante directamente
sobre la dentina y estratificación pura de
resinas compuestas.
 41 41 1Sobre el hidróxido de calcio, se
aplicó un ionómero de vidrio activado
químicamente (materiales con bajo
módulo de elasticidad) .

42 42 y 43 1Acondicionamiento ácido y aplicación

del sistema adhesivo.
43

44 44 y 45 1Aplicación de la primera capa de

resina dentina A3.
45

46 46 y 47 1Aplicación de la segunda capa de

47
resina esmalte cromático A2.

48 48 1Colorantes aplicados.
 49 a 52 1Ap licación de la capa de esmalte 49
acromático levemente blanquecino,
50
de cúspide a cúspide .

51

52

53 y 54 1Sellado del surco principal con un 53

sellador de superficie con carga;
54
la fotopol imerización se realiza de
inmediato.

55 1Ap licac ión de gel para la 55

polimerización final.
56

56 1Restaurac ión finalizada.

57 1Ajuste ori entado a los puntos de los 57

lóbulos principales.
58

58 1Caso después del ajuste final [sistema

restaurador Point 4 (Kerr)] .

..:f:,- Ti ps: Claves en Odonto fogia Estética

,JJ
El perfeccionamiento de los materiales restauradores es constante, y las diver-
sas opciones llevan a la creación de protocolos. Así, se propone la utilización de
mecanismos compensatorios, como el uso de resinas de baja viscosidad , con el
objetivo de favorecer la adhesión y reducir la posibilidad de que ocurran fallas
marginales.

Las resinas fluidas presentan varias características interesantes y, al contrario de ■ Resina fluida
lo que se piensa, poseen el mismo tamaño de partículas, pero la cantidad de car-
ga inorgánica es levemente inferior; mantiene un porcentaje semejante al de las
resinas híbridas, de entre 60 y 70% por peso. Es esta reducción la que confiere a
la resina fluida su baja viscosidad .27

Su consistencia y la facilidad de manipulación la convierten en una opción atra-

yente. Las resinas fluidas consiguen crear una unión estrecha con la estructura
dentaria, pues penetran en los defectos microestructurales de las paredes de
los tallados cavitarios y, por consiguiente, mejoran la resistencia adhesiva 28 (Di-
Dibujo 4 1 Uso de resina fluida en
bujo 4) . irregularidades de la cavidad .

En cuanto a la contracción de polimerización , las resinas fluidas se contraen en-

tre 3 y 6% , mientras que las híbridas se contraen entre 1,5 y 3,5%, 29 diferencia
compensada por la tenacidad de las resinas fluidas. Tan importante como la con-
centración de polimerización es el módulo de elasticidad de las resinas com-
puestas: cuanto menor el módulo de elasticidad, tanto mayor es la capacidad
que tiene el material de deformarse de manera elástica, lo cual define también su
rig idez. El módulo de elasticidad de las resinas fluidas tiene valores medios de
entre 1 y 5 GPa, ya que las resinas híbridas poseen valores medios de 10,5 GPa. 30

Un sistema adhesivo adecuado debe superar la tensión de contracción genera-

da durante la polimerización de las resinas compuestas. Se suele proponer ma-
yores fuerzas de adhesión como solución a los problemas de filtración marginal
en las restauraciones de resina compuesta.3 1

Los nuevos sistemas adhesivos poseen valores más altos de adhesión y menor
grado de microfiltración, pero todavía no se ha obtenido la adaptación marginal
completa. Como la contracción se produce durante la fotopolimerización , es de-
seable que se establezca con rapidez una adhesión fuerte a través de la interfa-
se adhesiva, ya que las fuerzas de adhesión tienen que superar a las fuerzas de
contracción .
 Incluso si el módulo de elasticidad es relativamente bajo, la capa híbrida no debe
ser considerada suficiente para absorber las tensiones generadas debido a su
espesor limitado. 32 La utilización de capas más gruesas de adhesivo resultó ser
eficaz para reducir las fuerzas ·de contracción (entre 18 y 50% ), lo que disminuye
la filtración marginal. Por ello, las capas de mucho espesor pueden llevar a un
mayor desgaste de esta región. 2 - 4 · 33

Aunque la literatura presenta resultados relativamente variables, 34 · 37 una alter-

nativa que puede ser recomendada es la utilización de resinas fluidas sobre
los adhesivos para formar una pared verdaderamente elástica que actúe como
amortiguador de tensiones liberando la tensión de contracción de polimerización
resultante en una adaptación marginal completa. Esto puede atribuirse a la mejor
fluidez de estos materiales, que penetran en las fallas de los tallados cavitarios,
y a la mayor capacidad de deformación elástica. Su módulo de elasticidad bajo
(menor rigidez) provee a la restauración la flexibilidad necesaria para compensar
la contracción de polimerización y permite su flexión entre la dentina y la resina
compuesta, y así, el mejoramiento del sellado marginal 38· 39 y la longevidad de
la restauración, lo que también produce mayores fuerzas de adhesión. Como
consecuencia de ello, la interfase adhesiva permanece intacta y se preserva la
integridad marginal, pues es mejor que se deforme la resina y no que fall e la
interfase diente-restauración .24 El uso de resinas fluidas también disminuye el
factor C y, por consiguiente, la tensión interna y la competencia entre las fuerzas
de contracción y adhesión 24 • 40 (Figs. 59 a 66).

59

60

61

59 a 61 1Aplicación del sistema adhesivo con primer acondicionador Clearfil SE Bond (Kuraray Co.).

! Tips: Claves en Odontología Estética

 62 62 1Uso de resina de baja viscosidad
(Tetric flow A3/lvoc lar Vivadent), que
reduce la tensión de contracción, ya
que se utiliza una cantidad pequeña
de material.

63 63 a 66 1Ap licación de compósito en

incrementos para reducir el factor C
64
(Sistema Amelogen/Ultradent).

65

66
 3.7 Utilización de insertos prepolimerizados e insertos cerámicos

La base de la utilización de los insertos prepolimerizados y cerámicos sería lapo-

sibilidad de disminuir la cantidad total de resina compuesta sujeta a contracción,
además de mejorar la obtención del punto de contacto y disminuir el desgaste.
Pese a que algunos estudios demostraron que hay una relativa efectividad, esta
técnica tiene costos altos y por eso se ha difundido muy poco.41 ·43

3.8 Modulación de la fotopolimerización

Para comprender los principios de la modulación de la fotopolimerización, tene-

mos que entender el mecanismo de polimerización de las resinas compuestas.
Éstas poseen en su fórmula agentes fotosensibles, normalmente una alfadiace-
tona, que es una canforoquinona. Cuando la luz del fotopolimerizador activa la
canforoquinona con una longitud de onda específica de entre 450 y 500 nm ,
pasa a un estado energizado y reacciona con aminas, que son agentes reduc-
tores . Forman , pues, radicales libres que polimerizan la resina compuesta por
conversión de los monómeros y de las cadenas carbónicas pequeñas en cade-
nas poliméricas largas que son estables, fuertes y resistentes desde el punto de
vista químico. 44

La polimerización de las resinas compuestas puede dividirse en dos fases: la

pregel, que se caracteriza por ser un estado menos viscoso en el cual la altera-
ción volumétrica puede ser compensada por el escurrimiento continuo del mate-
rial, y la fase posgel, el estado rígido del material en el que no se produce más
el escurrimiento y la contracción va acompañada por el aumento del módulo de
elasticidad . Estas fases están divididas por el punto g, esto es, el punto a parti r
del cual las resinas ya no se deforman más. 7· 41 Entonces, al modular la fotopoli-
merización, nuestro objetivo es prolongar la fase pregel, con lo cual se retrasa el
punto g y se da a la resina un mayor tiempo para liberar la tensión inducida por
la contracción , al mismo tiempo que se posibilita la orientación en nuevas direc-
ciones de la cadena polimérica y se reducen las tensiones en la interfase diente-
restauración .45 Esta modulación se puede obtener reduciendo el tiempo de ex-
posición y la intensidad de la luz durante la fotopolimerización. La utilización de
intensidades elevadas de luz limita la atenuación de la contracción, a la vez que
propicia una fase pregel poco evidente debido a la polimerización muy rápida de
la resina . Una polimerización más lenta perjudica menos a la interfase adhesiva,
sin alterar el grado de conversión de la resina y sus propiedades mecánicas. 44 -52

! Tips: Claves en Odontología Estética

3.8. 1 Técnicas de fotopolimerización
TIP :
Convencional - La resina se fotopolim eriza con una intensidad constante, nor- - En dientes anteriores, normalmente por
malmente la máxima de cada aparato, por un periodo esp~cífico, entre 20 y 40 factor e bajo, utilizamos más la forma
seg undos. Es la técnica más conocida y utilizada. convencional de fotopolimerización.
- En dientes posteriores, en especial
Programada - La resina se fotopolimeriza inicialmente con una intensidad más para capas de unión al diente, hoy en día
baja que después se aumenta y se mantiene constante hasta el final. utilizamos más la forma en rampa o
programada.
En rampa - La luz se aplica con intensidad baja, que aumenta en forma gradual
hasta una intensidad mayor.

Pulso tardío - Entre las técnicas que proponen la modulación de la fotopolime-

rización, ésta es la que presenta, según algunos trabajos, los mejores resulta-
dos. 46· 49· so. 53 Cada incremento de resina se polimeriza inicialmente mediante
una exposición rápida de 5 segundos con intensidad baja, de aproximadamente
300 mW/cm 2 . La intensidad mínima necesaria para iniciar la polimerización de
manera adecuada es de 280 mW/cm .2· 54 Esta potencia se obtiene apartando
el fotopolimerizador de la restauración unos 10 mm. 55 La polimerización inicial
activa las moléculas iniciadoras y la resina compuesta polimeriza de manera gra-
dual. Después de concluida la restauración, se completa la polimerización con
una potencia y un tiempo de exposición mayores. Así , además de mejorar la
adaptación marginal y reducir los efectos de la contracción de polimerización ,
ganamos tiempo clínico. Representa una técnica bastante polémica, dada la po-
sibilidad de polimerizar de menos la restauración y formar cadenas poliméricas
excesivamente cortas.

-1º-t -1º5
 !
.µ
lQué secuencia de capas utilizar para
i
<l)
estratificar restauraciones posteriores?
et (restauraciones de clase 1)

RESPUESTA

- Resinas dentina/opaco A3,5, A3o 83.

- Resinas esmalte cromático A2.
- Resina esmalte acromático levemente blanquecino.

Se observa que en dientes naturales posteriores el espesor del esmalte es rel a-

tivamente superior al existente en los anteriores, lo que establece un comporta-
miento diferente ante el fenómeno físico de la luz. En lo referente a la técnica de
restauraciones de cavidades dentarias con materiales estéticos, parece clara la
diferenciación de los aspectos ópticos al compararse la forma de reacc ionar los
dientes ante la luz en la región anterior y en la posterior (Fig. 67).

67
67 1Corte lateral de un diente posterior:
obsérvese el gran espesor del esmalte
en comparación con un diente anterior
(fotografía cedida: TPD Guido Paredes/
Laboratorio Prodent-Cascavel/PR).

-f.
-JJ Tips: Claves en Odontología E5tética
 68
La prop ia incidencia de la luz (sin la cual no existe el fenómeno físico del color) es
diferente en la región posterior. Por lo tanto , se puede deducir que la resolución
del mimetismo de las restauraciones necesitará de características individuales.
Las dimensiones de matiz y croma no son tan fundamentales· como lo son en los
anteriores, pero los aspectos relacionados con el valor, principalmente la opaci-
dad y la trans lucidez , son fundamentales. El uso de resinas adecuadas a la re-
flexión de la luz dará mayor naturalidad a la restauración. Debiéramos establecer 68 1Resinas de capa dentina, esmalte
el área de aplicación de cada tipo de resina compuesta según las características cromático y esmalte acromático (fotografía:
CD. Milko Villaroel).
del comportamiento mecánico y óptico, así como dosificar el espesor de estas
capas con el objeto de potenciar el resultado estético y poner en uso todas las
posibilidades ofrecidas hoy en día por los compósitos 56 • 57 (Figs. 68, 69 y 70).

69 69 y 70 1 Fotografía de una restauración de

resina compuesta con seis años de
70
seguimiento. Obsérvese la diferencia
de percepción del color en la vista
oclusal y la vista frontal. La magnitud
de la opacidad y la translucidez es
mucho más relevante en la vista
frontal : casi no se nota el matiz, sólo
un poco más de saturación.

Sabiendo que los dientes posteriores presentan espesores grandes de esmalte y

las cavidades hechas en dientes posteriores afectan esencialmente esta capa de
esmalte perdida (el componente dentinario de manera menos visible), debería-
mos utilizar resinas con característi cas de gran translucidez con miras a obtener
TIP: No existe toma de color para dientes
transparencia y gran cantidad de carga que aporte resistencia mecánica.
posteriores. La secuencia será siempre:
A3,5, A3 o 83 dentina, A2 esmalte
El cuerpo de los dientes posteriores presenta al mismo tiempo un grado alto de
cromático y esmalte acromático levemente
saturación o cromatización, así como mayor opacidad . Se enti ende que las par-
blanquecino.
tes más profundas del cuerpo debieran ser hechas con materiales que presenten
una saturación compatible con esta área, lo que corresponde a las resinas A3,
A3,5 o B3. Los colores que ofrecen más vital idad (como el B3) producen restau-
raciones más interesantes. Las resinas utilizadas en la primera capa se clasifican
como resinas dentina u opacas (Figs . 71 a 83; Dibujo 5).
 71 71 1Caso inicial de cambio de restau ración.

72 72 1Contactos oclusales que deberán ser

TIP: Los pinzamientos de aislamiento buscados al final de la restauración,
usados son: una vez que se mantenga la IHM
(intercuspidación habitual máxima).
200 para primeros molares
201 para segundos molares;
208 para premolares;
26 para molares expulsivos;
W8A para molares muy expulsivos.

73 73 a 76 1Aislamiento absoluto y retiro de la

74
obturación.

75

76 TIP:
- Perforar la goma siempre en el medio, ·-r
usando el penúltimo agujero del
perforador.
- Colocar la pinza en el diente por restaurar
o un diente hacia atrás, en el caso que se
restauren cavidades distales.
- Hacer dos perforaciones en el diente de
la pinza, un orificio principal y otro unido,
pero menor. Eso evita que la goma dique
se rasgue (Fig. 76).

,f. Tips: Claves en Odontología Estética

,J]
 TIP: Siempre realice el acabado de los
márgenes de la cavidad para no dejar
prismas del esmalte sin soporte que
1
1
puedan ser fracturados por la contracción
1 Dibujo 5 1 Acabado de los márgenes de
esmalte. de polimerización de la resina compuesta
(Dibujo 5).

TIP: Se puede utilizar un chorro de

77 77 1Chorro de óxido de aluminio. Obsérvese
que el acabado de los márgenes se real iza
con fresas diamantadas doradas en un
contraángulo multiplicador. No llega a ser
un bi selado.
partículas de óxido de aluminio con
aparatos como el Microetcher (Danville)
para limpiar la superficie antes del
acondicionamiento ácido, toda vez que no
modifique la resistencia de unión. 58 •60

78 a 81 1Acondicionamiento ácido total. El

sistema adhesivo que se utilizó
después fue el Single Bond 2 (3M
ESPE).

80

81
 82

83
TIP: Existen espátulas cuya punta activa
mide 2,5 mm, lo que sirve de referencia
para las dos capas siguientes. Un ejemplo
es el bruñidor 26 -30 (Cosmedent) o el
27-29 (Hu-Friedy). Se coloca la punta activa
en el marg en de la restauración: entre
la capa de dentina y el margen, se debe
observar el espacio de la punta activa.
82 Y 83 1Aplicación de la primera capa de resina dentina (A3 dentin/Filtek Supreme/3M ESPE).
Después de esta capa, se debe dejar un espacio de 2,5 mm para las siguientes. ·

El vídeo de aplicación de la primera capa se halla en el sitio www.tips-book.com

La segunda capa corresponderá a cromas referentes al propio color del diente

TIP: La capa intermedia se puede hacer
como color base A2 o A 1 (en la gran mayoría de las situaciones, A2). Por situar-
l1 con bruñidores pequeños como el M1 de
se en regiones más superficiales , correspond erá a la necesidad de la capa de
Cosmedent, en un solo tiempo, dejando
esmalte cromáti co, por consiguiente, de res inas que permitan la transmi sión más
siempre un escalón de aproximadamente
apropiada de la luz, y de manera más semejante, al esmalte dentario (Fig. 84) ,
1,2 mm alrededor de todo el margen para
alojar las últimas capas de resina. Este
Más importante que la inclinación de las ve rti entes en ese momento es la deli-
bruñidor posee una punta activa de
mitación del perímetro de las cúspides que servirá de referencia para las capas
1,2 mm que sirve de referencia, esto es,
fin ales y que puede ser hecha con una sonda clínica común número 5, sabi endo
entre el esmalte cromático y el margen se
que cada diente posee una delimitación particular correspondiente a los surcos
debe dejar el espacio correspondiente a la
principales.
punta activa.

TIP: Las ventajas de realizar la segunda
capa de una sola vez son:
1 - tiempo operatorio menor;
2 - disminución de la posibilidad de errores
Al mismo tiempo que la sonda clínica delimita el perímetro de las cúspides, tam-
bién las va separando para evitar la mayor concentración de tensiones de con-
tracción generada por el volumen total de resina. Es como si hu biese trabajado
cúspide por cú spide, ya que la punta de la son da clínica toca, en el momento de
la delimitación, la primera capa, separando las cúspid es (Fig . 85).
84

de modelado, ya que podemos corregir 85

errores en la forma de todas las cúspides

al mismo tiempo; cuando se realiza la
polimerización de esta capa cúspide por
cúspide, es común que se cometan errores
en una u otra cúspide, lo que genera un
error total de escultura.

84 1Aplicación de la segunda capa de esmalte
cromático A2 (Filtek Supreme/3M ESPE). El
vídeo de aplicación de la segunda capa se
puede ver en el sitio www.tips-book.com
85 1Seg unda capa fin alizada con la
delimitación de perímetros de cúspide. La
sonda exploradora toca la primera capa de
dentina, separa por completo las cúspides
y evita la tensión de contracción.

..of-
~ Tips: Claves en Odontología Estética
En el momento adecuado se puede hacer uso de colorantes, con muy buen re-
sultado. Este momento sería durante el proceso restaurador, antes de las capas
finales. Sabiéndose que estas capas finas son de resina esmalte acromático ,
los colorantes se transparentarán con sutileza. Al gunos colóres como el ocre,
el marrón oscuro, el marrón claro o miel se suelen usar en dientes posteriores,
principalmente en las zonas del surco. Otro color utilizado en crestas y ve rtientes
es el blanco. Marcas comerciales de buenos colorantes internos son las series
Tetric Color (lvoclar Vivadent) y Kolor Plus (Kerr) (Figs. 86 a 88).
86 1Colorante blancos utilizados en una o dos 87 1Los colorantes ocres o naranja sirven para
cúspides para aumentar la luminosidad . aumentar la saturac ión central; deben ser
No sirven para imitar manchas (Tetri c Color extendidos a lo largo del surco prin cipal
white/lvoc lar Vivadent). (Tetric Color ochre /lvoc lar Vivadent).
~ TIP: Los colorantes marrón claro o mediano
suelen manchar las restauraciones. Utilice,
si fuera el caso, marrón oscuro (Tetric Color
dark brown/lvoclar Vivadent y Kolor Plus
brown/Kerr).
0, TIP: Los colorantes tienen mucho más que
-
r;., ver con las sensaciones que con la visua-
lización propiamente dicha. Se debe ejer-
citar la percepción de estas sensaciones
como lo hace la audición con los refina-
mientos y matices de la musicalidad.
TIP: Existen tres regla s para los colorantes:
1 - nunca lo use cerca del margen de la
restauración;
2 - nunca lo use en surcos secundarios;
3 - nunca lo use aglutinado en forma de
gota, siempre extendido.
88 1Los colorantes marrones pueden ser
usados, pero no siempre son necesarios.
Se los debe usar en los puntos más
profundos, en uno o dos puntos
centrales del surco principal. Sirven para
caracteri zar (Tetric Color dark brown/
lvoc lar Vivadent). Obsérvese cómo los
co lorantes destacan el diseño del surco
principal o la delimitación de los perímetros
de las cúspides.
TIP: Los colorantes poseen dos funciones:
1 - dar color y saturación;
2 - mostrar la delimitación de perímetros
realizada en la segunda capa.
!'º i"

Dibujo 6 1 Capas de estratificación en dientes
posteriores.
Se observa que ciertas zonas de los dientes posteriores son demasiado trans-
lúcidas, como los vértices y las puntas de las cúspides , así como las crestas
marginales y transversales. A veces , esta trans lucidez estará acompañada de
una coloración blanquecin a ó agrisada (tonalidades. que presentan las zonas
oclusales e in cisales). Algunas resinas vienen con un grado de transparencia
blanquecina; otras, con un aspecto transparente agrisado o solamente trans-
parente neutro. Estas resinas se utilizan en la última capa y son representantes
de las resinas de esmalte acromático que finalizan la estratificación de dientes
posteriores (Dibujo 6).

La última capa se inicia por la cúsp ide mesiovestibular adaptando una bolita
de resina en el ángulo cavosuperficial de manera que el margen quede bien
TIP : Como regla general, el 90 O/o de los
adaptado y, con la misma sonda clínica nº 5, se hace la escultura de la restaura-
dientes posteriores presenta esmalte acro-
ción reproduc iendo las características anatómicas naturales, llevando las resinas
mático levemente blanquecino y 100/o de
desde el margen en dirección al centro (y no lo contrario) , exactamente hasta la
esmalte acromático neutro. Estos son los
delimitación hecha en la capa intermedia, evidente gracias al uso de colorantes
consejos para esta capa .
(Dibujos 7 a 18).

' ..... ,/

Dibujo 7 1 Manipulación tradicional incorrecta
de la resina compuesta desde el
centro hacia el margen, de la
misma forma que se realizaba la
manipulación de la amalgama con
espátulas como la Hollemback nº 7.
Dibujo 8 1 La manipulación incorrecta acaba
por orientar los contactos que
debieran ser puntos hacia las
superficies de contacto en áreas
laterales a las cúspides.
Dibujo 9 1 Estos contactos acaban necesitando
desgastes para su ajuste,
precisamente en un sector donde
debieran ser evitados (margen
cavitario). En este momento, la
restauración parece tener exceso
de resina por el ajuste realizado ,
cuando de hecho faltó resina en
algunos lugares, lo que llevó a la
necesidad de hacer desgastes
incorrectos de la resina. Los surcos
principales se presentan, en esta
manipulación, anchos y sin
definición .

~ Tips: Claves en Odontologia Estética

~
 centro
margen margen

••
• •

l • •

Dibujo 10 1 Manipulación correcta de la resina Dibujo 11 a 14 1Con un bruñidor, se adapta en el margen y se manipula la resina en
de la última capa. dirección al centro de la restauración, trabajan do sobre la bolita para
extenderla hasta la delimitación marcada por el colorante.

• •
• •

• ' ..... ..... -c.. _.,,,,..,

............

Dibujo 15 y 16 1 Después de la polimerización Dibujo 17 y 18 1 De este modo, el volumen de la resina queda orientado hacia el
de la primera cúspide, las centro de la escultura (área correcta de los puntos de contacto,
siguientes se hacen de la como se ve rá más adelante) . El surco princ ipal surge del exiguo
misma manera. encuentro de cada cúspide mani pulada correctamente.

,,.,_ 1'3
 .... En los lugares estratégicos de contacto con el diente antagonista, se debe dejar
''
' ' .... un mayor volumen de resina con el fin de no perjudicar la escultura en el momen-
' to de los ajustes oc lusales . Los surcos secundarios se ejecutan uno hacia cada
' \1
1 vertiente de la cúspide y se los orienta uno hacia cada surco principal; existen
1
1 principalmente para liberar el contacto del lóbu lo principal durante los movimien-
1
\
1
1
tos excursivos (Dibujo 19; Figs. 89 a 96).
\ 1
1 1
I 1
1 1
1 1 89
1 1
1
1 I
1
\

'' ..... __ ______ _

Dibujo 19 1 Posición de los surcos secundarios
alrededor del contacto oclusal.

90
TIP : La última capa debe realizarse de
cúspide a cúspide, fotopolimerizadas una
por una. Esto ayuda al proceso de dominio
de la escultura final.

89 a 91 1Manipulación correcta de la capa

de esmalte acromático, levemente
blanquecino , el más utilizado la
mayoría de las veces (Filtek Supreme
WE/3M ÉSPE). En el primer molar
superior, se inicia por la cúspide
mesiovestibular.

~ Tips: Claves en Odontologia Estética

-JI

92
93
94
92 1Realización de la segunda cúspide
(cúspide mesiopalatina).
95
96
95 1Los puntos más profundos pueden sel larse
con un sellador de superficie o adhesivo
puro sin primer(monómero hidrófobo).
Desde el punto de vista visual, parece
bastante profundo, como en un sel lado de
fosas y fisuras.
TIP: Para la fotopolimerización final, mani-
pule gel de glicerina en gel de carbocol al
20 o 250/o
93 1Tercera cúspide (distovestibular). 94 1Cuarta cúspide (distopalatina).
96 1Fotopolimerización final de la restauración.
En este momento, se utiliza una capa de
gel de glicerina para evitar el contacto
de oxígeno (inhibidor de polimerización)
con la última capa de resina .61 Aunque
se discute sobre la eficacia de ese paso,
toda vez que esperemos tener un poco
de acabado, siempre será interesante
una fotopolimerización más eficaz de la
superfi cie. 62
El vídeo de la confección de la última capa
se puede ver en el sitio www.tips-book.com
l'-f 1'5
 1.1)

~ lCómo realizar el acabado y el pulido en

::::,

F
o..
restauraciones posteriores?

RESPUESTA

- Fresa multilaminada H379 a baja velocidad.

- Pasta diamantada mezclada con aceite natural.
- Cepillo de carburo de silicio.

El acabado de los dientes inferiores debe evitar al máximo la concentración de

97
tensiones y el calentamiento generado en la interfase de la restauración. Los
fundamentos expuestos en este capítu lo, relacionados con la anatomía de los
dientes posteriores, buscan fundamentalmente la disminución del ajuste grosero
y la orientación de los contactos oclusales (Fig. 97).

Así, los contactos prematuros de las restauraciones confeccionadas se pueden

ajustar mínimamente con fresas multilaminadas de 12 láminas con forma de hue-
vo del tipo H379 (Komet). Esas fresas, utilizadas con cuidado a baja velocidad
97 1Contactos oclusales orientados. La
en un contraángulo multiplicador x 4 a 5 (T2 Sirona), no producirán tensión ni
altura no es perfecta, pero los contactos
están bien localizados. Éste es el punto calentamiento, ya que la fresa multilaminada corta (y no tritura, como las diaman-
más alto; alrededor de ellos la escultura
se encuentra abajo, lo que no exigirá tadas) (Fig. 98).
desgastes excesivos.

Las gomas de acabado y pulido no se prestan para la anatomía de los dientes

98
posteriores, pues manchan los surcos. Puede ser más interesante usar pastas
diamantadas (pastas para pulir cerámicas) mezcladas con aceite natural (John-
son & Johnson; Nujol), que las hace más fluidas. Si la pasta diamantada es de
grano más grueso, con partículas más duras, actuará como una forma de acaba-
do de superficie, pero recuérdese que no como pulido (Fig. 99).

98 1Uso de una fresa multilaminada (H 379/ 99 1Pastas diamantadas (Crystal Pasl/Kota) 99

Komet) en contraángulo multiplicador 4 x mezcladas con aceite mineral (Johnson
(T2 Sirona). & Johnson) en un cepi llo de Robin son
blando.

-'1'- Tips: Claves en Odontología Estéfaa

-JI
 TIP: Cuando son nuevos, los cepillos de
carburo de silicio poseen una capa alrede-
dor de las cerdas que impide el contacto
de dicho carburo. A medida que se des-
gastan, comienzan a liberar el abrasivo
y hacen más eficaz el efecto de pulido
final. Cuando se compren cepi llos, hay que
desgastarlos un poco en una resina poli-
El pulido final se puede realizar con cepi llos específicos para brillo de superficie, merizada o en un diente artificial estándar
como Astrobrush (lvoclar Vivadent) y Jiffy brush (Ultradent). Estos cepil los liberan de acrílico
abrasivos finos (carburo de silicio) a medida que se desgastan. Se hacen movi-
mientos laterales rápidos y suaves, ya que el exceso de presión puede generar
el desgaste de la superficie (Figs. 100 a 102).

100

101

102

100 1Astrobrush (lvoclar Vivadent). 101 1Caso finalizado. 102 1Caso con seguimiento de dos años. El
vídeo del acabado y pulido paso por paso
se halla en el sitio www.tips-book.com

A continuación se presenta otro caso clínico (Figs. 103 a 136).

 103

104

105

103 a 105 1Eliminación de la obturación de amalgama. 106

107

108

109 106 a 112 1Uso del sistema adhesivo

110
autoacondic ionante con
acondicionamiento ácido inic ial
(Adper Easy One/3M ESPE).

111

11 2

.;J:. Tips: Claves en Odontología Estética

'11
11 3 113 y 114 1Uso de resinas fluidas en los
ángulos agudos , lo que hace
114
las cavidades más aptas para
la colocación de las res inas
compuestas. Esta resina fluida
puede servir también como capa
hidrófoba sobre el sistema adhesivo
au toacondicionante en un solo
tiempo.

11 5 115 y 116 1Ap licac ión de la primera capa de

resina A3 o A3,5 dentina, donde se
11 6
deja un espacio de 2,5 mm para las
dos capas siguientes.

117 117 1Aplicación de la segunda capa de

una sola vez delimitando el perímetro
de las cúspides y separándolas.
TIP: En cavidades medianas y poco profun-
das, la primera capa debe ser más delgada
o, muchas veces, comenzar directamente
en la segunda capa.

11 8 118 a 121 1Uso de colorantes.

119

120

121
 122 122 1Espacio de 1,2 mm dejado para la
última capa. Obsérvese la cavidad
vestibu lar ya restaurada.

123 123 1En el molar inferior, la última capa,

que debe ser de un esmalte
acromático levemente blanquecino,
se inicia por la cúspide
mesiovestibular. Primero se coloca
resina en el margen y se la lleva
hacia el centro.

124

125

126

127 124 a 126 1Se orienta el volumen hacia el

centro; se sigue la marca de los
128
colorantes realizando una depresión
por vertiente. Se polimeriza cúspide
por cúspide.

127 y 128 1En el primer molar inferior, la

segunda cúspide debe ser la
mesiolingual .

129 129 y 130 1La tercera cúspide de ser la del

medio (forma de corbata).
130

..i{!- Tips: Claves en Odontología Estética

>D
 131 131 1La cuarta cúspide debe ser la
distolingual.

132 132 y 133 1La última cúspi de debe ser la

distovesti bular.
133

134

135

136

134 a 136 1Sellado del su rco princi pal. Se puede observar que la escultura debe tener cierta planificación previa, como se verá en anatomía y
escultura de d ientes posteriores.
 -O

~ lCómo realizar restauraciones posteriores

::,

F
Cl..
con cajas proximales?
(restauraciones de clase 11)

RESPUESTA

- Realización de la caja proximal antes de la porción oclusal.

- Uso de matrices preformadas metálicas.
- Realización de la caja oclusal como una clase l.

137
Las cavidades de clase 11 pueden comprender una caja oclusal o no, pero siem-
pre tienen afectada una superficie proximal.

Las cajas proximales siempre deben ser restauradas con una técnica simple y
previsible, sin maniobras complejas. Si hubiera cavidades proximooclusales, la
cavidad proximal se restaurará primero y antes que la caja oclusal.

Se prefieren las matrices metálicas en proximal de los dientes posteriores por la

138
calidad del contacto, ya que pueden ser preformadas y son más finas que las
matrices transparentes. Se debe tener cuidado con la densidad o potencia de la
luz del aparato : aunque las matrices metálicas reflejan la luz ayudando a la poli-
merización de cervical , la luz debe ser lo bastante potente como para convertir
correctamente la resina en esta zona. La polimerización insuficiente de la capa
más cervical es bastante común (Figs. 137 y 138).

137 y 138 1 Polimerización insuficiente de la

capa cervical de resina compuesta.

~
,JI
Tips: Claves en Odontologia Estética
 139
Estas matrices preformadas vienen con anillos estabilizadores que sirven real-
mente para separar los dientes, potencializando la calidad del contacto oclusal.
Se los debe utilizar siempre, pues de la calidad de este anillo y del metal de su
fabricación, así como del espesor de la matriz, resultará un punto de contacto
adecuado (que en adultos se presenta como superficie de contacto) 41 · 42 · 61 (Figs.
139 a 142).

139 1Matrices parciales preformadas que

140 140 1Anillos separadores. Los anillos circu lares
son universales (p . ej., Golden light/
Garrison), mientras que los planos
pueden ser universales (p . ej., Anatomical
Matrix/Ultradent) o por pares, presentados
en conjunto de un ani llo para cajas
proximales mesiales y otro para cajas
distales (Contact Matrix/Danville).
inicialmente fueron creadas para
restauraciones de amalgama de de
aleación esférica. Su espesor puede
variar entre 30 y 70 µm, según la marca.
Los nombres comerciales son Golden
light (Garrison), Contact Matrix (Danville),
Palodent (Dentsply), Unimatrix (TDV); se
hallan otros actualizados en el sitio
www. tips-book.com

141 141 y 142 1 El anillo dentado que se vende

por pares debe presentar el cierre
142
abierto en dirección a la caja que
se va a realizar.

11.1. ¡1.3
 Cuando al in stalar la matriz y el an illo se comprueba que hay una adaptación
cervical correcta dada por el formato preformado, se puede prescindir de las
cuñas . Cuando, por el contrario, queda un espacio, se deberá introducir una
cuña antes de instalar el ani llo.' Las cuñas de adaptación cervical deben ser de
madera, plástico o goma (Figs. 143 y 144). Las cuñas existentes en el comercio
se pueden ver en el sitio www.tips-book.com

143 143 y 144 1Cuñas de goma (Elastowedge/

144
Danville). Las alturas deben ser
compatib les con la tronera cervical
de los dientes posteriores .

Las matrices preformadas parciales tienen form a de habichuela y por lo general

se las coloca con la parte cóncava hacia cervical, de modo que encaje en el col
gingival. Si se la coloca al revés, el contacto proximal se desplaza muy hacia
cervical y abre una tronera grande en el tercio medio/oclusal, lo que resulta en un
contacto de baja cal idad (Figs. 145 y 146).

145

146

145 y 146 1 Posición correcta de la matriz cervical , con la concavidad hacia cervical. En la posición invertida, se puede
observar cómo el contacto proximal se localiza muy hacia cervica l (como regla general) .

..f.
\l)
Tips: Claves en Odontología Estética
Se propondrá una secuencia de restauración proximal tal como la estratificación TIP: Cuando las terminaciones cervicales
realizada en cajas oclusales: primera capa dentina A3 , A3,5 o 83, segunda capa son muy bajas, se invierte la matriz y se
esmalte cromático A2 y última capa esmalte acromático levemente blanquecino. coloca la parte convexa hacia cervical. Pero
Esta caja proximal deberá ser siempre restaurada antes de·rellenar la caja oclu- después hay que realizar una reparación
sal, o bien, ser restaurada por separado. Por lo tanto, todas las restauraciones de en la caja proximal para corregir el contac-
clase 11 se transformarán inicialmente en una cavidad de clase 1. 66 to. Se prepara una caja en proximal dentro
de la restauración de resina compuesta y
En la técnica tradicional de estratificación de la caja proximal, 67 se utilizaban in- se hace una reparación en proximal con la
crementos inclinados orientados hacia vestibular y palatino, a fin de disminuir así matriz colocada correctamente, ya que la
la concentración de tensiones relacionada con la contracción de polimerización. parte cervical ahora está adaptada.
34 68 69
Trabajos recientes · • demostraron que si se hacen incrementos pequeños y
se restaura solo la cara proximal separada de la caja oclusal , los incrementos
horizontales tienen el mismo resultado de filtración marginal y adaptación que los
incrementos inclinados, y que es una técnica más simple que en la práctica dis-
minuye la posibilidad de dejar desadaptaciones entre cada uno de los diferentes
incrementos (Dibujos 20 y 21 ).

Dibujo 20 y 21 1Técnica de estratificación inclinada y técnica de estratificación horizontal.

 El uso de resinas fluidas en cajas proximales de dientes posteriores puede ser
bastante interesante desde el punto de vista clínico de la adaptación y la humec-
tación de la cavidad , dado que las resinas más densas poseen escurrimiento
bajo que puede generar fallas de adaptación en las zonas mé.s críticas de la caja
proximal 36 · 38 · 39 • 70 .? 1 (Figs. 147 y 148).

147 147 y 148 1 Resinas con fallas de adaptación en

148
los márgenes de la caja proximal.

La resina fluida debe ser colocada antes de la resina dentina, pero solo como
una cobertura y en la menor cantidad posible, a semejanza de un adhesivo con
carga, humedeciendo el margen sin polimerizarla. Se aplica la primera capa de
TIP: Use la resina fluida como cobertura en
resina color dentina sobre la dentina fluida y se la adapta: la resina densa com-
l1 proximal y adapte la resina de la primera
prime la resina fluida en dirección a los lugares de más difícil acceso, como son
capa sobre ella, lo que hará que la primera
las paredes cervicales y laterales de la caja proximal. De manera análoga a las
se adapte a las regiones de difícil acceso
técnicas de impresión , en la técnica de rebasado o impresión doble, primero se
para los híbridos comunes. Esto se puede
toma una impresión con el material denso o putty, y después de hacer los alivios,
denominar técnica de doble colocación.
se utiliza el material fluido para copiar en detalle. Ya en la técnica denominada
impresión simultánea, el material denso se lleva junto con el fluido a la cavidad,
lo que logra una mejor definición de los detalles y es la técnica adecuada para
la confección de carillas y coronas con uso de hilo separador. En la impresión si-
multánea, lo denso comprime lo fluido hacia las zonas de difícil acceso y detalles
del tallado, como surcos gingivales, o cuando polimerizada, la resina fluida per-
manece solamente en estas áreas y no en todo el tallado. En las restauraciones
ocurrirá lo mismo, esto es, la resina fluida estará solamente allí donde la resina
híbrida tenga dificultades de acceso. Esta técnica de restauración se puede de-
nominar de doble colocación de resinas en proximal (Figs. 149 a 215). El vídeo
sobre la confección de la cara proximal se puede ver en el sitio www.tips-book.
com

! Tips: Claves en Odo ntología Estética

 149 149 1Caso inicial de caries proximal
con posibilidad de acceso directo
estrictamente proximal.

150 150 1Cavidad preparada y cari es eliminada.

Siempre hay que buscar la conservac ión
de la cresta, pero se la debe eliminar
si la resistencia está en riesgo. El
aislamiento absoluto se puede hacer una
vez tallada la cavidad . Pese a que en
dientes anteriores en general se puede
prescindir de ella, en dientes posteriores
el aislamiento con dique de goma es
obligatorio debido al exceso de humedad
presente

151 151 1Acondicionamiento de los márgenes en

esmalte para la utilización de sistemas
adhesivos au toacondic ionantes con
primer acondicionador.

152 152 1Cavidad lista para la aplicac ión del

adhesivo.

153 153 1Ap licación ac tiva del primer

acondic ionador (Primer Clearfi l SE Bond/
Kuraray Co.) por 20 segundos en esmalte
y dentina.

TIP: Al utilizar sistemas adhesivos con

primer acondicionador, como necesitan
de la aplicación activa (el primer debe ser
frotado sobre las paredes de la cavidad),
es preferible usarlos antes de instalar la
matriz proximal.
 154 154 y 155 1Aplicación de adhesivo (Clearfil
155
SE Bond/Kuraray Co.) sin la
matriz preformada antes de la
polimerización por 20 segundos.
Se instaló una matriz parcial
preformada·(Contact Matrix/
Danville) con cuñas de goma
(Elastowedge/Danville) y anillos
separadores (3M ESPE) después
de realizada la fotopolimerización .

156 156 1Se aplica una capa fina de resina

fluida en cervica l, lo mínimo como
para lograr la humectac ión, sin
fotopolimerizar.

157 157 1Se coloca la capa de resina dentina

A3 sobre la resi na fluida según la
técnica descrita más arriba (técnica
de doble capa). Se polimeriza
de esa forma. Obsérvese que se
ap lican capas horizontales de
resina.

158 158 1Se aplica la seg unda capa de

resina esmalte cromáti co A2
y después la res ina esmalte
acromático levemente blanquecino.

159 159 y 160 1 Una vez concluida, se retira la

160
matriz y se inicia el proceso de
restauración oclusal.

.>f- Tips : Claves en Odontología Estética

~
 161 161 1Fotopolimerización fi nal con uso de gel de
glicerina,

162 162 1Ajuste oclusaL

163 163 1Restauración concluida (CD , Antonio

Sakamoto),

TIP: Las cavidades para resinas compuestas deben tallarse preferentemente con fresas dia-
'! ' mantadas y cilíndricas de extremos redondeados para suavizarlas, sin los ángulos agudos
exigidos en los tallados para amalgamas, Esta característica redondeada de la cavidad facilita
la adaptación de las resinas compuestas y disminuye la tensión de contracción, reduciendo
también la posibilidad de sensibilidad posoperatoria,

164

165

166

164 a 166 1Caso fin al con filtración en la caja proximaL

1°' 8 f'J
 167 167 y 168 1Uso del detector de caries (Caries
Detector/Kuraray Co.). Su base
168
química es más específica y de
uso clínico bastante favorable .
No se lo debe ver como un paso
meramente académico: se aplica
por 15 segundos, luego se lava y se
seca. El teji_
do rojo correspond e a la
parte infectada y desmineralizada
de manera irreversible.

169 169 1Ais lado el diente, se hace una

limpieza cavitaria con una sustancia
antimicrobiana como clorhexidin a al
2% mezclada con un abrasivo con
piedra pómez (Consepsis Scrub/
Ultradent). Estos productos tienen
efectos contra la acción de los
microorganismos y sus derivados
en el complejo pulpodentinario: se
realiza una profilaxis de la cavidad.

170

171

170 y 171 1Ap licación del primer de un sistema adhesivo autoacondicionante con primer
acond icionador (Primer Adhese/lvoclar Vivadent) frotando la superficie dentinaria.
Se seca con cuidado para evaporar el solvente, se observa una superficie brillante.
Los sistemas adhesivos con primer acondicionador como primer paso y adhesivo
hidrófobo como segundo han tenido resultados clínicos interesantes . La sensibilidad
durante la masticación con presencia de dolor debido a fallas adhesivas se soluciona
debido a un comportamiento más previsible de formación de la capa híbrida.

172

173

174

172 a 174 1Ap licación del adhesivo del mismo sistema: extender y fotopolimerizar por 20 segundos. No debe haber exceso de este adhesivo en los
ángulos .

.>f:.
,JI
Tips: Claves en Odontologia Estética
175 175 y 176 1 Uso de una resina fluida (Tetric
flow A3/lvoclar Vivadent) en una
176
capa fina sobre la pared cervical
que favorece una adaptación
perfecta de la resina en cavidades
con ángulos agudos o de acceso
difícil. Haak y colaboradores 72
obtuvieron resultados de adaptación
marginal más favorables en análisis
microscópicos con la utilización de
resinas tipo fluido puestas antes de
la capa de resina compuesta híbrida
en restauraciones de clase 1, tanto
por la técnica estratificada como
con incremento único.

177 177 y 178 1Comienzo de la caja proximal

178
179 1 Una vez confeccionada la caja proximal,
se retira la matriz metálica. Se realiza la
caja vestibu lar y finalmente se comienza
la caja oclusal.
utilizando una resina A 1 (Tetric
Ceram/lvoclar Vivadent). Obsérvese
que el bruñidor (M1/Cosmedent)
se utiliza de modo que comprime
en forma lateral la resina, que
automáticamente sube a la matriz
y forma la angulación de la caja
proximal. Se utiliza una sonda c línica
para redondear la cresta marginal. 66
Una leve variación de colores
de estratificación respecto de la
técnica expuesta con anterioridad
en el texto de cómo restaurar cajas
119 proximales.

180

181

182

180 y 181 1 Primera capa realizada con una resina de saturación alta (B3, A3 o A3,5) y 182 1 Comienzo de la segunda capa con el
opacidad, que debe ser fina y arqueada para dejar más volumen en las vertientes uso de resinas esmalte cromático de
que en el centro de la cavidad. Para las cavidades de resina compuesta, que saturación A2.
poseen una característica más redondeada, se usan más bruñidores que
espátulas en esas capas iniciales. Como ejemplo, ci temos el bruñidor para resina
compuesta 26-30 (Cosmedent). Sin condensar la resina, sino acomodándola con
movimientos suaves, se puede colocar primero una capa en dirección a vestibular
y fotopolimerizar. En seguida, una capa en dirección palatina y fotopolimerizar otra
vez.
 TIP: La segunda capa se delimita de la si-
guiente manera: algunos puntos más pro-
fundos y otros menos profundos. Algunas
zonas más anchas y otras más estrechas,
lo que favorecerá el uso de pigmentos.
En este momento, más importante que la
inclinación de las vertientes es la delimi-
tación del perímetro de las cúspides, que
servirá de referencia para las capas finales;
se la puede hacer con una sonda clínica
común nº s, teniendo en cuenta que cada
diente posee una delimitación particular
correspondiente a los surcos principales.

183 183 1Realización de todas las cúspides de

manera simultánea.
184

184 1Delimitación con sonda c lín ica nº 5 afilada

en forma irregular.

185 185 1Uso de colorantes blancos en algunos

186
puntos de algunas cúspi des . Por
ello deben ser colocados en lugares
más ce rcanos al surco princ ipal (a su
alrededor).

186 1Los co lorantes como ocre o naranja

debe ser extendidos en el centro de la
restauración, en especial en el surco
principal y a su alrededor, borrando el
centro de la restauración.

187 187 1Los co lorantes más intensos como el

marrón se co locan en algunos puntos
del surco princ ipal, lo que intensifica la
delimitación del perímetro realizada antes.

->l'
-JJ- Tips: Claves en Odontologia Estética
 TIP : Los pacientes de más edad poseen
una tendencia a un esmalte acromático
neutro con más saturación dentinaria.

188 188 1 Los co loran tes más intensos como el

marrón se colocan en algunos puntos
189
del surco principal , lo que intensifica la
delimitación del perímetro real izada antes.

189 1Comienzo de la última capa en la cúspide

mesiovestibul ar.

190 190 1Se lleva la cúsp ide exactamente hasta la

delimitación establecida con anterioridad
191
y mostrada por los colorantes.

191 1Se realiza una d epresión por cúsp ide,

orientada hacia el surco principal, lo que
d estaca el volumen del lóbulo prin cipal
(Paulo Kano; comunicac ión personal). El
uso de sondas c línicas faci lita el proceso.

192

193

194

192 a 194 1Primera cúspide finalizada y polimerizada. Un pincel puede mejorar la calidad de adaptación del margen o, incluso, el uso del bruñidor.

•IJ'· 133
 195 1Comienzo de la segunda cúspide
(mesiolingual) extendida exactamente
hasta el perímetro de las cúspides.

196 1Realización de una depresión por

vertiente.

197 1Confección de la cúspide media.

198 1Confección de la cúspide distolingual.

199 1Confección de la cúspide distovestibular.

.-,f..
,D
Tips: Claves en Oifontologia Estética
 TIP: Haga pocos movimientos en la resina,
que deben ser más amplios. Recuerde que
las resinas son materiales tixotrópicos, esto
es, cuantos más movimientos realiza, tanto
más fluida y pegajosa se torna la resina .

200 200 1Para disminuir el exceso de delimitación

y profundidad de los surcos principales,
201
puede ser útil la aplicación de un sellador
de superfic ie (Paulo Kano; com unicac ión
personal}.

201 1Surcos principales sellados y

fotopolimerización.

202 1Fotopolimerización final con uso de gel

hidrosoluble para proteger la última
capa del contacto con el oxígeno,
posibilitando una polimerización efectiva;
asimismo, mejora el acabado y el pulido.
Sabiendo que la presencia de oxígeno
202
inhibe la polimerización de las últimas
capas de resina, se debe aplicar un gel
hidrosoluble al final de la restaurac ión
y polimerizar más, como se describió
anteriormente.

203 203 y 204 1Contactos orientados hacia áreas

204
del lóbulo e inicio del acabado,
con fresas multilaminadas Komet.
Los ajustes oclusales se hacen con
fresas multilaminadas de 18 láminas
como las de forma de huevo H379
(Komet).

205 205 1Uso de pastas diamantadas (para pulido

de porcelanas) que actúan mejor que
pastas de óxido de aluminio en resinas
híbridas para la acción de acabado.
La pasta se mezcla con aceite mineral
(Nujol}. Se utilizan cep illos de Robin son
suaves para contraáng ulo.
TIP: Las pastas diamantadas para pulir por-

-
~· celanas pueden ser una mejor opción para
resinas posteriores en comparación con las
pastas de óxido de aluminio, que actúan
mejor en superficies lisas anteriores.

13i 135
 206 206 y 207 1Cepi llos con abrasivos (carburo de
silicio) en las cerdas sirven como
207
un medio de lograr brillo superficial
final en restaurac iones posteriores
(Jiffy Brush/Ultraden t y Astrobru sh/
lvoclar Vivadent).

208 208 1Restauración finalizada (caso reali zado

con Tetri c Ceram/lvoc lar Vivadent) .

209 209 1Evaluación clínica de tres meses.

210 210 1Eva luación c línica de tres años.

211 211 1Evaluación clínica de seis años.

.,T:- Tips: Claves en Odontología Estética

\D
 212

.. .. .. .. .... 213

··· ········· •·1:.·

•.
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···...
...... :.-.,,::-

....Ll.;~=:~:.• • • O • • •• • o •

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\\

....... .......

212 1Mic roscopi a electrónica de barrido de la zona señalada.

(Segui miento de seis años c línicos) (Di Hipólito, V.; De Goes, M ).

213 1Microscopia electrónica de barrido de la zona señalada.

(Seguimiento de seis años c línicos) (Di Hipólito, V.; De Goes , M.).

214 1Microscopia electrón ica de barrido de la zona señalada.

(Segui miento de seis años c línicos) (Di Hi pólito, V.; De Goes, M.).

215 1Microscop ia electrónica de barrido de la zona señalada.

(Seguimiento de seis años clín icos) (Di Hipólito, V.; De Goes , M.).
Obsérvese que en las áreas de carga la resina inicia un proceso de
fracturas y desgastes marginales. Recuerde, sin embargo, del Capítulo
2, que se precisan reparaciones en márgenes por encima de los
250 micrómetros (Di Hipólito, V.; De Goes, M.).
¡f i37

216 1La tendencia es que las cúspides
presenten una anatomía oclusal más
planificada, en especial las cúspides de
contención.
.,-¡;. Tips: Claves en Odontología Estética
'11
r--
~ Nociones iniciales de escultura en dientes
::J
~ posteriores: lqué se debe saber?
a..
RESPUESTA
- Centro de la escultura.
- Delimitación de perímetros de cúspides.
- Áreas de desgaste.
- Secuencia de cúspides en la última capa.
7 .1 Conceptos iniciales de geometría
En un principio, se puede pensar e imaginar los dientes posteriores desde el
punto de vista geométrico como pirámides que presentan cuatro vertientes. En la
práctica, están más planificados 73 (Fig. 216) .
Los surcos secundarios podrían localizarse uno por cada vertiente interna de
las cúspides, esto es, uno por cada vertiente de la pirámide . Obsérvese que la
localización mental de las pirámides puede alterar la comprensión correcta de la
anatomía interna y externa del diente posterior.
Si se los ubica como en el Dibujo 22, el diente puede quedar con un contorno
excesivamente cuadrado (Dibujo 23) aunque en lo interno pueda estar correcto.
Si se los ubica como en el Dibujo 24, el diente puede estar bien por fuera, pero
internamente presentará algunas fallas anatómicas , como surcos demasiado
anchos, presencia de fosas (oclusión gnatológica) y localización incorrecta de
surcos secundarios (Dibujo 25) .
 ------ ---
''
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1
/ 1 1
1
1 I
I
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1 ,,-~-,--4'-_ ____,_________,'.....---,,-
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1
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1
I 1
/ 1
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/
/
/
/
/
/

---------
Dibujo 22 1Las cúspides deben ser imaginadas como pirámides, pero su posición no es regular Dibujo 23 1Contorno inadecuado generado
Esto generaría un contorno demasiado cuadrado en los dientes posteriores, algo que por la posición incorrecta de las
no existe. cúspides. La línea de puntos,
en rojo, indica lo que sería el
contorno correcto.

,,, ,,,
/
/ '
'1
I
1
1,
1 /

/
'' --- - ~
/

Dibujo 24 1Otra localización incorrecta de las cúspides que genera surcos principales muy Dibujo 251Surcos secundarios dispuestos uno
anchos, fosas en exceso y localización incorrecta de surcos secundarios. por vertiente, según el Dibujo 24,
que establece un diseño artificial e
incorrecto.

I'
 Obsérvese que los surcos secundarios poseen una orientación divergente res-
pecto del surco principal ; hay uno por cada surco principal y no los dos para un
mismo surco (Fig. 217 y 218).

217

218

217 y 218 1Surcos secundarios alrededor del lóbulo principal.

Los surcos secundarios poseen la función de liberar los movimientos de lateral i-

dad de los contactos que se hallan en el lóbulo principal , y por ese motivo queda
uno para cada lado (vertiente) y orientados hacia surcos principales diferentes.
Obsérvese que lo correcto es que las pirámides estén levemente giradas hacia
el centro de la escultura (Dibujos 26 y 27).

/
;' - ..... - - - - .... .....
/ \
I I
\ I
1
\ I
\ I
/
'

Dibujo 26 1 Localización correcta de las Dibujo 27 1 Surcos secundarios orientados

cúspides, levemente giradas, que uno por cada vertiente, según el
produce un contorno externo Dibujo 22; el diseño obtenido es
correcto y la orientación de fosas natural y correcto.
y surcos secundarios también
correcta. Obsérvese que en esta
distribución el surco principal será
fino y definido .
.f.
>lJ
Tips: Clave> en Odontología Estética
 TIP: Cuánto más laterales se hagan los sur-
cos secundarios, tanto más suave y natural
quedará la escultura (Dibujos 28 y 29) .
... ----- --- ------ --- ---
/
;
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-- - /
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I
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..... \ I \
\ 1 I \ 1
I
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1
1 : 1 1 :
1 / 1 1 / 1
1 1 1 1
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I 1 I
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' , , ....
I ' I

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/
' .... , .......
--- --------- ~ ~

----------
Dibujo 28 1Cuanto más cercana al centro del Dibujo 29 1Cuanto más lateral al surco
lóbulo , tanto más artificial la secundario, más suave se torna la
escultura. escultura.

Los lóbulos tienen, por consiguiente , bases más anchas y no afiladas, siendo los
surcos secundarios más finos cerca del surco principal y más anchos cerca de la
punta de la cúspide, al contrario de lo que se sue le imag inar (D ibujo 30).

Dibujo 30 1 Técnica de escultura gnatológica

... ... (línea de puntos verde) x técnica
.... ....
. . ... de escultura fisiológica (líneas
negras) .
...
'\\
1
1
1
1
\
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1 1
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' .... ...... ________ _
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11" 1t 1
 7 .2 Conceptos iniciales de técnica de escultura

Las cúspides poseen una tendencia a ser levemente planas, al contrario del tra-
dicional tejado que acostumbra. hacerse en las técnicas tradicionales (gnatológi-
cas) de escultura. 74

La técnica de encerado de Peter Thomas resultaba en lóbulos principales y se-

cundarios afilados, con surcos secundarios y principales muy anchos (Dibujo
31) cuando, en realidad, los dientes naturales poseen el diseño exactamente
contrario (Dibujo 32).

- --- /
,,. ... .,. ...
/ \

,I
/
\

/
\ 1
1
/
I
\ I

' - - .,. /

Dibujo 31 1Técnica de escultura gnatológica. Dibujo 32 1Técnica de escultura fisiológica.

~
,JI
Tips: Claves e n Odonto logia Estética
Además, siempre según esta técnica, cada diente ocluye exclusivamente con un
diente, a diferencia de la oclusión natural, denominada oclusión de Payne (oclu-
sión fisiológica), donde cada diente ocluye con dos dientes.

La oclusión de Peter Thomas tenía sentido en las grandes rehabilitaciones del

pasado, donde se buscaba ocluir un diente contra otro, evitar errores de contac-
tos proximales y, por consiguiente, la retención de alimentos.

En un momento en que hoy se busca la reproducción de la naturaleza y los tra-

bajos ya no son rehabilitaciones totales en oclusión gnatológica, una oclusión
fisiológica tendría más sentido.

La anatomía del encerado de Peter Thomas llevaba a una oclusión pura de cúspi-
de con fosa, cuando en los dientes naturales existe un equilibrio de cúspide con
fosa y cúspide con cresta. Las técnicas de encerado se han ido modificando sig-
nificativamente para alcanzar una articulación más funcional , donde se privilegia
■ Protrusiva
una función en contactos oclusales y movimientos excursivos. Una forma pionera
fue el llamado compás de Polz o compás oclusal 75 (Figs. 219 a 228; Dibujo 33). ■ Lateralidad trabajo

■ Lateralidad balanceo

Laterotrusiva

■ Retrusiva

-: :- Céntrica larga

~r ....
I \
1 1
1
I
I
.,,, I

-
...... -e:..--'
I

21 9 1Punto principal d e oclusión y movimientos excursivos marcados (técnica de encerado Dibujo 33 1Compás de Polz.
con compás oclusal).75

H" 113
 220 220 a 223 1Se comienza por la cúspide
221
mesiovestibular bu scando el
contacto del lóbulo principal.

222

223

224 224 1Lóbulo principal en contacto. Lo correcto

es buscar este con tacto; en el caso
de que la anatomía tenga que quedar
excesivamen te vo luminosa, se lo omite .

225 225 1La cúsp ide mesiopalatina encuentra la

fosa cen tral del molar inferior y marca el
tripodismo.

226 226 1Finalización de las cúsp ides

distovestibulares y, por último, la
distopalatina.

,f.
-J]
Tips: Claves en Odontología Estética
227 227 y 228 1Se observa una mayor atenc ión
al perímetro de las cúsp ides ; el
228
ence rado es menos cónico y sin
fosas excesivas (bajo relieve) y más
lóbulos (alto relieve ).

Una segunda técnica , publicada en 2009 76 (técnica de encerado de Pablo Kano),

de encerado fisiológico se basa en preceptos funcionales y una anatomía bas-
tante suave y natural (Figs. 229 a 232).

229 229 y 230 1Módulo inicial : encerado del

primer molar superior 76 (técnica de
230
encerado fisiológico Paulo Kano).

231 231 y 232 1Módulos avanzados76 (técnica de

232
encerado Paulo Kano) .

1il HS
 Surgieron otras técnicas de encerado con la misma inten ción de fi siología de
contactos y movimientos excursivos (Figs. 233 y 234).

233

234

233 y 234 1Módulo de encerado (técnica de encerado !van Ronald Huanca).

Vamos a verificar dos tipos básicos de contacto oclusal en una oclusión fi sioló-
gica:

1 - contacto de tipo cúsp ide con cresta (contacto en plano);

2 - contacto de tipo cúspide con fosa (contacto en tripodismo).

El contacto de tipo 1 se presenta más intenso y normalmente borrado cuando se

marca con papel de articular; el contacto de tipo 2 se presenta como un contacto
más leve en los lóbulos, y normalmente en bi o tripodismo.

Un seg undo paso, además de los contactos oclusales, que si se ejecutan en

forma incorrecta pueden generar contactos prematuros o falta de contactos (lo
que da gran inestabilidad y pequeños movimientos), es el chequeo de los movi-
mientos excursivos, que pueden causar interferencias oclusales.

En los Dibujos 34 y 35 se observa un desarrollo esquemático de los contactos

centrales y sus desplazamientos en movimientos excursivos.

Por ejemplo, los surcos principales de los dientes posteriores sirven para liberar
los movimientos en excursión protrusiva. Los surcos de trabajo liberan los con-
tactos del movimiento de lateralidad en trabajo. Es preciso que haya pequeños
escapes en los movimientos laterotrusivos.

! Tips: Claves en Odontologia E5tética

 V

M D

M D

L
Dibujo 34 1Contactos oclusales ideales en una oclusión de clase l.

M D

M D

L
Dibujo 35 1 Observe que todas las áreas de desgaste fisiológico que serán analizadas
después coincidirán con las áreas de movimiento de lateralidad en balanceo.

i ,r, ii7
 TIP : si bien, en comparación con la restau-
ración de dientes, es difícil encontrar tri-
podismo en la dentición natural, se puede
realizar fácilmente y se lo puede encontrar
si la escultura es correcta y siempre se
logrará una mayor estabilidad.
235
235 1Forma geométrica del primer molar
superior.
Dibujo 36 / 236 1Centro de escultura.
! Tips: Claves en Odontologia Estética
Para encontrar los contactos y orientar en forma correcta el ajuste, la técnica ha
de realizar la distribución del volumen de los lóbu los, que deben estar más cerca
del centro de la escultura.
7 .3 ANATOMÍA Y REGLA DIENTE POR DIENTE
7.3. 1 Primer molar superior
El primer molar superior es el diente base de la enseñanza de la escultura de
dientes posteriores y representa mucho el concepto de trabajo.
Presenta forma de paralelogramo (Fig . 235) y su cúsp ide mesiovestibular es le-
vemente mesial y vestibular.
Observe que este diente presenta la estructura con mayor volumen de todos los
dientes posteriores, que es la cresta transversal que va de la cúsp ide mesiopa-
latina a la distovestibular. Esta estructura ocluye en la mayor depresión de los
dientes posteriores, que es la división entre la segunda y tercera cúsp ides del
primer molar inferior.
(A) Centro de la escultura: observe que el centro de la estructura oc lu sal nunca
coincide con el centro geométrico del diente; cada diente tendrá una regla.
La regla para determinar el centro de la escultura del primer molar superior es
trazar dos líneas imaginarias: una pasa por la línea de los surcos principales
posteriores , y la otra va desde la cúspide mesiopalatina hasta el surco vestibular.
Con esta bisectriz, se determina el centro de la escultura del molar. Simplifican-
do, sería un punto levemente mesial y vestibular (Dibujo 36 y Fig . 236).
236
 (B) Delimitación de los perímetros de cúspides: define el diseño del surco
principal; cada diente tendrá un diseño diferente.

Desde el centro de la escultura, se traza un triángulo (Fig. 237) cuyos ángulos no

son perfectamente simétricos, con dos brazos más abiertos. Se agrega el lóbulo
mesial de contacto, que tiene la forma de una serpiente. Este lóbulo debe ser
estrecho y largo, casi introducido en el centro de la escultura. En distal, tendría
el diseño de un bigote.

237

237 1Delimitación de los perímetros de cúspide.

(C) Contactos oclusales ideales en clase 1: se debe conocer lo que será el ideal
de contactos oc lusales en un paciente con oc lusión normal (clase 1) aunque no
sea viable en todos los casos clínicos.

La distribución de los contactos del primer molar superior se halla en la Figura

238.

238 238 1Contactos oclusales ideales del

primer molar superior en una
oclusión de clase l.

11 8 119
 (D) Áreas de desgaste fisiológico: todos los dientes en función presentan áreas
planas de desgaste por la oclusión normal en pacientes adultos.

Las áreas de desgaste del primer molar superior se hallan en la Figura 239.

239 1Áreas de desgaste fisiológico del primer 239

molar superior. Observe que las áreas de
desgaste coinciden con los movimientos
excursivos de los contactos oclusales.

(E) Secuencia de cúspides en la última capa: cuando se coloca una capa de

esmalte acromático (última) , cada cúspide debe quedar esculpida y polimeri-
zada por separado. La secuencia de cúspides sigue una secuencia lógica y de
dominancia.

La secuencia de cúspides en la última capa del primer molar superior se pued e

ver en la Figura 240.

240 1Secuencia de la realización de la última 240

capa, siempre fotopolimerizadas una a
una, iniciando por la mesiovestibular. El
orden es lóbulo de contacto, mesiopaltino,
distovestibular y distopalatino.

,f.
'1') Tips: Claves en Odontología Estética
 En las Figuras 241 a 257 se puede ver un caso c línico que il ustra estos con-
ce ptos.

241 241 1Acond icionam iento con ácido sólo en los

márgenes del esmalte.

242 242 y 243 1Ap licac ión del sistema adhesivo

Adhese {lvoclar Vivaden t).
243

244 1Ap licación de la primera capa de resina

dentina A3 (4 Seasons dentin/lvoclar
Vivadent) .

245 1Ap licación de la segunda capa de res ina

esmalte A2 (4 Seasons enamel/lvoc lar
Vivadent) . La delimitación de perímetros
se realiza siguiendo las reglas del centro
de escultura.

45° / 45'
 246 a 249 1Ap licación de colorantes (Kolor
Plus/Kerr y Tetric color/lvoc lar
Vivadent).

250

251

252

250 a 257 1Aplicación de la última capa (high 256

value/4 Seasons-lvoclar Vivadent) 257
siguiendo la secuencia de cúsp ides
de la última capa.

~
,s
Tips: Claves en Odontologia Estética
7.3.2 Segundo molar superior 258

El segundo molar es simplemente el primer molar con una cuarta cúspide (disto-
palatina) más reducida o, en algunos casos , inexistente. La superficie oclusal de
este molar presenta forma de corazón (Fig. 258).

(A) Centro de la escultura

Este diente posee las mismas características del centro de la escultura que el
primer molar, esto es, la bisectriz de las líneas de los surcos principales poste-
riores y la línea que pasa entre la punta de la cúspide mesiopalatina y el surco
vestibular. Al simplificar, se observa que el segundo molar posee el centro de la
escultura en el centro del corazón (Dibujo 37 y Fig. 259).

258 1Forma de corazón del segundo molar

superior.

259

/ -- - ..,,.
---,,, , .....

'
1'
'1
'.
\ '
\ ' I
\ )
' ....
.... - - <.'
} ' /
1

....

Dibujo 37 / 259 1Centro de la escultura.

--+S1- I --+53
 (8) Delimitación de los perímetros de cúspide

El segundo molar superior presenta exactamente el mismo diseño que el primer

molar superior (Fig. 260).

260 1Delimitación de los perímetros de cúspide de 260

la misma manera que en el primer molar.

(C) Contactos oclusales ideales en clase 1

La distribución de los contactos del segundo mol ar supe rior se halla en la Fi gura
261.

261 1Distribución de los contactos ideales del 261

segundo molar superior en una oclusión de
c lase l .

.,f'- Tips: Claves en Odontología Estética

'11
(D) Áreas de desgaste fisiológico

Las áreas de desgaste se muestran en la Figura 262.

262 1Áreas de desgaste fisiológico del

segundo molar superior.

(E) Secuencia de cúspides en la última capa

La secuencia de cúspides en la última capa del segundo molar superior (Fig.

263) .

263 1Secuencia de realización de la última capa,

siempre fotopolimerizando una a una y
comenzando por la cúspide mesiovestibular.
El orden que se sigue es: lóbulo de contacto,
mesiopalatina, distovestibular y distopalatina.

i5 I 155
 En las Figuras 264 a 272 se puede ver un caso clínico que une estos con-
ceptos.

264 1Sistema adhesivo ya aplicado en el 264

segundo molar superior.

265 1Aplicación de la primera capa de dentina 265

A3.
266
266 1Aplicación de la segunda capa de
esmalte cromático A2, delimitando los
perímetros de cúspide.

267

267 1Colorantes aplicados que destacan

más la delimitación de los perímetros
realizada.

+
,aJ
Tip.s: Claves en Odontologia Estética
268

269

270

268 a 270 1Última capa aplicada de esmalte acromático Ame logen EW (Ultradent), según la secuencia de cúsp ides de la última capa, y
fotopolimeri zadas una a una.

27 1

272

271 1Sellado de los surcos con Optiguard 272 1Chequeo oclusal.

(Kerr), sellador de superficie con carga
utilizado solamen te en el surco principal
para disminuir su profundidad.
 l3.3 Primer premolar superior

El primer premolar superior, en relación con el segundo, presenta forma más

triangular, y se observa la cúspjde vestibular más alta y voluminosa que la palati-
na. En el seg undo premolar, las cúspides son semejanies (Fig. 273).

273 1 Diferencia de forma del primero y 273

segundo premolares .

Vale recordar que el primer premolar es una transición entre el sector anterior y
el posterior; tiene tamb ién una semejanza con el canino y es también una ayuda
en la guía lateral. Ambos premolares superiores presentan una cúspide desviada
hacia mesial para liberar el movimiento de balanceo de los contactos de la cresta
marginal.

(A) Centro de la escultura

La reg la para el centro de la escultura del primer premolar superior se ve en el

Dibujo 38 y en la Figura 274.

El centro debe ser levemente palatino: dos tercios del diente están por vestibu lar
y un tercio por palatino (Paulo Kano; comun icac ión personal) .

.f.
~ Tips: Claves en Odontologia Estética
 274

\
,,. -- - - .......
2/3

\ "
I
'>-~;
\ ~/
'' - _, I 1/3

Dibujo 38 / 274 1Centro de la escultu ra del primer

premolar superior. Si se divide el
diente en tres partes iguales, 2/3 se
(8) Delimitación de los perímetros de cúspide encuentran por vestibular y 1/3
por palatino, esto es , el cen tro
de la escultura está levemente
La delimitación del primer premolar se asemeja a un hisopo de algodón (Paulo palatinizado
6
Kano, 2009)7 con un surco principal largo y lóbulos proximales cortos.

Observe que este diente no presenta surcos secundarios, solo depresiones se-
cu ndarias en la cúspide vestibular (Fig. 275).

275 275 1Delimitación de los perímetros de cúsp ide

con forma de hisopo.

-t 58 159
 (C) Contactos oclusales ideales en clase 1

La distribución de los contactos ideales del primer premolar superior se muestra

en la Figura 276.

276 1Contactos oclusales ideales en clase I del 276

primer premolar superior en una oclusión de
tipo clase l.

(D) Áreas de desgaste fisiológico

Las áreas de desgaste fisiológico del primer premolar superior se muestran en

la Figura 277.

277 1Áreas de desgaste fisiológico del primer 277

premolar superior.

if- Tips: Claves en Odontología Estética

'<II
 (E) Secuencia de cúspides en la última capa

La secuencia de cúspides en la última capa del primer premolar superior se

muestra en las Figuras 278, 279 y 280.

278 278 1Secuencia de las cúsp ides en la última capa

del primer premolar superior.

279 279 y 280 1Restauración del primer premolar

280
superior.

Obsérvese que el premolar superior no presenta fosas, como se ejecutaba en la

técnica de encerado tradicional gnatológica, ni lóbulos (lo contrario).
 Como se mencionó, los contactos deben ser orientados hacia los lóbulos. En
caso contrario, los contactos acaban por orientarse hacia los laterales de las
cúspides , lo que genera una descomposición desfavorable de las fuerzas, en
especial en premolares superiores, que tienden a presentar fractura de las cús-
pides palatinas (Dibujos 39 a 42).

' I \

Dibujos 39 y 40 1Ejecución de la escultura de premolar superior con fosas proximales que causa una deficiencia de
contacto oclusal proximal y sobrecarga de las cúspides .

•
'' - - /

Dibujos 41 y 42 1Localización correcta de los volúmenes, que orienta el contacto hacia los lóbulos de contacto
proximal.

.:f.
,JI
Ti ps: Claves en Odontología Estética
 l3.4 Segundo premolar superior

El segundo premolar superior presenta características más suaves que el pri-

mero, con un aspecto levemente ovalado. También presenta. la cúspide palatina
desviada hacia mesial (Fig. 281 ).

281 281 1Aspecto ovalado del segundo premolar

superior.

(A) Centro de la escultura

El centro de la escu ltura del segundo premolar sigue las mismas reglas del pri-
mer molar (Dibujos 43 y Fig. 282).

282

/
;
.,,,,.
- - - - - .... ' '
2/3
1 \
\ I
\ /
\ I

/
'' .,, /

--
1/3
....

Dibujo 43 / 282 1Reglas para el centro de la escultura del segundo premolar

superior. Si se divide el diente en tres partes iguales , 2/3 se
encuentran por vestibular y 1/3 por palatino, esto es, el centro
de la escu ltura está levemente palatinizado.
 (B} Delimitación de los perímetros de cúspide

La delimitación del segundo premolar se asemeja a una mariposa (Kano, 2009)76,

con el surco principal corto y lo_s lóbulos proximales largos, al contrario del primer
premolar.

Otro detalle importante de este diente es la presencia de surcos secundarios

evidentes en la cúspide vestibular, a diferencia del primer premolar. El surco se-
cundario mesial es más paralelo al surco principal y el distal, más perpendicular
(Fig. 283).

283 1 Delimitación de los perímetros de cúspide 283

del segundo premolar superior.

(C} Contactos oclusales ideales en clases 1

La distribución de los contactos ideales del segundo premolar superior se mues-

tra en la Figura 284.

284 1Contactos oclusales ideales del segundo 284

premolar superior en una oclusión de clase l.

~
,JI
Tips: Claves en Odonto!ogia Estética
(D) Áreas de desgaste fi siológico

Las áreas de desgaste del segundo premolar superi or se observan en la Fi gura

285.

285 285 1Áreas de desgaste fisiológico del segundo

premolar superior.

(E) Secuencia de cúspides en la última capa

La secuencia de cúspides en la última capa del segundo premolar superior se

muestra en la Figura 286.

286 286 1Secuenc ia de las cúspid es en la última

capa del seg undo premolar superior.
 En las Figuras 287 a 332 se muestra un caso c línico que ilustra estos con -
ceptos.

287 287 1Caso inicial de cambio de restauración de

premolar superior.

288 288 1 Eliminación de la restauración de

amalgama con fresas diamantadas
289
redondas

289 1Cavidad tallada.

290 290 1Obsérvese la cavidad tallada en el

premolar vec ino para restauración con
acceso directo.

29 1 291 y 292 1Acabado proximal de la cavidad

con lijas proximales y fresa
292
diamantada para ultrasonido evo
(CVD).

,f. Tips: Cl aves en Odo ntología Estética

-D
293 y 294 1 Colocación de la matriz proximal
(Contact Matrix/Danville).
Obsérvese la adaptación cervical,
que no utiliza cuñas proximales .

295 y 296 1 El uso de los ani llos es

indispensable para un contacto
proximal fuerte y eficaz. La parte
anular debe estar siempre hacia
mesial (anillo de separación 3M/
ESPE).

297 y 298 1 Bruñido de la matriz que disminuye

el espesor del metal para favorecer
el punto de contacto.
 299 1Acondicionamiento ácido solam ente del
esmalte marginal.

300 1Cavidad seca para aplicar el si stema

adhesivo con primer acondicionador.

301 301 y 302 1Aplicación activa del primer

302
acondicionador (Clearfil SE Bond/
Kuraray Co .).

303 303 1Secado suave para evaporar el solvente

304
del primer.

304 1Aplicación del adhesivo hidrófobo (paso

2) de manera homogénea (Clearfil SE
Bond/Kuraray Co.).

305 305 1Aplicación de un pequeño espesor

306
de resina fluida (Tetric flow A3/lvoclar
Vivadent). No fotopolimerizar

306 1Aplicación de la primera capa de resina

dentina A3 (4 Seasons dentin/lvoclar
Vivadent) proximal sobre una resina
fluida no polimerizada. Fotopolimerizar en
conjunto.

307 307 1Aplicación de la segunda capa proximal

308
(4 Seasons enamel A2/lvoclar Vivadent).

308 1Aplicación de la segunda capa de

proximal (high value 4 Seasons/lvoclar
Vivadent) .

Jf:..
,JI
Típs: Cl aves en Odontología Estética
309 309 y 310 1Retiro de la matriz proximal para
iniciar la cavidad oclusal. De esa
310 manera, la cavidad de clase 11 se
convierte en una de clase 1. 66

311 311 y 312 1Aplicación de la primera capa

oclusal (4 Seasons dentin A3/lvoclar
312
Vivadent) .

313 y 314 1Aplicación de la segunda capa

oclusal (4 Seasons enamel A2/
lvoclar Vivadent). Se realiza la
delimitación de los perímetros de
cúspide según las reglas del centro
de la escultura y de delimitación .

315 a 317 1Uso de colorantes que destacan el surco principal (Tetric color/lvoclar Vivadent) .
318 318 y 319 1Comienzo de la aplicación de la
última capa (high va/ue 4 Seasons/
319
lvoclar Vivadent) que se adapta
inicialmente en el margen y se
lleva hacia el centro siguiendo las
referencias de los colorantes.

320 320 y 321 1Realización de los surcos

secundarios evidentes en la
321
cúspide vestibular.

322 322 y 323 1Según la regla de la secuencia de

cúspides, se realizan los lóbulos
323
proximales mesial y distal de
manera simultánea.

324 324 1 Realización de la cúspide palatina.

325 y 326 1Sellado del surco principal con un

sellador de superficie .

..f'-
,J)
Tips: Claves en Odontología Estética
327 327 1Obsérvese que el sellador se aplica
solamente en el surco principal . Se hace
328
la polimerización inicial.

328 1Ap licación de glicerina para la

fotopol imerización final.

329

329 1Fotopolimerización por 80 segundos.

330

331

330 y 331 1Chequeo oclusal. Obsérvese la

tendenc ia de los co ntactos en las
crestas marginales.

332 332 1Caso finalizado.

17° 17'
 l3.5 Primer molar inferior

Es probable que este sea el diente más restaurado de todos los dientes posterio-
res , lo que señala la importancia de un correcto delineamiento oc lusal.

Tiene una forma pentagonal, con la cúspide media más larga en sentido vestibu-
lar y oc lusal (Fig. 333).

333 1Forma pentagonal del diente. 333

(A) Centro de la escultura

Si se divide el diente en dos partes de mesial a distal, el centro de la escultu ra

se encuentra en el medio, esto es, mitad hacia mesial y mitad hacia distal. Si
el diente se divide en tres partes en sentido vestibu lolingual, dos partes están
en vestibu lar y una parte está en lin gual, o sea, el centro de la escultura está
levemente hacia lingual (Dibujo 44 y Fig . 334).

! Tips: Claves en Odontologia Estética

 334

1/2 1/2

Dibujo 44 / 334 1Centro de la escultura del primer molar inferior. Si se d ivide el diente en dos
partes iguales de mesial a distal, mitad está hacia mesial y mitad , hacia distal.
Si el diente se divide en tres partes iguales en sentido vestíbulolingual, 2/3
están en vestibular y 1/3 está en ling ual, o sea, el centro de la escultura está
levemente lingualizado.

(B) Delimitación de los perímetros de cúspide

La forma principal del primer molar es el de una corbata, y el centro de la escul-

tura se hall a en la punta de ésta. De la punta de la corbata sale un surco, y de los
late rales salen otros dos, uno hacia mesial y otro hacia distal (Fig . 335).

335 335 1Delimitac ión de los perímetros de cúspide

del primer molar inferior.

.¡71. 173
 (C) Contactos oclusales ideales en clase 1:

La distribución de los contactos ideales del primer molar inferior se muestra en

la Figura 336.

336 1Contactos oclusales ideales en una oc lusión 336

c lase l.

(D) Áreas de desgaste fisiológico

Las áreas de desgaste fi siológico del primer molar inferior se observan en la

Figura 337.

337 1Áreas de desgaste fisiológico del primer 337

molar inferior.

~ Tips: Claves en Odontología Estética

~
 (E) Secuencia de cúspides en la última capa

La secuencia de cúspides en la última capa del primer molar inferior se muestra

en la Figura 338.

338 1Secuencia de cúspides en la última capa

del primer molar in ferior.

339 339 1Caso inicial de camb io de restauración .

En las Figuras 339 a 357 se puede ver un

caso clínico que ilustra estos conceptos.

340 340 1Diente aislado.

341
341 1Eliminación con fresas diamantadas
redondas

342 342 1Cavidad tallada.

343
343 1Aspecto trans lúc ido del adhesivo
después de la fotopolimerización.

li-1 175
 344 1Capa de denti na (A3 Vitalescence/ 345 1Uso de colorantes (Vitalescence colors/ 346 1Última capa aplicada (PF Vitalescence/
Ultradent) en la cavidad vesti bular. Ultradent). Ultraden t).
Primero se restauran las cajas accesorias.

347 347 y 348 1Ap licac ión de la pri mera capa

348
estratificada con A3 (Vitalescence/
Ultradent).

349 349 1Colorantes aplicados en oclusal que

350
destacan la delimitación de los perímetros
de cúsp ide.

350 1Comienzo de la última capa de

esmalte acromáti co (PF Vitalescence/
Ultradent), empezando por la cúspide
mesiovesti b ular y siguiendo la secuencia
de cúsp ides.

351 a 354 1Secuencia de cúspides descrita 351

para el primer molar inferior. 352

353

354

"1'- Tips: Claves en Odontología Estética

~
355 355 y 356 1Acabado y p ulido final.
356

357 357 1Caso finali zado.

 l3.6 Segundo molar inferior

Diente con forma cuadrangular y bastante regular. Tiene una cúspide mesiovesli-
bular levemente plana o con at;,fracciones por el contacto físico de las crestas de
los dientes superiores (Fig. 358) .

358 1Aspecto oclusal del segundo molar inferior. 358

(A) Centro de la escultura

El segundo molar inferior sigue la misma regla del primer molar, esto es, en el
sentido mesiodistal está en el centro del diente, y en el sentido vestibulolingual
se halla levemente lingualizado (Dibujo 45 y Fig. 359).

359

,,, , - ..... - .,,. - - ._

/ ' \ 2/3
f
I
\
1
4:)
.... --- -- ,,, I 1/3

1/2 1/2
Dibujo 45 / 359 1Si se divide el diente en dos partes desde mesial hacia distal , se encontrará
en la mitad. Si se divide el diente en tres partes iguales en sentido
vestíbulolongual , 2/3 se encuentran por vestibular y un 1/3 por lingual.
.;f.
,J]
Tips: Claves en Odontologia Estética
(B) Delimitación de los perímetros de cúspide

El surco principal del segundo molar se asemeja mucho a una cruz. El surco ves-
tibular, en cambio , no se encuentra con el surco lingual y ur:ias veces está más
hacia mesial y otras más hacia distal (Fig. 360).

360 1Delimitación de los perímetros de cúspide

del segundo molar inferior.

(C) Contactos oclusales ideales en clase 1

La distribución de los contactos ideales del segundo molar inferior se muestra en

la Figura 361.

361 1Contactos oclusales ideales en un paciente

con oclusión de clase l.

•
 (D) Áreas de desgaste fisiológico

Las áreas de desgaste fisiológico del segundo molar inferior se observa en la

Figura 362.

362 1Áreas de desgaste fisiológico del segundo 362

molar inferior

(E) Secuencia de cúspides en la última capa

La secuencia de cúsp ides en la última capa del segundo molar inferior se mues-
tra en la Figura 363.

363 1Secuencia de cúspides en la última capa del 363

segundo molar inferior.

->f.
,JJ
Tips : Claves en Odonto!ogia Estética
 En las Figuras 364 a 371 se presenta un caso clínico que ilustra estos conceptos.

364

365

366

364 1Caso inicial. 365 1Obsérvese, después de la eliminación 366 1Aplicación del sistema adhesivo.
de la amalgama, la delimitación de los
perímetros preservada por el fondo del
surco presente .

367

368

369

367 1Colorantes aplicados (Tetric Colors/lvoclar 368 1Última capa aplicada (UE3 Enamel HRI/ 369 1Restauración finalizada.
Vivadent) sobre la primera capa de Miscerium).
dentina (UD3 Enamel HRI/Miscerium).

370

371

370 1Chequeo oclusal. 371 1Caso finalizado .

 7.3. 7 Primer premolar inferior

Diente con dos cúspides separadas por un puente transversal. Posee form a de
diamante, y es una transición ~ntre el sector anterior y el posterior; desde el punto
de vista anatómico, se asemeja a un canino (Fig. 372). Tiene la cúspide vestibu lar
más alta y voluminosa que la lingual.

372 1Forma de diamante del primer premolar

inferior.

(A) Centro de la escultura

No hay reglas de centro para los premolares inferiores, ya que ambos (el primero
y el segundo) de hecho presentan dos centros separados. Se puede observar
que el plano oclusal mesial se halla más hacia vestibular que el distal (Dibujo 46
y Fig. 373) .

373

- - - - -'
' \
1
1
- - -1......_
1 .....
1
1
1 I
1 /
1

Dibujo 46 / 373 1Plano oclusal mesial y distal del primer premolar inferior.

! Tips: Claves en Odontología Estética

 (B) Delimitación de los perímetros de cúsp ide

El diseño de la delimitac ión del perímetro de cúsp ide del primer premolar inferior
es de dos Y separadas por una cresta transversal (Kano, 2009f 6 (Fig. 374).

374 374 1Delimitac ión de perímetros de cúspide del

primer premolar inferior.

(C) Contactos oclusales ideales en clase 1

La distribución de los contactos ideales del primer premolar inferior se muestra

en la Figura 375.

375 375 1Distribución de los contactos ideales en un

paciente con oclusión c lase 1.
 (D) Áreas de desgaste fisiológico

Las áreas de desgaste fisiológico del primer premolar inferior se observan en la

Figura 376.

376 1Áreas de desgaste fisiológico del primer 376

premolar inferior.

(E) Secuencia de cúspides en la última capa

La secuenc ia de cúspides en la última capa del primer premolar inferior se mues-

tra en la Figura 377.

377 1Secuencia de cúspides en la última capa del 377

primer premolar inferior.

~
\11 Tips: Claves en Odontología Estética
 7.3. B Segundo premolar inferior

Diente con tres cúspides cuya forma es más cuadrangu lar. No presenta cresta
transversal (Fig. 378).

378 378 1Aspecto oclusal del segundo premolar

inferior.

(A) Centro de la escultura

Tal como sucedía con el primer premolar, no hay regla para este ítem en cuanto a
la presencia de los dos planos oclusales separados (Dibujo 47 y Fig . 379).

379

- .... - ......

\
I

.~\ I
I
\

- - -)-,

Dibujo 47 / 379 1Los dos planos oclusales que existían en el primer premolar inferior se
encuentran también en el seg undo premolar inferior.
 (8 ) Delimitación de los perímetros de cúspide

Presenta un surco con la forma de dos Y76 unidas por el surco principal. Obsér-
vese que este surco pri ncipal _posee una inclinación desde mesial, levemente
vesti buli zada (Fi g. 380).

380 1Delimitación de perím etros con dos Y unidas 380

por un surco principal.

(C) Contactos oclusales ideales en clase 1

La distribución de los contactos ideales del segundo premolar inferior se muestra

en la Figura 38 1.

381 1Distribución de contactos oclusales ideales 381

en una oclusión de c lase l.

+
~ Tips: Claves en Odontologia Estética
 (D) Áreas de desgaste fisiológico
Las áreas de desgaste fisiológico del segundo premolar inferior se observan en
la Figura 382.

382 382 1Áreas de desgaste fisiológi co del segundo

premolar inferior.

(E) Secuencia de cúspides en la última capa

La secuencia de cúspides en la última capa del segundo premolar inferior se

muestra en la Figura 383.

383 383 1Secuencia de cúspides realizadas en la

última capa del segundo premol ar inferior.
 En las Figuras 384 a 388 se presenta un caso clínico que ilustra estos conceptos.

387

388

384 1Caso inicial de premolares inferiores donde hace falta cambiar la restauración .

385 a 388 1Restauración realizada con sistema restaurador 4 Seasons (lvoclar Vivadent).

CONCLUSIÓN

La técnica de resinas compuestas en dientes posteriores es bastante crítica en

relación con algunos aspectos del material tales como la contracción de polime-
rización y el comportamiento mecánico en áreas de carga.

El presente capítulo versó sobre las indicaciones correctas de resinas posterio-

res , planteó estrategias para controlar los problemas generados por la contrac-
ción de polimerización en cavidades de clase I y de clase 11 ; asimismo, propu so
una técnica de estratifi,cación en estas situaciones.

Se expusieron las características de la anatomía y la escultura vinculadas a las

resinas compuestas , y se ofrecieron 5 reglas, diente por diente, para orientar la
aplicación del material en la región posterior.

! Tips: Claves en Odontología Estética

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 .....
i::J
lCuándo indicar inlays y onlays en lugar de
~L..
resinas directas?
a..

RESPUESTA
Resinas directas:
- cajas proximales con terminaciones cervicales visibles;
- cajas proximales con paredes laterales no muy abiertas y amplias;
- dientes con pérdida de cúspides.

- lnlays y onlays:
-Toda otra situación en que haya posibilidades de evitar una corona total.

La preservación máxima de la estructura dental es uno de los objetivos principa-

les de la odontología restauradora. Las resinas compuestas, además de ofrecer
restauraciones con coloraciones muy semejantes a las de los dientes, poseen
la gran ventaja de restaurar la estructura dentaria de manera conservadora. Los
procedimientos directos en dientes anteriores son lo ideal en zonas que nece-
sitan un tallado dentario mínimo, tales como el cierre de diastemas y recons-
trucciones pequeñas . En dientes posteriores, las restauraciones realizadas en
cavidades de pequeño tamaño, sujetas a esfuerzos mínimos y con gran cantidad
de esmalte remanente, alcanzaron excelentes resultados clínicos (Figs. 1 a 4). 1·2

Establecer un límite preciso entre la posibilidad de indicar una restauración di-

recta o una indirecta es bastante difícil; por ello, recordemos que cuanto mayores
sean las dimensiones del tallado dentario, tanto mayores serán las dificultades
para restaurar el diente mediante la técnica directa, y cuanto mayor el área de la
superficie por restaurar, mayor la probabilidad de que haya desgaste superfici al
y fractura de la resina compuesta a lo largo del tiempo. 3 Problemas como estos
disminuyen gracias a la técnica indirecta. Aunque exista una gran duda respecto

! Tips: Claves en Odontología Estética

2

1 1Caso inic ial con restauraciones de amalgama y una caries pequeña en mesial del primer molar superior.

2 1Cavidades talladas.

3 1Caso finalizado.

4 1Seg uimiento de 11 años de la restau ración (Tetric Ceram/lvoc lar Vivade nt y Tetri c Color/lvoclar Vivadent).
 TIP: El error más frecuente al decidir entre
técnica directa e indirecta es creer que solo
depende de la habilidad del profesional
para restaurar una cavidad mediana o
grande en forma directa. Recordemos que
la confección de una restauración fuera de
la boca permite una mejor adaptación de
los márgenes, además de la posibilidad
de fotopolimerizar la resina compuesta
en presencia de calor y presión, lo que
invariablemente resultará en una mayor
conversión de polimerización, mayor
dureza superficial y mayor resistencia al
desgaste a lo largo del tiempo. Por lo tan-
to, debemos saber que, pese a que una
restauración indirecta exige dos sesiones
de consulta y tiene valores más onerosos,
existen situaciones en que esta forma de
confección es imprescindible.
! Tips: Claves en Odontología E!.tética
de la indicación de restauraciones directas de resina compuesta o indirectas
(inlays/onlays), lo que siempre primará será la preferencia técnica personal del
operador, ya que las publicaciones señalan que, en términos de longevidad clí-
nica, las dos opciones ofrecen· resultados semejantes. 4 • 5
En la técnica indirecta, es posible obtener una adaptación mejor después de la
cementación de la pieza,3, 6·8 y esto parece ser la mayor ventaja. Otros puntos fa-
vorables incluyen el hecho de que cuando se utilizan resinas compuestas, se las
puede esculpir con la forma anatómica adecuada y fotopolimerizarlas con apa-
ratos específicos que generan calor y presión , eventualmente en presencia de
nitrógeno y ausencia de oxígeno, lo que potencia la conversión de monómeros
en polímeros (p. ej., Belleglass HP/Kerr Corp. y Tescera/BISCO). De esa manera,
es posible conseguir una mayor conversión de polimerización, mayor dureza y,
por consiguiente , mayor resistencia de la resina al desgaste (pese a que esta
característica es muy discutida) , además de una mejor adaptación marginal des-
pués de la cementación de la pieza indirecta, tanto en dientes anteriores como
en posteriores, según se dijo más arriba. 6 • 8
La desventaja de la técnica indirecta es la necesidad de esperar la confección
de la pieza de cerámica o de resina en el laboratorio de prótesis, pero cuando
se dispone de tiempo para atender, se puede utilizar una técnica denominada
semidirecta. Esta técnica se describirá más adelante y posee las mismas indica-
ciones que la técnica indirecta, pero con la gran ventaja de que se puede tallar,
tomar las impresiones y cementar la restauración en una sola sesión .
Tres referencias clínicas definen bien las situaciones donde también se puede
indicar la técnica de resina compuesta directa. La primera es que estén conser-
vadas todas las cúspides (Figs. 5 a 1O), esto es, cuando hubiera cúspides fractu-
radas o destruidas, las restauraciones indirectas serían las más indicadas.
5

5 y 6 1Cavidad bien indicada para restauración directa.

7 y 8 1Obsérvese la adaptación correcta de la matriz (Golden Tight/Garrison Dental Solutions) y

de la cuña (Elastowedge/Danville), lo que posibilita un buen control de la construcción de
la cara proximal.

9 y 10 1Aplicación del sistema adhesivo Clearfil SE Bond (Kuraray Co.) con primer acondicionador
sin necesidad de acondicionamiento ác ido previo y com ienzo de la caja proximal con una
resina fluida A3 ( Tetric Flow A3/lvoc lar Vivadent).
 TIP: Cuando es preciso restaurar áreas
denta ri as grandes (1) con pérdida de
cúspides (2) que presentan term inaciones
proxima les subg ing ivales o (3) cajas proxi-
males con pa redes laterales muy abiertas
y amplias, se puede planificar la técn ica
indirecta.
La seg unda referencia es que las terminaciones cervicales de la caja proximal
deben ser vis ibles o suprag ingivales y de fác il acceso. En los casos clínicos don-
de las terminaciones son muy cervicales o subg ingiva les, lo indicado es hacer
restauraciones indirectas.
La terce ra referencia es la extensión de las paredes vestibu lar y lin guopalatina
de la caja proximal, que no deben estar muy abiertas en dirección vesti bular
o linguopalatina. Si esta caja proximal es muy ampl ia, las piezas cementadas
ofrecerían situaciones más favorables para la interfase adhesiva (Figs. 11 a 13).

11

12

13

11 a 13 1Caso favorable para la utilización de restaurac ión indirecta por la termin ac ión cervical
excesivamente baja y paredes laterales muy abiertas en sentido vesti bulolingual.

1
TIP: Analice siempre la caja proximal, y
en situaciones donde se percibe que hay
una di fic ultad técn ica de adaptación de la
res ina compuesta a las pa redes cervi ca l y
laterales de la caja, se puede confecc ionar
una pieza indirecta.

.;¡;.
>J)
Tlps Claves en Odontología Estética
RESPUESTA
- Resinas de laboratorio: in/ays y pequeños onlays.
- Porcelanas: onlays y over/ays grandes.

Se cree que las porcelanas son bastante convenientes en onlays y overlays gran-
des, pero en onlays y overlays pequeñas , donde hay paredes grandes enfrenta-
das y gran retención funcional , las resinas compuestas pueden presentar algu-
nas ventajas con mejor acabado de márgenes , menor friabilidad, mayor facilidad
de manipulación, tallado más conservador y mejor capacidad de pulido después
del ajuste oclusal. 9 · 10

Últimamente se han observado algunas tendencias de utilización de las resinas

compuestas de laboratorio o de consultorio en la denominada técnica directa/
indirecta. 11 Por consiguiente , las cerámicas están más indicadas en restauracio-
nes indirectas grandes como overlays u onlays grandes , principalmente cuando
hubiera muchas terminaciones cercanas a la zona gingival, lo que dificultaría el
mantenimiento de las resinas sin placa bacteriana ni manchas. En onlays e inlays
pequeñas, la indicación recae sobre las resinas compuestas. Las evaluaciones
clínicas aportan mayores problemas relacionados con las fisuras y fracturas en
restauraciones parciales cerámicas con espacio reducido en comparación con
las resinas indirectas 1213 (Figs. 14 a 18).
14

15

16

14 1Overlay de Empress (lvoclar Vivadent) con 15 y 16 1Onlay de Nobel Rondo (Nobel Biocare) con fractura del cuerpo.
fractura del cuerpo.

17 17 1Onlay antiguo (Fortune/Wil liams) con

fractura del cuerpo por insuficiencia de
la base utilizada. Bases resilientes bajo
restauraciones rígidas no favorecen
resul tados duraderos. '•

1s 18 1Microscopia electrón ica de barr ido (MEB)

de una onlay de cerám ica fracturada,
hecha con la téc nica de rép lica, en resina
epóxica (microfotografía ced ida por
Gilberto Borges)

Tips: Claves en Odontología Estética

 Las restauraciones indirectas grandes de compósito no tendrían más la desven-
taja mecánica de la propensión al desgaste sugerida en el pasado, dado que hoy
se sabe que casi todas las resinas compuestas comercializadas en el mercado
poseen características más favorables con relación al desgaste que las restau-
raciones de amalgama.15 El gran problema clínico observado en los últimos años
con el uso de las resinas de laboratorio en piezas grandes es la pigmentación y
la alteración del color del cuerpo (superficial) que ocurre en esas piezas (Figs.
19 y 20).

19 19 y 20 1 Onlay reali zada con resina Solid ex

(Shofu) después de cinco (Fig . 19) y
20
ocho (Fig . 20) años de uso clín ico.

En algunos sistemas, esto se man ifiesta intensamente; en otros, menos. Este pro-
blema parece estar bastante relacionado con la baja calidad de la polimeriza-
ción de la mayoría de los sistemas de resinas de laboratorio y de sus hornos de
polimerización, que utilizaban luces puestas a mucha distancia de las piezas.
Se sabe que la intensidad de la luz polimerizadora está en re lación directa con
la distancia de la punta (que debe estar lo más cerca posible de la restauración
TIP: Cuando hubiera más de dos cúspides
que se confecc iona). Esto acaba generando un índice de absorción alto, ya que
destruidas, piense en la pos ibilidad de
el grado de conversión de estas resi nas es reducido .
realizar una restau ración de cerámica . En
overlays que abarcan todas las cúsp ides,
Otra explicación del poco éxito clínico era el uso de algunas res inas con una can-
las cerámicas son la mejor elección. Reser-
tidad de partículas de carga muy baja y con dimensiones ampl ias que generan
ve las resinas compuestas pa ra restauracio-
pérdida de polímero y pigmentación de las restauraciones , como se puede ver
nes de poco espesor y con pérd ida de una
en el Cuadro 1.
o dos cúspides (Figs. 21 a 24).

Por consiguiente, cuando hace falta hacer restauraciones grandes, como onlays
con pérdida de tres o más cúspides, o incluso overlays totales, las cerámicas
estarían más indicadas. Las mod ificaciones y la evolución de los sistemas cerá-
micos que favorecen los resultados c línicos actuales se analizarán más adelante
(Figs. 25 a 27).

5° 0 5'"
CUAD RO 1 - Clasificación , sistemas de polimeri zación , marcas comerciales , ca racterísticas y porcen tajes de las partícu las inorgánicas de las
re sinas ind irectas.

Micropartículas 51%

Fotoactivados lsosit N (lvoclar Vivadent) Micropartícu las 69%

Visio-Gem (3M ESPE) Micropartículas 42%

Sinfony (3M ESPE) Microhíbrida 45%

Solidex (Shofu) Híbrida 53%

Fotoactivados
Resilab (Wilcos) 53%

Zeta LC (VITA) Microhíbrida 58%

Artglass
Microhíbrida 72%
(Heraus Kulzer)
Fotoactivados
Gradia (GC America) Microhíbrida

CeseaD 11 (Kuraray Co.) Híbrida 82%

Conquest/Sculpture
Híbrida 79%
(Jeneric/Pentron)
Fotoactivados
+ Estenia (Kuraray co.) 92%
calor
Targis (lvoclar/
Microhíbrida 80%
Vivadent)

SR Adoro (lvoclarNi-
Micropartícu las 65%
vadent)
Fotoactivados
Sculpture
+ Híbrida 79%
(Jeneric Pentron)
luz/calor
Cristobal®+ (Dentsply/
Microhíbrida 74%
Ceramco)

BelleGlass NG
Microhíbrida 84%
(Kerr Lab.)
Fotoactivados
+ Tescera NTL (Bisco) Híbrida 72-87%
calor/presión
Concept HP (lvoclar/
Micropa rtículas 73-76%
Vivadent)
 ~ Después de definir entre resina y
.....
?ocu
porcelana, debemos pensar: lqué tipo
et de material usar?

RESPUESTA

Resinas compuestas indirectas:

- sistemas con gran cantidad de carga, microhíbridas, que efectúan la po-
limerización con adición de calor y presión en unidades de polimerización
específicas;
- resinas compuestas técnica directa/indirecta: resinas microhíbridas/na-
nohíbridas/ nanoparticuladas con gran cantidad de carga;
- cerámicas: cerámicas con refuerzo de leucita o disilicato de litio inyecta-
bles.

1. RESINAS COMPUESTAS

Las primeras generaciones de resinas compuestas fabricadas en laboratorio se

crearon basadas en la intención de expandir la gama de alternativas restaura-
doras estéticas sin metal; por ello, las primeras fórmulas de compósitos eran pro-
pensas a fallar debido a su bajo módulo de ruptura y baja resistenc ia al desgaste
(con excepción de la resina lsosit/lvoclar Vivadent), propiedades atribuidas al
17
bajo contenido de partículas inorgánicas. 16 En la década de 1990, surgieron
en el mercado odontológico las resinas indirectas de segunda generación . Es-
tos materiales pasaron por modificaciones graduales, sobre todo en cuanto a su
composición y al proceso de polimerización, que se tornó más complejo y eficaz,
lo que posibilitó utilizarlos en la confección de trabajos protéticos unitarios como
inlays , onlays, coronas totales y carillas laminadas, además de prótesis fijas de
hasta tres elementos si se reforzaban con fibras. En la actualidad, hay una gran
variedad de resinas indirectas de segunda generación , con diferencias notables
en cuanto a su composición, técnicas de polimerización y aplicaciones clínicas .

! Tips: Claves en Odontologia Estética

1.1 Evolución de las resinas indirectas para restauraciones
TIP: Estas resinas indirectas eran cono-
cidas por reunir ciertas ventajas de las
Surgidas a comienzos de la década de 1980, las resinas compuestas indirectas
porcelanas y de las resinas compuestas sin
microparticuladas de primera generación (Dentacolor - HE;!raeus Kulzer, lsosit
presentar sus limitaciones inherentes. 2 Sin
N - lvoclar Vivadent , Visio-Gem - 3M ESPE) ampli aron la gama de materi ales
embargo, la realidad era que se trataba
restauradores posibles para dientes anteriores y posteriores. Pero en razón de
de resinas compuestas con características
algunas desventajas, como el módulo de ruptura inadecuado, fractura de már-
semejantes a las de las resinas directas o,
genes y cúspides, desgaste oclusal e inestabilidad del color, se continuó la bús-
en algunos casos, peores .
queda de un material que solucionase o al menos redujese estas características
desfavorables.18

A mediados de la década de 1990, se desarrollaron las resinas para laboratorio

de segunda generación, clasificadas así por Touati. 17 Además de esta clasifi-
cación, en la bibliografía se encuentran diferentes denominaciones para este
mismo material, como polímeros de vidrio (po/yg/ass), polividrios, porcelanas de
vidrios poliméricos, polycerams, cristales poliméricos y cerómeros - polímeros
optimizados por cerámica (originados del inglés "ceromer" - ceramíc optimizad
polymer)- . 19 Son, de hecho, resinas compuestas.

Las resinas indirectas de segunda generación son resinas compuestas por partí-
culas cerámicas en un porcentaje de entre 60 y 70% en volumen , con una media
de módulo de ruptura entre 120 y 160 MPa y módulo de elasticidad de un mínimo
de 8500 MPa. 17 El aumento de la cantidad de partículas inorgánicas , así como la
disminución del tamaño para la media entre 0,04 y 1 µm ,20 además de alteracio-
nes de la forma y la composición de estas partículas, mejoraron en forma signifi-
cativa las características mecánicas de estas resinas indirectas. Hubo reducción
de la contracción de polimerización , elevación del módulo de ruptura, de la resis-
tencia a la abrasión y la resistencia a la fractura , junto con una mejor estabilidad
del color del material, lo que dio excelentes resultados clínicos. 68 La composición
de la matriz orgánica de las resinas indirectas está basada en el Bis-GMA y en
otros monómeros de metacrilato (TEGMA y UOMA) que favorecen la manipula-
ción del producto , y es tal cual una resina compuesta directa fotoactivada . Sin
embargo, además de tener estas moléculas bifuncionales tradicionales, se le
han incorporado nuevas matrices poliméricas y monómeros multifuncionales que
presentan entre cuatro y seis sitios para uniones durante la polimerización. 16

La presencia de los monómeros multifuncionales posibilita una mayor formación

5° 1 5°5
 de uniones cru zadas entre las cadenas poliméricas, pero este proceso no se
logra solamente con la fotopolimerización tradicional. La luz se mantiene como
catalizador principal de la reacción en todos los sistemas de resinas disponibles;
sin embargo, se agregaron al ·proceso formas complementarias de polimeriza-
ción por calor, presión y carencia de oxígeno para introducir energía suficiente a
fin de extender el grado de polimerizac ión hasta los límites convencionales. 3 Así,
el producto final polimerizado consiste en una estructura macromolecular com-
pleja e irreve rsible, vista como una red tridimensional , de densidad superficial
elevada y propiedades mecánicas cercanas a las de los dientes naturales.

Algunas resinas indirectas lanzadas al mercado, pese a poseer cualidades esté-

ticas notables, no entran en la clasificación de resinas de laboratorio de segun-
da generación 17 a causa de su composición y bajo módulo de ruptura. Algunos
ejemplos son los sistemas Zeta (VITA) , Solidex (Shofu), Resilab (Wilcos) y Sinfony
(3M ESPE); este último se utiliza mejor como revestimiento completo de estructu-
ras metálicas o de materiales reforzados con fibra . Estos sistemas deben clasifi-
carse como resinas indirectas intermedias (Figs. 28 a 32).

28 y 29 1Onlay realizada co n resina Solidex (Shofu) (TPD Roberto Devó lio, Curitiba/PR). 30 1Seguimiento clínico de 10 años.
1.2 Clasificación de las resinas indirectas de segunda generación según
la técn ica de polimerización

La técnica de fotopolimeri zación complementaria es considerada como una de

las grandes ventajas de los sistemas de resinas de uso indirecto. Tiene la fi-
nalidad de aumentar el grado de polimerización, esto es, llevar a una mayor
conversión de monómeros y polímeros y, por consiguiente, mejorar las propie-
dades mecánicas.21 Así, es interesante clasificar las resinas de laboratorio de
seg unda generación conforme lo propuesto por Garone Netto y Burger. 22 Según
estos autores, hay cuatro protocolos de polimerización diferentes: fotoactivados,
fotoactivados con polimerización complementaria por calor, fotoactivados con
polimerización complementaria por luz y calor, fotoactivados con polimerización
complementaria por calor bajo presión al vacío.

1.2. 1 Sistemas fotoactivados

Los sistemas de resinas fotoactivadas utilizan luz halógena o luz de xe nón estro-
boscó pica como único agente de polimerización. Existen unidades fotopolimeri-
zadoras específicas para cada marca comercial con el objetivo de alcanzar una
mayor conversión de monómeros en polímeros .

Algunos sistemas como el Gradia Direct (GC America) utilizan luz con intensidad
creciente para favorecer el entrelazado gradual de las cadenas poliméricas y dis-
minuir la concentración de polimerización. El sistema Artglass (Heraeus Kulzer)
posee una unidad de fotoactivación con alta intensidad de luz xenón estrobos-
cópica (longitud de onda entre 350 y 550 nm), que emite luz por 20 milisegun-
dos, seguido de un período de oscuridad de 80 milisegundos, con la idea de
aumentar así la tasa de conversión por uniones cruzadas y disminuir la tensión
de polimerización interna de la resina . Pese a ser solo fotoactivados , en teoría
estos sistemas tienden a obtener un alto grado de conversión polimérica, con
propiedades mecánicas mayores que las resinas compuestas directas, pero eso
no es una regla general para estos sistemas ya que en algunos la polimerización
es ineficaz (ejemplos en el sitio www.tips-book.com).

1.2. 2 Sistemas fotoactivados con polimerización complementaria por calor

En estos sistemas, la polimerización inicial por luz puede realizarse en la unidad

específica de cada sistema o con cualquier unidad fotopolimerizadora.
 El tratamiento por calor que se reali za proviene de una unidad que mantiene la
temperatura a aproximadamente 110° C entre 8 y 15 minutos, con variaciones
según el sistema empleado. El si stema Conquest Sculpture (Jeneric/Pentro) es
un ejemplo de esta clase de ·materiales, donde la fotopolimerización inicial se
hace en la unidad Cure-Lite y la polimerización comp lementaria, en la unidad
Conquestomat, con calor y vacío. 23

1.2.3 Sistemas fotoactivados con polimerización complementaria por luz y calor

En estos sistemas, las unidades polimerizadoras diferenciadas son necesarias

para la obtención de las propiedades finales de la resina . Los sistemas suelen te-
ner una unidad fotopolimerizadora que efectúa la polimerización inicial y de una
unidad complementaria que suministra lu z y calor de manera simultánea, en ci-
clos automatizados, con tiempos y temperaturas indicados por los fabricantes.

El sistema de resina Targis (lvoclar Vivadent) utilizaba este proceso de polimeri-

zación , pero fue sustituido por el sistema SR Adoro (lvoclar Vivadent), que tiene
menor porcentaje de partículas inorgánicas y menores propiedades mecánicas
de resistencia a la fractura y dureza Knoop en comparación con el sistema ante-
rior. 24 Por otra parte , según el fabricante, presenta mejores propiedades ópticas,
junto con un aumento de la li sura de la superficie, con lo cual obtiene mejor pu-
lido y menor pigmentación extrínseca a lo largo de los años. Este sistema sigue
siendo compatib le con las fibra s Vectris (lvoclarMvadent) y puede asociárselas
para aumentar las propiedades mecánicas de la restauración 25 (ejemplos en el
sitio www.tips-book.com) (Figs. 33, 34 y 35).

33

34

35

33 a 35 1Onlay realizada con la resina Cristobal (Dentsply), representante de la clase de resina con poli merización comp lementaria por luz y calor
(Laboratorio Calgaro, Curitiba/PR).

! Tips: Claves en Odontología Estética

 36
1. 2.4 Sistemas fo toactivados con polimerización comp lementa ria por calor
bajo presión al vacío

Este último tipo de sistema de polimerización utiliza una técnica que obtiene los
mejores resultados , princ ipalmente respecto de la resistencia ·a la abrasión y del
grado de convers ión de los monómeros en polímeros , que podría ll egar al 98,5%,
pero estos va lores exacerbados de conversión son bastante discutibles.

36 1Seguim iento de resinas cementadas

Además del ca lor, la utilizac ión de presión constante o de vacío en el proceso de realizadas con Belleglass (Kerr), que revela
polimerización es capaz de eliminar la porosidad de la masa de los compósitos, óptimos resultados clínicos después de
seis años.
lo que reduce el proceso de degradación superficial de la res ina. La presión
también tiene la fin alidad de evitar la evaporación de los monóme ros cuando las
TIP: La utilización del vacío o la fotopoli -
temperaturas son muy elevadas. Otra variable importante de ese sistema es la
merización en prese ncia de nitrógeno sirve
presencia de nitrógeno, que posee las ventajas citadas en el tip de al lado. Las
para eliminar el oxígeno, que es un inhibi-
resinas indirectas Bell eG lass NG (Kerr Lab.) y Tescera NTL (Bisco) utili zan este
dor de la pol imerizació n de la última capa
sistema de polimeri zac ión. Esta parece ser la téc nica de elección para resi nas de
de la restauración. Clínica mente, se puede
laboratorio en situac iones que requieren buenas propiedades de res istenc ia me-
observar una capa más pegajosa de resina
cánica en inlays y onlays (ejemp los en el sitio www.tips-book.com) (Figs. 36 a 41).
cuando se la polimeriza con oxíg eno.

37

38

39

40

41

37 a 41 1Onlay realizada con la resina Tescera

(Bisco) (TPD Fred Rodrigues dos
Santos/Laboratorio Clelio; Belo
Horizonte/MG).
 2 . EVO LUCIÓN DE LOS SISTEMAS CERÁMICOS PARA
RESTAURACIONES

Las primeras porcelanas utilizadas para la confección de restauraciones sin me-

tal fueron las feldespáticas, qúe se aplicaron tradicionalmente en coronas meta-
locerámicas.

Las porcelanas se componen de dos fases distintas: la cristalina, que en general

posee cristales de alúmina y una fase vítrea que básicamente se compone de
feldespato de potasio, vidrio y óxido de aluminio. 26 La incorporación de alúmina a
la fase vítrea elevó el módulo de ruptura de este material , que pasó a ser indicado
con más seguridad , por ejemplo, para coronas individuales sin metal en dientes
anteriores. 27

La técnica de laboratorio más común es confeccionar la restauración sobre un

modelo refractario , según la técnica tradicional de polvo y líquido. Esa técnica se
utiliza tanto para coronas parciales, carillas, inlays y onlays como para coronas
totales anteriores. Sin embargo, la evolución de los sistemas cerámicos no se da
solo como un mejoramiento de la composición de las cerámicas, sino tam bién
como una técnica de confección de las restauraciones.

Al final de la década de 1980, surgió el material IPS Empress (lvoclar Vivad ent),
que recurre a una técnica similar a la cera perdida utilizada en restauraciones
metálicas fundidas. La diferencia es que, en vez de hacer el centrifugado de la
cerámica, se la inyecta a presión y temperatura controladas , en un horno espe-
cial del sistema. Entre las ventajas de este sistema se destacan la disminución de
la contracción de la estructura en comparación con las cerámicas tradicional es,
además de la presencia de leucita en la fase cristalina, algo que permite la obten-
ción de una mejor calidad óptica y estética. 28 Este sistema presenta resultad os
de evaluaciones clínicas de éxito al cabo de ocho años 29 e índices de fallas del
7% in vivo al cabo de seis años. 30

Este sistema puede ser acondicionado con ácido fluorhídrico y tratado con agen-
tes de unión (silanización) , lo que hace que la cerámica pueda adherirse con
firmeza a la estructura dentaria después de los procedimientos adhesivos de
cementación .

Una evolución relacionada con este sistema fue la creación del sistema IPS Em-
press 2 (lvoclar Vivadent), que emplea una cerámica de estructura diferente,
compuesta por cristales de disilicato de litio que confieren a la cerámica mejores
propiedades mecánicas y permiten la confección de prótesis fijas de tres ele-
mentos sin infraestructura metálica y coronas unitarias en dientes posteriores que

! Tips: Claves en Odontología Estética

pueden ser adheridas a la estructura dentaria. Además , la elevada translucidez
presente en el sistema hace que la confección de infraestructuras no interfiera en
el resultado óptico final de la restauración , por lo que se las puede utilizar sobre
tallados de dientes claros, donde se establece una interacc'ión óptima entre la
restauración y el tallado dentario.

Para cromatizar y saturar la pieza, existen dos técnicas: una denominada técnica
de pintura o maquillaje y otra de estratificación .31 En la primera, la restauración
se funde hasta su contorno final con un color único y se la caracteriza con los
colorantes especiales del propio sistema. Sobre éstos se aplican algunas capas
de glaseado, y la pieza se lleva nuevamente al horno para evitar la pérdida de ca-
racterización cromática a lo largo de los años. En un estudio publicado en 1998,
se cementaron 83 carillas de Empress y se las evaluó durante seis años; hubo
un solo caso de alteraciones del color y translucidez de la carilla con relación al
diente adyacente , lo que representa un 98,8% de éxito clínico. En otro estudio
publicado en 2002, durante 11 años se evaluó un total de 119 coronas hechas
de Empress en dientes anteriores y posteriores; el éxito clínico con relación a la
estabilidad del color fue de 94,2% .31 · 32

En la técnica de estratificación, primero se hace una estructura por inyección y

sobre ella se aplican las cerámicas del propio sistema, lo que permite una mejor
estratificación del color y también las caracterizaciones incisales. Esta técnica
no presenta diferencia significativa a lo largo del tiempo en cuanto a estabilidad
de color, en comparación con la técnica de pintura.32 Completando el sistema,
se lanzó una cerámica de cobertura IPS Eris for E2 (lvoclar Vivadent) para es-
tructuras de disilicato de litio con incorporación de cristales de fluorapatita, lo
que aumentó las propiedades ópticas de ese material , tales como translucidez,
brillo y dispersión de la luz, además de mejorar las características del acabado y
pulido de las restauraciones.

Recientemente, se desarrolló el sistema IPS Empress Esthetic (lvoclar Vivadent),

sobre todo para la confección de carillas cerámicas y coronas anteriores. Se trata
de una cerámica reforzada con cristales de leucita semejantes a las pastillas del
IPS Empress original pero con contenido de mayor cantidad de esos cristales. La
ventaja de este sistema es la posibilidad de hacer la estratificación parcial con
cerámicas de cobertura que pueden reproducir una mayor cantidad de detalles
de la zona incisal de los dientes anteriores. Por consiguiente, la restauración pue-
de ser totalmente maquillada o 50% maquillada y 50% estratificada, según sean
las características por reproducir en cada diente.

Más recientemente , se lanzó todo el sistema con el nombre de E.max. Hay más
información sobre este sistema en el sitio www.tips-book.com

5' 0 511
 RESPUESTA
- Terminaciones externas en bisel.
- Ángulos internos redondeados.
- Tallados expulsivos.
- Espesor mínimo de 2,5 mm en áreas de carga (cúspides de contención
céntrica y fosa/cresta).
- Paredes de la caja proximal expulsivas hacia proximal.

Los tallados para restauraciones indirectas estéticas no tienen las mismas ca-
racterísticas que las correspondientes a tallados para restauraciones metálicas,
como presencia de cajas, surcos accesorios, contrabisel y recubrimiento tradi-
cional de cúspides. La retención de las piezas se obtiene por adhesión micro-
mecánica provista por los procedimientos adhesivos a los sustratos dentina y
esmalte. Por consiguiente, los tallados deben ser muy expulsivos, ya que la re-
tención está suministrada por los procedimientos de cementación adhesiva y no
depende de las retenciones de cajas accesorias y paredes opuestas.

En forma genérica, los tallados se asemejan bastante a las pistas de patinaje

para monopatín (llamado patineta en América) .2º Se evitarán terminaciones en
hombro recto , ya que dificultan la selección del cemento y no favorecen la adap-
tación de la pieza estética: es preferible y viable hacer terminaciones en chamfer
o incluso, biseladas (Figs. 42 y 43).

42

43

42 y 43 1Tallados semejantes a pistas para monopatín .

! Tips: Claves en Odontologia Estética

 Los ángulos internos deben ser redondeados para evitar puntos de concentra-
ción de fuerzas que podrían generar grietas (en la cerámica), al tiempo que difi-
cultan la adaptación de la pieza protética.

El tallado debe ofrecer un espesor mínimo de 2,5 mm en áreas que reciben es-
fuerzos mecánicos, como el fondo de la fosa central y las cúspides de conten-
ción (vestibulares inferiores y palatinas superiores). En otras áreas esta regla no
se aplica, pudiendo tener la pieza un espesor bastante reducido.

Estas reglas se aplican a tallados destinados a resinas compuestas y cerámicas.

Para las cerámicas, sin embargo, estas reglas son más rígidas y precisas dada
la friabilidad del material (Figs. 44 a 48) .

44

45

46

47 44 1Caso inicial de restauración extensa de

48
amalgama.

45 1 Impresión con silicona de adición (Splash/

Discus Dental) en impres iones parciales
(The Gripper/Discus Dental).

46 1Provisorio realizado con Systemp Onlay

(lvoc lar Vivadent).

47 1Tallado con aislamiento para cementar la

pieza cerámica. Observe la característica
de los ángulos internos redondeados,
sumamente expulsivos, espesor mínimo de
2,5 mm en zonas de carga y terminaciones
externas en chamfer.

48 1Onlay realizado en E.max (lvoclar Vivadent)

(TPD Alexandre Santos/Studio dental;
Curitiba/PR; CD Antonio Sakamoto) .

5''l / 5,3
 TIP: Las fresas diamantadas redondas de
~ gran dimensión y forma de huevo u ovala-
das son bastante interesantes para lograr
expulsividad. Las cilíndricas y las cónicas
de extremo redondeado son útiles en
cajas proximales y oclusales, y producen
un tallado expulsivo con ángulos internos
redondeados.
En las cajas proximales, las paredes late-
rales deben ser ligeramente expulsivas
no solamente hacia oclusal, sino también
hacia proximal. En esta zona se puede usar
una fresa 3195 (cónica afilada).
49
49 1Juego de fresas diamantadas (kit Paulo
Kano - Jota). Observe las fresas de forma
cilíndrica con el extremo redondeado y de
gran amplitud.
Relleno de resina
Dibujo 1 1Utilización de resinas en zonas
socavadas con el objeto de
preservar la cúspide .
..-¡;.
\JJ Tips: Claves en Odontologia Estética
En la Figura 49 se observa un buen sistema de fresas de puntas diamantadas
específicas para inlays/onlays.
NÚCLEOS DE RELLENO
Es raro que se necesiten pernos endodónticos en dientes donde hay que hacer
tallados para onlays y overlays, porque se sabe que los retenedores intrarrad i-
culares sirven para aumentar la retención de la pieza protética pero no como
aumento de la resistencia del conjunto restaurador (excepto en dientes anterio-
res, donde las componentes horizontales son importantes). La retención no es
un problema de restauraciones parciales, ya que hay gran cantidad de esmalte
marginal que garantiza la estabilidad en la función mecánica y, por consiguiente,
la retención .
Por lo general, en los dientes con tratamiento de conducto hay que hacer un
relleno o núcleo y con eso es suficiente, ya que tiene la función de favorecer el
tallado dándole más expulsividad sin necesidad de desgastes complementarios,
además de regularizar las paredes pulpares cuya superficie presenta cavidades
y pequeñas retenciones (Dibujo 1). 33
En rellenos pequeños como cúspides socavadas, se podrá utilizar una resina
fluida de color A3 o A2; las reconstrucciones grandes necesitan una resin¡3. más
resistente con características de híbridas, como Z100 color UD (Universal Den-
tina - 3M ESPE}, u otra híbrida con módulo de fractura alto y una cantidad de
carga que tenga cierta opacidad.
Asimismo, es factible utilizar resinas preparadas para la confección de núcleos
de relleno o muñones, ya que presentan gran cantidad de carga y mucha resis-
tencia, con la ventaja de ofrecer polimerización dual. Se las puede aplicar de una
sola vez (en rellenos grandes, una polimerización de cantidades pequeñas, poco
a poco, podrá ser interesante, ya que, pese a que tienen menor tensión de con-
centración por 1~ polimerización dual, la gran cantidad de resina utilizada puede
generar una característica de contracción desfavorable}. 34 Es posible utilizar las
resinas que hay en el mercado, como Luxacore (DMG}, Multicore Flow (lvoclar
Vivadent), Rebilaa (Voco). El vídeo sobre el uso de estas resinas se puede ver en
el sitio www.tips-book.com
 Dos situaciones no son indicadas para la realización de rellenos : la primera es la
presencia de cavidades poco profundas sin espacio para este procedimiento; la
segunda es la existencia de coronas clínicas cortas.

En la primera situación (Figs. 50 a 63), sólo es necesario hacer el sellado denti-

nario que proteja el complejo dentinopulpar. 35-38

50 50 1Diente después de la eliminación de

la restauración antigua defectuosa.
51
51 1Diente aislado. Se puede observar
que se trata de una cavidad mediana/
poco profunda que no requiere
núcleo de relleno, lo que ocuparía el
espacio necesario para la pieza.

52
52 y 53 1 Aplicación del primer acondicionador
53 del sistema Adhese (lvoclar
Vivadent). Para hacer el sellado
inmediato dentinario, preferimos
los sistemas adhesivos del tipo
dos pasos (primer acondicionador
y adhesivo hidrófobo con carga)
(véase el Capítulo 2)

54 y 55 1 Se aplica un chorro de aire suave y

continuo para evaporar el solvente
del primer. Recuérdese que el
primer de estos sistemas adhesivos
posee bastante agua, lo que
constituye la mayor dificultad de este
procedimiento.

56 56 y 57 1 Aplicación del adhesivo (paso 2)

57
hidrófobo con carga. Esta capa
no puede quedar excesivamente
delgada.

S' I / S'S
 58 58 y 59 1Fotopolimerización por 20 segundos.
59

60 a 62 1Se debe aplicar una capa de gl icerina en gel de carbocol (25%%) para polimerizar de forma efi caz la capa superficia l que estaba en
contacto con el oxígeno y sufrió inhibición. Después, se limpia el tallado con alcohol para el iminar todo vestig io de capa residual que
pudiera actuar negativamente sobre el material de impresión e impedir su correcta polimerización. 39·'º

63 1El provisorio (Systemp on/ay/lvoclar 63

Vivadent) se mantiene superpuesto a la
capa de sel lado inmediato, no obstante,
adherirse a ella, toda vez que la capa de
hibridación esté b ien polimerizada y la
capa de inhibición removida (C. D. Cristian
Higashi).

En la segunda situación , donde la corona clínica corta no es apta para la utiliza-

ción del relleno, se debe aprovechar ese espacio para el espesor del material de
recubrimiento final. En casos de dientes con tratamiento endodóntico, el espacio
de la cámara pulpar se utilizará para la retención inversa, denominada gene-
ralmente endocorona o endoinlay (Figs. 64 a 81 ).

_;¡;..
~ Tips: Claves en Odontología Estética
64

65

66

64 a 66 1Corona clínica corta con tratamiento endodóntico. La estrategia para estos casos es no hacer perno endodóntico y relleno , lo que resultaría
en un tallado excesivamente corto y problemas de retención . Las retenciones intracoronarias (endocoronas) proporcionan una estabilidad
biomecánica eficaz.

TIP: En situaciones en las que hay cavida-

des poco profundas y en coronas clínicas
cortas, evite utilizar núcleos de relleno.

67

68

69

70

71

72

73

67 y 68 1Endoonlay confeccionado con Empress (lvoclar Vivadent), técnica de maquillaje , sobre modelo.

69 y 70 1Observe el tallado con terminación en chamfer y retención en la zona de la cámara pulpar.

71 1La pieza rellena la retención intracoronaria con la inyección de la cerámica, como los antiguos "pivots".

72 y 73 1Caso tallado y pieza cementada (TPD Alexandre Santos/Studio dental , Curitiba-PR).

 74

75

76

77

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79

80

81

74 1 Molar inferior tallado para endoonlay.

75 y 76 1Onlay de Empress (lvoclar Vivadent) maquillado (TPD Alexandre Santos/Studio dental , Curitiba-PR).

77 y 78 1Acondicionamiento con ácido fluorhídrico por un minuto (Cond Ac Porcelana, FGM).

79 1Aplicación de silano (Prosil/FGM).

80 1Aplicación del sistema adhesivo dual (Excite DSC/lvoclar Vivadent).

81 1Pieza cementada.

~ Ti ps: Claves en Odontología Estética

'11
 RESPUESTA
- Cuando las cúspides tuviesen menos de 2 mm desde su punta hasta el
margen del tallado.

Lo que determina la necesidad de recubrir las cúspides es la cantidad de estruc-

tura dentaria presente en su parte externa y no el hecho de que, como se suele
imaginar, brinde contención o no. Muchas veces , la cúspide ya se encuentra
destruida y, en esos casos, el recubrimiento existe naturalmente. Otra situación
se presenta cuando se inicia el tallado y hay que decidir si las cúspides necesi-
tan preservación, manteniendo la restauración con in/ay, o recubrimiento , con lo
cual se hace una restauración tipo onlay u overlay (Figs. 82 a 84).

82

83

84

82 a 84 1Observe que del margen de la cavidad a la punta de la cúsp ide tenemos 2 mm de distancia, lo que sug iere la posibilidad de preservar la
cúsp ide manteniendo la restauración como in/ay (in/ay realizada con la resina de laboratorio BelleGlass/Kerr).
 Si una vez hecho el tallado inicial (eliminación de la restauración y la caries), la
distancia entre la punta de la cúspide y el margen del tallado fuera de 2 mm,
se la conserva; si la distancia fu era inferior a 2 mm , la cúspide se debe recubrir
reduciendo su altura.

Características de un tallado para in/ay (Dibujos 2 y 3):

- redondeado;
- expulsivo;
- espesor mínimo de 2,5 mm en áreas de carga masticatoria (crestas marginales
y fondo de la fosa) ;
- paredes vestibular y lingual/palatina expulsivas hacia proximal.

/
,,,,------- .... '
( ',
Dibujo 2 1 Figura que ilustra un tallado para
\
in/ay vista de la caja oclusal.
Observe que las paredes laterales '
de la caja proximal deben ser
expulsivas hacia proximal.

1 1
1 1
Dibujo 3 1Figura que ilustra un tallado para 1 1
1 1
in/ay vista de la caja proximal. 1
'1 1
1
1
1 1
1
'' 1
1
'
1 1

,f. Tips: Clave.s en Odontología Estética

,JJ
 El recubri miento aumenta la resistenc ia del conjunto restaurador final, ya que
disminuye la altura de la cúsp ide y, con ello, la flexión durante la función normal,
lo que reduce la posib ilid ad de una fractura de base de la cúspide. La cemen-
tac ión adhes iva de la futura pi eza también aumentará la res istenc ia fin al (Fi gs .
85 a 87) .

85

86

87

- .•. '
'
.·
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. ··¿ ;~.
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. ·.

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• 4'J
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85 1Tal lado redondeado y expulsivo para 86 1Onlay de resina de laboratorio Tescera 87 1Se realiza la prueba con un cemento
on/ay con recubrimiento de las cúspides (Bisco) (TPD Fred Rodrigues dos San tos/ transparente, se observa la adaptación
vestibu lares y la distopalatina. Laboratorio Clelio, Belo Horizonte/MG). marginal , el color y la forma (Try in Variolink
11/lvoc lar Vivadent).

Características de un tallado para onlay:

- redondeado ;
- expulsivo;
- espesor mínimo de 2,5 mm en áreas de carga (crestas margin ales, fondo de la
fosa y c úspides de c ontención);
- paredes vestibular y lingual/palatina expulsivas hac ia proximal.

51.o 5'-'
 -O
ro
.¡.J

l lCuál es la mejor forma de recubrimiento?

...
(1}

o..
.¡,
1

RESPUESTA
1
- Recubrimiento con desgaste de la cúspide en forma plana, con chamfer o
biselado de los ángulos finales en vestibular o linguopalatino.

Antiguamente, cuando se utilizaban restauraciones metálicas cementadas con

fosfato de cinc, el recubrimiento de la cúspide de contención necesitaba una
retención, muchas veces mediante la terminación en hombro biselado. Esta era
una manera de aumentar macromecánicamente la resistencia de los tallados.

Con los procedimientos adhesivos en la cementación de las piezas de cerámica

o resina, esta retención dejó de ser necesaria y alcanzó con una simple reduc-
ción de la altura, la suficiente para aumentar la resistencia después de la cemen-
tación adhesiva, ya que al bajar la altura de la cúspide (medida desde el fon do
de la cavidad hasta la punta de la cúspide), la flexión cuspídea disminuye.

La forma más simple y directa de recubrir una cúspide es simplemente reducir

la altura desgastando la cúspide de plano y finalizando con un bisel (fresa 31 95
o 4138) o en chamfer (redonda grande), lo que mejora el acabado del margen
(Dibujo 4).

Dibujo 4 1Figura que ilustra un tallado para onlay.

! Tips: Claves en Odontologia Estética

 Esta forma de recubrimiento favorece el escurrimiento del cemento resinoso, así TIP: Es importante recordar que el espesor

como también un resultado estético final potencializado. Esa manera de recubrir del esmalte es evidente en el tercio oclu-
el tercio oclusal le facilita la mimetización al técnico de laboratorio, ya que finaliza sal, lo que posibilita esta transición estéti-
con material transparente , lo que da un efecto estético mejor (la secuencia en ca del esmalte natural con un material más
vivo del relleno y del tallado puede verse en el sitio www.tips-book.com) (Figs. translúcido. El tercio oclusal se compone
88 a 98). casi exclusivamente de esmalte.

88

89

90

91

92

88 a 90 1Tallado reali zado con recubrimiento

favorable , con reducc ión plana
y después chamfer en el ángulo
externo.

91 y 92 1 Onlay de resina de laboratorio

cementado (Solidex/Shofu . TPD
Roberto Devólio ; Ciritiba/PR) .
Observe el seguimiento clínico de
nueve años.

51.1. 51.3
 93 93 1Caso inicial con planeamiento de carillas
anterior de cerám ica. Observe la falta del
canino superior izquierdo, lo que ocasiona
la necesidad de transformar el diente 24
en 23.

TIP: Cuando la estética fuera fundamental,

como en áreas de premolares superiores o
en dientes oscurecidos, se debe rea lizar un
recubrimiento de tipo carilla (Figs. 93 a 98).

94 1Tallados realizados para ca rill as. 94

95 1Tallado tipo onlay con recubrimiento 95

vestibul ar para la carilla del diente 24.

96 y 97 1Carill as co locadas en el modelo 96

maestro. Observe la onlay del diente 97
24.

98 98 1Carillas cementadas (E. max/lvoc lar

Vivadent; TPD Jonathan Bocutti/Studio
Dental; Curit iba/PR) .

.f.
'11
Tips: Claves en Odontología Estética
RESPUESTA
- Mediante la realización de la prehibridación o del sellado dentinario inme-
diato.

Se ha observado que , en el momento inmediatamente después del tallado, la

dentina tiene particularidades diferentes de las que presenta durante la cemen-
tación. Esto se debe a la contaminación dentinaria por materiales utilizados entre
la fase de tallado y la fase de cementación de la pieza protética. Esto es , la
superficie de la dentina obtenida después del tallado tiene expuesta la entrada
de los canales dentinarios, lo que posibilita la penetración de materiales como
cementos provisorios, materiales de impresión , entre otros , que contaminan la
superficie y reducen la resistencia de unión de la dentina con el elemento pro-
tético. Para evitar esa situac ión, se ha propuesto una hibridación de la dentina
inmediatamente después del tal lado dentario.35 • 41 · 42

La hibridación , o se llado inmediato, es el tratamiento de la dentina superficial

recién tall ada y ha probado ser una práctica muy importante para mejorar la re-
sistencia de unión diente-prótesis , disminuir la sensibilidad dentinaria, proteger el
complejo dentina- pulpa y disminuir la formación de una hendidura en la interfase
diente-restauración. 36. 38 · 40

La sensibi li dad a la masticac ión que aparece inmediatamente después de la

cementac ión tiene como causa la falla del sellado de la superficie dentinaria
en el momento de la cementación en algún punto microscópico , lo que cau-
sa un desplazamiento de los líq uidos43 cuando el paciente afloja después de la
compresión de la masticación (no exactamente cuando muerde, sino cuando
abre). El sellado de la dentina (técnica de sell ado dentinario inmediato o técnica
de recubrimiento con resina) evita esta sensibilidad mediante el sellado efectivo
previo de la interfase, lo que produce una mayor efectividad de la calidad de la
polimerización de la capa híbrida.
 Esta falla adhesiva en el momento de la cementación puede ser causada por una
interfase en la que hubo acondicionamiento y desmineralización de la dentina,
pero donde el adhesivo no consiguió penetrar y sellar eficazmente, lo que pudo
haber sido ocasionado por:

1 - acondicionamiento ácido realizado por mucho tiempo, que desmineraliza

una profundidad hasta donde el sistema adhesivo no consigue penetrar;
2 - secado excesivo de la dentina que genera la destrucción de las fibras colá-
genas, lo que impide la penetración correcta del adhesivo;
3 - la humedad excesiva de la dentina, que genera presencia excesiva de
agua, solvente difícil de evaporar clínicamente. En esta situación, el adhesi-
vo no polimeriza bien;
4 - el no agitar el frasco de adhesivos tipo primer y adhesivo en un solo paso,
lo que separa el solvente del adhesivo de los monómeros y anula la eficacia
del primer.
5 - aplicación del primer por tiempo insuficiente, y cuando los monómeros hi-
drófilos inician su penetración, el uso del chorro de aire impide la infiltración
total de este primer.

Resulta difícil controlar todas estas variables en la clínica diaria. Una estrategia
de sellado dentinario previo a la toma de las impresiones del elemento puede
eliminar todas las situaciones citadas anteriormente.

Para hacer el sellado inmediato de la dentina, se usa un sistema adhesivo au-

toacondicionante en dos pasos, por ser menor su potencial de desmineralización
y por la posibilidad de sellar con el adhesivo hidrófobo. Este adhesivo debe pre-
sentar partículas de carga en su composición. La hibridación forma una capa
intermedia que absorbe choques cuando se ejercen fuerzas masticatorias y re-
dunda en un buen rendimiento clínico y mayor longevidad en comparación con
dientes que no fueron hibridizados .44 Son ejemplos comerciales: Clearfil SE Bond
(Kuraray Co.), Adhese (lvoclar Vivadent) .

Esta técnica está indicada para todos los casos donde hubiere exposición de
dentina, y posee la finalidad de promover una mejoría en términos de rendimiento
clínico a largo plazo (Figs . 50 a 63) . El vídeo del sellado paso por paso se puede
ver en el sitio www.tips-book.com

! Tips: Claves en Odontologia Estética

 RESPUESTA
- Con siliconas de adición y técnica simultánea, normalmente con hilo úni-
co, con uso de cubetas totales o de tipo cubeta triple (una o dos piezas).

Por lo común, al tomar las impresiones de piezas parciales posteriores, se utiliza

solo un hilo separador de mayor grosor (Ultrapak/Ultradent Products lnc.; Sil-trax TIP: En la técnica de impresión simultánea,
Plain/Pascal). Una segunda alternativa podría ser una técnica de hilo doble, muy el material denso comprime el fluido hacia
utilizada para impresiones de coronas totales y carillas cerámicas. Para inlays y las zonas con más detalles, como surcos y
onlays, por ser los tallados más simplificados, la técnica del hilo único es, en la zonas delgadas del tallado, impresionando
mayoría de los casos, suficiente. con mayor definición en comparación con
la técnica de rebasado.
Las impresiones de casos individuales o de hasta dos elementos se pueden
tomar con cubetas de tipo trip/e-tray (Premier Dental), Moldex® (Ángelus) o The
Gripper (Discus Dental) , de las cuales esta última marca es la más rigurosa e TIP: Las cubetas del tipo triple-fray im-
interesante. Con estas cubetas se utilizan siliconas de adición, dada la nece- presionan simultáneamente el tallado, el
sidad de confeccionar dos modelos (uno rígido y otro troquelado). La técnica antagonista y el registro de mordida.
de impresión más conveniente es la de impresión simultánea, donde el material
denso y el fluido se utilizan al mismo tiempo y así se evita la técnica de rebasado
con la impresión inicial de material denso y después, el fluido (Fig. 99 a 116). Las
marcas comerciales están en el sitio www.tips-book.com

99 100

99 1 Premolar tallado para in/ay. 100 1Comienzo de la aplicación del material

fluido de silicona de adición
(Futura AD/DFL).
 101

102

103

101 a 103 1Se introduce el líquido evitando 104

retirar y volver a colocar la punta
105
para no dejar burbujas internas.

104 y 105 1Usualmente, en casos unitarios o

hasta de dos dientes, se utilizan
cubetas parciales tipo triple-tray
(Premier). En este caso, se usó una
cubeta Moldex (Ángelus).

106 1Observe que el paciente no suele 106

realizar el registro de la mordida
107
habitual con estas cubetas debido a
su posición en el sillón dental y a la
consistencia densa de la silicona.

107 1Se percibe que el registro es

incorrecto por la abertura de la
mordida del lado opuesto.

108 y 109 1 Impresión tomada. 108

109

~
'11)
Tips: Claves en Odontologia Estética
 TIP : Una seg unda alterna tiva sería la utili-
zación de poliéteres como lmpregum (3M 'Ti
ESPE), con la ventaja de la posibilidad de
impresionar con una consistencia común
en ·un solo paso. Se presentan como una
altern ativa óptima, en especial cuando se
los utiliza en un aparato de manipulación
(Pentamix/3 M ESPE).

110

111

112

113

114

110 a 116 1Registro oclusal realizado por separado con siliconas con esta finalidad (Occlufasl/
Zhermack). Otras son O-bite (DMG) y Mega-bite (Discus Dental).

TIP : Recuerde que cuando hubiera más de

dos piezas será necesa rio usar una cubeta
entera.
 0-
i lCómo y con qué material hacer los
:::,
~ provisorios de ínlaysl onlays?
CL

..a.

RESPUESTA
- Con res inas resilientes fijadas al ta llado sin cementac ión.

Los provisorios se pueden hacer con una resina resil iente para provisorios ¿par-
ciales? como el Systemp inlays/onlays ® (lvoclar Vivadent) o el Clip F® (VOCO).
En condic iones normales, no hace falta cementar un provisorio realizado de la
hibridación del tallado dentario (sellado dentinario inmediato), pues quedará so-
lamente retenido en el tal lado dentario por las características elásticas de estos
materiales. Si hubiera necesidad de cementar, un provisorio rígido debe ser rea-
lizado con resinas acrílicas o resinas compuestas tradicionales .

Las resinas para provisorios de restaurac iones parciales indirectas son levemen-
te gomosas en el momento de la confección, y se tornan más rígidas con el ti em-
po en boca (Figs. 117 a 123).

! Tips: Claves en Odontologia Estética

 TIP : Si se realizó el sellado inmediato den-
tinario, no hace falta cementar el proviso-
rio porque la dentina está protegida.
TIP : Estos polímeros para uso en proviso-
rios adquieren rigidez después de algunos
días en boca, si bien permiten su remoción
ulterior porque conservan su base resilien -
te. Para desprenderlo, se coloca una sonda
o un escariador en el margen de la restau-
ración, deformándola.

117

118
·~;-/•.r /• :•' .<.. l.•

119

l141 J , '
~c¡;·>· .· ·•. ·· , - -"", , - . ;_ f '}
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J

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120

121

117 1Se realiza una bolita con la resin a 122

para provisorios. 123

118 1Se adapta con el d ed o

humedecido.

119 1Se pide al paciente que muerd a y

realice mov imientos amplios antes d e
que polimerice la resina.

120 y 121 1 Después de esos movimientos, se

retira el excedente.

122 y 123 1Fotopolimerizac ión por 40

segundos.
 o
.....
2e lCuáles son las técnicas de confección
::J
'00
._
C1) de las piezas de resina compuesta?
a..

RESPUESTA
- Técnica indirecta con resinas de laboratorio.
- Técnica semidirecta en el consultorio.
- Técnica indirecta con resinas para uso directo.

Técn ica indirecta con resinas de laboratorio

Los sistemas utilizados para esta finalidad se enumeraron en la Cuadro 1. Las

resinas indi rectas se ap lican conforme a cada sistema y polimerización específi-
cos9· 10 (Fig s. 124 a 136).

124 y 125 1Caso in icial de cambio de 124

restauración y tallado realizado. 125

126

127

128

126 a 131 1Secuencia de estratificación en el laboratorio de la resina Belleglass (Kerr). Las capas
siguen la secuencia exp licada en el Capítulo 4 .

.f.
,JJ
Tips: Claves en Odontología Estética
129

130

131

132 y 133 1Polimerización complementaria 132

realizada en una unidad propia con
133
agregado de calor y presión en
un ambiente sin oxígeno (uso de
nitrógeno).

134

135

136

134 a 136 1Después se real iza el acabado y la cementación final. 45

Técnica semidirecta en el consultorio

La bibliografía cita la utilización de modelos no rígidos en la ejecución de inlays

y on/ays , que permite la confección de la pieza fuera de la boca mientras el pa-
ciente espera, sin necesidad de una segunda sesión, ya que la polimerización de
este modelo es bastante rápida. Investigaciones realizadas con estos materiales
de base no rígidos aportan una excelente combinación de impresiones realiza-
das con siliconas de adición y modelos con materiales a base de poliéter; 46 · 47 se
obtienen resultados de adaptación final mejores que los del grupo control (utili-
zando yeso de tipo IV) (Figs . 137 a 236).

531. 533
 137 137 y 138 1 Caso inicial con restauración
provisoria y tratamiento
138
endodóntico.

139

140

141

139 a 141 1 Comienzo del relleno realizado con 142

resinas híbridas, con gran cantidad
143
de carga y bastante rigidez (Z-100
A2/3M-ESPE). Un bruñidor para
resinas compuestas es mejor que
los condensadores (bruñidor Miltex
26/27) .

144

145

146

147 142 1 Tallado finalizado para onlay, con

148
terminaciones bien definidas,
ángulos internos redondeados
y paredes cavitarias expulsivas.
Realizado con fresas diamantadas
tradicionales cilíndricas y cónicas
de extremo redondeado (4138 y
4139/KG Sorensen).

143 1 Verificac ión de la distribución

de los contactos que no deben
ubicarse en la interfase.

144 a 148 1 Impresión del tallado con silicona

de adición (Express/3M liviana
y pesada en un solo paso, con
utilización de cubetas parciales:
Moldex/Angelus) .

.,¡,.
,JJ
Tip s: Clave, en Odontología Estética
149 149 y 150 1 Impresión simultánea del tallado y
del antagonista.
150

151 151 1Para evitar la larga espera del

fraguado del yeso especial, se
puede vaciar la impresión con un
poliéter (lmpregum Penta Soft/3M
ESPE), que se puede preparar en
un aparato como el Pentamix 2
(3M ESPE) y co locar co n jeringa
para in yecc ión del material, el cua l
no posee ad hesividad a la si licona
de adición y tiene gran fidelidad de
reproducción.' 6

152

153

154

155

156

157

158

159

160

152 a 160 1El poliéter se vacía para obtener el modelo de trabajo y, junto con la impresión , se
coloca en una base para confección de troqueles Die Casi (Labordental), que permite
el retiro y la colocación del troquel en la misma posición.

rn 535
 161

162

163

164 161 a 165 1 Los dientes antagonistas se

165
vacían con resina acrílica (Duralay/
Reliance) por presentar menor
tiempo de fraguado y la dureza
adecuada para la verificación
previa de los con tactos oclusales
durante la confección de la
restauración indirecta. Este modelo
polimeriza mientras se espera la
polimerización del poliéter.

166 y 167 1Después de 4 minutos , se libera 166

el modelo de la base plásti ca.
167
Observe los huecos de las
canaletas laterales.

168 168 y 169 1Definición que se ve en el modelo,

169
donde es posible ver las marcas de
la fresa diamantada utilizada en el
tallado.

-4'
,JI
- Tips· Claves en Odontolog,a Estética
170

171

172

173 170 a 173 1 Se hace el troque lado del modelo con una hoja de bisturí n. º 12.

174 1 Compare el modelo ya cortado con

la terminación ce rvical perfectamente 174

delim itada, después del alivio de la 175

reg ión cervical del tal lado.

175 1 Inicio de la reconstrucc ión con resinas

opacas más saturadas . Recuerde que
en dientes posteriores no hay necesidad
de tomar el co lor. La secuencia de
co lores se repetirá siempre, salvo raras
excepciones. La resina utilizada fue
Filtek Supreme XT A3B (3M ESPE) ,
comenzando siempre por las cajas
accesorias

176 176 y 177 1 La segunda res ina que se utilizará

177 siempre será una del ti po esmalte
cromático (translúcida) menos
saturada que la primera utilizada,
como en el caso clínico. Fi ltek
Supreme XT A2E (3M ESPE)

178

179

180

178 a 180 1 Se final iza la caja proximal y la cúspide con una resina de tipo esmalte acromático (transparente de cobe rtura o res inas para esmalte
sin co lor VITA defin ido). En dientes posteriores, cas i siempre una resina transparente levemente blanquecina; en el caso, se utilizó Filtek
Supreme XT WE (3M ESPE) .
 -
18 1 181 y 182 1 Se inicia la restauración oclusal con
la misma secuencia de colores .
182
Primera capa Filtek Supreme
XT A3B (3M ESPE) con forma
levemente abultada.

183

184

185

186 183 a 186 1 Con la segunda resina Filtek Supreme XT A2E (3M ESPE), se realiza la delimitación de
las cúspides. En este momento, es importante no preocuparse por las vertientes sino
por los perímetros. Se deja un espacio de 1,3 mm para la última capa.

187 y 188 1 Uso de colorantes blancos en 187

dos cúspides aleatorias (Tetric 188
Color ·white/lvoclar Vivadent).
Recuerde dos reglas del uso de
colorantes: nunca los utilice en
surcos secundarios ni cerca de los
márgenes cavitarios.

189 y 190 1 Uso de colorantes ocre (Tetric 189

Color ochre/lvoclar Vivadent) . La 190
función del colorante no es imitar
surcos oscurecidos o cariados,
sino destacar la delimitación de las
cúspides realizada en la segunda
capa y dar saturación (color) a
la restauración. El ocre tiene una
tendencia al color anaranjado y
debe ir extendido en el centro de la
restauración.

jf:- Tips: Claves en Odontología Estética

~
191 191 y 192 1Uso del colorante marrón oscuro
192
(Tetric Color dark brown/lvoclar
Vivadent). Este colorante debe ir
colocado solamente en los puntos
más profundos del surco principal
de forma irregular.

193

194

195

196

197

198

199

200

20 1

202

203

193 a 203 1 Comienzo del trabajo de la última capa con Filtek Supreme XT WE (3M ESPE). Se
debe llevar desde el margen hacia el centro siguiendo la delimitación de las cúspides,
manteniendo el volumen de las cúspides orientado hacia el centro. Se sigue la
secuencia de aplicación cúspide por cúspide y se polimeriza una por una.
 204

205

206

207 204 a 206 1Sellado de los surcos más prqfundos con un sellador de superficie (Optiguard/Kerr
Co.).

207 1Después de la fotopol imerización de la última capa de la restauración , se aplica un gel

hidrosoluble en toda la res ina compuesta para impedir su contacto con el oxígeno, y se
vue lve a polimerizar por 60 segundos más en cada cara de la pieza indirecta.

208

209

210

211

212

208 a 21 2 1Se lava la pieza en una unidad de calor, que puede ser un horno especial para
sobrepol imerizar o bien un ciclo de horno de microondas por 4 minutos, a al ta
potencia. 48 Esta elevación de temperatura aumenta las propiedades mecánicas de la
resina y mejora la capacidad de pulido y su mantenimiento, ya que libera monómeros
no polimerizados por la fotopolimerización y aumenta el grado de conversión de la
resina . Si solo se usa la fotopo limerización , se convierte entre el 60 y el 65% de los
monómeros en polímeros, un valor bastante bajo .

..f-
'JJ Tlps: Claves en Odontologia E$,tética
213

214

215

213 a 215 1Esta capacidad de pulido del sistema Filtek Supreme XT (3M ESPE), sumada a la acción de la temperatura, se puede apreciar en las
imágenes. La secuencia de acabado y pulido se hizo con pastas diamantadas para pulido de porcelana mezcladas con aceite natural
y cepillos de Robinson blandos (Crystar Pasl/Kota; aceite Johnson & Johnson). Solamente con este paso ya se ve la facil idad de pulido
después de la sobrepolimerización.

216

217

218

216 a 218 1Pulido fin al con un cep illo de carbu ro de silicio (Astrobrush/lvoclar Vivadent).

219

220

221

219 1Prueba de adaptación de la pieza, sin 220 1Chorro de óxido de alum inio que asperiza 221 1Silan ización de la superficie interna.
análisis de color. Para verificar la estética, la superficie para la cementación.
sería necesario un cemento para prueba,
pero en el caso de inlays y onlays no
hay toma de color diferenciada. Observe
que las pequeñas rebabas solo serán
eliminadas después de la cementación.
 222

223

222 y 223 1 Acondicionamiento ácido del tallado.

224 225

224 1 Aplicación del sistema adhesivo dual 225 1 Ap licación del sistema adhesivo en el
(Excite DSC/ lvoclar Vivadent), que no se onlay sin polimerizar previamente.
polimeriza antes de la cemen tación.

226

227

228

226 a 228 1 Cementación con cemento 229

resinoso dual (Relyx/3M ESPE). 230

229 y 230 1 Ajuste oclusal con papel de artic ular adecuado para resinas compuestas y cerámicas
(Bausch Progress/100 micrómetros-Bausch), ya que no todos los carbónicos marcan
correctamente las superficies pulidas como resinas o cerámicas.
El vídeo paso por paso de esta técnica se puede ver en el sitio www. tips-book.com.

~
,JI
Tips: Claves en Odo ntologia Estética
231 231 Caso finalizado.

232 1Caso clínico después de dos años y

seis meses (caso clínico publicado en
Baratieri) .49
 233 1Caso inicial de una resina fracturada que 233
será removida para realizar una onlay
hecha con la técnica directa/indirecta
sobre modelos de poliéter.

234 234 1Caso tallado.

235 235 1Troquel realizado con pol iéter

(lmpregum/3M ESPE)

236 1Onlay de resina compuesta para uso 236

directo (G ran dio/ VOCO).

,]'- Tips: Claves en Odontologia Estética

'JI
 Técn ica indirecta con resinas para uso directo

En la técnica indirecta con res inas para uso en el consultorio, después del tallado
dentario se toma la impresión de modelos de yeso para confecc ionar la pieza con
resina de uso directo y se conce rta una seg unda sesión para la cementación . Los
pasos de la confección de la pi eza son los mi smos que se hacen en la téc ni ca de
laboratorio; sin embargo, se utilizan resinas tradicionales de consultorio para uso
en la boca, con lo que se obtiene facilidad y costo reducido, a lo que se agrega
la posibilid ad de ejecución en modelos y sobrepolimerización con el uso de calor,
que potencializa las propi edades mecánicas . Se utilizan compósitos microhíbri-
dos o nanoparticulados (Fig s. 237 a 376).

237
237 1Caso inicial de ina lys y onlays con la
238 técn ica indirec ta con resinas para uso
directo realizada en modelos de yeso.

238 1Ai slamiento absoluto.

239

TIP : Los clamps más utilizados para mola- 240

res son el 200 (primeros molares) y 201

(segundos molares), superiores o inferio-
res. Otros clamps necesarios son el 26 para
molares expulsivos y el W8A para molares
preerupcionados.

241

242

239 a 242 1Sellado dentinario inmediato (Contax/DMG) y uso de resina fl uida para dar
expulsividad en las cúspi des socavadas (Luxaflow/DMG ).

5-H 515
 243

244

245

246

247

248

249

243 a 249 1 Impresión tomada con la técnica simultánea utilizando siliconas de ad ición (Honigum/
DMG) preparadas en máquinas automáticas (M ixStar Emotion/DMG) .

..-¡;.
,J)
Tips: Claves en Odontología Estética
250

251

252

253

254

255

256

250 a 256 1Registro oclusal confeccionado con si liconás para reg istro (O-bite/DMG). El espesor
del reg istro debe ser delgado para posibilitar una oclusión favorable y el montaje
correcto.

51 6 5i7
 257

258

259

260

261

262

263 257 a 262 1 Impresión del an tagonista tomada con siliconas de adición monofase (Status blue/
DMG). Representan una clase nueva de materi ales que obtienen un antagon ista o
los mismos modelos con mayor fide lidad que las impresiones de alginato; también se
pueden preparar en aparatos automáticos (Mix Star emotion/DMG).

263 1Conjunto de impresión antagon ista y registro.

264 y 265 1Modelos de yeso troquelados. 264

265

266 266 1Aplicación de Super-Bonder (Loctite) para

aumentar la res istencia de la superficie y
267
servir como espaciador.

267 1Ais lamiento del modelo con manteca de

cacao líquida (para protección labial) .

;¡;..
~ Tips: Claves en Odontología Estética
268

269

270

268 1 Ap licación de la primera capa (Tetric n-Ceram A3,5 dentinl lvoc lar Vivadent).

269 1 Se deja un espacio de 2,5 mm para las dos capas siguientes.

270 1 Segunda capa (Tetric n-Ceram A2 esmal te cromático/lvoc lar Vivadent) .

271 1 Se deja un espacio de 1,3 mm para la última capa.

272 y 273 1 Delimitación del perímetros con una 272

sonda exploradora. 273

274 y 275 1 Colorante blanco (Kolor Plus white/

Ke rr) en dos cúspides, pero en
dirección hacia el centro de la
restau ración .

276

277

278

276 a 278 1 Colorante ocre (Kolor Plus ochre/l<err) , más al centro, extendido.
 279 y 280 1Colorante marrón (kolor+plus 279
brown//l<err) en los puntos más
280
profundos.

281 a 284 1Com ienzo de la última capa (Tetric 281

Ceram bleach //lvoclar Vivadent).
282

283

284

285

286

287

288

289

290

285 a 290 1Secuencia de la última capa del diente 38.

-4'-
,.r,
Tips : Claves en Odontología Estética
291

292

293

294 291 a 295 1Secuencia de la última capa del

295
diente 38.

296 a 300 1Caja proximal del diente 37. 299

300

55° 55'
301

302

303

304

305

306

307

308

309

310 301 a 310 1Caja oclusal del diente 37.

Tips: Claves en Odontologia Estética

311

312

313

314

315

316

317

318

319

320 311 a 321 1Confección del diente 36. El video

321
paso por paso del procedimiento se
puede ver en el sitio www.tips-book.
com.
 322

323

324

322 a 324 1Fotopolimerización final con una 325

capa de glicerina para evitar el
326
contacto del oxígeno con la última
capa de resina , lo que inhibiría la
polimerización superficial.

325 a 328 1Las piezas se llevan al microondas

con alta potencia por 4 minutos en
un recipiente con agua, para una
polimerización adicional.
•. .
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I

1
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J
327

328

---
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.,,,_
O •--

329 1Después de aplicarles calor, las piezas 329

presentan el aspecto de cerámicas
poscalcinadas o incluso de lsosit (resina
de laboratorio de lvoc lar Vivadent que se
polimeriza por presión y calor).

330

331

332

330 a 332 1Si la escultura está bien hecha, los ajustes se ori entan hacia las zon as de los lóbulos
principales .

.,J'-
\f) Tlps: Claves en Odontología Estética
333

334

335

336

337

338

333 a 338 1Secuenc ia de acabado y pulido de 339

posteriores (véase el Capítulo 4). 340

339 a 341 1Verificación de los contactos 341

proximales y los puntos de
contacto.

342 1Formas termoplásticas para 342

confección de provisorios
(Luxaform/DMG) .
 -
343

344

345

343 a 345 1Al colocarse en agua caliente, se 346

ablanda y se vuelve transparente .

346 1Los dientes se impresionan antes

de ser tallados o se toma la
impresión del encerado.

347 347 1Forma ya endurecida por el enfriamiento

después de la impresión del modelo.
348

348 1Pru eba de la forma en boca.

349 349 1Se aíslan los ta llados con vase lina

sólida.

~ Tips: Claves en Odontología Estética

-D
"

350

351

352

353

354

355

356 350 a 357 1Utilización de Bis-acryl (Luxatemp

A2/DMG) para realizar los
357
provisorios unidos .

358 1Prueba del provisorio.

55(, 557
 359 359 1Se cementan los provisorios con cementos estéticos provisorios (Provitemp/Biodinamica 0
System linl</lvoclar Vivadent). Obsérvese que el provisorio del diente 38 se hizo con resinas
para provisorios Luxatemp inlay/DMG (gomoso).

360

361

362

363

364

365 360 a 364 l lnlays y onlays fin alizadas.

366
365 y 366 1Después del chorro de óxido
de aluminio, se hace el
acondicionamiento con ácido
fluorhídrico. En algunas resinas ,
esto puede ser interesante; en
otras, no, según la forma y el
tamaño de las partículas presentes
en la res ina dentina. 50

367 367 1Uso de agua destilada y ultrasonido para

limpieza de la superfic ie después del
acondic ionamien to.

,J,- Tips: Claves en Odontología Estética

'1J
368

369

370

368 a 370 1Silanización (Silane/DMG) 371

372
371 1Acondicionamiento ácido de los
tallados.

372 1Aplicación del sistema adhesivo

para cementación (Luxabond/
DMG)

373 1Cementación de las piezas con 373

cementos resinosos duales
(Vitique/DMG).

374 376

375

374 y 375 1 Fotopolimerización. 376 1Caso finalizado.

 .....
.....
i lCómo se realiza el paso por paso de la
:::,
~ cementación de las inlays/ onlays?
a.

....a.-...

RESPUESTA

- Prueba de la pieza.
- Aislamiento del campo operatorio.
- Preparación de la pieza.
- Preparación del diente.
- Selección y aplicación del sistema adhesivo.
- Selección del agente cementante.
- Cementación propiamente dicha.

La cementación es uno de los pasos más importantes cuando se habla de reha-

bilitación mediante restauraciones indirectas, pues cualquier fall a en este paso
puede afectar la longevidad de la restauración. Estudios longitudinales comprue-
ban que la mayoría de las restaurac iones fallan por una deficiencia en el sellado
marginal , por degradación del agente cementante o por fallas de la resistencia
de unión .51 · 52

La unión de la dentina al esmalte, estructuras con características físicas diferen-

tes, ocurre a través de la unión amelocementaria que genera un sustrato muy
resistente capaz de recibir y disipar fuerzas a lo largo del diente. De este modo,
cuando hay cemento resinoso entre inlays/onlays, debe desempeñar la funci ón
de retener la prótesis, al mismo tiempo que absorbe y tran smite fuerzas.

Además de los factores relacionados con el material restaurador, algunos fac-

tores propios del paciente pueden influir en la longevidad de la restauración ,
tales como edad , higiene bucal , fu erzas oclusales y esclerosis dentinaria, y pue-
den ser más determinantes que las características intrínsecas de los materiales
(Diagrama de flujo 1).

! Tips: Claves en Odontologia fatética

 PROTOCOLO PARA CEMENTACIÓN ADHESIVA

Diagrama de flujo 1 Proced imiento de cementación

o
"~ - - -L_a_b_ --Jj
or..,.a_to_r_iº_ _
·¡::: 11
.8
~
o
.o
~
Q)
Prueba de la pieza Evaluar la adaptación de la pieza en el modelo de yeso,
e forma anatómica, puntos de contacto interproximales,
<ll
(J) puntos de contacto oclusales y eje de inserción de la
2(J)
pieza.
::,
"<f
No Sin

Echar un chorro de
Preparación de la pieza óxido de aluminio
para la cementación sobre la pieza .
Acondicionar con
ácido fosfórico por
30 segundos, aplicar
el sistema adhesivo
Preparación del diente y fotopolimerizar
Acondicionamiento previo: aplicar para la cementación (si son resinas
ácido fosfórico por 30 segundos compuestas).
en esmalte y 15 segundos en Acondicionar con
dentina, lavar, secar, aplicar el ácido fluorhídrico
sistema adhesivo seleccionado y entre 20 y 60
fotopolimerizar segundos, ácido
Aplicación de cemento resinoso en la fosfórico por 30
pieza y colocación de la pieza en el segundos, aplicar el
tallado dentario sistema adhesivo y
fotopolimerizar (si es
porcelana).

Retiro del excedente de cemento con

microcepillo y fotopolimerización

Ajustes oclusales

'~ - - - -A_c_a_
ba_d_o_Y
_Pu_l_id_o_ _ _ ~j
 PRUEBA DE LA PIEZA
TIP: Es común observar puntos de contac-
to interd entales flojos, lo que puede ser
Un primer análisis de la pieza recibida del laboratorio de prótesis se hace en el
corregido por el laboratorio antes de la
modelo de yeso. En el modelo troquelado, se debe verificar la adaptación co-
pru eba de la pieza en la boca del paciente.
rrecta de la pieza a la term inación del tal lado, y en el modelo rígido se verifica la
Lo opuesto también se verifica cu ando
anatomía dentaria, el eje de inserción de la pieza y los puntos de contacto inter-
la pieza no entra por el contacto exces i-
dentales con los dientes adyacentes. Siempre se debe trabajar con dos modelos
vamente ajustado, en general porqu e
o más, pero nunca con un modelo único.
algunos laboratorios desgastan en form a
accidental el contacto entre los dientes
Una vez hecha la verificac ión y aprobada la pieza en los modelos de yeso, se
vecinos al troquelar. Un auxiliar debe che-
hace la prueba en la boca, que consiste en dos fases: una pri mera etapa en la
quearlo y asegurar la pieza en su lugar;
cual se verifi ca la adaptación de la pieza, el eje de in se rc ión y la relac ión con los
el profesional pasará el hilo dental para
dientes adyacentes, rea lizada sin usar cementos de pru eba. Se hace una se-
verificar el ajuste. Localizado el exceso de
gunda etapa con la utilizac ión de cementos de prueba, dispo ni bles en diversos
contacto, se debe desgastar marcando con
colores, como Variolink 11 try-in (lvoclar Vivadent) , para verifi car el co lor defini tivo
un papel de articular la cara proximal de la
y posibi litar un ajuste oc lusal leve previo a la cementación.
pieza en el modelo de yeso.

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO

TIP: Si desea ajustar la cara oclusal de la
pieza antes de cementar, coloque con un
cemento de prueba (glicerina matizada)
y golpetee con suavidad el antagonista
sobre la pieza .
Siempre que sea posibl e, utilizar el aislamiento absoluto para aislar el d iente en
el que se trabajará y los dientes vec inos . Cuando no fu era posible, se puede
recurri r a un aislami ento relativo c uidadoso con la utilizac ión de abrebocas, rollos
de algodón y aspiradores potentes activados por una bomba de vacío , de modo
que no haya contaminación alguna de sangre o sa liva en el tallado dentario du-
rante la cementación (Fi gs. 377 a 38 1).

377 377 y 378 1Onlay de resina de laboratorio

378
Tescera (Bisco) (TPD Fred
Rodrigues dos Santos/Laboratorio
Clelio . Belo Horizonte/MG).

379

380

381

379 a 381 1Aislam iento absoluto que garantiza una cementación adhesiva sin con taminación .
->l'
-JJ- Ti ps: Claves en Odontología E5tética
Preparación de la pieza

Después que se prueba y se ajusta la pieza y que ya no hace falta ninguna

modificación , se procede a la preparación para la cementar. Para las resinas
compuestas , se aplica un chorro de óxido de aluminio (Microetcher/Danvill e) en
la superficie que entrará en contacto·con el cemento , para aumentar la superfi cie
de contacto mediante microrretenciones. Se reali za la limpieza de la superficie
de la pieza con ácido fosfórico entre 30 y 37% por 10 segundos, solo para qu itar
impurezas.

En algunos sistemas de res inas donde la capa de dentina posee partículas ma-
yores e irregulares (como el sistema Belleglass/Kerr) , puede estar indicado el
acondicionamiento con ácido fluorhídrico. 54

En porcelanas , se hace el acondicionamiento con ácido fluorhídrico entre 8 y

10% por un lapso que se puede extender entre 20 y 60 segundos (sistema E.max
disilicato de litio/lvoclar Vivadent: 20 seg; otros sistemas: 60 segundos).

La pieza se coloca en un baño ultrasónico entre 2 y 5 minutos para eliminar las

partículas de óxido, resina o cerámica que quedan depositadas en la superficie .
Después de eso, se ap li ca ácido fosfórico por 15 segundos, sólo para limpiar lo
que todavía permanece en la pieza como la grasitud de la mano proveniente de
la manipulación y otras partículas. Se ap lica el sistema adhesivo en la superficie,
frotando bien. Se elimina el exceso de adhesivo con un chorro de aire sin aceite,
se deja una capa fina y homogénea, y se fotoactiva durante el tiempo establecido
por el fabricante , según el sistema adhesivo escogido. Los sistemas adhesivos
duales pueden fotopolimerizarse junto con el cemento resinoso. 55

Preparación del diente

Una vez retirado el provisorio, se limpia la superficie dentaria con una pasta a
base de clorhex idina y piedra pómez y un cepillo de Robinson. Después de he-
cha la limpieza de la cavidad , se puede limpiar la superficie con un chorro de
óxido de alumin io (Microetcher/Danvi ll e), acondicionar el esmalte y la dentina por
30 y 15 segundos respectivamente (con ácido fosfórico que varía entre 32 y 37%)
y aplicar el sistema adhesivo.

Selección y aplicación clínica del sistema adhesivo

La se lección del sistema adhesivo que se utilizará recae sobre un adhesivo dual ,
esto es, de polimerización doble, pero esto no es una regla obligatoria. La pre-
ferencia por este tipo de adhesivo se debe a la conformación del tallado cavita-
rio , principalmente de dientes posteriores, donde existen áreas que no siempre
 --
reciben la intensidad de luz ideal para la polimerización completa del adhesivo
(p . ej ., la caja proximal) , áreas que son las más decisivas en términos de fil tra-
ción marginal. En este caso, el adhesivo dual se aplica en el substrato dentario
conforme a las recomendaciones del fabricante y se. fotopolimeriza ensegui da.
Algunos autores trataron de aplicar el adhesivo, colocar la pieza con cemento
resinoso y solo después fotoactivar el conjunto entero, pero esta práctica re sultó
insuficiente en términos de resistencia de unión. 56 Otros trabajos , sin embargo,
obtuvieron resultados opuestos. 57 De este modo, existe la opción de dejar que el
adhesivo copolimerice con el cemento resinoso sin la fotopolimerización inici al.

El Excite DSC (lvoclar Vivadent) es un adhesivo de polimerización doble que pre-

senta un activador químico impregnado en las cerdas del microcepillo y, cuando
se lo mezcla con el adhesivo, adquiere dualidad. Debe ser aplicado en la cavi-
dad con movimientos de fricción en dirección a las paredes cavitarias por cerca
de 1O segundos, después de lo cual se seca la superficie con un chorro de aire
sin aceite y se fotopolimeriza por 20 segundos, o no.

Otra opción de adhesivo de polimerización doble es utilizar el sistema que posee

un activador químico para el adhesivo convencional de frasco único. El Optibond
Solo Plus (Kerr) posee el activador Optibond Solo Plus Dual Cure (Kerr) ; el Prime
& Bond 2.1 (Dentsply) posee el activador Self Cure Activator (Dentsply). Estos
activadores, cuando se los mezcla gota por gota con el adhesivo de frasco único,
convierten al sistema en dual o, en algunos casos, solamente aumenta el pH del
adhesivo, lo que incrementa su compatibilidad con el cemento resinoso (reac-
ción peróxido amina) , que no polimeriza bien en pH ácido.

Selección del agente cementante

Entre los diversos tipos de cemento presentes en el marcado odontológico, el re-

sinoso es el más indicado debido a sus características de adhesividad al sustrato
dentario, baja solubilidad en la cavidad bucal, espesor de película pequeño,
manipulación fácil, resistencia al desgaste y longevidad clínica. 58

La composición de este cemento se basa en la estructura básica de las resinas

compuestas tradicionales; es una matriz orgánica que generalmente es la Bis-
GMA unida, mediante el silano, a una matriz inorgánica formada por partícul as
de sílice o vidrio o sílice coloidal. Para adecuar la resina a la cementación , se
eliminó parte de las partículas de carga para reducir la viscosidad y facilitar el
asentamiento de la pieza sin que la eliminación perjudicara el desgaste del ma-
terial. Un cemento debe poseer un espesor de película mínimo para no interferi r
en la adaptación, promover la contracción baja de polimerización, tener mínimo
desgaste y buen rendimiento clínico a lo largo de los años. 58 Por presentar sol u-
bilidad baja en agua, los cementos resinosos se comportan de manera diferente

! Tips: Claves en Odontologia Estética

de la de los demás cementos; así, su capacidad de estabilidad y sellado es más
estable.

Los cementos resinosos de pueden clasificar conforme a la ·forma de activación

o viscosidad. Pueden ser autoactivados, fotoactivados o duales. Los cementos
fotoactivados permiten una mayor regulación por parte del operador, quien tiene
tiempo de manipular la pieza hasta observar que está en la posición correcta,
para después proceder a la fotoactivación. Pero este tipo de cemento se debe
utilizar en casos de poco espesor y en piezas más translúcidas , que permiten el
paso de la luz para la fotoactivación. Se los utiliza más en casos de carillas con
espesor de entre 0,5 y 1,5 mm, en lugares donde la luz llega con facilidad y en
restauraciones con poco colorante. 58

Los cementos activados químicamente se utilizan más para la cementación de

coronas que presentan una cofia metálica, de alúmina o circonio, para garantizar
una polimerización efectiva sin la necesidad de luz. La activación se realiza me-
diante una mezcla de dos pastas con una reacción ácido-base, con alto grado
de conversión de monómeros en polímeros ,58 pero presenta tiempo de trabajo
corto.

El cemento más comúnmente utilizado para las cementaciones adhesivas de

inlays/onlays es el cemento resinoso de polimerización doble (dual). Este cemen-
to tiene un mayor tiempo de trabajo y posee una capacidad de polimerización
cuando entra en contacto con la luz, además de presentar una polimerización
lenta de la parte activada químicamente. 59 Así, su utilización está indicada cuan-
do el tallado del diente forma áreas donde es difícil que llegue la luz o que hacen
que la polimerización pueda estar afectada en estas áreas, tanto por la capaci-
dad de alcance de la luz como por la capacidad de acercamiento de la punta
de la fuente de luz. Coelho Santos60 comentó que el grado de polimerización del
conjunto adhesivo-cemento es determinante en las propiedades físicas, mecá-
nicas y biológicas de la restauración (los nombres comerciales actualizados se
hallan en el sitio www.tips-book.com).

Cementación propiamente dicha

En una loseta de espatulado se colocan porciones iguales de base y catalizador

de cemento de polimerización dual , se espatula el cemento y se lo coloca en
la pieza protética. Se instala la pieza observando el eje de inserción predeter-
minado y la adaptación marginal. Con un bruñidor, el auxiliar mantiene la pieza
en su posición mientras se retira el exceso con pinceles (Cosmedent, Keystone,
Takanishi). Se polimeriza por 5 segundos solo para estabilizar la restauración ,
se retiran los excedentes gruesos con cuidado, sobre todo los proximales, con
el auxilio de un hilo dental (Superfloss/Oral B), pero sin demasiada fuerza. Al
382 principio, se polimeriza por 60 seg undos , se ap li ca un gel hidrosoluble en toda
la interfase diente-restauración para que el cemento resinoso no tenga contacto
con el oxígeno y finalmente se fotopolimeriza cada cara durante 60 segundos,
preferentemente con un fotopólimerizador de alta potencia. Se realiza el ajuste
oclusal , el acabado y el pulido con fresas diamantadas fin as y extrafinas, discos,
gomas y pasta de pulir (Figs. 382 a 399). El vídeo paso por paso de la cementa-
c ión adhesiva se puede ver en el sitio www. tips-book.com).

382 1In/ay de resina de laboratorio Tescera

(Bisco).

383 383 y 384 1Tallado en boca y prueba de la

pieza para verificar la adaptación :
384
inicialmente sin uso de try-in .

385 385 1Acondic ionamiento con ácido

386
fluorhídrico por 1 minuto después
de la asperización con chorro de
óxido de aluminio (Porcelain etch/
Ultradent).

386 1Silanización (Monobond S/lvoclar

Vivadent).

387 387 y 388 1Ap licación del adhesivo dual

388
Excite DSC (lvoclar Vivadent) sin
fotopol imerización previa.

389 y 390 1Acon dicionamiento ácido del 389

tallado entre 20 y 30 segundos con 390
ácido fosfórico (Ultraetch 35%/
Ultradent).

,f.
'1)
Tips: Claves en Od o ntología Estética
391 391 y 392 1Adhesivo dual aplicado sobre el
392
tallado sin fotopolimerización previa
(Excite DSC/lvoc lar Vivadent).

393

394

393 y 394 1Cemen tación real izada con cemento dual (Variolink 11/ lvoc lar Vivadent); por lo general, para las pi ezas posteriores se uti liza una base
transparente y un catalizador transparen te de baja viscosidad. El excedente se quita suavemente con pinceles adecuados , antes de
polimerizar. A contin uación, se puede polimerizar por algunos segundos y eliminar con mayor cu idado los excedentes proximales con hi lo
dental. Asegurada la ausencia de excedentes gruesos, se fotopolimeriza por 40 segundos.

395

396

397

395 a 397 1Después de la fotopolimerización de 40 segundos , se comp lementa por 60 segundos más por cara, ap licando glicerina en gel (g licerina
al 20% en gel de carbocol) en todos los márgenes.

398

399

399 1Después de hechos los ajustes necesarios.

398 1Caso cementado.

 400 Posibles fallas relacionadas con los cementos resinosos

1. Las fallas en la ubicación correcta de la pieza pueden generar el asentamiento

incorrecto con el consiguiente. engrosamiento, que aumenta la película de ce-
mento y un ajuste oclusal más agresivo. Así , es importante observar puntos de
referencia alternativos que no sean el margen para guiar el asentamiento, ya
que aquel estará cubierto por cemento. Otro detalle por tener en cuenta es que
cuando el cemento escog ido es de polimerización dual , éste debe ser espatul a-
401 do, colocado en la pieza y llevado a la cavidad sin mucha demora para que su
fluidez sea la ideal y escurra adecuadamente.

2. La utilización de poco cemento en la pieza puede derivar en que falte cemento

en alguna región, con la consiguiente filtración . El cemento debe colocarse ini-
cialmente en el fondo de la pieza y extenderse en todas las paredes para permitir
una humectación de estas superficies (Figs. 400, 401 y 402).

402 3. Polimerización deficiente por poco tiempo de exposición o por alguna de-
ficiencia en la fuente de lu z. Muchas veces se presentan fotopolimerizadores
que no alcanzan la franja de potencia de luz adecuada para la polimerización,
que debiera estar entre 600 y 800 mW/cm 2 , lo que deja de promover una poli-
merización efectiva, o que puede resultar en la menor resistencia a la tracción
y menor absorción de agua, con la posible reducción del rendimiento clínico a
largo plazo. En el mercado hay fotopolimerizadores con la opción alta potencia,
que puede llegar a 1000 mW/cm 2 . Así , es mayor la probabilidad de alcanzar la

400 a 402 1Cementación adhesiva con refuerzo intensidad favorable de polimerizar el cemento. Los aparatos Bluephase (lvoclar
de la necesidad de verificación Vivadent), Ultra-lume 5 (Ultradent) y Demetron Optilux 501 (Kerr) son algunos
del escurrimiento del cemento
resinoso por todos los márgenes, ejemplos (otros nombres comerc iales se hallan en el sitio www.tips-book.com).
asegurando que no haya falta o
falla en algún margen.

-f-
'Ó}
Tips: Claves en Odontologia Estética
~10 lQué se debe saber sobre las fibras de
+'
§
'O.O
refuerzo en resinas de laboratorio?
....(1)
a..

RESPUESTA
- Tipo de fibra: fibras de vidrio o de polietileno.
- Dirección de las fibras (arquitectura): unidireccionales o
multidireccionales.
- Pretratamiento con silano: preimpregnadas o no.

Algunos sistemas de resinas indirectas presentan la posibilidad de estar indica-

das para prótesis tradicionales fijas de hasta tres elementos; utilizan fibras de
refuerzo como sustitutos de las estructuras metálicas. 61 Se han sugerido varios
tipos de fibras para el refuerzo de la estructura, pero las más utilizadas para re-
fuerzo de resinas compuestas son las de vidrio y las de pol ietileno. Actúan como
refuerzo interno que reduce la deformación y disipa la propagación de grietas y
microfracturas durante la fatiga de la restauración. 62 El conjunto de fibras+ resina
recibe la denominación de FRC (Fiber Reinforced Composite: resina reforzada
por fibra) y según Freilich y colaboradores, 63 su módulo de fractura alcanza va-
lores de entre 800 y 1000 MPa, lo que permite reponer un elemento dental con
tallados conservadores de los dientes pilares.

Según su arquitectura, las fibras pueden clasificarse como continuas/unidirec-

cionales, por presentarse con la forma de mechones o haces (Figs. 403 y 404) , y
multidireccionales, por presentarse con la forma de una malla trenzada (Fig . 405) .
Las fibras unidireccionales poseen mayor resistencia transversal y están más in-
dicadas como viga de prótesis parciales fijas. Las multidirecciones aumentan la
resistencia coronaria a la fractura y previenen fallas en la zona de la terminación,
y están más bien indicadas como subestructuras de coronas o retenedores.

El aspecto más significativo para el éxito clínico de las prótesis fijas con estruc-
turas de fibras, sin embargo, es la utilización de fibras preimpregnadas . En esta
 403
403 1Microfotografía de la orientación
unidireccional de las fibras (Vectris/lvoclar
Vivadent) (Fuente: Hirata) .69
404
404 1Microfotografía de la orientación
unidirecc ional de las fibras (Fibrex-Lab/
Ánge lus) (Fuente: Hirata). 69
405
405 1Microfotografía de la orientación
multidireccional de las fibras (Connect/
Ke rr) (Fuente: Hirata) .69
.,f. Tips: Claves en Odontología Estética
,J)
situación, las fibras rec iben un tratamiento previo en un proceso industrial y se
impregnan uniformemente con silano, monómeros y resina. La resistencia de las
resinas reforzadas por fibras depende de esta impregnación con matriz resinosa,
de la adhesión de esas fibras a ia matriz, así como de su cantidad y orientación. 64
El Vectri s (lvoclar/Vivadent) es un sistema de fibras de vidrio preimpregnadas
con sil ano, monómeros y resinas microparticuladas utilizado con la resina SR
Adoro (lvoclar/Vivadent) que sustituyó a la resina Targis (lvoclar/Vivadent) , como
se ha visto anteriormente. Está disponible en tres formas: Vectris Sin gle, para ser
utilizada como infraestructura interna de coronas totales en dientes anteriores y
posteriores; Vectris Pontic, para confección de estructuras en forma de barra en
puentes fijos; y Vectris Frame, colocada sobre el póntico para comp letar la es-
tructura de las prótesis fijas. El Fibrekor (Jeneric-Pentron) se com pon e de fibras
de vid ri o preimpregnadas con resina y se utiliza para la confe cción de puentes fi-
jos con la res ina Sculpture (Jeneric-Pentron) . La resina BelleGlass NG (Kerr Lab.)
utiliza fibras de polietileno preimpregnadas Construct (Kerr Lab.) para formar el
sistema FRC. Un ejemplo compuesto solamente por fibras de vidrio, sin una resi-
na indirecta propia para el sistema, es el Fibrex-Lab (Ángelus), d ispon ible en las
versiones uni y multidireccional. Un resumen de las características principales
de las FRC, junto con las resin as indirectas preferenciales de cada sistema y sus
indicac iones c línicas, se puede observar en el Cuadro 2.
Errores comunes en la utilización de fibras de refuerzo
Si tenemos en cuenta que la gran mayoría de las restauraciones reforzadas por
fibras está indicada para coronas totales y prótesis fijas de hasta tres elementos,
los procedimientos de confecc ión de laboratorio son más propensos a errores.
Por consiguiente, la selección correcta de los tipos de fibra, según sus direccio-
nes y su polimeri zac ión adecuada con los aparatos y técnicas específicas, son
esenciales para la obtención de resultados clínicos favorables desde el punto de
vista estético y mecánico a lo largo del tiempo. 65 ·67
Se debe tener en consideración, fin almente, que la gran evolución del sistema de
impl antes, con mayor previsibilidad estática y biológica, e inclu so las infraestruc-
turas de circon io para prótesis fij as sin metal de tres elementos, resultarán en el
abandono parcial del uso de resinas de laboratorio asociadas a fibras como pró-
tesis definitivas. Hoy, pueden y deben ser consideradas como prótesis parciales
provisorias con vistas a un tratami ento restaurador futuro .68
CUADRO 2 - Principales ca racterísticas de las FRC con las resinas ind irectas preferenc iales de cada sistema y sus ind icac iones clínicas.

FCR / RESINA INDIRECTA PRESENTACIÓN DE LAS DISPOSICIÓN DE LAS

INDICACIONES CLÍNICAS
(FABRICANTE) FIBRAS FIBRAS

vectris Single/ SR Adoro (lvoclar/ Coronas totales de dientes

Preimpregnadas Multidireccionales
Vivadent) anteriores y posteriores

vectris Frame/SR Adoro (lvoclar/ Prótesis fijas de hasta tres

Preimpregnadas Multidireccionales
Vivadent) elementos

Vectris Pontic/SR Adoro (lvoclar/ Prótesis fijas de hasta tres

Pre impregnadas Unidireccionales
Vivadent) elementos

Fibrekor/Scul pture Coronas totales y prótesis fijas

Preimpregnadas Unidirecciona les
(Jeneric-Pentron) de hasta tres elementos

Construct/bel leGl ass NG Coronas totales y prótesis fij as

Preimpregnadas Multidireccionales
(Kerr Lab.) de hasta tres elementos

Unidireccionales y coronas totales y prótesis fijas

Fibrex-Lab (Angelus) Preimpregnadas
mu ltidireccionales de hasta tres elementos

CONCLUSIÓN

Las restauraciones parciales de resinas comp uestas y cerám icas pueden ser in -
dicadas en situaciones c línicas donde las res inas directas presentan limitaciones
técnicas.

En este capítu lo se planteó el análi sis de las p rop iedades de los materiales y las
indicaciones. Tamb ién se expus ieron las técnicas de tallado , sel lado inmediato,
impresión , provisorios, confecc ión de las piezas y cemen tación adhesiva , y se
analizaron los pasos c lín icos y sus variantes.

El texto propuso , además, técn icas alternativas y la confección de los inlays y

onlays en el laborato ri o, con empleo de res inas de consultorio en las técnicas
semidirecta e indi recta.

5í" 57'
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" ... debo estar diciendo esto con un susp iro
de aquí a la etern id ad : dos caminos se bifurcaban
en un bosque y yo, yo tomé el menos transitado ;
y esto hizo toda la di ferencia"

The road not taken - Robert Frost

57--t 575