CLIENTE: EMPRESA: OT:

LUGAR DE TRABAJO:
TRABAJO A REALIZAR:

PASOS A REALIZAR:
Procedimientos □ Plan de Seguridad □ Planos □ Evaluaciones de riesgo □ Plan de Emergencia □ Otros:
¿Se ha explicado el trabajo a realizar? SI □ NO □ ¿Lo ha entendido el equipo de trabajo? SI □ NO □
¿Los trabajadores tienen los conocimientos y formación adecuada? SI □ NO □

T. Autorizado □ T. Cualificado □ TET-BT □ TET-AT □ 5 Reglas de oro □ Trabajos en Proximidad □ Trabajos en altura SI □

Responsable de Seguridad/Mando presente en obra:________________________________________________________________

CONDICIONES DEL ENTORNO: (interferencia en terceros, climatología, etc.)

EQUIPOS DE TRABAJO Y ELEMENTOS AUXILIARES:

Fecha:
Hora:
RIESGOS PREVISTOS MÁS SIGNIFICATIVOS
□ Caída a distinto nivel □ Proyección de partículas
□ Caída al mismo nivel □ Atrapamientos
□ Caída de objetos □ Esfuerzos
□ Desplomes o derrumbamientos □ Contactos Térmicos
□ Manejo de Herramientas □ Contactos Eléctricos/Arco eléctrico y/o Cortocircuito
□ Manejo de Máquinas o Equipos □ Sustancias Tóxicas / Corrosivas
□ Manejo de Materiales □ Arco de soldadura
□ Pisadas sobre objetos □ Explosiones / Incendios
□ Resbalones / Torceduras □ Vehículos
□ Choques / Golpes contra / por objetos □ Higiénicos
□ Otras formas de riesgo: Ofidios/abejas
USO ESTADO USO ESTADO
MEDIOS Y PROTECCIONES
EQUIPOS PROTECCIÓN PERSONAL (SÍ,NO, (BIEN, MAL) (SÍ,NO, (BIEN, MAL)
N/A) COLECTIVAS N/A)
E Casco con Barbuquejo: Normal □ RIESGO ELÉCTRICO
P Calzado: Sin elementos metálicos Protección Conductor □ Mantas □
I
S Gafas: Normal □ Banqueta aislante □ Alfombra aislante □
G Pantalla facial: Normal □ Tela Vinílica □ Pantallas aislantes □
E Vestuario: Normal □ Ignífugo □ Pértigas aislantes
N Guantes: Mecánicos □ Rompecargas
E Protecciones Auditivas
R
A
L
E Elementos de bloqueo: Candados □
S Protecciones vías respiratorias Cerraduras □ Señalización bloqueo □
E Casco con pantalla: Idra □ Pantalla inactínica □ Detector ausencia tensión: CA □
L Guantes Dieléctricos: BT: Clase 0 Fecha 1ºuso: Discriminador de tensión BT. Voltímetro.
E AT: Clase 2 □ Clase 4 □ Fecha 1ºuso: Equipo de puesta a tierra: AT □ BT □
C
Guantes: Ignífugos □ Señalización 5ª Regla de ORO: Cinta de
A Arnés: Anticaídas □ Especial TET □ señalización □ Banderas □ Cadenas □
L Cuerda Auxiliar con gancho RIESGO CAIDA A DISTINTO NIVEL
T
Línea de vida 11 Ø mm. □ 14 Ø mm □
U Tiradera
R
A Altochut 12 Ø mm □ 16 Ø mm □ Cintillos □ Mosquetones □
Vallado y delimitación. 5 Conos □ Cinta de señalización □ Maneas □ PROHIBIDO GNF
Extintor Tie-off □
Botiquín Trepadores□ Trepolines □
RIESGO ELECTRICO
T TRABAJOS EN PROXIMIDAD DE TENSIÓN: A.T. □ B.T. □ Número de circuito: Número Tarjeta Amarilla:
Tensión de la instalación (kV):
EN CASO DE EMERGENCIA TELÉFONO CENTRO Un DPEL DPROX-1 DPROX-2
OPERACIÓN DE RED:
(Tel:3157197) / (Cug:64197) 1 50 70 300
2,4KV 62 120 300
13.4KV 66 120 300
34.5KV 98 140 300
Un = tensión nominal de la instalación (KV).
DPEL-2= distancia hasta el límite exterior de la zona de peligro cuando no exista el riesgo de sobretensión por rayo (cm).
DPROX-1= distancia hasta el límite exterior de la zona de proximidad cuando resulte posible delimitar con precisión la
zona de trabajo y controlar que ésta no se sobrepasa durante la realización del mismo (cm).
DPROX-2= distancia hasta el límite exterior de la zona de proximidad cuando no resulte posible delimitar con precisión la
zona de trabajo y controlar que ésta no se sobrepasa durante la realización del mismo (cm).

DPEL= DPROX-1= DPROX-2= N/A SI NO

Rev. – 1 Centroamérica
Teniendo en cuenta las distancias escritas, ¿es viable hacer el trabajo?
¿Se ha informado a los trabajadores de los riesgos existentes □ de la situación de los elementos en tensión □,
de los límites de la zona de trabajo (distancias) □ y de la obligatoriedad de no invadir la zona de peligro □?
¿Se ha recordado / indicado la Norma de marcar el límite de seguridad (delimitando□, señalizando□)?
¿Se ha protegido con garantía (Barreras / Pantallas) la Zona de Trabajo de la Zona de Peligro?
¿Se ha recordado que las herramientas u objetos que usa el trabajador se consideran como una prolongación de su cuerpo?

TRABAJOS EN TENSIÓN EN B.T. N/ S

NO
A I
¿Se dispone de Permiso / Autorización de Trabajo del Cliente / Responsable de la instalación?
¿Tienen los trabajadores afectados curso de TET - BT □ y reciclaje en vigor □ (máximo 3 años)?
¿Se dispone de los medios necesarios para hacer el trabajo? Herramienta aislada □, Tela Vinílica y Pinzas □,
Alfombra aislante□, Casco con pantalla inactínica □ y los 3 pares de guantes (ignífugo, dieléctrico y mecánico) □?
¿Se ha explicado a los trabajadores el Procedimiento de trabajo? Recordando las Normas Básicas de TET – BT:
Permanecer aislado respecto a tierra □
Proteger los puntos accesibles (masas) que estén a distinto potencial (T) del punto de trabajo □

TRABAJOS EN DESCARGO A.T. □ B.T. □ Número de circuito: Número Tarjeta Roja: N/ S

NO
A I
¿Se dispone de la documentación necesaria?
Hoja de Solicitud de Descargo □ Parte de entrega Zona Protegida □ Permiso de trabajo □ Tarjeta Roja □ Otros □
¿Se han identificado los elementos de la instalación donde se va a realizar el trabajo?
5 ¿Se comprueba / recuerda la secuencia de maniobra para dejar la instalación sin Tensión? 5 Reglas de Oro:
Regl1ª Desconectar □, 2ª Bloqueo / Señalización de los elementos de maniobra □, 3ª Verificar ausencia de Tensión en cada uno de los
as elementos o conductores, incluido neutro. □ Es adecuado el verificador de ausencia de tensión al rango de potencia de la instalación □ ,
de 4ª Puesta a tierra y cortocircuito visibles □ Conectada en este orden: tierra-neutro-fases □ A ambos lados de la Zona de Trabajo □,
Oro5ª Proteger frente a los elementos próximos en tensión □ y señalizar □ delimitar la Zona de Trabajo □
¿Se recuerda / comprueba la secuencia de maniobra para reponer tensión?
Reagrupar al personal □ Retirada de señalización / protecciones □ Retirada de p.a.t y c.c. □, Retirada de bloqueos y/o
señalización □ y cierre de los circuitos □
RIESGO EN ALTURA
APOYOS DE CELOSIA N/A SI NO
¿Qué sistema anticaídas se va a utilizar? Línea de vida □ Escalada (cintillos) □ Doble gancho (Y) □ Otro:
¿Se ha comprobado el estado de la Línea de Vida y el diámetro Ø del Altochut o Modulador?
¿Se ha comentado la distancia adecuada entre cintillos?
¿Se ha comentado la correcta utilización del doble gancho (Y)?
¿Se ha explicado correctamente otras medidas específicas de seguridad en apoyos de celosía?
¿Cuáles?

APOYOS DE: MADERA ◻ CONCRETO ◻ TUBULARES ◻ OTROS ◻ N/A SI NO

¿Se ha comprobado el estado y resistencia del apoyo?
Aspecto visual □ Empujar poste a contra línea □ Golpeo con martillo □ Pinchado en base a 15 cm bajo tierra □
¿Se ha asegurado el poste? Arriostrado □ Bípodes □
¿Qué sistema anti caídas va a utilizar? Escalera Atada con Línea de Vida acoplada □ Trepolines /Trepadores con cintillo □
Gancho simple o Doble gancho (Y) □ Método de maneas con Tie-off □ (SOLO ENSA) Otros: ………………………………..□
¿Se ha comprobado el estado de la Línea de Vida y el diámetro del Alto chut?
¿Se ha explicado correctamente otras medidas específicas de seguridad en apoyos de Madera □ Concreto □ Tubulares □?
¿Cuáles?
Madera ◻ Metálica ◻
ESCALERAS Altura de pies en la escalera m N/A SI NO
MANUALES
Fibra ◻ Otra ◻
¿Se ha comprobado el estado de las escaleras? Zapatas antideslizantes □ Pies regulables □ Largueros □
Peldaños □ Barniz □ Sistema antiapertura □ Pegatina de revisiones □
¿Son adecuados y resistentes los puntos de apoyo? Inferior □ Superior □
¿Se ha asegurado la escalera en su parte Superior □ / Inferior □ ?
¿Qué sistema anti caída se va a utilizar? Escalera atada con línea de vida acoplada □ Gancho simple □ Doble gancho (Y) □
Pértiga de línea de vida □ Otros □
¿Se han recordado las Normas Básicas de uso de escaleras?:
Ángulo de inclinación aprox. 75º
Ascenso y descenso de cara a la escalera y con manos libres
No se puede trabajar sobre los últimos peldaños y a horcajadas
Se trabajará dentro de la vertical de la escalera
En escaleras extensibles, no utilizar el tramo superior como simple
¿Se han explicado otras medidas específicas de seguridad para trabajar en escalera?
¿Cuáles?
EQUIPOS ELEVADORES MÓVILES DE PERSONAL N/ S
NO
Vehículos con cesta □ Plataformas Elevadoras □ Barquilla aislante □ A I
¿Se ha comprobado el estado del equipo? Marcado CE/ANSI □ Dispositivos de seguridad □
¿Tiene el personal autorización de la Empresa y formación teórico-práctica acreditada?
¿Se han desplegado correctamente los estabilizadores sobre bases adecuadas?
¿Se ha verificado la ausencia de obstáculos (líneas AT, etc) que pueden interferir en las maniobras?
¿Se ha recordado la norma del uso de sistemas anticaídas fijado a un punto resistente del equipo elevador?
¿Se ha explicado otras medidas específicas de seguridad para el trabajo con equipos elevadores de personas?
¿Cuáles?
NOMBRE Y APELLIDOS EMPRESA Firmas Revisado en obra por:
(Técnico de PRL/ J.O./ Etc)
Realizado por el Mando:
____________________________________________ _________________ ______________
Comprendido y aceptado por:
Nombre/firma y fecha
____________________________________________ _________________ ______________
____________________________________________ _________________ ______________
:
____________________________________________ _________________ ______________
Controlado /en Delegación) por J.O./T.P.:
____________________________________________ _________________ ______________

Rev. – 1 Centroamérica
____________________________________________ _________________ ______________

____________________________________________ _________________ ______________ Fecha y Firma:

Si durante la ejecución de los trabajos se detecta alguna deficiencia, se debe indicar en este apartado:

Rev. – 1 Centroamérica