Modelo de Historia Clínica tomado de un hospital local.

IM: Rafael Sanchez HC: 431627

ANAMNESIS N° cta: 196784

Fecha y Hora. 01.Mayo.2020 - 15:20

Anamnesis Directa o Indirecta: Directa.
Confiabilidad: Confiable
Tipo de comunicación: Primaria

1.- FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos. Rosa Merino Garcia

Edad: 56 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Soltera
Religión: Católica
Grado de Instrucción: Primaria incompleta.
Ocupación: vendedora en mercado.
Fecha y Lugar de nacimiento: 20 de octubre de 1964 - Otuzco
Procedencia: La Esperanza
Domicilio: El Cairo 276, Urb. San Lucas.
Persona Responsable: José Martinez Merino (hijo)
DNI: 76368933
Correo electrónico: jose20@gmail.com
Número Telefónico: +51 938978645

2.- PERFIL DEL PACIENTE :

2.1.-Datos biográficos: Paciente refiere haber nacido en Otuzco, es la primera
de seis hermanos. No logró completar sus estudios primarios porque tuvo que
trabajar. Viajó a la ciudad de Trujillo a la edad de 12 años, ha trabajado vendiendo
en el mercado desde esa fecha.

2.2.-Modo de vida actual: Descripción narrativa del propio paciente referente a:

- Hogar y familia: Vive con su esposo y 3 hijos, además de 4 nietos, con
quienes mantiene buenas relaciones interpersonales.
- Condiciones de vivienda: vivienda de material rústico (paredes de adobe sin
ventanas, piso , techo de calamina) , no tiene los servicios básicos de desagüe,
no cuenta con agua potable todo el tiempo.
- Situación económica: Su ingreso familiar es sustentado por ella,
aproximadamente 500 soles mensuales, su esposo ya no trabaja desde hace un
año por enfermedad (Hernia discal lumbar).
- Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas: no
tienen ningún pasatiempo.
- Recreación y actividades sociales: niega tener alguna recreación.
- Hábitos alimenticios, sueño, adicciones (tabaco, café, alcohol, sedantes y
otros): Alimentación en el desayuno, acostumbra tomar una taza de té y 2
panes con mantequilla; en el almuerzo, suele comer guisos; y en la cena, come
lo sobrante del almuerzo y un taza de té. Refiere que hace 2 meses presenta
problemas para conciliar el sueño. Niega tener alguna adicción.
- Descripción de un día rutinario de su vida.: Paciente se despierta a las 5am,
para ir a trabajar desde temprano, pasa todo el día en el mercado vendiendo,
lleva e ingiere sus alimentos en su propio local, sin mantener una higiene de
manos. No refiere alguna recreación, debido a que pasa todo el día en el
mercado, llega a casa a las 9pm cena y descansa.