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06 Actualización (3050-61) 2/12/05 14:46 Página 3050

ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Hipertensión arterial. Epidemiología. La hipertensión arterial es

el principal factor de riesgo modificable de
Relevancia las enfermedades cardiovasculares. La
prevalencia en población española entre 35 y 64

epidemiológica. años es del 45% y en población mayor de 65 años

es superior al 68%. La relación entre los valores

Tratamiento de presión arterial (PA), tanto sistólica como

diastólica, es continua, consistente e
independiente de otros factores de riesgo
farmacológico. cardiovascular.

Indicaciones. Objetivos terapéuticos. El objetivo fundamental

del tratamieno antihipertensivo es la reducción de
la mortalidad cardiovascular, y este objetivo
Criterios de implica controlar la PA y cada uno de los factores
de riesgo vascular asociado. El objetivo general

respuesta. de control de la PA es < 140/90 mmHg, y en

pacientes de alto riesgo o en prevención

Asociaciones. secundaria < 130/80.

Tratamiento no farmacológico. Las medidas no

Efectos secundarios. farmacológicas son una pauta común a todos los

paciente con cualquier nivel de PA.

Interacciones. Tratamiento farmacológico. El beneficio del

tratamiento se asocia al descenso de la PA y en la
Situaciones de mayoría de los pacientes se requieren
asociaciones medicamentosas para conseguir los

especial relevancia objetivos propuestos.

Situaciones especiales. Determinadas

a a
situaciones (edad avanzada, diabetes,
A. Sánchez Rodríguez , M. Sánchez Ledesma e enfermedades cardíacas, etc.) requieren una
I. Cruz Gonzálezb valoración selectiva.
a
Servicio de Medicina Interna. bServicio de Cardiología.
Hospital Universitario de Salamanca.

nuestro país la HTA es responsable de un 42% de las muer-

Epidemiología de la hipertensión
arterial
Las enfermedades del aparato circulatorio tienen una gran
trascendencia por su elevada morbimortalidad, por el grado
de discapacidad que pueden producir y por la gran repercu-
sión socioeconómica. Constituyen en España la primera cau-
sa de muerte (aproximadamente un 25% de todas las defun-
ciones) con una tasa bruta de mortalidad de 315 casos por
100.000 habitantes/año (INE 2003).
La hipertensión arterial (HTA) constituye el principal
factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. En
tes por cardiopatía isquémica, de un 46,4% de las muertes
por enfermedad cerebrovascular, de un 25,5% de las muer-
tes totales y se asocia, en más del 70% de los casos, a otros
factores de riesgo cardiovascular.
La prevalencia de la HTA en España, en adultos mayo-
res de 18 años, utilizando el criterio de HTA (140/90
mmHg, para presión sistólica (PAS) y diastólica (PAD) res-
pectivamente, oscila entre el 30%-50%. En un estudio re-
presentativo de la población española entre 35-64 años, la
prevalencia de HTA fue del 45%. Es evidente que la HTA
aumenta con la edad y su prevalencia en la población mayor
de 65 años es superior al 68%.

3050 Medicine 2005; 9(46): 3050-3061 54

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06 Actualización (3050-61) 2/12/05 14:46 Página 3051

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

INDICACIONES. CRITERIOS DE RESPUESTA. ASOCIACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. INTERACCIONES.
SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA

En cuanto a la hipertensión arterial sistólica aislada (HSA),

entendida como PAS ≥ 140/PAD < 90 mmHg, sus cifras osci-
Estudio CONTROLPRESS 2003
lan desde un 10%-12% en edades medias de la vida hasta un
30%-40% en mayores de 60 años1-3.
La principal fuente de conocimientos respecto al riesgo (38,8%)
asociado a la elevación de la PA ha sido el estudio Framing-
ham que ha proporcionado, a lo largo de los años, abundan-
tes datos sobre la relación entre la PA y las manifestaciones
clínicas de las enfermedades cardiovasculares. Recientes da-
(61,2%)
tos de este estudio sugieren también que los individuos nor-
motensos mayores de 55 años tienen un 90% de probabili-
dad de desarrollar HTA4.
Un metaanálisis de más de 60 estudios observacionales (n = 3.264)
prospectivos ha confirmado que, en los sujetos mayores de 50 Control PA < 140/90 mmHg
años, la relación entre los valores de PA, tanto sistólica como
diastólica, y el riesgo de episodios cardiovasculares es conti-
nua, consistente e independiente de otros factores de riesgo
cardiovascular, y que la PAS superior a 140 mmHg es un fac- Estudio PRESCAP 2002
tor de riesgo cardiovascular más importante que la PAD5.
El grado de conocimiento y tratamiento farmacológico de (36,1%)
la HTA en la población general española es aceptable en com-
paración con otros países, pero el control es escaso, sobre todo
de la PAS. La situación es variable en distintos estudios y aun-
que el control es mejor en Unidades de HTA y en Centros
con programación selectiva, es significativo el dato de que (63,9%)
cada 10 hipertensos adultos tratados farmacológicamente sólo
2 están bien controlados, existiendo un gran margen entre los
beneficios de tratar la HTA y los resultados conseguidos3,6. (n = 12.754)
En las Unidades de HTA el grado de control está próxi- Control PA < 140/90 mmHg
mo al 45%, aunque debe mejorarse significativamente te-
niendo en cuenta que son pacientes con mayor riesgo car-
diovascular. En Atención Primaria el grado de control de la Fig. 1. Control de la presión arterial (PA) en los hipertensos tratados en Aten-
ción Primaria en España. Adaptada de Llisterri JL, Coca A. Tomada de la Guía
HTA, en una muestra de 12.800 hipertensos, fue del 36,1% Española de Hipertensión 2005.
en el 2002 y del 38,8% en 2003 sobre una muestra de 3.300
hipertensos7-9 (fig. 1).
En pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono
se describe una prevalencia de HTA entre el 20%-40% que glomerular asociándose a una progresión más rápida de la le-
puede superar el 50% cuando la diabetes mellitus (DM) ya sión renal12.
está establecida aceptándose que la incidencia de HTA en el Los pacientes que sufren una enfermedad cerebrovascu-
paciente diabético es 1,5-2,5 veces superior a la población lar (ACV) tienen HTA entre el 70%-80%, fundamental-
general y aumenta 2-4 veces la morbilidad cardiovascular. Es mente HSA. La importante reducción de la mortalidad por
independiente del sexo, está claramente relacionada con la accidente cerebrovascular en España, en los últimos 15 años,
obesidad y fundamentalmente con la nefropatía en la DM ha estado acompañada de una modesta pero clara mejoría en
tipo 1 y con la hiperinsulinemia en la DM tipo 2. La HTA el control de la HTA3.
aumenta el riesgo de aparición de nefropatía y si aparece ace- Los pacientes con un síndrome metabólico tienen una
lera su progresión. Por ello las guías proponen el estricto HTA en el comienzo de sus manifestaciones en el 50% de
control de la PA en el paciente diabético: PA < 130/30 y si los casos, y en el curso secuencial de su evolución entre el
existe insuficiencia renal PA < 120/7510. 70%-75%, proporción que aumenta en el paciente con DM
En España se han realizado diferentes estudios autonómi- (82%). Diversas acciones de una hiperinsulinemia circulante
cos que observan que la diabetes, obesidad e hipercolestero- facilitan, por diferentes mecanismos, la aparición de HTA13.
lemia son más frecuentes en los hipertensos (la odds ratio para Aproximadamente el 25%-35% de los pacientes hiperten-
la diabetes, en un primer estudio fue de 3,l7 y en otro estudio sos tienen hiperlipidemia, participando de una serie de meca-
en Atención Primaria la prevalencia de HTA fue del 51%)11. nismos patogénicos comunes y existe una estrecha relación di-
La HTA sigue en orden de importancia a la DM como recta entre gravedad de la HTA e hipercolesterolemia14.
causa de insuficiencia renal (IR), donde el riñón es a la vez En prevención secundaria , el estudio Cardiotens pone
“víctima y verdugo”. La hipertensión provoca daño renal y de manifiesto que menos del 20% de los hipertensos con car-
éste a su vez aumenta la HTA. La prevalencia de HTA en el diopatía estaban controlados15.
seno de la IR oscila entre 82%-86% y en términos generales En España se ha realizado un importante progreso en el
su prevalencia se correlaciona inversamente con el filtrado control de la HTA tratada farmacológicamente pasando en

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II)
la población general de 60-65 años de un control del 10%
en 1990 a un 33% en el año 2001 y en Atención Primaria,
con un importante mejor nivel, del 13% a un 36%. Este con-
trol, todavía deficiente, tiene una serie de factores asociados:
unos médicos (demasiada tolerancia en las cifras de HTA,
pocos cambios terapéuticos y solamente en un tercio de los
casos asociaciones medicamentosas que es un elemento bási-
co en el tratamiento farmacológico actual) y otros factores
son dependientes del paciente (falta de control de las normas
higiénico-dietéticas y mal cumplimiento farmacológico por
falta de adherencia o por efectos secundarios)16.
No debemos olvidar que la causa del escaso control de la
PA es un peor control de la PAS que de la PAD.
El estado actual del control de la HTA deja mucho que
desear y dos objetivos son fundamentales: mejorar la detec-
ción y cuáles son sus determinantes y optimizar el trata-
miento y el control siempre recordando que la PA es un
componente más del perfil de riesgo de un paciente en el que
coexisten habitualmente otros factores de riesgo, que es ne-
cesario controlar y tratar conjuntamente.
Tratamiento de la hipertensión arterial
El objetivo fundamental del tratamiento hipertensivo es la
reducción de la morbimortalidad cardiovascular. Es obvio
que si la HTA es el principal factor de riesgo cardiovascu-
lar, ésta debe reducirse hasta aquellos niveles en los que se
haya demostrado mayor beneficio frente a la enfermedad
vascular.
Para conseguir el objetivo fundamental es necesario tra-
tar todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovascular
asociados, además de controlar las cifras de HTA.
Objetivo de presión arterial
El primer punto básico es precisar hasta qué cifras debemos
reducir la PA, es decir, determinar a qué niveles de reducción
de la PA se consigue una mayor protección cardiovascular.
Diversos estudios (HOT, HOPE, PROGRESS, ALLHAT,
etc.)17-20 han demostrado una relación lineal y continua entre
el descenso de la PA y la reducción de episodios cardiovascu-
lares, centrándose inicialmente en los beneficios del control
de la PAD. Respecto a la PAS, la información basada en la
evidencia es menos notoria porque es difícil reducir la PAS
por debajo de 140 mmHg. Estudios observacionales permiten
asegurar también que individuos con cifras de PA normal-alta
tienen mayor riesgo cardiovascular que los que no la tienen21.
Mantenemos como principio que, aunque la indicación
general es el descenso de la PA < 140/90, es recomendable
que la población alcance las denominadas cifras óptimas de
PA < 120/80 mmHg, especialmente en personas jóvenes. En
pacientes en prevención secundaria debe reducirse la PA a
valores inferiores a 130/80 mmHg.
En los pacientes diabéticos y con insuficiencia renal se ha
demostrado que cuanto mayor es el descenso de la PA mayor
es el beneficio adicional. En la población diabética diversos
estudios han objetivado el resultado beneficioso de mantener
3052 Medicine 2005; 9(46): 3050-3061
unas cifras de PAS entre 128 y 132 mmHg y de PAD entre
75 y 80 mmHg. En los pacientes con insuficiencia renal los
resultados no son tan definitorios y la menor progresión
de la afectación renal se consiguió con cifras de PA< 130/80
si la proteinuria de 24 horas era inferior a 1 g y con cifras
menores de 125/75 cuando la proteinuria era superior a 1 g.
Por ello la norma general de las guías clínicas en pacientes
diabéticos o con nefropatía es conseguir cifras de PA
<130/80 y en estos últimos, si la proteinuria es superior a 1
g, cifras de PA < 125/7518,22,23.
La tabla 1 muestra los objetivos de PA en función del
riesgo asociado.
El beneficio terapéutico ha sido puesto de manifiesto en
numerosos ensayos clínicos de morbimortalidad, comparan-
do el tratamiento hipertensivo frente a placebo y diferentes
tratamientos antihipertensivos entre sí, consiguiendo una re-
ducción relativa del riesgo, con control de la HTA sistólica y
diastólica de un 14% para la mortalidad global, 21% para la
cardiovascular, una reducción de los ACV del 42% y de car-
diopatía isquemica del 14%24.
Inicio de tratamiento farmacológico
El segundo punto básico es cuándo debe iniciarse el trata-
miento con fármacos. La toma de decisión del tratamiento
antihipertensivo se fundamenta en el nivel de elevación de la
PA y en el riesgo vascular total.
La tabla 2 indica la decisión que debe tomarse en cada
grupo de pacientes teniendo en cuenta las cifras de PA y el
riesgo añadido.
Estas tomas de decisiones están adaptadas a las guías te-
rapéuticas25-30.
Tratamiento no farmacológico
Las medidas no farmacológicas deben ser indicadas a todos
los pacientes hipertensos como pauta inicial en sujetos con
PA normal-alta y como pauta complementaria necesaria aso-
ciada al tratamiento farmacológico.
La tabla 3 resume los cambios en el estilo de vida y su
efecto sobre la PA27.
Reducción de peso
Es la medida más eficaz en el control de la PA. Previene el de-
sarrollo de HTA, reduce la PA en hipertensos con sobrepeso,
disminuye las necesidades de la medicación anti-hi-pertensi-
va y tiene un efecto favorable sobre los factores de riesgo car-
TABLA 1
Objetivos de presión arterial en función del riesgo de los individuos y de
su esperanza de vida libre de complicaciones cardiovasculares
Objetivo general del tratamiento antihipertensivo (para todos los sujetos > 18 años):
PA < 140/90 mmHg
Pacientes < 55 años (intentar alcanzar la PA óptima): PA < 120/80 mmHg
Pacientes de alto riesgo, con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica o
enfermedad cardiovascular (ACV o enfermedad coronaria): PA < 130/80 mmHg
PA: presión arterial; ACV: accidente cerebrovascular.
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06 Actualización (3050-61) 2/12/05 14:46 Página 3053

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

INDICACIONES. CRITERIOS DE RESPUESTA. ASOCIACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. INTERACCIONES.
SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA

TABLA 2
Decisiones terapéuticas para cada categoría de presión arterial y de riesgo

PA (mmHg)
Otros FR y
enfermedades Nomal Normal-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
previas PAS 120-129 o PAS 130-139 o PAS 140-150 o PAS 160-179 o PAS ≥ 180 o
PAD 80-84 mmHg PAD 85-89 mmHg PAD 90-99 mmHg PAD 100-109 mmHg PAD ≥ 110 mmHg
Sin otros FR No intervención No intervención Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico
durante varios meses, durante varios meses, inmediato y cambios en el
después tratamiento después tratamiento estilo de vida
farmacológico si el farmacológico
paciente lo prefiere
Uno o dos Cambios en el estilo de Cambios en el estilo de Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico
vida vida durante varios meses, durante varios meses, inmediato y cambios en el
después tratamiento después tratamiento estilo de vida
farmacológico farmacológico
Tres o má FR o LOD Cambios en el estilo de Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico
o diabetes vida y cambios en el estilo de y cambios en el estilo de y cambios en el estilo de inmediato y cambios en el
vida vida vida estilo de vida
TCA Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico
y cambios en el estilo de inmediato y cambios en el inmediato y cambios en el inmediato y cambios en el inmediato y cambios en el
vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida
FR: factores de riesgo; LOD: afectación de los órganos diana; TCA: trastornos clínicos asociados; PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. Adaptada de
Practice Guideliness for Primary Care Physicians: 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines y Guía española de Hipertensión 2005.

TABLA 3 ro en función de la ingesta alcohó-

Cambios en el estilo de vida y efecto sobre la presión arterial lica.
Cambio Recomendación Reducción estimada de la PAS Es de todos conocido que el
Reducción de peso Mantener el peso ideal (IMC 20-25 kg/m2) Entre 5 y 20 mmHg por una
consumo de alcohol en cantidades
reducción de 10 kg de peso moderadas reduce el riesgo de in-
Restricción del consumo Reducir la ingesta a cifras por debajo de 6 g de sal 2-8 mmHg farto y de mortalidad cardiovascu-
de sal
lar. Debe limitarse el alcohol a ni-
Moderación del consumo Limitar el consumo por debajo de 30 g/día en 2-4 mmHg
de alcohol hombres y 20 g/día en mujeres veles inferiores a 30 g/día y por
Adopción de la dieta Dieta rica en frutas, verduras y productos lácticos 8-14 mmHg supuesto, si el paciente es alcohóli-
desnatados con reducción de la grasa total
y especialmente saturada co, debe evitar este hábito33.
Ejercicio físico Práctica habitual (al menos 5 días a la semana) 4-9 mmHg
de ejercicio aeróbico Actividad física
PAS: presión arterial sistólica; IMC: índice de masa corporal. La actividad física es considerada
como un predictor independiente
del riesgo vascular y facilita la re-
diovascular asociados. El índice de masa corporal (IMC) es el ducción de la PA, la reducción de peso y tiene un moderado
parámetro más usado para determinar el grado de sobrepeso, efecto hipertensivo. Debe, por tanto, recomendarse ejercicio
aunque el perímetro abdominal presenta una mejor correla- físico aeróbico a todos los pacientes hipertensos individuali-
ción con el desarrollo de enfermedad cardiovascular31. zando la cantidad, el tiempo y el tipo de ejercicio en función de
la edad, patología asociada y entrenamiento previo. En pacien-
Reducción del consumo de sal tes con HTA grave debe establecerse antes un correcto control
Es evidente una correlación directa entre el consumo de sal de la PA para iniciar una pauta de ejercicio programado34.
y la prevalencia de HTA que se asocia también a una mayor
mortalidad cardiovascular. La restricción de sal previene la Tabaco
aparición de HTA en sujetos oFbesos normotensos y reduce La supresión del tabaco es la medida aislada más eficaz en la
las cifras de PA en los hipertensos, sobre todo en pacientes prevención de las enfermedades vasculares. El efecto que el
de edad avanzada y en hipertensos graves. La limitación de la tabaco ejerce sobre la PA es muy pequeño y su abandono no
sal potencia el mecanismo de acción de varios grupos farma- reduce la PA pero sí claramente el riesgo cardiovascular35.
cológicos y previene la hipopotasemia inducida por los diu-
réticos. Todos los pacientes hipertensos deben reducir el Dieta
consumo de sal a menos de 5 g al día, lo que se consigue su- Es evidente que el paciente debe limitar las grasas animales,
primiendo alimentos con elevado contenido en sal, no usan- los productos precocinados y envasados, suprimir la sal y es-
do sal de mesa ni añadiendo sal a la cocción de los alimentos tablecer unas normas dietéticas para reducir y controlar su
y suprimiendo alimentos envasados, precocinados y menús peso. Parece, sin embargo, que un incremento de consumo de
de comidas rápidas32. frutas y verduras, productos lácteos desnatados, la sustitución
de carnes rojas por pescado (una dieta “prácticamente medi-
Reducción del consumo de alcohol terránea”), aunque no tenga un efecto directo sobre las cifras
Existe una relación bien establecida entre consumo de alco- de PA, se asocia a una menor incidencia de enfermedad ce-
hol, cifras de PA y prevalencia de HTA, con incremento cla- rebrovascular. Los suplementos de calcio, magnesio, potasio,

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06 Actualización (3050-61) 2/12/05 14:46 Página 3054
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II)
soja o fitosteroles no han demostrado ninguna eficacia an-
tihipertensiva36.
Tratamiento farmacológico
La evaluación clínica de un paciente, al que se han determi-
nado en la forma correcta cifras persistentemente elevadas de
PA, implica, antes de iniciar el tratamiento, estratificar y va-
lorar el riesgo cardiovascular y la valoración global del ries-
go, mediante modelos multifactoriales, y predice el riesgo
global individual de forma más precisa, facilitando así una
utilización más eficiente de la medicación antihipertensiva.
El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo inte-
gral del riesgo cardiovascular siendo necesaria la asociación
con otras pautas terapéuticas para reducir este riesgo.
Principios fundamentales del tratamiento farmacológico
Dos hechos se consideran de suma importancia en el trata-
miento hipertensivo: el beneficio del tratamiento se asocia
fundamentalmente con el descenso de la PA y en la mayoría
de los pacientes se requiere una asociación medicamentosa
para conseguir los objetivos terapéuticos deseables en el con-
trol de la PA.
El tratamiento farmacológico se rige por las siguientes
normas:
1. El tratamiento antihipertensivo forma parte del trata-
miento integral del riesgo vascular.
2. El tratamiento es indefinido, lo que requiere informa-
ción clara y precisa al paciente para facilitar la adherencia te-
rapéutica.
3. El momento indicado para el inicio del tratamiento
farmacológico se basará en las cifras de PA y en la estratifi-
cación del riesgo.
4. La indicación de un determinado tipo de fármaco será
individualizada, valorando las indicaciones y efectos colate-
rales de cada uno de ellos.
5. Cualquier fármaco de los 5 grupos principales que
analizaremos es valido para iniciar el tratamiento. Es aconse-
jable iniciar el mismo con dosis bajas para minimizar los
efectos secundarios.
6. En pacientes con riesgo vascular añadido bajo o mo-
derado el tratamiento puede iniciarse con monoterapia a do-
sis progresivas pero teniendo presente que la monoterapia
controla no más del 30% de los pacientes con HTA y es ne-
cesaria la asociación terapéutica.
7. El uso de combinaciones terapéuticas sinérgicas opti-
miza la eficacia antihipertensiva y reduce la incidencia de
efectos secundarios de las dosis altas.
8. La asociación de dos fármacos a dosis medias-bajas es
muy útil como tratamiento inicial, protocolo planteado por di-
versas guías como alternativa a la monoterapia y siempre para
pacientes con PAS ≥ 20 mmHg o PAD ≥ 10 mmHg o los que,
con patología asociada, requieran objetivos selectivos de PA.
9. Es muy conveniente utilizar fármacos de acción pro-
longada eficaces durante 24 horas y que permitan una dosis
única diaria que faciliten la adherencia y el cumplimiento te-
rapéutico. Una adecuada cronoterapia puede permitir un
mejor control.
3054 Medicine 2005; 9(46): 3050-3061
10. Como norma básica debe planificarse una reducción
progresiva de la PA, comprobar la respuesta en 4-6 semanas
y, en caso de respuesta desfavorable o efectos colaterales im-
portantes, definir un cambio terapéutico.
Fármacos
El arsenal terapéutico antihipertensivo es amplio con dife-
rentes fármacos de distinto mecanismo de acción, aunque 5
grupos son los que se consideran de primera línea en el tra-
tamiento de la HTA: diuréticos, bloqueadores beta, inhibi-
dores de la enzima de conversión de la angiotensina II
(IECA), antagonistas de los receptores de AT II (ARA II) y
calcioantagonistas. Entre los fármacos que se pueden asociar
con los anteriores están los bloqueadores beta alfaadrenérgi-
cos, fármacos de acción central y vasolidatadores.
Distintos parámetros deben marcar su indicación: efecti-
vidad, tolerancia, patología asociada, efectos secundarios,
coste e impacto sobre la calidad de vida.
Las directrices terapéuticas marcadas por las distintas
guías25-30 sirven para uniformar y mejorar la práctica médica
habitual con pequeñas diferencias entre ellas. Las caracterís-
ticas individuales de cada paciente requieren el conocimien-
to ordenado y preciso de pautas y medicación.
Diuréticos20,37-39. Son los fármacos antihipertensivos más
antiguos y un grupo de los más útiles. Tres son los tipos fun-
damentales en función de su lugar de acción: diuréticos dis-
tales (tiazidas), diuréticos de asa (furosemida y torasemida) e
inhibidores de la aldosterona (espironolactona, epleronona y
amiloride).
Las tiazidas son los diuréticos de elección en el trata-
miento de la HTA salvo en caso de IR en cuya situación se
utilizarán diuréticos de asa ya que las tiazidas pierden su
efecto. Las más utilizadas son hidroclorotiazida, clortalidona
y la indapamida que se presenta en una formulación de libe-
ración sostenida. Con las dosis recomendadas en la actuali-
dad (12,5-25 mg/día) la incidencia de efectos secundarios es
pequeña.
Los diuréticos de asa deben reservarse para los pacientes
con insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca asociada.
Los inhibidores de la aldosterona, que inhiben la reabsor-
ción de Na en el túbulo distal, han demostrado alargar la su-
pervivencia y mejorar el pronóstico de la insuficiencia cardí-
aca congestiva (ICC) o disfunción ventricular postinfarto y
tienen además propiedades antifibróticas y antiproliferativas,
especialmente a nivel cardíaco y vascular. Amiloride sólo se
utiliza en asociación con tiazidas para evitar la hipopotasemia.
El papel de los diuréticos como tratamiento antihiper-
tensivo de primera línea se ha reforzado tras el estudio
ALLHAT20 donde la morbimortalidad cardiovascular fue si-
milar que con los fármacos a los fármacos comparados (lisi-
nopril y amlodipino).
Efectos secundarios. Son relativamente frecuentes siendo el
más importante la hipopotasemia que aparece más con diuré-
ticos de asa que con diuréticos tiazídicos. La hiperpotasemia
es más frecuente con el uso de antialdosterónicos, especial-
mente si se utilizan en combinación con IECA, ARA II y en
pacientes con IR. La hipomagnesemia por pérdidas urinarias,
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06 Actualización (3050-61) 2/12/05 14:46 Página 3055
HIPERTENSIÓN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
INDICACIONES. CRITERIOS DE RESPUESTA. ASOCIACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. INTERACCIONES.
SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA
la hiperuricemia con los diuréticos tiazídicos que intervienen
en la secreción tubular, la hiperlipidemia, la impotencia y la
disminución de la libido completan los efectos colaterales más
importantes. Se ha evaluado la relación entre el tratamiento
antihipertensivo y la aparición de nuevos casos de diabetes
siendo esta incidencia más frecuente con los diuréticos.
Los diuréticos son eficaces, económicos y generalmente
bien tolerados en dosis bajas donde los efectos colaterales
son mínimos. No hay diferencia significativa en la morbi-
mortalidad respecto a otro grupo de fármacos y son los agen-
tes de elección en las asociaciones de fármacos antihiper-
tensivos. Los pacientes mayores con HSA y diabetes se
benefician especialmente de esta terapéutica. Son básicos en
el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y, fundamental-
mente en esta patología, es necesario el control del potasio.
Bloqueadores beta. Este grupo de fármacos, cuyo primer re-
presentante utilizado como antihipertensivo fue propanolol, se
ha desarrollado posteriormente con un gran número de deri-
vados que difieren por sus propiedades farmacológicas (cardio-
selectividad, actividad simpaticomimética intrínseca, actividad
estabilizante de membrana, liposolubilidad, bloqueo alfa-beta
asociado). Los principales compuestos utilizados son atenolol,
bisoprolol, metropolol, propanolol, nebivolol, labetalol y car-
vedilol, estos dos con actividad de bloqueo alfa asociado.
Los bloqueadores beta han demostrado su efecto tanto
en monoterapia como asociados en el tratamiento de la HTA
y en la prevención de sus complicaciones. La respuesta hipo-
tensora es mayor en hipertensos jóvenes y del sexo masculi-
no. La indicación más selectiva es la hipertensión con renina
alta, gasto cardíaco alto, taquiarritmias, cardiopatía isquémi-
ca, insuficiencia cardíaca e hipertiroidismo40. Debe pautarse
su prescripción en dosis progresivas.
Efectos secundarios. Los más importantes son los derivados de
su efecto cronotrópico negativo (bradicardia y depresión de la
conducción auriculoventricular [AV]) y por éste puede hacer
empeorar la insuficiencia cardíaca. El broncospasmo limita su
uso en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
y en el asma bronquial. La vasoconstricción periférica puede
potenciar la sintomatología de una arteriopatia periférica. A
nivel del sistema nervioso central, los que son liposolubles
pueden alterar el sueño o crear alteraciones de la esfera sexual.
En algunos pacientes aumentan los triglicéridos y en los dia-
béticos pueden enmascarar las manifestaciones clínicas de una
hipoglucemia. Es preciso tener en cuenta que su asociación
con verapamilo y diltiazem y digoxina aumenta el riesgo de
bradicardia o bloqueo en la insuficiencia cardíaca. Los antiin-
flamatorios no asteroideos atenúan su efectos hipotensor.
Inhibidores de la enzima de conversión de la angioten-
sina. Son actualmente los fármacos de primera elección en el
tratamiento de la HTA, ya que ofrecen una prevención car-
diovascular primaria igual o superior a los fármacos clásicos
en el paciente hipertenso y mayor en pacientes con HTA,
DM, IR, ICC y en hipertensos de edad avanzada, es decir,
una de sus mayores ventajas es que pueden administrarse de
manera segura en la mayoría de la situaciones en las que la
HTA se asocia a otras patologías41-43.
59
Su mecanismo de acción es debido a la inhibición de la
formación de angiotensina II (AT II), sin definir con preci-
sión si bloquea la AT II circulante o la generada a nivel tisu-
lar. Producen también una disminución de la secreción de al-
dosterona inducida por la AT II e impide la degradación de
bradicinina aumentando los niveles de este vasodilatador.
Su combinación terapéutica es especialmente eficaz con
los diuréticos ya que previenen la formación de AT II, indu-
cida por la activación de la secreción de renina facilitada por
los diuréticos19. Bloquean también el aumento reflejo de la
actividad del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA)
y del sistema nervioso simpático (SNS) cuando se asocian con
antagonistas del calcio.
El éxito terapéutico ha disparado la comercialización de
un gran número de moléculas de la misma familia con muy
pequeñas diferencias entre sí, estando disponibles en nuestro
país: captopril, enalapril, quinapril, lisinopril, ramipril, pe-
rindopril, cilazapril, fosinopril, benazapril, trandolapril, es-
pirapril y delapril.
En pacientes de alto riesgo vascular mayores de 55 años,
con antecedentes de episodios cardiovasculares o diabéticos,
los IECA disminuyen la morbimortalidad cardiovascular y
total, incluso en ausencia de HTA, lo que sugiere un efecto
vasculoprotector de los IECA independiente de su acción
antihipertensiva43.
Los IECA ofrecen una nefroprotección selectiva ya que
son eficaces en la prevención primaria, secundaria y terciaria
de la nefropatía diabética fundamentalmente en la DM 1
pero también en la DM 2 y retrasan la progresión de la IR de
etiología no diabética18.
Son tratamiento básico de la insuficiencia cardíaca con-
gestiva aumentando la supervivencia. En prevención secun-
daria han confirmado su eficacia postinfarto de miocardio,
sobre todo si existe disfunción ventricular43,44 y asociados a
indapamida en los procesos cerebrovasculares19.
El inicio del tratamiento debe realizarse a dosis bajas con
aumento progresivo. Se recomienda monitorizar la creatini-
na y el potasio a los 15 días de iniciar el tratamiento para des-
cartar alteración de la funciñon renal e hiperpotasemia, es-
pecialmente en pacientes de edad avanzada, diabéticos,
pacientes con IR, ICC y con enfermedad aterosclerótica di-
fusa.
Efectos secundarios. Los más importantes son: tos seca no
productiva que en ocasiones obliga a suspender el tratamien-
to, y angioedema, en general en las primeras dosis que refle-
ja probablemente un fenómeno de hipersensibilidad. En pa-
cientes con IR puede producir un deterioro, en general
transitorio, de la función renal que debe vigilarse. La hipo-
tensión ortostática, de primeras dosis se observa en casos de
hipovolemia.
Están contraindicados durante el embarazo y en la lac-
tancia. En la HTA vasculorrenal pueden precipitar un fraca-
so renal agudo en pacientes con estenosis bilateral de la arte-
ria renal o en los que tengan un solo riñón.
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Son
fármacos que producen un bloqueo del SRAA mediante el
antagonismo específico del receptor AT I de la AT II. Se ha
Medicine 2005; 9(46): 3050-3061 3055
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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II)
sugerido que el bloqueo específico de este receptor permiti-
ría el desplazamiento de estos fármacos a los otros subtipos
de receptores, con efectos antiproliferativos y proapoptóti-
cos, ampliando su efecto terapéutico. Tienen muchas carac-
terísticas afines a los IECA, pero los ARA II tienen un papel
propio como fármacos antihipertensivos de primera línea en
la actualidad. Están comercializados en nuestro país: losar-
tán, valsartán, irbesartán, candesartán, telmisartán, eprosar-
tán y olmesartán. Progresivamente se ha estabilizado su do-
sificación terapéutica.
Son los antihipertensivos con mejor perfil de tolerancia.
En pacientes hipertensos de edad avanzada o con hiper-
trofia ventricular izquierda (HVI) ofrecen una protección
cardiovascular superior a los bloqueadores beta especialmen-
te en los diabéticos46,47. Disminuyen fundamentalmente el
riesgo de ACV.
En pacientes con ICC representan una alternativa a los
IECA48. La asociación de ambos tipos de fármacos no ofrece
un beneficio añadido. Por lo que respecta a la prevención se-
cundaria, en pacientes con disfunción ventricular postinfar-
to, su efecto es similar a los IECA siempre que se adminis-
tren a dosis adecuadas49.
La eficacia nefroprotectora de los ARA II ha sido objeti-
vada en la prevención secundaria y terciaria de la nefropatía
asociada a la DM 2 y la ADA estableció que los ARA II de-
ben ser los fármacos de primera elección en pacientes hiper-
tensos con DM 2 y la American Diabetes Association (ADA) es-
tableció que los ARA II deben ser los fármacos de primera
elección en pacientes hipertensos con DM 2 con insuficien-
cia renal y proteinuria. En nefropatías no diabéticas los ARA
II reducen la proteinuria en comparación con los antagonis-
tas del calcio pese a una reducción idéntica de la PA50.
La combinación más frecuente es con diuréticos tiazídi-
cos, siendo la asociación de IECA con antagonistas del calcio
igualmente eficaz.
Los efectos colaterales son mínimos y están contraindi-
cados en el embarazo y en la lactancia.
Antagonistas del calcio. Existen tres grupos principales de
antagonistas del calcio: dihidropiridinas, benzodiazepinas (dil-
tiazem) y fenilalquilaminas (verapamilo).
El mecanismo de acción de estos fármacos es el bloqueo
de los canales lentos del calcio con descenso de la concentra-
ción del calcio citosólico en las células musculares lisas que
pierden su tono contráctil, disminuyen la resistencia vascular
y facilitan la vasodilatación arteriolar.
El cambio sucesivo en su estructura química ha disminui-
do mucho sus efectos colaterales mediante el uso de produc-
tos de acción prolongada. El uso de los derivados dihidropi-
ridínicos como fármacos de primer escalón fue cuestionado
por posible aumento del riesgo coronario en comparación
con otros fármacos. Sin embargo numerosos ensayos clínicos
han comprobado su eficacia en la reducción de la morbimor-
talidad en la HTA. Varios estudios han demostrado también
una especial capacidad antiaterosclerótica con respecto a
otros fármacos 51-53.
El verapamilo y el diltiazem tienen un efecto cronotrópi-
co negativo y reducen significativamente la frecuencia cardía-
ca, por lo que están contraindicados en pacientes con tras-
3056 Medicine 2005; 9(46): 3050-3061
tornos de la conducción y desaconsejados en la insuficiencia
cardíaca.
Los efectos secundarios de los derivados dihidropiridíni-
cos son producidos frecuentemente por la vasodilatación ar-
teriolar y se manifiestan como cefalea, sofocación y edemas
maleolares.
La experiencia con antagonistas del calcio de acción pro-
longada en los estudios comparativos frente al tratamiento clá-
sico no ha demostrado diferencias significativas y se ha objeti-
vado mayor eficacia en hipertensos de edad avanzada con HSA
y diabetes, en la prevención primaria del ACV y en pacientes
con enfermedad coronaria establecida52,53. Es una buena op-
ción en pacientes con IR si existe contraindicación para IECA
o ARA II o niveles bajos de actividad de la renina plasmática54.
Presentan un buen perfil metabólico: no alteran los io-
nes, lípidos e hidratos de carbono.
Bloqueadores alfa. Son fármacos heterogéneos. Su primer
representante (prazosina) producía marcada hipotensión or-
tostática, más intensa en ancianos diabéticos con síndrome
disautonómico y patología cerebral y coronaria. La nueva
formulación, de liberación sostenida, ha atenuado mucho es-
tos efectos. Las indicaciones de este grupo farmacológico
han sido la HTA con hipertrofia prostática benigna y la
HTA con dislipidemia55. Estudios observacionales han per-
mitido mostrar una mayor incidencia de insuficiencia cardí-
aca respecto al grupo control con pacientes tratados con do-
sazoxina y por ello las guías establecen que el uso de este
grupo de fármacos debe ser en asociación20.
Su principal efecto secundario es la hipotensión postural
aconsejando por ello, si se indica su uso, formulaciones re-
tardadas y administración nocturna.
Fármacos de acción central. Estos fármacos ejercen su acción
a través de la estimulación de los receptores alfa-2-adrenérgi-
cos a nivel del sistema nervioso central reduciendo el tono sim-
pático periférico. En la actualidad sólo se usa la alfa-metildopa
cuya indicación de elección es la HTA en el embarazo.
Los efectos secundarios son importantes, entre los que se
incluyen: depresión, vértigo, hipotensión ortostática y se-
quedad de boca. Presentan marcadas interacciones farmaco-
lógicas con otros productos terapéuticos.
Recientemente ha sido comercializada la moxonidina, es-
timulador de los receptores imidazolínicos, con muchos me-
nos efectos secundarios.
Vasodilatadores. Actúan directamente sobre la pared vascu-
lar reduciendo las resistencias periféricas totales. La hidralazi-
na y el minoxidil son vasodilatadores disponibles por vía oral.
Su uso queda limitado al tratamiento de la hipertensión arte-
rial refractaria asociados con otros fármacos hipotensores y,
en el caso de la hidralacina, a la HTA inducida por el emba-
razo. El inconveniente principal es la taquicardia refleja y au-
mento del gasto cardíaco. Retienen sodio y agua por aumen-
to de la liberación de renina. El principal efecto secundario de
la hidralazina es el efecto “lupus like” y el del minoxidil, el hir-
sutismo que limita su uso especialmente en mujeres.
Las tablas 4 y 5 resumen el tratamiento farmacológico y
los efectos secundarios de la medicación.
60
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

INDICACIONES. CRITERIOS DE RESPUESTA. ASOCIACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. INTERACCIONES.
SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA

TABLA 4
Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial. Elección de fármacos según la patología asociada

Indicación preferente Indicación posible Contraindicación evidente Contraindicación posible

Diuréticos Insuficiencia cardíaca HTA sistólica Diabetes Gota Dislipidemia
aislada
Osteoporosis Embarazo
Edad avanzada
Hombre con actividad sexual
Bloqueadores beta Cardiopatía isquémica Migraña Asma bronquial moderada-grave Arteriopatía periférica
Insuficiencia cardíaca Hipertiroidismo EPOC moderada-grave Deportistas
Taquiarritmias Fibrilación auricular Bloqueo AV grados 2-3 Actividad física importante
HTA por ciclosporina Depresión
Temblor esencial Dislipidemia
Calcioantagonistas HTA sistólica aislada Arteriopatía periférica Bloqueo AV grados 2-3 Insuficiencia cardíaca
Edad avanzada Arteriopatía carótida
Cardiopatía isquémica Fibrilación auricular
HTA por ciclosporina
HTA por tacrolimus
IECA Insuficiencia cardÍaca Prevención secundaria de Embarazo
enfermedades cardiovasculares
Postinfarto de miocardio Estenosis bilateral
Proteinuria
Diabetes de arteria renal
Insuficiencia renal de etiología no
Nefropatía establecida en diabetes diabética Hiperpotasemia
tipo 1 y nefropatía incipiente en
diabetes tipos 1 y 2
Prevención secundaria de ictus (con
tiazidas)
ARA II Nefropatía incipiente y establecida Insuficiencia cardíaca Embarazo Edema angineurótico con IECA
secundaria a diabetes tipo 2
Postinfarto de miocardio Estenosis bilateral de arteria renal
Hipertrofia VI
Insuficiencia renal Hiperpotasemia
Intolerancia a IECA por tos
Proteinuria
Bloqueadores alfa Hiperplasia benigna de próstata Dislipidemia Hipotensión ortostática Insuficiencia cardíaca
Modificada de la Guía Española de Hipertensión 2005.
HTA: hipertensión arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; AV: auriculoventricular; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, ARA II: antagonistas de los
receptores de la angiotensina II; VI: ventrículo izquierdo.

TABLA 5
Efectos secundarios específicos de clase de los fármacos antihipertensivos. Precauciones

Efectos secundarios Precauciones

Diuréticos Hipopotasemia, hiperuricemia, alcalosis metabólica, hiponatremia, Evitar su uso a dosis altas
hipernatremia, deshidratación, dislipidemia, intolerancia a la glucosa,
impotencia Las tiazidas pierden su eficacia con insuficiencia renal moderada-avanzada
(creatinina plasmática> 2 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 30 ml/min)
Hiperpotasemia (ahorradores de potasio)
Evitar ahorradores de potasio en insuficiencia renal
Bloqueadores beta Bradicardia, astenia, frialdad de extremidades, broncoconstricción, En insuficiencia cardíaca deben iniciarse con dosis mínimas y monitorización
dislipidemia, intolerancia a la glucosa clínica estrecha pues pueden agravar la enfermedad
No deben suspenderse de forma brusca
IECA Tos (5%-20%), hiperpotasemia, deterioro agudo de función renal, hipotensión Controlar creatinina y potasio séricos a los 7-14 días de iniciado el tratamiento
de primera dosis en pacientes con depleción de volumen, rash, disgeusia, en casos de insuficiencia renal, diabetes, edad avanzada y enfermedad
edema angioneurótico aterosclerótica
Precaución en pacientes con claudicación intermitente por la posible
coincidencia con estenosis de arterias renales
En pacientes con depleción de volumen corregirla antes
ARA II Similares a IECA salvo la tos. El edema angioneurótico es muy poco Similares a IECA
frecuente
Calcioantagonistas Edemas en extremidades inferiores, cefalea, palpitaciones, sofocos, Evitar el uso de preparados de acción corta
enrojecimiento facial, nicturia, estreñimiento con verapamil
Verapamil y diltiazem no deben usarse conjuntamente con bloqueadores beta
Bloqueadores alfa Hipotensión de primera dosis Administrar la primera dosis al acostarse
Hipotensión ortostática En pacientes de edad avanzada y diabéticos descartar hipotensión ortostática
Tomada de la Guía Española de Hipertensión 2005.
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

La decisión del inicio del tratamiento se basa en la estra-
tificación del riesgo cardiovascular absoluto y no sólo en las
cifras de PA tal y como se señaló en la tabla 2.
Hasta ahora se había considerado que el inicio del trata-
miento antihipertensivo debía siempre hacerse con monote-
rapia a dosis bajas y que las combinaciones debían limitarse
al fracaso de la monoterapia a dosis plenas.
Con algunas ventajas y desventajas parece hoy claro que
la mayor proporción de pacientes requiere una terapia com-
binada. La figura 2 sugiere un esquema a seguir.

61 Medicine 2005; 9(46): 3050-3061 3057

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06 Actualización (3050-61) 2/12/05 14:46 Página 3058

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II)

las modificaciones del estilo de vida

HTA son absolutamente necesarias.
3. Mediante el tratamiento an-
tihipertensivo es posible reducir el
Considerar:
Nivel de PA sin tratamiento número de acontecimientos car-
Ausencia o presencia de LOD o factores de riesgo diovasculares en pacientes de edad
avanzada con HSA56,57.
4. La reducción de la presión
Agente único Combinación de dos fármacos
con dosis baja con dosis baja
arterial deberá ser gradual.
Si no se obtiene 5. La presión arterial debe me-
PA objetivo dirse en bipedestación con el fin
Agente anterior Cambiar a otro agente Agente anterior Añadir un tercer
de evaluar posibles efectos postura-
con dosis completa con dosis baja con dosis completa fármaco con les excesivos. La frecuencia de la
dosis baja hipotensión ortostática aumenta
Si no se obtiene
PA objetivo con la edad y limitará el uso de de-
terminados fármacos (bloqueado-
Combinación de dos Monoterapia Combinación de dos o tres fármacos
o tres fármacos a dosis completa con dosis eficaces res alfa).
6. La terapia deberá adaptarse
Fig. 2. Elegir entre monoterapia y terapia combinada. PA: presión arterial; LOD: lesión en órganos diana. To-
teniendo en cuenta los factores de
mada de J Hypertens. 2003;8:147. riesgo y enfermedades concomi-
tantes (frecuentes en personas de
edad avanzada).
Asociaciones-interacciones medicamentosas. Se ha pues- 7. Vigilar efectos metabólicos y electrolíticos (depleción
to de manifiesto que es necesario el uso de combinaciones de salina-diuréticos) y precaución con los bloqueadores beta en
dos o más antihipertensivos tanto para conseguir el control pacientes mayores de 75 años.
deseable de la PA como para minimizar los efectos secunda- 8. Si es necesario, deberán utilizarse dos o más fármacos.
rios de cada uno de ellos por separado. 9. Descartar posibles interacciones medicamentosas.
Es evidente que no se consiguen los objetivos propuestos
en las guías terapéuticas en un porcentaje superior al 30% Pacientes diabéticos58-62. 1. La diabetes es un proceso car-
condicionado por el uso todavía importante de monoterapia, diovascular en el seno de un trastorno metabólico y su pro-
ya que cuando se usan asociaciones se consiguen controles nóstico depende de múltiples factores.
superiores al 60%. 2. Fomentar las medidas de cambios de estilo de vida (en
Por ello, las guías internacionales25-29 proponen iniciar te- particular pérdida de peso y reducción de la ingesta de sal
rapia combinada para el tratamiento de los pacientes cuyo ob- en diabéticos de tipo 2).
jetivo supere en más de 20 mmHg los valores de PAS o en más 3. La presión arterial objetivo deberá estar por debajo de
de 10 mmHg los valores de PAD. Teniendo en cuenta estos 130/80 mmHg.
datos, supone iniciar tratamiento combinado de comienzo en 4. El tratamiento antihipertensivo combinado es un ele-
todos los pacientes con DM 2 (cuyo objetivo es PA < 130/80) mento fundamental en el control del riesgo micro y macro-
y los pacientes con HTA de grado moderado-grave. vascular del paciente diabético.
El tratamiento farmacológico combinado produce re-
ducciones de la PA superiores a las obtenidas con cualquiera
de los grupos de fármacos utilizados de forma aislada, alarga TABLA 6
la duración del efecto antihipertensivo, permite la utilización Combinaciones farmacológicas antihipertensivas eficaces
de dosis más reducidas que en monoterapia, lo que minimi-
Combinaciones de dos fármacos
za la incidencia de efectos secundarios, y mejora el cumpli-
Diurético e IECA
miento terapéutico.
Diurético y ARA II
En la tabla 6 se exponen las combinaciones con efecto si- Diurético y bloqueadores beta
nérgico de dos y tres fármacos antihipertensivos y en la figu- Bloqueador beta y calcioantagonista dihidropiridínico
ra 3 las indicaciones de la Guía 2003-SEH-SEC sobre las IECA y calcioantagonista
posibles combinaciones representándose en trazo grueso las Bloqueador beta y bloqueador alfa
combinaciones más idóneas.
Combinaciones de tres fármacos
Diurético, IECA o ARA II y calcioantagonista
Enfoques terapéuticos en condiciones especiales
Diurético, IECA o ARA II y bloqueador beta o bloqueador alfa
Diurético, bloqueador beta y calcioantagonista dihidropiridínico
Personas de edad avanzada. 1. El beneficio absoluto del
Diurético, calcioantagonista y bloqueador alfa
tratamiento antihipertensivo en el paciente de edad avanza- Diurético, bloqueador beta e hidralazina
da es superior al conseguido en los más jóvenes. Diurético de asa, bloqueador beta y minoxidil
2. La mayoría de los pacientes tienen niveles de renina IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los
plasmática bajos y una mayor sensibilidad a la sal, por lo que receptores de la angiotensina II.

3058 Medicine 2005; 9(46): 3050-3061 62

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLÓGICA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
INDICACIONES. CRITERIOS DE RESPUESTA. ASOCIACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. INTERACCIONES.
SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA
Diuréticos ARA II
Bloqueadores Calcioantagonistas
beta
Bloqueadores alfa IECA
Fig. 3. Combinaciones posibles de fármacos antihipertensivos. Las combina-
ciones más relacionadas están representadas por líneas continuas. Los fár-
macos representados en recuadros son los 5 grupos principales para el inicio
del tratamiento. Modificada de European Society of Hypertension-European
Society of Cardiology Guidelines Committee. ARA II: antagonistas de los re-
ceptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima conversora de
la angiotensina.
5. Todos los agentes antihipertensivos pueden utilizar-
se en combinación. Un fármaco básico será un IECA o un
ARA II y el segundo fármaco de asociación debe ser un diu-
rético.
6. La protección renal para estas combinaciones es más
selectiva con un IECA en la diabetes tipo 1 y un ARA II en
la diabetes tipo 2.
7. Deberá investigarse la presencia de microalbuminuria
en la diabetes tipo 1 ó 2, ya que es una indicación para el tra-
tamiento antihipertensivo, especialmente mediante un blo-
queante del sistema reninaangiotensina, con independencia
de los valores de presión arterial.
Enfermedades cardíacas48,63-66. Enfermedad coronaria. En
sujetos hipertensos un descenso progresivo y óptimo de la
PA puede condicionar la reducción del número de crisis o in-
cluso la desaparición de la angina.
1. En prevención primaria no hay diferencias significati-
vas entre los diversos fármacos si bien tienen mejor perfil los
IECA y calcioantagonistas.
2. En prevención secundaria los más útiles son los blo-
queadores beta y calcioantagonistas de acción prolongada.
3. En pacientes que han sufrido un infarto agudo de
miocardio (IAM), los bloqueadores beta (carvedilol), IECA y
ARA II aumentan la supervivencia siendo los IECA los que
más disminuyen la morbimortalidad.
Insuficiencia cardíaca. La HTA sigue siendo uno de los fac-
tores patogénicos más constantes en el desarrollo y progre-
sión de la ICC.
En prevención secundaria es necesario frenar la activa-
ción del eje RAA mediante IECA como primera y constante
línea de actuación comenzando por dosis bajas que pueden
aproximarse lo más posible a las dosis que han demostrado su
eficacia. El bloqueo del SNS se realiza con bloqueadores beta
63
en pacientes con ICC iniciando el tratamiento con el pacien-
te compensado, con dosis inicialmente pequeñas y aumento
progresivo.
Los ARA II y los antialdosterónicos representan una al-
ternativa y/o asociación.
Los antagonistas del calcio pueden usarse en asociación.
La HVI, lesión de órgano diana e índice de factor pro-
nóstico responden más selectivamente a los IECA y ARA II,
siendo estos últimos especialmente útiles67.
Se ha valorado una posible capacidad preventiva de la en-
trada en (arritmia cardíaca por fibrilación auricular (ACFA)
para los IECA y ARA II68.
Enfermedad cerebrovascular69-70. La HTA es el principal
factor de riesgo del ACV tanto isquémico como hemorrági-
co, y un control idóneo de la PA reduce la incidencia del ic-
tus en un 40%-45%.
1. En prevención primaria se confirió una capacidad
preventiva a los diuréticos y antagonistas del calcio pero se
ha demostrado más eficaz con los ARA II en pacientes con
HVI y HSA.
2. En prevención secundaria los datos son más irregula-
res y se ha demostrado que la asociación IECA + diurético
disminuye el riesgo relativo de la recurrencia del ictus.
3. En la fase aguda del ictus, no se debe disminuir de for-
ma brusca e intensa la PA provoca un empeoramiento de la
isquemia.
Pacientes con deterioro en la función renal71-73. 1. La
protección renal precisa de un estricto control de la presión
arterial (hasta alcanzar niveles inferiores a 130/80 mmHg)
tanto en la diabetes como en la nefropatía no diabética.
2. Deberá reducirse la proteinuria 0,5 g/24 h o el índice
albúmina/creatinina < 200 mg/g).
3. Para reducir la proteinuria es preciso utilizar un anta-
gonista del receptor de angiotensina o bien un IECA o la
combinación de ambos, con controles analíticos periódicos.
4. Para conseguir la PA objetivo, es necesaria la asocia-
ción farmacológica cuyo segundo escalón de asociación se-
rían los diuréticos tiazídicos o de asa, según función renal, y
en tercer escalón antagonistas del calcio y/o bloqueadores
beta.
5. Debe plantearse la posibilidad de utilizar una inter-
vención terapéutica integrada (antihipertensivos, estatinas,
terapia antiplaquetaria, etc.).
Enfermedad arterial periférica74. Es una asociación muy
frecuente con otra patología cardiovascular.
1. Medidas higiénico-dietéticas (suprimir tabaco y suge-
rir vida activa).
2. Ningún grupo de fármacos es de primera elección
aunque suelen seleccionarse los antagonistas del calcio.
3. Están contraindicados los bloqueadores beta no car-
dioselectivos.
4. Utilización prudente de los IECA con controles de
creatinina y potasio por posible coincidencia con enferme-
dad vasculorrenal.
5. Control de patología asociada (diabetes, dislipidemia)
y antiagregación.
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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (II)
Hipertensión en el embarazo75,76. 1. En caso de mujeres
embarazadas con hipertensión previa: a) tratamiento no far-
macológico cuando la presión arterial está entre 140-149/90-
99 mmHg; b) la reducción de peso está contraindicada (aso-
ciada a una reducción de peso en el feto), y c) dosis bajas de
ácido acetilsalicílico en mujeres con historial de preeclamsia.
2. Los umbrales para iniciar un tratamiento antihiper-
tensivo son: presión arterial sistólica de 140 mmHg o diastó-
lica de 90 mmHg en la hipertensión gestacional o hiperten-
sión previa con daños en órganos.
En otras circunstancias los umbrales son de l50/95
mmHg.
Una presión arterial sistólica ≥ 170 o diastólica ≥ 110
mmHg durante el embarazo deberá considerarse una emer-
gencia (hospitalización urgente).
3. Los fármacos que deben utilizarse son: metildopa, la-
betalol, antagonistas del calcio y, aunque son menos eficaces,
bloqueadores beta.
4. Fármacos contraindicados: IECA, ARA II y diuréticos
en preeclampsia (excepto si hay fallo cardíaco asociado).
Hipertensión refractaria. 1. Definición: cuando las medi-
das de cambios en el estilo de vida son correctas y la combi-
nación de al menos tres fármacos, en las dosis adecuadas uno
de ellos diurético, no han sido capaces de reducir la presión
arterial sistólica y diastólica a los niveles idóneos.
2.Causas: causas secundarias insospechadas; cumplimien-
to sobre el plan terapéutico; ingesta de fármacos que elevan
la presión arterial (esteroides, fármacos antiinflamatorios,
anticonceptivos orales, cocaína, etc.); imposibilidad de modi-
ficar el estilo de vida (aumento de peso, alcohol, etc.); sobre-
carga de volumen (insuficiente dosis de diuréticos, insufi-
ciencia renal, ingesta elevada de sal); apnea del sueño, y
requiere triple o cuádruple asociación medicamentosa y una
combinación adecuada.
Los tratamientos de los factores de riesgo asociados (hi-
polipidemiantes, antiagregación) se tratarán en el apartado
correspondiente.
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