CHOQUE SEPTICO

SHOCK → estado de insuficiencia energética aguda → estado de suministro de oxígeno inadecuado para satisfacer las
demandas celulares del cuerpo

 Se deriva de una ↓ en la producción de trifosfato de adenosina y la posterior incapacidad para satisfacer las
demandas metabólicas agudas del cuerpo
 La hipoxemia o la ↓ de la perfusión dan como resultado:
o ↓ del suministro de oxígeno a los tejidos → un cambio de vías aeróbicas más eficientes al metabolismo
anaeróbico, lo que resulta en la producción de ácido láctico
o A medida que persiste la privación de oxígeno, la hipoxia celular conduce a la interrupción de procesos
bioquímicos críticos
 Disfunción de la bomba de iones de la membrana celular
 Edema intracelular
 Regulación inadecuada de pH intracelular
 Muerte celular
 El suministro de oxígeno a los tejidos está determinado por:
o Gasto cardíaco: depende de la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico.
 El volumen sistólico está determinado por la precarga (la cantidad de llenado del ventrículo al
final de la diástole), la poscarga (la fuerza contra la que debe trabajar el ventrículo para expulsar
sangre durante la sístole, que se ve muy afectada por la resistencia vascular sistémica [RVS]);
contractilidad (la fuerza generada por el ventrículo durante la sístole) y lusitropía (el grado de
relajación del miocardio durante la diástole)
 En los niños, en comparación con los adultos, el gasto cardíaco depende más de la frecuencia
cardíaca que del volumen sistólico debido a la inmadurez del miocardio, lo que limita la
capacidad de aumentar la contractilidad
o Contenido de oxígeno arterial: depende de:
 Concentración de hemoglobina
 La saturación arterial de oxígeno
 La presión arterial parcial de oxígeno
 En condiciones normales de mayor demanda de oxígeno, como el ejercicio, el suministro de oxígeno debe ↑
mediante la redistribución del flujo sanguíneo
 En el SHOCK COMPENSADO, la función de los órganos vitales se mantiene y la presión arterial
permanece normal.
 En el SHOCK NO COMPENSADO, se desarrolla hipotensión y se deterioran las funciones de órganos y
células
 Si no se trata, el choque no compensado progresa a un CHOQUE IRREVERSIBLE, caracterizado por
insuficiencia orgánica irreversible, colapso cardiovascular, paro cardíaco y muerte
 La sepsis y la hipovolemia debidas a gastroenteritis infecciosa son las principales causas de mortalidad infantil
en todo el mundo
 Estimado de 3 a 5 mil millones de casos de gastroenteritis aguda
 Casi 2 millones de muertes cada año en niños menores de 5 años, y el 98% de esas muertes ocurren en
países de desarrollo
CLASIFICACIONES DE CHOQUE

 SHOCK HIPOVOLÉMICO
o La hipovolemia es la causa más común de shock en los niños y es una de las principales causas de
mortalidad infantil en todo el mundo
o Se produce debido a un volumen sanguíneo intravascular inapropiadamente bajo (ya sea por pérdida de
volumen intravascular o hemorragia), lo que conduce a una disminución del gasto cardíaco
o Disminuye la capacidad de transporte de oxígeno como consecuencia de la pérdida directa de
hemoglobina disponible
o La pérdida de volumen intravascular puede ocurrir debido:
 Pérdidas gastrointestinales, renales, cutáneas (es decir, quemaduras) o intersticiales (es decir,
tercer espacio)
 ¡La hipovolemia puede desarrollarse rápidamente! Los niños con gastroenteritis pueden perder
un porcentaje significativo de su volumen circulante en unas pocas horas.
 Incluso si hay vómitos o diarrea en curso, generalmente es preferible intentar la rehidratación
oral si la deshidratación es leve a moderada.
 El síndrome de fuga capilar debido a septicemia, quemaduras u otras enfermedades
inflamatorias sistémicas puede resultar en una pérdida profunda de volumen intravascular en
pacientes que de otra manera pueden parecer edematosos y con sobrecarga de volumen.
o La hemorragia puede ocurrir por hemorragia traumática o no traumática. El shock hemorrágico se puede dividir
en etapas de gravedad según el porcentaje de pérdida de volumen y los hallazgos del examen físico. En un bebé /
niño pequeño en estado de shock de etiología poco clara, considere la posibilidad de una hemorragia oculta
debido a un trauma no accidental.
 CHOQUE DISTRIBUTIVO
o El tono vascular periférico normal se relaja de manera inapropiada. En este estado, la vasodilatación produce
una hipovolemia efectiva, aunque es posible que no se haya producido una pérdida neta de líquido.
o Las causas comunes de choque distributivo incluyen:
 Sepsis, anafilaxia, lesión neurológica (es decir, choque espinal) o causas relacionadas con fármacos.
 En la septicemia, la respuesta inflamatoria masiva junto con la liberación de óxido nítrico y citocinas
provocan vasodilatación periférica.
 En anafilaxia, desgranulación de mastocitos conduce a la liberación de citocinas vasodilatadoras.
 En el choque espinal, la lesión de la porción craneal de la médula espinal altera la cadena simpática del
sistema nervioso autónomo, lo que da lugar a una vasodilatación parasimpática sin oposición. El choque
espinal, a diferencia de la mayoría de los tipos de choque, a menudo se presenta con bradicardia debido
a efectos vagales sin oposición.
o La sepsis es un síndrome clínico común que complica una infección grave y se caracteriza por:
 Desregulación inmunitaria , inflamación sistémica, alteraciones de la microcirculación y disfunción de los
órganos terminales
 La sepsis es 10 veces más común en niños menores de 1 año que en niños mayores y adolescentes.
 El choque séptico como diagnóstico clínico realizado cuando los niños tienen sospecha de infección
manifestada por hipotermia o hipertermia y signos clínicos de perfusión tisular inadecuada, incluidos
cualquiera de los siguientes: estado mental disminuido / alterado, tiempo de llenado capilar anormal
 (TRC) o característica del pulso, o disminución de la diuresis ( <1 ml / kg / h). No se requiere hipotensión
para el diagnóstico clínico de shock séptico.
o El choque séptico puede presentarse de dos maneras:
 El choque frío se caracteriza por una RVS alta que da como resultado extremidades frías / frías, TRC
retardado (<2 segundos), pulsos periféricos disminuidos o diferencial entre los pulsos periféricos y
centrales y una presión de pulso estrecha.
 El choque cálido se caracteriza por una RVS baja, con extremidades calientes / secas con TRC enérgico
("flash"), taquicardia y pulsos salientes con una presión de pulso amplia.

SHOCK CARDIOGÉNICO

Puede resultar de una variedad de condiciones que deterioran el gasto

cardíaco

o En los niños, la insuficiencia cardíaca se debe con mayor

frecuencia a cardiopatías congénitas, miocardiopatías o
miocarditis. Además, las arritmias pueden provocar una
disminución del gasto cardíaco y un shock.
o Las categorías de insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico
pueden clasificarse según la presencia / ausencia de 2 rasgos:
 Congestión venosa (debido al aumento de las presiones
de llenado)
 Hipoperfusión (debido a la disminución del gasto cardíaco
o la contractilidad miocárdica)
o La presencia de congestión venosa se considera "húmeda" y la
ausencia se describe como "seca", y la hipoperfusión es "fría" y la
perfusión normal es "cálida"
 El paciente húmedo puede tener hallazgos que incluyen
edema, hepatomegalia, ascitis, distensión venosa
yugular, galope S3 o crepitaciones en la auscultación
pulmonar. debido al edema pulmonar
 El paciente frío puede tener extremidades frías, pulsos
débiles con presión de pulso estrecha, TRC retardada,
estado mental alterado o hipotensión

 CHOQUE OBSTRUCTIVO
o Ocurre cuando el flujo sanguíneo pulmonar o sistémico está alterado, lo que resulta en un gasto cardíaco
alterado
o Las causas de la obstrucción de la función cardíaca pueden ser intracardíacas o extracardíacas y pueden ser
congénitas o adquiridas
 Los ejemplos incluyen lesiones cardíacas congénitas obstructivas, taponamiento cardíaco , neumotórax a
tensión , embolia pulmonar masiva , hipertensión pulmonar grave y miocardiopatía hipertrófica
 El choque obstructivo en los bebés ocurre cuando las lesiones congénitas interfieren con la salida de
sangre del corazón, lo que requiere que la producción sistémica sea suministrada por el sistema de la
arteria pulmonar a través del conducto arterioso
 Cuando el conducto se cierra dentro de los primeros días o semanas después del nacimiento, estos bebés
presentan un shock severo
  El choque obstructivo generalmente requiere un reconocimiento rápido con tratamiento médico (p. Ej.,
Inicio de la terapia con prostaglandinas para una lesión dependiente del conducto) y / o tratamiento de
procedimiento (p. Ej., Pericardiocentesis para taponamiento o toracostomía con sonda para neumotórax
a tensión).

RECONOCIMIENTO

 La historia clínica es importante en los niños que acuden al servicio de urgencias en estado de shock y puede
ayudar a clasificar la etiología del shock y ayudar a dirigir las terapias.
 Se debe prestar atención al historial médico anterior y al uso de medicamentos (especialmente inmunosupresión
o uso de esteroides).
 TODOS los lactantes menores de 3 meses que presenten un shock deben considerarse sépticos hasta que se
demuestre lo contrario. Una historia de fiebre o trauma puede ser particularmente esclarecedora
 Sin embargo, a menudo la historia de un niño en estado de shock es a menudo inespecífica con síntomas como
letargo, irritabilidad, mala alimentación o disminución de la producción de orina.
 Los niños suelen compensar el choque con taquicardia y aumento de la RVS para mantener el gasto cardíaco y
la perfusión de órganos críticos.
 LA TAQUICARDIA ES EL HALLAZGO MÁS COMÚN EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA EN EL SHOCK PEDIÁTRICO. La
taquicardia persistente en un niño tranquilo y sin fiebre debe preocupar al proveedor de emergencias y debe
impulsar una mayor investigación.
 El aumento de la RVS se manifiesta como una TRC retardada y una disminución de los pulsos periféricos.

 Cuando fallan los mecanismos compensatorios, se produce hipotensión.

 Las pautas definen la hipotensión como una presión arterial sistólica inferior al percentil 5 para la edad.
 Además de la hipotensión, un niño con shock descompensado presentará signos de perfusión inadecuada de
los órganos diana, que incluyen un estado mental deprimido, disminución de la diuresis, acidosis metabólica,
taquipnea, pulsos centrales débiles y empeoramiento de la perfusión periférica
 Estos signos de hipoperfusión son muy específicos para el desarrollo de disfunción orgánica, incluso en
ausencia de hipotensión

EXAMEN DE ULTRASONIDO

 La evaluación enfocada con ecografía para el examen de trauma (FAST) se usa de manera rutinaria en trauma
pediátrico y adulto para identificar hemoperitoneo, hemopericardio y hemotórax (más neumotórax en el e-
FAST extendido).
Tratamiento

Debido a que el shock es un problema de suministro inadecuado de oxígeno

 TODOS LOS NIÑOS en shock deben recibir oxígeno suplementario

 Coloque al niño en monitores cardiorrespiratorios y de oximetría de pulso continuos y obtenga acceso
intravenoso periférico lo antes posible
 Controle el azúcar en sangre y corrija la hipoglucemia si está presente
 La hipocalcemia (calcio ionizado <1,1 mmol / L) puede contribuir a la disfunción cardíaca y también debe
corregirse.

RESUCITACION FLUIDA

 Las soluciones cristaloides isotónicas son el líquido de elección para la reanimación de un niño en estado de
shock. Se prefieren los cristaloides debido a su seguridad, eficacia, bajo costo y amplia disponibilidad
 En circunstancias menos comunes, como en entornos con recursos limitados en países en desarrollo
con una alta incidencia de malaria, anemia y desnutrición, tenga cuidado con la reanimación con
líquidos por vía intravenosa y considere el uso de coloide (albúmina al 5%) o una transfusión temprana
en caso de sospecha de anemia
 Trate los signos de choque con un bolo de líquido de 20 ml / kg, incluso si la presión arterial es normal, y
administre bolos adicionales si la perfusión sistémica no mejora
 En recién nacidos o niños con sospecha de shock cardiogénico, use bolos de 10 ml / kg y reevalúe al paciente
con frecuencia para detectar signos de sobrecarga de volumen, que incluyen hepatomegalia, galope S3 o
estertores / crepitantes pulmonares
 La reanimación con volumen en hipovolemia y septicemia suele requerir de 40 a 60 ml / kg, pero puede
requerir hasta 200 ml / kg
 En general, se acepta que los niños que permanecen en shock después de 60 ml / kg de líquido
intravenoso deben comenzar con vasopresores.
 La administración de líquidos en estado de shock debe ser lo más rápida posible. En bebés y niños con vías
intravenosas de menor calibre, se debe utilizar un método de "empujar / tirar". Empujar / tirar utiliza una llave
de paso de 3 vías para extraer manualmente una jeringa grande de líquido de la bolsa intravenosa (tirar) y luego
administrarla rápidamente al paciente (empujar), y luego repetir este proceso hasta que se administre todo el
volumen.
 Aunque la colocación de una vía venosa central (CVL) es común en la reanimación en adultos, esto es
innecesario en niños, al menos en las etapas iniciales. Para el tratamiento de un niño en estado de shock, el
objetivo debe ser la colocación de PIV del mayor calibre posible. Si el niño está in extremis y sin acceso, el
acceso intraóseo debe colocarse sin demora.

MEDICAMENTOS VASOACTIVOS

 Cuando el choque permanece refractario a la reanimación con líquidos, se deben iniciar infusiones vasoactivas
 Si el niño está en shock refractario a los líquidos, inicie vasopresores a través de cualquier vía disponible
(acceso intravenoso periférico, acceso intraóseo o CVL)
 Si se utiliza una vía intravenosa periférica para la administración de vasopresores, la solución del medicamento
debe diluirse y el sitio de la vía intravenosa debe evaluarse con frecuencia para detectar problemas. El uso de
vasopresores periféricos puede ser particularmente relevante en niños que requieren transporte a un nivel de
atención superior.
 La elección de qué medicación vasoactiva utilizar depende del cuadro clínico. La DOPAMINA ha sido durante
mucho tiempo la medicación inicial de elección en el shock pediátrico; las pautas más recientes de la ACCM
recomiendan la EPINEFRINA como tratamiento de primera línea para el shock refractario al líquido frío, con el
uso de dopamina (5-10 μg / kg / min) reservado para cuando la epinefrina no está disponible.
  El choque cálido se observa con mucha menos frecuencia en niños que en adultos. Para los niños en estado de
choque cálido, se recomienda la NORADRENALINA como terapia de primera línea. Se puede utilizar dopamina si
no se dispone de noradrenalina y, por lo general, se requieren dosis más altas que en el choque frío (10 a 20 μg
/ kg / min).

INTUBACIÓN

 La intubación de un niño en estado de shock puede estar indicada solo para la inestabilidad hemodinámica
 Una parte importante del consumo de oxígeno de un niño (hasta un 40%) se destina al trabajo de la respiración.
El soporte con ventilación mecánica puede reducir este consumo de oxígeno y desviar el gasto cardíaco crítico
a órganos vitales.
 Se debe tener cuidado de reanimar con líquidos (y a veces incluso comenzar con medicación vasoactiva
periférica) lo mejor posible antes de la intubación porque el inicio de la ventilación con presión positiva
disminuirá el retorno venoso y exacerbar la hipotensión.
 Tenga en cuenta la etiología del shock al elegir los medicamentos para intubación. Aunque se ha demostrado
que el etomidato facilita la intubación endotraqueal en lactantes y niños con un efecto hemodinámico mínimo,
no se recomienda su uso en pacientes con sospecha de sepsis debido a sus efectos supresores suprarrenales.
En niños y adultos con shock séptico, el uso de etomidato se asocia con un aumento de la mortalidad
 La KETAMINA tiene un perfil hemodinámico favorable, pero sin supresión suprarrenal, y es la opción
recomendada para niños en shock séptico.

ANTIBIÓTICOS

 Cuando se sospeche sepsis, administre antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora de
presentación
 Si es posible, obtenga cultivos para identificar la fuente de infección antes de la administración de antibióticos.
No se deben retrasar los antibióticos si hay dificultades para obtener muestras.
ESTEROIDES

 Si el shock persiste a pesar del aumento de las dosis de medicación vasoactiva (shock resistente a las
catecolaminas), considere el uso complementario de corticosteroides en dosis de estrés
 Los pacientes con insuficiencia suprarrenal conocida o sospechada (es decir, uso de esteroides en los últimos 6
meses, anomalías suprarrenales o hipofisarias conocidas o sepsis con púrpura fulminante) deben recibir dosis
de estrés de hidrocortisona lo antes posible después de que se identifique el shock
 Para el choque resistente a las catecolaminas, generalmente se usa una dosis de hidrocortisona de 50 a 100 mg
/ m 2 / d o 2 a 4 mg / kg / d, aunque algunos investigadores abogan por dosis tan altas como 50 mg / kg / d en el
choque refractario.
 Idealmente, se debe determinar un nivel de cortisol inicial antes de la dosis de hidrocortisona

CRITERIOS DE VALORACIÓN DE LA REANIMACIÓN

 La reversión del shock depende del restablecimiento de un suministro de oxígeno suficiente al cuerpo
 La campaña Surviving Sepsis identifica estos criterios de valoración terapéuticos para la reanimación del shock
pediátrico
 Restauración de una TRC de menos de 2 segundos
 Presión arterial normal para la edad
 Pulsos normales
 Extremidades calientes
 Diuresis normal
 Estado mental normal

TERAPIA DIRIGIDA A OBJETIVOS

 Recomiendan que la reanimación de niños en choque séptico debe tener como objetivo
 Saturación venosa mixta (SvO2) del 70% o más
 Presión de perfusión (presión arterial media - presión venosa central) de 55 + 1,5 × edad en años e
 Indice cardíaco entre 3,3 y 6,0 L / min / m 2
 El gasto cardíaco bajo se asocia con un aumento de la mortalidad en niños con shock séptico
 Transfusión a una concentración de hemoglobina superior a 10 g / dL
 Administración de líquidos de mantenimiento que contengan D10 (solución salina normal D10 o solución salina
normal D10
 Concentración de lactato de 4 mmol / L o más se identifica como un marcador clave de hipoperfusión tisular, y
la normalización del lactato es un objetivo clave de reanimación
 Sin embargo, el aclaramiento de lactato se excluyó notablemente de las guías pediátricas como criterio
de valoración de reanimación debido a la observación de que muchos niños en estado de shock tienen
niveles normales de lactato, así como al hecho de que el lactato puede aumentar por muchas razones
distintas a la hipoxia celular.

PONIENDOLO TODO JUNTO

 Cuando un niño se presenta al servicio de urgencias con taquicardia y signos / síntomas de shock, la
preocupación más inmediata debe ser la estabilización de las vías respiratorias, la respiración y la circulación
 Seguida de una evaluación rápida de las pistas históricas, los hallazgos del examen físico y los estudios de
laboratorio que pueden ayuda a la clasificación y ayuda a guiar el tratamiento
 Algunos tipos de shock requieren terapias específicas
 La mayoría de los choques requieren cierto grado de reanimación con líquidos , pero tenga cuidado si existe la
preocupación de una etiología cardiogénica
 Si el choque permanece refractario a los líquidos, agregue inótropos y / o vasopresores
 Si se produce un choque resistente a las catecolaminas, monitorización hemodinámica avanzada puede ser
necesario para ayudar a valorar las terapias. Considere la suplementación con hidrocortisona
 POCUS puede ayudar al diagnóstico y ayudar a guiar las terapias, incluida la evaluación de la precarga, la
capacidad de respuesta a los líquidos y la función cardíaca
 En cada paso, reevalúe la respuesta al tratamiento

ABORDAJE ALGORÍTMICO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO EN SHOCK. (A) Reconocimiento / clasificación del shock
pediátrico. (B) Tratamiento del shock pediátrico. Para todos los pacientes, (1) Administre ABC. (2) Aplique O2
suplementario y obtenga acceso vascular . (3) Utilice el historial / examen físico +/- POCUS para clasificar el
choque y guiar el tratamiento. (4) Reevalúe con frecuencia la respuesta al tratamiento. (5) Objetivos clínicos =
normalización de la frecuencia cardíaca, estado mental, perfusión, presión arterial, producción de orina. Signos
de shock: ↑ FC = taquicardia ; ↓ UOP = disminución de la producción de orina; ↑ CRT = tiempo de llenado
capilar retrasado; ↓ PA = hipotensión; ABC, vía aérea, respiración, circulación; AMS, estado mental alterado; BP,
presión arterial; CHD, cardiopatía congénita ; IC: índice cardíaco; CONNECTICUT,tomografía computarizada ;
ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea ; Hgb, concentración de hemoglobina ; IM, intramuscular;
PALS, guías de soporte vital avanzado pediátrico ; PGE, infusión de prostaglandina E ; POCUS, examen de
ultrasonido en el lugar de atención (utilizado para ayudar a diagnosticar los motivos del shock y evaluar la
capacidad de respuesta al volumen y la función cardíaca); PTX, neumotórax a tensión ; Glóbulos rojos, glóbulos
rojos; SvO 2 , saturación de oxígeno venoso ; RVS, resistencia vascular sistémica .
RESUMEN

 El choque es un estado fisiopatológico inestable de perfusión tisular inadecuada que debe identificarse y
tratarse con prontitud
 No reconocer y revertir el impacto puede tener resultados catastróficos
 En el servicio de urgencias, las terapias iniciales deben titularse para normalizar los signos vitales y las
anomalías en la exploración física
 Si la reanimación inicial con líquidos y medicamentos vasoactivos no revierte el estado de shock, puede ser
necesaria una monitorización hemodinámica avanzada para guiar el tratamiento (terapia dirigida por objetivos)
 El reconocimiento y la reanimación tempranos pueden mejorar la mortalidad y los resultados de los pacientes
pediátricos en shock.
 UPTODATE

SEPSIS se presenta como un síndrome clínico que complica una infección grave que se caracteriza por inflamación
sistémica, desregulación inmunitaria, trastornos microcirculatorios y disfunción de órganos diana.

→ Disfunción orgánica que amenaza la vida causada por una respuesta inmune no regulada del huésped a la infección

SEPSIS GRAVE se definió como todo lo siguiente:

 ≥2 criterios SIRS basados en la edad

 Infección invasiva sospechada o comprobada
 Disfunción cardiovascular, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o ≥2 disfunciones del sistema
de órganos no cardiovasculares

CHOQUE SÉPTICO: subconjunto con disfunción cardiovascular, que incluye al menos 1 de los siguientes:
 Hipotensión
 Dependencia de la administración de fármacos vasoactivos para mantener una presión arterial normal
 2 o más de los siguientes signos de perfusión tisular inadecuada:
 Relleno capilar prolongado
 Oliguria
 Acidosis metabólica
 Lactato sanguíneo elevado
RÁPIDO RECONOCIMIENTO

El objetivo de la fase inicial de tratamiento para los niños con choque séptico es reconocer rápidamente a aquellos con
infecciones que tienen sepsis grave (y están en riesgo de progresión rápida a choque séptico), así como a aquellos con
choque séptico.

El choque séptico se asocia con una alta morbilidad y mortalidad

 Enfoque institucional: para minimizar las demoras en el reconocimiento de la sepsis grave y el shock séptico,
cada institución pediátrica debe desarrollar un protocolo / guía multidisciplinar para mejorar la identificación y el
tratamiento tempranos
 Los componentes principales del paquete de reconocimiento recomendados por las Guías internacionales de la
Campaña de supervivencia a la sepsis pediátrica 2020 incluyen:
o Cribado sistemático para la identificación de sepsis grave o choque séptico: las instituciones deben
implementar una herramienta de identificación / desencadenante de choque séptico que consista en
combinaciones de diagnósticos y hallazgos clínicos (p. Ej., Condiciones del paciente de alto riesgo, signos
vitales y / o hallazgos físicos) que evaluación adicional.
o Evaluación clínica rápida para pacientes con posible sepsis / shock séptico grave: una vez que la
detección con la herramienta de activación indica que un paciente puede tener sepsis / shock séptico
grave, debe someterse a una evaluación clínica rápida en 15 minutos por parte de un médico, asistente
médico o de práctica avanzada. enfermera para confirmar los hallazgos de shock séptico, implementar un
seguimiento adicional y determinar el plan de reanimación.
o Inicio rápido de la reanimación: la reanimación debe iniciarse dentro de los 15 minutos posteriores a la
confirmación de la sepsis grave o el shock séptico
 Hallazgos bandera roja: motiven evaluación clínica rápida y resucitación para la sepsis grave o shock séptico:
o Presencia de fiebre (temperatura central> 38,3 ° C [101 ° F] para pacientes de tres meses de edad o
mayores o> 38 ° C [100,4 ° F] para bebés menores de tres meses de edad
o Hipotermia (temperatura central <36 ° C [96,8 ° F])
o Taquicardia
o Taquipnea
o Pulso anormal (disminuido, débil o saltando)
o Relleno capilar anormal (relleno central ≥3 segundos o relleno instantáneo [<1 segundo])
o Hipotenso
o Estado mental anormal:
 Irritabilidad
 Llanto inapropiado
 Somnolencia inapropiada (p. Ej., Excesiva por cuidador)
 No interactuar con el cuidador
 Difícil de despertar (letárgico u obnubilado)
 Confundido (no orientado a la persona, el lugar o el momento cuando es apropiado para el
desarrollo de la prueba)
o Púrpura en cualquier parte del cuerpo o petequias debajo de la línea del pezón (Foto 1 y imagen 2)
o Eritema macular (imagen 3 y imagen 4) con cambios en las mucosas (p. ej., lengua de fresa e inyección conjuntival
(imagen 5)) sugestivo de síndrome de choque tóxico

o
 La taquicardia y la taquipnea son hallazgos comunes e inespecíficos en pacientes pediátricos jóvenes y pueden
deberse a fiebre, ansiedad, deshidratación, dolor / malestar, anemia o agitación
 En los niños febriles, la frecuencia cardíaca se puede ajustar deduciendo aproximadamente 10 latidos por
minuto por cada 1 ° C (1.8 ° F) de elevación de la temperatura
 La hipotensión es un signo tardío de disfunción cardiovascular y shock en pacientes pediátricos y no es necesaria
para diagnosticar un shock séptico
 Los lactantes y los niños con sepsis a menudo mantienen la presión arterial a pesar de la presencia de choque
séptico a través de un aumento de la frecuencia cardíaca, la resistencia vascular sistémica y el tono venoso, pero
tienen una capacidad limitada para aumentar el volumen sistólico miocárdico. Como resultado, es más probable
que los bebés y los niños presenten un shock "frío" en la sepsis en comparación con la presentación clásica de un
shock "caliente" (o hiperdinámico / vasodilatado) en los adultos
 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN además de los hallazgos de alerta enumerados anteriormente, los signos y
síntomas de infección apoyan la sospecha clínica de shock séptico
o Apariencia tóxica o enferma
o Signos de deshidratación (Tabla 2)

o Rigors
o Disminución del tono en recién nacidos y lactantes.
o Convulsiones
o Meningismo
o Depresión o insuficiencia respiratoria
 o Estertores pulmonares o disminución de los ruidos respiratorios causados por bronconeumonía.
o Abdomen sensible y distendido (p. Ej., Víscera perforada o absceso intraabdominal)
o Sensibilidad del ángulo costovertebral (p. Ej., Pielonefritis)
o Eritema macular (síndrome de choque tóxico)
o Celulitis, linfangitis o abscesos cutáneos (imagen 6)

o Calor, hinchazón y / o eritema de una extremidad o articulación que sugiera osteomielitis y / o artritis
séptica
o Edema periférico causado por fuga capilar
o Múltiples nódulos que pueden verse con Staphylococcus aureus diseminado o infecciones fúngicas
(imagen 7)

o Ectima asociado con la infección por Pseudomonas (imagen 8 y imagen 9)

o Púrpura asociada con Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae , así como otras etiologías
bacterianas

RESUCITACIÓN

 Directrices y protocolos institucionales: cada institución debe desarrollar un enfoque multidisciplinario para
la reanimación de pacientes pediátricos con sepsis grave o shock séptico que codifique las tareas de
estabilización por tiempo limitado recomendadas dentro de las primeras horas de tratamiento:
 o Reconocimiento de shock séptico
o Acceso vascular y reanimación rápida con líquidos
o Terapia antimicrobiana empírica
o Inicio de agentes vasoactivos en pacientes que no responden suficientemente a la reanimación con
líquidos
 Esta mejora en el cumplimiento de las pautas se asoció con una disminución de la mortalidad del 5 al 2%
 Enfoque: enfoque sistemático agresivo de reanimación destinado a mejorar los indicadores fisiológicos de la
perfusión y la función de los órganos vitales dentro de las primeras horas de atención. El tiempo está
determinado por si el niño tiene shock séptico o sepsis:
o CHOQUE SÉPTICO: para los niños con choque séptico, para quienes el reconocimiento clínico de una
perfusión anormal o hipotensión suele ser evidente sin la necesidad de pruebas de laboratorio
adicionales, los siguientes seis pasos de manejo deben realizarse dentro de una hora después del
reconocimiento (algoritmo 2 y algoritmo 1) [ 1,2 ]:
1. Obtenga acceso intravenoso (IV) / intraóseo (IO).
2. Recolecte hemocultivo (antes de que se administren antibióticos siempre que sea posible).
3. Inicie una terapia antimicrobiana empírica de amplio espectro.
4. Mida el lactato en sangre (si está disponible).
5. Terapia de fluidos:
 En entornos de atención médica con acceso a ventilación mecánica, evaluación
hemodinámica continua y otros aspectos de los cuidados intensivos (ya sea a nivel local
o mediante transporte interhospitalario, independientemente de si estos cuidados se
brindan en una unidad formal de cuidados intensivos [UCI] o no), administre un líquido
bolo de 10 a 20 ml / kg si hay choque y proporcionar reanimación con líquidos adicional
según el estado y la respuesta del paciente.
 En entornos de atención médica sin acceso a ventilación mecánica, evaluación
hemodinámica continua y otros aspectos de los cuidados intensivos (ya sea a nivel local
o mediante transporte interhospitalario, independientemente de si estos cuidados se
brindan en una UCI formal o no), la terapia en bolo de líquidos no debe administrarse
de manera rutinaria. a menos que el paciente tenga hipotensión grave o insuficiencia
circulatoria definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (extremidades frías
con llenado capilar prolongado> 3 segundos y pulso rápido y débil).
6. Iniciar con agentes vasoactivos si el shock persiste después de 40 a 60 ml / kg (o antes si se
desarrollan signos de sobrecarga de líquidos o si hay disfunción miocárdica).
o Los objetivos adicionales dentro de la primera hora son:
 Mantener o restaurar las vías respiratorias, la oxigenación y la ventilación.
 Evaluar la función cardíaca.
 Reevalúe la respuesta hemodinámica a la terapia con líquidos y / o vasoactiva
o SEPSIS : para los niños con sospecha de sepsis pero sin evidencia clínica de shock, se recomiendan los mismos
pasos de manejo si una evaluación diagnóstica acelerada respalda el diagnóstico de sepsis. Tanto la evaluación
diagnóstica acelerada, que incluye pruebas de laboratorio y clínicas adicionales para evaluar la presencia de
infección y disfunción orgánica, como el inicio de los pasos de manejo anteriores deben ocurrir dentro de las
tres horas posteriores a la sospecha inicial de sepsis (pero comenzar tan pronto como la sepsis sea evidente)
 La restauración de la perfusión tisular y la reversión del shock se identifican mediante los siguientes
criterios de valoración terapéuticos (los objetivos a continuación entre paréntesis)
 Calidad de los pulsos centrales y periféricos (pulsos distales fuertes iguales a los pulsos
centrales)
 Perfusión cutánea (tibia, con relleno capilar <2 segundos)
 Estado mental (estado mental normal)
  Producción de orina (≥1 ml / kg / hora, hasta 40 ml / hora, una vez que se restablece el volumen
circulante efectivo)
 Presión arterial (presión sistólica de al menos el quinto percentil para la edad):
 <1 mes de edad: 60 mmHg
 1 mes a 10 años de edad: 70 mmHg + [2 x edad en años]
 10 años o más: 90 mmHg
 *La presión arterial por sí sola no es un criterio de valoración fiable para evaluar la
idoneidad de la reanimación
 Lactato sérico normal (p. Ej., <2 mmol / L)
 Saturación de oxígeno venoso central (ScvO 2 ) ≥70 por ciento, si está disponible y es apropiado
(es posible que no se necesite monitorización invasiva en pacientes que responden rápidamente
a la reanimación inicial); este objetivo no es aplicable a niños con cardiopatía congénita
caracterizada por lesiones mixtas
 La frecuencia cardíaca es un indicador fisiológico importante del estado circulatorio que también debe
controlarse de cerca. Sin embargo, muchos otros factores (es decir, fiebre, drogas, ansiedad) influyen en
la frecuencia cardíaca.
 El lactato en sangre puede obtenerse mediante pruebas de cabecera. La evidencia limitada sugiere que
el lactato sérico que disminuye con el tratamiento dentro de dos a cuatro horas se asocia con mejores
resultados para los niños con sepsis. En nuestra práctica, nuestro objetivo terapéutico es <2 mmol / L.
 Excepto en pacientes con cardiopatía congénita con lesiones mixtas, ScvO 2 <70 por ciento también
puede indicar persistencia de perfusión anormal de órganos diana. Sin embargo, una ScvO 2 ≥70 por
ciento puede ser falsamente tranquilizadora en la sepsis debido a la función cardíaca hiperdinámica, la
derivación microcirculatoria o la disfunción mitocondrial
 Independientemente del método utilizado para medir la presión arterial, también se deben controlar los
signos clínicos de perfusión de órganos diana para determinar con precisión la gravedad del shock y la
respuesta al tratamiento. Estos indicadores se pueden monitorear fácilmente de manera no invasiva
durante el manejo inicial del shock y (dado que muchos niños en shock responden bien) a menudo se
puede evitar el monitoreo invasivo. La presión arterial media se puede medir con un manguito de
presión arterial. La experiencia clínica sugiere que la calidad de los pulsos centrales y periféricos, la
perfusión cutánea, el estado mental y la diuresis son signos útiles para evaluar la respuesta al
tratamiento. La evidencia observacional limitada sugiere que el tiempo de llenado capilar puede
correlacionarse con ScvO 2

TODOS LOS PACIENTES con sospecha de shock séptico deben recibir un control continuo de la frecuencia cardíaca, la
respiración y la oximetría de pulso y mediciones frecuentes de la presión arterial, soporte oportuno de las vías
respiratorias y la respiración, y reanimación rápida con líquidos. El tratamiento adicional está determinado por la
respuesta inicial a la reanimación con líquidos.

 VÍAS RESPIRATORIAS Y RESPIRACIÓN: los pacientes con choque séptico deben recibir inicialmente oxígeno
suplementario para optimizar el contenido de oxígeno en sangre y, por lo tanto, el suministro de oxígeno a los
tejidos si presentan o desarrollan hipoxemia. La oxigenación debe controlarse mediante pulsioximetría continua.
 Aunque faltan pruebas en los niños, apoyamos la titulación de oxígeno suplementario, según sea
necesario, para asegurar la saturación de oxígeno (SpO 2 ) del 92 al 97 por ciento y evitar una SpO 2 >
97 por ciento. Este enfoque puede prevenir los efectos adversos (p. Ej., Lesión pulmonar y
vasoconstricción microcirculatoria) asociados con la hiperoxia y la generación de radicales libres
 La intubación endotraqueal mediante intubación de secuencia rápida (RSI) es frecuentemente
necesaria en niños con choque séptico resistente a catecolaminas y refractario a líquidos para
proteger las vías respiratorias, ayudar con la ventilación y / o promover la oxigenación. Además, la
intubación endotraqueal y la sedación reducen el trabajo respiratorio, lo que puede evitar la desviación
del gasto cardíaco a los músculos de la respiración y puede mejorar la perfusión a otros órganos.
Al realizar RSI en niños con shock séptico, las acciones claves:

 Los pacientes con inestabilidad hemodinámica deben recibir el apoyo adecuado con líquidos y / o
catecolaminas antes o durante la intubación.
 Se sugiere el pretratamiento con atropina en bebés y niños pequeños para contrarrestar la bradicardia refleja
que puede progresar a bradicardia progresiva e inestable durante la RSI
 La ketamina , si está disponible y no está contraindicada (p. Ej., Pacientes menores de tres meses o con
esquizofrenia), se sugiere para la sedación antes de la intubación endotraqueal
 El etomidato inhibe la formación de cortisol y no se recomienda a menos que la ketamina no esté disponible o
esté contraindicada por psicosis. Se sugiere fentanilo en dosis de 1 a 2 mcg / kg administradas lentamente para
bebés menores de tres meses de edad.
 Los barbitúricos de acción corta y el propofol se asocian con hipotensión y deben evitarse en niños con shock
séptico.

 CIRCULACIÓN
o Establecer el acceso venoso IV de acceso (preferiblemente dos sitios y de la talla más grande que se puede
insertar de manera fiable) debe ser establecido dentro de cinco minutos en pacientes con shock séptico.
o Si no se puede obtener una vía intravenosa periférica en este tiempo, está indicada la colocación de una aguja
IO.
o Obtener estudios de laboratorio: los estudios de laboratorio sugeridos para niños con sepsis y choque séptico
deben obtenerse a medida que se logra el acceso vascular e incluir
 Glucosa en sangre rápida
 Gasometría arterial o venosa
 Hemograma completo con diferencial
 Cultura de sangre
 Lactato de sangre
 Electrolitos séricos
 Nitrógeno ureico en sangre y creatinina sérica
 Calcio en sangre ionizado
 Bilirrubina total en suero
 Alanina aminotransferasa (ALT)
 Tiempo de protrombina (PT)
 Tiempo parcial de tromboplastina (PTT)
 Razón internacional normalizada (INR)
 Fibrinógeno y dímero D
 Análisis de orina
 Cultura Urina
 Otros cultivos según lo indiquen los hallazgos clínicos
 Pruebas serológicas según lo indicado para identificar posibles fuentes de infección.
 Biomarcadores inflamatorios (p. Ej., Proteína C reactiva, procalcitonina) en casos seleccionados (como
niños con fiebre y vías centrales, neumonía extrahospitalaria y lactantes menores de dos meses)

Los siguientes hallazgos de laboratorio anormales a menudo se informan en niños con shock séptico:

 Acidosis láctica indicada por acidosis metabólica en la gasometría y elevación del lactato en sangre arterial (> 2
mmol / L)
 Leucocitosis o leucopenia específicas por edad (tabla 1)
 Recuento de plaquetas <80.000 / microL o una disminución del 50 por ciento desde el valor más alto registrado
en los últimos tres días
 Coagulopatía intravascular diseminada (disminución del fibrinógeno con aumento del dímero D, INR, PT o PTT)
 Insuficiencia renal sugerida por una creatinina sérica ≥2 veces el límite superior de lo normal para la edad o un
aumento del doble de la creatinina basal
 Disfunción hepática implicada por una bilirrubina total ≥4 mg / dL (no aplicable al recién nacido) o ALT> 2 veces
el límite superior de lo normal para la edad
 Piuria que indica una infección del tracto urinario

o Trate la hipoglucemia: los niños con shock séptico tienen riesgo de hipoglucemia; La glucemia rápida debe
medirse a medida que se obtiene el acceso intravenoso. Si está presente, la hipoglucemia debe corregirse
mediante una infusión intravenosa rápida de dextrosa como se describe en la descripción general rápida
 Una vez que se revierte la hipoglucemia inicial, el médico debe continuar controlando la glucosa en
sangre. Es deseable mantener una glucosa en sangre <180 mg / dL (8,33 mmol / L). La hipoglucemia
también puede ser un indicador de insuficiencia suprarrenal en niños predispuestos y en aquellos con
choque séptico refractario.
 En niños pequeños normoglucémicos, una infusión continua de mantenimiento de dextrosa al 5 a 10
por ciento, además de los líquidos de reanimación
o Tratar la hipocalcemia: los niños con shock séptico tienen riesgo de hipocalcemia; El calcio ionizado en suero
debe medirse a medida que se obtiene el acceso IV. Nuestra práctica es monitorear los niveles de calcio
ionizado en sangre cada una o dos horas durante el manejo inicial del choque séptico.
 Para pacientes con un calcio ionizado en suero <1,1 mmol / L (4,8 mg / dL) e hipocalcemia sintomática
(p. Ej., Signos positivos de Chvostek o Trousseau, convulsiones, intervalo QT prolongado en el
electrocardiograma o arritmias cardíacas) o choque séptico que requieren medicamentos vasoactivos ,
sugerimos tratamiento con calcio intravenoso
 La dosis sugerida es gluconato de calcio , solución al 10 por ciento, 50 mg / kg (0,5 ml / kg), dosis
máxima 2 g (20 ml) por infusión IV o IO lenta durante cinco minutos
o Reanimación con líquidos: para bebés y niños con shock séptico, la reanimación rápida con líquidos es un
tratamiento esencial que no debe retrasarse. La hipovolemia intravascular relativa es común en el choque
séptico (debido a vasodilatación y fuga capilar) y puede ser grave.
o Instalaciones con acceso a cuidados intensivos: para los niños con choque séptico tratados en entornos con
acceso a la capacidad de cuidados intensivos agudos (ya sea localmente o mediante transporte
interhospitalario, y si esta atención se puede brindar en una UCI formal), pacientes sin signos de líquido la
sobrecarga debe recibir de 10 a 20 mL / kg de solución cristaloide balanceada como solución de lactato de
Ringer; La solución salina normal al 0,9% es una alternativa aceptable si no se dispone de Ringer lactato. La
 infusión de esta cantidad de líquido durante 5 a 10 minutos se puede lograr con una técnica manual de
"empujar-tirar" o un infusor rápido. El uso de un reloj de tiempo ha facilitado la administración oportuna de
líquidos en al menos un entorno
 Si el paciente presenta signos de sobrecarga de líquidos (p. Ej., Estertores, empeoramiento de la
dificultad respiratoria, necesidad de oxígeno nuevo o que empeora, ritmo de galope, hepatomegalia o
cardiomegalia o edema pulmonar en la radiografía de tórax), se debe omitir o reducir la administración
de bolo de líquido adicional (p. Ej., 5 a 10 ml / kg administrados durante 15 minutos) y choque séptico
continuo tratado con infusiones vasoactivas (ver 'Indicaciones para agentes vasoactivos' a continuación).
 Después de la infusión inicial, se debe reevaluar rápidamente al niño en busca de signos de perfusión
inadecuada de los órganos terminales para determinar si se necesita líquido adicional y para identificar
cualquier signo de sobrecarga de líquido
 Dentro de la primera hora de tratamiento, el médico debe determinar si el paciente responde o no a la
administración de líquidos a tiempo. Los pacientes que son refractarios a los líquidos (es decir, no
mejoran o empeoran a pesar de la reanimación con líquidos cristaloides con 40 a 60 ml / kg) ameritan
terapia vasoactiva (p. Ej., Infusión continua de epinefrina (tabla 5 y tabla 6) o norepinefrina ) adaptados
a la presión arterial: infundir una dosis inicial de 0,1 mcg / kg / minuto
 Además, siempre que cada bolo de líquido proporcione una mejoría hemodinámica, la reanimación con
líquidos debe continuar hasta que la perfusión tisular, el suministro de oxígeno y la presión arterial
sean adecuados o se desarrollen signos de sobrecarga de líquidos
ENTORNOS CON RECURSOS LIMITADOS En entornos con recursos limitados que no tienen acceso a cuidados
intensivos con la vía aérea avanzada y soporte circulatorio (ya sea fuera o dentro de un ambiente formal unidad de
cuidados intensivos), el tratamiento de la sepsis y el shock séptico debe ser modificado en base a las directrices de la
OMS. El diagnóstico de choque (séptico o de otro tipo) según los criterios de la OMS requiere la presencia de los tres
siguientes: extremidades frías, llenado capilar prolongado> 3 segundos y pulso débil / rápido
●SEPSIS GRAVE : los niños en entornos de recursos limitados con sepsis grave deben recibir líquidos de mantenimiento
en lugar de bolos en ausencia de hipotensión o de los criterios de la OMS para insuficiencia circulatoria (extremidades
frías con llenado capilar prolongado> 3 segundos y pulso rápido y débil). En los niños con signos de shock compensado y
enfermedad febril grave pero sin deshidratación, quemaduras o hemorragia, la administración rápida en bolo de
albúmina o solución salina normal aumenta la mortalidad

●CHOQUE SÉPTICO : en pacientes en entornos de recursos limitados con choque séptico y sin anemia grave
(hemoglobina <5 g / dl [hematocrito <15 por ciento]) o desnutrición aguda grave, las directrices de la OMS sugieren una
administración juiciosa de líquidos en bolo en alícuotas de 10 a 20 mL / kg durante los primeros 30 a 60 minutos. Para
los niños que permanecen en estado de shock, se pueden administrar 10 ml / kg adicionales durante 30 minutos

El enfoque en la primera hora debe modificarse para aquellos con anemia severa o desnutrición severa de la siguiente
manera:

 Los pacientes con shock séptico e hipotensión acompañados de anemia grave deben recibir una transfusión de
sangre antes de las soluciones cristaloides, si es posible.
 Los pacientes con shock séptico e hipotensión acompañados de desnutrición aguda severa pueden recibir de
10 a 15 ml / kg de solución cristaloide balanceada durante la primera hora.

La reanimación con líquidos debe ajustarse al gasto cardíaco y suspenderse si el paciente presenta signos clínicos
de sobrecarga de líquidos.

Los pacientes con deshidratación o pérdidas continuas de líquidos (p. Ej., Diarrea o fuga capilar grave como en el
síndrome de choque por dengue) deben recibir terapia con líquidos de acuerdo con las pautas de evaluación y
tratamiento de triaje de emergencia de la OMS
 Transfusión de sangre: en niños hemodinámicamente inestables con shock séptico (p. Ej., Hipotensión
profunda, persistencia de lactato> 2 mmol / L, disfunción progresiva / persistente del órgano terminal y / o ScvO
2 <70 por ciento a pesar de los altos niveles de soporte vasopresor o hipoxia profunda ), sugerimos una
transfusión de sangre para mantener un umbral de hemoglobina de 9 g / dl [ 1,2 ]. Para los niños
hemodinámicamente estables que no sangran, el umbral mínimo de seguridad es de 7 g / dl.
 Monitoreo: una vez que se ha restablecido el volumen circulante efectivo, los requerimientos continuos de
líquidos se guían por el monitoreo de la perfusión tisular, que incluye
 Objetivo de presión sanguínea arterial media> 5 º percentil para edad
 Tiempo de recarga capilar
 Producción de orina
 Reemplazo de pérdidas de fluidos medidas o estimadas
 Niveles seriados de lactato en sangre
 Si está disponible y es apropiado, medición de:
 Presión arterial
 Presión venosa central
 ScvO 2

El objetivo presión arterial media se puede estimar de la siguiente manera: presión arterial media
(5 º percentil a 50 º percentil altura)> 1,5 x edad en años + 40

 Terapia antibiótica empírica: la identificación y el tratamiento oportunos de los sitios de infección son las
principales intervenciones terapéuticas para el shock séptico, y la mayoría de las otras intervenciones son
puramente de apoyo. Se deben obtener hemocultivos antes de iniciar la terapia con antibióticos siempre que
se obtengan sin retrasar la administración de antibióticos.
o Para los niños con shock séptico, la terapia con antibióticos intravenosos de amplio espectro debe
comenzar dentro de una hora de la presentación, preferiblemente después de obtener cultivos
apropiados. La administración eficaz de antibióticos generalmente requiere dos puertos o sitios para el
acceso intravenoso: uno dedicado a la reanimación con líquidos y otro para la administración de
antimicrobianos.
o No se deben suspender los antibióticos en niños en los que la punción lumbar no se puede realizar de
forma segura debido a inestabilidad hemodinámica o coagulopatía
 Esquemas empíricos antibióticos empíricos deben ser de amplio espectro y cubrir todos los patógenos
probables. La elección de los antimicrobianos puede ser compleja y debe considerar la edad, los antecedentes,
las comorbilidades, el síndrome clínico, los datos de la tinción de Gram y los patrones de resistencia local del
niño. Se recomienda encarecidamente la consulta con un experto en enfermedades infecciosas pediátricas para
todos los niños con shock séptico.
 Los principios generales para la cobertura antimicrobiana inicial para los niños críticamente enfermos con
sepsis grave o shock séptico incluyen los siguientes:
o Maximice la dosis de antimicrobiano utilizando la dosis recomendada para infecciones graves para
cada fármaco administrado.
o Los antimicrobianos que protegen contra el mismo organismo no deben administrarse de forma
rutinaria a pacientes inmunocompetentes.
o Se recomienda la terapia con múltiples fármacos en pacientes inmunodeprimidos o pacientes
inmunocompetentes con alto riesgo de padecer patógenos resistentes a múltiples fármacos.
o Los niños con choque séptico en riesgo de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)
debido a una alta prevalencia comunitaria o antecedentes personales / familiares de MRSA deben
recibir vancomicina empírica o un agente alternativo.
o Se debe agregar cobertura para organismos entéricos siempre que las características clínicas sugieran
fuentes genitourinarias y / o gastrointestinales (p. Ej., Apendicitis perforada o sobrecrecimiento
bacteriano en un niño con síndrome del intestino corto).
 o El tratamiento para las especies de Pseudomonas debe incluirse en niños inmunosuprimidos o en
riesgo de infección por estos organismos (es decir, pacientes neutropénicos).
o La Listeria monocytogenes y el virus del herpes simple (VHS) son patógenos importantes en los
lactantes ≤ 28 días de edad.
o Cuando se trata de forma empírica, los antibióticos que pueden administrarse en bolo IV rápido (p. Ej.,
Agentes betalactámicos o cefalosporinas) deben administrarse primero, seguidos de infusiones de
antibióticos, como la vancomicina, que deben administrarse más lentamente.
o La terapia antimicrobiana en curso debe modificarse en función de los resultados del cultivo, incluida
la susceptibilidad a los antimicrobianos y la evolución clínica del paciente.

Ejemplos de regímenes antimicrobianos empíricos iniciales basados en la edad del paciente, el nivel de
inmunocompetencia y la administración previa de antibióticos incluyen:

 Lactantes de 0 a 28 días de edad

o Ampicilina ( vancomicina en regiones con una alta prevalencia de MRSA adquirido en el hospital)
o MÁS ceftazidima o cefepime ( cefotaxima, si está disponible); meropenem si existe la posibilidad de
infección debido a un organismo gramnegativo multirresistente
o MÁS gentamicina
o Agregue aciclovir por sospecha de infección por HSV
 Niños> 28 días de edad que son anfitriones normales :
o Cefotaxima o ceftriaxona
o Agregue vancomicina si hay factores de riesgo de MRSA.
o Para pacientes con una posible fuente genitourinaria, agregue un aminoglucósido (p. Ej., Gentamicina ).
o Para una posible fuente gastrointestinal, agregue piperacilina con tazobactam, clindamicina o metronidazol. Es
mejor evitar la piperacilina-tazobactam si se administra vancomicina debido al riesgo de lesión renal cuando
se administran conjuntamente estos dos antibióticos.
o En presencia de choque séptico en entornos con organismos resistentes o en pacientes de riesgo, añada una
terapia combinada (utilizando al menos dos antibióticos de diferentes clases de antimicrobianos) destinada a
cubrir los organismos resistentes
 Niños> 28 días que están inmunosuprimidos o en riesgo de infección por especies de Pseudomonas:
o Cefepime o carbapenem (p. Ej., Imipenem , meropenem ) en entornos donde prevalecen los microorganismos
bacterianos con resistencia a betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o para pacientes que han sido
tratados recientemente (en dos semanas) con antibióticos de amplio espectro (p. Ej. -generación cefalosporina
o fluoroquinolona).
o Agregue vancomicina si hay factores de riesgo de MRSA
o Si le preocupa la resistencia a cefepima / ceftazidima / carbapenem, agregue un aminoglucósido (p. Ej.,
Gentamicina , amikacina ).
 Niños que no pueden recibir penicilina o que han recibido recientemente antibióticos de amplio espectro
o Meropenem
o Agregue vancomicina si hay factores de riesgo de MRSA
o Se puede usar aztreonam o ciprofloxacina MÁS clindamicina en lugar de meropenem .
 Pacientes con mayor riesgo de infección por hongos (p. Ej., Fuente de hongos identificada, inmunodeprimidos
con fiebre persistente con antibióticos de amplio espectro) :
o Añada anfotericina B liposomal o una equinocandina (p. Ej., Caspofungina , micafungina ) al régimen
antimicrobiano [ 48 ]. Si se sospecha candidemia, una equinocandina es el agente de elección.