CAPÍTULO 34 - Enfermedades Endocrinas

Universidad
Central del Este (UCE)
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Diagnóstico y tratamiento pediátricos, 25e
CAPÍTULO 34: Enfermedades endocrinas
CONCEPTOS GENERALES
El concepto clásico de que los efectos endocrinos son resultado de sustancias secretadas en la sangre con efectos en una célula objetivo distante se
actualizó para tener en cuenta otras formas en que se producen los efectos hormonales. De manera específica, algunos sistemas hormonales implican
la estimulación o inhibición de procesos metabólicos en las células vecinas (p. ej., dentro de los islotes pancreáticos o el cartílago); este fenómeno se
denomina paracrino. Otros efectos hormonales reflejan la acción de las hormonas en las mismas células que las produjeron; esta acción se denomina
autocrina. Los descubrimientos de la producción local de grelina, somatostatina, colecistocinina, incretinas y muchas otras hormonas en el cerebro y
el intestino apoyan el concepto de procesos paracrinos y autocrinos en estos tejidos.
Otro descubrimiento significativo en fisiología endocrina fue una apreciación del papel de los receptores hormonales específicos en los tejidos
objetivo, sin los cuales los efectos hormonales no suceden. Por ejemplo, en la diabetes insípida (DI) nefrógena, los niños afectados tienen una función
defectuosa de la vasopresina o el receptor, y muestran los efectos metabólicos de la diabetes insípida a pesar de una secreción de vasopresina más
que adecuada. Por el contrario, la activación anormal de un receptor hormonal conduce a los efectos de la hormona sin su secreción anormal. Los
ejemplos de este fenómeno incluyen el síndrome de McCune-Albright (pubertad precoz e hipertiroidismo), testotoxicosis (pubertad precoz masculina
familiar) e hipocalcemia hipercalciúrica.
TIPOS DE HORMONAS
Las hormonas son de tres tipos químicos principales: péptidos y proteínas, esteroides y aminas. Las hormonas peptídicas incluyen los factores
liberadores que secreta el hipotálamo; las hormonas de la hipófisis anterior y posterior; células de los islotes pancreáticos; glándulas paratiroides,
pulmón (angiotensina II), corazón y cerebro (hormonas natriuréticas auriculares y cerebrales), y factores de crecimiento locales como el factor de
crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1, insulin-like growth factor 1). Los principales sitios de secreción de las hormonas esteroideas son la corteza
suprarrenal, las gónadas y el riñón (vitamina D activa [1,25(OH)2 D3]). La médula suprarrenal (epinefrina) y la glándula tiroides (triyodotironina [T3] y
tiroxina [T4]) secretan las hormonas amina.
Las hormonas peptídicas y la epinefrina actúan a través de los receptores de la superficie celular. Los efectos metabólicos de estas hormonas suelen
ser la estimulación o inhibición de la actividad de enzimas o proteínas transportadoras preexistentes (efectos postraduccionales). Las hormonas
esteroides, la hormona tiroidea y la vitamina D activa, en cambio, actúan con más lentitud y se unen a receptores citoplásmicos dentro de la célula
objetivo y, acto seguido, a regiones específicas del DNA nuclear. Por lo general, sus efectos metabólicos obedecen a la estimulación o inhibición de la
síntesis de nuevas enzimas o proteínas de transporte (efectos transcripcionales).
Los procesos metabólicos que requieren una respuesta rápida, como la glucosa en sangre o la homeostasis del calcio, en general dependen de las
hormonas peptídicas y la epinefrina, mientras que los procesos que responden con más lentitud, como el desarrollo puberal y la tasa metabólica,
están controlados por las hormonas esteroides y la hormona tiroidea. El control de la homeostasis electrolítica es intermedio y lo regula una
combinación de péptidos y hormonas esteroides (cuadro 34–1).
Cuadro 34–1.
Regulación hormonal de los procesos metabólicos.
Respuesta rápida, más directa
Metabolito u otro
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Estímulo Glándula endocrina Hormona
parámetro Page 1 / 59
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Hsu
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Glucosa Hiperglucemia Célula pancreática β Insulina
están controlados por las hormonas esteroides y la hormona tiroidea. El control de la homeostasis electrolítica es intermedio y lo regula una
combinación de péptidos y hormonas esteroides (cuadro 34–1). Universidad Central del Este (UCE)
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Cuadro 34–1.
Regulación hormonal de los procesos metabólicos.
Respuesta rápida, más directa
Metabolito u otro
Estímulo Glándula endocrina Hormona
parámetro
Glucosa Hiperglucemia Célula pancreática β Insulina
Glucosa Hipoglucemia Célula pancreática α Glucagón
Glucosa Hipoglucemia Médula suprarrenal Epinefrina
Calcio Hipercalcemia Célula tiroidea Calcitonina
Calcio Hipocalcemia Paratiroides PTH
Osmolalidad de sodio/plasma Hipernatremia/hiperosmolalidad Hipotálamo con hipófisis posterior como ADH

reservorio
Volumen de plasma Hipervolemia Corazón ANH
Respuesta intermedia, múltiples intermediarios
Metabolito u otro Anomalía Glándula endocrina Hormona

parámetro
Sodio/potasio Hiponatremia Riñón Renina (una enzima)
Hiperpotasemia Hígado y otros Angiotensina I
Hipovolemia Pulmón Angiotensina II
Corteza suprarrenal Aldosterona
Respuesta lenta, procesos de actuación más largos
Hormona hipotalámica Hormona trófica (glándula Tejido endocrino objetivo Hormona de la glándula
liberadora hipófisis) endocrina
CRH ACTH Corteza suprarrenal Cortisol
GHRH GH Hígado y otros tejidos IGF-1
GnRH LH Testículos Testosterona
GnRH FSH/LH Ovario Estradiol/progesterona
TRH TSH Glándula tiroides T4 y T3
ACTH, hormona adrenocorticotrópica (adrenocorticotropic hormone); ADH, hormona antidiurética (antidiuretic hormone); ANH, hormona natriurética auricular
(atrial natriuretic hormone); CRH, hormona liberadora de corticotropina (corticotropin-releasing hormone); FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating
hormone); GH, hormona del crecimiento (growth hormone); GHRH, hormona liberadora de la hormona del crecimiento (growth hormone releasing hormone);
GnRH, hormona liberadora de gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone); IGF-1, factor de crecimiento similar a la insulina 1 (insulin-like growth factor
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hormona luteinizante (luteinizing hormone); PTH, hormona paratiroidea (parathyroid hormone); T3, triyodotironina (triiodothyronine); T4, tiroxina (thyroxine); TRH,
hormona liberadora de tirotropina (thyrotropin-releasing hormone); TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone).
TRH TSH Glándula tiroides T4 y T3
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ACTH, hormona adrenocorticotrópica (adrenocorticotropic hormone); ADH, hormona antidiurética (antidiuretic hormone); ANH, hormona natriurética auricular
(atrial natriuretic hormone); CRH, hormona liberadora de corticotropina (corticotropin-releasing hormone); FSH, hormona foliculoestimulante (follicle-stimulating
hormone); GH, hormona del crecimiento (growth hormone); GHRH, hormona liberadora de la hormona del crecimiento (growth hormone releasing hormone);
GnRH, hormona liberadora de gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone); IGF-1, factor de crecimiento similar a la insulina 1 (insulin-like growth factor 1); LH,
hormona luteinizante (luteinizing hormone); PTH, hormona paratiroidea (parathyroid hormone); T3, triyodotironina (triiodothyronine); T4, tiroxina (thyroxine); TRH,
hormona liberadora de tirotropina (thyrotropin-releasing hormone); TSH, hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone).
CONTROL POR RETROALIMENTACIÓN DE LA SECRECIÓN DE HORMONAS
La secreción de hormonas está regulada por la retroalimentación en respuesta a los cambios en el entorno interno. Cuando se corrige un
desequilibrio metabólico, la estimulación de la secreción hormonal cesa e incluso puede inhibirse. La sobrecorrección de un desequilibrio estimula la
secreción de una hormona u hormonas de contrapeso para que la homeostasis se mantenga dentro de límites relativamente estrechos.
La retroalimentación regula el control hipotalámico-hipofisario de la secreción hormonal. La falla del órgano terminal (insuficiencia de la glándula
endocrina) conduce a una disminución de las concentraciones circulantes de hormonas de la glándula endocrina y un aumento de la secreción de las
respectivas hormonas hipotalámicas y de liberación hipotalámica (cuadro 34–1, figura 34–1). Si se produce la restauración de la concentración
circulante normal de hormonas, la inhibición por retroalimentación de la hipófisis y el hipotálamo tiene por consecuencia el cese de la secreción antes
estimulada de las hormonas liberadoras e hipofisarias y la restauración de sus concentraciones circulantes a la normalidad.
Figura 34–1.
Esquema general del eje hipotálamo-hipófisis-glándula endocrina. Las hormonas liberadoras que se sintetizan en el hipotálamo se secretan en la
circulación portal hipofisaria. En respuesta, la glándula hipófisis secreta las hormonas tróficas que, a su vez, actúan sobre glándulas endocrinas
específicas para estimular la secreción de sus respectivas hormonas. Las hormonas de la glándula endocrina ejercen sus respectivos efectos sobre
diversos tejidos objetivo (órganos terminales) y ejercen una retroalimentación negativa (inhibición por retroalimentación) sobre su propia secreción
al actuar a nivel de la hipófisis y el hipotálamo. Este sistema es característico de las hormonas que se listan en el cuadro 34–1 (tercera columna).
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circulación portal hipofisaria. En respuesta, la glándula hipófisis secreta las hormonas tróficas que, a su vez, actúan sobre glándulas endocrinas
específicas para estimular la secreción de sus respectivas hormonas. Las hormonas de la glándula endocrina ejercen sus respectivos efectos sobre
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diversos tejidos objetivo (órganos terminales) y ejercen una retroalimentación negativa (inhibición por retroalimentación) sobre su propia secreción
al actuar a nivel de la hipófisis y el hipotálamo. Este sistema es característico de las hormonas que se listan en el cuadro 34–1 (tercera columna).
De manera similar, si hay hiperfunción de la glándula endocrina autónoma (p. ej., síndrome de McCune-Albright, enfermedad de Graves o tumor
suprarrenal), se suprimen las hormonas hipofisarias y liberadoras hipotalámicas (figura 34–1).
Bethin K, Fuqua JS: General concepts and physiology. In: Kappy MS, Allen DB, Geffner ME (eds): Pediatric Practice-Endocrinology . McGraw Hill;
2010:1–22.
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO

Las alteraciones del crecimiento y el desarrollo son los problemas más comunes que evalúa un endocrinólogo pediátrico. Si bien la mayoría de los
casos representan variaciones normales del desarrollo, es fundamental identificar patrones de crecimiento anormales, ya que las desviaciones de la
norma quizá sean la primera o la única manifestación de un trastorno endocrino. La velocidad o tasa a la que aumenta la estatura es el parámetro
crucial para evaluar el crecimiento de un niño. Un aumento o disminución persistente en los percentiles de estatura entre los dos años de edad y el
inicio de la pubertad siempre justifica la evaluación. Del mismo modo, las desviaciones sustanciales de la estatura objetivo (medio parental) quizá
sean indicios de trastornos endocrinos o esqueléticos subyacentes. Es más difícil distinguir el crecimiento normal del anormal en los primeros
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años
Hsu de vida, ya que algunos niños muestran un crecimiento de recuperación durante este periodo. Del mismo modo, el momento variable del inicio
de la pubertad hace que la adolescencia temprana sea otro periodo durante el cual la evaluación de las anomalías del crecimiento puede requerir una
cuidadosa consideración.
Las alteraciones del crecimiento y el desarrollo son los problemas más comunes que evalúa un endocrinólogo pediátrico. Si bien la mayoría de los
casos representan variaciones normales del desarrollo, es fundamental identificar patrones de crecimiento anormales, ya que las desviaciones de la
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norma quizá sean la primera o la única manifestación de un trastorno endocrino. La velocidad o tasa a la que aumenta la estatura es el parámetro
crucial para evaluar el crecimiento de un niño. Un aumento o disminución persistente en los percentiles de estatura entre los dos años de edad y el
inicio de la pubertad siempre justifica la evaluación. Del mismo modo, las desviaciones sustanciales de la estatura objetivo (medio parental) quizá
sean indicios de trastornos endocrinos o esqueléticos subyacentes. Es más difícil distinguir el crecimiento normal del anormal en los primeros dos
años de vida, ya que algunos niños muestran un crecimiento de recuperación durante este periodo. Del mismo modo, el momento variable del inicio
de la pubertad hace que la adolescencia temprana sea otro periodo durante el cual la evaluación de las anomalías del crecimiento puede requerir una
cuidadosa consideración.
Se deben usar estándares apropiados para evaluar el crecimiento. El National Center for Health Statistics proporciona cuadros de crecimiento de
sección transversal estándar para niños de América del Norte (véase el capítulo 9) y los cuadros de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud
utilizan una muestra con mayor diversidad étnica. Los estándares de crecimiento normal pueden variar según el país de origen. Las tablas de
crecimiento están disponibles para algunos grupos étnicos en América del Norte y para algunos síndromes con perturbaciones específicas del
crecimiento, como los síndromes de Turner o Down. Las prácticas actuales de tratamiento para pacientes con síndrome de Turner y Down (incluido el
uso de la hormona de crecimiento en el síndrome de Turner) propician que los niños crezcan de manera diferente a la reflejada en sus tablas de
crecimiento específicas.
ALTURA OBJETIVO Y MADURACIÓN ESQUELÉTICA
El potencial de altura de un niño está determinado en gran medida por factores genéticos. La altura objetivo de un niño se calcula a partir de una
fórmula que implica sumar la estatura de ambos padres, dividir el resultado entre 2 y sumar 6.5 cm para los niños o restar 6.5 cm para las niñas; o
menos 6.5 cm para las niñas; este cálculo ayuda a identificar el potencial de crecimiento genético de un niño. La mayoría de los niños alcanza una
altura adulta dentro de los 10 cm de la altura del objetivo. Otro parámetro que determina el potencial de crecimiento es la maduración esquelética o la
edad ósea. Más allá del periodo neonatal, la edad ósea se evalúa al comparar una radiografía de la mano y la muñeca izquierdas del niño con los
estándares de Greulich y Pyle. La edad ósea tardía o avanzada no es diagnóstico de ninguna enfermedad específica, pero la extensión de la
maduración esquelética permite determinar el potencial de crecimiento restante como un porcentaje de la altura total y permite predecir la altura
final. Además, el retraso o avance de la edad ósea puede cambiar con el tiempo, por ejemplo, los niños con una edad ósea que estaba retrasada quizá
desarrollen una edad ósea más cercana a su edad cronológica al momento de la pubertad.
ESTATURA BAJA
Es importante distinguir las variantes normales de crecimiento (baja estatura familiar y retraso del crecimiento constitucional) de las patológicas
(cuadro 34–2). La baja estatura patológica es más probable en niños que tienen una velocidad de crecimiento baja (si se cruzan percentiles mayores de
altura en la curva de crecimiento, < 4 cm/año) o que son significativamente más bajos para su familia. Los niños con enfermedades crónicas o
deficiencias nutricionales pueden tener un crecimiento lineal deficiente y esto puede reflejarse en un aumento de peso insuficiente y un índice de
masa corporal (BMI, body mass index) deficiente. Por el contrario, las causas endocrinas de baja estatura suelen mostrar una relación con el
mantenimiento o el aumento de los percentiles del índice de masa corporal. Los subtipos de estatura baja se analizan a continuación.
Cuadro 34–2.
Causas de estatura baja.
NORMALES
A. Baja estatura genética-familiar
B. Retraso constitucional del crecimiento
PATOLÓGICAS
C. Trastornos endocrinos
1. Deficiencia de GH
a. Hereditaria
b. Idiopática: con y sin anomalías asociadas de las estructuras de la línea media del sistema nervioso central
c. Adquirida
1. Transitoria (p. ej., baja estatura psicosocial)
2. Orgánica: tumor, radiación del sistema nervioso central, infección o traumatismo
2. Resistencia a la GH/deficiencia de IGF-1
3. Hipotiroidismo
4. Exceso de cortisol: enfermedad de Cushing y síndrome de Cushing
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Hsu 5. Diabetes mellitus (mal controlada)
6. Pseudohipoparatiroidismo
7. Raquitismo
altura en la curva de crecimiento, < 4 cm/año) o que son significativamente más bajos para su familia. Los niños con enfermedades crónicas o
deficiencias nutricionales pueden tener un crecimiento lineal deficiente y esto puede reflejarse en un aumento de peso insuficiente y un índice de
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masa corporal (BMI, body mass index) deficiente. Por el contrario, las causas endocrinas de baja estatura suelen mostrar una relación con el
mantenimiento o el aumento de los percentiles del índice de masa corporal. Los subtipos de estatura baja se analizan a continuación.
Cuadro 34–2.
Causas de estatura baja.
NORMALES
A. Baja estatura genética-familiar
B. Retraso constitucional del crecimiento
PATOLÓGICAS
C. Trastornos endocrinos
1. Deficiencia de GH
a. Hereditaria
b. Idiopática: con y sin anomalías asociadas de las estructuras de la línea media del sistema nervioso central
c. Adquirida
1. Transitoria (p. ej., baja estatura psicosocial)
2. Orgánica: tumor, radiación del sistema nervioso central, infección o traumatismo
2. Resistencia a la GH/deficiencia de IGF-1
3. Hipotiroidismo
4. Exceso de cortisol: enfermedad de Cushing y síndrome de Cushing
5. Diabetes mellitus (mal controlada)
6. Pseudohipoparatiroidismo
7. Raquitismo
D. Restricción del crecimiento intrauterino

1. Anomalías fetales intrínsecas: trastornos cromosómicos
2. Síndromes (p. ej., Russell-Silver, Noonan, Bloom, de Lange, Cockayne)
3. Infecciones congénitas
4. Anomalías placentarias
5. Anomalías maternas durante el embarazo
E. Errores innatos del metabolismo

F. Enfermedades intrínsecas del hueso
1. Defectos de crecimiento de huesos tubulares o columna vertebral (displasias esqueléticas)
2. Desarrollo desorganizado del cartílago y componentes fibrosos del esqueleto
G. Baja estatura dependiente de defectos cromosómicos

1. Autosómica (p. ej., síndrome de Down, síndrome de Prader-Willi)
2. Cromosoma sexual (p. ej., síndrome de Turner –XO)
H. Enfermedades sistémicas crónicas, defectos congénitos y cánceres

I. Baja estatura psicosocial (enanismo de privación)
GH, hormona del crecimiento (growth hormone); IGF-1, factor de crecimiento similar a la insulina 1 (insulin-like growth factor 1).
1. Estatura baja familiar y retraso del crecimiento constitucional
Los niños con baja estatura familiar suelen tener un peso y una longitud normales al nacer. En los primeros dos años de vida, su velocidad de
crecimiento lineal disminuye cuando se acercan al percentil que les corresponde según su aparato genético. Una vez que se alcanza el percentil
objetivo, el niño reanuda el crecimiento lineal normal paralelo a la curva de crecimiento, en general, entre los dos y tres años de edad. La maduración
esquelética y el momento de la pubertad son consistentes con la edad cronológica. El niño crece a lo largo de su propio percentil de crecimiento y la
altura final es baja pero apropiada para la familia (figura 34–2).
Figura 34–2.
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Patrón típico de crecimiento de un niño con baja estatura familiar. Después de alcanzar un percentil apropiado durante los primeros dos años de vida,
el niño tiene un crecimiento lineal normal paralelo a la curva de crecimiento. La maduración esquelética y el momento de la pubertad son consistentes
Los niños con baja estatura familiar suelen tener un peso y una longitud normales al nacer. En los primeros dos años de vida, su velocidad de
crecimiento lineal disminuye cuando se acercan al percentil que les corresponde según su aparato genético. Una vez que se alcanza el percentil
objetivo, el niño reanuda el crecimiento lineal normal paralelo a la curva de crecimiento, en general, entre los dos yAccess Provided by:
tres años de edad. La maduración
esquelética y el momento de la pubertad son consistentes con la edad cronológica. El niño crece a lo largo de su propio percentil de crecimiento y la
altura final es baja pero apropiada para la familia (figura 34–2).
Figura 34–2.
Patrón típico de crecimiento de un niño con baja estatura familiar. Después de alcanzar un percentil apropiado durante los primeros dos años de vida,
el niño tiene un crecimiento lineal normal paralelo a la curva de crecimiento. La maduración esquelética y el momento de la pubertad son consistentes
con la edad cronológica. Se mantiene el percentil de estatura que el niño siguió, y la estatura final es baja pero apropiada para la familia. BMI, índice de
masa corporal (body mass index).
No es forzoso que los niños con retraso constitucional del crecimiento tengan padres bajos, pero su patrón de crecimiento es similar al de aquéllos
con baja estatura familiar, con una reducción en la velocidad de crecimiento lineal entre las edades de dos y tres años, y luego el mantenimiento de
una velocidad de crecimiento normal antes de pubertad. La diferencia es que los niños con retraso del crecimiento constitucional presentan un
retraso en la maduración esquelética y también un retraso en el inicio de la pubertad. En estos niños, el crecimiento continúa más allá del tiempo en
que el niño promedio deja de crecer, y la altura final es apropiada para la altura objetivo (figura 34–3).
Figura 34–3.
Patrón típico de crecimiento en un niño con retraso de crecimiento constitucional. El crecimiento se ralentiza durante los primeros dos años de vida,
de manera similar a los niños con baja estatura familiar. Después, el niño tiene un crecimiento lineal normal paralelo a la curva de crecimiento, sin
embargo, la maduración esquelética y el inicio de la pubertad se retrasan. El crecimiento continúa más allá del tiempo que el niño promedio deja de
crecer, y la estatura final es apropiada para la estatura deseada. BMI, índice de masa corporal (body mass index).
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Patrón típico de crecimiento en un niño con retraso de crecimiento constitucional. El crecimiento se ralentiza durante los primeros dos años de vida,
de manera similar a los niños con baja estatura familiar. Después, el niño tiene un crecimiento lineal normal paralelo a la curva de crecimiento, sin
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embargo, la maduración esquelética y el inicio de la pubertad se retrasan. El crecimiento continúa más allá del tiempo que el niño promedio deja de
crecer, y la estatura final es apropiada para la estatura deseada. BMI, índice de masa corporal (body mass index).
2. Deficiencia de hormona de crecimiento
La hormona del crecimiento humano (GH, growth hormone) es producida por la glándula hipófisis anterior. La hormona liberadora de la hormona del
crecimiento (GHRH, growth hormone-releasing hormone) estimula su secreción y la somatostatina la inhibe. La GH se secreta en un patrón pulsátil y
tiene efectos metabólicos y promotores del crecimiento directos (figura 34–4). La GH también promueve el crecimiento de forma indirecta al estimular
la producción de factores de crecimiento similares a la insulina, en primer lugar el IGF-1.
Figura 34–4.
El sistema GHRH/GH/IGF-1. Los efectos de la hormona del crecimiento (GH, growth hormone) en el crecimiento se deben en parte a sus efectos
anabólicos directos en los músculos, el hígado y los huesos. Además, la GH estimula muchos tejidos para que produzcan de manera local el factor de
crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1, insulin-like growth factor 1), lo que estimula el crecimiento del tejido en sí (efecto paracrino de IGF-1). La
acción de la GH en el hígado produce la secreción de IGF-1 (IGF-1 circulante), que estimula el crecimiento en otros tejidos (efecto endocrino de IGF-1).
La acción de la hormona del crecimiento en el hígado también mejora la secreción de la proteína de unión al IGF-3 (IGFBP-3, IGF-binding protein 3) y la
subunidad lábil al ácido (ALS, acid-labile subunit), que forman un complejo de alto peso molecular con IGF-1. La función de este complejo es
transportar IGF-1 a sus tejidos objetivo, pero el complejo también sirve como reservorio y posible inhibidor de la acción de IGF-1. En diversas
enfermedades crónicas se inhiben los efectos metabólicos directos de la GH; la secreción de IGF-1 en respuesta a la GH se atenúa y en algunos casos se
mejora la síntesis de IGFBP-3, lo que resulta en una notable inhibición en el crecimiento del niño. GHRH, hormona liberadora de la hormona del
crecimiento (growth hormone-releasing hormone).
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subunidad lábil al ácido (ALS, acid-labile subunit), que forman un complejo de alto peso molecular con IGF-1. La función de este complejo es
transportar IGF-1 a sus tejidos objetivo, pero el complejo también sirve como reservorio y posible inhibidor de la acción de IGF-1. En diversas
enfermedades crónicas se inhiben los efectos metabólicos directos de la GH; la secreción de IGF-1 en respuesta a laAccess Provided by:
GH se atenúa y en algunos casos se
mejora la síntesis de IGFBP-3, lo que resulta en una notable inhibición en el crecimiento del niño. GHRH, hormona liberadora de la hormona del
crecimiento (growth hormone-releasing hormone).
La deficiencia de la hormona del crecimiento (GHD, growth hormone deficiency) se caracteriza por una velocidad de crecimiento disminuida y una
maduración esquelética retrasada en ausencia de otras explicaciones (figura 34–5). Debido a que la GH promueve la lipólisis, muchos niños con
deficiencia de GH tienen un exceso de adiposidad troncal. La deficiencia de la hormona del crecimiento puede ser aislada o coexistir con otras
deficiencias hormonales hipofisarias y puede ser congénita (displasia del tabique óptico o hipófisis posterior ectópica), genética (mutación del gen de
la GH o la GHRH) o adquirida (craneofaringioma, germinoma, histiocitosis o radiación craneal). La deficiencia de la hormona del crecimiento idiopática
es el estado de deficiencia más común, con una incidencia aproximada de 1:4000 niños. También se han descrito pacientes con síndromes congénitos
de resistencia a la GH. La presentación de la resistencia a la GH es similar a la de la deficiencia de la hormona del crecimiento, pero la baja estatura a
menudo es grave, con poca o ninguna respuesta al tratamiento con GH y puede acompañarse de características dismórficas.
Figura 34–5.
Patrón típico de crecimiento en un niño con deficiencia de la hormona del crecimiento (GHD, growth hormone deficiency) adquirida. Los niños con
una deficiencia de la hormona del crecimiento adquirida tienen una velocidad de crecimiento anormal y no consiguen mantener el percentil de
estatura durante la infancia. Quizá estén presentes otras características fenotípicas (adiposidad central e inmadurez de la facies). Los niños con
deficiencia de la hormona del crecimiento congénita cruzan los percentiles durante los primeros dos años de vida de manera similar al patrón que se
observa en la baja estatura familiar y el retraso constitucional, pero en adelante no logran alcanzar un percentil de estatura constante. BMI, índice de
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estatura durante la infancia. Quizá estén presentes otras características fenotípicas (adiposidad central e inmadurez de la facies). Los niños con
deficiencia de la hormona del crecimiento congénita cruzan los percentiles durante los primeros dos años de vida de manera similar al patrón que se
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observa en la baja estatura familiar y el retraso constitucional, pero en adelante no logran alcanzar un percentil de estatura constante. BMI, índice de
Las características de la deficiencia de la hormona del crecimiento infantil incluyen peso normal y longitud algo reducida al nacer, hipoglucemia (si se
acompaña de insuficiencia suprarrenal), micropene (si se acompaña de deficiencia de gonadotropina) e hiperbilirrubinemia conjugada (si existen
otras deficiencias hormonales hipofisarias). El retraso del crecimiento en la deficiencia de la hormona del crecimiento aislada y el hipopituitarismo
quizá no se presente hasta el final de la lactancia o la niñez.
Las pruebas de laboratorio para evaluar el estado de la GH pueden ser difíciles de interpretar porque hay una superposición significativa en la
secreción de GH entre niños normales y con deficiencia de la hormona. La secreción de GH es pulsátil, por lo cual las muestras aleatorias para medir la
GH sérica carecen de valor en el diagnóstico de deficiencia de la hormona del crecimiento fuera de la primera semana de vida. Las concentraciones
séricas de IGF-1 dan estimaciones razonables de la secreción y acción de la GH en el niño con una alimentación adecuada (figura 34–4), y a menudo se
usan como un primer paso en la evaluación de la deficiencia de la hormona del crecimiento. La proteína de unión a IGF-3 (IGFBP-3, IGF-binding protein
3) es un marcador mucho menos sensible de la deficiencia de GH, pero puede ser útil en el niño con bajo peso o en niños menores de cuatro años, ya
que se altera menos por la edad o el estado nutricional. Los estudios desafiantes que utilizan agentes como la insulina, la arginina, la levodopa, la
clonidina o el glucagon se realizan por tradición para aclarar la secreción de GH, pero no son fisiológicos y a menudo son poco reproducibles, lo que
limita su valor en el esclarecimiento de la secreción de GH. El diagnóstico de deficiencia de la hormona del crecimiento es a menudo una recopilación
de evidencia clínica y de laboratorio y debe gestionarse con cuidado. Todos los pacientes diagnosticados con este padecimiento deben contar con una
resonancia magnética del hipotálamo y la hipófisis para evaluar la existencia de un tumor antes de comenzar el régimen terapéutico.
3. Pequeño para la edad gestacional/restricción del crecimiento intrauterino
Los lactantes pequeños para la edad gestacional (SGA, small for gestational age) tienen un peso o longitud al nacer por debajo del tercer percentil
para la relación peso al nacer-edad gestacional de la población. Los lactantes pequeños para la edad gestacional incluyen lactantes de constitución
pequeña y lactantes con restricción del crecimiento intrauterino (IUGR, intrauterine growth restriction). Muchos niños que combinan ser pequeños
para la edad gestacional y restricción del crecimiento intrauterino leves y sin anomalías fetales intrínsecas exhiben crecimiento durante los primeros
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tres años, pero 15%–20% permanece bajo durante toda la vida. El crecimiento de recuperación también puede ser inadecuado en lactantes
prematuros que combinan ser pequeños para la edad gestacional y restricción del crecimiento intrauterino, con una nutrición posnatal deficiente. Los
resonancia magnética del hipotálamo y la hipófisis para evaluar la existencia de un tumor antes de comenzar el régimen terapéutico.
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3. Pequeño para la edad gestacional/restricción del crecimiento intrauterino
Los lactantes pequeños para la edad gestacional (SGA, small for gestational age) tienen un peso o longitud al nacer por debajo del tercer percentil
para la relación peso al nacer-edad gestacional de la población. Los lactantes pequeños para la edad gestacional incluyen lactantes de constitución
pequeña y lactantes con restricción del crecimiento intrauterino (IUGR, intrauterine growth restriction). Muchos niños que combinan ser pequeños
para la edad gestacional y restricción del crecimiento intrauterino leves y sin anomalías fetales intrínsecas exhiben crecimiento durante los primeros
tres años, pero 15%–20% permanece bajo durante toda la vida. El crecimiento de recuperación también puede ser inadecuado en lactantes
prematuros que combinan ser pequeños para la edad gestacional y restricción del crecimiento intrauterino, con una nutrición posnatal deficiente. Los
niños que no muestran crecimiento de recuperación pueden tener una velocidad de crecimiento normal, pero siguen un percentil de estatura más
bajo de lo esperado para la familia. A diferencia de los niños con retraso del crecimiento constitucional, aquéllos que combinan ser pequeños para la
edad gestacional y restricción del crecimiento intrauterino, muestran una maduración esquelética que corresponde a la edad cronológica o sólo
presentan un retraso leve. El tratamiento con GH para niños que combinan ser pequeños para la edad gestacional y restricción del crecimiento
intrauterino, con retraso en el crecimiento está aprobada por la FDA y parece incrementar la tasa de crecimiento y la estatura adulta final.
4. Baja estatura desproporcionada
Hay más de 200 displasias esqueléticas esporádicas y genéticas que pueden causar baja estatura desproporcionada. Las mediciones de la amplitud del
brazo y la relación del segmento del cuerpo superior con el inferior son útiles para determinar si un niño tiene proporciones corporales normales. Si
se encuentra una estatura baja desproporcionada, un examen esquelético es útil para detectar características radiográficas que son específicas de
algunos trastornos. Se desconoce el efecto de la GH en la mayoría de estos trastornos raros.
5. Baja estatura vinculada con síndromes
La baja estatura se vincula con muchos síndromes genéticos, como el de Turner, Down, Noonan y Prader-Willi. A menudo, las niñas con síndrome de
Turner tienen características reconocibles, como micrognatia, cuello alado, línea posterior del cabello baja, edema de manos y pies, múltiples nevos
pigmentados y un mayor ángulo de carga; sin embargo, la baja estatura puede ser la única manifestación obvia del síndrome de Turner.
En consecuencia, cualquier niña con una estatura inexplicable por exigua para la familia merece una evaluación cromosómica. Aunque las niñas con
síndrome de Turner no suelen tener deficiencia de GH, el tratamiento con esta hormona puede mejorar la altura final en un promedio de 6 cm. La
duración de la terapia con GH es un predictor significativo de ganancia de altura a largo plazo; en consecuencia, es importante que el síndrome de
Turner se diagnostique temprano y la GH se inicie lo antes posible si la familia desea maximizar la altura.
La GH está aprobada para tratar la insuficiencia de crecimiento en la deficiencia de la hormona del crecimiento que caracteriza al síndrome de Prader-
Willi. La GH mejora el crecimiento, la composición corporal y la actividad física. Se han reportado algunas muertes en niños con el síndrome de Prader-
Willi que reciben GH, todo lo cual ocurrió en niños muy obesos, niños con problemas respiratorios, apnea del sueño y tal vez con infecciones
respiratorias no identificadas. Se desconoce el papel de la GH en estas muertes, pero se recomienda que todos los pacientes con síndrome de Prader-
Willi sean evaluados por obstrucción de las vías respiratorias superiores y apnea del sueño antes de comenzar el tratamiento con GH.
Los niños con síndrome de Down deben ser evaluados para descartar deficiencia de la hormona del crecimiento sólo si su crecimiento lineal es
anormal en comparación con la tabla de crecimiento del síndrome de Down. Dado su mayor riesgo de malignidad, algunas familias pueden desconfiar
de agregar un tratamiento con GH.
6. Baja estatura psicosocial (enanismo psicosocial)
La baja estatura psicosocial se refiere al retraso del crecimiento acompañado de la privación emocional. Es probable que la desnutrición contribuye al
retraso del crecimiento en algunos de estos niños. Otros síntomas incluyen hábitos inusuales de comer y beber, incontinencia intestinal y vesical,
retraimiento social y retraso para hablar. La secreción de GH en niños con baja estatura psicosocial está disminuida, pero el tratamiento con GH no
suele beneficiarlos. En cambio, una modificación en el entorno psicológico en casa, suele provocar un mejor crecimiento y una mejoría de la secreción
de GH, la personalidad y los comportamientos alimenticios.
Evaluación clínica
La investigación de laboratorio debe guiarse por el interrogatorio y la exploración física, incluidos los antecedentes de enfermedades crónicas y
medicamentos, peso y estatura al nacer, patrón de crecimiento desde el nacimiento, patrones de crecimiento familiar, etapa puberal, características
dismórficas, proporción del segmento corporal y salud psicológica. En un niño con poco aumento de peso como trastorno primario, se indica una
evaluación nutricional. Las siguientes pruebas de laboratorio pueden ser útiles según los antecedentes y el juicio clínico: (1) radiografía de la mano y la
muñeca izquierdas para la edad ósea; (2) pruebas de cariotipo (niñas) o síndrome de Noonan; (3) pruebas de función tiroidea: tiroxina (T4Page
CAPÍTULO 34: Enfermedades endocrinas, Sarah Bartz; Christina Chambers; Christine M. Chan; Melanie CreeGreen; Shanlee Davis; Stephanie ) y hormona
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estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone); (4) IGF-1 o IGFBP-3 en niños menores de cuatro años o en individuos desnutridos; (5)
hemograma completo (para detectar anemia crónica o marcadores de infección por leucocitos); (6) tasa de eritrosedimentación (a menudo elevada en
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La investigación de laboratorio debe guiarse por el interrogatorio y la exploración física, incluidos los antecedentes de enfermedades crónicas y
medicamentos, peso y estatura al nacer, patrón de crecimiento desde el nacimiento, patrones de crecimiento familiar, etapa puberal, características
dismórficas, proporción del segmento corporal y salud psicológica. En un niño con poco aumento de peso como trastorno primario, se indica una
evaluación nutricional. Las siguientes pruebas de laboratorio pueden ser útiles según los antecedentes y el juicio clínico: (1) radiografía de la mano y la
muñeca izquierdas para la edad ósea; (2) pruebas de cariotipo (niñas) o síndrome de Noonan; (3) pruebas de función tiroidea: tiroxina (T4) y hormona
estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone); (4) IGF-1 o IGFBP-3 en niños menores de cuatro años o en individuos desnutridos; (5)
hemograma completo (para detectar anemia crónica o marcadores de infección por leucocitos); (6) tasa de eritrosedimentación (a menudo elevada en
la enfermedad vascular de la colágena, cáncer, infección crónica y enfermedad inflamatoria intestinal); (7) análisis de orina, nitrógeno ureico en
sangre y creatinina sérica (enfermedad renal oculta); (8) electrólitos séricos, calcio y fósforo (enfermedad tubular renal y enfermedad ósea
metabólica); (9) examen de heces en busca de grasa, o medición de la transglutaminasa tisular sérica (malabsorción o enfermedad celiaca).
Terapia de hormona de crecimiento
El tratamiento con GH está aprobado por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en niños con deficiencia de la hormona del crecimiento;
restricción del crecimiento junto a insuficiencia renal crónica; síndromes de Turner, Prader-Willi y Noonan; niños nacidos pequeños para la edad
gestacional que no logran demostrar el crecimiento para alcanzar la edad de dos años, y mutaciones del gen SHOX. El tratamiento con GH también está
aprobado para niños con baja estatura idiopática cuya altura actual es más de 2.25 desviaciones estándar por debajo del rango normal para la edad.
Con el tratamiento con GH, la altura final puede ser 5–7 cm más alta en esta población. El papel de la GH para la baja estatura idiopática aún no está
claro, en especial debido al costo, la larga duración del tratamiento y las consecuencias psicológicas poco claras. Los efectos secundarios de la GH
recombinante son poco frecuentes, pero incluyen hipertensión intracraneal y epífisis femoral capital deslizada. Con un diagnóstico y tratamiento
tempranos, los niños con deficiencia de GH alcanzan una estatura adulta normal o casi normal. Las inyecciones recombinantes de IGF-1 pueden
usarse para tratar a niños con resistencia a la GH o deficiencia de IGF-1, pero las mejoras en el crecimiento pueden no ser tan sustanciales como se
observa con la GH para la deficiencia de ésta. En la actualidad, el programa recomendado para el tratamiento con GH es la GH recombinante
subcutánea administrada por vía subcutánea 6 o 7 días por semana, con una dosis semanal total de 0.15–0.47 mg/kg.
Altzoglou KS et al: Isolated growth hormone deficiency (GHD) in childhood and adolescence: recent advances. Endocr Rev 2014;35:376–432
[PubMed: 24450934] .
Cohen LE: Idiopathic short stature: a clinical review. JAMA 2014;311:1787–1796

[PubMed: 24794372] .
Loche S et al: Growth hormone treatment in non-growth hormone-deficiency children. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2014;19:1–7
[PubMed: 24926456] .
Rogol AD, Hayden GF: Etiologies and early diagnosis of short stature and growth failure in children and adolescents. J Pediatr 2014 May;164(5
Suppl):S1–14.e6
[PubMed: 24731744] .
ESTATURA ALTA
Aunque las alteraciones del crecimiento por lo general se relacionan con una baja estatura, las alteraciones patológicas graves también pueden
vincularse con una estatura alta y un crecimiento excesivo (cuadro 34–3). La secreción excesiva de GH es rara, en particular en niños, y por lo general se
debe a un adenoma hipofisario funcional. El exceso de GH conduce al gigantismo si las epífisis están abiertas y a la acromegalia si las epífisis están
cerradas. El diagnóstico se confirma al encontrar niveles elevados aleatorios de GH e IGF-1 y al fracaso de la supresión de GH durante una prueba oral
de tolerancia a la glucosa. La pubertad precoz también puede causar una estatura alta para la edad o un crecimiento rápido, pero se acompañaría con
signos tempranos de pubertad y una edad ósea avanzada. Los jóvenes obesos también suelen ser altos para la edad, pero no alcanzan una altura final
más alta.
Cuadro 34–3.
Causas de estatura alta.
A. Constitucional (familiar)
B. Causas endocrinas
1. Exceso de hormona del crecimiento (gigantismo hipofisario)
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2. Pubertad precoz
3. Hipogonadismo
cerradas. El diagnóstico se confirma al encontrar niveles elevados aleatorios de GH e IGF-1 y al fracaso de la supresión de GH durante una prueba oral
de tolerancia a la glucosa. La pubertad precoz también puede causar una estatura alta para la edad o un crecimiento rápido, pero se acompañaría con
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signos tempranos de pubertad y una edad ósea avanzada. Los jóvenes obesos también suelen ser altos para la edad, pero no alcanzan una altura final
más alta.
Cuadro 34–3.
Causas de estatura alta.
A. Constitucional (familiar)
B. Causas endocrinas
1. Exceso de hormona del crecimiento (gigantismo hipofisario)
2. Pubertad precoz
3. Hipogonadismo
C. Causas extraendocrinas
1. Síndrome de Klinefelter
2. Varones XYY
3. Síndrome de Marfan
4. Gigantismo cerebral (síndrome de Sotos)
5. Homocistinuria
Davies JH, Cheetham T: Investigation and management of tall stature. Arch Dis Child 2014;99:772–777
[PubMed: 24833789] .
TRASTORNOS DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR

La hipófisis posterior (neurohipófisis) es una extensión del hipotálamo ventral. Sus dos hormonas principales, la oxitocina y la arginina vasopresina,
se sintetizan en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo ventral. Estas hormonas peptídicas se empaquetan en gránulos con
neurofisinas específicas y se transportan a través de los axones a su sitio de almacenamiento en la hipófisis posterior. La vasopresina es esencial para
el equilibrio del agua; actúa sobre todo en el riñón para promover la reabsorción de agua de la orina. La oxitocina es más activa durante el parto y la
lactancia materna y no se trata aquí.
FISIOLOGÍA DE LA ARGININA VASOPRESINA (HORMONA ANTIDIURÉTICA)
La liberación de vasopresina depende sobre todo de la osmolalidad sérica y el volumen intravascular. Los aumentos menores en la osmolalidad
plasmática (detectada por los receptores osmóticos en el hipotálamo anterolateral) y grandes disminuciones en el volumen intravascular (detectadas
por los barorreceptores en las aurículas cardiacas) estimulan su liberación. Los trastornos de la liberación y acción de la vasopresina incluyen: (1)
diabetes insípida central (neurógena), (2) diabetes insípida nefrógena (véase el capítulo 24) y (3) el síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética (SIADH, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone).
DIABETES INSÍPIDA CENTRAL
Bases para el diagnóstico y datos característicos
Polidipsia, poliuria (> 2 L/m2/día), nocturia, deshidratación e hipernatremia.
Incapacidad para concentrar la orina después de la restricción de líquidos (densidad específica de la orina < 1.010; osmolalidad de la orina <
300 mOsm/kg).
Osmolalidad plasmática superior a 300 mOsm/kg, con osmolalidad urinaria inferior a 600 mOsm/kg.
Vasopresina plasmática baja, con respuesta antidiurética a la vasopresina exógena.
Consideraciones generales
Hsu
La diabetes insípida (DI) central es una incapacidad para sintetizar y liberar vasopresina. Sin vasopresina, los riñones no pueden concentrar la orina,
lo que causa una pérdida excesiva de agua urinaria. Las causas genéticas de la diabetes insípida central son raras e incluyen mutaciones en el gen de la
diabetes insípida central (neurógena), (2) diabetes insípida nefrógena (véase el capítulo 24) y (3) el síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética (SIADH, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone).
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DIABETES INSÍPIDA CENTRAL
Polidipsia, poliuria (> 2 L/m2/día), nocturia, deshidratación e hipernatremia.
Incapacidad para concentrar la orina después de la restricción de líquidos (densidad específica de la orina < 1.010; osmolalidad de la orina <
300 mOsm/kg).
Osmolalidad plasmática superior a 300 mOsm/kg, con osmolalidad urinaria inferior a 600 mOsm/kg.
Vasopresina plasmática baja, con respuesta antidiurética a la vasopresina exógena.
La diabetes insípida (DI) central es una incapacidad para sintetizar y liberar vasopresina. Sin vasopresina, los riñones no pueden concentrar la orina,
lo que causa una pérdida excesiva de agua urinaria. Las causas genéticas de la diabetes insípida central son raras e incluyen mutaciones en el gen de la
vasopresina y el gen WFS-1, que causa diabetes insípida, diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera (síndrome de Wolfram o DIDMOAD). Las causas
más comunes de diabetes insípida central pediátrica son defectos de la línea media (displasia del tabique óptico, holoprosencefalia); traumatismos
(cirugía, lesión); enfermedad infiltrativa/neoplásica (tumores como craneofaringioma, germinoma, histiocitosis de células de Langerhans,
sarcoidosis); infecciosas (meningitis), e idiopáticas.
A menudo, la diabetes insípida traumática tiene tres fases. De manera inicial, la diabetes insípida transitoria es causada por un edema en el
hipotálamo o el área hipofisaria. En dos a cinco días, la liberación no regulada de vasopresina de las neuronas moribundas causa el síndrome de
secreción inapropiada de hormona antidiurética. Al final, se origina la diabetes insípida permanente si se destruye un número suficiente de neuronas
de vasopresina.
Hallazgos clínicos
El inicio de la diabetes insípida se caracteriza por poliuria, nocturia, enuresis y sed intensa, en general con preferencia por el agua fría. La
hipernatremia, la hiperosmolalidad y la deshidratación surgen si la ingesta de líquidos no se mantiene al día con las pérdidas urinarias. En los
lactantes, los síntomas también pueden incluir falta de crecimiento, vómito, estreñimiento y fiebres inexplicables. Algunos lactantes pueden presentar
deshidratación grave, colapso circulatorio y convulsiones. La deficiencia de vasopresina puede estar enmascarada en pacientes con
panhipopituitarismo debido a la excreción alterada de agua libre dependiente de la insuficiencia de ACTH; el tratamiento con glucocorticoides suele
desenmascarar la diabetes insípida en estos pacientes.
La diabetes insípida se confirma cuando la hiperosmolalidad sérica cursa con hipoosmolaridad urinaria. Si los antecedentes indican que el niño
puede pasar la noche tranquilo sin beber, es apropiado realizar pruebas ambulatorias. La ingesta de líquidos orales se prohíbe después de la
medianoche. Se obtienen osmolalidad, sodio y densidad específica del primer vaciamiento vesical de la mañana. También es factible realizar esto
como una prueba de privación de agua en el hospital si los resultados del examen no son claros o si los síntomas impiden la retención segura de
líquidos en el hogar. Vea Bases para el diagnóstico y datos característicos para definir los criterios diagnósticos. Los niños con diabetes insípida
central deben someterse a una resonancia magnética con contraste de la cabeza para buscar tumores o procesos infiltrativos.
La polidipsia primaria debe distinguirse de la diabetes insípida. Los niños con polidipsia primaria tienden a presentar valores de sodio en suero más
bajos y en general pueden concentrar su orina con privación de líquidos durante la noche. Algunos muestran diabetes insípida nefrógena secundaria
debido a la dilución del intersticio medular renal y la disminución de la capacidad de concentración renal, pero esto se resuelve con la restricción en la
ingesta de líquidos.
Tratamiento
La diabetes insípida central se trata con acetato de desmopresina oral o intranasal (DDAVP). El objetivo de la terapia es proporcionar antidiuresis que
permita un sueño ininterrumpido. La necesidad urgente de orinar debe presentarse antes de la siguiente dosis; es importante tener en cuenta que la
diabetes insípida posquirúrgica puede relacionarse con la interrupción del mecanismo de la sed, y para estos pacientes se debe determinar un
volumen prescrito de ingesta de líquidos. Los niños hospitalizados con diabetes insípida de inicio agudo pueden tratarse con vasopresina intravenosa
o subcutánea. Debido a la cantidad de antidiuresis, los electrólitos deben vigilarse de cerca para evitar la intoxicación hídrica. Los lactantes
CAPÍTULO 34: Enfermedades endocrinas, Sarah Bartz; Christina Chambers; Christine M. Chan; Melanie CreeGreen; Shanlee Davis; Stephanie con14 / 59
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diabetes insípida no deben tratarse con DDAVP porque su principal fuente de nutrición es a través de las calorías líquidas y esta combinación puede
provocar intoxicación por agua; por esta razón, los lactantes se tratan con agua libre adicional para mantener la hidratación normal. Una fórmula con
carga baja de solutos renales y clorotiazidas suele ser útil en lactantes con diabetes insípida central.
Tratamiento
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La diabetes insípida central se trata con acetato de desmopresina oral o intranasal (DDAVP). El objetivo de la terapia es proporcionar antidiuresis que
permita un sueño ininterrumpido. La necesidad urgente de orinar debe presentarse antes de la siguiente dosis; es importante tener en cuenta que la
diabetes insípida posquirúrgica puede relacionarse con la interrupción del mecanismo de la sed, y para estos pacientes se debe determinar un
volumen prescrito de ingesta de líquidos. Los niños hospitalizados con diabetes insípida de inicio agudo pueden tratarse con vasopresina intravenosa
o subcutánea. Debido a la cantidad de antidiuresis, los electrólitos deben vigilarse de cerca para evitar la intoxicación hídrica. Los lactantes con
diabetes insípida no deben tratarse con DDAVP porque su principal fuente de nutrición es a través de las calorías líquidas y esta combinación puede
provocar intoxicación por agua; por esta razón, los lactantes se tratan con agua libre adicional para mantener la hidratación normal. Una fórmula con
carga baja de solutos renales y clorotiazidas suele ser útil en lactantes con diabetes insípida central.
Di Iorgi N et al: Diabetes insipidus—diagnosis and management. Horm Res Paediatr 2012;77:69
[PubMed: 22433947] .
Rivkees SA et al: The management of central diabetes insipidus in infancy: desmopressin, low renal solute load formula, thiazide diuretics. J Pediatr
Endocrinol Metab 2007;20:459
[PubMed: 17550208] .
Wise-Faberowski L et al: Perioperative management of diabetes insipidus in children. J Neurosurg Anesthesiol 2004;16:14
[PubMed: 14676564] .
GLÁNDULA TIROIDES
DESARROLLO FETAL DE LA TIROIDES
Ya en la décima semana de gestación, la tiroides fetal sintetiza la hormona tiroidea, que aparece en el suero fetal a las 11 semanas de gestación y
aumenta de manera progresiva conforme lo hace la gestación. El eje hipofisario-tiroideo fetal funciona en gran medida con independencia del eje
materno hipofisario-tiroideo porque la TSH materna no puede atravesar la placenta, sin embargo, la hormona tiroidea materna puede atravesar la
placenta en cantidades limitadas.
Al nacer, hay un pico de TSH que alcanza un máximo cercano a 70 mU/L en 30–60 minutos. El nivel sérico de la hormona tiroidea aumenta muy pronto
durante los primeros días de vida en respuesta a este aumento de la TSH. El nivel de TSH disminuye a niveles infantiles en unas pocas semanas. El
aumento fisiológico de la TSH neonatal puede producir una prueba de detección de hipotiroidismo en recién nacidos con resultados falsos positivos
(es decir, TSH alta) si la muestra de sangre para la detección se recoge el primer día de vida.
FISIOLOGÍA
La hormona hipotalámica liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin-releasing hormone) estimula la hipófisis anterior para que libere TSH. A su vez,
la TSH estimula la glándula tiroides para que incorpore yodo y sintetice y libere T4 y T3; este proceso está regulado por la retroalimentación negativa
que involucra al hipotálamo, la hipófisis y la tiroides (figura 34–1).
La T4 es la hormona tiroidea predominante de las dos que secreta la glándula tiroides. La mayor parte de las T3 y T4 circulantes está unida a la
globulina fijadora de tiroxina (TBG, thyroxine-binding globulin), la albúmina y la prealbúmina. Menos de 1% de la tiroxina existe en forma libre. La T4
se desyoda en los tejidos a T3, que se une a los receptores de la hormona tiroidea nucleares de alta afinidad en el citoplasma y se transloca al núcleo,
donde ejerce sus efectos biológicos al modificar la expresión génica. Las causas de T4 baja son hipotiroidismo (central o primario), premadurez,
desnutrición y enfermedad grave, y después del tratamiento con T3.
La T4 total también es baja en situaciones que disminuyen la globulina fijadora de tiroxina, como la deficiencia familiar de dicha globulina, cirrosis o
insuficiencia renal y en pacientes que reciben glucocorticoides o andrógenos. Dado que estos efectos afectan de manera principal a la globulina
fijadora de tiroxina, la TSH y los valores de T4 libre (FT4, free T4) permanecen en el rango normal. Por el contrario, los niveles totales de T3 y T4 quizá
estén elevados en situaciones en las que existen concentraciones altas de globulina fijadora de tiroxina (exceso congénito de globulina fijadora de
tiroxina, embarazo, terapia con estrógenos) y aumento de la unión de la hormona tiroidea a las proteínas transportadoras. De nuevo, desde el punto
de vista clínico, los pacientes son eutiroideos en esta circunstancia. Una captación de T3 por una resina puede ayudar a diferenciar entre los
problemas de las proteínas de unión y el verdadero hipotiroidismo o hipertiroidismo.
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HIPOTIROIDISMO (CONGÉNITO Y ADQUIRIDO)
La T4 total también es baja en situaciones que disminuyen la globulina fijadora de tiroxina, como la deficiencia familiar de dicha globulina, cirrosis o
insuficiencia renal y en pacientes que reciben glucocorticoides o andrógenos. Dado que estos efectos afectan de manera principal a la globulina
fijadora de tiroxina, la TSH y los valores de T4 libre (FT4, free T4) permanecen en el rango normal. Por el contrario, los niveles totales de T3 y T4 quizá
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estén elevados en situaciones en las que existen concentraciones altas de globulina fijadora de tiroxina (exceso congénito de globulina fijadora de
tiroxina, embarazo, terapia con estrógenos) y aumento de la unión de la hormona tiroidea a las proteínas transportadoras. De nuevo, desde el punto
de vista clínico, los pacientes son eutiroideos en esta circunstancia. Una captación de T3 por una resina puede ayudar a diferenciar entre los
problemas de las proteínas de unión y el verdadero hipotiroidismo o hipertiroidismo.
HIPOTIROIDISMO (CONGÉNITO Y ADQUIRIDO)
Retraso del crecimiento, disminución de la actividad física, aumento de peso, estreñimiento, piel seca, intolerancia al frío y retraso de la
pubertad.
Hipotiroidismo congénito no tratado: lengua gruesa, fontanelas grandes, tono muscular deficiente, ronquera, hernia umbilical, ictericia y
retraso intelectual.
La absorción por resinas de T4, FT4 y T3 es baja; los niveles de TSH están elevados en el hipotiroidismo primario.
La deficiencia de hormona tiroidea puede ser congénita o adquirida (cuadro 34–4). Quizá se deba a defectos en la glándula tiroides (hipotiroidismo
primario) o en el hipotálamo o la hipófisis (hipotiroidismo central).
Cuadro 34–4.
Causas de hipotiroidismo.
A. Congénito
1. Aplasia, hipoplasia o descenso defectuoso de la tiroides.
2. Errores congénitos de la síntesis, secreción o reciclaje de la hormona tiroidea
3. Mediado por anticuerpos maternos (inhibe la unión de la TSH al receptor)
4. Defecto del receptor de TSH
5. Defecto del receptor de hormona tiroidea
6. Exposiciones en el útero
a. Terapia con yodo radiactivo
b. Bociógenos (propiltiouracilo, metimazol)
c. Exceso de yodo
7. Deficiencia de yoduro
B. B. Adquirido (hipotiroidismo juvenil)
1. Tiroiditis autoinmunitaria (linfocítica)
2. Tiroidectomía o terapia con yodo radiactivo
3. Radiación a la tiroides
4. Deficiencia de tirotropina
5. Deficiencia de TRH debido a una lesión o enfermedad hipotalámica
6. Medicamentos
a. Yoduros
1. Exceso (p. ej., amiodarona)
2. Deficiencia
b. Litio
c. Cobalto
7. Grandes hemangiomas
8. Idiopático
T 3, triyodotironina (triiodothyronine); T4, tiroxina (thyroxine); TRH, hormona liberadora de tirotropina (thyrotropin-releasing hormone); TSH, hormona estimulante
Hsu
de la tiroides (thyroid-stimulating hormone).
Consideraciones generales Universidad Central del Este (UCE)
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La deficiencia de hormona tiroidea puede ser congénita o adquirida (cuadro 34–4). Quizá se deba a defectos en la glándula tiroides (hipotiroidismo
primario) o en el hipotálamo o la hipófisis (hipotiroidismo central).
Cuadro 34–4.
Causas de hipotiroidismo.
A. Congénito
1. Aplasia, hipoplasia o descenso defectuoso de la tiroides.
2. Errores congénitos de la síntesis, secreción o reciclaje de la hormona tiroidea
3. Mediado por anticuerpos maternos (inhibe la unión de la TSH al receptor)
4. Defecto del receptor de TSH
5. Defecto del receptor de hormona tiroidea
6. Exposiciones en el útero
a. Terapia con yodo radiactivo
b. Bociógenos (propiltiouracilo, metimazol)
c. Exceso de yodo
7. Deficiencia de yoduro
B. B. Adquirido (hipotiroidismo juvenil)
1. Tiroiditis autoinmunitaria (linfocítica)
2. Tiroidectomía o terapia con yodo radiactivo
3. Radiación a la tiroides
4. Deficiencia de tirotropina
5. Deficiencia de TRH debido a una lesión o enfermedad hipotalámica
6. Medicamentos
a. Yoduros
1. Exceso (p. ej., amiodarona)
2. Deficiencia
b. Litio
c. Cobalto
7. Grandes hemangiomas
8. Idiopático
T 3, triyodotironina (triiodothyronine); T4, tiroxina (thyroxine); TRH, hormona liberadora de tirotropina (thyrotropin-releasing hormone); TSH, hormona estimulante
de la tiroides (thyroid-stimulating hormone).
El hipotiroidismo congénito ocurre en alrededor de 1:3000–1:4000 lactantes; sin tratamiento, causa deterioro neurocognitivo grave. La mayoría de los
casos es esporádica como resultado de hipoplasia o aplasia de la glándula tiroides o la falla de la glándula para migrar a su ubicación anatómica
normal (es decir, glándula tiroides lingual o sublingual); otras causas se mencionan en el cuadro 34–4. En casos de deficiencia pronunciada de yodo
materno, tanto el feto como la madre tienen deficiencia de T4, con daño cerebral irreversible en el feto. El hipotiroidismo adquirido, en particular si
hay bocio presente, suele ser resultado de una tiroiditis linfocítica crónica (Hashimoto).
Varios cientos de pacientes se han presentado con resistencia a la hormona tiroidea y presentan elevaciones en T4 o FT4, con TSH normal. A menudo
hay antecedentes familiares del trastorno. Las manifestaciones clínicas son muy variables debido a la expresión diferencial de las isoformas del
receptor de la hormona tiroidea en diferentes tejidos.
Hallazgos clínicos
A. Síntomas y signos
Incluso cuando la glándula tiroides falta por completo, la mayoría de los recién nacidos con hipotiroidismo congénito parece normal. Sin embargo,
debido a que el hipotiroidismo congénito cursa con un deterioro intelectual, las pruebas de tiroides se incluyen en la detección del recién nacido y el
tratamiento debe iniciarse lo antes posible. La ictericia que se relaciona con una hiperbilirrubinemia no conjugada puede estar presente en los recién
nacidos con hipotiroidismo congénito.
Hsu
Las características del hipotiroidismo juvenil incluyen un crecimiento lineal deficiente; retraso de la edad ósea y retraso de la erupción dental; cambios
en la piel (seca, gruesa, escamosa, áspera, pálida, fría o cetrina); cambios en el cabello (seco, grueso o quebradizo), pérdida de cabello;
Hallazgos clínicos
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Incluso cuando la glándula tiroides falta por completo, la mayoría de los recién nacidos con hipotiroidismo congénito parece normal. Sin embargo,
debido a que el hipotiroidismo congénito cursa con un deterioro intelectual, las pruebas de tiroides se incluyen en la detección del recién nacido y el
tratamiento debe iniciarse lo antes posible. La ictericia que se relaciona con una hiperbilirrubinemia no conjugada puede estar presente en los recién
nacidos con hipotiroidismo congénito.
Las características del hipotiroidismo juvenil incluyen un crecimiento lineal deficiente; retraso de la edad ósea y retraso de la erupción dental; cambios
en la piel (seca, gruesa, escamosa, áspera, pálida, fría o cetrina); cambios en el cabello (seco, grueso o quebradizo), pérdida de cabello;
adelgazamiento lateral de las cejas; hallazgos musculoesqueléticos (hipotonía y un componente de relajación lenta de los reflejos tendinosos
profundos); lentitud física y mental; mixedema sin fóvea; estreñimiento; intolerancia a la temperatura fría; bradicardia; pubertad retrasada;
pseudopubertad ocasional (secundaria a la actividad débil de la FSH por los valores muy elevados de la TSH).
En el hipotiroidismo resultante de defectos enzimáticos, ingestión de sustancias bociógenas o tiroiditis linfocítica crónica, la glándula tiroides puede
agrandarse. El agrandamiento de la tiroides en los niños suele ser simétrico, y la glándula es de una firmeza moderada y sin nódulos. Sin embargo, en
la tiroiditis linfocítica crónica, la tiroides con frecuencia tiene una superficie adoquinada (véase más adelante).
B. Datos de laboratorio
En el hipotiroidismo primario, el total de T4 y FT4 puede ser normal o estar disminuido y la TSH sérica elevada. Quizá estén presentes autoanticuerpos
circulantes a la peroxidasa tiroidea y a la tiroglobulina. En el hipotiroidismo central, la TSH suele ser, contra toda previsión, normal y acompañada de
una reducción total de T4 y FT4. La prolactina sérica en ocasiones está elevada, lo que produce galactorrea. Quizá haya otras deficiencias hipofisarias,
ya que el hipotiroidismo central en ocasiones forma parte de otros trastornos congénitos o adquiridos del hipotálamo o la hipófisis.
C. Imágenes
Las imágenes de la tiroides, aunque son útiles para establecer la causa del hipotiroidismo congénito, no influyen en el plan de tratamiento y son
innecesarias. La edad ósea se retrasa y la cardiomegalia es común. El hipotiroidismo primario de larga duración llega a cursar con una hiperplasia
tirotrófica que se caracteriza por una silla turca o hipófisis grande.
D. Programas de detección del hipotiroidismo neonatal
Todos los recién nacidos deben ser examinados para detectar hipotiroidismo congénito poco después del nacimiento. De acuerdo con cada estado, la
detección del recién nacido mide el nivel total de T4 o TSH. Los resultados anormales del tamizaje del recién nacido deben confirmarse de inmediato
con los valores venosos de T4 y TSH. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, si se implementa durante el primer mes de vida y el buen
cumplimiento durante la infancia, a menudo se observa como resultado un desarrollo neurocognitivo normal.
Tratamiento
La levotiroxina (75–100 μg/m2/día) es el fármaco de elección para el hipotiroidismo adquirido. En neonatos con hipotiroidismo congénito, la dosis
inicial recomendada es de 10–15 μg/kg/día. Las concentraciones séricas totales de T4 o FT4 se utilizan para controlar la adecuación del régimen
terapéutico inicial, porque la TSH neonatal alta puede tardar semanas en normalizarse. Más adelante, la T4 y la TSH se vigilan en combinación.
Kaplowitz, P: Neonatal thyroid disease: testing and management. Pediatr Clin North Am 2019; 66(2):343–352
[PubMed: 30819341] .
Léger J et al: European Society for Paediatric Endocrinology consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital
hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2014;99(2):363–384
[PubMed: 24446653] .
van der Sluijs Veer L et al: Evaluation of cognitive and motor development in toddlers with congenital hypothyroidism diagnosed by neonatal
screening. J Dev Behav Pediatr 2012;33:633–640
[PubMed: 23027136] .
TIROIDITIS Page 18 / 59
Hsu
1. Tiroiditis linfocítica crónica (tiroiditis autoinmunitaria crónica, tiroiditis de Hashimoto)
van der Sluijs Veer L et al: Evaluation of cognitive and motor development in toddlers with congenital hypothyroidism diagnosed by neonatal
screening. J Dev Behav Pediatr 2012;33:633–640 Access Provided by:
[PubMed: 23027136] .
TIROIDITIS
1. Tiroiditis linfocítica crónica (tiroiditis autoinmunitaria crónica, tiroiditis de Hashimoto)
Glándula tiroides firme, libremente movible, no sensible, agrandada difusamente.
La función tiroidea suele ser normal, pero puede estar elevada o disminuida según la etapa de la enfermedad.
La tiroiditis linfocítica crónica es la causa más común de bocio e hipotiroidismo adquirido en la infancia; es más común en las niñas y la incidencia
alcanza su punto máximo durante la pubertad. La enfermedad es causada por un ataque autoinmune en la tiroides. El aumento del riesgo de
autoinmunidad tiroidea (y otros trastornos autoinmunes endocrinos) se asocia con ciertos alelos de histocompatibilidad. Las siguientes condiciones
están asociadas con un mayor riesgo de tiroiditis autoinmune (Hashimoto): síndrome de Down, síndrome de Turner, enfermedad celíaca, vitiligo,
alopecia y diabetes tipo 1.
Hallazgos clínicos
De manera característica, la tiroides está agrandada, es firme, se mueve con libertad, es insensible y simétrica; en ocasiones es nodular. El inicio suele
ser insidioso. A veces, los pacientes notan una sensación de compresión traqueal o plenitud, ronquera y disfagia. No hay signos locales de inflamación
o infección sistémica presentes. La mayoría de los pacientes es eutiroidea; algunos tienen hipotiroidismo sintomático y pocos pacientes presentan
hipertiroidismo sintomático. Los antecedentes familiares detallados pueden revelar la presencia de múltiples enfermedades autoinmunitarias en los
miembros de la familia. Las personas con un alto riesgo basado en un trastorno cromosómico u otra enfermedad autoinmunitaria se benefician de
una vigilancia cuidadosa del crecimiento y el desarrollo, la detección de rutina (en el caso del síndrome de Down, el síndrome de Turner y la diabetes
tipo 1) y un umbral bajo para la medición de la función tiroidea.
Los datos de laboratorio varían; las concentraciones séricas de TSH, T4 y FT4 suelen ser normales. Algunos pacientes son hipotiroideos con una TSH
elevada y niveles bajos de hormona tiroidea. Algunos pacientes son hipertiroideos con TSH suprimida y niveles elevados de hormona tiroidea. Los
anticuerpos tiroideos (antitiroglobulina, antiperoxidasa tiroidea) con frecuencia muestran valores altos.
C. Imágenes
La ecografía tiroidea de rutina no está indicada a menos que se palpe un nódulo o una masa focalizados. La exploración de la captación tiroidea
agrega poco al diagnóstico. La biopsia quirúrgica o con aguja es diagnóstica pero rara vez necesaria.
Tratamiento
Existe controversia sobre la necesidad de tratar la tiroiditis linfocítica crónica con función tiroidea normal. Las dosis completas de restitución de la
hormona tiroidea en ocasiones disminuyen el tamaño de la tiroides, aunque también pueden provocar hipertiroidismo. Lo habitual es que el
hipotiroidismo se desarrolle con el tiempo. En consecuencia, los pacientes requieren vigilancia de por vida. Los niños con hipotiroidismo
documentado deben recibir restitución de hormona tiroidea.
2. Tiroiditis aguda (supurativa)
La tiroiditis aguda es rara. Las causas más comunes son estreptococos del grupo A, neumococos, Staphylococcus aureus y anaerobios; se pueden
formar abscesos tiroideos. El paciente está tóxico con fiebre y escalofríos. La glándula tiroides está agrandada y muy sensible con un eritema,
ronquera
Hsu y disfagia. Las pruebas de función tiroidea suelen ser normales. Los pacientes tienen leucocitosis, “desplazamiento a la izquierda” y
velocidad de eritrosedimentación elevada; se requiere tratamiento con antibióticos.
hipotiroidismo se desarrolle con el tiempo. En consecuencia, los pacientes requieren vigilancia de por vida. Los niños con hipotiroidismo
documentado deben recibir restitución de hormona tiroidea.
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2. Tiroiditis aguda (supurativa)
La tiroiditis aguda es rara. Las causas más comunes son estreptococos del grupo A, neumococos, Staphylococcus aureus y anaerobios; se pueden
formar abscesos tiroideos. El paciente está tóxico con fiebre y escalofríos. La glándula tiroides está agrandada y muy sensible con un eritema,
ronquera y disfagia. Las pruebas de función tiroidea suelen ser normales. Los pacientes tienen leucocitosis, “desplazamiento a la izquierda” y
velocidad de eritrosedimentación elevada; se requiere tratamiento con antibióticos.
3. Tiroiditis subaguda (no supurativa)
La tiroiditis subaguda (tiroiditis de Quervain) es rara; se cree que es causada por una infección viral durante las paperas, influenza, o echovirus, virus
coxsackie, virus de Epstein-Barr o adenovirus. Las características de la presentación son similares a la tiroiditis aguda: fiebre, malestar general, dolor
de garganta, disfagia y dolor de tiroides que pueden irradiarse al oído. La tiroides es firme y agrandada. La tasa de eritrosedimentación está elevada. A
diferencia de la tiroiditis aguda, el inicio es, por lo general, insidioso y las concentraciones séricas de hormona tiroidea pueden estar elevadas.
HIPERTIROIDISMO
Nerviosismo, labilidad emocional, hiperactividad, fatiga, temblor, palpitaciones, apetito excesivo, pérdida de peso, aumento de la
transpiración e intolerancia al calor.
Bocio, exoftalmos, taquicardia, presión del pulso ensanchada, hipertensión sistólica, debilidad y piel lisa, húmeda y cálida.
La TSH se suprime. Los niveles de hormona tiroidea (T4, FT4, T3, absorción de T3 por resinas [T3RU, T3 resin uptake]) están elevados.
En niños, la mayoría de los casos de hipertiroidismo se debe a la enfermedad de Graves, causada por anticuerpos dirigidos al receptor de TSH que
estimulan la producción de hormona tiroidea. Otras causas incluyen tiroiditis (aguda, subaguda o crónica); nódulos tiroideos de funcionamiento
autónomo; tumores que producen TSH; síndrome de McCune-Albright; exceso exógeno de hormona tiroidea, y exposición aguda al yodo.
Hallazgos clínicos
El hipertiroidismo es más común en mujeres que en hombres. En los niños, aparece con mayor frecuencia durante la adolescencia. El curso del
hipertiroidismo puede ser cíclico, con remisiones y exacerbaciones espontáneas. Los síntomas incluyen poca concentración, hiperactividad, fatiga,
labilidad emocional, alteración de la personalidad/desenmascaramiento de la psicosis subyacente, insomnio, pérdida de peso (a pesar del aumento
de apetito), palpitaciones, intolerancia al calor, aumento de la transpiración, aumento de la frecuencia de la defecación, poliuria e irregularidad
menstrual. Los signos incluyen taquicardia, hipertensión sistólica, aumento de la presión del pulso, temblor, debilidad muscular proximal y piel
húmeda y cálida; en ocasiones ocurre un crecimiento y desarrollo acelerado. La tormenta tiroidea es una afección rara que se caracteriza por fiebre,
insuficiencia cardiaca, emesis y delirio que puede provocar un coma o la muerte. La mayoría de los casos de enfermedad de Graves se vincula con un
bocio firme difuso; en ocasiones se observan un soplo y un estremecimiento tiroideos y muchos casos también manifiestan un exoftalmos.
La TSH se suprime. La T4, FT4, T3 y T3 libre (FT3) están elevadas, excepto en casos excepcionales en los que sólo se eleva la T3 sérica (tirotoxicosis T3).
La presencia de inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI, thyroid-stimulating immunoglobulin) o enfermedad ocular tiroidea confirma el
diagnóstico de enfermedad de Graves. Los anticuerpos de unión al receptor de TSH (TRAb, TSH receptor-binding antibodies) suelen estar elevados.
C. Imágenes
La captación de yodo radiactivo por la tiroides aumenta en la enfermedad de Graves, mientras que en la tiroiditis subaguda y crónica disminuye. Un
nódulo hiperfuncionante autónomo absorbe yodo y aparece como un “nódulo caliente”, mientras que en el tejido circundante disminuye la absorción
de yodo. En niños con hipertiroidismo, la edad ósea quizá esté adelantada. En los lactantes, la maduración esquelética acelerada puede acompañarse
Hsu
de la fusión prematura de las suturas craneales. El hipertiroidismo de larga data causa osteoporosis.
Tratamiento
La presencia de inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI, thyroid-stimulating immunoglobulin) o enfermedad ocular tiroidea confirma el
diagnóstico de enfermedad de Graves. Los anticuerpos de unión al receptor de TSH (TRAb, TSH receptor-binding antibodies ) suelen estar elevados.
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C. Imágenes
La captación de yodo radiactivo por la tiroides aumenta en la enfermedad de Graves, mientras que en la tiroiditis subaguda y crónica disminuye. Un
nódulo hiperfuncionante autónomo absorbe yodo y aparece como un “nódulo caliente”, mientras que en el tejido circundante disminuye la absorción
de yodo. En niños con hipertiroidismo, la edad ósea quizá esté adelantada. En los lactantes, la maduración esquelética acelerada puede acompañarse
de la fusión prematura de las suturas craneales. El hipertiroidismo de larga data causa osteoporosis.
Tratamiento
A. Medidas generales
Se debe evitar la actividad física extenuante en el hipertiroidismo sin tratar.
B. Tratamiento médico
1. Agentes β-bloqueadores adrenérgicos
Son complementos del tratamiento y pueden mejorar muy pronto los síntomas y están indicados en enfermedades graves con taquicardia e
hipertensión. Se prefieren los agentes específicos β1 como el atenolol porque son más cardioselectivos. El propranolol también disminuye la
conversión de T4 en T3 activa, por lo que se prefiere en casos graves/tirotoxicosis.
2. Agentes antitiroideos (metimazol)
Los agentes antitiroideos se usan con frecuencia en el tratamiento inicial del hipertiroidismo infantil. Estos medicamentos interfieren con la síntesis
de las hormonas tiroideas y, por lo general, demoran algunas semanas en producir una respuesta clínica; por lo general, el control adecuado se logra
en unos pocos meses. Si el tratamiento médico no logra su objetivo, se debe considerar una terapia más definitiva, como la radioablación de la
tiroides o la tiroidectomía. El propiltiouracilo (PTU) rara vez se utiliza debido a los informes de hepatotoxicidad grave.
A. Dosificación inicial
El metimazol se inicia a una dosis de 10–60 mg/día (0.5–1 mg/kg/día) administrada una vez al día. La dosificación inicial continúa hasta que la FT4 o la
T4 se normalizan y los signos y síntomas disminuyen.
B. Mantenimiento
La dosis óptima de agente antitiroideo para el tratamiento de mantenimiento sigue sin estar clara. Estudios recientes sugieren que 10–15 mg/día de
metimazol proporcionan un control adecuado a largo plazo en la mayoría de los pacientes, con un mínimo de efectos secundarios. Si la TSH se eleva,
muchos proveedores de la salud disminuyen la dosis del agente antitiroideo; otros continúan la misma dosis de agente antitiroideo y agregan la
reposición externa de hormona tiroidea. En general, el tratamiento continúa durante dos años con el objetivo de inducir la remisión. Si los niveles de
hormona tiroidea son estables en ese punto, se podría considerar una prueba de medicación.
C. Toxicidad
Si se produce vasculitis, artralgia, artritis, granulocitopenia o hepatitis, el medicamento debe descontinuarse. A veces puede administrarse
tratamiento sintomático para el exantema urticariano.
3. Yoduro
En general, grandes dosis de yoduro producen un bloqueo rápido pero de corta duración de la síntesis y liberación de la hormona tiroidea. Este
enfoque se recomienda sólo para el tratamiento inicial de pacientes muy tirotóxicos o en preparación para la tiroidectomía.
C. Radioterapia
En general, la ablación con yodo radioactivo de la tiroides se reserva para niños con enfermedad de Graves que no responden a los agentes
antitiroideos, desarrollan efectos adversos de los agentes antitiroideos, no logran la remisión después de varios años de terapia médica o acatan muy
poco el régimen terapéutico. Los agentes antitiroideos se deben suspender de 4–7 días antes del tratamiento con yodo radiactivo para permitir la
absorción de este medicamento por parte de la tiroides. El 131I se administra por vía oral, se concentra en la tiroides y da como resultado una
disminución de la actividad tiroidea. En las primeras dos semanas después del tratamiento con yodo radiactivo, el hipertiroidismo puede empeorar a
medida que se destruye el tejido tiroideo y se libera la hormona tiroidea, y puede ser necesaria una terapia temporal con un antagonista adrenérgico
beta o metimazol. En la mayoría de los casos, se desarrolla hipotiroidismo y se necesita la restitución de hormona tiroidea. Los estudios de
seguimiento a largo plazo no muestran un aumento en la incidencia de cáncer de tiroides, leucemia, infertilidad o defectos de nacimiento cuando se
Hsu
usan dosis ablativas de 131I.
En general, la ablación con yodo radioactivo de la tiroides se reserva para niños con enfermedad de Graves que no responden a los agentes
antitiroideos, desarrollan efectos adversos de los agentes antitiroideos, no logran la remisión después de varios años de terapia médica o acatan muy
poco el régimen terapéutico. Los agentes antitiroideos se deben suspender de 4–7 días antes del tratamiento con yodo radiactivo para permitir la
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absorción de este medicamento por parte de la tiroides. El 131I se administra por vía oral, se concentra en la tiroides y da como resultado una
disminución de la actividad tiroidea. En las primeras dos semanas después del tratamiento con yodo radiactivo, el hipertiroidismo puede empeorar a
medida que se destruye el tejido tiroideo y se libera la hormona tiroidea, y puede ser necesaria una terapia temporal con un antagonista adrenérgico
beta o metimazol. En la mayoría de los casos, se desarrolla hipotiroidismo y se necesita la restitución de hormona tiroidea. Los estudios de
seguimiento a largo plazo no muestran un aumento en la incidencia de cáncer de tiroides, leucemia, infertilidad o defectos de nacimiento cuando se
usan dosis ablativas de 131I.
D. Tratamiento quirúrgico
Las tiroidectomías subtotal y total también pueden considerarse en niños con enfermedad de Graves. La cirugía está indicada para bocios muy
grandes, bocios con un nódulo sospechoso, pacientes muy jóvenes o embarazadas, o pacientes que rechazan la ablación con yodo radiactivo. Antes
de la cirugía, se administra un agente β-bloqueador adrenérgico para tratar los síntomas, y se administran agentes antitiroideos durante varias
semanas para minimizar los riesgos quirúrgicos propios del hipertiroidismo. Se puede administrar yoduro (p. ej., solución de Lugol, una gota cada 8
horas, o solución saturada de yoduro de potasio, una o dos gotas tres veces al día) durante 1–2 semanas antes de la cirugía para reducir la
vascularización de la tiroides e inhibir la liberación de la hormona tiroidea. Las complicaciones quirúrgicas incluyen hipocalcemia debida a
hipoparatiroidismo y daño del nervio laríngeo recurrente. Un cirujano con experiencia en tiroides es crucial para un buen resultado quirúrgico.
Después de la tiroidectomía, los pacientes se vuelven hipotiroideos y necesitan tratamiento de reposición de hormona tiroidea.
Curso y pronóstico
Las remisiones y exacerbaciones parciales pueden continuar durante varios años. El tratamiento con un agente antitiroideo produce remisiones
prolongadas en uno a dos tercios de los niños.
Bauer AJ: Approach to the pediatric patient with Graves’ disease: when is definitive therapy warranted? J Clin Endocrinol Metab 2011;96:580–588
[PubMed: 21378220] .
Rivkees SA: Pediatric Graves’ disease: management in the post-propylthiouracil. Era Int J Pediatrc Endocrinol 2014;2014(1):10
[PubMed: 25089127] .
Yuan L, Yang J: Radioiodine treatment in pediatric Graves’ disease and thyroid carcinoma. J Pediatr Endocrinol Metab 2011;24:877–883
[PubMed: 22308835] .
Enfermedad de Graves neonatal
El hipertiroidismo congénito transitorio (enfermedad de Graves neonatal) ocurre en alrededor de 1% de los recién nacidos de madres con
enfermedad de Graves. Se produce cuando los anticuerpos contra el receptor materno de TSH cruzan la placenta y estimulan la producción excesiva
de hormona tiroidea en el feto y el recién nacido. La enfermedad de Graves neonatal puede manifestarse por irritabilidad, retraso del crecimiento
intrauterino (IUGR, intrauterine growth retardation), aumento de peso deficiente, enrojecimiento, ictericia, hepatoesplenomegalia y trombocitopenia.
Los casos graves pueden provocar insuficiencia cardiaca y muerte. El hipertiroidismo puede desarrollarse varios días después del nacimiento. En los
recién nacidos de alto riesgo, el nivel de anticuerpos del receptor de TSH (TRAb) debe obtenerse al nacer y la T4 y la TSH libres deben obtenerse el día
de vida tres a cinco. La atención inmediata debe enfocarse en las manifestaciones cardiacas; quizá sea necesario implementar un tratamiento
temporal con yoduro, agentes antitiroideos, antagonistas adrenérgicos beta o corticoesteroides. El hipertiroidismo se resuelve de manera gradual en
1–3 meses, a medida que disminuyen los anticuerpos maternos. Como los TRAb aún pueden estar presentes en el suero de madres previamente
hipertiroideas después de una tiroidectomía o radioablación, la enfermedad de Graves neonatal debe considerarse en todos los hijos de madres con
antecedentes de hipertiroidismo.
Léger J, Carel JC: Hyperthyroidism in childhood: causes, when, and how to treat. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2013;5(Suppl 1):50–56
[PubMed: 23154161] .
Lewis KA et al: Neonatal Graves disease associated with severe metabolic abnormalities. Pediatrics 2011;128(1):e232–e236
[PubMed: 21646263] .
van der Kaay et al: Management of neonates born to mothers with Graves’ disease. Pediatrics 2016;137(4):e20151878 Page 22 / 59
[PubMed: 26980880] .
Hsu
Léger J, Carel JC: Hyperthyroidism in childhood: causes, when, and how to treat. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2013;5(Suppl 1):50–56
[PubMed: 23154161] . Universidad Central del Este (UCE)
Access Provided by:
Lewis KA et al: Neonatal Graves disease associated with severe metabolic abnormalities. Pediatrics 2011;128(1):e232–e236
[PubMed: 21646263] .
van der Kaay et al: Management of neonates born to mothers with Graves’ disease. Pediatrics 2016;137(4):e20151878
[PubMed: 26980880] .
CÁNCER TIROIDEO
El cáncer de tiroides es raro en la infancia; por lo general, los niños presentan un nódulo tiroideo o una masa asimétrica asintomática en el cuello. La
disfagia y la ronquera son síntomas poco frecuentes. Las pruebas de función tiroidea suelen ser normales. A menudo se observa un nódulo “frío” en
una exploración de captación de tiroides con tecnecio o yodo radiactivo. La biopsia por aspiración con aguja fina del nódulo es de ayuda en el
diagnóstico.
El cáncer de la tiroides más común es el carcinoma papilar de la tiroides, un carcinoma bien diferenciado que surge de la célula folicular tiroidea. Con
frecuencia, los niños presentan metástasis locales en los ganglios linfáticos cervicales y en ocasiones metástasis pulmonares. A pesar de su
presentación agresiva, los niños con carcinoma papilar de tiroides tienen un pronóstico bastante bueno, con una tasa de supervivencia a 20 años
superior a 90%. El tratamiento consiste en la tiroidectomía total y extirpación de todos los ganglios linfáticos involucrados, en general seguido de
ablación con yodo radiactivo para destruir el remanente tiroideo y el tejido metastásico que pueda persistir después de la cirugía. Se inicia la
restitución de la hormona tiroidea para suprimir la estimulación de la TSH sobre el tejido tiroideo residual y para tratar el hipotiroidismo que resulta
de la extirpación quirúrgica de la glándula tiroides. Dado que el carcinoma papilar de tiroides en los niños tiene una alta tasa de recurrencia, se
requiere un seguimiento regular con los niveles séricos de tiroglobulina (un marcador tumoral), ecografía del cuello y una gammagrafía de todo el
cuerpo con yodo radiactivo.
El carcinoma folicular de la tiroides, el carcinoma medular de la tiroides, el carcinoma anaplásico y el linfoma son tumores malignos tiroideos menos
comunes. El carcinoma medular de la tiroides, debido a mutaciones autosómicas dominantes en el protoconcogén RET, surge de las células C
tiroideas, que secretan calcitonina, y produce niveles elevados de calcitonina sérica. Puede presentarse en forma esporádica o ser hereditario en la
neoplasia endocrina múltiple (MEN, multiple endocrine neoplasia) tipo 2 y en el carcinoma medular de la tiroides familiar. En las familias afectadas,
todos los miembros deben examinarse para detectar la mutación, y aquéllos en quienes la mutación se identifica deben tratarse por medio de una
tiroidectomía profiláctica en la primera infancia.
Chan et al: Pediatric thyroid cancer. Adv Pediatr 2017;64(1):171–190

[PubMed: 28688588] .
Francis GL et al: Management guidelines for children with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2015;25(7):716–759
[PubMed: 25900731] .
Waguespack SG et al: Management of medullary thyroid carcinoma and MEN2 syndromes in childhood. Nat Rev Endocrinol 2011;23(7):596–607
[PubMed: 21862994] .
Wells SA Jr, et al: Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid 2015;25(6):567–610
[PubMed: 25810047] .
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO Y EL FÓSFORO

La concentración sérica de calcio está sometida a una regulación estrecha por las acciones coordinadas de las glándulas paratiroides, los riñones, el
hígado y el intestino delgado. Las bajas concentraciones séricas de calcio, detectadas por los receptores de detección de calcio en la superficie de las
células paratiroideas, estimulan la liberación de la hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone). A su vez, la PTH promueve la liberación de
calcio y fósforo del hueso, la reabsorción de calcio del filtrado urinario y la excreción de fósforo en la orina. Otro cofactor esencial en la homeostasis
del calcio es la 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol). El primer paso en la producción de esta forma activa de la vitamina D tiene lugar en el hígado,
donde la vitamina D de la dieta se hidroxila a 25-hidroxivitamina D. El paso final en la formación de calcitriol es la 1-hidroxilación, que se verifica en el
riñón bajo el control de la PTH. El efecto primario del calcitriol es promover la absorción de calcio de los intestinos; sin embargo, en concierto con la
PTH, también facilita la movilización de calcio y fósforo de los huesos. Las deficiencias o excesos de PTH o calcitriol, anomalías en sus receptores o
anomalías en el metabolismo de la vitamina D conducen a aberraciones de trascendencia clínica en la homeostasis de calcio. Aunque la calcitonina,
Hsu
liberada por las células C de la glándula tiroides, también reduce la concentración sérica de calcio, los cambios en su concentración sérica rara vez
causan una enfermedad relevante.
hígado y el intestino delgado. Las bajas concentraciones séricas de calcio, detectadas por los receptores de detección de calcio en la superficie de las
células paratiroideas, estimulan la liberación de la hormona paratiroidea (PTH, parathyroid hormone). A su vez, laUniversidad Central del Este (UCE)
PTH promueve la liberación de
calcio y fósforo del hueso, la reabsorción de calcio del filtrado urinario y la excreción de fósforo en la orina. Otro cofactor esencial en la homeostasis
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del calcio es la 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol). El primer paso en la producción de esta forma activa de la vitamina D tiene lugar en el hígado,
donde la vitamina D de la dieta se hidroxila a 25-hidroxivitamina D. El paso final en la formación de calcitriol es la 1-hidroxilación, que se verifica en el
riñón bajo el control de la PTH. El efecto primario del calcitriol es promover la absorción de calcio de los intestinos; sin embargo, en concierto con la
PTH, también facilita la movilización de calcio y fósforo de los huesos. Las deficiencias o excesos de PTH o calcitriol, anomalías en sus receptores o
anomalías en el metabolismo de la vitamina D conducen a aberraciones de trascendencia clínica en la homeostasis de calcio. Aunque la calcitonina,
liberada por las células C de la glándula tiroides, también reduce la concentración sérica de calcio, los cambios en su concentración sérica rara vez
causan una enfermedad relevante.
TRASTORNOS HIPOCALCÉMICOS
Una concentración sérica normal de calcio es de alrededor de 8.9–10.2 mg/dL. La concentración normal de calcio ionizado oscila entre 1.1 y 1.3
mmol/L. Los niveles séricos de calcio en los recién nacidos, que son algo más bajos que en niños mayores y adultos, pueden ser tan bajos como 7
mg/dL en lactantes prematuros. Entre el 50%–60% del calcio en el suero está unido a proteínas y es inactivo metabólicamente; por tanto, la medición
del calcio sérico ionizado, la forma metabólicamente activa, es útil si las proteínas séricas son bajas o en condiciones tales como la acidosis, que causa
la unión anormal del calcio a las proteínas.
Tetania con entumecimiento facial y de las extremidades, hormigueo, calambres, contracturas musculares espontáneas, espasmo
carpopédico, signos positivos de Trousseau y Chvostek, pérdida del conocimiento y convulsiones.
Diarrea, prolongación de la sístole eléctrica (intervalo QT) y laringoespasmo.
En hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo: uñas y dientes defectuosos, cataratas y calcificación ectópica en los tejidos subcutáneos y
los ganglios basales.
La hipocalcemia es una característica constante de afecciones como el hipoparatiroidismo, el pseudohipoparatiroidismo, el hipoparatiroidismo

neonatal transitorio y el raquitismo por deficiencia grave de vitamina D, y puede estar presente en trastornos poco frecuentes de la acción de la
vitamina D (defectos del receptor, Malloy 2010). Las causas del raquitismo se resumen en el cuadro 34–5. Otras causas de hipocalcemia son las
siguientes:
Malabsorción intestinal de calcio (puede verse exacerbada por la malabsorción de vitamina D o magnesio)
Enfermedad renal crónica
Síndrome de lisis tumoral, rabdomiólisis (debido a la destrucción celular que libera grandes cantidades de fosfato intracelular que forma
complejos con el calcio sérico)
Mutación activadora en el receptor sensor de calcio de las glándulas paratiroides y los riñones (hipocalcemia hipercalciúrica, Hendy 2009)
Hipoparatiroidismo, incluido el hipoparatiroidismo transitorio después de la tiroidectomía.
Cuadro 34–5.
Hipocalcemia asociada a raquitismo.
Hallazgos bioquímicos iniciales
Estados de Características
Afección Patogenia Fosfatasa
enfermedad/herencia clínicas Calcio Fósforo
alcalina Otro
sérico sérico
sérica
Raquitismo por Deficiencia de vitamina Puede agruparse en Los cambios Normal Bajo o Elevada Niveles
deficiencia de D en la dieta, familias debido a factores esqueléticos hasta normal elevados de
Page 24 / 59
Hsu vitamina D malabsorción de de riesgo compartidos característicos tarde PTH, 25-OH
vitamina D; otros aparecen temprano, en el vitamina D
factores de riesgo crecimiento deficiente, curso baja
complejos con el calcio sérico)
Mutación activadora en el receptor sensor de calcio de las glándulas paratiroides y los riñones (hipocalcemia hipercalciúrica,
Access Provided by: Hendy 2009)
Hipoparatiroidismo, incluido el hipoparatiroidismo transitorio después de la tiroidectomía.
Cuadro 34–5.
Hipocalcemia asociada a raquitismo.
Hallazgos bioquímicos iniciales
Estados de Características
Afección Patogenia Fosfatasa
enfermedad/herencia clínicas Calcio Fósforo
alcalina Otro
sérico sérico
sérica
Raquitismo por Deficiencia de vitamina Puede agruparse en Los cambios Normal Bajo o Elevada Niveles
deficiencia de D en la dieta, familias debido a factores esqueléticos hasta normal elevados de
vitamina D malabsorción de de riesgo compartidos característicos tarde PTH, 25-OH
vitamina D; otros aparecen temprano, en el vitamina D
factores de riesgo crecimiento deficiente, curso baja
incluyen piel oscura y la hipocalcemia
falta de exposición a la sintomática es un
luz solar hallazgo tardío
Deficiencia de Mutación en la enzima Herencia autosómica Cambios esqueléticos Bajo Bajo o Elevada PTH elevada,
hidroxilasa α1 1-hidroxilasa requerida recesiva del raquitismo, normal 1,25-OH
de vitamina D para la síntesis de 1,25- hipocalcemia vitamina D

OH vitamina D sintomática baja
completamente activa
Resistencia a la Mutación en el Herencia autosómica Cambios esqueléticos Bajo Bajo o Elevada PTH elevada,
vitamina D receptor de la 1,25-OH recesiva avanzados del normal 1,25-OH
vitamina D raquitismo, alopecia vitamina D
total, hipocalcemia elevada
sintomática
Raquitismo Pérdida excesiva de Dominante ligado al Cambios esqueléticos, Normal Muy Casi Al inicio,
hipofosfatémico fosfato en la orina cromosoma X debido a la sobre todo, en las o bajo bajo siempre niveles
Disminución de la activación de PHEX o extremidades alta normales de
actividad del factor de dominante autosómico inferiores: genu varum PTH, excreción
crecimiento de debido a mutaciones de o genu valgus, baja urinaria
fibroblastos 23 (FGF- FGF-23 estatura anormalmente
23) alta de fosfato
La secreción deficiente de PTH quizá se deba a tejido paratiroideo deficiente (síndrome de DiGeorge), autoinmunidad o, a veces, deficiencia de
magnesio. La disminución de la acción de la PTH tal vez se deba a deficiencia de magnesio, deficiencia de vitamina D o defectos en el receptor de PTH
(PHP). A veces, la deficiencia de PTH es idiopática. El cuadro 34–6 resume las características clínicas y de laboratorio de los trastornos de la secreción y
acción de la PTH.
Cuadro 34–6.
Hipocalcemia causada por trastornos en la secreción o acción de la hormona paratiroidea.
Hallazgos bioquímicos inicialesa
Características
Afección Patogenia Patrón hereditario Fosfatasa
Downloaded 2021312 9:12 A Your IP is 148.101.184.185 clínicas Calcio Fósforo PTH
alcalina
sérico sérico Page 25 / 59
sérica
Hsu sérica
Hipoparatiroidismo Traumatismo, Ninguno conocido Síntomas de Bajo Alto Normal o Baja,
Cuadro 34–6.
Hipocalcemia causada por trastornos en la secreción o acción de la hormona paratiroidea. Universidad Central del Este (UCE)
Access Provided by:
Hallazgos bioquímicos inicialesa
Características
Afección Patogenia Patrón hereditario Fosfatasa
clínicas Calcio Fósforo PTH
alcalina
sérico sérico sérica
sérica
Hipoparatiroidismo Traumatismo, Ninguno conocido Síntomas de Bajo Alto Normal o Baja,

aislado adquirido destrucción hipocalcemia bajo 1,25-OH
quirúrgica, vitamina
sobrecarga de D baja
hierro,
destrucción
autoinmunitaria
aislada
Hipoparatiroidismo Mutaciones en Autosómico recesivo Síntomas de Bajo Alto Normal o Baja,

familiar aislado GCMB, gen PTH, (GCMB, gen de la PTH) o hipocalcemia bajo 1,25-OH
gen prepro-PTH autosómico dominante vitamina
(gen prepro-PTH) D baja
Síndrome de DiGeorge Deleción en el La mayoría representa Síntomas de Bajo Alto Normal o Baja,
cromosoma 22 nuevas mutaciones hipocalcemia, bajo 1,25-OH
trastornos cardiacos, vitamina
trastorno inmunitario D baja
Síndrome poliglandular Destrucción Autosómico recesivo Candidiasis Bajo Alto Normal o Baja,
autoinmunitario tipo 1 autoinmunitaria mucocutánea, bajo 1,25-OH
enfermedad de vitamina
Addison; potencial de D baja
destrucción
autoinmunitaria en
otras glándulas
endocrinas
Pseudohipoparatiroidismo Mutación en la Autosómico dominante Fenotipo Bajo o Elevado Variable Muy

tipo IA proteína G osteodistrofia normal o elevada,
estimulante; hereditaria de normal 1,25-OH
resistencia a la Albright, baja vitamina
acción de PTH estatura, D baja
hipocalcemia variable,
puede tener
resistencia a otras
hormonas mediante
la señalización de la
proteína G
Pseudo- Mutación en la Autosómico dominante: se Fenotipo Normal Normal Normal Normal

pseudohipoparatiroidismo proteína G encuentra con frecuencia osteodistrofia
estimulante dentro de las mismas hereditaria de
familias con Albright, los
pseudohipoparatiroidismo parámetros
tipo IA bioquímicos son
Downloaded 2021312 9:12 A Your IP is 148.101.184.185 normales
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Hsu Hipoparatiroidismo Deficiencia en la Esporádico: se relaciona Inicio de los síntomas Bajo Normal Normal o Normal
neonatal transitorio: secreción o con asfixia al nacer, de hipocalcemia o bajo bajo o baja,
Pseudo- Mutación en la Autosómico dominante: se Fenotipo Normal Normal Normal Normal
pseudohipoparatiroidismo proteína G encuentra con frecuencia osteodistrofia Universidad Central del Este (UCE)
estimulante dentro de las mismas hereditaria de Access Provided by:
familias con Albright, los

pseudohipoparatiroidismo parámetros
tipo IA bioquímicos son
normales
Hipoparatiroidismo Deficiencia en la Esporádico: se relaciona Inicio de los síntomas Bajo Normal Normal o Normal
neonatal transitorio: secreción o con asfixia al nacer, de hipocalcemia o bajo bajo o baja,
temprano acción de la PTH lactantes de madres dentro de las dos 1,25-OH
diabéticas o semanas posteriores vitamina
hiperparatiroidismo al nacimiento D baja
materno
Hipoparatiroidismo Deficiencia en la Esporádico: se relaciona Inicio de los síntomas Bajo Normal Normal o Normal
neonatal transitorio: inicio secreción o con fórmulas infantiles de hipocalcemia o bajo bajo o baja,
tardío acción de la PTH que tienen un alto después de dos 1,25-OH
contenido de fosfato semanas de edad vitamina
D baja
Hipocalcemia Ganancia de la Autosómico dominante Síntomas de Bajo Alto Normal o Baja,

hipercalciúrica familiar mutación hipocalcemia, bajo 1,25-OH
funcional del antecedentes vitamina
receptor sensor familiares D baja
de calcio
PTH, hormona paratiroidea (parathyroid hormone).
a La excreción urinaria de calcio (relación calcio-creatinina) es baja en todas las hipocalcemias hipercalciúricas familiares, excepto en la familiar.
La destrucción paratiroidea autoinmunitaria con hipoparatiroidismo posterior puede aislarse o relacionarse con otros trastornos autoinmunitarios
en el síndrome APECED (autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy) o APS-1. El hipoparatiroidismo también puede ser
secundario a la manipulación del suministro de sangre de las glándulas paratiroides o la eliminación de las glándulas paratiroides durante la
tiroidectomía. La hipocalcemia autosómica dominante, también llamada hipocalcemia hipercalciúrica familiar, guarda relación con una mutación de
ganancia funcional en el receptor sensor de calcio, que causa una PTH sérica baja a pesar de la hipocalcemia y una pérdida urinaria excesiva de calcio.
Un antecedente familiar de hipocalcemia quizá sea el indicio que diferencia esta afección de otras causas de hipocalcemia.
El hipoparatiroidismo neonatal transitorio es causado tanto por una deficiencia relativa en la secreción de PTH como en la acción de esta hormona
(cuadro 34–6). En la forma temprana, la hipomagnesemia agrava a menudo el hipoparatiroidismo debido al papel del magnesio en facilitar la
secreción de PTH. La forma tardía de hipoparatiroidismo neonatal (después de las dos semanas de edad) ocurre en lactantes que reciben fórmulas
con alto contenido de fosfato (la leche entera de vaca es un ejemplo bien conocido) debido a la formación intestinal de fosfato de calcio, cuya
consecuencia es una disminución de la absorción de calcio intestinal.
El raquitismo describe características radiológicas y clínicas óseas secundarias a la hipofosfatemia (véase capítulo 11). La deficiencia de vitamina D,
causada por la falta de exposición a la luz solar o la deficiencia alimentaria, es la causa más común de raquitismo. En fecha reciente, las altas tasas de
deficiencia oculta de vitamina D formaron la base para la recomendación de 2008 de la American Academy of Pediatrics de que los lactantes que se
alimentan con leche materna reciban suplementos de vitamina D de al menos 400 UI/día. Consulte el cuadro 34–5 para revisar las características de
otras causas de raquitismo.
El raquitismo hipofosfatémico familiar ocurre debido a la pérdida anormal de fosfato renal relacionada con la regulación anormal del factor de
crecimiento de los fibroblastos 23 (FGF-23, fibroblast growth factor 23).
Hallazgos clínicos
La hipocalcemia prolongada por cualquier causa conduce a tetania, fotofobia, blefaroespasmo y diarrea. Los síntomas de la tetania incluyen
entumecimiento,
Hsu calambres musculares, espasmos de las extremidades, espasmo carpopédico y laringoespasmo. Percutir la cara frente a la oreja
provoca espasmos faciales (signo de Chvostek) y la inflación de un esfigmomanómetro por encima de la presión arterial sistólica provoca un espasmo
carpiano (signo de Trousseau). Algunos pacientes con hipocalcemia exhiben un comportamiento extraño, irritabilidad, pérdida de la conciencia y
crecimiento de los fibroblastos 23 (FGF-23, fibroblast growth factor 23).
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Hallazgos clínicos
La hipocalcemia prolongada por cualquier causa conduce a tetania, fotofobia, blefaroespasmo y diarrea. Los síntomas de la tetania incluyen
entumecimiento, calambres musculares, espasmos de las extremidades, espasmo carpopédico y laringoespasmo. Percutir la cara frente a la oreja
provoca espasmos faciales (signo de Chvostek) y la inflación de un esfigmomanómetro por encima de la presión arterial sistólica provoca un espasmo
carpiano (signo de Trousseau). Algunos pacientes con hipocalcemia exhiben un comportamiento extraño, irritabilidad, pérdida de la conciencia y
convulsiones. El electrocardiograma en ocasiones muestra un QTc prolongado. Tal vez se observe cefalea, vómito, aumento de la presión intracraneal
y papiledema. En la primera infancia, la dificultad respiratoria a veces es un hallazgo inicial.
Los cuadros 34–5 y 34–6 resumen los datos específicos de laboratorio en diversas causas de hipocalcemia (Shaw, 2009). Los niveles de magnesio
también pueden ser bajos. La medición de la excreción urinaria de calcio (proporción calcio-creatinina) puede ayudar en el diagnóstico y el control del
tratamiento en niños que reciben calcitriol.
C. Imágenes
La calcificación de tejidos blandos y ganglios basales puede producirse en el hipoparatiroidismo idiopático y el pseudohipoparatiroidismo. Varios
cambios esqueléticos caracterizan al raquitismo, como las metáfisis de huesos largos ahuecadas e irregulares. Las deformidades torsionales pueden
resultar en genu varum. La acentuación de la unión costocondral da la apariencia de rosario raquítico que se ve en la pared torácica.
Diagnóstico diferencial
Los cuadros 34–5 y 34–6 describen las características de los trastornos propios de la hipocalcemia. En individuos con hipoalbuminemia, el calcio
sérico total puede ser bajo y, sin embargo, el calcio ionizado sérico funcional es normal. El calcio ionizado es la prueba de elección para la
hipocalcemia en pacientes con albúmina sérica baja.
Tratamiento
A. Tetania aguda o grave
Los síntomas se tratan de forma aguda mediante la administración de gluconato de calcio intravenoso o cloruro de calcio a una dosis de 10 mg/kg. Las
infusiones intravenosas de calcio no deben exceder los 50 mg/min debido a la posibilidad de provocar una arritmia cardiaca. Durante la infusión de
calcio debe realizarse monitorización cardiaca. El aumento en el calcio sérico se limita a cerca de 2–3 horas después de una infusión intravenosa de un
bolo de calcio; por tanto, el bolo debe ir seguido por infusiones orales o continuas de calcio si la hipocalcemia persiste.
B. Esquema terapéutico de mantenimiento del hipoparatiroidismo o la hipocalcemia crónica
El objetivo del tratamiento es mantener el calcio y el fosfato en suero en valores casi normales sin exceso de excreción urinaria de calcio.
1. Dieta
La suplementación de calcio debe comenzar con una dosis de 50–75 mg de calcio elemental por kg por día dividido en 3 o 4 dosis. A menudo, el calcio
suplementario se puede suspender en pacientes con raquitismo después de que el tratamiento con vitamina D se estabilice.
2. Suplementos de vitamina D
El ergocalciferol (vitamina D2) y el colecalciferol (vitamina D3) son las preparaciones orales de vitamina D que más se utilizan. El colecalciferol es un
poco más activo que el ergocalciferol. El suplemento de calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D3) se recomienda para el metabolismo alterado de la
vitamina D dietaria a 25-OH vitamina D, como sucede en la disfunción hepática, o a su producto final activo, 1,25-dihidroxivitamina D, o cuando hay
deterioro funcional de la PTH. La selección y dosificación de suplementos de vitamina D varía con la afección subyacente y la respuesta al tratamiento.
3. Vigilancia
La dosis de calcio y vitamina D debe adaptarse a cada paciente. Es necesario controlar los niveles de calcio sérico, calcio urinario y fosfatasa alcalina
CAPÍTULO 34: Enfermedades endocrinas, Sarah Bartz; Christina Chambers; Christine M. Chan; Melanie CreeGreen; Shanlee Davis; Stephanie Page 28de
sérica a intervalos de 1–3 meses para garantizar una terapia adecuada y prevenir la hipercalcemia, la hipercalciuria/nefrocalcinosis y la toxicidad / 59
la
Hsu
vitamina D.
Los objetivos principales de la vigilancia de la deficiencia de vitamina D son asegurar: (1) el mantenimiento de las concentraciones séricas de calcio y
3
vitamina D dietaria a 25-OH vitamina D, como sucede en la disfunción hepática, o a su producto final activo, 1,25-dihidroxivitamina D, o cuando hay
deterioro funcional de la PTH. La selección y dosificación de suplementos de vitamina D varía con la afección subyacente y la respuesta al tratamiento.
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3. Vigilancia
La dosis de calcio y vitamina D debe adaptarse a cada paciente. Es necesario controlar los niveles de calcio sérico, calcio urinario y fosfatasa alcalina
sérica a intervalos de 1–3 meses para garantizar una terapia adecuada y prevenir la hipercalcemia, la hipercalciuria/nefrocalcinosis y la toxicidad de la
vitamina D.
Los objetivos principales de la vigilancia de la deficiencia de vitamina D son asegurar: (1) el mantenimiento de las concentraciones séricas de calcio y
fósforo dentro de los rangos normales, (2) la normalización de la actividad de la fosfatasa alcalina para la edad, (3) la regresión de los cambios
esqueléticos, y (4) mantenimiento de una proporción de calcio-creatinina en orina apropiada para la edad. La relación orina-creatinina debe ser
inferior a 0.8 en los recién nacidos, 0.3–0.6 en los niños y menor a 0.25 en los adolescentes (cuando se usa creatinina y calcio medidos en mg por dL).
Los objetivos de la vigilancia son algo diferentes en el raquitismo hipofosfatémico. El calcio sérico y la fosfatasa alcalina, y la proporción de calcio
urinario con respecto a la creatinina deben mantenerse dentro de los límites normales. La vigilancia de la PTH sérica es necesaria para asegurar que el
hiperparatiroidismo secundario no se desarrolle a partir del tratamiento excesivo con fosfato o la reposición inadecuada de calcitriol.
PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO (RESISTENCIA A LA ACCIÓN DE LA HORMONA PARATIROIDEA)
En el pseudohipoparatiroidismo, la producción de PTH es adecuada, pero los órganos objetivo (túbulo renal, hueso o ambos) no responden debido a
la resistencia del receptor. La resistencia a la acción de la PTH se debe a una mutación inactivadora heterocigota en la subunidad de la proteína G
estimulante integrada con el receptor de la PTH, lo que conduce a una señalización defectuosa. En ocasiones está presente también la resistencia a
otras hormonas dependientes de las proteínas G, como TSH, GHRH y la hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone)/hormona
luteinizante (LH, luteinizing hormone).
Existen varios tipos de pseudohipoparatiroidismo con características bioquímicas y fenotípicas variables (cuadro 34–6). Las anomalías bioquímicas
(hipocalcemia e hiperfosfatemia) son similares a las que se observan en el hipoparatiroidismo, pero los niveles de PTH son elevados. El
pseudohipoparatiroidismo en ocasiones está acompañado por un fenotipo característico conocido como osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO,
Albright hereditary osteodystrophy), que incluye baja estatura; facies redondas y llenas; cuarto metacarpiano con un acortamiento irregular; un
cuerpo corto y ancho; dentición retrasada y defectuosa, y discapacidad intelectual leve. Las opacidades corneales y lenticulares y la calcificación
ectópica de los ganglios basales y los tejidos subcutáneos (osteoma cutis) pueden desarrollarse con o sin niveles anormales de calcio en suero. El
tratamiento es el mismo que para el hipoparatiroidismo.
El pseudo-pseudohipoparatiroidismo (PPHP, pseudo-pseudohypoparathyroidism) describe a las personas con el fenotipo AHO, pero la homeostasis
del calcio normal. El pseudohipoparatiroidismo y el pseudo-pseudohipoparatiroidismo llegan a ocurrir en la misma cohorte. La impronta genómica es
quizá la que explica la diferente expresión fenotípica de la enfermedad. La pérdida heterocigota del alelo materno causa pseudohipoparatiroidismo,
mientras que la pérdida heterocigota del alelo paterno causa pseudo-pseudohipoparatiroidismo.
Elder CJ, Bishop NJ: Rickets [Review]. Lancet 2014;383:1665–1676

[PubMed: 24412049] .
Hendy GN, Guarnieri V, Canaff L: Calcium-sensing receptor and associated diseases [Review]. Prog Mol Biol Transl Sci 2009;89:31–95 [Epub 2009 Oct
7]
[PubMed: 20374733] .
Lee JY, Imel EA: The changing face of hypophosphatemic disorders in the FGF-23 era [Review]. Pediatr Endocrinol Rev 2013;10(Suppl 2):367–379
[PubMed: 23858620] .
Malloy PJ, Feldman D: Genetic disorders and defects in vitamin D action. Endocrinol Metab Clin North Am 2010 Jun;39(2):333–346
[PubMed: 20511055] .
Shaw N: A practical approach to hypocalcaemia in children [Review]. Endocr Dev 2009;16:73–92

[PubMed: 19494662] .
ESTADOS HIPERCALCÉMICOS
La
Hsuhipercalcemia se define como un nivel de calcio en suero superior a 11 mg/dL. Se habla de hipercalcemia grave cuando la concentración de calcio
supera los 13.5 mg/dL.
Shaw N: A practical approach to hypocalcaemia in children [Review]. Endocr Dev 2009;16:73–92 Universidad Central del Este (UCE)
[PubMed: 19494662] . Access Provided by:
ESTADOS HIPERCALCÉMICOS
La hipercalcemia se define como un nivel de calcio en suero superior a 11 mg/dL. Se habla de hipercalcemia grave cuando la concentración de calcio
supera los 13.5 mg/dL.
Dolor abdominal, poliuria, polidipsia, hipertensión, nefrocalcinosis, retraso del crecimiento, cálculos renales, úlcera péptica intratable,
estreñimiento, uremia y pancreatitis.
Dolor óseo o fracturas patológicas, resorción ósea subperióstica, calcificación parenquimatosa renal o cálculos y osteítis fibrosa quística.
Alteración de la concentración, alteración del estado mental, cambios de humor y coma.
La hipercalcemia es menos común en niños que en adultos y la etiología varía según la edad (McNeilly, 2016). El cuadro 34–7 resume el diagnóstico
diferencial de la hipercalcemia infantil (Lietman, 2010).
Cuadro 34–7.
Estados hipercalcémicos.
A. Hiperparatiroidismo primario
1. Hiperplasia paratiroidea
2. Adenoma paratiroideo
3. Familiar, incluida la neoplasia endocrina múltiple tipos 1 y 2
4. Secreción ectópica de PTH
5. Hipoparatiroidismo materno
B. Otros estados hipercalcémicos resultantes del aumento de la absorción intestinal o renal de calcio
1. Hipervitaminosis D (incluida la hipercalcemia idiopática de la infancia)
2. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
3. Tratamiento con litio
4. Sarcoidosis
5. Agotamiento de fosfato
6. Intoxicación con aluminio
7. Necrosis grasa subcutánea (debido a la activación de la vitamina D)
8. Lactante prematuro con leche humana o fórmula estándar
C. Otros estados hipercalcémicos
1. Hipertiroidismo
2. Inmovilización
3. Litio y tiazidas
4. Intoxicación por vitamina A
5. Insuficiencia suprarrenal
6. Hipofosfatasia
7. Síndromes genéticos
a. Síndrome de William
b. Síndrome de IMAGe
c. Síndrome del pañal azul
d. Condrodisplasia metafisaria de Jansen
8. Neoplasias malignas
a. Secreción ectópica de PTH o proteína relacionada con PTH (PTHRP) Page 30 / 59
Hsu b. Tumores secretores de prostaglandinas
c. Tumores metastásicos al hueso
Consideraciones generales Universidad Central del Este (UCE)
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La hipercalcemia es menos común en niños que en adultos y la etiología varía según la edad (McNeilly, 2016). El cuadro 34–7 resume el diagnóstico
diferencial de la hipercalcemia infantil (Lietman, 2010).
Cuadro 34–7.
Estados hipercalcémicos.
A. Hiperparatiroidismo primario
1. Hiperplasia paratiroidea
2. Adenoma paratiroideo
3. Familiar, incluida la neoplasia endocrina múltiple tipos 1 y 2
4. Secreción ectópica de PTH
5. Hipoparatiroidismo materno
B. Otros estados hipercalcémicos resultantes del aumento de la absorción intestinal o renal de calcio
1. Hipervitaminosis D (incluida la hipercalcemia idiopática de la infancia)
2. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
3. Tratamiento con litio
4. Sarcoidosis
5. Agotamiento de fosfato
6. Intoxicación con aluminio
7. Necrosis grasa subcutánea (debido a la activación de la vitamina D)
8. Lactante prematuro con leche humana o fórmula estándar
C. Otros estados hipercalcémicos
1. Hipertiroidismo
2. Inmovilización
3. Litio y tiazidas
4. Intoxicación por vitamina A
5. Insuficiencia suprarrenal
6. Hipofosfatasia
7. Síndromes genéticos
a. Síndrome de William
b. Síndrome de IMAGe
c. Síndrome del pañal azul
d. Condrodisplasia metafisaria de Jansen
8. Neoplasias malignas
a. Secreción ectópica de PTH o proteína relacionada con PTH (PTHRP)
b. Tumores secretores de prostaglandinas
c. Tumores metastásicos al hueso
d. Mieloma
PTH, hormona paratiroidea (parathyroid hormone); PTHRP, proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTH-related protein).
El hiperparatiroidismo es raro en la infancia y puede ser primario o secundario (Belcher, 2013). La causa más común de hiperparatiroidismo primario
se debe a un solo adenoma paratiroideo. El hiperparatiroidismo familiar puede ser una enfermedad aislada, o puede formar parte del MEN tipo 1, o
rara vez tipo 2A (Iqbal, 2009). La hipercalcemia de una neoplasia maligna se relaciona con neoplasias malignas sólidas y hematológicas y se debe a la
destrucción local del hueso por el tumor o a la secreción ectópica de proteína relacionada con la PTH. Cuando la proteína ectópica relacionada con la
PTH está presente, el calcio está elevado, la PTH sérica se suprime y la proteína relacionada con la PTH sérica está elevada. La enfermedad renal
crónica con excreción de fosfato alterada es la causa secundaria más común de hiperparatiroidismo (Kemper, 2014).
Belcher R, Metrailer AM, Bodenner DL, Stack BC Jr: Characterization of hyperparathyroidism in youth and adolescents: a literature review [Review].
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Mar;77(3):318–322
[PubMed: 23313432] .
Iqbal CW, Wahoff DC: Diagnosis and management of pediatric endocrine neoplasms [Review]. Curr Opin Pediatr 2009 Jun;21(3):379–385 Page 31 / 59
Hsu
[PubMed: 19421059] .
Kemper MJ, vanHusen M: Renal osteodystrophy in children: pathogenesis, diagnosis and treatment [Review]. Curr Opin Pediatr 2014 Apr;26(2);180–
PTH está presente, el calcio está elevado, la PTH sérica se suprime y la proteína relacionada con la PTH sérica está elevada. La enfermedad renal
crónica con excreción de fosfato alterada es la causa secundaria más común de hiperparatiroidismo (Kemper, 2014). Universidad Central del Este (UCE)
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Belcher R, Metrailer AM, Bodenner DL, Stack BC Jr: Characterization of hyperparathyroidism in youth and adolescents: a literature review [Review].
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Mar;77(3):318–322
[PubMed: 23313432] .
Iqbal CW, Wahoff DC: Diagnosis and management of pediatric endocrine neoplasms [Review]. Curr Opin Pediatr 2009 Jun;21(3):379–385
[PubMed: 19421059] .
Kemper MJ, vanHusen M: Renal osteodystrophy in children: pathogenesis, diagnosis and treatment [Review]. Curr Opin Pediatr 2014 Apr;26(2);180–
186
[PubMed: 24553631] .
Lietman SA, Germain-Lee EL, Levine MA: Hypercalcemia in children and adolescents [Review]. Curr Opin Pediatr 2010 Aug;22(4):508–515
[PubMed: 20601885] .
McNeilly JD, Boal R, Shaikh MG, Ahmed SF: Frequency and aetiology of hypercalcemia [Review]. Arch Dis Child 2016 Apr;101(4):344–347
[PubMed: 26903499] .
Hallazgos clínicos
1. Debido a la hipercalcemia
Las manifestaciones incluyen hipotonicidad y debilidad muscular; apatía, cambios de humor y comportamiento extraño; náusea, vómito, dolor
abdominal, estreñimiento y pérdida de peso; hiperextensibilidad de las articulaciones, e hipertensión, irregularidades cardiacas, bradicardia y
acortamiento del intervalo QT; el coma ocurre rara vez. Los depósitos de calcio se producen en la córnea o la conjuntiva (queratopatía de banda) y se
detectan mediante un examen con lámpara de hendidura. La úlcera péptica intratable y la pancreatitis se producen en adultos, pero rara vez en niños.
2. Debido al aumento de la excreción de calcio y fosfato
La pérdida de la capacidad de concentración renal causa poliuria, polidipsia y depósito de fosfato de calcio en el parénquima renal o como cálculos
urinarios con daño renal progresivo.
3. Debido a cambios en el esqueleto
Los hallazgos iniciales incluyen dolor óseo, osteítis fibrosa quística, absorción ósea subperióstica en las clavículas y falanges distales, ausencia de
lámina dura alrededor de los dientes, fracturas espontáneas y apariencia del cráneo carcomido por las polillas en las radiografías. Más tarde, hay una
desmineralización generalizada.
B. Imágenes
Los cambios óseos pueden ser sutiles en los niños. La gammagrafía con tecnecio sestamibi se prefiere a los procedimientos convencionales
(ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética) para localizar tumores paratiroideos.
Tratamiento
A. Sintomático
El tratamiento inicial es la hidratación vigorosa con solución salina normal y diuresis de calcio forzada con un diurético de asa como furosemida (1
mg/kg administrado cada 6 horas). Si la respuesta es inadecuada, es factible usar glucocorticoides o calcitonina. Los bisfosfonatos, agentes estándar
para el tratamiento de la hipercalcemia aguda en adultos, se usan con mayor frecuencia en la hipercalcemia pediátrica refractaria.
B. Crónico
Las opciones de tratamiento varían según la causa subyacente. La resección del adenoma paratiroideo o la extirpación subtotal de las glándulas
paratiroides hiperplásicas es el tratamiento preferido. Después de la operación, puede ocurrir hipocalcemia debida a la remineralizaciónPage
CAPÍTULO 34: Enfermedades endocrinas, Sarah Bartz; Christina Chambers; Christine M. Chan; Melanie CreeGreen; Shanlee Davis; Stephanie 32de
rápida / 59
los
Hsu
huesos privados de calcio por tanto tiempo. Se recomienda una dieta alta en calcio y vitamina D inmediatamente después de la operación y se
continúa hasta que las concentraciones séricas de calcio sean normales y estables. El tratamiento del hiperparatiroidismo secundario a una
enfermedad renal crónica se dirige en primer lugar a controlar los niveles de fósforo sérico con aglutinantes de fosfato y se usan dosis farmacológicas
El tratamiento inicial es la hidratación vigorosa con solución salina normal y diuresis de calcio forzada con un diurético de asa como furosemida (1
mg/kg administrado cada 6 horas). Si la respuesta es inadecuada, es factible usar glucocorticoides o calcitonina. Los bisfosfonatos, agentes estándar
para el tratamiento de la hipercalcemia aguda en adultos, se usan con mayor frecuencia en la hipercalcemia pediátrica refractaria.
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B. Crónico
Las opciones de tratamiento varían según la causa subyacente. La resección del adenoma paratiroideo o la extirpación subtotal de las glándulas
paratiroides hiperplásicas es el tratamiento preferido. Después de la operación, puede ocurrir hipocalcemia debida a la remineralización rápida de los
huesos privados de calcio por tanto tiempo. Se recomienda una dieta alta en calcio y vitamina D inmediatamente después de la operación y se
continúa hasta que las concentraciones séricas de calcio sean normales y estables. El tratamiento del hiperparatiroidismo secundario a una
enfermedad renal crónica se dirige en primer lugar a controlar los niveles de fósforo sérico con aglutinantes de fosfato y se usan dosis farmacológicas
de calcitriol para suprimir la secreción de PTH. La terapia a largo plazo para la hipercalcemia debida a una enfermedad maligna es el tratamiento del
trastorno subyacente. Ha habido un papel cada vez mayor para los bisfosfonatos en el tratamiento de la hipercalcemia crónica, en particular en niños
con hipercalcemia de inmovilización.
HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRICA FAMILIAR (HIPERCALCEMIA BENIGNA FAMILIAR)
La hipercalcemia hipocalciúrica familiar se distingue por la baja excreción urinaria de calcio como consecuencia de su alta reabsorción renal
(Varghese, 2011); la PTH es normal o está algo elevada. En la mayoría de los casos, el defecto genético es una mutación inactivadora en el receptor
sensor de calcio unido a la membrana que se expresa en las células paratiroideas y del túbulo renal. Se hereda como un rasgo autosómico dominante
con alta penetrancia. Hay una baja tasa de nuevas mutaciones. La mayoría de los pacientes es asintomática y el tratamiento es innecesario. Sin
embargo, una forma grave de hiperparatiroidismo neonatal sintomático puede ocurrir en lactantes homocigotos para la mutación del receptor.
HIPERVITAMINOSIS D
La intoxicación por vitamina D es casi siempre consecuencia de la ingestión de cantidades excesivas de vitamina D (Lietman, 2010). Los signos y
síntomas de la hipercalcemia inducida por la vitamina D son los mismos que en otras afecciones hipercalcémicas. El tratamiento depende de la
gravedad de la hipercalcemia y el tratamiento inicial es similar al de otros estados hipercalcémicos; sin embargo, debido al almacenamiento de
vitamina D en el tejido adiposo, también pueden ser necesarios varios meses de una dieta baja en calcio y en vitamina D.
SÍNDROME DE WILLIAMS
El síndrome de Williams es un trastorno poco frecuente de la infancia que se caracteriza por facies con apariencia de duendecillo e hipercalcemia en la
infancia (Lietman, 2010). Otras características incluyen falta de crecimiento, discapacidad intelectual y motor, anomalías cardiovasculares (sobre todo,
estenosis aórtica supravalvular), irritabilidad, movimientos sin propósito, estreñimiento, hipotonía, poliuria, polidipsia e hipertensión. Una
personalidad gregaria y cariñosa es la regla en los niños con el síndrome. La hipercalcemia quizá no aparezca hasta varios meses después del
nacimiento. El tratamiento consiste en la restricción de calcio y vitamina D en la dieta (fórmula de Calcilo) y, en casos graves, dosis moderadas de
glucocorticoides o incluso bisfosfonatos.
Se postula un defecto en el metabolismo o en la respuesta a la vitamina D como la causa del síndrome de Williams. Las deleciones de elastina
localizadas en el cromosoma 7 se identifican en más de 90% de los pacientes y por lo general se las reconoce mediante análisis de hibridación in situ
fluorescente (FISH, fluorescent in situ hybridization); por lo general, el riesgo de hipercalcemia se resuelve a los cuatro años.
HIPERCALCEMIA DE LA INMOVILIZACIÓN
La inmovilización brusca, en particular en un adolescente en rápido crecimiento, puede causar hipercalcemia e hipercalciuria (Lietman, 2010). Las
anomalías a menudo aparecen una a tres semanas después de la inmovilización. Se puede requerir intervención médica o dietética en casos serios.
HIPOFOSFATASIA
La hipofosfatasia es una rara afección autosómica recesiva que se caracteriza por una deficiencia de la actividad de la fosfatasa alcalina en suero,
hueso y tejidos, como consecuencia de mutaciones en el gen de la isoenzima inespecífica de la fosfatasa alcalina (TNSALP, tissue-nonspecific isozyme
of alkaline phosphatase) (Whyte, 2012). La deficiencia de enzimas conduce a una pobre mineralización esquelética con características clínicas y
radiográficas similares al raquitismo. La gravedad varía desde gran deformidad esquelética y muerte perinatal hasta hallazgos esqueléticos más leves
(como la craneosinostosis), densidad mineral ósea reducida y retrasos motores. Los niveles séricos de calcio pueden estar elevados. El diagnóstico de
hipofosfatasia se realiza al demostrar un aumento de la fosfoetanolamina urinaria junto con una baja fosfatasa alcalina en suero. El tratamiento
estándar es la atención de apoyo; la terapia de restitución enzimática es prometedora para mejorar el pronóstico.
Baroncelli GI, Bertelloni S: The use of bisphosphonates in pediatrics [Review]. Horm Res Paediatr 2014;82(5):290–301
[PubMed: 25376487] . Page 33 / 59
Hsu
radiográficas similares al raquitismo. La gravedad varía desde gran deformidad esquelética y muerte perinatal hasta hallazgos esqueléticos más leves
(como la craneosinostosis), densidad mineral ósea reducida y retrasos motores. Los niveles séricos de calcio pueden estar elevados. El diagnóstico de
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hipofosfatasia se realiza al demostrar un aumento de la fosfoetanolamina urinaria junto con una baja fosfatasa alcalina en suero. El tratamiento
estándar es la atención de apoyo; la terapia de restitución enzimática es prometedora para mejorar el pronóstico.
Baroncelli GI, Bertelloni S: The use of bisphosphonates in pediatrics [Review]. Horm Res Paediatr 2014;82(5):290–301
[PubMed: 25376487] .
[PubMed: 20601885] .
Varghese J, Rich T, Jimenez C: Benign familial hypocalciuric hypercalcemia [Review]. Endocr Pract 2011 Mar–Apr;17(Suppl 1):13–17
[PubMed: 21478088] .
Whyte MP et al: Enzyme-replacement therapy in life-threatening hypophosphatasia. N Engl J Med 2012 Mar 8;366(10):904–913
[PubMed: 22397652] .
GÓNADAS (OVARIOS Y TESTÍCULOS)

DESARROLLO
El desarrollo sexual es un proceso complejo que comienza con la diferenciación de la gónada bipotencial en un testículo o un ovario. En un lactante
con un cromosoma Y, la expresión del factor de transcripción SRY inicia una cascada de expresión génica que dirige la formación de testículos. Sin
expresión de SRY, se desarrollan ovarios; sin embargo, un complemento de cromosomas 46, XX, además de varios genes únicos, es necesario para el
desarrollo de ovarios normales. La secreción de testosterona y hormona antimülleriana (AMH, antimüllerian hormone) por los testículos da como
resultado el desarrollo de conductos internos masculinos (epidídimo, vesícula seminal y conducto deferente) y la regresión de los conductos de
Müller, que son los precursores de las estructuras genitales internas femeninas (trompas de Falopio, útero y vagina) (figura 34–6).
Figura 34–6.
Diferenciación de los conductos reproductivos internos. (Reproducida con autorización de Kronenberg H: Williams Textbook of Endocrinology, 11th
ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2008).
Los genitales externos se desarrollan a partir de estructuras sin diferencia sexual llamadas tubérculos genitales, pliegues uretrales y tumefacción
labioescrotal (figura 34–7). El desarrollo de los genitales externos masculinos típicos depende de una concentración circulante adecuada de
Hsu
testosterona y su metabolito dihidrotestosterona (DHT). La diferenciación sexual de los genitales externos se completa para las 12 semanas de
gestación.
Figura 34–6.
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Diferenciación de los conductos reproductivos internos. (Reproducida con autorización de Kronenberg H: Williams Textbook of Endocrinology, 11th
ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2008).
Los genitales externos se desarrollan a partir de estructuras sin diferencia sexual llamadas tubérculos genitales, pliegues uretrales y tumefacción
labioescrotal (figura 34–7). El desarrollo de los genitales externos masculinos típicos depende de una concentración circulante adecuada de
testosterona y su metabolito dihidrotestosterona (DHT). La diferenciación sexual de los genitales externos se completa para las 12 semanas de
gestación.
Figura 34–7.
Diferenciación de los conductos genitales externos. (Adaptada con autorización de Spaulding MH: The development of the external genitalia in the
human embryo. Contrib Embryol 1921;13:69–88).
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Figura 34–7.
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Diferenciación de los conductos genitales externos. (Adaptada con autorización de Spaulding MH: The development of the external genitalia in the
human embryo. Contrib Embryol 1921;13:69–88).
TRASTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL
Los trastornos del desarrollo sexual (DSD, disorders of sex development) pueden surgir de alteraciones en tres procesos principales: diferenciación
gonadal, esteroidogénesis o acción androgénica. Muchos trastornos del desarrollo sexual son evidentes en el periodo neonatal, pero algunos no se
manifiestan hasta más tarde con un desarrollo puberal anormal. En los trastornos de la diferenciación gonadal, los testículos u ovarios no se
desarrollan de forma normal, lo que da como resultado genitales ambiguos o reversión sexual. Como ejemplo, los individuos con disgenesia gonadal
completa 46,XY no desarrollan tejido gonadal normal (es decir, tienen gónadas estriadas), y esto da como resultado estructuras reproductivas internas
y externas femeninas típicas. La disgenesia gonadal parcial XY se relaciona con el desarrollo incompleto de los testículos y por lo general se expresa
por un fenotipo de genitales ambiguos. Se han demostrado mutaciones en genes importantes para la diferenciación gonadal en muchos pacientes
con disgenesia gonadal completa y parcial. En general, la disgenesia gonadal mixta se debe a la presencia de líneas celulares 45,XO y 46,XY en el mismo
individuo. Por lo general, hay un testículo en un lado y una gónada estriada en el lado contralateral. Se habla de trastornos del desarrollo sexual
ovotesticular cuando hay tejido ovárico y testicular. La esteroidogénesis se refiere a la biosíntesis de hormonas esteroideas y depende de la función de
múltiples enzimas (figura 34–8). Los defectos enzimáticos en esta vía pueden tener como consecuencia una síntesis de testosterona disminuida o
ausente, y en los individuos XY afectados habrá una reducción o falta de efectos androgénicos que producirá genitales ambiguos. Dado que la gónada
y la glándula suprarrenal comparten enzimas comunes en la producción de hormonas esteroideas, algunos de los defectos enzimáticos que explican
la subvirilización masculina también pueden afectar la producción de cortisol y aldosterona, lo que lleva a la deficiencia de cortisol y al desgaste de la
sal. La deficiencia de hidroxilasa 21, una enzima en las vías del cortisol y la aldosterona, conduce a la sobreproducción de andrógenos suprarrenales y
a la forma más común de hiperplasia suprarrenal congénita. En la forma clásica perdedora de sal de este trastorno, los lactantes 46,XX presentan
ambigüedad genital debido al exceso en la producción de andrógenos suprarrenales, pero tienen útero y ovarios normales.
Hsu
Figura 34–8.
ovotesticular cuando hay tejido ovárico y testicular. La esteroidogénesis se refiere a la biosíntesis de hormonas esteroideas y depende de la función de
múltiples enzimas (figura 34–8). Los defectos enzimáticos en esta vía pueden tener como consecuencia una síntesis Universidad Central del Este (UCE)
de testosterona disminuida o
ausente, y en los individuos XY afectados habrá una reducción o falta de efectos androgénicos que producirá genitales ambiguos. Dado que la gónada
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y la glándula suprarrenal comparten enzimas comunes en la producción de hormonas esteroideas, algunos de los defectos enzimáticos que explican
la subvirilización masculina también pueden afectar la producción de cortisol y aldosterona, lo que lleva a la deficiencia de cortisol y al desgaste de la
sal. La deficiencia de hidroxilasa 21, una enzima en las vías del cortisol y la aldosterona, conduce a la sobreproducción de andrógenos suprarrenales y
a la forma más común de hiperplasia suprarrenal congénita. En la forma clásica perdedora de sal de este trastorno, los lactantes 46,XX presentan
ambigüedad genital debido al exceso en la producción de andrógenos suprarrenales, pero tienen útero y ovarios normales.
Figura 34–8.
Vía sintética de las hormonas corticoesteroides. Las vías ilustradas están presentes en diferentes cantidades en los tejidos productores de esteroides:
glándulas suprarrenales, ovarios y testículos. En las glándulas suprarrenales se producen mineralocorticoides de la zona glomerular, glucocorticoides
de la zona fasciculada y andrógenos (y estrógenos) de la zona reticular. El principal andrógeno suprarrenal es la androstenediona, porque la actividad
de la 17-cetorreductasa es bastante baja; sin embargo, la glándula suprarrenal secreta algo de testosterona y estrógeno. Las vías que conducen a la
síntesis de mineralocorticoides y glucocorticoides no están presentes en grado significativo en las gónadas; pese a ello, los testículos y los ovarios
producen andrógenos y estrógenos. El metabolismo adicional de la testosterona a dihidrotestosterona tiene lugar en los tejidos objetivo de la acción
de la enzima reductasa α5. DHEA, dehidroepiandrosterona.
Los trastornos en la acción de los andrógenos incluyen el diagnóstico del síndrome de insensibilidad a los andrógenos (AIS, androgen insensitivity
syndrome) que es causado por una mutación inactivadora en el gen del receptor de andrógenos ubicado en el extremo proximal del brazo largo del
cromosoma X. En el síndrome de insensibilidad a los andrógenos completo (CAIS), no hay acción androgénica; así, las personas afectadas 46,XY tienen
genitales externos femeninos de apariencia normal con una vagina corta, estructuras de Müller ausentes y ausencia o estructuras rudimentarias de
Wolff. Las gónadas se encuentran intraabdominales o en el trayecto inguinal. Muchos de estos individuos se presentan cuando la cirugía para una
hernia inguinal revela un testículo en el saco herniario. Con síndrome de insensibilidad a los andrógenos parcial (PAIS), el grado de virilización y
ambigüedad depende del grado de anomalía en la unión de andrógenos.
Evaluación
En la exploración física, se deben tener en cuenta las características dismórficas y otras anomalías congénitas. El examen genital debe incluir la
medición del ancho y el largo del falo extendido y observar la posición del meato uretral, así como el grado de fusión labioescrotal. La longitud normal
del pene extendido (SPL, stretched penile length) es mayor de 2.0 cm en los recién nacidos a término. Las regiones labioescrotal e inguinal deben
palparse para detectar la presencia de gónadas. Como los ovarios y las gónadas estriadas no suelen descender, la presencia de una gónada palpable
sugiere un cariotipo 46,XY o 45,X/46,XY. En todos estos neonatos, los estudios de laboratorio deben realizarse dentro de las primeras 24 horas de vida
e incluir una hibridación in situ fluorescente para SRY/X-centrómero, análisis cromosómico o de microordenamientos, electrólitos, LH, FSH,
testosterona y 17-hidroxiprogesterona. La evaluación de laboratorio adicional se basa en estos resultados, por lo general. Una ecografía pélvica puede
ser útil para evaluar la presencia del útero; sin embargo, los hallazgos de la ecografía pueden ser poco confiables, por lo que deben realizarse en una
institución que tenga experiencia en imágenes pediátricas. Muchas veces, el examen laparoscópico es necesario para delinear las estructuras internas.
Es importante evitar la asignación de género hasta que se realice una evaluación experta por parte de un equipo multidisciplinario. De manera ideal,
este equipo incluye especialistas pediátricos de endocrinología, urología, ginecología, genética, psicología y enfermería. El equipo debe desarrollar un
plan de diagnóstico, asignación de género y opciones terapéuticas antes de hacer cualquier recomendación. La comunicación abierta con los padres
es esencial y se alienta su participación en la toma de decisiones.
CAPÍTULO 34: Enfermedades endocrinas, Sarah Bartz; Christina Chambers; Christine M. Chan; Melanie CreeGreen; Shanlee Davis; StephaniePage 37 / 59
Hsu
Arboleda VA, Sandberg DE, Vilain E: DSDs: genetics, underlying pathologies and psychosocial differentiation. Nat Rev Endocrinol 2014:10(10):603–615
[PubMed: 25091731] .
testosterona y 17-hidroxiprogesterona. La evaluación de laboratorio adicional se basa en estos resultados, por lo general. Una ecografía pélvica puede
ser útil para evaluar la presencia del útero; sin embargo, los hallazgos de la ecografía pueden ser poco confiables, Universidad Central del Este (UCE)
por lo que deben realizarse en una
institución que tenga experiencia en imágenes pediátricas. Muchas veces, el examen laparoscópico es necesario para delinear las estructuras internas.
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Es importante evitar la asignación de género hasta que se realice una evaluación experta por parte de un equipo multidisciplinario. De manera ideal,
este equipo incluye especialistas pediátricos de endocrinología, urología, ginecología, genética, psicología y enfermería. El equipo debe desarrollar un
plan de diagnóstico, asignación de género y opciones terapéuticas antes de hacer cualquier recomendación. La comunicación abierta con los padres
es esencial y se alienta su participación en la toma de decisiones.
Arboleda VA, Sandberg DE, Vilain E: DSDs: genetics, underlying pathologies and psychosocial differentiation. Nat Rev Endocrinol 2014:10(10):603–615
[PubMed: 25091731] .
Lambert SM, Vilain EJ, Kolon TF: A practical approach to ambiguous genitalia in the newborn period. Urol Clin N Am 2010;37(2):195–205
[PubMed: 20569798] .
Ostrer H: Disorders of sex development (DSDs): an update. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:1503–1509
[PubMed: 24758178] .
ANOMALÍAS EN EL DESARROLLO PUBERAL FEMENINO Y LA FUNCIÓN OVÁRICA

1. Pubertad precoz en niñas
La pubertad precoz se define como el desarrollo puberal que surge antes del límite de edad establecido para el inicio normal de la pubertad. La
pubertad se considera precoz en las niñas si el inicio de las características sexuales secundarias aparece antes de los ocho años en las niñas
caucásicas y de los siete años en las niñas afroestadounidenses e hispanas. La pubertad precoz es más común en niñas que en niños. Muchas niñas
que muestran signos de pubertad entre los seis y los ocho años tienen una forma benigna y de progresión lenta que no requiere intervención. La edad
de inicio puberal puede adelantarse por la obesidad.
La pubertad precoz central (dependiente de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH, gonadotropin-releasing hormone]) implica la activación
del generador del pulso hipotalámico de la GnRH, un aumento en la secreción de gonadotropina y el incremento resultante en la producción de
esteroides sexuales (cuadro 34–8). La secuencia de acontecimientos hormonales y físicos en la pubertad precoz central es idéntica a la de la pubertad
normal. La pubertad precoz central en las niñas suele ser idiopática, pero puede ser secundaria a una anomalía del sistema nervioso central (CNS,
central nervous system) que interrumpe la restricción prepuberal en el generador de pulsos de GnRH. Dichas anomalías del sistema nervioso central
incluyen, aunque no se limitan, a hamartomas hipotalámicos, tumores del sistema nervioso central, radiación craneal, hidrocefalia y traumatismos. La
pubertad precoz periférica (independiente de GnRH) ocurre con prescindencia de la secreción de gonadotropina. En las niñas, la pubertad precoz
periférica puede ser causada por tumores ováricos o suprarrenales, quistes ováricos, hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío, síndrome de
McCune-Albright o exposición a estrógenos exógenos.
Cuadro 34–8.
Causas del desarrollo puberal precoz.
A. Pubertad precoz central (dependiente de GnRH)

1. Idiopática
2. Anomalías del sistema nervioso central
a. Adquirida: absceso, quimioterapia, radiación, traumatismo quirúrgico
b. Congénita: quiste aracnoideo, hidrocefalia, hamartoma hipotalámico, displasia del tabique óptico, quiste supraselar
c. Tumores: astrocitoma, craneofaringioma, glioma
B. Pubertad precoz periférica (independiente de GnRH)
1. Hiperplasia suprarrenal congénita
2. Tumores suprarrenales
3. Síndrome de McCune-Albright
4. Pubertad precoz masculina familiar independiente de la gonadotropina
5. Tumores gonadales
6. Estrógeno exógeno: oral (píldoras anticonceptivas) o tópico
7. Quistes ováricos (mujeres)
8. Tumores secretores de HCG (p. ej., hepatoblastomas, coriocarcinomas) (hombres)
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Hsu
GnRH, hormona liberadora de gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone); HCG, gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin).
incluyen, aunque no se limitan, a hamartomas hipotalámicos, tumores del sistema nervioso central, radiación craneal, hidrocefalia y traumatismos. La
pubertad precoz periférica (independiente de GnRH) ocurre con prescindencia de la secreción de gonadotropina. En las niñas, la pubertad precoz
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periférica puede ser causada por tumores ováricos o suprarrenales, quistes ováricos, hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío, síndrome de
McCune-Albright o exposición a estrógenos exógenos.
Cuadro 34–8.
Causas del desarrollo puberal precoz.
A. Pubertad precoz central (dependiente de GnRH)

1. Idiopática
2. Anomalías del sistema nervioso central
a. Adquirida: absceso, quimioterapia, radiación, traumatismo quirúrgico
b. Congénita: quiste aracnoideo, hidrocefalia, hamartoma hipotalámico, displasia del tabique óptico, quiste supraselar
c. Tumores: astrocitoma, craneofaringioma, glioma
B. Pubertad precoz periférica (independiente de GnRH)
1. Hiperplasia suprarrenal congénita
2. Tumores suprarrenales
3. Síndrome de McCune-Albright
4. Pubertad precoz masculina familiar independiente de la gonadotropina
5. Tumores gonadales
6. Estrógeno exógeno: oral (píldoras anticonceptivas) o tópico
7. Quistes ováricos (mujeres)
8. Tumores secretores de HCG (p. ej., hepatoblastomas, coriocarcinomas) (hombres)
GnRH, hormona liberadora de gonadotropina (gonadotropin-releasing hormone); HCG, gonadotropina coriónica humana (human chorionic gonadotropin).
Hallazgos clínicos
Por lo general, la pubertad precoz central femenina comienza con el desarrollo de los senos, seguida del crecimiento del vello púbico y la menarca. Sin
embargo, el orden puede variar y las niñas menores de cinco años pueden carecer de vello púbico. Las niñas con quistes o tumores ováricos en
general presentan signos de exceso de estrógenos, como desarrollo de los senos y tal vez sangrado vaginal. Los tumores suprarrenales y la hiperplasia
suprarrenal congénita (CAH, congenital adrenal hyperplasia) producen signos de exceso de andrógenos que incluyen vello púbico, vello axilar, acné y
aumento del olor corporal. Los niños con pubertad precoz suelen presentar tienen un crecimiento y maduración esquelética acelerados, y quizá sean
altos para la edad por un tiempo. Sin embargo, debido a que la maduración esquelética avanza a un ritmo más rápido que el crecimiento lineal, la
estatura adulta final en ocasiones se ve comprometida.
Si la edad ósea está avanzada, se justifica una evaluación de laboratorio adicional. En la pubertad precoz central, las concentraciones aleatorias de
FSH y LH aún pueden estar en el rango prepuberal. Si es así, la documentación de la madurez del eje hipotalámico-hipofisario depende de demostrar
una respuesta de la LH puberal después de la estimulación con un agonista de la GnRH. En la pubertad precoz periférica, la respuesta de la LH a la
estimulación de la GnRH se suprime mediante la inhibición por retroalimentación del eje hipotalámico-hipofisario por los esteroides gonadales que se
secretan de forma autónoma (figura 34–1). En las niñas con un quiste o tumor ovárico, las concentraciones de estradiol están muy elevadas. En las
niñas que se presentan con vello púbico o axilar pero sin desarrollo mamario se deben medir los niveles de andrógenos (testosterona,
androstenediona, sulfato de deshidroepiandrosterona) y 17-hidroxiprogesterona.
C. Imágenes
Uno de los primeros pasos para evaluar a un niño con desarrollo puberal temprano es obtener una radiografía de la mano y la muñeca izquierdas para
determinar la madurez esquelética (edad ósea). Cuando se hace un diagnóstico de pubertad precoz central, se debe hacer una resonancia magnética
del cerebro para evaluar las lesiones del sistema nervioso central. En niñas cuyas pruebas de laboratorio sugieren pubertad precoz periférica, quizá
esté indicada una ecografía de los ovarios o la glándula suprarrenal.
Tratamiento
Hsu
Las niñas con pubertad precoz central pueden tratarse con análogos de la GnRH que regulan a la baja a los receptores hipofisarios de GnRH y, por
C. Imágenes
Uno de los primeros pasos para evaluar a un niño con desarrollo puberal temprano es obtener una radiografía de Access Provided by:
la mano y la muñeca izquierdas para
determinar la madurez esquelética (edad ósea). Cuando se hace un diagnóstico de pubertad precoz central, se debe hacer una resonancia magnética
del cerebro para evaluar las lesiones del sistema nervioso central. En niñas cuyas pruebas de laboratorio sugieren pubertad precoz periférica, quizá
esté indicada una ecografía de los ovarios o la glándula suprarrenal.
Tratamiento
Las niñas con pubertad precoz central pueden tratarse con análogos de la GnRH que regulan a la baja a los receptores hipofisarios de GnRH y, por
tanto, disminuyen la secreción de gonadotropina. Hoy en día, los dos análogos de la GnRH que más se utilizan son (1) leuprolida, que se administra
como una inyección intramuscular mensual, o (2) el implante subdérmico de histrelina, que se reemplaza con frecuencia anual. Con el tratamiento, los
cambios físicos de la pubertad regresan o dejan de progresar y el crecimiento lineal se enlentece a una tasa prepuberal. Las alturas finales
proyectadas a menudo aumentan como resultado de la desaceleración de la maduración esquelética. Después de suspender el tratamiento, se
reanuda la progresión puberal y se han documentado la ovulación y el embarazo.
El tratamiento de la pubertad precoz periférica depende de la causa subyacente. En una niña con un quiste ovárico, la intervención no suele ser
necesaria, ya que el quiste retrocede de manera espontánea, casi siempre. Se recomiendan ecografías en serie para documentar esta regresión. La
resección quirúrgica y hasta la quimioterapia están indicadas para el tumor suprarrenal u ovárico raro. Más allá de la causa de la pubertad precoz o de
la terapia médica seleccionada, es esencial prestar atención a las necesidades psicológicas del paciente y su familia.
2. Variantes benignas de la pubertad precoz
La telarca prematura benigna (desarrollo mamario temprano benigno) sucede con mayor frecuencia en niñas menores de dos años. Las niñas se
presentan con desarrollo mamario aislado sin otros signos de pubertad, como la aceleración lineal del crecimiento y el desarrollo del vello púbico. El
desarrollo de los senos suele estar presente desde el nacimiento y a menudo aumentan y disminuyen de tamaño; puede ser unilateral o bilateral. El
tratamiento es tranquilizar a los padres con respecto a la naturaleza autolimitada de la afección y se indica la observación del niño cada pocos meses.
El inicio de la telarca después de los 36 meses de edad o junto a otros signos de pubertad requiere evaluación.
El adrenarca prematura benigna (maduración suprarrenal temprana benigna) se manifiesta por el desarrollo temprano del vello púbico, vello axilar,
acné y olor corporal. La adrenarca prematura benigna se caracteriza por un crecimiento lineal normal y un avance mínimo o nulo de la edad ósea. Las
pruebas de laboratorio (ver descripción anterior) diferencian la adrenarca prematura benigna de la hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío
y los tumores suprarrenales. Se reconoce que alrededor de 15% de las niñas con adrenarca prematura benigna desarrollan el síndrome de ovario
poliquístico.
Fuqua J: Treatment and outcomes of precocious puberty: an update. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(6):2198–2207
[PubMed: 23515450] .
Latronico AC, Brito VN, Carel JC: Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4(3):265–274
[PubMed: 26852255] .
Utriainen P et al: Premature adrenarche—a common condition with variable presentation. Horm Res Paediatr 2015;83(4):221–231
[PubMed: 25676474] .
3. Pubertad retrasada
La pubertad tardía en las niñas debe evaluarse si no hay signos puberales a los 13 años o menarca a los 16 años. La amenorrea primaria se refiere a la
ausencia de menarca, y la amenorrea secundaria se refiere a la ausencia de menstruaciones durante al menos seis meses después de que se hayan
establecido menstruaciones regulares. La causa más común de retraso de la pubertad es el retraso del crecimiento constitucional (cuadro 34–9). Este
patrón de crecimiento, que se caracteriza por baja estatura, velocidad de crecimiento normal y un retraso en la maduración esquelética, se describe
con detalle antes en este capítulo. El momento de la pubertad en los niños con retraso del crecimiento constitucional es proporcional a la edad ósea,
no a la edad cronológica. La pubertad también llega a demorarse en las niñas por cualquier afección que retrase el crecimiento y la maduración
esquelética, como el hipotiroidismo y la deficiencia de la hormona del crecimiento.
Cuadro 34–9.
Causas de pubertad retrasada o amenorrea.
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Hsu A. Retraso constitucional del crecimiento
B. Hipogonadismo
1. Insuficiencia ovárica primaria
patrón de crecimiento, que se caracteriza por baja estatura, velocidad de crecimiento normal y un retraso en la maduración esquelética, se describe
con detalle antes en este capítulo. El momento de la pubertad en los niños con retraso del crecimiento constitucional es proporcional a la edad ósea,
Access Provided by:
no a la edad cronológica. La pubertad también llega a demorarse en las niñas por cualquier afección que retrase el crecimiento y la maduración
esquelética, como el hipotiroidismo y la deficiencia de la hormona del crecimiento.
Cuadro 34–9.
Causas de pubertad retrasada o amenorrea.
A. Retraso constitucional del crecimiento

B. Hipogonadismo
1. Insuficiencia ovárica primaria
a. Disgenesia gonadal (síndrome de Turner, disgenesia gonadal verdadera)
b. Insuficiencia ovárica prematura
1. Enfermedad autoinmunitaria
2. Cirugía, radiación, quimioterapia
c. Galactosemia
2. Hipogonadismo central
a. Tumor hipotalámico o hipofisario, infección, radiación
b. Hipopituitarismo congénito
c. Síndrome de Kallmann (hipogonadismo más anosmia)
d. Hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, hipotiroidismo
e. Funcional (enfermedad crónica, desnutrición, ejercicio, hiperprolactinemia)
C. Anatómicas
1. Agenesia de Müller (síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)
2. Resistencia total a los andrógenos
El hipogonadismo primario en niñas se refiere a una anomalía primaria de los ovarios. El diagnóstico más común en esta categoría es el síndrome de
Turner, en el que la falta o un segundo cromosoma X anormal conduce a la pérdida temprana de los ovocitos y a la fibrosis estrómica acelerada. Otros
tipos de insuficiencia ovárica primaria incluyen la disgenesia gonadal 46,XY y la disgenesia gonadal 46,XX, galactosemia, insuficiencia ovárica
autoinmunitaria, radiación y quimioterapia. Los portadores de premutación para el síndrome del X frágil también tienen un riesgo mayor de presentar
insuficiencia ovárica prematura.
El hipogonadismo central se refiere a una deficiencia hipotalámica o hipofisaria de GnRH o FSH/LH, respectivamente. El hipogonadismo central puede
ser funcional (reversible), causado por estrés, desnutrición, prolactinemia, ejercicio excesivo o enfermedad crónica. El hipogonadismo central
permanente suele formar parte de afecciones que causan deficiencias hormonales hipofisarias múltiples, como hipopituitarismo congénito, tumores
del sistema nervioso central o radiación craneal. La deficiencia aislada de gonadotropina es rara, pero puede presentarse en el síndrome de Kallmann,
que también se caracteriza por hiposmia o anosmia. Hay muchos genes implicados tanto en la deficiencia aislada de gonadotropina como en el
síndrome de Kallmann. En el hipogonadismo primario o central, los signos de adrenarca en general están presentes.
La menarca tardía o la amenorrea secundaria en ocasiones son consecuencia de insuficiencia ovárica primaria o hipogonadismo central, o resultado
de hiperandrogenismo, obstrucción anatómica que impide el flujo menstrual o agenesia de Müller.
En interrogatorio debe determinar si comenzó la pubertad y cuándo, nivel de ejercicio, ingesta nutricional, factores estresantes, sentido del olfato,
síntomas de enfermedades crónicas y antecedentes familiares de pubertad tardía. Deben evaluarse los registros de crecimiento anteriores para
determinar si la velocidad de incremento de estatura y peso han sido apropiadas. La exploración física incluye proporciones corporales, desarrollo de
los senos y genitales, y estigmas del síndrome de Turner. Es preciso considerar el examen pélvico o la ecografía pélvica, sobre todo en niñas con
amenorrea primaria.
Primero debe obtenerse una radiografía de la edad ósea; si ésta es inferior a la que coincide con el inicio de la pubertad (< 12 años en niñas), las
evaluaciones deben centrarse en encontrar la causa del retraso de la edad ósea. Si hay baja estatura y velocidad de crecimiento normal, es probable
que se produzca un retraso constitucional del crecimiento. Si la tasa de crecimiento es anormal, se justifica la evaluación de las causas del retraso del
crecimiento. La medición de la FSH y la LH quizá sea inútil en el contexto de la edad ósea retrasada, ya que los niveles prepuberales son bajos por
naturaleza.
Hsu
Si la paciente alcanzó una edad ósea de más de 12 años y hay signos mínimos o nulos de pubertad en la exploración física, los niveles de FSH y LH
ayudan a distinguir entre la insuficiencia ovárica primaria (FSH/LH elevadas) y el hipogonadismo central (FSH/LH bajas). Si las gonadotropinas están
elevadas, se debe realizar un cariotipo para evaluar el síndrome de Turner. El hipogonadismo central se caracteriza por niveles bajos de
amenorrea primaria.
Primero debe obtenerse una radiografía de la edad ósea; si ésta es inferior a la que coincide con el inicio de la pubertad (< 12 años en niñas), las
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evaluaciones deben centrarse en encontrar la causa del retraso de la edad ósea. Si hay baja estatura y velocidad de crecimiento normal, es probable
que se produzca un retraso constitucional del crecimiento. Si la tasa de crecimiento es anormal, se justifica la evaluación de las causas del retraso del
crecimiento. La medición de la FSH y la LH quizá sea inútil en el contexto de la edad ósea retrasada, ya que los niveles prepuberales son bajos por
naturaleza.
Si la paciente alcanzó una edad ósea de más de 12 años y hay signos mínimos o nulos de pubertad en la exploración física, los niveles de FSH y LH
ayudan a distinguir entre la insuficiencia ovárica primaria (FSH/LH elevadas) y el hipogonadismo central (FSH/LH bajas). Si las gonadotropinas están
elevadas, se debe realizar un cariotipo para evaluar el síndrome de Turner. El hipogonadismo central se caracteriza por niveles bajos de
gonadotropinas, y la evaluación se orienta a determinar si el hipogonadismo es funcional o permanente. Las pruebas de laboratorio deben dirigirse a
identificar enfermedades crónicas e hiperprolactinemia. La resonancia magnética craneal en ocasiones es útil.
En niñas con desarrollo adecuado de senos y amenorrea, una prueba de progesterona puede ser útil para determinar si se producen estrógenos
suficientes y para evaluar defectos anatómicos. Las niñas que producen estrógenos tienen una hemorragia por abstinencia después de 5–10 días de
progesterona oral, mientras que las que tienen deficiencia de estrógenos o un defecto anatómico tienen poco o ningún sangrado. La causa más
común de amenorrea en niñas con estrógeno suficiente es el síndrome de ovario poliquístico. Las niñas con deficiencia de estrógenos deben
evaluarse de manera similar a las que tienen retraso de la pubertad.
Tratamiento
El tratamiento de restitución en niñas hipogonadales comienza con estrógeno solo a la dosis más baja disponible. Se usan preparaciones orales como
parches de estrógeno o estrógenos tópicos. Las dosis de estrógenos se incrementan en forma gradual cada 6 meses y luego, 18–24 meses después, se
agrega progesterona de forma cíclica o continua. Al final, la paciente puede cambiar a una píldora o parche combinado de estrógeno-progestina si lo
desea. El tratamiento con progesterona es necesario para contrarrestar los efectos del estrógeno en el útero, ya que sin oposición el estrógeno
promueve la hiperplasia endometrial. El estrógeno también es necesario para promover la mineralización ósea y prevenir la osteoporosis.
Nelson LM: Clinical practice: primary ovarian insufficiency. N Engl J Med 2009;360:606
[PubMed: 19196677] .
Silvereira LF, Latronico AC: Approach to the patient with hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:1781–1788
[PubMed: 23650335] .
Villanueva C, Argente J: Pathology or normal variant: what constitutes a delay in puberty? Horm Res Paediatr 2014;82:213–221
[PubMed: 25011467] .
4. Amenorrea secundaria
Ver descripción sobre amenorrea en el capítulo 4.
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
Oligomenorrea o amenorrea y signos clínicos o de laboratorio de hiperandrogenismo.
Es necesario descartar el diagnóstico de exclusión y otras causas de disfunción menstrual o andrógenos elevados.
Mayor riesgo de muchas comorbilidades, como síndrome metabólico, depresión y apnea obstructiva del sueño.
1. Consideraciones generales
El síndrome de ovario poliquístico (PCOS, polycystic ovarian syndrome) es uno de los trastornos menstruales más comunes en las mujeres, y se estima
que afecta de 10%–15% de todas las mujeres en edad reproductiva. El trastorno patológico subyacente del síndrome de ovario poliquístico no se
entiende bien. Muchas niñas con síndrome de ovario poliquístico tienen antecedentes de adrenarca temprana. El diagnóstico no se puede hacer de
manera
Hsu formal hasta al menos un año después de la menarca o de amenorrea primaria debido a la duración normal que se requiere para que las niñas
establezcan ciclos menstruales regulares. Muchas niñas con síndrome de ovario poliquístico son obesas, lo que contribuye a una mayor prevalencia
de la enfermedad, aunque este padecimiento también está presente en niñas sin obesidad. Las adolescentes con síndrome de ovario poliquístico
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1. Consideraciones generales
El síndrome de ovario poliquístico (PCOS, polycystic ovarian syndrome) es uno de los trastornos menstruales más comunes en las mujeres, y se estima
que afecta de 10%–15% de todas las mujeres en edad reproductiva. El trastorno patológico subyacente del síndrome de ovario poliquístico no se
entiende bien. Muchas niñas con síndrome de ovario poliquístico tienen antecedentes de adrenarca temprana. El diagnóstico no se puede hacer de
manera formal hasta al menos un año después de la menarca o de amenorrea primaria debido a la duración normal que se requiere para que las niñas
establezcan ciclos menstruales regulares. Muchas niñas con síndrome de ovario poliquístico son obesas, lo que contribuye a una mayor prevalencia
de la enfermedad, aunque este padecimiento también está presente en niñas sin obesidad. Las adolescentes con síndrome de ovario poliquístico
suelen presentarse por problemas estéticos o irregularidades menstruales; sin embargo, este síndrome se vincula con muchas comorbilidades y es
importante proporcionar una evaluación y atención integral.
2. Hallazgos clínicos
Se debe considerar el síndrome de ovario poliquístico en adolescentes que tienen (1) anomalías menstruales que incluyen: (a) oligomenorrea de < 8
mensuales al año dos años después de la menarca, (b) oligomenorrea seria: > 90 días entre cada ciclo al menos un año después de la menarca, (c)
amenorrea primaria ≥ 15 años, o (d) amenorrea primaria ≥ 2 años después del desarrollo de los senos, y (2) signos y síntomas clínicos de
hiperandrogenismo como hirsutismo, acné quístico, alopecia androgénica o hiperandrogenismo bioquímico. El síndrome de ovario poliquístico es un
diagnóstico de exclusión y otras causas de menstruaciones irregulares, como insuficiencia ovárica primaria, prolactinoma, disfunción tiroidea,
hipogonadismo hipogonadotrópico hipotalámico, como se observa en las personas con bajo peso, tumor ovárico o masa hipofisaria y causas de
hiperandrogenismo, como tumores suprarrenales, tumores de ovario o la hiperplasia suprarrenal congénita deben descartarse con pruebas de
laboratorio. La exploración física debe ser integral y evaluar la gravedad del acné, el hirsutismo según la escala de Ferriman-Gallwey, la alopecia, la
acantosis nigricans, las marcas cutáneas, los quistes pilonidales, la hidradenitis, el tamaño de la tiroides, el tamaño de las vías respiratorias y las
amígdalas, el tamaño del hígado, edema periférico, tamaño de la estría, y color y agrandamiento del clítoris. En la actualidad, la ecografía ovárica no se
recomienda para el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico hasta ocho años después de la menarca debido a la gran variabilidad de los
ovarios normales en las adolescentes. La ecografía uterina se puede usar para determinar anomalías estructurales que causan amenorrea, grosor del
endometrio en casos de falla para iniciar un sangrado menstrual después de un ciclo corto de progestinas o para vigilar quistes grandes que causan
dolor ovárico.
Una vez que se establece el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico, las niñas también deben examinarse para detectar comorbilidades
presentes. Las adolescentes con este síndrome tienen un mayor riesgo de desarrollar resistencia a la insulina y diabetes tipo 2, y se debe realizar una
prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g de dos horas, o alternativamente una prueba de hemoglobina A1C en el momento del diagnóstico y luego
cada 1–2 años. Los lípidos en ayunas deben medirse al momento del diagnóstico y luego según las pautas de la American Academy of Pediatrics. Hasta
50% de las niñas obesas con síndrome de ovario poliquístico tienen una enfermedad del hígado graso no alcohólico, las transaminasas deben
controlarse en el momento del diagnóstico, y el tamaño del hígado debe evaluarse mediante un examen. El riesgo de hipertensión aumenta y la
presión sanguínea debe verificarse en cada cita con un manguito de tamaño apropiado. Si hay síntomas de apnea obstructiva del sueño, se debe
realizar una polisomnografía nocturna. Todas las niñas deben someterse a pruebas de ansiedad y depresión de forma rutinaria.
3. Tratamiento
El tratamiento del síndrome de ovario poliquístico debe ser integral, personalizado y en forma ideal administrarse con un enfoque multidisciplinario
coordinado. Se alienta a todas las niñas, incluso las de peso normal, a mantener un estilo de vida saludable, con actividad moderada a vigorosa de 3–5
días a la semana y una dieta saludable. Para inducir la pérdida de peso, las dietas pueden ser muy bajas en calorías (1200–1500 kcal/día) y el ejercicio
puede ser diario. Los anticonceptivos orales combinados monofásicos, con 30–35 μg de estradiol y una progestina no androgénica de tercera o cuarta
generación, se utilizan para regular la menstruación, disminuir el acné, el hirsutismo y la alopecia. También se pueden usar otros métodos de
administración, como los parches combinados de estradiol y progesterona o los anillos vaginales, aunque son menos confiables para la
anticoncepción en individuos de más de 90 kg. Las progestinas uterinas e implantables son útiles para prevenir la hiperplasia endometrial, aunque
debido al riesgo de aumento de peso y depresión se debe evitar la progesterona inyectable. La progesterona oral cíclica, a una dosis de 10 mg diarios
durante 10 días, puede utilizarse para iniciar menstruaciones cada tres meses en aquellas que no desean tomar anticonceptivos orales. La
metformina, a una dosis de 1000 mg dos veces al día, es una opción para tratar la resistencia a la insulina y la hiperglucemia, y en ocasiones induce
mejoras modestas en la regularidad menstrual. La forma de liberación prolongada se puede prescribir a 2000 mg una vez al día en aquéllas con
intolerancia gástrica a la formulación regular. Deben usarse los tratamientos típicos para el acné, y para los tratamientos de hirsutismo se incluyen
espironolactona hasta 200 mg al día, crema de eflornitina, electrólisis y tratamiento capilar con láser. El minoxidilo tópico puede reducir la alopecia
androgénica. Las terapias estándar para la apnea obstructiva del sueño, la hiperlipidemia, la hipertensión y los trastornos psicológicos se deben
utilizar según sea necesario. El uso de medicamentos para bajar de peso debe considerarse en adolescentes obesas mayores junto con terapias de
estilo de vida. Las pacientes deben verse cada 3–6 meses, pendientes de la complejidad de sus necesidades médicas.
Hsu
Legro RS et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab
2013;98:4565–4592
metformina, a una dosis de 1000 mg dos veces al día, es una opción para tratar la resistencia a la insulina y la hiperglucemia, y en ocasiones induce
mejoras modestas en la regularidad menstrual. La forma de liberación prolongada se puede prescribir a 2000 mg una Universidad Central del Este (UCE)
vez al día en aquéllas con
intolerancia gástrica a la formulación regular. Deben usarse los tratamientos típicos para el acné, y para los tratamientos de hirsutismo se incluyen
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espironolactona hasta 200 mg al día, crema de eflornitina, electrólisis y tratamiento capilar con láser. El minoxidilo tópico puede reducir la alopecia
androgénica. Las terapias estándar para la apnea obstructiva del sueño, la hiperlipidemia, la hipertensión y los trastornos psicológicos se deben
utilizar según sea necesario. El uso de medicamentos para bajar de peso debe considerarse en adolescentes obesas mayores junto con terapias de
estilo de vida. Las pacientes deben verse cada 3–6 meses, pendientes de la complejidad de sus necesidades médicas.
Legro RS et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab
2013;98:4565–4592
[PubMed: 24151290] .
Teede HJ et al: Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary
syndrome. Hum Reprod 2018;33:1602–1618
[PubMed: 30052961] .
Witchel SF et al: The diagnosis of polycystic ovary syndrome during adolescence. Horm Res Paediatr 2015;83:376–389
[PubMed: 25833060] .
ANOMALÍAS EN EL DESARROLLO PUBERAL MASCULINO Y FUNCIÓN TESTICULAR

1. Pubertad precoz en niños
La pubertad se considera precoz en los niños si las características sexuales secundarias aparecen antes de los nueve años. Si bien la frecuencia de la
pubertad precoz central es mucho menor en los niños que en las niñas, hay más probabilidades de que los niños tengan una anomalía concurrente
del sistema nervioso central (cuadro 34–8) y que requieran evaluación médica. Además, en los niños se producen varios tipos de pubertad precoz
independiente de gonadotropina (periférica) (cuadro 34–8).
Hallazgos clínicos
La aparición del vello púbico es el signo más frecuente de pubertad en los niños, ya que el aumento de la velocidad de crecimiento ocurre más tarde en
el proceso que en las niñas. El examen de los testículos es un componente crítico de la evaluación de un niño con sospecha de pubertad precoz. El
tamaño testicular diferencia la precocidad central, en la cual los testículos se agrandan (> 2 cm en el eje longitudinal o > 4 mL usando cuentas de
Prader), de causas independientes de la gonadotropina, en las que los testículos suelen permanecer pequeños. En algunos casos de pubertad precoz
independiente de la gonadotropina, como la pubertad precoz familiar masculina y la pubertad precoz mediada por HCG, quizá haya algo de
agrandamiento testicular, pero en general menos de lo esperado para el grado de virilización. Los tumores de los testículos cursan con
agrandamiento testicular asimétrico o unilateral.
Por lo general, las concentraciones de testosterona están elevadas en la pubertad precoz, pero no diferencian la fuente. Las concentraciones basales
de LH y FSH en suero de alta sensibilidad estarán en el rango puberal en niños con pubertad precoz central, pero suprimidas en la precocidad
periférica independiente de gonadotropina. Las pruebas de estimulación con un análogo de la GnRH (leuprolida) también pueden distinguir la
pubertad central de la pubertad independiente de la gonadotropina, pero a menudo no es necesaria en los niños porque el aumento del volumen
testicular suele ser un signo físico confiable de la pubertad central. En niños con pubertad precoz periférica causada por hiperplasia suprarrenal
congénita, se elevan los andrógenos suprarrenales plasmáticos y la 17-hidroxiprogesterona. Las concentraciones séricas aumentadas de β-HCG
significan la presencia de un tumor productor de HCG (p. ej., disgerminoma del sistema nervioso central o hepatoma) en niños que presentan
pubertad precoz y agrandamiento testicular, pero suprimen las gonadotropinas. Las pruebas genéticas suelen ser útiles para diagnosticar hiperplasia
suprarrenal congénita o pubertad precoz familiar masculina (debido a mutaciones en el receptor de LH).
C. Imágenes
Una radiografía de la mano izquierda para evaluar la maduración epifisaria (edad ósea) a menudo es útil para evaluar la pubertad precoz. En todos los
niños con pubertad precoz central, debe obtenerse una resonancia magnética craneal para evaluar alguna anomalía del sistema nervioso central. Si
las pruebas sugieren que la pubertad precoz es periférica y los estudios de laboratorio no son consistentes con hiperplasia suprarrenal congénita,
CAPÍTULO 34: Enfermedades endocrinas, Sarah Bartz; Christina Chambers; Christine M. Chan; Melanie CreeGreen; Shanlee Davis; Stephanie las
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imágenes suelen ser útiles para detectar tumores hepáticos, suprarrenales y testiculares.
Hsu
Tratamiento
suprarrenal congénita o pubertad precoz familiar masculina (debido a mutaciones en el receptor de LH).
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C. Imágenes
Una radiografía de la mano izquierda para evaluar la maduración epifisaria (edad ósea) a menudo es útil para evaluar la pubertad precoz. En todos los
niños con pubertad precoz central, debe obtenerse una resonancia magnética craneal para evaluar alguna anomalía del sistema nervioso central. Si
las pruebas sugieren que la pubertad precoz es periférica y los estudios de laboratorio no son consistentes con hiperplasia suprarrenal congénita, las
imágenes suelen ser útiles para detectar tumores hepáticos, suprarrenales y testiculares.
Tratamiento
El tratamiento de la pubertad precoz central en los niños implica el tratamiento de la causa subyacente y el uso de análogos de GnRH. Los niños con
síndrome de McCune-Albright o pubertad precoz masculina familiar se tratan con agentes que bloquean la síntesis de esteroides (p. ej., ketoconazol) o
con una combinación de antiandrógenos (p. ej., espironolactona) e inhibidores de la aromatasa (p. ej., anastrozol o letrozol) que bloquean la
conversión de la testosterona en estrógeno.
2. Pubertad retrasada
Los niños deben evaluarse por pubertad tardía si no tienen características sexuales secundarias a los catorce años de edad o si han transcurrido más
de cinco años desde los primeros signos de pubertad sin completar el crecimiento genital.
Con mucho, la causa más común de retraso de la pubertad en los niños es el retraso del crecimiento constitucional, una variante normal del
crecimiento descrita con detalle antes en este capítulo. El hipogonadismo verdadero en los niños puede ser primario debido a la ausencia, mal
funcionamiento o destrucción del tejido testicular, o central, debido a insuficiencia hipofisaria o hipotalámica.
La insuficiencia testicular primaria quizá se deba a anorquias; síndrome de Klinefelter (47,XXY) u otras anomalías cromosómicas sexuales; defectos
enzimáticos en la síntesis de testosterona; o inflamación o destrucción de los testículos después de una infección (p. ej., paperas), trastornos
autoinmunitarios, radiación, traumatismo o tumor.
El hipogonadismo central puede acompañar a la deficiencia hormonal hipofisaria múltiple o puede deberse a una deficiencia de gonadotropina
aislada o completa. La etiología del hipogonadismo central en los niños es la misma que en las niñas (cuadro 34–9).
El interrogatorio debe centrarse en si comenzó la pubertad y cuándo comenzó, antecedente de criptorquidia, hipospadias o micropene, patrón de
crecimiento, síntomas de enfermedad crónica, sentido del olfato y antecedentes familiares de pubertad tardía. La exploración física debe incluir
parámetros de crecimiento, etapa puberal y ubicación, tamaño y consistencia testicular. Los testículos de menos de 2 cm de longitud, o menos de 4 mL
con las perlas de Prader, son prepuberales; los testículos simétricos de más de 2.5 cm o más de 4 mL indican el inicio de la pubertad.
Una radiografía de la mano y la muñeca izquierdas para evaluar la edad ósea debería ser el primer paso para evaluar la pubertad tardía. Si la edad
ósea se retrasa en relación con la edad cronológica y la velocidad de crecimiento es normal para un niño prepúber, el diagnóstico más probable es el
retraso constitucional del crecimiento.
La evaluación de laboratorio puede incluir la medición de los niveles de LH y FSH (si la edad ósea es > 12 años), con gonadotropinas elevadas que
indican hipogonadismo primario o insuficiencia testicular. Las gonadotropinas bajas no son específicas, pero pueden sugerir la posibilidad de
hipogonadismo central y una evaluación adicional debe buscar deficiencias de hormonas hipofisarias, enfermedades crónicas, desnutrición,
hiperprolactinemia o anomalías del sistema nervioso central. A veces, la inhibina B es útil para diferenciar entre retraso constitucional
(concentraciones normales) e hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (concentraciones más bajas), aunque puede haber una superposición
significativa en estas afecciones.
Tratamiento
A los niños con retraso de la pubertad que están preocupados por su estatura o apariencia prepuberal se les puede ofrecer un ciclo de testosterona de
depósito de dosis baja de cuatro a seis meses (50–100 mg/mes administrados por vía intramuscular) para promover la virilización y también “poner en
marcha” su desarrollo endógeno. En los niños adolescentes con hipogonadismo permanente, el tratamiento con testosterona debe aumentarse en
forma gradual durante tres a cuatro años hasta la dosis para adultos. El gel de testosterona tópico aplicado a diario es una alternativa a las
inyecciones, pero a menudo es demasiado potente en las concentraciones que se ofrecen en el mercado para usar en la pubertad temprana. Otras
formulaciones de testosterona no tienen un uso amplio en adolescentes.
3. Criptorquidia Page 45 / 59
Hsu
La criptorquidia (testículo no descendido) afecta a 2%–4% de los recién nacidos varones a término y hasta a 30% de los lactantes prematuros. La
criptorquidia puede suceder de manera aislada o junto a otros hallazgos. A menudo se desconoce la causa; sin embargo, las anomalías en el eje
A los niños con retraso de la pubertad que están preocupados por su estatura o apariencia prepuberal se les puede ofrecer un ciclo de testosterona de
depósito de dosis baja de cuatro a seis meses (50–100 mg/mes administrados por vía intramuscular) para promover Universidad Central del Este (UCE)
la virilización y también “poner en
marcha” su desarrollo endógeno. En los niños adolescentes con hipogonadismo permanente, el tratamiento con testosterona debe aumentarse en
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forma gradual durante tres a cuatro años hasta la dosis para adultos. El gel de testosterona tópico aplicado a diario es una alternativa a las
inyecciones, pero a menudo es demasiado potente en las concentraciones que se ofrecen en el mercado para usar en la pubertad temprana. Otras
formulaciones de testosterona no tienen un uso amplio en adolescentes.
3. Criptorquidia
La criptorquidia (testículo no descendido) afecta a 2%–4% de los recién nacidos varones a término y hasta a 30% de los lactantes prematuros. La
criptorquidia puede suceder de manera aislada o junto a otros hallazgos. A menudo se desconoce la causa; sin embargo, las anomalías en el eje
hipotalámico-hipofisario-gonadal (HHG), los defectos intrínsecos del desarrollo testicular y la biosíntesis de andrógenos o defectos del receptor
pueden provocar criptorquidia.
La infertilidad y una enfermedad maligna testicular son riesgos importantes de la criptorquidia sin tratamiento. Los cambios histológicos ocurren ya a
los seis meses de edad en niños con testículos no descendidos. La fertilidad se afecta en alrededor de 33% y 66% después de la criptorquidia unilateral
y bilateral, respectivamente. Se informa que el riesgo de cáncer para adultos después de la criptorquidia en la infancia es de 5–10 veces mayor de lo
normal. Después de los seis meses de edad, el descenso espontáneo ocurre muy rara vez. En consecuencia, la intervención se considera a partir de
este momento.
Hallazgos clínicos
El examen debe centrarse en si los testículos pueden palparse en el escroto o el trayecto inguinal, la apariencia de los genitales y cualquier defecto de
la línea media. A fin de evitar la retracción del testículo durante el examen se requiere emplear dos manos: una ordeña los testículos desde el anillo
inguinal profundo hasta el escroto y la otra se encuentra sobre el escroto para sostener los testículos que se hicieron descender. El examen en la
posición de cuclillas para niños mayores o en un baño tibio puede ser útil. La ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética
permiten detectar testículos en la región inguinal, pero estos estudios no son del todo confiables para localizar testículos abdominales.
En el periodo de minipubertad de la infancia comprendido entre los meses de edad uno y cuatro, la medición de la LH, FSH y testosterona puede
evaluar el eje HHG. Después de este tiempo, se puede hacer una prueba de estimulación con inhibina B o HCG para confirmar la presencia o ausencia
de testículos abdominales funcionales.
Varios trastornos del desarrollo sexual pueden presentarse con criptorquidia. Un cariotipo puede identificar a un individuo virilizado 46,XX
(hiperplasia suprarrenal congénita), disgenesia gonadal mixta (45,X/46,XY) y 47,síndrome XXY/de Klinefelter, todos los cuales pueden cursar con
criptorquidia unilateral o bilateral. El diagnóstico de criptorquidia bilateral en un recién nacido masculino de apariencia normal nunca debe hacerse
hasta que se haya considerado la posibilidad de que el niño sea una mujer virilizada por completo con una hiperplasia suprarrenal congénita
perdedora de sal potencialmente fatal.
Tratamiento
La orquidopexia quirúrgica se debe realizar si el descenso no ha ocurrido antes de los 6–12 meses de edad. El momento recomendado para la
intervención quirúrgica se basa en la suposición de que la cirugía temprana permite el desarrollo normal de las células germinales y disminuye el
riesgo de infertilidad y cáncer en el futuro; sin embargo, en algunos casos, una anomalía primaria de los testículos puede ser la causa tanto de los
riesgos indeseables como futuros. El tratamiento con HCG, 250–1 000 UI dos veces por semana durante cinco semanas, se ha utilizado para inducir el
descenso de los testículos, pero arroja una baja tasa de éxito.
4. Ginecomastia
La ginecomastia es una afección común y autolimitada que ocurre en hasta 75% de los niños puberales normales. Por lo general, la ginecomastia
adolescente se resuelve en dos años, aunque quizá no se resuelva del todo si el grado alcanzado es extremo (> 2 cm de tejido). La ginecomastia es más
común en niños obesos, tal vez debido a la aromatización adiposa de la testosterona en estrógeno. La ginecomastia también se ha observado en el
hipogonadismo masculino, como el síndrome de Klinefelter, y como efecto secundario de algunos medicamentos. El tratamiento médico con
antiestrógenos o inhibidores de la aromatasa suele ser beneficioso si se inicia temprano, cuando hay una estimulación activa de las glándulas
mamarias, pero dado que la mayoría de las ginecomastias puberales se resuelve por sí misma, rara vez se inicia el tratamiento farmacológico. Debe
considerarse la intervención quirúrgica para casos prolongados o excesivos (véase capítulo 4).
Hutson JM, Thorup J: Evaluation and management of the infant with cryptorchidism. Curr Opin Pediatr 2015 Aug;27(4):520–524 Page 46 / 59
Hsu
[PubMed: 26087417] .
Latronico AC, Brito VN, Carel JC: Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet Diabetes Endocrinol 2016 Mar;4(3):265–274.
común en niños obesos, tal vez debido a la aromatización adiposa de la testosterona en estrógeno. La ginecomastia también se ha observado en el
hipogonadismo masculino, como el síndrome de Klinefelter, y como efecto secundario de algunos medicamentos.Universidad Central del Este (UCE)
El tratamiento médico con
antiestrógenos o inhibidores de la aromatasa suele ser beneficioso si se inicia temprano, cuando hay una estimulación activa de las glándulas
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mamarias, pero dado que la mayoría de las ginecomastias puberales se resuelve por sí misma, rara vez se inicia el tratamiento farmacológico. Debe
considerarse la intervención quirúrgica para casos prolongados o excesivos (véase capítulo 4).
Hutson JM, Thorup J: Evaluation and management of the infant with cryptorchidism. Curr Opin Pediatr 2015 Aug;27(4):520–524
[PubMed: 26087417] .
Latronico AC, Brito VN, Carel JC: Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet Diabetes Endocrinol 2016 Mar;4(3):265–274.
[PubMed: 26852255] .
Wei C, Crowne EC: Recent advances in the understanding and management of delayed puberty. Arch Dis Child 2016 May;101(5):481–488
[PubMed: 26353794] .
CORTEZA SUPRARRENAL
La corteza suprarrenal del adulto consta de tres zonas que se encargan de la síntesis de diferentes esteroides a partir del mismo precursor, el
colesterol (figura 34–8):
La zona glomerular, la más externa: aldosterona.
La zona fasciculada, la intermedia: cortisol y pequeñas cantidades de mineralocorticoides.
La zona reticular, la más interna: andrógenos.
El regulador predominante de la producción y secreción de mineralocorticoides (en primer lugar, aldosterona) es el sistema renina-angiotensina-
aldosterona sensible al volumen y al sodio. Los mineralocorticoides promueven la retención de sodio y estimulan la excreción de potasio en el túbulo
contorneado distal del riñón.
La producción de glucocorticoides, sobre todo de cortisol, está bajo el control de la hormona adrenocorticotrópica hipofisaria (ACTH,
adrenocorticotropic hormone; figura 34–1 y cuadro 34–1), que a su vez está regulada por la hormona liberadora de corticotropina hipotalámica (CRH,
corticotropin-releasing hormone). La concentración de ACTH es mayor durante las primeras horas de la mañana, con un pico más pequeño al final de
la tarde y un nadir por la noche. El patrón de concentración del cortisol sérico sigue este patrón con un retraso de algunas horas. En ausencia de
retroalimentación por parte del cortisol, hay una hipersecreción marcada de CRH y ACTH.
Los glucocorticoides son críticos para la expresión génica en muchos tipos de células; también contribuyen mantener la presión arterial al promover el
tono vascular periférico y la retención de sodio y agua. En exceso, los glucocorticoides son catabólicos y antianabólicos; promueven la liberación de
aminoácidos del músculo y aumentan la gluconeogénesis al tiempo que disminuyen la incorporación de aminoácidos en la proteína muscular.
También antagonizan la actividad de la insulina y facilitan la lipólisis.
Al inicio de la pubertad, la producción de andrógenos (dehidroepiandrosterona y androstenediona) aumenta y es un contribuyente importante al

desarrollo puberal en ambos sexos. La glándula suprarrenal es la principal fuente de andrógenos en las mujeres.
INSUFICIENCIA SUPRARRENOCORTICAL
La insuficiencia suprarrenal puede ser primaria, debido a trastornos de la propia glándula suprarrenal, o central/secundaria, debido a trastornos de la
secreción de CRH, ACTH, o ambas. La insuficiencia suprarrenal primaria perjudica la producción de todos los esteroides suprarrenales, mientras que
la insuficiencia suprarrenal secundaria no debe afectar la producción de mineralocorticoides ni andrógenos ya que éstos no dependen para su
regulación de la ACTH. Las causas de la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria se listan en el cuadro 34–10.
Cuadro 34–10.
Causas de insuficiencia suprarrenal.
A. Insuficiencia suprarrenal primaria

a. Hiperplasia suprarrenal congénita (defecto enzimático)
b. Enfermedad de Addison (autoinmunitaria)
c. Hemorragia (síndrome de Waterhouse-Friderichsen) Page 47 / 59
Hsu d. Tumor, calcificación o infección en la glándula
e. Hipoplasia suprarrenal congénita ligada al cromosoma X (mutación o deleción de DAX-1)
f. Adrenoleucodistrofia
La insuficiencia suprarrenal puede ser primaria, debido a trastornos de la propia glándula suprarrenal, o central/secundaria, debido a trastornos de la
secreción de CRH, ACTH, o ambas. La insuficiencia suprarrenal primaria perjudica la producción de todos los esteroides suprarrenales, mientras que
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la insuficiencia suprarrenal secundaria no debe afectar la producción de mineralocorticoides ni andrógenos ya que éstos no dependen para su
regulación de la ACTH. Las causas de la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria se listan en el cuadro 34–10.
Cuadro 34–10.
Causas de insuficiencia suprarrenal.
A. Insuficiencia suprarrenal primaria

a. Hiperplasia suprarrenal congénita (defecto enzimático)
b. Enfermedad de Addison (autoinmunitaria)
c. Hemorragia (síndrome de Waterhouse-Friderichsen)
d. Tumor, calcificación o infección en la glándula
e. Hipoplasia suprarrenal congénita ligada al cromosoma X (mutación o deleción de DAX-1)
f. Adrenoleucodistrofia
B. Insuficiencia suprarrenal secundaria
a. Hipopituitarismo congénito secundario a mutaciones del factor de transcripción o defectos estructurales del hipotálamo o la hipófisis; a veces
asociado con otros defectos de la línea media o secuencia de hipoplasia del nervio óptico
b. Ausencia congénita de factores de transcripción
c. Tumor intracraneal
d. Cirugía o radiación del hipotálamo o la hipófisis
La insuficiencia suprarrenal secundaria en ocasiones se presenta como una deficiencia de ACTH aislada o combinada con otras deficiencias
hormonales hipofisarias.
Hallazgos clínicos
1. Forma aguda (crisis suprarrenal)
Ocurre náusea, vómito, dolor abdominal; deshidratación; fiebre (a veces seguida de hipotermia); debilidad; hipoglucemia, hipotensión y colapso
circulatorio; confusión y coma. La hiponatremia y la hiperpotasemia se observan en la insuficiencia suprarrenal primaria. Una enfermedad aguda, la
cirugía, un traumatismo o la hipertermia llegan a precipitar una crisis suprarrenal en pacientes con insuficiencia suprarrenal.
2. Forma crónica
Ocurre fatiga, hipotensión, debilidad, pérdida de peso o falta de aumento de peso, vómito y deshidratación, hipoglucemia recurrente. En la
insuficiencia suprarrenal primaria, en ocasiones se observan ansias de sal e hiponatremia o hiperpotasemia. Asimismo, en la insuficiencia suprarrenal
primaria se produce un bronceado difuso con un aumento de la pigmentación sobre los puntos de presión, cicatrices y membranas mucosas debido a
la actividad estimulante de los melanocitos de productos alternos de la proopiomelanocortina hipersecretada, la molécula madre de la ACTH.
1. Sugestivo de insuficiencia suprarrenocortical
Insuficiencia suprarrenal primaria
Disminución: sodio sérico, bicarbonato sérico, glucosa sérica, pH sanguíneo y volumen sanguíneo.
Aumento de los niveles séricos de potasio, nitrógeno ureico.
El sodio urinario y la proporción del sodio con respecto al potasio urinarios inapropiada para el grado de hiponatremia.
Insuficiencia suprarrenal central: los niveles séricos de sodio pueden disminuir un poco como consecuencia de la excreción de agua alterada,
pero no existe una verdadera pérdida de sal (la función mineralocorticoide debe permanecer intacta).
La eosinofilia y la linfopenia moderada aparecen en ambas formas de insuficiencia. Page 48 / 59
Hsu
2. Pruebas confirmatorias
Aumento de los niveles séricos de potasio, nitrógeno ureico. Universidad Central del Este (UCE)
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El sodio urinario y la proporción del sodio con respecto al potasio urinarios inapropiada para el grado de hiponatremia.
Insuficiencia suprarrenal central: los niveles séricos de sodio pueden disminuir un poco como consecuencia de la excreción de agua alterada,
pero no existe una verdadera pérdida de sal (la función mineralocorticoide debe permanecer intacta).
La eosinofilia y la linfopenia moderada aparecen en ambas formas de insuficiencia.
2. Pruebas confirmatorias
A. Prueba de estimulación con ACTH (cosintropina)

Insuficiencia suprarrenal primaria: cortisol plasmático inferior a 18 μg/dL 30 y 60 minutos después de 250 μg de cosintropina (prueba de
estimulación con dosis alta) administrada por vía intravenosa y falla de la aldosterona para aumentar por encima del valor basal.
Insuficiencia suprarrenal central: cortisol en plasma inferior a 18 μg/dL 30 y 60 minutos después de 1 μg de cosintropina administrada por vía
intravenosa (estimulación con dosis baja).
B. Concentración basal de ACTH en suero

Elevada en insuficiencia suprarrenal primaria y baja/baja normal en insuficiencia suprarrenal central
C. Cortisol libre en orina

Disminuido.
D. Prueba de CRH
Después de la administración de CRH ovina, se miden las concentraciones séricas de ACTH y cortisol. La localización del sitio de deterioro es posible
con base en una interpretación cuidadosa de los resultados. La prueba de CRH casi no se utiliza en pediatría.
La insuficiencia suprarrenal aguda debe diferenciarse de la sepsis, el coma diabético, los trastornos del sistema nervioso central, la deshidratación y el
envenenamiento agudo. En el periodo neonatal, en el terreno clínico, la insuficiencia suprarrenal quizá sea indistinguible de la dificultad respiratoria,
la hemorragia intracraneal o la sepsis. La insuficiencia suprarrenocortical crónica debe diferenciarse de la anorexia nerviosa, la depresión, ciertos
trastornos musculares (miastenia grave), la nefropatía con pérdida de sal y las infecciones debilitantes crónicas.
Tratamiento
A. Insuficiencia aguda (crisis suprarrenal)
1. Succinato sódico de hidrocortisona
De manera inicial, se administra succinato sódico de hidrocortisona (50 mg/m2 por vía intravenosa durante 2–5 minutos o por vía intramuscular)
seguido de 12.5 mg/m2 cada 4–6 horas, hasta que se logra la estabilización y se puede tolerar el tratamiento oral. La restitución de cortisol es crítica
porque los agentes vasopresores pueden ser ineficaces en medio de la insuficiencia de cortisol.
2. Líquidos y electrólitos
En la insuficiencia suprarrenal primaria, se administra glucosa al 5%–10% en solución salina normal, 10–20 mL/kg por vía intravenosa durante la
primera hora, y se repite si es necesario para restablecer el volumen vascular. La solución salina normal se continúa a partir de entonces a razón de
1.5–2 veces las necesidades de líquido de mantenimiento hasta que el volumen y los electrólitos se logren normalizar. En la insuficiencia suprarrenal
central, el tratamiento rutinario de los líquidos suele ser adecuado después de la restauración inicial del volumen vascular y de instituir la restitución
del cortisol.
3. Fludrocortisona
El tratamiento con fludrocortisona, un agonista de los mineralocorticoides, no se requiere de forma aguda, ya que la hidrocortisona en dosis de estrés
tiene una acción mineralocorticoide adecuada. Cuando se tolere la ingesta oral, se inicia la fludrocortisona, 0.05–0.15 mg al día, y se continúa cada 12–
24 horas en caso de insuficiencia suprarrenal primaria.
B. Terapia de mantenimiento
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1. Glucocorticoides
Hsu
Una dosis de mantenimiento de 6–10 mg/m2/día de hidrocortisona (o equivalente) se administra por vía oral en 2 o 3 dosis divididas. A fin de prevenir
El tratamiento con fludrocortisona, un agonista de los mineralocorticoides, no se requiere de forma aguda, ya que la hidrocortisona en dosis de estrés
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tiene una acción mineralocorticoide adecuada. Cuando se tolere la ingesta oral, se inicia la fludrocortisona, 0.05–0.15 mg al día, y se continúa cada 12–
24 horas en caso de insuficiencia suprarrenal primaria.
B. Terapia de mantenimiento
1. Glucocorticoides
Una dosis de mantenimiento de 6–10 mg/m2/día de hidrocortisona (o equivalente) se administra por vía oral en 2 o 3 dosis divididas. A fin de prevenir
crisis suprarrenales agudas, la dosis de todos los glucocorticoides se aumenta a 30–50 mg/m2/día durante enfermedades intercurrentes u otras
situaciones de estrés (fiebre > 38.6°C, traumatismo, cirugía o enfermedad sistémica) y también debe aumentarse durante diarreas significativas debido
a la absorción reducida. Se debe alentar a las familias a que utilicen dosis de hidrocortisona contra el estrés si tienen inquietudes, ya que una breve
exposición a las dosis de hidrocortisona contra el estrés no tiene efectos adversos. En raras ocasiones, las familias se vuelven demasiado ansiosas y se
administran dosis de estrés con demasiada frecuencia; esto debe evitarse ya que contribuye a la obesidad, el retraso del crecimiento y otras
características cushingoides.
2. Mineralocorticoides
En la insuficiencia suprarrenal primaria se administra fludrocortisona, 0.05–0.15 mg por vía oral al día como una dosis única o en dos dosis divididas.
Se recomienda el control periódico de la presión arterial para evitar una sobredosis.
3. Sal
Los niños deben tener acceso inmediato a la sal de mesa. En el lactante, en general se requiere la suplementación de la leche materna o la fórmula con
3–5 mEq de Na+/kg/día hasta que se introducen los alimentos de mesa.
Curso y pronóstico
Si se trata en forma adecuada, el pronóstico de la insuficiencia suprarrenal es bueno; sin embargo, la recuperación espontánea es improbable a
menos que la etiología sea transitoria (p. ej., exposición a glucocorticoides exógenos). Si la crisis suprarrenal no se reconoce y no se trata de inmediato
con glucocorticoides farmacológicos, el curso es rápido y la muerte puede sobrevenir en unas pocas horas, en especial en lactantes. Se requiere
cuidado regular con un endocrinólogo para que evalúe el tratamiento y ajuste la dosis de manera que se asegure una reposición adecuada y se evite
una sobredosis que podría conducir a un deterioro del crecimiento, a hipertensión y a características cushingoides.
Park J, Didi M, Blair J: The diagnosis and treatment of adrenal insufficiency during childhood and adolescence. Arch Dis Child 2016 Sep;101(9):860–
865
[PubMed: 27083756] .
Tucci V, Sokari T: The clinical manifestations, diagnosis, and treatment of adrenal emergencies. Emerg Med Clin North Am 2014 May;32(2):367–378
[PubMed: 24766938] .
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
Virilización genital en mujeres, con fusión labial, seno urogenital, agrandamiento del clítoris u otra evidencia de acción androgénica en la
forma más común.
Mayor crecimiento lineal y maduración esquelética avanzada.
Elevación de las concentraciones plasmáticas de 17-hidroxiprogesterona en la forma más común; también pueden presentarse la
hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica si se incluye la deficiencia de mineralocorticoides.
Las mutaciones autosómicas recesivas en las enzimas de la esteroidogénesis suprarrenal causan alteración de la biosíntesis de cortisol con aumento
Hsu
de la secreción de ACTH. El exceso de ACTH termina por producir hiperplasia suprarrenal, con una mayor producción de precursores de las hormonas
suprarrenales que se metabolizan a través de la vía de los andrógenos sin bloquear. El aumento de la pigmentación, en especial del escroto, los labios
Elevación de las concentraciones plasmáticas de 17-hidroxiprogesterona en la forma más común; también pueden presentarse la
hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica si se incluye la deficiencia de mineralocorticoides. Access Provided by:
Las mutaciones autosómicas recesivas en las enzimas de la esteroidogénesis suprarrenal causan alteración de la biosíntesis de cortisol con aumento
de la secreción de ACTH. El exceso de ACTH termina por producir hiperplasia suprarrenal, con una mayor producción de precursores de las hormonas
suprarrenales que se metabolizan a través de la vía de los andrógenos sin bloquear. El aumento de la pigmentación, en especial del escroto, los labios
mayores y los pezones, es común debido a la secreción excesiva de ACTH. La hiperplasia suprarrenal congénita es por lo general (> 90% de los
pacientes) el resultado de mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas en el gen del citocromo P-450 C21 (CYP21A2) que causa la deficiencia
de la hidroxilasa 21 (figura 34–8). El gen defectuoso está presente en 1:250–1:100 personas y la incidencia mundial del trastorno es de 1:15 000, con
una mayor incidencia en ciertos grupos étnicos. En su forma grave, el exceso de producción de andrógenos suprarrenales que comienza en el primer
trimestre del desarrollo fetal causa virilización del feto femenino y choque hipovolémico, hiponatrémico (crisis suprarrenal) que amenaza la vida del
recién nacido, si no se trata. También hay otros defectos enzimáticos que con menos frecuencia resultan en hiperplasia suprarrenal congénita. Los
síndromes clínicos que se derivan de estos defectos se muestran en la figura 34–8 y el cuadro 34–11.
Cuadro 34–11.
Hallazgos clínicos y de laboratorio en defectos de las enzimas suprarrenales que resultan en hiperplasia suprarrenal congénita.
Metabolito elevado Andrógenos en Hipertensión/

Deficiencia enzimáticaa Aldosterona Genitales externos
en plasma plasma pérdida de sal
Proteína StAR – ↓↓↓ ↓↓↓ –/+ Hombres: ambiguos

Mujeres: normal
Deshidrogenasa de 17-OH pregnenolona ↑ (DHEA) ↓↓↓ –/+ Hombres: ambiguos

hidroxiesteroide β3 (DHEA) Mujeres: posiblemente
virilizadas
Hidroxilasa α17/liasa 17–20 Progesterona ↓↓ (↑ DOC) +/– Hombres: ambiguos

Mujeres: pubertad
normal, ausente
Hidroxilasa 21a 17-OHP ↑↑ ↓↓ –/+ Hombres: normales

Mujeres: virilizadas
Hidroxilasa β11 11-Desoxicortisol, DOC ↑↑ (↑ DOC) +/– Hombres: normales

Mujeres: virilizadas
Oxidorreductasa P-450 17-OHP (elevación leve) ↓↓ Normal o +/– Hombres: ambiguos

levemente elevada Mujeres: ambiguas
DHEA, dehidroepiandrosterona; DOC, desoxicorticosterona; 17-OHP, 17-hidroxiprogestrona.
a Los niños con formas “virilizantes simples (sin pérdida de sal)” de hiperplasia suprarrenal congénita (CAH, congenital adrenal hyperplasia) con deficiencia de
hidroxilasa 21 pueden tener una producción normal de aldosterona y electrólitos séricos, pero algunos niños tienen una producción normal de aldosterona y
electrólitos séricos a expensas de la actividad de la renina en plasma elevada y son, por definición, perdedores de sal compensados. Por lo general, estos niños
reciben tratamiento con mineralocorticoides y glucocorticoides, por tanto, a los niños con CAH con deficiencia de hidroxilasa 21 se les debería haber documentado
la actividad normal de la renina plasmática además de los electrólitos séricos normales antes de que se les considere no perdedores de sal.
El diagnóstico prenatal ahora es posible y la detección de recién nacidos mediante la medición de la 17-hidroxiprogesterona sérica se ha establecido
en los 50 Estados del territorio estadounidense y en muchos otros países del mundo.
En las presentaciones que no son la clásica de la deficiencia de hidroxilasa 21, las personas afectadas tienen un fenotipo normal al nacer, pero
desarrollan virilización durante la infancia, la adolescencia o la edad adulta temprana. Los estudios hormonales son característicos de la deficiencia
de
Hsuhidroxilasa 21, con niveles de 17-OHP estimulados con cosintropina intermedios entre los de los individuos sanos y los que presentan la forma
clásica de la enfermedad. Las personas con la forma no clásica de la enfermedad pueden ser asintomáticas o sólo algo sintomáticas, pero pueden
portar una mutación grave de CYP21A2 que provoca que la descendencia presente la forma clásica.
reciben tratamiento con mineralocorticoides y glucocorticoides, por tanto, a los niños con CAH con deficiencia de hidroxilasa 21 se les debería haber documentado
la actividad normal de la renina plasmática además de los electrólitos séricos normales antes de que se les considere no perdedores de sal.
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El diagnóstico prenatal ahora es posible y la detección de recién nacidos mediante la medición de la 17-hidroxiprogesterona sérica se ha establecido
en los 50 Estados del territorio estadounidense y en muchos otros países del mundo.
En las presentaciones que no son la clásica de la deficiencia de hidroxilasa 21, las personas afectadas tienen un fenotipo normal al nacer, pero
desarrollan virilización durante la infancia, la adolescencia o la edad adulta temprana. Los estudios hormonales son característicos de la deficiencia
de hidroxilasa 21, con niveles de 17-OHP estimulados con cosintropina intermedios entre los de los individuos sanos y los que presentan la forma
clásica de la enfermedad. Las personas con la forma no clásica de la enfermedad pueden ser asintomáticas o sólo algo sintomáticas, pero pueden
portar una mutación grave de CYP21A2 que provoca que la descendencia presente la forma clásica.
Hallazgos clínicos con la deficiencia de hidroxilasa 21
1. En las mujeres
La anomalía de los genitales externos varía desde un leve agrandamiento del clítoris hasta la fusión completa de los pliegues labioescrotales, lo que da
lugar a un escroto vacío, una uretra peniana, un cuerpo del pene y un agrandamiento del clítoris suficiente para formar un glande de tamaño normal
(figura 34–7). Los signos de insuficiencia suprarrenal (pérdida de sal) en general aparecen cinco a catorce días después del nacimiento. Con defectos
enzimáticos más leves, la pérdida de sal aparente puede que no se produzca y la virilización predomina con el crecimiento acelerado y la maduración
esquelética. El vello púbico aparece temprano, el acné quizá sea excesivo y la voz en ocasiones se profundiza. Asimismo, es posible que se desarrolle
pigmentación excesiva. La pubertad precoz central isosexual puede suscitarse si el tratamiento no se inicia antes de que la edad ósea avance
demasiado. La altura final del adulto a menudo se ve comprometida.
2. En los varones
El lactante varón en general parece normal al nacer, pero quizá presente crisis de pérdida de sal en las primeras semanas de vida si no se inicia el
tratamiento. En formas más leves, en ocasiones la crisis de pérdida de sal no ocurre y predomina la virilización, con agrandamiento del pene y
aumento de la pigmentación, así como otros síntomas y signos similares a los de las mujeres afectadas. Los testículos no están agrandados a menos
que haya restos suprarrenales raros en los testículos que produzcan agrandamiento asimétrico. En algunos defectos enzimáticos raros, puede haber
genitales ambiguos debido al deterioro en la producción de andrógenos (cuadro 34–11).
1. Sangre
Los estudios hormonales son esenciales para un diagnóstico preciso. Los hallazgos característicos de las deficiencias enzimáticas se muestran en el
cuadro 34–11.
2. Estudios genéticos
Debe obtenerse una evaluación rápida del sexo genético en cualquier recién nacido con genitales ambiguos, ya que la deficiencia de hidroxilasa 21 es
la causa más común de ambigüedad en las mujeres.
C. Imágenes
Por lo general, no se requieren imágenes para hacer el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita. La ecografía, la tomografía computarizada y
la resonancia magnética suelen ser útiles para definir la anatomía pélvica o excluir un tumor suprarrenal.
Tratamiento
A. Tratamiento médico
Los objetivos del tratamiento en hiperplasia suprarrenal congénita son proporcionar la dosis más pequeña de glucocorticoides que suprima con
eficacia el exceso de precursores de andrógenos y produzca la normalización de la velocidad de crecimiento y la maduración esquelética; los
glucocorticoides excesivos causan los efectos secundarios indeseables del síndrome de Cushing. La restitución de mineralocorticoides mantiene la
homeostasis electrolítica normal, pero los mineralocorticoides excesivos causan hipertensión e hipopotasemia.
1. Glucocorticoides
Hsu
A menudo es necesario administrar dosis suprafisiológicas de hidrocortisona para suprimir el exceso de andrógenos en la hiperplasia suprarrenal
congénita. De manera inicial, se aplica hidrocortisona parenteral u oral (30–50 mg/m2/día) hasta que lograr la supresión de la esteroidogénesis
Los objetivos del tratamiento en hiperplasia suprarrenal congénita son proporcionar la dosis más pequeña de glucocorticoides que suprima con
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eficacia el exceso de precursores de andrógenos y produzca la normalización de la velocidad de crecimiento y la maduración esquelética; los
glucocorticoides excesivos causan los efectos secundarios indeseables del síndrome de Cushing. La restitución de mineralocorticoides mantiene la
homeostasis electrolítica normal, pero los mineralocorticoides excesivos causan hipertensión e hipopotasemia.
1. Glucocorticoides
A menudo es necesario administrar dosis suprafisiológicas de hidrocortisona para suprimir el exceso de andrógenos en la hiperplasia suprarrenal
congénita. De manera inicial, se aplica hidrocortisona parenteral u oral (30–50 mg/m2/día) hasta que lograr la supresión de la esteroidogénesis
suprarrenal anormal, como lo demuestra la normalización de la 17-hidroxiprogesterona sérica. Después, los pacientes reciben dosis de
mantenimiento de 10–15 mg/m2/día en tres dosis divididas. La dosis se ajusta para mantener la tasa de crecimiento normal y la maduración
esquelética. La 17-hidroxiprogesterona y la androstenediona séricas se utilizan por lo general para vigilar el tratamiento; sin embargo, ninguna
prueba cuenta con aceptación universal.
2. Mineralocorticoides
La fludrocortisona, 0.05–0.15 mg/día, se administra por vía oral una vez al día o en dos dosis divididas. Se recomienda la vigilancia periódica de la
presión sanguínea y la actividad de la renina plasmática para evitar una sobredosis.
B. Tratamiento quirúrgico
Para las mujeres afectadas, la consulta con un urólogo o ginecólogo con experiencia en reconstrucción genital femenina debe organizarse lo antes
posible durante la infancia.
Curso y pronóstico
Cuando se inicia en la primera infancia, el tratamiento con glucocorticoides permite un crecimiento, desarrollo y maduración sexual normales. Si no se
controla de manera adecuada, la hiperplasia suprarrenal congénita produce precocidad sexual y masculinización durante toda la infancia. Las
personas afectadas serán altas durante la infancia, pero bajas durante la adultez debido a la rápida maduración esquelética y al cierre prematuro de
las epífisis. Si el tratamiento se retrasa o es inadecuado, la verdadera pubertad precoz central puede suceder en hombres y mujeres.
La educación del paciente que enfatiza la terapia de por vida es importante para garantizar el cumplimiento en la adolescencia y en la vejez. La
virilización y las reconstrucciones genitales quirúrgicas múltiples pueden tener consecuencias como el riesgo de trastornos psicosexuales en
pacientes femeninas, por lo que la evaluación y el apoyo psicológicos continuos son un componente crítico de la atención.
Merke DP and, Poppas DP: Management of adolescents with congenital adrenal hyperplasia. Lancet Diabetes Endocrinol 2013 Dec;1(4):341–52.
[PubMed: 24622419] .
Speiser PW et al: Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9):4133–60.
[PubMed: 20823466] .
Speiser PW et al: Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin
Endocrinol Metab 2018; 103(11):4043
[PubMed: 30272171] .
HIPERFUNCIÓN SUPRARRENOCORTICAL
Adiposidad troncal, extremidades delgadas, facies en luna llena, desgaste muscular, debilidad, plétora, hematomas fáciles, estrías púrpura,
tasa de crecimiento disminuida y maduración esquelética retrasada.
Hipertensión, osteoporosis y glucosuria.
Elevado cortisol libre en orina de 24 horas, cortisol salival elevado a medianoche, prueba de supresión de dexametasona en dosis bajas fallida.
Hsu
[PubMed: 30272171] .
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HIPERFUNCIÓN SUPRARRENOCORTICAL
Adiposidad troncal, extremidades delgadas, facies en luna llena, desgaste muscular, debilidad, plétora, hematomas fáciles, estrías púrpura,
tasa de crecimiento disminuida y maduración esquelética retrasada.
Hipertensión, osteoporosis y glucosuria.
Elevado cortisol libre en orina de 24 horas, cortisol salival elevado a medianoche, prueba de supresión de dexametasona en dosis bajas fallida.
El síndrome de Cushing puede ser consecuencia de una secreción autónoma excesiva de esteroides suprarrenales (adenoma o carcinoma
suprarrenal), secreción excesiva de ACTH hipofisaria (enfermedad de Cushing), secreción ectópica de ACTH o CRH o exposición crónica a
glucocorticoides exógenos. En niños menores de 12 años, el síndrome de Cushing suele ser yatrógeno. Es menos frecuente debido a tumor
suprarrenal, hiperplasia suprarrenal, adenoma hipofisario o tumor productor de ACTH extrahipofisario.
Hallazgos clínicos
1. Exceso de glucocorticoides
La adiposidad, más marcada en la cara, el cuello y el tronco: una almohadilla de grasa (giba de búfalo) en el área interescapular es característica pero
no patognomónica; fatiga; facies pletórica; estrías violáceas; hematomas fáciles; osteoporosis y dolor de espalda; hipertensión e intolerancia a la
glucosa; desgaste muscular y debilidad proximal; retraso del crecimiento y maduración esquelética.
2. Exceso de mineralocorticoides
Hipopotasemia e hipernatremia leve, aumento del volumen sanguíneo, edema, hipertensión.
3. Exceso de andrógenos
Hirsutismo, acné, virilización e irregularidades menstruales.
B. Diagnóstico del síndrome de Cushing
1. Cortisol salival
El cortisol salival elevado obtenido a la medianoche es una prueba no invasiva y de alta especificidad y sensibilidad del hipercortisolismo.
2. Excreción de cortisol libre en la orina de 24 horas
El cortisol/creatinina libre urinarios elevados de 24 horas sugiere el síndrome de Cushing.
3. Prueba de supresión de la dexametasona en dosis bajas (15 μg / k g )
La dexametasona (15 μg/kg, máximo 1 mg) se administra a la medianoche, seguido de la medición del cortisol y la ACTH en plasma en ayunas a las 8
a.m. de la mañana siguiente. El fracaso para suprimir el cortisol < 1.8 μg/dL sugiere el síndrome de Cushing.
C. Establecer la causa del síndrome de Cushing
1. Concentración de ACTH
Los valores disminuidos de ACTH (< 5 pg/mL) sugieren una causa suprarrenal. Los valores intermedios de ACTH (5–29 pg/mL) son indeterminados y
justifican una mayor investigación. Los valores elevados de ACTH (> 29 pg/mL) sugieren una causa dependiente de ACTH (hipofisaria o ectópica).
Hsu
2. Prueba de dosis altas (8 mg) de dexametasona
a.m. de la mañana siguiente. El fracaso para suprimir el cortisol < 1.8 μg/dL sugiere el síndrome de Cushing.
C. Establecer la causa del síndrome de Cushing Access Provided by:
1. Concentración de ACTH
Los valores disminuidos de ACTH (< 5 pg/mL) sugieren una causa suprarrenal. Los valores intermedios de ACTH (5–29 pg/mL) son indeterminados y
justifican una mayor investigación. Los valores elevados de ACTH (> 29 pg/mL) sugieren una causa dependiente de ACTH (hipofisaria o ectópica).
2. Prueba de dosis altas (8 mg) de dexametasona
Las pruebas de dosis altas de dexametasona pueden ayudar a determinar el síndrome de Cushing dependiente de ACTH a partir del síndrome de
Cushing independiente de ACTH.
D. Imágenes
La imagen hipofisaria quizá muestre un adenoma hipofisario. Las imágenes suprarrenales por tomografía computarizada en ocasiones muestran
adenoma o hiperplasia bilateral. Los estudios de resonancia magnética y medicina nuclear de las glándulas suprarrenales son útiles en casos
complejos. La maduración esquelética a menudo se retrasa.
Los niños con obesidad exógena acompañada de estrías e hipertensión a menudo son sospechosos de padecer síndrome de Cushing. Sin embargo,
los niños con síndrome de Cushing tienen una velocidad de crecimiento pobre, una estatura relativamente baja y una maduración esquelética
retrasada, mientras que quienes tienen obesidad exógena en general muestran una tasa de crecimiento normal o incluso mayor, estatura normal a
alta y maduración esquelética avanzada. El color de las estrías (púrpura en el síndrome de Cushing, rosa en la obesidad) y la distribución de la
obesidad pueden ayudar en la diferenciación. La excreción de cortisol libre en orina (en mg/g de creatinina) quizá esté ligeramente elevada en la
obesidad, pero el cortisol salival a medianoche es normal y la secreción de cortisol se suprime mediante la prueba de supresión de la dexametasona
en dosis bajas.
Tratamiento
En todos los casos de hiperfunción suprarrenal primaria debido a un tumor, la extirpación quirúrgica está indicada si es posible. Los glucocorticoides
deben administrarse por vía parenteral en dosis farmacológicas durante y después de la cirugía hasta que el paciente consiga estabilizarse. Los
glucocorticoides orales suplementarios, el potasio, la sal y los mineralocorticoides pueden ser necesarios hasta que la glándula suprarrenal
contralateral suprimida se recupere, a veces durante un periodo de varios meses. Del mismo modo, los adenomas hipofisarios y las fuentes ectópicas
de ACTH o CRH por lo general se tratan con cirugía. Los adenomas recurrentes en ocasiones responden a la radioterapia.
Stratakis CA: Diagnosis and clinical genetics of Cushing syndrome in pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am 2016 Jun;45(2):311–328
[PubMed: 27241967] .
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
El hiperaldosteronismo primario puede ser causado por un adenoma suprarrenal o por hiperplasia suprarrenal. Se caracteriza por parestesias,
tetania, debilidad, parálisis periódica; enuresis; hipopotasemia, hipernatremia, alcalosis metabólica; hipertensión; intolerancia a la glucosa;
aldosterona plasmática y urinaria elevada, y supresión de la actividad de la renina plasmática.
El hiperaldosteronismo primario es raro en pediatría; sin embargo, hay tres causas genéticas reconocidas (tipos I-III). El tipo I (hiperaldosteronismo
remediable con glucocorticoides) se debe a un híbrido de los genes que codifican la hidroxilasa beta11 y la sintasa de aldosterona. El tipo III resulta de
mutaciones en el gen KCNJ-5 que codifica un canal de K+; las mutaciones somáticas de este gen también se observan en el hiperaldosteronismo de
aparición posterior. Se desconoce la causa del tipo II.
El tratamiento es con glucocorticoides (tipo I), espironolactona (tipo II) o adrenalectomía subtotal o total para la hiperplasia o el tumor.
Funder JW et al: The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016 May;101(5):1889–1916
[PubMed: 26934393] .
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USOS DE GLUCOCORTICOIDES Y HORMONA ADRENOCORTICOTRÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES
El tratamiento es con glucocorticoides (tipo I), espironolactona (tipo II) o adrenalectomía subtotal o total para la hiperplasia o el tumor.
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Funder JW et al: The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016 May;101(5):1889–1916
[PubMed: 26934393] .
USOS DE GLUCOCORTICOIDES Y HORMONA ADRENOCORTICOTRÓPICA EN EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES

NO ENDOCRINAS
Los glucocorticoides se usan por sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras en una variedad de afecciones de la infancia. Las dosis
farmacológicas son necesarias para lograr estos efectos, y los efectos secundarios son habituales. Se encuentran disponibles numerosas
preparaciones sintéticas que poseen proporciones variables de actividad glucocorticoide y mineralocorticoide (cuadro 34–12).
Cuadro 34–12.
Equivalentes de potencia de los adrenocorticosteroides.
Potencia/mg comparada con cortisol Potencia/mg comparada con cortisol

Adrenocorticosteroides Nombres comerciales
(efecto glucocorticoide) (efecto de retención de sodio)
Glucocorticoides
Hidrocortisona (cortisol) Cortef® 1 1
Cortisona Cortone Acetate® 0.8 1
Prednisona Meticorten®, otros 4–5 0.8
Metilprednisolona Medrol®, Meprolone® 5–6 Mínimo
Triamcinolona Aristocort®, Kenalog® 5–6 Mínimo
Kenacort®, Atolone®
Dexametasona Decadron®, otros 25–40 Mínimo
Betametasona Celestone® 25 Mínimo
Mineralocorticoides
Fludrocortisona Florinef® 15–20 300–400
Cuando es necesario el uso prolongado de dosis farmacológicas de glucocorticoides, las manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing son la
regla. Los efectos secundarios se presentan con el uso de agentes exógenos sintéticos por cualquier vía, incluida la inhalatoria y la administración
tópica, o con el uso de ACTH. El esquema de días alternos disminuye la incidencia y gravedad de algunos de los efectos secundarios (cuadro 34–13).
Cuadro 34–13.
Efectos secundarios de los glucocorticoides.
A. Efectos endocrinos y metabólicos

1. Hiperglucemia y glucosuria (diabetes química)
2. Síndrome de Cushing
3. Supresión persistente de la respuesta hipofisaria-suprarrenal al estrés con hipoadrenocorticismo resultante
B. Efectos sobre electrólitos y minerales
1. Retención marcada de sodio y agua, que produce edema, aumento del volumen sanguíneo e hipertensión (más común en estados Page 56 / 59
Hsu hipersuprarrenales endógenos)
2. Pérdida de potasio con síntomas de hipopotasemia.
Cuando es necesario el uso prolongado de dosis farmacológicas de glucocorticoides, las manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing son la
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regla. Los efectos secundarios se presentan con el uso de agentes exógenos sintéticos por cualquier vía, incluida la inhalatoria y la administración
tópica, o con el uso de ACTH. El esquema de días alternos disminuye la incidencia y gravedad de algunos de los efectos secundarios (cuadro 34–13).
Cuadro 34–13.
Efectos secundarios de los glucocorticoides.
A. Efectos endocrinos y metabólicos

1. Hiperglucemia y glucosuria (diabetes química)
2. Síndrome de Cushing
3. Supresión persistente de la respuesta hipofisaria-suprarrenal al estrés con hipoadrenocorticismo resultante
B. Efectos sobre electrólitos y minerales
1. Retención marcada de sodio y agua, que produce edema, aumento del volumen sanguíneo e hipertensión (más común en estados
hipersuprarrenales endógenos)
2. Pérdida de potasio con síntomas de hipopotasemia.
3. Hipocalcemia, tetania.
C. Efectos sobre el metabolismo de las proteínas y la maduración esquelética
1. Balance negativo de nitrógeno, con pérdida de proteína corporal y proteína ósea, cuya consecuencia es la osteoporosis, fracturas patológicas y
necrosis ósea aséptica
2. Supresión del crecimiento, maduración esquelética retardada
3. Debilidad y desgaste muscular
4. Osteoporosis
5. Necrosis avascular
D. Efectos sobre el sistema digestivo
1. Excesivo apetito e ingesta de alimentos
2. Activación o producción de úlcera péptica
3. Hemorragia digestiva por ulceración o por causa desconocida (en particular en niños con enfermedad hepática)
4. Hígado graso con embolia, pancreatitis, paniculitis nodular
E. Disminución de la resistencia a los agentes infecciosos; infección silenciosa; disminución de la reacción inflamatoria
1. Susceptibilidad a infecciones bacterianas, micóticas y parasitarias
2. Activación de la tuberculosis; reacción a la tuberculina falsa negativa
3. Reactivación y poca contención de los virus del herpes
F. Efectos neuropsiquiátricos
1. Euforia, excitabilidad, comportamiento psicótico y estado epiléptico con cambios electroencefalográficos
2. Aumento de la presión intracraneal con síndrome de pseudotumor cerebral
G. Efectos hematológicos y vasculares
1. Sangrado en la piel como resultado del aumento de la fragilidad capilar
2. Trombosis, tromboflebitis, hemorragia cerebral
H. Efectos diversos
1. Miocarditis, pleuritis y arteritis después del cese abrupto del tratamiento
2. Cardiomegalia
3. Nefroesclerosis, proteinuria
4. Acné (en niños mayores), hirsutismo, amenorrea, menstruaciones irregulares
5. Cataratas subcapsulares posteriores; glaucoma
Reducción de las dosis farmacológicas de esteroides
El uso prolongado de dosis farmacológicas de glucocorticoides provoca la supresión de la secreción de ACTH y la consiguiente atrofia suprarrenal; la
interrupción brusca de los glucocorticoides puede provocar insuficiencia suprarrenal. La secreción de ACTH no suele reiniciarse hasta que el
esteroide se administra en dosis subfisiológicas (< 6 mg/m2/día por vía oral) durante varias semanas.
Si el tratamiento farmacológico con glucocorticoides se administra por menos de 10–14 días, el medicamento puede suspenderse en forma abrupta
porque la supresión suprarrenal resulta de corta duración. Sin embargo, es aconsejable educar al paciente y a la familia sobre los signos yPage
CAPÍTULO 34: Enfermedades endocrinas, Sarah Bartz; Christina Chambers; Christine M. Chan; Melanie CreeGreen; Shanlee Davis; Stephanie 57 / 59de
síntomas
Hsu
insuficiencia suprarrenal en caso de que surjan problemas.
Si no se requiere una disminución gradual de la enfermedad subyacente, la dosis puede reducirse de manera segura al rango fisiológico. Aunque una
Reducción de las dosis farmacológicas de esteroides
El uso prolongado de dosis farmacológicas de glucocorticoides provoca la supresión de la secreción de ACTH y la consiguiente atrofia suprarrenal; la
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interrupción brusca de los glucocorticoides puede provocar insuficiencia suprarrenal. La secreción de ACTH no suele reiniciarse hasta que el
esteroide se administra en dosis subfisiológicas (< 6 mg/m2/día por vía oral) durante varias semanas.
Si el tratamiento farmacológico con glucocorticoides se administra por menos de 10–14 días, el medicamento puede suspenderse en forma abrupta
porque la supresión suprarrenal resulta de corta duración. Sin embargo, es aconsejable educar al paciente y a la familia sobre los signos y síntomas de
insuficiencia suprarrenal en caso de que surjan problemas.
Si no se requiere una disminución gradual de la enfermedad subyacente, la dosis puede reducirse de manera segura al rango fisiológico. Aunque una
disminución rápida de la dosis hasta el rango fisiológico no conduce a una insuficiencia suprarrenal franca (debido a que se proporciona cortisol
exógeno adecuado), algunos pacientes experimentan un síndrome de abstinencia de esteroides, que se caracteriza por malestar, insomnio, fatiga y
pérdida del apetito; dichos síntomas quizá requieran una disminución de la dosis en 2 o 3 pasos al rango fisiológico.
Una vez que se alcanza una dosis fisiológica equivalente (8–10 mg/m2/día de hidrocortisona o equivalente) y la enfermedad subyacente del paciente
sigue estable, la dosis puede continuar su disminución gradual. No existe evidencia clínica que respalde ningún régimen particular de disminución
gradual de glucocorticoides. La edad del paciente, la fragilidad, la enfermedad concomitante y la duración del tratamiento glucocorticoide deben
tenerse en cuenta al crear un régimen de disminución gradual. Si los pacientes se vuelven sintomáticos durante la disminución gradual, la dosis debe
aumentarse hasta la última dosis asintomática y mantenerla durante 2–4 semanas; entonces la reducción puede continuar.
Es aconsejable continuar la administración de dosis de glucocorticoides para el estrés cuando sea apropiado hasta que se documente la recuperación
de la respuesta al estrés. Después de que regresa la función suprarrenal fisiológica basal, la reserva suprarrenal o la capacidad de responder al estrés
y la infección pueden estimarse mediante la prueba de estimulación con ACTH en dosis bajas, en la que se administra 1 μg de ACTH sintética
(cosintropina) por vía intravenosa. El cortisol en plasma se mide 30 y 60 minutos después de la infusión. Una concentración plasmática de cortisol
superior a 18 mg/dL indica una reserva suprarrenal satisfactoria. Incluso si los resultados de las pruebas son normales, se debe considerar la
vigilancia cuidadosa y el uso de dosis de estrés de glucocorticoides durante enfermedades graves y cirugía.
Wildi-Runge S et al: A search for variables predicting cortisol response to low-dose corticotropin stimulation following supraphysiological doses of
glucocorticoids. J Pediatr 2013 Aug;163(2):484–488
[PubMed: 23414662] .
FEOCROMOCITOMA DE LA MÉDULA SUPRARRENAL
El feocromocitoma es un tumor poco frecuente, pero hasta 10% de los casos reportados se presenta en pacientes pediátricos. El tumor puede
localizarse en cualquier sitio donde existe tejido cromafín (médula suprarrenal, ganglios simpáticos o cuerpo carotídeo); puede ser múltiple,
recurrente y algunas veces maligno. Las formas familiares incluyen feocromocitomas que forman parte de la neurofibromatosis hereditaria
dominante tipo 1, MEN tipo 2 y síndrome de von Hippel-Lindau, así como mutaciones de los genes de la deshidrogenasa de succinato. Los
neuroblastomas, ganglioneuromas y otros tumores de la cresta neural, así como los tumores carcinoides, pueden secretar aminas presoras y producir
un cuadro similar al feocromocitoma.
Los síntomas del feocromocitoma son causados por la secreción excesiva de epinefrina o norepinefrina: cefalea; sudoración; taquicardia,
hipertensión, inestabilidad vasomotora (enrojecimiento e hipotensión postural); ansiedad; mareos, debilidad; náusea, vómito, diarrea; pupilas
dilatadas, visión borrosa; dolor abdominal y precordial.
El diagnóstico de laboratorio es posible en más de 90% de los casos. Las catecolaminas en suero y orina están elevadas, pero las anomalías quizá se
limiten a periodos de sintomatología o paroxismos. La metanefrina libre en plasma es la prueba más sensible y específica, aunque la
fenoxibenzamina, los antidepresivos tricíclicos y los bloqueadores de los receptores β-adrenérgicos pueden generar resultados falsos positivos. Un
nivel de tres veces el rango normal es diagnóstico; los valores intermedios quizá requieran pruebas adicionales con catecolaminas en suero y orina.
Después de demostrar un tumor bioquímicamente, se utilizan métodos de imagen que incluyen tomografía computarizada o resonancia magnética
para localizar el tumor y la medicina nuclear mediante ligandos funcionales como (123)I-MIBG, exploración con tomografía por emisión de positrones
[18F]DA y gammagrafía del receptor de somatostatina (con [123I]Tyr3-octreotida o [111In]DTPA-octreotida) son útiles en la evaluación diagnóstica
adicional.
La extirpación tumoral laparoscópica es el tratamiento de elección, sin embargo, el procedimiento debe realizarse con gran precaución y con el
paciente bien estabilizado. La fenoxibenzamina oral o la fentolamina intravenosa se usan antes de la operación; es factible que se origine una
hipotensión profunda a medida que se extrae el tumor, pero puede controlarse con una infusión de noradrenalina, que puede continuar durante 1–2
días. Page 58 / 59
Hsu
A menos que se hayan producido cambios vasculares secundarios irreversibles, es de esperar un alivio completo de los síntomas después de la
recuperación de la extirpación de un tumor benigno; sin embargo, el pronóstico es pobre en pacientes con metástasis, que son más frecuentes con los
[18F]DA y gammagrafía del receptor de somatostatina (con [123I]Tyr3-octreotida o [111In]DTPA-octreotida) son útilesUniversidad Central del Este (UCE)
en la evaluación diagnóstica
adicional. Access Provided by:
La extirpación tumoral laparoscópica es el tratamiento de elección, sin embargo, el procedimiento debe realizarse con gran precaución y con el
paciente bien estabilizado. La fenoxibenzamina oral o la fentolamina intravenosa se usan antes de la operación; es factible que se origine una
hipotensión profunda a medida que se extrae el tumor, pero puede controlarse con una infusión de noradrenalina, que puede continuar durante 1–2
días.
A menos que se hayan producido cambios vasculares secundarios irreversibles, es de esperar un alivio completo de los síntomas después de la
recuperación de la extirpación de un tumor benigno; sin embargo, el pronóstico es pobre en pacientes con metástasis, que son más frecuentes con los
feocromocitomas extrasuprarrenales grandes.
Waguespack SG et al: A current review of the etiology, diagnosis, and treatment of pediatric pheochromocytoma and paraganglioma. J Clin
Endocrinol Metab 2010;95(5):2023–2037
[PubMed: 20215394] .
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CAPÍTULO 34 - Enfermedades Endocrinas

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Universidad

Diagnóstico y tratamiento pediátricos, 25e

CAPÍTULO 34: Enfermedades endocrinas

Respuesta rápida, más directa

Respuesta rápida, más directa

Glucosa Hiperglucemia Célula pancreática β Insulina

Glucosa Hipoglucemia Célula pancreática α Glucagón

Glucosa Hipoglucemia Médula suprarrenal Epinefrina

Calcio Hipercalcemia Célula tiroidea Calcitonina

Calcio Hipocalcemia Paratiroides PTH

Osmolalidad de sodio/plasma Hipernatremia/hiperosmolalidad Hipotálamo con hipófisis posterior como ADH

Volumen de plasma Hipervolemia Corazón ANH

Respuesta intermedia, múltiples intermediarios

Metabolito u otro Anomalía Glándula endocrina Hormona

Sodio/potasio Hiponatremia Riñón Renina (una enzima)

Hiperpotasemia Hígado y otros Angiotensina I

Hipovolemia Pulmón Angiotensina II

Corteza suprarrenal Aldosterona

Respuesta lenta, procesos de actuación más largos

CRH ACTH Corteza suprarrenal Cortisol

GHRH GH Hígado y otros tejidos IGF-1

GnRH LH Testículos Testosterona

GnRH FSH/LH Ovario Estradiol/progesterona

TRH TSH Glándula tiroides T4 y T3

CONTROL POR RETROALIMENTACIÓN DE LA SECRECIÓN DE HORMONAS

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO

ALTURA OBJETIVO Y MADURACIÓN ESQUELÉTICA

D. Restricción del crecimiento intrauterino

E. Errores innatos del metabolismo

G. Baja estatura dependiente de defectos cromosómicos

H. Enfermedades sistémicas crónicas, defectos congénitos y cánceres

1. Estatura baja familiar y retraso del crecimiento constitucional

2. Deficiencia de hormona de crecimiento

3. Pequeño para la edad gestacional/restricción del crecimiento intrauterino

4. Baja estatura desproporcionada

5. Baja estatura vinculada con síndromes

6. Baja estatura psicosocial (enanismo psicosocial)

Terapia de hormona de crecimiento

Cohen LE: Idiopathic short stature: a clinical review. JAMA 2014;311:1787–1796

TRASTORNOS DE LA HIPÓFISIS POSTERIOR

FISIOLOGÍA DE LA ARGININA VASOPRESINA (HORMONA ANTIDIURÉTICA)

DIABETES INSÍPIDA CENTRAL

Bases para el diagnóstico y datos característicos

Polidipsia, poliuria (> 2 L/m2/día), nocturia, deshidratación e hipernatremia.

Vasopresina plasmática baja, con respuesta antidiurética a la vasopresina exógena.

DIABETES INSÍPIDA CENTRAL

Bases para el diagnóstico y datos característicos

Polidipsia, poliuria (> 2 L/m2/día), nocturia, deshidratación e hipernatremia.

Vasopresina plasmática baja, con respuesta antidiurética a la vasopresina exógena.

HIPOTIROIDISMO (CONGÉNITO Y ADQUIRIDO)

Bases para el diagnóstico y datos característicos

D. Programas de detección del hipotiroidismo neonatal

1. Tiroiditis linfocítica crónica (tiroiditis autoinmunitaria crónica, tiroiditis de Hashimoto)

Bases para el diagnóstico y datos característicos

Glándula tiroides firme, libremente movible, no sensible, agrandada difusamente.

2. Tiroiditis aguda (supurativa)

2. Tiroiditis aguda (supurativa)

3. Tiroiditis subaguda (no supurativa)

Bases para el diagnóstico y datos característicos

Se debe evitar la actividad física extenuante en el hipertiroidismo sin tratar.

1. Agentes β-bloqueadores adrenérgicos

2. Agentes antitiroideos (metimazol)

Enfermedad de Graves neonatal