C 08 IMPACTO CARDIOVASCULAR DEL SINDROME METABÓLICO

Dr. Ricardo Iglesias

Introducción

El estudio Framingham describió en forma detallada la historia natural y la epidemiología

de la ateroesclerosis y la enfermedad vascular1 y el seguimiento de esta población, durante
décadas, brindó información valiosa para afinar nuestra capacidad de predicción en la aparición de
eventos clínicos. Le debemos a este monumental trabajo, la introducción en la medicina moderna
del concepto “factor de riesgo cardiovascular”. Este término se refiere a una condición que
aumenta la susceptibilidad de sufrir ulteriores eventos oclusivos en los territorios coronario,
cerebral o periférico. Factores no modificables (sexo, edad) y factores controlables, como el
tabaquismo, la diabetes, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia identifican a pacientes en
riesgo de desarrollar ateroesclerosis. El alto valor predictivo de cada uno, la facilidad en su
determinación y el bajo costo los convirtieron en herramientas prácticas y de aplicación masiva.

En la actualidad, el síndrome metabólico es una condición clínica muy difundida y que

podría definirse como un “conjunto de factores de riesgo de aterotrombosis”. Más allá del debate
actual en reconocerla como una entidad clínica, independiente y definida, o como la coexistencia
de diferentes factores de riesgo en el mismo paciente, es indudable que el síndrome metabólico y/o
sus componentes son factores que predisponen al origen y al desarrollo de la ateroesclerosis y su
correlación con la morbimortalidad cardiovascular. Todos los componentes son factores de riesgo
individuales para enfermedad vascular, con efectos sumatorios. A mayor cantidad de elementos
presentes, mayor riesgo. La presencia del síndrome incrementa dos a tres veces el riesgo de
enfermedad coronaria, accidente cerebro-vascular isquémico y mortalidad cardiovascular global.

En el presente capítulo analizaremos las consecuencias que el síndrome metabólico acarrea

sobre el aparato cardiovascular.

1
Manifestaciones iniciales de daño vascular

Las alteraciones micro y macrovasculares resultantes de la enfermedad aterosclerótica, son

los elementos que encontramos al final del camino de un proceso de muchos años de evolución. La
importancia clínica y epidemiológica del síndrome metabólico, justamente radica en la detección
de los estadios iniciales de ese daño vascular. La disfunción endotelial antecede a las
manifestaciones sintomáticas de la enfermedad cardiovascular, y se la considera la causa principal
de las complicaciones asociadas2. La indemnidad del endotelio es clave para una adecuada
regulación del flujo sanguíneo microvascular. La injuria endotelial compromete su función
regulatoria, entre la producción de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras, factores
antiagregantes y proagregantes y la síntesis de factores de crecimiento3 (Figura 1).

Disfunción endotelial y desarrollo de ateroesclerosis

Hiperglucemia  óxido nítrico

 Colesterol Disfunción endotelial  prostaglandinas
Hipertensión  tromboxane
 Trigliceridos

Acumulación de monocitos
Vasoconstricción
Activación plaquetaria

Acumulación de lípidos

Proliferación y
migración celular
en el músculo liso

Proliferación de
fibroblastos

Figura 1. Secuencia de eventos que intervienen en la disfunción endotelial y la progresión

de la ateroesclerosis

2
 Los pacientes con síndrome metabólico comienzan con disfunción endotelial manifiesta en
vasos morfológicamente intactos, antes del inicio de la enfermedad vascular macroscópica. El flujo
coronario de los vasos epicárdicos, evaluado por conteo de cuadros TIMI, en sujetos con
coronarias angiograficamente normales, se encuentra alterado en personas con síndrome
metabólico, al compararse con controles sanos4.

Los componentes del síndrome son reconocidas noxas endoteliales, entre otras las
modificaciones de las lipoproteínas en su estructura y composición, lesionan el endotelio y son
rápidamente captadas por los macrófagos de la pared arterial5, la exposición crónica y prolongada a
la hiperglucemia resulta en la glucosilación de las proteínas de la matriz celular, provocando
ligaduras cruzadas del colágeno de la pared arterial 6, la hiperinsulinemia y las moléculas conocidas
como adipocinas (adinopectina, resistina, leptina, factor de necrosis tumoral, interleucina 6, etc.)
demuestran una correlación proporcional entre sus concentraciones séricas y los hallazgos
histológicos de disfunción endotelial y la consecuente ateroesclerosis7. Al vencerse la barrera
protectora de la pared arterial, se desarrollan mecanismos inflamatorios dentro de la misma,
iniciando el proceso ateroesclerótico.
Este proceso fisiopatológico puede ser evaluado desde una perspectiva clínica. La reducción de la
vasodilatación endotelio-dependiente puede comprobarse al estudiar el flujo en la arteria humeral o
en la caída del flujo sanguíneo en los miembros inferiores en respuesta a la metacolina8.

La microalbuminuria es también considerada un índice de disfunción endotelial, es posible

que el incremento de la permeabilidad de las células endoteliales del glomérulo refleje un
incremento en la permeabilidad del endotelio de todo el árbol arterial. Desde un punto de vista
epidemiológico, el incremento de la excreción de albúmina urinaria es un fuerte indicador de
riesgo para el desarrollo de la ateroesclerosis. Un estudio clínico de grandes proporciones (Heart
Outcomes Prevention Evaluation) demostró que la albuminuria esta asociada a un incremento en el
riesgo de sufrir infarto, stroke o muerte en el seguimiento a 5 años9.

Los fenómenos ateroescleróticos iniciales afectan la estructura y la función de la

vasculatura arterial. La pérdida de la elasticidad y el engrosamiento de la íntima son marcadores
reconocidos de ateroesclerosis subclínica y predictores independientes de mala evolución. Los
3
pacientes con síndrome metabólico presentan un desproporcionado incremento en el espesor
intima-media (IMT) carotídeo, medido con ecocardiografía bidimensional, comparado con sujetos
controles10. En análisis de regresión múltiple en los que se ingresó edad, sexo, tabaquismo, LDL
colesterol o bien cada componente individual del síndrome como variable continua, evidenciaron
que el síndrome metabólico es un determinante independiente del incremento en el IMT11 12.

El estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) realizado en más de 14000

personas de diferentes etnias, de ambos sexos y de mediana edad, quienes no presentaban
enfermedad coronaria, evidenció que el síndrome metabólico estuvo asociado con ateroesclerosis
subclínica, estimada por la medición del IMT13, con un fuerte impacto pronóstico, ya que después
de ajustar con otras variables, la presencia de síndrome metabólico incrementó aproximadamente
dos veces el desarrollo de eventos en ambos sexos.

Chambless y col. reportaron que por cada incremento de 190 μm en el índice IMT, en un
seguimiento poblacional a cinco años, el riesgo de enfermedad coronaria es de 70% en la mujer y
de 36% en el hombre14. La extrapolación de estos resultados a un aumento mínimo de 40 μm en el
IMT asociado con síndrome metabólico sugiere que el riesgo de cardiopatía podría aumentar un
17% en la mujer y 9% en el hombre en el mismo período.

Impacto cardiovascular en poblaciones aparentemente sanas

El síndrome metabólico es una condición clínica, que se encuentra íntimamente ligada al

desarrollo de enfermedad aterosclerótica y al consecuente riesgo de eventos cardiovasculares. El
término “aparentemente sano” define la situación de un individuo sin antecedente de enfermedad
vascular y que no es diabético. Recientes investigaciones indican que el 30% de la población
mayor de 50 años presenta síndrome metabólico y pertenece a este grupo. Estas cifras representan
una importante proporción de personas de mediana edad, en riesgo de padecer morbimortalidad
cardiovascular.

Entre los estudios pioneros que establecieron las consecuencias sobre el aparato
cardiovascular el Risk Factors and Life Expectancies Study sobre 41000 personas fue contundente,
los hazard ratios ajustados por edad fueron de 1.95 para mortalidad total, 2.49 para enfermedad
4
cardiovascular y 3.01 para enfermedad coronaria para aquellos individuos que reunían al menos
tres criterios del síndrome. En la población femenina fue aún más impactante: 2.54, 15.9 y 17.75
respectivamente15.

El estudio NHANES III encontró en una muestra de 8814 sujetos adultos sanos, una
prevalencia del 23%, que aumentaba con la edad, pero que era similar para ambos sexos 16. De los
cinco factores que componen el síndrome, la obesidad abdominal fue el más frecuente (38%) y la
glucemia elevada el menos frecuente (12%). El síndrome metabólico tuvo una asociación
significativa con el infarto y el accidente cerebro-vascular isquémico 17 .

El estudio europeo conducido por Hu incorporó 11512 pacientes seguidos a más de ocho
años con una prevalencia del síndrome del 15%. Se asoció con un claro aumento de la mortalidad
general y de origen cardiovascular18.

En el Kuopio Ischaemic Heart Diseasse Risk Factor Study con 1209 hombres de edad
media (42 a 60 años), aquellos que presentaban el síndrome (prevalencia 14%) tuvieron 2.6 veces
mayor mortalidad cardiovascular y 1.9 veces un incremento de todas las causas de mortalidad 19.
Este estudio en particular, señala que el punto de corte del perímetro abdominal en 102 cm. es
mejor predictor de mortalidad que el corte en 94 cm.

El estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) con 12089 sujetos de edad media,
en un seguimiento de 11 años, evidenció en hombres y mujeres 1.5 y 2 veces respectivamente,
mayor posibilidad de desarrollar enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular en aquellos
sujetos con síndrome metabólico20. Encontraron una asociación positiva entre el incremento del
número de componentes del síndrome y el riesgo de enfermedad vascular, aunque remarcaron que
los 2 mejores predictores de eventos cardiovasculares fueron la presión arterial elevada y las bajas
concentraciones de HDL colesterol.

El estudio dirigido por Wilson, con 3323 personas, aparentemente sanas, seguidas a 8 años,
también jerarquiza los componentes individuales del síndrome, indicando que el mejor predictor en
el desarrollo de diabetes tipo II es la concentración basal de glucosa y los factores de riesgo más
poderosos para enfermedad cardiovascular son la presión arterial y la dislipidemia21.
5
 Reconocer la presencia del síndrome metabólico en una población sana es clínicamente
beneficioso para facilitar las estrategias de prevención de enfermedad cardiovascular.

Impacto cardiovascular en poblaciones con manifestaciones ateroscleróticas arteriales

La detección de los componentes del síndrome metabólico en una población de riesgo

clínico identifica a un grupo de pacientes con altas probabilidades de repetir nuevos eventos
cardiovasculares. La prevalencia del síndrome en pacientes con enfermedad vascular manifiesta es
cercana al 50% y su presencia es un indicador de un mayor avance ateroesclerótico.

El estudio Second Manifestation of Arterial Disease (SMART) con 1117 sujetos, entre 18 y
80 años, detectó el síndrome en el 46%, en aquellos pacientes con enfermedad vascular periférica
la prevalencia fue del 58%, con aneurisma de aorta abdominal 47%, con accidente cerebrovascular
isquémico 43% y 41% en pacientes con enfermedad coronaria22.

En 1045 enfermos vasculares del estudio de Olijhoek y col, encontraron una alta incidencia
de manifestaciones de disfunción endotelial. El IMT estuvo incrementado en los pacientes con
síndrome metabólico (0.98 m vs. 0.92 m), además de alteraciones en los índices tobillo-brazo
(14% vs. 10%) y un incremento en la presencia de albuminuria (20% vs. 15%)23.

La severidad de la enfermedad coronaria también es mayor: el estudio de solimos y col con

1108 pacientes consecutivos que fueron derivados a angiografía coronaria, evidenció una mayor
extensión de la enfermedad y además encontró una relación directa entre el número de
componentes del síndrome y la severidad de la enfermedad coronaria. El descenso en el HDL
colesterol fue el factor de riesgo involucrado más frecuente, seguido por el aumento de la presión
arterial24.

La magnitud del daño coronario tiene implicancia pronóstica, como lo evidencia el estudio
Women´s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) con 775 mujeres referidas a cinecoronariografía.
Aquellas que presentaban el síndrome tuvieron peor sobrevida en el seguimiento (94.3% vs.

6
97.8%) y la sobrevida libre de eventos (muerte, infarto, accidente cerebro-vascular o insuficiencia
cardíaca) también fue menor (87.8% vs. 93.5%)25.

La asociación entre síndrome metabólico y diabetes tipo 2 incrementa el riesgo de

enfermedad coronaria y stroke tres veces. El estudio conducido por Isomaa y col en más de 3600
pacientes diabéticos seguidos a 6.9 años mostró un aumento claro de la mortalidad cardiovascular
(12% vs. 2.2%) comparados con los diabéticos que no presentaban el síndrome 26. El síndrome
metabólico modifica el riesgo asociado con la enfermedad vascular. Una explicación para esta
observación es la presencia de un estado inflamatorio sistémico y procoagulante, el cuál puede
resultar en una mayor probabilidad de ruptura de placa y trombosis sobreagregada.

Consideraciones en pacientes con síndromes coronarios agudos

La información aportada por la investigación clínica acerca de las características y

pronóstico del síndrome metabólico en pacientes con cardiopatía isquémica aguda es muy escasa.
Zeller y col publicaron los resultados de una población de 633 pacientes que ingresaron con
diagnóstico de infarto, de los cuales el 46% presentaban el síndrome, con una mayor prevalencia
en mujeres y añosos. Si bien no fue un predictor independiente de mortalidad, si alertó sobre el
desarrollo de insuficiencia cardíaca severa, siendo la hiperglucemia el factor individual con mayor
poder de riesgo de eventos27.

En nuestro medio, Piombo y col incluyeron 239 pacientes con infarto y angina inestable, la
presencia del síndrome fue del 53%, también con más frecuencia en el sexo femenino 28. Tampoco
presentó correlación con el pronóstico hospitalario, la incidencia de un triple punto final
combinado (angina refractaria, infarto o muerte) fue mayor en los pacientes con síndrome
metabólico (18% vs. 11%), pero sin diferencias estadísticamente significativa.

De los distintos componentes del mismo, solo la presencia de diabetes y/o glucemia
elevada al ingreso han demostrado que poseen valor pronóstico de mortalidad, en particular en
aquellos con infarto agudo de miocardio29. Los infartos extensos y la falla hemodinámica
incrementan los niveles de catecolaminas, cortisol plasmático, glucágon y somatotrofinas,

7
generando una elevación en los valores de glucemia. Hasta un 25% de pacientes no diabéticos
pueden presentar hiperglucemia en el momento de la internación. Este fenómeno llamado diabetes
de estrés se debe diferenciar de la diabetes no diagnosticada (alrededor de un 5% de los pacientes
con infarto son diabéticos no diagnosticados). La determinación de la hemoglobina glicosilada
hace el diagnóstico diferencial. Ésta refleja los valores glucémicos de los meses previos y tarda
semanas en aumentar después del inicio de la hiperglucemia. Existen numerosas referencias sobre
el valor pronóstico de la glucemia al ingreso en los pacientes portadores de infarto, tanto en
diabéticos como en no diabéticos. En una serie de 846 pacientes la mortalidad del grupo diabético
fue del 43.1 % y la de los no diabéticos del 28.2 %, sin embargo, en el mismo estudio, se pudo
establecer que en el subgrupo de los pacientes no diabéticos cuya glucemia fue mayor de 200
mg/dl, la mortalidad fue del 42.6 %30. Cada 18 mg/dl de aumento de la glucemia representaron
una elevación del riesgo del 4% en pacientes no diabéticos y del 5% en diabéticos. Suleiman y col
en 735 pacientes sin diabetes observaron que la glucemia en ayunas mayor a 110 mg/dl, fue mejor
indicador de riesgo de mortalidad a 30 días 31. El 20 % presentó glucemia inicial normal y aumento
de la glucemia en ayunas, el riesgo se incrementó 3.4 veces, contra 0.71 en aquellos con glucemia
inicial elevada y glucemia en ayunas normal.

La aparición de hormonas de estrés (catecolaminas y cortisol) genera o agrava el estado de

resistencia de la insulina. La deficiencia relativa de insulina y el exceso de catecolaminas reducen
la captación de glucosa por parte del miocardio con isquemia, promueven la lipólisis y aumentan
los niveles circulantes de ácidos grasos. Este último fenómeno inhibe la oxidación de la glucosa;
además, los ácidos grasos son tóxicos para el miocardio con isquemia y ocasiona daño de las
membranas celulares, arritmias y menor contractilidad. Alternativamente, también es posible que
la hiperglucemia por si sola induzca disfunción del endotelio, estrés oxidativo, hipercoagulabilidad
y anormalidades en la fibrinólisis. El control de la glucemia durante la fase aguda del infarto tiene
un efecto favorable sobre el pronóstico. La insulina posee varios efectos que pueden influir en la
evolución de un infarto. Mejora el metabolismo miocárdico porque estimula la captación de
glucosa por el miocito y disminuye la utilización de ácidos grasos libres, además de normalizar los
niveles de triglicéridos y fosfolípidos. El control estricto y la corrección intensiva de la
hiperglucemia en el infarto tienen un claro efecto en la disminución de la mortalidad hospitalaria y
alejada. En el estudio DIGAMI en una población de pacientes diabéticos tipo 2, caracterizada por
una alta prevalencia de sobrepeso, hipertensión arterial y dislipidemia, se implementó una
8
terapéutica basada en un estricto control metabólico a expensas de una infusión continua de
insulina en las primeras 24 hs., seguida de una dosificación percutánea, versus una terapéutica
convencional32. Los resultados fueron categóricos y sostenidos a lo largo del primer año luego del
evento. La mortalidad en el grupo bajo infusión de insulina, se redujo en un 29% comparada con el
grupo control y un 33% a los 3 años de seguimiento. Los niveles de glucemia y de HbA 1C en el
momento de la admisión fueron predictores independientes de mortalidad. Otro efecto importante,
es la mayor tasa de reperfusión lograda con trombolíticos, en los pacientes con tratamiento
intensivo. El beneficio obtenido puede estar relacionado con la disminución de la toxicidad de la
glucosa.

Reflexión Final

La habilidad para vaticinar los posibles hechos futuros tiene suma importancia para hacer el
diagnóstico, el pronóstico y formular la terapéutica. La investigación médica está impulsada por la
necesidad primaria del profesional de mejorar su capacidad para hacer estas predicciones.

A partir de los datos de seguimiento del estudio Framingham se desarrolló un score, como
un instrumento para ayudar en el conocimiento de futuros eventos cardiovasculares. Tiene la virtud
de integrar el impacto de distintos factores de riesgo que pueden darse concomitantemente en un
único resultado numérico, el cual permite categorizar a los pacientes en bajo – moderado o alto
riesgo de desarrollar angina de pecho, infarto agudo de miocardio, accidente cerebro vascular y
muerte cardiovascular en los próximos años.

Probablemente el concepto síndrome metabólico aporta poca información pronóstica

adicional a dicho score, aunque es indudable que en conjunto o individualmente, sus componentes
son factores predisponentes al origen y la progresión de la enfermedad ateroesclerótica. Sin
embargo no todos los factores involucrados tiene la misma importancia, el desarrollo de eventos
coronarios está más frecuentemente asociado a las bajas concentraciones de HDL colesterol y en
segundo término a la hipertensión arterial. En cambio las alteraciones en la glucemia basal se
relacionan con la aparición de diabetes en la evolución.

9
 Independientemente de la controversia sobre si se debe considerar al síndrome metabólico
como entidad clínica definida o como la coexistencia de múltiples factores en un mismo paciente,
es una necesidad imperiosa controlar enérgicamente todos los elementos intervinientes en el
mismo.

10
11
1
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