C 15 - Manejo Farmacológico del Sindrome Metabólico

Dres. Ricardo Iglesias y Jorge Lerman

Introducción

El objetivo primordial del manejo clínico del paciente con síndrome metabólico es reducir
el riesgo de enfermedad aterosclerótica íntimamente ligada a este desorden metabólico.

Aunque muchas personas podrían ser genéticamente susceptibles al síndrome, raramente se

manifiesta clínicamente en ausencia de algún grado de obesidad o inactividad física.
Consecuentemente, las terapias para mitigar estos factores de riesgos subyacentes constituyen una
intervención de primera línea. La razón de modificar los factores de riesgo subyacentes,
dislipidemia e hipertensión, es prevenir o demorar el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica
vascular y si la diabetes no está presente todavía, su prevención es también una meta
concomitante.

No existe un tratamiento especial para el síndrome metabólico, aunque se puede decir que
para todos los pacientes es común la dieta y ejercicio, así como la eliminación de hábitos nocivos
como el cigarrillo y el exceso de alcohol. En general el tratamiento no es diferente al tratamiento
de sus componentes. Cada factor de riesgo requiere de la mejor droga disponible para cada
anormalidad en particular. La intensidad del manejo de los factores de riesgo en el síndrome
metabólico depende en parte del riesgo global del paciente para el desarrollo de enfermedad
cardiovascular. Pacientes de alto riesgo requieren una más agresiva estrategia terapéutica. El score
de Framingham continúa siendo la mejor opción para evaluar el riesgo cardiovascular.

Insulinarresistencia e hiperglucemia

1
 Comparado con otros riesgos del síndrome metabólico, la glucosa alterada en ayunas (100 a
125 mg/dl.) tiene el mayor poder de predicción para la aparición de diabetes, con un rango desde
3.58 a 8.73 % por año (1). La Asociación Americana de Diabetes ha introducido el término “pre-
diabetes” para aplicarlo a estos individuos o a quienes presentan curvas de glucemia alteradas.

El estudio finlandés de Tuomilehto y col. evidenció que el riesgo de desarrollar diabetes

tipo 2 en pacientes con síndrome metabólico puede ser reducido a la mitad mediante conductas
nutricionales estrictas y treinta minutos diarios de ejercicio físico. La incidencia anual de aparición
de diabetes tipo 2 fue de 6% en el grupo control vs 3% en el grupo de intervención.

En la actualidad hay un creciente interés en la posibilidad de que las drogas que reducen la
insulinorresistencia (metformina o glitazonas) puedan retardar el comienzo de la diabetes tipo 2 y
reducir el riesgo cardiovascular cuando el síndrome metabólico ya está presente. A pesar de que la
insulino resistencia se asocia con riesgo cardiovascular aumentado, ni la metformina ni ninguna de
las tiazilidindionas del mercado mostraron reducción del riesgo cardiovascular en síndrome
metabólico, prediabetes o diabetes.

El estudio americano DDP (Diabetes Prevention Program) fue concluyente en este aspecto,
examinó la utilidad de la metformina para evitar la aparición de diabetes tipo 2 en más de 3.000
pacientes con síndrome metabólico. Luego de 3 años de seguimiento, los pacientes del grupo
control progresaron a diabetes tipo 2 con una tasa de alrededor del 11% por año. Esta cifra se
redujo en un 31% con metformina y en un 58% con estrictos cambios en el estilo de vida (2).

Conviene recordar también, que los componentes del síndrome metabólico, y en especial la
resistencia a la insulina, evolucionan con el tiempo en cada individuo. Al momento de tener
delante al paciente, estamos observando simplemente un momento, un punto, de un proceso
evolutivo. Esta evolución no siempre implica un empeoramiento. Es frecuente por ejemplo ver
“curaciones” de diabéticos tipo 2 hiperobesos luego de la cirugía bariátrica (hasta 97% en series de
Chile y Suecia. Existe fuerte evidencia de que un descenso ponderal de alrededor del 7% del peso
corporal total inicial, en base a dieta, sumado a un plan de actividad física aeróbica (caminatas de
30 minutos 5 veces por semana) logra disminuir el pasaje de pre-diabetes a diabetes tipo 2 en algo
más del 40%.(1)
2
 En los pacientes con diabetes tipo 2 establecida, los estudios clínicos confirman una
reducción del riesgo cardiovascular y las complicaciones microvasculares cuando se controla la
glucemia (hemoglobina glicosilada menor a 7 %).

Obesidad abdominal

La obesidad visceral es fundamental para que se origine el síndrome metabólico, y constituye uno
de sus principales criterios diagnósticos. Reducir el peso de individuos con obesidad abdominal y
síndrome metabólico es una prioridad fundamental.

Objetivo

La meta principal de la pérdida de peso es conseguir una declinación del 7 al 10 % del peso
corporal total inicial, dentro de un periodo de 6 a 12 meses. Tanto la reducción del peso y el
mantenimiento del mismo son alcanzados con una ingesta hipocalórica, un incremento en la
actividad física y la implementación de principios de cambio de hábitos.
Esta estrategia permite obtener un impacto favorable en el perfil metabólico y reducir el riesgo
cardiovascular.

Dietas

La pérdida de peso debe ser progresiva con una restricción calórica aproximada de 400-500
calorías diarias, lo cual permitirá una reducción del 1 % del peso por semana. El tratamiento inicial
de la obesidad está basado en un plan alimentario personalizado (rico en fibras, pobre en grasas (<
30%) con menos del 7% de grasas saturadas, con un adecuado aporte proteico (20%) y de hidratos
de carbono (50%), limitando la ingesta de azúcares altamente refinados y almidones). Además,
debe haber una amplia ingesta de frutas, vegetales, granos enteros, y pescado
.
La ATP III recomienda para individuos dislipidémicos, un 25 a 35 % de calorías en forma
de grasas totales. Si el contenido graso baja del 25 %, los triglicéridos pueden aumentar y el nivel
3
de HDL-C declinar. Consecuentemente, dietas de muy bajo nivel graso pueden empeorar la
dislipidemia aterogénica. Para evitar el agravamiento de la dislipidemia aterogénica en pacientes
con síndrome metabólico, algunos investigadores favorecen una ingesta grasa dentro del rango del
30 al 35 %; otros, sin embargo, están preocupados por el posible incremento de peso resultante de
la ingesta de un alto contenido graso a largo plazo, y por lo tanto prefieren que ésta se encuentre
dentro del 25 al 30 %. Por muchos años, un régimen bajo en grasas fue impulsado debido al hecho
que la alta densidad calórica de las grasas incrementaba la probabilidad de obesidad. Más
recientemente, ha crecido el interés sobre la posibilidad de que una dieta alta en proteínas y baja en
carbohidratos resulte en la reducción de peso. La razón parece ser que las grasas y las proteínas
ofrecen saciedad, mientras está ausente en los hidratos de carbono.

Aunque, no hay suficiente documentación que compruebe que una dieta hipocalórica y alta
en grasas y proteínas pueda mantener un bajo peso corporal a largo plazo. Incluso, luego de un año
de consumir dicha dieta, pacientes severamente obesos no demuestran más reducción de peso que
aquellos suscriptos a un régimen convencional de pérdida de peso. Dietas altamente proteicas de
cualquier tipo no son toleradas muy bien por individuos con enfermedad crónica renal que tienen
la filtración glomerular marcadamente disminuida. El exceso de proteínas aumenta la cantidad de
fósforo, lo que puede causar acidosis y empeorar la resistencia insulínica.

Una pérdida de peso efectiva requiere una combinación de actividad física, motivación y
restricción calórica; una efectiva manutención de peso corporal bajo de por vida, demanda un
balance entre el consumo calórico y la actividad física (2).

Indicación de la terapia farmacológica y quirúrgica

El inicio de un tratamiento farmacológico debe darse en un marco integral,

complementando a las modificaciones del estilo de vida y del hábito alimentario, actividad física y
terapia conductual.

La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos autoriza la terapéutica
farmacológica de la obesidad cuando:
4
- El IMC es  30 kg/m2
- El IMC es  27 kg/m2 y se asocia a co-morbilidades
- Es necesario realizar una cirugía que requiera un descenso de peso inmediato (traumatológica,
abdominal, etc)
- Incapacidad para perder peso luego de reiterados intentos o dificultad para mantener el peso
perdido por métodos no farmacológicos. (3).

La farmacoterapia en la obesidad, como en otras enfermedades metabólicas crónicas, actúa

mientras se la usa y deja de actuar al ser suspendida (4). Las drogas aceptadas actualmente para el
tratamiento por tiempo prolongado por la FDA son la sibutramina y el orlistat.

La sibutramina actúa inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina. Disminuye la

ingesta alimentaria incrementando la saciedad por su acción agonista sobre los receptores 5
HT2A/2C y vía estimulación simpática sobre los receptores 1.
La reducción del peso en los pacientes se debe a una mayor saciedad, así como a una disminución
del hambre y menor consumo de nutrientes (5). Los principales efectos adversos descriptos son la
hipertensión arterial y taquicardia, constipación, sequedad bucal, insomnio y cefalea. La
sibutramina en dosis de 15 mg diarios, administrados a la mañana, ejerce un impacto positivo en el
tratamiento del paciente con sobrepeso y con obesidad (IMC > 30) favoreciendo no sólo el
descenso de peso, sino que se asocia a un beneficio metabólico determinado por la redistribución
de la grasa, mejoría de los parámetros del perfil lipídico, niveles de glucemia y en la concentración
de adipocitokinas. El impacto de la reducción de la grasa visceral fue confirmado en estudios
tomográficos, la grasa abdominal total se redujo un 18%, en tanto la grasa subcutánea disminuyó
un 17% y la visceral un 22%. Esta redistribución grasa se asoció con una mejoría de los niveles de
glucosa e insulina en ayunas, así como un mejor control de la presión arterial. (6-7).

El orlistat fue aprobado por la FDA para su uso en 1999 en dosis de 120 mg con desayuno,
almuerzo y cena. Su mecanismo de acción se basa en el bloqueo irreversible de las lipasas
digestivas, principalmente la pancreática, impidiendo la hidrólisis de los triglicéridos en ácidos
grasos absorbibles y monoglicéridos resultando en una reducción de la absorción del 30 % de las
grasas (8). El estudio con mayor seguimiento realizado con drogas antiobesidad es el XENDOS
(XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects). El mismo randomizó 3305 pacientes
5
obesos, con un seguimiento de 4 años; el 21% presentaba intolerancia a la glucosa. Comparó una
estrategia de orlistat + cambios en el estilo de vida [dieta hipocalórica y ejercicio] vs. placebo +
cambios en el estilo de vida (9). Sus resultados demostraron por primera vez que un agente
antiobesidad asociado a cambios en el estilo de vida produjo un descenso del peso significativo a
largo plazo.

El beneficio que se obtiene con el uso de orlistat abarca no solo a los pacientes con
sobrepeso/obesidad, sino que se extiende a los portadores de alteraciones metabólicas asociadas al
sobrepeso, diabéticos tipo 2 con un mejor manejo de las glucemias, y a su vez previene la
reganancia de peso una vez discontinuado el tratamiento. Es una medicación segura, con mínima
acción sistémica, de fácil utilización y que tiene un impacto beneficioso tanto en pacientes jóvenes
como añosos.

La cirugía es una de las mejores soluciones en el reducido grupo de pacientes obesos

extremos, para disminuir de peso, sacarlos del área de riesgo y mantener ese descenso a largo
plazo. La cirugía bariátrica se considera en pacientes con IMC > 40 kg/m2 o bien cuando el
paciente no logra el objetivo de descenso de peso con dieta y ejercicio (en combinación o no con
tratamiento farmacológico) o en pacientes con IMC > 35 con comorbilidades asociadas a obesidad
como diabetes o HTA (10).

Es necesaria una estricta selección para descartar psiquiátricos severos, alcohólicos y

drogadictos. Los pacientes deben afrontar cambios de actitud y de estilo de vida por lo que las
consultas psicológicas previas son fundamentales.

Actividad física

El estudio INTERHEART, con más de 27000 pacientes provenientes de 52 países,

concluye que la inactividad física es un factor de riesgo potencialmente modificable, asociado con
infarto de miocardio. El umbral para considerar a un individuo como ‘activo’ desde el punto de
vista de la actividad física es la realización de ejercicio de moderada intensidad más de 150
minutos semanales.
6
 El incremento de la actividad física genera reducción de peso; también tiene efectos
beneficiosos sobre los factores de riesgo metabólicos, y fundamentalmente reduce los riesgos
generales de enfermedad cardiovascular. Presenta una acción protectora frente al riesgo de
cardiopatía isquémica, este beneficio es similar en ambos sexo.

Estudios en grandes poblaciones de mujeres estadounidenses (más de 110000)

comunicaron un fuerte papel protector de la actividad física ligera o moderadamente intensa, al
descender los eventos coronarios. Las actuales recomendaciones para el público consisten en la
acumulación de más de 30 minutos de ejercicio moderado, como una caminata rápida, en la
mayoría o todos los días de la semana.

El ejercicio físico mejora todos los componentes del síndrome metabólico, promueve la
pérdida de peso corporal, normaliza la presión arterial, incrementa los niveles de lipoproteínas de
alta densidad (HDL-colesterol) y aumenta la sensibilidad de los tejidos a la insulina, con la
consiguiente estabilidad de la glucemia. En esta población sesenta minutos o más de continua o
intermitente actividad aeróbica, preferentemente realizada todos los días, promueve la pérdida de
peso y la manutención de bajo peso. Es preferible suplementar 60 minutos de caminata rápida con
otras actividades, tales como múltiples sesiones cortas (10 a 15 minutos) de actividad (caminar en
los descansos del trabajo, jardinería o trabajo doméstico), utilizar equipos simples de ejercicio (ej.
la cinta), trotar, nadar, andar en bicicleta, hacer golf, deportes en equipo o entrenamientos de
resistencia.
Es indispensable evitar actividades sedentarias (mirar televisión o utilizar la computadora) en los
momentos libres.

Hipertensión

Existe una relación continua entre presión arterial y riesgo de eventos cardiovasculares; a
mayor presión, mayor la probabilidad de infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca y accidentes
cerebro-vasculares (11-12). La obesidad está íntimamente asociada con la hipertensión y
constituye un factor clave para el desarrollo de esta última, esta asociación predice la aparición de
eventos en el futuro.
7
 En el estudio PIUMA con una población de 1742 pacientes hipertensos, sin historia de
enfermedad cardiovascular, la prevalencia del SM era del 34%. En este grupo, durante un
seguimiento promedio de 4,1 años, la tasa de eventos cardiovasculares fue casi el doble respecto a
los pacientes que no presentaban el síndrome (13).

Objetivo del tratamiento

El descenso de la presión arterial, en estos pacientes, tiene por objetivo prevenir, retrasar
y/o revertir el daño vascular como lesión de órgano blanco. Siguiendo los lineamientos del JNC-7,
la presión debe descenderse, en la población general a menos de 140/90 mmHg. y en los pacientes
diabéticos se recomienda un descenso más acentuado, con cifras menores a 130/80 mmHg.(14).

La obesidad es capaz de inducir hipertensión por varios mecanismos fisiopatológicos

(incremento del estrés oxidativo, aumento del tono simpaticoadrenérgico, incremento en la
expresión de angiotensinógeno por el tejido adiposo con la consiguiente activación del sistema
renina- angiotensina, entre otros) (15-18).

La elección del fármaco debe ser seleccionada en forma cuidadosa, teniendo en cuenta
estos mecanismos fisiopatológicos involucrados y la presencia de estados mórbidos asociados
(función renal, respiratoria, cardíaca, antecedentes coronarios, etc.). Es necesario implementar para
cada paciente un plan de descenso de peso, perder 10 Kg. puede significar una reducción de la
presión arterial sistólica de 5-20 mmHg en una proporción importante de individuos con
sobrepeso.

Tratamiento específico

No se puede identificar un agente ideal en el tratamiento de la hipertensión arterial en los

pacientes con síndrome metabólico. Sin embargo, la inhibición del sistema renina-angiotensina-
aldosterona puede potencialmente brindar beneficios más allá del descenso de la presión arterial,
debido a que este sistema está implicado, además, en fenómenos de inflamación vascular
sistémica.
8
 En los estudios HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) y Micro-HOPE, la
utilización del inhibidor de la enzima convertidora ramipril, disminuyó en un 24 % el desarrollo
de nefropatía, y en los no diabéticos, un 34 % la progresión hacia el desarrollo de diabetes (19-
20).

En el estudio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension), el uso

del ARA-II losartan,, disminuyó un 13 % los eventos primarios de muerte cardiovascular y un 25
% los accidentes cerebrovasculares. Estos beneficios fueron aún mayores en los pacientes
diabéticos, en los que los eventos primarios disminuyeron un 24 %, la mortalidad cardiovascular
37 % y la mortalidad total 39 %.

La tolerancia de estos fármacos es excelente, similar al placebo (21). Es importante

remarcar que la mayoría de los estudios clínicos coinciden en que la reducción de riesgo asociada
con las drogas antihipertensivas es el resultado del descenso solamente de la presión arterial.
Algunos fármacos antihipertensivos como los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes pueden
empeorar la resistencia insulínica y el desarrollo de diabetes tipo-2 (22-23-24). Por tal motivo, la
utilización de bajas dosis de diuréticos tiazídicos queda reservada para la combinación con otros
agentes antihipertensivos.

Los bloqueantes beta adrenérgicos, de primera y segunda generación, pueden también

producir efectos indeseables sobre el metabolismo hidrocarbonado y la resistencia insulínica,
además de una predisposición al aumento de peso, como fue observada en algunos estudios
poblacionales (25-26-27). En cambio los nuevos bloqueantes beta de tercera generación, como el
carvedilol, tienen efectos neutrales o benéficos sobre el metabolismo glúcido. El estudio GEMINI
(The Glycemic Effects in Diabetics Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in
Hypertensives) fue el primer estudio randomizado que comparó los efectos de dos diferentes
betabloqueantes sobre el control de la glucemia.
Este estudio demostró que el carvedilol estabilizó la hemoglobina glicosilada, mejoró la
insulinorresistencia y además actuó sobre la disfunción endotelial, como lo evidencia el menor
grado de microalbuminuria (28)

9
 Respecto de los otros fármacos activos para el tratamiento de la hipertensión arterial como
los calcioantagonistas no tienen efecto sobre el metabolismo de los hidratos de carbono. El estudio
Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)
evidenció que estos fármacos son efectivos en el control de la presión y en la reducción del riesgo
de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes (29).

Dislipidemia

La dislipidemia es una de las alteraciones que compone al síndrome metabólico, asociada

directamente con un aumento en el riesgo de la enfermedad coronaria prematura.
Se manifiesta con un aumento del nivel de triglicéridos y disminución del colesterol- HDL, además
ocurren otras alteraciones lipoproteicas que conforman un perfil aterogénico, aún cuando el nivel
de colesterol-LDL puede ser normal.

Objetivo del Tratamiento

Más allá de la modificación del estilo de vida, el ATP III enfatizó que el control del
colesterol LDL es el objetivo primario de la terapia en la reducción de lípidos. Si bien el LDL
colesterol no forma parte de ninguna definición de síndrome metabólico, niveles elevados de LDL
colesterol, mayores de 130 mg./dl. se presenta en el 60% de los pacientes portadores del síndrome.

Los ensayos aleatorizados realizados en pacientes con enfermedad coronaria han

demostrado que los episodios cardiovasculares se reducen y se optimiza la supervivencia
cardiovascular cuando el colesterol LDL desciende más de 70 mg/dl. En consecuencia, se debe
tratar de lograr una reducción intensiva de los niveles de colesterol LDL en las personas con riesgo
elevado de enfermedad cardiovascular.

Tratamiento Específico

Estatinas

10
 Muchas drogas hipolipemiantes pueden ser consideradas en pacientes con síndrome
metabólico, siendo las estatinas las más ampliamente estudiadas. Varios ensayos clínicos han
confirmado el beneficio de la terapia con estatinas al disminuir las apolipoproteínas B y así poder
alcanzar las metas del ATP III en relación al colesterol LDL y al colesterol no-HDL. (30-31). Sin
embargo todavía no hay evidencia disponible en el descenso de los eventos clínicos en la
población de pacientes que padecen este síndrome. Los estudios que responderán esta pregunta
están en curso. En cambio, se dispone de abundante información acerca del tratamiento con
estatinas en prevención primaria y en subgrupos de pacientes diabéticos/intolerantes a la glucosa.

El estudio Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study

(AFCAPS/TexCAPS) con lovastatina y el West of Scotland Coronary Prevention Study
(WOSCOPS) con pravastatina, en pacientes sin enfermedad cardiovascular, demostraron reducción
significativa de los eventos cardiovasculares en los pacientes diabéticos. Inclusive en el estudio
WOSCOPS se observó una menor incidencia de nuevos casos de diabetes en los pacientes que
recibieron estatinas.

Recientes investigaciones informaron que en sujetos no diabéticos, con insulinorresistencia,

el tratamiento con bajas dosis de estatinas durante 6 semanas mejora claramente la sensibilidad a la
insulina (32).

El Heart Protection Study (HPS) que incorporó más de 20000 pacientes de alto riesgo, de
los cuales 29 % eran diabéticos, con y sin enfermedad coronaria, demostró que con 40 mg. de
simvastatina se redujo el riesgo de infarto de miocardio y stroke más del 33 %. También se
observó que la reducción de eventos fue similar en un amplio rango de pacientes incluyendo
aquellos que tenían niveles de colesterol total menor de 200 mg./dl. o LDL menor de 120 mg./dl.

Fibratos

Los fibratos mejoran todos los componentes humorales de la dislipidemia aterogénica y

probablemente reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular.
El estudio de mayores dimensiones es el Bezafibrato Infarction Prevention (BIP), el cual siguió por
más de 5 años a un grupo de 4000 individuos que habían padecido infarto a quienes se los
11
randomizó a recibir bezafibrato o placebo, con el objetivo de disminuir la incidencia de infarto y
la mortalidad cardiovascular. Presentaban criterios diagnósticos de síndrome metabólico 1.470
pacientes, de los cuales 740 fueron asignados a bezafibrato y 740 a placebo, seguidos por 6.1 años
para eventos y 8 años para mortalidad. En el grupo tratado hubo una significativa reducción de los
infartos fatales y no fatales, la reducción de la mortalidad fue aún mayor en el grupo que
presentaba 5 o 6 criterios diagnósticos del síndrome, sugiriendo que a medida que el riesgo
cardiovascular está más incrementado, mayores son los beneficios alcanzados.

Acido Nicotínico

Otro fármaco indicado en el tratamiento de la dislipidemia es el ácido nicotínico, los

principales efectos de esta droga son sobre el perfil lipídico que caracteriza al síndrome
metabólico, disminuye sensiblemente el nivel de triglicéridos VLDL y modifica el patrón de LDL
haciéndolo menos aterogénico. Además incrementa los niveles de HDL, especialmente HDL 2, y
disminuye la cantidad de Lpa.

Dosis elevadas incrementan los niveles de glucosa plasmática y generan alteraciones en la

sensibilidad insulínica. Por lo tanto, en pacientes con diabetes, la dosis debería mantenerse
relativamente baja (1 o 2 g por día). La forma de niacina de liberación controlada ha sido ensayada
en diferentes tipos de pacientes en distintos estudios, uno de ellos, el ADVENT (Assesment of
Diabetes Control an Evaluation of the Efficacy of Niaspan Trial), observó un aumento dosis
dependiente de HDL, disminución de triglicéridos en ayunas, con muy pocos eventos adversos. La
efectividad clínica de esta droga fue demostrada en el Coronary Grugs Proyect, donde la
disminución del infarto en hipercolesterolémicos fue del 27% y del 11% la reducción de la
mortalidad a largo plazo.

Tratamientos Combinados

Las estatinas más potentes son capaces de producir reducciones del colesterol LDL del 40
% al 55 % como monoterapia, si bien se requiere la administración de las dosis más altas para
alcanzar reducciones mayores al 50 %.

12
 En el estudio Treating to New Targets (TNT) con 10001 pacientes, a pesar de la utilización
de altas dosis de estatina (80 mg. de atorvastatina) un importante número de pacientes no
alcanzaron la meta de 70 mg/dL. (33). Estas altas dosis de estatinas pueden incrementar el riesgo
de efectos adversos sobre el hígado y los músculos esqueléticos.

En la actualidad se desarrollaron nuevas estrategias para alcanzar más eficientemente las

metas propuestas. La adición de ezetimibe a una estatina proporciona un descenso adicional del
colesterol LDL del 25%, mientras que la duplicación de la dosis de estatina proporciona una
reducción adicional de sólo el 6%. Específicamente, la sinergia lograda mediante el uso de
ezetimibe para inhibir la absorción intestinal del colesterol y de la estatina para disminuir la
producción de colesterol por el hígado, habitualmente produce una reducción del colesterol LDL
del 50 %, aún usando las dosis iniciales. El tratamiento combinado es una estrategia bien tolerada
y eficaz (34).

La combinación de fibratos o ácido nicotínico con estatinas es particularmente atractivo, sin

embargo, no se dispone de estudios de seguridad que permitan su utilización generalizada.

Reflexión final

El tratamiento específico del síndrome metabólico como entidad nosológica definida

debiera estar dirigido a su determinante causal. La resistencia a la insulina es el criterio unificador
de todos los componentes del síndrome. Por tal motivo los agentes que aumentan la sensibilidad a
la insulina serían la estrategia terapéutica ideal. En la actualidad las biguanidas (Metformina) y las
tiazolidindionas (glitazonas) son las drogas que poseen estas cualidades. Sin embargo no
evidenciaron superar el beneficio que depara un intensivo cambio en el estilo de vida, el descenso
importante de peso y una regular actividad física para prevenir el desarrollo de diabetes y de
enfermedad vascular.

En un futuro próximo dispondremos de abundante información al respecto, ya que se

encuentran en marcha una gran cantidad de ensayos orientados a explorar diferentes estrategias
farmacológicas con drogas sensibilizantes de los receptores insulinícos y con puntos finales
cardiovasculares, ya sea mediante imágenes ultrasónicas o angiográficas o mediante eventos
13
clínicos. Mientras tanto el tratamiento del síndrome metabólico se basa en controlar cada uno de
los componentes del mismo. Recordando que estas éstas intervenciones no serán efectivas, si no se
acompañan de agresivos cambios en la actitud de vida.

Objetivos Terapéuticos Recomendaciones

Obesidad Reducción del peso corporal 7-10% en Dieta Hipocalórica¹

Sobrepeso el primer año. Actividad Física
Continuar hasta alcanzar IMC Fármacos Adelgazantes²
<25kg/m²
Sedentarismo Ejercicio moderado-intenso, 30 minutos Actividad aeróbica, trote
x 5 días a la semana liviano
o marcha rápida
Dieta
Alto riesgo LDL-C <70 mg/dl. Actividad Física
Estatinas
Dislipidemia
Moderado riesgo LDL-C <130 mg/dl.
Bajo riesgo LDL-C <160 mg/dl.
Triglicéridos >500mg/dl. Fibratos o ácido nicotínico
Hipertensión 120/80 mmHg. Dieta-Actividad Física
140/80 mmHg.
Drogas Antihipertensivas³
130/80 mmHg. en DBT o IRC
Alteración de la glucemia en ayunas Dieta-Actividad Física
Hiperglucemia o alteración de tolerancia a la glucosa No se justifica administrar
metformina ni tiazolidinedionas
Diabetes Reducir la HbA1 a <7% Dieta-Actividad Física
Hipoglucemiantes Orales

¹ Limitar los azúcares, grasas saturadas: 7% de calorías, reducir las grasas trans, colesterol<200mg/día. Se
recomienda que la dieta contenga entre 25 y 35% de calorías en forma de grasas. Si se excede el límite
superior no se logrará reducir el LDL elevado, mientras que por debajo de límite inferior se puede producir
un aumento de los triglicéridos y declinación del HDL.

² Iniciar terapéutica farmacológica cuando: IMC  30 kg/m2, IMC  27 kg/m2 y se asocia a co-
morbilidades, necesidad de realizar una cirugía que requiera un descenso de peso inmediato
(traumatológica, abdominal, etc), incapacidad para perder peso luego de reiterados intentos o dificultad para
mantener el peso perdido por métodos no farmacológicos.
Drogas: Sibutramina en dosis de 15 mg diarios.
Orlistat en dosis de 120 mg.

³ Inihibidores de la ECA o Bloqueadores de los receptores de angiotensina en primera línea.

Los Beta bloqueantes de tercera generación (Carvedilol) pueden indicarse pues tienen un efecto neutral o
benéfico sobre el metabolismo glúcido.

14
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