C 12 - Tratamiento Nutricional del Síndrome Metabólico

Prof. Daniel De Girolami

Introducción

En los individuos con Síndrome Metabólico (SM), la finalidad del tratamiento nutricional
estará orientada fundamentalmente a mejorar la sensibilidad a la insulina y el hiperinsulinismo
que generalmente lo acompaña1, tendiendo a regularizar el peso corporal generalmente elevado, y
a mejorar la Insulinorresitencia (IR), con la finalidad de prevenir las alteraciones metabólicas y
finalmente tratar de evitar la aparición y el progreso de enfermedad cardiovascular.

A pesar de que la predisposición genética es decisiva en las variaciones interindividuales

de la sensibilidad a la insulina2, la alimentación y el estilo de vida juegan un rol indiscutible en el
desarrollo del SM. En ese sentido, se ha comprobado que una reducción del peso corporal
equivalente al 5-10% permite evidenciar progresos clínicos significativos, mejorando hasta el
60% la insulinosensibilidad3 y la disfunción endotelial generalmente asociada 4. Sobre esta
premisa, la terapéutica nutricional se deberá ver reflejada tanto en el Valor Calórico Total (VCT)
de la dieta, orientada fundamentalmente a tratar o a prevenir la obesidad, como en la selección
apropiada de la cantidad y la calidad de la mayoría de los macro y micronutrientes.

El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos 5, el Comité de Nutrición de la

American Heart Association6 y la Asociación Americana de Diabetes7, entre otros, han
proporcionado guías nutricionales formulando recomendaciones dietéticas generales para el
tratamiento nutricional del SM. Estos lineamientos están orientados a prescribir un plan de
alimentación adecuado al balance energético, bajo en grasas saturadas, trans y colesterol; al
consumo reducido de azúcares simples, incrementando el consumo de frutas, vegetales y cereales
integrales.

1
Algoritmo terapéutico

Para proceder adecuadamente al tratamiento de la obesidad y del SM, tomaremos como

base el algoritmo diagnóstico presentado en el capítulo “Obesidad y síndrome Metabólico” de
este mismo curso, estableciendo a partir de él las pautas terapéuticas apropiadas. Para recurrir a
ese algoritmo, deberá utilizarse el diagnóstico del estado de la masa magra (MM), el cálculo de
ingesta por anamnesis alimentaria (AA) y el Gasto Energético Total (GET) del individuo según
su actividad, elementos ya expuestos en el algoritmo de diagnóstico. A partir de ello, las cuatro
herramientas terapéuticas que se proponen son: la dietoterapia, la actividad física, la terapia
conductual y la farmacoterapia, para cada una de las 6 combinaciones propuestas, tal como
puede verse en las Figuras 1 a 4.

Dietoterapia

La indicación de las calorías a proporcionar con la dieta emana de la diferencia entre el

ingreso (calculado por la anamnesis alimentaria) y el gasto energético (por fórmula de gasto basal
+ gasto por actividad). Según el valor logrado se decide el porcentaje del Valor Calórico Total
(VCT) normal que será indicado. La indicación de las calorías a prescribir derivará entonces de
aplicar ese porcentaje sobre el VCT Normal del individuo (VCTN). Por supuesto que cada
terapeuta según su criterio y experiencia podrá variar estos valores, los que se proponen en este
caso como meramente orientativos.

DIETOTERAPIA
Por  de Por  de Mixta
ingesta gasto
Saldo Con MM  Sin MM  Con MM  Sin MM  Con MM  Sin MM 
Terapéutica calórico
(AA - GET)

= 1000 100 100 90 100 100 100

DIETA
999 - 500 90 100 80 90 90 100
(en % del
VCT) 499 - 0 80 90 70 80 80 90

<0 70 80 70/VLCD 70/VLCD 70/VLCD 80/VLCD

Figura 1

2
Actividad física

El sedentarismo es una de las reconocidas causales de la obesidad y debe ser tratado

convenientemente si estuviera presente en el obeso, en especial si posee insulinorresitencia (IR).
Debemos recordar que actualmente se considera sedentaria a toda persona que realice menos de
10.000 pasos a lo largo del día. Por lo tanto, la primera recomendación que deberá efectuarse
para prevenir la obesidad como consecuencia del sedentarismo es completar más de 10.000 pasos
diarios. Esto puede comprobarse fácilmente con algún instrumento apropiado como los clásicos
contadores de pasos que registran la actividad física del paciente. Cuando un individuo deba
disminuir su masa grasa se le indicarán ejercicios aeróbicos, ya que esos tienden a consumir la
masa grasa. Por otra parte, cuando la masa magra esté disminuida (sarcopenia) o se desee que se
sostenga, se indicarán básicamente ejercicios contra resistencia (calisténicos o isométricos). En
un individuo con baja masa magra y con exceso de masa grasa se utilizarán ambos.

La actividad física regular previene la IR y protege del síndrome metabolico, aumentando

la sensibilidad a la insulina8, con la consecuente reducción del hiperinsulinismo. La mejora en la
utilización de la insulina se verifica por la actividad de la lipoproteínlipasa tanto en el músculo
como en el tejido adiposo periférico 9. Por otra parte, el incremento de la actividad física aeróbica
permite un mejor consumo de las reservas de masa grasa, mientras que los ejercicios calisténicos
favorecen el sostén de la masa magra y mejoran la captación de glucosa por el músculo. Todo
esto favorece la reducción de peso y reduce la IR.

Todo plan de adelgazamiento, por más suave que sea su pendiente de descenso de peso,
tiende a consumir algo de la masa magra si no se la sostiene convenientemente con ejercicios
apropiados, por lo que siempre y en todos los casos se indicarán ejercicios de los dos tipos; su
monto e intensidad se adaptarán a cada situación como se observa en la Figura 2. Como podrá
apreciarse, cuando el origen de la obesidad está fundamentalmente debida a una disminución en
el gasto, los montos de actividad física deben incrementarse. Del mismo modo, cuando sea la
MM la que esté disminuida, serán los ejercicios calisténicos los que deberán aumentarse
convenientemente.

3
 ACTIVIDAD FÍSICA
Por  de Por  de Mixta
ingesta gasto
Tipo Con MM  Sin MM  Con MM  Sin MM  Con MM  Sin MM 
Terapéutica

1200 a 1400 a 1600 a 1800 a 1400 a 1400 a

AERÓBICO
EJERCICIO 1600 cal 1800 cal 2200 cal 2400 cal 1800 cal 1800 cal
(semanal)

CALISTÉNICO 2 horas 1 hora 2 horas 1 hora 2 horas 1 hora

Figura 2

Fármacoterapia

La elección final del fármaco, sus indicaciones, contraindicaciones y dosis, estarán en

manos del profesional según cada caso. A modo de orientación para la elección de la familia de
drogas correspondiente, se utilizó el mismo esquema de diagnóstico basado en la etiología de la
obesidad (Figura 3). El tratamiento con dieta, actividad física y cambios en el estilo de vida, ha
mostrado un mejor descenso de peso y menor incidencia de diabetes 10 tipo 2 que la
administración de metformina11 o acarbose12. Por su parte, el uso de fármacos de apoyo al
tratamiento como la sibutramina (sacietógeno, inhibidor de la recaptación de serotonina) o del
orlistat (inhibidor del 30% de la absorción grasa en el intestino por bloqueo parcial de la lipasa),
contribuyen al arsenal de herramientas terapéuticas que pueden auxiliarnos en el tratamiento.

La sibutramina produce un efecto de saciedad precoz, que se muestra efectivo en especial

en los primeros tres a cuatro meses de su administración, lo que contribuye a disminuir el peso si
se lo suministra junto a cambios en el estilo de vida 13 incluida la alimentación; aunque también se
mostró moderadamente efectivo en el mantenimiento del peso a largo plazo14.

4
 El orlistat, además de favorecer el descenso de peso por disminuir el ingreso al organismo
de grasa de la dieta, reduce el flujo de ácidos grasos libres hacia tejidos insulinosensibles
(músculo, tejido adiposo, hígado), mejorando la sensibilidad a la insulina 15. En estudios
multicéntricos, junto con cambios en el estilo de vida, el orlistat demostró reducir la incidencia
de diabetes tipo 2 en un 37% en individuos con alteraciones en la tolerancia a la glucosa16.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Por  de Por  de Mixta
ingesta gasto
Tipo Con MM  Sin MM  Con MM  Sin MM  Con MM  Sin MM 
Terapéutica

ANSIOLÍTICOS
X X

ANOREXÍGENOS
X X
FÁRMACOS

TERMOGÉNICOS
X X

? VOLUMEN
X X

INH. ABSORCIÓN
X X X

Figura 3

Terapia conductual

Las alteraciones en la conducta alimentaria y física suelen ser factores preponderantes en

la etiología y en el curso de toda obesidad. Por lo tanto, un tratamiento que pretenda corregir
definitivamente el problema, debe incluir necesariamente un enfoque terapéutico en ambos
aspectos, si estuvieran afectados. El hábito de la actividad física, o al menos de una actitud
menos sedentaria, deberán ser promovidos si fuera necesario desde una terapéutica conductual
enérgica y sostenida. Tal como se muestra en la Figura 4, según la etiología de la obesidad
deberán aplicarse las conductas terapéuticas apropiadas. Estos cambios en el estilo de vida, tanto
físico como alimentario, requieren de una cuidadosa evaluación y un acertado consejo
terapéutico. Aquellos individuos con trastornos de conducta que se reflejen claramente en su
sedentarismo y en su ingesta, deberán ser aconsejados insistentemente para que adopten terapias
5
que los ayuden a generar ese cambio radical que requiere el poder adaptarse definitivamente a un
hábito más saludable.

TRATAMIENTO CONDUCTAL
Por  de Por  de Mixta
ingesta gasto
Origen Con MM  Sin MM  Con MM  Sin MM  Con MM  Sin MM 
Terapéutica

ALIMENTARIO
X
CONDUCTAL
FÍSICO
X

MIXTO
X

Figura 4

Terapéutica nutricional

Valor Calórico Total

Habitualmente un elevado porcentaje de los individuos con SM presenta exceso de peso u

obesidad. En esos casos, el objetivo de regularizar el peso corporal hacia valores razonables es
prioritario. No necesariamente debe pretenderse llegar al peso ideal, aunque esta sea la meta final
deseada. Está demostrado que un descenso de peso del 10% en aproximadamente 6 meses
consigue mejoras significativas en el riesgo17, por lo que éste sería el primer objetivo a cumplir.

Para ello, seguramente será necesario reducir el Valor Calórico Total (VCT) de la dieta,
de modo de establecer un balance negativo entre el ingreso y el gasto de energía. Se estima que
una reducción de aproximadamente 500 cal/día a la dieta habitual sería parte de una estrategia
adecuada para cumplir adecuadamente ese objetivo de descenso de peso. Lamentablemente, una

6
de las mayores dificultades es la recuperación del peso a mediano y largo plazo; esta posibilidad
está siempre latente, particularmente si no se prescriben cambios en la conducta alimentaria y
física18.

Hidratos de carbono

Sin lugar a dudas los Hidratos de Carbono (HC) juegan un rol preponderante en el
desarrollo y la intensidad del SM. De ellos depende en buena medida la concentración en ayunas
y posprandial tanto de glucosa como de insulina, por lo que su adecuada prescripción será una
herramienta clave en la terapéutica del SM. En individuos con IR, la utilización de HC de
absorción rápida (monosacáridos, azúcares refinados, etc.) tiene un efecto negativo tanto mayor
cuanto más insulinoresistente sea el sujeto19, estando francamente desaconsejados por su
tendencia a incrementar los niveles de triglicéridos y a disminuir los valores de colesterol HDL,
factores sensiblemente asociados al desarrollo de enfermedad coronaria20. La estimulación que
se produzca en las células beta del páncreas, también dependerá de la cantidad y tipo de HC de la
dieta, del Índice Glucémico (IG), de la Carga Glucémica (CG) y del aporte de fibra, pudiendo
provocar con el tiempo a un agotamiento de las mismas con la consecuente aparición de la
diabetes. La indicación de una dieta rica en frutas y hortalizas 21 e HC complejos22 se ha visto
asociada a un menor riesgo de padecer enfermedades crónicas, por lo que un plan alimentario
basado en fibras y en HC de bajo IG y CG23, mejora francamente la sensibilidad a la insulina24.

Hidratos de carbono de rapida absorcion

La importancia de la ingesta de HC simples es capital a la hora de hablar de la epidemia

mundial de obesidad e IR. El uso masivo e indiscriminado de alimentos como las gaseosas (con
un alto contenido de jarabe de maíz de alta fructosa) está francamente relacionado con esa
epidemia25, tanto en niños como en adultos y también con una mayor incidencia de diabetes tipo
26
2. La fructosa, a diferencia de la sacarosa, no induce la sensación de saciedad ni estimula la
secreción de insulina, lo que suele llevar a muchos sujetos a un sobreconsumo que aporta grandes
cantidades de calorías favoreciendo la obesidad, el aumento de los triglicéridos en plasma y la
consecuente IR27. Por lo tanto, la restricción de los HC simples es una medida dietoterapéutica

7
importante, pues una dieta rica en azúcares simples provoca en los sujetos con SM un incremento
en el nivel de triglicéridos y en la IR medida a través del HOMA28.

Indice glucemico y carga glucemica

Los HC de los alimentos son absorbidos por el intestino en función de su grado de

complejidad digestiva y de su carga total. Cuanto más complejos sean, mayor será el trabajo para
digerirlos y consecuentemente más lenta será su absorción. Esto traerá aparejada una respuesta
insulínica pancreática menos intensa, con menor hiperinsulinismo, preservando más a la célula
beta de su agotamiento. Esta particularidad de los alimentos, comidas mixtas o aún una dieta
completa con contenido en HC, permitió clasificarlos de acuerdo a lo que se dio en llamar Índice
Glucémico (IG), definido como el área bajo la curva de la glucemia plasmática producida luego
de la ingestión de una cantidad determinada de HC (habitualmente 50 g) en relación al área
producida por la misma cantidad de HC reflejada por un alimento de referencia (pan blanco o
glucosa)29. Es así como un alimento con bajo IG eleva menos la glucemia que uno con alto IG
que se asemeja más al patrón de referencia. La elección de dietas con bajo IG mejora el
hiperinsulinismo y la IR. Sin embargo, no sólo el IG es significativo para verificar este efecto,
sino que lo que se ha dado en llamar la Carga Glucémica (CG) resulta igualmente importante 30.
La CG es el producto entre el IG y la cantidad de HC que provee ese alimento o comida (CG =
IG x HCg), por lo que la capacidad de elevar la glucemia estará relacionada con la concentración
de HC y con la cantidad total aportada. Está demostrado epidemiológicamente que, tanto el
aumento del IG como de la CG de una dieta, incrementa el riego relativo de desarrollar diabetes
tipo 2. 31

Fibras

En una gran cantidad de trabajos epidemiológicos y de investigación se ha demostrado

que una ingesta apropiada de fibra dietaria redujo la IR 32, el hiperinsulinismo basal, el Índice de
Masa Corporal (IMC), la relación Cintura/Cadera 33, el colesterol total y LDL34. La fibra soluble
está relacionada con un mejor control glucémico posprandial 35, mientras que la insoluble se ha
mostrado como más protectora para el desarrollo de diabetes 2, sin conocerse hasta hoy las

8
razones de esta última asociación36. Se aconseja un consumo de al menos 10 a 15 gramos de fibra
diariamente. (NCEP-ATP-III).

Proteínas

Generalmente el porcentaje del VCT destinado a las proteínas es del 10 al 20%,

dependiendo de las calorías totales y de los requerimientos proteicos del individuo. Pareciera que
una dieta hiperproteica, estructurada a partir de sustituir parte de los HC por proteínas de origen
animal por ser más termogénicas37, permitiría controlar mejor el peso, producirían mayor nivel de
saciedad y ayudarían a evitar la pérdida de masa magra, tan común en los tratamientos de
adelgazamiento38. También ayudan a disminuir los niveles de trigliceridemia posprandial y de
insulina39. De todos modos, deben usarse con cautela por su efecto cetogénico y remodelador
óseo a partir del incremento que producen en la calciuria.

Grasas

A pesar de cierta controversia, si la ingesta grasa es la verdadera responsable del

desarrollo de la obesidad40, la recomendación habitual de no suministrar una dieta con más del
30% del VCT a partir de las grasas sigue vigente. Aunque no pareciera haber efecto sobre la
resistencia a la insulina con aportes dietarios de grasa que varían entre el 20 y el 40% del VCT 41,
dietas pobres en grasa y ricas en HC tampoco se han mostrado más eficientes para provocar
descenso de peso que muchos otros regímenes 42. En suma, un VCT bajo en relación al gasto
energético del individuo pareciera ser la herramienta más apropiada para enfrentar la obesidad y
el SM, independientemente de la fórmula calórica que se adopte. Aún así, la calidad de las grasas
aportadas tiene especial relevancia y debe ser tenida en cuenta. En ese sentido, se ha demostrado
que las grasas saturadas43 y los ácidos grasos trans se asocian a una acción insulínica anómala 44 ,
mientras que lo opuesto sucede cuando se utilizan ácidos grasos insaturados 45. Así también se
conoce que dietas con más del 35 al 40% de grasas favorecen la IR y aumentan el riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 del adulto46. La utilización de ácidos grasos ω3 no tiene efecto sobre la
IR, pero sí efecto antiarrítmico 47 y antitrombótico48, por lo que son útiles en la dieta del SM.
Como podemos observar, importa más la calidad de la grasa que su cantidad. Los ácidos grasos

9
monoinsaturados son recomendables para cubrir un 20 a un 25% de la energía aportada por la
dieta, tal como los provee la dieta mediterránea.

Otros nutrientes

Tanto las vitaminas como los minerales necesarios deberán ser aportados en forma
suficiente y balanceada, de acuerdo a los requerimientos de cada individuo. Entre los
antioxidantes, la Vitamina C a dosis moderadas (500 mg) pareciera tener cierto efecto sobre la
sensibilidad a la insulina49, regular la vasodilatación 50 y la actividad del endotelio vía óxido
nítrico51, mientras que en altas dosis (2000 mg) retarda la respuesta insulínica a la sobrecarga
glucídica52 y disminuye la capacidad de reducción de la homocisteinemia por el ácido fólico 53. La
vitamina E suplementada en dosis de 100 a 200 UI/día contribuye a preservar la integridad de las
células beta y reduce el estrés oxidativo 54. En dosis de 900 mg mejora la actividad de la
insulina55, mientras que en dosis de1200 UI/día mostró que disminuye la oxidación de las LDL 56
y las complicaciones vasculares que produce la resistencia a la insulina 57. El selenio, el ácido
alfa-lipoico y la coenzima Q10, también pueden ser útiles ya que el primero contribuye
reduciendo el hiperinsulinismo58, el segundo aumentando la utilización de la glucosa59, y la
enzima Q10 reduciendo la TA y los triglicéridos60. La baja ingesta de magnesio puede
incrementar la IR61, mientras que su suplementación ayudaría a disminuirla 62, por lo que sería
aconsejable agregarlo a la dieta de estos pacientes. El cromo y el vanadio, por su efecto en la
homeostasis de la glucosa, han sido también propuestos como suplemento para tratar pacientes
con IR, a modo de nutracéuticos aplicables al tratamiento de la diabetes 63. También la
suplementación oral con arginina mejora la disfunción endotelial 64 y aumenta la sensibilidad a la
insulina65, mientras que el consumo de fitoesteroles (2 g/día) ayuda a disminuir el LDL-colesterol
entre un 10 y un 15%66. Con respecto al consumo de sal, su exceso puede empeorar la HTA y la
sensibilidad a la insulina67 por lo que estará acorde a las cifras de TA. La recomendación es que
sea menor a 6 g/ClNa por día 68, pero deberá adaptarse a las recomendaciones habituales para el
tratamiento de la HTA. El consumo de dos bebidas con alcohol diarias en el hombre y una en la
mujer, se ha visto en estudios de investigación asociada a disminución del riesgo de sufrir
enfermedad coronaria69, por lo que su consumo podría ser aconsejable, siempre que el individuo
no padezca de trastornos lipídicos o esteatosis hepática.

10
 Finalmente, un resumen de la dietoterapia aconsejada puede apreciarse a continuación en
la Tabla 1. Como podrá apreciarse, refleja prácticamente en su totalidad el hábito alimentario de
la dieta mediterránea, la que se ha visto asociada a una mayor pérdida de peso, una reducción
significativa de los marcadores inflamatorios y de trombosis que se observan ligados a la
obesidad, junto a una marcada disminución de los componentes del SM70

Nutrientes Recomendaciones

Energía Disminución del VCT para reducir al menos un 5-10 % del peso o
mantener
un peso saludable.

Hidratos de carbono Mayor proporción de alimentos con bajo IG o CG, como frutas, verduras
y legumbres (5 porciones diarias de frutas y verduras).
Mayor ingesta de fibra, especialmente de cereales.
Bajo consumo de azúcares simples (< 20% de la energía).
Muy bajo consumo de papas, pan blanco, pastas, arroz, cereales
azucarados, refrescos y jugos azucarados.

Proteínas Elegir preferentemente pescado y carnes magras.

Grasas Reducir el aporte de grasa saturada (< 7% de la energía) y de los ácidos

grasos trans (< 2%).
Aumentar la ingesta de AGMI (aceite de oliva, frutas secas, palta…).
Utilizar aceite de oliva virgen como materia grasa básica.

Otros Reducir la ingesta de sal a < 6 g/día. (o de acuerdo a la HTA)

Bebidas alcohólicas < 2 vasos diarios (evitar en la Hipertrigliceridemia)

VCT: Valor Calórico Total. - IG: índice glucémico. - CG: carga glucémica.
AGMI: Ácidos Grasos Mono Insaturados

Tabla 1 - Dietoterapia recomendable para el síndrome metabólico

11
Conclusiones

El tratamiento de la obesidad sigue siendo un problema complejo, de difícil solución, y de

pronóstico incierto por el alto número de recidivas. Una actitud terapéutica objetiva, basada en un
diagnóstico conveniente y en prácticas conformes al diagnóstico, significará indudablemente una
mayor certidumbre en los resultados. Debemos recordar que actualmente el éxito del tratamiento
de la obesidad no se basa en el monto del descenso de peso ni en la velocidad con la que ello
suceda, sino fundamentalmente en relación al tiempo durante el cual se prolonguen los logros
obtenidos y en la mejora de las comorbilidades. En ese sentido, se considera que un obeso ha
alcanzado un alto éxito en la terapéutica cuando los resultados se sostengan por más de 5 años sin
recuperación del peso. De todos modos, una reducción de al menos el 10% del peso, acompañado
de una disminución del perímetro de la cintura a valores por debajo de los considerados de
riesgo, ya disminuye notablemente la probabilidad de sufrir enfermedad cardiovascular,
mejorando sensiblemente la mayor parte de los factores de riesgo que comprenden el Síndrome
Metabólico.

12
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