LISTA DE VERIFICACIÓN ANEXO PARA

CUBRIMIENTO DE PARTO Y/O CÉSAREA

Apreciado(a) (Contratante)
Teniendo en cuenta nuestra política de transparencia, entendiendo la importancia que reviste la claridad y suficiencia en la información
sobre el producto contratado como anexo, respetuosamente le invitamos a leer detenidamente el presente documento y le solicitamos
diligenciar los campos existentes, registrando SI, con su puño y letra, frente a cada aspecto citado, según tenga conocimiento y claridad
sobre el mismo.
ESPACIO PARA DILIGENCIAMIENTO EXCLUSIVO DEL CONTRATANTE
NOMBRE: IDENTIFICACIÓN: TIPO N°.
Contrato Solicitud de Ingreso No. Plan:

En mi calidad de contratante del plan citado en este documento y del anexo que estoy contratando para cubrimiento de servicios
correspondientes a la atención médica del parto y/o cesárea, ratifico que son de mi conocimiento, entre otros, los siguientes aspectos:
Relacione SI o NO en la casilla “VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN” según sea de su entero conocimiento cada aspecto.
ACLARACIONES ADICIONALES SOBRE EL ANEXO VERIFICACIÓN DE LA
PARA CUBRIMIENTO DEL PARTO Y/O CESÁREA INFORMACIÓN (SI o NO)

1. Conozco que la presente solicitud se encuentra sujeta a definición por parte de Colmédica Medicina Prepagada,
por lo que podrá ser aprobada o negada.

2. El asesor comercial ha sido claro respecto a que el presente anexo cubre los servicios médicos, conforme el otro sí
firmado, asociados específicamente a la atención del parto y/o cesárea para uno o más bebés en un solo evento.

3. Este producto no cubre los gastos ocasionados por atención de urgencias, aunque éstas estén relacionadas con el
embarazo de la beneficiaria, salvo que sea una atención del parto y/o cesárea.

4. El anexo contratado no incluye el cubrimiento de complicaciones del embarazo ni de la atención del parto y/o
cesárea, así como tampoco las complicaciones siguientes a éste.

5. Como parte de las coberturas, el anexo incluye el cubrimiento de hospitalización en habitación normal, limitada
conforme las condiciones contractuales sin incluir el servicio de la unidad de cuidados intensivos en caso de ser
necesarios con ocasión de la atención del parto y/o cesárea cubiertos por el anexo.
SIC 619-2013
 VERIFICACIÓN DE LA
ACLARACIONES ADICIONALES SOBRE EL ANEXO
INFORMACIÓN
PARA CUBRIMIENTO DEL PARTO Y/O CESÁREA (SI o NO)

6. Es un beneficio a mi disposición, no contractual, la posibilidad de solicitar la afiliación del (los) bebé(s) por nacer, con
el beneficio de Bebé Colmédica, para las coberturas del plan contratado, sin lugar a aplicación de periodos de carencia e
inclusive en casos de anomalías por malformaciones congénitas o genéticas. Las solicitudes para este beneficio y para
el anexo correspondiente al cubrimiento del parto y/o cesárea, deben ser radicadas en la misma fecha y están sujetas a
la definición de Colmédica Medicina Prepagada.

7. Es claro que para que Colmédica Medicina Prepagada autorice la prestación médica en el momento del parto y/o
cesárea, el valor del presente anexo debe estar cancelado en su totalidad.

8. Al firmar el documento denominado Otrosí (SIC 607) tengo claras las coberturas específicas del anexo, así como los
límites y exclusiones del producto.

9. El citado anexo, ha conllevado de mi parte la firma de un otro sí, en calidad de contratante, del cual el asesor
comercial me ha entregado una copia.

10. Conozco que, en caso de que la beneficiaria de este anexo requiera servicios no amparados por el mismo, ni por el
plan de Medicina Prepagada acá citado, Colmédica Medicina Prepagada no reconocerá gastos por el mecanismo de
reembolso y el contratante deberá optar por o bien el traslado a una institución de la EPS (o entidad del régimen de
excepción) a la que se encuentre afiliada la beneficiaria de este anexo o a, asumir el costo del evento con recursos
propios.
Fecha
N° de Cuota Valor a Pagar
11. El valor del presente anexo es de $___________________ dd/mm/aaaa

el cual se pagará en _______________________________

cuotas así:

En constancia del diligenciamiento, firmo a los ___________días del mes de ________________________de _________.

FIRMA CONTRATANTE

Para uso exclusivo de Colmédica Medicina Prepagada. Verificado por:

Observaciones:

SIC 619-2013