42.
NEUMONIA NOSOCOMIAL MEDIDAS GENERALES
Criterios DX de Neumonía nosocomial: Fiebre,
secreciones, purulentas, leucocitosis e infiltrado pulmonar
nuevo o progresivo.
TRATAMIENTO
Dado que cada hospital tiene su propia flora microbiana y
su patrón de resistencias, la guía terapéutica que se
expone
a continuación es orientativa, mientras se consigue el
aislamiento
del microorganismo implicado. La administración
del tratamiento antibiótico empírico antes de transcurridas
4 horas desde que el paciente acude al servicio de
urgencias
reduce la morbimortalidad y la estancia hospitalaria.
• Canalización de una vía venosa periférica e infusión
de solución salina fisiológica a razón de 21 gotas/min
(63 ml/h), modificable en función del estado de hidratación
del paciente y de su riesgo cardiovascular.
• Antipiréticos si la temperatura es superior a 38 °C. Puede
administrarse paracetamol (frascos de 100 ml con 1 g)
por vía intravenosa, en dosis de 1 g/6 h, infundido en
15 minutos; o metamizol magnésico (ampollas con 2 g)
en dosis de 2 g/6 h por vía intravenosa, para lo cual se
diluye 1 ampolla en 100 ml de solución salina fisiológica
o glucosada al 5%, y se infunde en 20 minutos.
• Oxigenoterapia, si hay insuficiencia respiratoria,
mediante
mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio,
a concentraciones que oscilan entre el 24 y el 50%, o
mediante gafas nasales a un flujo de 2-4 l/min para
conseguir una SpO2 > 92%. Si no se consigue, se realiza
ventilación mecánica no invasiva en la propia consulta
de urgencias, bien en su modalidad CPAP (Continuous
Positive Airway Pressure) a una presión de 6-8 cmH2O o,
si hay hipercapnia o fracaso terapéutico, en su modalidad
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) (v. cap. 196).
En la insuficiencia respiratoria hipoxémica sin inestabilidad
hemodinámica se utilizan cada vez más las
cánulas nasales de alto flujo, inicialmente a un caudal
de 35 l/min que se ajusta posteriormente con aumentos o
descensos de 5-10 l/min para mantener una SpO2
superior al 92%.
• Fisioterapia respiratoria si hay retención de secreciones
y si lo permite el estado del paciente.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Grupo I (NN precoz o sin factores de riesgo
para microorganismos multirresistentes)
Se administra uno de los siguientes antibióticos, en
monoterapia,
por vía intravenosa, durante 7-10 días:
• Ceftriaxona (viales intravenosos con 1 y 2 g) en dosis de
2 g/24 h; o cefepima (viales intravenosos con 1 y 2 g), en
dosis de 2 g/12 h.
• Levofloxacino (frascos de 100 ml al 0,5% equivalentes a
500 mg), en dosis de 500 mg/24 h.
Grupo II (NN tardía o con factores de riesgo
para microorganismos multirresistentes)
Se administra, durante 14 días, uno de los antibióticos del
grupo I (ceftriaxona, cefepima o levofloxacino) en las dosis
y vía ya reseñadas, más un antibiótico específico, también
por vía intravenosa, en función del patógeno sospechado:
• Anaerobios: clindamicina (viales con 300 y 600 mg) en
dosis de 600 mg/6 h.
• Staphylococcus aureus: vancomicina (viales con 500 mg y
1 g), en dosis de 1 g/12 h; o teicoplanina (viales con 200
y 400 mg) en dosis de 200 mg/12 h.
• Legionelosis: claritromicina (viales con 500 mg) en dosis
de 500 mg/12 h. Si se utiliza levofloxacino en el grupo I
no es necesario asociar claritromicina.
 diluidos en 100 ml de solución salina fisiológica e
infundidos
en 20 minutos.
Regímenes especiales (microorganismos • Imipenem (viales con 250 y 500 mg) en dosis de 500-
multirresistentes) 1000 mg/6 h, para lo cual se diluyen 1-2 viales de 500 mg
Infección por Pseudomonas aeruginosa en 100-200 ml de solución salina fisiológica,
Se administra, por vía intravenosa, una de las tres pautas respectivamente,
antibióticas siguientes: y se infunden en 20 minutos. El meropenem (viales
• Betalactámico antineumococo y antipseudomonas con 500 mg y 1 g) se administra en dosis de 1 g/8 h,
(cefepima, para lo cual se diluye 1 vial de 1 g en 100 ml de solución
meropenem o piperacilina-tazobactam) más salina fisiológica, y se infunde en 20 minutos.
fluoroquinolona
(ciprofloxacino o levofloxacino):
• Cefepima (viales intravenosos con 1 y 2 g), en dosis Infección por Staphylococcus aureus resistente
de 2 g/12 h; o meropenem (viales con 500 mg y 1 g), a meticilina
en dosis de 1 g/8 h, para lo cual se diluye 1 vial de 1 g en El tratamiento antibiótico de elección es la vancomicina
100 ml de solución salina fisiológica, y se infunde por
en 20 minutos; o piperacilina-tazobactam (viales vía intravenosa durante 14 días. Esta puede sustituirse
con 2 + 0,25 g y 4 + 0,5 g), en dosis de 4 0,5 g/6 h, por linezolid por la misma vía en pacientes de alto riesgo y
diluidos en 100 ml de solución salina fisiológica e con insuficiencia renal establecida.
infundidos en 20 minutos. • Vancomicina (viales con 500 mg y 1 g), en dosis de
• Ciprofloxacino (frascos de 100 y 200 ml al 0,2%, 1 g/12 h, diluido en 100 ml de solución salina fisiológica,
equivalentes e infundido en 60 minutos.
a 200 y 400 mg) en dosis de 400 mg/8-12 h; o • Linezolid (bolsas de 300 ml con 600 mg), en dosis de
levofloxacino (frascos de 100 ml al 0,5% equivalentes 600 mg/12 h.
a 500 mg), en dosis de 750 mg/24 h.
• Betalactámico antineumococo y antipseudomonas
(piperacilina-
tazobactam) más aminoglucósido (tobramicina
o amikacina) más azitromicina:
• Piperacilina-tazobactam (viales con 2 + 0,25 g y
4 + 0,5 g), en la dosis referida con anterioridad.
• Tobramicina (bolsas y frascos de 100 ml con 100 mg)
en dosis única diaria de 5 mg/kg por vía intravenosa (para
un paciente de 70 kg, aproximadamente,
350 mg/24 h); o amikacina (viales con 500 mg), en
dosis de 1000 mg/24 h diluidos en 250 ml de solución
salina fisiológica e infundidos en 40 minutos.
• Azitromicina (viales con 500 mg), en dosis de
500 mg/24 h.
• Betalactámico antineumococo y antipseudomonas
(piperacilina-
tazobactam) más aminoglucósido (tobramicina
o amikacina) más fluoroquinolona (levofloxacino): las
dosis de estos fármacos ya han sido referidas
anteriormente.
Si existe alergia a la penicilina o a las cefalosporinas se
administra aztreonam (viales con 1 g) en dosis de 1 g/8 h,
diluido en 100 ml de solución salina fisiológica o glucosada
al 5% e infundido en 30 minutos.

Infección por Acinetobacter

Se asocia un aminoglucósido, preferentemente amikacina,
junto a un carbapenémico (imipenem o meropenem),
administrados
por vía intravenosa, durante 14 días.
• Amikacina (viales con 500 mg) en dosis de 500 mg/12 h