RECETARIO / RECIBO

ATENCIÓN AMBULATORIA

SEDES: Red:
D-1
Nº RECETA: 00000000000
Municipio: SUS: PROGRAMA: VENTA:

Establecimiento: FECHA DE NACIMIENTO: DIA MES AÑO

Tipo Atención: EN CONSULTORIO DOMICILIARIA INTERNACION DE TRÁNSITO REFERENCIA OTRO REGISTRO

Nombre del Paciente: Cedula Identidad:

Domicilio: SEXO: M F FECHA: DIA MES AÑO

DIAGNOSTICOS:
AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA N R EMESIS E HIPEREMESIS DEL EMBARAZO N R OTITIS MEDIA NO SUPURATIVA AGUDA O CRONICA N R
ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO N R ENF. FEBRIL EN ESTUDIO (FOD) N R OTITIS MEDIA SUPURATIVA AGUDA O CRONICA N R
CANDIDIASIS VAGINAL N R ESTREÑIMIENTO N R PARTO Y RN EN DOMICILIO POR PERS.SALUD N
CONJUNTIVITIS BACTERIANA N R FARINGITIS AGUDA N R PREV. ANEMIA EN EMBARAZADAS Y PUERPERAS N R
C.C.D.-PREV.ANEMIA Y DESNUTRICION N R HERIDAS N R PREECLAMPSIA LEVE Y MODERADA N R
CONTUSIONES SUPERFICIALES N R INFECCION URINARIA BAJA (CISTITIS) N R RESFRIO COMUN N R
CONTROL PUERPERAL: N R LUMBALGIA N R SARCOPTOSIS N R
DERMATITIS DEL PAÑAL N R MICOSIS CUTANEA N R TRICOMONIASIS N R
DESNUTRICION LEVE N R MONILIASIS ORAL N R TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR N R
DESNUTRICION MODERADA N R MORDEDURA DE CAN N R TUBERCULOSIS PULMONAR N R
DIARREA Y DIARREA PERSISTENTE N R NEUMONIA NO GRAVE N R
DISENTERIA N R ONFALITIS N R REFERENCIA

Otro Diagnóstico: N R
Otro Diagnóstico: N R

OTROS SERVICIOS Y PRODUCTOS

CONSULTA MEDICA (Sin medicamentos): CONTROL PRENATAL: SUTURA: VAC.(SRP-SR-ANTIAM.-BCG-DT):
CCD DEL NIÑO (Sin medicamentos): CONTROL PRENATAL A.R.O.: RETIRO DE PUNTOS:
TOMA DE PAP E IVAA: CURACION PEQUEÑA: VACUNACION PVTE-OPV-ARV: INTERNACION DE TRÁNSITO:

MEDICAMENTOS E INSUMOS INDICACIONES PARA EL PACIENTE CANTIDAD VALOR

(Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) (Cantidad, Frecuencia, Tiempo de uso y Vía de administración) Recetada Dispensada Unitario Total

COSTO TOTAL :

COSTO TOTAL AL USUARIO :

SELLO ESTABLECIMIENTO

Recetado por: Dispensado por:

Sello y firma Nombre y Firma del(la) paciente/acompañante
El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal C.I.
El usuario certifica haber recibido los medicamentos señalados en este documento médico legal
 RECETARIO / RECIBO
ATENCION DEL PACIENTE INTERNADO

SEDES: Red: Nº RECETA: 00000000000 D-2

Municipio: SUS: VENTA:

Establecimiento: PROGRAMA:

Apellido Paterno: Apellido Materno: FECHA NACIMIENTO: DIA MES AÑO

Nombres: Cedula Identidad: SEXO: M F

Domicilio:
INGRESO POR: Referencia Servicio de Emergencia Trabajo de Parto Consultorio Externo OTRO REGISTRO

Servicio de ingreso: FECHA DE INGRESO: DIA MES AÑO

Servicio de alta: FECHA DE EGRESO: DIA MES AÑO

DIAGNOSTICOS DE EGRESO CODIGOS CIE-10

Diagnóstico Principal:

1.-

2.-
Diagnósticos
3.-
secundarios:
4.-

5.-

PRESTACIONES Y PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

ANEST. GENERAL: CONIZACION: INTUBACION ENDOTRAQUEAL RN:
ANEST. DE CORTA DURACION: CURACION GRANDE (Nº): INTUBACION ENDOTRAQUEAL ADULTOS:
ANEST. PEDIATRICA: CURACION MEDIANA (Nº): L.U.I.
ANEST. NEONATAL: CURACION PEQUEÑA (Nº): NUTRICION PARENTERAL Nº:
ANEST. REGIONAL: CATETERISMO CENTRAL: MANTENIMIENTO DE VIA VENOSA (Días):
ANALGESIA ORAL RN (Días): EXANGUINEOTRANSFUSION (Nº): RETIRO DE PUNTOS:
ANALGESIA ENDOV. RN (Días): DIALISIS PERITONEAL: REPOSICION HIDROEL. Y ACIDO BASE Nº:
AMEU: FISIOTERAPIA (Días): SALPINGOCLASIA:
CESÁREA: FOTOTERAPIA (Días): SEDACION PEDIATRICA (Nº):
CIRUGIA MENOR: HISTERECTOMIA OBSTÉTRICA: SOPORTE PARENTERAL R.N. (Días):
CIRUGIAS MAYORES: HISTERECTOMIA POR CaCU: SOPORTE OXIGENO R.N. (Días):
CIRUGIA ODONTOLOGICA: INCUBADORA NEONATOLOGIA (Días): SUTURA:
CIRUGIA OFTALMOLÓGICA: INCUBADORA EN UCIN (Días): TOMA DE PAP E IVAA:
CIRUGIA TRAUMATOLOGICA: INTERNACION SALA COMUN(Días): VACUNACION PVTE-OPV-ARV:
CPAP (Días): INTERNACION EN CUNA DE U.C.I.N. (Días): VACUNACION (SRP-SR-ANTIAM.-BCG-DT):
COLPOSCOPIA: INTERNACION EN U.T.I. (Días): OTRAS……………………………………………………………. :

MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN LA INTERNACION CANTIDAD VALOR

(Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) Recetada Dispensada Unitario Total

COSTO TOTAL :

COSTO TOTAL AL USUARIO :

SELLO
ESTABLECIMIENTO

Médico Responsable: VºBº Farmacia Nombre y Firma del (la) paciente o

Sello y firma Sello y firma acompañante
El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal
El usuario certifica haber recibido los medicamentos señalados en este documento médico legal
 RECETARIO / RECIBO
HOJAS ADICIONALES

Establecimiento: Servicio: SEXO: M F

Nombres y Apellidos: Cedula Identidad:

Diagnóstico Secundario:
Procedimiento Complementario:
HOJA Nº….....…DE RECETA Nº …...……….…. D-2a
MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN LA HOSPITALIZACION CANTIDAD VALOR
(Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) Recetada Dispensada Unitario Total

COSTO TOTAL HOJA ANTERIOR :

COSTO TOTAL HOJA ACTUAL :
COSTO TOTAL :
SELLO ESTABLECIMIENTO
COSTO TOTAL AL USUARIO :

Médico Responsable: VºBº Farmacia Espacio destinado a conformidad del

Sello y firma Sello y firma paciente o autorización del Director
El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal
El usuario certifica haber recibido los medicamentos señalados en este documento médico legal
 RECETARIO / RECIBO
ATENCION ODONTOLOGICA

SEDES: Red:
Municipio: Nº: 00000000000 D-3
Establecimiento: SUS: PROGRAMA: VENTA:
Nombre del Paciente: Cedula Identidad:
Domicilio: SEXO: M F OTRO REGISTRO

FECHA NACIMIENTO: DIA MES AÑO FECHA: DIA MES AÑO FECHA: MES AÑO

DIAGNOSTICOS y PROCEDIMIENTOS:
ABSCESO PERIAPICAL AGUDO K047 ENDODONCIA K040 SELLADO DE FOSAS Y FISURAS PC30
ALVEOLITIS K103 EXODONCIA PC28
CARIES DE DENTINA K021 FLUORACION TOPICA PC29 OTRO DIAGNÓSTICO:
CARIES DE ESMALTE K020 PROFILAXIS LIMPIEZA DENTARIA PC31
MEDICAMENTOS E INSUMOS NO FRACCIONABLES INDICACIONES CANTIDAD VALOR
Form. Farm. Concen. (Cantidad, Frecuencia, Tiempo de uso y Vía de administración) Recetada Dispensada Unitario Total
Agujas cortas para Carpule Pieza
Agujas largas para Carpule Pieza
Amoxicilina Comprimido 500mg
Amoxicilina Suspensión 250 mg/5 ml
Eritromicina estearato Cápsula 500 mg
Eritromicina etilsuccinato Suspensión 250 mg/5 ml
Hoja de bisturí Nº 15 Pieza
Jeringa descartable 10ml c/aguja Nº 21G X 1 1/2" Pieza
Jeringa descartable 20 ml. c/aguja No. 21 G 1 1/2 Pieza
Cartucho
Lidocaina clorhidrato 0.02
dental
Cartucho
Lidocaina clorhidrato + Epinefrina 2% / 1:200.000
dental
Paracetamol (Acetaminofeno) Comprimido 100 mg
Paracetamol (Acetaminofeno) Jarabe 120 mg/5 ml
Paracetamol (Acetaminofeno) Comprimido 500 mg
Seda quirúrgica "3/0" Sobre
Solución Fisiologica Infusor 0,9% (500 ml)

COSTO TOTAL :
COSTO TOTAL AL USUARIO :

INSUMOS FRACCIONABLES Y DE USO MUY FRECUENTE UTILIZADOS DURANTE LA ATENCION

Amalgama 30g - limadura de plata Polvo Ionomero de vidrio de obturacion 15g Solución Pasta profilactica 10g Pasta
Algodón Líquido revelador 500ml Frasco Peróxido de hidrógeno 1000ml Solución
Barbijo Unidad Mercuro metalico fresco Perla Piedra Pomez 10g Sobre
Bicarbonato de sodio Polvo Nitrato de plata Frasco Radiografías periapicales Placa
Cemento Oxifosfato Polvo Oxido de zinc x 500 g Polvo Resina autopolimerizable Pasta
Conos de gutapercha (120 piezas) Unidad Papel articulador 10 block x 12 hj Unidad Sellador de fosas y fisuras 5g Pasta
Eugenato (Eugenol x 30ml) 1oz Solució Parafina solida 1 kg Pasta/Hojue Tiras de Celuloide x 50 Unidad
Fluoruro de sodio 2% 200ml Gel Paramonoclorofenol 15 ml Solución Tiras de lija x 100 Unidad
Guantes descartables Par Pasta endodóntica 15g Pomo Yodoformo 10g Solución
Hidroxido de calcio 12g Polvo

SELLO
ESTABLECIMIENTO

VºBº FARMACIA ODONTOLOGO Firma del usuario/acompañante

Sello y firma Sello y firma
C.I.____________________
El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal
El usuario certifica haber recibido los medicamentos señalados en este documento médico legal
 RECETARIO / RECIBO
SERVICIOS Y PRODUCTOS ESPECIALES
SEDES: Red: Nº RECETA: 00000000 D-4
Municipio: SUS:
Establecimiento: OTRO REGISTRO
Apellido Paterno Apellido Materno:
Nombres: Cedula Identidad: SEXO: M F

Dirección
Servicio de ingreso: FECHA NACIMIENTO: DIA MES AÑO

FECHA: DIA MES AÑO FECHA DE ALTA: DIA MES AÑO

Diagnóstico Principal:
1
DIAGNÓSTICOS
2
SECUNDARIOS:
3

MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA MATERIAL DE OSTEOSINTESIS

MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

MEDICAMENTOS E INSUMOS CANTIDAD VALOR

Nº (Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) Recetada Dispensada Unitario Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
COSTO TOTALHOJA ANTERIOR :
COSTO TOTAL HOJA ACTUAL :

SELLO ESTABLECIMIENTO COSTO TOTAL :

Médico Responsable: VºBº Farmacia AUTORIZACION

Sello y firma Sello y firma DIRECTOR DEL HOSPITAL
El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal
El Director del Hospital autoriza con su sello y firma el uso de las prestaciones declaradas en este documento médico legal.
 DESCARGO Y SOLICITUD
BOTIQUIN DE SERVICIO

SEDES: Red:
Municipio: D-5
Establecimiento: PROGRAMA: SUS: VENTA:

Nombre del Servicio: FECHA: DIA MES AÑO

FORMA CANTIDAD CANTIDAD

Nº MEDICAMENTOS E INSUMOS CONCENTRACION
FARMACÉUTICA UTILIZADA SOLICITADA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

SELLO ESTABLECIMIENTO
O SERVICIO

Responsable Descargo/Solicitud VºBº Responsable FIM

SELLO Y FIRMA SELLO Y FIRMA
 DESCARGO DE TRASLADO DE EMERGENCIAS

SEDES: Municipio: Red: D-6

Establecimiento Responsable del Traslado: Mes: Año:
NÚMERO DE APELLIDOS EDAD SEXO ESTABLECIMIENTO DE KILÓMETROS FIRMA DEL PACIENTE
Nº DIA NOMBRES PROCEDENCIA MONTO EN Bs.-
REGISTRO PATERNO MATERNO AÑOS MESES M F DESTINO RECORRIDOS O ACOMPAÑANTE

10

11

TOTAL PÁGINA :
TOTAL PÁGINA ANTERIOR :
MONTO TOTAL A COBRAR :

Nombre completo del responsable de la información Firma

 REFERENCIA

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE: D-7a

RED DE SERVICIOS: FECHA: DIA MES AÑO HORA: HH MM SS

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
AP. PATERNO: AP. MATERNO: EDAD: AÑOS MESES

NOMBRES: CEDULA IDENTIDAD: SEXO: M F

DOMICILIO:

DATOS CLINICOS SIG. VITALES: F.C.: F.R.: P.A.: TEMP: PESO:

RESUMEN DE ANANMESISI Y EXAMEN CLINICO

RESULTADOS, EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS:
a)
b)

TRATAMIENTO INICIAL

CONCENTIMIENTO INFORMADO

Yo ……………………………………………………………………………….. mayor de edad, habiéndoseme informado sobre el cuadro clínico , autorizo

la referencia, teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos y beneficios que se pueden presentar.

FIRMA USUARIO: …………………………………………………………………. FIRMA ACOMPAÑANTE: ………………………………..……………….

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ENVÍA AL USUARIO O RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE REFIERE

FIRMA Y SELLO

MOTIVO DE REFERENCIA
URGENCIA / EMERGENCIA : ESTUDIO DE GABINETE : TRATAMIENTO : FECHA ENVIO: DIA MES AÑO

LABORATORIO : INTERCONSULTA : OTROS : HORA ENVIO: HH MM SS

ESTABLECIMIENTO DE SALUD RECEPTOR

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO : NIVEL : SUBSECTOR

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTADA : PÚBLICO :

NOMBRE DE QUIEN RECIBE : CARGO DE QUIEN RECIBE: SEGURO :

OTRO :

FECHA RECEPCIÓN: DIA MES AÑO HORA LLEGADA: HH MM SS HORA RECEPCIÓN: HH MM SS

MÉDICO RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD RECEPTOR :

Firma del Médico Responsable:

SELLO
ESTABLECIMIENTO
Original, para Establecimiento que realiza la REFERENCIA
1ra copia, Amarilla para la Historia clínica del estabelecimento RECEPTOR.
2da Copia, Verde para Comité de REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
 CONTRAREFERENCIA
ESTABLECIMIENTO AL QUE RETORNA EL USUARIO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: D-7b

SERVICIO REFERENTE: FECHA: DIA MES AÑO HORA: HH MM SS

RED: se contacto al establecimiento SI: NO:

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTADA:

IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

AP. PATERNO: AP. MATERNO: EDAD: AÑOS MESES

NOMBRES: CEDULA IDENTIDAD: SEXO: M F

DOMICILIO:

DATOS CLINICOS
DÍAS DE INTERNACIÓN: PESO: T°: P.A.: FC: FR:

DIAGNOSTICO(S) DE INGRESO
1)
2)

DIAGNOSTICO(S) DE EGRESO SEGÚN CIE - 10

1)
2)
3)

EVOLUCIÓN, COMPLICACIONES.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE DX.

a)
b)
c)

OTROS EXÁMENES E INTERCONSULTAS

TRATAMIENTOS REALIZADOS

SEGUIMIENTO A TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES PARA EL USUARIO

LA REFERENCIA FUE

ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE SE REALIZA LA CONTRAREFIERE

ESTABLECIMIENTO DE SALUD :

MUNICIPIO: RED DE SERVICIOS

NOMBRE DE ACOMPAÑANTE, FAMILIAR Y OTRO :

CONTACTO DEL ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA CONTRAREFERENCIA:

Firma del Médico Tratante: Firma y Nombre de Usuario o Acompañante:

SELLO
Original, para Establecimiento que realiza la CONTRAREFERENCIA ESTABLECIMIENTO

1ra copia, Amarilla establecimiento que realizó la REFERENCIA. Frecuencia de radio[], teléfono,
2da Copia, Verde para Comité de REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Emergencia, Fax, Dirección, email.
 SOLICITUD DE EXÁMENES DE
LABORATORIO, IMAGENOLOGIA / GABINETE
O SERVICIOS DE SANGRE

Red: Municipio: D-8

Establecimiento:
Fecha de Solicitud: Nº Registro: Edad: Sexo:
Nombres: Cedula Identidad:
Diagnóstico Clínico Principal:
LABORATORIO.- SIRVASE REALIZAR:
Baciloscopia seriada Inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA
Bilirrubinas totales y fracciones Moco fecal
Coproparasitológico Simple Nitrogeno ureico sérico y úrea
Coproparasitológico Seriado Proteina C Reactiva - PCR
Creatinina en orina Proteinuria de 24 horas
Creatinina sérica Prueba de Coombs directa/indirecta
Cultivo p/germenes comunes y antibiograma Prueba rápida para sífilis
Examen general de orina Tiempo de coagulación y tiempo de sangría
Factor Reumatoide Tiempo de protrombina/TPP
Fosfatasa alcalina y acida Tinción PAP
Frotis tinción Gram Transaminasas TGO-TGP
Grupo sanguineo y factor Rh Test de embarazo en sangre/HCG
Glicemia Reactantes de fase aguda (VES, Fibrinogeno y PCR)
Gota gruesa y frotis sanguineo + tinción Reaccion Widal
Hemoglobina y hematocrito RPR para Sífilis - VDRL
Hemograma completo
IMAGENOLOGIA.- SIRVASE REALIZAR: Otros estudios de laboratorio o gabinete:

Ecografía 1.-
Rayos X 2.-
TAC 3.-
Endoscopía 4.-

SERVICIO DE TRANSFUSIÓN:
Solicitud de la transfusión :
Unidad /Servicio: URGENTE PROGRAMADA

SERVICIO DE BANCO DE SANGRE.- SIRVASE OTORGAR:

Test de COOMBS Directo GRUPO SANGUINEO
y FACTOR Rh:
Test de COOMBS Indirecto Nº Nº
Sangre Total Crioprecipitados
Paquete Globular Anticuerpos Irregulares
Plasma Fresco Congelado Plasma Normal
Concentrado de plaquetas Glóbulos Rojos Lavados
Aféresis Sangría
Otros (Especificar)

Firma y Sello del solicitante SELLO

ESTABLECIMIENTO
 REPORTE DE RESULTADOS DE EXAMENES DE
LABORATORIO, IMAGENOLOGIA / GABINETE
SERVICIO DE SANGRE

Red: Municipio: D-9

Servicio:
Fecha Registro: Nº Registro: Edad: Sexo:
Nombres: Cedula Identidad:
Establecimiento Solicitante:
Médico Solicitante:
Informe de Laboratorio o del Servicio de Imagenología / Gabinete:

SERVICIO DE TRANSFUSIÓN: TRANSFUSION (ES) REALIZADA (S):

TIPO DE HEMOCOMPONENTE: Nº DE BOLSA:

SERVICIO DE BANCO DE SANGRE.- BOLSAS EFECTIVAMENTE ENTREGADAS O SERVICIOS PRESTADOS:

Test de COOMBS DIRECTO Grupo sanguíneo
Test de COOMBS INDIRECTO y factor Rh:

Cantidad Nº de Bolsa(s) Cantidad Nº de Bolsa(s)

Sangre Total Crioprecipitados
Paquete Globular Anticuerpos Irregulares
Plasma Fresco Congelado Plasma Normal
Concentrado de plaquetas Glóbulos Rojos Lavados
Aféresis Sangría

Otros

Firma y Sello del responsable del

reporte o de la entrega SELLO SERVICIO
 DESCARGO DE SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
(LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA/GABINETE Y BANCO DE SANGRE)

Municipio: Mes: Año: D-10

Red: Nivel de Atención:
Establecimiento: Servicio:
CANTIDAD
EXAMENES REALIZADOS O HEMOCOMPONENTES ENTREGADOS REALIZADA
Baciloscopia seriada
Bilirrubinas totales y fracciones
Coproparasitológico Simple
Creatinina en orina
Creatinina sérica
Examen general de orina
Grupo sanguineo y factor Rh
Glicemia
Hemoglobina y hematocrito
LABORATORIO

Hemograma completo
Moco fecal
Nitrogeno ureico sérico y úrea
Proteina C Reactiva - PCR
Proteinuria de 24 horas
Prueba rápida para sífilis
Tiempo de coagulación y tiempo de sangría
Tiempo de protrombina/TPP
Tinción PAP
Transaminasas TGO-TGP
Reaccion Widal
RPR para Sífilis - VDRL
Ecografía (cualquier sistema)
IMAGENOLOGÍA

Mamografía
/ GABINETE

Placa radiográfica 18 x 24 cm
Placa radiográfica 24 x 30 cm
Placa radiográfica 32 x 40 cm
Placa radiográfica 35 x 35 cm
Aféresis (incluye costo del equipo + ACD+Suero fisiologico de 2 vías + pruebas de tamizaje obligatorias)
Investigación e identificación de Anticuerpos Irregulares y subgrupos sanguíneos
Concentrado de plaquetas por cada unidad
SERVICIO DE SANGRE SEGURA

Y SERVICIO DE TRANSFUSIÓN)

Crioprecipitados (Factor VIII) por cada unidad

(BANCO DE SANGRE

Glóbulos Rojos Lavados + Suero fisiologico +equipo de venoclisis

Paquete globular
Plasma Fresco Congelado
Plasma Normal
Sangre Total
Test de COOMBS (directo )
Test de COOMBS (indirecto)
Determinación de Grupo Sanguíneo ABO y Factor Rh
Extracciones terapueuticas (Sangrias) con suero fisiologico de reposición
Acto transfusional + Pruebas de Compatibilidad + Tipificación de Grupo Sanguíneo ABOy Factor Rh + Equipo Transfusor
EXAMENES
OTROS

Responsable del Servicio:

Elaborado por:
Fecha de elaboración
FIRMA RESPONSABLE DEL
ESTABLECIMIENTO
 Servicios y Productos

SERVICIOS Y PRODUCTOS
en Salud Realizados
D-14
SEDES: Red:
Localidad: Nivel de Atención:
Municipio: Mes:
Establecimiento: Año:
APELLIDOS EDAD SEXO CONSULTA
NUMERO DE

DIA
Nº NOMBRES

Meses
REGISTRO

Años
PATERNO MATERNO M F N R

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

Total pág. Actual :

Total pág. Anterior :

Nombre del responsable de la información Firma

TOTAL :
 REPORTE DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
REALIZADOS A OTROS MUNICIPIOS
( REC - IM )

Municipio: Establecimiento:
Servicio: Responsable:
Mes: D-21
Año:
APELLIDOS EDAD SEXO CONSULTA DATOS DEL SOLICITANTE
CEDULA
Nº NOMBRES ESTABLECIMIENTO DE DIA CÓDIGO EXÁMEN COMPLEMENTARIO

Meses
IDENTIDAD

Años
PATERNO MATERNO M F N R MUNICIPIO
SALUD

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35
 LISTA DE PACIENTES DE OTRAS JURISDICCIONES
TERRITORIALES ATENDIDAS POR URGENCIAS,
EMERGENCIAS O PATOLOGÍAS CRÓNICAS

D-22
Departamento: Establecimiento:

Municipio: Responsable:

Año: Mes:
APELLIDOS EDAD SEXO
TIPO DE ATENCIÓN
CEDULA DATOS DE LA JURISDICCION TERRITORIAL
Nº NOMBRES (urgencia - emergencia o

Meses
IDENTIDAD (Departamento - Municipio - Establecimiento de Salud)

Años
PATERNO MATERNO M F patología crónica)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25