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ANALISIS SOBRE LA LEY DEL SISTEMA UNICO DE SALUD EN BOLIVIA

Universitario: Reynaldo Marín Carlo.

INTRODUCCION.

Empezaremos indicando que inicialmente el tema de la salud, se discute al interior de la ONU


como institución supranacional más importante y su agencia subordinada la Organización
Mundial de la Salud OMS, destacando el concepto de salud global, posteriormente, se
discute el concepto de salud global considerando la salud como un derecho humano; luego,
se presenta el debate cobertura versus acceso a la salud como un derecho humano,
abordando algunas de sus implicaciones éticas; a partir de entonces, se discuten la cobertura
versus el acceso a la salud, tomando como marco de referencia las teorías constructivista y
crítica de las Relaciones Internacionales, en todos los países miembros de estas
Organizaciones, como es el caso de Bolivia.

Adicionalmente indicaremos que el tema de la Cobertura Universal de Salud (CUS) en el


mundo, es una es una estrategia diseñada e impulsada por el Banco Mundial (BM), como
alternativa a los fracasados planes sobre el tema de los 90. Su objetivo central es el de
facilitar el acceso a un seguro de salud para la población en pobreza y evitar que las familias
caigan en la miseria por los gastos incurridos en salud.

SINTESIS HISTORICA DEL ACCESO AL SEGURO DE SALUD

En este contexto, se realiza una síntesis histórica de los acontecimientos ocurridos en Bolivia
sobre el tema en cuestión, considerando los antecedentes del enfoque de las políticas
nacionales de salud:

Se hace notar como un primer hito que la Asamblea Constituyente de 1938, incorpora en la
CPE, Art. 7: “… la SALUD como un derecho fundamental” (exigible) y crea el MINISTERIO
DE HIGIENE Y SALUBRIDAD (que posteriormente tendría diferentes denominaciones como:
Ministerio de Previsión Social y Salud Publica, Ministerio de Salud y Deportes, finalmente
Ministerio de Salud), bajo el Modelo de Atención Urbana y basado en un Hospital General y
una Asistencia Pública en el año 1938.

En relación a las POLÍTICAS NACIONALES DE SALUD en los últimos 40 años, podemos


indicar que las mismas tuvieron:

• Una Visión lineal de las políticas: TODOS NECESITAN LA MISMA ATENCION


• Beneficiar a las poblaciones urbanas (capitales de departamento) y discriminando a la
población rural
• Basada en la “Cooperación Internacional”
• Se considera un Rol importante en temas de salud de ONGs: nacionales e
internacionales.

Los objetivos de las políticas nacionales en tema de salud en los últimos 40 años, estaba
basada en la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil,

• BASES PARA LA POLITICA NACIONAL DE SALUD DEL GOBIERNO


DEMOCRATICO Y POPULAR, Gestión 1982 - 1985
• PLAN GLOBAL DE SALUD, Gestión 1985 - 1989
• PLAN NACIONAL DE SUPERVIVENCIA, DESARROLLO INFANTIL Y SALUD
MATERNA, Gestión 1989 - 1993
• PLAN VIDA, Gestión 1993 - 1997
• PLAN ESTRATEGICO DE SALUD, Gestión 1997 - 2002
• PLAN NACIONAL DE SALUD, Gestión 2002 – 2003
• PLAN SECTORIAL DE SALUD “PARA VIVIR BIEN”, Gestión 2003- 2020 a la fecha.

Las estrategias implementadas de las Políticas Nacionales de Salud, fueron:

• Hasta el año 1993, la planificación de la atención de salud orientaba por Programas


Nacionales
• A partir del año 1994, se basan en los seguros públicos (como el SUMI, que eran
considerados de 3ra. Generación)

Cuáles fueron los resultados a la fecha, a pesar de estos esfuerzos efectuados en los
distintos gobiernos; la realidad nos muestra que poco se ha logrado y la salud continua siendo
una prioridad para la atención de la madre y el niño menor de 5 años, así como de los Adultos
Mayores, más aún con una población en condiciones de pobreza y desprotegida entre los 5
y 60 años que no gozaba de un seguro a Corto Plazo (No estaba asegurados en las Cajas
de Salud), hasta la emisión de la Ley 1152 y puesta en funcionamiento del Sistema Único de
Salud, tema sobre realizaremos un abordaje crítico y en la perspectiva constructiva.

En 1994, las Leyes de Participación Popular y Descentralización Administrativa, cambian el


nombre del Ministerio de Previsión Social y Salud Pública, creando el Ministerio de Salud y
Deportes, con estas leyes se desintegra el precario Sistema de Salud Pública construida
hasta entonces, haciendo notar que no se crea un Sistema de Salud en Bolivia, por 2 razones:

1. No existía Sistemas de Salud en el Mundo entero.


2. No se conocía el concepto general de la Teoría de Sistemas.

El primer intento de organizar un Sistema de Salud, fue en el año 1956, cuando se promulga
el Código de la Seguridad Social en Bolivia, la creación del Ministerio de Higiene y Salubridad,
con un Modelo de atención Urbano/Rural.

• En los años 70, se crea los Distritos de Salud y Áreas de Salud (Proyecto Montero).
• En 1979, se implanta un Modelo basado en 6 niveles, bajo criterios de racionalización
administrativa.
• En 1983, se restructura el Modelo de Atención en 3 Niveles, bajo los criterios
Epidemiológicos, modelo que se mantiene al presente.

El criterio y visión de todos estos Modelos fue el Centralista, con un presupuesto de Salud
menores al 3% en general, con un acumulo de Recurso en las Capitales de Departamento y
un abandono de las áreas rurales o de la periferia, situación que se mantiene al presente, a
pesar de haberse intentado la descentralización de competencias y responsabilidades a los
niveles sub nacionales (Gobiernos Autónomos Departamentales y Municipales) en base a la
Ley de Autonomías; sin embargo, esa situación fue redireccionada al nivel Central con la Ley
1152 de implementación del Sistema Único de Salud SUS, haciendo notar que desde los
años 70, solo se fueron realizando Reformas al precario Sistema de Salud, teniendo como
efectos o resultados: la Inequidad, Ineficiencia, Exclusión Social y Discriminación.
En esa línea de acceso a la salud, el 21 de noviembre de 2002, como Política del Estado,
componente de la Estrategia Boliviana de Reducción a la Pobreza y cumplimiento de las
Metas de Desarrollo del Milenio, se promulga la Ley Nº 2426 del Seguro Universal Materno
Infantil (SUMI), con el propósito de disminuir de manera sostenible la morbimortalidad
materna infantil. Entra en vigencia a partir del 1ro de enero de 2003 con carácter universal,
integral y gratuito, para otorgar las prestaciones de salud en los niveles de atención del
Sistema de Nacional de Salud y del Sistema de Seguridad Social de Corto Plazo, para:

o Las mujeres embarazadas desde el inicio de la gestación hasta los 6 meses


posteriores al parto.
o Los niños y niñas desde su nacimiento hasta los 5 años de edad.

Las fuentes de financiamiento del SUMI eran:

- El Tesoro General de la Nación.

- Coparticipación Tributaria Municipal.

- Recursos de la Cuenta Especial del Dialogo 2000.


La implementación del SUMI se dio por medio de la red de servicios de salud conformada
por los establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel de complejidad y los
Directorios Locales de Salud (DILOS), como la máxima autoridad en la gestión local en
cada municipio.

El DILOS era el responsable de la gestión compartida, la implementación del SUMI, la


administración de la Cuenta Municipal y el cumplimiento de la Política Nacional de Salud.

Adicionalmente los Gobiernos Municipales podían crear mancomunidades, para la


conformación de Redes de Salud, especialmente en casos donde no cuenten con todos los
niveles de atención del Sistema Nacional de Salud o escasa población.

Otra norma relacionada con el acceso a la salud, fue promulgada por el ex Presidente
Eduardo Rodríguez Veltzé, mediante Ley Nro. 3323 del Seguro de Salud para el Adulto
Mayor SSPAM, el 16 de enero de 2006, ley que otorgaba prestaciones de salud en todos los
niveles de atención del Sistema Nacional de Salud, a ciudadanos mayores de 60 años de
edad.

El 30 de diciembre de 2013, en el gobierno del actual Presidente Evo Morales Ayma, fue
promulgada la Ley N°475, de Prestaciones de Salud Integral del Estado Plurinacional de
Bolivia, ley por el cual se cierra el SUMI y SSPAM, dando lugar a las prestaciones integrales
de salud a la población beneficiaria del SUMI y del SSPAM; es decir nuevamente se hace un
REFORMA a las leyes de prestaciones de salud, manteniéndose básicamente las formas o
fuentes de FINANCIAMIENTO.

Asimismo, la ley permite a las alcaldías la contratación de recursos humanos y la creación


de ítems con recursos del Impuesto Directo a los Hidrocarburos (IDH) y así resolver las
demandas de este sector. También permite utilizar los remanentes de los recursos para crear
otros seguros de salud, como el estudiantil y otros.

Finalmente, el 20 de febrero de 2019 se promulga la Ley 1152, LEY MODIFICATORIA A LA


LEY N° 475 DE 30 DE DICIEMBRE DE 2013, DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE
SALUD INTEGRAL DEL ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA, MODIFICADA POR LEY
N° 1069 DE 28 DE MAYO DE 2018. “HACIA EL SISTEMA ÚNICO DE SALUD, UNIVERSAL
Y GRATUITO”, y como su nombre indica, se trata de otra REFORMA o modificación de las
normas relacionadas con el acceso al seguro de salud en Bolivia, cuyo análisis realizaremos
posteriormente en un punto especifico.
EL SISTEMA DE SALUD BOLIVIANO

El sistema de salud boliviano, está compuesto por los sistemas de Salud Pública y Salud
Privada.

En la salud pública, hasta antes de la promulgación de la Ley 1152 y puesta en


funcionamiento del llamado “Sistema Único de Salud SUS”, solo algunos sectores de la
población tenían acceso a la atención gratuita (SUMI y SSPAM); el resto de la población aún
hoy en día tiene que aportar para su salud y atención en las cajas de salud.

Pero para aquellas personas que no tienen un trabajo regulado por ley, como lo es la mayor
parte de la población boliviana, sólo les queda acceder a los hospitales públicos, en los cuales
se pagaba desde la atención médica y también los días de internación entre otros, hoy aún
se sigue pagando por los medicamentos y estudios complementarios. Sin embargo, aunque
los costos de la atención pública son sustancialmente menores que en la privada, estos
costos para una población en situación de pobreza o con ingresos mínimos (el salario mínimo
nacional) se transforman en inaccesibles.

En las clínicas privadas, cuyos dueños son desde médicos hasta empresarios, iglesias y
ONG´s, los precios se acrecientan en más de 5 veces que los públicos, dependiendo de lo
que el paciente vaya a necesitar.

EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD EN LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL


ESTADO

Artículo 18

• Todas las personas tienen derecho a la salud.


• El Estado garantiza la inclusión y el acceso a la salud de todas las personas, sin
exclusión ni discriminación alguna.
• El sistema único de salud será universal, gratuito, equitativo, intracultural, intercultural,
participativo, con calidad, calidez y control social. El sistema se basa en los principios
de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y se desarrolla mediante políticas
públicas en todos los niveles de gobierno.
Derecho a la salud y a la seguridad social, en los artículos 35 al 45 de la CPE.

Artículo 35

• El Estado, en todos sus niveles, protegerá el derecho a la salud, promoviendo políticas


públicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso
gratuito de la población a los servicios de salud
• El Sistema Único de Salud es único e incluye a la medicina tradicional de las naciones
y pueblos indígena originario campesinos.

Artículo 36

• El Estado garantizará el acceso al seguro universal de salud.

Artículo 37

• El Estado tiene la obligación indeclinable de garantizar y sostener el derecho a la


salud, que se constituye en función suprema y primera responsabilidad financiera.
Se priorizará la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades

ANALISIS DE LA LEY N°1152.

El tema de salud a pesar de estar considerado en los planes del actual gobierno, no fue sino
hasta la etapa electoral y la crítica situación que atraviesa la población con enfermedades
oncológicas, es que se acuerda de la necesidad de una cobertura en la atención de salud del
pueblo boliviano.

Como se puede observar en lo descrito precedentemente y como indica el nombre mismo de


la Ley 1152, se trata de otra Reforma al precario sistema de salud boliviano, apreciación que
se realiza fundamentalmente en los últimos años las autoridades nacionales no realizaron
ninguna mejora en infraestructura, equipamiento y recursos humanos en los centros de salud
y hospitales, con excepciones de algunas autoridades subnacionales, como la Gobernación
de Tarija SUSAT, La Gobernación de Santa Cruz, la Gobernación de Chquisaca y el Gobierno
Autónomo Municipal de La Paz, .

A pesar de esa realidad, no obstante, políticamente se aseguró que la implementación del


SUS será gradual y que se arranca con un financiamiento de 200 millones de dólares y cerca
de 1.200 prestaciones de salud. Las mismas estarán dentro de 450 paquetes de salud, entre
las que se encuentran atención médica, exámenes de laboratorio, cirugías, medicamentos y
otros, sin mayores variaciones a las prestaciones del SUMI y SSPAM fundamentalmente.

A pesar que el Gobierno defiende que por primera vez en la historia del país toda la población
podrá tener acceso a la atención integral de salud gratuita, la Ministra de Salud, Gabriela
Montaño, explicó que el corazón de la ley es que amplía la cobertura en salud a personas de
cinco a 59 años, y en lugares donde la gente no tiene posibilidad de contar con atención
gratuita.

Mientras el colegio médico de salud, enfatiza que en general los Centros de Salud y
Hospitales hay falencias de exámenes de laboratorio, gabinetes y especialistas. Al no contar
con lo requerido, es difícil brindar una salud gratuita a cuatro millones de personas que se
suman al proyecto del SUS.

Sin embargo, a la situación descrita se puede determinar algunos aspectos favorables de la


Ley 1152:

• Atención gratuita a todos, aclarando que es para la población que no se encuentra


cubierta por la Seguridad Social de Corto Plazo; es decir, los aportantes a las Cajas
de Salud, continuaran aportando para su atención en salud. Concretamente este
artículo se amplia la atención a la población no asegurada de 5 a 60 años de edad.
• Extranjeros reciben salud, principalmente en cumplimiento a obligaciones reciprocas
entre países vecinos, a los cuales acuden nuestros compatriotas (Tarija, Potosí,
Pando, principalmente)
• Acceso al servicio de salud, a través de los establecimientos de salud públicos del
primer nivel, sin una transferencia de ese nivel no podrán pasar al segundo, tercer o
cuarto nivel.
• Atención médica en los centros, La ley indica que el SUS, arranca con 1.200
prestaciones englobadas en 460 productos, como atenciones, exámenes de
laboratorio, cirugías y otros.
• Disponibilidad de medicamentos, descrita de manera genérica.
• Presupuesto, en este punto la ley establece que las alcaldías financiarán la atención
de su población en el primer y segundo nivel, el Gobierno las atenciones en tercero y
cuarto nivel
Nota: En la Ley 1152, en cuanto al financiamiento y presupuesto, no se hace mención a
los Gobiernos Autónomos Departamentales.

Asimismo, en el análisis de la Ley 1152, se puede detectar debilidades desde la perspectiva


de beneficiario de una Caja de Salud:

• Colapso de los hospitales.


• Sostenibilidad del seguro gratuito, la norma no indica cuánto de presupuesto se tiene
para que el Sistema Único de Salud (SUS) avance y no se desplome en el tiempo.
Sólo indica que el Estado cubrirá esa atención de acuerdo con las políticas públicas.
• Recursos humanos, la ley indica que el Tesoro General de la Nación financiará los
recursos humanos en salud del subsector público, pero no indica los pormenores del
proceso ni las instancias competentes.
• Dotación de los medicamentos, otro aspecto que preocupa es que la Ley establece
que la compra de medicamentos será sin convocatoria a licitación.
• Infraestructura Hospitalaria y Equipamiento, no se tiene una planificación de la
infraestructura requerida para el SUS y su correspondiente equipamiento.
• Otro problema crucial para el sistema de salud boliviano, es la situación de aplicación
de la norma laboral para el personal médico y paramédico principalmente.

CONCLUSIONES

Por todo lo descrito precedentemente podemos indicar que Bolivia sigue presentando un
rezago en salud respecto a los demás países de la región.

El sistema de salud nacional presenta dos subsistemas –público y privado- que no se


complementan y no llegan a cubrir a un 30% de la población.

La remuneración de la mayor parte del personal de salud está sujeta al monopsonio estatal,
es decir, los sueldos son fijados por el Estado el cual no toma necesariamente criterios de
calidad y eficiencia y puede, además, estar influenciado por criterios políticos o intereses
particulares.

Por otro lado, sigue existiendo una mala distribución geográfica de médicos en el sector
público dejando desprotegidos a los habitantes de las zonas más alejadas del país.
Los especialistas y subespecialistas que trabajan en el sector público no están dentro de la
Ley General del Trabajo, debido a ello la mayoría de los profesionales que se titulan en el
país migran al exterior en busca de mejores salarios, fuga del capital humano en salud.

La Ley 1152, no es más que una Reforma del Sistema de Salud boliviano en etapa electoral,
sin una planificación principalmente en cuanto a Infraestructura Hospitalaria, equipamiento y
la dotación de Recurso Humanos.

Al presente la implementación del SUS, aparentemente se encuentra en los papeles, el


discurso y estadísticas de los burócratas del actual gobierno

Finalmente, el tema de acceso a la salud no solo es un tema de interés de Bolivia, sino que
es una política una estrategia de Organismos Supraestatales (ONU, OMS, OPS, Banco
Mundial, incluso otras instituciones como la Fundación Rockefeller), sin importar que sea de
derecha o izquierda, como nos quieren hacer creer los actuales gobernantes del MAS,
porque la sostenibilidad de cualquier emprendimiento de este tipo pasa fundamentalmente
por el aspecto económico, ya que la cobertura de salud universal y gratuita para cualquier
país representará una inversión o gasto oneroso, que requerirá de un manejo adecuado y de
la capacidad económica del país mismo en cuestión y no estar dependiendo de la
comercialización y de los precios fluctuantes en los mercados internacionales de las materias
primas o commodities, como es el caso de nuestro país.

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