FEB 2021 EMBRIOLOGÍA

CASO CLÍNICO 3
ABP TRABAJO FINAL

DOCENTE:
DRA MIRIAM GIL MONTERO

GRUPO:
H

ALUMNOS:
DÍAZ VÍLCHEZ, Yoissi
LEÓN DÍAZ, Arnold
MANAY DÁVILA, Juli
MESTANZA HOYOS, Jelika
VÁSQUEZ VILLALOBOS, Alexis

UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO”

Facultad de Medicina Humana
ÍNDICE

OBJETIVOS.............................................................................................................. 3
JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 4
CONTENIDO ............................................................................................................ 5
¿Qué es la puntuación de APGAR y cómo se realiza? ............................................................ 5
¿En qué etapa del desarrollo embrionario se origina el síndrome de Treacher-Collins?
¿Cuáles son las bases embriológicas del síndrome de Treacher-Collins?.............................. 7
Arcos Branquiales ................................................................................................................. 9
Síndrome de Treacher Collins ............................................................................................ 10
¿Cuál es la relación entre genotipo y fenotipo del síndrome de Treacher-Collins? .............. 12
¿Cuáles son los métodos de diagnóstico prenatal del síndrome de Treacher-Collins? ........ 14
RESULTADOS: EVIDENCIAS DEL APRENDIZAJE ............................................... 15
CONCLUSIONES ................................................................................................... 16
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 17
OBJETIVOS

 Definir qué es el test de APGAR y describir cómo se realiza

 Determinar la etapa del desarrollo embrionario en la que se origina el
Síndrome de Treacher-Collins.
 Describir las bases embriológicas del síndrome de Treacher-Collins.
 Establecer la relación entre genotipo y fenotipo del síndrome de
Treacher-Collins.
 Identificar los principales métodos diagnósticos prenatales del síndrome
de Treacher-Collins.
JUSTIFICACIÓN

Las malformaciones craneofaciales son algunas de las patologías más frecuentes en

la edad pediátrica. Algunas de ellas, como las craneales, pueden poner en peligro la
vida del niño o dejar secuelas irrecuperables como el déficit intelectual. Por otro lado,
las malformaciones faciales no suelen suponer un riesgo vital; sin embargo, provocan
daño psicológico a los niños y a sus familias de por vida. La mayoría de ellos
necesitarán múltiples y complejas cirugías para intentar que su apariencia facial llegue
a ser lo más normal posible.
Una malformación craneofacial es una anomalía del desarrollo embrionario que
resulta en un deterioro grave de la anatomía normal del cráneo, las mandíbulas y
tejidos blandos adyacentes. La mayoría de las malformaciones diagnosticadas al
nacer caen enla categoría "craneofacial" (2).
CONTENIDO

¿QUÉ ES LA PUNTUACIÓ N DE APGAR Y CÓMO SE REALIZA?

La puntuación de Apgar, la primera prueba para evaluar a un recién nacido, se lleva
a cabo en la sala de alumbramiento inmediatamente después del nacimiento del bebé.
Esta prueba fue desarrollada por la anestesista Virginia Apgar en 1952 para saber lo
más rápidamente posible el estado físico de un recién nacido y para determinar
cualquier necesidad inmediata de cuidados médicos adicionales o tratamientos de
emergencia.
Por lo general, la prueba se le administra al bebé en dos ocasiones: la primera vez,
un minuto después del nacimiento y la segunda vez, cinco minutos después del
nacimiento. A veces, si el estado físico del bebé resulta preocupante o y si el resultado
de la segunda prueba es bajo, se puede evaluar al bebé por tercera vez 10 minutos
después del nacimiento.
Se utilizan cinco factores para evaluar el estado físico del bebé y cada factor se evalúa
siguiendo una escala del 0 al 2, siendo 2 la máxima puntuación posible. Los factores
son los siguientes:
1. Aspecto (color de la piel)
2. Pulso (frecuencia cardíaca)
3. Irritabilidad (respuesta refleja)
4. Actividad y tono muscular
5. Respiración (ritmo y esfuerzo respiratorio)

Los médicos, obstetras y personal de enfermería suman las puntuaciones de estos

cinco factores para calcular la puntuación de Apgar. La puntuación que puede obtener
un bebé oscila entre el 0 y el 10, siendo 10 la máxima puntuación posible.

PUNTUACIÓN DE APGAR

Factor de
2 1 0
Apgar

Normal (superior a
Frecuencia Inferior a 100
100 latidos por Ausente (sin pulso)
cardíaca latidos por minuto
minuto)

Ritmo y esfuerzo Respiración lenta o

Ausente (sin
Respiratorio normales, llanto irregular, llanto
respiración)
adecuado débil
 Se retira,
Leve gesto facial o Ausente (sin
estornuda, tose o
Irritabilidad* muecas discretas respuesta a la
llora ante la
ante la estimulación estimulación)
estimulación

Brazos y piernas
Activo, movimientos Sin movimiento,
Actividad flexionados con
expontáneos tono laxo
poco movimiento

Color normal por

Color normal (pero Coloración azul-
todo el cuerpo
Aspecto manos y pies grisácea o palidez
(manos y pies
azulados) por todo el cuerpo
rosados)

*La irritabilidad se evalúa colocando un catéter en la nariz de bebé y observando cómo

reacciona.

Un bebé que obtiene una puntuación de 8 o superior en la prueba de Apgar se suele

considerar que tiene un buen estado de salud. De todos modos, el hecho de obtener
una puntuación inferior no significa que el bebé esté enfermo o presente anomalías.
Lo único que significa es que el bebé necesita algún tratamiento inmediato especial,
como succionar las vías respiratorias o administrarle oxígeno, para ayudarle a
respirar, después del cual mejorará.

Cinco minutos después del nacimiento, se vuelve a realizar la prueba de Apgar. Si la

puntuación del bebé era baja en la primera evaluación y se constata que no ha
mejorado o al personal médico le preocupa el estado del bebé por otros motivos, el
personal médico y de enfermería seguirá aplicando al bebé el tratamiento necesario
y lo controlará atentamente. Algunos bebés nacen con afecciones que requieren
cuidados médicos especiales y hay otros a quienes les cuesta más tiempo del habitual
adaptarse a la vida extrauterina. La mayoría de los bebés que obtienen puntuaciones
de Apgar un poco bajas en la primera evaluación se acaban adaptando bien al cabo
de poco tiempo (1).
¿EN QUÉ ETAPA DEL DESARROLLO EMBRIONARIO SE ORIGINA EL
SÍNDROME DE TREACHER -COLLINS? ¿CUÁLES SON LAS BASES
EMBRIOLÓGICAS DEL SÍNDROME DE TREACHER -COLLINS?

El complejo craneofacial comienza a formarse a los 21 días de desarrollo. Es entonces

cuando nacen las primeras células progenitoras del esqueleto facial y comienzan su
camino para dar lugar a lo que reconocemos como rostro. Los principales eventos en
el desarrollo facial ocurren a lo largo de la cuarta a la undécima semana de gestación.
Es durante este tiempo que las estructuras embrionarias que componen el rostro
deben moverse y crecer en concierto y finalmente fusionarse para formar lo que
reconocemos como el rostro humano.
El desarrollo craneofacial es quizás uno de los procesos embriológicos más
complejos, ya que requiere integración e interacciones entre múltiples sistemas de
órganos y tipos de tejidos. Por ejemplo, el desarrollo del complejo craneofacial
depende de la presencia y las señales del cerebro en desarrollo. Los centros de
señalización del prosencéfalo que se encuentran adyacentes a la cara en desarrollo
determinan las zonas de crecimiento y dan forma a la línea media facial. Las señales
del mesodermo precordal inducen el desarrollo visual y auditivo y contribuyen al
desarrollo del tercio superior de la cara. Por tanto, el desarrollo craneofacial depende
en gran medida del desarrollo adecuado de los tejidos adyacentes. Otra complejidad
asociada al desarrollo craneofacial es su origen embrionario. Muchas de las
estructuras del complejo craneofacial son de origen embrionario dual. Por ejemplo, el
armazón esquelético y la mayoría de los tejidos conectivos, incluidos los vasos
sanguíneos, se originan en un grupo de células llamado cresta neural craneal,
mientras que la musculatura y algunas partes posteriores del cráneo se originan en el
mesodermo. Además, muchas especializaciones ectodérmicas, incluidos los dientes
y el cabello, requieren interacciones moleculares entre el ectodermo suprayacente y
el mesénquima subyacente. Por lo tanto, la orientación adecuada de los tejidos y la
expresión de moléculas de señalización en tejidos adyacentes son esenciales para la
formación de muchas características distintivas del complejo craneofacial. Una
tercera característica específica del desarrollo craneofacial son los cambios
morfogénicos rápidos y dramáticos que ocurren durante el desarrollo. Una cantidad
asombrosa de movimiento y reorganización celular, tanto el desplazamiento celular
pasivo como la migración celular activa, ocurre en un período de tiempo muy corto
(Figura 35.1). Estos cambios morfogénicos hacen que el rostro pase de ser una
compilación de partes desconectadas a un rostro humano integrado y totalmente
reconocible. Por ejemplo, las células que forman el esqueleto facial (cresta neural
craneal) deben migrar desde el tubo neural dorsal hacia las prominencias faciales. Su
posterior proliferación guía el crecimiento y el movimiento de las prominencias faciales
desde una ubicación lateral a una medial. La formación del paladar también requiere
movimientos de tejido muy coreografiados. Al principio del desarrollo, los estantes
palatinos se extienden verticalmente a ambos lados de la lengua, giran a un plano
horizontal dorsal a la lengua y se fusionan. Cualquier evento, genético o ambiental,
que interrumpa la velocidad, el tiempo o el alcance de estos comportamientos
celulares complejos puede resultar en una anomalía craneofacial (2).

Durante la cuarta semana, la región craneal del embrión humano se asemeja algo al
embrión de un pez, en etapa comparable. Ello explica el uso del adjetivo “branquial”.
La característica más típica del desarrollo de la cabeza y el cuello es la formación de
arcos branquiales o faríngeos. Estos arcos aparecen en la cuarta y quinta semanas
de desarrollo intrauterino y contribuyen en gran medida a las características externas
del embrión. En un inicio cada arco está constituido por un núcleo de tejido
mesenquimático, recubierto por ectodermo de manera externa y por endodermo en
su cara interna, separado por profundos surcos, denominados hendiduras
branquiales o faríngeas. Simultáneamente con el desarrollo de los arcos y hendiduras,
aparecen cierto número de evaginaciones, las bolsas faríngeas, a lo largo de las
paredes laterales del intestino faríngeo, la porción más cefálica del intestino mayor.
Poco a poco las bolsas se introducen en el mesénquima circundante, pero no
establece comunicación abierta con las hendiduras externas. En consecuencia, aún
cuando el desarrollo de los arcos, hendiduras y bolsas faríngeas es parecido a la
formación de las agallas o branquias en peces y anfibios, el embrión humano nunca
posee verdaderas branquias. Los arcos branquiales no sólo contribuyen a la
formación del cuello sino que también desempeñan un importante papel en la
formación de la cabeza.
Hacia el final de la cuarta semana, el centro de la cara está formado por el estomodeo,
rodeado por el primer par de arcos branquiales. Cuando el embrión tiene 4 semanas
y media de edad pueden identificarse cinco formaciones mesenquimáticas, a saber:
1 y 2) los procesos mandibulares (primer arco branquial), que pueden distinguirse
caudalmente en relación con el estomodeo; 3 y 4) los procesos maxilares (porción
dorsal del primer arco branquial) lateralmente al estomodeo, y 5) la prominencia
frontal, elevación ligeramente redondeada, que se encuentra en situación craneal con
respecto al estomodeo. El desarrollo de la cara se ve complementando en etapa
ulterior con la formación de los procesos nasales.

ARCOS BRANQUIALES

Cada uno de los arcos branquiales está formado por un núcleo central del tejido
mesodérmico, cubierto por su lado externo por ectodermo superficial, y revestido en
su interior por epitelio de origen endodérmico. Además de mesénquima local, la parte
central de los arcos recibe un número abundante de células de la cresta neural, que
emigran hacia los arcos para constituir los componentes esqueléticos de la cara. El
mesodermo original de los arcos forma los músculos de la cara y el cuello. De tal
manera, cada arco branquial se caracteriza por poseer sus propios componentes
musculares, los cuales conducen su propio nervio, y cualquiera que sea el sitio al que
emigren las células musculares llevarán consigo su componente nervioso craneal.
Asimismo, cada arco posee su propio componente arterial.

PRIMER ARCO BRANQUIAL

El cartílago del primer arco branquial o faríngeo que a menudo se le llama arco
mandibular, está formado por una porción dorsal, llamada proceso maxilar que se
extiende hacia delante debajo de la región correspondiente al ojo, y una porción
ventral, el proceso mandibular o cartílago de Meckel. En el curso del desarrollo,
ambos procesos (maxilar y cartílago de Meckel), experimentan regresión y
desaparecen, excepto en dos pequeñas porciones en los extremos dorsales, que
persisten y forman respectivamente, el yunque y el martillo. El mesénquima del
proceso maxilar dará origen más tarde al premaxilar, maxilar, hueso zigomático y
parte del hueso temporal por osificación membranosa. El maxilar inferior se forma de
manera análoga por osificación membranosa del tejido mesenquimático que rodea el
cartílago de Meckel. Únicamente una pequeña porción del cartílago de Meckel
experimenta transformación fibrosa. En consecuencia, los procesos maxilar y
mandibular contribuyen en gran medida a la formación del esqueleto facial por
osificación membranosa. Además el primer arco contribuye a la formación de los
huesos del oído medio. La musculatura del primer arco branquial está constituida por
los músculos de la masticación (temporal, masetero y pterigoideos), el vientre anterior
del digástrico, el milohioideo, el músculo del martillo y el periestafilino externo (3).

SÍNDROME DE TREACHER COLLINS

El síndrome de Treacher Collins (STC) es un trastorno caracterizado por hipoplasia
malar y mandibulomaxilar y anomalías periorbitarias. Aunque su nombre epónimo se
le atribuye a Edward Treacher Collins, un oftalmólogo británico que describió la
afección en 1900, su descripción original fue realizada por Thomson en 1846 seguido
de Berry en 1889.
El STC un trastorno craneofacial congénito de herencia autosómica dominante. La
incidencia del STC es de 1 en 25.000 a 50.000 nacidos vivos. De estos individuos, el
40% ha heredado la enfermedad mientras que el otro 60% tiene mutaciones de novo.

La mayoría de los casos de STC son causados por mutaciones en TCOF1, un gen
que codifica la proteína nucleolar Treacle. Se han detectado pequeñas deleciones en
todo el gen, por lo que cualquier mutación que provoque el truncamiento de la proteína
Treacle da como resultado STC. La haploinsuficiencia de TCOF1 da como resultado
una penetrancia total de TCS. Esta proteína regula la biosíntesis de ribosomas y juega
un papel importante en la maduración de los ribosomas, específicamente en el
neuroectodermo y las células de la cresta neural. Las mutaciones que conducen a
STC pueden alterar varias de las funciones de la proteína. Los truncamientos de la
proteína Treacle resultan en la pérdida de su señal de importación nuclear y la
subsecuente incapacidad de la proteína para localizarse en el nucleolo. Los niveles
reducidos de la proteína Treacle nucleolar causan una disminución en la expresión
de genes de ARNr esenciales para la biosíntesis de ribosomas. Los niveles bajos de
ribosomas maduros impiden la capacidad de las células de generar suficiente proteína
para satisfacer las demandas metabólicas de la cresta neural altamente migratoria y
altamente proliferativa, en especial en el proceso de migración de las estructuras de
la cara, en especial a las porciones derivadas del primer y segundo arco braquial.
Además de las mutaciones de TCOF1, las mutaciones en POLR1D y POLR1C, genes
que codifican subunidades de la ARN polimerasa I y III, se han relacionado con STC.
Las mutaciones POLR1D y POLR1C STC exhiben un patrón de herencia autosómico
recesivo. Los fenotipos de estos pacientes son indistinguibles de aquellos con
mutación TCOF1, lo que sugiere la participación en una vía común. Se sugiere que la
interrupción en la vía de biosíntesis de ribosomas puede detener el ciclo celular
durante la transición epitelial a mesenquimal (EMT), un paso esencial en el desarrollo
de la cresta neural. La EMT aberrante podría resultar en un aumento de la apoptosis
y una disminución de la proliferación de células de la cresta neural. Este mecanismo
hipotético para STC está respaldado en modelos de pez cebra, en los que se detectan
cambios de expresión en genes implicados en la migración, apoptosis, proliferación
celular y desarrollo craneofacial.
El mecanismo a través del cual Treacle participa en la regulación de estos genes aún
no está claro. Las mutaciones en POLR1D y POLR1C evitan la dimerización de las
subunidades de la ARN polimerasa I y III. La falta de dimerización puede tener
consecuencias drásticas en la capacidad de las enzimas para traducir correctamente
el ARNr en una subunidad ribosómica. Por lo tanto, aunque POLR1D y POLR1C
tienen funciones distintas de Treacle, es probable que los defectos en estas proteínas
afecten la misma vía biológica y mecanismo en relación con la aparición de STC (4).
¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE GENOTIPO Y FE NOTIPO DEL SÍNDROME
DE TREACHER-COLLINS?

En la literatura se han informado más de 30 mutaciones y se ha observado

correlación entre el genotipo y el fenotipo. Las mutaciones que producen una
proteína truncada o una sustitución no conservativa de un aminoácido en el
dominio transmembrana, llevan a fenotipos graves (anomalías en el oído externo,
malformación de los huesecillos, inclinación lateroinferior de la fisura palpebral,
coloboma en los párpados inferiores, escasez de pestañas en el párpado adyacente
al defecto, hipoplasia mandibular y cigomática, paladar hendido, etc; hasta la muerte
perinatal por estar una vía comprometida) mientras que las sustituciones de un
aminoácido no transmembrana o en el sitio de corte producen fenotipos más
leves ( no se puede establecer un diagnóstico basado únicamente en su clínica).

El fenotipo clínico depende en parte del grado de actividad residual de la proteína

transportadora de sulfato. Los individuos con ACG-1B, la forma más grave,
tienden a ser homocigotos para las mutaciones nulas (tasas de transporte de sulfato
< 10% del cRNA salvaje) y los que presentan AO-II generalmente tienen al menos
uno de los alelos con una mutación nula. Los individuos que manifiestan las formas
mas leves, DTD y DEM, tienden a ser homocigotos para alelos con función
residual, ya sea intermedia (tasas de transporte entre 10 y 50%) o casi normal
(entre 50 y 100%). Sin embargo, no siempre se establece esta correlación entre
la gravedad de la enfermedad y la función de la proteína, lo que sugiere que
factores ambientales o la incapacidad del condrocito para utilizar vías alternas de
transporte de sulfato contribuyen también a la variación en las características clínicas,
lo cual es compatible con la expresión variable observada entre hermanos. (5,6,7)
¿CUÁLES SON LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL DEL
SÍNDROME DE TREACHER -COLLINS?

El diagnóstico es clínico y puede hacerse en el período prenatal mediante el análisis

molecular de muestras de vellosidades coriónicas, y con ecografía, la que revelará el
típico dismorfismo facial con anomalías bilaterales del oído. Se pueden realizar
estudios genéticos para hallar alteraciones del gen TCOF1, aunque estos no siempre
resultan positivos. En este sentido, la resonancia magnética fetal ha evolucionado
considerablemente, se convierte en una herramienta incuestionable para la valoración
fetal. Ha demostrado ser complementaria a la ecografía, y añade información útil
sobre la anatomía orofacial, que permite así una valoración precisa tanto del paladar
primario como del secundario.

El asesoramiento genético es complicado debido a la expresión variable de la

enfermedad, por lo que todos los casos deben ser discutidos y manejados por un
equipo multidisciplinario, con participación conjunta de las especialidades que se
requieran, en función de las manifestaciones clínicas que aparezcan.

Su poca prevalencia y presentación diferente en cada individuo, han dificultado el

desarrollo de guías de manejo. Lo más importante es asegurar la integridad de la vía
aérea y lograr la alimentación del paciente, sobre todo, durante el período neonatal y
la infancia, ya que el Treacher Collins a menudo se asocia con dificultad para la
ganancia de peso y apneas obstructivas de leves a graves.
RESULTADOS: EVIDENCIAS DEL APRENDIZAJE

Identificación de las relaciones más importantes dentro del caso clínico

El STC es poco frecuente a pesar de que se describe en la mayoría de los casos

publicados un patrón de herencia autosómico dominante con expresividad muy
variable y penetrancia completa, en el caso que se presenta después de examinar
a los familiares de primer y segundo grado de parentesco, se reconoce una
mutación nueva, es decir de novo.
Por lo general, las características faciales del STC son bilaterales y relativamente
simétricas. La hipoplasia cigomática y de los rebordes orbitarios hace que haya
una aparente protrusión centrofacial, aunque las alteraciones en la región nasal
no sean tan graves. Las alteraciones del pabellón auricular, la retrognatia, los
pliegues palpebrales antimongoloides y micrognatia también son típicas. En el
cráneo, se describe una disminución de la distancia intratemporal que puede ser
diagnosticado desde la etapa prenatal.
Hay una convexidad mandibular con macrostomía y secundaria al retrognatismo,
que también se puede hacer diagnostico en casos más severos evidenciarse en
los ultrasonidos prenatales. Con mayor frecuencia, el pabellón auricular presenta
microtia de distintos grados que se correlaciona con la gravedad de la pérdida
auditiva. También se ha descrito la presencia de apéndices auriculares y
alteraciones en el oído medio. Las alteraciones en el oído interno, aunque
exóticas, están descritas. Las alteraciones cognoscitivas no son tan frecuentes y,
por lo general, se asocian a la hipoacusia.
CONCLUSIONES

1. La prueba de Apgar es un examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto

después del nacimiento del bebé. El puntaje en el minuto 1 determina qué tan
bien toleró el bebé el proceso de nacimiento y el puntaje al minuto 5 le indica al
proveedor de atención médica qué tan bien está evolucionando el bebé por fuera
del vientre materno.
2. Se estima que la etapa embrionaria de afección para el STC es entre la 4ta y 5ta
semana debido a que la mutación afecta el proceso de migración de las células
de la cresta neural hacia el primer arco faríngeo.
3. La relación entre el genotipo y el fenotipo en el síndrome de Treacher-Collins se
ve expresada por el tipo de mutación presente, expresando un fenotipo grave si
se produce una proteína truncada o una sustitución no conservativa; y un fenotipo
más leve si se produce una sustitución del aminoácido.
4. Los métodos más usados para el diagnóstico prenatal del Sindrome de Treacher-
Collins van desde el análisis molecular de muestras de vellosidades coriónicas
hasta los más comunes como ecografías las cuales revelaran el típico dimorfismo
facial del síndrome. Estudios genéticos son empleados también pero no siempre
los resultados salen positivos.
5. Se entiende que este es un caso clínico relevante para la asignatura debido a que
muestra una mutación que afecta directamente al desarrollo craneofacial y tiene
especial implicancia en la formación del oído.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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https://www.rchsd.org/health-articles/qu-es-la-puntuacin-de-apgar/
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Academic Press; 2015.
(3) Almela M, Iniesta J. EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ANATOMÍA
QUIRÚRGICA DE LAS REGIONES CÉRVICO-FACIALES. Hospital
Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
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Treacher Collins-Franceschetti, Síndrome de Franceschetti-Zwahlen-Klein,
Síndrome de Disostosis mandibulofacial –MFD1-; Displasia
cigoauromandibular) (Treacher Collins syndrome) - Genes - IVAMI [Internet]
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tracheostomy-dependent children with Treacher Collins syndrome. Plast
Reconstr Surg. 2018; 142: 447-457
(6) Long-term surgical and speech outcomes following palatoplasty in patients with
Treacher-Collins syndrome. J Craniofac Surg. 2016; 27: 1408-1411
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(8) Solís Alfonso Lesly, Agramonte Centelles Ileana. Síndrome de Treacher Collins
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