Informe Psicológico

I- DATOS DEL PACIENTE

Fecha 25/04/2021 Ciudad Bogotá Colombia

Nombre Sandra González López
Tipo de documento Cédula de ciudadanía Número de documento 0384754865

Lugar de nacimiento Bogotá Fecha de nacimiento 17/12/1992

Edad 21 años Sexo Femenino

Escolaridad Bachiller académico Ocupación Estudiante

Estado civil Soltera N° Hijos 0

Dirección de residencia Calle 5, cra 2a #2 - 10 Barrio San francisco

Celular 3107238465 Fijo 26485636

Correo electrónico Mik-24@gmail.com Eps Nueva EPS

Otros: La paciente reside en la ciudad de Bogotá Colombia en el barrio san francisco y

actualmente estudia derecho, su convicción religiosa es católica, estrato socioeconómico 2,
presenta resentimientos hacia figura materna por el abandono afectivo desde sus primeros
años de vida, dificultándole su relación con la misma y en sus áreas de ajuste a nivel
familiar describe a su padre como una persona irresponsable y maltratadora, manifestando
expresiones como “ lo odio con todas las fuerzas de mi corazón, quisiera que no existiera
por maltratar a mi mama y a mí”.

II- Antecedentes del problema:

Historia dentro del contexto familiar y social
 La joven asiste a consulta por psicología desde hace 1 año, porque presenta cuadros de
Ansiedad y Depresión.

Su padre Miguel Antonio González de 59 Años de edad, trabaja como conductor de un

bus escolar, reporta en su historia Clínica haber estado en tratamiento Psiquiátrico por
depresión, la relación con su hija ha sido difícil puesto que tienen una falta de
comunicación muy notoria.

Su Madre Carolina González López tiene 45 años, trabaja como vendedora de frutas y
la relación que sostiene con su hija es de distanciamiento debido al abandono afectivo
durante su infancia.

Su círculo social es muy reducido, sus pares suelen ser solo las compañeras de la
universidad.
III- Motivo de consulta: Paciente de 21 años remitida por medicina general para
valoración por el servicio de salud mental. Presenta depresión crónica por
periodo de un año provocado por conflictos con sus padres, y con evidencia
de antecedentes como cuadros depresivos, dificultades para dormir,
desesperanza, dificultad para concentrarse, fallas a la universidad, alteraciones
del peso corporal y tristeza profunda lo cual le genera malestar y cambios de
humor constantes, dificultando así sus relaciones interpersonales y
disminución del rendimiento académico.
Descripción de la paciente:
En general su apariencia es descuidada, cabello despeinado, vestimenta en pésimas
condiciones, presenta postura desplomada y habla disminuida y lenta.

IV- Proceso de evaluación:

 El proceso de evaluación se llevó a cabo en primera medida con una entrevista
semiestructurada para la recolección de la información. Según el análisis realizado,
la paciente muestra un trastorno de estado de ánimo con síntomas de depresión
crónica. Presenta problemas familiares con sus padres debido a los episodios de
depresión recurrentes y cambios en el estado de ánimo que presenta. Así mismo se
realizará la aplicación del Test de depresión de Beck. Para identificar los estados
depresivos.
  Entrevista semi estructurada: Morga (2012) El objetivo de la entrevista semi
dirigida consiste en invitar al entrevistado a tratar aspectos que no han quedado
claros para el entrevistador y llenar lagunas de información.

 Test de depresión de Beck: Es un cuestionario autoadministrado que consta de 21

preguntas de respuesta múltiple. Es uno de los instrumentos más comúnmente
utilizados para medir la severidad de una depresión.

V- Objetivo para desarrollar el caso:

Generar una modificación de los síntomas depresivos como la tristeza profunda, fallas
académicas, trastornos del sueño entre otros y también la detección y cambio de los
pensamientos automáticos, como productos de las distorsiones cognitivas

VI- Prueba Aplicada:

 Entrevista Semiestructurada:

1. ¿Cómo se percibe a si misma?

r/: Me percibo como una persona insegura, soy desconfiada, siento que las personas
son mejores que yo y siento mucha desesperanza hacia el futuro.

2. ¿Desde cuándo empezó a sentirse mal?

R/: Empecé a sentirme mal desde hace mucho tiempo cuando comencé a tener
conflictos con mi papa cuando se marchó y nos dejó solas a mi mama y a mí, por
otra parte desde hace un año mantengo discusiones muy fuertes con mi mama ya
que le tengo rencor porque siento que nunca me ha querido.

3. ¿Cómo te has sentido anímicamente durante las últimas dos semanas?

R/: las últimas dos semanas me he sentido muy baja de ánimo, con mucha tristeza,
cambios en mi estado de ánimo, no puedo dormir bien, no logro concentrarme en
mis tareas cotidianas y pienso reiteradas veces en que es mejor morir porque no le
encuentro sentido a mi vida.

4. ¿Cuáles son las situaciones que le generar estrés?

 R/: me genera mucho estrés e incomodidad cuando mis papas llegan a la casa a
pelear y discutir por cosas insignificantes, pero también cuando mi mama me habla
en un tono de voz elevado por cosas que hice o deje de hacer como el aseo de la
casa.

6. ¿Cómo ha intentado manejar dicha situación de estrés?

R/: La verdad en ocasiones suelo llorar por todo lo que me pasa pero luego me
tranquilizo y me duermo toda la tarde sin tener deseos de volver a levantarme
después.

7. ¿Cómo es la relación con sus compañeros?

R/: La relación con mis compañeros es buena ya que dialogamos y compartimos,
aunque en ocasiones me enojo sin causa alguna y ellos no entienden porque.

8. ¿Cómo es su desempeño académico?

R/: Mi desempeño académico es regular puesto que no logro concentrarme en las
tareas que me asignan.

9. ¿Cómo es la relación con tus profesores?

R/: En general es buena.

10. ¿Cómo se visualiza en 5 años?

R/: Me visualizo trabajando en mi carrera profesional aunque no sé, si lograre
conseguirlo.

 INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK 

Nombre: Sandra González López

C.C: 0384754865
Teléfono/ celular: 3107238465
Indique para cada uno de los siguientes síntomas el grado en que se ha visto afectado por
cada uno de ellos durante la última semana y en el momento actual. Elija entre las
siguientes opciones la que mejor se corresponda: 
0= En absoluto
1= Levemente, no me molesta mucho.
2= Moderadamente, fue muy desagradable, pero podía soportarlo. 
3= Severamente, casi no podía soportarlo. 
                                                   
                                                                                                            0       1      2     3
1. Tristeza X
2. pesimismo X
3. fracaso X
4. perdida de placer X
5. sentimientos de culpa X
6. sentimientos de castigo X
7. disconformidad con uno mismo X
8. autocritica X
9. pensamientos suicidas X
10. llanto X
11. agitación   X
12. perdida de interés X
13. indecisión X
14. desvalorización X
15. perdida de la energía X
16. cambios en hábitos de sueño X
17. irritabilidad X
18. cambios en el apetito X
19. dificultad en la concentración X
20. cansancio o fatiga X
21. perdida de interés en el sexo X

Más de 36 - Ansiedad severa

Resultados a nivel de puntación: 48 puntos – Ansiedad grave
 00–21 - Ansiedad muy baja
 48- Ansiedad Severa
  El puntaje obtenido fue de 48, lo cual sitúa a la paciente en una depresión grave
del estado de ánimo, ya que la evaluada no disfruta tanto de las cosas como
antes, presenta gran irritabilidad, mantiene cansada la mayor parte del tiempo,
tiene dificultad para concentrarse, presenta cambios en el sueño y presenta ideas
suicidas.

VII- Conclusiones:
- La paciente se encuentra atravesando por un estado de depresión que le
genera ansiedad, lo cual le ocasiona dificultades para relacionarse con su
entorno.
- El presente caso permite indagar sobre los diferentes puntos que ayudan a
identificar el tipo de prueba que se debe aplicar con el fin de generar un plan
de tratamiento adecuado en pro de mejorar la calidad de vida de la paciente.

VIII- Recomendaciones:

- Se le recomienda a la paciente acudir al psicólogo para que hable sobre los

diferentes cambios que ha venido presentando en su estado de ánimo y el
manejo de sus emociones.
- Hablar con su familia acerca de cómo se siente y tomar aire libre.
IX- Anexos: (FOTOS)
 Consentimiento Informado
Ítem 1 teniendo en cuenta que la persona puntuo
  Instrumento

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