S.

Giménez-Roldán, et al
revisión

Examen del estado Mini-Mental: propuesta

de una normativa para su aplicación
S. Giménez-Roldán, M.J. Novillo a, E. Navarro, J.L. Dobato, M. Giménez-Zuccarelli a

Resumen. El examen del estado Mini-Mental (EEMM) es actualmente una de las herramientas más influyentes en la
valoración y búsqueda de alteraciones cognitivas, aun a pesar de determinados interrogantes con respecto a su validez.
Aunque se ha generalizado la utilización informal de varias traducciones del EEMM en lengua castellana, al no haberse
validado éstas ni estar apenas especificada su aplicación formal, las imprecisiones inherentes a la prueba podrían estar
acentuadas en nuestro país. Su consecuencia más grave sería la de verse sobrestimado el diagnóstico y prevalencia real de
las demencias. No sólo es urgente disponer de una versión en español del EEMM validada, sino que ésta debería contemplar
la influencia que el nivel educativo y la edad poseen en su ejecución entre nuestra población. Una validación del EEMM para
su uso en España requeriría también tomar en consideración posibles diferencias en la respuesta a determinadas variables
de la prueba entre unas y otras comunidades autónomas. Con el fin último de desarrollar una versión del EEMM que mejore
las actualmente existentes, proponemos en este trabajo un método que uniformice y mejore la aplicación de esta prueba y
que está basado en una amplia experiencia en la aplicación del EEMM en pacientes neurológicos hospitalarios [REV
NEUROL 1997; 25: 576-583].
Palabras clave. Examen del estado Mini-mental –versión española–. Metodología. Mini-mental estandarizado.

Summary. The Mini-Mental State Examination (MMSE) is currently one of the most widely used tools for the assessment and
screening of cognitive impairment despite a number of issues raised regarding the sensitivity of some subtests and the negative
impact of advanced age and poor education. The informal use of invalidated and poor quality translations of the MMSE into
Spanish language is widespread, and presumably this further increases some of the uncertainties linked to this test. The result
may be misleading, not only as it may overestimate the prevalence of dementia but because it decreases interrater consistency
with a view to epidemiological projects. A validated translation of the MMSE into Spanish is therefore much needed. Such
a versión would not only pay attention to educational and age issues but it would also take into account potential cultural
and linguistics inter-community difference of sume subtests when specifically applied in Spain which may represent another
potential source of inconsistency throughout the country. Furthermore, subtle inhomogeneities in the way the test is admin-
istered may result in gross intra-rater and inter-rater variability, hence further decreasing reliability. On the basis of
experience gained from a large hospital-based experience in administering the traditional MMSE to neurological patients
we propose a standardized version to apply MMSE in Spanish with the alm to improve reliability. This is a preliminary step
toward developing a reliable and sensitive Spanish version of the MMSE [REV NEUROL 1997; 25: 576-583].
Key words. Mini-Mental State Examination –Spanish version–. Methodological issues. Standardized Mini-mental.

Introducción proyectos de investigación sobre la demografía e historia natural

La utilidad de un examen neuropsicológico abreviado –una ‘mi-
niescala’– capaz de discriminar de forma rápida entre normali-
dad y anormalidad cognitiva en la población de edad avanzada
es evidente. El Mini-Mental State Examination (‘Miniescala Men-
tal’, traducción incorrecta pero arraigada en nuestro medio) fue
diseñado por los Folstein (Folstein et al, 1975) como un instru-
mento válido a estos fines. El examen del estado mini-mental
(EEMM) ha alcanzado una enorme popularidad en sus casi vein-
te años de existencia, habiéndose convertido en instrumento de
uso casi obligado no sólo en la evaluación y seguimiento rutina-
rio de pacientes en quienes se sospecha deterioro cognitivo
(Morris y Fulling, 1988) sino en complejos y a veces costosos
Recibido: 19.07.96. Aceptado: 10.08.96.
Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Gregorio Mara-
ñón. Madrid, España. a Psicólogos clínicos.
Correspondencia: Dr. S. Giménez Roldán. Servicio de Neurología. Hospital
General Universitario Gregorio Marañón. Doctor Esquerdo, 42. E-28007
Madrid. Fax: (91) 586 8018.
© 1997, REVISTA DE NEUROLOGÍA
de las demencias (Shore et al, 1983; Rubin et al, 1989; Pi et al,
1996).
Al lado de las ventajas de un test que ofrece medidas cuantita-
tivas y cuya aplicación apenas lleva unos minutos (Feherer et al,
1992), el EEMM ha sido objeto de críticas. Aparte de la reducida
sensibilidad de algunos de sus apartados (Dick et al, 1984; Nelson
et al, 1986; Galasco et al, 1990), y de la influencia negativa que
ejercen sobre su puntuación la edad y nivel educativo de la persona
examinada (Jorm et al, 1988; Fillenbaum et al, 1988), uno de los
aspectos más cuestionables del EEMM es el escaso énfasis que
pone en un aspecto crucial de las demencias como es el examen de
la memoria (Kokman et al, 1991).
Otro aspecto queresta consistencia a la prueba es la falta de
una normativa clara respecto al modo de administrarlo e inter-
pretarlo. Aunque en la versión original de la EEMM se hace
mención al modo de pasar el test (Folstein et al, 1975), ésta se
refiere más a la actitud que ha de mostrar el examinador que a
una normativa concreta sobre cómo ha de presentarse la prueba.
El propósito principal de esta comunicación es señalar algunas
fuentes de error comúnmente observadas en la aplicación del
EEMM y sugerir una normativa sobre la manera de aplicarlo en

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su versión actual de modo que, al tipificar ésta, se incremente su
fiabilidad y reduzca la variabilidad intraobservador (Molloy et
al, 1991).
El problema de una versión
en lengua castellana del EEMM
Aunque existe una traducción del EEMM para su uso entre la
población hispánica de norteamérica (Escobar et al 1986), lo cier-
to es que circulan en España diferentes traducciones anónimas
(Gómez Isla et al 1993), algunas inexactas, cuyo uso se ha hecho
cotidiano en muchos de nuestros hospitales y ambulatorios. La
prueba fue diseñada pensando en la población norteamericana de
forma que varios de los subapartados de ésta bien podrían tener un
significado ambiguo al aplicarlos sobre la población en nuestro
país. Si añadimos que la normativa originalmente propuesta para
su aplicación es limitada (Folstein et al 1975) y que la interpreta-
ción de la validez o incorrección de las respuestas en nuestro
medio son de libre interpretación, no es aventurado sacar la con-
clusión que la fiabilidad del EEMM en nuestro entorno probable-
mente resulte aún mas baja que en la versión original.
El camino para conseguir una herramienta fiable que permita
emprender estudios cooperativos en la población española no es
desarrollar un test enteramente nuevo de carácter local sino adap-
tar el EEMM a nuestra lengua y a nuestras circunstancias y saber
en qué medida sus resultados han de ser corregidos en función de
otras variables relevantes en nuestra población. Con cierta ironía,
aunque no sin razón, una colega gallega nos hacia ver la paradoja
de preguntar –en la versión del EEMM que tenía– sobre un ‘campo
de trigo...’ en una región donde este cereal no se cultiva. El EEMM,
en efecto, no es exportable a cualquier cultura ni a todas las len-
guas (Kua y Ko, 1992).
Administración del examen del estado Mini-mental:
fuentes de error y propuesta de una normativa
Hasta alcanzar esa meta será obligado clarificar antes ciertos aspec-
tos metodológicos, uno de los cuales se refiere a la normativa de su
aplicación. Desatender este aspecto en la ejecución de la prueba
introduce una variabilidad ‘intra’ e interobservador suficientemen-
te importante como para invalidar el uso uniforme de esta importan-
te herramienta por uno o más grupos de trabajo. Por ejemplo, en la
ejecución de una orden verbal de tres pasos no es igual solicitar al
paciente ‘que coja un papel con la mano derecha’ si se lo situamos
sobre el lado derecho de su campo visual que sobre el izquierdo o
el centro. Un individuo diestro con problemas de memoria no nece-
sitará recordar que ha de coger el papel ‘precisamente’ con su mano
derecha, sino que lo hará automáticamente si se lo situamos del lado
de su hemisferio dominante. Hay otros ejemplos de aspectos insu-
ficientemente concretados en la normativa para la aplicación del
test y que le hacen perder consistencia.
Nuestra propuesta al sugerir ciertas normas sobre la forma de
aplicar el EEMM se fundamenta en las críticas publicadas en la
literatura, en sugerencias sobre el desarrollo de una forma están-
dar de la prueba (Molloy et al 1991) y, en considerable medida, en
nuestra propia experiencia del uso de esta prueba durante muchos
años, tanto al aplicarlo nosotros mismos como al observar su rea-
lización por otros colegas. Derivado de todo ello somos de la
opinión que, de no administrarse el test de un modo rigurosamente
uniforme, casi ritualista, su validez como instrumento de medida
se ve comprometida.
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Examen del estado Mini-Mental
Aspectos generales en la aplicación
del EEMM
En la tabla I se muestran las frases exactas con las que solicitamos
al paciente que realice el EEMM. Se trata de una traducción libre
del original (Folstein et al 1975) que añade a su inteligibilidad para
nuestra población un modo estandarizado en plantear las diferen-
tes preguntas de la prueba que evita sesgos personales, a veces
tendenciosos, en provocar una determinada respuesta. En su tra-
bajo original, los autores (Folstein et al 1975) sugirieron ciertas
normas respecto a la actitud que ha de mantener el examinador con
el enfermo, pero apenas concretaron sobre el modo específico de
cómo se ha de presentar la prueba. La necesidad de mantener una
cierta empatía entre médico y enfermo es evidente. Si se quiere
evitar una cierta sensación inicial de alarma (el paciente podría
interpretar de otra manera que se está poniendo en cuestión su
estado mental) solemos decirle que se le va a hacer un pequeño
test, una prueba muy sencilla, sólo para ver cómo está su memoria.
Se debe rogar insistentemente a los familiares presentes durante
la entrevista que bajo ningún concepto han de intervenir, incluso
si observaran algún fallo en la comprensión o ejecución del test.
Por desgracia –incluso tras esta advertencia– no es raro que, ante
una mirada dubitativa, se apresuren a apuntar al presunto enfermo
la respuesta correcta.
Conocida la influencia que los años de escolarización tienen
sobre el EEMM, éste es un dato que debe recogerse de manera
rutinaria antes de su aplicación. Solemos preguntar sobre la edad
a la que dejó de estudiar, generalmente más fácil de recordar que
la edad a la que se entró a la escuela. Si asumimos que, para la
inmensa mayoría de las personas actualmente vivas con más de 65
años, su escolaridad seguramente se inició en torno a los seis años
de edad, podemos obtener una idea bastante aproximada del nivel
de escolaridad alcanzado. Si la respuesta fuera –por ejemplo– que
determinada persona dejó de estudiar a los 14 años, calcularíamos
su escolaridad en 8 años. Este dato debe de constar en la hoja en
la que se administra el test. Debemos recordar que para la pobla-
ción hispana de Los Angeles una escolarización igual o inferior a
8 años condiciona sensiblemente la puntuación obtenida en el
EEMM (Escobar et al 1985) y que en un medio rural español, en
la actualidad, este nivel de escolarización apenas alcanza al 0,7%
de los varones y al 0,2% de las mujeres mayores de 65 años (Pi et
al 1996).
Aplicación de los diferentes subapartados del EEMM
Orientación
La prueba del EEMM contiene cinco subapartados cuyo fin es
evaluar aspectos diferentes de las funciones cognitivas: capacidad
en la orientación témporo-espacial, memoria inmediata y diferida
(registro y recuerdo), atención/cálculo, lenguaje y praxis. Las 10
primeras preguntas se refieren a la orientación del enfermo en
tiempo y espacio, y poseen una tercera parte del peso final de la
puntuación (10 puntos). Recomendamos vocalizar de forma muy
pausada y clara nuestras preguntas, mientras miramos directa-
mente a los ojos del enfermo pero manteniendo una actitud que
facilite la distensión. Si consideramos una determinada respuesta
como no válida, es recomendable escribir al pie de la letra qué
respuesta dio el enfermo y marcar con un pequeño trazo al lado del
punto que hubiera obtenido para contabilizar con rapidez los erro-
res cometidos una vez concluida la prueba.
La posible utilidad de esta recomendación está en que, hasta
que no dispongamos de un método estándar aceptado, puede
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Tabla I. Examen del estado Mini-mental.

Orientación Puntuación

Preguntar al paciente:

1 ¿En qué año estamos? 1

¿En qué estación del año estamos? 1

¿Qué día del mes es hoy? 1

¿Qué día de la semana es hoy? 1

¿En qué mes estamos? 1

2 ¿En qué país estamos? 1

¿En qué ciudad estamos? 1

¿En qué región estamos? 1

¿Cómo se llama este hospital? 1

¿En qué planta nos encontramos? 1

Memoria inmediata

3 Escuche estas palabras: ‘árbol, puente, farol’ 3

(Tras un lapso de 3 segundos) se le dice:

Repítalas

Se da un punto por cada respuesta correcta.

Independientemente, de no ser correcta, se le hace repetirlas hasta que las aprenda

Atención y cálculo 5

4 ¿Cuántas son 100 menos 7?

De dar una respuesta errónea, se le dice la correcta y se repite:
¿Cuántas son 83 menos 7?
Completar cinco pasos consecutivos (hasta 65). Cada respuesta correcta es un punto 5
Alternativa: Deletrear la palabra MUNDO al revés.

Recuerdo

5 Dígame las tres palabras que le hice repetir hace unos momentos.
Se concede un punto por cada palabra recordada 3

Lenguaje

6 Dígame el nombre exacto de este objeto

(Mientras se le muestra un lápiz )
¿ Y el de este otro?
(Mientras se le muestra un reloj de pulsera) 2

7 Escuche esta frase y repítala al pie de la letra:

ni sí, ni no, ni peros

8 Haga lo que le voy a pedir (se está mostrando un trozo de papel) 3

-Coja este papel con la mano derecha
- Dóblelo por la mitad
- Ponga el papel en el suelo
- Hágalo

9 Haga lo que pone aquí (Se le ha escrito con letras grandes y en mayúsculas la frase: ‘CIERRE LOS OJOS’ 1

10 Ofreciéndole papel y lápiz se le dice: 1

Escriba una frase que tenga sentido

(Debe constar de sujeto y predicado y tener sentido. No se valoran los errores ortográficos).

11 Copie este dibujo a. (Dos pentágonos interseccionados con 10 ángulos). Debe de contener todos los ángulos
y la intersección ha de formar un cuadrángulo.

a Personalmente preferimos realizar un cubo. Éste ha de tener todos sus lados y mantener la perspectiva o sentido proyectivo.

ocurrir que otro colega al revisar la prueba discrepe respecto a tes Comunidades Autónomas españolas (País Valenciano, País
la validez o no de aquella respuesta. Por ejemplo, está por ver el Vasco, etc.). La palabra ‘región’ es intrínsecamente ambigua;
significado exacto que pudiera tener la palabra ‘país’ en diferen- así, por ejemplo, es relativamente frecuente que hombres de una

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cierta edad nos respondan con la ‘región militar’ que aún recuer-
dan de cuando hicieron la mili. Cabe preguntarse si una respues-
ta así debe de considerarse correcta o errónea. Fallan en respon-
der adecuadamente no sólo la población cuya lengua materna es
el español entre inmigrantes en Estados Unidos, sino también en
ciertas zonas de este país donde se utiliza poco el término coun-
try (Escobar et al 1985). Qué duda cabe que estos aspectos ten-
drán que irse aclarando en estudios previos a la obtención de un
método uniforme en aplicar y en interpretar la EEMM que per-
mita realizar estudios cooperativos en el país e intercambiar
información uniforme. Por el momento deben de evitarse mayo-
res aclaraciones; como mucho, y si el paciente expresa sus dudas
sobre el sentido de nuestra pregunta, nos limitamos meramente
a repetírsela.
Personalmente aceptamos como válida una ‘respuesta am-
pliada’, es decir, que contiene la que le solicitábamos y, además,
otra correspondiente a una pregunta posterior. Por ejemplo, no es
raro que a la cuestión sobre ‘el día en que estamos’ nos respondan
con el día y con el mes. Por el contrario somos estrictos si, en el
caso de nuestro hospital, nos dicen el nombre que realmente tenía
hace 20 años: si el paciente no ha retenido el cambio probablemen-
te es que tiene dificultades con el recuerdo, en realidad uno de los
objetivos del propio test. Si el paciente no se ha decidido en res-
ponder algo concreto en 15 segundos escribimos ‘no responde’ y
lo damos como un punto negativo.
Memoria inmediata
En la versión que utilizamos constan las palabras ‘árbol,puen-
tes, farol’. Unavocalización no sólo correcta sino aunenfatizada
por nuestra parte evitará que el paciente repita ‘fuente’, con efe,
en vez de ‘puente’, con pe. Debemos repetirle el error hasta que
lo aprenda correctamente. Emitimos las palabras aproximada-
mente a razón de una por segundo, mientras que esperamos tres
segundos para decirle: ‘repítalo’.
Atención y cálculo
La prueba consiste en restar 100 menos 7 y repetir hasta cinco
veces consecutivas la substracción. Así, las respuestas correctas
serían 93, 86, 79, 72 y, finalmente, 65. También aquí, cuando el
paciente da una respuesta no válida, anotamos exactamente ésta.
En este caso, le decimos la respuesta correcta y le solicitamos que
la vuelva a restar de siete.
En el original del EEMM se da como alternativa a la realiza-
ción de esta relativamente compleja operación de cálculo aritmé-
tico la posibilidad de deletrear la palabra mundo al revés. Nosotros
descartamos esta posibilidad por varias razones. La primera es
que una y otra no son equivalentes en términos neuropsicológicos
(Galasco et al 1990) ni tampoco tienen el mismo nivel de dificul-
tad. En efecto, la sensibilidad del test de substracción de los sietes
no es grande: tan sólo un 42% de las personas normales reclutadas
entre el personal sanitario de un hospital de Nebraska –la mayoría
con más de 16 años de educación formal– no cometió algún error
en las 14 substracciones de la forma completa de esta prueba
(Smith, 1967). La otra razón es que, conocida la cotidianidad con
la que en el mundo anglosajón puede pedir una persona a otra que
deletree su nombre (spell it, please es una petición que se escucha
corrientemente al mencionar por teléfono el nombre de un inter-
locutor no demasiado conocido), es harto probable que las dificul-
tades para deletrear no sean las mismas en un paciente de lengua
inglesa que en uno de lengua castellana. De hecho, fue éste uno de
los fallos selectivamente relacionados con la condición de emi-
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grantes hispanos en los Estados Unidos (Escobar et al 1985) y es
también una prueba imposible en lengua china y japonesa (Kua y
Ko, 1992).
Recuerdo
Alcanzada esta parte del test, solicitamos al paciente que repita los
tres nombres que le hicimos aprender hace unos momentos. Pena-
lizamos con un punto si, nuevamente, el paciente dice ‘fuente’, al
interpretarlo como una dificultad para recordar nuestra insistencia
anterior al corregírselo. Probablemente una versión correcta en
castellano habrá de buscar palabras fonéticamente menos equívo-
cas.
Una paradoja del EEMM es que habiéndose diseñado con el
fin básico de convertirlo en un instrumento de detección de dete-
rioro cognitivo, haga tan escaso énfasis (3 puntos) en el recuerdo
o rememorización –un aspecto cognitivo afectado precoz y selec-
tivamente en las demencias –, mientras que apoya con fuerza
distintos aspectos del lenguaje verbal y escrito (7 puntos). Algu-
nos autores, conscientes de esta crítica (Kokmen et al 1991) pro-
ponen modificarlo aumentando a cuatro los nombres que han de
recordar (Nelson et al 1986).
Lenguaje
Este apartado explora la capacidad para denominar un objeto real,
repetición verbal, comprensión de una orden verbal con tres pasos
sucesivos, lectura y escritura. Al preguntarle sobre el nombre
exacto de este objeto, estamos señalando al tiempo el objeto que
pedimos al paciente que nombre. Como no siempre se encuentra
en nuestras consultas un lápiz a mano, preferimos usar un bolígra-
fo, mostrando de un modo ostensible (por ejemplo, sacando la
punta) su cualidad como objeto de escritura a la vez que enfatiza-
mos la palabra ‘exacto’. No es válido en estas condiciones que el
paciente conteste con palabras tales como pluma, lápiz, etc.
En el apartado sobre repetición se ha traducido libremente no
ifs, no ands, or buts del inglés a la frase ‘ni sí, ni no, ni peros’.
Calificada, sin duda con razón, de traducción abstrusa (Ferrero
Arias, 1988), no parece que una versión académicamente más
ajustada (‘nada de síes, noes ni peros’) cambie en nada su carácter
de trabalenguas en lugar de instrumento para valorar trastornos de
la repetición verbal. El problema mayor de este apartado está, por
el momento, en su fonética. Personas normales en el mundo anglo-
sajón no pronuncian habitualmente la letra ‘s’ y algunos autores
han decidido por ello no penalizar a aquellas que omiten su pro-
nunciación (Fehrer et al 1992). En nuestro entorno, y en personas
sin aparentes problemas auditivos, es corriente que el paciente
responda con las palabras pelos, perros o pedos. También una
versión modificada en francés ha tenido problemas fonéticos con
determinadas palabras (Mahieux et al 1995). Probablemente tam-
poco debieran penalizarse, pero es evidente que se requiere una
versión que omita tales fuentes de error y que se atenga con pre-
cisión a lo que el subtest verdaderamente pretende, es decir, la
capacidad verbal de repetición.
La orden de ejecución verbal no es sino una modificación
desafortunada de la ‘prueba de los tres papeles de Pierre Marie’.
Según la versión de Folstein et al (1975) el enfermo ha de ejecutar
los tres siguientes pasos consecutivos de acuerdo con nuestra orden
verbal: coger el papel con la mano derecha, doblarlo por la mitad
y poner el papel en el suelo. Sin más aclaraciones, el paciente
tiende a usar automáticamente aquella mano más próxima a la
situación en la que hemos dejado el papel sobre la mesa o de
acuerdo con la dominancia hemisférica. Así, los diestros lo harán
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Figura 1. Reproducción de la prueba del cubo y rombos superpuestos en dos pacientes con enfermedad cerebrovascular sin demencia. A) Paciente
de 82 con años, con negligencia motora y visuoespacial izquierdas como secuelas de un infarto talámico derecho sufrido hace 5 años. Puntuación del
EEMM: 27. Nótese la omisión de la parte izquierda del cubo (asterisco) pese a conservar una cierta noción del espacio euclidiano. B) Paciente de 73
años con hemiparesia atáxica por infarto capsular derecho; ha sufrido otros 2 infartos en años anteriores en el territorio ACP. Puntuación del EEMM: 22.
Es de notar la reproducción equívoca de los ángulos de los rombos (flecha), con una reproducción del cubo perfecta.

con la derecha si hemos dejado el papel hacia el centro o próximo
a su mano derecha. Esta ejecución motora automática ante un
estímulo visual no explora exactamente la capacidad de compren-
der, retener y ejecutar una orden verbal de pasos sucesivos. La
consecuencia de ello es la de restar aún más sensibilidad al EEMM.
Pierre Marie, por el contrario, utilizaba una orden de componentes
múltiples mejor ajustada a su carácter de examen de la compren-
sión verbal; se le presentan tres papeles de diferente tamaño y se
le pide: ‘Deme el papel grande; deje en el suelo el papel mediano
y guarde en su mano el papel pequeño’ (Alajouanine, 1968). Esta
variante del método evita la influencia de la lateralidad hemisfé-
rica en la ejecución motora de este subtest y puede que sea más
sensible que la situación actual.
Nosotros, por el momento, nos ajustamos eclécticamente a las
normas del EEMM, pero situamos el papel próximo a la mano
izquierda del paciente, de manera que –al menos para la mayoría
diestra– haya de usarse expresamente la mano derecha. No es
tampoco garantía absoluta de que no haya habido una ejecución
automática, pero al menos muchos pacientes habrán tenido que
recordar uno de los componentes que de forma expresa pretende
examinar el test. Algunos pacientes cuestionan dubitativamente,
ya con el papel en la mano, qué cosa han de hacer ahora. Simple-
mente les hacemos un gesto de abstención sin otras aclaraciones.
Por supuesto, hacer cuatro dobleces es penalizado como lo es
también dejar el papel ya doblado sobre la mesa.
El apartado ‘cierre los ojos’ es uno de los más criticados del
EEMM a causa de su escasa sensibilidad (Galasco et al 1990).
Escribimos en el dorso del papel y en letras mayúsculas de gran
tamaño la frase, mientras escuetamente le pedimos: ‘Lea y haga
lo que pone aquí’, al tiempo que apuntamos con nuestro bolígrafo
sobre lo escrito. Muchos enfermos se muestra dubitativos y pre-
guntan: ¿Qué hago, lo escribo? Nuestra única concesión es volver
a repetir la frase y el gesto anteriores. Es importante dejar hacer
y no influir por nuestra parte. El error más común suele ser que el
paciente tome nuestro propio bolígrafo y se ponga a copiar la frase
por escrito.
El siguiente subtest del EEMM consiste en solicitar al pa-
ciente que escriba una frase que tenga sentido. Según la norma-
tiva originalmente ofrecida, la frase no ha de tener solamente
sentido sino constar como mínimo de sujeto y predicado. Según
nuestra experiencia el mayor obstáculo en este apartado se basa
en que un considerable porcentaje de la población ignora exac-
tamente el significado de la palabra ‘frase’. Si nos expresan sus
dudas en ese sentido, nos limitamos a remachar: Sí, una frase que
quiera decir algo. Aunque puntuamos negativamente aquellas
respuestas que se limitan a una palabra (‘bueno’, ‘sol’) queda la
duda respecto a si, para el nivel cultural del paciente en cuestión,
‘frase’ y ‘palabra’ no pudieran ser sinónimos. Algunos colegas
han modificado por completo la normativa original de la prueba
en este subapartado transformándolo en la siguiente pregunta:
Escriba un buen consejo a un chico joven. Aunque heterodoxa

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Figura 2. Reproducción de la prueba del cubo y rombos superpuestos en dos pacientes aquejados por deterioro cognitivo progresivo. A) Paciente varón
de 79 años con pseudodemencia depresiva. Puntuación del EEMM: 26. La reproducción de ambas figuras es normal. B) Paciente de 55 años con
enfermedad de Alzheimer. Puntuación del EEMM: 6. La grave apraxia constructiva y el fenómeno del closing-in son más aparentes en la reproducción
del cubo.
con la normativa del test, probablemente sea una opción mejor
que la actual.
Apraxia constructiva
El último apartado se refiere a la habilidad por parte del paciente
para dibujar una muestra en la que dos pentágonos se superponen,
extraído de una de las figuras del Bender-Gestalt. Se dice que la
copia ha de contener todos los ángulos y lados y, además, la inter-
sección ha de formar un cuadrángulo. La dificultad para adherirse
a esta sugerencia es enorme en la práctica. Los pentágonos más o
menos alargados son convertidos en óvalos irregulares de impo-
sible interpretación y un tanto de lo mismo sucede con la intersec-
ción de ambas figuras.
Una de las críticas hechas al EEMM es su escasa sensibilidad
al daño del hemisferio derecho (Dick et al 1984). Con todo, la
finalidad más importante de este subapartado sería la de demostrar
apraxia constructiva en los estadios precoces de enfermedades
que cursan con demencia. Nuestra opción en este sentido es uti-
lizar la reproducción de un cubo en tres dimensiones con preferen-
cia a la reproducción de los dos pentágonos superpuestos debido
a que la pérdida del espacio proyectivo es un déficit sensible y
precoz en la enfermedad de Alzheimer (De Ajuriaguerra et al
1960; Barraquer-Bordas et al 1967; Ericsson et al 1991), incluso
en pacientes que conservan un elevado nivel en el dibujo artístico
(Giménez-Roldán y Mateo, 1989). Por otro lado, la pérdida del
carácter tridimensional en la reproducción del cubo es de interpre-
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Examen del estado Mini-Mental
tación mucho menos equívoca que la imagen bidimensional de los
pentágonos superpuestos, aunque tampoco la reproducción del
cubo es, ni mucho menos, insensible al nivel educativo (Peña
Casanova, 1976; Anthony et al 1982).
En esta idea, algunos autores incluyen ambas figuras (rombos
superpuestos y cubo) con la intención de detectar mejor una apra-
xia constructiva mediante el uso de figuras en dos y tres dimensio-
nes (Huff et al 1987). La actividad cotidiana en una consulta ge-
neral de Neurología pone fácilmente de manifiesto las dificulta-
des de interpretación inherentes a este apartado. En la figura 1 se
muestran las dificultades en la ejecución del cubo y rombos super-
puestos en dos pacientes vasculares, uno con apraxia y negligen-
cia motora y visual izquierdas tras un infarto talámico contralate-
ral y un paciente con infartos múltiples, en ambos casos sin de-
mencia. En el segundo paciente (B) es ilustrativa la ambigüedad
en la interpretación de los rombos en presencia de una reproduc-
ción del cubo rigurosamente normal. En la figura 2 se muestran la
ejecución de ambas figuras por dos pacientes que se presentan por
aparente deterioro cognitivo, una por pseudodemencia depresiva
y la otra a causa de enfermedad de Alzheimer.
Otras alternativas al EEMM
Aunque se han propuesto diferentes escalas abreviadas para la
detección de trastornos cognitivos (Kokmen et al 1991; Kua y Ko,
1992; Husband y Tarbuck, 1994), algunas de ellas en España
(Lobo et al 1979; Lobo y Día, 1986; Pascual et al 1987, Coria et
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 S. Giménez-Roldán, et al
Tabla II. Ventajas e inconvenientes del EEMM.
Ventajas
Brevedad
Cuantificación del déficit cognitivo
Sensible a cambios evolutivos del paciente
Buena correlación con otras escalas de deterioro cognitivo
Uniformidad en la evaluación de déficits cognitivos por diferentes
examinadores
Inconvenientes
Sensibilidad global escasa
Fuerte influencia del nivel educativo
Indefinición del punto de corte ideal
Unos pocos apartados predicen la puntuación total
Poco énfasis en la evaluación de la memoria
Asume un valor semejante a un test de cálculo y a uno de atención
No incluye una prueba de fluidez verbal
al 1993, Pascual et al 1994; Meza-Vega et al 1996), el hecho es que
el EEMM se ha afianzado en la literatura como el ‘patrón oro’
entre los instrumentos neuropsicológicos de evaluación rápida no
ya sólo para la detección de personas con deterioro intelectivo en
estudios epidemiológicos sino, en la práctica, como un método en
el diagnóstico y seguimiento de procesos demenciantes de etiolo-
gía diversa.
El examen minicognitivo (EMC) (Lobo et al 1979; Lobo y
Día, 1986) es una prueba validada en castellano y en un estudio de
prevalencia de demencias ha demostrado parecida sensibilidad al
EEMM (Vilalta-Franch et al 1996). Sin embargo, el EMC no es
exactamente equivalente al EEMM, entre otras cosas porque su
puntuación máxima es de 35 y porque incluye apartados inéditos
en el ‘Mini-mental’. Por lo demás, sufre las mismas limitaciones
en cuanto a la escasa sensibilidad de alguno de sus apartados, y el
efecto que ejercen sobre su puntuación edad, sexo y educación es
también parecido. Más aún, no solventa las ambigüedades que
señalábamos del EEMM para la realidad sociocultural y lingüís-
tica de España.
Conclusiones
El EEMM tiene ventajas que justifican su popularidad, pero tam-
bién serias limitaciones tanto en lo que respecta a la sensibilidad
del test (su exactitud para identificar un trastorno cognitivo) como
a su especificidad (capacidad para identificar como normales a
sujetos no afectos). En la tabla II resumimos algunas de las ven-
tajas e inconvenientes advertidas en la versión en lengua inglesa
del EEMM.
Siendo escasa su sensibilidad (Kittner et al 1988; Faustman et
al 1990), y dando por sentado la fuerte influencia que en la prueba
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tiene el nivel educativo (Fillenbaum et al 1988), somos escépticos
en aceptar que estos factores no se vean acentuados en versiones
en lengua castellana realizadas sin una consideración clara de
nuestra fonética y de nuestro entorno sociodemográfico. Al me-
nos dos apartados en una de las versiones que circulan incluyen
palabras de equívoca fonética (‘puente’ y ‘pelos’) mientras que
otras dos (‘país’, ‘región’) donde probablemente se obtengan res-
puestas distintas dependiendo de las comunidades autónomas es-
pañolas donde se lleve a cabo la prueba. Ciertos ítems escasamen-
te sensibles –en nuestro entorno, por ejemplo, es común que pa-
cientes con enfermedad de Alzheimer avanzada, cuya puntuación
es inferior a 10, no contesten ‘España’ cuando se les pregunta por
el país en el que estamos– podrían ser sustituidos por una prueba
de fluidez semántica, muy sensible en pacientes con demencia
(Bayles et al 1993). Si a esto añadimos lo escasamente definida
que está la normativa en su aplicación y los criterios para calificar
una respuesta como válida o errónea, es evidente que la escasa
sensibilidad del EEMM puede aumentar aún más de usarse esta
prueba de un modo escasamente reglado.
En conclusión, pensamos que es necesario llevar a cabo una
adaptación del EEMM en lengua castellana para ser aplicado
específicamente en España. Respetando esta adaptación la esca-
la de 30 puntos como fue diseñada originalmente (Folstein et al
1975), debiera aumentar su sensibilidad substituyendo determi-
nados ítems irrelevantes, eliminado términos fonéticamente
confusos, y modificando aquellos apartados que pudieran dismi-
nuir la coherencia de la prueba de unos a otros lugares del país.
No debiera tomarse como una desvirtuación de la prueba origi-
nal: los propios creadores del EEMM ya han considerado bajar
el punto de corte, corregirlo según el nivel de escolaridad, elimi-
nar ítems poco sensibles o introducir algunos que otorguen mayor
fiabilidad al test (Anthony et al 1982). La validación del EEMM
bien podría seguir una normativa semejante a la de la adaptación
española del CAMDEX (Vilalta et al 1990; Llinás et al 1990),
pero manteniendo la brevedad en la aplicación del EEMM, y a
diferencia del CAMDEX, introduciendo un factor de corrección
para las variables edad y nivel educativo.
Conseguir este último fin requiere algunos pasos prelimina-
res, uno de los cuales es aplicar la prueba de una forma estanda-
rizada. En comparación con la forma no reglada de pasar el EEMM,
la mayor ventaja de la forma estandarizada está en que reduce
drásticamente la variabilidad intraexplorador (con una correla-
ción de 0,90 y 0,69, respectivamente) (Molloy et al 1991). Repre-
senta, sin duda, una importante ventaja para el examinador saber
que la prueba que él mismo administra reproduce mucho más
fidedignamente sus resultados al aplicarla a diferentes sujetos o a
un mismo sujeto repetida en el tiempo. Nuestra intención en este
trabajo ha sido señalar algunos errores comúnmente observados
en la práctica diaria al aplicar el EEMM sin una normativa defi-
nida y sugerir un método en la forma de administrar la prueba. Por
el momento está por ver si la forma estandarizada del EEMM que
proponemos incrementa la fiabilidad intrapuntuador de la prueba.
Será éste un paso que debe llevarse a cabo para la consecución
como objetivo de una versión del ‘Mini-mental’ que, respetando
la estructura básica del test, permita una aplicación más sensible
y fiable en nuestro medio.
REV NEUROL 1997; 25 (140): 576-583
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