HISTORIA CLINICA

ESTOMATOLOGICA

CD. Esp. CBMF. Félix Tomás Vila

Cirmaf @gimail.com
REAL 1012 CHILCA HUANCAYO
 INTRODUCCION

 La historia clínica constituye un expediente

esencia l para los seres humanos,
 Es una herramienta importante que ayuda a
obtener información sobre el estado de
salud de las personas.

 Es el registro de la evolución cronológica del

estado de salud de las personas,
indispensable en el ejercicio profesional de
la medicina.

 Los principales actores son el medico y el

paciente (actomedico).
 SEMIOLOGIA

Dedicado a estudiar

Los signos (manifestaciones clínicas objetivas)

Los síntomas (percepciones subjetivas) presentados y

referidos, respectivamente, por el paciente

Mediante su organización en síndromes, jerarquización

y razonamiento, llegar al diagnóstico.
 Semiología
Semeion→“signo”
Logos→“estudio”

MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD

SINTOMA SIGNO

SUBJETIVO OBJETIVO

NACE DE LA OBSERVACION
ES REFERIDO POR EL PACIENTE Y ANALISIS POR PARTE DEL
MEDICO
 Síntoma
Es la sensación subjetiva que narra el
Paciente en diferentes partes del cuerpo

Sintoma general

Es aquel que es común a distintas

patologías de un mismo aparato

Síntoma especifico Sintomas banales

Síntoma patognomónico Son las que narran
Es aquel que es común a El paciente sin tener
patologías de un mismo Síntoma característico Mayor importancia en
Aparato. Que orienta a diagnostico el diagnostico
 Anamnesis

Inspección

Palpación
Examen clínico
Percusión

Auscultación

Examen
complementarios
 HISTORIA CLINICA
El cual surge en el contacto
• LEGAL CIENTIFICO entre el profesional de
salud y los usuarios

Historia Clínica • LEGAL E

La recopilación de la
historia de la vida persona
Es el documento IMPRESCINDIBLE sana o enferma.
médico
odontológico
consta de documentos
• EXPEDIENTE CLÍNICO
escritos, gráficos,
imagenológicos.
 DEFINICION DE HISTORIA
CLINICA
 Es el documento medico donde se consigna
todos los datos referentes a la evaluación
semiológica, física y clínica de una persona
(sana o enferma)

➢ Describe en FORMA CRONOLÓGICA todo lo

relacionado al paciente desde el nacimiento hasta su
muerte, sus antecedentes y su evolución en el tiempo.
➢ Se registra con LETRA LEGIBLE como testimonio de una
relación medico –paciente (acto-medico).
 RELACIÓN MEDICO-PACIENTE

 Trascendental en una buena

anamnesis
 La Importancia del saludo y la
presentación
 La barrera de la confianza
 El camino a una buena
hipótesis diagnóstica
CARACTERISTICAS

 Confidencialidad

 Integralidad

 Secuencialidad

 Racionalidad

 Disponibilidad

 bligatoriedad
 SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICA

 Papel escrito
 Estudios radiológicos
 Fotografías.
 Videos.
 Modelos de estudio

• Soporte
.
 Informático
 OBJETIVOS

Obtener la información del estado de salud

del paciente y sus relaciones personales,
familiares, sociales, laborales, todo tipo de
hábitos, costumbres, etc. que sean de
interés para facilitar el tratamiento de su
enfermedad.
 FUNCIONES DE LA HISTORIA
CINICA
1. Médico-legal: Es más importante

2. Gestión y administración:
La historia clínica es el elemento fundamental
para el control y gestión de los servicios
médicos de la instituciones sanitarias.

3. Docencia e investigación:
A partir de la información que aporta la
historia clínica, pueden realizarse estudios
e investigaciones para definir la existencia
de determinadas patologías.
 FUNCIONES DE LA HISTORIA
CINICA
4. Epidemiología .
Disciplina que estudia la distribución,
frecuencia, determinantes ,relaciones
predicciones y control de los factores
relacionados con la salud .
5. Mejora continuo de la calidad:
Significa hacerlo más efectivo, eficiente y
adaptable, el mejoramiento continúo de la
calidad, el enfoque centrado en el cliente y
el enfoque sistémico.
 Importancia

 Permite tener una idea del grado de

severidad de la enfermedad.
 Exige entrenamiento en la
observación.
 Puede valorarse a través de los
siguientes puntos:

• Habito corporal • Facies

• Actitud • Estado de
• Estado nutricional conciencia
• Estado de hidratacion • Signos destacados
 Regulación legal
bases legales
 Ley N° 26842 –ley general de salud art. 27- 29
 LeyN° 27269 de firmas y certificados Digitales
 Ley
 Ley N° DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
 N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02
 NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS
ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD
 REGULACIÓN LEGAL
 LEY N° 26846 LEY GENERAL DE SALUD
 ARTÍCULO 29O.- EL ACTO MÉDICO DEBE ESTAR
SUSTENTADO EN UNA HISTORIA CLÍNICA VERAZ Y
SUFICIENTE QUE CONTENGA LAS PRÁCTICAS Y
PROCEDIMIENTOS APLICADOS AL PACIENTE PARA
RESOLVER EL PROBLEMA DE SALUD DIAGNOSTICADO.
LA INFORMACIÓN MÍNIMA QUE DEBE CONTENER LA
HISTORIA CLÍNICA SE RIGE POR EL REGLAMENTO DE
LA PRESENTE LEY. EL MÉDICO Y EL CIRUJANO-
DENTISTA QUEDAN OBLIGADOS A PROPORCIONAR
COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA AL PACIENTE EN
CASO QUE ÉSTE O SU REPRESENTANTE LO SOLICITE. EL
INTERESADO ASUME EL COSTO QUE SUPONE EL
PEDIDO
 Regulación legal
Niveles de Atención Niveles de Complejidad
Primer Nivel de Atención
1.º Nivel de Complejidad, Categoría I – 1
2.º Nivel de Complejidad, Categoría I – 2
3.º Nivel de Complejidad, Categoría I – 3
4.º Nivel de Complejidad, Categoría I – 4
Segundo Nivel de Atención
5.º Nivel de Complejidad, Categoría II – 1
6.º Nivel de Complejidad, Categoría II – 2
Tercer Nivel de Atención
7.º Nivel de Complejidad, Categoría III – 1
8.º Nivel de Complejidad, Categoría III – 2
 Regulación legal

 Cada nivel de atención tiene un formato

 Cada grupo etario también tienes su propio
formato
 Dentro de cada establecimiento de salud
también hay un formato para cada servicio
(Emergencia, consulta externa, sala de
hospitalización)
 TIPOS DE HISTORIA CLINICA

1. EMERGENCIA
2. CONSULTORIO O DE ESPECIALIDAD
3. HOSPITALIZACION O GENERAL

Nota:
 Debido a la situación de los pacientes que
ingresan por emergencia la historia clínica es
dirigida y obvia algunos puntos innecesarios
para el momento
 En consultorio también se obvia algunos puntos
innecesarios.
 HISTORIAS CLINICAS ESPECIALES
1. EMERGENCIA
2. CONSULTORIO O DE ESPECIALIDAD
3. HOSPITALIZACION O GENERAL
 De Medicina
 DeGineco obstetricia
 De Pediatría
 De Cirugía
PARTES PRINCIPALES
 De Traumatología DELA HISTORIA
 De Estomatología CLÍNICA
• Anamnesis
• Examen clínico
• Diagnostico
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Hoja de signos vitales

 Anamnesis
 Examen clínico
 Diagnostico
 Plan de tratamiento
 Ordenes médicas
 Notas de Evolución
 Notas de Enfermería
 Epicrisis.
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
Ectoscopia:
Ha caído en desuso.
Solo sirve cuando la enfermedad tiene
una facie característica, o cuando se
quiere resaltar algo en el paciente.
DIFERENCIAS
ECTOSCOPIA ASPECTO GENERAL
•Dx. presuntivo Descripción en HC
•Puede no consignarse •Siempre debe
•Rápida consignarse
•Requiere mucha •Pausada
experiencia •Ordenado
•Al inicio de toda HC •Al inicio del ex. físico
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
II.-Examen Clínico o Físico
I.-Anamnesis: Es un proceso de obtener INFORMACIÓN OBJETIVA
 Es un proceso de obtener del paciente
INFORMACIÓN SUBJETIVA del ❖ Examen Clínico General
paciente ❖ Examen Clínico Regional
Puede ser: III.-Diagnósticos
 Directa. Sindrómicos y Etiológicos
Indirecta. IV.- Plan de trabajo
Mixta.
V.-, Prescripción o ordenes médicas .
 Datos de filiación
VI.- Notas de Evolución medico y
 Enfermedad actual
enfermería
 Antecedentes
VII.-Epicrisis
 I. Partes de la anamnesis
1.Datos de filiación

Nombre del Religión

paciente. Lugar de
Edad. procedencia forma
de ingreso
Sexo.
Fecha y hora de
 Estado civil. ingreso
Grado de Persona responsable
instrucción
Fecha de elaboración
Ocupación de la h.cl.
 I. Partes de la Anamnesis

2. Enfermedad actual Funciones biologicas

 Motivo de consulta Sed.
 Tiempo de enfermedad Deposición.
 Inicio de la enfermedad Apetito.
 Curso de la enfermedad Orina.
 Signos síntomas principales  Sueño.
 Relato del paciente Peso.
 I.-Partes de la anamnesis

3. Antecedentes
 HOSPITALIZACIONES
A. Generales PREVIAS
B. Personales fisiológicos  INTERVENCIONES QX.
PREVIAS
A. Antecedentes gineco
obstétricos  TRANSFUCIONES DE
SANGRE
C. Personales patológicos  MDICINAS QUE VIENE
TOMANDO
D. Antecedentes
familiares .
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

II.-Examen Clínico o Físico

Examen Clínico General
Examen Clínico Regional
III.-Diagnósticos
 Sindrómicos
 Etiológicos
IV.- Plan de trabajo
V.-, Prescripción médica .
VI.- Notas de Evolución enfermería
VII.-Epicrisis
DATOS DE FILIACION
Nombre
Edad (fecha de nacimiento)
Sexo
Lugar de nacimiento
Religión
Estado civil
Grado de instrucción
Persona responsable (parentesco)
DATOS DE FILIACION

Forma de ingreso a la sala

Fecha de ingreso al hospital
Fecha de ingreso a la Sala
Fecha de Historia Clínica
 DATOS DE FILIACION
 Nombre y Apellidos
 Edad:
EN LA INFANCIA:
 los trastornos gastrointestinales.
Enfermedades infecciosa.-
Enfermedades virales .
EN LA PUBERTAD:
Se encuentran trastornos con el desarrollo de
las funciones sexuales.
 DATOS DE FILIACION
EN LA EDAD MADURA:
Trastornos nerviosos,
 Enfermedades venéreas
Enfermedades del metabolismo.
 El cáncer es más frecuente después de
los 40 años, aunque puede aparecer
desde edades tempranas de la vida.
EN LA VEJEZ:
Aterosclerosis y sus complicaciones.
 Enfisema pulmonar .
 Hipertrofia prostática, entre otras
 DATOS DE FILIACION
Sexo:
En la Mujer
Mayor frecuencia del bocio exoftálmico.
 La histeria, la corea, la hemicránea.
La obesidad y la litiasis biliar.
 En el Hombre
Son mucho más usuales ciertas enfermedades
DATOS DE FILIACION

OCUPACIÓN:

 los que trabajan de pie (estomatólogos,

dependientes): las várices de las
extremidades inferiores en y la obesidad en
las profesiones sedentarias.
 las personas sometidas a grandes tensiones
emocionales, entre ellos, los médicos: debe
citarse la frecuencia con que sufren de
infarto del miocardio.
 DATOS DE FILIACION
 Estado civil:
 Ofrece un interés diagnóstico.
 Pues numerosas enfermedades infecto-
contagiosas
 dependen del continuo contacto entre las
poblaciones de ambos sexos, especialmente
en la mujer, cuyas afecciones genitales
dependen en un alto porcentaje de las
relaciones sexuales
 ENFERMEDAD ACTUAL
Esta es la parte más importante de la
historia clínica.
 En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente.
Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas
que la persona ha presentado

• MOTIVO DE CONSULTA: EL PORQUE VIENE A

SE R ATENDIDO
• TIEMPO DE ENFERMEDAD : PARA VER SI ES
AGUDO O CRONICO
• FORMA DE INICIO : insidioso, brusco
• FORMA DE EVOLUCION O CURSO : Estacionario,
progresivo, regr.
• SIGNOS Y SINTOMAS
 ENFERMEDAD ACTUAL

(Forma de inicio y cronología hasta la actualidad):

Definir con exactitud el modo como se inicio la enfermedad, ¿ hasta
cuando podría decir que estaba bien ( o sano ) ?
Si no puede precisar, interrogar en relación a fechas de fácil
recordación: Navidad, fiestas patrias, cumpleaños etc.
Si el síntoma es intermitente que especifique frecuencia y periodicidad,
describiendo un episodio típico completo
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
 CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su
presencia nos sirva para orientar nuestro
criterio diagnostico
 COMUNES, CONCURRENTES O
ACCIDENTALES: Los que sin tener la
importancia de los anteriores, lo
acompañan y sirven para fijar más su
significado.
 SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS:
Los que se presentan invariablemente en determinada
enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su
diagnóstico.
 SIGNOS NEGATIVOS:
Son aquellos que no se encuentran en padecimientos que
sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y
dudar que existen tales padecimientos
 SIGNOS POSITIVOS:
En los que por lo general se presentan en determinados
padecimientos y les son propios
 SIGNOS PRONÓSTICOS:
 Los que encontramos en los
padecimientos y nos orientan en
relación con el estado de gravedad del
enfermo.
 SIGNOS ETIOLÓGICOS:
 Los que nos orientan para saber el origen
del padecimiento.
RELATODEL PACIENTE
 El relato es como un cuento en el que se van
narrando lo que a la persona le ha ocurrido,
DETALLADA PERO CONSCISA A LA VEZ.
La información se ORDENA EN FORMA
CRONOLÓGICA.
Por ejemplo, se usan términos como:
“Hace 3 meses…”, “Hace tres días…”,
“Hace dos días” “Anoche…”,
 Relato del Paciente
Es importante que el relato esté bien
hilvanado y sea fácil de entender.

En ocasiones, es conveniente

mencionar también aquellas
manifestaciones que, pudiendo haber
estado presente, no están.

Si son varios los problemas, se precisan

en párrafos diferentes.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS

❑Apetito: anorexia, acoria, polifagia,

parorexia, sitofobia.
❑Sed: hipodipsia, polidipsia.
❑Orina: frecuencia ,color (poliuria, disuria )

❑Deposiciones: duras, sueltas colores

❑Sueño: insomnio, hipersomnia,
parasomnia.
❑Cambios: ponderables
 ANTECEDENTES
Antecedentes generales
Antecedentes personales
Antecedentes fisiológicos
Antecedentes ginecoobstétricos.
Antecedentes patológicos (médicos,
quirúrgicos, traumatismos).
Hábitos nocivos.
Inmunizaciones.
Alergias.
Antecedentes familiares.
 A.-ANTECEDENTES GENERALES
vivienda:
Material: cartón, madera, adobe, ladrillos….
luz: eléctrica, vela, lámpara a gas…..
Agua: potable intradomiciliaria o
extradomiciliaria, de río, acequia,
Desagüe:
nº de habitaciones: 1, 2, 3….
nº de personas que viven: 1, 2, 3, 5, 10…
ANTECEDENTES GENERALES

Viajes recientes:
¿En que fecha?, ¿A donde?,
¿Cuánto tiempo?
Ej 1999 Arequipa, por tres meses
2004 Paris, por 1 sem
2009 Djibuti, por 3 dias
2010 El cairo, por 15 dias.
 ANTECEDENTES GENERALES

Crianza de animales: tipo de animales y

donde los cría.
Ej: 2 perros, viven dentro de la casa, duermen
en el patio. cría cuyes viven dentro de la
casa.cría vacas viven en el campo.
Vestido.
Situación económica
 B.ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS
Parto: el paciente nació a termino o
prematuro
Lugar de parto: intradomiciliario o en
hospital, clínica
Tipo de parto: Eutocico (normal) o distosico
(cesárea, circular de cordón, etc)
Control prenal: si/ no. Si lo tuvo donde se
controlo y cuantas veces
 ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS
Lactancia: de mama, o con formulas
Hasta que edad lacto: Ablactancia
¿A que edad hablo?
¿A que edad camino?
Desarrollo sicomotriz
Inmunizaciones
Edad de primera relacion sexual
Preferencia sexual
Uso de métodos anticonceptivos
 Antecedentes personales
gineco obstétricos.
Menarquia: Edad de la primera
menstruación espontánea (Lo habitual es
que ocurra entre los 11 y 15 años.
Menopausia: Edad en que dejó de
menstruar en forma natural . Ocurre entre
los 45 y 55 años, pero más
frecuentemente, cerca de los 50 años.
 Antecedentes personales
ginecoobstétricos.
Características de las menstruaciones:
Duración y cantidad de sangre.
Normalmente las menstruaciones duran 2 a
6 días. La cantidad la evalúa la mujer según
lo que ha sido su experiencia; cuando es
muy abundante lo nota. También se puede
precisar si son dolorosas.
 Frecuencia. Normalmente se presentan
cada 25 a 28 días.
.
 Antecedentes personales
ginecoobstétricos.
Fecha de la última menstruación
(FUR = fecha de la última regla).
Esta información puede ser
importante: determinar
posibilidades de embarazo,
momento de la ovulación, toma
de muestras para exámenes
hormonales
 Antecedentes personales
ginecoobstétricos.
Información sobre los embarazos
 Cuántos embarazos ocurrieron.
 Si fueron de término o prematuros.
 Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
 Problemas asociados al embarazo (hipertensión
arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
 Antecedentes de abortos (espontáneos o
provocados).
 Número de hijos vivos.
 Antecedentes personales
ginecoobstétricos.
G3P2A1
 corresponde a una mujer que ha tenido
3 embarazos (de gestaciones), 2 partos
y 1 aborto.
2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha
tenido dos partos de término, ninguno
prematuro, un aborto espontáneo,
ningún aborto provocado y tiene dos
hijos vivos
 Antecedentes personales
ginecoobstétricos.
 Parto de término: ocurre pasadas las 37
semanas de embarazo.
 Parto de pretérmino o prematuro: ocurre
entre las 22 y 36 semanas. El recién
nacido pesa menos de 2.500 gramos.
 Aborto: expulsión del feto antes de las 22
semanas (habitualmente presenta un
peso menor de 500 gramos). Con los
adelantos de la obstetricia, estos límites
han ido cambiando.
 Antecedentes personales
HÁBITOS NOCIVOS
HÁBITOS NOCIVOS
 Tabaquismo:
 Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma
la persona cada día y cuántos años lleva fumando.
 Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la
cantidad que fumaba.
 Algunas veces se usa el término “paquetes-año”
para expresar lo que una persona fumaba (por
ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba 1
cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias
por 10 años)
 Antecedentes personales
HÁBITOS NOCIVOS
 Ingesta de bebidas alcohólicas.
Se debe identificar el licor, la
concentración de alcohol que
contiene y las cantidades ingeridas.
Cuando empezó y cuando terminó si
lo hizo
Frecuencia de consumo
 Antecedentes personales
HÁBITOS NOCIVOS

 CERVEZA 5%

 VINO 13- 20º

 PISCO 43%
 Antecedentes personales
HÁBITOS NOCIVOS
Uso de drogas no legales
(Drogas recreacionales):
consumo de marihuana,
cocaína, etc.
 Antecedentes personales
Inmunizaciones.
Inmunizaciones.
En niños habitualmente se sigue un
programa de vacunación mediante el cual
se protege contra sarampión, coqueluche,
tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubéola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.
Los adultos podrían recibir vacunas contra
influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de
refuerzo de toxoide tetánico.
 C.-ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS

En esta parte se deben precisar las

enfermedades, operaciones y traumatismos
que el paciente ha tenido a lo largo de su
vida. Por supuesto, se precisarán aquellas
patologías que sean más significativas.
 Antecedentes personales
patológicos
 Si en la anamnesis se mencionó alguna
enfermedad de la cual el paciente es portador, en
esta sección se entregan los detalles.
 Ej 2006 Paludismo
2007 apendicetomía en hospital “Dos de mayo”
2008 Diabetes mellitus tipo 2, Clinica “San Borja”,
tratamiento irregular con glibenclamida 5mg/d
 Antecedentes personales
patológicos
Si el paciente ha recibido transfusión de
sangre o sus derivados, se menciona en
esta sección
Ej 2006 transfusión de 2 unidades de
paquete globular
2007 transfusión de plasma, no sabe si era
plasma fresco congelado o residual, no
recuerda cuantas unidades.
 C.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS
I.-CARDIOVASCULAR.-
:  FIEBRE
• INSUFICIENCIA REUMÁTICA :
CARDIACA:  Es una inflamatoria sistémica de reacción tardía a una
infección de las vías respiratorias altas tratadas
• Dificultad de bombeo de la sangre inadecuadamente.
cardiaca)
(poliartritis,cardiits insuficiencia

• HIPERTENSIÓN:
• HTA ANEURISMA
• ICTUS:  Es un área debilitada y abultada de la pared vascular
que causa la ruptura o estallido. asintomáticos (estallido
aumento de la presión intracraneana acv )
• Convulsión, acv.
• PARO CARDIACO :  ANGINA DE PECHO
• Interrupción súbita del gasto  Es un dolor, opresivo, localizado en el área retro esternal,
ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxígeno) a
las células del músculo del corazón
cardiaco
 C. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

2. RESPIRATORIO.
 NEUMONÍA
 Enf. De la inflamación de los espacios alveolares
de los pulmones.
 ASMA
 Enf. inflamatoria crónica pulmonar
obstructiva y difusa. caracterizada por
tos, dificultad para respirar y sibilancias
(sonido del pecho como silbido).
 los bronquios, se hacen más gruesos y
de luz más estrecha.
 SINUSITIS
 Inflamación de los senos paranasales.
Causada por una infección respiratoria.
Una infección dental, una alergia que
obstruye las aberturas de los senos a la
nariz, acumulando secreciones con
sensación de presión ,dolor cefaleas
,fiebre.
 ENFISEMA
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
en donde los alveolos, las bolsitas
- ALERGIA
Estado de hipersensibilidad adquirida
por la exposición a un alérgeno
particular,
- TBC
Infección bacteriana crónica causada
por Mycobacterium tuberculosis, se
caracteriza por la formación de
granulomas en los tejidos infectados y
una hipersensibilidad mediada por
células.
- TUMORES
Masa anormal de tejido cuyo
crecimiento excede a los tejidos
normales.
 c.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS
4. NERVIOSO
3. HEMATOLOGICO.
• GLAUCOMA
• ANEMIA .
• Enfermedad de los ojos
La anemia es un descenso en la caracterizado por el aumento
formación de eritrocitos ,por un
aumento de su destrucción o por una patológico de la presión intraocular
perdida de sangre. (dentro del globo ocular) llegando
a una neuropatía óptica
• EPILEPSIA
• HEMOFILIA.
• Trastorno neurológico
Grupo de alteraciones hemorrágicas caracterizados por episodios
hereditarias en la que hay deficiencia
de uno de los factores para la recurrentes de crisis convulsivas
coagulación de la sangre . ,pérdida de conciencia.
• ACV
• LEUCEMIA. • Alteración de los vasos sanguíneos
Se producen daños en la médula cerebrales caracterizada por la
ósea, con un mayor número de oclusión debido a un embolo o a
glóbulos blancos inmaduros. una falta hemorragia cerebro vascular que
de plaquetas en la sangre, alterando produce isquemia de los tejidos
el proceso de coagulación sanguínea
cerebrales
 c.-ANTECEDENTE PATOLOGICO
5.- DIGESTIVO
 GASTRITIS
 Inflamación de las capas del estomago se
debe a quemaduras ,aspirina u otros aines
,desordenes alimenticios y bacterias
 HEPATITIS
 Enfermedad inflamatoria del hígado
caracterizada por la ictericia el paciente
siente molestias abdominales y gástricas las
deposiciones son despigmentadas y la orina
oscura puede estar ocasionada por
infecciones bacterianas o virales
infestaciones parasitarias , alcohol fármacos
por transfusiones de sangre incompatibles.
 CIRROSIS
 Enfermedad degenerativa crónica del
hígado en la que los lóbulos están cubierto
por tejido fibroso y los lobulillos están
infiltrados por grasa los pacientes sufren de
nauseas ,ascitis ,heces poco coloreada
,debilidad ,varices .
6.-ENDOCRINO
– DIABETES
• Trastorno Metabólico caracterizada
por la excreción exagerada de orina
hay una deficiencia o ausencia de la
insulina glucosa elevada .
– HIPERTIROIDISMO
• Es la hiperactividad de la glándula
tiroides los procesos metabólicos
corporales están aceleradas pueden
aparecer nerviosismo ,exoftalmos
,temblor ,sensación constante de
hambre ,pérdida de peso intolerancia
al calor , palpitaciones y diarrea.
– HIPOTIROIDISMO
• Disminución de la actividad de la
glándula tiroides puede manifestarse
ganancia de peso ,hipo actividad
,sequedad de la piel ,estreñimiento
artritis .
 c. ANTECEDENTE PATOLOGICO
7.-GENITOURINARIO
 INSUFICIENCIA RENAL
 Es un deterioro progresivo, del filtrado
glomerular, es decir, de la capacidad de
filtrado de la sangre por parte del riñón. se
produce una acumulación de sustancias
nitrogenadas en la sangre, especialmente
urea y sus derivados, y una elevación de la
creatinina plasmática.
 VIH
 virus de la inmunodeficiencia humana
infecta a las células del sistema inmunitario,
alterando o anulando su función. La
infección produce un deterioro progresivo
del sistema inmunitario, con la consiguiente
"inmunodeficiencia".
• LA SÍFILIS .-
– Es una enfermedad de transmisión sexual, causada
por una bacteria. La sífilis puede causar
complicaciones a largo plazo o la muerte si no se
trata de manera adecuada.
• HERPES
• Es una enfermedad infecciosa inflamatoria de
tipo vírico, que se caracteriza por la aparición
de lesiones cutáneas formadas por pequeñas
vesículas .
• Es causada por el virus herpes simplex, o virus
herpes hominis, de tipo I (VHS-1) que afecta
cara, labios, boca y parte superior del cuerpo, y
de tipo II (VHS-2) que se presenta más
frecuentemente en genitales y parte inferior del
cuerpo.
 Antecedentes personales
patologicos
Alergias
Alergias
 Medicamentos:
 describir el nombre del fármaco
 Ej. alergia a penicilina o alguno de sus
derivados, a cefalosporinas, fenitoína,
carbamazepina, medios de contraste
usados en radiología, etc.
 Alimentos.
 Algunas personas presentan alergias a
mariscos, pescados, nueces, maní, huevo,
leche, algunos condimentos y aditivos.
 Antecedentes personales
Alergias
 Sustancias que están en el ambiente. Es el
caso de pólenes, pastos, ambientes
húmedos cargados de antígenos de
hongos, polvo de ácaros, contaminación
del aire con productos químicos, etc. Las
personas con rinitis alérgicas y asma tienden
a reaccionar a estos estímulos.
 Sustancias que entran en contacto con la
piel. Puede ser el caso de detergentes,
algunos jabones, productos químicos,
metales, látex y otros.
 Antecedentes personales
Inmunizaciones.
Inmunizaciones.
En niños habitualmente se sigue un
programa de vacunación mediante el cual
se protege contra sarampión, coqueluche,
tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubéola, neumococos, y
eventualmente hepatitis A y B.
Los adultos podrían recibir vacunas contra
influenza, hepatitis A y B, neumococos,
Haemophylus influenzae, o recibir dosis de
refuerzo de toxoide tetánico.
 RN 2m 4m 6m 12m 15m 18m 4-6a
BCG x
Hepatitis B x x x x
DPT x x x x x
Polio Oral x x x x
Haemophilus influenza x x x
Sarampión-Rubéola- x x
parotiditis
Fiebre x
Amarilla
Influenza (6-23 meses.)
x
Rotavirus Zonas de pobreza y x x
extrema pobreza

Neumococo Zonas de pobreza x x x

y extrema pobreza
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
•Enfermedades de la Infancia
•Enfermedades de la
Adolescencia, adultez
•Hospitalizaciones anteriores
•Intervenciones Quirúrgicas
•Alergias
•Transfusiones sanguíneas
•Alcohol
•Drogas
 D.-ANTECEDENTES FAMILIARES

Valor:
Trascendente en la pesquisa de
enfermedades hereditarias (asma, diabetes,
la anemias), enfermedades trasmisibles
(tuberculosis, lepra, hepatitis) y en trastornos
de base sanitario cultural (parasitismo,
trastornos nutricionales).
 Antecedentes familiares

 Preguntar: Personas vivas o muertas de

hasta la segunda generación por encima y
por debajo (padres, abuelos, hijos y nietos,
hermanos, tíos y sobrinos)
 Sugerencia: registre los datos familiares por
orden de edad decreciente (de los más
viejos a los más jóvenes)
 Antecedentes familiares

Madre viva /Diabetes mellitus

Padre fallecido /Infarto cerebral
Abuelo materno fallecido / IMA
Abuela materna fallecido / Diabetes
mellitus
Abuelo paterno fallecido / Se desconoce
Abuela paterna fallecido / IRC
 Antecedentes familiares

Hijos:
3 varones ( 1 con diabetes, los otros 2
aparentemente sanos)
Nietos: 2 varones y una mujer (2 vivos y
aparentemente sanos) 1 varon fallecido por
accidente de transito
Hermanos:
3 varones (1 vivo con insuficiencia cardiaca
2 fallecidos)
Tíos: 1varon y una mujer los 2 fallecieron
muerte natural.
Sobrinos: 3 mujeres vivas aparentemente
sanos
EXAMEN FÍSICO

 EXAMEN FÍSICO
 General
 Regional
 II. EXAMEN CLÍNICO

 LA EVALUACIÓN O
EXAMEN FÍSICO. Es objetiva
LOS MÉTODOS, PROCEDIMIENTO
O TÉCNICAS QUE SE UTILIZAN
SON
BÁSICAMENTE :
 La inspección
 La palpación,
 La Percusión
 La Auscultación
 la olfacción
 EXPLORACIÓN FÍSICA O EXAMEN
CLINICO
 También llamado examen
Deben registrarse:
clínico : • peso,
 La inspección, • talla,
 Palpación, • índice de masa
 Percusión y corporal y
 Auscultación del • signos vitales
paciente.

 INTERROGATORIO POR
APARATOS Y SISTEMAS (RASA)
 Debe preguntarle al paciente en cuanto
al funcionamiento de cada uno de sus
sistemas buscando datos de algún
posible padecimiento o patología que
pueda llegar a presentar el paciente y
que el desconozca.
 REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO: tos,
expectoración, hemoptisis, asma,
neumonía, pleuresía, bronquitis,
tuberculosis
CARDIOVASCULAR: HTA, dolor
precordial, infartodemiocardio,
palpitaciones, disnea, edema, ENDOCRINO-METABÓLICO:diabetes,
arritmias, soplos, claudicación obesidad, hiperuricemia, gota,
intermitente, enfermedad de afecciones tiroideas, hormoterapia,
Chagas, FR. corticoterapia.
GASTROINTESTINAL: nauseas, INMUNOHEMATOLÓGICO: anemia,
vomitos, dolor epigástrico, diarrea, problemas de la coagulación,
constipación, anorexia, ictericia, mononucleosis, SIDA
cólico vesicular, enterorragia, NERVIOSO: cefalea, vértigo, mareo,
melena, elceragastroduodenal, convulsiones, alteraciones motoras,
hepatitis depresión, meningitis.
NEFROLOGICO: colicorenal, GINECOLÓGICO: alteraciones del
disuria, hematuria, dolor lumbar, ciclo, amenorrea, menopausia,
infección urinaria, enfermedades ginecorragia, partos, abortos,
venéreas anticonceptivos
EXPLORACION FISICA

Se basan en la
estructura de:
 la cabeza,
 cara,
 cuello
 cavidad bucal.

Se emplean métodos,
técnicas y pruebas
especificas.
EXPLORACION FISICA

EXAMEN FISICO GENERAL

 ECTOSCOPÍA.
 PSICONEUROSENSORIAL
 ESTADO GENERAL
 FUNCIONES VITALES
 PESO.
 TALLA.
 PIEL Y ANEXOS.
 TCSC.
 RASA
 SOMA .
EXAMEN CLINICO REGIONAL

EXAMEN FISICO
REGIONAL

– CRANEO.
– TORAX Y PULMON
– CORAZON
– SISTEMA DIGESTIVO
– SITEMA RENAL
– SISTEMA
REPRODUCTOR
– NEUROLOGICO
EXPLORACION FISICA
EXAMEN EXTRAORAL
• Cabeza y cuello.
• Cara.
• Ganglios.
• Articulación Temporo-Mandibular
(ATM).
• Orejas.
• Región hioidea o tiroidea.
 CABEZA Y CUELLO
Se debe examinar
 La forma
 El tamaño,
 Todos los elementos de la cara
como la frente
 Ojos,
 Cejas,
 Oídos etc.
ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
 En busca de chasquidos, desviaciones, dolor, o
alteraciones en general.
Ganglios

 Se deben palpar las cadenas ganglionares en busca de

dolor, inflamaciones o alteraciones en general.
 EXAMEN EXTRAORAL

65 65

75 75

45 45
EXAMEN EXTRAORAL

45
= >
> = =
<
+

60
45
 EXPLORACION FISICA REGIONAL

EXAMEN INTRAORAL

• Labios y comisura labial.

• Carrillos.
• Paladar duro y blando.
• Orofaringe.
• Lengua.
• Piso de boca.
• Gingiva.
• Rebordes alveolares.
• Maxilares.
• Dientes y oclusión.
Liquen plano
reticular
EXAMEN INTRA ORAL
Cavidad Oral
 Se examinan todos los elementos de la cavidad oral,
dientes, paladares, encías, carrillos, piso de boca,
glándulas salivales, etc.
 EL ODONTOGRAMA

NORMA TÉCNICA DEL

ODONTOGRAMA
 El sistema numérico debe ser
el sistema digito dos o binario
propuesto por la Federación
Dental Internacional y
aceptada por la
Organización Mundial de la
Salud.
 BASE LEGAL:
 EXPLORACIÓN
COMPLEMENTARIA
• Exámenes
complementarios de
laboratorio,

• Diagnóstico por
imágenes

• Pruebas especiales realizados

en el paciente.
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
1. Rx.Periapical bitewing
Oclusal.
2. Rx.
Panorámicas.Cefalométrica
.
3. Rx.Frontal, Lateral,etc.
5 6
4. TAC/TAC tridimensional.
5. Resonancia magnética.
6. Gammagrafía ósea.

Margarita Varela
7. Electromiograma (EMG).
8. Ecografía.

Margarita Varela
6 8
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

 Rx de towne.
 Rx. De Hertz.
 Rx. Waters.
 Rx. Transcraneana.
 Exámenes de laboratorio.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Hemograma.
Análisis de orina.
Examen
histopatológico.
Examen
microbiológico.
Componentes principales

Datos subjetivos
proporcionados por el paciente
ANAMNESIS

Datos objetivos obtenidos de

la exploración física y de las EXAMEN CLINICO
exploraciones complementarias

- Diagnóstico
- Pronóstico
- Tratamiento
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Diagnóstico Sindrómico
Diagnóstico Presuntivo
Diagnóstico Etiológico DX DEFINITIVO
Diagnóstico Topográfico
 Diagnóstico:

Diagnóstico sindrómico y funcional.

Diagnóstico nosológico.
Los síndromes son conjuntos de signos
Es la determinación específica de la
y síntomas con un desarrollo común;
enfermedad

Diagnóstico etiológico.
• Determinada por las causas de la Diagnóstico diferencial .
enfermedad;
• Es determinado después de la
evaluación crítica comparativa de sus
Diagnóstico clínico o individual manifestaciones más comunes con
. las de otras enfermedades
• .Todos los factores determinan
cualitativa y cuantitativamente el
cuadro clínico, «no hay
enfermedades, sino enfermos».
Diagnóstico

 Se obtiene analizando todos los datos recabados del

paciente mediante la anamnesis y la exploración, para
determinar el estado del paciente y definir un tratamiento.
Pronóstico

 En base al diagnóstico se determina que tan favorable o

desfavorable será el resultado de los tratamientos que se
realizarán.
 PRONOSTICO
Forma cualitativa:
• “Buen, pronostico
Mal pronóstico .
• Intermedio",
• leve, moderado o grave".
• El término "pronóstico reservado".

Forma cuantitativa:
 Se utilizan porcentajes y
tasas de supervivencia o
mortalidad.
PLAN DE TRATAMIENTO

 Son el conjunto de
acciones a realizar
por el profesional,
en forma
organizadas y
sistematizadas.
 En base en el diagnóstico
se determina que es lo
que se hará para restaurar
la salud del paciente
 PLAN DE TRABAJO

 Ex. Auxiliares
 Interconsultas
 Plan terapéutico
ORDENES MEDICAS

 una indicación es el término

que describe una razón válida
para emplear una prueba
diagnóstica, un procedimiento
médico, un
determinado medicamento, o
técnica quirúrgica.
NOTAS DE EVOLUCION
 SUBJETIVO.(S)
 Como se siente el paciente o
síntomas
 OBJETIVO,(O)
 Resultados de su evaluación
y examen signos vitales
resultado de laboratorio y
examen clínico
 EVALUACIÓN( E).
TT°. Días hospitalizado
Estado actual del paciente
 PLAN (P)
Que está planificado para el
paciente cambios de
medicamentos y pruebas
adicionales y alta.
CONSENTIMIENTO INFORMADO

Definición
 Es un documento de
consentimiento
informado por escrito, y
debidamente firmado.

 Se refiere el permiso
operatorio y es la parte
esencial del registro
medico.

 Debe realizarse antes

de los procedimientos
invasivos, anestésicos u
otro que implique riesgo
para el pcte.
EPICRISIS

 Debe ser preparado por el

médico al egreso del
paciente.
 Debe resumir el cuadro clínico
que presentó el paciente en la
atención recibida.
 RECUERDA…

➢Diagnóstico: 60 –
80%, depende de una
buena anamnesis

➢Posterior a la
entrevista →examen
físico completo
FIN