F1.A1.LM5.

PP 3/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):

Berena Álvarez Ávila Mickey mouse 0800100115586

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a
8. Hora 10. Llamada 16. Acceso a
No. 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 9. Hora final agua para
1. Número de inicio Exitosa 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres 14. # de frutas y verduras
4. Numero de cocinar o tomar
documento del 2. Nombre usuario(a) 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el personas
documento
usuario(a) hogar años Hogar mayores de 60

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO

hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA

1 1047062482 Aaron García Baena 3023180315 hh:mm hh:mm

2 1080022599 Antonie Henríquez torres 3024244760 hh:mm hh:mm

3 8761769 Darío cordero Loaiza 3108897742 hh:mm hh:mm

4 8787977 Denyerlis pena aguilera 3017757273 hh:mm hh:mm

5 1122415032 Daila Mendoza Gil 3003328276 hh:mm hh:mm

6 1242188252 Joshua Orozco Ortiz 3004956232 hh:mm hh:mm

7 73800450 Kamila Escorcia Ramírez 3013219861 hh:mm hh:mm

8 1043704405 Karla Puello Anaya 3183366681 hh:mm hh:mm

9 7802171 Luis palacio rivera 3023787337 hh:mm hh:mm

10 1043481520 Nathan Mendoza Vergara 3207005170 hh:mm hh:mm

11 267657 Sofia Villarroel Escorcia 3003840508 hh:mm hh:mm

12 1047063908 Yindrelys Ariza Chirinos 3232273068 hh:mm hh:mm

13 1044660768 Yuleidis Mendoza altamar 3218705346 hh:mm hh:mm

14 hh:mm hh:mm

15 hh:mm hh:mm

16 hh:mm hh:mm

17 hh:mm hh:mm

18 hh:mm hh:mm

19 hh:mm hh:mm

20 hh:mm hh:mm

21 hh:mm hh:mm

22 hh:mm hh:mm

23 hh:mm hh:mm

24 hh:mm hh:mm

25 hh:mm hh:mm

Firma del agente educativo

¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.PP 2/06/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 2 de 2

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Clasificación de la Información:
Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
con el carné de vacunas acudido a los servicios de 20.Número 23. Novedad 2. (Presuntas
anterior sea “NO”, indague ¿Por 21.Número de 22. Novedad 1. 25. Novedad 4. (Hábitos (Hábitos 30. Fecha y hora siguiente
No. actualizado, según su salud para la aplicación del personas con (Alertas situaciones de
qué no ha asistido a la cita de 19.1 En caso de selecciona en la personas (Alertas sociales) (Sedentarismo) alimentarios – alimentarios – 29. Indique los llamada
edad o período esquema de vacunación de síntomas de emocionales) violencia en el
vacunación? pregunta anterior " 7. Otro", aisladas o bajo consumo) horarios) 28. Otras novedades y observaciones números de las
gestacional? niñas, niños o mujeres enfermedades hogar)
mencione cual. cuidado prácticas trabajadas
gestantes? respiratorias en
médico
el hogar
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA

1 dd/mm/aaaa hh:mm

2 dd/mm/aaaa hh:mm

3 dd/mm/aaaa hh:mm

4 dd/mm/aaaa hh:mm

5 dd/mm/aaaa hh:mm

6 dd/mm/aaaa hh:mm

7 dd/mm/aaaa hh:mm

8 dd/mm/aaaa hh:mm

9 dd/mm/aaaa hh:mm

10 dd/mm/aaaa hh:mm

11 dd/mm/aaaa hh:mm

12 dd/mm/aaaa hh:mm

13 dd/mm/aaaa hh:mm

14 dd/mm/aaaa hh:mm

15 dd/mm/aaaa hh:mm

16 dd/mm/aaaa hh:mm

17 dd/mm/aaaa hh:mm

18 dd/mm/aaaa hh:mm

19 dd/mm/aaaa hh:mm

20 dd/mm/aaaa hh:mm

21 dd/mm/aaaa hh:mm

22 dd/mm/aaaa hh:mm

23 dd/mm/aaaa hh:mm

24 dd/mm/aaaa hh:mm

25 dd/mm/aaaa hh:mm

Firma del agente educativo

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