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Carmen Bermúdez Romero Eduardo Brik Galicer

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Prólogo

Introducción

Parte 1

La familia, la Terapia Familiar Sistémica y su evolución

1. La familia desde la perspectiva histórica, sociológica y psicológica

1.1. Bases teóricas de las diferentes disciplinas acerca de la existencia de la familia

1.1.1. Bases biológicas

1.1.2. Bases culturales y antropológicas

1.1.3. Bases económicas

1.1.4. Bases sociológicas ypsicológicas

1.2. La familia y su evolución histórica

1.2.1. La familia en la Edad Media

1.2.2. La familia en la Revolución Industrial

1.2.3. La familia en Occidente en el siglo X

1.3. Cambios sociológicos de la familia en el siglo XX

1.3.1. El Estado de Bienestar

1.3.2. La igualdad de género

1.3.3. La pareja

1.3.4. La decisión de tener hijos

1.3.5. La llegada a la ancianidad

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1.4. Los nuevos desafíos de la familia

1.4.1. La aceptación de nuevos modelos de familia

1.4.2. La conciliación de la vida laboral y familiar

1.4.3. El cambio de valores

2. La Terapia Familiar Sistémica

2.1. Surgimiento y evolución de la Terapia Familiar Sistémica

2.2. Bases teóricas

2.2.1. La Teoría General de los Sistemas

2.2.2. La Teoría de la Comunicación Humana

2.2.3. La Cibernética

2.3. Principales escuelas en Terapia Familiar Sistémica

2.3.1. Escuela Intergeneracional

2.3.2. Escuela Simbólico-Experiencial

2.3.3. Escuelas enmarcadas en la Cibernética de Primer Orden

2.4. Escuelas enmarcadas en la Cibernética de Segundo Orden

Preguntas de autoevaluación

3. La Psicoterapia Individual Sistémica

3.1. ¿Por qué se vuelve al individuo?

3.2. Indicaciones para una Terapia Individual Sistémica

3.3. La posición del terapeuta y la relación terapeuta-paciente

3.4. El proceso terapéutico

3.5. Técnicas sistémicas aplicadas al abordaje individual

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Preguntas de autoevaluación

4. La perspectiva transcultural en Terapia Familiar Sistémica

4.1. Necesidad de un pensamiento cultural en los terapeutas de familia

4.2. Migración, cambio cultural y salud mental

4.2.1. Estrés de aculturación

4.2.2. Duelo migratorio

4.2.3. Integración

4.2.4. Factores de riesgo para la salud mental del inmigrante

4.3. Evaluación sistémica y transcultural en inmigrantes

4.3.1. Elementos para una evaluación sistémica y transcultural

4.4. Abordaje sistémico transcultural en familias inmigrantes

4.4.1. Problemas frecuentes de consulta

4.4.2. Terapia familiar desde una perspectiva cultural

4.4.3. Competencias culturales del terapeuta

4.5. Terapia familiar en problemas transculturales no vinculados a la migración

Preguntas de autoevaluación

Parte II

Aplicación práctica de la Terapia Familiar Sistémica

5. La funcionalidad y disfuncionalidad en la familia

5.1. Funciones familiares

5.2. Estructura familiar

5.3. La comunicación en la familia

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5.4. Ciclo vital familiar y su relación con la funcionalidad y disfuncionalidad en la familia

Preguntas de autoevaluación

6. La evaluación en Terapia Familiar Sistémica

6.1. La primera entrevista

6.1.1. Objetivos

6.1.2. Recogida de datos

6.1.3. Fases

6.2. Instrumentos de evaluación

6.2.1. Genograma

62.2. Escalas de evaluación

62.3. Tarea

6.3. La construcción de hipótesis

6.4. El diagnóstico

6.5. La planificación del tratamiento

6.5.1. El establecimiento de objetivos

6.5.2. El establecimiento del contrato

Preguntas de autoevaluación

7. Estrategias y técnicas fundamentales en Terapia Familiar Sistémica. Aplicaciones

clínicas

7.1. La estrategia y la técnica en Terapia Familiar Sistémica

7.2. Elementos comunes en los distintos modelos de Psicoterapia

7.3. Estrategias y técnicas según las escuelas

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 7.3.1. Enfoque intergeneracional

7.3.2. Enfoque simbólico-experiencial

7.3.3. Enfoque del Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto

7.3.4. Enfoque estructural

7.3.5. Enfoque estratégico

7.3.6 Escuela de Milán

7.3.7. Constructivismo y Construccionismo Social

7.3.8. Terapia Breve centrada en la Solución

Preguntas de autoevaluación

8. Ética, familia y Terapia Familiar

8.1. Ética y Psicoterapia

8.2. Ética en la familia

8.3. Ética y Terapia Familiar

8.3.1. Ética en el ámbito asistencial

8.3.2. Ética en el ámbito formativo

Preguntas de autoevaluación

Bibliografia

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Escribir el prólogo de un libro es aceptar la delegación de los autores de ser el
responsable de diseñar una especie de carta de invitación a personas cuya lectura del
contenido de esta obra puede aportarles beneficios, tanto personales como profesionales.
En el enfoque sistémico consideramos que no se puede separar a la persona del
profesional, lo que en otras palabras significa reconocer que el instrumento que permite el
efecto terapéutico es la relación interpersonal, donde la calidad de la persona del
terapeuta juega un papel fundamental. Para las personas que no conocen a los autores,
Eduardo Brik y Carmen Bermúdez, este prólogo me da la oportunidad de presentárselos
y, al mismo tiempo, contextualizar la lectura de su libro. Estos dos profesionales de la
Salud Mental, reconocidos por sus aportes teóricos y clínicos en el campo sistémico
familiar, en la comprensión de la emigración y del exilio y en el tratamiento sistémico de
alcoholismo y drogodependencias, forman un equipo diádico que simboliza la columna en
la que se sostienen otros sistemas de pertenencia más amplios: el Equipo de ITAD,
Instituto de Terapia Familiar Sistémica, Alcoholismo y Drogodependencias de Madrid, y
el equipo de la Asociación Española de Psicoterapia Transcultural "Terapias sin
Fronteras".

Lo que nos aporta este manual, desde el punto de vista epistemológico, es la

importancia que tiene, a la hora de comprender los fenómenos humanos, el no confundir
los diferentes niveles del proceso de conocer. El primer nivel es el del conocimiento
como proceso biológico, psicológico, social y cultural. De la pragmática de este nivel, que
corresponde al epistemológico propiamente dicho, emergen los modelos, implícitos y
explícitos, formales e informales. Los que constituyen el paradigma sistémico son
aquellos que, construidos a partir de la complejidad, sirven para proponer modelos
comprensivos y operativos, que son aceptados por un grupo de personas que constituyen
las diferentes escuelas que los defienden y los difunden. Estas escuelas proponen además
formas de intervención, con su conjunto de técnicas, que se presentan como
posibilidades para promover determinados cambios en dicha complejidad.

Si el conocer es un proceso dinámico y permanente, los paradigmas son un medio a

través del cual este proceso se detiene, como la creación de un mapa, para dar un sentido
a una parte de la complejidad humana. El objetivo es no sólo comprenderla mejor, sino
intervenir en ella, con la finalidad de perturbarla, para encontrar nuevas formas de

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interactuar de mejor calidad que las anteriores. Por lo tanto, los mapas no son la realidad
humana que es siempre eco-sistémica, éstos son artificios operativos que organizan el
conocimiento para comprender y realizar una finalidad. La metáfora de los mapas
geográficos a este respecto sigue siendo de utilidad para comprender lo que queremos
explicar, son confeccionados a partir de la información que entregan exploradores sobre
un territorio. Habrá tantos mapas como exploradores. En el caso de algunos modelos
teóricos psicológicos de psicoterapia se cree que el territorio es el mapa, lo que puede
producir graves consecuencias para las personas. Esto acarrea el riesgo de que, si la
fenomenología personal o la de sus sistemas de pertenencia no corresponden al mapa
preferido o dominante del profesional y éste lo impone a partir de su posición de poder,
los sujetos, en vez de sentirse comprendidos, se sienten violentados, excluidos o
estigmatizados. En otras palabras, los sujetos pueden ser víctimas de una violencia
organizada, que emerge cuando las creencias preferidas son la realidad. Al contrario de
esto, los autores de este libro permiten a los principiantes y a los ya formados en el
paradigma sistémico realizar un viaje interesante a través de todos los capítulos de este
libro, por el territorio de la complejidad y el enorme desafío que ha representado crear un
cuerpo de conocimiento riguroso y con identidad propia, y al mismo tiempo abierto a la
observación participante y al conocimiento experiencial. Los autores se refieren al
paradigma sistémico como un sistema vivo, en constante evolución. No significa que los
pilares del sistema se pierdan sino al contrario: su apertura hacia nuevos conocimientos
no ha hecho más que fortalecer su permanencia. El paradigma sistémico es una excelente
metáfora del conocimiento humano, al mismo tiempo que es un producto de la
pragmática del conocer eco-sistémico: abierto, incluyente, dinámico y dialéctico. La
diversidad de modelos expuestos en esta obra, así como la insistencia de los autores en la
importancia de trabajar en terapia con enfoques transculturales, es una excelente manera
de insistir en la importancia de la plasticidad estructural del terapeuta. El enfoque
transcultural no se refiere sólo a la evidencia de la existencia de diferencias entre
personas que pertenecen a pueblos o etnias diferentes, sino al respeto de la diferencia
cultural que existe entre las familias, los grupos sociales, los géneros, los oprimidos y los
opresores y, por último, entre las personas. El o la terapeuta transcultural respeta y siente
curiosidad por la forma en que cada persona y cada sistema humano operan en la
realidad y el sentido a sus experiencias y las de los demás. El único límite del respeto de
estas diferencias está en las transgresiones o violaciones a los derechos humanos que
pueden contener los modelos culturales, de allí la importancia de la dimensión ética que
los autores defienden a lo largo de su obra. En la medida que los terapeutas introducen

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en los diálogos terapéuticos elementos de su propia cultura permiten también que los
otros experimenten el mismo fenómeno. Esta dinámica es sin duda lo que facilita un
mestizaje cultural que favorece positivamente a todos los participantes en el proceso
terapéutico: los terapeutas, las personas ayudadas y los miembros de sus sistemas de
pertenencia.

La lectura de este libro permitirá también que terapeutas y aprendices se protejan de

toda forma de reduccionismo sistémico como, por ejemplo, confundir epistemología sisté
mica, modelos preferidos, técnicas y sistemas de intervención. Esto es muy importante
para protegerse de la idea omnipotente de que la terapia familiar es lo mismo que la
epistemología y el enfoque sistémico. Estos últimos son los que han permitido otra forma
de entender la fenomenología humana, incorporando la historia y los contextos en la
comprensión de lo humano. La terapia familiar sistémica, como su propio nombre indica,
es la aplicación práctica de este enfoque con el fin de comprender el cómo y el porqué de
la singularidad del funcionamiento de un sistema singular denominado familia. En este
sentido esta obra ayudará a los lectores a evitar el riesgo de confundir al individuo con
sus sistemas de pertenencia contextual. Esto implica aceptar que, si se incluye a la familia
para comprender e intervenir, nos estamos refiriendo a un sistema particular definido
como tal por su organización, cualquiera que sea su estructura. La organización de una
familia no define sólo la estructura, sino la calidad de sus interacciones, es decir, su
finalidad, por ejemplo el buen trato, los cuidados, la protección de los más vulnerables, la
educación, asegurar el bienestar de todos sus miembros, proporcionando además un
sentimiento de pertenencia constructiva a su comunidad y a la especie humana. Esto es
fundamental sobre todo para las crías porque éstas son totalmente dependientes, para
mantenerse vivas, de los cuidados, protección y educación aportados por los adultos de
la familia. En este sentido, la familia como sistema de pertenencia puede ser el contexto
natural para el desarrollo sano de sus miembros, así sean familias con diferentes
estructuras, si ellas cumplen con las finalidades que permiten que se las distinga como
pertenecientes a la clase familia, por ejemplo, la familia nuclear, la monoparental, la
adoptiva, la de acogida, la homosexual, la ensamblada, la transcultural, la inmigrante u
otras. En este sentido es importante señalar que una familia produce cambios a lo largo
del ciclo vital y no por ello deja de ser familia, sino que se adapta a ellos
constructivamente, como familia que sigue vinculada positivamente. Sin embargo ésta
pervierte su finalidad cuando el marido violenta a la esposa o la madre, o cuando el padre
o la madre o ambos maltratan o abusan de sus hijos. Ahí se pierde todo y la familia deja
de ser un sistema familiar para convertirse en un sistema abusivo o maltratador.

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 En otro orden, el interés que los autores demuestran por los enfoques individuales
sistémicos es una muestra más del sentido ético que los anima. Aunque parezca
paradójico, no hay nada más sistémico que el enfoque individual sistémico. El insistir
sobre la necesidad de ubicar a la persona como sujeto central del complejo entramado de
sus relaciones y, por ende, de las intervenciones terapéuticas sistémicas, es un antídoto a
lo que hemos llamado reduccionismo sistémico. Todavía es frecuente que profesionales y
formadores de la terapia familiar reduzcan al individuo sólo al sistema de pertenencia
familiar como único contexto relacional. En este libro los autores, al introducir la
psicoterapia individual sistémica, implícitamente defienden la idea de que son las
personas que componen el sistema familiar las que son los sujetos de la psicoterapia y no
sólo el sistema.

Los autores dan mucha importancia a la persona del terapeuta y a la eficacia del
desarrollo del vínculo y de sus intervenciones con una mejora de las condiciones de vida
de las personas. El sistema terapéutico puede ser considerado como un sistema
transicional de per tenencia e, incluso para ciertas personas, forma parte de su red de
apoyo real o simbólico a lo largo de toda su vida. Terapia y resiliencia se pueden articular
como un todo. Los terapeutas no partirán del planteamiento: éste es su problema y yo le
ayudaré, sino más bien: su problema es también el nuestro, juntos veremos y buscaremos
cómo salir adelante.

Lo que está implícito en toda la obra es la insistencia de los autores en recordarnos

que la terapia familiar sistémica es una ciencia clínica. Por lo tanto, toda intervención
terapéutica es, al mismo tiempo, una forma de investigación-acción, en donde el
terapeuta pertenece al sistema que intenta influenciar. De esto emerge que uno de los
pilares fundamentales de la intervención sistémica es el compromiso ético de los
terapeutas, que implica el arriesgarse para promover mejoras en las condiciones de vida
de las personas. Si todos adoptan esta ética del riesgo, las posibilidades de
comprometerse a encontrar el camino del cambio, más que un esfuerzo de los portadores
del síntoma o los designados como problemas será un proceso colectivo y solidario,
donde el sujeto, los sistemas de pertenencia y los terapeutas serán los co-protagonistas de
un proceso social que beneficiará al conjunto.

Este prólogo es la oportunidad que se me brindó para invitar al máximo de personas a

participar de un evento donde los autores son los protagonistas principales. No es una
invitación formal, es un ritual que pretende presentar a los autores, sus méritos y su obra,

19
poniendo el énfasis precisamente en ésta.

Como prologuista me considero una especie de anunciador y a la vez el que hace de

portero, anunciando y argumentando con pasión por qué conviene leer este libro, y de
esta forma abrir la puerta al lector, señalando los aspectos más relevantes de esta obra.

Jorge Barudy

Neuropsiquiatra, psiquiatra infantil y terapeuta familiar Director del IFIVR (Instituto de

Formación e Investigación-Acción sobre las Consecuencias de la Violencia y la
Promoción de la Resiliencia)

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La condición biológica familiar del ser humano permite su desarrollo como ser
psicológico, relacional y cultural, siendo la familia el contexto natural de su convivencia,
aprendizaje grupal y desarrollo evolutivo. Sin la familia es imposible el crecimiento del
individuo en todas sus dimensiones.

En las últimas décadas, la familia ha dejado de entenderse de una sola manera para
dar paso a la aceptación de la existencia de diferentes unidades familiares, todas ellas
legítimas, que conviven dentro de una pluralidad intercultural en las distintas sociedades
occidentales.

El amplio abanico de unidades relacionales familiares que todo terapeuta necesita

conocer para llevar a cabo su práctica clínica incluye la familia nuclear, la familia extensa,
la familia monoparental, la familia reconstituida, la familia adoptante, la familia
homosexual, la familia inmigrante, la familia transcultural o multicultural y la familia
transnacional, entre otras.

La Terapia Familiar Sistémica, con casi 60 años de vida, ha supuesto una revolución
en la práctica de la psicología y la psiquiatría, ha crecido y evolucionado como modelo
terapéutico igual que un sistema vivo, abierto a cambios relacionales, transformaciones
contextuales y factores culturales que se dan tanto en contextos científicos como sociales.

Puesto que el paradigma sistémico es un "sistema vivo" en constante evolución es

necesaria una obra que compile los inicios y los fundamentos de dicho paradigma e
incorpore los avances y los recursos que se están desarrollando en este campo, con el fin
de poder abordar la diversidad de las "realidades familiares".

Este libro es un manual que permite la profundización en el modelo sistémico tanto al

profesional que se inicia en la terapia familiar como a aquel con experiencia en el trabajo
con familias. Pretende ser una fuente didáctica de información y formación sobre el
paradigma sistémico, a través de la exposición de sus bases teóricas, estrategias y
técnicas, y su aplicación práctica en el ámbito clínico. Con este fin, el contenido teórico
va acompañado de ejemplos prácticos que cualquier terapeuta puede encontrar en su
quehacer profesional.

Con el objetivo de que la obra sea accesible y pedagógica se ha estructurado en dos

22
grandes bloques. El primer bloque, formado por los cuatro primeros capítulos, aborda el
estudio de la familia, los fundamentos teóricos de la Terapia Familiar Sistémica y su
evolución hacia el campo de la Terapia Sistémica Individual y la perspectiva transcultural
aplicada al campo sistémico. El segundo bloque está compuesto por los capítulos que se
ocupan de abordar la complejidad de la funcionalidad y disfuncionalidad de la familia, las
distintas herramientas que se emplean para llevar a cabo la evaluación familiar y las
estrategias y técnicas a aplicar. El último capítulo aborda el interesante campo de la Etica
aplicado al paradigma sistémico.

El capítulo 1, "La familia desde una perspectiva histórica, sociológica y psicológica",

aborda la evolución histórica de la familia en los distintos contextos sociales, económicos
y políticos, sus semejanzas y diferencias y la correspondiente variación de sus funciones
hasta la actualidad. Este capítulo profundiza en los distintos fundamentos teóricos que se
han dado para explicar la existencia de la familia, tanto biológicos, económicos y
sociológicos como culturales, entre otros. El capítulo recorre su evolución y hace
hincapié en cómo la globalización ha sido un elemento clave en la aparición de los
distintos tipos de familia.

En el capítulo 2, "La Terapia Familiar Sistémica', se desarrollan las bases teóricas

fundamentales en las que se asienta este modelo terapéutico. En primer lugar, se describe
cómo surge la Terapia Familiar Sistémica, haciendo un recorrido cronológico del
enfoque, destacando los autores más relevantes y las aportaciones más significativas.
Posteriormente se abordan los conceptos que este enfoque "adopta y adapta' de campos
tan diversos como la biología o la cibernética para comprender cómo es el mundo
relacional del ser humano y, sobre todo, para dar una explicación al funcionamiento
interaccional dentro de una familia u otros sistemas humanos significativos. Finalmente, y
una vez que se ha abordado el origen de este paradigma y sobre qué cimientos teóricos
se apoya, se explican cuáles son las escuelas más importantes que se han desarrollado a
lo largo de los años. Las contribuciones de relevantes autores, con nuevas teorías y
explicaciones sobre la familia hacen que este paradigma se haya ido enriqueciendo y,
sobre todo, haya demostrado su eficacia a la hora de trabajar con familias.

La inclusión en el libro del capítulo 3, sobre "Psicoterapia Individual Sistémica", surge

de una clara necesidad de adaptación a la circunstancia que se ha ido imponiendo
socialmente y que seguirá haciéndolo en los años venideros: la ubicación del individuo
como eje central en el complejo entramado de sus relaciones. Tal como se explica en el

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capítulo, trabajar con el sistema familiar ya no es la única forma de trabajar
sistémicamente, cada vez hay una mayor demanda de psicoterapia individual que
también requiere un conocimiento por parte del terapeuta sistémico sobre esta nueva
materia.

De igual modo que el objetivo del capítulo sobre Psicoterapia Individual Sistémica es
formar sobre cómo se aborda sistémicamente la terapia cuando sólo hay un individuo con
el que trabajar, el capítulo 4, "La perspectiva transcultural en Terapia Familiar Sistémica',
tiene como objetivo transmitir cómo se trabaja sistémicamente en contextos donde las
variables culturales y transculturales tienen un peso específico. Cada vez con más
frecuencia acuden a consulta individuos, parejas y familias que provienen de culturas
diferentes, que han dejado sus países de origen por diversos motivos, apareciendo una
complejidad de fenómenos psicológicos y relacionales que requieren una especialización
teórica. El profesional no puede desentenderse de esta realidad transcultural que ya se ha
impuesto en el mundo globalizado y llega a las consultas diariamente.

Con el capítulo 5, "La funcionalidad y disfuncionalidad de la familia", comienza el

bloque dedicado a la aplicación práctica del enfoque sistémico. Si bien estos conceptos
están en cuestionamiento desde el Constructivismo y por la diversidad de relaciones
familiares que aparecen en la era global, son conceptos orientativos que ayudan al
profesional a estructurar su intervención pero, en ningún caso, tienen que convertirse en
"carteles inamovibles" que determinen la visión que el terapeuta tenga de la familia.

En el capítulo 6, "La evaluación en Terapia Familiar Sistémica" se recogen aspectos

tan importantes como la realización de la primera entrevista, los instrumentos de
evaluación más empleados o cómo se elabora un genograma (herramienta por excelencia
del modelo sistémico), con el fin de poder llegar a un diagnóstico y elaborar un posterior
plan de tratamiento. Desde el enfoque sistémico se plantea que ya, desde la evaluación,
se está haciendo intervención, por eso se hace hincapié en una formación sólida en todo
lo que se refiere a la misma; sólo se puede establecer un eficaz plan de intervención si
previamente se ha realizado una adecuada evaluación.

Una vez que se sabe cómo llevar a cabo este primer paso de un tratamiento es
necesario conocer las estrategias y técnicas que se pueden emplear para lograr los
objetivos terapéuticos. En el capítulo 7, "Estrategias y técnicas fundamentales en Terapia
Familiar Sistémica" se desarrollan las "herramientas" de trabajo que el clínico puede usar,

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desde las distintas escuelas explicadas en el capítulo 2, de manera que se pueden
conectar las diferentes estrategias y técnicas con sus respectivas escuelas.

Por último, no se puede comprender la complejidad y riqueza de un modelo de

psicoterapia como es el sistémico sin conocer cómo se aborda la ética desde dicho
modelo. La ética es la guía de cada ser humano, cada familia tiene su propia ética y todo
terapeuta tiene que tener clara cuál es la ética que tiene que acompañar a su labor
profesional, no sólo la establecida por los códigos deontológicos. Todo esto hace que la
inclusión de un capítulo sobre esta temática, el capítulo 8, "Ética, familia y Terapia
Familiar", sea obligatoria, puesto que de no hacer reflexiones éticas sobre la práctica
clínica la posibilidad de error y daño en su intervención se incrementa.

Como una manera de ayudar al lector a reflexionar, pensar y adquirir conocimiento se

han incorporado al final de cada capítulo, a excepción del primero, cinco preguntas de
autoevaluación, de manera que pueda aprovechar el contenido del texto volviendo al
mismo a través de dichas preguntas.

Para finalizar, cabe comentar que la estructura del libro está pensada para que el
lector se vaya introduciendo en el "mundo sistémico" como el que entra en un mar, poco
a poco, hasta que llega a las profundidades y descubre grandes tesoros, ya que la familia
y todo lo que crece a su alrededor es un mar inmenso que nunca deja de sorprender y el
enfoque sistémico es "el mejor traje de buceo" para explorar estas aguas.

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 Quienes hablan contra la familia no saben lo que hacen, porque no
saben lo que deshacen (Gilbert Keith Chesterton)

En la última década del siglo xx y comienzos del xxi los profundos cambios sociales,
políticos y tecnológicos han sido responsables de que la definición de familia aparezca de
manera imprecisa al surgir nuevas formas de la misma que empiezan a ser aceptadas
progresivamente en la cultura occidental, no sólo en el ámbito de las ideas sino también
en el ámbito de la legalidad. Ya no se puede hablar de "familia tipo", dar una definición
única o afirmar que la familia tradicional es la válida.

A lo largo de la historia, la familia consanguínea ha sido una de las formas más

antiguas de convivencia grupal al igual que una necesidad para la supervivencia del ser
humano. Así lo han evidenciado los estudios antropológicos realizados sobre diferentes
culturas, pueblos y tribus de la antigüedad, donde el compromiso de pertenencia y
solidaridad era una de sus marcas distintivas, algo inquebrantable. Otros grupos sociales
han querido copiar su estructura y se han llamado "familia" utilizando denominaciones de
parentesco sin que existieran lazos de sangre como en el caso de comunidades religiosas
o políticas, donde los miembros se llamaban entre sí padre o hermano, en empresas
pequeñas, asociaciones, poblaciones pertenecientes a un mismo territorio, grupos de
amigos o diferentes etnias, incluso en las organizaciones mafiosas, donde se ve un
ejemplo interesante de vinculación no sanguínea.

La familia es la institución más antigua y resistente de todos los grupos humanos,

aunque ha ido variando tanto en sus funciones como en su estructura a lo largo de la
historia. Cumple, entre otras, las funciones de crianza, educación y cuidado. Asimismo,
satisface las necesidades básicas como alimento, vivienda, y dedica parte de su tiempo a
la atención de los más necesitados, como niños, ancianos, personas con discapacidad y
enfermos. Es el refugio que brinda afecto, soporte emocional, económico y protección.

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 La familia es un elemento creador y receptor de cultura, una correa de transmisión de
los valores, tradiciones y habilidades de la sociedad al individuo y del individuo a la
sociedad; provee señas de identidad a cada uno de sus miembros desde los primeros años
de vida.

Aunque la familia constituye el punto de referencia para sus integrantes, éstos tienden
a buscar autonomía, individualización y nuevas identificaciones diferentes al marco
original, en el entorno más próximo o lejano, como parte de su desarrollo y crecimiento.
De esta manera, cuando se empieza a tener contacto con otras familias se vivencian
"realidades familiares" diferentes y se interiorizan nuevas construcciones vinculares. Así,
cuando los niños y los adolescentes visitan a sus amigos, tíos, abuelos... conocen otra
dinámica familiar, lo que les nutre de nuevas formas de socialización y significación. La
adopción de nuevas ideas y nuevos modelos familiares, unida a la búsqueda de amor,
vínculos y afectos, sustitutos o complementarios a la familia original, no dejan de ser
motivos frecuentes de conflictos familiares. Sin embargo, la familia original siempre es un
referente importante para cada uno de sus miembros e influye en el potencial de sus
recursos y de su felicidad. Se vuelve a ella en búsqueda del amor, de los valores
compartidos y también se acude ante la necesidad de apoyo en los buenos y malos
momentos.

i.i. Bases teóricas de las diferentes disciplinas acerca de la existencia de la familia

El ser humano se distingue de otras especies por su condición plural, como ser biológico,
psicológico, emocional, familiar y cultural, condiciones que aseguran su supervivencia.
Para alcanzar esta múltiple condición desarrolla el lenguaje como medio de interacción y
crecimiento, y se convierte en una "especie conversadora". De igual forma la familia es
una institución biológica, emocional, psicológica, relacional y cultural que cumple una
función sostenedora del individuo y la prole, asegurando así su continuidad.

Han sido diversas las disciplinas que tratan de explicar el fenómeno de la existencia de
la familia, entre ellas, la biología, la antropología, la economía, la psicología.

z.z.z. Bases biológicas

La obviedad de que la familia es una institución con bases biológicas se aprecia en las
características biológicas del vínculo entre la madre y el hijo, constituyéndose éste en el
primer parentesco de la especie. Este vínculo imprescindible y particular que marca el

30
comienzo de la familia como institución se amplía posteriormente al conjunto de las
relaciones más próximas de parentesco.

Como bien explica Cyrulnik (2008: 47), el vínculo no comienza el día del nacimiento
del bebé sino antes:

El nacimiento no indica el comienzo de la vida, sino tan sólo el día en que

caemos bajo la mirada de los otros, en que somos nombrados [...]. Nuestra
existencia, nuestra llegada al mundo, comenzó mucho antes de nuestro nacimiento,
pero ese día nos mudamos, cambiamos de medio, dejamos el vientre materno,
nuestro primer hábitat acuático para pasar al mundo aéreo y social [...]. Al cambiar
de medio el día de nuestro nacimiento, traemos con nosotros nuestros primeros
modos de comunicación, nuestros canales sensoriales que, ya en el útero, nos
habían permitido familiarizarnos con una sensorialidad sonora, olorosa y acariciante
llegada del mundo materno. En el instante mismo del nacimiento el apego cambia de
forma.

En el plano biológico siempre se compara, y al mismo tiempo se distingue, a la familia

humana de la familia de otras especies pero más aún en el plano sociobiológico o cultural
biológico. La sociobiología afirma que la estructura social de la familia es un producto
preparado durante millones de años de evolucionismo biológico; que el amor, el
altruismo, la cooperación social y la moralidad son conductas que, en última instancia,
derivan del egoísmo organicista (Pastor Ramos, 1988: 75). Según esta disciplina todas
estas conductas tienen su base en la biología del individuo porque es la única manera de
que la especie humana sobreviva, de igual manera que perduran otras especies animales.

Sin rechazar este planteamiento, sí se observa que algunos comportamientos humanos

se asemejan a los animales aunque con ciertas particularidades como en el ámbito de la
sexualidad donde, si bien existen conductas parecidas a otras especies como en el cortejo,
no es así en el desarrollo de la sensualidad, el erotismo, la creación de diferentes posturas
y de objetos externos para la búsqueda del placer sexual. De igual modo, en los animales
el período de procreación coincide con momentos específicos del año y unas frecuencias
concretas a lo largo del mismo, mientras que en los seres humanos, si bien existe mayor
aumento hormonal en determinados meses propicios para la procreación, su factibilidad y
sus prácticas de fecundación se extienden a los doce meses, dado que los cambios
culturales actúan sobre su biología. Otro ejemplo es el de los cuidados maternos que son
comunes en muchas especies animales, jugando las hormonas un papel central en ello.

31
Pero el desarrollo del lenguaje y el cultivo emocional en el contacto con el bebé marcan
un antes y un después en la especie humana y en la conformación de la familia.

La discusión "biología versus cultura' en relación a la evolución del ser humano y la

familia es una discusión agotada, puesto que ninguna postura puede explicar, de manera
única, los diversos comportamientos humanos. El concepto de evolución está mediado
por la idea de cambio en el plano de la creación cultural que, a su vez, modifica
continuamente los términos de la convivencia humana, desde el descubrimiento de la
piedra al fuego, del fuego al metal, del metal a la rueda, de la rueda a la máquina y de la
máquina a los circuitos electrónicos y así sucesivamente. Esta creatividad cultural va a
modificar la estructura biológica, así el tamaño del cerebro del hombre actual es más
grande que el de sus antepasados, la media de estatura ha aumentado respecto a décadas
anteriores y los niños de corta edad hablan hoy mucho más que hace solo 50 años. Es
impensable pensar en la evolución humana sin pensar en su evolución cultural y su
naturaleza biológica.

1.1.2. Bases culturales y antropológicas

Si bien existen bases biológicas en la conformación y mantenimiento de la familia, es

indiscutible que ésta constituye una organización que también responde a necesidades
cultura les y sociales de sus miembros, no sólo para asegurar la supervivencia de la
especie, sino también para adquirir herramientas que posibiliten una organización social
satisfactoria que facilite la convivencia y el desarrollo.

El ser humano, a diferencia de otras especies animales, necesita muchos años de

aprendizaje para poder emanciparse, ser autónomo y asegurarse la supervivencia.
Precisamente por ello se conforma un núcleo de convivencia familiar indispensable que
cubre las necesidades de organización y aprendizaje social que le permite adquirir
capacidades de socialización con los otros y con el entorno. Los comportamientos de los
seres humanos dentro de la familia no van a responder sólo a necesidades instintivas,
marcadas por los condicionantes biológicos, sino que van a estar mediados por factores
culturales que modulan de forma eficaz dichas necesidades. Un ejemplo claro de ello lo
representa el tabú o prohibición del incesto, desde el cual se impiden las relaciones
sexuales y las de procreación entre los miembros de la misma familia, con el objetivo de
que se potencie la ampliación y constitución de nuevas familias y, por tanto, de la
comunidad. Este fenómeno se ha hallado en casi todas las poblaciones del planeta.

32
 Como se comenta anteriormente, el avance cultural ha modificado la estructura
biológica en la evolución del individuo y de la familia que se ha reflejado en el aumento
del tamaño del encéfalo y, por lo tanto, de sus funciones como el desarrollo del lenguaje
y de las emociones, del pensamiento abstracto y de la producción simbólica. Gracias a
este avance se llega a la creación simbólica y de rituales, que comienzan con el entierro
de los muertos, lo que permite el desarrollo de la memoria y la necesidad de velar por el
recuerdo y la sabiduría de los seres queridos. También se logra el desarrollo de la moral y
la ética, lo que permite una mejor convivencia con menor agresividad.

El desarrollo de la paternidad en la especie humana, a diferencia de la maternidad, es

una creación cultural diferente en cada comunidad. Como explica Boyden (1993) el
antropólogo Colin Turnball describe cómo se desarrolla la paternidad en la cultura del
pueblo mbuti (Zaire): el padre tiene un contacto mínimo con su hijo hasta que éste tiene
dos años. Entonces la madre lleva el niño al padre, quien lo acerca a su pecho. El niño
intenta chupar gritando "ema" (mamá) y el padre le da entonces su primer alimento
sólido y le enseña a decir "eba (papá).

Para Cyrulnik (2008) el "nacimiento del padre" se da en el espacio intermedio entre lo

biológico y lo social. Para que la figura del padre sea reconocida como tal y tenga la
posibilidad de ejercer la paternidad tienen que darse unas condiciones: el niño tiene que
tener una maduración biológica que le permita el acceso a la imagen visual (a partir de los
seis meses), se ha tenido que establecer una historia de apego entre la madre y el niño y
tiene que darse una relación entre ese hombre y la madre, de manera que ésta lo "invista'
de padre. El niño, estando todavía en el útero materno, percibe cambios en las reacciones
emocionales de su madre cuando aparece ese hombre, cambios que hacen que, cuando le
ve, no le resulte un extraño, porque ya su madre le "envió señales estando en el útero" de
que ese hombre era diferente a los otros hombres que la rodean (su padre, su ginecólogo,
su hermano...). Es el hombre que la emociona y por eso se le aceleraba el corazón, o
cambiaba su voz cuando aparecía (estando todavía el bebé en el vientre materno). Es el
hombre elegido por la madre para ejercer de padre.

En la cultura occidental, la paternidad ha estado influenciada por los movimientos

feministas de tal manera que el varón se ha podido sacudir los condicionantes patriarcales
y mostrar que, además de su función de sustento de la prole, también puede ser un buen
cuidador (Barudy y Dantagnan, 2005: 40).

33
 La diversidad de formas familiares, de tipos de noviazgo, de ritos de iniciación, de
ceremonias de bautizo, de aceptación o no de la diversidad cultural, como de igual
manera la importancia que se da a ser primogénito o ser parte de una comunidad
patriarcal o matriarcal en las diferentes culturas va a responder entre otras a una creación
cultural propia, que no se puede explicar desde un punto de vista biológico.

1.1.3. Bases económicas

Según las teorías marxistas de Engels (1977) el surgimiento de la familia está vinculado a
una serie de circunstancias económicas. En los períodos antiguos, el ser humano vive en
lo que el autor denomina "comunismo primitivo", período que se caracteriza, en el
ámbito de la familia, por la pertenencia de cada mujer a todos los hombres y viceversa,
todos los hombres pertenecen a todas las mujeres, mediado por un comercio sexual
promiscuo donde no se tienen en cuenta las relaciones de parentesco. En este período la
conformación familiar es matriarcal, ya que la descendencia está asegurada por la mujer
que cuida a los hijos y recolecta los frutos, mientras que el hombre aporta el alimento del
grupo a través de la caza y la pesca, estando la mayor parte del tiempo fuera de la
comunidad. Posteriormente, cuando las tribus se asientan gracias al desarrollo de la
agricultura y la ganadería, el hombre, que trabaja en el campo, acumula riqueza y surge
la propiedad privada, lo que le da un poder que ejerce también en el ámbito familiar,
generando un patriarcado y la familia monógama, donde el hombre asegura su dominio y
los hijos son los herederos directos de sus bienes.

Estas teorías económicas que tratan de explicar desde un modelo evolucionista el

origen de la familia han sido posteriormente cuestionadas por diversos motivos. En
primer lugar, no se puede explicar la evolución de la familia hasta llegar a la monogamia
sólo por la estructura de la organización económica de la comunidad; en segundo, en
todo período de transición económica y social no existe un único tipo de familia, sino que
coexisten distintos modelos de organización familiar, como se observa en la actualidad;
en tercer lugar, si bien la familia recibe la influencia de las organizaciones económicas y
políticas de la sociedad, no lo hace de forma pasiva sino que interaccionan entre sí,
discriminando, aceptando, rechazando o generando nuevas alternativas a la "voz oficial"
de los diferentes estamentos sociales, económicos y políticos. Este último factor pone en
evidencia la necesidad de tener un pensamiento analítico sistémico que relacione los
distintos protagonistas en la interacción y sus consecuencias para no caer en
pensamientos unicausales y lineales.

34
 Max Weber trata de fundamentar la existencia de la familia creando un nexo entre lo
económico y lo social y acuña el concepto "solidaridad para la subsistencia', según el
cual, cada uno aporta según su posibilidad y recibe de la comunidad según su necesidad
(Pastor Ramos, 1988). Esta economía no busca la ganancia, sino cubrir las necesidades
básicas de alimentación, residencia y vestimenta.

Con la llegada de la revolución industrial este tipo de familia descrito por Weber no
tendría cabida porque ya no es necesaria una economía de subsistencia, puesto que este
nuevo sistema económico conlleva la creación de bienes de consumo y el establecimiento
del dinero como elemento de intercambio. En este proceso ya no es el hombre, como
cabeza de familia, quien produce y genera trabajo y sustento, sino que el capitalismo
permite producir fuera del núcleo familiar, desarrollar profesiones, acceder al mercado
laboral por parte de la mujer, generando una división profunda entre hogar, familia y
trabajo lo que, desde estas teorías, conduciría a la disolución de la familia. Obviamente,
esta visión meramente económica no se cumple, dado que no contempla las diferentes
variables que hacen necesarias las relaciones familiares. De hecho, a lo largo de la
historia, marcados por el sistema económico y social, ha habido intentos alternativos a la
familia, como el "kolhoz" en la Unión Soviética y la "comuna popular" en China, que
resultaron fallidos. Así mismo, en un período posterior, los teóricos del neoliberalismo,
desde la caída del muro de Berlín, plantean el final de la familia (no solamente de la
tradicional) ya que la movilidad física y los desplazamientos de los individuos por
motivos laborales y económicos en el mundo globalizado hacen inviable el mantenimiento
de la unidad familiar.

Sin embargo, ni en el capitalismo industrial, ni en el financiero, ni en los regímenes

comunistas, ni en la sociedad democrática la familia, en toda su tipología, desaparece,
sino que está en constante transformación adaptándose a todos los cambios que
acontecen a su alrededor.

1.1.4. Bases sociológicas y psicológicas

La familia representa la forma más arcaica de organización social. Su estructura ha

estado basada en el parentesco, la intimidad, la protección, la educación, el intercambio
de bienes y en la convivencia residencial o en comunidad en donde se legitiman y se
regulan ciertas prácticas entre sus miembros, especialmente, en el ejercicio de la
sexualidad. Todo esto responde a que la función que cumple la familia es enseñar las

35
formas necesarias y básicas para que cada individuo se inserte en la sociedad y conozca,
entre otros aspectos, sus normas, sus valores y su organización. Pese a las diferencias
entre los pueblos o tribus, la familia, al igual que la religión, existe en todas las culturas
garantizando a sus miembros el aprendizaje de las funciones básicas, lo que contribuye a
que el resto de las instituciones sociales funcionen.

La familia facilita la función de integración social de sus integrantes a través del

proceso de socialización. Como parte de este proceso, la familia representa la institución
en donde se va a iniciar y consolidar el crecimiento y desarrollo psicológico del individuo,
dado que las relaciones entre sus miembros van a estar marcadas por fuertes lazos de
apoyo emocional, solidaridad y cuidado.

Los cambios socioeconómicos han llevado a que la familia extensa de las zonas
rurales en los países industrializados haya mermado o dejado de existir, imponiéndose la
familia nuclear, debido a una necesidad de movilidad de sus miembros por la búsqueda
de trabajo. Las familias nucleares alejadas geográficamente del contexto comunitario o
familiar tradicional presentan mayor complejidad en el desarrollo de las múltiples
funciones que la vida actual exige dado que, frecuentemente, sus miembros están solos
fisicamente y también, por qué no decirlo, presentan mayor soledad emocional,
especialmente en los grandes núcleos urbanos. Estas familias tienen problemas para
cumplir las funciones de antaño como cuidar a los ancianos o proporcionar apoyo a los
más necesitados.

Las funciones de la familia tradicional han sido suplidas por el estado de bienestar a
través de servicios sociales, servicios de salud, guarderías o residencias geriátricas. Sin
embargo, el amor y la entrega que ofrece la familia a sus miembros difícilmente pueden
ser suministrados por organizaciones sociales o estatales.

En las sociedades avanzadas el individuo lleva a cabo un proceso de individualización

(no confundir con individualismo o individuación) que Beck (2003: 339) describe como
una transformación estructural y sociológica de las instituciones sociales y de la relación
del individuo con la sociedad. Para el autor este proceso libera al individuo de los roles
tradicionales pero también le condiciona de muchas maneras, por ejemplo, socavando
seguridades tradicionales como la fe religiosa.

Este individuo "individualizado" tiene que construir una biografía y una organización
propia dentro de un mercado laboral y de consumo que le lleva a contradicciones como

36
afrontar su vida personal y la necesidad de servir a su trabajo como medio para su
ascenso y reconocimiento individual.

Estas sociedades avanzadas priorizan y potencian la formación profesional, la

adquisición y ostentación de bienes materiales, consumo de ocio y búsqueda de estatus
frente a una familia que transmite valores humanos e identidad cultural de generación en
generación, al igual que tradiciones históricas.

La finalidad educativa de dichas sociedades es lograr un individuo emancipado y

autónomo que, si bien depende inicialmente de las estructuras familiares en las cuales
crece, también va a depender del contexto cultural y social que transmite la idea de que el
"ser individual' está por encima del "ser familiar".

Se recurre a la familia cuando este mundo exterior resulta amenazante e inseguro. Se

busca en la familia garantizar una red de apoyo para aquellos que no son capaces de
cuidarse por sí mismos o de aquellos que no tienen ingresos, o trabajo, en definitiva,
aquellos que no son capaces de adaptarse a las exigencias sociales actuales.

Desde el punto de vista psicológico, toda familia, como sistema vivo y relacional,
requiere una serie de adaptaciones psicológicas para poder superar las etapas propias de
su ciclo vital de manera exitosa. Esta adaptación implica la aceptación del cambio en las
reglas de interacción, un respeto a los acuerdos, una toma de conciencia de que se está
viviendo una etapa nueva como parte del proceso evolutivo familiar, y una capacidad de
negociación que permita una fluidez y no un estancamiento. En el capítulo 5 se aborda
de forma detallada el proceso del ciclo vital familiar y las tareas correspondientes para
superar las distintas etapas de manera exitosa.

1.2. La familia y su evolución histórica

La diversidad de relaciones familiares hace imposible concebir una única definición del
término familia, cada definición se adapta a diferentes teorías, ideologías y períodos
históricos. Andersen (1997) afirma que "la familia como concepto abstracto no existe,
sino que existen tantos tipos de familia como sujetos que la definan en su discurso". Sin
embargo, es necesario considerar las distintas definiciones que facilitan la aproximación a
la complejidad actual de los tipos de familias.

El término "familia", de raíz indoeuropea, originariamente alude al hogar, y se puede

37
definir de distintas maneras como, por ejemplo, "un grupo de personas que conviven
bajo un mismo techo y les unen lazos de parentesco" o "conjunto de ascendientes,
descendientes, colaterales y afines de un linaje", según el diccionario de la RealAcademia
de la Lengua. También se entiende como familia el conjunto de personas cuyos lazos
afectivos son intensos, pudiendo o no convivir bajo el mismo techo, donde la prioridad es
la "comunidad de sentimientos" por encima del parentesco, consanguinidad o
cohabitación.

El tabú del incesto en la mayoría de las culturas permite la formación de diferentes

familias. La prohibición de la unión entre miembros de la propia familia lleva a éstos a
buscar su ampliación fuera uniéndose con miembros de otras familias. Sin esta
prohibición hubiese sido imposible el crecimiento y desarrollo de la comunidad humana.

La pluralidad cultural en las sociedades democráticas, a diferencia de las que no lo

son, permite la aceptación de distintos tipos y definiciones de familia cuyos objetivos son
alcanzar y proveer la felicidad individual y del grupo.

En la actualidad no se puede entender la idea de familia sin que ésta sea un espacio de
intercambio, solidaridad, cooperación, pluralidad y tolerancia donde el desafio está en
encontrar la armonía entre la individualidad, el grupo y el contexto.

1.2.1. La familia en la Edad Media

En la Edad Media la familia es concebida como aquella en la que sus miembros

cohabitan conjuntamente, incluyendo no solamente los cónyuges, hijos y parientes
cercanos, sino también huéspedes y criados, que desempeñan en la casa ciertas funciones
de producción y consumo; la consanguinidad no es un requisito para formar parte de la
familia.

Los hijos legítimos o reconocidos por el padre son libres por nacimiento si legalmente
están exentos de la servidumbre. El padre no tiene necesariamente que ser el progenitor y
su posición en la estructura social le confiere supremacía y autoridad sobre las mujeres,
hijos y esclavos.

Los matrimonios son concertados en función de los intereses entre clanes y familias,
sin que el amor tenga cabida. La sexualidad, cuyo objetivo es la procreación, está regida
por las normas religiosas, que tienen una influencia decisiva en la vida familiar; de

38
ninguna manera se contempla el placer sexual sino que, por el contrario, se limita. Los
vínculos amorosos y la búsqueda del placer se buscan fuera del matrimonio.

En Europa, sólo quien posee casa puede tener familia propia (nobleza, burguesía y
agricultores). Hay una conexión entre casa, apellido y nombre de la familia. Las personas
están adscritas a una casa, cortijo o castillo y son reconocidas por el nombre o título de
quien las cobija, apareciendo no sólo en los documentos de propiedad, sino también en
sus fachadas, a través de la inscripción del apellido y el escudo representativo de éste.
Esta modalidad decae cuando se comienzan a construir apartamentos pequeños y las
casas o edificios se nombran por un sistema de calles y números. Sólo las grandes
mansiones y haciendas rurales conservan los nombres de sus dueños.

Esta idea de familia vinculada al hogar, que se conoce desde los antiguos romanos y
comienzos del cristianismo, se extiende a oriente y occidente, conservando las
características patriarcales donde la autoridad del varón es indiscutible, su monopolio en
la vida familiar y la propiedad es absoluta y donde la potestad es transmitida sólo a su
muerte. En este contexto familiar inicial no hay posibilidad de autonomía ni existe la
mayoría de edad para tener derechos iguales a los del padre.

1.2.2. La familia en la Revolución Industrial

Con el advenimiento de la Revolución Industrial, iniciada en Inglaterra en el siglo xviii y

extendida posteriormente a Francia y los países del norte de Europa, el trabajo comienza
a separarse del hogar, a diferencia de lo que ocurría hasta entonces en el campo, donde
territorio, trabajo y vida familiar confluían.

Se produce una necesidad de preparación técnica para incluirse en la nueva dinámica

laboral. La búsqueda y posesión de materia prima y maquinaria por parte del empresario
o nuevo burgués y su oferta de trabajo a los campesinos lleva a la emigración de muchas
familias del campo hacia la ciudad y genera una diferencia muy marcada entre las
jerarquías sociales, especialmente entre la incipiente burguesía y el nuevo proletariado.
De esa forma se fueron conformando los pueblos y las ciudades.

En esta primera etapa, se constituyen más claramente diversos tipos de familia que se
ven obligados a incorporar nuevas estrategias y formas de vida con el objeto de
adecuarse y sobrevivir a los nuevos tiempos.

39
 Los cuatro tipos de familia que se van a conformar en el primer período de la
Revolución Industrial son la familia campesina, la familia obrera, la familia de clase
media y la familia de clase alta, las cuales se van a distinguir entre ellas por la jerarquía
en el trabajo, las obligaciones frente a la producción, las categorías sociales y la
movilidad social:

•La familia campesina, que es sinónimo de la familia extensa, se caracteriza por la

residencia comunitaria donde mujeres, hombres e hijos habitan, trabajan y
comparten un lugar geográfico común y una vida en comunidad, donde el trabajo
de la tierra es el centro de la relación cotidiana entre sus miembros. Tíos, abuelos,
primos, cuñados constituyen un parentesco cercano, de soporte y de ayuda. En
caso de que sean muchos los hijos y no haya sustento para todos se los envía para
su crianza y manu tención a un familiar o a los padrinos, en ocasiones, se dejan en
familias sin hijos, utilizándolos como herramienta de trabajo en condiciones
deplorables.

•La familia obrera se constituye a partir de las emigraciones de la familia campesina a

la ciudad. Depende de un salario semanal o mensual, generalmente proveniente del
trabajo del varón, lo cual marca de manera más notoria una clara diferenciación de
los roles en relación al género. El marido es proveedor económico para la mujer y
sus hijos, mientras que la mujer se dedica a la crianza de éstos y al trabajo
doméstico, aceptando ella la sumisión que el marido le impone por ser él quien trae
el sustento. El valor fundamental de la mujer en la familia obrera es la posibilidad de
ser madre y criar a sus hijos.

En caso de trabajar fuera del hogar, la mujer lo hace en el servicio doméstico y

los hijos trabajan desde pequeños en fábricas aunque la alta mortalidad
maternoinfantil de aquella época y la cantidad de embarazos en la vida de la mujer
hacen que ésta abandone el trabajo fuera de casa y vuelva al hogar.

Esta visión de las condiciones de la familia obrera es claramente representada en

la novela de Víctor Hugo Los miserables.

•La familia de la clase media se inspira en el amor romántico que nace con la
Ilustración, concepto éste que se desarrolla como elemento de unión de las parejas
que van a constituir familias posteriormente. Esta familia se caracteriza por el
impulso de los trabajos no manuales (funcionarios, pequeños y medianos
comerciantes, académicos, profesores, administrativos, etc.). Goza de un estatus

40
 económico, cultural y profesional muy diferente al de la clase obrera o de las clases
altas. Busca trabajar para tener mayor estatus social y profesional y fomenta que
cada individuo pueda tener una cuota de ahorro como base para asegurar un futuro
estable. Su interés por dicho ahorro y los depósitos de pequeñas cantidades en los
bancos unido a la necesidad de tener una vivienda en propiedad como forma de
darle seguridad son elementos que la definen.

•La familia cíe clase alta se caracteriza por gozar de un alto estatus socioeconómico
que imprime particularidades en la relación entre sus miembros y en los valores que
promueven como familia.

Los miembros de estas familias suelen ser empresarios de éxito, banqueros,

propietarios de fincas y de grandes extensiones de tierra o de diversos inmuebles.
También entran en esta categoría familias que cuentan con profesionales liberales
encumbrados en puestos de relevancia en grandes empresas, o con políticos.

El consumo en estas familias es un valor predominante dado que, a través de

éste, reafirman su estatus. Es por ello que las actividades de ocio van a estar
caracterizadas, entre otras, por un alto grado de consumo de bienes y servicios
como, por ejemplo, búsqueda de lugares donde puedan acceder a gastronomía de
alto nivel, la práctica de deportes que suponen un alto coste, la realización de viajes
exóticos de forma periódica y la compra de bienes costosos como automóviles,
casas, joyas, o alta tecnología.

En Occidente, el modelo de familia tradicional o matrimonio tradicional se va

consolidando desde mediados del siglo xix hasta la década de los 60 del siglo xx, fruto del
de sarrollo de las ciudades, de los nuevos tipos de trabajo en fábricas, del progreso de la
burguesía comercial e industrial y de la conformación divisoria marcada entre clases
sociales que requieren precisamente un modelo ideológico que no suponga conflicto ni
cuestionamiento, un modelo que se adapte a la nueva realidad socioeconómica. En este
modelo el logro de la armonía se alcanza con el cumplimiento de los roles familiares
asignados por la estructura social, es decir, el hombre es quien trabaja fuera del hogar,
mantiene a toda la familia, toma las decisiones importantes, sigue ejerciendo su autoridad
frente a la esposa y los hijos, mientras que la mujer tiene la función de proteger el
matrimonio y la prole, el cuidado de la casa y está sujeta al marido (Rage, 1996).

Durante el siglo xx muchas familias siguen conviviendo bajo este modelo a pesar de
los cambios acontecidos y coexistiendo con otros nuevos tipos de familia.

41
1.2.3. La familia en Occidente en el siglo xx

En el curso de este siglo, el concepto de familia se modifica de manera sustancial por la

influencia de los cambios sociales, políticos, económicos y tecnológicos, y por el
afianzamiento del concepto de individualización comentado anteriormente.

Algunas de las configuraciones familiares que surgen en este siglo son producto de la
instauración en Europa de regímenes autoritarios y brutales como el nazismo, el
franquismo y el estalinismo, con sus respectivas particularidades. Estos regímenes
producen un estancamiento en el avance de las familias y de la sociedad debido a la
necesidad del cumplimiento estricto de lo que marca el Estado.

La familia se cierra sobre sí misma, tornándose hermética y rígida, donde los criterios
de jerarquía y autoridad son dominantes. Los aspectos que se imponen en la vida familiar
son, entre otros, la falta de movilidad y libertad, la falta de igualdad de la mujer frente al
hombre y el autoritarismo de los padres frente a los hijos. La vida familiar está focalizada
en el apoyo incondicional a lo que dicta el régimen, tanto en educación,
comportamientos, hábitos, religión y mentalidad de servicio. Las opciones al desacuerdo
son la autosegregación para preservarse y vivir de forma disociada, la resistencia que
conlleva la persecución o la muerte, o el exilio, en caso de ser posible.

Otras configuraciones familiares son consecuencia de los brutales acontecimientos de

la Primera y Segunda Guerra Mundial. Los más de 80 millones de muertos entre ambas
guerras, unidos a la destrucción, desolación, desplazamientos forzosos, migración y
exilios que ambas generan suponen una desmembración de las familias pero, a pesar de
todo ello, la familia como institución no sucumbe.

En la segunda mitad del siglo xx, los países nórdicos, que habían desarrollado
regímenes democráticos y de bienestar social, mejoran la calidad de vida de las familias,
beneficiándose más directamente de los avances tecnológicos, a pesar de que la mayoría
de ellos sufren las consecuencias de la ocupación nazi en Europa, con desplazamientos
de población, absorción de exiliados de la guerra de los países más castigados y
migraciones internas y externas, prestando un gran servicio de solidaridad y acogida.

A partir de los años 60, surgen otras configuraciones familiares fruto de la influencia
de movimientos sociales y políticos que pretenden modificar y crear alternativas
diferentes a la vida tradicional de la familia y del conservadurismo que ésta representa, en

42
especial el movimiento hippie y el movimiento feminista en Estados Unidos, que
extienden su influencia en Europa posteriormente.

El movimiento feminista, que se inspira en la ideología marxista revolucionaria para la

liberación de la mujer, hace una crítica a la familia, ya que la considera como una
institución explotadora para ella, que mantiene un sistema de clases sexuales que designa
roles puramente domésticos a las mujeres y otros más prestigiosos y fuera del hogar a los
varones. Mujeres como Juliet Mitchell, Shulamit Firestone, Kate Millett, Germaine Creer
y Lidia Falcón recogen la dialéctica de las clases sociales de la sociología marxista para
explicar los papeles de los sexos y así promueven la idea de que tanto hombres como
mujeres son producto de una realidad histórica y no meramente biológica, determinada
por las relaciones de explotación donde el sexo femenino es equivalente al proletariado y
el masculino al capitalismo. Ya en 1949 Simone de Beauvoir explica, en su ensayo El
segundo sexo, obra clave para el movimiento feminista, cómo la concepción que se tiene
de la mujer es un producto social y cultural.

El feminismo, en el ámbito de la igualdad dentro de la familia, lucha por conseguir,

junto con otros movimientos, el acceso a una propiedad, derecho a solicitar el divorcio, a
una igualdad en el empleo y en la distribución de funciones en el hogar, la abolición de
los roles sexuales, y a un control del cuerpo de la mujer, incluido el derecho al aborto,
siendo éste un tema controvertido hasta la actualidad.

En ese mismo período surge el movimiento hippie en Estados Unidos con un

posterior traslado a Europa, teniendo su mayor manifestación en las revueltas en el París
del "Mayo del 68". Esta corriente plantea la desaparición de la familia, proponiendo
formas de vida familiar comunitarias diferentes a la tradicional. Surgen así alternativas
utópicas de convivencia que, aunque no constituyen un fenómeno nuevo, sí son
diferentes, por ejemplo, a las comunidades de órdenes religiosas, ya que no comparten
una fe, sino una adherencia a una ideología y forma de vida. Estas comunidades
propuestas están constituidas por varias familias nucleares que comparten el trabajo, la
comida, los bienes, la educación de los hijos y la toma de decisiones. Ejemplos de estas
comunidades son la comunidad Cenedriss en Australia (1976) o la Fundación Findhorm
(1962), la más extensa y antigua del Reino Unido, que sigue existiendo en la actualidad.

La comuna hippie, en muchos casos, compuesta por los hijos de las clases medias
americanas, se caracteriza por el rechazo de la normativa social impuesta desde el

43
sistema capitalista, las normas sociales y la posesión de bienes materiales, al igual que
muchas de las convenciones de la familia tradicional, aceptando la libertad sexual entre
sus miembros y el consumo habitual de marihuana y otras drogas. Esta alternativa entra
en decadencia en los años 70 pero tiene una gran influencia en el arte, la literatura, la
música y el cine, en los movimientos ecológicos y libertarios.

Otra alternativa comunitaria de vida familiar es el kibutz en Israel donde, inicialmente,

hombres y mujeres trabajan en el campo y los niños se crían y viven en guarderías de for
ma colectiva mientras sus padres les visitan diariamente unas horas. El cuidado de estos
niños es compartido alternativamente por toda la comunidad. Hoy en día ha variado,
dadas las desventajas que se observaron en este tipo de crianza como, por ejemplo, que
los niños eran poco emotivos y creativos, con una merma en la identidad individual,
mientras que las ventajas eran la ausencia de abuso, violencia e intimidación sexual y
poca rivalidad, celos o afán de posesión entre ellos. En la actualidad, en la mayoría de
estas comunidades que todavía permanecen, los hijos viven con sus padres desde el
nacimiento.

En la década de los 70, después del "Mayo francés", se desarrolla en Europa una
corriente intelectual y política que cuestiona la familia, considerándola una de las
principales fuentes de opresión y violencia que sufre el ser humano. Esta corriente
contracultural ve en la familia la raíz de todos los males padecidos por el individuo, como
agente continuador y transmisor de la ideología dominante de la sociedad. Psiquiatras,
filósofos y sociólogos plantean, a través de sus escritos, estos cuestionamientos, como
David Cooper, psiquiatra sudafricano, líder del movimiento de la antipsiquiatría, que
plantea la muerte de la familia y, como alternativa, la vida en comunidades. También en
el campo de la psiquiatría Laing y Esterson (1967) cuestionan la psiquiatría
contemporánea, contradiciendo las tesis tradicionales de la esquizofrenia como
enfermedad mental individual, definiéndola como una enfermedad social cuya aparición
depende del ambiente familiar inmediato en el que crecen los enfermos.

El movimiento de la antipsiquiatría surge en un contexto de cuestionamiento global de

la sociedad, sus valores y la influencia negativa en la vida del ser humano. Sus
fundamentos ideológicos neofreudianos y neomarxistas contribuyen a influir en los
profesionales para que tengan una nueva mirada de la enfermedad mental relacionada
con los acontecimientos familiares y sociales, recibiendo críticas de los estamentos
oficiales.

44
 Estos debates se prolongan hasta finales de siglo xx; cuando ya no se puede definir
claramente qué es la familia, qué funciones debe cumplir, si se mantiene el apoyo a un
modelo único o se abre a las alternativas que van surgiendo.

Los defensores de la familia como modelo único, si bien admiten que existen
cambios, platean al unísono que la familia no se extingue pero, en sus análisis, no
integran la diversidad de los cambios que se han experimentado en los núcleos familiares
y las problemáticas en cada uno de ellos; como las luchas de género, la diferencia entre
los proyectos individuales dentro de las familias, las nuevas familias monoparentales o las
familias inmigrantes.

A partir de 1989, con la caída del muro de Berlín, la familia socialista de los países de
Europa del Este sufre un nuevo proceso de transformación brusco y sin preparación
previa que deja a millones de familias con poca o nula protección estatal, sanitaria,
laboral y educativa dado que el Estado, que hasta entonces cubría todas estas
necesidades, deja de hacerlo. En estos países, muchas familias dejan de vivir de los
subsidios del Estado y sobreviven gracias a la ayuda recibida de los hijos que han
emigrado tanto a Europa occidental como a América.

A lo largo de la última mitad del siglo xx se va perfilando la conformación de nuevos

tipos de familias; su diversidad y coexistencia abre un nuevo capítulo de avance,
tolerancia y flexibilidad.

A finales del siglo xx, a consecuencia de la globalización, se dan cambios que

obedecen al proceso de individualización anteriormente comentado. El individuo, que
antes tenía una "hoja de ruta" establecida para su proyecto de vida, pierde esta guía
debido a los cambios económicos, ideológicos y tecnológicos. Ahora todo lo tiene que
lograr por sí mismo, los vínculos de solidaridad con la familia y la comunidad se pierden
y lo profesional y las necesidades individuales pasan a ser lo más importante.

Como resultado de esta situación aparecen nuevas configuraciones familiares, como

familias que viven juntas o separadas, con estructuras de parentesco o no, que pueden o
no tener hijos, familias nucleares, familias monoparentales, familias reconstituidas o de
segundos o terceros matrimonios que viven con hijos de uno o de ambos cónyuges,
familias de homosexuales con descendencia biológica o sin ella, familias adoptivas
transculturales, familias multiculturales y familias deslocalizadas. Cada una de ellas tiene
particularidades en la forma de relacionarse y organizarse, y posee características

45
psicológicas propias.

1.3. Cambios sociológicos de la familia en el siglo xx

La formación del mosaico familiar que se va creando a lo largo de las últimas décadas
está determinada por una serie de factores sociológicos que se van a analizar a
continuación. A causa de ellos el grupo familiar es un sistema relacional en constante
movimiento y cambio, necesitándose una continua adaptación de la sociedad a los
cambios que ésta experimenta.

1.3.1. El Estado de Bienestar

El avance económico, científico, jurídico y social en occidente es el que permite la

formación del Estado de Bienestar en Europa después de la Segunda Guerra Mundial.
Este modelo social contribuye a potenciar los derechos del individuo y la familia en
diversos ámbitos como la atención médica gratuita y las prestaciones económicas por
jubilación y desempleo.

A nivel legislativo los avances se reflejan en cuestiones fundamentales como los

derechos para la igualdad entre el hombre y la mujer, la ley del divorcio, la ley del aborto,
las leyes de protección al menor, las leyes de protección por violencia de género, el
reconocimiento de las parejas de hecho, del matrimonio homosexual, o las leyes de
adopción internacional. Los cambios legislativos facilitan la aceptación de nuevas formas
de relaciones familiares.

Existen también oficinas del defensor del menor, del ciudadano o del paciente a las
cuales se acuden para denunciar injusticias cometidas contra ellos. Sin embargo, las leyes
no bastan, es importante su cumplimiento, rapidez y efectividad en la aplicación.

Pese a estos logros aún es necesario seguir avanzando en dos asuntos fundamentales:
la educación y el cuidado de los menores, siendo ambas cuestiones claves para un
crecimiento social saludable. En el caso de la educación existe un conflicto significativo
en los diferentes países entre sectores que plantean que los fondos públicos sean
desviados para sub vencionar una educación privada y otros sectores que proponen que
el dinero público sea destinado a una educación pública.

En la últimas dos décadas, debido a la introducción del pensamiento neoliberal, y la

posterior crisis económica mundial, se va produciendo una dejación de las funciones del

46
Estado de Bienestar en relación a las familias que previamente habían sido su
responsabilidad, argumentando la necesidad de ahorro económico, lo cual contribuye a
una mayor conflictividad intrafamiliar. Hay una reducción de dispositivos intermedios
para enfermos crónicos, menor inversión en el sistema sanitario público, y menor
inversión en servicios fundamentales como, por ejemplo, guarderías.

De igual forma, el Estado de Bienestar, que trae consigo unos aportes sustanciales a
las familias como la educación gratuita, pública y obligatoria, va perdiendo su eficacia y
calidad pese a las distintas reformas, ofreciendo un servicio deficiente que se comprueba
en las conclusiones de diversos estudios a nivel europeo sobre conocimiento y
preparación de la población en formación.

1.3.2. La igualdad de género

Otro factor a tener en cuenta que produce cambios en las relaciones familiares es la
conquista por la igualdad de género en los diferentes ámbitos sociales. Esta pugna por la
igualdad permite que tanto el hombre como la mujer generen una conciencia de
autosuficiencia por parte de ésta, teniendo proyectos de vida propios, abriéndose camino
igual que el hombre, y no dependiendo de un varón para su manutención. La libertad de
elección de la mujer se ha extendido a todos los ámbitos: académico, profesional y
familiar. El rol tradicional que desempeñaba en la familia y en la sociedad en donde todo
estaba programado (ser buena esposa, buena ama de casa y buena madre) empieza a ser
parte del pasado, especialmente en las generaciones jóvenes.

La progresiva incorporación de la mujer al trabajo fuera del ámbito del hogar conlleva
que tenga mayor participación en la vida pública, tanto en lo laboral como en lo
sociopolítico, lo que le supone pagar un elevado precio que se traduce en que la mayoría
de las mujeres trabajan más horas que el hombre, dado que adicionalmente a su trabajo
fuera de casa realizan gran parte de las tareas de crianza, educación de los hijos y labores
domésticas.

Aunque se pretende alcanzar una igualdad en la vida de convivencia entre hombres y

mujeres esto aún dista de ser realidad. El peso de la educación machista todavía está
presente haciendo que en la mujer puedan aparecer sentimientos de culpa y
desbordamiento al pretender asumir de manera eficaz todos los roles que se impone
(buena profesional, buena madre, buena pareja) y, en el caso del hombre, que no es
capaz de liberarse definitivamente del rol tradicional de sostenedor económico familiar y

47
mero colaborador en lo referente a las cuestiones domésticas y educativas.

La vida de la mujer presenta gran complejidad, tanto si vive en pareja, con la familia
de origen o si tiene hijos. Los nuevos roles le asignan la exigencia de ser buena
profesional, buena madre, buena esposa mientras mantiene el vínculo con su familia de
origen y la familia política, en caso de tenerla. Toda esta sobrecarga de tareas y funciones
suponen situaciones de estrés que pueden derivar en estados de desbordamiento físico y
emocional, conflictos de pareja y con las familias y la aparición de molestias físicas,
como respuestas somáticas a una situación de agotamiento que pueden ser el inicio de
enfermedades graves.

Lipovetsky explica la supuesta igualdad entre los sexos de la siguiente manera:

El día después de la mujer de su casa designa el ciclo histórico que coincide con
el reconocimiento social del trabajo de las mujeres y su acceso a las actividades y
formación otrora coto vedado de los hombres. Sin embargo, tales cambios forman
parte de un conjunto más amplio, en el que subyacen tres fenómenos de fondo: el
poder femenino sobre la procreación, la "desinstitucionalización" de la familia y la
promoción del referente igualitario en la pareja (1999: 213).

Con esta afirmación, el autor quiere aclarar que el cambio del rol de la mujer en la
sociedad es mucho más que salir de la casa y trabajar fuera de la misma, es una ruptura
histórica que supone una realineación de la relación entre el hombre y la mujer. Sin
embargo, esto no implica una igualdad entre los sexos, sino la falta de modelos sociales
imperantes, la pluralidad de normas, la autodeterminación de cada uno de los sexos y la
indeterminación subjetiva de ambos géneros.

1.3.3. La pareja

La pareja ha experimentado cambios sustanciales basados fundamentalmente en un

factor relevante: la elección de la misma. Esta elección ya no está basada en contratos
prematrimoniales o intereses económicos o de clase, sino en el ideal del amor romántico.

En la transición hacia la sociedad moderna comienza un cambio profundo referente a

la familia y al matrimonio: la anterior comunidad de trabajo va adquiriendo cada vez más
el carácter de una comunidad de sentimientos (Beck, 2001). Unido a este factor cabe
destacar cómo el mundo globalizado e intercomunicado permite la formación de parejas
mucho más diversas, nada homogéneas respecto a las parejas de hace unas décadas.

48
 A lo largo de su ciclo vital, la mayoría de los individuos van a tener más de una pareja
estable. Hasta llegar a convivir o casarse se experimentan varias relaciones, lo que nutre
de mayor experiencia a la hora de elegir y construir una pareja estable. En esta mayor
experiencia también se incluye la sexualidad, ya que las conductas sexuales también han
experimentado un cambio sustancial debido a las libertades obtenidas. Cada persona
busca mayor nivel de placer y de gratificación. Las nuevas experiencias y el
descubrimiento de lo lúdico en el sexo se alternan en las distintas prácticas que se ejercen
y no en una sola forma de realizar y vivencias el sexo.

A pesar de los cambios, la construcción de la pareja va a ser un trabajo arduo y un

desafío intercultural ya que el ideal romántico que la sustenta no es suficiente. Lo que
antes era concebido, organizado, planificado en cuanto a los roles y funciones hoy se
puede replantear en torno a conflictos de poder.

La vida en pareja está marcada por la necesidad de anticipar, organizar y coordinar

todas y cada una de las cuestiones que se plantean: dónde vivir, cómo distribuir los
ingresos de ambos, quién va a realizar las tareas domésticas, quién va a llevar a los hijos
al colegio o al médico, qué importancia van a tener las relaciones con las respectivas
familias y amigos, en qué medida los vínculos de parentesco entre tíos, amigos, cuñados,
abuelos se van a mantener o distanciar. La necesidad de articular los tiempos y
considerar los intereses de cada uno para satisfacer tanto el proyecto individual como el
de pareja o en familia complica la elaboración de todas estas cuestiones.

Ante la complejidad actual la pareja se vuelve más vulnerable, son muchas las
decisiones que tienen que tomar y se piensa que "el amor lo puede todo". Sin embargo, la
complejidad de los problemas que se presentan, unidos a la falta de paciencia, tiempo o
de habilidades para negociar o ceder de sus integrantes hacen que la pareja sea una
construcción frágil en constante prueba de resistencia.

La búsqueda de la felicidad personal y de un sentido de la vida son los motores por

los cuales se inicia un proyecto en pareja. El individuo no teme por la pérdida del
empleo, la enfermedad o la injusticia; teme por una falta de dicho sentido en su existencia
y el amor se convierte en el elemento que da contenido al por qué y para qué vivir.
Como explica Beck (2001) "la pareja se convierte en la instancia central para la
construcción de la realidad social y de la identidad personal".

En la convivencia, hombres y mujeres crean un universo común de interpretaciones y

49
posibilidades que abarcan desde lo cotidiano hasta cuestiones propias del mundo global.
De igual forma, a través de la pareja, el ser humano busca encontrarse a sí mismo,
reconociéndose en el otro, reconciliándose consigo mismo a través del otro y poniendo
todas sus expectativas personales en manos del otro. Todo ello hace que sobre el vínculo
amoroso pese una gran responsabilidad convirtiéndolo en el blanco de todas las
exigencias y justificaciones: "si me quisieras no me harías esto", "porque me quieres
tendrías que saber aquello", "alguien que me quiere nunca se comportaría así". El ser
humano tiene que aprender que el amor es imprescindible, pero nunca suficiente para
mantener una pareja.

1.3.4. La decisión de tener hijos

En occidente las motivaciones para tener un hijo se han ido modificando a lo largo del
siglo xx. Hasta bien avanzada la centuria no había un planteamiento consciente del
porqué tener un hijo; simplemente era el siguiente paso después de un matrimonio o una
vez que se está conviviendo.

Alberdi advierte de las paradojas que se producen como resultado de los cambios en
las relaciones familiares y en la decisión de tener hijos. "La relevancia de la pareja
coexiste con la pérdida de la importancia del matrimonio como institución y, a la vez, la
creciente valoración de los hijos es paralela a la reducción de su número" (Alberdi,
1999).

De igual manera que el amor es la base para la formación de la pareja, el deseo de

tener un hijo es fruto de un proyecto de dos sustentado por razones afectivas. El motivo
para tener un hijo ya no es social, sino algo que pertenece a la esfera privada. El hijo es
un paso más en un proyecto vital de búsqueda de felicidad; deja de ser una futura fuente
de trabajo, un posible cuidador en la ancianidad de los padres o un heredero para pasar a
ser la cristalización de una plenitud emocional y afectiva. Precisamente este cambio
influye de manera directa en los motivos para tener hijos y cuántos tener. En la época en
la que los hijos son un bien económico y social tener gran cantidad de ellos es un "seguro
de vida". En la sociedad moderna y postmoderna esto cambia, los hijos ya no son una
fuente de producción ni una inversión, son una fuente de gasto, además de convertirse en
el centro del sistema familiar. Esto lleva a que su cuidado y protección sean funciones
centrales de la paternidad, con lo que se limita el número de hijos pues dichas funciones
requieren tiempo, dedicación y esfuerzo.

50
 En el siglo xx el deseo de tener un hijo está relacionado, en numerosas ocasiones, con
necesidades psicológicas. Dichas necesidades pueden ser el deseo de trascender a la
propia muerte a través de la siguiente generación, la salvación de un matrimonio en crisis,
lograr, a través de un hijo, una meta o sueño profesional que no se culminó o un modo
de encontrar un sentido a una vida que se siente vacía.

El hecho de que la paternidad y la maternidad dejan de ser lo socialmente esperado y

algo incuestionable lleva a que surjan los motivos para no tener hijos. En la era de la
individualización la llegada de un hijo supone una contradicción entre las necesidades
psicológicas que éste puede cubrir y el deseo de un proyecto de vida propia. Esta vida
propia puede implicar un proyecto profesional, un deseo de desarrollarse en otros
ámbitos como el intelectual, el conocimiento de otros países y culturas, el deseo de
ampliar la red relacional, etc. Todo esto no es fácilmente compatible con el ejercicio de la
paternidad, que requiere una reorganización vital, un cambio de prioridades y la renuncia
a algo que es un gran valor en alza: el tiempo.

Unidas a las razones personales están las razones sociales que apoyan la decisión de
no tener hijos. Entre estas razones se encuentran la carga económica que supone la
llegada de un hijo, el poco apoyo que ofrece el estado, la organización social de la vida
cotidiana que deja poco espacio para traer al mundo a un ser tan dependiente de sus
progenitores. La tan nombrada conciliación de la vida laboral y la vida personal sigue
siendo una utopía. Se necesitan una gran cantidad de servicios que permitan compaginar
ambas esferas: guarderías, cuidadores, campamentos urbanos para el tiempo vacacional
en el que los padres siguen trabajando, actividades extraescolares para alargar la estancia
de los niños en colegios hasta que los padres finalizan su jornada laboral, etc.

Además de los motivos económicos, los estudios indican que hay otro factor que
aparece con frecuencia como una razón para no tener hijos: la responsabilidad que
supone cubrir todas sus necesidades. Estas necesidades van más allá de las materiales y
son las que más pesan a la hora de no procrear. Entre ellas se encuentran dar a un hijo
una educación adecuada, el afecto que le permita crecer como un ser seguro de sí
mismo, las experiencias vitales que le ayuden a crecer como persona y el entorno
necesario para que aprenda a enfrentarse a un mundo complejo donde el individuo se
siente una mínima pieza en un entramado social global que se le escapa de su control. En
definitiva, poder cubrir todas las necesidades psicológicas de un hijo es una tarea difícil
que, en ocasiones, los adultos no se sienten preparados para cubrir, lo que hace que les

51
parezca injusto traer un niño al mundo en dichas condiciones.

Todo este conjunto de motivos hacen que o bien se decida no tener hijos o se retrase
la llegada de los mismos. Este retraso supone que la edad en la que la mujer se plantea la
maternidad sea cada vez más tardía con los consiguientes problemas de fertilidad. Pese a
que la biología no cambia y el período de mayor fertilidad de las mujeres es el mismo
que el de sus madres y abuelas, sin embargo la edad promedio se retrasa alrededor de
diez años respecto a las generaciones anteriores. Esto supone que el "reloj biológico"
sigue avanzando y la mujer no es consciente de que no puede "ponerlo en hora' en
función de sus necesidades personales, profesionales, económicas, etc.

La infertilidad también aparece en el hombre en una proporción algo menor que en la

mujer. En su caso, las causas pueden ser el estrés, el consumo de alcohol y tabaco,
intervenciones quirúrgicas, la exposición crónica a una alta contaminación ambiental
(especialmente en los grandes centros urbanos), ciertas sustancias como pesticidas y
herbicidas o alteraciones genitales.

Todo esto supone que cada vez con más frecuencia se tenga que recurrir a técnicas
de reproducción asistida, con todo lo que eso implica en relación al estrés que genera en
la pareja un proceso de este tipo con esperas, incertidumbre y un gran coste emocional,
siendo la esterilidad la segunda causa de ruptura de la pareja en casi todos los países,
dato que Varela obtiene del libro de Helen Fisher La anatomía del amor (Varela, 2002).

1.3.5. La llegada a la ancianidad

La denominación "ancianidad" hace referencia a un período propio del ciclo de la vida

del ser humano. Hasta hace no mucho tiempo se relacionaba el inicio de esta etapa vital
con la retirada de la vida laboral a los 65 años. Aunque cronológicamente se mantiene
dicha edad para la jubilación, la sociedad ya no identifica al anciano con el jubilado.
Gracias a una mejora en la calidad de vida, de la alimentación, de servicios que facilitan
las tareas cotidianas, entre otros factores, se ha logrado que se llegue a esa edad con un
alto nivel de salud y con unas condiciones físicas y mentales excelentes, lo que supone el
inicio de una nueva etapa caracterizada por la ausencia de obligaciones profesionales y un
estado físico y mental que permite disfrutar de este período, rompiéndose la ecuación
"vejez igual a cercanía de la muerte". Todo este cambio ha llevado a que, en la
actualidad, la palabra ancianidad se relacione más con personas cercanas a los 80 años.

52
 La posibilidad de disfrutar de esta etapa va a depender, fundamentalmente, de tres
factores: el estado físico y mental, su situación económica y la demanda de ayuda por
parte de sus hijos.

Respecto al estado físico y mental, los avances en la medicina y la biotecnología a lo

largo del siglo xx han permitido una importante reducción de la mortalidad infantil y llegar
a una avanzada edad con una salud en condiciones bastante favorables. Esto supone que
enfermedades físicas y mentales antes incurables o crónicas se puedan tratar de manera
que se lle gue a la ancianidad con las capacidades prácticamente intactas para vivir de
manera autónoma. Sin embargo, esta situación conlleva una paradoja, ya que los avances
médicos permiten una prolongación de la vida pero también una disminución de la
calidad de la misma. De ahí que se llegue a edades muy avanzadas, antes impensables,
pero, en ocasiones, en condiciones de dependencia, lo que implica un cuidado por parte
de la familia, ya que el estado con los servicios que ofrece no puede abarcar toda esa
demanda.

Pese a las ayudas estatales la familia sigue siendo la primera fuente de apoyo y
cuidado del anciano. De ahí que las políticas que ofrece el estado están, en muchas
ocasiones, dirigidas a "apoyar al cuidador", es decir, se brindan recursos para sostener la
primera fuente de ayuda: el sistema familiar. Estos recursos se materializan en ayudas
económicas, en oferta de profesionales especializados en el cuidado del anciano para
permitir momentos de respiro al familiar cuidador, en atención médica orientada a esa
circunstancia, etc.

La familia es quien mejor puede cuidar de sus mayores siempre y cuando tenga un
apoyo del estado que le permita realizar esta importante función sin llegar al frecuente
estado de agotamiento físico y mental, al conocido "síndrome del burn out" o "síndrome
del quemado" que tanto se observa en el denominado cuidador primario de una persona
dependiente.

En relación con la situación económica hay que tener en cuenta que el sistema de
pensiones que ofrece el estado es un sistema limitado que hace que, en algunos estratos
sociales, la llegada a la jubilación suponga el inicio de una vida precaria. El Estado de
Bienestar proporciona otro tipo de servicios para "compensar" una economía limitada en
la ancianidad. Ofrece una reducción de precios en servicios como el transporte público,
oferta de ocio accesible como entrada reducida a cines, teatros, museos o exposiciones,

53
viajes dirigidos a esta población a precios razonables y oferta de actividades de formación
como universidad para mayores, talleres y cursos para todos aquellos que quieran
ampliar su formación o simplemente tengan el gusto por aprender.

La situación económica de la población anciana es un tema preocupante, ya que el

descenso de la natalidad y la prolongación de la esperanza de vida hacen que el estado
tenga que asumir una carga difícil en un futuro cercano. Se transmite que el sistema de
pensiones está garantizado, pero se olvida que las familias "ahorran" al estado, a través
del cuidado de sus mayores, una gran cantidad de dinero. Sin embargo, cada vez va a ser
más dificil ese cuidado por la realidad laboral del hombre y la mujer. La idea todavía
presente de que el cuidado es una función femenina sigue pesando en las mujeres.

El estado tiene que invertir más en recursos como residencias geriátricas,

profesionales especializados en dicha población, ayudas a domicilio y, en definitiva,
proporcionar una red asistencial que permita que los mayores vivan la última etapa de su
vida de manera digna.

Un tercer factor que influye en cómo se vive esta etapa vital es la demanda de ayuda
por parte de los hijos. En los países desarrollados es frecuente que las personas mayores
vuelvan a ejercer su labor de crianza con los nietos. La escasa oferta de plazas de
guarderías públicas y el largo horario laboral de los padres que les impide estar con los
hijos mucho tiempo hace que se busque la ayuda de los abuelos como la fuente más
fiable y segura de cuidado del niño.

La "pseudopaternidad" ejercida por los abuelos presenta grandes ventajas y también

inconvenientes. Entre las ventajas se encuentran la garantía de un buen cuidado al niño
cuando los abuelos disfrutan con esta tarea y se sienten competentes para ejercerla,
permite el contacto de los niños con esta figura familiar que puede ser muy
enriquecedora para ellos (aunque no esté muy valorada socialmente), la transmisión de
cultura a través de cuentos, canciones, tradiciones que conectan a los progenitores con su
propia infancia acercándoles de nuevo a sus propios padres y disfrutando más de sus
hijos. Por otro lado, al prolongarse la esperanza de vida, se pueden encontrar situaciones
donde unos abuelos ahora considerados jóvenes tienen a su cargo o deben cuidar a sus
propios padres y se encuentran también con la atención a sus nietos. Esto puede llevarles
a la comentada situación de agotamiento físico y emocional. Otra desventaja es, en
ocasiones, el ejercicio de la paternidad por parte de los progenitores cuando los hijos

54
están más tiempo con sus abuelos que con ellos mismos. Esta situación puede generar
dificultades en la educación de los niños, ya que no hay una definición clara de los roles,
lo que hace que se genere confusión en el niño a la hora de entender e incorporar los
límites y las normas educativas.

A diferencia de las sociedades más tradicionales en las que la figura del anciano era
respetada, valorada y admirada, en las sociedades modernas se tiene una visión
peyorativa de la misma. La ancianidad se relaciona con degeneración, pérdida de
capacidades y facultades, lo que supone que el resto de la población no valore su
experiencia, sus opiniones y sus actitudes.

Es de vital importancia para el avance saludable de una sociedad no perder de vista la

generación de los mayores, como fuente de sabiduría y experiencia vital. Sin embargo
estos dos valores no están en alza en esta sociedad donde todo se aprende rápido y se
habla de experiencia vital porque se tiene la oportunidad de viajar y conocer otras formas
de vida.

1.4. Los nuevos desafíos de la familia

A lo largo de la historia la familia ha sido el sistema relacional por excelencia. Fuente de

amor, seguridad, reconocimiento y escenario de las peores tragedias humanas la familia
es, con mucha frecuencia, la "piedra angular" para entender cómo es cada individuo.

Los cambios que se han ido sucediendo en esta institución han sido fruto de la
adaptación necesaria para la supervivencia de la misma frente a las transformaciones
económicas, culturales, sociales, científicas y tecnológicas que se han ido produciendo a
lo largo de la evolución del ser humano. Cada período histórico ha supuesto un ejercicio
de acomodación por parte del sistema familiar, como única forma de sobrevivir al mismo
y acompañar la evolución hasta llegar al siglo xxi.

En la era de la velocidad, lo inmediato y lo cambiante, la familia es una barca que

sabe capear el temporal adaptándose a grandes olas y fuertes vientos. Para poder llegar a
la costa, como institución y sistema relacional debe superar unos desafíos que surgen
como resultado de los cambios sociales que acontecen alrededor de la misma.

1.4.1. La aceptación de nuevos modelos de familia

La familia sigue constituyendo un valor importante para el individuo y así lo reflejan

55
diferentes estudios. Lo que está en crisis y en retroceso es la familia tradicional y el
modelo único de familia. Lo que florece es la diversidad de nuevas relaciones familiares y
la necesidad de su aceptación por el conjunto de la sociedad, tanto a nivel legal, cultural y
emocional, libre de prejuicios y ataduras del pasado.

El gran cambio en las estructuras familiares se debe, por un lado, al avance de los
sistemas democráticos y, por otro lado, al crecimiento económico y al desarrollo
tecnológico que incorporan a la mujer al ámbito laboral y social.

Estos modelos de familia recientes requieren de la aprobación y reconocimiento social

a través de apoyos estatales, de promulgación de leyes que los amparen y de un discurso
social que reconozca su presencia y su valía para el desarrollo humano del mismo modo
que el modelo tradicional. Más allá del tipo de familia, la calidad del vínculo es lo que
marca la relación y no el parentesco sanguíneo, biológico o cultural comunitario. Los
nuevos modelos de relación familiar, al igual que la familia tradicional, también son un
refugio afectivo, de apoyo y de solidaridad que potencian el desarrollo del individuo en
los diferentes planos.

Al no existir un modelo familiar único es necesario ver como algo natural la

coexistencia entre diversos tipos de relaciones familiares. Así como existe la familia
nuclear y la familia extensa (esta última, especialmente en el ámbito rural), también
existen parejas casadas y parejas de hecho, familias monoparentales y multiparentales,
familias post-divorcio, familias reconstituidas, familias de inmigrantes y familias
transculturales. Otras piezas de este mosaico de familias las constituyen las parejas
transgeneracionales, las familias deslocalizadas con un miembro que regresa a casa
semanal, quincenal o mensualmente o que vive, por razones laborales, a muchos
kilómetros de casa, las parejas homosexuales (con o sin hijos), las familias adoptantes, y
las familias de madres jóvenes solteras que frecuentemente viven con sus padres.

En estas nuevas estructuras familiares prima la necesidad de tolerar la diferencia y de

aprender a relacionarse sin un modelo al que asomarse como referencia que guíe los
modos de interacción y el establecimiento de los roles. Así, por ejemplo, en el caso de
parejas homosexuales puede aparecer una dificultad a la hora de definir los roles porque
no hay una distribución establecida culturalmente en variables como el reparto de las
tareas domésticas, la organización del ocio, la regulación de las relaciones con las familias
de origen, etc. Aunque todas estas variables son estereotipos culturales en muchas

56
ocasiones ayudan a las parejas heterosexuales a definirse y esto no se da en las parejas
homosexuales, donde todo se tiene que negociar y establecer.

Como ocurre con todo lo nuevo y desconocido, para que la sociedad incorpore los
nuevos modelos de familia tiene que hacer un ejercicio de apertura y una revisión de
prejuicios basados en ideas que bien refleja el refrán español "más vale malo conocido
que bueno por conocer". Se puede ser crítico con aspectos de la familia tradicional, con
ciertas características de la misma como falta de flexibilidad o cierto anacronismo, sin
embargo, se tiene temor ante estos cambios relacionales en tan poco tiempo que hacen
que la sociedad no haya tenido margen para una asimilación progresiva de los mismos.

Cuestiones antes impensables ahora se plantean y son fuente de debate y discusión:

¿se puede denominar "matrimonio" a la pareja homosexual casada?, ¿la pareja formada
por dos homosexuales puede ejercer la paternidad igual que una pareja heterosexual?,
¿una familia monoparental puede asumir la responsabilidad de la crianza del mismo modo
que una familia en la que hay dos progenitores?, ¿los hijos de familias reconstituidas
pueden recibir la misma estabilidad emocional que los de familias intactas? Estos
interrogantes y otros encuentran su respuesta en algo que va mucho más allá de
formalismos léxicos y biología: la calidad de los vínculos emocionales que se establecen
entre los miembros del sistema familiar, sea como sea la estructura y tipología de éste.

El ejercicio saludable de la conyugalidad y la parentalidad no depende de trámites

legales o vínculos biológicos, depende de las bases sobre las que se va a construir el
vínculo afectivo entre los miembros del sistema familiar. Debido al momento histórico
económico y social, además del amor, como base fundamental, es imprescindible
incorporar el respeto a la diferencia, la flexibilidad ante los cambios, la adaptación a lo
novedoso, y una actitud aperturista y humilde que permita acercarse a las nuevas formas
familiares con la curiosidad ingenua con la que se acerca un niño ante un fenómeno
desconocido hasta el momento, esperando una grata sorpresa y una oportunidad para
aprender y crecer.

1.4.2. La conciliación de la vida laboral y familiar

Uno de los desafíos fundamentales que las relaciones familiares deben superar se
enmarca en torno a la igualdad del hombre y la mujer en relación con la conciliación de la
vida laboral y familiar. Para que este desafío se supere satisfactoriamente es necesario el
apoyo de las empresas y del estado empleador y para conseguir dicho apoyo es

57
fundamental que tanto las fuerzas políticas como sociales incorporen un nuevo discurso
que corrija planteamientos vigentes que están dificultando el logro de este objetivo.

"Cuando se habla del concepto de conciliación de la vida familiar y laboral se hace

hincapié en la relación entre el individuo y el mercado laboral, y la familia se convierte en
el símbolo de la vida personal' (Bustelo y Peterson, 2005). Como afirman estas autoras y
otros muchos estudios se está equiparando la vida familiar con la vida personal. Esto
supone una "trampa discursiva" que hay que superar, puesto que puede llevar a varios
errores de concepto como pensar que sólo las personas que tienen familia tienen que
lograr esta conciliación, que el término "familia' sólo incluye a los que tienen
descendencia o que la vida familiar es sinónimo de vida personal, olvidando otras áreas
fundamentales para el desarrollo funcional del individuo como un proyecto individual
propio, tiempo de ocio, fomento de relaciones personales, y participación en actividades
sociales, políticas, culturales, religiosas o formativas.

Otro aspecto a cambiar en este discurso es el valor que se da a la variable "tiempo" en

el ámbito de la conciliación. En el sistema social y económico de las sociedades
occidentales el tiempo es entendido como elemento clave para lograr los fines de
producción y consumo y es el bien más codiciado por el ser humano, la clave se resume
en "tener tiempo". Falta tiem po para acceder y disfrutar de todo aquello que el sistema
socioeconómico actual oferta (viajes, gastronomía, actividades culturales, deportes, etc.)
y, a la vez, es necesario dedicar tiempo al trabajo para poder costear toda esta oferta. El
individuo plantea "quiero tiempo para estar con mi familia' pero no se conforma con ello
ya que, por un lado, tiene la necesidad de estar con la familia y, por otro lado, quiere
estar con su familia de una manera determinada, por ejemplo, haciendo un viaje al
extranjero, llevando a sus hijos a un colegio exclusivo, comprando productos y bienes de
determinadas marcas, etc. Toda esta circunstancia sitúa al individuo en un círculo vicioso
del que le resulta muy difícil salir, puesto que quiere y necesita estar con su familia y
también quiere un estilo de vida que "tiene que pagar".

Un tercer aspecto "trampa' en la narrativa propia de la conciliación es que, con gran

frecuencia, se aborda este tema dirigiéndose fundamentalmente a la población femenina.
La conciliación laboral y familiar surge como una necesidad por la incorporación de la
mujer al ámbito laboral fuera del hogar. Esta circunstancia hace que, desde los
estamentos políticos y sociales, se entienda esta necesidad como una necesidad de la
mujer, olvidando que el varón también tiene que plantearse dicha conciliación. Uno de

58
los motivos fundamentales por los que este hecho se considera de este modo es que la
incorporación de la mujer al trabajo fuera del hogar no ha ido acompañada de la
incorporación del hombre al trabajo doméstico. Este desequilibrio es lo que lleva a pensar
que es la mujer la que necesita conciliar las dos áreas (laboral y familiar), puesto que está
en una situación de sobrecarga que en casos extremos supone una duplicación de su
jornada de trabajo.

Un último aspecto a valorar es la representación cognitiva y vivencial que el individuo

tiene de su actividad laboral. En el amplio espectro de situaciones profesionales que se
dan en las sociedades occidentales se observan dos fenómenos característicos que
podrían calificarse como los extremos de un continuo que, sin embargo, llevan a la
misma disyuntiva: la conciliación de la vida familiar y laboral. Por un lado se encuentra el
individuo que, alimentado por una mentalidad de producción y consumo, vive su
actividad laboral como central en su vida. Esta mentalidad es propia de trabajadores de
grandes corporaciones, consultoras, importantes despachos de abogados, etc., donde la
idea que impera es "entras en la empresa y la empresa entra en ti". El trabajador se
adapta a un sistema laboral caracterizado, entre otras, por cuestiones como la aceptación
de movilidad geográfica durante períodos largos de tiempo, o viajes más cortos pero
continuos o la ejecución de "horas extra' fuera del horario como algo incuestionable, bien
sea entre semana o los fines de semana. En definitiva, hay una total disponibilidad del
individuo para la empresa.

En el otro extremo, se encuentra una mentalidad propia de la modernidad líquida

(Bauman, 2003), el denominado "individuo empresa'. Este individuo se define como "yo
soy la empresa', prefiere ser él mismo quien gestione los recursos, tome las decisiones y
busque un beneficio personal directo. Esta mentalidad surge de este mundo líquido,
como afirma el sociólogo polaco, donde nada es permanente y el centro es el individuo.
Esta situación "yo empresa' requiere que continuamente se esté al servicio de la misma,
en una búsqueda constante de recursos, "potenciales clientes" y futuras rentabilidades, lo
que lleva a un esclavismo y sobrecarga en el individuo, al que le resulta casi imposible
separar su actividad laboral del resto de las facetas de su vida.

Ambas mentalidades suponen la casi imposibilidad de conciliar la vida laboral con la

familiar y personal, puesto que en ambas el trabajo es la actividad central en la vida del
individuo en detrimento de todas las demás que pudiera desarrollar.

59
 Para hacer frente a todos estos aspectos que dificultan la conciliación de la vida
personal, familiar y laboral es necesario tomar medidas de tipo legislativo y social-
cultural. A modo de propuesta, a nivel legislativo, las leyes tienen que ir orientadas a
incentivar y premiar a aquellas empresas que tengan en cuenta la realidad individual y
familiar de sus empleados. Las empresas, por su parte, tienen que incorporar una
flexibilidad horaria y una parcialidad de la jornada laboral. De igual manera, es necesario
crear servicios internos apoyados por subvenciones estatales que apoyen las necesidades
de los empleados para poder llevar a cabo la conciliación.

Estas medidas y muchas más que hay que tomar no se pueden llevar a cabo sin que
se produzca un cambio de mentalidad que se logra con la ruptura de esquemas pasados
tanto por hombres como por mujeres, donde la igualdad laboral se convierta en una
realidad en los diferentes aspectos como el salario, acceso a puestos directivos o la
"igualdad doméstico', donde el trabajo del hogar se democratice y el hombre se incorpore
en igualdad de condiciones que la mujer al mismo. Para ello es necesaria una labor
educativa fundamental en las siguientes generaciones que requiere un cambio de
mentalidad en las actuales. Tanto hombres como mujeres tienen que llevar a cabo dicho
cambio, ya que no sólo es la mujer rural o con menor formación la que mantiene el
esquema machista, también mujeres formadas y en puestos relevantes se siguen sintiendo
responsables de aspectos como que la casa esté en orden, la ropa esté preparada o la
compra esté hecha, de manera unilateral.

Todas estas soluciones pasan inexorablemente por un cuestionamiento del sistema

económico actual donde el centro es el trabajo para lograr que el centro sea el individuo
como ser que necesita alimentar los vínculos para sobrevivir. Esto supone que la
prioridad real y no sólo teórica sea su bienestar y el de su entorno emocional más
relevante.

1.4.3. El cambio de valores

Los valores son guías que conducen la conducta del ser humano hacia determinados
objetivos; hacen que se califiquen los hechos como buenos o malos, señalan lo
conveniente a hacer y aclaran qué es lo correcto e incorrecto; ayudan a las personas a
consolidar su vida y reflexionar si ésta es coherente con las metas propuestas. Actúan en
el plano ético favoreciendo los modos de comunicación, la salud física y psíquica, el
desarrollo de habilidades sociales y son claves para medir qué ventajas y desventajas

60
puede tener una decisión. Para que exista una práctica de los valores es necesaria la
libertad de elección.

Las características de las sociedades occidentales descritas a lo largo de este capítulo

permiten entender el cambio de valores que se ha producido. En las sociedades
tradicionales la familia se erige como valor fundamental para alcanzar metas tan deseadas
para el ser humano como son la felicidad y la realización personal. Sin embargo, en las
sociedades actuales esto cambia, ya no es la familia la única fuente de felicidad y
realización personal. El amplio abanico de posibilidades que ofrece la sociedad hace que
el individuo "se cree" otros valores que le permitan alcanzar sus metas, tales como una
inquietud profesional, el desarrollo intelectual en alguna área específica, la exploración
personal para llegar a un mayor autoconocimiento, el establecimiento de relaciones
interpersonales en otros ámbitos fuera del familiar (especialmente la pareja), el
conocimiento de otras culturas, etc.

En esta sociedad occidental más individual, más diversa, donde la diferencia es algo
que ya no sorprende, hay unos valores que aparecen como fundamentales para la
integración y continuidad social.

Uno de estos valores es la solidaridad, que es un valor en alza en la sociedad y tiene

sus raíces en la institución familiar, en las relaciones intergeneracionales y en el apego
sano de la relación vincular madre-hijo.

La solidaridad implica poder entender la circunstancia del otro y unirse

momentáneamente a ella con el fin de sostenerla. La familia enseña que uno no es único,
no está solo; existen otros a los que también les suceden y les afectan diferentes hechos o
experiencias; compartirlas permite sobrellevarlas en unos casos y lograr metas en otros.

La solidaridad dentro de las familias no es exclusiva de ningún sector o condición

social, y la aparición de comportamientos de cooperación entre los miembros de una
familia es común en cualquier tipo de familia, cuyos vínculos emocionales sean sólidos.
La solidaridad interna se proyecta, finalmente, hacia el entorno, llegando a las relaciones
sociales.

Otro de los valores que destaca en la familia actual es la tolerancia. La pluralidad

cultural en las sociedades actuales, de tipologías familiares y de vínculos relacionales
diversos hace obligatorio el desarrollo de una mentalidad abierta y un respeto a la

61
diferencia. La incorporación a la sociedad de la mujer, de sectores antes "escondidos"
como los homosexuales o las personas con una discapacidad física o psíquica, y de
personas pertenecientes a otras culturas ha eliminado prejuicios porque permite
enfrentarse al miedo a lo desconocido favoreciendo el crecimiento de una sociedad con
mayor madurez.

Por último, la instauración de la democracia en las sociedades occidentales favorece la

instauración de este "valor social' en las relaciones familiares. La familia democrática da
gran importancia a la relación afectiva y emocional entre la pareja y entre padres e hijos,
y valora en la convivencia el respeto y la armonía, tanto de los aspectos e intereses
individuales como colectivos. Las relaciones familiares, al igual que las interpersonales,
están basadas más que nunca en el vínculo emocional, en la igualdad entre los individuos
y en el respeto a los derechos del otro.

Estos tres valores representan tres pilares en la sociedad y en la familia actual. Son
fundamentales para el desarrollo de la autoestima del individuo y un concepto propio
realista y positivo; permiten generar una confianza básica en el ser humano y vincularse
con el otro sin temor.

A lo largo de la historia, la familia se ha ido creando y "re-creando"; cambian la

estructura, los roles, las funciones y el modo de "vivir la familia" al igual que cambia algo
tan importante para una sociedad como es su sistema de valores. Sin embargo, la familia
sigue siendo, en sí misma, un valor fundamental, sea cual sea su forma y manera y el
mejor espejo para que el individuo se conozca y diferencie.

62
63
 Tengo por imposible conocer las partes sin el todo, no más que
conocer el todo sin conocer particularmente las partes (Pascal)

El escritor Fernando Sánchez Dragó afirma que "el hombre es un animal no social sino
cordial, y la familia es la forma menos imperfecta de la cordialidad humana". El término
"cordial' se refiere a la cualidad de fortalecer el corazón y eso es lo que hace la familia
sana en cada uno de sus integrantes. Ya Freud fue consciente de la gran importancia de la
familia y lo demostró a través del desarrollo de su teoría psicoanalítica con conceptos
como, por ejemplo, el complejo de Edipo. El cambio que introdujo la Terapia Familiar
Sistémica fue que, reconociendo también esta importancia, focaliza su intervención en la
familia, no en el individuo, tal como se hacía (y se hace) desde el psicoanálisis.

2.1. Surgimiento y evolución

El surgimiento de la Terapia Familiar en Estados Unidos en la década de 1950 viene

determinado por una serie de variables históricas y profesionales. Históricamente, por el
final de la Segunda Guerra Mundial y la Guerra de Corea, de las que todavía se sufrían
sus consecuencias en las familias, marcadas por duelos, separaciones y conflictos
familiares, secuelas de esta tragedia. Desde el ámbito de la salud mental, los
psicoanalistas empezaban a trabajar en hospitales y entidades públicas, donde los
fracasos de los tratamientos en problemas graves como la esquizofrenia o trastornos de
conducta en niños y adolescentes empezaron a hacer dudar de la eficacia de este enfoque
y se planteó la necesidad de un nuevo paradigma que permitiera obtener resultados en
estos contextos de intervención. Por ejemplo, autores como Murray Bowen, con una
formación psicoanalítica, observaron que pacientes esquizofrénicos que mejoraban
durante su hospitalización empeoraban al regresar a casa. Esto hizo que se empezaran a
plantear qué es lo que ocurría en las familias para que se produjera una recaída.

De forma paralela a la práctica clínica se va desarrollando el campo de la

investigación, focalizándose en la esquizofrenia. En 1948 Frieda Fromm-Reichmann
publica un monográfico sobre el origen de este trastorno basándose en el concepto de la

64
"madre esquizofrenógena" o madre generadora de esquizofrenia. Don Jackson, discípulo
de la psiquiatra, junto con Gregory Bateson, Jay Haley y John Weakland (1956)
desarrollan una teoría sobre la esquizofrenia fundamentada en el "doble vínculo", noción
novedosa creada por los autores que parte de la idea de que los comportamientos de un
esquizofrénico, en el contexto familiar, son un intento de adaptarse a una forma de
comunicarse confusa y contradictoria. Este tipo de comunicación se desarrolla en un
contexto interaccional caracterizado por una relación estrecha entre los implicados, donde
uno de ellos depende emocional y funcionalmente del otro (como en el caso de la
relación madre-hijo), cierta tensión como la que se produce ante el miedo al castigo, y la
exposición a un mensaje paradójico en el que hay una contradicción entre mensajes, por
ejemplo, diciéndole a un hijo que se le quiere con gesto de enfado y gritos. Para que se
produzca esta situación de "doble vínculo" tienen que darse, además, tres condiciones en
ese contexto comunicacional: en primer lugar, la imposibilidad de metacomunicar, ya que
hablar sobre lo que ocurre está prohibido; en segundo lugar, la prohibición de salir de la
situación y, por último, la presencia constante de esta forma de comunicar, que supone
una vivencia paradojal permanente. Los síntomas propios de la esquizofrenia son, desde
esta teoría, el resultado de un intento de "sobrevivir emocionalmente" tratando de
responder a ese tipo de mensajes.

La aportación de estos autores supone la separación del psicoanálisis, definiendo los

síntomas de los trastornos mentales no como algo intrapsíquico sino como formas de
comunicarse en el contexto interaccional.

En 1958 Jackson funda el Mental Research Institute (MRI) (Palo Alto, California)
junto con Jules Riskin y Virginia Satir. Posteriormente se unieron Paul Watzlawick, Jay
Haley y John Weakland. El objetivo de este grupo de trabajo es la incorporación de la
Teoría General de los Sistemas y la Cibernética a las interacciones dentro del sistema
familiar. El enfoque de trabajo de estos autores es comunicacional ya que consideran que
la base de estudio del comportamiento humano es la interacción, como conducta
observable que se desarrolla entre los individuos. Del trabajo desarrollado por este grupo
surgieron otros enfoques de intervención como la terapia estratégica de Jay Haley y Cloe
Madanes, la terapia estructural de Minuchin y un abordaje de terapia breve desarrollado
por Richard Fish, Lynn Segal, Weakland y Watzlawick.

En 1960, Virginia Satir publica Terapia familiar conjunta, donde deja explícita la idea,
hasta ahora no contemplada, de trabajar conjuntamente terapeuta y grupo familiar.

65
 Murray Bowen, que como se comentó anteriormente trabaja en el campo de la
esquizofrenia, comienza a desarrollar su teoría sobre la diferenciación basándose en una
investigación que se dirigía en el Instituto Nacional de Salud Mental entre los años 1954
y 1959. Para hacer el estudio toda la familia vivía en el hospital con los pacientes
esquizofrénicos. En 1959 se traslada al Centro Médico de la Universidad de Georgetown,
donde investiga sobre problemas menos graves, pero sin olvidar la influencia
intergeneracional en la cristalización de la sintomatología.

Para este autor, la formación en 1950 del Comité sobre la Familia del "Grupo para el
Avance de la Psiquiatría' supone un hito importante en los primeros pasos del
movimiento familiar (Bowen, 1989). Este comité se constituye por sugerencia de
W.C.Menninger, quien considera a la familia como un elemento fundamental de estudio.
En 1970 el comité se disuelve con la publicación de un informe acerca del movimiento
familiar que se rea liza basándose en un cuestionario respondido por más de 300
terapeutas familiares. A partir de las respuestas dadas se elabora una clasificación de
terapeutas familiares en un orden de la "A" a la "Z". Los terapeutas cercanos a la "A" se
caracterizan por un abordaje individual en el que incluyen la terapia familiar como técnica
para completar la terapia individual, sin embargo, los que se aproximan a la "Z" tienen
incorporada la visión sistémica, piensan en términos de sistemas e interacciones.

Según Folley (1974) fue Nathan Ackerman, afincado en Nueva York, el primero que
realizó entrevistas con la familia de una manera regular en su trabajo psicoanalítico con
niños y adolescentes, dando la misma relevancia a los fenómenos intrapsíquicos como a
los interaccionales. En 1962 este autor y Don Jackson fundan la revista "Family
Process", que favorece el afianzamiento del movimiento de terapia familiar que se estaba
desarrollando desde los años 50. Sigue editándose en la actualidad.

En los años 60 Salvador Minuchin, psiquiatra argentino afincado en Estados Unidos,

desarrolla, en la Philadelphia Child Guidance Clinic, otro modelo de trabajo familiar a
partir de su práctica clínica con familias multiproblemáticas y desestructuradas, que se
denomina "enfoque estructural'. Este autor ha realizado grandes incorporaciones al
campo de la terapia familiar sistémica gracias a sus trabajos con familias psicosomáticas,
en las que incluyó las familias con miembro con anorexia y las familias
multiproblemáticas.

También en los años 60 se cristaliza el trabajo de Carl Whitaker, bajo la

66
denominación de "terapia simbólico-experiencial", que desarrolla en la Wisconsin Medical
School. Este ginecólogo, "convertido" a psiquiatra por azares de la vida, crea un modo
original y único de abordar la terapia que hace imposible su inclusión en cualquiera de las
escuelas desarrolladas. Como aportaciones importantes cabe destacar el método de la
coterapia, con el trabajo de dos profesionales en el trabajo con familias y la incorporación
obligatoria de las familias de origen. Lo más destacado de este autor es su personal estilo
terapéutico, caracterizado por actitudes rompedoras como mostrarse somnoliento,
desafiante o distraído frente a las familias, como una manera de removerlas y romper su
equilibrio.

En Europa autores ingleses empiezan a interesarse por este campo. Ochoa de Alda
(1995) destaca la aportación de R D.Laing que, en 1958, comienza a trabajar con
familias de esquizofrénicos en la Tavistock Clinic de Londres, partiendo de la premisa de
que la sociedad debe centrarse en sus componentes más débiles. A principios de los
sesenta, Howells publica un estudio sobre familias realizado en Ipswich, Inglaterra,
paralelo a otro similar que se estaba realizando en Estados Unidos.

En 1967, Mara Selvini Palazzoli funda en Milán el primer centro de terapia familiar y
en 1971 se une a Gianfranco Cecchin, Luigi Boscolo y Giuliana Prata para formar la
conocida "Escuela de Milán". Fueron pioneros en el trabajo familiar con familias con un
miembro con anorexia y con un miembro con esquizofrenia. El grupo se disolvió en 1980
después de haber dejado grandes aportaciones como el trabajo sobre los "juegos
familiares", la original estructura de las sesiones o los principios de hipotetización,
circularidad y neutralidad.

También en Italia, en Roma concretamente, desarrolla su trabajo Maurizio Andolfi

que, con el ascendiente inicial de Minuchin y Haley y como discípulo de Whitaker
durante 15 años, desarrolla un enfoque relacional, destacando la importancia de la
influencia de las fami lías de origen en las relaciones presentes, bien sean de pareja o
padres e hijos. Destaca el lenguaje como herramienta fundamental del trabajo terapéutico
desde una perspectiva por parte del terapeuta de "experto oyente", comprendiendo todos
los lenguajes que se hablan en una sesión: el lenguaje del niño, del adulto, del abuelo, etc.
Para este neuropsiquiatra infantil, la labor del terapeuta no sólo consiste en escuchar y
comprender todos estos "idiomas", sino también unirlos, de modo que sean
comprensibles para todos los miembros de la familia.

67
 En Alemania, en los años 70, destaca la figura de Helm Stierlin, que desarrolla su
trabajo con familias como director médico del departamento de Investigación
Psicoanalítica Básica y Terapia de Familia de la Universidad de Heidelberg, integrando el
psicoanálisis y la terapia sistémica y trabajando con problemáticas tan diversas como
alcoholismo, esquizofrenia y trastornos de la conducta alimentaria. A lo largo de su
desarrollo ha ido integrando conceptos del campo de la narrativa y del enfoque centrado
en soluciones. Von Schlippe y Schweitzer (2003) destacan también en el grupo de
Hamburgo, dirigido por Kurt Ludewig que, en 1992, presentó un proyecto sobre terapia
sistémica haciendo referencia explícita a la teoría constructivista de Humberto Maturana.

A finales de los años 80, la Segunda Cibernética entra en el ámbito de la terapia

familiar de la mano de autores como el cibernista Von Foester y lingüista Von Glasersfeld,
el biólogo Humberto Maturana y el científico cognitivo Varela. La terapia familiar de
segundo orden se caracteriza por concebir la terapia como un proceso en el que terapeuta
y paciente co-crean la realidad a través de un proceso reflexivo y circular. Esta idea surge
también desde los conceptos del constructivismo y el construccionismo social, con
aportaciones de autores como Anderson y Goolishian, y John Gergen.

En los años 90, destacan Michael White y David Epston, que desarrollan el enfoque
narrativo con técnicas novedosas como la "externalización del problema' (White y
Epston, 1993) y Steve de Shazer, que trabaja con terapias cortas centradas en
soluciones.

Los últimos años de la década de 1990 se caracteriza por la aplicación de una visión
ecológica y transcultural al abordaje sistémico, como forma de atender e integrar el
desafío de trabajar con familias de diversas culturas, minorías étnicas e inmigrantes,
consecuencia de un mundo globalizado, en el que los traslados, la inmigración y la
separación de familias se convierten en una realidad cotidiana. Brik (2006) define la
psicoterapia transcultural ecosistémica como la disciplina que "interviene en los
problemas que presentan los individuos, las parejas, las familias y los grupos de
inmigrantes, abordando la influencia que tienen tanto los aspectos individuales como los
culturales, sociales, económicos, políticos y jurídicos en la aparición de los mismos y en
su resolución".

En los últimos años, la terapia sistémica destaca por el abordaje de las nuevas
realidades sociales que demandan una atención específica y diferente, suponiendo un

68
nuevo desafío para todos los profesionales que trabajan en este campo. Además de la
transculturalidad, algunas de estas realidades que determinan el funcionamiento sistémico
de la familia son los problemas de fertilidad en parejas, la cada vez menos escondida
realidad de la violencia machista y la violencia familiar, las nuevas tecnologías que se han
convertido en "un miembro conflictivo" en las familias o las nuevas tipologías familiares
como las familias reconstituidas, monoparentales o familias compuestas por una pareja
homosexual.

Las "nuevas familias" son un reto para los terapeutas familiares consagrados y una
puerta abierta a la adaptación y la creatividad para los terapeutas noveles.

2.2. Bases teóricas

El adjetivo calificativo "sistémico" hace referencia a lo relativo a la totalidad de un

sistema o a un organismo en su conjunto. El pensamiento sistémico fue introducido en la
psicoterapia por Gregory Bateson, originando el giro del foco de atención de conceptos
como enfermedad, trastorno y diagnóstico a conceptos como interacción, problema y
dificultad.

El pensamiento sistémico es un tipo de pensamiento global y complejo que se basa en

la observación. La observación que hace el ser humano permite llegar a conclusiones
que, por motivos prácticos, son vividas como realidades únicas. Desde un pensamiento
tradicional estas realidades son objetivas y se corresponden más con ciertas teorías,
dando por sentado que hay una realidad independiente del observador. Así, cuando un
paciente acude a terapia trae una "realidad inmutable" que denomina problema, le causa
dolor y no puede modificar. El pensamiento sistémico permite abrir la "lente de
observación", tener un foco más amplio que suponga el reconocimiento de otras variables
(individuales, relacionales, del presente, del pasado...) que cuestionan esa realidad única
y ceda el paso a una realidad alternativa que no provoque sufrimiento.

Ludewig (2006: 49) describe el pensamiento sistémico de la siguiente manera:

El pensamiento sistémico considera, junto a la constitución biológica del ser

humano, su "lenguajear" como constitutivo y evalúa, así, toda aseveración de
existencia como algo comunicativo. La contraposición impeditiva entre individuo y
colectivo es abandonada y reemplazada por el postulado de que los seres humanos
son indisolublemente tanto biológicamente individuales como comunicativamente
sociales. Como seres en lenguaje pueden solamente existir enmarcados en una

69
 comunidad humana. El observar entendido como un distinguir en lenguaje
constituye un proceso social que precisa esencialmente de una comunidad o cultura
en la cual se puedan establecer condiciones duraderas para un entendimiento y una
consensualización exitosa que permita generar los significados, normas, usos, etc.
que van constituyendo las tradiciones.

Cuadro 2.1. Diferencia entre pensamiento lineal y pensamiento sistémico

El acercamiento de la psicología a campos tan diversos como la biología, a través de

la Teoría General de los Sistemas y ciencias como la Cibernética han permitido la
aplicación del concepto "sistémico" al ámbito del ser humano, viéndole como un ser
mucho más que biológico: un ser social y relacional.

2.2.1. La Teoría General de los Sistemas

La "Teoría General de los Sistemas" (TGS) fue descrita por primera vez en 1937 por el
biólogo austriaco Ludwing ven Bertalanffy. El gran mérito de esta teoría es que no sólo
es aplicable al ámbito de la biología, sino que también da respuestas en el ámbito de las
ciencias sociales. Desde la misma se afirma que el universo está compuesto por
elementos que se interrelacionan entre sí constituyendo sistemas. De igual forma que hay
un sistema solar o el ser humano tiene un sistema nervioso, la familia constituye un
sistema formado por las continuas interacciones entre sus miembros y su relación, como
una totalidad, con el exterior.

Pretende estudiar la composición ordenada de elementos en un todo unificado y saber

cómo son las interrelaciones y la interdependencia de dichos elementos, formando un
sistema que funciona de una manera global, no como la suma de sus partes.

¿Qué es un sistema?

70
 Watzlawick y otros (1995: 117) emplean la definición dada por Hall y Fagen para
explicar el concepto de sistema. Estos autores lo definen como "el conjunto de objetos
así como de relaciones entre los objetos y entre sus atributos". Los objetos son las partes
del sistema, los atributos son las propiedades de los objetos y las relaciones mantienen
unido el sistema.

Los sistemas pueden ser cerrados o abiertos. En el primer caso, no hay un

intercambio, bien de energía, información o materia (en función del tipo de sistema que
sea) con el entorno. En el segundo caso sí se da este intercambio, lo que implica que el
sistema modifica el entorno y éste, a su vez, influye en el sistema.

Las propiedades que caracterizan los sistemas abiertos son:

•Complejidad organizada: se refiere a que cada sistema está compuesto por un

número finito de elementos que se relacionan entre sí de manera que un cambio en
uno de ellos supone un cambio en los demás, y en el sistema en su conjunto. En
relación con la familia, si hay un cambio en la interacción de un miembro de la
misma, dicho cambio va a tener repercusión en todos ellos. Por tanto, no es
necesario que cambien todos los miembros de una familia para que ésta cambie,
sólo es necesario el cambio en un miembro para que se modifique el sistema
familiar. Así, la independización de un hijo supone un cambio en toda la familia,
implica un reajuste de todas las relaciones familiares.

•Totalidad: hace referencia a la interacción dinámica de las partes de un sistema de

manera que los modos de interaccionar y actuar del mismo no son explicables por la
suma de sus partes tomadas de forma aislada. En el campo de la familia esto quiere
decir que para entender cómo funciona el sistema familiar no sirve con comprender
cómo actúa y se comporta cada miembro por separado; es necesario ver la
interacción de dicho sistema en su conjunto. De ahí la importancia de convocar a la
familia a las sesiones, siempre que sea posible, puesto que observar la interacción
"en vivo y en directo" de toda la familia permite tener una visión mucho más clara y
certera de la misma que si lo describe uno de ellos.

•Equifinalidad.• este concepto se refiere a que dos resultados idénticos pueden tener
orígenes diferentes, puesto que el resultado va a depender de la naturaleza del
proceso. Así, dos personas que provienen de familias de origen distintas, desde el
punto de vista del manejo de las emociones, pueden expresarse emocionalmente de
forma parecida en su familia de procreación. De igual modo, idénticos orígenes

71
 pueden llevar a diferentes resultados (equipotencialidad). En relación con la familia,
dos hijos nacidos y criados en las mismas condiciones pueden terminar eligiendo
dos parejas totalmente diferentes.

•Entropía negativa: en el campo de la física la entropía es la medida del desorden de

un sistema. La entropía negativa es el avance del desorden y la desorganización de
un sistema cuando no es atendido. Los seres humanos necesitan almacenar
información para luego emplearla como instrumento para prevenir la
desorganización. Desde el punto de vista familiar, cuando los padres no ejercen su
función parental, no ponen límites a los hijos, no les transmiten las normas de la
casa, no les dan mensajes tranquilizadores cuando se angustian, etc. el sistema se
puede desorganizar porque los hijos no saben cómo relacionarse con sus padres ni
con el mundo exterior y viceversa.

•Causalidad circular: en la interacción entre sistemas o entre partes del sistema todo es
principio y fin, todo comportamiento es causa y efecto, no hay una causalidad
lineal. Para entender cómo funciona un sistema es preciso que se comprenda cómo
son las interacciones recursivas entre sus elementos. Para comprender cómo se
relaciona una familia la observación y el abordaje terapéutico no puede limitarse,
por ejemplo, a la interacción madre-hijo, ya que supondría una parcialidad, puesto
que sería atender "un segmento de todo el círculo" que forma la interacción familiar.

2.2.2 La Teoría de la Comunicación Humana

Como bien explican los autores de esta teoría, Watzlawick, Beavin Bavelas y Jackson, en
la comunicación hay tres áreas de estudio: la sintáctica, referida a la transmisión de
información en relación con aspectos como la codificación, el canal o la redundancia; la
semántica, que abarca lo relativo al significado en la comunicación; y la pragmática, la
influencia de la comunicación en la conducta del individuo. Así,".. .desde la perspectiva
de la pragmática, toda conducta, y no sólo el habla, es comunicación, y toda
comunicación, incluso los indicios comunicacionales de contextos impersonales, afectan a
la conducta' (Watzlawick y otros, 1995: 24). Desde un marco de trabajo sistémico, estos
autores se centran en el estudio de la pragmática.

Toda conducta es comunicación y dicha comunicación informa del tipo de relación

que hay entre emisor y receptor, teniendo bien claro que la comunicación incluye el
lenguaje verbal y el lenguaje no verbal, que supone el 80% del mensaje que se transmite.
Además de estos aspectos, es fundamental tener en cuenta el contexto en el que se da

72
esta comunicación, ya que éste aporta información sobre la relación establecida. De este
modo, si se considera que el síntoma es una forma de comunicación, no se puede
comprender su significado sin tener en cuenta el contexto en el que se manifiesta. Así, si
en una familia hay un hijo adolescente con problemas de conducta, hay que estudiar, por
ejemplo, cómo son las relaciones entre los padres y las relaciones de los padres con el
hijo para poder entender qué significan esos problemas de conducta en el contexto
familiar.

Siguiendo con Watzlawick y otros, la comunicación se caracteriza por una serie de

propiedades de carácter axiomático y se resumen en cinco principios:

•Primer axioma: Es imposible no comunicar. De igual forma que es inverosímil la no

conducta, no es posible no comunicar; cualquier tipo de conducta o
comportamiento es un mensaje. En la interacción emisor-receptor, toda conducta
tiene un valor comunicacional. Por ejemplo, en un viaje en tren una persona
comienza a hablar con quien está sentado a su lado y éste no quiere hablar. En esta
situación no se suele decir explícitamente "perdone, pero no quiero hablar con
usted" pero sí se transmite este mensaje con otro tipo de conductas como mirar por
la ventana, ponerse los auriculares para escuchar música o hacerse el dormido.

•Segundo axioma: Hay dos niveles comunicacionales, el nivel de contenido y el nivel

relacional. Los autores denominan "referencial" al nivel de contenido, mientras que
al nivel relacional lo llaman "conativo". El nivel de contenido se refiere a lo que se
transmite (lo verbal), el relacional hace referencia a cómo se transmite la
información (lo no verbal). Por ejemplo, si se le dice a alguien: "¡me acercas la jarra
del agua!", con un tono elevado y tajante, o "eme acercas la jarra del agua?", con
un tono cariñoso y agradable, el contenido del mensaje es el mismo, pero el aspecto
relacional del mismo es absolutamente diferente y fundamental. El nivel conativo
informa sobre cómo es la relación, y qué es lo que ocurre en este momento entre
dos personas a nivel relacional. En el primer caso, puede haber enfado,
descontento, decepción; en el segundo caso se puede hablar de bienestar,
satisfacción o alegría.

•Tercer axioma: El intercambio interaccional está determinado por la puntuación de

las secuencias entre los comunicantes. La puntuación de la secuencia hace
referencia a la posición que toma cada uno en la interacción, el punto desde donde
parten. La puntuación organiza los hechos de la conducta, de ahí que es

73
 fundamental conocer cómo es dicha puntuación para entender qué se está
transmitiendo y cómo se está haciendo. Por ejemplo, una persona ha quedado con
una amiga para merendar y le envía un mensaje de texto al móvil diciéndole que se
va a retrasar media hora porque tiene una reunión, pero la amiga no recibe el
mensaje, espera y no entiende por qué la persona con la que ha quedado no la ha
avisado, lo que hace que se enfade. Ambas partieron de dos puntuaciones
diferentes: la primera parte de la puntuación "he avi sado a mi amiga, así sabe que
llego tarde", la segunda parte de la puntuación "he quedado con mi amiga, llega
media hora tarde y no sé nada de ella'.

•Cuarto axioma: Toda comunicación se transmite de manera digital y analógica. El

aspecto digital se refiere al mensaje verbal, el aspecto analógico viene determinado
por el lenguaje no verbal (la postura, el gesto, el tono de voz, la mirada, el ritmo al
hablar, etc.). El nivel de contenido del que se habla en el segundo axioma se
transmite de forma digital, mientras que el nivel relacional se transmite de manera
analógica. Así, el mensaje analógico informa sobre la relación emisor-receptor. Si
una persona le dice a su pareja que la quiere, hay que atender a la comunicación
analógica para saber si ese mensaje es auténtico. Hay que observar si el tono, el
gesto, la postura... son acordes con ese mensaje afectivo o, por el contrario, hay
una incoherencia entre ambos, se lo dice con un tono de reproche, un gesto de
desagrado, desviando la mirada y con una postura distante.

•Quinto axioma: Los intercambios comunicacionales pueden ser simétricos o

complementarios, según estén basados en la diferencia o la igualdad. En una
relación sana se dan ambos tipos de intercambios, como en la pareja, donde hay
áreas en las que la interacción que predomina es la igualdad y otras en donde hay
una complementariedad, uno ocupa una posición de superioridad respecto al otro.

Hay relaciones que implican una complementariedad desde su establecimiento,

como en el caso de la relación terapeuta-paciente, ya que el paciente está en una
situación de "inferioridad" respecto al profesional. Lo mismo ocurre en la relación
padre-hijo aunque, a medida que el hijo crece la relación es más simétrica, hay
mayor igualdad.

Cuando la relación simétrica se da entre dos personas de manera rígida se

denomina "escalada simétrica", los participantes en esa relación no aceptan la
desigualdad y entran en esa escalada por mantener la simetría, como se observa en
la pareja protagonista de la película La guerra de los Rose (1989), dirigida por

74
 Danny de Vito y protagonizada por Kathleen Turner, Michael Douglas y el propio
director, adaptación de la novela de Warren Adler. Sin desvelar el final, es
interesante destacar cómo la película transcurre a lo largo de esa escalada simétrica,
en un juego de "quién puede más" llevado hasta el límite.

La relación complementaria crónica se denomina "complementariedad rígida",

definida por una desigualdad extrema, como ocurre, siguiendo con un ejemplo
cinematográfico, en la película Te doy mis ojos (2003), dirigida por Icíar Bollaín y
protagonizada por Laia Marull y Luis Tosar. Al contrario del ejemplo anterior, la
relación de esta pareja protagonista se caracteriza por la desigualdad, ella en una
posición de inferioridad extrema frente a él. Cuando ella intenta posicionarse de
manera más equilibrada estalla la violencia.

Además de estos cinco axiomas fundamentales para entender cómo es la

comunicación en la interacción humana, estos autores también hacen hincapié en el
concepto de "metacomunicación". Cuando se deja de utilizar la comunicación para
comunicar y se emplea para comunicar algo acerca de la comunicación, se utilizan
conceptualizaciones que no son parte de la comunicación, sino que se refieren a ella
(Watzlawick y otros, 1995: 41). Metacomunicar es hablar de la comunicación y, por
tanto, hablar de la relación.

2.2.3. La Cibernética

El término "cibernética' proviene del griego "kybernetes" (timonel) y en su origen hace

referencia al arte de gobernar una nave. En 1948 Norbert Wiener y Arturo Rosenblueth
acuñaron este término para denominar el estudio de mecanismos de retroalimentación
("feedback") de los ordenadores. Según los autores, las máquinas dirigidas hacia un
objetivo emplean información de sus propias actividades con el fin de adaptar su
dirección o actividad de acuerdo a la convergencia de un estado final específico que se
desea alcanzar.

La cibernética se basa en el supuesto según el cual las funciones de control,

intercambio de información y procesamiento de la información siguen los mismos
principios, independientemente de que se apliquen a máquinas, organismos o estructuras
sociales (Simon y otros, 1993: 55).

Los conceptos característicos provenientes del campo de la Cibernética que se aplican

al ámbito de la terapia familiar son la retroalimentación o feedback, la homeostasis y la

75
morfogénesis.

La retroalimentación o feedback se refiere al efecto que produce la acción de un

miembro de un sistema sobre otro, convirtiéndose en información que este último va a
emplear para determinar cuál es la siguiente acción a realizar por su parte. El feedback
negativo es el mecanismo que regula los sistemas corrigiendo posibles desviaciones de las
pautas habituales manteniendo así su modo de funcionar habitual. El feedback positivo es
el mecanismo que favorece una posibilidad de cambio; este cambio supone un desafío al
modo de funcionar del sistema, provocando un desequilibrio para lograr un nuevo
equilibrio posterior, más adaptado a las circunstancias que se dan en ese momento.

La homeostasis es el estado constante que mantiene un sistema a través del

mecanismo de feedback negativo mientras que la morfogénesis es el proceso por el cual
se rompe el equilibrio de un sistema, provocando un cambio, a través de un feedback
positivo.

Mujer de 39 años, casada desde hace diez con un hombre alcohólico. En los
últimos tres años, la adicción se ha ido agravando, pasando de beber los fines de
semana a hacerlo prácticamente todos los días. Acude a consulta sola puesto que
le planteó a su marido que le acompañara pero él no cree tener ningún problema
con el alcohol. El terapeuta explora cómo la mujer ha intentado afrontar este
problema y ella comenta acciones como ir a buscarle los fines de semana al bar
para que no regrese solo a casa en malas condiciones, llamar a la oficina en caso
de que esté con resaca diciendo que está enfermo y controlar a los niños para
que el padre no se enfade y beba más (medidas que mantienen la homeostasis
en la familia, puesto que son feedbacks negativos, ya que no favorecen el
cambio, al contrario, mantienen la situación en casa igual y que el marido no se
plantee dejar de beber). Se trabaja con ella para que implemente nuevas medidas
(feedback positivo) que favorezcan el cambio y supongan una ruptura de la
homeostasis del sistema familiar. Las medidas que se plantean son: no encubrirle
ante su jefe, de manera que el marido tenga que afrontar esas explicaciones,
dejar de hacerle la comida y la cena los días que venga bebido del trabajo. En
último extremo, se le plantea a la mujer que le plantee la separación en caso de
no acompañarle a consulta (siempre y cuando ella esté convencida de dar ese
paso). Con la práctica de estas últimas medidas se rompe el equilibrio en la
relación, puesto que son medidas que hacen que el marido alcohólico tenga que
enfrentarse a las consecuencias de seguir bebiendo, algo que hasta ahora no

76
 tenía que hacer puesto que era la mujer la que abordaba dichas consecuencias.

Dentro del campo de la cibernética, se distinguen dos líneas de estudio de los sistemas
bien diferenciadas: la primera cibernética o cibernética de primer orden y la segunda
cibernética o cibernética de segundo orden.

En su aplicación a la terapia sistémica, la cibernética de primer orden se caracteriza

por la separación entre el observador y el observado, se habla del terapeuta como
observador que está separado del objeto a observar, la familia. En el caso de la
cibernética de segundo orden ya no existe esta separación, ya que observador (el
terapeuta) y observado (familia) "construyen" una nueva realidad conjuntamente. Esta
diferencia supone que la relación terapeuta-familia sea menos jerárquica, más igualitaria y
de mutua colaboración, la explicación que se busca a los problemas es circular y el
objetivo es lograr cambios en el ámbito relacional, no cambios conductuales específicos.

Cuadro 2.2. Diferencias entre Cibernética de Primer y de Segundo Orden (Andersen,

1994)

2.3. Principales escuelas en Terapia Familiar Sistémica

Como ya se esboza en el apartado 2.1 "Surgimiento y evolución de la Terapia Familiar

Sistémica", el crecimiento del movimiento sistémico se asienta sobre una gran variedad
de modelos con autores reconocidos, características propias y modos diferentes de

77
abordar la psicoterapia. Estos autores demuestran una gran apertura al abrir el campo de
la salud mental a otras disciplinas provenientes de ámbitos tan diversos como la
Cibernética o la Biología. Gracias a ello, se va creando un collage de múltiples piezas,
que son todos los pioneros de este paradigma y todas las escuelas desarrolladas, con una
base común: la ruptura con la influencia predominante del psicoanálisis y la incorporación
de nuevos conceptos de otras disciplinas. Ante la imposibilidad de reunir todas las
aportaciones que han realizado los diferentes autores en la formación del "universo
sistémico" se explican, a continuación, los denominados "modelos clásicos" en Terapia
Familiar.

2.3.1. Escuela Intergeneracional

La Escuela Intergeneracional, también llamada Multigeneracional o Modelo de Familia de

Origen, tiene sus principales exponentes en Murray Bowen, Iván Boszormenyi Nagy y
James Framo, vinculados e influenciados por el modelo de "Terapia Familiar orientado al
insight", cuyo precursor fue el conocido psicoanalista Nathan Ackerman.

Estos teóricos trabajan con, al menos, tres generaciones sobre aspectos como los
acontecimientos claves que han influido en sus vidas, las creencias que sostiene la
familia, las lealtades familiares y la influencia intergeneracional en el funcionamiento
actual familiar.

Este modelo invita a que los individuos, parejas y familias "vuelvan" a sus familias de
origen para resolver asuntos pendientes ya que, de esta manera, se puede alcanzar un
nivel de maduración que permita establecer relaciones sanas sin proyectar asuntos no
resueltos del pasado en las relaciones actuales.

Antes de comenzar el trabajo intergeneracional, el terapeuta comparte y negocia con

la familia la información de las ventajas y desventajas de la aplicación del método
terapéutico, transmitiendo la idea de que la convocatoria a la familia de origen no implica
que ésta se vea a sí misma ni como parte del problema ni como parte de la solución.

Los objetivos que se pretenden alcanzar desde esta escuela son:

•Lograr un crecimiento personal y familiar, a partir de la separación sana de la familia

de origen.

•Cambiar la manera en la que los miembros de la familia se relacionan entre sí.

78
 •Aprender, a partir de una nueva narrativa de la relación con la familia de origen,
nuevas pautas de interacción con los otros.

El terapeuta oficia como un entrenador-catalizador y no como experto. Se posiciona

del lado de la familia y del individuo, atendiendo a su sistema emocional, adoptando una
postura neutral, y dejando claro que no hay buenos ni malos.

Los tres autores arriba mencionados hacen contribuciones fundamentales que,

conjuntamente, componen la base de este modelo.

Murray Bowen

En su libro Terapia familiar en la práctica clínica este autor desarrolla dos nociones
claves de su teoría: el grado de diferenciación del self y el grado de ansiedad. Basándose
en ellas, elabora los siguientes conceptos básicos que constituyen "los muros de cargó'
sobre los que se asienta su concepción de las relaciones familiares: triangulación, proceso
emocional de la familia nuclear, proceso de proyección familiar, proceso de transmisión
multigeneracional, desconexión emocional y regresión social.

-Grado de diferenciación del self. Para Bowen (1989: 90) este concepto define "a los
individuos de acuerdo con el grado de fusión o diferenciación entre el
funcionamiento emocional e intelectual" que, a su vez, los vincula con el grado de
madurez. Elabora una "escala de diferenciación" (de 0 a 100) que clasifica a las
personas en función de su grado de diferenciación y, en consecuencia, de madurez.
Los polos de la escala son: la fusión total emoción-intelecto y la diferenciación total
emoción-intelecto. En el grado inferior de la escala se sitúan las personas cuya parte
emocional e intelectual están fundidas. Describe a estas personas como poco
flexibles, poco adaptativas y dependientes emocionalmente. "El intelecto funciona
como un apéndice del sistema emocional" (Bowen, 1989: 91). Heredan una gran
cantidad de problemas familiares que dificultan su diferenciación. En el grado
superior de la escala sitúa a los individuos más diferenciados, que se caracterizan
por ser más flexibles, más autónomos y más independientes emocionalmente. El
intelecto es suficientemente independiente como para hacer razonamientos y tomar
decisiones basadas en dichos razonamientos, no exclusivamente en la emoción.

Aunque no hay una relación directa "mayor grado de diferenciación = ausencia

de síntomas", según Bowen, las personas con más fusión sufren más problemas
emocionales.

79
-Grado de ansiedad. Todo ser humano sufre ansiedad en algún momento de su vida
como una respuesta normal ante una situación amenazante. La ansiedad se
convierte en un "problema familiar", tal como lo entiende Bowen, cuando se
mantiene en el tiempo generando un estado de tensión que se traslada al resto del
grupo familiar, llegando a originar síntomas físicos o psicológicos en uno o más
miembros del mismo. En función del grado de diferenciación, la familia es más o
menos capaz de manejarse con niveles de ansiedad. La ansiedad, como síntoma
familiar, puede determinar el modo de funcionar del sistema y su capacidad de
adaptación a las situaciones críticas.

-Triangulación. Se define como un patrón relacional entre tres elementos de un

sistema. El "triángulo clásico" es el formado por el hijo, el padre y la madre, en el
que dos están unidos frente a un tercero que está incómodo en la situación. A
menor grado de dife renciación, más tendencia a crear triángulos entre los miembros
de la familia, como una forma de manejar la ansiedad y la tensión familiar. Cuando
hay un elevado grado de diferenciación, los miembros del sistema son capaces de
manejarse en relaciones diádicas, sin necesidad de recurrir a la inclusión de un
tercero en la interacción.

-Proceso emocional de la familia nuclear. Se refiere a las pautas relacionales dentro de

la familia formada por padres e hijos. Para conocer cómo es el manejo emocional
en la familia hay que explorar cómo era la diferenciación de los padres durante su
noviazgo en relación a sus respectivas familias de origen. Este período de la relación
ofrece información sobre cómo la pareja manejó esa nueva relación frente a sus
respectivos padres. A menor grado de diferenciación, mayores dificultades para
fundar la nueva familia, ya que la pareja establece un nivel de fusión emocional
elevado con sus respectivas familias de origen, lo que no permite la distancia
emocional necesaria para la generación de una nueva familia. Según Bowen, este
grado de fusión se va a manifestar, en la nueva familia creada, de tres maneras: con
la aparición del conflicto conyugal, con la manifestación de una enfermedad en uno
de los cónyuges o con la proyección de los problemas a los hijos.

-Proceso de proyección familiar. Proceso a través del cual la falta de diferenciación de

los padres causa un daño a alguno de los hijos. Según explica el autor, es como si
una parte de la falta de diferenciación de los padres la asumiera uno de los hijos.
Los casos más graves son los hijos con graves disfunciones como la esquizofrenia o
el autismo. En este proceso es clave el papel de la madre. El grado de ansiedad ante
la maternidad es fundamental, ya que el hijo, a su vez, responde ansiosamente a esa

80
 madre, lo que ella interpreta como un problema del hijo, estableciéndose una actitud
de infantilización del mismo que no le permite crecer ni madurar.

-Proceso de transmisión multigeneracional. Hace referencia a las diferencias de

funcionamiento entre los miembros de la misma generación y entre generaciones.
En cada generación hay un grado de diferenciación. Al hacer la exploración de las
generaciones, se puede determinar cuál es ese grado y qué personas son las que "lo
heredan", en función de variables como sexo, posición entre los hermanos,
características físicas (como parecidos físicos) y psicológicas, que se van repitiendo
de generación en generación.

-Desconexión emocional. Se refiere a las problemáticas emocionales no resueltas con

los padres. Cuantas más cuestiones emocionales están sin zanjar con la generación
anterior, mayor es la falta de diferenciación. La función del terapeuta es intentar
conectar emocionalmente ambas generaciones. En muchas ocasiones, ante
conflictos no solventados con los padres, las personas "ponen tierra por medio" o,
simplemente, "dan el portazo", pensando que así los van a resolver. En terapia se
emplea con frecuencia la metáfora "todo lo que no soluciones con tu familia va a ir
en tu maleta, estés donde estés". Cuanto más fuerte es el corte emocional con los
padres, más probabilidades hay de que el individuo repita dicha pauta relaciona) con
la primera persona con la que establezca una relación significativa. Si se logra
reestablecer el contacto entre generaciones y enfrentar el conflicto, se da un gran
paso en el camino hacia la diferenciación.

-Regresión social. El autor parte de la premisa de que la "ansiedad social' tiene una
gran repercusión en las familias, haciéndolas más vulnerables a todos los procesos
anteriormente mencionados. La tensión social elevada causada por factores como la
falta de bienestar social, la violencia, la desprotección, etc. hace que la familia se
vea expuesta a un grado de ansiedad crónica que le lleva a perder el contacto con su
parte intelectual, recurriendo cada vez más a lo emocional para enfrentarse a las
dificultades y tomar decisiones.

Rara vez Bowen realiza su trabajo intergeneracional trayendo a consulta a los

participantes; él trabaja con un individuo, pero desde una perspectiva sistémica-
generacional, trabajando con escritos, cartas, tareas para realizar con la familia, etc.

Iván Boszormenyi-Nagy

81
 Este psiquiatra, que emigra desde Hungría a Estados Unidos, desarrolla la Terapia
Familiar Contextual, que se caracteriza por determinar qué ideas, creencias y lealtades se
heredan de las generaciones pasadas, en qué medida éstas se mantienen y qué
vinculación tienen con el funcionamiento actual de las relaciones familiares. Este modelo
pone el acento en los siguientes conceptos: lealtad, equilibrio y justicia y ética relacional.
También introduce el concepto multigeneracional que, posteriormente, Stierlin (1979)
reelabora como delegación e individuación referencial.

El conocimiento de las lealtades familiares, abiertas o encubiertas, permite definir los

síntomas de un individuo como una expresión de dichas lealtades. La lealtad que exige la
familia, explícita o implícitamente, puede ser una trampa para el individuo, dado que en
familias rígidas, si se transgrede, puede significar la indiferencia, la expulsión o, en casos
extremos, hasta la muerte. Por ejemplo, en las familias y comunidades que practican su
religión de una manera fundamentalista, la boda con alguien que no profesa dicha
creencia puede ser motivo no sólo de exclusión, sino de homicidio. En familias flexibles,
la transgresión de una lealtad familiar puede suponer un motivo para la apertura y el
crecimiento del grupo.

El concepto de delegación está relacionado con el concepto de lealtad. Los padres

encomiendan a los hijos "encargos" que, en caso de cumplirse, responden tanto a la
imagen del hijo ideal como al cumplimiento de aspectos negados o no realizados por
dichos padres. Por ejemplo, un padre que no pudo ir a la universidad delega en sus hijos
esta aspiración que no pudo cumplir. Atletas, científicos, toreros..., personas de todos los
ámbitos están cumpliendo esos deseos no cumplidos por sus progenitores, ya que han
interiorizado la delegación encomendada.

La delegación no representa, por sí misma, un problema, pero puede llegar a serlo

cuando aparecen exigencias no adecuadas, contradictorias o incompatibles. Por ejemplo,
unos padres pretenden que su hijo de diez años sea autónomo e independiente; un padre
le pide a una hija que sea abierta y espontánea a la vez que la critica por tener mucha
vida social; una mujer separada le pide al hijo que mantenga el contacto con el padre, al
mismo tiempo que le cuestiona que la deje sola los fines de semana para estar con aquél.

En una familia, la ética relacional tiene que ver con la imparcialidad equitativa, que
está directamente vinculada con la idea de justicia que debe existir en las diferentes
generaciones. Cada persona tiene que ser considerada de forma justa tanto para sus

82
propios intereses y bienestar como para el de los demás miembros de la familia. Si han
existido injusticias, uno de los objetivos de la terapia es hacer un "registro de méritos", es
decir, un reconocimiento de la deuda, una actitud hacia la compensación que, de no ser
pagada en esta generación, se tendrá que pagar en la siguiente. Si la justicia emocional no
llega o es demasiado lenta puede generar síntomas. Por ejemplo, un hijo ha sido tratado
con una excesiva protección porque tuvo problemas físicos en la infancia, originando que
su hermana no recibiera la atención deseada. Ésta, al no ser reconocida en su abandono
emocional, desarrolla un trastorno de la conducta alimentaria, lo que hace que inicien una
terapia familiar. En el trabajo terapéutico con esta familia se reconoce, entre otros
aspectos, la injusticia cometida y se plantea un ritual de compensación.

En el aspecto ético relacional, el terapeuta tendrá que ser consciente de las

consecuencias que puede acarrear la convocatoria de los demás miembros de la familia,
cuando es un individuo el que consulta. Hay que analizar en qué medida esta
convocatoria va a ser productiva o perjudicial para el sistema familiar. Es importante
compartir esta preocupación con la persona que hace la demanda.

La Terapia Contextual pretende lograr el crecimiento familiar, la diferenciación y la

modificación del modo en que los miembros de la familia se relacionan y reaccionan
frente al otro.

James Fralno

Framo, psiquiatra y terapeuta familiar norteamericano de origen puertorriqueño, ha

recibido la influencia teórica de Melanie Klein (Teoría de las relaciones objetales). A
diferencia de Bowen, convoca a la familia de origen, pretendiendo no sólo que se
aborden los problemas que existen entre ellos, sino que puedan conectarse
emocionalmente, centrándose en la posibilidad de recomponer los vínculos familiares.

Su abordaje terapéutico lo lleva a cabo bien con individuos que en ese momento no
están en terapia con él o bien con pacientes suyos que, a su vez, pueden estar realizando
la terapia en distintos contextos: terapia familiar, terapia conyugal, terapia en grupos de
parejas o terapia individual.

Para Framo la familia es el contexto relacional que mayores satisfacciones puede

reportar a sus miembros a través de su amor incondicional, sacrificios, confianza, deseos
de compartir, sentimiento de pertenencia, etc., pero también es el lugar donde el

83
individuo puede vivir las experiencias más difíciles, como maltrato, abuso sexual,
humillación o abandono. Las sesiones con las familias de origen ayudan a retomar todas
estas experiencias, positivas y negativas, y a abordar cuestiones-relaciones no resueltas
en un contexto seguro y aséptico, con el que ninguno está vinculado emocionalmente. El
terapeuta tie ne que generar un ambiente de confianza y contención emocional que
permita a la familia expresar todo aquello que siente y que, tal vez, nunca se haya
permitido compartir. Esta experiencia ayuda a poder pasar del enfado a la comprensión,
del dolor a la empatía y del odio a la reconciliación.

Este autor justifica su método de trabajo de la siguiente manera:

El hecho de recurrir a la familia de origen en la terapia individual, conyugal y

familiar es el resultado lógico de la aplicación clínica de la formulación conceptual,
según la cual, en las relaciones íntimas del presente ejercen una influencia decisiva
fuerzas transgeneracionales ocultas. Es decir, las dificultades personales, conyugales
o parentales se consideran, fundamentalmente, deseos de reparación, tendentes a
afrontar, corregir, dominar, revivir o anular paradigmas relacionales perturbadores
procedentes de la familia de origen. Al escoger sus relaciones íntimas, la gente
intenta dar una solución interpersonal a sus conflictos intrapsíquicos. (Framo, 1996:
20)

Gran parte del trabajo que elaboran los terapeutas sobre sus propias familias de origen
(FOT, Familia de Origen del Terapeuta) está basado en el abordaje de Framo. Se aplica
grupalmente, dirigido por un experto en este campo, y pretende que los profesionales de
la salud mental, y los terapeutas familiares en particular, indaguen en su historia familiar y
personal con varios objetivos:

-Reconocer la relación entre las dificultades a la hora de ejercer la psicoterapia, en

determinadas situaciones y posibles conflictos familiares no resueltos.

-Identificar las "escenas temidas" en el ejercicio profesional, eco de situaciones o

problemas familiares no asimilados.

-Reconocer actitudes, cualidades y recursos personales, "heredados" de la familia de

origen, que se convierten en herramientas profesionales.

-Ayudar a afrontar los conflictos familiares no resueltos, reforzar a la persona y, en

caso de que se crea conveniente, recomendar el inicio de una psicoterapia sistémica

84
 individual o familiar.

2.3.2. Escuela Simbólico-Experiencia)

La Terapia Simbólico-Experiencial comienza con la obra de Carl Whitaker, John

Warketin y Thomas Malone. Presupone que la experiencia es la que hace cambiar a las
familias y no necesariamente la instrucción ni la formación. Así entendida, esta terapia es
un proceso interactivo que utiliza el lenguaje metafórico y lo que subyace a los
pensamientos y a las acciones. Su objetivo es, a través de la experiencia y de la toma de
conciencia de valores, creencias y necesidades, producir un proceso de crecimiento.
Pone el énfasis en el concepto de salud, más que en la búsqueda de la patología y emplea
el "sí mismo" del terapeuta como un elemento curativo (Whitaker, mientras hablaba
sobre sí mismo en relación a los problemas planteados, observaba cambios positivos en
las actitudes y comportamientos de sus pacientes).

El doctor Whitaker, psiquiatra infantil y psicoanalista, recibe las influencias de

Melanie Klein y Otto Rank, de quien aprende a través de su trabajo con niños, cómo
éstos usan los símbolos, cuentan historias con los juguetes y tienen una gran dosis de
espontaneidad, lo que le enseña a experimentar la vida de un modo más lúdico, algo que
posteriormente aplicaría en sus terapias.

Este autor se caracteriza por intervenciones no ortodoxas y por el compromiso

personal que adquiere con los pacientes.

En 1953 publica con Thomas Malone la obra Las raíces de la psicoterapia, en la que
desarrollan nuevas técnicas para abordar la vida desde el presente, no desde el pasado.
Los autores advierten que las técnicas son una forma de potenciar el afecto entre los
miembros de la familia y recomiendan a los terapeutas ser comprensivos y, al mismo
tiempo, firmes con las familias, lo que les permitirá introducirse en su mundo.

Para explicar en qué consiste su terapia, Whitaker (1992: 179) hace una comparación
metafórica con el cuidado parental:

Este cuidado involucra los problemas del cuidado y del funcionamiento. Es decir,
que uno tiene que ser no sólo una persona preocupada por el bienestar del otro
(paciente individual, pareja o familia), sino también estar dispuesta a dejar de lado
parte de su propia personalidad para funcionar del modo más beneficioso para el
otro. Del mismo modo que un adulto no puede descontrolarse al luchar con un niño,

85
 uno no puede ser sólo una persona cuando hace psicoterapia. Uno tiene que
disciplinar su personalidad. El propósito de nuestro cuidado parental es permitir al
paciente la libertad de convertirse cada vez más en sí mismo, descubrir nuevos
límites a su propia operación, una nueva libertad para la cólera, para la intimidad,
para centrarse en sí mismo. Esta libertad surge del hecho de que el terapeuta (es
decir, el progenitor) maneja la situación, provee la seguridad y el bienestar.

El terapeuta tiene que ingresar en el mundo simbólico de la familia, que se proyecta

en la mitología de ésta. En las familias hay mitos como el éxito profesional, la unidad o la
supervivencia y una manera de conocerlos es a través de los rituales. Preguntar sobre
ritos cotidianos como la hora de levantarse, la hora de comer, cómo se celebran los
cumpleaños o las fiestas navideñas da una información reveladora sobre la organización
del mundo simbólico de la familia.

Para generar una vivencia simbólico-experiencial, se formulan preguntas del tipo:

-¿A qué atribuye en la práctica que su familia es única?

-¿De qué tipo de familia proviene cada uno de sus padres?

-¿Hay alguien en la familia que esté contento porque las cosas vayan tan mal?

-¿Por qué vuestros padres se unieron antes de que esperaran a que llegara alguien
mejor?

-¿Cómo reacciona y se conduce cuando hay desacuerdos en la familia?

-¿Cómo se ven a sí mismos los miembros de la familia y cómo ven a la familia?

La familia, sin darse cuenta, a través de sus respuestas, se introduce en un mundo

interactivo y emocional que permite ampliar el espectro de problemas más allá del
problema inicial que motivó la consulta.

En el cuadro 2.3 se presentan los aspectos más relevantes del proceso terapéutico,
según este enfoque.

Cuadro 2.3. Proceso terapéutico desde la terapia simbólico-experiencia)

86
 La figura del terapeuta debe reunir no sólo una preparación técnica sino que su "curar
terapéutico" tiene que ver con su humanidad y su arte. La forma y la intensidad con la
que se actúa con la familia están basadas en su criterio personal de experiencias, valores
y creencias.

Es muy importante tener presente que el terapeuta:

-No es responsable de la vida de la familia, pero sí de la terapia. Cuanto más asuma la

responsabilidad de la familia, menos confianza tendrá en la competencia de la
misma.

-Es receptivo a las iniciativas y las respuestas de la familia.

-Utiliza el juego, el humor y experiencias espontáneas como formas de romper

esquemas, ideas preconcebidas y prejuicios tanto personales como de la familia, que
ayuden al crecimiento óptimo.

87
 -Tiene un estilo provocativo; compasivo a la vez que duro y cálido al mismo tiempo
que distante.

-Tiene que facilitar que la familia comparta los secretos.

-Tiene que ser honesto y consecuente, hablando a la familia de una manera franca y
directa.

-Tiene que saber mantener la tensión y la ansiedad, como forma de provocar el

cambio.

-Revela experiencias personales como manera de unirse a ellos, empatizar y favorecer

el vínculo.

En su libro Danzando con la familia, Whitaker (1988: 49) hace una reflexión que
resume todo su planteamiento de trabajo:

[...1 Las familias que tratamos pueden estar dispuestas a vernos como
sabelotodos. Debemos hacerles saber que, en realidad, no podemos mostrarles el
camino. Que para llegar a cualquier parte deben ensuciarse las manos. Mi manera
favorita de hacerlo es revelar pedacitos de mi propia condición humana. Alentarlos a
reconocer algunas de mis limitaciones. Una réplica-tipo cuando piden que se les diga
qué hacer con su vida es: "No sabría ni cómo empezar a decirles qué hacer en su
situación. Tengo bastantes problemas para llevar adelante mi propia vida. Pero me
alegraría tratar de ser de alguna utilidad en su lucha con la vida".

Este modelo poco ortodoxo, donde la creatividad, el juego y la espontaneidad

conforman, entre otros, los aspectos simbólico-experienciales, da pistas de cómo, de
forma eficaz y original, se pueden superar las líneas divisorias impuestas por las
diferentes teorías.

2.3.3. Escuelas enmarcadas en la Cibernética de Primer Orden

Las escuelas desarrolladas en este apartado forman "las ramas de un árbol" cuya raíz es
el enfoque interaccional que está basado en la Teoría de la Comunicación Humana o de
las Interacciones y en los principios de la Cibernética de Primer Orden, siendo sus
precursores Bateson, Jackson, Haley, Weakland, Beavin-Bavelas y Ray, cuyo objetivo es
entender la naturaleza de la conducta humana.

88
 Como explican Ray y Watzlawick (2006), en 1958 Don Jackson funda el Mental
Research Institute (MRI) para continuar las investigaciones realizadas por Gregory
Bateson y su equipo, el llamado "Grupo de Palo Alto" formado por éste, Weakland,
Haley y Fry, uniéndose, posteriormente, Virginia Satir, como directora de formación.
Este grupo utiliza la metodología de la Antropología Cultural de Weakland y la Teoría
Interpersonal de H.S.Sullivan.

Para Sullivan, la angustia es un componente vital que experimenta la persona cuando

ha actuado de forma tal que los otros significativos no le aceptan, y puede ser tan
debilitante que una persona hará casi cualquier cosa para atenuar la experiencia. Para este
autor las personas dependen de otros significativos para la supervivencia.

Jackson, a diferencia de Sullivan, trabaja con el vínculo o relación real de un

individuo con otros individuos en el presente y no hace inferencias interpersonales sobre
las relaciones. La interacción en el presente para Jackson y Weakland supone incluir la
complejidad de la comunicación.

La Teoría interaccional cambia la unidad de observación de lo que ocurre en el

interior de un individuo, como explicación causal de un fenómeno, a observar qué es lo
que ocurre en la relación entre las personas, pasando de una explicación lineal del
fenómeno, es decir, causa-efecto, a la comprensión de una causalidad circular o
recurrente, que pretende "tratar los patrones que conectan la conducta problemática de
un individuo con la conducta de los demás" (Keeney y Ross, 1986). La complejidad de
las interacciones en un sistema familiar y sus secuencias recurrentes van a permitir
encontrar diferentes variables, diferentes mensajes, que puedan ser transmitidos por
diversos tonos, palabras, expresiones faciales y cuyos significados varían tanto en
relación a personas como a contextos; A no siempre va a dar como resultado B.

La observación de la relación entre las personas es una nueva entidad que no es

necesariamente ni tú ni yo, siendo esta entidad el centro de indagación fundamental en
esta teoría.

A través de las conductas, los seres humanos se definen cotidianamente en sus

relaciones. En toda comunicación está el contenido y la forma, siendo esta última más
importante para poder llegar a la otra persona. Conceptos como la imposibilidad de no
comunicar, la homeostasis familiar y la puntuación de las secuencias de los hechos son
elementos centrales de esta teoría.

89
 La conducta interaccional tiene sentido sólo en el contexto, dado que es adaptativa y,
por lo tanto, las preguntas hacia el individuo van a incluir factores contextuales.

Enfoque del Mental Research Institute (MRI)

Esta escuela se enmarca dentro los "enfoques de Terapia Breve". Se crea en 1968,
después de la muerte de Don Jackson, fundador del primer grupo del MRI, Watzlawick,
Weakland, Fish y Segal integran el Brief Therapy Center del Mental Research Institute en
Palo Alto (California), que sigue funcionando en la actualidad.

Para estos autores el síntoma se origina en un cambio en la vida del paciente, de su

familia o de ambos al que Watzlawick (1980) denomina dificultad.

Al contrario que en sus inicios, este grupo deja de lado el estudio de la influencia del
ciclo vital en la aparición de los problemas y del origen de los mismos para centrarse en
comprender qué es lo que está manteniendo el problema en la actualidad y cuáles son los
intentos de solución que la familia ha llevado a cabo. Estos profesionales parten de la
hipótesis de que un problema permanece porque, tras fracasar en el intento de solución,
se intenta aplicar la misma solución de forma más insistente y continuada, con lo que el
problema se mantiene.

Este grupo establece una tipología de soluciones intentadas por parte de los pacientes
y sus familias (Ochoa de Alda, 1995):

•Forzar algo que sólo puede ocurrir espontáneamente. Abarca problemas como tics,
dolor de cabeza, tartamudeo o insomnio. En estos casos, se le pide al paciente que
"no intente solucionar el problema', como en el caso de los tics, en el que se le pide
que intente hacer el tic a propósito. La idea que subyace a esta intervención es que
si el paciente "provoca" el síntoma o, simplemente, no intenta terminar con él,
aprenderá a "acercarse a él y conocerlo", de manera que terminará controlándolo y,
de este modo, suprimiéndolo.

•Dominar un acontecimiento temido aplazándolo. El paciente intenta controlar una

situación antes de enfrentarse a ella, con lo cual termina posponiéndola. El terapeuta
le pide lo contrario: que se exponga a la situación a sabiendas de que su control va a
ser incompleto. Se le explica al paciente que ésta es la mejor manera de saber qué
hacer en una situación así. Por ejemplo, en el caso de fobia social, se le pide al
paciente que se exponga deliberadamente al mayor número posible de situaciones

90
 sociales, comportándose de manera que sea rechazado. Se pretende que se
"acostumbre" al rechazo, se inmunice y, de este modo, termine enfrentando la
situación.

•Llegar a un acuerdo mediante coacción. Solución habitual que intentan los padres
con los hijos adolescentes rebeldes, reprendiéndoles y coaccionándoles para que les
obedezcan. El clínico pide a los padres justo lo contrario, lo que se denomina
sabotaje benévolo: se les pide a los padres que tomen una postura de inferioridad
frente a los hijos. La hipótesis subyacente es que si suspenden la conducta
dominadora se extinguirá la conducta rebelde del chico. En lugar de reprender o
"dar la brasa' (en el lenguaje de los chicos), ante los desafíos y las desobediencias
de los hijos reaccionarán de forma imprevista, por ejemplo, cerrarán la puerta de la
casa "sin darse cuenta', estropearán la ropa al lavarla "por despiste" o echarán sal al
café en vez de azúcar. Después se disculparán, aduciendo que no saben qué les
ocurre. Esta situación desconcertará a los chavales y dejarán de lado su conducta
oposicionista.

•Un cambio de dirección. Cuando la intervención dada por el terapeuta no surte

efecto éste argumenta que se ha equivocado de camino y que, tras consultar a un
experto, se va a cambiar la dirección de la terapia, intentado llevar a cabo lo
contrario de lo que se ha planteado hasta ahora.

•Cómo empeorar el problema. Se emplea cuando, después de varias sesiones e

intervenciones, no se logra un cambio. En este caso el terapeuta les dice a los
pacientes que ya no sabe cómo ayudarles pero sí cómo poder empeorar el problema
y les da una lista con todo lo que pueden hacer para lograr dicho empeoramiento.
Con ello se pretende recalcar el papel de los pacientes en el mantenimiento del
problema, esperando que asuman una expectativa de control sobre el mismo.

El abordaje terapéutico de esta escuela se caracteriza por la intervención sobre las

respuestas ineficaces que dan los pacientes y las familias para solucionar los problemas,
como se acaba de exponer. En cualquier caso, la idea es "hacer algo rompedor" frente a
lo que se ha hecho hasta ahora.

En un principio, el terapeuta tiene una actitud directiva desde un rol de "profesor",

puesto que enseña a la familia o al paciente a comunicarse de una manera sana. A
medida que la terapia avanza, es la familia o el paciente quienes protagonizan las sesiones
y se entrenan en pautas de comunicación adecuadas bajo la supervisión del terapeuta.

91
Enfoque estructural

Entre los años 1965 y 1970 Salvador Minuchin desarrolla este modelo, trabajando
como director en la Clínica de Orientación Infantil de Filadelfia. Como su nombre indica,
el concepto clave de esta escuela es la estructura, que se define como "un conjunto
invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los
miembros de una familia". (Minuchin, 2005: 86). Desde esta perspectiva, el autor define
la familia de la siguiente manera:

La familia es un grupo natural que en el curso del tiempo ha elaborado pautas de

interacción. Éstas constituyen la estructura familiar que, a su vez, rige el
funcionamiento de los miembros de la familia, define su gama de conductas y facilita
su interacción recíproca. La familia necesita de una estructura viable para
desempeñar tareas esenciales, a saber, apoyar la individuación al tiempo que
proporciona un sentimiento de pertenencia. (Minuchin y Fishman, 1992: 25)

Desde los años 80, este modelo ha sufrido profundas modificaciones, con críticas del
propio Minuchin, ya que, hoy en día, el terapeuta ya no observa solamente la estructura,
sino que se incluyen otros factores como la biología, los valores, las creencias, las
narrativas que se van construyendo, comunicando y modificando a través de las
interacciones. De hecho, los terapeutas estructurales actuales abordan cómo las
narrativas del pasado influyen en las conductas problema del presente y cómo se pueden
utilizar para reestructurar la situación familiar actual.

La familia es concebida como un sistema social abierto y en continuo cambio que

debe afrontar las tareas propias de cada etapa del ciclo vital. Este afrontamiento requiere
una serie de procesos de adaptación continuos que suponen cambios en la estructura
familiar. El problema surge cuando la familia mantiene su homeostasis frente a la
necesidad evolutiva de un cambio, ya que impide el crecimiento y la evolución del grupo
familiar.

Los conceptos básicos que se emplean en este modelo son clásicos en el lenguaje
sistémico:

•Subsistema. Es el subgrupo que se constituye dentro del sistema familiar, formado

por los miembros de una familia que se unen para realizar una serie de tareas
determina das. Los subsistemas "normativos" son: el subsistemaparental, formado
por la pareja en su función de padres; el subsistema conyugal, formado por esas

92
 mismas personas en su función de pareja; el subsistema filial, constituido por los
hijos, y el subsistema fraternal, integrado también por los hijos pero en su función
de hermanos.

También se distinguen los "subsistemas no normativos", que son los compuestos

por grupos particulares como, por ejemplo, subsistema padre-hijo, subsistema
abuelo-padre.

•Frontera o límite. Es una forma simbólica de denominar el grado de proximidad o

distancia que hay entre dos individuos o entre subsistemas. Los límites pueden ser
flexibles, permitiendo la entrada y salida de información, otras personas, emociones,
etc., o rígidos, impidiendo todo esto. Es interesante observar cómo son los límites
en las familias, evaluando variables como la organización de los espacios en el
domicilio (por ejemplo, si las puertas están abiertas o cerradas, si se reúnen en un
mismo espacio en algún momento del día...), el manejo de la información (si alguien
de la familia tiene un problema, evaluar quién o quiénes lo saben) o la toma de
decisiones. También hay que observar cómo son los límites de la familia respecto al
exterior, por ejemplo, se pregunta en una sesión si en casa está permitido traer
amigos, si suelen tener visita, si se aceptan llamadas telefónicas mientras se come,
etc.

En las familias con límites demasiado rígidos hacia el exterior y difusos en su

interior, se da un gran apoyo mutuo, pero a expensas de la autonomía e
independencia de sus miembros. Son las denominadas familias aglutinadas. Por el
contrario, en las familias con límites demasiado difusos hacia el exterior y rígidos
entre ellos hay una falta de respuesta ante la demanda de los miembros del sistema,
teniendo que darse situaciones extremas para que estos se movilicen y se impliquen.
Son las denominadas familias desligadas.

•jerarquía. Hace referencia al orden en el que se sitúan los miembros de una familia
en función de variables como son la toma de decisiones, el control de la
información familiar, la organización de las actividades o el manejo de la economía.
En definitiva, define la función de poder dentro del sistema familiar.

En todas las familias tiene que haber una jerarquía que contribuya a mantener un
orden. También se puede dar la denominada jerarquía incongruente, basada en la
disposición simultánea de dos posiciones incompatibles. Por ejemplo, esto se
observa en el poder que da una enfermedad como la adicción. El hijo adicto tiene
dos posiciones: como hijo está en una posición inferior en la jerarquía a la vez que,

93
 como adicto que provoca conflictos, tiene una posición de control sobre los padres.

•Alianza y coalición. La alianza se define como el grado de afinidad entre dos

miembros de una familia. Cuando esta afinidad se da por oposición a un tercero la
alianza se denomina coalición.

Para evaluar el grado de funcionalidad del sistema familiar, se hace una valoración de
cómo está establecida la jerarquía, de qué coaliciones se encuentran y cómo son los
límites en dicho grupo familiar.

El síntoma es el resultado de una estructura familiar alterada, bien por una jerarquía
inadecuada o incongruente, bien por unos límites demasiado rígidos o demasiado
porosos. El objetivo a alcanzar en la terapia es alterar la estructura familiar que mantiene
el síntoma o el problema, de manera que llegue un momento en que éste no tenga cabida.

Enfoque estratégico

El enfoque estratégico, desarrollado por Jay Haley y Cloé Madanes, tiene su origen en
la hipnosis, práctica terapéutica desarrollada por Milton Erickson, quien brindó una
extraordinaria variedad de técnicas hipnóticas sin el empleo formal de lo que se conoce
como hipnosis. El concepto de hipnosis de Erickson no alude a un ritual, sino a un tipo
de comunicación entre los individuos; así, define el trance hipnótico como un intercambio
entre dos personas.

El objetivo de un terapeuta estratégico-hipnólogo es modificar tanto la conducta como

la respuesta sensorial, la conciencia de otra persona; es lograr también nuevas maneras
de pensar, sentir y comportarse.

El modelo se focaliza en los problemas interpersonales en el "aquí y ahora',

definiendo el problema como "el conjunto de conductas que forman parte de una
secuencia de actos entre dos personas" (Haley, 1980).

El síntoma es la "forma metafórica' de expresar el problema y de intentar una

solución, es el modo que tiene la persona para comunicarse con los demás y algo
necesario para preservar la homeostasis o equilibrio del sistema.

Haley (1980) manifiesta que la conducta sintomática es un signo de que la jerarquía

del sistema está confusa y de que se está dando una lucha de poder entre los miembros

94
de la familia, con el fin de aclarar las posiciones dentro de la jerarquía.

El terapeuta muestra una actitud activa y directiva, y es el responsable de diseñar una

estrategia para resolver cada uno de los problemas del paciente. La iniciativa en la terapia
corresponde al terapeuta, éste asume la responsabilidad de influir directamente en la
familia, buscar un cambio, implementar la estrategia creada y observar las consecuencias
del resultado.

El terapeuta, desde este enfoque, tiene que tener claro que:

•La clave para lograr el cambio es la acción y no la comprensión.

•La familia necesita una) a viable para funcionar bien.

•La mayoría de los problemas familiares suponen triángulos.

•Las directivas se adaptarán a las peculiaridades de cada familia y sus problemas.

Es una terapia activa y directiva, alienta la idea de que las personas, el espacio y el
tiempo son modificables, y proporciona ideas específicas acerca de cómo conducir a un
individuo, a fin de que se haga más autónomo.

Los objetivos que se pretenden alcanzar son alterar los patrones de comunicación y
los comportamientos que mantienen la conducta sintomática.

A modo de resumen, los aspectos más destacados de esta escuela son:

•El pasado. No se explora el mismo a menos que exista alguna circunstancia especial
que lo requiera, dado que el presente interaccional es suficiente muestra para
entender el problema, por lo tanto, el terapeuta se centra en la comprensión de la
interacción y en las tareas que hay que realizar para su modificación.

•Causa del cambio. El cambio se produce por la alteración de los patrones repetitivos
de comunicación y comportamiento, no por la comprensión.

•Directivas. Para que se produzca el cambio es necesario actuar. El terapeuta debe

prescribir una directiva sea directa o metafórica (ver capítulo 7). Las terapias no
directivas carecen de acción.

•Plan particular para cada caso. Dada la complejidad de los problemas en las distintas

95
 familias, sociedades y culturas es necesario diseñar una terapia para cada caso en
función de lo específico del mismo.

•Jerarquía. Como también se apuntaba en el enfoque estructural, un síntoma indica

un problema en la jerarquía. Resolver el síntoma exige un cambio en la estructura.
De acuerdo con Minuchin, para Haley los síntomas se pueden describir en términos
de una jerarquía que funciona de manera incorrecta.

•Ciclo vital. Es objetivo de este enfoque ayudar a las personas a sobrellevar las crisis
que deben afrontar en las diferentes etapas del ciclo vital, para poder pasar a la
etapa siguiente.

Escuela de Milán

La Escuela de Milán se gesta en el Centro de Estudios de Familia de Milán y estaba

compuesta por Mara Selvini Palazzoli, Luigi Boscolo, Gianfranco Cecchin y Guiliana
Prata que, aunque originalmente tenían una orientación analítica, al trabajar con
pacientes con anorexia y esquizofrenia, adoptaban elementos fundamentales del enfoque
comunicacional del grupo pionero de Palo Alto.

En 1974, Selvini publica el libro Anorexia sentando las bases de su modelo de Terapia
Familiar. En 1975 el grupo publica Paradoja y contraparadoja (1991), donde desarrolla la
intervención paradójica y contraparadójica para neutralizar el doble vínculo en las
familias esquizofrénicas. Estos autores conciben a la familia como un sistema que
establece una serie de reglas y significados que, con el tiempo, van a delimitar el
funcionamiento de los individuos. Cuando la familia presenta problemas de relación, el
terapeuta tiene que identificar qué reglas del juego son las que sustentan el poder en
dicha familia. Precisamente, cuando la familia acude a consulta, envía este mensaje al
terapeuta "cambia al paciente (portador del síntoma) sin cambiarnos a nosotros", lo que
plantea una situación paradójica para el profesional. Éste responde de forma
contraparadójica "si queréis que os ayude, no podéis cambiar".

En 1980, el grupo se escinde de manera que, por un lado Selvini Palazzoli y Prata se
centran en el desarrollo de la técnica de la prescripción invariable (ver capítulo 7) basada
en una hipótesis válida para las familias con un miembro con esquizofrenia, mientras que,
por otro lado, Cecchin y Boscolo se centran en la necesidad de generar hipótesis
específicas y variadas que se adapten a cada familia, cuestionando la disyuntiva de

96
normalidad o patología.

Empezando a recibir la influencia del Constructivismo y la Cibernética de Segundo

Orden, para ambos grupos la familia pasa a ser concebida como un sistema que va a
responder al medio ambiente de una forma que viene determinada por sus propias
características y se presenta en cada momento de la única manera posible que pueda
aparecer, según sus circunstancias e historia particular.

Para estos autores lo patológico es el juego familiar que consiste en el mapa de las
relaciones familiares, alianzas y exclusiones. ¿Qué está y qué no está permitido en este
juego? El juego familiar se convierte en patológico cuando asigna a sus miembros roles y
funciones que ya no corresponden al momento que atraviesan.

El objetivo del tratamiento no es cambiar al paciente identificado ni culpabilizar a

nadie por la aparición del síntoma, sino lograr desequilibrar el sistema de reglas a través
del cual se organiza la interacción familiar. Para ello, el terapeuta tiene que estar fuera del
juego, ya que si entra en el mismo es "terapeuta muerto". Aunque las técnicas
contraparadójicas, que hicieron famoso a este grupo en su etapa inicial, fueron
redefiniciones de la situación de la familia que resultaron de una gran efectividad, al cabo
del tiempo, se dieron cuenta de que el motor principal del cambio estaba en las preguntas
circulares (ver capítulo 7).

Estos autores desarrollan tres conceptos que se convierten en "pilares" de la teoría

sistémica: hipotetización, neutralidad, circularidad.

•Hipotetización. El término hipótesis proviene del griego y significa aquello que está
por debajo. La hipotetización es el proceso mediante el cual el terapeuta formula
una hipótesis basada en la información que posee de la familia. La hipótesis es un
supuesto temporal que debe verificarse posteriormente para explicar un fenómeno,
de manera que puede ser confirmada, conservada o rechazada. Su valor radica en
su utilidad, es decir, si cumple una función ordenadora y estimulante. En relación a
la función ordenadora, el terapeuta va a clasificar las diversas informaciones en
significativas o irrelevantes; de esta forma construye un orden cognitivo. En relación
a la función estimulante, su cometido es abrir o analizar nuevas perspectivas y
posibilidades y no sólo remitirse a verificar lo que ya se sabe. Su objetivo es
implementar lo inesperado y lo improbable.

Toda hipótesis debe ser sistémica, por lo tanto, incluir a todos los miembros de la

97
 familia, proporcionando una suposición que explique la función relacional del
síntoma.

•Neutralidad. ¿Puede ser el terapeuta neutral en un sistema familiar? El concepto de

neutralidad está directamente relacionado con el concepto de omniparcialidad:
"Capacidad de tomar partido por todos los miembros de la familia por igual,
capacidad para reconocer los méritos de cada uno e identificarse con ambas partes
de las relaciones ambivalentes" (Selvini, 1980). De una entrevista familiar sistémica,
los miembros de la familia deben salir sin saber de qué parte está el terapeuta. Ser
neutral no significa no tener opinión, ni ser frío o distante, sino ayudar con empatía
y calidez a la construcción de un sistema de cooperación entre terapeuta y familia.
El terapeuta participa y se compromete intensamente con cada uno de los miembros
de la familia, pero sale de este compromiso para pasar a una posición más fuerte
mediante la reflexión, la metacomunicación y la metaposición. El terapeuta pregunta
a todos los miembros de la familia dedicándoles la misma cantidad de tiempo y
haciéndoles la misma pregunta o tipo de pregunta para indagar acerca de las
percepciones de cada uno.

El equipo es una gran fuente de ayuda para mantener la neutralidad.

Hay situaciones clínicas que no toleran ningún tipo de neutralidad, como por
ejemplo, el abuso sexual, la violencia física, el maltrato a los hijos o a los padres, la
continuidad de una adicción incontrolable, la amenaza suicida, entre otras.

•Circularidad. Es la capacidad del terapeuta de conducir la sesión basándose en los

mecanismos de retroalimentación que recibe por parte de la familia en respuesta a la
información que solicita en términos relacionales. Los objetivos que se persiguen
con la circularidad son:

-Mostrar a la familia una visión sistémica de sus relaciones.

-Desarrollar, confirmar o rechazar la hipótesis sobre la familia y la función del

problema.

-Intervenir indirectamente, introduciendo temas, ideas o comportamientos no

practicados por la familia hasta entonces.

-Cuestionar la efectividad de las soluciones intentadas anteriormente.

En el sistema familiar hay acciones y reacciones circulares, dado que la familia

98
 tiene un largo historial de relaciones, ello es lo que dicta el tipo de reacciones a tener,
las cuales pueden repetirse en diferentes contextos y algunas veces son transmitidas
de una generación a otra.

El terapeuta muestra y explica el tipo de funcionamiento circular en el que se

haya estancado la familia. Hace preguntas circulares para la obtención de
información que le permite, a su vez, construir nuevas hipótesis.

Todas estas ideas novedosas las desarrollan siguiendo dos principios básicos de su
maestro Bateson: "una información hace una diferencia" y "la introducción de una
diferencia hace una relación o un cambio en la misma" (Bateson, 1972).

2.3.4. Escuelas enmarcadas en la Cibernética de Segundo Orden

Las escuelas enmarcadas en la Segunda Cibernética entienden la psicoterapia ya no como

un proceso de intervención externa de un "terapeuta-técnico" que va a cambiar el sistema
desde fuera, sino como un proceso de cocreación llevado adelante entre el paciente y el
terapeuta, el cual emplea el discurso de ambos de una forma circular y reflexiva. Se
pretende desarrollar un diálogo constructivo, cuyo objetivo es romper el discurso interno
del individuo y la conversación estancada en la familia, ofreciendo alternativas más
flexibles donde los cambios de discurso se consensúan con el paciente y el sistema
familiar.

Esta corriente se caracteriza por buscar la cooperación con el paciente, el fomento de

sus recursos, la búsqueda de soluciones y la construcción de nuevas narrativas. Las
terapias enmarcadas en la Cibernética de Segundo Orden ponen el acento en el encuentro
social e intercultural y en la integración de diversos modelos.

En estas terapias, el observador se sitúa en aquello que es observado, es decir, el

terapeuta es observador y, a su vez, observado por la familia, borrando la clara distinción
que existía entre observador y observado.

Hasta la década de 1980, las terapias sistémicas corresponden a las ideas de la

Cibernética de Primer Orden, lo que se denomina "Teoría de los sistemas observables".
Sin embargo, la influencia decisiva de otros campos de las ciencias produce un cambio
radical en la concepción de la terapia, pasando de la idea de "sistemas observables" a la
de "sistemas observadores".

99
 Una de las aportaciones más importantes fuera del campo de la psicoterapia es la del
biólogo Maturana y el científico cognitivo Varela (1990) que desarrollan el concepto de
"autopoiesis" (en griego autocreación) o autoorganización de los sistemas vivientes;
afirmando que todo sistema viviente está sujeto a una organización espontánea. Von
Schlippe y Schweitzer (2003: 76) distinguen las siguientes características de los sistemas
autopoiéticos:

•Están estructuralmente determinados. La estructura actual determina los límites

dentro de los cuales el ser viviente puede cambiar sin perder su organización
autopoiética, es decir, sin morir.

•No tienen otra finalidad más que la de reproducirse. Cualquier otra consideración
sobre su sentido es una aportación del observador.

•Son operacionalmente clausurados, es decir, sólo pueden operar con estados propios,
no con componentes ajenos al sistema. El mundo exterior y la información que de
él proviene sólo son relevantes en la medida en que sean capaces de impulsar o
"perturbar" estados propios del sistema.

La importancia que ha tenido este concepto en el desarrollo teórico del campo de la

Terapia Sistémica ha obligado a los profesionales de la salud mental a observar las
particularidades de cada individuo y sistema, que tienen su propia autoorganización y
estructura, y respetarlas. De no ser así, se llega al fracaso terapéutico y al abandono del
tratamiento.

El concepto de "autopoiesis" marca una nueva etapa en el fenómeno de la interacción

instructiva con los pacientes: A no puede instruir a B de lo que tiene que hacer, pensar o
sentir B.Por lo tanto, en lugar de decir lo que se tiene que hacer, los sistémicos se
orientan al cambio a través de la cooperación, negociación, acuerdos y metáforas, y
centrándose en buscar todas aquellas herramientas que amplían las posibilidades de
cambio de las personas. De este modo, se deja de lado la idea de que el terapeuta va a
cambiar a la familia.

Las críticas a esta teoría se basan, por un lado, en que desatiende demasiado la
importancia del contexto en el que las unidades individuales y autopoiéticas crean
realidades comunes y, por otro, si es posible trasladar conceptos de la biología a los seres
humanos.

100
 A partir de los años 90, fruto de la incorporación e influencia de estos aportes, el
paradigma sistémico da paso a las "terapias de cooperación", más metafóricas y menos
directivas.

Constructivismo y Construccionismo Social

La idea básica constructivista se inicia en las filosofías de la Antigüedad, las cuales

defendían que no existe una realidad exterior, sino que todas las percepciones y
vivencias, el mundo, el cielo y el infierno, están solamente en la cabeza del ser humano y
allí existen (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2001: 33). El ser humano es el encargado
de crear su propia realidad, a través de su experiencia y su capacidad de adaptación en
función de ésta.

Por su parte, Neimeyer y Mahoney (1998) explican que los orígenes filosóficos de
esta perspectiva se remontan a filósofos como Giambattista Vico, Emmanuel Kant y
Hans Vaihinger, quienes señalaron al ser humano como un ser proactivo y modelador a la
hora de configurar las realidades a las que responde.

Las primeras contribuciones del pensamiento constructivista en psicología provienen

de la Epistemología Genética de Piaget, la Teoría de los Constructos Personales de Kelly,
el análisis constructivista de la memoria humana de Barlett y los procesos constructivos
de Korzybski.

En el campo de la Terapia Sistémica, los autores que introducen las ideas

constructivistas son, principalmente, Watzlawick, Dell y Keeney, basándose en los
trabajos de Maturana, Varela, Von Foester y Von Glaserfeld, provocando un cambio
sustancial en este ámbito.

Fernández Liria y Rodríguez Vega (1998: 34), siguiendo los estudios de Von Foester y
Von Glaserfeld, explican lo siguiente:

El conocimiento ha de interpretarse, no como imagen del mundo real, sino tan

sólo como una llave que nos abre caminos posibles. Mientras la concepción
tradicional de la teoría del conocimiento considera la relación entre el saber y la
realidad como un acuerdo o correspondencia gráfica, el constructivismo ve esa
relación como una adaptación o ajuste en el sentido funcional.

Desde esta perspectiva, Watzlawick (1981: 15) formula la siguiente pregunta: "¿cómo

101
sabemos lo que creemos saber?". Para el autor, lo que el ser humano sabe es fruto de la
información obtenida a partir de su indagación, pero hay algo más importante, que es
cómo el ser humano adquiere el conocimiento. Para poder entender cómo es este
proceso de adquisición de lo que se sabe es imprescindible que el ser humano "salga de sí
mismo" y estudie cómo funciona. Por lo tanto, lo que se sabe depende de cómo se sabe,
de ahí que el autor habla de una "realidad inventada', puesto que no existe una realidad
única y verdadera, ya que ésta va a depender de cómo es el proceso de adquisición del
saber.

Aplicando esta noción al campo sistémico, el objetivo de la terapia constructivista ya

no es descubrir a la familia una realidad que desconoce, sino proponer la creación de
múltiples alternativas, con el objeto de construir nuevas perspectivas.

El psicólogo social Ken Gergen está considerado como uno de los pioneros del
Construccionismo Social. Gergen (1994) plantea que el Construccionismo Social es una
teoría postmoderna que intenta sustituir las concepciones modernistas, donde los seres
humanos son concebidos como "máquinas" o como algo "objetivo", por un modelo
donde el ser humano es un constructor social, cuyo funcionamiento se entreteje de un
modo complejo con los procesos sociales.

Para este autor, el Construccionismo Social coincide con el Constructivismo en que el

ser humano construye el mundo, pero su construcción es de naturaleza esencialmente
lingüística y no psicológica ni cognitiva. Pone el acento en la relación y coordinación de
las personas a través del lenguaje, para la construcción de la realidad. Desde esta
perspectiva, es crítico con el Constructivismo de Maturana, sobre la "teoría de los
sistemas autopoiéticos", ya que, para Gergen, las realidades se construyen mediante
procesos de comunicación humana, en un contexto social concreto y no pone el énfasis
en que los constructos humanos provienen del campo de la biología.

El Construccionismo Social postula que las ideas, las imágenes mentales y los
recuerdos se producen a través del intercambio social y se reproducen a través del
lenguaje. Aplicado al ámbito terapéutico, el lenguaje es el problema y necesita ser tratado
en terapia. De este modo, los objetivos a alcanzar con los pacientes son,
fundamentalmente, dos. Por un lado, lograr que la comunicación sea comprensible
dentro de la relación terapeuta-paciente; por otro lado, prestar atención, en las
conversaciones terapéuticas, al uso del lenguaje y a las acciones comunicativas para

102
observar su influencia entre los miembros de la familia y entre éstos y el terapeuta. La
conversación o el diálogo terapéutico es la herramienta básica para animar a las personas
a que piensen en términos de historias, metáforas y retórica. En definitiva, cómo se han
creado los significados que dan cuerpo a los discursos vigentes.

El Construccionismo Sociales la base fundamental de las terapias narrativas. White y

Epston (1993), precursores de la Escuela Narrativa, además de la influencia de esta
teoría también reciben la influencia de Foucault en temas tan vitales como la relación
entre poder y conocimiento. Foucault (1973) estudia las relaciones de poder en las
prácticas institucionales, en las estructuras económicas, en los sistemas legales, en los
distintos sistemas de trabajo y en la propia familia. Muchas de estas prácticas no son
visibles y el objetivo es examinarlas a fin de no reproducirlas y prolongarlas. De igual
modo, en terapia se ha de detectar y cuestionar el poder de las narrativas dominantes que
oprimen el sistema, provocando sufrimiento e incapacidad para encontrar soluciones
alternativas.

El ser humano es un "ser narrador" que construye "realidades" a través de relatos

donde el lenguaje y la atribución de sus significados juegan un rol central en dicha
construcción. Dicha atribución de significados acontece en un contexto histórico-social
determinado. Estos significados se viven como una realidad objetiva y ejercen una
influencia fundamental en la vida de los individuos y en su forma de comprender, sentir y
actuar.

La base de toda identidad descansa en los relatos sobre la experiencia personal de

cada individuo y sus relaciones con los demás. Sin embargo, existen otros relatos que se
ignoraron o se definieron como "no significativos". Trabajando con dichos relatos, la
terapia logra cuestionar lo conocido, "la verdad oficial', de tal manera que deja de resultar
familiar el modo de ver la realidad buscando, precisamente, aquellos momentos en los
que no todo ha ocurrido según el discurso dominante. En la práctica, el empleo de
técnicas como la externalización y la deconstrucción permite alcanzar este objetivo,
generando nuevos significados que permitan "disolver" el problema (ver capítulo 7).

El término diagnóstico es reemplazado por el proceso de definición del problema. La

definición del problema es una actividad conjunta entre el paciente y el terapeuta, en el
contexto de una conversación. Esta definición nunca es un hecho estático y tiene en
cuenta dos dominios: la posición del terapeuta y la posición del paciente.

103
 El proceso terapéutico se comienza explorando la experiencia de la situación-problema
dentro del mundo lingüístico de cada uno. Más adelante, el terapeuta trata de captar el
significado de lo que se está transmitiendo. Para Botella y Pacheco (2001) el proceso
terapéutico consta de siete fases que se recogen en el cuadro 2.4.

Cuadro 2.4. Fases del proceso terapéutico

El espacio conversacional es un espacio de respeto y valoración de los múltiples

puntos de vista que comprende el sistema. La responsabilidad del terapeuta es crear
dicho espacio dentro del cual ambos, paciente y terapeuta, puedan conversar. La
conversación o el diálogo terapéutico es la herramienta básica para animar a las personas
a que piensen en términos de historias, metáforas y retórica. En definitiva, cómo se han
creado los significados que dan cuerpo a los discursos vigentes.

La conversación o el diálogo terapéutico es la herramienta básica para animar a las

personas a que piensen en términos de historias, metáforas y retórica. En definitiva,
cómo se han creado los significados que dan cuerpo a los discursos vigentes. El terapeuta
no es ni un simple oyente ni un observador participante; es quien dirige esa conversación.
Tiene que ser un experto en el manejo del lenguaje, ser muy hábil a la hora de preguntar
para elaborar nuevos significados dentro de la red comunicativa y saber escuchar de
manera respetuosa todo lo que le diga el paciente, sin querer imponer, sólo formular
preguntas cuyas respues tas requieran otras preguntas, de modo que se va cuestionando
esa realidad inmutable para abrir paso a significados alternativos. El diálogo interno del
propio terapeuta está abierto a nuevos significados y a la creación de nuevas narrativas.

Terapia Centrada en Soluciones

La Terapia Centrada en Soluciones (TCS) es un modelo de terapia breve que nace a

principios de los años 80, en el BriefFamily Therapy Center (BFTC, Centro de Terapia
Familiar Breve) en Milwaukee (Estados Unidos), creado por Steve de Shazer e Insoo

104
Kim Berg (1991) y sus colaboradores. El aporte de estudiosos como O'Hanlon y Weiner
Davis (1990) ha sido de gran relevancia para ampliar la repercusión de este modelo en el
ámbito de la psicoterapia.

Desde este modelo, la razón de ser de la terapia es el "cambio": el cliente llega a la

terapia porque quiere resolver el problema. Dentro de este marco de referencia, los
clientes describen su problema, proceso que se configura interaccionalmente por medio
de la conversación entre ellos y el terapeuta. La terapia se ocupa de esta representación o
construcción y, por tanto, un núcleo esencial de la entrevista consiste en ayudar a los
clientes a cambiar su manera de construir su experiencia (problemática) (De Shazer,
1997: 96).

Este modelo, a través de un proceso lingüístico que construye realidades con los
clientes, toma en cuenta los puntos de vista de éstos como creaciones cuya valoración
está en función de su utilidad. De esta manera, la forma en que los individuos se cuentan
a sí mismos los problemas debe ser negociada en la terapia, a través de la interacción,
para que sea más útil, a fin de resolver la queja inicial.

Esta escuela está en contra de la "metáfora de la profundidad", que trata de explicar

los problemas existentes en las personas y en las familias como ubicados en niveles más
profundos como el inconsciente o los traumas de la infancia.

En relación con la figura del terapeuta, hay una serie de características diferenciales:

•Denomina a los pacientes "clientes" o "consultantes", como una forma de

diferenciarse del modelo médico que "medicaliza o el psicológico que "psicologiza".

•Tiene un rol activo, igualitario, democrático y no autoritario.

•No emite juicios acerca de la conducta de sus clientes.

•Hace preguntas orientadas al presente y al futuro, no al pasado.

•No hace interpretaciones acerca del comportamiento, deseos o fantasías de los

clientes.

•Explora con la familia lo que ya les ha funcionado anteriormente y les pide que sigan
haciéndolo.

105
•Convoca a todas aquellas personas que pueden ayudar a crear soluciones, identificar
otras que se pasaron por alto, buscar las excepciones.

•Utiliza técnicas con proyección al futuro como "la pregunta milagro", "la fantasía
guiada' o "la bola de cristal" (ver capítulo 7).

Las premisas básicas de este modelo son:

•Cambios pequeños. Si el cliente logra hacer un pequeño cambio, esto le conduce a

una serie de otros cambios pequeños que se irán acumulando hasta lograr un
cambio sistémico de mayor envergadura.

•Más de lo mismo. La idea es tan sencilla como plantear que si algo ya funciona es
necesario seguir haciéndolo y ampliarlo. En terapia breve no se cuestiona la calidad
de las soluciones que el individuo intenta, sólo se valora su utilidad.

•Simplicidad La existencia de un problema no necesariamente va a estar relacionada

con otro problema, algo que plantean la mayoría de las escuelas, que vinculan la
solución de un problema a la de los demás.

•El lenguaje del problema es diferente al lenguaje de la solución. Para este modelo, el
lenguaje de la solución tiene que ser positivo, optimista y orientado hacia el futuro,
a diferencia del lenguaje focalizado en el problema, que suele estar teñido de
connotaciones negativas ubicadas en el pasado.

•No hace falta conocer el problema para solucionarlo. De Shazer (1997) dice que "no
es necesario tener una llave que se corresponda exactamente con la forma de la
cerradura, sino que es suficiente usar una ganzúa que abra el mecanismo". Este
modelo, orientado en el presente y en el futuro, invierte poco tiempo en conocer los
orígenes y las disfunciones del cliente o del sistema familiar, centrándose, de una
forma muy pragmática, en la solución.

•Trabajo en equipo. En la medida de lo posible, se trabaja en equipo con el espejo

unidireccional, se utiliza el teléfono para enviar mensajes o sugerencias al terapeuta
con el fin de fortalecer a los clientes y aplicar las técnicas. En caso de no haber
equipo, el terapeuta puede salir de la sesión y tomarse unos minutos de reflexión
para hacer nuevas intervenciones. La sesión se interrumpe en una sola ocasión.

•Activación de los recursos de los clientes. Se presupone la existencia de recursos en

106
 todas las personas. Una de las funciones de la terapia es lograr que el cliente sea
capaz de reconocérselos, de modo que se conviertan en una herramienta para
alcanzar la solución.

•La responsabilidad es del cliente. La responsabilidad y el control de los cambios

logrados es del cliente. La terapia se conduce hacia una conversación sobre los
cambios y los avances, y se refuerzan los puntos fuertes del individuo.

Terapia basada en el equipo reflexivo

El Equipo Reflexivo (ER) es un modelo terapéutico creado por el noruego Tom

Andersen con el fin de introducir un cambio tanto en el empleo del espejo unidireccional
como del equipo que está detrás de él. La nueva idea de Andersen surge de la casualidad,
como muchas grandes ideas: en una ocasión, trabajando con su equipo, por problemas
técnicos, una familia pudo escuchar la discusión que éste mantenía en la sala contigua
sobre lo que estaba sucediendo en la sesión familiar. Al contrario de lo que esperaban, la
familia se mostró muy interesada y motivada por lo que decía el equipo. Desde ese
momento, al autor dejó que las familias escucharan los debates. Para Andersen, este
cambio supuso romper la hegemonía de poder del equipo y del terapeuta, que se
presentaban a la familia como un grupo de "expertos distantes que hablan de nosotros"
para pasar a una situación igualitaria en la que todos (familia, terapeuta y equipo)
cooperan conjuntamente para lograr encontrar soluciones.

Las características de este modelo son:

•Se denomina sistema terapéutico al formado por individuo, pareja o familia y el

terapeuta y sistema observante o equipo reflexivo al formado por dos a cuatro
profesionales que se sitúan tras el espejo unidireccional.

•Esta forma de trabajo se explica con anticipación a la familia y se pone en marcha

sólo si todos los miembros de la misma están de acuerdo, previa firma de un
documento de autorización estandarizado (ver capítulo 6).

•El terapeuta, cuando interrumpe la sesión, ofrece a la familia dos posibilidades: bien
puede ver y escuchar la reflexión del equipo (metálogo) a través del espejo,
realizada por dos o tres miembros del mismo, o bien estar junto al ER en la misma
habitación, sin tener la necesidad de participar, sólo escuchando las reflexiones que
genere el equipo. Los miembros de la familia pueden hacer comentarios entre sí

107
 sobre lo que éste habla.

•La sesión tiene una duración entre sesenta y noventa minutos, en la que se hacen
entre dos y tres interrupciones de diez minutos cada una, aproximadamente. Estos
son los espacios de reflexión en lo que se trata de focalizar sobre temas específicos
y no un torrente de ideas.

•En los momentos de reflexión el terapeuta solicita al ER que comente y converse

sólo sobre los problemas expresados por la familia durante la sesión, generando
hipótesis y ofreciendo soluciones. El ER podrá ampliar su espectro de reflexión por
medio de preguntas: ¿De qué otra manera se puede ver el problema? ¿qué otras
explicaciones pueden darse? Los comentarios no expresarán connotaciones
negativas, no se diagnosticará, ni se buscará la explicación verdadera, correcta o
definitiva. Es recomendable utilizar el subjuntivo ("podría ser que....") o expresiones
como "no estoy seguro pero...". Se admite la validez de la diversidad ("puede ser
válido tanto esto como lo otro"). Las divergencias se observan como un estímulo
para buscar nuevas perspectivas. Hay espacio para la polémica, haciendo
observaciones claras y directas, siempre que el momento de la familia lo permita. Al
contrario de lo que cabría esperar, la familia no vive esta actitud como un ataque,
sino como una ayuda. Después de cada reflexión, el terapeuta invita a que la familia
reaccione a los comentarios del equipo, con preguntas como "¿qué opináis sobre lo
que ha comentado el equipo?", "¿estáis de acuerdo con lo que se ha dicho o en qué
cosas no?", "¿qué añadirías a lo que se ha dicho?".

•La familia tiene la última palabra. Una vez finalizada la sesión, se les pregunta si lo
comentado en la sesión les ha ayudado a aclararse, si desean volver y cuándo.

Es de destacar que tanto el empleo del espejo unidireccional como del ER, con todas
sus posibles aplicaciones, tienen un impacto de cambio tanto en las familias como en los
miembros del equipo terapéutico.

El terapeuta emplea un lenguaje que permita la cooperación o colaboración. Aunque

es curioso también es cauto, no presume de conocer y entender el problema demasiado
rápido. Promueve un diálogo abierto en el que la familia se exprese libremente de manera
que logra que cada integrante de la familia participe y comparta su interpretación sobre el
problema y las soluciones, sin ser cuestionado por ello. El objetivo es que todos los
miembros de la familia conozcan cómo cada uno vive la misma situación.

108
 La aplicación de este modelo tiene la ventaja de que la familia tiene a su disposición
otros profesionales "pensantes", además del terapeuta, que trabajan sobre su caso,
logrando un abordaje más diverso y completo. Esto conduce a una intensidad vivencial y
analítica de los problemas planteados que acortan el tiempo de la terapia. La ventaja para
el terapeuta es saber que no está solo, interactúa con el equipo reflexivo continuamente,
comparte la responsabilidad sobre el tratamiento de una forma mucho más igualitaria, al
mismo tiempo que elabora y modifica las hipótesis de una manera fluida. Todo esto
potencia la eficacia del tratamiento y el grado de satisfacción de los pacientes.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•¿Qué diferencias hay entre la Cibernética de Primer Orden y la Cibernética de

Segundo Orden?

•¿Cuáles son los axiomas de la Teoría de la Comunicación Humana?

•¿Cuáles son las características de la escuela encabezada por Salvador Minuchin?

•¿Qué tres conceptos básicos, "pilares" de la teoría sistémica, aportó la Escuela de

Milán?

•¿Qué caracteriza la figura del terapeuta en el modelo de Terapia Centrada en

Soluciones?

109
110
 Tres facultades hay en el hombre: la razón que esclarece y domina; el
coraje o ánimo que actúa, y los sentidos que obedecen (Platón)

3.1. ¿Por qué se vuelve al individuo?

La Psicoterapia Individual Sistémica aparece como una nueva posibilidad de tratamiento

gracias a los últimos cambios epistemológicos en las ciencias del saber y cuyas
contribuciones fundamentales han sido el Constructivismo y el Construccionismo Social.

Desde finales del siglo xx y comienzos del XXI, la vida del individuo está influenciada
por las transformaciones sociales, económicas, ideológicas y políticas que modifican su
vivir diario. Así, su vida se convierte en una carrera sin fin que le obstaculiza el vital
ejercicio de la reflexión como medio para anticipar las consecuencias de sus actos, pensar
en positivo y actuar solidariamente con el otro. Este ritmo vertiginoso impuesto por un
sistema de trabajo, producción y consumo altera el sentido que cada uno da a la vida y,
como consecuencia, pone en entredicho, entre otras cuestiones, la relevancia de las
relaciones interpersonales.

Los factores más destacados que intervienen en el "modelado" de este nuevo

individuo, que se cree capaz de restar importancia a su condición básica de "ente
relaciona)", son:

•La crisis de los modelos ideológicos y de identidad que pretendían dar respuesta,
desde una concepción de "verdad única", a todos los interrogantes que se plantea el
ser humano acerca de sí mismo y el sentido que le da a su existencia.

•La influencia de los modelos que provienen de los medios de comunicación y las
nuevas tecnologías, de donde el individuo recibe múltiples y continuos mensajes
sobre formas de sentir, pensar y comportarse, dando lugar a una gran confusión
sobre la imagen que construye de sí mismo y su actuación en relación con los
demás.

111
 •La necesidad de especializarse para poder competir en un entorno cada vez más
individualista, con escasa oportunidad para la planificación y el desarrollo de un
pensamiento integral y no siempre disociado.

•La menor influencia de los sistemas significativos del entorno, como la familia, el
grupo o la comunidad de referencia, debido a un modo de vida que reduce los
momentos de encuentro, diálogo e intercambio. A esto se une la poca relevancia
que concede el sujeto a los legados culturales dejados por la familia y la comunidad
de origen, fundamentales en la construcción de una identidad cultural.

•El desarrollo de las nuevas tecnologías, que favorece que el individuo entre en una
carrera interminable para atrapar la inconmensurable información y dar como
válidas las oportunidades a las que tiene acceso a través de la red, que aparece
como una fuente de seguridad y felicidad. De esta forma, arbitrariamente pretende
alejar la idea de la mortalidad. En esta era digital, el ser humano pretende pasar de
homo sapiens científico de su vida y de su entorno a un acumulador y procesador
de información.

•La economía de consumo, basada tanto en la producción, circulación y consumo de

bienes como en su desecho. Las campañas publicitarias animan a satisfacer
inmediatamente el deseo de renovar, estrenar, y tirar lo ya usado; no se fomenta la
idea del ahorro, que es un valor a la baja. Un reflejo de ello son las ciudades
repletas de grandes superficies comerciales y, al mismo tiempo, de servicios
dedicados a la recolección y reciclado de todo lo desechable. Sólo las crisis
económicas pueden hacen pensar en un consumo moderado y reflexionar acerca de
la forma de vida llevada hasta el momento.

En las sociedades occidentales, hasta la llegada de la globalización, las señas de

identidad de cada individuo estaban influenciadas por la familia y la comunidad de
pertenencia que, adaptándose a los cambios sociales del entorno, lograban imponer sus
criterios, haciendo caso omiso a los deseos de individualidad. El individuo estaba
mayoritariamente en función de la familia y la comunidad, más que de sí mismo.

Sin embargo, en las sociedades estructuradas y diferenciadas actuales, el

individualismo es la corriente ideológica dominante, donde la nación, la clase social, la
etnicidad y la familia tradicional están en retroceso. En estas sociedades, el sujeto se
integra de forma parcial y está obligado a adaptarse continuamente a funciones y
actividades diversas, a menudo simultáneas. La necesidad que tiene de articular e integrar

112
tradiciones con exigencias funcionales actuales lleva al individuo a una disociación
permanente que lo abruma.

Este individuo, que vive de forma disociada, construye un funcionamiento que se

asemeja al de la personalidad "borderline", caracterizado por la impulsividad, necesidad
de inmediatez, escasa tolerancia a la frustración, omnipotencia y poca capacidad de
renuncia. En el plano relacional, se genera dependencia emocional con una alta
inestabilidad, miedo al abandono, falta de empatía y gran conflictividad que conduce a
una mayor probabilidad de ruptura.

De igual modo, la persona piensa, de forma equívoca, que todo lo que le sucede
depende de sus decisiones, sin relacionar sus vivencias con lo que ocurre en la sociedad,
y viceversa. Este pensamiento sistémico, que intenta vincular individuo y entorno, en una
doble dirección, es clave para comprender lo que acontece en ambos elementos. Esta
doble dirección permite ver al individuo como un ser proactivo que influye con sus actos
en dicha socie dad y, a la vez, es influido por ésta en una espiral de interacciones. Por
ejemplo, una situación de desempleo estructural genera, psicológicamente, estados
anímicos diversos como depresión, ansiedad o estrés lo que, de ninguna manera, tiene
que ser visto solamente como algo individual, independiente de la influencia social. Sin
embargo, como consecuencia del pensamiento parcial y lineal "causa-efecto", el sujeto se
considera único responsable de sus estados emocionales y piensa, de forma omnipotente,
que tanto sus logros como sus fracasos dependen exclusivamente de él. Esta falsa
individualidad le aísla aún más, no permitiendo reconocerse como un ser "individual -
relaciona)".

A pesar del encumbramiento de la individualización como ideología dominante, el

sujeto individualizado sigue necesitado de relación. Crea un mundo de redes, donde
Internet tiene un protagonismo destacado, tanto en lo laboral y social como en la salud y
el conocimiento. En el plano emocional, la soledad de los individuos se comparte en la
red, mostrando un "sí mismo" que busca un continuo reconocimiento y refuerzo que no
obtiene en las relaciones de su entorno. Con frecuencia, esta búsqueda constante de
experimentación de sensaciones diversas e inmediatas no permite profundizar en el
autoconocimiento y la autorreflexión ni en el conocimiento del otro. Basta ver la cantidad
de "ofertas para relacionarse" que dispensa la red ("Messenger", "Facebook",
"Myspace"...), las cuales generan una sensación de proyección global hacia los demás,
sin el objetivo de profundizar en relaciones de intimidad. El sujeto tiende a construir

113
relaciones volátiles, ligeras y endebles que fluctúan de un objetivo a otro, encubriendo,
en definitiva, una soledad no reconocida, una necesidad de amor no admitida y un temor
a mostrar debilidad e inseguridad.

La globalización, a través del desarrollo tecnológico, los medios de comunicación, las

redes de transportes, la deslocalización laboral y los flujos migratorios origina el
surgimiento de un "individuo global interconectado", con múltiples pertenencias e
identidades. En este contexto, la búsqueda de la felicidad está condicionada por el modo
de afrontar los desafíos globales y locales, y por su capacidad para desechar todo lo que
no sirve u obstaculiza el alcance de un equilibrio emocional y material.

La ideología individualista también origina un cambio de la jurisprudencia, siendo el

sujeto el receptor directo de las normativas y beneficios que otorga el Estado. Ya no son
la familia, la clase o los grupos sociales, como el sindicato, los que sólo le van a respaldar
en la obtención de sus logros. Él tiene que demostrar talento, creatividad, rapidez e
ingenio para que sus ideas puedan tener una validez y reconocimiento dentro del contexto
social.

De igual modo, funciones como el cuidado de la salud, la generación de puestos de

trabajo, las prestaciones por desempleo, los servicios sociales, incluso la organización del
ocio, antes desempeñadas fundamentalmente por la familia, pasan a ser ejercidas por el
Estado o por iniciativas privadas creadas a tal fin. Esta situación obliga a un cambio en el
proceso de individualización dentro de la familia y la sociedad. Así, en el ámbito laboral,
cada vez es mayor la presencia de empresas unipersonales o individuos ("free lance") que
ofrecen su capacitación de manera simultánea a diversas entidades. En este contexto, la
oferta de trabajo individual favorece que la persona se aleje del bien común.

Otra característica de todos estos cambios la constituye el mestizaje cultural, donde

coexisten elementos de las identidades anteriores y las nuevas. En este mosaico, el sujeto
alcan za su autorrealización y su reacomodación a través del diálogo, la negociación y la
continua toma de decisiones tanto en su vida pública como privada, lo que se refleja en
distintos ámbitos: la pareja, el ejercicio de la paternidad, la adhesión al grupo étnico o
religioso, las relaciones sociales y las nuevas pertenencias a las que se adhiere.

Hasta finales del siglo xx, la individualización es vista como un concepto a rechazar,
como una conducta ilógica y desviada, aislada de lo colectivo y que, en definitiva, atenta
contra éste último. Sin embargo, en la actualidad, la idea de poder vivir juntos siendo

114
diferentes va teniendo más preponderancia, aunque se desconocen las consecuencias
sociales que esto implica:

La individualización se entiende como un proceso histórico que cada vez

cuestiona y tiende a alterar más el tradicional ritmo de vida de la gente... Como
resultado, hay más personas que nunca que se ven obligadas a fragmentar sus
biografías y a hacer encajar de la mejor manera posible los componentes que
necesitan. Personas que se ven despojadas de incuestionables presupuestos,
creencias o valores y, sin embargo, tienen que vérselas con un batiburrillo de
controles y condicionamientos institucionales que conforman la trama de la vida
moderna (Estado de bienestar, mercado laboral, sistema educativo, etc.). Dicho en
pocas palabras, que la historia de la vida normal está dejando paso a la historia de la
vida "hágalo usted mismo". ¿Qué supone esto para la familia? ¿Cómo se debe
entender la relación entre familia e individualización? Y, sobre todo, ¿qué hay de
nuevo en todo esto? (Beck, 2003: 170).

Todo este proceso postmoderno se refleja en el ámbito de las psicoterapias,

especialmente en la Terapia Familiar Sistémica. Los motivos de consulta en centros de
atención sistémica por problemas de pareja o familia cohabitan con demandas de
atención individual. Asimismo, los terapeutas sistémicos, influenciados por el acontecer
social, desarrollan una mirada no sólo relacional sino individual, atendiendo a las
necesidades de un sujeto inmerso en un contexto de continuo cambio. En contraposición,
las terapias psicológicas individuales no sistémicas respaldan la idea de un sujeto aislado
del entorno, dado que potencian como valores la autonomía y la responsabilidad
individual en cada uno de los actos, no dando la misma importancia a las relaciones
significativas. Por ejemplo, se le dice a un paciente "para madurar tienes que irte lo antes
posible de casa de tus padres", haciendo eje en una idea individual equivocada, sin
abordar los aspectos relacionales con la familia que favorecen la separación sana de
ambas partes y la consiguiente individuación.

Los modelos psicoterapéuticos intergeneracional, transcultural y constructivista

brindan los elementos básicos para la creación de un modelo de terapia individual
sistémica.

Sin embargo, durante muchos años, la Terapia Familiar negó la posibilidad de que los
terapeutas realizaran terapia individual sistémica, basándose en los siguientes argumentos:

•Si toda la familia no estaba presente no se iban a poder entender los diversos

115
 problemas del sistema y su relación con la aparición del síntoma.

•Si la familia no estaba en la sesión no se podía entender el sufrimiento de cada uno

de sus miembros en relación al problema planteado.

•Si la familia no participaba en el proceso terapéutico, los objetivos del tratamiento no

se podían alcanzar.

•Si algún miembro de la familia no acudía era porque tenía resistencias cuando, con
frecuencia, eran problemas laborales o de horario los que impedían que acudiera.

El terapeuta sistémico que piensa que los problemas psicológicos del individuo sólo se
pueden entender en el marco de la relación está anticuado; de igual forma, se equivoca
cuando analiza las dinámicas del individuo sólo desde la perspectiva intrapsíquica,
dejando de lado lo contextual.

La pluralidad de situaciones que afronta el sujeto requiere que el terapeuta pueda

diferenciar claramente qué aspectos son los individuales que afectan a las relaciones y
cuáles son las influencias relacionales que afectan a la psique del individuo. Al mismo
tiempo, el clínico valora cuáles son las motivaciones, iniciativas y necesidades que el
paciente tiene sin conexión con sus relaciones significativas. El terapeuta sistémico
individual se maneja continuamente en tres planos: el intrapsíquico, el relacional y un
tercero que es la influencia recíproca de ambos en el funcionamiento mental del
individuo.

Hasta finales del siglo xx, el patrimonio de la terapia individual ha sido propiedad de
los modelos psicoanalítico y cognitivo-conductual. Dichos modelos no ayudan a entender
de forma circular la relación entre conducta y síntoma y su correlato con el
funcionamiento del sistema familiar o el entorno significativo del individuo. Tampoco
contribuyen a la comprensión de cómo las relaciones están afectadas por el problema y
cómo dichas relaciones, dentro del sistema, se han acomodado disfuncionalmente,
permitiendo que el problema continúe.

La explicación de los síntomas o comportamientos alterados que ofrece el modelo

psicodinámico refiere un pensamiento lineal causa-efecto que los explica a partir de
traumas acaecidos en la infancia y a la consiguiente formación de mecanismos de defensa
psicológicos que obstaculizan el funcionamiento emocional y comportamental. Por lo
tanto, la intervención del psicoanalista clínico se focaliza en rastrear y entender el origen

116
del trauma o conflicto para alcanzar un "insight", asumiendo que el cambio viene
determinado por la comprensión del trauma y la sustitución de los mecanismos de
defensa patológicos por unos más sanos. Las nuevas "teorías del apego" y el concepto de
"resiliencia" desarrollados por autores como Boris Cyrulnik y Jorge Barudy ponen en
entredicho esta metodología, dando relevancia a la interiorización de las relaciones
significativas y constructivas que desarrolla el individuo a lo largo de su vida como medio
para la superación y resolución de conflictos a partir del trauma y la adversidad.

La aplicación estricta del modelo psicoanalítico en terapia individual no ha ayudado a

la resolución de los problemas planteados, generando terapias interminables que, con
frecuencia, agravaban los problemas originales o creaban otros nuevos. Hay que destacar
que los terapeutas psicodinámicos actuales, que trabajan de manera eficaz, aplican otras
contribuciones teóricas, a parte de las ideas básicas de su modelo original.

El modelo cognitivo-conductual parte inicialmente de que los síntomas provienen de

un aprendizaje inadecuado y, en sus teorías más actuales, de que los problemas
provienen de la interiorización, por parte del individuo, de constructos cognitivos
inapropiados que no le permiten adaptarse a las circunstancias que le rodean. En el
primer caso, este pensamiento lineal causa-efecto plantea que la solución consiste en
aprender nuevos comportamientos mientras que, en el segundo caso, el objetivo
terapéutico es deconstruir los esquemas mentales inadecuados para co-construir con el
terapeuta esquemas más funcionales.

La aplicación de este modelo cognitivo-conductual es altamente efectiva cuando se

combinan las teorías constructivistas, en especial el enfoque narrativo, con el modelo
sistémico.

3.2. Indicaciones para una Terapia Individual Sistémica

El pensamiento sistémico aplicado a la psicoterapia individual incluye no sólo el abordaje

de las dinámicas intrapsíquicas del sujeto, sino también la exploración de las relaciones
significativas en su entorno.

La interiorización del otro u otros significativos es lo que da cuerpo a la madurez y

estabilidad emocional. Cuando esta interiorización no es conseguida en la figura de los
padres, el individuo busca otras personas de referencia que le permitan suplir estas
carencias de apego básicas para completar un desarrollo emocional sano, que se refleja

117
en una armonía entre la aceptación de uno mismo y el entorno. Para dar protagonismo al
otro significativo que no está presente en la sesión, la psicoterapia individual sistémica
emplea una metodología que incluye diferentes técnicas como la interrogación sistémica,
la silla vacía y la escultura, entre otras.

La mayoría de los terapeutas familiares atienden en forma individual a un elevado

porcentaje de sus pacientes. Esto obedece a factores diversos como la petición de los
propios pacientes respondiendo al modelo médico tradicional, cuando la convocatoria a la
familia puede ser más perjudicial que beneficiosa, en situaciones clínicas que no
demandan necesariamente una terapia familiar o, simplemente, una imposibilidad
geográfica. El terapeuta familiar se ajusta y asiste a estos cambios, donde
individualización y pertenencia a sistemas no son necesariamente antagónicas. A pesar de
ello, esto no implica que la mayoría de los terapeutas sistémicos tengan sistematizado e
incorporado un modelo de Terapia Individual Sistémica.

Algunas de las indicaciones para llevar a cabo una Terapia Individual Sistémica son:

•Cuando las circunstancias hacen inviable el planteamiento de una terapia familiar,

como en los casos de padres o familiares que viven a una distancia geográficamente
significativa, han fallecido, no están dispuestos a participar en la misma, o el
terapeuta considera que su presencia está contraindicada.

Mujer de veintiocho años, hija única, consulta por síntomas de ansiedad. A

través de la exploración, se establece que una de las hipótesis principales es que
la paciente desarrolla la sintomatología a raíz del traslado a otra ciudad por
motivos labora les, siendo ésta la primera vez que sale de la casa paterna. La
paciente refiere no haberse sentido querida por sus padres, sino más bien un
estorbo para ambos; aun teniendo todas las necesidades materiales ampliamente
cubiertas. Terapeuta y paciente deciden que se hará un trabajo individual
sistémico, puesto que la paciente no se siente preparada emocionalmente para
afrontar una terapia familiar. Se plantea un abordaje a través de técnicas como la
silla vacía, solicitud de una elaboración escrita de cómo ha vivido la relación, y
sus dificultades y posibles alternativas a la situación actual, antes de poder
sentarse con ellos en la sala de terapia.

•Adultos jóvenes que desean individuarse de su familia de origen y, por lo tanto, es

necesaria su preparación para lograr una salida de la casa paterna "por la puerta
grande".

118
 Varón de treinta años que vive en casa de sus padres. Él mismo pide tener el
espacio terapéutico de manera individual. Según refiere: "Siempre he compartido
todo con mis padres: los problemas con mis amigos, decisiones importantes y
menos relevantes, información como mi sueldo, los sitios adonde voy, las chicas
con las que he estado..., tengo la sensación de no tener nada propio, para mí
este espacio terapéutico y este tiempo representa lo primero que tengo mío y así
lo quiero mantener".

•Sujetos que acuden para aclarar dudas respecto a la continuidad de su relación de

pareja. En estos casos, a posteriori, se puede evaluar la posibilidad de llevar a cabo
una terapia de pareja.

Varón de treinta y dos años que vive con su pareja desde hace tres y son padres
de un niño de año y medio. Acude solo a consulta porque no sabe si quiere
continuar con la relación. Refiere decepción y apatía en la misma pero,
explorando sobre su familia de origen, comenta que la relación entre sus padres
siempre fue muy conflictiva y que él se fue de casa con veinte años para salir de
un infierno. Paciente y terapeuta deciden hacer un trabajo individual dado que,
como hipótesis, se establece que gran parte de su funcionamiento en la relación
de pareja está influido por el modelo que vivió con sus padres. A medida que se
aborda este tema, el paciente descubre que, al contrario de lo que hacían sus
padres, que discutían permanentemente pero no resolvían los problemas, él ha
resuelto siempre los conflictos con sus parejas terminando la relación, sin
intentos previos de resolución. Gracias a esta indicación de terapia individual
sistémica, el paciente pudo entender la influencia de su familia de origen en el
modo de relacionarse con su pareja y afrontar los problemas.

•Individuos que acuden a consulta a petición de su pareja o familia, dado que éstos
han observado que los problemas relacionales de aquellos devienen de sus rasgos
caracterológicos. Varón de veintinueve años, acude a consulta a petición de su
pareja, con la que convive desde hace cuatro años. El paciente refiere ser
excesivamente ordenado y organizado en todo lo que realiza. Esta forma de
funcionar ha provocado conflictos con la convivencia y en su trabajo. Además
reconoce que cuando un tema le preocupa (sea de la índole que sea) necesita hablar
de ello de una manera recurrente hasta que consigue "ver una solución". Terapeuta
y paciente deciden hacer un trabajo fundamentalmente individual con el fin de
poder abordar estos rasgos de personalidad que le crean problemas relacionales.

119
•Personas con carencias emocionales básicas de sus padres (fríos, distantes,
narcisistas, ausentes, etc.) y entorno, tanto provenientes de la infancia o a raíz de
sucesos traumáticos inesperados y severos, como fallecimientos prematuros,
separación, abandono del hogar... Estas personas necesitan tener una relación
diádica con el terapeuta a fin de desarrollar e interiorizar un potencial de confianza
humana esencial y suficiente para ser capaz de trasladar este aprendizaje terapéutico
a otras relaciones.

Mujer de cincuenta años, separada, con dos hijas adolescentes y una nueva
relación de pareja de varios años en la que se siente desvalorizada e
incomprendida. Laboralmente es una mujer exitosa, con un puesto importante
en una multinacional, algo que ella no valora. Sus padres murieron en un
accidente de tráfico cuando ella tenía veintisiete años, es hija única. Refiere
necesitar "un espacio donde pueda mirarme y reconocerme porque no sé quién
soy". Decide acudir a terapia a raíz de la última discusión que ha tenido con su
hija menor, con la que tiene problemas en la convivencia diaria. Se siente
sobreexigida por esta hija y por el resto de las personas que la rodean. Terapeuta
y paciente acuerdan iniciar una terapia individual sistémica con el fin de afrontar
la sensación de soledad y desorientación que siente desde la desaparición de sus
padres, agravada por su posterior separación y las dificultades que tiene para
establecer relaciones interpersonales sanas.

•Sujetos que acuden con un problema psiquiátrico grave que no desean compartir con
la familia, al menos en una etapa inicial, bien sea por vergüenza, temor a la
marginación o evitar preocuparles. Estos son los casos de adicción a las drogas
(incluido el alcohol), ludopatía, inicio de un cuadro psicótico y trastornos de
personalidad, entre otros. En estos casos, la posibilidad de trabajar individualmente
con éxito solamente ocurre cuando el paciente tiene una alta motivación para el
cambio y un compromiso con el tratamiento desde el inicio. En caso de no ser así,
se le advierte al paciente que la única forma de resolver el problema con éxito es
mediante la incorporación de la familia al tratamiento.

Varón de treinta y nueve años, casado desde hace cuatro, acaba de ser padre por
primera vez hace unos meses. A raíz de este evento decide ponerse en
tratamiento para dejar el consumo de cocaína que comenzó cuando tenía veinte
años aproximadamente. Reconoce que consume diariamente, comenta que su
mujer no sabe nada. Ahora está preocupado porque, a raíz del nacimiento del
niño, por las noches se despierta y ha empezado a consumir en casa, algo que

120
no había hecho hasta ahora. Ha intentado dejarlo solo, pero no ha estado más de
dos días sin consumir. No quiere decírselo a su mujer y su familia no está en la
cuidad en la que vive. Se le plantea intentar hacer un tratamiento ambulatorio,
iniciando una desintoxicación con un análisis de detección de droga en orina y
estar más tranquilo para, posteriormente, plantear la posibilidad de acudir con su
mujer.

•Familias que se niegan a acudir a una terapia familiar, dado que consideran al
paciente como "un caso perdido" después de haber colaborado en otros
tratamientos sin obtener resultados.

Varón de cincuenta y cinco años, que ha llevado a cabo varios tratamientos por
alcoholismo, llegando a mantener una abstinencia de tres años. Desde hace dos
vuelve a beber, ahora decide iniciar de nuevo un tratamiento pero la familia no
está dispuesta a acudir con él. Se elabora un plan de tratamiento ambulatorio en
el que el centro se convierte en "la familia sustituta" en aspectos como control de
la medicación, apoyo y refuerzo por los logros que va consiguiendo, fuente de
relaciones a través de las terapias de grupo, etc.

•Individuos que acuden a terapia solos porque sus familias aducen dificultades
horarias y laborales. Otras porque piensan que no tienen nada que aportar a pesar
de las insistencias por parte del terapeuta de necesitar que participen en el
tratamiento.

Varón de veinticinco años que acude a consulta por problemas de depresión y

fobia social. Sus padres saben el problema, pero él piensa que no quieren venir
con él por el maltrato físico y psicológico que sufrió hasta la adolescencia por
parte de su padre y ante la pasividad de su madre. Esta cuestión ha sido motivo
de muchos conflictos entre ellos, cuando él le ha reprochado al padre todo lo
que le hizo y a la madre su falta de reacción. A él le gustaría que acudieran
juntos a terapia, pero los padres piensan que ellos no tienen nada que ver en su
problema ya que es un adulto, pese a seguir viviendo con ellos.

•Individuos que son conscientes de que tienen problemas en las relaciones personales
tanto con la familia, amistades o en el ámbito laboral. Es frecuente en personas con
rasgos paranoides, obsesivos, con conductas impulsivas, fobia social, etc.

Mujer de veintiséis años que acude a consulta por problemas en la relación con

121
su madre y en la relación con sus amigos. En la exploración se obtiene
información sobre pensamientos obsesivos e ideas paranoides en relación con
amigos y familia como, por ejemplo, que su madre siempre está a favor de su
hermano mayor y no tiene en cuenta sus propias necesidades. También piensa
que sus amigos están "tramando" algo en contra de ella porque les nota esquivos
y con actitudes extrañas, como quedar y no avisarla; ha decidido no salir más
con ellos hasta aclarar los motivos de estas actitudes. Acepta acudir a
tratamiento siempre y cuando venga sola.

•Temas delicados que un individuo prefiere abordar a solas con el terapeuta, dado que
miembros de la familia pueden ser reacios a un abordaje conjunto o por las
repercusiones en la familia de hablar del asunto, como casos de maltrato o abuso en
el pasado.

Mujer de treinta y dos años que acude a consulta por un trastorno de la

conducta alimentaria. Después de varios meses de tratamiento, le confiesa a la
terapeuta que ella sufrió abuso en varias ocasiones por parte de un tío materno
con el que pasaban los veranos. A los catorce años se lo dijo a su madre y ésta
la acusó de desvergonzada y le prohibió volver a hablar del tema. Al cabo del
tiempo, una prima le contó que había sufrido abuso por parte del mismo tío,
ambas decidieron guardarse el secreto y no volver a hablarlo. En la terapia se le
propone venir con la madre o la prima para poder abordar de nuevo este hecho,
pero ella no accede por temor a las repercusiones familiares que esto tendría, ya
que este tío tiene un protagonismo destacado en la familia.

•Otras circunstancias como la necesidad de aclarar la orientación sexual, cuestiones

laborales, resolución de duelos, asunción de enfermedades físicas, etc.

Varón de veintitrés años que acude a consulta a raíz de un diagnóstico de

esclerosis múltiple. Le han transmitido dicho diagnóstico hace dos meses, los
médicos le han comentado que el pronóstico no es positivo porque es muy joven
y por las crisis recurrentes que está sufriendo. Decide acudir a consulta a
petición de sus padres, ya que le ven deprimido, con cambios en el estado de
ánimo y no saben cómo ayudarle. Pese a que éstos quieren venir a consulta, él
pide venir solo porque comenta que necesita ayuda para poder asumir todo lo
que le está ocurriendo y poder manejar adecuadamente las repercusiones de la
enfermedad en él mismo y en su entorno.

122
 •Personas que acuden a terapia con el fin de iniciar un proceso de autoconocimiento y
crecimiento personal. Buscan un enfoque sistémico, puesto que entienden que ese
objetivo se logra a través del descubrimiento y profundización de la historia de las
relaciones familiares: los mitos, los valores, las creencias, los roles y la comprensión
de cómo este bagaje familiar y cultural ha repercutido en su desarrollo psíquico,
emocional y relacional.

Mujer de veintiocho años, psicóloga. A raíz de su formación en Terapia Familiar

Sistémica decide iniciar un proceso terapéutico, ya que ahora es consciente de
cómo su historia familiar, los problemas que hay en su casa y las dificultades que
tiene para manejar ciertas situaciones con sus padres y hermanos le van a influir
en cómo ella va a ejercer su práctica clínica. Además, se ha dado cuenta de que
no es casual que ella eligiera estudiar Psicología y, posteriormente, hacer una
formación centrada en la familia. Ahora reconoce que ella siempre tuvo un papel
mediador entre sus padres, ha asumido conflictos que no eran de ella y ha tenido
mucha angustia cada vez que en casa había un problema. Piensa que hacer una
terapia le va a ayudar a reconocer estas dificultades, entender qué cuestiones
familiares le han afectado más y, de este modo, poder manejar de una manera
más adecuada estos conflictos cuando sean traídos a consulta por sus propios
pacientes. Terapeuta y paciente están de acuerdo en que no es necesaria la
convocatoria familiar, confirmada por los avances que experimenta la paciente
en el curso del tratamiento.

3.3. La posición del terapeuta y la relación terapeuta-paciente

En los últimos años, la terapia sistémica ha incorporado a su cuerpo teórico las

contribuciones del Constructivismo, el Construccionismo Social y la Psicoterapia
Transcultural provocando un giro sustancial en el modo de hacer terapia. Gracias a
dichas aportaciones, la lente de observación del terapeuta sistémico se ha ampliado,
abarcando campos de exploración y análisis como la influencia del género y los roles
sexuales en la estructuración y conflictividad de las relaciones, la conexión entre
diferencias culturales y el surgimiento de problemas, y la significación de la etnia y la
religión en contextos multiculturales.

Con la incorporación de la "Cibernética de Segundo Orden", tanto el terapeuta como

el paciente no sólo dirigen sus miradas hacia la relación que tienen con el mundo exterior,
sino que puntualizan la relación que cada uno tiene consigo mismo y las resonancias que

123
fluyen en la interacción entre ambos.

Cada terapeuta es un antropólogo de sus propios pensamientos, prejuicios culturales y

emociones, aunque no siempre llegue a conocer la profundidad de los mismos en esta
búsqueda. Este proceso comienza en el encuentro con el "otro-diferente" y se va
plasmando en el curso de la terapia. La autorreflexión le permite indagar en sus
emociones, premisas, diálogos internos, conociéndose más a sí mismo e intentando
conocer también el bagaje experiencial y cultural del otro, la procedencia de sus
esquemas de pensamiento, sus actitudes, sus emociones y formas de actuar. En la
construcción de esta relación, el terapeuta invita al paciente a recorrer juntos este
camino, ayudándole a buscar diferentes perspectivas y a no estancarse en una visión
rígida de su historia. Para recorrerlo, ambos admiten que, a pesar de sus pertenencias a
dos mundos eco-sistémicos diferentes, construyen un nuevo sistema relacional único que
es más que la suma de ambas entidades. Si bien tanto el terapeuta como el paciente se
transforman y crecen en este proceso, el objetivo manifiesto y real de la terapia se
focaliza en el paciente.

Una de las formas más efectivas que emplea el modelo sistémico para que tanto el
terapeuta como el paciente accedan a este conocimiento mutuo es la participación del
equipo observador o de una supervisión externa. Estas modalidades son claves para el
descubrimiento de nuevas perspectivas en la terapia, para que cada uno pueda ponerse
en la situación del otro: el terapeuta en el lugar del paciente y del equipo observador, el
paciente en el camino que toman el terapeuta y el equipo para ayudarle y el equipo
supervisor, influido por la observación de ambos (terapeuta y paciente) aportando una
mirada diferente y generando hipótesis que tendrán que validarse posteriormente. Una
vez más se confirma que la evolución individual y de los sistemas diádicos se hace a
partir de la incorporación de un tercero; se necesita la mirada de éste para lograr un
cambio y crecer. El supervisor y/o el equipo observador son el tercero esencial para este
fin.

Lo que conviene no olvidar es la intervención de estos tres actores (paciente,

terapeuta, supervisión externa o equipo observador), teniendo como objetivos aplicar las
técnicas para la resolución de los síntomas, explorar y comprender todas las variables que
intervienen en la gestación y la afección de los problemas que trae el paciente, y atender
de manera especial el transcurso y evolución de esta relación de "a tres".

124
 Para conseguir una adecuada relación terapeuta-paciente se tienen en cuenta tres
aspectos fundamentales: la empatía, la transferencia y el poder.

• La empatía

Independientemente del modelo teórico al que se pertenezca, el desarrollo de la

empatía es un elemento fundamental para lograr cualquier fin terapéutico. El terapeuta
tiene que conocer las dinámicas intrapsíquicas del individuo, cómo son sus dilemas
actuales, sus miedos, sus motivaciones para el cambio, sus recursos, dificultades,
prioridades y expectativas. La empatía es que el paciente sienta que el terapeuta "ha
comprendido su mundo" y que establece las posibilidades de cambio adaptándose a su
lenguaje y su tiempo, en definitiva, se adapta a su realidad.

El resultado de la empatía es el establecimiento de "contacto", término fundamental,

destacado en la obra de Virginia Satir, y elemento clave en cualquier tipo de relación
humana, incluida la terapéutica. Esta autora define el contacto de la siguiente manera:

Partiendo de la idea de Satir, la empatía está vinculada al concepto de intimidad. Ésta

125
se consigue cuando el terapeuta se pone el "casco de explorador", muestra curiosidad,
interés y comprensión e indaga en los dramas y dilemas del paciente. De este modo crea
una imagen global de éste que se construye a través de su práctica clínica en la atención a
casos similares, su propia experiencia vital, sus modelos teóricos de referencia, sus
prejuicios y su marco cultural, unido a toda la narrativa que el paciente transmite.

Por su parte, el paciente tiene que mostrar "su lado más feo", pero siempre está
presente el temor a la crítica. Consigue hacerlo cuando siente que el terapeuta no es un
juez, sino alguien que se preocupa sinceramente por entender su sufrimiento, se acerca
sin miedo a "esa parte fea", envía un mensaje de esperanza y trabaja para lograr posibles
soluciones. La intimidad se logra cuando el paciente siente la libertad de poder expresar
todo lo que le ocurre sabiendo que nadie le va a juzgar.

La empatía que se desarrolla en la relación terapéutica tiene unos componentes

emocional y cognitivo particulares, diferentes a los que existen en la empatía que se
establece en otro tipo de relación como puede ser amistad, relación fraternal o de padre e
hijo, dadas las características contractuales y de poder que en aquella se establecen.

La comunicación, aspecto básico de la interacción, es fundamental en la generación

de la empatía. Kriz (1990: 83) detalla tres tipos de "actos comunicacionales": las acciones
comunicativas, que define como todas las actividades que emplea el ser humano para
expresarse; las impresiones que recibe una persona a través de sus sentidos y, por último,
los pensamientos y sentimientos, es decir, la dimensión cognitiva y emocional de la
conciencia.

A estos tres elementos hay que añadir otros básicos que nutren la comunicación: el
"diálogo interno" que mantiene el terapeuta consigo mismo acerca de lo que fluye durante
la sesión y la metacomunicación, que consiste en la transmisión de lo que se está
percibiendo y recibiendo, al igual que la explicitación del tipo de relación y los
significados que se están creando entre el terapeuta y el paciente.

Ambos protagonistas perciben recíprocamente que el otro le escucha, le comprende y

se interesa por lo que ocurre en la dinámica interaccional. Si esto es así, la relación
empática que se crea adquiere un protagonismo fundamental en la evolución de la
terapia.

Para que se establezca la empatía, el terapeuta no sólo aborda los temas de rigor de

126
una entrevista sistémica, sino que ésta va acompañada de un estado anímico positivo,
que tras mita confianza y humor, que ayude a desdramatizar los problemas, sin relativizar
la importancia de los mismos. La relación empática se afianza gracias a la curiosidad y la
creatividad del terapeuta, que estimula al paciente a indagar y afrontar sus dificultades.

• La transferencia

Otro factor fundamental en la relación terapeuta-paciente es la transferencia, descrita

por Freud por primera vez en 1895 como fenómeno inconsciente que interviene en todo
proceso terapéutico y consistente en la traslación a personas del presente y del entorno
significativo de emociones y actitudes que están asociadas a figuras parentales u otras
significativas de los primeros años de vida.

Los enfoques de terapia familiar que emplean conceptos psicoanalíticos aplicados al

ámbito sistémico hacen hincapié en los aspectos interaccionales y circulares de dichos
conceptos y su relevancia en la terapia. Sus precursores son Ackerman,
BoszormenyiNagy y Bowen, entre otros, autores con una formación psicoanalítica que
fueron innovadores por su apertura e integración al campo sistémico. La idea matriz de
estos autores es que el conflicto intrapsíquico, los problemas interpersonales y los
mecanismos de defensa del individuo que se forman, son influidos y se manifiestan
dentro del sistema familiar. Obviamente, en terapia sistémica la resolución de los
problemas que trae el paciente no están sólo basados en la resolución de la transferencia,
tal como lo plantea el psicoanálisis ortodoxo.

Los terapeutas sistémicos que trabajan con un enfoque individual tienen en cuenta
este concepto desde un ángulo interaccional, es decir, el paciente no sólo traslada al
terapeuta aspectos importantes (sentimientos, emociones, pensamientos, estilos) de cómo
percibió a sus padres u otros significativos, sino también la interacción que ha tenido y
tiene con dichas figuras. En las relaciones, el paciente no es un sujeto pasivo, no sólo
recibe estímulos del otro que quedan fijados en su retina y reacciona conforme a ellos,
sino que también es protagonista de esta interacción en un juego de "a dos".

La transferencia, en la terapia sistémica, ayuda al terapeuta a revelar y redefinir los

aspectos cognitivos y emocionales de la interacción entre el paciente y sus otros
significativos. En el curso de la terapia y, especialmente, en las primeras entrevistas, el
terapeuta reflexiona, entre otras, sobre la siguiente pregunta: "¿Qué represento
simbólicamente para el paciente?" ("¿Soy un padre afectivo que pone límites?", "aun

127
hermano mayor que guía?", "aun hijo que acompaña?"...). Todo paciente desarrolla una
expectativa transferencial de rol que le asigna al terapeuta. El cumplimiento de dicha
expectativa por parte de éste supone un factor positivo y de avance en la terapia. En
cambio, si ésta no se cumple, aunque sea parcialmente, es probable que la relación
empática y de cooperación no sea suficiente motivación para crear una alianza
terapéutica que favorezca el cambio.

La relación diádica terapeuta-paciente, al no estar la familia presente, es más intensa

en el plano emocional que la terapia familiar dado que en ésta la relación transferencial de
cada miembro de la familia con el terapeuta es compartida de igual manera con los otros.

El terapeuta no sólo hace hincapié en la transferencia como herramienta de trabajo,

sino también en la contratransferencia como medio para afianzar una relación diádica
significativa y correctiva que permita el crecimiento

• El poder

Factor fundamental que subyace a la relación terapeuta-paciente, como a toda

relación humana. Ha sido de amplia controversia en el campo de la terapia sistémica
dado que, en sus orígenes, los terapeutas sistémicos respetaban el poder hegemónico de
los hombres sobre las mujeres sin plantearse la influencia de éste en la creación,
mantenimiento y la solución de los diversos problemas familiares y de pareja. De esa
forma, se procedía a modificar básicamente problemas relacionales en cuestiones como
los límites, los roles y la diferenciación de subsistemas, aspirando a respetar un modelo
único de familia, sin cuestionar el poder vigente.

La directividad, como técnica terapéutica empleada por autores como Minuchin y

Haley, es un reflejo de cómo se concebía y practicaba el poder del terapeuta sobre la
familia en aquella época. Por ejemplo, la escuela estratégica de Haley, en sus primeras
etapas, contribuye a ver la terapia sistémica en términos de poder, empleando una
terminología bélica acorde con el contexto socio-político que vivía Estados Unidos en ese
momento,

Dicho poder ejercido de forma humanitaria pretende, mediante estrategias elaboradas

por el terapeuta para cada caso, desmontar el juego sintomático que la familia trae a
consulta. Desde esta escuela, el terapeuta asume todo el poder y la responsabilidad para
lograr el cambio, a través de las directivas dadas a la familia, que tiene que cumplir sin

128
que se pueda hacer ningún cuestionamiento sobre lo pautado.

El movimiento feminista, dentro del campo sistémico, con figuras como Peggy Papp
u Olga Silverstein, cuestiona el paradigma sistémico por la forma de abordar la cuestión
del poder del hombre frente a la mujer en la terapia y la postura del terapeuta en relación
al género. Estas autoras, junto con Walters y Carter (1991: 32) afirman que:

[...] A menos que los presupuestos patriarcales implícitos respecto de la familia

sean explícitamente abordados y/o tomados en cuenta en las formulaciones y las
intervenciones de la terapia familiar, los pacientes entenderán que son implícitamente
aceptados. Por esta razón, creemos que no hay tal cosa como la "neutralidad
respecto del género". La "neutralidad" significa dejar los presupuestos patriarcales
existentes en su sitio, implícitos e incuestionados.

Uno de los capítulos más cuestionados a la terapia sistémica en relación al poder es el

de la violencia familiar y violencia machista. La terapia sistémica intentaba explicar todos
los fenómenos clínicos-relacionales a partir de un pensamiento circular, negando las
relaciones de poder y el contexto cultural que sustentaba la desigualdad entre hombre-
mujer y adulto-niño. De este modo, frente a fenómenos como la violencia, el maltrato y
el abuso sexual, este paradigma no se hacía responsable de cómo la teoría repercutía en
la práctica clínica. Por lo tanto, no se podía explicar o justificar, a partir de la causalidad
circular, un fenómeno social fundamen tado en un pensamiento lineal, que daba por
hecho la hegemonía del hombre sobre la mujer y de los padres sobre los hijos, de los
profesionales sobre los enfermos.

La búsqueda del consenso, a través del diálogo terapéutico, hacía tomar posturas de
una neutralidad irreal. La práctica psicoterapéutica no planteaba qué hacer cuando
aparecía el disenso que ponía en cuestionamiento el "statu quo" del poder en las
relaciones.

La complejidad y diversidad de los fenómenos que fueron apareciendo en la práctica

clínica constituyeron el punto de inflexión que requirió la inclusión de diversos marcos
teóricos, que relacionaran teoría y práctica, que vincularan un pensamiento global con
una situación contextual específica, sin ignorar las relaciones de poder. La simplicidad,
como pensamiento y práctica en la comprensión y abordaje de los fenómenos
psicológicos y relacionales, ha pasado a la historia.

En la práctica de la psicoterapia, la concepción del poder como algo fijo e inamovible,

129
que se tiene y se pierde, ha evolucionado hacia una idea de un elemento presente en
todas las relaciones. Nadie puede desentenderse en terapia sistémica de la cuestión del
poder, ya que el poder es una forma de conexión que adquiere peso y relevancia y tiene
diferentes significados en los distintos sistemas relacionales, sean microsistémicos o
macrosistémicos.

La estructuración de la familia, hasta la actualidad, estaba basada en el poder y

control que tenía ésta sobre el individuo, en diferentes ámbitos de la vida. Sin embargo,
la Terapia Sistémica Individual considera que existen ámbitos de poder diferentes entre el
individuo y la familia, dentro del sistema familiar, los cuales deben ser respetados. El
funcionamiento adecuado en una familia viene dado por la necesidad de un consenso y,
al mismo tiempo, la aceptación del disenso, es decir, la aceptación del otro diferente. La
familia sana actúa respetando la individualidad, sabiendo que esto conlleva salud. No
pretende un acuerdo en cada uno de sus movimientos y admite la diferencia sin que
suponga un conflicto.

La introducción del disenso en la familia permite que las luchas por el poder en las
mismas sean más sanas. En las relaciones, consenso y disenso se alternan de igual forma
que se alterna el poder. Individuo y familia no constituyen términos excluyentes, dado
que se admite la particularidad de cada persona dentro del sistema de igual forma que se
respeta la idiosincrasia propia de cada grupo familiar y el poder que conlleva. Para llegar
a ello, la terapia ayuda a generar diálogos que contemplen y potencien la diversidad.

El terapeuta sensible al tema del poder explora los problemas existentes en relación a
éste en las familias, los problemas de los pacientes en la aceptación de la autoridad, la
dificultad del establecimiento de relaciones interpersonales por un mal manejo del poder,
tanto propio como el respeto al poder del otro y las consecuencias de un mal uso del
poder del terapeuta frente al paciente.

Los terapeutas noveles presentan dificultades a la hora de manejar este tema,

aspectos que se abordan con frecuencia en la supervisión.

Terapeuta de veintiocho años, atiende a una familia con un hijo adolescente con
adicción a la marihuana. La madre, muy angustiada, cuestiona al terapeuta
porque le parece que es demasiado joven y no va a poder "controlar" la
situación. Además dice que, como seguramente no es padre, tampoco va a
entender la angustia que tiene ella como madre, no puede comprender el

130
 sufrimiento que están padeciendo. El terapeuta le comenta a la madre que puede
entender su sufrimiento pero que seguramente tenga razón en que no alcance a
ser consciente de la dimensión del mismo, ya que él está ahí en calidad de
profesional y no como padre (sin entrar a revelar si tiene hijos o no) y que ésa es
la mejor manera de ayudarles: estar en su posición de clínico. Respecto al
"control" de su hijo, comenta que es normal que ellos tengan sus dudas pero, tal
vez, el hecho de ser joven puede ayudar a que su hijo vea menos amenazante
acudir a tratamiento e, incluso, pueda favorecer el vínculo terapéutico con él.

La cuestión del poder, en la relación terapéutica, pasa por distintas fases, siendo la
primera de mayor dependencia del paciente al terapeuta; la intermedia de menor
dependencia y, finalmente, el poder se diluye, dado el crecimiento y la autonomía
psicológica y operativa que alcanza el paciente, constituyéndose en una relación cuasi
igualitaria.

El terapeuta puede hacer un mal uso de su poder de diferentes formas: ignorando

dicho poder, en cuyo caso piensa que la relación terapeuta-paciente es igualitaria;
haciendo un abuso de su poder, vulnerando la ética relacional; y por último, no siendo
consciente del poder que está tomando el paciente en la relación, en detrimento del que
tendría que asumir él. En los tres casos, las repercusiones para la terapia van ser
negativas, caracterizadas con frecuencia por el abandono del tratamiento.

Terapeuta que, en supervisión grupa¡, plantea que lleva seis meses trabajando
con una pareja que acudió a tratamiento por conflictos importantes entre ellos.
Tiene la sensación de que no ha avanzado en el mismo y siente que, cuando está
con ellos, es el espectador de un partido de tenis, donde la pelota va a un lado y
otro de la pista hasta que cualquiera de los miembros de la pareja para el juego
para preguntar al "juez" si "la pelota entró o no entró". Siente que está atrapado
en este juego y no ha sabido mantener su poder, dejándose enredar en la
dinámica disfuncional de la pareja, intentando "contentar" a los dos, por miedo a
que abandonaran el tratamiento.

La Terapia Individual Sistémica aboga por el empleo de un poder constructivo y

creativo al servicio del paciente y no por un abuso del poder. Los códigos éticos abordan
estas cuestiones, aunque son perceptibles de mejora y de mayor rigor en su
cumplimiento.

131
3.4. El proceso terapéutico

En psicoterapia, para aproximarse a un individuo, pareja o familia es necesario disponer

de una perspectiva sistémica teórico-práctica global que permita ver tanto el árbol como
el bosque, la figura como el fondo, la simplicidad como la complejidad de un fenómeno.

El abordaje de las diferentes variables que todo problema clínico presenta abre un
abanico de posibilidades a explorar y, por lo tanto, es necesario relacionar la descripción
del problema con la emoción, el síntoma con las relaciones y la conexión de los
problemas individuales con los familiares.

La familia ya no es el único elemento de referencia en el estudio de los problemas

clínicos que presenta el individuo. También es fundamental considerar los distintos
niveles relacionales en los cuales el ser humano está inmerso, que interactúan entre sí: el
microsistémico (compuesto por el individuo, la familia y las relaciones significativas), el
mesosistémico (formado por la interacción entre dos o más microsistemas), el
exosistémico (sistema que no contiene a la persona pero le influye, por ejemplo, la
influencia del trabajo del padre en un hijo en cuestión de horarios, tiempo para estar con
él, etc.) y el macrosistémico (el sistema sociocultural, que incluye los valores que rigen la
sociedad en la que está inmerso, normativas sociales, sistema político, jurídico...). Todos
ellos pueden ser parte del problema y parte de la solución.

132
 Figura 3.1. Modelo ecológico del desarrollo humano (Bronfenbrenner, 1979).

Esta forma sistémica y diferente de enfocar la terapia facilita la integración de técnicas

de otros modelos para alcanzar objetivos precisos, retornando después al modelo inicial.
El "paraguas teórico del modelo sistémico" permite la inclusión, bajo su cubierta, de otros
modelos de gran utilidad sin que se desvirtúe el guión original de la terapia.

Desde el modelo de Terapia Individual Sistémica, a través del intercambio en la

comunicación que se crea gracias al lenguaje, terapeuta y paciente traen a la sesión todos
estos elementos que componen el complicado puzle que es el ser humano. Poner
"encima de la mesa' todas estas piezas y trabajar sobre ellas supone un proceso que se
desarrolla a lo largo del tiempo. Proceso y tiempo son inseparables, lo que no implica
tiempo ilimitado ni tiempo breve estandarizado.

La duración de la terapia no es algo ajeno al proceso que se va a desarrollar en este

encuentro de a dos. La expectativa del terapeuta y del paciente en cuanto al tiempo de

133
terapia no siempre es coincidente y va a estar determinada por una serie de factores en
relación a:

•El motivo de consulta, tipo de problema planteado y diagnóstico individual. Hay una
serie de trastornos que van a requerir un tratamiento prolongado, incluso de años, y
un seguimiento continuo. Estos son los problemas de personalidad, los trastornos de
la conducta alimentaria, psicosis y trastornos bipolares, problemas vinculados a la
depresión, todo tipo de adicciones, incluida la dependencia emocional, entre otros.
Sin embargo, otro tipo de trastornos van a demandar una atención de menor
duración, como son los trastornos de ansiedad, fobias, depresiones reactivas, duelos
o trastornos adaptativos.

•Las características del paciente. La motivación y la capacidad de cambio del

paciente, experiencias terapéuticas anteriores, conciencia de problema,
características de personalidad y su capacidad de introspección.

•El terapeuta. Su experiencia previa en el ámbito clínico y en casos similares, el tipo

de terapia que practique (terapia breve sistémica, enfoque ecléctico dentro de lo
sistémico), su concepción de cambio relacionada con el modelo de trabajo, lo que le
lleva a plantearse unos objetivos u otros (si se pretende la desaparición del síntoma
o también promover un crecimiento personal, por ejemplo), su flexibilidad y
capacidad de adaptación a situaciones nuevas e imprevistas y la capacidad para
diferenciar e integrar el pensamiento lineal y circular.

•Otras circunstancias. Desde un entorno que favorezca o dificulte el cambio a

circunstancias que escapan al control tanto del paciente como del terapeuta. Por
ejemplo, inestabilidad laboral, rotaciones de profesionales que asisten al paciente en
las instituciones públicas, acontecimientos familiares inesperados como muertes,
enfermedades, migraciones, etc.

Fruto de la experiencia, el terapeuta tiene un conocimiento bastante aproximado del

tiempo global de la terapia para cada problema y, por lo tanto, indica una frecuencia de
consulta acorde al mismo.

Además del tipo de problema, el terapeuta también tiene en cuenta los "tiempos
internos" de cada paciente. Cada persona tiene un ritmo en relación a la terapia, necesita
un tiempo específico hasta estar preparado para afrontar su problemática, que está
condicionada por su motivación, su conciencia del problema y el estado emocional que le

134
acompaña. La confianza que deposita el paciente en el terapeuta se refleja a la hora de
revelar infor mación íntima nunca antes compartida, lo que constituye un salto cualitativo
en el proceso terapéutico, pero requiere un tiempo.

Tanto el establecimiento de un tiempo aproximado de duración total de la terapia

como la duración de las sesiones desde un comienzo suponen un límite necesario para el
paciente y el terapeuta, dado que ello constituye estar trabajando con la idea de la
separación, aspecto frecuentemente problemático en muchos pacientes.

El tiempo terapéutico se divide en fases: la fase inicial, la fase intermedia y la fase

final o de separación. El cuadro 3.2 recoge los aspectos básicos de cada una de las fases,
que se desarrollan posteriormente.

Cuadro 3.2. Aspectos básicos del proceso terapéutico

• Fase inicial

El proceso terapéutico comienza en la primera sesión con un encuentro entre dos

desconocidos que, en el momento de estar uno frente al otro, y sin mediar palabra, ya se

135
predisponen a "construir" dos historias: una sobre la relación bidireccional paciente-
terapeuta y otra acerca del sufrimiento que trae el paciente. Las ideas vertidas en estos
encuentros iniciales se irán confirmando o modificando a medida que el proceso avanza.

Paciente de treinta y nueve años que acude a consulta con el fin de poder
manejar mejor la relación con su hermana. La paciente, adicta a la cocaína y en
abstinencia desde hace dos años, siente que tiene una deuda con su hermana,
que se hizo cargo de su hija todo el tiempo que ella estuvo "enganchada" a la
droga y durante su posterior rehabilitación. Después de varios meses de terapia,
donde se trabaja este aspecto y otros relacionados con la autoestima y el
autorreconocimiento, la paciente le confiesa a la terapeuta que al principio del
tratamiento no se sintió nada cómoda, le pareció que la terapeuta era vanidosa y
poco cercana. Decide comentárselo porque después se fue sintiendo cada vez
más cómoda con ella y ahora se da cuenta de que parte de su reacción tuvo que
ver con que ya había acudido a dos terapeutas anteriormente con los que se
había sentido muy bien pero que, por diferentes motivos, habían tenido que
finalizar la terapia. La paciente estaba enfadada por estos abandonos y, hasta ese
momento, no se lo había reconocido a ella misma. Las emociones ante el
encuentro con una nueva terapeuta eran contradictorias, de expectativa y
desconfianza.

Los primeros encuentros son claves para la continuidad de la terapia. El terapeuta

tiene que estar muy atento a las "señales" que el paciente le envía, tanto a nivel verbal
como no verbal. A nivel verbal, se atiende la demanda principal planteada por el paciente,
las situaciones que le angustian y desea resolver, sus dilemas actuales y su expectativa
frente al tratamiento. A nivel no verbal, se presta atención sobre la postura corporal, el
tono de voz, la mirada y el modo de transmitir, lo que refleja la autenticidad del mensaje.

El paciente puede acudir a consulta por muchos motivos que no son la "curación", en
el sentido de lograr lo que se denomina, desde la Segunda Cibernética, un cambio de
segundo orden, es decir, un cambio cualitativo. El paciente acude con la expectativa de
que "le solucionen el problema", "le den una fórmula mágica', "le den la razón", "le
contengan", pero pocas veces es consciente de que en terapia no hay magia, que el
terapeuta no es alguien que tiene todas las respuestas y que el cambio pasa,
inevitablemente, por él mismo. Es interesante observar cómo el paciente expresa todas
estas expectativas tanto a nivel verbal como no verbal. Se detectan incongruencias en
ambos niveles, como una respuesta afirmativa ante la propuesta de una tarea y un gesto

136
de desagrado por "el trabajo que hay que hacer", una cara de sorpresa ante preguntas
como "¿qué está usted dispuesto a hacer frente a este problema?" o un tono de
decepción cuando el terapeuta aclara que si el paciente no colabora no se puede hacer
nada al respecto.

En esta primera etapa es de obligado cumplimiento exploratorio formular preguntas en

relación a una serie de áreas:

•Preguntas sociales. Estas preguntas facilitan la conexión terapeuta-paciente en un

terreno en el que todavía no se abordan los problemas aunque, en más de una
ocasión, el tema laboral, ubicación geográfica y otros que se abordan inicialmente
brindan una información sistémica del individuo en su entorno. ¿En qué barrio
vive?, ¿a qué se dedica?, ¿está contento con lo que hace?, etc.

•Preguntas relacionadas con el problema. Son preguntas que permiten conocer los
motivos por los cuales se solicita ayuda profesional en este momento. El terapeuta
explora los aspectos más significativos de los relatos y su vinculación con el
problema actual. Desde un enfoque sistémico se aborda la posición del entorno
significativo frente a dicho problema. ¿Qué le ha llevado a consultar ahora?, ¿ha
consultado anteriormente o había pensado hacerlo?, ¿fue decisión suya o influido
por alguien de su entorno?, ¿qué opinión tiene su entorno sobre lo que le ocurre?,
¿recibe algún tipo de ayuda o apoyo de ellos?

•Preguntas relacionadas con el pasado. En una primera entrevista es inevitable

abordar aspectos del pasado que tienen conexión con el problema actual. El pasado
es significativo en la medida que tiene una continuidad en el presente, tanto en la
construcción intrapsíquica que el paciente elabora sobre lo que le sucede como su
reflejo en su ámbito relacional, siguiendo la frase "dime cómo te relacionas y te diré
cómo funcionas". ¿Alguna vez te ocurrió algo similar a lo que te sucede
actualmente?, ¿cómo reaccionaste?, ¿a quién pediste ayuda?, ¿cómo reaccionó tu
entorno?, desde entonces, ¿cómo has estado?, ¿qué circunstancias individuales o
del entorno han reactivado este problema?, ¿qué hubiera ocurrido si hubieses
actuado de manera diferente?, ¿cómo hubiese reaccionado tu entorno significativo?

•Preguntas vinculadas a la familia. Aunque se trabaje con un individuo, es importante

recopilar información sobre sus relaciones familiares. Se emplean las preguntas
directas y las circulares, al mismo tiempo que, en las sesiones de evaluación, se
utiliza el genograma y otras técnicas de exploración. La información recogida es una

137
 fuente valiosa para construir hipótesis sobre su funcionamiento. ¿Cómo es la
relación con tus padres y hermanos?, si tu padre estuviera aquí ¿qué diría sobre lo
que estás comentando?, de tu familia ¿a quién le cuentas tus problemas?, ¿cómo se
sentiría tu hermana si supiera lo que piensas?

•Preguntas relacionadas con aficiones e intereses. Toda persona desarrolla o puede

desarrollar actividades que le hagan sentirse bien y cuyo logro y dominio se
convierten en fuente de autoestima, de salud y de poder. Estas actividades pueden
pertenecer al ámbito deportivo, artístico, manual, tecnológico... Con frecuencia los
pacientes, al estar dominados por los problemas, no pueden ver el beneficio que les
supondría retomar dichas actividades y no le dan la trascendencia que tienen para
su recuperación. Otros, por causas diversas, no han llegado a desarrollar ningún
interés particular, lo que no implica que no existan actividades que quisieran o
pudieran realizar. A través de las preguntas se obtiene la información necesaria para
descubrir o redescubrir las mismas. ¿Practicas o has practicado algún deporte?, ¿te
gusta ir al gimnasio?, me comentaste que se te daba bien dibujar ¿lo haces
actualmente?, ¿qué te gusta hacer en tu tiempo libre?, ¿alguna vez te imaginaste
tomando clases de baile, ya que te gusta tanto?, ¿puedes dedicarte media hora esta
semana a pensar qué tipo de actividad creativa te gustaría desarrollar?

•Preguntas relacionadas con la derivación y tratamientos anteriores. En el caso de que

la fuente de derivación sea otro profesional, se formulan preguntas en relación a la
espe cialidad del mismo (médico de Atención Primaria, psiquiatra, psicólogo, etc.),
tratamiento realizado, diagnóstico comunicado y el grado de aceptación por parte
del paciente del mismo. Asimismo, se pregunta acerca del enfoque teórico desde el
que se trabajó y los resultados obtenidos. Si el paciente llega derivado por un
familiar se pregunta sobre el tipo de relación que tiene con él y su conexión con el
problema que le trae a consulta. Si, al mismo tiempo, el derivante es el que solicita
la entrevista, se pregunta por qué la solicita él y no el paciente identificado, dándole
unas pautas precisas para lograr que éste acuda a consulta e, incluso, sugiriéndole la
posibilidad de que le acompañe en la primera entrevista. ¿Cómo nos ha conocido?,
¿quién le ha derivado a este centro?, ¿qué referencias le dieron?, ¿cómo se ha
sentido en los tratamientos anteriores?, ¿cómo se ha sentido con los otros
profesionales que le han tratado?, ¿está de acuerdo con el diagnóstico que le han
dado y los tratamientos realizados hasta ahora?, ¿ha seguido las indicaciones dadas
en tratamientos anteriores?

•Preguntas relacionadas con las expectativas del tratamiento. Estas preguntas están

138
 orientadas a conocer el deseo, la motivación y el compromiso para el cambio. Hay
pacientes que esperan que la resolución del problema venga dada por un cambio del
entorno o circunstancial sin que ello suponga cambios en él. Por ello, también hay
que explorar la motivación para el cambio en actitudes, comportamientos,
emociones, relaciones y narrativas del paciente. ¿Qué espera al venir aquí?, ¿qué le
gustaría conseguir?, ¿qué le bastaría para sentirse bien?, ¿qué está dispuesto a hacer
para estar mejor?, ¿con quién puede contar para ello?, ¿cómo influiría el cambio en
su entorno?, ¿qué cambios espera su familia?, ¿quién de su familia quiere que
cambie?

Al final de la sesión, el terapeuta hace una devolución al paciente de la visión que

tiene del problema, la dificultad que éste presenta, sus dilemas y plantea cómo se van
abordar dichas dificultades, buscando el consenso con el paciente. De igual manera, se le
transmiten las capacidades y potencialidades que el terapeuta "ha descubierto" a través de
la entrevista.

El empleo de metáforas, analogías, comparaciones e historias son de utilidad para

elaborar esta explicación final de una manera inteligible. Se puede cerrar la sesión
agregando una tarea para casa que sirva para que lo trabajado durante la sesión tenga una
continuidad fuera de ella.

• Fase intermedia

En esta fase se pretende profundizar y abordar pensamientos, experiencias y

emociones vinculados a los problemas expuestos en la etapa anterior y la relación
terapeuta - paciente.

Es importante indagar qué es lo que ha ocurrido desde la última sesión. Un terapeuta

que apunta al cambio pregunta "¿qué has cambiado esta semana?". Si prescribió una
tarea explora sobre la ejecución de la misma, dificultades para realizarla o, en caso
contrario, indaga qué ha ocurrido para no llevarla a cabo. Se evalúa la pertinencia de
volver a prescribirla, pedir otra diferente o, en función de lo que hablen, desistir de
ambas opciones.

También es frecuente comenzar las sesiones con una pregunta abierta, por ejemplo,
",cómo te ha ido la semana?", con el fin de verificar si existen cambios significativos y su
evolución. En relación con esta cuestión, se explora cómo está organizada su vida diaria

139
y qué hace desde que se levanta hasta que se acuesta y, de este modo, se le ayuda a
expresar de una manera más puntual hechos, actitudes, comportamientos y emociones
que atestiguan el reflejo de los cambios en la vida.

La función del terapeuta no es solamente recoger la información de los cambios

logrados y alentar su continuidad, sino también explorar nuevos problemas y estar
preparado para la revelación de secretos o noticias inesperadas que pueden replantear el
curso de la terapia.

Paciente de cuarenta y dos años diagnosticado de un Trastorno Bipolar, casado

hace diez años, padre de dos hijos. Está con tratamiento psicofarmacológico
acorde a su patología. En los últimos cuatro meses presenta un estado de ánimo
estable. Acude a consulta ya que, a raíz de que su mujer le dice que se quiere
separar, piensa que su vida no tiene sentido y tiene deseos de morir, está
angustiado y lleva varias semanas sin poder dormir. Se plantea como objetivo,
en la etapa inicial, asumir la separación y todo lo que eso conlleva. A lo largo de
los tres primeros meses de tratamiento, el paciente presenta una evolución
favorable en su estado de ánimo, descubriendo sus recursos y potencialidades y
siendo capaz de afrontar esta situación de manera saludable, aunque seguía
expresando sus dudas ante la idea de vivir solo, vivir sin los hijos e iniciar una
nueva vida relaciona) y emocional. A pesar de estas dudas se siente fuerte para
acudir al abogado y firmar la separación pero, un día antes de la reunión con
éste, en un momento de decaimiento, de forma súbita, coge un cable y se lo
anuda al cuello, estando en la casa su mujer e hijos. Esta actuación impulsiva
marca, en lo que se considera la etapa intermedia del tratamiento, algo
inesperado que supone un retroceso temporal en el curso de la terapia. Por
precaución, se le pide que viva durante un tiempo con el hermano una vez
firmada la separación y se trabajan con él el afrontamiento de esa escena temida,
la reunión con el abogado para firmarla.

Asimismo, a medida que se producen los cambios, buscados o inesperados, el

terapeuta reflexiona sobre su propia influencia positiva en los mismos: "¿qué aspectos de
mis intervenciones han sido determinantes?", "¿qué feedback le brindo al paciente que le
ayuda en su camino hacia el cambio?", "¿qué técnicas empleadas han dado mejor
resultado en este proceso?", "¿cómo me acerco emocionalmente al sufrimiento del
paciente?", "esta forma de acercarme ¿le ha ayudado a lograr el cambio (comprensión,
empatía, respeto a su ritmo, refuerzo, desafío...)?". Esta reflexión le sirve al profesional

140
para ser consciente de sus recursos terapéuticos y, de este modo, implementarlos cuando
la ocasión lo requiera.

De igual modo, el terapeuta recapacita acerca de los posibles errores que puede
cometer, está cometiendo o ha cometido y no permiten el cambio. Esta reflexión es
fundamental para conocerse en su rol profesional ya que, en función de sus
características personales, tiende a cometer unos errores más que otros. Por ejemplo, en
el caso de un terapeuta que se caracterice por ser una persona muy cuidadosa en sus
relaciones, paternal y excesivamente pendiente de los demás, es fácil entender que esto lo
traslade a su labor terapéutica cometiendo el error de ser excesivamente protector con el
paciente, asumiendo cuestiones que no son suyas, no dejando que sea el paciente quien
las enfrente.

En esta segunda etapa es fundamental que el clínico haga un ejercicio de

autoobservación (es muy positivo grabar sesiones con el fin de poder ver y analizar su
trabajo, desde las cuestiones técnicas hasta las relacionales, manifestadas, sobre todo, a
través del lenguaje no verbal) y reflexión que le permita ser consciente de su práctica
clínica en los dos campos fundamentales: su dominio de la técnica y su manejo en la
relación con el paciente. Observar y reflexionar sobre las intervenciones que lleva a cabo,
las preguntas que realiza, los aspectos en los que pone el énfasis y sobre cómo se acerca
al paciente, qué transmite con su tono de voz, qué posturas adopta, etc.

En caso de que el terapeuta sienta que la relación con el paciente no va bien es

importante averiguar desde cuándo está ocurriendo, analizando cómo han transcurrido las
sesiones, qué momentos de tensión se han producido, cuándo ha cambiado la actitud del
paciente, qué intervenciones o qué temas pudieron molestarle y cuál es la actitud que está
tomando desde entonces (desinteresada, oposicionista, desafiante, de abandono...). El
terapeuta ha de ser humilde en su trabajo, admitir sus errores, aceptar las críticas y pedir
disculpas, en caso de que el paciente se sienta ofendido.

Para poder realizar estas reflexiones y no perderse en el largo camino que conlleva
una psicoterapia, el terapeuta dedica un tiempo anterior a preparar cada sesión y un
tiempo posterior a reflexionar y analizar lo que ha ocurrido durante la misma, y pensar
sobre lo que se quiere trabajar en la siguiente. El "diario de sesiones", resumen y
anotaciones sobre cada sesión, es una herramienta fundamental para elaborar este
trabajo.

141
• Fase final

La separación constituye el núcleo básico de esta fase y es tarea del terapeuta

prepararla. En caso de que el tiempo total de duración de la terapia haya sido estipulado
desde un principio, se puede introducir la idea de separación aclarando cuántas sesiones
quedan y sobre qué puntos se va a trabajar en las mismas. Otra forma de abordar este
tema es indagar acerca de cómo el paciente ha manejado otras separaciones en su vida,
incluidas las terapéuticas.

El torrente de intensidad emocional, caracterizado por miedos, inseguridades, e

ilusiones, sensación de autonomía, esperanzas y alegría, son elementos propios de este
momento del proceso.

Una forma de favorecer la separación es la disminución progresiva de la frecuencia de

las sesiones, por ejemplo, espaciando las mismas cada quince días, posteriormente con
una asiduidad mensual. Posteriormente, se establece un seguimiento, según los casos.
Por ejemplo, en los casos de adicciones o trastornos psicóticos, el seguimiento es de
años, ya que la probabilidad de recaída es alta durante bastante tiempo. En estos casos,
se puede llegar a establecer un seguimiento de una sesión por año. En otro tipo de
problemática, el seguimiento no es tan a largo plazo, como en el caso de trastornos de
ansiedad o fobias. En cualquier caso, se da la pauta de poder contactar con el terapeuta
cuando el paciente lo necesite: "esa puerta siempre se deja abierta'.

Hay pacientes que expresan su deseo de concluir la terapia antes de lo previsto

porque se sienten mejor, piensan que los problemas ya están resueltos. Es tarea
consensuada del terapeuta y del paciente evaluar esta solicitud y, de ser así, juntos
comienzan a trabajar sobre la finalización de este proceso. El hecho de que ambos
coincidan indica que los objetivos se han alcanzado y, sobre todo, que ambos han
logrado una sintonía en el ritmo y, más importante aún, han generado una relación
terapéutica sana que permite una separación no traumática e indica el logro de un
crecimiento personal del paciente.

La elaboración de la separación incluye distintos aspectos como son:

•El análisis de los logros obtenidos, mediante la objetivación de los cambios

experimentados. Para ello es de gran utilidad la visualización de sesiones grabadas a
lo largo del proceso, de manera que el paciente observa de un modo directo en qué

142
 áreas ha cambiado, cómo lo ha logrado y qué ventajas tienen dichos cambios en el
presente.

•El afrontamiento por parte del paciente de su vida actual, sin la presencia del
terapeuta. Se exploran posibles miedos, se anticipan situaciones probables que
puedan acontecer y se afianzan y valoran los vínculos que su entorno le ofrece en el
afrontamiento de las dificultades que va a tener como parte de la vida.

•El establecimiento de las circunstancias que puedan requerir una nueva consulta
terapéutica, como puede ser un nuevo problema que se presenta o la reaparición de
la circunstancia que le hizo acudir por primera vez a consulta, como en el caso de
una recaída por parte de un paciente alcohólico.

•El abordaje del duelo que implica esta despedida. Toda separación implica una
pérdida, en este caso una pérdida ambigua que es diferente según las características
de cada paciente y su problemática. Para favorecer la elaboración de dicha pérdida
se emplean rituales que sirven como "objetos de transición" a una nueva etapa. Un
ejemplo de ritual de separación es la creación de un relato, por separado, del
terapeuta y del paciente acerca de lo que le ha supuesto para cada uno el camino
recorrido juntos. En la última sesión, ambos se intercambian los relatos y cada uno
lee el relato del otro, de manera que incorporan lo que ha supuesto este proceso en
cada uno. Se puede ser creativo y hacer este relato de diferentes maneras: a modo
de cuento, a través de dibujos o con objetos que simbolizan lo que se quiere
transmitir.

En la despedida formal es necesario ser cuidadoso en el respeto del tiempo de la

sesión, el modo de despedirse (por ejemplo, estrechar la mano, dar un beso,
dependiendo de cada caso) y el manejo de la emoción por parte del terapeuta.

El terapeuta también tiene que hacer un duelo por esta pérdida. Se producen
emociones contradictorias, como la alegría por la despedida, que significa que el
paciente está bien, la satisfacción de "verle caminar solo" y la tristeza de que alguien
que, de alguna manera, ha permanecido tiempo en la vida del terapeuta, ya no va a
estar. De igual modo, se tiene cierta sensación de vacío, ya que el resultado final del
trabajo de un terapeuta no es algo que se pueda tocar o ver, es algo sutil e intangible,
lo que hace que sea más difícil de reconocer como logro personal. Por todo ello, es
interesante que el terapeuta pueda desarrollar, fuera de su práctica clínica, alguna
actividad, labor creativa o manual que le permita llegar a un "final palpable", bien
sea una pieza de artesanía, una fotografía, un jardín...

143
3.5. Técnicas sistémicas aplicadas al abordaje individual

Desde la Terapia Individual Sistémica, el concepto de "conversación terapéutica' se

define como un encuentro que permite al terapeuta escuchar las necesidades y
prioridades del paciente. Cuando un paciente plantea diversos problemas como
prioritarios es tarea del terapeuta explorar cuál de ellos va a tener mayor significado
emocional y urgencia en la resolución, aspectos que consensúa con el paciente.

En esta interacción, el terapeuta escucha y, a la vez, mantiene un diálogo interior

sobre lo que está recibiendo y va generando hipótesis para orientar la conversación. De
igual forma, aunque el equipo reflejo no esté presente al otro lado del espejo, el terapeuta
está obligado a preguntarse sobre qué aspectos incidiría en caso de que sí lo estuviera.

Las preguntas son la clave en esta interacción para que el terapeuta logre un
acercamiento a las verdaderas preocupaciones no sólo del individuo, sino también del
sistema en el cual está inmerso, de manera que dicho individuo mostrará interés por
responder, o al menos reflexionar, dado que cada pregunta constituye la llave para abrir
nuevas puertas al cambio.

Se le transmite al paciente que el problema que presenta no proviene de una

desviación o patología individual, sino de los relatos que creó alrededor del problema
inicial tanto él como otros miembros de sus sistemas relacionales significativos. Por lo
tanto, uno de los objetivos terapéuticos es deconstruir dichas narrativas y co-crear, junto
con el terapeuta, otras sustitutas en las que el problema no tenga cabida.

Para la consecución de los objetivos se emplean técnicas que provienen de diferentes

campos, entre ellos, el sistémico. El cuadro 3.4 recoge algunas de las técnicas sistémicas
que se aplican al ámbito individual.

•Preguntas circulares. El empleo de las preguntas circulares es una de las técnicas más
relevantes en este encuadre terapéutico. Se pueden formular de diferente manera,
en función de la información que se quiera recoger o del aspecto relacional que se
quiera abordar. Los tipos de preguntas circulares más empleados desde un enfoque
individual sistémico son:

-Preguntas orientadas hacia la contextualización del problema. Tienen como

objetivo enmarcar el problema en un contexto relacional. ¿Quién de tu familia,
ade másde ti, piensa que hay un problema?, ¿quién sería el primero en darse

144
 cuenta de que estás mal?, ¿cómo reaccionan los demás ante tus
comportamientos?

-Preguntas dirigidas a la exploración de la interacción relacional. Permiten

elaborar un mapa relacional del sistema significativo en el cual está inmerso el
paciente. ¿Quién se lleva mejor con quién en tu casa?, ¿quién sabe que estás
acudiendo a consulta?, ¿alguien más sabe esto que estás contando?

-Preguntas explicativas sobre comportamientos y reacciones. Pretenden dar una

explicación a algún acontecimiento o reacción que se haya dado en la familia,
explorando así el sistema de creencias y posibles secretos familiares. ¿Qué
crees que hace que tu madre busque siempre el apoyo de tu hermana?, ¿cómo
te explicas la reacción de tu padre a raíz de lo que le dijiste?, ¿qué crees que
haría tu madre si estuviera escuchando lo que estás comentando?

-Preguntas hipotéticas. Se exploran posibles respuestas y reacciones en las

relaciones en caso de que se introdujeran cambios en las mismas. ¿Qué
pasaría si dentro de tres meses te marcharas de casa?, ¿qué harán tus padres
cuando tú estés mejor?, ¿cómo crees que va a seguir la relación con tu marido
en caso de no poder tener hijos?

-Preguntas hipotéticas de mejoramiento y empeoramiento. Como las anteriores,

exploran posibles cambios relacionales, en este caso, en función de lo que
ocurra con el problema presentado o el síntoma. ¿Cómo sería tu vida sin el
problema que te trajo a consulta?, ¿qué pasaría si tuvieras una recaída?,
¿cómo sería la relación de tus padres en caso de que tú mejores y te marches
de casa?

Cuadro 3.3. Técnicas en Terapia Individual Sistémica

145
•La silla vacía: técnica guestáltica que tiene como objetivo establecer un diálogo con
una persona significativa ausente, con el fin de encontrar nuevos significados a un
conflicto, a una experiencia o afrontar cuestiones del pasado sin resolver. Consiste
en que el individuo se sitúe frente a una silla vacía (se puede poner un cojín que
represente la persona con la que se va a llevar a cabo el diálogo) y se imagine que
en esa silla está la persona a la que se va a dirigir. Es importante cuidar las
condiciones del diálogo, a saber: tanto la mirada como la postura corporal tienen
que ser de disposición hacia una conversación (por ejemplo, no mirar al terapeuta),
se habla en primera persona (por ejemplo, "papá, yo te quiero decir...", en lugar de
"yo le quiero decir a mi padre...), mantener unos minutos de silencio para que el
paciente pueda centrarse en lo que se va a trabajar, el terapeuta tiene que estar
fuera del campo de visión del paciente, de modo que no le distraiga y, a la vez,
cerca, para que el paciente pueda sentir el apoyo y la contención emocional del
profesional.

Esta técnica también se puede aplicar en un diálogo del paciente consigo mismo;
al hablarle como si fuera otra persona se toma la distancia emocional necesaria para
poder afrontar y manejar cuestiones que le están haciendo sufrir.

Mujer de treinta años de edad, acude a consulta porque sufre ataques de pánico
desde hace seis meses. Relaciona la aparición de esta sintomatología con un
encuentro casual que tuvo con un ex novio, al que llevaba sin ver más de diez
años. La paciente refiere que esa relación comenzó cuando ella tenía catorce
años y terminó a los dieciocho años, aproximadamente. Fue una relación muy
tortuosa, en la que hubo malos tratos y abuso sexual por parte de él. Desde que

146
terminó la relación ella había intentado dejar de lado todo lo ocurrido: al cabo de
un tiempo comenzó otra relación, que mantiene hasta la actualidad, se siente
muy feliz y satisfecha con esta pareja pero admite que nunca habla de lo
sucedido. El encuentro con su ex novio un día en la calle para ella no fue
significativo pero, desde entonces, siente ansiedad. Una de las cuestiones que se
trabaja con esta paciente es el enfado y el rencor que todavía manifiesta por esa
chica que era ella con catorce años que "fue tan imbécil de dejarse hacer todo lo
que se le hizo y no tener narices para pararlo antes", manifestado así por la
paciente. Después de haber trabajado su historia familiar (familia
desestructurada, padre alcohólico que les abandona cuando ella tenía seis años,
haciéndose ella cargo de su hermano tres años menor, mientras su madre
trabajaba hasta altas horas de la noche) en una sesión, se la sienta frente a una
silla y, tras una preparación y explicación previa, se le pide que le diga "a la chica
de catorce años que era" qué es lo que siente por ella. La paciente empieza a
expresar el enfado, la rabia y el rencor por "esa chica", finalmente llora diciendo
que ella no tiene la culpa de nada porque pensaba que siempre estaría sola y ese
chico, durante mucho tiempo, representó para ella una tabla de salvación ante
una idea de no poder gustar a nadie.

•Elgenograma: técnica desarrollada en el capítulo 6. Consiste en el trazado de un árbol

familiar que incluya, al menos, tres generaciones y abarca toda la información
significativa de la familia: datos demográficos, enfermedades, hechos relevantes,
relacio nes entre los diferentes miembros de la familia, alianzas, coaliciones, entre
otras. A través del genograma, se trae a sesión a todos los miembros de la familia
con los que uno quiera trabajar, permitiendo obtener una idea panorámica de las
particularidades de la familia, lo que le hace única.

Para facilitar la elaboración del genograma se pueden emplear fotografías

familiares, dibujos o muñecos como los conocidos Cliks de Famobil®.

•El role playing: técnica psicodramática que se define como la representación de una
situación emocional determinada. López y Población (1997) destacan como
objetivos básicos de esta técnica los siguientes:

-Mejorar roles que no se realizan de forma eficaz o adecuada, por ejemplo, el rol
de padre en algunas áreas.

-Crear roles nuevos, hasta ahora inexistentes, cuando los individuos no saben

147
 cómo manejarse en una nueva función, como en el caso de alguien al que
hayan ascendido y no sabe cómo relacionarse con sus subordinados.

-Mejorar las habilidades sociales, en cualquier tipo de situación o contexto

relacionar.

-Adquirir herramientas para relacionarse, como alguien que tiene una primera
cita y no sabe cómo comportarse. J1

- Dotar de una metodología didáctica, con el fin de que el individuo adquiera un

modo de aprender nuevas habilidades relacionales o de manejo emocional.

-Generar espontaneidad, a través del ensayo con esta técnica, que ayuda a
perder miedos y enfrentar situaciones que generan angustia.

Se comienza definiendo claramente en qué áreas relacionales o en qué situaciones

el paciente tiene dificultades. Una vez elegida la situación se lleva a cabo una
recreación de la misma: eligiendo el escenario y el momento. Después, se le pide al
paciente que improvise y "actúe" como si estuviera en la situación. Tiene que
representarla como se suele desarrollar habitualmente para poder acotar y tener claras
las dificultades que manifiesta para, posteriormente, con ayuda de las pautas y las
intervenciones dadas por el terapeuta, hacer una segunda representación en la que se
ensayen las indicaciones. A medida que se va desarrollando este "nuevo papel",
terapeuta y paciente van comentando cómo éste se va sintiendo, qué dificultades tiene
que superar, etc. de modo que, poco a poco, va haciendo suyos estos cambios. El
proceso se da por terminado cuando se hace un repaso final de lo que se ha trabajado
para comprobar que el paciente tiene claras las nuevas incorporaciones que se han
ensayado.

Varón de veintitrés años que acude a consulta porque es homosexual y no sabe

cómo comunicárselo a su familia. Esta situación le está generando un alto nivel
de angustia, ya que proviene de una familia tradicional donde la homosexualidad
se ve como un vicio y sus padres empiezan a hacer preguntas acerca de un
amigo con el que está siempre (su pareja desde hace dos años). Mantener esta
relación oculta tanto tiempo junto con la presión de su novio para que "salga del
armario" y las sospechas de los padres han hecho que en los últimos meses haya
perdido el apetito, no duerma bien, esté nervioso, irascible y triste. A lo largo de
varias sesiones se emplea la técnica del role playing para trabajar la escena de
trasmitirles a sus padres su orientación sexual. En primer lugar, se le pide al

148
 paciente que prepare la colocación de la sala de terapia como si fuera la
habitación en la que va a hablar con los padres, después que sitúe a cada uno de
los "participantes" en la escena y, por último, que comience a hablar.
Posteriormente, se exploran las posibles reacciones de sus padres ante la noticia
y se plantean diferentes reacciones del paciente que se ensayan a continuación.
De esta manera, se va elaborando el "papel que tiene que representar" el
paciente hasta que lo haga suyo; lo consigue cuando se cree capaz de poder
hacerlo, cuando es capaz de poder imaginárselo.

•La escultura: otra técnica proveniente del psicodrama definida por López y Población
(1997: 29) como "la expresión plástica simbólica de la estructura vincular de un
sistema, obtenida mediante la instrumentalización de los cuerpos de dicho sistema".
Como bien dicen estos autores:

La memoria corporal posee modelos, esquemas de comportamiento que mezclan

y combinan lo recordado y lo olvidado y que cuando es reclamada desde la emoción
y no desde la razón irrumpe y toma forma fuera de los cauces cognitivos que en la
mayoría de las ocasiones impediría, a través de diversos mecanismos de defensa,
que emergieran aquellos esquemas de forma tan evidente. (p. 126).

El material de trabajo para elaborar esta técnica es el cuerpo humano, no la palabra.

La idea subyacente es que las emociones pueden expresarse de una forma mucho más
libre y auténtica a través de vehículos no verbales, como esta técnica u otras, ya que la
palabra se convierte en un condicionante, más que en un buen transmisor de emoción.
La escultura libera de la esclavitud de la palabra.

Esta técnica se puede aplicar con un individuo, con parejas y familias. En el caso de
trabajar con familias y parejas, se pueden llevar a cabo diferentes modalidades, ya que
cada uno de los miembros del sistema puede ser el escultor que cree la escultura en
función de la consigna dada por el terapeuta. Dicha consigna estará en función de lo
que se quiera explorar o trabajar: se puede trabajar sobre el pasado, el presente, el
futuro, la situación deseada, un momento vital determinado o cualquier otra actitud o
temática que el terapeuta considere importante trabajar. La palabra no está presente; el
escultor tiene que ver al resto de la familia como figuras de barro (u otro material para
esculpir) que modela de manera que, sin necesidad de explicación verbal, ese grupo
escultórico represente lo que el escultor quiere transmitir. Es importante que éste, una
vez que ha terminado de modelar a los miembros de la familia, también pueda incluirse
en la escultura. El terapeuta tiene que estar preparado para contener esa situación que

149
suele movilizar emocionalmente y, en muchas ocasiones, desbordar a los pacientes;
éste es el poder de las técnicas no verbales.

En un primer momento, los pacientes pueden tener sus reticencias para llevar a
cabo lo que se les está pidiendo porque les da vergüenza, les parece poco serio o,
simplemente, se sienten ridículos haciendo algo así. El terapeuta tiene que estar
convencido de lo que está pautando ya que, ante la duda del profesional, la familia no
se siente contenida y segura para entrar en este tipo de dinámicas.

La consigna puede ser similar a: "Os pido, por favor, que os pongáis de pie porque
ahora vamos a hacer una obra de arte o un juego, como queráis. Necesito un
voluntario para ello (en caso de que dé igual quién comienza siendo el escultor,
siempre la persona tiene que estar dispuesta a ello). Tú vas a ser un escultor (ya
elegida esa persona) y el resto de tu familia son masas de barro que tienes que modelar
(sin el empleo de la palabra) de manera que, una vez que termines tu obra, ésta
exprese cómo estáis en este momento. Es importante que cuando hayas terminado de
esculpir a cada uno tú también te incluyas en la escultura". El terapeuta da la consigna
de que, una vez terminada la escultura, se queden durante unos minutos en esa
posición, con los ojos cerrados y, a continuación, se les pide a cada uno en esa
posición, que exprese en voz alta lo que está sintiendo. Es importante que lo hagan
mientras la escultura se mantiene, ya que esto facilita la conexión con las emociones.
Una vez deshecha la escultura puede repetirse el mismo proceso siendo otro el
escultor.

En el caso de trabajar en terapia individual, está el condicionante de que sólo se

tiene "una figura' con la que trabajar: el paciente. La idea subyacente es la misma que
en lo anteriormente explicado, pero la consigna es diferente.

Mujer de veintisiete años, sufre un trastorno de la conducta alimentaria. Se le

pregunta que, en caso de que su enfermedad fuera un personaje, cuál sería. Ella
describe su enfermedad como una bruja al estilo de la madrastra del cuento de
"Blancanieves y los siete enanitos", que está todo el día amenazándola,
ordenándola y exigiéndola. Después se le pide que haga una escultura de cómo
se siente ella frente a esa bruja. Ella se pone de rodillas frente a una silla vacía
(en la que estaría sentada la bruja) con la cabeza baja, esperando la siguiente
reprimenda porque por la mañana se tomó un yogur que no tendría que haberse
comido.

150
 También se pueden elaborar esculturas individuales incluyendo miembros de la
familia, la pareja u otras personas significativas. Varón de cuarenta y un años que
acude a consulta porque tiene problemas en la relación con su jefe y esto le está
causando un estado de ansiedad elevado. Se le pide que haga una escultura que
represente la relación entre su jefe y él; en primer lugar, tiene que imaginársela
mentalmente para después, poder representarla. Una vez que tiene la idea, representa
primero una figura y después la otra. En ambos casos, estando en esa posición,
expresará las emociones que le producen ambas figuras en las que está inmerso.

•El cuento: una de las acepciones de la definición de cuento dada por la Real
Academia Española (2001) es "la narración breve de ficción". La palabra
"narración" enlaza con la idea constructivista de que la experiencia vital se compone
de todo aquello que el ser humano se narra ya que "el acto de conocer es el acto de
poner en palabras" (Anderson, 1988).

En terapia familiar el empleo de los cuentos se remonta a Milton Erickson,

terapeuta original en sus planteamientos por el uso de la hipnosis y otras técnicas
como el cuento o las metáforas, medios para traspasar el "mundo consciente" del
paciente y llegar al inconsciente no controlado por el mismo y mejor lugar para
obtener el cambio.

El empleo del cuento puede hacerse de diferentes maneras:

-Narración creada por el terapeuta. En este caso, el terapeuta está atento a

frases, metáforas, figuras que emplea el paciente y, a partir de ello, desarrolla
un cuento. Es importante que se elija el momento adecuado para narrar la
historia y hay que cuidar los aspectos relacionados con la transmisión de la
misma: cadencia de la voz, ritmo, tono... Desde la idea erikcsoniana del "poder
hipnótico" de la palabra, hay que lograr una situación favorecedora para que el
paciente "entre en la historia". También se pueden elegir cuentos clásicos, que
pertenecen a la idiosincrasia cultural del paciente. Ejemplos como "El patito
feo", "La Cenicienta.", "Supermán" surgen con frecuencia en terapia.

Paciente de veintinueve años, acude a consulta por estado depresivo. Segundo

de cuatro hermanos, siempre fue muy independiente porque nunca terminó de
encontrar su lugar en su familia de origen, espacio que estaba ocupado por una
hermana mayor conflictiva, un hermano con una discapacidad intelectual y una
hermana menor, "la niña de la casa". El terapeuta le contó la historia de "Un
llanero solitario original", un justiciero que prefería estar solo. El paciente se

151
 sintió identificado con ese personaje, ya que siempre había manejado su vida,
pero era cierto que necesitaba que se hiciera justicia con él como él lo había
hecho con todos los demás.

-Creación del cuento por parte del paciente. La consigna dada al paciente es: "Si
tuvieras que pensar en un personaje de un cuento, de una novela, de una
película o alguien imaginario ¿quién serías?". El paciente puede elegir un
personaje como los anteriormente comentados o bien crear uno a partir de la
experiencia que está viviendo.

Mujer de treinta y cinco años que acude a consulta a causa de crisis de angustia
que sufre desde hace bastantes años, acompañadas de síntomas depresivos. En
una sesión confiesa que se siente "la actriz secundaria de su propia película",
desde una sensación de estar siempre pendiente de los demás, hacer lo que los
demás espe ran de ella, pensar en las necesidades del otro antes que en las
suyas, etc. A lo largo de la terapia se trabaja con la "actriz principal" que ella
quiere ser a través de cómo se imagina ese papel protagonista, de manera que
ella "juega" con esta idea: "¿Cómo actuaría si fuera la actriz principal?".

Brik Levy y Cornejo (2003) trabajan con una técnica basada en el cuento creada
por el psicólogo y dramaterapeuta Mooli Lahand, que se emplea para la evaluación de
los recursos y dificultades del paciente a la hora de enfrentar situaciones difíciles. En
este caso, la creación del cuento se hace a través de un dibujo y se realiza en seis
pasos. En un folio se dibujan seis cuadros, en cada uno de ellos se dibujan los pasos
del cuento:

-El héroe o la heroína, su nombre y su ubicación en el espacio y el tiempo

(dónde vive, en qué época vive)

-¿Cuál es la misión que el héroe tiene que cumplir?

-¿Qué dificultades tendrá que superar para poder cumplir dicha misión?

-¿Quién le ayudará en la consecución de su misión?

-¿Cómo enfrentará esos obstáculos?

-¿Qué ocurre al final del cuento?

Cuadro 3.4. Técnica del cuento de Mooli Lahad (Brik Levy y Cornejo, 2003: 78)

152
 •El empleo de fotografías. El empleo de fotografías es un recurso sencillo y permite al
terapeuta una gran variabilidad de opciones de trabajo con este material. En función
del objetivo que quiera alcanzar el profesional, la consigna para el paciente puede
variar. Por ejemplo, si se quiere trabajar sobre la autoestima del paciente se le
puede prescribir que haga una selección de fotografías donde sólo esté él y que
representen las diferentes etapas de su vida. Con ello, se pretende abordar, a partir
de esas imágenes, cómo se ha ido percibiendo el paciente y qué recuerdos tiene de
cada una de esas etapas en relación a su forma de relacionarse, reconocerse
físicamente, la realización de la actividad que abordara en esa etapa, etc.

Sea cual sea el objetivo a alcanzar, el terapeuta le pide al paciente que haga una
selección de fotografías (entre cinco y siete) y en la sesión se trabaja sobre por qué ha
elegido cada una de ellas, una descripción del contexto que aparece en cada fotografía,
personas que aparecen en la imagen (si son otras además del paciente), recuerdos de esa
época o momento y todo lo que se pueda preguntar en relación con el tema que se quiera
abordar.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•¿En qué circunstancias es recomendable realizar un enfoque individual sistémico?

•¿Cuáles son los elementos fundamentales de la relación terapeuta-paciente?

•¿Qué tipo de preguntas se formulan en la fase inicial del proceso terapéutico?

•¿Qué técnicas se emplean en el enfoque individual sistémico?

•¿En qué consiste la técnica de la escultura?

153
154
 La cultura es un adorno en la prosperidad y un refugio en la
adversidad (Diógenes Laercio, historiador griego)

El hombre es un ser biológico, psicológico, familiar, relacional y cultural. El hombre y su

medio sociocultural son sistemas interdependientes que reflejan los atributos de cada
parte. La interdependencia entre el individuo y la situación en la que se encuentra es
clave para comprender su conducta como una unidad total, ya que ningún organismo
existe fuera de un contexto determinado y ninguna conducta puede ser entendida
fuera del contexto en que se encuentra cada individuo.

4.1. Necesidad de un pensamiento cultural en los terapeutas de familia

Hasta la década de 1980, la terapia familiar sistémica no se hace eco de la conexión entre
el individuo, la familia y la sociedad y, por lo tanto, no incorpora la importancia de la
cultura en su quehacer terapéutico. Los primeros aportes significativos en esta área son
realizados en Estados Unidos por autores como McGoldrick y colaboradores en su
trabajo sobre la necesidad de una concienciación de los terapeutas acerca de las minorías
étnicas, y las aportaciones de Sue, que plantean que no toda familia es igual a otra, sino
que difieren acorde a distintas variables culturales como la clase, raza, género, religión,
etnicidad, y otras (Pinderhughes, 1989).

En Europa, a diferencia de Estados Unidos, el pensamiento cultural en los

profesionales de salud mental llega años más tarde y está vinculado a los cambios
sociales, demográficos y culturales producidos por la masiva llegada de inmigrantes según
las características específicas de cada país. En Inglaterra son las comunidades migratorias
indo-paquistaníes, de las Antillas Británicas y de algunos países de África a consecuencia
de la descolonización que se extiende a lo largo de la década de 1960 y modifica las
características socioculturales de la sociedad inglesa. Algo similar acontece en los 60 en
Francia, con la descolonización de los países del Magreb y de algunas colonias que

155
mantenían en África subsahariana, mientras que la migración mayoritaria a Alemania
proviene de Turquía en esa misma época.

La caída del muro de Berlín en 1989 y el nuevo fenómeno de la globalización

desigual en el plano económico producen migraciones masivas de sur a norte y de este a
oeste. A Europa Occidental llegan grupos de inmigrantes de África, América Latina,
Medio Oriente y países de Europa del Este. España sufre una profunda transformación a
partir de las migraciones de Marruecos, Ecuador, Colombia, Perú, Bolivia, República
Dominicana, Argentina, Paraguay, de los países subsaharianos y Europa del Este como
Rumania y Ucrania.

Estas nuevas realidades interculturales son las que demandan de los profesionales de
la salud, y de la salud mental particularmente, nuevos enfoques que permitan intervenir
adecuadamente con la mayor eficacia posible.

Con la incorporación de la Segunda Cibernética al modelo sistémico se empieza a

practicar una nueva forma de terapia donde el análisis de la interacción ya no es algo
externo al terapeuta, sino que se incluye la intersubjetividad y reciprocidad de los
participantes como aspectos claves en la relación terapéutica, al igual que su
interdependencia con el resto de los sistemas del entorno. El modelo sistémico también
incorpora los aportes del Construccionismo Social, que aborda la cuestión cultural desde
una perspectiva ecosistémica, tomando en cuenta todas las variables del medio que
influyen e interactúan sobre el individuo y la familia, no quedándose solamente en el
análisis del microcosmos de la interacción familiar.

El cambio social que supone la llegada de inmigrantes que traen cuestiones como sus
costumbres, idioma, estilo, valores o gastronomía, en definitiva, su cultura, supone que
haya una mayor complejidad a la hora de abordar terapéuticamente diferentes problemas,
de ahí la necesidad de una mayor sensibilidad, formación y competencia por parte de los
profesionales para tener presente todas las variables relacionadas con la cultura.

La incorporación de un pensamiento cultural por parte de los profesionales requiere,

en primer lugar, tener clara la concepción de cultura, teniendo en cuenta que no hay una
definición única, pues ésta se ha ido transformando a través de la historia.

La cultura se puede entender como una amplia base de modos de vida construidos
por unas personas de una determinada área, que incluye roles, creencias, hábitos,

156
comportamientos, rituales, significados, objetivos colectivos y modos de expresarse y
sentir (Glick, 2003: 358).

Kim (2001) afirma que la cultura es una propiedad emergente de individuos que
interactúan, dirigen y cambian su entorno. Representa el empleo o la reproducción
colectiva de los recursos naturales y humanos para lograr determinados resultados. Según
este autor, las diferencias en las culturas existen si la gente utiliza diversos métodos y
recursos para alcanzar dichos objetivos y, al mismo tiempo, relaciona diferentes
significados y valores de éstos. Sin embargo, las similitudes culturales existen si las
personas buscan objetivos parecidos, utilizan métodos y recursos similares para alcanzar
los objetivos y vinculan sus significados y valores. La cultura, en este sentido, representa
la utilización colectiva de los recursos humanos y naturales para lograr los resultados
esperados.

Geertz (1996) define la cultura como "el conjunto de conductas adaptativas y formas
de ver el mundo compartidas, las cuales provienen de ser miembro simultaneo de
distintos contextos".

El siguiente cuadro recoge algunos de los contextos significativos en los que el ser
humano está inmerso. Cada uno de estos contextos conlleva su propia cultura.

Cuadro 4.1. Contextos culturales significativos del ser humano

Las definiciones enunciadas son una aproximación a la idea de cultura. Cada

constructo cultural tiene una prioridad diferente para los individuos y las familias tanto en
su comportamiento individual como en la organización y sentido que dan a sus vidas. Los

157
constructos que conforman la cultura se articulan unos con otros, se modifican en el
curso del tiempo y tienen significados diferentes para cada individuo y contexto.

Se emplea la cultura para comprender el mundo, dado que se piensa a través de ésta,
de lo contrario el ser humano estaría reducido a instintos básicos como cualquier otra
especie animal. El desarrollo de los símbolos en la cultura es una herramienta clave que
permite a los humanos comprender, predecir, controlar el entorno y comunicarse entre sí.

Lo novedoso, desde el punto de vista social actual en relación al concepto de cultura,

es que los grupos que se conforman alrededor de determinados indicadores culturales de
identidad exigen de los gobiernos un reconocimiento legal y apoyo económico para
preservar y proteger su especificidad, lo que da lugar a no pocas controversias.

Las políticas culturales actuales, desde una perspectiva antropológica, ponen énfasis
en la igualdad de todas las formas de expresión y en las características únicas e
irreductibles de cada una de éstas (Jopke y Lukes, 1999). Ya no se acepta una única
forma cultural, ni de pareja, ni de familia, ni de organizaciones. En la sociedad aparecen
nuevos colectivos diariamente que defienden su especificidad, no necesariamente para
aislarse, sino para integrarse y autoafirmarse desde la diferencia. Por ejemplo:
inmigrantes, el colectivo homosexual, enfermos crónicos en salud mental, víctimas del
terrorismo, colectivos profesionales, así como de cooperación internacional, asociaciones
por la paz, movimientos contra la pobreza, entre otros.

Desde la psicología transcultural Kim y Berry (1993) plantean que no se puede

establecer una estandarización y generalización de modelos para todas las culturas, dado
que esto constituye una ilusión, por la imposibilidad de sistematizar u homogeneizar el
mestizaje actual reinante y sacar conclusiones únicas al respecto. Hacer generalizaciones
en el campo transcultural puede destruir el conocimiento de cada particularidad cultural
psicológica. La comprensión de los seres humanos como seres culturales alienta las
investigaciones autóctonas, culturales y transculturales, sin menosprecio de ninguna de
ellas. La idea de igualdad cultural no existe, sí existe la idea de diferencia cultural que
permite el contacto entre culturas.

En relación a la cultura, las posiciones conservadoras y progresistas comparten las

siguientes premisas epistemológicas falsas:

•Las culturas son totalidades claramente homogéneas y circunscriptas.

158
 •Las culturas son congruentes con los diferentes grupos poblacionales.

•Es posible realizar una descripción única de la cultura de un grupo humano.

•A pesar de que existe más de una cultura en cualquier grupo humano, las políticas
culturales no llevan a la práctica este principio, dado que no hacen la distinción
necesaria cuando hablan de los diversos fenómenos o grupos culturales.

Estas premisas falsas también están incorporadas en los profesionales de salud mental
cuando, por ejemplo, tratan a una población cultural específica y no hacen distinciones
entre los diferentes grupos o las particularidades de los individuos acerca de su
implicación con la cultura.

La aplicación incorrecta de un pensamiento único acerca de un grupo cultural, sea

éste nacional, religioso, étnico, lingüístico, socioeconómico, generacional, de clase, de
género u otros va a tener obviamente consecuencias negativas en las prácticas
profesionales. Por ejemplo, con superficialidad se dice que todos los marroquíes son
religiosos y por lo tanto no hay marroquíes laicos; todos los ecuatorianos tienen ideas
muy conservadoras, no distinguiendo entre aquellos que provienen de la costa, que son
más abiertos que aquellos que provienen de la sierra, que son más conservadores; todos
los colombianos son iguales, sin distinguir entre las características de los originarios de
Antioquía, que tienen más predisposición al trabajo, mayor habilidad para los negocios y
más abiertos culturalmente, mientras que los originarios de Popayán tienen ideas más
conservadoras en distintos ámbitos, etc.

La necesidad de la construcción de un pensamiento cultural para los profesionales que

atienden inmigrantes y poblaciones transculturales en el mundo globalizado y en vías de
mestizaje implica incorporar una idea de cultura dinámica y adaptativa, que no se limite
solamente a considerar cultura lo relacionado con las diferencias de lengua, nación,
religión o raza, sino que considere la cultura también como pertenencias y construcciones
en relación a distintos ámbitos como el género, las diferencias generacionales, la
distinción entre lo urbano y lo rural, identidades sexuales, aproximación a las distintas
formas de sexualidad, diferencias socioeconómicas o políticas, diferencias entre
inmigrantes y no inmigrantes, diferencias en cuanto a familias de origen (familia nuclear,
monoparental, reconstituida, etc.). De igual modo, es necesario atender las influencias
que estos aspectos culturales tienen en sus comportamientos, relaciones y emociones. De
esa manera, la lectura transcultural de los fenómenos no solamente se puede entender o

159
analizar entre diferentes culturas, sino también dentro de la misma.

Dentro de un mismo territorio nacional pueden existir etnias e idiomas diferentes,

religiones y tradiciones diversas, vinculación al tema de género o la sexualidad diferente,
donde la historia, la economía, la política, la geografía, el clima y la gastronomía, entre
otros aspectos, generan modos de vida culturalmente diferentes.

Para trabajar desde una perspectiva transcultural es necesario destacar el concepto de

etnia, que va más allá del de raza, religión, nación o geografía común o compartida.
Pérez Sales (2004: 19) define la etnia como "el conjunto de personas con una tradición
cultural común simbolizada por un nombre que la identifica, apoyada generalmente en
una historia, una lengua y un territorio. Desde una perspectiva socio cognitiva
contemporánea la etnia se define desde la conciencia colectiva de permanencia a la
misma".

La sociedad y el entorno, junto con otros factores, ayudan a visualizar la etnicidad

para un grupo dado. La etnicidad aparece oculta en la interacción entre las personas, y
cada grupo cultural espera del otro que se comporte, actúe, sienta y reaccione de una
determinada manera acorde a sus ideas preconcebidas de dicho grupo.

Teniendo en cuenta las diferentes definiciones de cultural y las variables a reconocer

que implica este concepto es necesario hacer esfuerzos para no pensar en términos
absolutos acerca de una cultura, a fin de no estigmatizarla, y actuar negativamente sobre
ella. El no tener en cuenta los problemas culturales y transculturales de las poblaciones
asistidas puede llevar a una cronicidad de las patologías presentadas en salud mental.

4.2. Migración, cambio cultural y salud mental

Las migraciones masivas en las sociedades producen cambios estructurales e

interculturales que facilitan la asimilación de nuevas formas y costumbres, nuevas
maneras de pensar y de actuar tanto en los que llegan como en los que están. Los
procesos migratorios generan cambios no sólo en las personas que migran, sino también
en las familias que quedan en el lugar de origen. Hoy no sólo es necesario hablar de
inmigración, flujos migratorios o comunidades de inmigrantes, sino de comunidades
transnacionales.

Desde la perspectiva de la salud mental, la inmigración constituye, junto con otros

160
factores, uno de los acontecimientos vitales más estresantes y con mayor riesgo de
producir problemas y generar disfunciones. De igual modo, la migración puede reactivar
fenómenos psíquicos o relacionales que estaban encubiertos en el país de origen.

Los profesionales de la salud deben conocer tanto los cambios culturales como el
proceso y las consecuencias del mestizaje cultural existente. Ello implica conocer y
apreciar las diferencias entre los colectivos inmigrantes en cuestiones como el modo de
expresar su malestar psíquico, sus concepciones sobre la salud y la salud mental y qué
supone para cada colectivo el hecho de iniciar tratamiento psicológico o psiquiátrico y
qué expectativas tienen sobre el mismo.

Cuando el individuo entra en contacto con otras culturas pueden darse cuatro
fenómenos. Si el individuo no desea mantener su identidad cultural y busca la interacción
con la sociedad dominante se está frente al fenómeno de la asimilación; si el individuo
valora más su cultura de origen y evita la interacción con la otra cultura o las otras
culturas está ante un proceso de separación o segregación; cuando el individuo no valora
ni su cultura de origen ni tampoco intenta entrar en contacto con la cultura local, se habla
de un proceso de marginación; por último, si al individuo le interesa conservar su
identidad cultural de origen y al mismo tiempo mantiene una interacción con la cultura
local de tal manera que se pueda relacionar con ambas se está hablando de una
integración bicultural.

La migración produce en los inmigrantes una serie de procesos psicológicos inherentes

al proceso migratorio que no son necesariamente disfuncionales, pero requieren una
resolución satisfactoria para su bienestar y equilibrio emocional. Entre estos procesos se
encuentran el estrés de aculturación, el duelo migratorio y la integración.

4.2.1. Estrés de aculturación

El término estrés de aculturación hace referencia a la reacción psicológica que se produce

o que se deriva en un individuo o grupo cuando sufre la pérdida o transformación al
entrar en contacto con culturas diferentes. Berry (1980) define la aculturación como un
proceso característico de la inmigración en el que se pueden distinguir tres fases:
contacto, conflicto y adaptación, siendo la primera necesaria, la segunda inevitable y la
tercera probable. El contacto ocurre entre dos grupos culturales y puede ser físico, social,
psicológico y simbólico, el conflicto sucede en caso de que exista algún tipo de
resistencia, y la adaptación hace referencia a las distintas formas de reducir o estabilizar

161
el conflicto.

Según Linton (1992) la aculturación es una respuesta adaptativa y estratégica frente al

entorno social que va a involucrar tanto al inmigrante como a los sujetos locales si se
producen intercambios culturales significativos. En el proceso de aculturación entran en
juego diversos aspectos como la lengua, la nacionalidad, los estilos cognitivos, las
costumbres, la climatología, la gastronomía, las estructuras relacionales o la forma de ver
la vida. Dejar a un lado algo de lo propio, rememorar lo útil de lo anterior, poner en
práctica los nuevos conocimientos y hacer un ejercicio de síntesis cultural constituye un
nuevo aprendizaje intercultural.

Los problemas psicológicos que pueden surgir como derivados de este proceso de
aculturación son diversos, tales como ansiedad, depresión, confusión, dificultad para
tomar decisiones, impulsividad o problemas en las relaciones de pareja y familiares y
otros. Estos problemas que surgen no sólo son individuales, sino que afectan a la relación
del individuo con el entorno que es culturalmente diferente.

Las fuentes de estrés provienen del propio proceso de aculturación, de las supuestas
incompatibilidades culturales y de los conflictos sociales que el individuo sufre durante el
proceso de asentamiento y ajuste social. Puede sufrir, por ejemplo, "estrés económico"
en relación a la dificultad de encontrar un trabajo estable, vivienda adecuada o ingresos
suficientes; "estrés social' en relación a actitudes y comportamientos negativos hacia los
inmigrantes o los miembros de un grupo étnico minoritario; "estrés psicológico" fruto de
la sole dad o el enfrentamiento con traumas pasados y presentes; e incluso "estrés físico"
al ser víctima de una agresión física.

Es muy importante la valoración del estrés de aculturación en relación a cómo el

inmigrante se adapta a la nueva cultura, qué grado de presión le supone esto y qué grado
de deterioro psicológico puede sufrir.

El estado en el que se encuentra un individuo que vive entre dos culturas es generador
de estrés precisamente por este proceso de aculturación. La incompatibilidad cultural y,
por tanto, el reajuste que ha de hacer de forma constante de sus costumbres en la nueva
sociedad de acogida puede ser motivo de estrés.

El siguiente cuadro recoge las variables que influyen en el grado de estrés que puede
presentar el inmigrante.

162
 Cuadro 4.2. Variables que determinan el grado de estrés que sufre el inmigrante

4.2.2. Duelo migratorio

Otro de los procesos psicológicos que pasa el inmigrante es el duelo migratorio, que se
caracteriza por la pérdida parcial y ambigua, lo que hace que sea un "duelo particular". El
inmigrante tiene que elaborar un proceso que comienza con la aceptación del abandono
de los seres queridos, las costumbres, la geografía, la alimentación, el clima, el idioma, la
pérdida del estatus socioeconómico, hasta la necesidad de adaptación e incorporación de
lo nuevo y diferente de la sociedad de acogida, lo cual supone un esfuerzo cultural
importante que frecuentemente deriva en fatiga emocional.

El tiempo es una variable que juega un papel particular en todo proceso de migración.
Por un lado, favorece la integración al nuevo país, aunque con frecuencia se siga
considerando o lo consideren como un extraño; a su vez hace que cuando regresa a su
país de origen se vaya sintiendo cada vez "menos de allí", dado que se da cuenta de los
cambios que van sucediendo en su tierra natal y en él mismo.

El duelo migratorio se caracteriza por la aparición de la depresión y la disociación que

genera gran confusión, la sensación de no saber exactamente dónde se está y dónde se
quiere estar; esta pérdida ambigua hace imposible negar que "soy de allí, pero también
vivo aquí y tengo características de ambas partes".

Gracias al avance tecnológico actual, la posibilidad de mantener contacto con la

cultura del país de origen hace que el duelo o la pérdida ambigua sean cíclicos, aparecen
y reaparecen a través de proyectos a realizar en el país de origen, fantasías de
reencuentro o posibilidad de regresar en cualquier momento

Achótegui (2002) plantea que elaborar el duelo migratorio supone resolver los siete
elementos que lo componen: la familia y los amigos, la lengua, la cultura, la tierra, el nivel

163
social, el contacto con el grupo étnico y los riesgos físicos ligados a la migración. Además
de estos siete elementos hay que tener en cuenta un duelo más: el duelo por la
imposibilidad de ejercer la profesión u oficio, lo que supone, en muchos casos, la pérdida
de una identidad laboral ("soy ingeniero") y la adaptación a un nuevo trabajo con el que
el individuo no se identifica. Este proceso de elaboración de duelo requiere tiempo y cada
persona puede sentirse afectada por un tipo de duelo más que por otros.

En este proceso se produce ambivalencia tanto frente al país de origen como al de

acogida, va a implicar una modificación en la identidad del sujeto, se va a extender no
solamente al individuo o a la familia que convive con él, sino que va a repercutir en el
entorno de la sociedad de acogida, como en los familiares y amigos que quedan en el país
de origen.

El duelo migratorio puede ser un proceso normal y satisfactorio, como parte de una
adaptación saludable a una nueva cultura o, si es patológico, puede devenir en depresión,
somatizaciones, síntomas de ansiedad o ideas de suicidio, entre otras reacciones.

4.2.3. Integración

Un tercer proceso inherente a la migración es la integración. A lo largo de la historia y en

diversas sociedades, los modelos de integración de inmigrantes han dependido de las
formas de organización de dichas sociedades, el impacto de las nuevas culturas, los
efectos temidos ante las diferencias culturales y sociales, y el temor a perder la
hegemonía que pueden tener las culturas dominantes. Estos mismos planteamientos
siguen estando presentes en las sociedades que acogen inmigrantes y que diseñan sus
políticas de migración. En este contexto las preguntas giran en torno a cuestiones como
¿se quiere una sociedad homogénea?, ¿qué apoyo se da a los grupos que quieren seguir
estando diferenciados culturalmente?, ¿solamente se quieren inmigrantes para períodos
temporales y trabajos específicos o para incluirlos al cabo del tiempo como ciudadanos
de pleno derecho al igual que los locales?

Existen cinco modelos de integración que se observan en los procesos de inmigración.

La asimilación, uno de esto modelos, es un intento de conversión de los inmigrantes,

de tal manera que tanto ellos como sus hijos puedan ser considerados como
culturalmente semejantes a los locales o nacionales. En la asimilación lo que se le exige al
inmigrante es el abandono de sus señas de identidad, lengua, valores y la adopción de

164
valores y normas de la cultura dominante. El argumento oficial que se da en las distintas
sociedades donde este modelo es aplicado es llegar a una homogeneidad sociocultural de
tal forma que no exista discriminación o desigualdad entre los habitantes. Ejemplos de
ello es el modelo aplicado en Francia, o Estados Unidos, sólo a principios del siglo xx.

Aunque algunos autores plantean que la asimilación supone un resultado natural e

inevitable del contacto intercultural, se ha demostrado el fracaso en las políticas de
asimilación en países como los anteriormente mencionados, ya que en todos ellos
continúa la presencia de minorías étnicas o grupos étnicos y su no integración, más bien
lo contrario, su segregación.

El modelo de fusión o melting pot" surge como una oposición a la asimilación cuyo
objetivo es integrar socialmente a comunidades diversas en cuanto a origen, lengua,
religión y tradición. El objetivo también es alcanzar una sociedad homogénea, poniendo
el acento en el esfuerzo tanto de los que llegan como de los locales, es decir, que no sólo
es un esfuerzo de los inmigrantes.

La fusión o "melting pot" da relevancia a la contribución de todos en sus más diversos

aspectos, lo que predispone y motiva al inmigrante. La idea subyacente es que la fusión y
el mestizaje entre las diversas culturas contribuyen a la creación de un nuevo tipo de
individuo; de alguna manera pretende el abandono de la cultura propia para que pueda
surgir una nueva cultura nacional, algo parecido a los objetivos de la asimilación.

Como mayor exponente de la aplicación de este modelo está Estados Unidos, pero la
crítica es que dicha fusión ha sido parcial: Sin embargo, no todas las comunidades
europeas que emigran en su momento a este país se fusionan entre sí y desaparecen
como tales. Las comunidades latinas, árabes y asiáticas no están integradas dentro del
"melting pot" y mantienen sus particularidades, al mismo tiempo que determinados
grupos o partidos políticos explotan estas diferencias para favorecer la segregación y
obtener un beneficio de ello.

En la actualidad, existe una progresiva fusión de las comunidades negras con las
blancas y de la comunidad judía con la protestante y la católica. El "fenómeno Obama"
alienta la posibilidad de la transculturalidad.

El pluralismo cultural, otro modelo de integración, surge como respuesta a los

fracasos asimilacionistas y de fusión. El pluralismo cultural es un intento de organizar la

165
sociedad en asociaciones múltiples caracterizadas, en primer lugar, por poseer un carácter
voluntario y, en segundo lugar, por no ser exclusivas, de tal manera que están abiertas a
afiliaciones múltiples. Esta corriente plantea que nadie tiene por qué perder su cultura o
identidad, donde la tolerancia es un rasgo fundamental para la convivencia.

En este plano es fundamental delimitar qué es lo tolerante y qué es lo intolerante en

este tipo de sociedad, qué implica la reciprocidad en las culturas, no planteándose la
superioridad de ninguna cultura sobre las otras. Poder tener diversidad cultural es visto
como algo bueno para la interacción de las diferencias y su contribución en las
sociedades donde ellas se encuentran.

El multiculturalismo aparece entre los años 60 y 70 como una reacción al intento de

uniformidad cultural. Implícitamente se entiende que la uniformidad cultural propuesta es
que los grupos y minorías adopten todos los valores y señas de identidad de la cultura
dominante, al mismo tiempo que vayan dejando a un lado su cultura de origen. Esta
corriente ha sido propuesta como una forma de organizar la sociedad, pero es
cuestionada porque no fomenta la interculturalidad y la convivencia, sino que se limita a
que pueden coexistir sin mayor problema distintas culturas en cualquier sociedad.

Un último modelo de integración a comentar es la interculturalidad, que se basa en el

contacto y la influencia recíproca entre las culturas que conviven en un mismo lugar. Sur
ge en oposición al planteamiento estático del multiculturalismo, donde los grupos
culturales o nacionales coexisten pero no se fomenta la convivencia.

La interculturalidad favorece un estilo de integración dinámico en el cual no sólo

cambia el inmigrante, sino también la sociedad de acogida, que es la que se ve influida
por la presencia e interacción con otras culturas. De igual modo, las personas
pertenecientes a grupos minoritarios deciden mantener su propia cultura al mismo tiempo
que están dispuestos a adoptar parte de la nueva.

Este modelo favorece el diálogo intercultural, la convivencia y la idea de la ciudadanía

como elemento fundamental de integración, al tener todos los mismos derechos y
deberes dentro de la sociedad. Es un modelo en el que se respetan las diferencias
culturales al mismo tiempo que se buscan puntos de encuentro entre ellas. Desde esa
perspectiva se fomenta una integración bicultural, donde el individuo se siente como
transitando entre las dos o más culturas.

166
 La opción de la integración bicultural es la más sana para amplios colectivos de
inmigrantes, dado que permite al individuo mantener aspectos significativos de su cultura
nativa o de origen, al mismo tiempo que asimilar otros de la cultura mayoritaria. Moverse
entre dos o más culturas sin la obligación de adscribirse sólo a una u otra permite al
individuo ser más fiel a su historia y a su realidad actual sin que ello suponga el desarrollo
de síntomas graves. Este fenómeno puede ser posible en determinadas sociedades
democráticas y de afluencia migratoria, pero no así en sociedades que son también
destino de inmigrantes, pero que restringen las libertades de culto, culturales y los tratan
como mano de obra barata.

Los profesionales de la salud mental y de terapia familiar en particular, en el tópico de

la integración, preguntan al individuo o a la familia cuáles son sus deseos de quedarse, si
lo tienen decidido, si es una permanencia temporal por temas laborales o económicos o si
piensan a breve plazo en la posibilidad del regreso. La incertidumbre en torno a estas
cuestiones en muchos casos es inherente a la migración, debido a variables económicas
laborales, políticas y emocionales. Hablar con naturalidad sobre estos temas en la terapia
por parte del profesional favorece que emerja mayor empatía en la relación y, por lo
tanto, revelación de temas familiares o vinculares no resueltos.

Consulta un paciente de origen latinoamericano de 41 años con síntomas de

ansiedad y obsesiones; está viviendo en España desde hace diez años. Conoce
una mujer española con quien se empareja. Al cabo de cuatro años la mujer le
propone casarse a fin de que pueda legalizar su situación, dado que hasta ese
momento estaba como ilegal, propuesta que él acepta aunque su plan de pareja
no era precisamente casarse. El paciente refiere que desde entonces está mejor
en un conjunto de aspectos (laboral, relaciona¡, etc.), pero sus síntomas de
ansiedad, obsesiones e insomnio se intensifican a raíz de que su mujer le
propone tener hijos. A partir de entonces él refiere que tiene una gran
incertidumbre acerca de su permanencia en España, "Si voy a tener hijos aquí
me tengo que replantear si me voy a quedar en España", ya que el proyecto de
tener hijos le hace pensar que no va a volver a vivir en su país de origen, y al
mismo tiempo, piensa que sus padres, que viven allí, no van a poder disfrutar de
su nieto. Su integración intercultural hasta ese momento en España estaba
vinculada fundamentalmente a la relación con su mujer y a su inserción laboral
pero, de alguna manera, nunca se había planteado una integración psicológica y
social, dado que su proyecto migratorio, según revela, estaba marcado por un
intento de diferenciación de su familia de origen de la cual él piensa que había

167
 escapado, pero seguía manteniendo vínculos muy estrechos, con mucha
ambivalencia emocional. Una terapia sistémica transcultural, desde la perspectiva
de la integración, le ayuda a conectar sus síntomas con su situación actual de la
pareja, con el proyecto migratorio original y con la problemática relaciona) de
individuación no resuelta con su familia de origen.

4.2.4. Factores de riesgo para la salud mental del inmigrante

La descompensación psicológica en los inmigrantes ocurre cuando se combina una alta

vulnerabilidad personal, familiar y social, dado que están expuestos a un continuo
reajuste y adaptación, mecanismos que producen fatiga cultural.

El cuadro 4.3 recoge los factores de riesgo que complican la capacidad de adaptación
en el proceso de inmigración y ponen en peligro la salud mental del inmigrante.

Cuadro 4.3. Factores de riesgo para la salud mental del inmigrante

El factor contexto de salida hace referencia a las condiciones y circunstancias en las

que se produce la migración. En caso de que sea voluntaria, anticipada y organizada va a
ser fuente de menor estrés en relación a la que es involuntaria y, por lo tanto, forzada,
como en el caso de los refugiados o desplazados. La fuente de estrés y vulnerabilidad en
éstos es mucho mayor por la brusquedad de la huida, lo que no permite que haya un
proyecto migratorio anticipado, hay mayor desarraigo, no se busca la integración, tiene
deseos de volver y desarrolla sentimientos de traición en caso de una propuesta de
integración. Un factor de vulnerabilidad que se presenta también en inmigrantes es
cuando no existe un proyecto migra torio claro, ni un tiempo adecuado de preparación o
cuando las expectativas son erróneas en relación a la sociedad de acogida.

168
 En cuanto a la nacionalidad o cultura de origen, existe mayor vulnerabilidad para la
salud mental cuando la diferencia cultural con la sociedad de acogida es notable. También
se presentan problemas cuando los patrones culturales de relación y afrontamiento que
emplea no son válidos en el nuevo contexto social. Cuanto más diferente es la cultura
original, más esfuerzo requiere su adaptación, especialmente en temas como religión,
lengua, costumbres, entre otros.

En relación con el estatus legal, la condición de "irregular" repercute negativamente en

la salud mental del inmigrante. Los problemas que trae el ser irregular son falta de
oportunidades, explotación laboral, miedo, incertidumbre, ocultamiento por temor a ser
detenido, restricción de visitas al país de origen o aceptación de trabajos clandestinos.
Diferentes investigaciones concluyen que ser miembro de una sociedad con pleno
derecho genera una identidad psicológica y social y conlleva bienestar psicosocial.

El afrontamiento de la nueva cultura supone estrés de aculturación. La interrupción

del vínculo con la cultura de origen y con las redes de apoyo social del país de origen
puede constituir a medio y largo plazo un desencadenante de trastornos psicológicos y
psiquiátricos, siendo los más vulnerables a los mismos aquellos que se sitúan en la
marginalidad, estrategia nada adaptativa.

Los problemas de identidad son uno de los mayores riesgos para la salud mental del
inmigrante, que tiene que hacer un esfuerzo por la transmutación e integración de nuevas
culturas.

En inmigración todo cambia rápidamente para el individuo que tiene que actuar en
situaciones sociales diferentes que, finalmente, van a modificar su identidad original y se
va a nutrir de algunos aspectos de otras identidades, lo que requiere un proceso de
reorganización entre la identidad previa y la nueva.

La necesidad de reinterpretar el nuevo mundo cultural de una forma diferente supone

un esfuerzo que, de salir bien, es un enriquecimiento o, de lo contrario, puede dar origen
a confusión, depresión y abuso de sustancias, entre otros problemas. La capacidad de
afrontamiento de la persona en la construcción de estas nuevas identidades es clave para
lograrlo. Si las identidades están muy fragmentadas y en permanente conflicto pueden
generar miedo, frustración, ansiedad, tristeza o mecanismos de negación y evitación.

Se denomina reconstrucción de la identidad al proceso que el sujeto debe afrontar y

169
resolver para llegar a sentirse integrado satisfactoriamente en el país de acogida, obtener
una nueva conciencia de sí mismo como ciudadano diferente del nuevo país y redefinir
positivamente su posición social.

La identidad está vinculada a la exigencia de lealtad de la propia comunidad, lo que

origina diversas respuestas. Cuanto más rígidas e intolerantes se convierten las posturas
etnocéntricas, más dificultades existen en las relaciones interpersonales y en la integración
en la sociedad multicultural.

La generación de inmigrantes hace referencia al período de tiempo que un individuo

lleva expuesto a una cultura diferente a la propia. Mientras que a los que inmigran a un
nuevo país se los considera la "primera generación", los hijos nacidos en el país de
acogida corres ponden a la llamada "segunda generación", siendo éstos los que van a
tener más dificultad de ajuste o adaptación a la nueva cultura. El lugar de nacimiento
ejerce mayor prevalencia en la posibilidad de desarrollar desórdenes psicológicos o
psiquiátricos que los factores demográficos de riesgo tales como edad, sexo, estatus
socio-económico, etc.

El nivel de aculturación de la segunda generación puede ejercer un efecto negativo en

la salud mental. Los adultos de la primera generación, a pesar del choque cultural, tienen
un modelo de referencia psicosocial más estructurado, mientras que sus hijos, ya nacidos
en el país de acogida, presentan confusión o ausencia de puntos de referencia claros,
proceso que se agrava si se sienten excluidos social o familiarmente. Ejemplo de esta
situación se encuentra en Francia en la segunda generación de hijos de magrebíes nacidos
en el país, quienes niegan o rechazan la cultura de sus padres y no aceptan la cultura
francesa porque, al mismo tiempo, son rechazados por ella en los aspectos sociales,
laborales y de movilidad social. Este relato acerca de la identidad en la segunda
generación lo refiere un joven francés a un periodista, quien después de las revueltas de
los Banlieu alrededor de París en 2007, declara que para buscar trabajo por teléfono o
por Internet tiene que decir que se llama Jean Paul, Pierre o Jacques en lugar de Ibrahim,
Mustafá o Mohamed.

El tiempo de residencia transcurrido en el país de acogida juega un papel importante

en el equilibrio de la salud mental, el cual está vinculado a otras variables como la
estabilidad laboral o emocional. La adaptación del inmigrante en relación al tiempo de
estancia es variable, pero la mayoría atraviesa las fases que se recogen en la siguiente

170
figura.

Figura 4.1. Fases del proceso de adaptación (Pérez Sales, 2004: 154).

La presencia de redes sociales disponibles para el inmigrante en el nuevo país, así

como el apoyo psicosocial del país de destino y las redes comunitarias, influyen
positivamente en la salud mental. De igual manera, son factores estabilizadores los
apoyos provenientes de las instituciones de atención específica para inmigrantes que
prestan sus servicios en áreas como: salud, vivienda, economía, consulta jurídica y otras.

En relación con el racismo y la discriminación, los ambientes racistas y xenófobos en

la sociedad de acogida y los medios de comunicación que estereotipan a inmigrantes son
factores de riesgo y vulnerabilidad para el equilibrio de aquellos. Estudios comparativos
demuestran, por ejemplo, que los inmigrantes procedentes de Marruecos que llegan a
España presentan más índices de depresión y ansiedad, puesto que la sociedad española
considera a este colectivo el de mayor rechazo debido a las diferencias culturales,
lingüísticas, religiosas y la dificultad de establecer vínculos fuera de su grupo. Esta
situación se extiende a la comunidad musulmana en Europa después de los atentados
terroristas en Madrid en 2004 yen Londres en 2005.

Por último, en referencia a la situación social del inmigrante, hay que tener en cuenta
que tanto la pobreza relativa como absoluta conducen a la enfermedad y a una muerte

171
temprana. El estrés en el trabajo, el aislamiento, la cantidad de horas que se emplean, el
trabajo físico exagerado, los salarios bajos, los cambios laborales y el paro frecuente
producen una inestabilidad psíquica a causa de la incertidumbre que todas estas
situaciones generan.

4.3. Evaluación sistémica y transcultural en inmigrantes

La evaluación clínica en psicoterapia transcultural ecosistémica con inmigrantes hace

foco en el estudio de los problemas que presenta el individuo, la pareja o la familia
vinculados a un contexto cultural, sea éste nacional, religioso, lingüístico, ecológico,
político, socioeconómico, de género, de generación u otros. Su objetivo es relacionar la
influencia significativa que juega cada uno de estos factores culturales en la aparición de
dificultades, problemas o síntomas al mismo tiempo que se buscan soluciones
específicas.

Las contribuciones del modelo de la Psicología Cultural Autóctona, los modelos de la

Psicología Transcultural y los aportes del Enfoque Sistémico y del Construccionismo
Social son elementos que se utilizan tanto en la evaluación como en la intervención.
También se integran algunos elementos de otros modelos psicológicos, como el
psicodinámico, cognitivo conductual y humanista.

4.3.1. Elementos para una evaluación sistémica y transcultural

La evaluación transcultural se puede organizar en dos apartados fundamentales: la

información general común a toda evaluación sistémica y la información específica para
la evaluación transcultural en inmigrantes.

La evaluación de la información general requiere obtener los datos sobre las siguientes
cuestiones:

•Datos demográficos y sociales del individuo, pareja o familia o grupo de pertenencia.

•Motivo de de consulta.

•Momento en el que surge el problema y factores que determinan su aparición, tanto

intrafamiliares como extrafamiliares.

•Vivencia del problema por parte de cada miembro de la familia y grado de malestar

172
 que ha ocasionado.

•Evolución del problema desde su aparición.

•Intentos previos por resolver el problema, cuáles de ellos han funcionado y cuáles
no.

•Padecimiento de enfermedades físicas y psíquicas.

•Situaciones inesperadas que han influido en el individuo y en la familia y han sido

motivo de sufrimiento y adaptación disfuncional del sistema.

•Factores sistémicos homeostáticos que mantienen el problema.

•Habilidades para afrontar el problema.

•Otros problemas que pueden estar sucediendo y no se están considerando.

•Expectativas sobre el tratamiento.

La evaluación sobre la información específica transcultural en inmigrantes incluye:

•Motivo de consulta desde las normas culturales y la propia experiencia del paciente
(duelo migratorio, estrés de aculturación, retorno, reagrupación familiar...).

•Motivo de consulta como resultado de carencias asistenciales del entorno,

dificultades legales, imposibilidad de acceder a diferentes recursos, falta de apoyo
social, contextual o familiar.

•Problemas específicos de la primera, segunda o tercera generación de inmigrantes y

la manera que han intentado abordarlos.

•Interpretación del problema planteado desde la perspectiva cultural autóctona ("mal

de ojo", hechizos, maldiciones, sanación indígena, medicina china) o desde la
perspectiva de los modelos de salud mental occidental.

•Consideración del problema como funcional o disfuncional dentro de la cultura del

inmigrante.

•Consideración del problema como funcional o disfuncional en la sociedad de acogida.

173
 •Diferenciación entre conflictos culturales dentro del sistema familiar y conflictos
familiares no vinculados a la cultura de origen.

•Diferenciación entre conducta-problema vinculada a un conflicto cultural de

identidad, a cambio de valores, o a dificultad en las relaciones interculturales.

•Diferenciación entre la conducta-problema como resultado de un conflicto

psicológico individual, relacional o fruto de un trastorno psicológico anterior a la
migración.

•Estresores de aculturación normal a la nueva sociedad de acogida de su grupo

cultural de origen.

•Valoración de los recursos culturales adquiridos en su cultura de origen como fuente

de afrontamiento o dificultad de nuevas situaciones en el país de acogida.

En las sesiones de evaluación es interesante que el terapeuta observe la interacción

entre los miembros de la familia, de manera que puede identificar las dificultades a nivel
relacio nal, los recursos que poseen, además de inquietudes y motivaciones de cada uno
sobre la resolución del problema y sobre el tratamiento.

El terapeuta tiene que hacer una reflexión sobre si los métodos terapéuticos que
emplea son consonantes con su cultura y la cultura del inmigrante y si, por lo tanto,
facilitan el tratamiento.

El cuadro 4.4 recoge una guía práctica para la evaluación transcultural sistémica.

Cuadro 4.4. Guía práctica para la evaluación transcultural sistémica

174
 En relación con el apartado sobre identidad cultural del individuo y la familia, se
evalúan:

•Grupos culturales de referencia, como son la nación, la religión, la familia, la

pertenencia profesional, entre otros.

•La lengua: evaluar si la legua materna se habla, lee y escribe igual que la lengua local.
Evaluar las posibles dificultades de comunicación con la población local o con los
profesionales y personal que le asisten.

175
 •Factores culturales en el desarrollo: se explora la influencia de la tradición, las
costumbres o la religión en las conductas y comportamientos. Se formulan
preguntas como ¿existen diferencias significativas con la cultura del país de acogida?
Si es así: ¿cómo le repercuten esas diferencias?, ¿cómo siente el trato de la sociedad
de acogida hacia usted y hacia su cultura?, ¿ha tenido dificultades en encontrar
trabajo o alquilar una casa debido a su cultura de origen?, ¿ha sufrido pérdida de
estatus en la jerarquía familiar?, ¿cómo ha encajado estos cambios o problemas en
su vida?

•Implicación con la cultura de origen: se evalúa la identificación o ambivalencia con la

cultura de origen, mantenimiento de las tradiciones, rituales que se practican,
festividades que se celebran, actividades sociales culturales que se mantienen.

•Implicación con la cultura de acogida: se formulan preguntas del tipo ¿habla la nueva
lengua bien, regular, o no se puede comunicar en ella?, ¿tiene o intenta hacer
amigos del país de acogida?, ¿utiliza las redes de los servicios públicos del país de
acogida (salud, educación, etc.)?, ¿idealiza o critica continuamente la sociedad de
acogida?, ¿interioriza los cambios culturales y los adopta como propios en distintos
ámbitos, relaciones familiares, igualdad de género, relaciones y prácticas sociales?,
¿la búsqueda de información está orientada a la nueva cultura o también a la del
país de origen?, ¿se orienta hacia una integración bicultural?

En relación a las explicaciones culturales de la enfermedad o problema, se evalúa la

descripción de la sintomatología tanto por parte del individuo que la padece como por
parte de un familiar o alguien que conviva con él. Se busca la conexión entre el entorno y
la problemática, así como la conexión entre los síntomas o problema y las relaciones con
la familia y el entorno. Igualmente se explora una posible explicación social del problema
como, por ejemplo, ver si es un problema interaccional surgido de una relación de pareja,
de una amistad o es un problema que aparece a partir de una pérdida o separación. En
este ámbito también se evalúan los siguientes aspectos:

•Significación y gravedad de los síntomas vinculados a los valores culturales. Por

ejemplo, en determinadas culturas tener una depresión se relaciona con una
debilidad de carácter, del alma o del espíritu, en las culturas orientales es una
problemática global que involucra tanto cuerpo como alma, o en otras culturas
prevalece la connotación física o bioquímica de la depresión. A partir de esta
concepción se generan diferentes formas de relacionarse con la persona que posee
los síntomas, formas éstas que varían a su vez de una cultura a otra. Así, puede

176
 haber menor o mayor rigidez en el trato, más tolerancia, más cercanía. Se hacen
preguntas como ¿quién de la familia cuida del paciente?, ¿es de acuerdo a las pautas
culturales?, ¿ejercen el rol de cuidadores sin ninguna dificultad?

•Modelos explicativos de las causas que el individuo o familia perciben como origen
de la enfermedad. Se explora cuáles son las explicaciones que cada miembro de la
familia se da para entender el porqué de la enfermedad, su origen y la interpretación
de la misma.

•Planes y experiencias en la búsqueda de ayuda para atender los problemas. Los

modelos explicativos de las causas que influyen en los problemas presentados están
vinculados a cómo buscan ayuda, qué es lo que eligen entre las distintas opciones
que se le presentan a la hora de buscar un médico, psicólogo, sanador, servicio
social, algún profesional en el centro de trabajo o algún maestro o psicólogo en la
escuela.

Respecto a los factores relacionados con el entorno psicosocialy sus niveles de

funcionamiento se evalúan los siguientes:

•Estresores sociales. Hacen referencia a la dificultad de adaptación en el país de

acogida, dificultad en la búsqueda de trabajo y en su profesión u oficio, dificultad
económica, dificultad por parte de la familia o parientes para comprender el
problema y la dificultad debida a la discriminación y presión social (escuela, trabajo,
comunidad).

•Apoyos reales existentes. En caso de que el individuo no trabaje, se explora si su

familia o algún organismo social (asistencia social, ONG, etc.) le proveen
económicamente. Del mismo modo, se indaga sobre otro tipo de apoyo, como
soporte en el cuidado de los niños, red social, etc.

•Niveles de funcionamiento. Se valora el nivel de integración relaciona) con grupos de

referencia, como familia, amigos, compañeros de trabajo, al igual que el nivel de
funcionamiento en las áreas laboral, doméstica y educativa, en caso de haber hijos.

Por último, en referencia a los elementos culturales de la relación entre el individuo, la

pareja o la familia con elprofesional es importante identificar prejuicios y miedos por
ambas partes, conocimiento del profesional de la cultura del paciente, construcción de un
diálogo intercultural, y algo tan práctico e importante como valorar la pertinencia de la

177
presencia de un traductor o intérprete.

Para llegar a una comprensión adecuada de los problemas y elaborar un plan de

tratamiento acorde con la misma, se exploran: problemas de comunicación, posibles
conflictos entre los modelos culturales occidentales y tradicionales acerca de la
enfermedad, implicaciones psicológicas de los problemas de poder, jerarquía y roles en
las familias asistidas y las respuestas culturales a síntomas específicos como, por
ejemplo, la reacción somática al dolor en diferentes culturas.

4.4. Abordaje sistémico transcultural en familias inmigrantes

Dentro de los modelos psicoterapéuticos, el modelo familiar sistémico es uno de los que
más se ha ocupado de analizar el comportamiento humano en relación con su entorno
más próximo (familia, pareja, amigos) y de forma secundaria con el ámbito social y
cultural. Las aportaciones de autores como Minuchin y Mc Goldrick han sido claves para
este comienzo. Sin embargo, los terapeutas familiares aún piensan en términos del
microcosmos "individuo-familia"' 0 11 individuo-pareja" más que en términos de
macrosistemas "individuopareja, familia-cultura', sin tomar en cuenta la importancia de
relacionar los problemas planteados con el conjunto de sistemas que actúan sobre el
individuo y viceversa.

La intervención transcultural sistémica aborda de forma específica los conflictos

desde una perspectiva cultural e intercultural. Este enfoque postula que los distintos
problemas que surgen en las relaciones interpersonales son derivados principalmente de
las diferencias culturales, sean éstas de clase, género, sexual, religión, ideología, contexto
ecológico, histórico, generacional, político, y otros.

Dentro del campo sistémico, las escuelas que más se emplean son el modelo
comunicacional estratégico, la escuela estructural, la intergeneracional, y el enfoque
narrativo y el ecosistémico aplicado a la transición cultural en inmigración. En función del
caso que se atienda, el terapeuta familiar implementa un modelo o la combinación de
varios.

Para trabajar desde un punto de vista sistémico transcultural con familias inmigrantes
hay que distinguir tres tipos de familias. En inmigración hoy se hace referencia al
concepto de familias vinculadas a la inmigración o familias afectadas por la inmigración y
no sólo familia inmigrante, dado que es una idea sistémica más amplia que se refiere a

178
unidades familiares cuya naturaleza, funcionamiento, estructura y dinámica están
influidos de forma relevante por la migración, es decir, por ser de origen extranjero, por
las políticas de migración, por la continuidad de sus vínculos con sus orígenes, etc.

Otro tipo de familias son las familias extranjeras, cuya característica es la de ser
familias también inmigrantes pero más pequeñas, que se encuentran en una mediana o
buena posición económico-social, profesional y legal y, por lo tanto, no sufren los
problemas graves de la inmigración en cuanto a sustento, trabajo y vivienda. Éstas, en
Europa, son provenientes de los propios países de la Unión Europea, la mayoría en
situación de retiro o de clases medias altas y adineradas de países de Latinoamérica u
otros países. A pesar de que la sensación de pérdida y el desarraigo pueden estar
presentes en ambos grupos, las familias extranjeras tienen más facilidad para viajar o
regresar, mientras que las primeras están privadas y limitadas en muchas áreas.

La mayoría de las familias inmigrantes conforman comunidades transnacionales, que

son redes migratorias con vínculos de carácter transnacional que se establecen entre las
sociedades de origen y de destino y que, en condiciones de precariedad e ¡legalización,
proporcionan la protección y orientación necesarias en la primera etapa de la llegada y
tienden a estabilizarse y perpetuarse (Kearney, 1986).

Ya no se puede hablar de una persona o familia ecuatoriana, rumana o marroquí que

vive en España, sino que se les debe considerar como hispano-ecuatorianos, hispano-
rumanos y afro-españoles, integrando en el discurso la biculturalidad.

El abordaje sistémico transcultural en familias inmigrantes varía según sean familias

vinculadas a la inmigración, familias extranjeras o familias que conforman una
comunidad transnacional.

El conocimiento de las problemáticas específicas que influyen en los diversos

colectivos de inmigrantes es clave para detectar e intervenir en los factores que pueden
afectar su salud mental.

4.4.1. Problemas frecuentes de consulta

Cada familia es única y genuina. Las familias vinculadas a la inmigración, además, tienen
unas características especiales por su condición de "familia inmigrante". Son familias más
numerosas que las autóctonas, pero incompletas, ya que parte de sus miembros están en

179
el país de origen, su estatus económico está influido por la necesidad de ahorro para
poder enviar remesas mensuales a sus familiares y su estabilidad va a estar más expuesta
a los cambios económicos, políticos, legales o sociales de los países de acogida.

El apoyo directo y cotidiano de parientes es escaso o nulo y, en caso de que lo

hubiera, no siempre responde a las expectativas creadas, sin embargo mantienen vínculos
importantes con el país de origen. Los factores lingüístico-religiosos juegan un papel
importante en su organización, comunicación, conflictividad, cohesión y cambio. La
aculturación de los hijos, como elemento de integración, se ve influida por elementos
sistémico-culturales como la familia, la escuela, el barrio o el grupo de amigos, que
pueden favorecer o dificultar este proceso.

Los factores frecuentes que desencadenan una consulta psicológica o psiquiátrica en

familias inmigrantes son los siguientes.

• Ausencia de un miembro de la familia

La ausencia de un miembro puede darse en "diferentes modalidades", como la

ausencia de un miembro de una pareja que migra solo, sin la pareja y los hijos, lo que
hace imposible la reagrupación inmediata. Esto va a repercutir no sólo en la estabilidad y
continuidad psico emocional y sexual de la pareja, sino también en las relaciones paterno-
filiales que se ven truncadas. Otro caso de ausencia es la migración de una madre que
deja a sus hijos al cuidado de sus tíos o abuelos en el país de origen. En este caso las
razones pueden ser, además de económicas, por separación o huida de la violencia
sufrida.

También puede ocurrir que un miembro de la pareja o familia decida retornar, ya que
no logra adaptarse al país de acogida, no consigue trabajo en su profesión, echa de
menos la familia, por problemas familiares en el país de origen, enfermedades, crisis,
dramas familiares, por no conseguir la renovación legal de los permisos de residencia,
entre otras.

Al quedar la familia sin uno de sus miembros puede experimentar temor, estrés,
soledad, angustia y tristeza que afectan al estado de ánimo y al equilibrio de cada uno de
los miembros. El sistema se reorganiza, asumen nuevas responsabilidades, y se
establecen nuevas reglas y roles.

180
 En estas familias el núcleo familiar queda dividido entre en el país de acogida y el de
origen. En el caso de que los hijos queden separados de uno de sus padres, los tíos o
abue los significativos, el otro padre se hace cargo de ellos, pudiendo variar las normas y
reglas. Los padres a distancia intentan dictar, sugerir normas o se abstienen totalmente de
la educación de sus hijos, dejando en manos del otro toda la responsabilidad.

Los problemas que se observan en los hijos cuando uno de los padres está ausente
son: falta de límites, problemas de escolaridad, impulsividad, falta de tolerancia a la
frustración, tendencia a buscar identificaciones de pertenencia fuera del núcleo de
convivencia en amigos o, en casos más graves, en grupos marginales. También puede
aparecer sintomatología como depresión o inhibición psicosocial.

La mujer inmigrante sola que deja un hijo en su país de origen tiene sentimientos de
culpabilidad, que no pueden ser suplidos ni por las llamadas telefónicas diarias, ni por los
mensajes o encuentros por Internet. Los posibles viajes de estas madres tratan de paliar
esta situación pero su brevedad, la edad de los hijos y la pronta partida no lo resuelven.
En estos casos las relaciones de apego entre la madre y el hijo pueden sufrir una fractura
emocional, cuya reparación psicológica depende de la edad del hijo cuando la madre se
separa, el tiempo de separación, el contacto que se mantiene durante su ausencia y las
habilidades, disposición y el ejercicio flexible de la maternidad social cuando se
reagrupan.

• Problemáticas en la relación entre los padres y los hijos

Las problemáticas entre padres e hijos en inmigrantes dependen de múltiples factores,

como la edad de los menores en el momento de la inmigración, el tiempo que pudieron
haber estado separados entre la inmigración de los padres y la de los hijos, la calidad de
relación que han tenido entre ambas partes hasta entonces, la presencia o ausencia de
otros vínculos de apego en el país de acogida (tíos, abuelos).

Cuando la familia migra y los hijos son pequeños, éstos suelen incorporar
características del país de acogida más fácilmente que sus progenitores.

Cuando la familia migra con hijos adolescentes, el proyecto migratorio se propone en

aras de una vida económica y laboral mejor. Se lleva a cabo sin que necesariamente se
contemplen las aspiraciones y los estados emocionales de los hijos, aunque se dice que es
para que ellos tengan mejores posibilidades económicas y profesionales. En este período

181
de la vida, los referentes y las identificaciones externos de los hijos son más significativos
que la familia, por lo que la separación del grupo de iguales es vivida de manera dolorosa
y la llegada al nuevo país puede desencadenar conflictos psicológicos individuales y en la
relación padre-hijo. La no resolución de esta situación puede derivar en problemas de
integración que se manifiestan a través de abuso de alcohol y drogas, fracaso escolar,
dificultad para acatar las normas sociales, integración en bandas juveniles y trastornos
severos de la conducta, o todo lo contrario, estados de depresión o inhibición psicosocial.

Si los adolescentes se oponen al proyecto migratorio de los padres, habiendo ya

inmigrado, una de las reacciones es buscar todo tipo de defectos en la sociedad de
acogida y plantear el retorno como una alternativa. En caso de que los padres consulten
al profesional sobre la decisión de enviar de nuevo a sus hijos al país de origen, el
terapeuta familiar interviene conteniendo la situación, redefiniendo el problema y
evitando, en lo posible, una nueva separación que puede ser vivida por el adolescente
como un abandono aunque, en casos extremos, no es fácil su resolución.

Otro motivo de consulta en las relaciones de padres e hijos obedece a que ambos
atraviesan procesos de aculturación diferentes. Con frecuencia los hijos se adelantan
asimilando más rápidamente todo lo nuevo de la cultura debido al aprendizaje del idioma,
las costumbres, estilos de vida, la experiencia educativa y facilidad para las relaciones
más próximas que crean con sus iguales, lo que les faculta para ayudar a los padres en
este proceso. Si los padres encajan mal esta inversión de roles que los hijos asumen o si
éstos no están dispuestos a hacerlo puede estallar un conflicto en las relaciones paterno-
filiales.

También es motivo de consulta todo lo referente a la "segunda generación". Como se

explicaba anteriormente, este término hace referencia a los hijos de personas de origen
extranjero que han nacido en el país de acogida o han llegado cuando eran pequeños.
Ellos pueden tener una mejor adaptación si se sienten del país de acogida. En estos casos
los padres pueden tomar este hecho como algo positivo y facilitador o como una falta de
lealtad hacia sus antecedentes culturales, lo que puede llevar a conflictos.

Por su parte, la sociedad puede considerar a esta segunda generación aún como
extranjeros, lo que les crea un malestar psicológico de identidad, dado que ellos se
consideran parte integrante de la misma. Si, por un lado, estos jóvenes pertenecen a
minorías culturales o étnicas discriminadas por el entorno (como las musulmanas,

182
andino-indígenas o asiáticas) y al mismo tiempo no se sienten identificados con la cultura
de sus padres, pueden aparecer trastornos graves de identidad, conductas disruptivas,
posibles trastornos de la personalidad y problemas en las relaciones entre padres e hijos.

• La reagrupación familiar

En los contextos de inmigración internacional, las leyes de reagrupación familiar son

cada vez más estrictas, dificultando la integración de la familia y creando incertidumbre a
todos los niveles.

Al haber transcurrido años desde la partida de los padres, cuando la reagrupación

finalmente se logra, los padres se encuentran con unos hijos diferentes a los que dejaron
y éstos a su vez se encuentran con unos padres que no reconocen. En el país de acogida
algunos padres han adquirido pautas de la nueva cultura que pueden chocar con la
cultura de origen, y pueden ser criticadas o rechazadas por los hijos reagrupados.
Tampoco es infrecuente que en el momento de la reagrupación uno de los progenitores
ya tenga otra pareja, lo que implica una doble adaptación, a la nueva vida familiar y a la
nueva cultura. También se encuentran con un hábitat geográfico diferente, con viviendas
pequeñas y en malas condiciones, donde es necesario compartir espacios con otros
núcleos familiares, lo que hace difícil la convivencia. Los padres tienen que trabajar
intensamente fuera del hogar y no pueden dedicarle a los hijos todo el tiempo que
quisieran, por lo que habitualmente están solos, sin cumplir sus obligaciones escolares,
pasando mucho tiempo delante de la televisión, chatean - do con los amigos o jugando
con el móvil, lo que se traduce posteriormente en fracaso escolar, desinterés, ausencia de
responsabilidades, trastornos de conducta y dificultad en las relaciones paterno-filiales.

• Conflictos vinculados al retorno

Uno de los conflictos vinculados al retorno es el tema del fracaso y la expectativa no

cumplida.

Un paciente inmigrante originario de Ecuador, cuyo proyecto migratorio

económico y familiar no se pudo cumplir tal como él lo había planeado, decide
regresar y se acusa a sí mismo por lo que él considera un fracaso. El terapeuta
puede validar su esfuerzo y su empeño diciéndole que quiso mejorar las
condiciones de vida propia y de su familia a pesar de los problemas que se
presentaron, también prepara con él todas las posibles situaciones y dificultades

183
 que supone el retorno: valoración de los mecanismos de afrontamiento para una
adecuada adaptación, posibles alternativas, redefinición de su identidad cultural y
anclaje con los vínculos y las situaciones emocionales y cognitivas probables,
dando esperanza y sentido de realidad.

Otro conflicto en relación con el retorno se da en las parejas cuando uno quiere
regresar y otro no. Así como en la inmigración de una pareja siempre uno es el que tiene
la iniciativa y mayor deseo de inmigración y el otro le sigue, pero finalmente ambos
migran, en el caso del retorno no siempre se consuma el regreso de ambos y esta
cuestión, sumada a otras, puede desencadenar la separación o una redefinición de la
relación de la pareja y del proyecto migratorio. No hay intervención única para las
parejas y se atienden las particularidades de cada caso.

• Dificultades en cuestiones de roles y jerarquías

Las comunidades inmigrantes que provienen especialmente de Latinoamérica tienen

un modelo familiar donde el padre es el proveedor económico, mientras que la madre
tiene asignado el rol de ama de casa que cría y educa a los niños. Con la migración este
modelo se transforma dado que, con frecuencia, la mujer accede más fácilmente al
trabajo y sustenta a la familia, mientras que el hombre tiene mayores dificultades para
ello. Por lo tanto los roles y las jerarquías se modifican dentro de las familias.

También hay casos en los que las mujeres inmigrantes son las que intentan modificar
la estructura machista, adoptando pautas culturales y de relación vigentes en la sociedad
de acogida.

Como consecuencia de la mayor dedicación al trabajo y menor tiempo al cuidado y

educación de los hijos por parte de ambos padres hay una delegación en los hijos
mayores del cuidado de los hermanos menores, lo que favorece la aparición de
problemas de abuso de autoridad, posibilidad de violencia o maltrato o, por el contrario,
cuando no asumen estas responsabilidades existe negligencia o abandono hacia ellos tanto
en temas escolares como normas básicas de comportamiento.

El terapeuta familiar examina, junto con los padres, la posibilidad de que éstos
compartan más horas con los hijos y ayuda al ejercicio de una paternidad social
responsable y que no se queden en la idea de una paternidad biológica; de igual forma,
intenta que los temas de roles y jerarquías sean más igualitarios y democráticos en la

184
familia.

• Diferencias culturales que influyen en las relaciones familiares

Las familias de inmigrantes son consonantes con su cultura; en su sentido de la

unidad familiar, el respeto a las tradiciones, a las jerarquías y a ciertas obligaciones
mutuas que están por encima de otros aspectos. Lo cultural, lingüístico, comunitario y
religioso constituyen el núcleo de unión. Sin embargo, el contraste se presenta cuando en
el país de acogida prima la cultura individual, la cual es vista por las comunidades de
inmigrantes como símbolo de egoísmo, individualismo y materialismo. Es un esfuerzo del
terapeuta familiar que asiste a las diversas comunidades de inmigrantes lograr diferenciar
en cada familia quiénes son los que mantienen la lealtad a los valores originarios, quiénes
son aquellos que están en proceso de transformación y cambio y quiénes finalmente
pueden convivir entre ambas culturas sin dificultad. El conflicto entre la adopción de lo
nuevo o la permanencia de lo originario es motivo de consulta, dado que están en juego
cuestiones que, para algunos, atentan contra la identidad y el legado cultural.

Los conflictos familiares que devienen de estas cuestiones de identidad cultural son
frecuentes motivos de consulta.

• Problemas vinculados al género

Los problemas surgidos por conflictos de género en las comunidades inmigrantes son
muy frecuentes. Se espera que la mujer cumpla el rol de ama de casa, esté al cuidado de
sus hijos, que cuando éstos nazcan ella deje de trabajar y que sea la responsable del
cuidado emocional de todo el sistema familiar; en caso de divorcio pierde su estatus
social y económico. En determinadas comunidades pobres o indígenas, la mujer está
educada en la sumisión al marido y "soportar" los malos tratos lo que, en muchas
ocasiones, deriva en violencia machista, al mismo tiempo que la familia extensa, ante este
problema, presiona para que no se separe.

La terapia familiar desde un pensamiento cultural aborda el tema del género, teniendo
presente el choque entre los estereotipos y normas de la cultura de origen y del país de
acogida. Los problemas de género que surgen en la pareja (lucha de poder, maltrato,
violencia) están conectados no sólo con la educación originaria de sus miembros, sino
también con el proceso de aculturación y cambio que atraviesa cada comunidad. En estos
casos, la terapia familiar implementa intervenciones culturales enfatizando el papel y los

185
derechos de la mujer en estas sociedades a fin de desmontar las verdades inamovibles
acerca del género que traen de los países de origen, muchos de ellos no democráticos o
cuyas leyes están muy retrasadas en el tema del género.

Las mujeres inmigrantes sufren un "shock cultural' en los países de acogida que
promueven relaciones de género más igualitarias. El cambio cultural de la mujer y su
nuevo comportamiento más igualitario en las relaciones de género puede ser interpretado
por el hombre como una deslealtad a la cultura y a la relación, lo que es motivo de
conflicto que puede derivar en violencia, separación o discusión crónica.

Otro tema de género al que cualquier terapeuta familiar se enfrenta es que las mujeres
inmigrantes son las más afectadas cuando existen situaciones de discriminación, pobreza
o explotación laboral. La cronicidad de estas situaciones es interiorizada por ellas,
llevándoles a sufrir el denominado "síndrome de indefensión aprendida", es decir, "haga
lo que haga no puedo salir de esta situación". Por ello, su apertura a relaciones más
igualitarias con los hombres y en las relaciones sociales requiere un trabajo cultural de
género haciendo foco en la autoestima y en las diferencias ideológicas de las distintas
sociedades y su repercusión en las relaciones de género.

• Conflictos vinculados a la identidad cultural

La negación de la propia identidad tiene consecuencias negativas en la salud mental

que van a estar asociadas con la marginalidad, trastornos de personalidad, malestar
psíquico personal y con el entorno, entre otras.

Los conflictos culturales ligados a la identidad que presentan los inmigrantes y familias
inmigrantes pueden resumirse en tres tipos:

-Conflictos ligados al proceso de aculturación que, como se definió anteriormente, es

el proceso de transición entre dos culturas. En este caso puede aparecer un conflicto
de valores, lealtades, o de esquemas culturales, por el intento de continuar con
esquemas originarios.

Un matrimonio marroquí inmigrado a España consulta por un problema

netamente cultural, donde la mujer al cabo del tiempo decide quitarse el hiyab y
adaptarse al modo de vestir de las mujeres en la sociedad española, lo que
origina el rechazo de su marido, que le exige una lealtad cultural. El considera la
actitud de su mujer como una traición, no sólo a la cultura, sino a él como

186
 persona.

No necesariamente las transiciones culturales de la migración en una pareja o

familia del mismo grupo cultural transcurren de igual manera entre sus miembros. Es
necesario explorar la significación para cada uno del cambio en la misma. Las
intervenciones con problemas de este tipo apuntan, no necesariamente al
cuestionamiento del cambio del otro, sino a ayudar a respetar las diferencias y los
cambios como base para la evolución de las personas y del sistema de pareja. El
abandono de determinados valores o conceptos es inevitable y frecuente en la
migración y no necesariamente significa falta de amor al otro o querer separarse de la
pareja o familia. El terapeuta familiar ayuda a las personas a tolerar las diferencias y
desarrollar capacidades de resiliencia ante las pérdidas y los cambios.

-Conflictos ligados a la identidad cultural. Los conflictos de identidad cultural no

proceden solamente del choque cultural o de la necesidad de integración en otra
cultura, sino también de los cambios que se producen en la propia cultura de origen
y así mismo de los cambios subjetivos y cognitivos en el propio inmigrante, al
incorporar elementos de la cultura nueva y dejar de lado algunos de la cultura de
origen.

Un ejemplo de ello es cuando un inmigrante va de visita a su país, después de

varios años de estar fuera, y encuentra un conjunto de cambios culturales como
pueden ser nuevas expresiones, costumbres, leyes, formas de relacionarse, etc.
Al mismo tiempo percibe que él mismo ha experimentado un cambio como
persona, respecto a sus familiares o amigos que no han inmigrado. He aquí lo
interesante de la biculturalidad: reconocer que tanto él como su familia y el
entorno que dejó han cambiado, intentando conjugar estos dos mundos, no
sentirse del todo extraño y reacomodar ciertas formas de actuación según las
circunstancias.

-Conflictos de identidad cultural ligados al rechazo de su cultura que se visualiza al no

querer relacionarse con compatriotas porque su deseo es querer integrarse
rápidamente y "pasar página con el pasado". Otros descubren aspectos que no les
gustan de su cultura y, por lo tanto, toman actitudes de rechazo, haciendo
generalizaciones sobre ésta.

Un inmigrante de un país latinoamericano, hijo único, casado con una española

y con diez años de estancia en España sin haber regresado a su país, dado el

187
 rechazo a su cultura de origen por el malestar sufrido cuando vivió en él, y ante
la enfermedad grave de su madre, se ve forzado a regresar por la situación
familiar. Previamente a su regreso consulta por presentar síntomas de ansiedad,
obsesiones, replanteamiento de sus identidades culturales, etc. Se le trata,
ayudándole a redefinir y construir una nueva narrativa de lo que vivió en su país
de origen, valorando positivamente lo que adquirió en el país de acogida, de tal
forma que pueda integrar constructivamente sus diversas identidades.

Para abordar las problemáticas de las identidades culturales el terapeuta familiar

detecta los diferentes conflictos de identidad cultural en una misma persona, como
pueden ser étnicos, políticos, de género, religión, idiomáticos, entre otros, identifica qué
aspectos culturales relevantes de sus vidas están disociados y cómo se expresan, explora
posibles conflictos entre su cultura y la de acogida, y conoce cómo dichos conflictos
culturales se han abordado.

Si el terapeuta transcultural se abre en algunos aspectos de su identidad cultural y de

sus cambios le facilita al inmigrante una apertura y redefinición de su propia identidad. Se
aborda en especial su reacción frente al cambio cultural, el duelo migratorio, sus
diferencias de percepción y su conexión con la comunidad de origen.

Los conflictos de identidad cultural no resueltos originan malestar psicológico en los

inmigrantes, que se proyectan en sus relaciones, con los cuales el terapeuta trabaja. Es
frecuente observar rigidez, vehemencia, inflexibilidad frente a los cambios, necesidad de
imponer puntos de vista y poca o nula habilidad para negociar.

4.4.2. Terapia familiar desde una perspectiva cultural

Cuando se atiende a una familia inmigrante se explora e interviene sobre los siguientes
aspectos:

•Los problemas vinculados a las etapas del ciclo vital familiar e individual antes,
durante y después del proceso migratorio y las influencias recibidas de los contextos
socioculturales en las conductas interactivas.

•Los factores de riesgo en salud mental, como estatus legal, si son de primera o
segunda generación, tiempo de residencia, patologías previas a la inmigración, entre
otros; dado que las características, las preocupaciones, los problemas planteados y
la forma de intervenir son diferentes.

188
 •Esquemas de salud mental de cada cultura, que pueden diferir de idea de salud
mental que hay en el país de acogida.

•Tipos de problemas familiares específicos vinculados al proceso migratorio, tales

como choque cultural, reagrupación familiar y retorno, género, relación de padres e
hijos, a causa de la inmigración de uno o varios miembros de la familia.

•Esquemas familiares y culturales como organización de la familia, roles, jerarquía,

relaciones entre los subsistemas, sentido del tiempo, prevalencia de valores
familiares sobre los individuales, valoración o no de la expresión de los
sentimientos, etc.

•Observación de las fortalezas y carencias de la familia en el proceso migratorio.

•Influencia positiva o negativa del contexto socioeconómico, laboral y legal en la

sociedad de acogida.

•Valoración de la gravedad del problema planteado.

En el motivo de consulta se abordan síntomas culturales como las conductas-

problema de la familia. No todo es familiar, no todo es cultural, es necesario buscar la
conexión y la diferencia entre ambas cuestiones.

• Características de la terapia familiar con inmigrantes

El psicoterapeuta familiar trabaja con la significación de los valores étnico culturales

en la organización de la vida familiar (roles, jerarquías, importancia de los rituales
tradicionales, etc.) y reconoce que los sistemas de valores familiares o culturales son
elementos protectores de la familia, algo así como los mecanismos de defensa que ésta
dispone para afirmarse y para relacionarse con el entorno. Es necesario conocer los
rituales y los mitos culturales y familiares de cada grupo, ya que brindan cohesión.

El profesional también interviene en las cuestiones de la conexión que cada uno tiene
con su origen cultural. Para algunos es una fuente de energía, interés y apoyo, mientras
que otros prefieren no hablar de este tópico, ya que se sienten avergonzados, defensivos,
y rechazan su origen cultural.

Desde una óptica sistémica en inmigrantes se promueve el mantenimiento de las

relaciones con las figuras significativas de la familia de origen, mediante correo

189
electrónico, llamadas telefónicas, organización de encuentros, no dejando que estas
figuras sean sólo un refugio para el inmigrante cuando se encuentre mal, sino que se
intenta mantener contacto habitual con elementos relacionales positivos.

El terapeuta interviene y apoya la resolución de problemas aún no afrontados con la

familia de origen, los cuales son motivos de la inestabilidad psíquica para el paciente y
para la familia.

Pareja colombiana de 35 años, conviven hace dos años y hace cuatro que
ambos están en España. La pareja consulta por un estado depresivo de ella que
lo vincula con la inseguridad que su pareja le da dado, ya que no está pendiente
de ella como ella quisiera, y piensa que él tiene una relación paralela con una
antigua novia de Colombia que recientemente llegó a España. Ella es la segunda
de tres hermanos con unos padres emocionalmente muy distantes, ensimismados
en su profesión y que le han dado muy poco cariño desde la infancia. Sus
vínculos actuales con su madre, que está en Colombia, son de distancia y ella
evita llamar o conectarse para no sufrir. Se observa que en otros momentos ha
estado también depresiva y con mucha inseguridad y consigue vincular su estado
psíquico actual y el conflicto con su pareja con la inseguridad afectiva que sufrió
toda su vida, fruto de la relación de apego insegura que tuvo con sus padres.
Durante la terapia, se anima a que pueda retomar o redefinir el vínculo con sus
padres desde otra perspectiva, tomando la iniciativa y no cerrándose en un
callejón sin salida y teniendo expectativas realistas, lo que funcionó para que sus
padres se pudiesen conectar de otra forma con ella. A partir de este enfoque
intergeneracional y narrativo, la relación de pareja cambió positivamente.

En toda terapia familiar y de pareja con inmigrantes es necesario abordar los

prejuicios o estereotipos hacia y desde la sociedad de acogida. Los prejuicios o
estereotipos pueden estar reflejando, por un lado, esquemas antiguos que actúan
negativamente en la intercul turalidad e integración, y también pueden deberse a una
resistencia a integrar aspectos de la nueva cultura. Otras veces el mantenimiento de los
prejuicios es una necesidad de autoafirmarse en la propia cultura en detrimento de la
local. La experiencia terapéutica demuestra que abrir estos temas genera posibilidades de
cambio en otras cuestiones. El terapeuta, a través de preguntas circulares, puede
cuestionar la validez de estos prejuicios y estereotipos como forma de avanzar en la
interculturalidad. También explora sus propios prejuicios y estereotipos.

190
 Los inmigrantes son resilientes en el proceso de la migración y el profesional ayuda a
validar los mecanismos propios de la resiliencia experimentada como elementos positivos
de crecimiento de la persona o familia.

El terapeuta explora las estructuras y los valores familiares de los diversos grupos
culturales. En culturas no occidentales es frecuente que los valores principales sean la
familia, las jerarquías, la autoridad, la espiritualidad, la solidaridad, la lealtad y la
cooperación. Se nota la aparición de resistencias familiares frente a intentos de cambios
individuales que están influidos por la nueva cultura, donde se enfatiza más lo individual
por encima de la familia y la comunidad. Esta situación crea inseguridad y conflicto
poniendo en cuestionamiento algunas de las verdades inamovibles de la cultura de origen.

El terapeuta también detecta aquellos grupos culturales que, a pesar de una cultura
muy diferente, tienen un funcionamiento familiar más flexible y adaptativo, permitiendo
la incorporación de otros valores y no estigmatizando, de esta forma, la idea de que en
cada cultura o nación existe una sola forma de reaccionar frente a los cambios.

En los grupos que sufren hostilidad y discriminación del entorno es necesario trabajar
no sólo con la familia nuclear y la familia extensa, sino también con la Iglesia o
consejeros religiosos y grupos comunitarios de origen, y ayudarles a que puedan defender
sus derechos y plantear movilizaciones sociales frente a los posibles abusos. Esta
orientación brinda un sentido de identidad, coherencia y cohesión social. Zúñiga-
Martínez (1988) propone una "politización" de las minorías que les ayude a identificar
situaciones de racismo y cómo enfrentarlas, incluso dirigiendo el enfado hacia un cambio
social efectivo.

Es tarea de la terapia también ayudar a la gente a conocer las claves culturales de la

sociedad de acogida, sus derechos y obligaciones, qué es lo que depende de ellos y qué
es lo que depende del entorno para no generar sentimientos de culpabilidad y brindar
mayor cohesión social e individual.

La psicoterapia transcultural promueve que los inmigrantes tengan relaciones con las
comunidades de origen al menos en las primeras etapas y, de igual manera, se trabaja en
red con los diversos servicios asistenciales para el inmigrante, como servicios de sanidad,
sistemas sociales, ONG, etc.

El terapeuta, desde una posición sistémico-constructivista, asume el rol del no saber,

191
aprende la cultura del paciente y los significados que éste le da en su vida. También
utiliza el humor, muestra signos de apertura e interés y reciprocidad y emplea su sí
mismo cultural para acercarse al otro diferente, logrando una conexión entre lo cultural y
lo relacionar: "Yo soy también culturalmente diferente como usted y eso no significa
sentirme excluido".

Los inmigrantes quieren saber los antecedentes y competencias culturales del

terapeuta antes de plantear sus problemas y su identidad, especialmente si el terapeuta no
revela nada de sí mismo profesional y culturalmente. Éstas son maniobras que emplean
los inmigrantes para "ir sobre seguro", y no significa un ataque al profesional. Es
necesario reaccionar con la máxima naturalidad y acercamiento empático.

Para sintonizar con la cultura del otro es necesario hablar de los valores culturales del
otro, como pueden ser trabajo, familia, historia, profesión, política, religión, temas de
género, sexualidad, actividades de ocio preferidas, deporte, entre otros. A través de
preguntas, reflexiones, comentarios se procura relacionar lo cultural con su
sintomatología actual, en caso de que proceda.

Un inmigrante refiere los motivos sociales, familiares y de pobreza en su país de

origen y su motivación para la inmigración, elementos con los cuales es
necesario conectar. De igual forma es necesario hacerlo con una inmigrante que
consulta por maltrato de su pareja actual, lo cual le reactiva los motivos de huida
de su país por cuestiones de violencia familiar.

Los inmigrantes invitan al terapeuta a actividades extraterapéuticas, para conectar con

él e incluso le pueden asignar una posición dentro de su parentesco y van a estar muy
sensibles a su respuesta. No hay una respuesta única a cada una de estas peticiones. El
profesional evalúa desde el respeto y la comprensión. Un caso que ejemplifica esto es:

Una familia en tratamiento invita al equipo de profesionales a una fiesta que se

realiza en la casa cultural hispano-ecuatoriana, con el objeto de celebrar el
aniversario de la independencia de su país, solicitud que es correspondida por
dicho equipo, creando y afianzando el vínculo terapéutico.

4.4.3. Competencias culturales del terapeuta

Las principales competencias culturales de un terapeuta familiar que trabaja con

inmigrantes y en temas transculturales son:

192
•Poseer una formación en psicoterapia transcultural amplia que le permita abordar los
distintos problemas transculturales que se presentan en la práctica clínica.

•Incorporar las terapias de la psicología autóctona de cada cultura al modelo

transcultural.

•Pensar culturalmente no significa sólo explorar funcionalidad y disfuncionalidad de la

familia.

•Diferenciar situaciones familiares en las que los aspectos culturales tienen relevancia
de aquellas que no la tienen.

•Conocer y manejar las diferencias culturales, lo que significa ni estar obsesionado por
ellas ni ignorarlas.

•Sentirse cómodo con la tolerancia.

•Sentirse cómodo con su propia identidad cultural.

•Admitir la existencia de prejuicios y estereotipos acerca de la cultura del otro y

plantear la necesaria modificación.

•No hacer generalizaciones de la cultura del otro, "todos los ecuatorianos y

marroquíes son vagos".

•Adquirir conocimientos sobre el grupo cultural asistido para ayudarle desde el ámbito
de su cultura. Reconocer las diferentes reacciones emocionales y relacionales
vinculadas a la cultura.

•Respetar y apreciar los valores, las creencias y las prácticas de las otras culturas en
un plano de igualdad, siempre que respeten los derechos humanos.

•Reconocer que el pensamiento cultural propio no es la única forma de abordar los

problemas y, por lo tanto, no asumir una postura etnocéntrica.

•Revelar el sí mismo cultural del terapeuta como estrategia útil, para facilitar la
construcción de la relación terapéutica, por ejemplo, "yo conozco el sufrimiento que
estás pasando porque también fui inmigrante" "yo conozco su país", "he conocido
gente de su comunidad" o comentar algunas palabras o expresiones de su cultura,
siendo el objetivo lograr una resonancia con la cultura del asistido.

193
 •Conocer a fondo los problemas de género en las distintas culturas y cómo influye en
las relaciones de pareja y familiares.

•Tener presente los cambios culturales experimentados por los inmigrantes en la

reagrupación familiar en relación a los familiares que quedaron en sus países de
origen.

•Tener presente la importancia cultural de los ritos de calendario (cumpleaños,

aniversarios, fiestas civiles y religiosas) y los ritos de pasaje (nacimiento, inicio de la
pubertad, boda, divorcio, segunda pareja, retiro, etc.).

•Tener presente que las respuestas de los inmigrantes a los problemas psíquicos y a
los equipos profesionales están directamente relacionadas con las experiencias y
modelos adquiridos tanto en su país de origen como los experimentados en las
sociedades de acogida.

4.5. Terapia familiar en problemas transculturales no vinculados a la migración

La terapia familiar también aborda los problemas transculturales que aparecen en el curso
de la terapia que pueden ser diversos y no específicos de la migración, sino
pertenecientes a las diferencias y cambios culturales que existen y se producen en los
miembros de una comunidad, país, nación, religión o etnia.

•Problemas vinculados a la clase social

La idea de clase social o económica que tienen los habitantes de una comunidad o
país depende de la estructura de la sociedad, de los cambios económicos que se
producen en ella y de la movilidad social que esta sociedad ofrece. En países
desarrollados, democráticos, donde existe una gran mayoría de sectores medios, la
diferencia de clase está menos acentuada que en países emergentes o subdesarrollados,
donde una minoría puede concentrar toda la riqueza mientras que la mayoría vive en
condiciones de pobreza, mayor o menor, y por lo tanto la movilidad de clase puede estar
más restringida a un sector reducido.

En las sociedades emergentes o desarrolladas, la percepción que cada uno tiene sobre
la clase puede ser diversa. Así mientras que unos piensan que si se estudia, trabaja y se
es competitivo se puede ascender en la clase social, otros piensan que a pesar de la
formación académica profesional o universitaria las posibilidades de ascenso social de

194
clase están restringidas porque el mercado y los mecanismos de producción están
monopolizados por grandes corporaciones que no permiten el desarrollo de las pequeñas
empresas o limitan la promoción de sus propios trabajadores. Cada situación de clase
debe ser analizada en un contexto social, económico, político y familiar determinado y no
es extrapolable a otras, aunque la gran crisis económica mundial ha producido
comportamientos de clase parecidos en muchos países.

En relación con esta temática, los problemas observados más frecuentes en el

contexto terapéutico se pueden resumir en los siguientes:

•Hijo proveniente de un hogar pobre que tiene acceso a estudios, formación

profesional, lo que le permite un ascenso social de clase. Puede mirar con
desprecio, indiferencia o distanciamiento a sus antecedentes culturales y su familia
de origen, lo que provoca un conflicto familiar. No quiere llevar amigos a la casa, no
presenta a los padres, ni les hace partícipes de su bonanza económica. Cambia su
identidad de clase, se muda a un barrio mejor, se compra un coche caro y
ostentoso, y adquiere estilos de vida propios de los "nuevos ricos", los que a los
ojos de un observador externo parece extraño. Sus padres se preguntan en la terapia
"¿qué hemos hecho mal para que nos trate así cuando en definitiva le hemos dado
lo mejor?".

•Casos de matrimonio en los que él pertenece a una familia distinguida cultural y

profesionalmente y ella es originaria de pueblo pequeño, con estudios básicos, y
cumple el rol de ama de casa. El marido, con sus antecedentes familiares y su poder
económico y social, impone las normas y el funcionamiento de la familia en una
estructura típicamente machista. La familia de origen de él, que se considera de
clase superior, no acepta la inclusión de alguien de clase social inferior, lo que
origina un conflicto cultural-familiar, de muy difícil resolución y con un intenso
sufrimiento para la pareja, que puede colocar a cualquiera de los dos miembros en
una postura "o conmigo o contra mí".

•Casos de familias que se han enriquecido y adquieren el estilo de vida aristocrático,

con una idea de familia, en relación a los hijos, que consiste en que éstos sean cuida
dos y criados por niñeras. Su entrega a ellos está basada fundamentalmente en la
compra de bienes materiales para compensar su ausencia como padres. Los fines de
semana, cuando están juntos, les permiten hacer lo que ellos quieran, dificultando
en éstos la incorporación de límites y de normas sociales. Los problemas de estos
hijos surgen especialmente en la escuela y cuando estén obligados a afrontar

195
 mayores responsabilidades, dado que han incorporado que todo es posible sin
ningún tipo de consideración interpersonal hacia el otro.

•Casos de familias en sectores medios que debido a situaciones sociales o económicas

de su país, de la migración, de la economía global, por temas de divorcio, por
cuestiones de paro crónico han perdido su estatus, el cual ven como irrecuperable,
quedan en situaciones individuales y familiares de precariedad que precipitan crisis
psicológicas, con intenso sufrimiento, ansiedad, depresión, incremento de las
desavenencias de la pareja, estrés, alcoholismo, drogadicción y otro tipo de
enfermedades. El grado de adaptación a estas nuevas situaciones sociales y de
precariedad en sus diferentes variables es un fenómeno complejo, conflictivo y
destructivo especialmente en individuos y familias que nunca han pasado por estas
situaciones.

Las terapias familiares no son suficientes para asistir en estas cuestiones sino que, en
forma aislada, se pueden tornar ineficaces. Se requiere de un profesional con formación
transcultural que desarrolle las habilidades para abordar las diferentes cuestiones en
forma específica, integral y multidisciplinar, ampliando el espectro de intervención: al
sistema de la familia extensa, los servicios sociales, servicios de atención médica y, en el
caso de que el problema esté vinculado con dificultades o quejas escolares, al sistema
escolar. La necesidad de diferenciar contextos es clave en cada caso. Por ejemplo, es
diferente abordar problemas de delincuencia de un hijo, alcoholismo del padre o violencia
entre los familiares, vinculados a situaciones de pobreza. La coordinación de servicios y
la necesidad de un liderazgo de uno de los servicios implicados es clave en la ayuda de
estos problemas.

Estas familias necesitan un gran apoyo y entrega por parte del terapeuta y de los
servicios, y de igual forma la información necesaria acerca de la disponibilidad de
recursos asistenciales económicos y sociales que ofrece la comunidad, como ayudarles a
entender y aceptar su situación actual a fin de que puedan afrontar de forma realista y
esperanzadora sus dificultades.

Los modelos de las escuelas estructural y estratégica, que incluyen técnicas directivas,
redefinición de los problemas, delimitación de los subsistemas, son de gran utilidad.

Para el trabajo con familias con dificultades económicas y situadas en una clase social
baja es necesario apartarse de los esquemas y programas asistenciales tradicionales de la

196
consulta, o un centro de salud mental o servicio social, donde la familia acude al
despacho; hay que ofrecer un amplio abanico de programas específicos de atención para
familias en exclusión social, para familias con problemáticas monoparentales, para
familias en proceso de separación y divorcio y otros. Estos servicios con frecuencia
disponen de programas de intervención en crisis, visitas domiciliarias, disposición de una
línea telefónica 24 horas, oferta de acompañantes terapéuticos como parte del servicio de
atención, entre otros. La necesi dad de interiorización por parte de las familias de la
nueva situación de pobreza o disminución de los recursos es un punto clave a trabajar
para su adaptación o mejora en su estado psíquico y social.

• Problemas vinculados a la política

Si bien la política y los políticos están desprestigiados como disciplina y profesión en

las sociedades democráticas, por la corrupción observada, por los escándalos
económicos, y por la distorsión de sus cometidos, a pesar de ello cada persona mantiene
ciertos valores adheridos a una ideología política. Este pensamiento político se activa
cuando se acude a votar o incluso cuando no se vota, así como cuando se participa en
cualquier otra actividad que la democracia política ofrece.

Toda sociedad democrática está expuesta a que sus ciudadanos cambien sus valores o
posiciones políticas debido a cambios económicos, políticos o sociales, a la inserción
socioeconómica y cultural de sus ciudadanos, y por la defensa y respeto que se hace de
sus derechos. Determinados colectivos calibran su voto en función de cómo son
reconocidas y apoyadas sus reivindicaciones.

Dentro de las familias este proceso de cambio también va a estar presente. En terapia
familiar se han observado diferentes problemas que surgen vinculados a diferencias
políticas dentro del sistema.

Algunos ejemplos de esta problemática son:

•Familias que acuden a consulta por problemas de comportamiento en adolescentes

que expresan un cuestionamiento y un cambio radical en las formas, estilos y
educación que recibieron de sus padres.

Acude a consulta una pareja de padres de 50 años, aproximadamente, ambos

profesores de universidad, cuya preocupación actual es que su hijo de 22 años
no ha querido continuar sus estudios universitarios y se ha adherido a un grupo

197
vinculado al movimiento "okupa". Los padres están sorprendidos, dado que su
hijo ha dejado el hogar familiar y hace dos meses vive en una casa "okupa". Ha
tomado una conducta de distanciamiento considerable con la familia y los padres
no saben qué hacer ni cómo actuar. Expresan "si nos oponemos frontalmente a
sus ideas nos ataca verbalmente y se va, pero si no le decimos nada nos
sentimos mal nosotros". Los padres admiten haber educado a su hijo único con
mucha rigidez, lo que obviamente no funcionó como ellos esperaban. No pueden
entender cómo, teniendo toda la casa, el chico se ha marchado y ha decidido ese
estilo de vida.

El terapeuta familiar, con un enfoque cultural, revisa con los padres tanto la
relación y la educación que le dieron a su hijo como las expectativas que depositaron
en él. De igual forma detecta dónde están los puntos conflictivos en la interacción
entre ambas partes y diseña con ellos una nueva forma de relacionarse con su hijo.
Se redefine el fenómeno de los "okupas" y los diferentes porqués de la inclusión de
su hijo en ese contexto.

Se emplea la narrativa, se avanza en la deconstrucción de esquemas

aparentemente inamovibles y finalmente se ensaya con los padres con técnicas de
role playing posibles diálogos a establecer con el hijo. Los padres incorporan otra
forma de comunicarse desde una alternativa constructiva y no sólo de crítica, tal
como estaban haciendo hasta el momento.

•Familias que acuden a consulta a causa de problemas relacionales originados por una
diferencia de opinión política dentro del sistema familiar.

Pareja de padres con ideas socialistas que descubren que su hijo adolescente de
18 años está vinculado a jóvenes con ideología neonazi, hecho que el chico
niega y argumenta que él no pertenece a ningún grupo de ese tipo, pero sí
conoce a algunas de estas personas y en algunos aspectos simpatiza con ellos. El
padre, ante este hecho, reacciona de forma brusca, hiriente, insultando y
despreciándole, no intentando dialogar con él acerca del asunto. Ambos padres
preguntan en terapia qué actitud han de tener con su hijo. La madre propone
dialogar con él, explicarle las consecuencias de estas ideas y que ellos no las
comparten; el padre plantea una actitud más punitiva y restrictiva para el chico,
limitándole las salidas, el dinero, etc. Desde la terapia se observa que
previamente los padres no habían sido un modelo de autoridad con el hijo ni
tampoco en su educación le habían explicado suficientemente en qué consistían

198
 sus valores socialistas y qué aplicación tenía eso en las prácticas sociales. La
madre es una persona hiperactiva muy entregada a los hijos y a la familia, pero
que no les había exigido ningún tipo de responsabilidades. El padre valora en sus
hijos como algo fundamental el tema académico, si éstos no responden a sus
expectativas se enfada de forma inadecuada, con críticas y descalificaciones.

Este ejemplo muestra la conexión entre la dificultad de los aspectos relacionales y

el ejercicio de la paternidad social de padres a hijos cuando surgen diferencias
político-culturales.

El terapeuta hace una valoración de las relaciones familiares al mismo tiempo que
la significación de las ideologías políticas en la familia y señala estrategias que
permitan un diálogo con el hijo, no desde la imposición o el ataque, sino desde el
cuestionamiento mediante preguntas circulares acerca de los valores sociales y
cuestiones relacionadas con esto, ya que las preguntas son cuestionamientos que
favorecen la reflexión y permiten la búsqueda de nuevas alternativas.

•Parejas que acuden a consulta por deterioro en su relación a causa de sus

discrepancias en relación a sus ideas políticas.

Pareja de 40 años casados desde hace 15 y padres de dos hijos, consultan por el
deterioro de la vida de la pareja por discusiones permanentes y continuas,
especialmente en torno a valores e ideas políticas diferentes, siendo él de una
ideología más conservadora y ella más progresista. Los dos defienden con
mucho énfasis sus posiciones políticas, lo que termina finalmente en enfados.

Lo que se observa en la exploración es que uno de ellos quiere convencer al otro

de sus ideas y no acepta la diferencia. La intolerancia a la diferencia es la nota
dominante en la relación de esta pareja, de tal forma que impide ver los elementos
gratificantes y satisfactorios que les unen. El terapeuta valora con la pareja qué
capacidades pueden desarrollar para admitir al otro con sus diferencias sin que ello
suponga un enfrentamiento continuo, también valora si los problemas son las
diferencias político-culturales entre ambos o lo que está en juego es el problema del
poder en la relación, que se manifiesta a través de la discusión sobre esta temática, o
simplemente existe una conexión ente ambas cuestiones.

• Problemas vinculados a la religión

Los temas religiosos y espirituales en individuos, parejas y familias son temas

199
culturalmente muy sensibles que todo terapeuta familiar debe considerar en la medida
que suponga un conflicto, discusión, enfriamiento o ruptura de una relación.

Con cierta frecuencia acuden a consulta casos de parejas en conflicto por controversia
religiosa bien sea a causa de que no comparten las mismas ideas religiosas, bien uno es
creyente y otro agnóstico o ateo, bien porque una de las familias de origen presiona para
mantener celebraciones o rituales que uno de los miembros de la pareja no está dispuesto
a realizar.

En algunos casos esto se constituye en una discusión donde el sufrimiento de uno o

de ambos es intenso, dado que ninguna de las partes quiere ceder posiciones. Se evalúa
en qué medida uno de ellos puede acceder al otro cediendo su parte desde una postura de
amor y generosidad sin que ello suponga un derrumbe psíquico de la persona.

Mujer de 20 años nacida en España, con padres inmigrantes musulmanes de

origen marroquí, ella no está de acuerdo en seguir las pautas religiosas de sus
padres. Se niega a acudir a la mezquita a rezar, a seguir las normas religiosas,
generando una gran tensión en la casa. Se vincula a grupos de jóvenes del barrio
con quienes sale los fines de semana, acudiendo a discotecas y otras actividades
de ocio, situación que critica y prohíbe la familia. En una ocasión, un hermano
suyo va a buscarla a una discoteca y le propina una paliza. Por la influencia de
sus amigos y por decisión propia denuncia al hermano, motivo por el cual su
familia decide alejarla de su entorno, encontrándose ella sola sin ninguna otra
protección que sus amigos y los servicios de atención social y de protección a la
mujer.

La intervención familiar y cultural se lleva a distintos niveles inicialmente convocando

a los padres, luego convocándola a ella y posteriormente se intenta una mediación en el
plano cultural familiar para alcanzar otro tipo de vinculación cultural con los problemas
planteados.

-PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•¿A qué se denomina "estrés de aculturación"?

•¿Cuáles son los cinco modelos de integración que se definen en inmigración?

•¿Cuáles son los factores de riesgo para la salud mental de un inmigrante?

200
•¿Qué "aspectos culturales" se evalúan al trabajar con inmigrantes?

•¿Qué competencias culturales debe poseer un terapeuta sistémico?

201
202
203
204
 Las familias felices son todas iguales, las familias infelices, por el
contrario, son infelices cada una a su modo (Anna Karenina. León
Tolstoi)

¿Qué es una familia sana? Trabajar con familias en el ámbito clínico puede hacer pensar
que no existe la familia sana, sobre todo, si esto lleva a equiparar salud con ausencia
de enfermedad. Todas las familias han tenido, tienen o tendrán un miembro enfermo,
momentos de crisis, dificultades, pérdidas, etc. Esto no tiene por qué indicar
disfuncionalidad, sino cambio, transformación e incluso crecimiento si obtienen un
aprendizaje de la experiencia.

Durante años se ha hablado, siguiendo el modelo médico, de normalidad y patología

en el ámbito de las relaciones familiares. Sin embargo, desde el paradigma sistémico, se
prefirió el planteamiento de familia funcional o disfuncional, refiriéndose la funcionalidad
a "la apreciación de la utilidad de un modelo comportamental contingente con el objetivo
prefijado y con el contexto" (Salem, 1990: 65). Posteriormente, se da un paso más y se
aborda esta cuestión denominando áreas disfuncionales en la familia, según su momento
del proceso vital, la situación en la que está inmersa y para unos miembros determinados.
Esta perspectiva permite sustraerse de las ideas de totalidad, permanencia e
inmutabilidad; abordando las dificultades y los problemas como disfunciones que la
familia presenta en el momento que acude a consulta, siendo aspectos tratables y
resolubles.

Al llegar a consulta, las familias muestran su "lado oscuro", todo lo que les hace sufrir,
y el clínico suele quedarse con ese mismo enfoque. Sin embargo, el mejor modo de
ayudar a lograr un cambio es enfocar en otra dirección, es decir, mirar hacia el lado sano
que toda familia posee. El terapeuta tiene la labor de indagar y descubrir ese lado, ya que
las familias tienen grandes dificultades para ver su parte saludable. Virginia Satir
comenzaba sus sesiones solicitando a sus pacientes que resaltaran sus aspectos sanos y

205
de unión.

Los conceptos de funcionalidad y disfuncionalidad se modifican y se adaptan a los

cambios sociales que se producen especialmente en las últimas décadas debido, entre
otros factores, a la incorporación de la mujer al ámbito laboral y académico, a la
influencia de las nuevas tecnologías en la vida relacional y familiar y a la pluralidad
intercultural, generándose nuevos modelos de familia. Lo que hace unas décadas era
disfuncional pasa, pos teriormente, al ámbito de lo "normal" y viceversa. Los cambios
sociales generan nuevos modelos de familia que antes se podían considerar desviados y,
por consiguiente, disfuncionales y que, con el avance social, se integran y se normalizan
dentro del entramado relacional.

Para poder estudiar la disfuncionalidad en la familia desde el ámbito terapéutico hay

que tener presente el contexto sociológico en el que ésta se enmarca. El conocimiento de
dicho contexto conduce a la comprensión y profundización del tipo de estructura,
comunicación y grado de adaptación de la familia a las etapas del ciclo vital. De esta
manera se pueden entender el sentido de identidad y las diversas pertenencias socio-
culturales de la familia.

Al igual que cada persona es un mundo, cada familia es un mundo. Al evaluarla, el

terapeuta se basa en la norma, es decir, en lo que socialmente está establecido, valorado
y reconocido. Esto puede llevar a no ver las particularidades de cada familia porque sólo
se pretenda comprobar si sigue la norma o no; "porque se vea el bosque y no el árbol".
Pero lo normativo cambia. Así, por ejemplo, se está produciendo una separación entre
identidad sexual y paternidad; cada vez es más común encontrar padres que ejercen muy
bien un rol materno o madres que ejercen un rol paterno sin ninguna dificultad. Se
pueden encontrar familias que tienen dos figuras maternas, como en el caso de una
madre soltera que vive con su hijo y su propia madre, o dos padres, como el caso de una
pareja homosexual con un hijo. Son familias matrifocales o patrifocales. No reconocer
estas transformaciones sociales lleva a cometer errores como confundir el concepto de
"padre de familia" con el padre simbólico que, para la norma y la ideología subyacente a
ésta, es la ley y el orden. Las familias lo expresan en frases como "en esta casa lo que
hace falta es un hombre que ponga orden". Ahora se pueden encontrar familias en las
que este rol de "padre de familia' es ejercido por una mujer sin que sea, necesariamente,
fuente de conflictos.

206
 La funcionalidad en la familia viene definida por el cumplimiento de las funciones
básicas necesarias para generar individuos válidos para la sociedad en la que viven,
respetando la estructura creada y siendo capaces de superar con éxito las diferentes
etapas del ciclo vital, a través de una comunicación abierta en la que prevalezca el
respeto y el manejo adecuado de las emociones.

Para Walsh (1993) la clave para definir la funcionalidad familiar reside en la

flexibilidad y el movimiento que permiten sus patrones característicos en respuesta al
estrés. Este autor describe una serie de procesos que caracterizan a las familias
funcionales, recogidos en el cuadro 5.1.

Según el momento histórico y social en el que se encuentre la familia se pone más

énfasis en un proceso o en otro. Así, por ejemplo, en lo que se refiere a la pareja, hace
cuarenta años la idea de reparto de poder y responsabilidad no se planteaba como en la
actualidad, desde la igualdad y el equilibrio.

Lo más importante que hace una familia con una buena funcionalidad es dar sentido
de pertenencia a un sistema único, diferente a todos los demás y vivir esta experiencia de
una forma plena, con lo que esto implica: dedicación, compromiso y generosidad entre
cada uno de sus miembros.

Cuadro 5.1. Procesos característicos de funcionalidad familiar (Walsh, 1993)

207
 La disfuncionalidad en una familia viene determinada por un funcionamiento que está
mediatizado por el síntoma o problema, no permitiendo un cambio. A su vez, el síntoma
es la expresión de la necesidad de una ruptura de la homeostasis familiar para lograr
dicho cambio. El sistema está atascado en su proceso de crecimiento, ha habido una
parada y el síntoma es la voz de alarma que indica que "hay que hacer una revisión antes
de continuar viaje".

Cada escuela tiene su propia explicación de qué es el síntoma, en función de sus

principios básicos y su forma de abordar los problemas. De esta manera, el síntoma
puede explicarse como:

•La manifestación de una organización y estructura inadecuada.

•La metáfora de una comunicación disfuncional.

•La expresión de una dificultad en la transición de etapas del ciclo vital.

•Un intento poco hábil de resolver otros problemas.

•Una forma de negar ciertos hechos de la historia familiar.

•Una manera de denunciar la falta de cumplimiento de funciones por parte de

208
 miembros de la familia.

Barroso (1995) define una serie de características propias de la disfuncionalidad en la

familia que se exponen en el siguiente cuadro.

Cuadro 5.2. Características de la disfuncionalidad en la familia

A modo de resumen, las diferencias fundamentales entre las dos maneras de actuar se
recogen en el cuadro 5.3.

Cuadro 5.3. Diferencias fundamentales entre funcionalidad y disfuncionalidad en las

familias

209
 Aunque estas clasificaciones ayudan a la hora de organizar el trabajo terapéutico,
también pueden convertirse en obstáculos para avanzar en el proceso, puesto que no
permiten "ver" lo positivo de cada familia. Por ello, tal como se explica al principio del
capítulo, es importante no trabajar con la familia en términos globales, sino en términos
específicos como, por ejemplo, esta familia presenta disfunciones a la hora de
comunicarse.

Hay cuatro áreas fundamentales para evaluar la funcionalidad o disfuncionalidad en la

familia: sus funciones, la estructura, el ciclo vital y la comunicación. El análisis de estos
cuatro aspectos permiten al terapeuta tener una visión panorámica de cuáles son los
procesos de las relaciones, las acciones comunicativas, las características de sus
interacciones y los significados atribuidos de la familia que viene a consulta. De esta
manera, el terapeuta va desengranando cada pieza de esta construcción, conociendo sus
mecanismos y su forma de funcionar. Una vez hecho este análisis y sabiendo qué piezas
hay que sustituir o arreglar, es necesario establecer una plan de acción con la familia de
modo que, al final del tratamiento, "la máquina vuelva a moverse".

Además de estas cuatro áreas es imprescindible valorar el clima emocional. El

mensaje de afecto de una familia tiene que ser espontáneo, coherente y auténtico. El
individuo necesita sentirse querido, valorado y, sobre todo, aceptado en su totalidad. De
este modo, se puede permitir la crítica y el conflicto porque esto no cuestiona la
seguridad afectiva construida en el tiempo y que se transmite con un mensaje del tipo "te
queremos seas como seas y pase lo que pase". Esta incondicionalidad hace que el
individuo también se quiera pase lo que pase, siendo reflexivo y queriendo superarse, en
definitiva, creciendo sin miedo.

Los miembros de la familia no tienen miedo a mostrarse vulnerables porque han

sabido incorporar que la vulnerabilidad es humanidad; esta actitud les libera de tensiones
y recelos. Todo ello no implica que las cosas que se sientan se tengan que expresar en
ese momento tal y como se perciben, sino que hay que desarrollar la habilidad de elegir el
momento adecuado para ello. La alta expresividad de la emoción nunca ha sido una
buena compañera en las relaciones familiares, hay que tener el don de la oportunidad y
calibrar si la otra persona está preparada para asumir lo que uno quiere expresar y cómo
quiere hacerlo. En terapia, esto se trabaja ensayando formas adecuadas de expresión
emocional, por ejemplo, en una pareja se le pide a él que mire a su mujer mientras le está
diciendo lo que siente, que se acerque más a ella o que modere el tono de voz. A una

210
adolescente se le pide que les diga a sus padres cómo se siente sin gritar, sin buscar
culpables, sin el empleo de amenazas.

S.r. Funciones familiares

La familia se transforma y se adapta a los distintos cambios y realidades sociales teniendo

siempre como objetivo lograr el crecimiento y el equilibrio emocional de cada individuo.
La familia se mantiene como grupo de relación y de referencia fundamental para cada
uno de sus miembros. Lo que desaparece es la idea clásica de familia, la concepción de
que "la familia nuclear es la familia". Los modelos actuales desmienten esta idea y el
terapeuta tiene que intervenir en consecuencia, despojándose de prejuicios ideológicos y
teniendo una actitud abierta, humilde y respetuosa con cada tipo de familia que se va a
encontrar en su práctica clínica.

Lluís Flaquer (1998: 36) afirma que "la importancia de la familia en el mundo actual
radica en que de ella depende la fijación de las aspiraciones, valores y motivaciones de
los individuos y en que, por otra parte, resulta responsable, en gran medida, de su
estabilidad emocional, tanto en la infancia como en la vida adulta". Siguiendo la
afirmación de este sociólogo, la familia es fundamental como fuente generadora de la
identidad del individuo, como primer contexto relacional donde éste puede aprender a
desarrollar sus habilidades sociales, como uno de los agentes con más peso en el
desarrollo de la autoestima y como transmisora de cultura, valores y creencias.

Desde un enfoque sociológico, las funciones de la familia se resumen en:

•Función educativa, transmitiendo los valores sociales y siendo, de este modo, una
fuente de orden social.

•Función socializadora, junto con la escuela, los medios de comunicación y otros

sistemas sociales que acompañan al individuo a lo largo de su desarrollo.

•Función económica, pasando de ser una fuente de producción (sociedad industrial) a

una fuente de consumo (sociedad capitalista).

•Función reproductora, ya que para el crecimiento económico de una sociedad es

necesario el capital humano y éste, hoy por hoy, está en la familia.

Desde una aproximación psicológica, Rodrigo y Palacios (1998) hacen una

211
clasificación de las funciones de la familia en los siguientes términos:

•Funciones como agente de crianza y socialización de los hijos, los roles de padre y
madre. Los padres desarrollan un proyecto vital educativo que abarca todas las
etapas del ciclo vital del hijo, desde nacimiento, adolescencia, edad adulta y los
hijos como padres, a través de la figura de los nietos. Este proyecto tiene que tener
un contenido que se irá gestando a lo largo de los años y se adaptará a las etapas del
ciclo vital, en función de las demandas de cada hijo, de su personalidad y de sus
circunstancias vitales.

•Funciones de la familia cuando se considera a los padres como sujetos que están en
proceso de desarrollo. En este caso la familia es:

-Escenario donde se desarrollan personas adultas, con autoestima, seguridad y

recursos para enfrentarse a situaciones de crisis y conflictos. La calidad del
vínculo de apego desarrollado en la niñez es fundamental en el logro de esta
función, ya que permite que el adulto se enfrente a las diferentes demandas de
la vida con la confianza en uno mismo generada a través de la aceptación de
sus progenitores.

-Escenario donde se ensayan el afrontamiento a desafíos, la asunción de

responsabilidades y compromisos, además del lugar donde se encuentra la
motivación para llevarlos a cabo.

-Escenario de intercambio entre generaciones, basado en una educación afectiva

y de valores, en conexión con el pasado, a través de la generación de los
abuelos y orientado hacia el futuro, con la contribución que aporta la
generación de los hijos y nietos.

-Escenario donde se establece la red de apoyo necesaria para poder superar las
distintas etapas del ciclo vital.

•Funciones básicas de la familia en relación con los hijos:

-Asegurar su crianza, atendiendo lo nutricional y lo económico; haciendo que se

sientan protegidos, orientándoles en sus decisiones y educándoles para generar
habilidades de socialización, a través de la comunicación y el diálogo.

-Aportar la estimulación necesaria para enfrentarse a las demandas del entorno

social. La aceptación de la diferencia: el otro, distinto, también existe. Esto

212
 implica que el hijo incorpore que el otro también tiene derechos, que no hay
una verdad única, que hay que negociar para llegar a acuerdos.

-Negociar y tomar decisiones en relación a la participación de otras figuras

educativas para compartir esta tarea: abuelos, tíos, amigos... Las lealtades
familiares pueden tener relevancia en esta cuestión. Por ejemplo, cuando el
padre insiste en que su padre le enseñó a leer con una determinada lectura y él
quiere hacerlo así con su hijo.

-Ser fuente generadora de autoestima. Los padres tienen que reconocer a su hijo
en su totalidad, compartir actividades con ellos y los demás miembros de la
familia, establecer una comunicación abierta y clara, enseñarles a valorarse y
manejar la frustración, enseñarles a aprender de sus errores, a divertirse y a
responsabilizarse de sus decisiones. Todo ello con el sentido del humor y la
desdramatización como dos grandes herramientas para mejorar la autoestima.

En definitiva, desde el punto de vista psicológico, la familia tiene unas funciones

básicas: dotar al individuo de un sentido de identidad, dar seguridad a sus miembros y
proveer a cada miembro de recursos de socialización.

Dar un sentido de identidad a cada miembro de la familia significa hacer que se sienta
un ser único e irrepetible. Las personas que se sienten valoradas, aceptadas e integradas
en el núcleo familiar presentan un nivel alto de autoestima, además de una buena
integración social. En el caso de niños y adolescentes, éste es un factor preventivo de
fracaso escolar, de consumo de drogas y de conductas disruptivas. La falta de identidad
supone para los hijos una pérdida de orientación. La identidad que da la familia es como
el espejo en el que el individuo se refleja y se reconoce. Cuando no hay espejo en el que
mirarse, la persona se siente perdida, entonces busca otros espejos como el grupo de
pares, se adapta masivamente a ellos, generando relaciones de dependencia y está
dispuesto a pagar cualquier precio por no perder ese sensación de pertenencia. Un
ejemplo es el adolescente que mitifica a un amigo, generalmente mayor que él, viviéndolo
como un "padre sustituto" al que adora y admira y por el que estaría dispuesto a hacer
cualquier cosa.

Otra de las funciones fundamentales de la familia es dar seguridad a sus miembros.

Para que el individuo se sienta seguro tiene que sentir y vivir este núcleo como estable,
abierto y adaptable a cambios. De este modo puede salir a explorar el mundo teniendo un
"campamento base" al que volver siempre que lo necesite. Esto hace que haya menos

213
temor, más confianza y curiosidad en esta aventura que supone salir al exterior, en
definitiva, crecer y madurar. Cuando los padres dan un mensaje de inseguridad e
incertidumbre del tipo "el mundo es muy peligroso, no hay que fiarse de nadie", el hijo
puede reaccionar de dos formas contrapuestas: bien quedándose pegado a sus padres o
bien intentando desafiar este mensaje a través de conductas disruptivas como huidas del
hogar o consumo de drogas. En ambos casos, tiene miedo y no sabe cómo manejarlo.

La seguridad también la da una definición clara de los roles dentro de la familia,

entiendo por rol como la función que cada uno ejerce dentro del sistema familiar. Cuando
estos roles están bien definidos y reconocidos por todos los miembros, cada uno tiene
seguridad en cómo debe comportarse y qué se espera de él. Además de ser clara la
definición de estos roles, también tiene que ser flexible para poder adaptarse a las
diferentes demandas de las etapas del ciclo vital y a las circunstancias que puedan
aparecer. Por ejemplo, un padre no va a ejercer su liderazgo familiar de la misma manera
cuando los hijos son pequeños que cuando son adolescentes o adultos. Desde otro punto
de vista, el que un hijo siempre se porte bien y sea "un hijo perfecto" no es un indicativo
de salud, sino de rigidez en los roles, que hace pensar que la circunstancia familiar no
permite que este niño también desarrolle su parte traviesa o desafiante, algo natural y
necesario.

Una tercera función primordial de la familia es dotar a cada miembro de recursos de

socialización, respetando la individualidad. En la familia, las personas van a adquirir
valores, creencias y modos de relacionarse con los demás. Los padres transmiten formas
de socialización que vienen marcadas por las diferentes construcciones culturales que han
ido incorporando y modificando a lo largo de su vida. A su vez, los hijos reciben estos
mensajes que, a veces, entran en contradicción con la poderosa influencia del entorno
social dominado por las nuevas tecnologías, la televisión y el ambiente escolar. La falta
de recursos de socialización hace que los individuos no sepan responder a las demandas
relacionales que les va a exigir su entorno. Presentan una excesiva dependencia de la
aprobación de los demás para su propio reconocimiento, conductas desproporcionadas
como forma de autoafirmación, aislamiento social y abuso o adicción a sustancias
creyendo que así se pueden superar estas dificultades.

La familia es el primer taller donde se ponen en práctica todas las estrategias para una
adecuada adaptación social, si en este taller no se realiza este período de prueba; el
individuo sale al contexto social con inseguridad, torpeza y recelo. Todo esto también

214
repercute negativamente en el desarrollo de la familia, puesto que no hay una salida
natural de los miembros de ese núcleo, generando tensiones y conflictos, estancamientos
en etapas del ciclo vital, dependencia familiar, aislamiento y demandas exageradas a la
familia.

5.2. Estructura familiar

Como se define en el capítulo 2, la estructura es "un conjunto invisible de demandas

funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia".
(Minuchin, 2005: 86). La familia funciona a través de pautas transaccionales que se
reiteran llegando a generar patrones estables de relación, lo que conforma la estructura
familiar. Esta estructura va cambiando con el tiempo, a medida que cambian las
demandas a la familia según avanza en su ciclo vital.

Mientras no hay hijos, la estructura viene determinada por los tipos de interacción
establecidos entre la pareja. El modo de relacionarse de este sistema marca la posterior
estructura que se genera cuando aparecen los hijos.

En las parejas que funcionan bien hay una flexibilidad en la interacción, lo que
permite una adaptación a las diferentes demandas que van a enfrentar. Estas demandas
vienen generadas por factores como la familia de origen de cada uno, las expectativas
propias, presión social y necesidades personales, entre otros. Cuando la pareja es capaz
de reconocer dichos factores y abordarlos conjuntamente, sin criticarse, sin despreciarse,
y respetándose, se fortalece como sistema, logrando unión, intimidad y complicidad. Por
el contrario, las parejas con una pobre funcionalidad se caracterizan por una rigidez en la
interacción que les lleva al establecimiento de patrones complementarios o simétricos
inmutables, a juegos de poder peligrosos, a desafíos, a autoengaños para justificar
actuaciones propias y del otro y otras formas inadecuadas de manejar la diferencia. Esto
debilita el sistema conyugal y, en ocasiones, la solución para manejar esa debilidad es
incluir a un "tercero" que ejerza de "viga de contención" en esta construcción, la pareja,
que se puede caer en cualquier momento. Este tercero puede ser el cuerpo (con quejas
somáticas u otras enfermedades como alcoholismo, depresión, etc.), un amante, un hijo
e, incluso, un terapeuta.

Con la llegada de los hijos, la pareja tiene que ejercer el rol parental, hasta ahora
inexistente. Para el buen funcionamiento familiar, la jerarquía tiene que estar claramente
establecida y los límites entre los subsistemas parental y filial bien marcados. Los padres

215
tienen un acuerdo en cuestiones básicas como normas, valores, prioridades, etc., aunque
puedan tener diferencias en otros temas menos relevantes. La transmisión de este
acuerdo es básica para que los hijos sientan seguridad y sepan hacia dónde tienen que
dirigirse en su camino de crecimiento. A medida que el hijo crece, la frontera entre
ambos subsistemas es más permeable, aunque es fundamental para su buen desarrollo
que dicha frontera se mantenga, ya que marca la diferencia generacional, entendida como
diferencia en el proceso de crecimiento, de experiencias, de funciones, en definitiva, de
madurez.

Cuando hay problemas en la relación de pareja el hijo puede ser "el tercero" que antes
se comentaba, a través de cuatro patrones de interacción:

•Triangulación: inclusión del hijo en la relación conyugal como forma de evitar,

mitigar o encubrir los problemas que hay entre ellos. El hijo está ante un conflicto
de lealtades puesto que, cubrir la demanda de un padre supone, automáticamente,
rechazar al otro.

Adolescente de 17 años que sufre un trastorno de la conducta alimentaria desde

hace dos años. Avanzado el tratamiento, una vez que el síntoma está controlado,
se trabaja, a través del dibujo, cómo se sentía antes de darse un atracón y
vomitar. Se dibuja en medio de sus padres, con dos brazos largos, cada uno
tirando hacia un lado. Las únicas formas de conseguir soltar su tensión o lograr
que sus padres dejen de tirar de sus brazos es mediante el atracón y el vómito.
Cuando ocurre, (ella, inconscientemente, provoca que se den cuenta), los padres
se acercan a ella, se preocupan, la cuidan. De esta forma, consigue que ellos se
unan y dejen de ponerla en medio de todos sus conflictos.

•Desviación: evitación del conflicto por parte de los padres, centrándose en el hijo
bien porque está enfermo y hay que cuidarlo, bien porque se porta mal y hay que
corregirlo.

El caso de un joven de 21 años que acude a consulta traído por sus padres. Los
motivos de consulta son sus malas calificaciones académicas y su
comportamiento, llegando a tener escapadas de la casa, volviendo al cabo de dos
días. Después de varias sesiones en las que se trabaja el vínculo con el chico,
éste expone en una sesión familiar que nunca ha sentido que sus padres se
quisieran y que sólo les ve unidos para castigarle, criticarle o estar encima de él y
esto le llena de tensión porque siente que hay un complot de sus padres contra

216
 él. Cuando no puede más, se marcha de casa, algo que vive como una
liberación.

•Coalición estable: alianza entre un padre y un hijo en contra del otro progenitor. El
hijo funciona como sistema de apoyo para uno de los padres, lo que desequilibra el
sistema parental.

El caso de una joven de 23 años que desde los 15 es la confidente de su madre.

Ésta le cuenta los problemas con el padre en el terreno sexual, relaciona¡,
manejo del dinero, etc. Ella siente que tiene que proteger a la madre de tanto
dolor; cada vez que ve triste a su madre o los padres discuten, ella se enfrenta al
padre, llegando a la violencia verbal entre ellos.

•Parentalización: asignación de funciones parentales a un hijo ante la incapacidad de

los padres de ejercerlas, bien porque no aprendieron de sus propios padres o bien
porque están tan invadidos por el conflicto marital que no son capaces de ejercer su
función parental.

Chico de 14 años que, desde los 10 años, recuerda cómo se encarga de su

hermano menor, de tareas de la casa, de reuniones del colegio, etc. Siempre
recuerda a sus padres enfadados, llegando a haber separaciones temporales con
posteriores reconciliaciones que él denomina la vuelta al amor. Estos períodos se
caracterizaban por explícitas expresiones afectivas de sus padres, salidas y
escapadas mientras ellos se quedaban solos en casa. A él no le importaba porque
sabía que esto significaba una temporada de relativa calma familiar.

Respecto al exterior, el límite también tiene que estar bien definido. En las familias
funcionales, los límites son lo suficientemente permeables como para permitir un flujo de
entrada y salida de otros individuos, otros sistemas, información, etc. y lo
suficientemente consistente como para generar en sus miembros la sensación de
contención, pertenencia e identidad. Si el límite con el exterior es demasiado rígido, la
familia se aísla socialmente, lo que provoca una acumulación de tensión, una falta de
apoyo en momentos críticos y no poder enriquecerse a través de otros sistemas de
relación. Si el límite es demasiado difuso, la familia se expone a cualquier tipo de
amenaza en su equilibrio, a la entrada indiscriminada de otros sistemas y de influencias
negativas que ponen en peligro la intimidad familiar.

Como se apunta en el capítulo 2, en función de los límites tanto hacia el exterior

217
como dentro del sistema familiar, Minuchin establece dos tipos de familias con
dificultades para funcionar adecuadamente:

•Familias aglutinadas, que se caracterizan por unos límites rígidos hacia el exterior,
pero difusos entre los distintos subsistemas dentro de la familia. Son familias en las
que el problema de un miembro se vive con la misma intensidad por parte de los
demás, como si el problema fuera de todos. La entrada de un nuevo miembro a la
familia es difícil, tal como lo definió una paciente "la familia de mi marido es una
piña y yo nunca conseguí un hueco para entrar en ella". Estas familias no permiten
relaciones significativas fuera del "clan familiar". Así, los hijos comentan que no
pueden llevar amigos a casa, los padres no establecen relaciones de intimidad con
amigos, vecinos o compañeros... llevando al sistema familiar a un aislamiento, a
dificultades en el crecimiento y a grandes problemas a la hora de enfrentar
separaciones naturales, como puede ser la independización de un hijo.

•Familias desligados, que se caracterizan por unos límites difusos hacia el exterior y
rígidos entre los distintos subsistemas. Son familias en las que sólo una situación
extrema, por ejemplo, un intento de suicidio, puede moverlas y ser un apoyo.
Desde el punto de vista clínico, son familias que les cuesta participar en los
tratamientos, piensan que el problema es de uno y que los demás no tienen por qué
intervenir. El hijo no siente el apoyo familiar, no hay control y, en muchas
ocasiones, son los sistemas del exterior los que ejercen esas funciones, bien sea un
profesor, un vecino, o los servicios sociales. Una adolescente cuya madre murió
cuando tenía 8 años, vive con su padre y cuatro hermanos mayores que ella.
Manifiesta en una sesión "me dan envidia mis amigas, yo nunca tuve hora para
llegar a casa, de hecho cuando llego nunca hay nadie para recibirme o esperando a
oír la puerta, siento que mi casa es una pensión".

Toda familia necesita una organización en sus roles y su reparto de poder, lo que
determina la estructura. Si esto se da de manera inadecuada surge el síntoma, como
resultado de una homeostasis o equilibrio disfuncional; como en el caso de hijos que
ejercen una función parental. Como afirman Boszormenyi-Nagy y Spark (1983: 182)
"hasta cierto punto todo hijo debe ser parentalizado por sus propios padres en
determinados momentos; en caso contrario, no aprendería a identificarse con roles
responsables para su existencia futura. La interiorización de la imagen del sí mismo como
progenitor que puede dar algo de sí constituye un importante paso en dirección al
crecimiento personal".

218
 La aparición del síntoma puede ser una manera de ejercer esta parentalización de
forma continuada y sin posibilidad de cambio, como en el caso de un chico que presenta
fobia escolar, un modo de quedarse en casa protegiendo o cuidando a una madre que no
supera la separación matrimonial. También puede darse una rebelión contra este rol
parental, como en el caso de niños exitosos académicamente, responsables en las tareas
del hogar y de sus propios padres que en la adolescencia comienzan a tener problemas de
fracaso escolar o consumo de drogas como una vía de escape de ese rol que les ahoga y
no pueden seguir asumiendo. Éste es el caso del protagonista de la película inglesa Pure
(2002) dirigida por Gillies MacKinnon, en la que un niño ejerce todas las funciones
parentales tanto con su hermano menor como con su madre, una joven heroinómana. El
niño termina rebelándose, escapándose de su casa y consumiendo heroína.

5.3. La comunicación en la familia

El lenguaje es la herramienta relacional por excelencia, el ser humano es un "arquitecto

del lenguaje". A través de él establece contacto se y genera vínculos, creando, poco a
poco, junto con el otro, "una gran obra arquitectónica' que es la relación humana. Esta
relación es circular, lo que supone que entre el emisor y el receptor haya un intercambio
comunicacional recíproco, a través de un constante flujo simultáneo de feedbacks entre
ambos.

Como se ha explicado en el capítulo 2, el lenguaje presenta dos niveles: un nivel de

contenido y un nivel relacional. El contenido se transmite a través del lenguaje verbal,
mientras que la relación se expresa mediante la comunicación no verbal. De este modo,
para valorar cómo es la relación entre dos personas hay que observar cuestiones como
los gestos, las expresiones faciales, el manejo de la distancia física, la postura corporal, el
tono y el volumen de voz, la velocidad al hablar, las inflexiones, etc. Cuando una familia
acude a consulta, solamente observando en qué lugar se sienta cada uno y quién se sienta
al lado de quién, qué postura toma o cómo se miran, ya se tiene una gran información
sobre cómo es la relación entre esos miembros. Además, también se puede valorar cómo
es la comunicación en una familia observando quién comienza a hablar, quién interrumpe
a quién, quién está de acuerdo con quién... Toda esta manera de comunicar da
información sobre cómo el sistema familiar se relaciona.

Para el establecimiento de una adecuada comunicación hay que tener en cuenta las
premisas de las que parte Satir (1991:14): la forma de comunicarse del ser humano puede

219
afectar lo que siente respecto de él mismo, de los demás y de la situación en que está; el
ser humano reacciona ante la forma en que los demás expresan sus pensamientos,
sentimientos y sensaciones corporales y los sentimientos afectan la comunicación.

Las familias con un buen funcionamiento en la comunicación se caracterizan por:

•La expresión abierta de sentimientos. Esto implica la creación de un clima emocional

que favorezca dicha expresión. En estas familias no hay miedo a la emoción, sea
posi tiva o negativa; sus miembros sienten que, pase lo que pase, van a recibir la
contención necesaria a la hora de expresar lo que deseen.

•La escucha empática de lo que el otro transmite. Cada miembro siente que "tiene su
importancia', es decir, todo lo que pueda decir va a ser recogido y tenido en cuenta.
En estas familias, los padres saben adaptarse a las edades de sus hijos para manejar
un tipo de comunicación u otro. En todos los casos, habrá un mensaje de
aceptación.

•La asunción de responsabilidad del mensaje transmitido. Cada uno se hace cargo de
lo que dice y cómo lo dice, no se busca justificar la actuación de uno por el
comportamiento del otro. Hay una comunicación directa sobre lo que pasa entre las
personas, por ejemplo, entre dos hermanos con un problema, no se busca un
tercero que medie, sino que se fomenta que ellos mismos resuelvan su conflicto.

•La aceptación de la diferencia. En estas familias, que se manifiesten opiniones o

planteamientos diferentes es algo que se asume, se valora y se intenta incorporar
como expresión de la normalidad y la salud de la familia. La diferencia es vivida
como crecimiento, como apertura, no como traición o deslealtad.

•La transmisión de mensajes coherentes. Éste es un aspecto básico en cualquier

relación: la congruencia entre el contenido verbal de un mensaje y su
correspondiente mensaje no verbal. En las familias, esto genera seguridad y
confianza: cuando un padre le dice a su hijo que le quiere, éste siente que es así,
también cuando le dice que está enfadado. De esta forma, el hijo puede responder
adecuadamente a dicho mensaje. Si hay confusión, la emoción es de desconcierto y
el hijo se queda bloqueado ante su incapacidad de responder a un mensaje que no
entiende.

Watzlawick y otros (1995) hablan de patología en la comunicación para describir una

220
serie de patrones comunicacionales que son disfuncionales. En las familias en las que la
dimensión comunicativa falla se pueden encontrar dichos patrones. Uno de ellos es el
rechazo que, como su nombre indica, supone el rechazo de la definición que el otro hace
de sí mismo a partir de sus comunicaciones, pero no la negación de su existencia, como
se da en la desconfirmación. Sería la diferencia entre "no estoy de acuerdo en cómo
eres" y "no existes".

Otro modo de comunicar de manera no funcional es mediante las descalificaciones,

como pueden ser la incongruencia entre el mensaje verbal y no verbal, las
contradicciones, los cambios de tema, malentendidos, empleo de un lenguaje poco claro,
interpretar metafóricamente un mensaje literal o viceversa, etc.

En estas familias también es característico el uso abusivo de etiquetas para denominar

a las personas como forma de sostener argumentaciones, de justificar posturas, algo que
imposibilita un sano desarrollo de la comunicación, por ejemplo, "ya sabemos todos que
tú eres el cabezota de la familia así que nunca me vas a dar la razón".

De igual modo, formas de comunicar como el uso del imperativo, los mensajes
formulados en negativo, las generalizaciones, los términos absolutos (siempre y nunca)
son formas de comunicar propias de estas familias.

La funcionalidad familiar se caracteriza por un modo de comunicarse abierto, que

permite afrontar los conflictos, abordar las diferencias libremente y alcanzar un grado de
intimi dad que favorece la unidad del sistema. No hay miedo a manifestarse porque está
creada la red de confianza necesaria para saber que "si me caigo ellos me van a recoger".
Esto es algo que se trabaja con frecuencia en familias con hijos adolescentes, cuyo temor
a las consecuencias o posibles reacciones de los padres les llevan a mentir u ocultar. En
estos casos se trabaja con los padres para que aprendan a escuchar sin convertirse en
jueces, y con el hijo para que vea en esos padres unos aliados, no unos enemigos. Esto
supone, en definitiva, un trabajo de aceptación mutua y reconocimiento de que todos
ellos "están en el mismo barco y quieren llegar al mismo puerto". En muchas ocasiones,
lo que dificulta esta apertura es el temor al cambio, como cuando los padres tienen miedo
a no saber responder a las demandas que el hijo pueda plantear o se encuentren con
situaciones que no saben cómo abordar. Por parte del hijo, el temor viene dado por no
querer defraudar a los padres o no asumir las consecuencias de sus actos. Es curioso
como, en tantas ocasiones, cuando se trabaja en estos casos, lo único que necesitan es un

221
mediador que les transmita confianza y seguridad. El adolescente busca a esa persona
para no sentirse solo frente a los padres y éstos buscan a ese mediador para que les
ayude a tener la mejor reacción, ya que se sienten desorientados y confundidos.

5.4• Ciclo vital familiar y su relación con la funcionalidad y disfuncionalidad en la familia

El individuo es un sistema vivo que está en un proceso constante de cambio y evolución,

se va transformando a través de las diferentes etapas por las que pasa, adaptándose a las
demandas que cada etapa requiere. Al igual que el individuo, la familia también es un
sistema vivo que evoluciona a través de su ciclo vital. Los procesos de ambos sistemas se
unen, se solapan y encajan como piezas de una máquina gigante que es la sociedad. Al
trabajar desde una perspectiva de ciclo vital hay que tener en cuenta ambos sistemas y
sus relativos procesos.

El término ciclo vital proviene del campo de la Sociología y hace referencia a una
serie de etapas por las que pasa una persona desde el nacimiento hasta su muerte. Desde
el punto de vista familiar se definen una serie de acontecimientos por los que la mayoría
de las familias van a pasar a lo largo de su existencia de una forma más o menos
secuencial. Estos acontecimientos se pueden categorizar en una serie de fases que Haley
(1980) enumera de la siguiente manera: período de galanteo (noviazgo), matrimonio,
nacimiento de los hijos y el trato con ellos, dificultades matrimoniales en el período
intermedio, destete de los padres y retiro de la vida activa y vejez.

Producto de los cambios que se dan en las familias, esta clasificación se queda
obsoleta y da paso a una categorización mucho más amplia, variada y flexible. Por
ejemplo, se pueden encontrar familias en las que nacen hijos sin que los padres se hayan
ido de la casa familiar, en las que los abuelos lleguen a serlo sin que se hayan retirado de
su vida laboral, hijos que se marchan de la casa sin que haya un matrimonio por medio,
etc.

El ciclo vital de la familia sucede a través de períodos de adaptación al cambio

espontáneo y de aprendizaje de nuevas tareas y roles, seguido de desequilibrios que
resultan de mayor complejidad al integrar nuevas crisis y adaptaciones (Minuchin y
Fishman, 1992).

Para tener una visión más amplia, el ciclo vital se analiza en función de tres
dimensiones:

222
 •Dimensión sociocultural. Hace referencia a la cultura y el momento social en los que
están inmersos los miembros de esa familia. Los valores culturales y la influencia de
los sistemas sociales más amplios influyen directamente en el modo y el tiempo de
desarrollo de cada etapa. Por ejemplo, la etapa de de salida de los hijos del hogar no
se da en el mismo momento ni circunstancia en un país como España, donde no es
raro que haya hijos mayores de 25 años en la casa, como en otros países europeos,
donde esto es impensable.

•Dimensión psicológica. Hace referencia a cuestiones como la madurez que se va

adquiriendo a medida que el individuo crece, cambios en el modo de reconocerse
uno mismo y reconocer al otro o diferentes modos de vinculación entre los
individuos en función de su momento vital, por ejemplo, cómo se vincula un
adolescente con su padre y cómo lo hace cuando ese hijo es adulto y el padre es un
anciano.

•Dimensión biológica. Hace referencia a los cambios biológicos que se dan en el

individuo, como en la adolescencia o la vejez, por ejemplo. Estos cambios
repercuten en la organización familiar, en la necesidad de generar nuevos recursos
de afrontamiento y capacidad de adaptación.

El interés por el estudio del ciclo vital en Terapia de Familia data de los años 70.
Autores tan influyentes como Carter, Mc Goldrick, Haley o Stierlin empezaron a
estudiarlo como factor fundamental para evaluar y analizar las dificultades de las familias
y los recursos que presentan.

Desde el paradigma sistémico se plantea la hipótesis según la cual una familia presenta
un problema como resultado de un estancamiento en la etapa del ciclo vital en la que está
a causa del estrés que le supone pasar al siguiente estadio. Cambios como el nacimiento
de un hijo, la jubilación de un padre o la marcha de los hijos suponen a la familia una
reacomodación a una nueva estructura, a un cambio en los roles familiares y al ejercicio
de nuevas funciones. Todo ello genera un estrés que, en algunos casos, la familia no
maneja adecuadamente dejándola paralizada.

Partiendo de esta perspectiva, las familias que funcionan de manera adecuada en esta
dimensión son aquellas que son capaces de generar los recursos necesarios para llevar a
cabo las tareas que requiere cada etapa del ciclo vital, mientras que la disfuncionalidad
viene marcada por esa falta de habilidades, que se va poner de manifiesto a través de un

223
síntoma o problemas.

Los cambios sociales están produciendo una mayor complejidad en el desarrollo del
ciclo vital tanto individual como familiar. Desde el ámbito clínico, el análisis de la familia
va a ser incompleto y sesgado si no se tienen en cuenta otros aspectos tan importantes
como la cultura de la que proviene la familia, la religión o el contexto socioeconómico,
que van a influir directamente en cómo se avanza a lo largo del camino que supone el
ciclo de vida.

Un hombre de 30 años, nacionalidad argentina, acude a consulta después de ser

abandonado por su mujer tras diez años de matrimonio, no han tenido hijos. Lle
garon a España hace tres años por motivos laborales. Él refiere bloqueo, tristeza
y frustración por haber perdido a su mujer y por haber fallado a sus padres.
Analizando el fallo, refiere que para su familia y su entorno, a su edad y tras
esos años de matrimonio, debería tener hijos, era algo que se esperaba de él y
no ha cumplido. Aunque es consciente de que en España su situación es muy
habitual, él siente que va con retraso e, incluso, se siente inferior frente a los
suyos. Para él, es sorprendente tener tantos compañeros de trabajo que, a la
misma edad que él, siguen viviendo con sus padres, no tienen pareja estable,
incluso algunos refieren no querer tenerla por ahora. En su país, los jóvenes se
van de casa mucho antes, no esperan a tener un piso para casarse o irse de casa
y, normalmente, quieren tener hijos antes de los treinta. Para trabajar con él, no
se pueden emplear los mismos parámetros de ciclo vital que se emplean con
alguien de nacionalidad española, ya que él tiene una interiorización de su
proceso vital diferente y, pese a vivir en otro contexto cultural, se sigue rigiendo
por él.

Como afirma Celia Falicov:

Existe una gran diversidad de posibilidades de construcciones válidas del ciclo de

vida, que pueden diferir de las concepciones aprendidas por el terapeuta entrenado a
usar parámetros de diagnóstico tales como "la edad apropiada" para cada tarea
evolutiva ya que las atribuciones de dicha edad están en la escuela estadounidense
de terapia familiar, generalmente basadas en la ideología del prototipo social de la
clase media anglosajona que a su vez coincide con las normas de la "cultura"
terapéutica. (Falicov, 2006: 145)

La autora aclara que, aunque en todas las culturas el desarrollo del ciclo vital puede

224
ser más o menos paralelo, los significados atribuidos, los mecanismos y marcadores de
cambios, las edades de paso de etapa y los rituales que marcan dicho paso varían en los
diferentes contextos culturales, dando lugar a múltiples narrativas locales del ciclo vital.
Los 15 años en España no son los mismos 15 años en países de Latino América. Si un
terapeuta no tiene en cuenta esta variable puede resultarle difícil entender, por ejemplo,
por qué una familia peruana es capaz de endeudarse para celebrar la fiesta de los 15
(mayoría de edad) de su hija.

El ciclo vital es un parámetro fundamental para evaluar la funcionalidad de una

familia y también para no cometer errores a la hora de etiquetarla como disfuncional.
Estudiar el ciclo vital desde una perspectiva ecosistémica va a permitir al terapeuta:

•Exhibir un acercamiento más empático a la realidad familiar, entendiendo su

circunstancia, sus temores y sus recelos al cambio. La familia tiene que sentir la
comprensión del terapeuta en su proceso, si éste envía un mensaje de "normalidad",
la familia bajará sus defensas y aceptará la ayuda del terapeuta, aun sabiendo que
eso les puede hacer daño.

•Tener una actitud menos patologizante hacia la familia. Si el terapeuta es capaz de

enmarcar el síntoma o el problema en la realidad familiar transforma la idea de
disfuncionalidad por la idea de una dificultad que tienen todos los miembros. El
sínto ma es fruto de la dificultad de transitar de una etapa a otra, es la expresión del
miedo de una familia al cambio, algo que le ocurre a la mayoría de los seres
humanos, en mayor o menor medida.

•Realizar una intervención más constructiva, desde una óptica de crecimiento, de

aprendizaje y de oportunidad. El terapeuta ayuda a la familia a identificar los
recursos que tiene. En la parálisis en la que están tienen dificultades para verlos,
pero eso no significa que no existan. Hay que ayudarles a romper el discurso
negativo, centrado en la enfermedad, para pasar a un discurso abierto, en el que
todos tienen la capacidad de intervenir para lograr el cambio.

El terapeuta también reflexiona sobre su ciclo vital, la etapa en la que se encuentra,

las dificultades que puede tener y los recursos que puede emplear. Las resonancias que
puede sentir un terapeuta ante un paciente en su misma situación vital pueden ser un
obstáculo a superar en el tratamiento o un puente de empatía y entendimiento que
favorezca el proceso de la terapia.

225
 De igual forma, el paciente también puede sentir esas resonancias ante cambios en el
ciclo vital del terapeuta que, por distintos motivos, se manifiestan en la terapia.

En una ocasión, una paciente, al observar que su terapeuta llevaba una alianza,
que hasta entonces no tenía, le pregunta si se ha casado, ante lo que ésta
responde afirmativamente. A raíz de este hecho, la paciente plantea la dificultad
que podría tener si la terapeuta se quedara embarazada, ya que era algo que ella
deseaba pero no era compartido por su pareja. Este hecho permitió trabajar
cómo esto podría afectar a la alianza terapéutica, qué tipo de emociones le
generaba a la paciente y qué alternativas había. La paciente manifestó que
pensar en ello le provocaba enfado y rabia hacia la terapeuta. Esto permitió que
sacara esas emociones y pudiera recolocarlas, ya que ella, hasta ese momento,
no había sido consciente de que eso mismo es lo que llevaba sintiendo hacia su
pareja hace tiempo y no había podido expresar. Esta paciente tenía un acuerdo
con su pareja, bastante mayor que ella, de no tener hijos, ya que él estaba en
otro momento de su ciclo vital, en el que la procreación no tenía cabida, puesto
que ya era padre de dos hijos jóvenes. Ella había aceptado este acuerdo, sin
embargo, al ver que se acercaba la edad límite para plantearse la maternidad,
empieza a dudar de querer renunciar a la misma.

El siguiente cuadro desarrolla las etapas del ciclo vital familiar, con los cambios
emocionales que se dan en cada una de ellas y las diferentes tareas a realizar para poder
avanzar en las mismas.

Cuadro 5.4. Ciclo vital de la familia. Adaptación de Ochoa de Alda (1995)

226
227
 PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•¿Cómo es la comunicación en una familia con un adecuado funcionamiento?

•En función de la estructura de la familia, ¿qué dos tipos de familias describe

Minuchin?

•Desde una perspectiva psicológica, ¿cuáles son las funciones que ha de cumplir una
familia?

•¿Qué tres patrones de interacción no funcional se dan en la familia en la que

participan tres miembros de la misma?

228
•Desde el punto de vista del ciclo vital, ¿qué tareas debe realizar una pareja que
decide separarse?

229
230
 Siempre la respuesta más hermosa a quien inquiere la pregunta más dificil
(E.E.Cummings)

La evaluación en Terapia Familiar Sistémica es un proceso continuo que se inicia desde

la primera entrevista, va ligada a la intervención y abarca varias sesiones, no habiendo un
número determinado; se va realizando a medida que el terapeuta trabaja con la familia.

Cuando la familia llega a consulta trae consigo sufrimiento, miedo y expectativas que
el terapeuta tiene que escuchar y atender, precisando cuál es la demanda más acuciante.
Frecuentemente, el profesional tiene una idea clara de cómo abordar el problema o
problemas, sobre qué focalizarse y en qué orden. Pero si el clínico se olvida de lo que la
familia espera viniendo a consulta, aunque su criterio sea el adecuado, no puede trabajar
con ella, puesto que ésta no se siente ni escuchada ni atendida. Esto es algo que se
observa, por ejemplo, en casos de alcoholismo y drogodependencias, en los que el
terapeuta tiene claro que el primer objetivo es la abstinencia y, sin embargo, en muchas
ocasiones, tendrá que esperar a que el paciente y la familia estén preparados para ello. Es
ahí cuando hay que negociar una serie de objetivos intermedios para lograr, finalmente, el
objetivo de la interrupción del consumo.

Las familias vienen con la idea ayúdanos a cambiar sin cambiarnos. Hay un miedo a
ese cambio porque piensan que les va a generar más sufrimiento, que van a perder
identidad, pueden creer que sólo uno tiene que cambiar o, simplemente, porque el
cambio siempre produce vértigo. El mensaje del terapeuta es no estáis solos, os voy a
escuchar y respetaré vuestro ritmo. Cada familia necesita un tiempo para confiar y
dejarse ayudar. La creencia en el poder terapéutico, la confianza en las habilidades y la
experiencia del terapeuta familiar permite a la familia desnudarse ante este desconocido,
enseñarle lo más íntimo y, juntos, poder trabajar para dejar de sufrir.

231
 Para poder llevar a cabo este trabajo en equipo, familia y terapeuta tienen que crear la
alianza o vínculo terapéutico. Ya Freud destaca la importancia de este concepto a través
del desarrollo de la transferencia y contratransferencia.

Bordin (1976) define la alianza como el encaje y colaboración entre el paciente y el

terapeuta, identificando tres elementos que la generan: acuerdo en las tareas, vínculo posi
tivo y acuerdo en los objetivos. Las tareas hacen referencia a los pensamientos y
acciones que se abordan a lo largo del proceso terapéutico, que son relevantes tanto para
el paciente como para el terapeuta. El vínculo positivo está relacionado con la confianza
y el respeto que se da entre ambos. Por último, el acuerdo en los objetivos a alcanzar es
fundamental, ya que éste se convierte en una guía para llegar al final del camino que
representa el proceso de terapia.

Corbella y Botella (2003) consideran que la alianza terapéutica es una construcción

conjunta entre paciente y terapeuta. Las expectativas, opiniones y construcciones que
ambos desarrollan respecto a la labor terapéutica, a la relación que establecen y a la
visión del otro resultan relevantes para el establecimiento de la alianza terapéutica. De
igual modo, la alianza modula la relación.

Existen una serie de características y factores del terapeuta que favorecen el

establecimiento del vínculo terapéutico. La empatía y calidez son dos de las cualidades
fundamentales que destacan la mayoría de las investigaciones sobre el tema (Bachelor y
Hovarth, 1999). Las representaciones internas de las relaciones pasadas del terapeuta
también tienen un gran impacto en la calidad de la alianza terapéutica con algunos
pacientes (Henry y Strupp, 1994). Igualmente, la capacidad de escucha y otras
habilidades de comunicación, como ser directo, claro y preciso en el mensaje,
adaptándose a las circunstancias de la familia y del momento, y ser genuino y auténtico,
favorecen la creación del sistema terapéutico.

El terapeuta ha de ser capaz de reconocer sus valores, sus prejuicios, sus limitaciones,
sus temores, además de sus recursos personales y profesionales. Esta exploración y
autoconocimiento son imprescindibles para el buen hacer terapéutico y se consiguen a
través de diferentes vías: el diálogo interno durante la sesión, la reflexión después de cada
sesión, la supervisión grupal o individual sistémica, y un trabajo de análisis y
reconocimiento de su propia familia de origen, conocido como "FOT" (Familia de Origen
del Terapeuta) o denominado por algunos profesionales de manera metafórica como

232
"ruta de los orígenes".

En cuanto a los factores del paciente que favorecen el establecimiento de la alianza,

se ha comprobado que las personas con una riqueza en sus relaciones interpersonales
tienen mayor probabilidad de desarrollar una buena alianza (Luborsky, 1994). Estudios
revisados por Corbella y Botella (2003) demuestran que la defensividad, la desgana, la
hostilidad y la dominancia del paciente se han relacionado con su dificultad para crear
una buena alianza. La rigidez y el perfeccionismo van a dificultar el establecimiento del
vínculo. Sin embargo, una actitud abierta, buena disposición al cambio, deseos de dejarse
ayudar y tener confianza en el trabajo terapéutico van a ser elementos que favorezcan
dicho vínculo.

Cuando se trabaja con familias, lograr establecer el vínculo es más complejo, ya que
hay que conseguirlo con cada uno de los miembros del grupo familiar. Cada uno tiene sus
características, sus prejuicios, sus temores y trae sus expectativas, sus objetivos y sus
deseos, que no necesariamente son comunes. Debido a ello, el terapeuta de familia se
convierte en un "malabarista que tiene que mantener varios platos en el aire y no permitir
que ninguno caiga al suelo". Al salir de la consulta, cada integrante de la familia tiene que
sentir que ha sido escuchado, comprendido, contenido y con deseos de volver.

Minuchin (2005) denomina la alianza como unión. Esta unión está basada en la
experimentación, por parte del terapeuta, de la realidad de la familia y la necesidad de su
implicación en las interacciones repetidas que muestra la misma. Desde esta perspectiva,
el terapeuta se une a la familia para resolver un problema. Sin embargo, con la
incorporación de la Cibernética de Segundo Orden al estudio de las familias, se va aún
más lejos y se habla de la formación de un "sistema terapéutico", no sólo como esa unión
terapeuta-familia, sino como la creación de un nuevo sistema que surge del encuentro de
la familia y el terapeuta, pero va más allá de la suma de esos dos elementos, cumpliendo
una de las propiedades de los sistemas: la ley de la totalidad (un sistema es más que la
suma de sus partes). Juntos construyen una nueva realidad que no existe hasta que no se
da el encuentro entre ambos sistemas (terapeuta y familia).

Si se logra establecer el vínculo, el sistema terapéutico se crea. A partir de ahí, hay

que trabajar para obtener la información necesaria que permita llegar a un acuerdo sobre
cuál es el problema y el cambio que hay que hacer para que éste desaparezca.

En los últimos años, el concepto de problema se ha ido modificando, reorientándose

233
hacia una dirección más solucionable. Desde la Primera Cibernética, período de inicio de
la Terapia Familiar, los problemas se ven como la expresión de una disfunción en el
sistema familiar, es decir, el sistema crea el problema. Por ejemplo, en el caso de la
anorexia nerviosa, durante muchos años se explica el síntoma como el resultado de un
tipo de familia que Minuchin (1978) define como "familia psicosomática', aquella
caracterizada por roles poco definidos, sobreprotección, rigidez, excesiva implicación y
ausencia de resolución de conflictos debido a la evitación de los mismos, por lo tanto, las
características del sistema son las que originan los problemas. Sin embargo,
investigaciones posteriores no han podido demostrar esta correlación entre tipo de familia
y aparición del problema. Sin embargo, sí se ha comprobado que la anorexia nerviosa
origina en la familia aislamiento, tensión, culpa, ira y otras reacciones que determinan su
forma de relacionarse tanto dentro como fuera del sistema familiar. Es decir, el problema
dispone la forma de interactuar del sistema. El problema crea y organiza el sistema.
Desde esta perspectiva, la familia es partícipe de una situación e interacción
problemática, pero no es el problema.

Von Schlippe y Schweitzer (2003: 116) explican claramente esta nueva visión con una
definición novedosa de lo que es un problema: "El problema es algo que alguien
considera, por un lado, como un estado no deseado que requiere un cambio y, por otro,
como un estado que, en principio, es modificable".

Partiendo de los elementos básicos que constituyen la definición, se pueden encontrar

indicios para llegar a una solución:

•Estado modificable: todo estado se define como una situación en la que alguien se
encuentra. Como tal es modificable, se puede cambiar. Habrá personas que quieran
cambiarlo, otras no. Llegar a un acuerdo sobre la necesidad de un cambio es un
primer paso para lograr una solución.

•Alguien: no siempre ese alguien es el portador del problema, en cualquier caso, sí es

el que sufre por el problema. Por ejemplo, la mujer de un depresivo no tiene la
depre sión, pero sí la sufre, tiene un problema con el manejo de los
comportamientos depresivos de su pareja. No es suficiente con que haya
sufrimiento, además alguien tiene que expresarlo. Es preciso un intercambio
comunicacional para que exista el problema. Lo que no se dice no existe. La
necesidad de esta comunicación ya es un modo de querer iniciar un camino hacia la
solución, se transmite el sufrimiento porque alguien quiere erradicarlo.

234
 •No deseado y requiere un cambio: llegar a un estado diferente supone un cambio y
alguien tiene que estar motivado para ello. Desde una perspectiva sistémica, en el
momento que un miembro de la familia hace un cambio, todo el sistema queda
afectado por el mismo. Por consiguiente, lo fundamental es que alguien desee ese
cambio; con esa persona es con la que se empieza a trabajar.

De lo anteriormente expuesto, a la hora de evaluar queda claro que síntoma no es

sinónimo de problema. Este último va más lejos y es más complejo. Desde una
concepción sistémica, el síntoma no es lo único que trabajar y la desaparición del
síntoma no es el único cambio a lograr. Tal como describe Boeckhorst (1988), un
síntoma puede tener varios significados: una solución ineficaz a un problema, una
función protectora de estabilización de las relaciones familiares ante conflictos, un
elemento que da poder, ya que el portador del síntoma consigue organizar las relaciones
entre los miembros del sistema, a través del síntoma, sin responsabilizarse de ello, y una
forma simbólica de denuncia o llamada de atención de que hay otros problemas en la
familia. En la evaluación es importante el significado del síntoma en el sistema y lo que
simboliza para cada uno.

El terapeuta se pregunta qué significa el síntoma en las familias que acuden a

consulta, de este modo se puede deducir la manera para llegar a un cambio que es
diferente en función del significado del síntoma:

•Si el síntoma es una solución ineficaz se indica no hacer más de lo mismo. El

próximo intento de solución tiene que ser un giro de 1800 respecto a la solución
intentada.

•Si el síntoma tiene una función protectora, se trabaja, en primer lugar, sobre el miedo
al cambio que tiene la familia. También hay que identificar qué es lo que protege el
síntoma.

•Si el síntoma es un elemento de poder, hay que lograr distribuir el mismo en los
diferentes miembros de la familia para que el síntoma desaparezca. Por ejemplo, en
el caso de familias con adolescentes sintomáticos, los padres tienen que volver a
tener su rol de reyes de la casa, en el sentido de que sean ellos los que tomen las
decisiones importantes, establezcan las pautas educativas y ejerzan su función
protectora hacia los hijos. Cuando la jerarquía está adecuadamente establecida,
entonces el síntoma no tiene cabida porque deja de tener poder para el paciente
identificado, en este caso, el adolescente.

235
 •Si el síntoma es la expresión de una denuncia o llamada de atención, hay que lograr
un acuerdo en la interpretación del fenómeno para, posteriormente, enseñara
comunicar los problemas de una forma abierta, de modo que no sea necesario
recurrir al síntoma.

6.r. La primera entrevista

La primera entrevista es el instrumento por excelencia en la evaluación.

El proceso de interrogar sistémicamente es un arte clave a desarrollar por el terapeuta

y constituye una forma de intervención desde el comienzo. El torrente de información
que surge en la entrevista va a dar la pista al clínico para la elección posterior de los
distintos pasos a dar. "El acto terapéutico empieza por la manera de examinar el
problema' (Haley, 1980: 13).

Desde el enfoque sistémico se pretende que la familia nuclear y otras personas

significativas para el sistema familiar acudan a la primera entrevista. Cuando se incorpora
desde el principio a todos estos miembros, la probabilidad de que continúen interviniendo
a lo largo del proceso de terapia es mayor que si no se les incluye. Aún así, pueden darse
situaciones en las que no es conveniente incorporar a todo el sistema familiar como, por
ejemplo, en el caso de trabajar una infidelidad en una pareja, donde la presencia de los
hijos no tiene cabida.

En los casos en los que es importante que todos acudan y no es posible, bien por
causas ajenas a la persona (como un miembro de la familia que viva en otro país) o bien
por no desear participar en el tratamiento, se puede trabajar con la persona ausente
trayéndola en forma de silla vacía u objeto que la represente e incluyéndola a través de
preguntas circulares. También se puede establecer contacto a través de intercambio de
correspondencia, correos electrónicos o llamadas telefónicas siempre y cuando el resto de
la familia esté de acuerdo y sepa la información que se está manejando. Si un miembro
de la familia no quiere acudir y es importante su participación en el tratamiento, se puede
trabajar con la familia para que haga cambios interaccionales que favorezcan que la
persona venga. Esto suele darse en casos en los que el paciente identificado, portador del
síntoma, no piensa que tiene un problema o no cree que sea el único que lo tiene. En este
caso, el resto de la familia le pide que acuda con ellos porque le necesitan para resolver
"el problema familiar que todos tienen". Si aún así no se le convence, se trabajan

236
diferentes pautas, persuasivas o más disuasorias, con el fin de lograr su participación.

En casos graves se puede llevar a cabo una visita domiciliaria, que suele tener un gran
impacto sobre la persona porque valora como una gran muestra de interés el hecho de
que el terapeuta esté dispuesto a ir "a su terreno". En estos casos, como pueden ser
alcoholismo o psicosis, se puede llegar a indicar el ingreso hospitalario.

Sean quienes sean los que acuden a la primera entrevista, una vez que el terapeuta y
la familia están en la consulta, comienza la entrevista. Desde este momento, el clínico ya
tiene una serie de labores importantes que efectuar: observar, escuchar, dirigir la
conversación, recopilar información. Además de éstas, hay otros cometidos aún más
importantes: empatizar, valorar, confirmar y dar confianza y esperanza. Sin estos últimos,
las labores anteriormente citadas no sirven y, sobre todo, la familia no va a volver a
consulta.

El terapeuta comienza observando una serie de cuestiones fundamentales para

empezar a construir el "mapa familiar": cómo se sitúan en la sala, quién se sienta al lado
de quién, qué persona comienza a hablar, qué actitudes toman los demás mientras uno
habla, quién interrumpe a quién, qué incongruencias se dan entre el lenguaje verbal y no
verbal, entre otras.

A medida que observa, va generando un proceso de "acomodación" (Minuchin, 2005)

que se define como "el conjunto de acciones llevadas a cabo por el terapeuta para
relacionarse con la familia y la adaptación a la misma que permite lograr la alianza". Es la
aceptación y adaptación por parte del terapeuta a la organización, al estilo y al mundo de
la familia. Esto supone la incorporación de su lenguaje, su estilo comunicacional, su
jerarquía, sus valores y todo lo que hace que esa familia sea única.

Estas dos cuestiones, la observación y la acomodación, son claves a lo largo de todo

el proceso y fundamentales en el primer encuentro con la familia.

6.1.1. Objetivos

La experiencia, tanto en la práctica clínica como en la supervisión de casos en Terapia

Familiar, muestra que hay fallos que se cometen en la primera entrevista que pueden
determinar todo el curso de la terapia. Cuestiones como no hacer una adecuada
convocatoria, no respetar el tiempo que necesita cada miembro de la familia para abordar

237
situaciones con alta carga emocional o no brindar un espacio específico para cada uno
pueden provocar no sentirse escuchado ni comprendido y determinar que la familia
decida no comenzar el tratamiento. Para manejar adecuadamente dichas cuestiones y
otras es importante tener muy claro qué es lo que se pretende lograr en este primer
encuentro.

Los objetivos de la primera entrevista son:

•Generar el vínculo terapéutico. Como se explica al inicio del capítulo, de este

objetivo depende la formación del sistema terapéutico. Haley (1980) afirma que "el
terapeuta es el buen anfitrión que se preocupa por el bienestar de los individuos". El
anfitrión está pendiente de lo que sus convidados puedan necesitar, de que se
sientan cómodos y relajados, de que disfruten de la velada y el éxito está asegurado
cuando se despiden diciendo "tenemos que repetir". En su caso, el terapeuta trata
de adaptarse al lenguaje de la familia, respetar su jerarquía, dar espacio a cada uno,
hacer que todos se sientan escuchados, y dar confianza y esperanza. También
espera que se vayan con ganas de "repetir".

La formación de la alianza terapéutica implica que el sistema familiar entre al

mundo del terapeuta y los dos sistemas constituyen, en forma interdependiente, las
bases de confianza y cooperación necesarias para trabajar juntos en el esfuerzo de
lograr el cambio deseado (Nichols, 2006: 94).

La alianza terapéutica no es un vínculo estático, sino que cambia y progresa a

medida que el tratamiento avanza, manteniendo siempre una estabilidad. La
permanencia del vínculo la da la confianza que se genera entre terapeuta y familia.

•Definir cuál es el problema y el cambio que hay que hacer. El uso del término
"problemá' va a depender de cómo el terapeuta quiera orientar el trabajo
terapéutico. Haley (1980) hace cuatro propuestas a la hora de definir el motivo de la
consulta:

-¿Cuál es el problema? La pregunta ya anticipa que se va a hablar de problemas.

En las familias suele haber un miembro "experto" en el mismo, por lo tanto, es
el que da más información, pero es importante escuchar la opinión de todos
los demás al respecto.

-¿En qué puedo serles útil? Esta pregunta acorta la distancia entre el terapeuta y
el paciente, es más personal. Hay que valorar si la familia está preparada para

238
 esa cercanía o es necesaria una postura más distante, desde un rol más
profesional. A su vez, con esta pregunta ya se está indicando a la familia que el
terapeuta está dispuesto a hacer algo, él va a trabajar para que ellos estén
mejor.

-¿Qué cambios desean lograr? Con esta pregunta el tratamiento se está

orientando hacia las soluciones, hay que hacer algo diferente, se deja de lado
la idea de problema.

-¿Por qué motivo han venido a verme? De esta manera la familia puede
centrarse en el problema y también en el cambio. Por ejemplo, pueden
contestar que han venido a consulta porque su hijo tiene un problema o para
ver si se puede hacer algo con su hijo.

El terapeuta tiene que tener claro que la forma y el tipo de pregunta que formula
para comenzar la exploración orienta tanto la evaluación como la intervención
posterior, ya que determina estos dos aspectos.

•Conocer la motivación para el cambio. No se puede caer en el error de pensar que

toda persona que acude a consulta está motivada para trabajar y, sobre todo, para
cambiar. Berg y Miller llegaron a la conclusión de que, para lograr los objetivos
terapéuticos, es fundamental la cooperación entre el terapeuta y el paciente. Para
estos autores, "la cooperación es inherente a las diversas maneras de personalizar el
tratamiento en un modelo centrado en la solución" (1996: 51). La personalización
del tratamiento comienza con la identificación del tipo de relación que se establece
entre el terapeuta y el paciente. Ser conscientes de ello permite determinar la
intervención que se va a llevar a cabo para conducir el tratamiento al cambio. Los
autores definen tres tipos de relación:

-Relación tipo comprador: en este tipo de relación, el paciente se reconoce como

parte del problema y parte de la solución. Hay una alta motivación al cambio,
lo que permite que ambos, terapeuta y paciente, establezcan los objetivos.
Sería el caso del "paciente ideal" que todo terapeuta desea: motivado,
dispuesto a trabajar y asumiendo su responsabilidad tanto en la dolencia o
problema como en la solución.

-Relación tipo demandante: en este caso, el paciente se reconoce como parte del
problema, pero no parte de la solución como, por ejemplo, el caso de la mujer
de un alcohólico, que sufre el alcoholismo del marido, pero piensa que ella no

239
 puede hacer nada al respecto. En muchas ocasiones, esta persona intuye lo
que tiene que hacer, pero no parece dispuesta a hacerlo o no está preparada
para ello.

- Relación tipo visitante: es la relación que se establece con el paciente que no se

reconoce ni como parte del problema ni como parte de la solución. Son los
pacientes que acuden obligados a consulta, bien presionados por la familia,
Servicios Sociales o por alguna causa penal. En este caso, el paciente no suele
ver ningún problema, al contrario que la persona o institución que lo deriva.

Tanto en el segundo tipo de relación como en el tercero, donde la motivación

para el cambio es escasa o inexistente, el objetivo es encontrar el comprador oculto,
es decir, tal vez el paciente "no compre" el tratamiento para trabajar los problemas
que se han planteado, pero sí esté dispuesto a trabajar sobre otros que le pueden
preocupar. Por ejemplo, en el caso de una relación demandante, se le puede plantear
a la mujer del alcohólico que, aunque ella no sea la que tiene el problema del
alcohol, sí puede tomar ciertas medidas para que el marido deje de beber, como
dejar de excusarle en el trabajo por sus ausencias, no salir con él a los bares o
plantearle que va a hablar con sus padres y hermanos si no se pone en tratamiento.
En el caso de una relación tipo visitante, se puede plantear al paciente que ya que
está obligado a acudir a consulta, puede "aprovechar" para trabajar otras cuestiones
que sí le puedan preocupar.

Determinar el tipo de relación que se establece con el paciente va a suponer un

primer paso en el avance del proceso de terapia. En el caso de trabajar con una
familia hay que explorar la relación establecida con cada uno de ellos. En todos los
casos, lo que se busca es lograr una relación de tipo comprador.

•Establecer los objetivos del tratamiento. La aceptación del tratamiento aumenta

drásticamente cuando el terapeuta coopera con el paciente permitiéndole establecer
sus propios objetivos de tratamiento y trabajar para alcanzarlos. (Berg y Miller,
1996: 50).

Según estos autores, para que el tratamiento tenga éxito, los objetivos que se
establezcan deben poseer una serie de cualidades:

-Tener importancia para el paciente: esta característica tiene una relación directa
con la motivación. Si el paciente no vive dicho objetivo como algo relevante,
nunca trabajará para lograrlo.

240
 -Ser limitados, concretos y específicos: de esta manera es más fácil cumplirlos y,
sobre todo, darse cuenta de que se han alcanzado.

-Estar definidos en términos positivos: es mucho más fácil "hacer algo" que "no
hacer algo". El cerebro humano responde mucho mejor a planteamientos
positivos que implican una actitud y conducta activa, dirigida a una meta, al
contrario que un enunciado negativo como puede ser "no vomitar más", en el
caso de una bulimia.

-Estar planteados como un comienzo y no un fin: así el paciente percibe el

objetivo como alcanzable, posible. Normalmente, los pacientes traen
"objetivos finales", es decir, a largo plazo, por ejemplo, tener mejor relación
con el hijo, dejar de beber, aprender a comunicarse con su pareja. Lograr
estos objetivos requiere andar un camino previo, por eso, será más fácil
comenzar con los primeros pasos a dar en ese camino para llegar a la meta.

-Ser realistas: los objetivos tienen que estar ubicados dentro del marco de
pertenencia del sujeto, el cual tiene que vivirlos como propios, no ajenos a su
realidad, y plausibles. Por ejemplo, una paciente acude a consulta porque su
novio "se ha cansado de sus arranques de ira y sus cambios de humor" y hace
dos meses ha terminado la relación. Ella viene con el objetivo de recuperarlo.
En este caso, el objetivo de la paciente no es realista, ya que hacer una terapia
no le asegura recuperar a su pareja. En otro caso, un paciente que lleva veinte
años trabajando como cocinero en un restaurante acude por problemas de
alcoholismo. La mujer quiere que deje de trabajar en la hostelería, el paciente
plantea que no sabe hacer otra cosa y que, con 48 años, no está dispuesto a
hacer ese cambio. En este caso el objetivo realista es dejar de beber sin dejar
su puesto de trabajo.

-Ser percibidos como un trabajo duro": esta cualidad tiene que ver con la
valoración que se hace de algo que ha supuesto un esfuerzo lograr en
contraposición con algo que "te ha sido regalado"; (no se gasta igual el dinero
ganado en la lotería que el ganado con el esfuerzo de un año de trabajo). Al
paciente hay que transmitirle la idea de que el trabajo terapéutico no es un
trabajo fácil; de este modo se le está diciendo que tiene que implicarse,
esforzarse y superar contratiempos. El paciente se implica más en el
tratamiento y, una vez alcanzado el objetivo, siendo consciente del trabajo que
ha supuesto, es difícil que esté dispuesto a perderlo.

•Explicar las condiciones de trabajo que se van a seguir. En función del contexto en el

241
 que se trabaje, sea público o privado, las condiciones van a variar. En el ámbito
público, dichas condiciones vienen marcadas por la normativa de organización
general que está establecida dentro del área de salud que corresponda. En el ámbito
privado, hay que informar de la duración aproximada del tratamiento, los precios de
las sesiones, los horarios de las mismas, la frecuencia de las visitas, la normativa del
centro en relación con la cancelación de citas, las llamadas al terapeuta fuera del
horario de consulta, si hay atención médica, empleo del espejo unidireccional,
grabación de sesiones y todas las cuestiones relacionadas con el método de trabajo.
Es importante que el paciente y la familia se marchen de la primera entrevista con
una idea clara sobre todas estas cuestiones, ya que les permite crear un mapa
cognitivo que les guiará a lo largo del proceso terapéutico. La aceptación de las
condiciones del proceso terapéutico es el primer paso para el comprometerse en
dicho proceso.

Finalmente, lo más importante es que tanto el paciente como la familia acudan a la

siguiente sesión. Para ello, hay que conocer cuáles son las expectativas que tenían antes
de venir y evaluar si las mismas se han cumplido, al finalizar la primera entrevista.

6.1.2. Recogida de datos

Antes de que la familia llegue a consulta, ya se ha hecho un primer contacto a través del
teléfono, con lo que hay una serie de datos previos que están disponibles. El siguiente
cuadro recoge los principales datos que se obtienen en la entrevista telefónica.

Cuadro 6.1. Datos de la entrevista telefónica

El terapeuta conoce estos datos antes del primer encuentro con la familia y empieza a
desarrollar alguna idea respecto a cómo orientar la primera entrevista. Hay autores que
no comparten esta idea y creen que no es conveniente tener mucha información de la
familia, ya que puede condicionar la postura del terapeuta. Es importante que el terapeuta

242
llegue lo más "virgen" posible al contacto con este nuevo sistema; liberándole de
presunciones y prejuicios y teniendo la humildad necesaria ante "un nuevo mundo que se
abre a sus ojos", una nueva familia. Es como no querer saber mucho de un libro que uno
comienza a leer o una película que va a ver. Esto mantiene la curiosidad, el interés y la
humildad; cuestiones fundamentales para el genuino contacto con la familia.

El siguiente cuadro resume las áreas a explorar en la primera entrevista

Cuadro 6.2. Áreas a explorar en la primera entrevista

•Datos biográficos: datos de identificación como edad, lugar de nacimiento,

ocupación, estado civil, dirección, teléfono de contacto, otros teléfonos de interés,
dirección de correo electrónico, entre otros.

•Datos del derivante: en caso de que el servicio sea privado, es interesante saber
cómo llegaron a él y a través de quién entran en contacto con el centro. Si se
considera necesario, se piden los datos del derivante para poder contactar él, como
en el caso de que sea otro profesional el que ha atendido a la familia.

•Motivo de consulta: se explora si el motivo de consulta es el que se planteó en la

entrevista telefónica o hay otro u otros motivos importantes que abordar. En
algunos casos, el primer motivo de consulta planteado no es el único ni el principal.

Una mujer de 40 años llama para pedir cita, derivada por un amigo que estuvo
anteriormente en tratamiento en ese centro. En la entrevista telefónica comenta
que no está bien en su relación de pareja; no sabe si quiere continuar, tiene
dudas sobre sus sentimientos hacia su marido. Está casada desde hace diez años
y es madre de dos hijos, de 8 y 5 años, respectivamente. Explorando la familia
de origen, comenta que desde hace un año se siente mal, a raíz de que su padre

243
(que vivía en otra ciudad) enfermó de cáncer de estómago. Por esta causa las
visitas a la casa familiar se han incrementado y esto le ha hecho revivir una serie
de emociones y conflictos que "enterró" con 25 años, cuando se marchó por
motivos laborales a vivir fuera de su ciudad natal. A medida que se evalúa
empieza a relacionar los conflictos no resueltos con su familia de origen con los
problemas que tiene con su pareja.

•Situación actual y evaluación de la crisis: la crisis se produce cuando una tensión

afecta a un sistema y requiere un cambio que se aparta del funcionamiento usual del
sistema. (Pittman, 1987: 25). Este autor distingue cuatro tipos de crisis:

-Desgracias inesperadas: caracterizadas por una tensión manifiesta, aislada, real,

específica y extrínseca a la familia, como una muerte imprevisible o la pérdida
de un empleo. Normalmente, las familias no acuden a terapia en estos casos,
sino que estas crisis se trabajan porque se dan cuando la familia, por otros
motivos, ya está en tratamiento. Estas crisis pueden ayudar a resolver
problemas estructurales que presenta el sistema familiar.

-Crisis de desarrollo: a diferencia de las anteriores, las crisis de desarrollo son

previsibles, también universales. No surgen por la estructura familiar, sino que
vienen dadas por factores biológicos y sociales. Ejemplos de estas crisis son el
nacimiento de un hijo, la independización de un hijo o la jubilación. En cada
etapa del ciclo evolutivo es prácticamente inevitable algún tipo de crisis. La
familia suele reaccionar intentando impedir el cambio. La crisis surge entonces,
cuando parte de la familia trata de evitarla en lugar de enfrentarse a ella y
adaptarse. También puede suceder que parte de la familia quiera que estos
cambios normales en el desarrollo sean más rápidos. Hay que hacer ver a la
familia que estas crisis no se pueden impedir, adelantar o retrasar; hay que
comprenderlas, adaptarse y salir de ellas fortalecidos.

-Crisis estructurales: las define el autor como "aquellas crisis en las que se
exacerban de manera regular determinadas fuerzas dentro de la familia'
(Pittman, 1987: 37). Son crisis que se pueden producir por tensiones
extrínsecas aunque, en esencia, son una intensificación de una pauta
intrínseca. Son las familias más complejas para trabajar, puesto que la forma
de relacionarse en la crisis es su forma habitual de funcionamiento; las crisis
aparecen de manera repetida a lo largo del desarrollo del sistema familiar. Se
dan, por ejemplo, en familias donde la pareja está en una constante amenaza
de separación que nunca llevan a término, donde hay un continuo cambio de

244
 empleo con la consiguiente inestabilidad o donde se dan intentos de suicidio
reiterados por parte de uno o más miembros de la familia. Es como si estas
familias dedicaran todos sus esfuerzos a impedir que se produzca el avance a
través del ciclo vital familiar normal.

-Crisis de desvalimiento: este tipo de crisis ocurre en familias con uno o más
miembros dependientes, con alguna patología o, en general, disfuncionales.
Este miembro genera una dependencia crónica del sistema familiar a causa de
su discapacidad o disfuncionalidad. Estas crisis pueden producirse por diversos
motivos: por agotamiento del cuidador primario que se encarga del miembro
discapacitado, por la toma de decisiones del cuidador sin tener en cuenta a los
demás o cuando se produce algún cambio en el sistema que requiere una
negociación de la organización actual. La crisis de desvalimiento más típica es
la que se produce por la falta de aceptación por parte de la familia de la
discapacidad o disfuncionalidad de ese miembro del sistema. Por ejemplo, en
el caso de un padre diagnosticado de Alzheimer o el nacimiento de un hijo con
una discapacidad intelectual.

•Antecedentes de la situación actual que causa la demanda de consulta: se le pide a

cada miembro de la familia que haga una breve descripción del motivo que les ha
traído a consulta y cómo se ha llegado a esta situación. Puede que expliquen un
hecho familiar concreto, por ejemplo, problemas de alimentación de un hijo o un
problema relaciona) como un problema de relación con la madre. En esta
exploración hay que hacer una valoración del curso de lo que explican, con
preguntas como ¿en algún momento la relación con tu madre estuvo mejor? ¿qué
factores influyeron para que la relación empeorara? ¿cómo se dieron cuenta de que
su hija tenía un problema con la comida? ¿qué han hecho hasta ahora para intentar
resolver el problema?

•Sistemas implicados en la situación actual.- se pregunta sobre las personas u otros

sistemas que participan, de alguna manera, en la dinámica familiar. Esto da
información sobre qué personas significativas participan en la interacción para
valorar si hay posibilidades de que se impliquen en el tratamiento.

En el caso de una hija con problemas con la madre, en la exploración, la hija

comenta que la relación entre ellas empezó a deteriorarse a raíz de que la madre
conociera al que hoy es su segundo marido (el padre de la paciente murió siendo
ella pequeña). Se intentará incluir en algunas sesiones al padrastro.

245
•Intentos anteriores de resolver la situación: hacer una valoración de los esfuerzos
anteriores para resolver la situación, solicitar información sobre qué caminos hacia
la solución comenzó la familia y no funcionaron, qué otras personas participaron y
en qué "trampas" tiene que tener cuidado el terapeuta de no caer, dentro de los
procesos llevados a cabo por la familia. Aquí también se exploran tratamientos
anteriores, lo que brinda información sobre cómo la familia puede vivir la
experiencia de una terapia familiar.

•Recursos y `datos funcionales" de la familia: es muy importante que el terapeuta sea

capaz de "rescatar" los recursos que toda familia tiene, ya que ahora ella no es
capaz de valorarlos. Minuchin y Fishman, (1992: 266) afirman que:

La familia es un organismo que posee un repertorio de maneras de organizar la

experiencia más amplio del que utiliza de ordinario. En consecuencia, una estrategia
consiste en soslayar la investigación de los orígenes históricos de la interacción
disfuncional y tomar el atajo de ensayar otras modalidades, más complejas, que
prometan un funcionamiento más sano.

Estos autores denominan dichos recursos como "los lados fuertes" de la familia.

Respecto a los "datos funcionales" es interesante conocer los sistemas de apoyo

significativos (amigos, familiares, vecinos), cómo han resuelto otras situaciones críticas
anteriores, y en qué momentos y ante qué situaciones se han sentido fuertes y unidos
como familia. Para esta exploración, se puede trabajar con la metáfora de "la receto':
de manera circular, cada miembro dice qué "ingrediente" cree que puede aportar el
otro para que el nuevo plato que esta familia va a cocinar sea una exquisitez. Así, cada
uno expresa qué es lo que más valora del otro. En caso de que tengan dificultades para
identificar dichos ingredientes, se le pide a cada uno que diga qué ingredientes cree que
necesitan como familia para que puedan cocinar un buen plato.

Una pareja acude a terapia porque el nivel de discusión cada vez es mayor y han
llegado a niveles que ellos mismos reconocen como intolerables, como amenazas
de agresión física, insultos, gritos... Al plantearles qué puede aportar cada uno
para que la situación cambie, la mujer destaca el buen humor que siempre ha
tenido su marido y él destaca la paciencia que tiene ella. Juntos también apuntan
que no se guardan respeto, ingrediente principal que perdieron hace tiempo.

•Expectativas sobre el tratamiento: cada miembro de la familia acude a tratamiento

con diferentes expectativas sobre el mismo. Hay que abordarlas de una manera

246
 explícita, de este modo el terapeuta sabe lo que cada uno espera y tiene que hacer
todo lo posible por cubrir parte de dichas expectativas, para que ningún miembro
boicotee el tratamiento. Tanto la familia como el profesional tienen que ser
conscientes de que no se van a cumplir todas las expectativas que cada uno tiene a
la hora del encuentro terapéutico.

En el siguiente cuadro se recogen algunas de las preguntas fundamentales que se

plantean en la primera entrevista.

Cuadro 6.3. Preguntas clave en una primera entrevista

6.1.3. Fases

En la primera entrevista, el terapeuta realiza tres funciones fundamentales que se solapan:

establecer el vínculo, evaluar e intervenir. A diferencia de otros paradigmas, desde un
enfoque sistémico, la intervención se realiza desde el comienzo, no está separada de la
evaluación. La intervención tiene una finalidad clara, por ejemplo, si una madre está
intentando entretener a su hijo de cinco años mientras el padre toma una actitud pasiva,
se le pide a éste si puede colaborar con su mujer para contener al niño. El objetivo de la
intervención es comenzar a introducir un cambio en la implicación del padre en el sistema
familiar desde su función parental y enseñar a la madre a dejar un espacio relacional
entre el padre y el hijo.

Se diferencian cuatro fases en la entrevista:

1.Fase de acogida: la familia llega a un espacio desconocido, con temores y

expectativas. El "anfitrión" se muestra cercano, cálido y, a la vez, profesional. Es
muy importante que quede patente la profesionalidad del terapeuta, algo que se
pone de manifiesto a través de la transmisión de seguridad y firmeza. El mensaje
implícito es yo llevo las riendas de la situación, sé hacerlo, no os preocupéis. De

247
 esta manera, la familia puede empezar a relajarse y confiar.

En esta fase se incluyen los aspectos sociales: se pregunta cómo han llegado
hasta la consulta, si han tenido alguna dificultad y se les pregunta por los datos
demográficos. Antes de abordar el tema por el que vienen, el terapeuta establece un
primer contacto con cada miembro de la familia, sabe algo de cada uno. Hasta que
esto no se ha producido no se pasa a la siguiente fase.

2.Fase de émpape": en esta fase, el terapeuta entra en contacto con la realidad que la
familia trae. Se formula la primera pregunta en relación con el motivo de consulta,
observando quién contesta en primer lugar, ya que es una pregunta abierta dirigida
al grupo en general. Esta actitud permite respetar la jerarquía de la familia, desco
nocida por el terapeuta. Hay que manejarse sin ideas preconcebidas, marcadas por
roles sociales, como pensar que el padre es el más alto en esa jerarquía o que la
madre va a ser la más colaboradora.

El terapeuta escucha la exposición de cada miembro de la familia, prestando

atención a las semejanzas y diferencias entre los distintos discursos. También
observa las reacciones de los demás miembros de la familia mientras cada uno da su
opinión sobre el motivo por el que acuden a terapia. Esta observación ya supone una
fuente de información fundamental en relación con aspectos tan importantes como
alianzas, coaliciones, límites, posicionamientos de la familia ante el conflicto, tipos
de comunicación y jerarquía, entre otros.

En esta etapa, el terapeuta observa, recoge información tanto de lo verbal como

de lo no verbal que trae la familia y da el feedback de lo que va recibiendo, con el
objetivo de que la familia se sienta escuchada, confirmada y comprendida.

En caso de realizar alguna intervención, tiene que ser con una finalidad clara,
para ir introduciendo cambios en la interacción familiar.

El terapeuta determina el tiempo de intervención de cada miembro de la familia,

no permitiendo exposiciones prolongadas que impidan que los demás no tengan
oportunidad para manifestarse.

Antes de pasar a la siguiente fase, el terapeuta tiene una idea aproximada del
motivo por el que la familia acude a consulta, y tiene una idea aproximada de cómo
es "el mapa interaccional" de la familia, en cuanto a alianzas, jerarquía, roles, límites
y clima emocional familiar y, en especial, la detección de los patrones interaccionales
repetitivos y disfuncionales.

248
 El terapeuta crea "un boceto" utilizando dos materiales: el nivel de contenido del
mensaje y el nivel relacional del mismo. A medida que la evaluación avanza, va
"pintando" el cuadro familiar.

3.Fase de devolución: en esta fase, el terapeuta elabora una breve exposición

resumida de lo que él ha recogido a lo largo de la fase anterior, respecto al motivo
de consulta y, si lo valora como terapéutico, de sus observaciones en relación a la
interacción. A través de la devolución dada a la familia sobre los problemas que se
observan en la interacción, el terapeuta ya está plasmando una idea sobre el cambio
que se pretende conseguir. Por ejemplo, después de una primera entrevista en la
que el padre ha intervenido poco, pese a la insistencia del terapeuta, éste puede
comentarlo y dejar claro a la familia que, para él, todos los miembros son
importantes y que le gustará, el próximo día, escucharle más.

Se observa la reacción de cada miembro de la familia ante la exposición del

terapeuta. De esta manera, se da cuenta de si hay gestos de confirmación o
desacuerdo sobre lo que está planteando.

En este momento, el terapeuta ya tiene una idea de qué persona es la que tiene la
capacidad de hacer que vuelvan a la siguiente sesión. Así, da mensajes a cada uno
sobre lo evaluado, acercándose y reforzando a los que más resistencias presentan y
apoyando y confirmando a la persona que tenga capacidad de convocatoria.

4.Fase de compromiso: se pide a cada miembro de la familia que exponga de manera

breve y concreta lo que le gustaría que cambiara y lo que espera viniendo a
consulta.

El terapeuta hace un breve resumen de su evaluación a lo largo de la sesión a

modo de conclusión y plantea los objetivos inmediatos y posibles a lograr,
preguntando a la familia si está de acuerdo tanto con la conclusión como con el
camino a emprender. En caso de desacuerdo u otras observaciones la familia tiene la
capacidad de sugerir, ampliar su mira o rectificar al terapeuta.

A continuación, se explican todos los aspectos relacionados con las condiciones del
tratamiento, en relación con la frecuencia y duración de las sesiones, los miembros a
convocar, las cuestiones relacionadas con el método de trabajo (empleo de espejo
unidireccional, grabación de las sesiones, etc.), y el aspecto económico (precio de las
sesiones, forma de pago, cuándo hacer el abono, quién hace el abono).

249
 Finalmente, se pregunta si hay alguna duda o comentario sobre lo expuesto.

Es muy importante que el clínico cierre la sesión con un mensaje de esperanza y de

aliento. El empleo de frases como "lo importante es que hayan venido", "viniendo están
demostrando que están dispuestos a hacer algo diferente y eso es un gran paso", o "han
transmitido mucho dolor, pero el hecho de venir significa que quieren dejar de sufrir y
quieren hacer algo para conseguirlo", siempre que se digan de una manera auténtica y
sincera, van a ser una forma de transmitir esa esperanza.

Una vez que la primera entrevista finaliza, es aconsejable que el terapeuta dedique un
tiempo para reflexionar sobre:

•Cómo se ha sentido a lo largo de la sesión, en qué momentos se ha sentido más

cómodo o menos cómodo.

•Cómo ha manejado su posición de liderazgo; si ha sido capaz de transmitir la

profesionalidad sin dejar de ser cercano.

•Qué datos importantes no se han recogido.

•Cuáles son los aspectos a rescatar en la familia sobre los que hay que incidir.

•Cómo es la visión que tiene la familia sobre su mundo, su problemática y su idea de

cambio.

•Cómo es el lenguaje, el estilo y la interacción de la familia.

•Qué importancia tiene el derivante en el tratamiento.

6.2. Instrumentos de evaluación

Aunque el "instrumento" por excelencia en la evaluación es la primera entrevista, se

emplean otros que permiten acceder a gran cantidad de información de manera sencilla y
rápida, tenerla sistematizada y ser fuente de elaboración de hipótesis y posterior
intervención.

6.2.1. Genograma

El genograma es el instrumento de evaluación prototípico de la Terapia Familiar

250
Sistémica. Su gran ventaja radica en que permite tener recopilada la información familiar
más importante de una manera gráfica, visual, clara y sencilla, de modo que el clínico,
con una rápida observación, obtiene una visión general y completa de la constitución de
la familia con sus datos biográficos básicos, los acontecimientos más relevantes y los
vínculos relacionales desarrollados por los distintos miembros de la misma. Además, al
ser una herramienta de uso común entre los profesionales que trabajan en este campo, se
convierte en un lenguaje compartido que permite una transmisión de información de
manera concisa y rápida. Esto se aplica también en el ámbito de la formación, a la hora
de aprender a estudiar y analizar las familias.

Monica McGoldrick y Randy Gerson publican en 1985 Genograms in

FamilyAssessment (W.W.Norton & Company, Inc., New York). Desde entonces, esta
obra ha sido una referencia constante en la evaluación en terapia sistémica. A lo largo de
estos años, se han ido haciendo modificaciones sobre el genograma en función de las
modificaciones en la estructura familiar que se han producido como resultado de los
cambios sociales.

Estas autoras definen el genograma de la siguiente manera:

Un formato para dibujar un árbol familiar que registra información sobre los
miembros de una familia y sus relaciones durante, por lo menos, tres generaciones.
Presenta la información en forma gráfica de manera tal que proporciona un rápido
gestalt de complejas normas familiares y una rica fuente de hipótesis sobre cómo un
problema clínico puede estar relacionado con el contexto familiar y la evolución
tanto del problema como del contexto a través del tiempo. (Mc Goldrick y Gerson,
1985: 17).

Desde el momento en que se inicia su elaboración con el paciente o con la familia, no

sólo se aplica una técnica de evaluación, sino también de intervención ya que, al
transmitir cómo se ha ido construyendo la familia, la persona, con ayuda del terapeuta,
empieza a entender por qué se dan ciertos vínculos, qué ocurre a nivel relacional, cómo
se heredan distintas maneras de comunicar o cómo ciertos acontecimientos pueden
marcar toda una dinámica familiar a lo largo de varias generaciones. A medida que el
individuo empieza a pensar con cierta distancia y comienza a escucharse hablar sobre su
propia familia y su historia descubre una realidad relacional hasta ahora escondida entre
datos, informaciones confusas y hechos incuestionables.

251
El genograma se elabora en tres pasos, fundamentalmente:

1. El diseño de la estructura simbólica de la familia. La base del genograma es el

esquema gráfico de las diferentes generaciones a través de un conjunto de símbolos
que se establecen por convención, de manera que todo profesional puede compartir
su uso.

Los cuadros 6.4, 6.5, 6.6 recogen los símbolos que se emplean en el trazado del
genograma, los símbolos relacionales y un ejemplo de genograma, respectivamente.

Cuadro 6.4. Símbolos del genograma

252
Cuadro 6.5. Símbolos relacionales

253
Cuadro 6.6. Ejemplo de genograma (realizado con el programa Genopro)

254
2.El registro de la información más significativa. Esta información abarca tres
generaciones. Se comienza recogiendo la información demográfica, que incluye
edades, fechas de nacimiento y fallecimiento, profesión o formación y nivel
educacional. Dicha información se completa con fechas de noviazgos, inicios de
convivencia, matrimonios, separaciones, divorcios y nuevos emparejamientos, en
caso de que se den.

También se incluyen datos en referencia al estado físico y emocional de cada

individuo y enfermedades significativas que han sufrido. Es importante tener una
noción de cómo ha sido el desarrollo de cada individuo a nivel médico, emocional y
de comportamiento. Para ello no sólo se recogen datos significativos negativos,
como puede ser una enfermedad o la pérdida de un trabajo, sino también positivos,

255
como un logro laboral o funcionamientos exitosos.

De igual manera, se obtiene información sobre sucesos significativos, como

pueden ser migraciones, cambios en las relaciones, separaciones familiares
temporales, muertes, inicio de una enfermedad y preguntas sobre el funcionamiento
familiar e individual. Respecto a esto último, hay que explorar sobre hechos que
pueden resultar incómodos o dolorosos para la familia. Entre ellos, cuestiones como
maltrato, abuso sexual, desempleo prolongado, problemas legales o adicción al
alcohol y drogas, intentos de suicidio o ingresos hospitalarios. En caso de que la
familia se muestre reticente a responder, no se insiste, se espera a que se haya
generado la confianza suficiente para que ellos mismos lo comenten de manera
espontánea.

La información recogida tiene que darse de tal modo que el terapeuta tenga una
idea cronológica del desarrollo de esta familia, con los datos más significativos, lo
que le permite tener una visión general de cómo se ha ido gestando el grupo familiar.

Toda esta información tiene que estar enmarcada en el contexto histórico-cultural

en el que ha acontecido. Así, por ejemplo, se pueden encontrar familias cuyo
funcionamiento ha estado determinado por el contexto rural en el que han vivido,
familias marcadas por la inmigración y la falta de adaptación al país al que llegan o
determinadas por una situación política determinada.

También se recogen datos respecto a la situación actual, en relación a quiénes

conocen el problema por el que se acude a consulta, cuáles son las reacciones ante
el mismo, qué intentos de solución se han llevado a cabo, qué cambios significativos
se han producido últimamente en la familia. Toda esta información hay que
enmarcarla en el contexto actual con preguntas sobre dónde viven y qué relaciones
significativas, más allá de los vínculos familiares, se dan en este momento, como
amigos, vecinos, profesores o compañeros de trabajo, y qué papel juegan estas
personas en la dinámica familiar actual.

Para organizar bien toda la información McGoldrick y Gerson emplean la

metáfora de una red de información en círculos concéntricos que van de mayor a
menor:

•Del problema actual al contexto más amplio del mismo.

•De la familia de procreación a la familia de origen, la familia extensa y las

relaciones sociales más significativas.

256
 •Del contexto sociocultural actual al marco histórico en el que ha crecido esta
familia.

•De preguntas sencillas, como datos biográficos, a comprometidas que requieren

más cuidado.

•De datos objetivos a hipótesis relacionales a partir de dichos datos.

3. Representación de las relaciones familiares. Esta información es más subjetiva, ya

que está basada en las percepciones de los diferentes miembros de la familia; no
siempre hay un acuerdo al respecto. El terapeuta también recoge esta información a
través de la observación directa de la interacción de los miembros que acuden a
consulta.

Para recoger dicha información se pueden hacer preguntas como ¿hay miembros
de la familia que han estado tiempo sin hablarse o que no se hablan en la
actualidad?, ¿qué conflictos han marcado las relaciones entre sus padres?, ¿qué
miembros de la familia son los más allegados?, ¿en qué personas de su familia tu
padre confía más?, ¿cómo se llevan los hermanos de tu madre entre ellos?, etc.

Se valora la adaptación de las generaciones a los cambios correspondientes a las

diferentes etapas del ciclo vital y se observa la coincidencia de fechas con la
aparición de dificultades, problemas o síntomas, y la repetición de determinados
funcionamientos y modos de relación a través de las generaciones.

6.2.2. Escalas de evaluación

Las ventajas del empleo de estos instrumentos de evaluación son la obtención de una
información rápida, concisa y fiable sobre las distintas dimensiones de la familia y su fácil
aplicación. En algunos casos es la propia familia la que los cumplimenta, en otros es
necesaria la presencia de un profesional entrenado para ello. También son la base
necesaria para la realización de investigaciones, ya que aportan los datos validados
necesarios para poder desarrollar el campo experimental.

Aunque no son de un empleo muy frecuente en el ámbito clínico, conviene conocer

alguna de estas escalas:

•Escala de Familia de Origen (FOS). Es una escala diseñada por Hovestadt y otros
(1985) compuesta por 40 ítems que mide procesos familiares, en relación con la

257
 autonomía y la intimidad familiares.

•Escala de Evaluación de Me Master (FAD). Escala autoadministrada compuesta por

53 ítems que evalúa aspectos como resolución de conflictos, comunicación, roles,
respuestas, compromiso afectivo y control conductual.

•Escala de Ambiente Familiar (FES). Diseñado por Moos y Moos, este cuestionario
está compuesto por 90 ítems que evalúan el clima familiar en tres dimensiones: las
relaciones interpersonales, el crecimiento personal y el cambio o no cambio del
sistema familiar. Está compuesto por diez subescalas: cohesión, expresividad,
conflicto, independencia, orientación al logro, orientación intelectual-cultural,
orientación activo-recreacional, énfasis moral-religioso y orientación y control. Se
emplea tanto para medir cómo se ve la familia en la actualidad como para saber
cómo les gustaría verse en el futuro.

•Escala de Ajuste Diádico. Diseñada por Spainer (1976), está compuesta por 76 ítems
que evalúan cuatro aspectos: satisfacción, cohesión, consenso y expresión de
afecto.

•Escala de Felicidad Matrimonial. Diseñada por Azrin, Master y Jones (1973) y

modificada por Bornstein y sus colaboradores (1985), evalúa, a través de una
sencilla tabla de fácil respuesta, 11 áreas importantes en la relación de pareja:
responsabilidades en la casa, educación de los hijos, actividades sociales, manejo de
la economía, comunicación, sexualidad, promoción académica y laboral,
independencia personal, independencia del cónyuge, cariño y felicidad, en general.

6.2.3. Tarea

Otra técnica de evaluación sencilla y fácil de aplicar es la prescripción de tareas

familiares. Dichas tareas pueden efectuarse dentro del contexto de la sesión o como una
actividad a realizar fuera de ella.

La tarea se diseña en función de los objetivos que se quieran alcanzar; va a ser útil
para conocer el grado de implicación de los miembros de la familia al proceso terapéutico
que se inicia, para recoger más información sobre aspectos en los que el terapeuta quiera
profundizar y para orientar la intervención posterior que se llevará a cabo.

Ya en la primera entrevista es interesante que el terapeuta pueda pedir una tarea a la

258
familia para la siguiente sesión. De esta manera, se da una continuidad a las primeras
intervenciones que se efectúan y se puede emplear como una recogida de más
información que el terapeuta necesita para continuar la evaluación. También permite
conocer qué miembros de la familia tienen una actitud colaboradora, cuáles pueden estar
más reticentes, qué dificultades presentan a la hora de hacer una actividad conjunta y
cómo es la interacción cuando se presenta esa situación. Por ejemplo, una pareja acude a
consulta por problemas de comunicación, discusiones y faltas de acuerdo. Se le pide a
cada uno que, para la siguiente sesión, traiga un registro de las situaciones del pasado en
las que, según su opinión, lograron hacer algo diferente que funcionó, bien porque no
llegaron a discutir o porque fueron capaces de conseguir un acuerdo. Gracias a esta tarea
se puede obtener más información sobre cuáles son los recursos que la pareja ya tiene,
aunque no los habían reconocido todavía, saber si están dispuestos a implicarse en el
trabajo terapéutico, valorar qué significa para cada uno "algo que funcionó', ver si hay
acuerdo respecto a esto, y orientarles en la búsqueda de soluciones.

6.3. La construcción de hipótesis

Como define el diccionario de la Real Academia Española, una hipótesis, en el ámbito del
trabajo, es "una suposición que se establece provisionalmente como base de una
investigación que puede confirmar o negar la validez de aquella". En el marco de la
Terapia Familiar Sistémica, son Selvini Palazzoli y el resto del grupo de la Escuela de
Milán (Selvini Palazzoli y otros, 1980) los que introdujeron el empleo de este
instrumento de trabajo, pero con un significado bien distinto. Para estos autores, la
finalidad de una hipótesis es que sea útil; no importa si es verdadera o falsa, sino que se
pretende que ayude a orientar al terapeuta en la organización de la información dada por
la familia, la formulación de preguntas, el plan teamiento de intervenciones, y el
descubrimiento de formas de funcionamiento relacional hasta ahora ignoradas.

La hipótesis formulada por el clínico es una guía de trabajo; es un mapa que se va

confeccionando para conocer el terreno, pero es un mapa que no está diseñado, así que
se va pisando el terreno y se van dibujando los diferentes caminos que se encuentran, los
altos, las llanuras, los ríos, las montañas, hasta que el terapeuta logra construir una
imagen mental de cómo es la familia que tiene delante, sin olvidar que un mapa
representa el terreno, pero nunca es el terreno.

Para elaborar dicho mapa, hay que tener en cuenta las siguientes cuestiones:

259
 •La información previa de la familia que se recoge en la entrevista telefónica: quién
hace la llamada, cuál es el motivo de la misma, quién va a acudir a la primera
entrevista y quién les deriva a consulta.

•La información no verbal que recoge el terapeuta en el primer contacto con la

familia: cómo se sientan en la sala, qué posturas, gestos o expresiones se observan,
quién se dirige a quién, quién participa más o menos, cuál es la emoción que se
"siente" en los diferentes miembros de la familia (agresividad, nerviosismo, tristeza,
desconcierto, angustia...), entre otros.

•La formación del terapeuta en relación con el enfoque sistémico, su experiencia

clínica en casos similares y bagaje profesional que le permite tener cierta pericia a la
hora de establecer la hipótesis.

La hipótesis que se formule tiene que incluir a todos los miembros de la familia que
estén, de una manera u otra, influidos por el problema o que influyan en el mismo.
Además se debe formular como una suposición que se refiere al conjunto de las
relaciones familiares (Selvini Palazzoli y otros, 1980). Es interesante también que esta
hipótesis sea diferente a las que trae la familia como explicación de lo que les sucede.
Con ello no se pretende buscar una verdad que ellos no han encontrado, sino abrir un
marco de interpretaciones diferentes de las contempladas hasta ahora. Para ello, antes
hay que preguntar a todos los miembros de la familia, ya que cada uno tiene una idea
diferente o, tal vez, compartida con otro, sobre el problema que les trae a consulta.

La hipótesis tiene que tener en cuenta aspectos tan importantes como la etapa del
ciclo vital en la que está la familia, el manejo por parte de ésta de situaciones similares a
la actual o crisis anteriores, y todo lo relacionado con la dimensión cultural; cuestiones
como el origen, las creencias religiosas o el contexto socio-cultural en el que está inmersa.
Este contexto determina el discurso de la familia sobre la pertenencia a la comunidad, las
cuestiones de género o las tradiciones y, por tanto, va a tener una influencia directa en los
discursos dominantes de dicha familia.

Una vez que esté formulada la hipótesis, se confirma o se desecha, en función de su

utilidad de cara a lograr un cambio en el sistema relacional. Las intervenciones que se
realicen con la familia se diseñan basándose en la hipótesis que haya sido confirmada.

Las escuelas enmarcadas en la Cibernética de Primer Orden, con frecuencia, parten

260
de una hipótesis relacional que ofrece una explicación a la aparición de un problema, una
enfermedad o una disfunción. Es decir, el marco en el que se sitúa la aparición del
problema es el marco de las interacciones entre los diferentes miembros de la familia. Sin
embargo, se produce un cambio con la incorporación de la Cibernética de Segundo
Orden al ámbito de la terapia familiar. Dicho cambio se caracteriza por la elaboración de
hipótesis que parten no sólo de variables interaccionales, sino también individuales, como
pueden ser experiencias del pasado del individuo o aspectos caracterológicos.

6.4. El diagnóstico

En terapia familiar el significado del término diagnóstico difiere considerablemente de la

concepción médica clásica que se tiene del mismo. Desde un enfoque lineal y causal, el
diagnóstico es el nombre que se asigna para definir la patología que presenta un
individuo; desde un planteamiento circular, este término adquiere una dimensión más
aperturista porque no sólo va a implicar a un individuo, sino a todo un sistema familiar.

La clasificación aportada por manuales diagnósticos como el DSM IV o el CIE-10

permite organizar los datos recogidos a lo largo de la evaluación, es decir, a partir de la
información recopilada, el clínico intenta ver cómo dichos datos encajan en una
nomenclatura específica. Una vez puesta la etiqueta, ésta se convierte en la guía
orientadora de la intervención. Desde una concepción sistémica, no se habla de una
etiqueta, sino de un conjunto de características familiares que no llegan a ser
consideradas categorías diagnósticas, tal y como se concibe desde un enfoque clásico.

El denominado "diagnóstico relacional" presenta una serie de diferencias respecto al

concepto proveniente del ámbito médico:

•Se basa en variables interrelacionales y socioculturales, no intrapsíquicas. Minuchin

define este diagnóstico como la hipótesis de trabajo que el terapeuta desarrolla a
partir de sus experiencias y observaciones relacionadas con su proceso de unión con
la familia (2005: 191). Desde esta concepción se valoran aspectos como las
interacciones, la organización familiar, los valores culturales, los mitos familiares o
el contexto social, entre otros.

•No se centra en el individuo que sufre el síntoma, sino que abarca todo el sistema
familiar y otros sistemas significativos. La familia suele acudir a consulta con la idea
clásica de paciente como portador del síntoma. Desde la perspectiva sistémica, esta

261
 conceptualización del problema se amplía, siendo toda la familia la que participa, de
una manera directa o indirecta, en el síntoma y va a ser toda la familia la que va a
participar en la desaparición del mismo.

•El diagnóstico relacional requiere la formación del sistema terapéutico, el cual se

logra a través de un proceso interaccional de acomodación mutua de terapeuta y
familia. No hay una denominación objetiva del problema, independiente del
terapeuta, sino que el impacto del terapeuta sobre la familia forma parte del
diagnóstico (Minuchin, 2005). En el momento que ambos elementos, familia y
terapeuta, entran en contacto, ya se produce una influencia mutua, con lo cual el
clínico no puede estar fuera de la definición del problema.

•El diagnóstico relacional cambia a lo largo del proceso terapéutico, no es algo estático
e inmutable. La evaluación y la intervención van unidas, no son dos etapas
consecutivas. Ambas se interrelacionan desde el comienzo de la terapia, de manera
que son dos procesos inseparables. El diagnóstico familiar es una guía provisional
que ayuda en la generación de hipótesis, es algo dinámico y modificable en función
de la información que se va recopilando a medida que la familia y el terapeuta se
acomodan y se reestructuran, formando el sistema terapéutico.

Desde un enfoque sistémico se pretende evitar las clasificaciones diagnósticas que

refuerzan la idea que trae la familia sobre paciente como enfermo y el resto de la familia
como sana. El paciente identificado viene con la carga que supone sobrellevar el cartel de
enfermo y no se quiere añadir más peso poniendo un nombre en ese cartel. Los
diagnósticos clásicos no son los elementos centrales de la intervención, aunque se puedan
tener en cuenta como dato informativo y orientativo. El diagnóstico relacional trasciende
esas categorías nosológicas, siendo éste una descripción de la familia basada en una
amplia gama de variables. El siguiente cuadro recoge algunas de ellas.

Cuadro 6.7. Variables que valorar en el diagnóstico familiar

262
6.5. La planificación del tratamiento

Como se ha dicho anteriormente, la evaluación es un proceso continuo del que se sabe su

comienzo pero no se puede especificar su final, puesto que no hay un número
determinado de sesiones para realizarla. Aunque ésta no se haya finalizado es necesario
establecer un "plan de acción" que guíe los pasos a dar en la intervención. Este plan de
acción tiene que ser consensuado con la familia teniendo en cuenta los siguientes
aspectos: la demanda de ayuda que se ha manifestado, las necesidades y las expectativas
de cada miembro del sistema, la etapa del ciclo vital en la que se encuentran y la
información recogida hasta ahora en el proceso de evaluación. De igual modo, el plan de
tratamiento que se diseña está en función de toda la información recogida hasta el
momento a lo largo de la evaluación. A partir de esa información se elaboran las
hipótesis, siendo el primer paso de un camino que continúa con el establecimiento de los
objetivos, que son los que guían la intervención.

El cuadro 6.8 representa el esquema organizacional de un tratamiento.

Cuadro 6.8. Diagrama organizacional de un tratamiento

6.5.z. El establecimiento de objetivos

El establecimiento de los objetivos es un trabajo conjunto que lleva a cabo terapeuta y

263
familia, considerando el propósito que para cada uno tiene el trabajo terapéutico. Los
objetivos del terapeuta y la familia no siempre son coincidentes, de igual modo que no lo
son los de los distintos miembros que componen el sistema familiar. Para llegar a un
acuerdo, hay que comenzar sabiendo qué es lo que la familia pretende lograr acudiendo a
consulta, ya que la disposición para el cambio depende de si las metas a alcanzar tienen
importancia para cada uno de ellos. Por lo tanto, el terapeuta tiene que conocer las
expectativas de cada uno y conseguir un consenso sobre lo que se va a trabajar.

Acude a consulta una familia compuesta por un padre de cuarenta y cinco años,
una madre de cuarenta y dos años y una hija de catorce años. La madre llama al
centro a raíz de encontrarse unos preservativos en la habitación de la hija, esto
le asusta mucho porque piensa que su hija no tiene edad para tener relaciones
sexuales, no sabe si está con algún chico y se angustia mucho al pensarlo. A la
primera entrevista acuden los tres: la madre muy angustiada, el padre
sorprendido por la situación y sin saber cómo reaccionar y la hija muy enfadada
porque la madre le registra su habitación y, por eso, encontró los profilácticos.
Cuando se les pregunta qué esperan lograr acudiendo a consulta las respuestas
son: la madre espera que el terapeuta convenza a la hija de que es muy pequeña
para tener relaciones y le explique todos los riesgos que eso conlleva, el padre
pide que la madre se tranquilice y la hija, enfadada, dice que ella no quiere venir
y si acude es porque su madre no la deja tranquila (no la deja salir con sus
amigas, va todos los días a buscarla al colegio, le sigue registrando la habitación,
etc.), no aguanta más. Ante la disparidad de expectativas en relación con la
terapia, el terapeuta plantea a la familia que habrá que consensuar los deseos de
cada uno, de manera que todos estén satisfechos con las propuestas. Para ello,
se le pide a la hija que piense qué está dispuesta a hacer ella para que la madre
se tranquilice y a los padres se les plantea qué creen ellos que pueden hacer para
que la hija confíe en ellos y puedan hablar de lo ocurrido y otras cuestiones que
les preocupan de su hija sin que esto sea un motivo de conflicto.

Cada miembro de la familia tiene que sentir que, al menos, parte de sus expectativas
se van a cumplir, ya que esto es lo que les motiva para trabajar en terapia. En caso de
que el terapeuta se plantee unos objetivos diferentes a los de la familia, los expone y
explica la importancia de lograr dichos objetivos para el bienestar del grupo familiar.

En el caso anteriormente expuesto, una vez que el terapeuta logra que cada uno
vea que para estar bien, los demás también tienen que estarlo, plantea la

264
 importancia de lograr una mayor comunicación entre los padres, más acuerdos
en relación con asuntos relacionados con la hija y a ésta se le plantea la
importancia de aprender a negociar con sus padres las normas y otros asuntos
relacionados con ella, de un modo que no suponga una pelea constante entre
todos. El terapeuta sugiere dejar un espacio de las sesiones para la hija, un
espacio para los padres y un espacio para los tres. En cada espacio se irá
trabajando para ir consiguiendo los diferentes objetivos.

El terapeuta está atento a las reacciones de los miembros de la familia ante sus
propuestas, para conocer si están de acuerdo con lo que plantea o, por el contrario, no lo
comparten. En este caso, habrá que intentar negociar un objetivo intermedio o en caso de
que no sea posible, posponer dicho objetivo ya que, si el terapeuta es demasiado
insistente en mantener su objetivo y la familia no lo comparte, es probable que ésta no
acuda de nuevo a consulta.

Acude a terapia un joven de veintisiete años acompañado por su madre, el

motivo de consulta es el consumo de alcohol y cocaína del chico; la madre
piensa que es un adicto, el hijo cree que la madre es una exagerada y que puede
controlar el consumo. El terapeuta le dice al paciente que el programa de
tratamiento está basado en la abstinencia absoluta y para ello se tendrá que hacer
una desintoxicación con prescripción de medicación para tal fin y se le dan las
pautas propias del protocolo de actuación que sigue el centro. Una semana
después, la madre llama al centro para cancelar la segunda entrevista; comenta
que su hijo salió disgustado de la sesión anterior porque él no estaba dispuesto a
tomar la medicación, además no quería dejar de consumir de manera absoluta,
tal como le dijo el terapeuta. En este caso, el joven no estaba preparado para
llevar a cabo ese cambio que plantea el terapeuta.

En el caso de que haya varios temas que abordar o problemas que resolver, el
terapeuta establece prioridad en función de criterios como las consecuencias negativas de
cada uno de los problemas, la facilidad o dificultad con que se pueden resolver, el grado
de importancia que tiene cada problema para la familia y el grado de competencia que la
familia valora que tiene para afrontarlos. Para conocer cómo la familia se percibe en
relación al grado de competencia, importancia que le da a cada problema, motivación
para su resolución, etc., se puede hacer una "pregunta de escala", por ejemplo, "En una
escala del 0 al 10, si 0 corresponde a nada y 10 a todo ¿cuál el grado de importancia que
dan a cada problema?, ¿cuánto se ven preparados para afrontar cada uno de ellos?".

265
"Sitúen, en un orden de menor a mayor, el problema que menos les preocupa al
problema que más les angustia". De esta manera, el terapeuta tiene una información más
precisa de cómo la familia percibe los problemas.

Habitualmente, los pacientes formulan los objetivos que quieren alcanzar de forma
vaga y abstracta, por ejemplo, "quiero que me hijo se porte bien", "quiero que mi marido
me trate mejor", "quiero estar tranquila". El terapeuta, una vez escuchada la demanda del
paciente, ayuda a formularla de una manera concreta y, sobre todo, alcanzable. Con este
fin se formulan preguntas como: "cuando usted dice que quiere que su hijo se porte bien,
¿qué espera que haga él?", "¿qué significa para usted que su marido la trate mejor?",
"¿qué tendría que hacer él para que usted me dijera que está siendo mejor tratada por su
marido?", "¿cómo se traduciría en su día a día el hecho de estar más tranquila?". Juntos
"construyen" una nueva definición del objetivo y establecen acciones específicas para
lograrlo. Es muy importante que tanto el profesional como el paciente compartan la
definición del problema, de la solución y de los pasos que dan para alcanzarla, de esta
manera se logra que todos "sigan el mismo rumbo para llegar al mismo puerto".

Aunque es importante tener clara la definición del problema, más importante aún es
determinar cuál es la solución, lo deseado, lo esperado. Trabajar con un enfoque
orientado a la solución y no al problema permite que el paciente salga del discurso
saturado que trae a consulta, dirigiendo la mirada hacia una dirección diferente, no tenida
en cuenta hasta ahora. Como afirma De Shazer "[...] el objetivo de la terapia no consiste
en la eliminación del síntoma, sino en ayudar al paciente a establecer las condiciones que
permitan el logro de la meta enunciada o implícita." (1986: 31). Se logra mediante
preguntas como: "¿recuerda, en el pasado, haber hecho algo diferente a lo que me está
contando para resolver el problema?", "¿qué cosas ha hecho para intentar cambiar su
situación?", "de estos intentos de cambio, ¿alguno dio algún tipo de resultado, aunque
fuera mínimo?", "¿cómo lo hizo?", "¿qué condiciones diferentes a las actuales se
dieron?". Al situarle en esta nueva dimensión de cambio, el paciente es capaz de
reconocer, por ejemplo, intentos anteriores de solución que no tuvieron resultados
positivos y otros que sí los tuvieron y quedaron olvidados. Al identificar soluciones
llevadas a cabo por él y no tenidas en cuenta, el paciente recupera el sentido de
competencia, es decir, valora su capacidad para salir del problema, un potencial omitido
hasta ahora.

La familia acude a consulta "vencida" por el problema y con una pérdida de

266
credibilidad sobre sus capacidades. Plantear los objetivos enfocándolos desde la
competencia en lugar de los fracasos hace que la familia se haga responsable de su
cambio, sin esperar que sea el terapeuta quien resuelva el problema "porque que nosotros
no hemos podido". Midori y Brown (1998) establecen unas estrategias para ayudar a la
familia a identificar sus competencias:

•Subrayar las afirmaciones positivas manifestadas por los miembros de la familia. "Me
parece importante valorar lo que ha comentado en relación a que en los momentos
difíciles su marido siempre ha estado a la altura'.

•Motivar a los miembros de la familia a que relaten su historia, prestando atención

sobre los problemas que han tenido y sus soluciones. "Lo que me estás contando de
tu padre me hace pensar que ha sido un superviviente, ¿cómo consiguió sobrevivir a
una madre como esa?, ¿cómo lo ves tú?"

•Advertir de las interacciones familiares que reflejen puntos fuertes. "Ustedes vinieron
aquí porque no estaban bien como pareja. Sin embargo, ahora que su marido está
mal por la muerte de su hermano veo cómo son capaces de unirse, apoyarse y dejar
los problemas a un lado. Creo que esto es importante destacarlo".

•Hacer hincapié sobre aquellos momentos en que la familia disfruta de la compañía

mutua. "Veo cómo habéis disfrutado con la excursión que habéis hecho este fin de
semana todos juntos".

•Reformular los problemas o afirmaciones negativas de modo positivo. "Tu padre no

está enfadado, está desesperado ante tu adicción porque no sabe cómo ayudarte".

•Destacar las cosas que la familia hace bien. "Observo que el humor es algo que
nunca falta en esta familia y esto es muy sano".

Siempre se va a lograr un mayor compromiso y participación por parte de la familia

cuando el trabajo terapéutico está enmarcado en los logros anteriores, las capacidades y
la genuina creencia de que las personas hacen lo mejor que saben y pueden. Desde un
enfoque basado en la "benevolencia de la intención" del individuo y la familia se obtienen
mejores resultados que desde sus dificultades, sus problemas y sus malas intenciones.

Una vez que los objetivos están aclarados y consensuados, terapeuta y familia los
ordenan de modo que cada uno de ellos represente un paso a dar hasta llegar al final del

267
camino, los objetivos a largo plazo. Esta idea está avalada por lo descubierto por De
Shazer:

He descubierto que la idea de que sólo se necesita un cambio pequeño y de que,

por lo tanto, sólo es necesaria una meta pequeña y razonable, facilita el desarrollo de
una relación cooperativa entre terapeuta y paciente. Tanto la experiencia clínica
como la investigación parecen confirmar que un pequeño cambio puede conducir a
otros cambios y, por lo tanto, a una mejoría adicional. Además, se diría que, cuanto
mayor sea la meta o el cambio deseado, más probable es que fracasen terapeuta y
paciente (1986: 34).

6.5.2. El establecimiento del contrato

La fase de evaluación, dentro del proceso terapéutico, culmina con el establecimiento de

un contrato terapéutico. Dicho contrato se puede comunicar de manera verbal o por
escrito, pero ambas modalidades tienen que incluir una serie de cuestiones bien definidas
y aceptadas tanto por los pacientes como por el terapeuta. En caso de que no sea así, es
importante llegar a un acuerdo, puesto que el contrato es el punto de partida en el que se
sitúan paciente y terapeuta para hacer un trabajo conjunto, el trabajo terapéutico. El
contrato terapéutico permite que ambos se sitúen en la misma "parrilla de salida", que
sigan el mismo "circuito de carrera' para, finalmente, llegar a la misma meta.

En el siguiente cuadro se incluyen los aspectos que contiene el contrato.

Cuadro 6.9. Aspectos a incluir en el contrato terapéutico

268
 Una vez que se ha escuchado lo que la familia quería transmitir y se ha recogido la
información que, en este momento, se ha considerado más relevante, el terapeuta
comparte con la familia un breve resumen de lo que él considera que es lo que hay que
abordar y ofrece una explicación razonada para argumentar dicha exposición. De este
modo, la familia conoce dónde está ubicado el profesional respecto a lo que ella ha
comentado y puede manifestar su acuerdo o desacuerdo al respecto.

Seguidamente a esta exposición se transmite una breve previsión estimada sobre lo

que puede suceder a partir de ahora, de modo que sirve como justificación para el
establecimiento de los objetivos. Si no se da un acuerdo entre la familia y el terapeuta
respecto a lo que éste plantea, es inviable que se llegue a un convenio sobre lo que se
quiere lograr en este proceso terapéutico.

Los objetivos por establecer en este momento se encuadran en un corto plazo, hay
que ver cómo evoluciona el tratamiento para poder ir más lejos, planteándose logros a
medio y largo plazo. Aunque el terapeuta tenga una idea bastante aproximada sobre "el
final del camino" al que pretende llegar, no se precipita a la hora de trasmitirlo con el fin
de acomodarse al ritmo de la familia, no generar excesivas expectativas sin haber
comenzado a trabajar y para no crear ansiedad en ellos por el camino que queda por
recorrer. Como se explicó ante riormente, los objetivos tienen que ser formulados de
forma precisa y realista, de manera que la familia los perciba como alcanzables. En
función de estos objetivos se establece un encuadre terapéutico, es decir, qué personas

269
van a acudir a las sesiones y cómo se van a organizar éstas en tiempo y abordaje.

Cuando se ha llegado a un acuerdo sobre lo que se pretende lograr en esta etapa

inicial del tratamiento, el terapeuta detalla los aspectos organizativos, de manera que no
haya ninguna duda al respecto.

A continuación se relata un caso que expone cómo se lleva a cabo todo este proceso,
a través de los variables recogidas en el cuadro anterior.

Acuden a una primera entrevista un matrimonio, él de 45 años de edad, ella de

43 años. Viene con su hijo de 14 años, también tienen otro hijo de diez años que
no acude a esta entrevista. La mujer llamó al centro porque su hijo está teniendo
problemas de comportamiento en el colegio y en casa, además de muy bajo
rendimiento académico. Refiere que el año anterior no había presentado ninguno
de estos problemas pero, durante el verano, ha estado saliendo con unos chicos
que conoció en el barrio y ha ido cambiando su conducta. El motivo que le hace
pedir ayuda es que la semana anterior a la llamada, el chico ha sido expulsado
del colegio por haber tenido una pelea con un compañero de clase: le rompió una
ceja de un golpe. Ya habían recibido alguna queja por parte del colegio en
relación a su comportamiento, los padres habían tomado medidas como
castigarle, intentar hablar con él, hablar con los profesores, pero no habían
obtenido cambios. En el colegio les dijeron que había cambiado mucho este año,
comenzaba una nueva etapa en sus estudios, siendo éste un año difícil y
tendrían que estar más pendientes de él.

Al comienzo de la primera entrevista se ve al chico a solas, posteriormente a los

padres y, finalmente, se les reúne a los tres. El chico manifiesta arrepentimiento
por lo sucedido; comenta que en la clase hay dos grupos enfrentados y él entró a
defender a uno de su grupo y terminó sin poder manejar la situación. Por otro
lado, refiere estar angustiado por los estudios, este año el nivel de exigencia es
mayor y está muy desorientado. Comenta que no consume ninguna droga pero,
de alguna manera, se siente presionado porque el grupo de chicos con los que va
fuman hachís con frecuencia, él es el único que no fuma (comenta que lo ha
probado). Esto le hace sentirse diferente y, en muchas ocasiones, desplazado del
resto. Respecto a la relación con sus padres, refiere haber sido buena hasta este
año que, por causa de sus malos resultados académicos y las compañías, está
teniendo problemas con ellos. Él quiere salir los fines de semana, sus padres le
dan pocos permisos y esto les lleva a discusiones y enfrentamientos.

270
Los padres, por su parte, refieren estar muy preocupados por su hijo. Le definen
como un chico tranquilo, sociable, buen estudiante, aficionado a deportes que
este año ha abandonado y cariñoso, tanto con ellos como con su hermano
menor. No entienden bien qué está ocurriendo, pero ya no pueden hablar con él
porque se enfada, se altera, se encierra en su habitación y sólo está pendiente del
Messenger. Les preocupa que pueda estar tomando algún tipo de droga y que
esté yendo con chicos que le metan en problemas.

Reunidos con los tres, después de haberlos escuchado, el terapeuta comenta que
"tanto para Rubén (el chico) como para Ana y Luis (los padres) la situación no
es fácil puesto que todos estáis sufriendo. Parece que se ha llegado a un punto
en el que, después de intentarlo por parte de todos, no se consigue llegar a
acuerdos sobre diferentes aspectos, además de que cada parte tiene sus propias
preocupaciones. Rubén, por un lado, se siente agobiado por los estudios y poco
comprendido por sus padres respecto a sus ganas de salir y estar con sus
amigos. Ana y Luis, por su parte, están muy preocupados porque piensan que
Rubén puede estar tomando alguna droga (ya que le observan reacciones que
antes no tenía), además de que no le ven centrado en los estudios y muy
irascible con ellos" (Exposición por parte del terapeuta). "Por todo ello, y tal
como se están desarrollando los acontecimientos es importante que nos
reunamos, de modo que podamos hacer un trabajo conjunto: por un lado, veré a
Rubén a solas como he hecho hoy para que él tenga un espacio propio (ya se va
haciendo mayor y es bueno que se lo demos) en el que pueda hablar de sus
preocupaciones, miedos, intereses... Sí dejo claro que ese espacio no sirve para
mantener secretos que puedan perjudicarte, si considero que hay cuestiones que
tus padres tienen que conocer te lo transmitiré y, juntos, las hablaremos con
ellos. Habrá otras que son tuyas y quedarán en ese espacio. Por otro lado, con
vosotros (los padres) también tendré espacios para que podáis transmitir
vuestras preocupaciones y otras cuestiones relacionadas con Rubén. También
tendremos un espacio conjunto en el que llegaréis a acuerdos sobre las
cuestiones que queráis trabajar, después de poder abordarlas y negociarlas
(Previsión estimada).

"Lo que se pretende lograr en estas reuniones y con la implicación y el trabajo

de todos es, en principio, lograr que Rubén hable con sus padres sin gritarles, les
pida permiso cuando quiera hacer algo y cumpla lo que ellos le pauten. Ana y
Luis, por su parte, tampoco gritarán a Rubén, escucharán las peticiones de

271
 Rubén y, una vez hecho, ambos se pondrán de acuerdo sobre lo que quieren
hacer, valorando la importancia que pueda tener para Rubén y valorando la
actitud positiva que se compromete a intentar mantener. Le transmitirán a Rubén
las decisiones que tomen y los motivos que les han llevado a tomarlas. Por otro
lado, y ya que Rubén asegura que no consume ninguna droga, para tranquilizar a
los padres, se le tomarán muestras de orina, de manera que se analizará y se
comprobará lo dicho por él, así sus padres podrán confiar en él"
(Establecimiento de objetivos a corto plazo).

"Para trabajar sobre todo ello es importante que acudáis a sesión los tres, más
adelante (en dos o tres sesiones) incorporaremos al hermano pequeño de Rubén
que, como otro miembro más de esta familia, tiene derecho a ser escuchado y
también me interesa saber cómo lleva toda esta situación" (Establecimiento del
encuadre terapéutico).

"Por último, para poder hacer todo esto, estableceremos un horario semanal que
nos venga a todos bien, intentaremos que siempre sea el mismo, con el fin de
que no haya confusiones. La duración de la sesión es de 60 minutos. En caso de
tener que cancelar la sesión o cambiar el día os pido, por favor, que lo hagáis
con 48 horas de antelación ya que, en caso contrario, se tendrá que abonar dicha
sesión. En caso de tener que hacerme alguna pregunta, aclarar alguna duda o
comentarme algo, prefiero que se haga en el espacio de las sesiones. Si es algo
más urgente podéis llamar por teléfono, pero quiero que sepáis que yo decidiré si
comunicar o no a los demás si he hablado con alguno de vosotros por teléfono
en el intervalo de tiempo entre sesión y sesión y en relación a qué versó esa
conversación. Los honorarios por cada entrevista son X y se abonan al final de
cada sesión" (Establecimiento de los aspectos organizativos).

En el caso de que se trabaje con un equipo que está detrás de un espejo bidireccional,
se explica a la familia este modo de trabajo y se hace hincapié sobre la ventaja de poder
contar con un equipo como una fuente de enriquecimiento para el proceso terapéutico ya
que "tendrán varios terapeutas para trabajar con ellos, por el precio de uno", como una
forma de explicar, con humor, que ellos son los grandes beneficiarios, a todos los niveles,
de la presencia de estos profesionales. En cualquier caso, la familia tiene que firmar un
consentimiento para que el equipo esté detrás del espejo observando y participando en la
misma, al igual que firma una autorización en el caso de que se hagan grabaciones de las
sesiones.

272
 Los siguientes cuadros recogen dos ejemplos de formularios que los pacientes firman
para dar el consentimiento para ser observados tras el espejo y para ser grabados.

Cuadro 6.10. Formulario de consentimiento para la observación de la entrevista detrás

del espejo

Cuadro 6.11. Formulario de consentimiento para la grabación de la entrevista

273
 PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•¿Cuáles son los objetivos de la primera entrevista?

•¿Cuáles son las principales áreas a explorar en una primera entrevista?

•Realiza el genograma de tu familia, teniendo en cuenta los pasos explicados en el

capítulo.

•¿Qué estrategias se emplean para destacar las potencialidades de las familias?

•¿Qué aspectos terapéuticos debe incluir un contrato con la familia y en qué consisten
dichos aspectos?

274
275
 El más grande descubrimiento de mi generación es que un ser humano puede
cambiar su vida si cambia su actitud (William James)

En toda actividad organizada los seres humanos desarrollan estrategias y técnicas para
lograr sus objetivos. La gestión empresarial, los juegos, las competiciones, la seducción,
la actividad creativa, entre otras, requieren aprendizaje de estrategias y técnicas para
conseguir los fines buscados. También es verdad que el logro de dichos fines dependerá
de igual forma de otras variables, independientemente de la capacitación que tenga el
sujeto. En las teorías sistémicas las otras variables a considerar en este juego de
interacción son los otros contextos (grupales, familiares, sociales) y las personas, que no
son elementos pasivos, sino que reaccionan de forma diversa y activa según la atribución
de significados de los discursos propios y ajenos.

En el trabajo con familias, el terapeuta es como el entrenador de un equipo de fútbol.

Él es el responsable de elaborar la jugada y decir a sus jugadores cómo poder llevarla a
cabo, pero éstos son los que tendrán que salir al campo y jugar. Los unos sin el otro no
tienen cabida y viceversa.

El terapeuta es el técnico y experto en preparar estrategias y elaborar técnicas. Esto

supone conocimiento, imaginación, intuición y práctica. Para llegar a ser entrenador de
primera división, hay que practicar y también haber salido al campo a jugar.

En la práctica clínica, el conocimiento del terapeuta de un amplio espectro de

estrategias y técnicas va a estar validado por su capacidad de construir, junto con la
familia, una nueva formulación sistémica del problema que les trajo a consulta, es decir,
una nueva realidad. Para ello es fundamental derribar los muros de lo correcto y lo

276
incorrecto, de los prejuicios, tabúes, prohibiciones y todo tipo de dogmatismos que
obstaculizan el avance de la terapia.

El clínico diseña una estrategia global del tratamiento, que valida en cada caso y en
cada sesión. Tan importante es la aplicación de ésta como la experiencia cognitiva y
emocional que emana de la relación entre el terapeuta y la familia.

Glick y otros (2003) afirman que, para elegir una estrategia, hay que considerar tanto
la motivación de la familia como su estilo. Si la motivación es escasa, el terapeuta
comenzará su andadura con técnicas sencillas y breves, siguiendo el refrán de Baltasar
Gracián "lo bueno, si breve, dos veces bueno". Si la motivación es alta, la familia va a
estar dispuesta a seguir sus pasos. En relación al estilo, existen familias más
comunicativas, con intención de profundizar en sus problemas y otras más pragmáticas,
donde la acción es lo habitual. Para trabajar con las primeras, se elegirán estrategias que
les introduzcan en sus dinámicas, llegando a una comprensión y autoconocimiento,
mientras que el trabajo con las segundas requerirá el uso de estrategias que prescriban
técnicas activas con tareas específicas.

Hoberman y Lewinson (1985: 39-81) afirman que "la mayoría de las investigaciones
terapéuticas han hallado pocos efectos diferenciales entre las distintas estrategias y
técnicas terapéuticas, argumentando que los elementos comunes a las diferentes
estrategias son los más importantes". Estos elementos son:

•Una evaluación detallada.

•Un foco de atención negociado por el terapeuta.

•Una base lógica razonable de procedimiento.

•Una orientación hacia el objetivo.

•La creación de esperanzas de que la intervención será útil.

Partiendo de estos resultados, se concluye que un enfoque claro centrado en los

problemas principales de la familia, con una combinación limitada de estrategias, es lo
más eficaz y menos confuso para el tratamiento con el sistema familiar.

7.1. La estrategia y la técnica en Terapia Familiar

277
La estrategia es un plan de acción que diseña el psicoterapeuta para situaciones
relativamente predecibles, permitiéndole tomar decisiones que le facilitarán el logro de
sus objetivos. De acuerdo con la Segunda Cibernética, no se puede anticipar qué va a
suceder exactamente entre sesión y sesión, porque la actividad humana es cambiante y
sujeta a diferentes variables. Sin embargo, cuando se dice que la estrategia que aplica el
profesional es "relativamente predecible" se señala que el plan de acción frente a un caso
se basa tanto en la experiencia previa de su intervención en casos similares como en la
formación teórico-práctica que posee.

La necesidad del conocimiento de las estrategias está relacionada con la pregunta que
todo terapeuta debe responder: ¿Qué es hacer psicoterapia?

De acuerdo con Golfried y Padawer (1982), las estrategias están vinculadas tanto a
un nivel teórico como práctico. Son principios clínicos que guían, implícitamente, los
esfuerzos del terapeuta durante la terapia.

El concepto de estrategia, tal como se utiliza en el lenguaje habitual, se ha definido en

la teoría del juego. Neumann y Morgenstern (1944) señalaron que todo participante en
un juego no toma una decisión de cómo mover una pieza en el momento que es
necesario hacer lo, sino que ha elaborado de antemano la manera de proceder en
cualquier situación dada. Cualquier contexto interaccional puede ser visto como un juego
en el cual los miembros interactuantes tratan de obtener puntos para alcanzar dichas
metas.

Las reglas familiares son las reglas de un juego. En todo individuo y familia pueden
existir estrategias adecuadas e inadecuadas; precisamente los que acuden a consulta
aplican estrategias inadecuadas como, por ejemplo, la rigidez, la inconsistencia de los
mensajes, la ausencia de límites, entre otras, que al ser dominantes y continuas originan
un sistema de interacción disfuncional.

El clínico diseña un plan con métodos estratégicos eficaces de acuerdo con el juego
particular que cada sistema ha creado, con el fin de lograr objetivos a corto, medio y
largo plazo.

En Terapia Sistémica las estrategias aparecen frecuentemente como sinónimo de

objetivos. Sin embargo, hay dos diferencias fundamentales que distinguen unas de otros:
las estrategias no se consensúan con la familia y dependerán de los objetivos además.

278
 Las técnicas están directamente ligadas a las estrategias. Son los instrumentos
necesarios e imprescindibles para alcanzar los objetivos. Las técnicas comunes utilizadas
en las distintas formas de practicar la psicoterapia desde diferentes modelos teóricos son
numerosas. En el siguiente cuadro se nombran algunas de ellas.

Cuadro 7.1. Técnicas comunes en distintos modelos de Psicoterapia

7.2. Elementos comunes en los distintos modelos de Psicoterapia

A pesar de la diversidad de contextos en los que se aplica la psicoterapia, existe un

común denominador en su aplicación, que se concreta en los siguientes aspectos:

•Presentación del encuadre o del contexto terapéutico. El terapeuta se presenta,

comenta su titulación, explica su método de trabajo, muestra el contexto físico
donde se va a realizar la psicoterapia y aclara los puntos centrales que se van a
abordar.

•Construcción del vínculo terapéutico. La alianza con el paciente está sostenida por
una comunicación clara, empática y libre de prejuicios, que genere confianza y
respeto mutuo. Es una disposición al diálogo intercultural que promueve el
intercambio de posibles diferencias de valores, creencias, posturas ideológicas,
concepto de enferme dad y curación, aparte de las diferencias que puede haber en
cuanto a religión, lengua y nacionalidad. En este diálogo, yo aprendo del otro, el
otro aprende de mí.

•Planteamiento de objetivos. Los objetivos se establecen de acuerdo con cinco

variables: modelo teórico de formación del terapeuta y su experiencia, la demanda
del paciente, la situación clínica del caso, la motivación y las posibilidades y
recursos del paciente.

279
 •Contención. Disponibilidad del terapeuta para hacerse cargo del paciente en distintas
situaciones emocionales (tristeza, euforia, desesperación, ansiedad, enfado,
conducta impulsiva, etc.). Por ejemplo, ante una situación que un paciente no
soporta, se levanta y se marcha de la sesión. Es tarea del terapeuta permitir que
salga, hablar con él, tranquilizarlo e intentar que vuelva a la consulta con otra
actitud, si la situación lo permite.

•Creación de expectativas de solución. Se da esperanza, mostrando al paciente sus

recursos, reforzando los cambios realizados y los logros obtenidos en su vida. "Si
usted pudo formar una familia y afrontar las dificultades de la pobreza en su
juventud, saldrá adelante", "Si fuiste capaz de dejar el alcohol, eres capaz de dejar
la adicción al juego".

•Cambio en la percepción del problema. Se trabaja para que el paciente tenga una
actitud más flexible que le permita cambiar el discurso sobre sí mismo, sobre sus
relaciones y los esquemas cognitivos que le impiden favorecer dicho cambio,
mediante técnicas de señalamiento, confrontación, redefinición, construcción de una
nueva narrativa, entre otras.

•Promoción de los recursos personales y relacionales del paciente. Toda persona tiene
recursos que el terapeuta rescata y "pone encima de la mesa". Las soluciones
intentadas con éxito en otros momentos de su vida van a ser de utilidad hoy, como
el caso del ejercicio de habilidades parentales o la capacidad de resolver conflictos.

•Preparación para la finalización del tratamiento. Se acuerdan con el paciente los

criterios de alta terapéutica y se elabora conjuntamente la separación entre el
paciente y el terapeuta. Se realiza un trabajo de reflexión común con el fin de
destacar los logros obtenidos en la terapia y se hace un seguimiento a través de
sesiones que se distancian en el tiempo hasta que se da el alta definitiva.

7.3. Estrategias y técnicas según las escuelas

En la evolución y desarrollo de todo sistema familiar existe una influencia recíproca de

los factores biológicos y psicosociales, y no se puede caer en los tópicos de pensar de
forma un¡causal, "esto se atribuye a lo biológico o a lo psicosocia". Gabbard (1998), en
respuesta a la pregunta ¿puede una psicoterapia, como la psicoterapia familiar, cambiar el
cerebro? que, con frecuencia, se hacen los profesionales de la salud mental, señaló que
"el cerebro se caracteriza por una plasticidad considerable y los genes no son estáticos,

280
sino que responden a factores ambientales, los cuales sólo estamos empezando a
entender".

Todos los cambios que se producen en la terapia no dependen sólo de la aplicación de

estrategias y técnicas, sino también de una gran variedad de factores que, incluso, pueden
modificarse de una sesión a otra, como los recursos propios del sistema que el terapeuta
desconoce hasta ese momento, una situación inesperada o la llegada de un nuevo
miembro al sistema familiar. La plasticidad en la sinapsis neuronal que se produce en
cada individuo, como consecuencia del cambio, tiene que ser correspondida con la
plasticidad del terapeuta a la hora de adaptarse a nuevas situaciones, que pueden hacer
variar sus objetivos iniciales y su diseño estratégico.

En el siguiente cuadro se recogen diversas estrategias básicas, comunes a todas las

escuelas, no excluyentes entre sí, que el terapeuta elige según la situación planteada.

Cuadro 7.2. Estrategias comunes en distintos modelos de Psicoterapia

•Alentar y ampliar la expresión de emociones, como hablar de situaciones traumáticas

pasadas o de tabúes familiares que han obstaculizado la unión del sistema familiar.

•Evitar cualquier tipo de interacción repetitiva que conduzca a la disgregación del

sistema. Por ejemplo, violencia verbal y falta de respeto en la pareja en el contexto
de la sesión.

•Aprender a relacionarse deforma sana sin mantener díadas y tríadas disfuncionales

como la simbiosis o la coalición. Por ejemplo, ser capaz de establecer una relación
directa entre dos hermanos sin tener que recurrir a la crítica de un tercero ausente.

281
 •Suministrar información. Se da información al paciente y los familiares sobre
enfermedades como: trastorno límite de personalidad, esquizofrenia, trastorno
bipolar o el trastorno de hiperactividad, y otros que marcan las dinámicas
relacionales de la familia.

•Desarrollar habilidades de comunicación. Se trabaja para que cada individuo aprenda

a desarrollar una relación empática con el otro mediante la expresión asertiva de
intenciones, deseos y emociones, y la escucha activa, fomentando una actitud de
diálogo.

•Ayudar a conectar cómo se organizó la interacción del sistema familiar con la

aparición del problema y cómo se llega a modificar en el curso del tratamiento. En
una pareja con un miembro alcohólico, la pareja asume toda la responsabilidad y
roles que antes eran compartidos. Cuando se logra la abstinencia, se trabaja para
que el miembro alcohólico rehabilitado recupere esas funciones que antes había
abandonado y su pareja lo permita.

•Modificar la estructura familiar, mediante el abordaje de los roles, los límites y la

jerarquía. En un sistema familiar dominado por la tiranía de los hijos, con padres
permisivos y poco asertivos, es necesario instaurar y poner en práctica la idea de
padres como "figuras fuertes" en la familia, recuperando la autoridad.

•Construir una nueva narrativa que permita encender una luz sobre el discurso
repetitivo, sin aparente solución, que trae la familia. Ante el discurso de una madre
que afirma "mi hijo siempre va a ser un dependiente emocional porque es muy
sensible y es el que más sufrió el problema entre mi marido y yo", es necesario
mostrar los recursos y los logros del hijo para ofrecer a la madre "pruebas de
realidad" que cuestionen esa narrativa determinista.

7.3.1. Enfoque intergeneracional

Es el primer enfoque en Terapia Familiar que se interesa por temas tan importantes como
las creencias, las lealtades, los valores, los secretos y su conexión con la situación familiar
actual.

Las contribuciones más destacadas son las de Murray Bowen, Iván Boszormenyi-
Nagy y James Framo. Cada uno de ellos hace un abordaje diferente, pero todos
"rescatan" a las generaciones anteriores, como foco principal de tratamiento, para

282
abordar los problemas actuales, individuales y familiares. Bowen aborda la diferenciación
de la familia de origen focalizándose en el individuo; Framo, basándose en la Teoría de
las Relaciones Objetales de Melanie Klein, comienza con el análisis de los problemas de
pareja, convocando a cada uno de sus miembros por separado, con sus respectivas
familias de origen, y Boszormenyi-Nagy desarrolla la Terapia Contextual, convocando
también a diferentes generaciones, enfatizando las problemáticas de lealtad, equilibrio y
justicia relacional.

El cuadro 7.3 recoge las estrategias y las técnicas empleadas por los autores
principales de este enfoque.

Cuadro 7.3. Estrategias y técnicas del enfoque intergeneracional

Aunque cada autor tiene un método de trabajo, hay un denominador común: el

empleo del genograma. Las estrategias básicas comunes son:

283
 •Lograr la diferenciación de la familia de origen.

•Llamar la atención sobre obligaciones y responsabilidades que existen entre las

diferentes generaciones.

•Poner el énfasis en la ética de las relaciones, basada en la equidad entre las personas.

Cada autor va a emplear diferentes técnicas para trabajar con las diversas
generaciones.

A) Técnicas planteadas según Bowen

•Ampliación de la exploración más allá del motivo de consulta.

•Transmisión de que las posibilidades de cambio, responsabilidad y autonomía

dependen de cada uno.

•Atenuación de la ansiedad para permitir una reflexión y posible diferenciación. El

proceso de diferenciación provoca ansiedad en la familia y en la propia persona
aunque, a largo plazo, causará mayor bienestar, sin llegar a una diferenciación
completa ya que "el proceso de diferenciación no es nunca completo. La
psicoterapia procura que la familia aprenda la naturaleza del problema y decida
cuándo está preparada para terminar el esfuerzo formal". (Bowen, 1989). En su
aplicación al ámbito marital, pretende lograr que cada uno pueda diferenciar su
propio self, focalizándose en la parte intrapsíquica e individual de cada uno de ellos
durante un tiempo, mientras el otro escucha lo que su pareja dice sobre sí mismo; el
terapeuta forma el tercer vértice del triángulo.

•Destriangulación, dando a conocer a la familia los diferentes triángulos que existen en

ella y cómo utilizarlos para obtener una mayor diferenciación.

•Explicación a la familia de cómo funciona y qué posición tiene cada uno en el

sistema, con el objetivo de que puedan diferenciar sus dinámicas emocionales.

B) Técnicas propuestas según Framo

•Convocar a la familia de origen en un marco de terapia de pareja. Cuando acude una

pareja a consulta, una vez realizada la evaluación, el autor propone convocar a cada
uno con sus familias de origen por separado, a fin de evaluar la conexión entre los

284
 problemas actuales que presenta la pareja con las dinámicas relacionales y
emocionales que pudieron existir o existen con la familia de origen.

Una vez realizadas estas entrevistas, el autor convoca nuevamente a ambos y

continúa la terapia de pareja desde una perspectiva intergeneracional. Se observan
cambios significativos y notables a partir de este enfoque, abreviando el tiempo de
tratamiento y logrando una mayor eficacia en sus resultados en comparación con
otras técnicas de terapia de pareja.

•Convocar a la familia de origen en un marco de problemas familiares

intergeneracionales. La intervención se realiza en tres fases:

-Fase preparatoria. Los objetivos son reducir la angustia y lograr un

conocimiento mutuo. Previamente se trabaja con cada susbsistema o
generación por separado con el fin de prepararlos para el encuentro familiar.
Los objetivos de esta fase son: "elaborar los recelos", disipar dudas, aclarar los
objetivos, diluir miedos, etc.; utilizar la influencia de personas que pueden
alentar y ayudar a la preparación, como los hermanos, el esposo o esposa;
preparar los temas que se han de tratar en las sesiones; obtener una historia
familiar detallada.

Se realizan estas sesiones de preparación con un intervalo de dos sesiones.

-Fase intermedia. Se pretende: utilizar el humor y el concepto de "padres

humanos" para combatir la ira y las imágenes negativas; abordar la relación
conyugal de los padres; lograr un clima donde se puedan realizar revelaciones
familiares; provocar el anuncio de noticias impactantes; animar a realizar
conductas novedosas; fomentar las interacciones positivas y la aclaración de
los equívocos.

-Fase Final. Se concluye la intervención, abordando los siguientes aspectos:

dialogar sobre el vínculo y destacar los rasgos sanos de la familia.

C) Técnicas de la "Terapia Contextual" de Boszormenyi-Nagy

•Parcialidad multidirigida. El terapeuta se vincula sucesivamente con cada miembro de

la familia, creando una atmósfera en la que pueda tomar conciencia y expresar las
injusticias intergeneracionales cometidas y las deudas que cada uno tiene con el
otro. Se pretende lograr el perdón y la reconciliación.

285
 •Eliciting. Se alienta a la familia para que plantee, de manera constructiva, sus
propuestas para mejorar las relaciones familiares, haciendo hincapié en la necesidad
de justicia o igualdad entre los individuos.

•Moratoria. Propuesta de cambio planteada por el terapeuta que se lleva a cabo en el

momento que la familia decida cuándo se siente preparada para ello. Se explican los
beneficios de dicho cambio, pero sin presionar para que lo realicen hasta que ellos
no lo consideren pertinente.

•Reconexión. Se reúne a miembros de la familia cuyo diálogo ha estado muy afectado

o interrumpido. Este encuentro se prepara cuidadosamente para minimizar el riesgo
de un fracaso anticipándoles que, difícilmente, se podrán cubrir todas las
expectativas.

•Técnica del perdón. Hacer comprender, de una forma más humana y relacionada
con el contexto, aquellos comportamientos de los padres y abuelos que pueden
generar en sus hijos sentimientos de vergüenza, acusación, connotaciones negativas.

7.3.2. Enfoque simbólico-experiencia)

Este modelo, creado por Carl Whitaker y Virginia Satir, busca potenciar la capacidad
de los miembros de la familia para experimentar sus vidas de forma más completa. Se
genera una experiencia mutua, en el aquí y ahora, compartida con el terapeuta, cuya
finalidad es lograr el crecimiento personal y familiar.

El proceso terapéutico pretende incrementar el sentido de responsabilidad y trabajo en

equipo entre terapeuta y familia. Whitaker describió este proceso de la siguiente manera:

El viaje de la terapia familiar empieza con una cita a ciegas y termina con un nido
vacío. Como sucede con cualquier otro tipo de relación, pasa a través de una serie
de fases y luchas. Mientras que muchas de las cosas que sucederán son predecibles,
respecto al resultado final siempre hay incertidumbre. Nunca se sabe realmente si
uno va a lograr entenderse bien con una persona desconocida. (Whitaker y
Bumberry, 1988: 61).

Las preguntas ayudan a la familia a penetrar en lo simbólico y lo inconsciente dejando

de lado la idea de "paciente identificado" y acercándose a la experiencia subjetiva de las
relaciones familiares.

286
 La familia aprecia que tiene un terapeuta cercano y profundo que comparte con ella
este "trabajo" tan especial y le ayuda a experimentar una nueva forma de sentir y
reaccionar. El terapeuta, por su parte, de forma espontánea y provocadora, trata de
eliminar las creencias previas de la familia. Para ello, utiliza elementos inconscientes
como las fantasías, los sueños, las emociones, los comportamientos absurdos o las
intuiciones, con el fin de sacar a la luz aspectos que las personas tienden a ocultar y, de
esta manera, bajar el telón de la estructura defensiva que cada familia tiene.

El siguiente cuadro resume las estrategias y técnicas de este innovador enfoque.

Cuadro 7.4. Estrategias y técnicas del enfoque simbólico-experiencia)

Las estrategias propias de este modelo son:

•Buscar una relación personal con la familia, enfatizando el compromiso con cada uno
de ellos, compartiendo sus convicciones y transmitiendo sus sentimientos.

•Incrementar la capacidad de jugar y divertirse en familia, ser libres, espontáneos y no

racionales. Para Whitaker la terapia es una "danza' en la que todos bailan, siendo el
terapeuta quien marca el compás.

•Promover fa tolerancia a la ambigüedad y la complejidad.

287
•Introducir a la familia en el mundo de la reciprocidad, considerándola como base de
toda relación humana.

•Fomentar la habilidad creativa en la búsqueda de soluciones en situaciones adversas.

•Alentar las relaciones familiares, fomentando el nosotros y el yo, a través de la

expresión de emociones y sentimientos.

•Potenciar la influencia de los padres como maestros de los hijos a través del amor, la
guía y la protección que requieren tiempo, atención y compromiso.

•Desarrollar la habilidad para expresar la propia ambivalencia respecto al sí mismo de

cada uno y de los demás.

Las técnicas básicas empleadas por Whitaker son:

•La confusión. El objetivo es la desprogramación o "desaprendizaje". El terapeuta

corrige o modifica lo que dice un miembro de la familia con el fin de introducir
nuevos caminos a explorar. Si no hay confusión, no hay aprendizaje ni progreso. La
confusión se logra a través de tres vías:

-Confusión de roles. Por ejemplo, en una familia formada por los padres y dos
hijas, de veinticinco y veinte años, respectivamente, la hija mayor se presenta
en la terapia afirmando: "En esta casa la única que pone orden soy yo". El
terapeuta, dirigiéndose a los padres, comenta: "Bueno, parece que ustedes
tienen más de una madre, ya que su hija es una madre que les ha adoptado a
todos".

-Soluciones ridículas. Se emplean cuando la familia acude a consulta esperando

una "receta mágica' o una solución dada por el terapeuta. Para cuestionar esta
idea se recurre a palabras con doble significado, lenguaje metafórico en lugar
de literal y viceversa y frases originales. Ante una persona con un trastorno
obsesivo-compulsivo, que no admite, se le dice que es una persona insistente
que se amarga con problemas que otros no ven.

-Uso de palabras explosivas de una forma afectiva, como forma de hacer

reaccionar a la familia. El terapeuta le dice a un padre: "Me interesa saber en
qué universidad se graduó como maleducado cum laude".

•El crecimiento. Descrito por Whitaker (1988: 85) como "el modo de lograr un estado

288
 de equilibrio entre la pertenencia y la individuación". El terapeuta transmite que el
crecimiento es un proceso que dura toda la vida y que es necesario incluir en el
mismo la presencia del dolor. Cuando las personas incorporan que el sufrimiento es
parte de la vida, entonces aprenden a vivir.

•La experiencia. El terapeuta comparte con la familia algunas experiencias personales,

muestra su imperfección, sus temores, sus posibles dependencias. De esta manera,
permite a la familia mirar en su interior, convirtiéndose así en un espejo en el cual
ellos se pueden mirar.

7.3.3. Enfoque del Mental Research Institute (MRI) de Palo Alto

En este enfoque, la intervención va a estar centrada en el problema que la familia trae a

consulta. Los intentos de solución que ésta ha llevado a cabo no han funcionado y el
terapeuta intentará modificar la secuencia interaccional en la que se manifiesta el síntoma
para alcanzar el cambio esperado.

Es necesario evaluar los factores que inciden en la aparición y el mantenimiento del

síntoma. En esta etapa, el terapeuta conseguirá, conjuntamente con la familia, la
definición del problema, qué intentos de solución se han llevado a cabo y qué factores
han incidido para consultar ahora y no antes. El terapeuta necesita respuestas precisas de
la familia e indagará hasta obtenerlas.

La duración del tratamiento puede oscilar entre diez y veinte sesiones, según el caso,
a razón de una vez por semana.

El siguiente cuadro recoge las estrategias y técnicas propias de este modelo.

Cuadro 7.5. Estrategias y técnicas del enfoque del Mental Research Institute (MRI) de
Palo Alto

289
Las estrategias básicas son:

•Determinar los objetivos, estableciendo unos criterios para evaluar los cambios
esperados.

En un conflicto de pareja, definido por la discusión permanente, uno de los

objetivos intermedios sería aprender a disentir y dialogar sin recurrir a insultos,
gritos, amenazas y sarcasmos. Uno de los objetivos finales será conocer la
vinculación del síntoma con la forma de interaccionar.

•Elegir un cambio mínimo. Es la elección de una nueva conducta que se acuerda con
la familia para iniciar los cambios esperados.

El terapeuta pregunta: ¿cuál sería el cambio más leve que tendría que ocurrir
para que usted se percatara de ello?, ¿qué es lo mínimo que esperan para
reconocer que algo distinto está pasando?

•Hacer lo opuesto a lo que se estaba haciendo hasta ahora.

Los padres de un chico de 16 años adicto a la cocaína comentan, en la primera

entrevista, que siempre le dan dinero y le dejan llevarse cosas de valor de la
casa, para evitar que cometa algún delito. Se trabaja con ellos para reforzar su
función parental, no perdiendo el que le den dinero y se lleve cosas, con el fin de
que el chico empiece a darse cuenta de los nuevos límites.

•Adaptarse y comprender la idiosincrasia del paciente y su actitud ante la dificultad

planteada. De esta forma aceptará de mejor grado las diversas indicaciones o
sugerencias del terapeuta.

290
 Acude a consulta una mujer de 50 años porque su marido tiene un problema de
ludopatía grave que éste no reconoce. El terapeuta le plantea que se marche de
casa para que el marido reaccione. La mujer, sin embargo, comenta que es
creyente y jamás podrá "abandonar" a su marido por una cuestión de ética. Hay
que tener en cuenta los valores de cada familia para no hacer propuestas
inviables. La pregunta ¿se imagina usted haciendo...? es clave, ya que lo que
uno no es capaz de imaginar menos será capaz de realizarlo.

•Evitar la confrontación con el paciente, asumiendo una posición igualitaria y no de

superioridad. El terapeuta puede implementar esta estrategia diciendo, por ejemplo,
que "yo soy el experto en técnicas y estrategias, pero ustedes son los expertos en su
familia, así que haremos un trabajo en común, en el que yo estaré dispuesto a
escuchar propuestas y objeciones a mis intervenciones en caso de que piensen que
no se pueden llevar a cabo".

En este modelo, las técnicas tienen el objetivo de lograr el cambio, aunque no exista
una comprensión inicial total de lo que sucede ni un insight al respecto. Las principales
técnicas son:

•Definición del problema desde un patrón interaccionaly no desde una posible

patología individual. Las preguntas que abren el diálogo son: cómo, dónde, cuándo,
con quién, para qué y su relación con el síntoma. A nivel de interacción, son más
importantes estas preguntas que el porqué, dado que éste implica unicausalidad y no
circularidad.

Acude a consulta una mujer de 30 años por un cuadro de vómitos no

provocados, una vez descartada una causa física y un trastorno de la conducta
alimentaria, se le pregunta cuándo, dónde y cómo se producen los vómitos, a lo
que ella responde que suceden desde que murió su abuelo hace dos años,
ocurren en la casa de sus padres y nunca si está sola. La paciente refiere que
vivía con su abuelo desde los 19 años para "liberarse" de las discusiones
constantes entre sus padres.

• Clarificación de las soluciones intentadas por la familia, con el fin de hacerles ver
que estas soluciones no han funcionado.

Se le pide a la mujer de un paciente alcohólico que elabore un listado con las

medidas que ha tomado para "controlar" el consumo de alcohol de su marido.

291
 Ella refiere: enfadarse con él cuando llega a casa ebrio, tener relaciones sexuales
para que no se marche a beber, amenazar con hablar a su familia del problema,
amenazar con marcharse de la casa, no hablarle durante días, acompañarle al
bar para intentar llevarle a casa antes de que se emborrache. El tratamiento va a
ir encaminado ahora a buscar a soluciones que no tengan nada que ver con las
anteriores.

•Redefinición-reframing. Técnica cognitiva que modifica la idea de la familia sobre el

problema. Por ejemplo, quitar el cartel de "paciente identificado" explicando la
conducta de manera tal que no genere culpa ni se relacione con una patología. Esta
técnica sirve también para explicar una enfermedad o síntoma como algo externo al
paciente. A una madre se le redefine la depresión de su hijo como "agotamiento"
por todo lo que ha tenido que vivir con su padre esquizofrénico.

•Prescripción de tareas para casa. Esta técnica es común en diversos enfoques en

Terapia Familiar. Su objetivo es lograr una continuidad de lo que se trabaja en la
sesión.

En una sesión de pareja, se les pide a ambos miembros que se miren mientras se
hablan, que bajen el tono de voz y que no interrumpan el turno de palabra. Una
vez hecho esto, se les prescribe que lo hagan dos veces por semana en casa;
cada uno elegirá un tema trivial del que hablar, siguiendo las pautas indicadas.

7.3.4. Enfoque estructural

Minuchin y Fishman (1992) afirman que los problemas aparecen en las familias en forma
de síntomas cuando la estructura familiar está alterada en relación con la jerarquía
(padres incompetentes o negligentes con sus hijos), los límites (demasiado rígidos o
difusos) o las coaliciones de dos contra uno.

Según este enfoque, los síntomas también aparecen cuando la familia se vuelve rígida
en la manera de actuar ante circunstancias cambiantes, como en el desarrollo del ciclo
vital de sus miembros (crisis de la pareja ante el nacimiento del primer hijo, dificultad en
la aceptación de la jubilación, etc.).

En el siguiente cuadro se presentan las estrategias y técnicas más características de

este enfoque.

292
 Cuadro 7.6. Estrategias y técnicas del enfoque estructural

Las estrategias más destacadas en este enfoque son:

•Coparticipar con la familia (acoplamiento). El terapeuta ha de trabajar en

colaboración con la familia y debe lograr que cada miembro de ésta sea responsable
del logro terapéutico. Para ello infundirá confianza, seguridad y apoyo en la
exploración de nuevas alternativas de cambio por parte de la familia. El terapeuta
puede adoptar tres posiciones, en función de sus objetivos:

-Posición de cercanía: el terapeuta es una fuente de reconocimiento y soporte

ante estados emocionales, se te ve triste, e interacciones familiares, cuando tu
madre llora parece que tú te enfadas.

-Posición intermedia: el terapeuta toma cierta distancia que le permite tener una
escucha activa y neutral sobre lo que le transmite la familia.

-Posición distante: se toma una actitud más lejana aún, de observador experto,
trasladando así a la familia la idea de que son competentes para lograr el
cambio. Ellos tienen los recursos, ellos lo pueden conseguir.

•Crear el mapa relacional (mapeo): el terapeuta elabora un mapa que permita ver, de
forma gráfica, los datos relevantes de la familia como composición, edades o
relaciones de parentesco.

293
 El mapa familiar indica las posiciones respectivas de los miembros de la familia.
Revela las coaliciones, afiliaciones, conflictos explícitos e implícitos, y la forma
como los miembros se agrupan a la hora de resolver conflictos. Identifica a los
miembros que operan como desviadores del conflicto y a los que funcionan como
central telefónica. Registra quiénes son los que "nutren", los que "sanan" y los
chivos emisarios. Al delinear las fronteras entre subsistemas, indica las zonas donde
hay movimiento y sugiere posibles áreas de fortaleza o de disfunción (Minuchin y
Fishman, 1992).

Las técnicas más características de este enfoque se pueden dividir en dos grandes
bloques: técnicas basadas en el síntoma y técnicas basadas en la estructura familiar.

A) Técnicas basadas en el síntoma

•Escenificación. El terapeuta pide a la familia que "actúe" en su presencia, es decir,

que interactúen entre ellos, en el contexto de la sesión. La ventaja de esta técnica es
que el terapeuta capta una idea más clara y veraz de lo que ocurre, ya que no es lo
mismo narrar algo que vivirlo. Esta técnica se lleva a cabo en tres movimientos:

-El terapeuta observa las interacciones espontáneas y decide en qué áreas

relacionales hay que intervenir.

-El terapeuta organiza "escenas interaccionales" para que la familia las

"interprete" frente a él.

-El terapeuta propone formas de "interpretar" más sanas desde el punto de vista
de la interacción.

Esta técnica implica el bloqueo activo de las pautas habituales y se pretende un

cambio en la propia sesión que se mantenga más allá de la misma. En 2003,
Minuchin, en una conferencia en Barcelona, afirmó que "toda sesión en la que no se
consiga un cambio es una sesión perdida".

Acude a consulta una familia compuesta por cuatro miembros: la madre de 37

años, el padre de 40 años y dos hijos varones, de 6 y 5 años, respectivamente.
En el primer movimiento, el terapeuta empieza a preguntarles a los padres por
datos demográficos, trabajos, edades de los niños, etc., mientras observa cómo
los padres se manejan con los chicos. En el segundo movimiento, les pide a los
padres que jueguen con sus hijos. Observa que la madre está tensa, reprende a

294
 los niños constantemente, y está muy pendiente del padre; éste se muestra más
relajado y pendiente de la decoración del despacho. En el tercer movimiento, el
terapeuta propone al padre que invente un juego con los chicos y juegue con
ellos y pide a la madre que los observe, dejando que sea el padre el que "lleve la
batuta".

•Logro de intensidad. Técnica que se utiliza para traspasar la sordera de la familia

cuando un mensaje no es comprendido o captado por ella. El terapeuta valora el
nivel de umbral que tiene la familia para captar el mensaje a fin de regular la
amplificación del mismo. Puede estar seguro de que la familia recibió el mensaje
sólo cuando empiezan a manifestarse patrones relacionales diferentes. Hay varias
maneras de lograr intensidad: repetir literalmente el mensaje, subiendo el tono de
voz; manejar las distancias físicas, por ejemplo, acercándose a una madre para
decirle que su hijo crecerá el día que ella tome distancia respecto a él o alentar a la
familia a que siga interactuando, pese a que la familia esté dando señales de que no
quiere continuar, ya que esto permite que experimenten nuevas formas de
relacionarse.

Un joven comenta a su terapeuta que quiere que él les diga a sus padres que ha
decidido dejar de estudiar. El terapeuta le comenta que es mejor que sea él
mismo quien lo hable y, después de tranquilizarlo, invita a los padres a entrar en
el despacho comunicándoles que su hijo quiere decirles algo (aumento de la
intensidad). El chico, en un principio, le pide al terapeuta dejarlo para otro
momento, pero éste le comenta que esté tranquilo, es un buen momento para
hablar, los padres le van a escuchar y no va a pasar nada.

•Enfoque. Ante la diversidad de problemas que se pueden plantear en las primeras

sesiones, se decide comenzar ("enfocar") por uno de ellos. Priorizar un tema sobre
los otros depende de variables como la motivación de la familia para trabajar ese
problema, el sufrimiento o malestar que causa, las posibilidades de lograr cambios al
abordarlo y las perspectivas de éxito que hay, con el fin de que aumente en la
familia la confianza en su competencia.

B) Técnicas basadas en la estructura familiar

•Establecimiento de límites. Aspecto central de la terapia estructural. El terapeuta

maneja la inclusión o exclusión de miembros de la familia en función de los
objetivos que quiera alcanzar. Lo consigue de diferentes maneras:

295
 -A través de los indicadores cognitivos en los que Minuchin era un experto:
"usted es el ventrílocuo y ella es el títere", "si tu padre hace las cosas por ti,
nunca dejarás de ser una persona torpe", "si tus padres saben cuándo necesitas
la insulina, nunca serás dueña de tu propio cuerpo" (Minuchin y Fishman,
1992: 153).

-Empleando maniobras espaciales, como cambiar a los padres y los hijos de

lugar en la sala, sentando juntos a los padres por un lado y a los hijos por el
otro.

-Utilizando la figura del terapeuta como marcador de fronteras, por ejemplo,

situándose entre un padre y un hijo.

-Eligiendo qué miembros de la familia van a participar en las sesiones y cómo

realizar sesiones de hermanos y de padres, por separado.

•Desequilibramiento. El terapeuta cuestiona y cambia la organización familiar a través

de cambios en el vínculo jerárquico entre los miembros de la familia. Se lleva a
cabo de tres formas distintas:

-Aliándose con miembros de una familia, por ejemplo, mostrando el apoyo y el

acuerdo con unos padres desesperados ante una hija adolescente que les
desafía. Esta alianza hace que los padres se sientan más fuertes y empiecen a
cuestionar su debilidad frente a la hija, lo que les movilizará para empezar a
ponerse más firmes y asumir su posición en la jerarquía familiar.

-Ignorando a miembros de una familia, como en el caso de una madre que

responde siempre a las preguntas que se le hacen a su hijo. El terapeuta se
acerca al hijo y empieza a hablar con él, dejando de lado a la madre, como
una manera clara de hacerle ver que su hijo es una persona autónoma.

-Coaligándose contra un miembro de la familia. El terapeuta se coaliga con un

padre en contra del otro, con el fin de "salvar" al hijo de la triangulación en la
que está inmerso. Es una técnica eficaz para alterar las alianzas de poder de un
sistema, se rompe con la tradición y se toma partido, sin llegar a ser cómplice
de nadie. Es una intervención arriesgada en la que el profesional tiene que
calibrar qué efecto puede producir esa coalición en la sesión una vez que la
familia se vaya a su casa.

•Cuestionamiento. Lo que se pretende con esta técnica es que cada miembro de la

296
 familia se sienta como un ser individual y como parte de una entidad más amplia,
que es la familia. Desde la perspectiva sistémica, se cuestiona lo que trae la familia,
en relación con:

-La definición del problema. La familia trae a consulta la idea de que hay un
miembro enfermo y los demás son sanos. El terapeuta les hace ver que todos
son responsables del mantenimiento y solución del problema y, a veces,
incluso del origen. El terapeuta dice a unos padres que es probable que no
hayan prestado suficiente atención al problema severo de conducta de su hijo,
dado que aún no han podido elaborar la pérdida de su hijo mayor (fallecido en
accidente de tráfico dos años atrás).

-La explicación lineal del problema. El terapeuta cuestiona que un solo miembro
puede controlar todo el sistema familiar con su problema, más bien cada uno
participa en el contexto donde aparece el problema. El terapeuta le dice a un
adolescente, "actúas como un niño de cuatro años" y, dirigiéndose a los
padres, pregunta "¿cómo consiguen que se comporte así?".

-La forma de delimitar el problema. Se enmarca la conducta del paciente

identificado dentro de un todo relacional. El terapeuta comenta a unos padres:
"es curioso cómo cada vez que su hijo empieza a portarse mal ustedes dejan
de discutir".

•Búsqueda de los "lados fuertes" de la familia. Técnica que consiste en buscar

aquellos elementos positivos, "virtudes" o fortalezas que toda familia tiene. La
familia acude a terapia con una "realidad inmutable" de incompetencia, inutilidad y
sufrimiento. Se trabajará con ellos para que "rescaten" sus valores, creencias y
competencias inadvertidas. El terapeuta comenta a una familia que acude con un
hijo esquizofrénico: "Ustedes llevan media hora hablándome de lo cansados que
están, de los problemas que tienen, de lo mal que se sienten y yo, en esta media
hora, he descubierto una familia que funciona como un equipo de salvamento,
nunca falla al otro, se ríe en los malos momentos y se tocan cuando están mal".

7.3.5. Enfoque estratégico

Tal como se avanza en el capítulo 2, hay una serie de particularidades que caracterizan
este enfoque:

•El terapeuta aparece ante la familia como "el experto" y único responsable del éxito

297
 del tratamiento.

•El terapeuta hace uso y no abuso de su poder como experto.

•El terapeuta tiene una actitud activa y directiva.

•El terapeuta es un "estratega", crea una estrategia específica para cada caso que
consulta. En caso de que no obtenga los resultados esperados de su estrategia,
creará otra diferente hasta conseguir sus objetivos.

•Se establece una relación de colaboración con la familia y respeto hacia los distintos
tipos de interacción que ésta presenta. El terapeuta tiene que conseguir que la
familia confíe en él plenamente para seguir las indicaciones, aunque no se las
encuentre el sentido.

•No se pretende que la familia entienda lo que el terapeuta plantea, tampoco que la
terapia les lleve a un crecimiento personal, familiar y a un insight.

Es más fácil para un terapeuta experto que para un principiante lograr el uso del
poder, ya que el primero ha acumulado un bagaje profesional suficiente que le permite
transmitir una seguridad y una presencia sólida que le ayuda a vencer más fácilmente los
prejuicios, miedos y resistencias de los pacientes. El neófito se ubica en una posición más
igualitaria y empleará más tiempo en la conversación antes de implementar la estrategia.

El siguiente cuadro recoge las estrategias y técnicas del enfoque estratégico.

Cuadro 7.7. Estrategias y técnicas del enfoque estratégico

298
 Las estrategias básicas en este enfoque son (Madanes, 1982; Haley y Richeport-
Haley, 2006):

•Descubrir el patrón interaccional y los juegos de poder que conforman el

comportamiento disfuncional del grupo familiar.

•Detectar coaliciones, evidentes o "silenciosas", para su posterior modificación.

•Desenmascarar problemas derivados del exceso de simetría o complementariedad en

las relaciones maritales o entre padres e hijos.

•Alterar el comportamiento sintomático familiar, ensayando conductas nuevas.

•Cuestionar la jerarquía incongruente que se establece con el síntoma.

•Impedir la repetición de secuencias interaccionales e introducir mayor número de

alternativas.

El terapeuta activa técnicas vinculadas con la estrategia creada para cada caso. Las
técnicas más empleadas son:

•Definición del problema en términos resolubles. Eso implica "no etiquetar" a la

299
 persona. Con las preguntas se pretende obtener información sobre las personas y
secuencias que mantienen el problema: ¿quiénes están involucrados en elproblema?
¿de qué manera?

•Directivas. Estas técnicas se denominan directivas porque el terapeuta prescribe

tareas que deben ser realizadas dentro y fuera del contexto terapéutico. Las
directivas son:

-Directas: se transmiten en forma de consejo, pruebas exigentes e, incluso,

"penitencias". Para lograr que se cumplan hay que motivar a la familia para que las
lleven a cabo, a través de las siguientes técnicas: convencer de que la tarea
contribuirá a la solución, demostrar a cada miembro la ganancia de realizar la tarea
y presentar el problema de forma dramática para sugerir la urgencia de la necesidad
de cambio.

Una mujer inmigrante de treinta y cinco años trabaja como empleada de hogar
durante diez horas al día y vive con su hija de quince años. En la exploración se
detectan problemas graves en la relación madre-hija (discusiones frecuentes,
amenazas, reproches por ambas partes). Una vez detectado el problema, se
implementa una directiva directa que consiste en fijar unos horarios de llegada a
la casa con un margen de 15 minutos de demora, unos horarios de estudio y
unas tareas concretas a realizar en la casa. De parte de la madre se pauta como
tarea directa gratificar a la hija en las cosas que hace bien, no hacer críticas
demoledoras y no entrar en las provocaciones de la hija.

-Indirectas o paradójicas: tareas que se prescriben para no ser cumplidas. Muchas

familias buscan ayuda pero se resisten al cambio, ya que tienen miedo al mismo.
Estas tareas se indican para que las familias se rebelen. Se emplean cuando el
terapeuta no tiene poder en la situación. El enfoque estratégico, a través de la
paradoja, muestra las aportaciones del enfoque hipnológico de Milton Erickson, que
plantea un pensamiento paradójico: "Haga lo que yo digo y al mismo tiempo no
haga lo que yo digo". Por una parte da un mandato directivo y por otro invita a un
comportamiento espontáneo. Estas directivas opuestas sobre un mismo fenómeno
llevan a un cambio en el sujeto que se llama conducta de trance.

Un tipo de directivas paradójicas es impedir que el paciente mejore. Pedir que se

repita justamente lo que mantiene el problema.

300
 El caso de una mujer de cincuenta años, casada desde hace treinta y madre de
dos hijos de 26 y 24 años, respectivamente. Durante cinco años su marido le ha
sido infiel en diversas ocasiones. Esto hace que él se marche de casa durante
períodos breves, regresando siempre a petición suya (previa promesa de cambio)
y con el beneplácito de ella, pero en contra de la opinión de los hijos. Después
de la última infidelidad, la mujer acude a consulta confusa y desesperada, no
sabe cómo actuar. El terapeuta interviene: "Creo que puedo ayudarla, pero no
considero que esté preparada para tomar una medida drástica; por lo tanto, es
mejor que por ahora acepte a su marido como es y acepte que él seguirá
yéndose con otras mujeres".

Otro tipo de directiva paradójica es pedir a la familia o al paciente identificado

que alienten la presencia del síntoma. Cuando hay una mejoría rápida se pres cribe
una "recaída", para identificar si la mejoría se debe a un exceso de colaboración del
paciente o a un desafío de la intervención del terapeuta. Se presupone que si se
mejora rápidamente, puede haber una recaída, lo cual generaría desilusión y posible
abandono del tratamiento. Por lo tanto, a pesar de aceptar la mejoría se prescribe la
reaparición del síntoma, a fin de seguir mejorando y resistir la recaída.

Un terapeuta se dirige a un adicto a la cocaína, tras un año de tratamiento y

abstinencia, y lo desafía a irse a una fiesta con riesgo de consumo. Si va y no
consume, refuerza su mejoría. Si no va, refuerza su mejoría porque admite sus
limitaciones en relación al riesgo o, simplemente, porque no le encuentra el
sentido a ir. Si llega a recaer, se puede observar que se debía a una colaboración
en falso con la terapia o a una pseudo mejoría.

-Metafóricas. Se puede intervenir a través de analogías o metáforas (refranes,

cuentos, dibujos, situaciones parecidas de otros pacientes, etc.). La metáfora es
transmitida sin interpretar su significado ya que se la considera, en sí misma, un
motor para el cambio. A través de la metáfora se puede recoger información, se
construyen otras metáforas de todo el contenido emocional y relacional que trae el
paciente.

Haley (1994) plantea otra serie de técnicas interesantes y de fácil aplicación:

•Frustración de una respuesta para alentarla. Cuando en una entrevista un miembro

de la familia se niega a participar, se emplea la técnica de impedir que la persona
hable.

301
 Una pareja acude a consulta por problemas de comunicación, el marido se
resiste a participar, respondiendo con monosílabos y mostrando una actitud de
desagrado y silencio. El terapeuta se dirige a la mujer diciendo: "tengo claro que
su marido no estará de acuerdo en hablar sobre su silencio cuando se enfada y,
por ello, sólo me dirijo a usted". El marido comienza a hablar mostrando su
desacuerdo con la opinión del terapeuta y dando su versión sobre los enfados.

•Empleo del espacio y la posición. Dentro de la terapia, el terapeuta puede jugar con
los lugares que ocupan los miembros de la familia dentro de la consulta,
relacionándolo con el lugar que ocupan en su vida diaria. Existe la posibilidad de
modificar estos espacios durante la terapia para facilitar el cambio.

•Énfasis en lo positivo. Destacar lo positivo que hay en la conducta de cada persona,

basándose en un deseo natural de crecimiento y bienestar.

Una adolescente con problemas graves de conducta acude obligada a terapia. El

terapeuta observa y destaca que es una joven con muchos recursos para afrontar
los problemas y las responsabilidades. Este señalamiento que hace el terapeuta
propicia que la joven colabore y continúe acudiendo a tratamiento a pesar de las
resistencias que presenta al principio.

•Control de la información. Una manera de lograr dicho control es viendo a miembros

de la familia en entrevistas separadas. Cuando el terapeuta los reúne organiza lo que
se va a decir y cómo; de forma que las secuencias se orientan hacia objetivos
particulares. Por ejemplo, se prescribe a los miembros de la familia que
intercambien cierta información y no otra, controlando, paso a paso, esta
información, hasta que se alcance la meta buscada.

•Autonomía y separación. En casos en que exista una sobreimplicación, por ejemplo,

entre un padre y un hijo, se interviene haciéndoles ver que la separación de un hijo
no significa un "portazo" a la familia, sino crecimiento, búsqueda de amor y afecto
y vida independiente fuera de la misma.

7.3.6. Escuela de Milán

La Escuela de Milán está basada en las teorías de Gregory Bateson. Aborda no

solamente los conceptos de la Cibernética de Primer Orden, la cual veía a la familia
como "una máquina en equilibrio" con averías que el terapeuta debía reparar, sino que,

302
con los aportes de la Cibernética de Segundo Orden, centra su interés en la importancia
del lenguaje y en el intercambio entre terapeuta y familia de la información, de los
significados y de las emociones. Está más interesada en el proceso terapéutico como
generador de cambio que en la obtención inmediata del mismo.

El cuadro siguiente resume las estrategias y técnicas más características de la Escuela

de Milán.

Cuadro 7.8. Estrategias y técnicas de la Escuela de Milán

Es una escuela abierta a la integración de otras variables fundamentales en la terapia

como la cultura, el género y la etnicidad, tanto del paciente como del propio terapeuta.
Las estrategias más distintivas de este enfoque son:

•Escuchar activamente a la familia. El terapeuta se pone en el lugar de la familia,

llegando a transmitir las emociones propias si lo considera pertinente. Su actitud
viene marcada por el sentido del humor, el mostrarse positivo. También presta
atención al diálogo interno de cada uno de los miembros de la familia, que capta a

303
 través de las ideas y emociones acerca de sí mismo, del sistema de pertenencia y
del entorno emocional significativo.

•Desarrollar la curiosidad. La actitud curiosa permite la construcción de hipótesis y

una indagación circular del problema. El terapeuta se presenta ante la familia como
un "curioso ignorante", que admite no saber sobre ellos, pero sí querer hacerlo.

•Ser irreverente. Cecchin y otros (2003) recomiendan ser irrespetuosos con cualquier
tipo de certeza. La idea básica es no confiar ciegamente en ninguna teoría,
autoridad, verdad única. También significa ser parcial en determinadas situaciones,
culpabilizar y no ser neutral. En definitiva, tener la flexibilidad de no aceptar como
verdad absoluta todo lo que dicen los pacientes y todo lo que dicen los libros.

Las técnicas fundamentales de este enfoque se dividen en: preguntas, intervenciones

cognitivas, intervenciones conductuales y rituales.

A) Preguntas

Técnicas básicas de este enfoque que se han convertido en el instrumento

fundamental para cualquier terapeuta de familia. Su relevancia está basada en el supuesto
comunicacio nal de que las preguntas no sólo aportan información, sino que también
originan información escondida en las interacciones entre los miembros del sistema
familiar.

•Lineales. ¿Cuál es su explicación del problema?, ¿desde cuándo estáis así?, ¿a qué
atribuyes tu estado de ánimo?

•Circulares. ¿Qué hace tu madre cuándo tú gritas?, ¿qué hace tu padre cuando tu
madre y tú discutís?, ¿cómo reaccionan sus hijos mientras ustedes se pelean?, ¿qué
crees que estoy pensando yo (terapeuta) sobre lo que me cuentas?

•De comparación y clasificación. ¿Quién se ríe más en tu casa?, ¿quién tiene mejor
humor, tu madre o tu padre?, ¿quién se preocupa más por los demás?

•Orientadas al futuro. ¿Cómo crees que vais a estar tu pareja y tú dentro de seis
meses?, ¿cuándo piensas que tu hija va a mejorar?, ¿cuándo te podrás poner en
"madre-autoridad" y dejar de ser "amiga-madre"?

•Hipotéticas. Si hubieras aceptado el trabajo en el extranjero, ¿cómo habría sido la

304
 relación con tus padres?, ¿qué pasaría si tu marido cambiase como tú esperas?

B) Intervenciones cognitivas

Son intervenciones que tienen como objetivo modificar las atribuciones que hace la
familia respecto a los síntomas, los problemas o la intencionalidad de las acciones de los
miembros del sistema.

•Redefinición o reinterpretación. Consiste en cambiar el significado de un fenómeno u

hecho, ubicándolo en un marco contextual diferente. La redefinición cambia el
pensamiento lineal de causa-efecto al abordar el fenómeno desde una visión circular
(véase también técnicas del MRI).

•Connotación positiva. Técnica desarrollada por Selvini consistente en atribuir a

causas positivas la aparición de la conducta sintomática o en explicar dicha conducta
como un intento de solución por parte del individuo. Esta técnica fundamenta la
aparición de la conducta problema en el amor, la entrega y la generosidad. El
terapeuta connota positivamente a un niño, argumentando que no sufre fobia
escolar, sino que no quiere ir al colegio para cuidar a su madre, que se queda sola,
ahora que los padres se han separado.

C) Intervenciones conductuales

Tienen como objetivo lograr que la familia lleve a cabo conductas distintas a las
realizadas hasta ahora, ya que no han supuesto ningún bienestar.

•Intervenciones directas. Consiste en dar una pauta concreta a realizar. El terapeuta

pide a una pareja que cada uno organice una actividad de ocio que cree que le
gustará al otro y la lleven a cabo.

•Intervenciones paradójicas. La hipótesis subyacente a esta intervención es que el

paciente, al "provocar" el síntoma voluntariamente, logra tener un control sobre el
mismo, llegando a eliminarlo. La prescripción de esta técnica en esta escuela es
diferente a la del enfoque estratégico. Se prescribe siguiendo cuatro pasos, que se
ilustran a través de un ejemplo clínico. Acuden a consulta un matrimonio con su
hijo de veinte años, que presenta problemas de conducta. Tiene tres hijos más, de
treinta, veintiocho y veinticinco años, respectivamente, ya independizados. El
terapeuta aplica la técnica en sus cuatro pasos de la siguiente manera (habla en
plural porque es un mensaje apoyado por el equipo). 1.0 Connotar positivamente la

305
 conducta del paciente o la familia durante la entrevista. "Por todo lo que nos han
contado, nos damos cuenta que un valor por excelencia en esta familia es la unión,
siempre van a estar juntos, nadie de esta familia va a fallar al otro. Esto es algo a
reconocerles a todos ustedes". 2.° Connotar positivamente la conducta sintomática.
"Por eso, no es de extrañar que el pequeño de la casa empezara a tener problemas
académicos y conductas disruptivas al quedarse como `hijo único'. Es el único que
queda en casa y es la mejor manera de asegurarse y asegurar que la familia sigue
siendo este bloque que siempre está unido". 3.0 Se prescribe la conducta
sintomática. "Así que pensamos que es mejor que este chico siga sin estudiar y
teniendo ataques de ira ya que, con esta conducta, sigue quedando patente que el
valor por excelencia en esta familia sigue vigente, pese a que los demás ya no están
en casa, cada uno tiene su vida'. 4.° Se establece un tiempo determinado en el que
se realizará la conducta sintomática. "Durante un mes vamos a seguir así; al cabo de
este tiempo vendrán de nuevo a consulta y nos comentarán cómo han ido las
cosas". Se espera que la familia, a lo largo de este mes tome medidas para
interrumpir la conducta sintomática, contradiciendo lo que había pedido el
terapeuta.

D) Rituales

Es la prescripción de una serie de conductas de forma rígida y repetitiva, en relación

con personas, tiempo y conductas determinadas. Se emplea como forma de introducir un
orden ante un estado de confusión que sufre la familia. Un ritual muy empleado es el
llamado "días pares, días impares" (Selvini Palazzoli y otros, 1978). Se prescribe cuando
el paciente está muy dudoso a la hora de decidirse por dos alternativas opuestas, cuando
hay una escalada simétrica en la pareja o cuando los padres no se ponen de acuerdo en el
modelo educativo.

Varón de treinta y cinco años, casado desde hace cinco años y separado hace un
año. Ahora su mujer le pide volver y él no sabe qué hacer. Se le prescribe que
en los días impares de la semana, lunes, miércoles y viernes, piense y actúe
como si hubiera decidido volver con su mujer. Los días pares, martes, jueves y
sábado, pensará y actuará como si hubiera decidido separarse definitivamente.
El domingo actuará de manera espontánea. En la sesión, se trabajarán las
emociones que le han acompañado en unos días y otros, sus reacciones, las
reacciones que le han transmitido la mujer y sus conclusiones.

306
 La "prescripción invariable" (Selvini, 1990) es otra prescripción ritualizada creada por
este grupo, a partir de su trabajo con familias con un miembro con esquizofrenia, que
tiene como objetivo la separación de los subsistemas parental y filial, ya que parte de la
premisa de que, en estas familias, hay una falta de separación entre dichos subsistemas.
Se evita que se desarrollen coaliciones entre miembros de un subsistema con miembros
del otro. La aplicación de la prescripción se lleva a cabo de la siguiente manera:

•Una o varias entrevistas de evaluación con la familia nuclear y las familias de origen
(abuelos, hermanos de los padres...) en las que se recoge la información más
relevante y se establece el vínculo terapéutico con todos ellos.

•En la primera sesión después de la evaluación se cita a la familia nuclear y a las

personas más significativas de las familias de origen y se transmite que tanto el
terapeuta como el equipo no están en condiciones de llevar a cabo una intervención
familiar. Se pide que, para la siguiente sesión, acuda sólo la familia nuclear.

•En la siguiente sesión se exploran las relaciones entre los padres y los hijos y se les
informa que a la siguiente sesión sólo acudirán los padres. Sin esperar a que la
familia haga preguntas sobre el motivo de esta indicación se termina la sesión.

•En la sesión con los padres, se pregunta sobre las reacciones de los hijos y de ellos
mismos a raíz de lo dicho. A los padres se les prescribe el secreto de no hablar con
los hijos sobre lo que se trabaja en la sesión. Mantener este secreto es una
condición indispensable para continuar la terapia. Los padres tendrán que anotar las
reacciones de los hijos ante la negativa a compartir lo que ocurre en las sesiones.

•Se trabaja con los padres sobre las reacciones de los hijos y se les prescribe una
salida juntos y solos durante una tarde, regresando a casa para cenar. Los padres
tienen que organizar dicha salida y dejarán una nota anunciando que salen y que
llegarán tarde. En caso de que los hijos pregunten dónde van, a qué hora volverán,
los padres contestarán que es un asunto de ellos.

•De nuevo, se trabajan en sesión las reacciones de los hijos que los padres han
observado y se prescribe la siguiente salida, esta vez, una salida que implique una
noche fuera de casa.

•Después, en la siguiente sesión, se prescribe una salida de fin de semana.

•Se termina prescribiendo una salida de diez días a un mes, con el mensaje escrito

307
 habitual indicando cuándo vuelven, pero sin dar información de dónde están y
cómo contactar con ellos. En caso de que se necesite dejar un teléfono por alguna
urgencia, se deja escrito en el mensaje.

Toda esta prescripción logra que los cónyuges se unan gracias al secreto, se
establezca un límite con los hijos y se puedan analizar las diferentes reacciones y
estrategias que puede poner en juego cada miembro para "boicotear" este límite.

7.3.7. Constructivismo y Construccionismo Social

El Constructivismo y el Construccionismo Social buscan un objetivo común: crear un

espacio conversacional terapéutico donde el lenguaje es el elemento fundamental de
comunicación a través del cual se organiza el discurso y la negociación de significados.

En la conversación terapéutica, el clínico co-crea, junto con la familia, una nueva

narrativa amplia, coherente, que va a tener resonancias emocionales y va a permitir una
elaboración del problema inicial.

La terapia es una actividad lingüística en la que la conversación sobre un problema

genera nuevos significados que son abordados, desplazados, cambiados o reexaminados
dentro de dicha conversación. El tratamiento consiste en disolver la forma en la que se
creó el sistema a partir del problema, antes que encontrar una solución para esos
problemas.

El siguiente cuadro recoge las estrategias y técnicas propias de este enfoque, teniendo
en cuenta las diferentes dimensiones propias de un proceso terapéutico.

Cuadro 7.9. Estrategias y técnicas en el Constructivismo. Adaptación de Neimeyer y

Mahoney (1998)

308
Tal como se expone en el cuadro, las técnicas empleadas son:

•Metáforas. Neimeyer (1998) describe cuatro tipos de metáforas:

-La terapia como una ciencia personal. Basada en la "Teoría de los constructos
personales" de Kelly, en la que plantea que el ser humano es un científico que
procede de una forma hipotética o conjetural tratando de adecuar y validar sus
hipótesis con la realidad (Feixas, 2000). Terapeuta y paciente, como
científicos, se unen para analizar e interpretar el mundo, las relaciones, las
emociones y cuestionar las premisas de los problemas planteados que derivan
de todo ello.

-Terapia como desarrollo del sí mismo. Se presta atención a los problemas

desadaptativos con una gran carga emocional que provienen de las relaciones
de apego. Se trabaja en la intersubjetividad de las relaciones humanas, como

309
 base del desarrollo del sí mismo.

-Terapia como reconstrucción narrativa. Se hace una relectura de la biografía del

paciente y de las historias significativas que han obstaculizado su evolución
cognitiva y emocional. La vida de los seres humanos está determinada por la
narración que hacen de sus historias; para alterar los pensamientos
distorsionados y las creencias irracionales hay que contarse esas historias de
otra manera.

-Terapia como una elaboración conversacional. Se da significado a lo que sucede

a través del intercambio comunicacional, más que a través de las "verdades
únicas" del individuo.

•Materiales personales. Empleo de cartas, diarios, fotos y objetos que permitan la

vinculación emocional del paciente con su vida, ayudándole a modificar la narrativa
dominante, en la que aparecen los problemas como "protagonistas indeseables" de
su biografía.

•Flujo de conciencia. Mahoney (1991: 295) define esta técnica como "el ejercicio en
el que se invita al cliente a prestar atención y a informar, lo mejor que pueda, de los
pen samientos, sensaciones, imágenes, recuerdos, sentimientos que fluyen
continuamente", siendo el terapeuta un guía cuidadoso que acompaña al paciente en
este camino.

•Técnicas de imaginación. Ejercicio en el que se anima al paciente, a través de

diversas maneras de alentar la imaginación, a que descubra constructos latentes
propios para poder cuestionarlos y modificarlos.

•La auto-observación. Exploración de tres niveles:

-La conciencia inmediata, es decir, los hechos ocurridos.

-Las explicaciones mediatas, las formas de auto-referir los hechos para que sean
comprensibles.

-La relación dinámica entre los anteriores.

El terapeuta juega entre los diferentes niveles, diferenciando cuál es la

experiencia inmediata, los hechos que sucedieron y la explicación más reflexiva que
el paciente da a estos hechos.

310
En una pelea marital, un nivel de análisis es conocer las percepciones que cada
uno tiene frente a los hechos y sentimientos generados; otro nivel es cómo se
explican lo que ocurrió, por ejemplo, las razones que propiciaron la pelea, cómo
creen que se sentía el otro, cuáles eran sus intenciones, etc.

Un tipo de auto-observación es la técnica de la moviola, en la que el terapeuta

ayuda y enseña al paciente a reconstruir las escenas de los acontecimientos que
estén trabajando. Se entrena al paciente para que pueda ver en panorámica las
diferentes escenas, de forma detallada y focalizando diferentes aspectos. Es útil para
diferenciar la experiencia inmediata y la explicación que se le da; así se comprende
mejor cómo surgen las emociones experimentadas en una situación concreta.

•La deconstrucción. Es el cuestionamiento de las verdades únicas o los "relatos

oficiales". Se cuestiona el discurso dominante describiendo un hecho desde varias
perspectivas, buscando los detalles secundarios o preguntando por las excepciones.
¿Cuándo fue la última vez que te negaste a seguir siendo "la superwoman" de tu
familia?, ¿cómo lo encajó tu familia?, ¿qué cambio alternativo te permitiste al
respecto? Al alterar la jerarquía de la descripción dominante se obtienen nuevas
conexiones, correlaciones y contextos, en definitiva, relatos alternativos. La
deconstrucción es permitir que la narración tome otro giro.

•Externalización del problema. Técnica creada por White y Epston (1993) y piedra
angular del enfoque constructivista. El problema llega a formar parte de la vida del
individuo hasta el punto que se integra como parte inamovible de él. La consigna
que se le da al paciente es, entre otras, que le dé forma y nombre al problema, por
ejemplo, una paciente denominó a sus celos "la madrastra de Blancanieves", otra
llamó "party" (virus informático) a la anorexia restrictiva, un paciente llamó al
alcoholismo "mi debilidad". De esta forma, se ve el problema como algo externo, se
puede dialogar con él, hacerle preguntas por su origen, lo que busca, y escuchar sus
respuestas.

Una persona indecisa puede externalizar su problema y el terapeuta propone un

diálogo con su indecisión: ¿Por qué me dificultas tomar decisiones?, ¿qué ganas
conmigo? Y la misma persona responde como si la indecisión fuera la que
hablara.

Cuando se van construyendo las historias alternativas, el terapeuta otorga

"diplomas", "concede certificados" o escribe cartas que, en definitiva, validan el

311
 dominio que tiene la persona sobre el problema.

•Acontecimientos excepcionales. Preguntar sobre las excepciones o situaciones en las

que no se manifiesta el problema.

Un hombre, en tratamiento por depresión tras su separación, comenta en la

sesión que lleva toda la semana sin hacer nada más que pensar en su mujer. El
terapeuta le pregunta: ¿en qué momento de la semana has pensado algo
diferente? Después de unos minutos de silencio, el paciente comenta que ha ido
a trabajar todos los días y ha resuelto varios asuntos laborales importantes que
tenía pendientes, con lo que deduce que no todo el tiempo estuvo pensando en
su mujer.

Es un modo de tomar conciencia sobre los propios recursos y posibles soluciones

y permite ver que el problema no es una constante en la vida del paciente.

•Testigos externos. Es una invitación a la terapia a una persona significativa para el

paciente. También pueden ser personas que han estado en terapia o que han sufrido
situaciones similares a las que presenta el paciente. Son llamadas consultantes
culturales que actúan como un reflejo dado que muestran al paciente. A través de
las historias que cada uno comparte con el paciente se crea una realidad alternativa.

•Preguntas circulares. (Véase "Escuela de Milán").

•Postura del no saber. Posición de escucha activa desde la ignorancia del terapeuta
sobre el paciente o familia, que son los "expertos en ellos mismos". Esta técnica
promueve la detección de los significados de cada miembro de la familia o sistema
frente al problema. El papel del terapeuta es escuchar sin introducir
interpretaciones. Después, el terapeuta añadirá otras posibles explicaciones o
narrativas, siempre considerando su aporte como una alternativa más.

•Posición simétrica y no jerárquica. Ayuda a crear un contexto terapéutico donde se

moviliza la comunicación, la creatividad y la espontaneidad. Asimismo, se neutraliza
la idea de verdad única y superioridad del terapeuta.

•Preguntar o afirmar para sustituir significados inaceptables. Consiste en que el

terapeuta esté atento a la forma en que el paciente o familia usan el lenguaje de
manera inaceptable. El terapeuta le pregunta a una paciente que se refiere a sí
misma como la "tonta del bote": ¿de dónde te viene esta forma de hablar tan mal de

312
 ti misma?, ¿cómo te influye esta forma de hablarte? El cuestionamiento facilita la
deconstrucción de un diálogo inaceptable por otro tolerable.

La conversación acerca de la construcción de un yo-mismo relacional y cultural es

hoy una realidad al estar el ser humano integrado en diversos contextos sociales. La
persona ya no es sólo un constructo individual, sino que es el resultado de su interacción
con los distintos contextos de pertenencia significativos, dependiendo de las relaciones
que con ellos establezca.

7.3.8. Terapia Breve Centrada en la Solución

Es un enfoque que no parte del problema planteado como el principio del camino para
llegar a la solución, tampoco busca los orígenes ni la naturaleza del problema, ni indaga
en la historia familiar ni en sus interacciones disfuncionales. La estrategia es buscar y
crear la expectativa de cambio basada en los recursos que tiene el paciente, a partir de
una postura positiva, compartida y orientada a soluciones.

El terapeuta tiene que ser un hábil conversador que ayude a la familia a conseguir los
objetivos que ella desea, por medio de la co-construcción de nuevas realidades orientadas
a la solución. Explora los aspectos satisfactorios del funcionamiento de los clientes en el
área del problema y en otras áreas de su vida.

La meta terapéutica es encontrar soluciones a problemas específicos. Se establecen

indicios concretos que permitan reconocer el avance hacia el logro de las metas y se tiene
en cuenta que las soluciones comienzan con cambios mínimos.

El cuadro 7.10 recoge la estrategia y las técnicas empleadas desde la Terapia Breve
centrada en la solución.

Cuadro 7.10. Estrategias y técnicas de la Terapia Breve centrada en la solución

313
Las técnicas empleadas en este modelo son:

•Preguntar por los cambios que se han producido en el intervalo de tiempo desde que
soli- citanla entrevista hasta que acuden a la primera sesión. Weiner-Davis y otros
(1987) comprobaron que, antes de la primera entrevista, dos tercios de los clientes
que habían pedido cita ya habían percibido cambios que consideraban valorables en
relación con los problemas que habían detectado. Se pregunta: "¿qué cambios, en
relación con el motivo de consulta, han experimentado desde que pidieron la cita
hasta hoy?". Pueden darse dos respuestas:

-El cliente comenta que no ha percibido cambios. En este caso, el terapeuta

puede preguntar: "¿qué tiene que pasar para que esta sesión le resulte útil?",
"¿qué ha hecho para que las cosas no empeoren?".

-El cliente comenta que las cosas han empezado a mejorar. En este caso, el
terapeuta resalta los recursos del cliente y pregunta: "den qué dirección quiere
que continúen los cambios?".

De esta forma, la terapia ya se encamina a una conversación-solución.

•Objetivos centrados en soluciones. Los objetivos se definen en términos positivos y

como soluciones, en lugar de hablar de ausencia de problema. Trabajando con una
pareja, se plantea el objetivo de "hablarnos con respeto" en vez de "dejar de
agredirnos".

•Focalización sobre el presente y el futuro. Hay dos técnicas para trabajar sobre el
futuro:

-La pregunta milagro (De Shazer, 1986). Técnica que invita a la persona a
imaginarse que se va a producir un milagro que va a hacer desaparecer el
problema. Se da una consigna, que efectivamente ocurre un milagro y su
problema está resuelto. Posteriormente se le pregunta ¿cuál sería ese milagro?,

314
 ¿qué es lo que ha cambiado para que su problema se resuelva? Esto generará
diferentes respuestas que, a su vez, se convertirán en los objetivos a conseguir
en la terapia. La consigna más empleada es: "Supongamos que esta noche,
mientras está durmiendo,sucede una especie de milagro y los problemas que le
han traído aquí terminan de resolverse del todo, no como en la vida real, poco
a poco y con esfuerzo, sino de repente, de forma milagrosa. Como está
durmiendo no se da cuenta de que este milagro se produce. ¿Qué cosas va a
notar diferentes mañana que le hagan darse cuenta de que el milagro se ha
producido?". También se hacen otras preguntas del tipo: "¿cómo reaccionaría
tu mujer ante tu cambio?, ¿a quién le gustaría el cambio?, ¿quién preferiría
que no se produjera el cambio?".

Cuando se trabaja con familias, la "pregunta milagro" se puede realizar a cada

miembro y escuchar la reacción que tienen los demás, intentando conseguir su
apoyo para que el milagro se cumpla.

-Técnica de la bola de cristal. Técnica desarrollada por Erickson y "versionada"

por De Shazer en la que se pretende proyectar al paciente en un futuro en el
que tiene éxito, donde el motivo de consulta ha desaparecido (De Shazer,
1986).

•Búsqueda de soluciones previas. Consiste en recuperar soluciones a problemas que

en algún momento del pasado han funcionado, pero el cliente no se ha percatado o
se ha olvidado.

•Búsqueda de excepciones. De Shazer (1991) define las excepciones como "las

conductas, percepciones, ideas y sentimientos que contrastan con la queja y tienen
la potencialidad de llevar a una solución si son adecuadamente ampliadas". El
objetivo es descubrir qué cambios ya ha hecho antes el cliente, aunque no sea
consciente de ello. A partir de la localización de la excepción, el objetivo es
generalizar el cambio a través de preguntas. Un paciente refiere que todas las
Navidades se deprime, salvo las últimas. El terapeuta pregunta: "¿qué fue diferente
para que no te deprimieras?, ¿qué dependió de ti para lograrlo?".

•Preguntas de escala. Estas preguntas se hacen en aquellos casos en que los

problemas y los objetivos que tenían los clientes son ambiguos o vagos. El terapeuta
hace uso de la escala a fin de ver si el tratamiento o el problema están avanzando
hacia la dirección deseada. "De todo lo que le preocupa, ¿qué le genera más
angustia?", "en una escala del uno al diez, siendo el uno lo peor y diez lo mejor, ¿en

315
 qué número te colocarías esta semana?".

•Las tareas. A diferencia de las otras escuelas, en este enfoque son los propios clientes
los que plantean las tareas, a partir de lo que esperan conseguir. Para ayudar al
cliente a diseñar su tarea, Rodríguez Morejón y Beyebach (1994) describen tres
criterios: pedir algo que sea coherente con lo hablado durante la entrevista, sugerir
sólo aquello que se considere que los clientes pueden hacer y plantear la sugerencia
más sencilla posible.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•¿Cuál es la diferencia entre la estrategia y la técnica en Terapia Familiar Sistémica?

•¿En qué consiste la técnica de la redefinición o reframing y a qué escuela pertenece?

•¿Cuáles son las estrategias características del modelo estructural?

•¿Qué tipo de preguntas plantea la Escuela de Milán?

•¿Qué caracteriza el original enfoque simbólico experiencia) de Whitaker?

316
317
 Quien procede injustamente es más desgraciado que la víctima de su
injusticia (Demócrito)

La Ética es una disciplina que trata los problemas fundamentales de la conducta humana
y está asociada a la idea de la moral. La diferencia entre moral y ética radica en que la
moral es un concepto con un significado específico en cada cultura, mientras que la ética
pretende construir una moral universal y transcultural, aplicable a todos los seres
humanos. Moral y cultura incluyen valores, normas y costumbres que guían la conducta
de un individuo o grupo determinado; la ética aborda específicamente qué es lo bueno y
lo malo, lo correcto y lo incorrecto, lo permitido o prohibido, en las diversas dimensiones
del comportamiento. Por ejemplo, la prohibición del homicidio, el incesto, la violación o
el abuso son construcciones éticas universales evolucionadas, aceptadas y aplicadas por
casi todo grupo humano.

El término ética proviene del griego ethos, que significa refugio o morada, donde el
individuo hace su vida, y el lugar donde se pierde y se gana constantemente en la tragedia
humana. Este concepto está relacionado con la costumbre y el hábito. El hábito es un
elemento educador de ideas imperantes en cualquier sociedad y genera una determinada
moral que permite la reproducción social de dichas ideas y de sus prácticas sociales. Los
hábitos son el sostén instrumental de la ética. Los cambios sociales y económicos en la
era postmoderna, acompañados de la revolución tecnológica, obligan a repensar la ética,
lo que implica la modificación de los hábitos.

La historia del ser humano corre paralelamente al desarrollo de la ética, la cual se basa
en su evolución biológica y cultural. Dicho desarrollo ha estado íntimamente conectado
con las continuas construcciones culturales de la especie humana, que le han permitido
establecer unos valores y unos principios que han asegurado su funcionalidad y
supervivencia acorde a los distintos períodos de su historia.

8.i. Ética y Psicoterapia

318
La formación ética permite al clínico disponer de herramientas básicas de actuación para
abordar adecuadamente los diversos conflictos éticos que se presentan en el ejercicio
profesional.

Kitchener (1984) describe cinco principios éticos para la psicoterapia:

•Principio de beneficencia: se refiere a conseguir en el tratamiento terapéutico "lo

bueno" para el paciente; poniendo por delante los intereses de éste sobre los del
terapeuta.

•Principio de no maleficencia: principio que defiende no hacer daño ni provocar un

dolor físico o psicológico, respetando los derechos de las personas. Las buenas
prácticas garantizan este principio, por ejemplo, en el establecimientos de
diagnósticos correctos que suponen tratamientos acordes y, por lo tanto, no
iatrogénicos.

•Principio de autonomía: principio que plantea la libertad de acción, elección y

pensamiento del individuo sin perjudicar los derechos del otro. Reconoce la
capacidad de cada persona de tomar decisiones. En este sentido, la "terapia
vertical', en la que el terapeuta sea siempre el que diga lo que se tiene que hacer, se
deja a un lado para darle al paciente posibilidad de que, junto con el clínico, pueda
encontrar soluciones y experimentar con libertad sus propias acciones.

Paciente de 17 años con 43 kilos, amenorrea y alimentación restrictiva. Gran

preocupación familiar y exceso de control de las comidas por parte de la madre.
Si se implementa en la primera sesión un tratamiento en el cual se le plantea que
tiene que aumentar de peso, es posible que se produzca el rechazo al
tratamiento. La paciente expresa que tiene que cuidar su alimentación y el
terapeuta consensúa con ella realizar un registro semanal de sus comidas y de su
peso. La madre pretende seguir controlándola como medio para que coma
regularmente pero, al demostrarse la inutilidad del método, se acuerda con el
terapeuta que, durante una semana, la madre va a tener "vacaciones de control"
de comidas.

Los casos extremos, en los cuales este principio se pone en entredicho, son
aquellos en los que está en peligro la integridad física y psíquica del paciente, y del
entorno, como en los casos de estados psicóticos, amenaza de suicidio, violencia
familiar o conductas perjudiciales graves.

319
 •Principio de justicia: defiende el derecho de que las personas sean tratadas con
equidad, sin ser discriminadas, segregadas o marginadas.

Una joven terapeuta presenció malos tratos a su madre por parte de su padre
durante su infancia y adolescencia. Se observa en la supervisión del caso que
cuando atiende varones que acuden solos o en pareja los trata como potenciales
maltratadores o interpreta todo tipo de su conducta como producto de una
actitud machis ta y, por lo tanto, los discrimina o hace alianza con las mujeres en
contra de éstos. La aplicación de este principio debe ser supervisada para ayudar
a la terapeuta a manejar su dificultad y así superar su historia personal aún no
resuelta.

•Principio de fidelidad: hace referencia a ser leal, cumplir lo que se promete y respetar
los derechos de los otros. La fidelidad permite establecer vínculos significativos y
promueve la alianza terapéutica que implica, entre otras cuestiones, el cumplimiento
del encuadre (horarios, respeto de los objetivos que persigue el tratamiento,
confidencialidad, etc.).

La ética en la psicoterapia aborda temas diversos como la confidencialidad, los límites

de la relación terapéutica, la relación del profesional con los problemas legales (abuso,
violencia, hospitalización, informes, presentación en juicios, etc.), la actitud del
profesional frente a la mala práctica de otros profesionales y otros.

Además de estos temas, un aspecto ético a contemplar es el vinculado a la relación

entre profesionales en distintas áreas, como ante la necesidad de derivación del paciente a
un servicio especializado en caso de no tener experiencia en el tratamiento de su
trastorno. En las consultas se observan infinidad de pacientes que acuden tras abandonar
un tratamiento por la ineficacia de la metodología o de la competencia técnica del
profesional.

Paciente que acude a un centro de tratamiento de adicciones por un problema de

alcoholismo y depresión. Durante tres años ha estado en terapia individual con
otro profesional, con una frecuencia de dos sesiones semanales, sin que dejara
de beber más de un mes continuadamente y sin que se vinculara la depresión a
su adicción al alcohol. El terapeuta la derivó a un centro especializado después
de que la paciente se presentara en la sesión en un estado de embriaguez.
¿Cuáles son los motivos por los que el profesional no derivó a la paciente con
anterioridad: falta de conocimiento, motivos económicos, narcisismo del

320
 terapeuta, miedo a perder prestigio? En definitiva, ¿falta de una educación ética?

La ética aplicada a los distintos modelos de psicoterapia (psicodinámico, humanista,

sistémico, cognitivo-conductual, etc.) debe especificar las particularidades metodológicas
que diferencian unos de otros como, por ejemplo, el tiempo del tratamiento y los
objetivos a conseguir.

La necesidad de una formación ética es más acuciante debido a los cambios que han
generado la globalización, la migración y la interculturalidad. El reconocimiento de
nuevos grupos cuya situación jurídica y social eran impensables hasta el presente
(familias multiculturales, parejas transculturales, matrimonios homosexuales, hogares
unipersonales, pare jas infértiles, familias monoparentales, etc.) compromete a los
profesionales a sumergirse en la complejidad de las situaciones de carácter ético que se
plantean a diario.

El cuadro 8.1 recoge la Declaración de Derechos del paciente en Psicoterapia

elaborada por terapeutas, pacientes y otros profesionales de la Salud Mental en el 40
aniversario de la "Declaración de los Derechos Humanos" de Naciones Unidas.

Cuadro 8.1. Declaración de los Derechos del paciente en Psicoterapia (Peyru y Brusca,
1992)

321
8.2. Ética en la familia

Para poder abordar la ética en el contexto de la terapia familiar es imprescindible conocer

cómo se gesta la ética en cada familia. La ética familiar está fundada sobre la base de tres
conceptos fundamentales: la lealtad, la justicia y la equidad.

Boszormenyi-Nagy y Spark (2003: 56) afirman que "el concepto de lealtad es

fundamental para comprender la ética, es decir, la estructuración relacional más profunda
de la familia y otros grupos sociales". La lealtad familiar está basada en el parentesco
biológico y hereditario, mientras que otro tipo de parentescos, como el político o el
adoptivo, pueden suponer una menor implicación. Además, está relacionada con los
intereses compartidos entre sus miembros y las expectativas que se tienen sobre ellos. La
lealtad, en tanto es reconocida y recompensada por medio de la gratitud, lleva a la
asunción de un sistema de valores que cada individuo interioriza y que, a posteriori, se
convierte en conjunto de obligaciones.

Todo grupo cohesionado exige un compromiso de lealtad a sus miembros, más aun
cuando sus interrelaciones son intensas. El problema puede surgir cuando uno de los
miembros decide situar sus motivaciones por encima de la lealtad familiar. El enfoque
sistémico permite y demanda que los profesionales atiendan tanto las motivaciones
individuales y familiares como las multipersonales, teniendo en cuenta la relación entre

322
éstas. Lo que une a las personas son las acciones comunes y las intenciones o proyectos
compartidos, más que los pensamientos y los sentimientos.

Mujer de 30 años, perteneciente a una familia católica practicante. Se casa con

un hombre ateo en una ceremonia civil dado que él no está de acuerdo en
celebrar el enlace mediante el ritual religioso. Ella acude a consulta tras el
nacimiento de su primer hijo, lo que ha supuesto un conflicto con su marido
puesto que él se niega a bautizarle y los padres de ella la presionan para que lo
haga. Ella manifiesta que accedería a la petición de los padres, sin embargo el
marido no lo acepta, lo que hace que el conflicto de lealtades continúe. Hay un
doble conflicto: por una parte, ella siente la lealtad hacia sus padres, por otro
lado no quiere que este asunto suponga una crisis mayor en la pareja que pueda
conducir a una ruptura. También ella se pregunta en qué medida sus padres
pueden tolerar esa ruptura a la lealtad familiar, marcada por la trascendencia del
sentimiento religioso en dicho sistema.

En la práctica clínica se observa que gran parte de los problemas de lealtades que
tiene el individuo con su familia de origen están relacionados con el mantenimiento de los
vínculos nacionales, culturales y religiosos, y de la empresa familiar. Estos problemas se
presentan ante la necesidad de adaptación a los nuevos cambios, transiciones dentro del
ciclo vital, y ante situaciones sociales o económicas inesperadas.

En definitiva, lo que siempre está en juego es el manejo de las lealtades interiorizadas,

que se pueden poner en cuestionamiento ante el surgimiento de los nuevos vínculos o
situa ciones, como el establecimiento de nuevas parejas, amigos de diferentes culturas,
decisión de abandonar la empresa familiar, etc.

El cumplimiento de las lealtades no siempre se mantiene a satisfacción de todos. La

virtud de los individuos y las familias consiste en aceptar las nuevas lealtades de los otros
miembros, no necesariamente como una renuncia a los afectos y a los vínculos, sino
como un cambio de posición dentro de los sistemas. Para lograrlo, el terapeuta trabaja
para que los pacientes tomen conciencia del entramado de lealtades en las familias, que
puede abarcar incluso varias generaciones, de los legados que han sido transmitidos y,
por lo tanto, de las expectativas de su cumplimiento. El afrontamiento de este entramado
para "desmadejar la madeja de fidelidades" es clave para crear nuevos vínculos libres de
deudas pasadas. Esto supone asumir que se pueden herir los sentimientos de los padres,
enfrentar conflictos no resueltos, sacar a la luz secretos y tabúes familiares, y desafiar

323
"verdades únicas".

El concepto de justicia que plantea Boszormenyi-Nagy está vinculado a la posibilidad

de reparar el daño infligido entre los individuos y, obviamente, entre los miembros de la
familia. Las obligaciones cumplidas en el contexto de las relaciones familiares de forma
efectiva son un sinónimo de la justicia que se hace con cada uno de sus miembros. Si se
cumplen las expectativas generadas en las relaciones dentro del sistema familiar, se puede
afirmar que se está haciendo justicia. Un padre hace justicia si trata de forma igualitaria
en aspectos básicos a sus hijos, aunque no con igualdad absoluta, cuando ejerce su
paternidad o cuando alienta que cada subsistema familiar funcione como tal y tenga una
buena relación con los otros.

Las "injusticias crónicas" dentro de las relaciones se visualizan claramente a partir de

la falta de relaciones de reciprocidad, lo que va a dar lugar a un conjunto de problemas
individuales y relacionales.

El tercer y último concepto, la equidad, está directamente conectado con el balance y

la regulación entre los créditos y débitos de los distintos miembros de la familia, por
ejemplo, si el balance es positivo significa que el individuo ha hecho algo por la familia y,
por tanto, tiene derecho a ser recompensado por ello. Si el individuo siente que ha dado a
la familia y no recibe lo esperado percibe que no hay equidad.

Para que exista equidad tiene que darse reciprocidad. La reciprocidad hace referencia
a la acción o sentimiento que se ejerce simultáneamente entre dos personas; se interioriza
en la trama interpersonal para tener, posteriormente, una proyección como norma en el
marco social. Los individuos que tienen carencias emocionales por parte de sus
progenitores pueden desarrollar dos tipos de conducta diferentes caracterizadas por la
falta de reciprocidad: o bien, en las relaciones que establecen, dan muy poco o nada a
nivel afectivo, o bien establecen relaciones de dependencia donde el otro se constituye en
un objeto utilitario para cubrir las necesidades no cubiertas en la infancia, de tal manera
que hay una explotación afectiva del otro. La falta de reciprocidad también puede llevar a
la infidelidad, el incesto, a un conflicto crónico o a conductas adictivas, entre otras.

La terapia familiar sirve, entre otros aspectos, para aclarar y reparar las injusticias
cometidas en caso de que sea posible o, simplemente, poder asumir que el otro no está
dispues to a reconocer su responsabilidad en lo sucedido y así elaborar un duelo de lo
que se denomina una "pérdida ambigua" o, en casos extremos, admitir la inevitabilidad de

324
la ruptura. Es frecuente observar en las terapias que las interpretaciones del mismo
fenómeno son diferentes para los distintos miembros de la familia, lo que obliga al
terapeuta a ayudar a reconstruir la narrativa actual y co-construir una nueva narrativa
más saludable, que implique menos sufrimiento. Es muy diferente pensar "mi madre me
abandonó durante tres años porque tuvo que emigrar a otro país para poder mantenerme
económicamente" que pensar "mi madre se marchó y no le importó dejarme con la
abuela, no asumiendo su responsabilidad de madre".

La lealtad, la equidad y la justicia, por tanto, la ética en cada sistema familiar, se

observa en su estilo de comunicación dado que en él es donde aparece claramente el
respeto mutuo, las consideraciones hacia el otro o las descalificaciones. La necesidad de
que cada miembro desarrolle un sentimiento de ecuanimidad y justicia repercute en el
desarrollo de la autoestima que, a su vez, está mediada por las relaciones dentro de la
familia.

8.3. Ética y Terapia Familiar

En terapia familiar, es éticamente diferente observar, analizar y operar sólo en forma

individual intrapsíquica, evitando cualquier reflexión relacional, que hacerlo desde una
visión sistémico-relacional, tomando en cuenta todo el sistema familiar, sus subsistemas
(conyugal, parental, filial, fraternal) y sus relaciones e influencias recíprocas con los
sistemas externos.

Mujer de 32 años, soltera, con estudios superiores; el motivo de consulta inicial

es consumo excesivo de alcohol. No consigue trabajo en su profesión, aunque
no busca de forma constante y tiene grandes dificultades en aceptar que va a
trabajar porque en su ámbito hay escasez de ofertas. Desde los 18 hasta la
actualidad ha tenido sucesivas parejas que siempre le ayudaron
económicamente, al igual que su madre, lo que hizo que no tuviera necesidad de
hacer grandes esfuerzos por conseguir trabajo. En la actualidad expresa al
terapeuta que "se las va a apañar por sí sola". Sin embargo, la madre le sigue
dando dinero, lo que hace que ella continúe con una actitud pasiva ante la
búsqueda de trabajo. Éticamente es adecuado convocar a la madre para hablar
de este tema relaciona) y no dejarlo en el plano intrapsíquico de la paciente,
dado que este planteamiento ayuda a mantener su conducta habitual. En la
terapia, la madre aparece como la salvadora de su hija y, al mismo tiempo, la
hija como salvadora de la madre, ya que si no "crece" no la dejará sola (temor

325
 que la madre reconoce). Ambas tienen necesidades intrapsíquicas que generan y
potencian la dependencia mutua. La posición de la madre es "mientras te
mantenga no voy a estar sola" y la posición de la hija es "no necesito esforzarme
por mantenerme porque tú lo haces por mi". Éticamente, en la intervención, es
diferente abordar este caso desde un punto de vista dual, tanto intrapsíquico
como relaciona), a observarlo como algo exclusivamente intrapsíquico.

Woody (1990) desarrolla un modelo pragmático que consta de cinco cuestiones que
ayudan al terapeuta a tomar decisiones éticas equilibradas:

•Teorías de la ética: las decisiones tomadas en base a estas teorías están sustentadas
en los principios universales de la ética.

•Códigos de ética profesional: cada asociación profesional desarrolla códigos

deontológicos que, más que principios absolutos, son recomendaciones,
consideraciones, consejos o guías para la acción.

•Premisas teóricas profesionales: la terapia familiar tiene unas bases propias, unos
principios y definiciones que explican los comportamientos humanos, los
comportamientos terapéuticos, la forma en que se generan los conflictos o las
patologías relacionales y, de igual forma, los elementos que permiten la salud del
individuo y la familia.

•El contexto socio-legal: este apartado incluye los distintos aspectos sociales y
culturales en los cuales se desarrolla la psicoterapia, la legislación vigente para el
ejercicio de la misma y la atención de los problemas legales que se presentan en la
práctica clínica. Este contexto también incluye el sitio en que se lleva a cabo la
terapia (en un despacho privado, consulta externa de salud mental, un hospital, un
domicilio, etc.).

•La identidad personalprofesional del terapeuta: esta cuestión aborda cómo se ha

conformado la identidad del profesional que está basada en sus valores,
experiencias, creencias, prejuicios, tanto personales como profesionales, al igual que
su formación educativa ética en el seno familiar. Sus decisiones ético-clínicas se
llevan a cabo aplicando un pensamiento intuitivo y racional, y están basadas en
todas estas variables.

A medida que un terapeuta va adquiriendo experiencia profesional va "creando su

326
propio código ético", es decir, se va afirmando en su postura ética profesional. Para este
fin es interesante tener en cuenta las dimensiones propuestas por Woody.

La dimensión ética de la terapia familiar abarca dos campos fundamentales: el campo

asistencial y el campo formativo. El siguiente cuadro recoge las variables a tener en
cuenta en cada una de dichos campos, que se desarrollan a continuación.

Cuadro 8.2. Campos que abarca la dimensión ética en Terapia Familiar

8.3.1. Ética en el ámbito asistencial

A la hora de trabajar con familias hay que tener en cuenta los siguientes aspectos para no
perder la vista la orientación ética que guía el trabajo terapéutico.

A) A quién incluir en la terapia

Uno de los dilemas que encuentra el terapeuta familiar es definir quién es el paciente
(el individuo, la familia o un subsistema familiar) y, por tanto, si hay que incidir más en el
individuo, una díada o en toda la familia. Si el terapeuta puede llegar a la conclusión de
que tiene que involucrar a toda o parte de la familia en el proceso es porque piensa que
los convocados participan en el problema y son parte de la solución. La toma de decisión
del terapeuta no origina, inicialmente, una respuesta colaboradora por parte de la familia
que se quiere convocar, ya que ella no tiene por qué verse como parte de la solución y
menos aún como parte del problema. En terapia familiar no es infrecuente que la familia
acuse al terapeuta de las consecuencias negativas de esta convocatoria. Para que el
dilema ético de la convocatoria se resuelva satisfactoriamente, el terapeuta previamente
hace lo indecible para negociar las distintas posibilidades con los miembros de la familia,
exponiendo las ventajas de las mismas y los problemas que se pueden originar en caso de
no llevarse a cabo.

327
B) El manejo del secreto y de la confidencialidad

En la sociedad actual, el tratamiento y la decisión sobre la revelación de los secretos

originan situaciones contradictorias y paradójicas que llevan a cuestiones como qué es lo
que hay que revelar, qué hay que seguir ocultando y por qué y, en caso de revelarse, a
quién, cómo y cuándo, y qué consecuencias acarrea dicha revelación. Esto que sucede
en la sociedad también tiene su repercusión en el ámbito de la terapia.

El secreto profesional es la obligación que tiene el terapeuta, de acuerdo con los

códigos deontológicos por los cuales se rige, de no revelar la información que aparece en
el proceso terapéutico. Desde el inicio de la terapia hay que transmitir al paciente la
garantía de la confidencialidad. Sin embargo, también hay que explicar al paciente y a la
familia una serie de excepciones en torno al no cumplimiento de la confidencialidad,
como pueden ser la ideación o intento de suicidio, ideación o intento homicida, abuso en
cualquiera de sus formas, violencia y recaídas o consumos en adicciones, entre otras.

La revelación del secreto depende del tipo de información que contiene y de sus
consecuencias. Si la información afecta directamente a las relaciones familiares debe ser
revelada, sin embargo, si pertenece al ámbito privado del individuo y no influye en las
relaciones no tiene por qué ser conocida por los demás. Más concretamente, esta
revelación se hace en las siguientes circunstancias: que pongan en peligro a algún
miembro de la familia (como en el caso de abuso sexual), cuando el secreto crea alianzas
y coaliciones familiares, cuando un miembro del sistema sospecha el secreto, lo expresa y
es recriminado como loco, culpable, paranoico, exagerado o imaginativo, o cuando el
secreto hace que el sujeto portador del mismo se excluya o se aísle en la relación con los
demás.

En el ámbito familiar existen secretos individuales, familiares y familiares compartidos

(Karpel, 1980). En el primer caso, un miembro de la familia oculta algo a los demás; en
el segundo, dos o más miembros de la familia ocultan un secreto al resto, por último, en
el caso de secretos familiares compartidos, toda la familia mantiene un secreto que no
comparte con nadie fuera del sistema. En el ámbito terapéutico, el clínico ayuda a
abordar los distintos tipos de situaciones que se presentan en torno a los tipos de secretos
que hay y el manejo de los mismos.

Hay secretos que los padres mantienen acerca de cuestiones relacionadas con los
hijos como, por ejemplo, ser adoptado o que alguno de los padres haya tenido hijos fuera

328
del matrimonio. También hay secretos de los hijos a los padres, como su homosexualidad
o haber sufrido abuso sexual. En el caso del secreto sobre la identidad sexual, la
revelación al terapeuta supone un "paso intermedio" hasta que pueda transmitirlo a su
familia. En el caso de abuso sexual, a sabiendas que un alto porcentaje se produce en el
ámbito de la familia y el entorno próximo, la complejidad de la situación hace que su
revelación al terapeuta requiera tiempo. Una vez compartido con el terapeuta, ambos
evalúan la conveniencia de decirlo al resto de la familia.

Paciente de 38 años, acude a consulta por un trastorno de la conducta

alimentaria, anorexia purgativa. El problema comenzó cuando ella tenía 14 años,
lo recuerda bien porque fue al poco de tiempo de la menarquia. En la actualidad,
está casada y es madre de dos varones de cuatro y dos años. Los embarazos
han sido los únicos períodos en los que la paciente ha dejado de vomitar y ha
intentado cuidarse con la comida. Aunque desde el principio del tratamiento el
terapeuta ha trabajado con la historia familiar es, al cabo de un año, cuando la
paciente le confiesa que sufrió abuso por parte de su hermano (once años mayor
que ella) desde los seis años (que ella recuerde) hasta los 14 años,
aproximadamente. Recuerda cómo se asustó al tener la menstruación, pensando
que, a partir de ese momento se podría quedar embarazada, entonces dejó de
comer. El hermano le decía que cada día estaba más fea y eso hacía que ella
siguiera sin comer, pensando que así la dejaría tranquila. Al cabo del tiempo
empezó a darse atracones con vómitos posteriores. En terapia fue la primera vez
que habló de este tema y nunca quiso revelarlo a su familia porque sabía que si
ésta se enteraba sería un drama familiar de tal dimensión que ella no podría
soportarlo. Sí quiso revelarlo a su marido.

En caso de que el paciente sea menor de edad, el terapeuta está obligado a

denunciarlo a las autoridades correspondientes.

En terapia, el secreto en las parejas es uno de los asuntos éticos más complejos de
manejar para el terapeuta, ya que puede quedar enredado en todo lo que se construye
alrededor de "lo no sabido" y ubicarle en lugares en los que le resulte muy difícil
intervenir. Hay infinidad de situaciones en las que el secreto marca la dinámica de una
pareja, como son la infidelidad, decisiones laborales, operaciones económicas, asuntos
relacionados con las familias de origen, diagnóstico de enfermedades como cáncer o
sida... Frente a cada una de ellas, la revelación del secreto por parte del terapeuta va a
depender de muchas variables, como son las consecuencias de dicha revelación, la

329
circunstancia en la que se ha dado esa situación, si es ocasional o habitual, si es una
circunstancia actual o pertenece al pasado, etc. En cualquiera de los casos y como una
forma de poder manejarse, el terapeuta puede dejar claro desde el inicio de la terapia
que, sea cual sea el secreto que alguno de los miembros de la pareja le quisiera
comunicar, en el momento que le hacen depositario del mismo, él tiene la potestad de
decidir qué hacer con esa información, es decir, él decide si revelar el secreto o, por el
contrario, mantenerlo. Con ello evita entrar en juegos de alianzas con la pareja y, de esa
forma, alienta a que la pareja no emplee información como modo de "controlar" la
terapia.

El terapeuta familiar tiene interrogantes éticos acerca de cómo actuar, qué

información solicitar o transmitir cuando está en conexión con otros sistemas asistenciales
que están actuando con la familia, como pueden ser los servicios sociales, servicios
médicos, colegios, etc. Guiado por el "principio de beneficencia', el terapeuta solicita y
cede la información pertinente para el bien de la familia.

El siguiente cuadro ofrece una guía de trabajo para que el paciente pueda reflexionar
sobre las consecuencias del mantenimiento del secreto sobre él mismo y sus relaciones.

Cuadro 8.3. Revelación del secreto: ejercicio de reflexión para el portador del secreto
(Traducido y adaptado de Elia Asen, 1995)

330
C) El sistema de valores del terapeuta

Los valores están vinculados a las construcciones culturales o creencias duraderas que
guían aspectos específicos de la conducta o de la existencia personal o social. Es
imposible pensar en un terapeuta que esté libre de valores y prejuicios. En las actuales
sociedades multiculturales las construcciones culturales son conceptos cambiantes que
acontecen no solamente en los terapeutas, sino en la sociedad en su conjunto. Dicho
fenómeno va a adquirir una dimensión más relevante cuando se trabaja con familias que
al hacerlo con individuos.

El terapeuta familiar es libre de decidir no trabajar con pacientes cuyo sistema de

valores, atentan contra los de él, como en los casos de estafadores, delincuentes u otros.
En estos casos el terapeuta está obligado a explicar al paciente o a la familia su propio
sistema de valores, por cuyo motivo no puede trabajar con ellos, ya que sería una
dificultad insalvable. De igual forma, un terapeuta puede ayudar a un paciente a
plantearse su sistema de valores, cuya influencia está incidiendo negativamente en la
relación familiar o de pareja. Por ejemplo, un paciente decide aceptar un traslado a otra
ciudad por motivos laborales, ya que gana más dinero y para él esto es muy importante,
sin tener en cuenta que esto va a repercutir negativamente en su vida familiar con su
mujer e hijos, ya que le supondrá poder verles sólo cada quince días.

D) El consentimiento informado

Una de las primeras cuestiones ético-clínicas que un terapeuta debe abordar es la

información sobre los objetivos, el modelo de trabajo, la metodología y el tiempo
aproximado del tratamiento.

En cuanto a la metodología, en caso de trabajar con un equipo se explica la

331
participación del mismo, bien de forma indirecta, a través de reuniones de supervisión,
bien de mane ra directa, a través de la observación tras el espejo unidireccional, o
participando en el caso a través del visionado de sesiones grabadas. Como se explica en
el capítulo 6 es imprescindible que, en casos de grabación u observación a través del
espejo, la familia dé su permiso por medio de un consentimiento escrito firmado.

En el consentimiento informado, el terapeuta debe aclarar si el paciente es el

individuo, un subsistema o la familia en su conjunto aunque, posteriormente, haya
cambios en la idea original, fruto de la evolución del proceso.

Se plantea una terapia de pareja para una mujer que se queja de que su marido
no hace otra cosa que trabajar, no se hace cargo de los hijos y cuando se dirige a
ellos tiene una conducta inadecuada de explosiones de ira que causa que ella y
los hijos se atemoricen. Después de varias sesiones de pareja, sin avances
efectivos, el terapeuta plantea un abordaje individual con el marido, ya que
considera que hay un trastorno de personalidad y, por lo tanto, problemas a
trabajar que están dificultando el avance en la relación de pareja. En este caso,
inicialmente el tratamiento estaba focalizado en la pareja, pero se logra, a través
del consentimiento informado y consensuado con el paciente, que el hombre
acepte una terapia individual considerando que, en ese momento, es el abordaje
más adecuado. En este punto es importante advertir las consecuencias o
cambios de dicha decisión y su posible incidencia en el sistema.

E) Finalización del tratamiento

¿Cuándo y de qué manera se finaliza el tratamiento?, ¿se da por concluido una vez
que se resuelve el problema o problemas que trajeron a consulta a los pacientes?, ¿se
continúa trabajando en otras áreas disfuncionales a fin de aumentar la calidad de vida?
Lo que se pretende lograr es una mejoría funcional del sistema en su conjunto y, de igual
forma, el crecimiento individual, emocional y relacional de cada uno de los miembros del
sistema familiar.

Una vez que se han resuelto los problemas fundamentales de la familia, éticamente,
se les pregunta sobre su deseo de continuar con el tratamiento con el fin de seguir
trabajando en otros aspectos que quisieran mejorar o, por el contrario, el terapeuta da
paso a la finalización del tratamiento.

En este punto tiene que haber consenso entre la familia y el terapeuta, manteniéndose

332
éste alerta si la familia plantea el alta unilateralmente, en contra del criterio profesional.
En el caso de que exista peligro de deterioro del funcionamiento individual o sistémico
familiar o en caso de violencia, maltrato, estado psíquico grave u otros riesgos, el
terapeuta intenta, por todos los medios a su alcance, que se continúe el tratamiento; si no
lo logra, se convoca a la familia (aquellos que deseen acudir) para una reunión final en la
que se explicitan las consecuencias de un abandono prematuro del tratamiento y se
extiende un documento escrito que incluye la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento
llevado a cabo y las conse cuencias del alta voluntaria, en contra del criterio facultativo,
que es firmado por el paciente y los miembros de la familia presentes. Si la familia no
acude se envía el documento por correo certificado. El alta voluntaria del tratamiento
también se puede dar cuando el paciente o la familia consideran que están mejor o
porque quieren buscar otra metodología; el terapeuta accede dejando abierta la puerta
para lo que necesiten.

El acercamiento hacia el final del tratamiento es progresivo, puesto que antes se ha

llevado a cabo una disminución gradual de las sesiones, es decir, a medida que se avanza
en el proceso terapéutico las sesiones se van espaciando de manera que la finalización se
vive como el siguiente paso natural a dar. Al igual que se explica en el capítulo 3, en
relación a la terapia individual, cuando se trabaja con un sistema familiar hay que cuidar
de igual forma esta separación. El terapeuta tiene que hacerse cargo de lo que le supone a
cada miembro de la familia dar por concluida la terapia. Para ello dedica varias sesiones
en las que abordan temas como qué ha supuesto para cada uno este proceso, qué ha
aprendido de uno mismo y de los demás y cómo se imagina su camino a partir de la
finalización de la terapia. También se consensúan qué circunstancias se tienen que dar
para volver a pedir consulta, en qué condiciones se haría y cómo se comunicaría a los
demás.

Finalmente, es ético que el terapeuta haga algún tipo de ritual de despedida con la
familia, tarea que siempre va a facilitar esta separación.

La familia F., compuesta por cinco miembros, padres y tres hijos de 25, 23 y 20
años, acuden a la última sesión de terapia, después de un tratamiento familiar de
cinco años. Acudieron a consulta porque la hija mediana sufría un trastorno
obsesivo-compulsivo grave. Después de todo este tiempo, y habiendo trabajado
diferentes dimensiones familiares (con la paciente identificada individualmente,
familiarmente y en pareja, ya que los padres presentaban problemas importantes

333
 que estuvieron de acuerdo en abordar), se ha estado haciendo un seguimiento en
el último año, con una frecuencia de una sesión cada tres meses. Para la última
sesión, el terapeuta les ha pedido que cada uno traiga un objeto que represente
lo que para cada uno ha significado este largo proceso terapéutico. El padre trae
un mapa de carreteras, la madre una caja de pañuelos de papel vacía, el hijo
mayor unas llaves, la hija mediana una pastilla de jabón, el hijo menor un libro
de texto. En la sesión, el terapeuta pide que cada uno explique a los demás qué
representa cada objeto, los motivos por los que ha elegido el objeto, y qué
relación hay entre dicho objeto y la terapia. Una vez que se ha hecho esto, cada
uno expresa cómo cree que van a ir las cosas a partir de ahora y, finalmente, se
les pide que piensen qué quieren hacer con estos objetos, se les da la consigna
de que tienen que hacer algo conjunto con ellos. Finalmente, acuerdan que, tras
finalizar la sesión, irán a comprar una caja grande en la que van a meterlos todos
y buscarán un sitio en la casa donde guardarla, puesto que ninguno quiere
tirarlos. Una vez hecho esto harán una comida especial.

8.3.2. Ética en el ámbito formativo

Al igual que en el campo asistencial, la dimensión formativa abarca una serie de factores.

A) La calidad formativa

Para lograr una competencia profesional es necesaria una formación adecuada,

actualizada y continua en escuelas acreditadas en terapia familiar y no sólo en la
realización de cursos breves y aislados que, si bien contribuyen a la especialización, no
son suficientes. Ello permite al terapeuta tener un bagaje amplio de conocimientos,
estrategias y técnicas para poder "sacar de la chistera' lo más adecuado a cada situación o
circunstancia. De ahí la necesidad de incorporar los conceptos fundamentales de la
terapia familiar, los diversos modelos de tratamiento y su combinación en función de las
distintas problemáticas, la gran amplitud de estrategias y técnicas a aplicar y la
metodología para la evaluación de resultados. Con todo este aprendizaje, el terapeuta
adquiere la competencia ética necesaria para situarse frente a los diversos problemas
clínicos que trae la familia y hacer un análisis de los mismos en función del tipo de
problema, la evolución y grado de afectación, las soluciones intentadas por la familia, las
soluciones intentadas por otros colegas (en caso de que hubiere) y, de este modo,
intervenir, considerando el momento preciso para ello ("timing").

334
 Otros parámetros que el terapeuta toma en cuenta para la toma de decisiones es su
experiencia en el empleo de determinadas técnicas y su eficacia probada.

He aquí dos ejemplos que ilustran la necesidad ética formativa.

Ejemplo I.En una primera etapa de tratamiento de una familia con "problemas
estructurales" (límites, jerarquía, poder, otros) el terapeuta puede emplear
técnicas de la escuela estructural, mientras que en una segunda fase puede
aplicar técnicas de la escuela narrativa, donde habrá que "externalizar" el
discurso-problema, "deconstruir" el mismo y "co-construir" con la familia una
nueva narrativa más sana y más funcional.

Ejemplo H.Un terapeuta especializado en terapia de pareja tiene que ser

competente y estar formado en terapia familiar sistémica, dado que en el
transcurso de la terapia posiblemente tenga que convocar a los hijos de la pareja
o en otro tipo de casos requerirá de una "intervención intergeneracional" con la
familia de origen de cada uno para, posteriormente, continuar con la terapia de
pareja.

B) La supervisión

La supervisión ayuda al profesional a lograr mayor objetividad, enriquecer sus

hipótesis de trabajo, aprender técnicas e ideas de otros colegas y visualizar dificultades
técnicas, emocionales y culturales que, de alguna manera, puedan impedir el avance
terapéutico.

La supervisión no es sólo un medio para lograr un aprendizaje y consolidación

profesionales y humanos que le permitan ejercer adecuadamente su labor y obtener una
credibilidad en su ejercicio terapéutico sino también una obligación ética.

Las modalidades de supervisión sistémica pueden ser individuales o grupales, directas

o indirectas. La modalidad individual se desarrolla en un marco en el que supervisor y
supervisado crean una relación particular de "a dos", en la cual existe un tercero, que es
siempre el caso a supervisar y la relación que mantiene el supervisado con dicho caso.
Cada uno de estos elementos van a estar presentes en la supervisión, especialmente, las
expectativas de las distintas partes que intervienen y la relación transferencial y
contratransferencial que existe entre supervisor y supervisado, y éste con sus pacientes.

335
 La supervisión grupal indirecta, al igual que la individual, se lleva a cabo mediante la
presentación oral y gráfica de casos, a través del genograma familiar, o el visionado de
sesiones pregrabadas, mientras que la supervisión grupal directa se realiza a través del
espejo unidireccional y la aplicación del equipo reflexivo o de la visualización de la sesión
por medio de un circuito cerrado.

La supervisión grupal es más enriquecedora que la individual gracias a la contribución

de los diferentes integrantes del grupo, cuya diversidad abre distintos canales de
pensamiento y de experiencia para comprender y resolver el caso supervisado. Además,
la emergencia de aspectos emocionales individuales o familiares del supervisado
vinculados al caso es contenida y manejada no sólo por el supervisor, sino por todo el
grupo, permitiendo la formación de la matriz grupal, fundamental para que cualquier
supervisado pueda "saltar al vacío de la duda y la emoción" sabiendo que los demás le
van a sostener.

Lo que distingue una supervisión sistémica de otros modelos son los siguientes
aspectos:

•Se piensa esencialmente en términos de contextos relacionales actuales, de lo que la

familia está viviendo hoy, aunque también se explora el pasado relacional,
sirviéndose para ello del genograma.

•Se analiza la narrativa de cada uno, a través de sus creencias y sus prácticas diarias y
su influencia en el mantenimiento del problema, y se alienta el diálogo entre los
miembros de la familia.

•Se explora y detecta la forma en que los conflictos y los enredos se han perpetuado a
nivel interpersonal.

•Se observa cómo trascienden y repercuten los problemas en los diversos contextos
sistémicos externos a la familia.

•Se procura una comprensión y conexión entre cada uno de los diferentes sistemas y
subsistemas relacionales, a partir de las dificultades existentes.

•Se ayuda al terapeuta a resolver los diferentes dilemas éticos con los que se pueda
encontrar.

336
 •Se implementan métodos y se desarrollan habilidades específicas para resolver los
diversos problemas planteados.

•Se promueve la reflexión como elemento central para entender y abordar las diversas
complejidades sistémicas y construir una nueva narrativa.

Los aspectos éticos destacados en supervisión sistémica tienen varias particularidades:

•La supervisión sistémica grupal enriquece en forma intersubjetiva el análisis de los

problemas éticos en la terapia.

•La presentación de casos a través del espejo unidireccional permite al grupo y al

supervisado una puesta en vivo de los conflictos clínico-éticos.

•La supervisión sistémica permite profundizar en los problemas éticos culturales en la

terapia.

•El supervisor debe tener presentes en todos los casos que supervise los aspectos
éticos, aunque no haya demanda explícita sobre esta cuestión.

•Se abordan específicamente los problemas emocionales del supervisado derivados de

la contratransferencia familiar y cultural.

C) La Familia de Origen del Terapeuta (FOT)

Dentro del área de formación de un terapeuta familiar es fundamental un trabajo

reflexivo sobre su familia de origen, lo que se denomina el FOT (Familia de Origen del
Terapeuta) o, como algunos profesionales denominan metafóricamente, "ruta de los
orígenes". La importancia de esta formación radica en que el futuro terapeuta familiar
necesita hacer una "lectura" exhaustiva de su propia familia para poder acercarse a sus
pacientes sin "puntos ciegos" que le dificulten o lleguen a impedir una buena praxis
terapéutica. Esos "puntos ciegos" no tienen que ser traumas, secretos inconfesables o
aspectos negativos. En ocasiones son, simplemente, partes de la narrativa de la historia
familiar que no se han tenido en cuenta o que no se han reconocido hasta que no se
comparten en voz alta.

Un psicólogo estaba realizando su trabajo sobre su familia de origen, dentro de

un contexto de formación grupa¡. De repente, se queda callado y comienza a
llorar, ante el desconcierto de sus compañeros. Al preguntarle qué le ocurría

337
 contesta: "contándoos mi historia acabo de entender por qué es tan importante
para mi madre que estemos siempre juntos, llegando a agobiarnos a mí y a mis
hermanos. Ella siempre dice que cuando mejor se siente es cuando estamos
todos en casa y puede cerrar la puerta con llave, así no nos puede pasar nada. Al
preparar el genograma de mi familia, ella me contó cómo todavía tiene la imagen
clara de ver a su padre abrir la puerta de su casa, despedirse de ella con un beso
y no volver a verle nunca más, entonces ella tenía ocho años. Este abandono le
marcó la vida: la relación con su madre, con el resto de la familia y las relaciones
que estableció con nosotros. Hasta ahora siempre la he visto como una mujer
angustiada y negativa; ahora veo a una niña abandonada y temerosa".

Habitualmente, el trabajo sobre la familia de origen se hace en un contexto grupal, ya

que está enmarcado dentro de un programa formativo que suele extenderse entre tres y
cuatro años, dependiendo de cómo el centro de formación tenga diseñado su programa
lectivo.

El trabajo sobre la propia familia requiere un ejercicio de "acercamiento emocional'

que no es fácil de realizar, puesto que el individuo es parte implicada de la narración que
construye sobre su historia familiar. Por ello, para realizarlo se tienen que dar una serie
de condiciones:

•Capacidad de introspección y apertura del formando para poder acercarse a su

historia familiar y, posteriormente, poder compartirla con el resto del grupo.

•Capacidad de creación de un clima de intimidad por parte del grupo. Esto implica
tener una actitud de respeto, empatía y solidaridad hacia la persona que está
trabajando su FOT. También es fundamental que el grupo tenga capacidad para
contener las emociones que surgirán a medida que se exponga la historia personal.

•Capacidad de manejo de las emociones y contención por parte del supervisor o

docente que dirija y coordine este trabajo. Esto supone un acompañamiento en el
surgimiento de las emociones, ayudando en su expresión, apoyando la misma, sin
tener miedo a que la situación se desborde.

La primera tarea que lleva a cabo un futuro terapeuta de familia en su trabajo

personal es elaborar su genograma familiar. Llama la atención cómo este primer paso ya
puede implicar grandes cambios en las relaciones familiares.

338
 Un alumno consiguió poder hablar de manera íntima con su madre a partir de
pedirle que le ayudara a realizar el genograma familiar. La madre vivía en otro
país y le dijo a su hijo que, al ser complicado contar la historia familiar por
teléfono, iba a hacer un relato de la misma, de manera que cada semana le
mandaría un capítulo de la historia por correo electrónico. A partir de ahí el
alumno conoció una historia familiar hasta ahora desconocida llena de
abandonos, rupturas y recursos vitales para sobrevivir. Gracias a este trabajo su
madre pudo también elaborar parte de su historia con su propia madre, algo que
no había logrado hasta que no empezó a escribir para su hijo.

Para favorecer el acercamiento a la historia familiar, el supervisor propone el uso de

fotografías, escritos familiares y objetos significativos como medios vinculares que
faciliten dicho acercamiento.

Llevar a cabo este trabajo de forma compartida supone un gran enriquecimiento

propio y grupal y una apertura a la historia familiar que implica un mayor
autoconocimiento tanto personal como profesional, ya que va a permitir reconocer tanto
los recursos como las posibles dificultades que se puedan encontrar, fruto de una
"herencia familiar" no resuelta.

En ocasiones, las personas que realizan este trabajo se plantean iniciar una
psicoterapia, bien familiar o individual, para poder abordar aspectos de los que no eran
conscientes o simplemente por hacer un análisis más profundo de lo planteado en el
trabajo con el FOT y ampliar su autoconocimiento. Aunque desde la formación sistémica
no se obliga a hacer una psicoterapia, a diferencia de la orientación psicodinámica, sí es
altamente recomendable realizarla, como una manera de prevenir que los asuntos
personales y familiares no resueltos tengan un impacto negativo y hasta iatrogénico sobre
la relación terapéutica y el tratamiento con familias.

D) El reconocimiento de las limitaciones

Un terapeuta competente es aquel que conoce la dinámica de los problemas más

frecuentes de consulta en el contexto que interviene e implementa la diversidad de
modelos y técnicas y sus respectivas combinaciones en distintas fases del tratamiento.
Este terapeuta competente reúne una serie de características personales como
honestidad, humildad, sensibilidad individual y familiar, empatía y empatía cultural, en
particular, sobre temas de género, de diversidad de clase, religión, entre otras, y

339
adaptación frente a la diversidad de situaciones que pueden darse en consulta.

El reconocimiento de las limitaciones del terapeuta en la práctica clínica es un signo

ético de competencia profesional. Entre estas limitaciones se encuentran:

•Falta de conocimiento, experiencia y complejidad de un caso. El terapeuta tiene que

estar preparado para intentar asistir la máxima gama de familias y problemáticas
desarrollando una empatía que le permita adentrarse en su labor profesional. En el
caso en que el terapeuta no tenga la formación suficiente en un área determinada o
el caso a tratar le enfrente a conflictos personales sin resolver, debe hacer una
derivación a otro profesional y buscar el apoyo de un equipo o supervisor que le
ayude tanto en su formación como en la resolución de su dificultad personal
favoreciendo, así, el desarrollo de su competencia.

•Contratransferencia cultural o familiar que obstaculiza el trabajo terapéutico. Por

ejemplo, en el caso de un terapeuta que está atravesando el duelo por la pérdida de
su padre, que se ha suicidado recientemente, se le hace imposible tratar un caso
donde el suicidio es un tema central. Otro caso sería el de un terapeuta que sufrió
una agresión física cometida por un grupo de inmigrantes de una comunidad
determinada, a raíz de este hecho le resulta muy difícil tratar a personas de dicha
comunidad.

•Evaluación inicial y necesidad de derivación del caso o empleo de otros servicios

profesionales, ya que requiere una intervención médica, social o jurídica.

Primer caso, derivación a medicina interna.

Paciente de 30 años con signos de adelgazamiento, falta de apetito, tristeza,

llanto, apatía, dolores de cabeza, entre otros, visita al médico de Atención
Primaria y al psiquiatra de área, quienes coinciden en el diagnóstico de
depresión, desde un enfoque individual, prescribiendo un tratamiento con
antidepresivos sin respuesta favorable. Al cabo de dos meses, es derivada a
terapia familiar, continuando el tratamiento farmacológico. En la evaluación
familiar se observan disfunciones no graves en las relaciones familiares, que no
explican la sintomatología de la paciente identificada, motivo por el cual se
decide enviarla a un servicio de medicina interna a fin de evaluar posible
patología orgánica. Al finalizar la evaluación médica se concluye que la paciente
presenta una alteración tiroidea grave que requerirá tratamiento hormonal.

340
 Segundo caso, derivación a Servicios Sociales.

Madre soltera con hijo adolescente, ambos acuden a un tratamiento de terapia

familiar. Su terapeuta detecta graves problemas en las relaciones interpersonales
entre la madre y el hijo, alcoholismo de ésta y falta de recursos para ejercer una
maternidad adecuada, además de violencia verbal hacia el hijo y dificultad grave
para poner límites. El hijo presenta respuestas impulsivas, baja tolerancia a la
frustración y fracaso escolar. Se entra en contacto con los Servicios Sociales de
la zona, con el fin de establecer un trabajo en red que permita que las
indicaciones del tratamiento puedan llevarse a cabo fuera de la sesión, bajo la
supervisión de un educador y con el seguimiento de una trabajadora social, que
intervenían "in situ".

Tercer caso, derivación a mediación familiar.

Pareja que inicia una terapia de pareja con el fin de que se les ayude con sus
problemas relacionales. Al cabo de varias sesiones, la mujer plantea su deseo de
separarse, a lo que el marido responde con gran disgusto, reproche, y planteando
que va a poner todas las trabas posibles para impedir la separación. El terapeuta
plantea la imposibilidad de seguir con una terapia de pareja, dada la situación
actual, y les deriva a un servicio de mediación familiar, con el fin de que les
ayuden a negociar una separación con el menor daño posible, a lo que ambos
muestran acuerdo.

Muchos terapeutas familiares son mediadores y pueden realizar esta nueva tarea.

Es importante que el terapeuta sea ético a la hora de reconocer sus limitaciones y no

esperar a llegar a situaciones extremas para tomar las medidas pertinentes, bien sea
supervisión, derivación o trabajo con otros profesionales. Además, los terapeutas
aprenden y evo lucionan si son abiertos, humildes, y están dispuestos a aprovechar todo
lo que las familias les enseñan sobre dinámicas relacionales, conflictos, secretos, valores,
recursos... El trabajo con familias es una gran fuente de aprendizaje y un enfrentamiento
diario con las limitaciones propias que hay que saber admitir para poder resolver.

E) Los errores en la terapia

El terapeuta, cualquiera que sea su orientación o paradigma de intervención, tiene la

obligación ética de reflexionar sobre los errores que puede cometer o está cometiendo en

341
su práctica clínica, puesto que es algo inevitable. Hay una serie de errores que todo
terapeuta puede cometer. Los más frecuentes los resumen Fernández Liria y Rodríguez
Vega (2002) en el siguiente cuadro.

Cuadro 8.4. Errores más frecuentes en psicoterapia

Además de estos errores habituales, también se distinguen otros que se cometen en el

marco sistémico. Entre ellos, son de destacar errores como el manejo incorrecto del
secreto, perder la circularidad, dejarse arrastrar por la dinámica familiar, olvidar la
dimensión relacional que tiene todo problema y olvidar la dimensión individual de toda
problemática. Otros errores son creer que se es neutral frente a una familia, no identificar
cuándo una terapia es individual o familiar, no desarrollar empatía cultural, no tener en
cuenta los "lados fuertes" de la familia, desequilibrar un sistema sin valorar las
consecuencias y ceñirse a una sola escuela teórica para intervenir con las familias.

La ética del terapeuta sistémico se caracteriza por tener una visión circular del sistema
familiar, esto le permite "acercarse a la realidad familiar" desde una perspectiva más
amplia y completa. Es consciente de cómo participa en la construcción de esa realidad en
el momento que entra en contacto con la familia, teniendo claro que no hay una realidad
única que se acerca más a lo supuestamente correcto. Desde esta perspectiva, es
consciente de su "no neutralidad", saber que inevitablemente va a sentir preferencias y
empatía hacia unos miembros de la familia, así como rechazo y disgusto frente a otros.
El problema de no ser neutral es no reconocerlo. La supervisión y el trabajo personal es
la mejor manera de manejar esta cuestión.

Por último, hay que destacar la importancia ética que tiene para el buen desarrollo de
la terapia que el profesional no entre en la visión pesimista, negativa y determinada que

342
trae la familia de ella misma. Cuando una familia acude a consulta es porque las
soluciones intentadas por ella para resolver su problema o dificultad no han funcionado y
eso le genera una idea de incompetencia e inutilidad. El terapeuta ético no se queda con
esta imagen; mira en otras direcciones y explora hasta encontrar la competencia que toda
familia tiene aunque, en este momento, no sea capaz de reconocerla. Además de dicha
competencia, todas las familias tienen valores, recursos y fortalezas que el terapeuta tiene
la obligación ética de reconocer, ya que son la materia prima con la que se van a
construir las respuestas y las salidas a sus dificultades.

-PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

•¿Cuáles son los principios básicos de la ética aplicados a la psicoterapia?

•¿Sobre qué elementos está fundada la ética familiar?

•¿Cómo manejar el secreto desde una óptima sistémica?

•¿Sobre qué cuestiones puedes apoyarte para tomar decisiones éticas equilibradas?

•¿Qué errores crees que cometes o cometerías con más probabilidad en caso de
dedicarte a la práctica clínica?

343
344
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Índice
Prólogo 14
Introducción 20
1. La familia desde la perspectiva histórica, sociológica y
27
psicológica
1.1. Bases teóricas de las diferentes disciplinas acerca de la
30
existencia de la familia
1.1.2. Bases culturales y antropológicas 31
1.1.3. Bases económicas 33
1.1.4. Bases sociológicas ypsicológicas 35
1.2. La familia y su evolución histórica 37
1.2.2. La familia en la Revolución Industrial 39
1.2.3. La familia en Occidente en el siglo X 41
1.3. Cambios sociológicos de la familia en el siglo XX 45
1.3.2. La igualdad de género 46
1.3.3. La pareja 48
1.3.4. La decisión de tener hijos 49
1.3.5. La llegada a la ancianidad 52
1.4. Los nuevos desafíos de la familia 54
1.4.1. La aceptación de nuevos modelos de familia 55
1.4.2. La conciliación de la vida laboral y familiar 57
1.4.3. El cambio de valores 59
2. La Terapia Familiar Sistémica 62
2.2. Bases teóricas 69
2.2.1. La Teoría General de los Sistemas 70
2.2.2. La Teoría de la Comunicación Humana 71
2.2.3. La Cibernética 75
2.3. Principales escuelas en Terapia Familiar Sistémica 77
2.3.2. Escuela Simbólico-Experiencial 84

354
2.3.3. Escuelas enmarcadas en la Cibernética de Primer Orden 87
2.4. Escuelas enmarcadas en la Cibernética de Segundo Orden 98
Preguntas de autoevaluación 108
3. La Psicoterapia Individual Sistémica 109
3.2. Indicaciones para una Terapia Individual Sistémica 117
3.3. La posición del terapeuta y la relación terapeuta-paciente 123
3.4. El proceso terapéutico 131
3.5. Técnicas sistémicas aplicadas al abordaje individual 144
4. La perspectiva transcultural en Terapia Familiar Sistémica 153
4.2. Migración, cambio cultural y salud mental 160
4.2.1. Estrés de aculturación 161
4.2.2. Duelo migratorio 162
4.2.3. Integración 163
4.2.4. Factores de riesgo para la salud mental del inmigrante 168
4.3. Evaluación sistémica y transcultural en inmigrantes 171
4.4. Abordaje sistémico transcultural en familias inmigrantes 177
4.4.1. Problemas frecuentes de consulta 179
4.4.2. Terapia familiar desde una perspectiva cultural 188
4.4.3. Competencias culturales del terapeuta 192
4.5. Terapia familiar en problemas transculturales no vinculados a
193
la migración
5. La funcionalidad y disfuncionalidad en la familia 203
5.1. Funciones familiares 210
5.2. Estructura familiar 214
5.3. La comunicación en la familia 219

355