CÓDIGO: SGSSXXXX

VERSIÓN: XX
FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y FECHA: XXXXX
ACCIDENTES DE TRABAJO
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1. DATOS DEL INVOLUCRADO

No. de Apellidos y
identificación: nombres:
Fecha de Hombr
Edad: Sexo: Mujer
nacimiento: e
Grupo
Estado civil: E.P.S.: A.R.P.:
:
Departamento
Sección:
:
Ocupación al momento del
Ocupación:
incidente
Fecha de Reincidente No. de incidentes ocurridos
Ingreso: : al trabajador:
Experiencia en la Experiencia en la
ocupación: compañía:

2. DATOS DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

Fecha del Día de

Hora: Turno:
incidente: turno:
Día de la Lugar de
semana: ocurrencia:
Naturaleza de la Parte del cuerpo
lesión: afectada:
Agente de la Clasificación del
lesión: incidente:
Días de Potencialidad de la
Incapacidad: pérdida:
Tipo de Evento: FURAT No.:
Equipo Parte del equipo
involucrado: dañado:
Tipo de daño: Nombre del operador:

3. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Naturaleza de la Naturaleza del

Sujeto:
lesión: daño:
Parte del
Agente de la
cuerpo/equipo
lesión/ daño:
afectada:
Tipo de
incidente:
Descripción del

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caso:

4. ANTECEDENTES

Gente/Individuo:
Equipo
Materiales/Herramientas:
Área/Ambiente:

5. EVIDENCIAS

Gente/Individuo:
Equipo
Materiales/Herramientas:
Área/Ambiente:

6. ANALISIS DE LA CAUSALIDAD

6.1. Causas Básicas

Factores Personales Factores del Trabajo
 
6.2. Causas Inmediatas
Actos Subestándar Condición Subestándar
 

7. CONCLUSIÓN

8. RECOMENDACIONES

Fecha de Fecha de
Acciones de control Responsable
cumplimiento verificación

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9. COMITÉ DE INVESTIGACIÓN

Nombre Cédula Cargo Firma

FECHA DEL INFORME:

INFORME ELABORADO POR
Vo.Bo. SST
Vo.Bo. REPRESENTANTE LEGAL/
DELEGADO
(Para accidentes graves o fatalidades)

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DATOS DEL INVOLUCRADO / TESTIGO

No. de Apellidos y
identificación: nombres:
Fecha de Hombr Muje
Edad: Sexo:
nacimiento: e r
Ciudad de Dirección de
residencia residencia:
Empresa
Teléfono:
(contratista):
Departamento
Sección:
:
Ocupación al momento del
Ocupación:
incidente
Equipo
Fecha de Ingreso:
involucrado:
Experiencia en la Experiencia en la
ocupación: compañía:

VERSIÓN DEL INVOLUCRADO / TESTIGO

Yo el abajo firmante, declaro que lo expresado en esta versión se ajusta a la verdad y no es

producto de presión alguna:

Fech
a de
Firma y cédula del involucrado/testigo Firma supervisor investigador
versi
ón

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