ASOCIACION DE TOPOGRAFOS DEL PERU

FUNDADA EL 12 DE JULIO 2012

INSCRITA EN LA PARTIDA N° 12879674 DE PERSONA JURIDICAS
DE LA SUPERINTENTENDENCIA DE LOS REGISTROS PUBLICOS - LIMA
No.__________

FICHA DE INSCRIPCIÓN

DATOS PERSONALES

Apellido Paterno …………………………………………. Apellido Materno………………………………………….

Nombres………………………………………………………………. DNI…………………………. Nacionalidad…………………………………………
Nacido en Dist.......................................... Prov.………..……….…………………… Departamento…………………………..………….

Fecha de nacimiento................................. Estado Civil............................... Grupo sanguíneo......................................

E-Mail Personal………………………...................................................................……………………………………………………………….
Domicilio Actual....................................................................................................... Distrito.........................................
Provincia................................................. Dpto.…………………………….………………………..Teléfono.....................................
Actual centro de Trabajo................................................................................................................................................
Centro de Estudios..............................................Especialidad......................................Años de estudios……………………
Egresado el año.................................................Titulo Profesional.................................................................................

INFORMACION COMPLEMENTARIA

1. IDIOMAS QUE CONOCE:

1.1. Habla .................................................................................................................................................................................................................................................................

1.2. Escribe………………….................................................................................................................................................................................................................................................
1.3. Lee ................................................................................................................................................................................................................................................................

2. PRINCIPALES TRABAJOS:

2.1. .................................................................................................................................................................................................................... Año………………………………………………….

2.2. ..................................................................................................................................................................................................................... Año……………...................
2.3. .................................................................................................................................................................................................................... . Año………………………………
2.4. ..................................................................................................................................................................................................................... Año………………………………
2.5. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Año………………………………

3. REFERENCIAS PERSONALES:

3.1 .........................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.2 ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.3 .........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Jr. Eduardo del Castillo 2451 Urb. Residencial Rio Sur Telefax: (01) 3348061
Cercado de Lima – Perú RPC: 995165590
E-mail: info@atp.pe / asociaciontopografos.atp@gmail.com www.atp.pe
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FUNDADA EL 12 DE JULIO 2012
INSCRITA EN LA PARTIDA N° 12879674 DE PERSONA JURIDICAS
DE LA SUPERINTENTENDENCIA DE LOS REGISTROS PUBLICOS - LIMA

4. ACTIVIDAD ACADÉMICA (ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN)

Centro de estudios Año Cursos Recibidos Categoría

4.1

4.2

4.3

4.4

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS QUE CONSIGNO SON VERDADEROS.

FECHA……………………………………………………………………..

_____________________
FIRMA DEL SOLICITANTE

DICTAMEN DE LA COMISIÓN CALIFICADORA Y ADMISIÓN DE SOCIOS

La Comisión Calificadora ha examinado la solicitud y considera que el solicitante.................................................

……………………………………………………..............................................................Fecha: ................................................

PRESIDENTE DE LA COMISIÓN SECRETARIO DE LA COMISIÓN

ACUERDO DE LA JUNTA DIRECTIVA

El solicitante ha sido admitido como socio en la sesión de la Junta Directiva realizada el día……………….

mes.……………………………..…….año……………….

Con el cargo de:……………………………………………………………………………. CODIGO N°………………………………………

SECRETARIO CONCEJO DIRECTIVO PRESIDENTE CONCEJO DIRECTIVO

Jr. Eduardo del Castillo 2451 Urb. Residencial Rio Sur Telefax: (01) 3348061
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