Entrevista inicial para Adulto/a

1. Datos de Id
Identif
entificació
icación:
n: 

Nombre_________________________________________________________ 

Edad _______________________Teléfono ____________________________ 

Estado Civil ______________

Nivel académico_____________Ocupacion_____________________________ 

Domicilio________________________________________________________ 

Telefono________________

2. Observaciones
Observaciones

 A) Queja inicial

 _________________________________________________________ 

 _________________________________________________________ 

 _________________________________________________________ 

 ______________________________________________ 

B) Porqué ahora ______________________________________________ 

 _________________________________________________________ 

 _________________________________________________________ 
 _________________________________________________________ 

C) Motivo de la consulta ______________________________________ 

 _________________________________________________________ 

 _________________________________________________________ 

 _________________________________________________________ 
 

D) Historia y circunstancia actual del motivo de consulta (dónde, cuándo,

cómo, con quién)
 _________________________________________________________ 

 _________________________________________________________ 

 _________________________________________________________ 
 _________________________________________________________ 

 _________________________________________________________ 

E) Qué deja de hacer o quisiera hacer y no hace como consecuencia del

problema
 _________________________________________________________ 

 _________________________________________________________ 

 _________________________________________________________ 
 _________________________________________________________ 

F) SOLUCIONES INTENTADAS
1. Por el paciente identificado _______________________________ 

2. Por los otros __________________________________________ 

3. Exitosas _____________________________________________ 

Se mantuvieron ________________________________________ 

No se mantuvieron ______________________________________ 

3.   ACTITUDES Y OPI
OPINIONES
NIONES IMPORTANTES DE LAS PERSONAS
SIGNIFICATIVAS ___________________________________________ 

 ____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________ _______ 

 _____________________________________________________
 ____________________________________________________________ 
_______ 

 _____________________________________________________
 ____________________________________________________________ 
_______ 
 

4. POSICIONES Y LENGUAJE DEL CONSULTANTE QUE PUEDEN SER

UTILES ___________________________________________________ 

 ____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________ _______ 

 ____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________ _______ 

5. MOTIVACIO
MOTIVACION N
 A) ¿Qué objetivos busca al consultar? ___________________________ 

 _________________________________________________________ 

 _________________________________________________________ 

B) ¿Qué espera que haga el terapeuta? ___________________________ 

 _________________________________________________________ 

 _________________________________________________________ 

6. META MÍNIMA
MÍNIMA PACTADA CON EL CONSULTANTE

 ___________________________________________________________ 

 ____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________ _______ 

 ____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________ _______ 

 _____________________________________________________
 ____________________________________________________________ 
_______ 

7. QUIÉNES SON CITADOS PARA LA PRÓXIMA SESIÓN

 ____________________________________________________________ 
 _____________________________________________________ _______ 

8. NÚMERO DE SESIONES PREVISTAS __________________________ 

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