Confident

Biofeedback y Electroestimulación

Manual del usuario

MEDWARE
Software y Hardware en Medicina
www.medwareargentina.com.ar
www.urodinamia.com.ar
E-mail: medware@urodinamia.com.ar
Tel/Fax: 54-0223 4735792
Introducción

Rehabilitación muscular pélvica

Rehabilitación muscular pélvica (RMPP)

Denominado de muchas maneras, desde que Kegel en 1948, propuso el concepto de la

“restauración funcional de los músculos perineales”. Dentro de esas denominaciones tenemos,
terapia física para el piso perineal, reeducación muscular pélvica, entrenamiento del piso pélvico,
entre otras.
No hay duda que la falta de tonicidad músculo-fascial, representa un factor importante y crucial en
la aparición de trastornos urinarios del tipo incontinencia urinaria, sobre todo de esfuerzo, así
como impide que el factor muscular, ayude en otros tipos de patología, como por ejemplo en la
hiperactividad vesical, donde sabemos que es importante para la reeducación vesical, contar con
un piso perineal adecuadamente fuerte, para complementar las estrategias del paciente a la hora
de tener una contracción no inhibida del músculo detrusor (CNI), que sabemos refleja
hiperactividad vesical, por lo cual debemos dirigir nuestros esfuerzos en mejorar dicha tonicidad,
porque redundará, en la obtención de mejores resultados clínicos, sea cual fuere la modalidad
terapéutica utilizada (Bourcier 1994, 1996). El objetivo primordial de los ejercicios musculares del
piso pélvico es fortalecer el grupo muscular pubococcígeo, lo cual significará un mejor soporte
fisiológico para la vejiga y para la uretra.

Ridder y col. presentaron en el 4to Congreso Internacional de la Asociación Urológica Holandesa, la

posibilidad de cuantificar los efectos de la reeducación muscular del piso pélvico, al analizar por
electromiografía, los análisis de frecuencia de las señales electromiográficas. La reeducación
muscular produce un cambio en la fibra muscular de respuesta lenta, convirtiéndola a respuesta
rápida.

El programa de ejercicios pélvicos musculares está formalmente indicado en mujeres con

incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) y puede disminuir sustancialmente la urgencia urinaria y
prevenir la incontinencia urinaria de urgencia. Se ha visto su utilidad en pacientes femeninas con
múltiples cirugías para su incontinencia urinaria.

Hay suficiente soporte científico que respalda el hecho de que los ejercicios pélvicos musculares
cambian la fisiología muscular y que la intensidad y frecuencia con que se realicen, afecta
directamente los resultados funcionales y clínicos.
Para poder obtener un refortalecimiento muscular, tenemos los ejercicios de Kegel (1956), con o
sin la ayuda del biofeedback y los conos vaginales (entrenamiento muscular del piso pélvico con
pesas).

El objetivo de estos ejercicios es contraer y fortalecer los músculos del piso pélvico y la
musculatura circundante. No nos olvidemos, que los ejercicios para el piso pélvico fueron ideados
por Kegel para restaurar el tono de los músculos perineales, después de los partos y también para
tratar a las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, que como sabemos tiene su causa en el
descenso rotacional del cuello vesical y de la uretra proximal (Brubaker y Kotarimos 1993).

Ejercicios de Kegel
En los Programas de Tratamientos con los ejercicios de Kegel, se comienza por ordenarle a las
pacientes estrechar, apretar o contraer los músculos vaginales y todos aquellos músculos que
podrían “frenar” o detener un episodio miccional, usualmente no planeado, que en muchas
oportunidades esconde una hiperactividad vesical.

Estas contracciones recomiendan hacerlas bajo dos modalidades, una a base de contracciones
rápidas y otra a base de contracciones lentas. Las primeras contraen y relajan la musculatura
pubococcígea tan rápido como pueda hacerlo el paciente y las segundas contraen la musculatura
pubococcígea y se mantiene contraída por aproximadamente 3 segundos, lo que deberá
incrementarse a 10 segundos y posteriormente deberá relajar dicho grupo muscular antes de la
siguiente contracción.

Esta acción de “contraer” dichos grupos musculares, se ordena mantenerla por 5 a 10 segundos
seguidos y posteriormente relajar dicha musculatura. Debe repetirse de 10 a 20 veces en cada
sesión y esto a su vez realizarlo, si fuera posible, cada hora durante el día. En otros centros
urológicos se recomienda hacerlos 15 veces seguido, en 6 ocasiones durante el día.

Otros centros recomiendan introducir un dedo dentro de la vagina y “apretar” los músculos, lo cual
producirá una sensación de presión, alrededor del dedo. Estos ejercicios deben ser realizados con
la paciente acostada, de pie y sentada.

Este esquema de ejercicios de Kegel, debe realizarse por 8 a 12 semanas, luego de lo cual debe
mantenerse de manera más suave, de por vida. Nunca deberán esperarse resultados antes de las 4
a 6 semanas. Lo más importante es que la paciente debe entender que estos ejercicios deben
realizarse de por vida, como parte habitual de la rutina diaria de la paciente. Aparte de que
ejercitarse diariamente, sin duda alguna garantizará una mayor fortaleza y endurecimiento de los
músculos en ejercicio y por otro lado la paciente aprenderá a controlar mejor y más rápido los
músculos del piso pélvico muscular, con lo cual le estaremos dando un arma de gran valía a la hora
de presentar un episodio de hiperactividad vesical, por la causa que fuere.

La mejoría es más notoria en pacientes jóvenes y cuyos síntomas sean menos severos, así como en
aquellas pacientes con mayor grado de entusiasmo y con instructores más preparados.

Es de tal importancia el mejoramiento muscular del piso pélvico, que la Dra. Brubaker directora de
la sección de Uroginecología del Rush Medical College en Chicago-Illinois, recomienda con base en
la respuesta que se obtenga con el programa de mejoramiento muscular pélvico, toda una serie de
alternativas como los conos vaginales (pesos vaginales), los aditamentos de presión intravaginal, el
biofeedback , la estimulación eléctrica con programas de refortalecimiento muscular, o la
facilitación propioceptiva neuromuscular.

Este algoritmo de comportamiento, se ha convertido es una tendencia creciente, en todos los

Departamentos de Uroginecología, de los principales hospitales del mundo. Hoy en día se pueden
conseguir fácilmente aditamentos para realizar más correctamente los ejercicios de Kegel a un
costo bastante bajo.

Biofeedback
Fue un ginecólogo quien en 1948 publica un trabajo de ejercicios de la musculatura del piso pélvico
para aumentar su fortaleza y restaurar su funcionalidad, su nombre era Andrew Kegel. Para ello usó
en la década de los 40, el primer perineómetro vaginal para realizar el biofeedback en pacientes
aquejadas de incontinencia urinaria e esfuerzo, y de hecho logró ya en ese entonces un 90% de
mejoría clínica en la reducción de los episodios de incontinencia urinaria.

El biofeedback se considera una técnica de entrenamiento conductual, que facilita la adquisición

de control sobre las respuestas fisiológicas de las cuales nosotros, estamos usualmente
inconscientes y que ayudan a contraer y relajar determinados grupos musculares (piso pélvico,
abdomen) y que ayudan a que se contraiga el grupo muscular adecuado y que además podremos
cuantificar tanto visual como auditivamente dicha actividad muscular (Burgio).
El biofeedback motiva positivamente al paciente, cuando se logra el objetivo deseado, pero de no
lograrlo conseguirá cambiar el comportamiento del paciente en el área del problema (O'Donnell
1996).
Ya hemos dicho que esta técnica mejora la eficacia de otros procedimientos como los programas de
refortalecimiento del piso pélvico muscular, las terapias de conos vaginales o mejorando los
resultados de pacientes sometidos a estimulación eléctrica de dicho piso pélvico muscular.

Burgio demostró en 1986 que las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE), tratadas
solamente con ejercicios de refortalecimiento muscular del piso pélvico, mostraban un 55% de
cura, en cambio cuando se utilizaba el biofeedback este porcentaje se incrementaba al 91% de
curación.
En la actualidad el biofeedback más utilizado es el que usa electrodos vaginales o anales, porque
sabemos que el esfínter anal externo y el rabdoesfínter urinario, tienen una inervación parecida a
través de ramas del nervio pudendo. Ambas estructuras esfinterianas actúan al unísono, por lo que
se explica los resultados clínicos alentadores en pacientes incontinentes con estimulación anal.
Estos transductores anales son de gran utilidad clínica en casos de incontinencia urinaria posterior
a cirugía radical prostática y en el caso de mujeres donde no se puedan aplicar los transductores
vaginales por presentar vaginas cortas o estrechas, posteriores a cirugía.
Hay un problema que se presenta en casi todos los pacientes que se someten a programas de
refortalecimiento muscular y es que contraen grupos musculares no deseados, lo cual no es
conveniente y en ocasiones puede inclusive ser contraproducente.
Sabemos que cuando un paciente contrae los músculos abdominales, equivocadamente en lugar de
contraer “solo” los músculos del piso pélvico muscular, se está incrementando simultáneamente la
presión intravesical, con lo cual estamos provocando un retardo en la mejoría de los episodios de
incontinencia urinaria que presenta el paciente, que lo lleva a entrar en cuadros de frustración,
depresión y desánimo que en muchísimas ocasiones lo llevarán al abandono de todo tipo de terapia.
Cuando nuestros pacientes estén realizando estos ejercicios, debemos recomendarles que se
coloquen una mano sobre el abdomen para mantener relajada dicha musculatura, para lo cual se
está utilizando el biofeedback abdominal, dándole al paciente mayor seguridad y mayores
posibilidades de éxito. Es indispensable que el paciente respire profunda y tranquilamente.

No hacer los ejercicios para “salir del paso”, porque los peores resultados los hemos visto en
pacientes ansiosos, demasiado preocupados y con una sintomatología hiperactiva intensa y de larga
data.
La terapia con biofeedback, ayuda a identificar tanto la actividad muscular pélvica, como la
actividad muscular abdominal, facilitando un inmediato conocimiento sobre la eficacia de las
contracciones musculares que está realizando el paciente.
La terapia con biofeedback mejora el control selectivo y la fortaleza de la musculatura del piso
pélvico, con lo que se logran mejores resultados clínicos, además enseña al paciente a modificar
las respuestas fisiológicas que actúan sobre el control vesical (Cardozo).
Debemos saber que no solamente con los ejercicios de Kegel, o con el uso de conos vaginales,
puede usarse la terapia con el biofeedback, porque en la terapia de estimulación eléctrica (EEPP),
puede usarse como un test que mida y cuantifique la efectividad del mismo (Payne 1996). Se utiliza
de manera preferencial en pacientes con contracciones débiles del piso pélvico. Debemos
mencionar que durante las contracciones débiles de la musculatura del piso pélvico es muy común
que otros grupos musculares como por ejemplo los aductores, glúteos o abdominales, sean
incluidos en esta contracción, por lo cual la utilidad del biofeedback es hacer que el paciente
contraiga de manera preferencial los grupos musculares importantes y que los grupos inapropiados
no los contraiga, esto por supuesto logrado a través de electrodos de superficie colocados en
diversos puntos de la paciente, así como electrodos anales y vaginales.

Sin el uso del biofeedback, esta musculatura pélvica débil, dará una pobre respuesta quinestésica
(feedback), al deseo de contraerse y esto por supuesto, entorpecerá la referencia para mejorar
dicha contractilidad (AHCPR-Agency for Health Care Policy and Research).
Con la terapia de biofeedback se obtienen mejorías en los episodios de incontinencia urinaria en un
80% de los casos. Burns en Búfalo-Nueva York, recomienda en casos de mujeres por arriba de los 55
años con incontinencia urinaria tipo III, con insuficiencia uretral intrínseca (ISD), la combinación de
biofeedback y ejercicios de reforzamiento muscular del piso pélvico, con buenos resultados.

Kunkle en Filadelfia, recomienda el biofeedback con tratamiento de estimulación eléctrica del piso
pélvico (EEPP), donde obtuvo curación en el 22% de los pacientes, mejoría sintomática significativa
en el 18% de los pacientes encuestados, que presentaban incontinencia de esfuerzo (IOE) o
incontinencia de urgencia, ambas entidades, con posibilidades de presentar hiperactividad vesical,
pero que no fue aclarado en dicho estudio; sin embargo, podremos inferir que tanto en la
incontinencia de urgencia como en la incontinencia de esfuerzo, es alta la frecuencia de pacientes
con hiperactividad vesical.
Las ventajas del biofeedback instrumental son, que las respuestas son individuales para cada
paciente, precisas, fidedignas, e inmediatas.
El aspecto negativo del procedimiento, es que acarrea equipos costosos y personal entrenado, que
consume tiempo y dinero, en lograr su objetivo, por lo cual, no ha sido un método aplicado de
manera generalizada.

Electroestimulación
La estimulación eléctrica de los músculos del piso pélvico, o directamente sobre los nervios que
inervan dichos músculos, está utilizándose con éxito desde hace más de 30 años en el mundo de
la urología, sobre todo para pacientes afectados de incontinencia urinaria.
Sin embargo es útil mencionar que el pionero fue Griffiths, que en el año 1895, publicó sus
descubrimientos acerca de la estimulación del nervio pudendo, produciendo inhibición contráctil
del músculo detrusor.
Sin embargo la primera utilización de la electroestimulación del piso pélvico muscular (EEPP) para
tratamiento de trastornos urológicos, fue Caldwell en 1963, quien publicó el control de la
incompetencia esfinteriana a través del estímulo eléctrico.
Su campo de acción abarca la incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) en la mujer y en el hombre,
los síndromes de urgencia-frecuencia urinaria tanto en el hombre como en la mujer, la
incontinencia urinaria de urgencia y los síndromes dolorosos vesicales (Plevnik y col. 1991).

La estimulación eléctrica es útil en la reeducación neuromuscular, para facilitar en el paciente el

aprendizaje de cómo contraer un grupo muscular determinado, y para mejorar la contractilidad de
la musculatura estriada (Rijkhoff y col. 1998). De hecho causa una contracción refleja de los
músculos parauretrales y periuretrales, del grupo muscular de los elevadores del ano, del
rabdoesfínter y esfínter anal, siempre y cuando el arco reflejo sacro esté intacto, y una inhibición
refleja del músculo detrusor (relajación), lo cual será de extrema utilidad en caso de
hiperactividad vesical. Todo lo antes mencionado lo producirá con la condición de que el arco
reflejo sacro esté sano y funcionando perfectamente.
En la práctica clínica diaria se usan dos tipos de estimulación eléctrica, una la estimulación
eléctrica crónica, la cual se administra por debajo del umbral de sensibilidad y se usa a criterio del
paciente. La otra es la electroestimulación funcional máxima aguda (FES), la cual se caracteriza
por tener un estímulo de la mayor intensidad posible (es decir la máxima intensidad eléctrica
tolerada por el paciente sin demostrar dolor), usada de manera intermitente y usualmente una, dos
y hasta tres veces por día, por 15 a 20 minutos en cada sesión.

Se trate de un tipo o de otro, la frecuencia eléctrica seleccionada estará basada en el diagnóstico

clínico del paciente.
Cuando tenemos pacientes con hiperactividad vesical se utilizan usualmente frecuencias bajas de
12,5 Hz o menos. En cambio cuando el paciente presenta incontinencia urinaria de esfuerzo, se
utilizan altas frecuencias de 50 Hz o más. Esto por supuesto tiene sus variables, porque como
sabemos no son pocas las pacientes que combinan ambas patologías, por lo cual habría que seguir
un esquema mixto de administración de electroestimulación, con excelentes resultados (Siegel y
col.).

No debemos olvidar las características urodinámicas de las vejigas hiperactivas (Fall 1991,
Lindstrom y col. 1984), con una pérdida del control voluntario de la micción y una disminución de
la sensibilidad vesical, particularmente la propioceptiva, porque la primera sensación de
llenamiento vesical estará normal o adelantada y será seguida casi inmediatamente por una
contracción no inhibida del músculo detrusor.

Generalmente se utilizan los siguientes protocolos: para pacientes con incontinencia urinaria de
esfuerzo (IOE) se utilizan 50 Hz en dos a tres sesiones diarias, de 15 minutos cada sesión, para
pacientes con hiperactividad vesical se utilizan 12,5 Hz en 2 a 3 sesiones diarias, de 15 minutos
cada sesión, para pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) más hiperactividad vesical
se dan 50 Hz dos veces al día (Ohlsson 1988).
Todos estos esquemas por un tiempo de 6 meses, y se deberá aclarar al paciente que será útil
seguir de por vida este tipo de sesiones de 1 a 2 veces por semana.

El paciente no experimenta deseos de orinar, hasta que casi se esté produciendo una salida de
orina y esto ocurre en presencia de una contracción sostenida del músculo detrusor y una
relajación uretral al mismo tiempo.

¿Cómo responde la vejiga a una estimulación neurológica directa?

Para pacientes con hiperactividad vesical, tenemos un efecto logrado a través de la estimulación
aferente del nervio pudendo, que origina una activación de la inervación eferente hipogástrica, e
inhibición de la actividad de los nervios pélvicos eferentes.

A menor estimulación (5-15 Hz) se origina una mayor inhibición vesical (útil para los casos de
hiperactividad vesical).

La EEPP, origina tasas de éxito en el “control” de las contracciones no inhibidas del músculo
detrusor, en un 40-90%.

En pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE), la EEPP será exitosa en

aproximadamente la mitad de los casos en que se utilice (50%) y se utiliza de 50 a 100 Hz.

La vejiga responde de dos maneras, al principio como una contracción inicial seguida por una
prolongada relajación, esta última lograda por una fatiga gradual de la respuesta contráctil de la
musculatura lisa vesical, unido a la inhibición del “reflejo pélvico-hipogástrico”.
Por otro lado, Appell (1998) menciona que fisiológicamente se sabe que la contracción del
rabdoesfínter o aparato esfinteriano externo, origina una supresión de la actividad del músculo
detrusor, es decir mejora la capacidad de almacenamiento vesical, objetivo primordial en los
tratamientos de los pacientes con hiperactividad vesical.
La estimulación de los nervios aferentes sacros, pobres conductores de impulsos nerviosos por ser
desmielinizados, conducen el impulso eléctrico a una frecuencia menor de 20 Hz, por la vía que se
quiera usar, incrementa el estímulo inhibitorio a los nervios eferentes pélvicos y se logra por tanto,
la disminución o inhibición de la contractilidad vesical.

La estimulación de los aferentes pudendos induce a inhibición vesical debido a reflejos pudendo
hipogástricos y a reflejos pudendo médula espinal.

En los casos de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, sabemos con certeza la íntima
relación que hay entre parto, daño neurológico al nervio pudendo y al plexo pélvico, con prolapsos
vaginales y la aparición de incontinencia urinaria. Esto ocasiona que al estar lesionadas dichas
estructuras neurológicas, haya una conducción neurológica deteriorada, que ocasiona en más del
90% de los casos la aparición de incontinencia urinaria de esfuerzo.
Es precisamente en patologías como la incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE), donde se han
recopilado un sinnúmero de trabajos, dando muestras, casi todos, de una excelente respuesta
clínica a la estimulación eléctrica transvaginal del piso pélvico, mejorando prácticamente todos los
parámetros como cantidad de orina perdida, frecuencia de dichas pérdidas, mejoría en los diarios
miccionales (Sand y col. 1995).

A este punto vuelve a aparecer la utilidad de la electroestimulación, porque beneficia la

reinervación u otros tipos de reorganización mioeléctrica de los grupos musculares que conforman
el piso perineal. La estimulación eléctrica aplicada crónicamente sobre el piso pélvico puede
aumentar la frecuencia de las fibras de respuesta lenta en la región parauretral.

Efectos de la electroestimulación sobre el piso pélvico muscular

Se cree que la electroestimulación del piso pélvico muscular, ocasiona en primer lugar el
incremento del volumen o masa muscular del grupo estimulado, en segundo lugar aumenta la
proporción de fibras musculares de respuesta rápida, por lo que le da a esta musculatura mayores
posibilidades de reacción y por ende de mejor funcionalidad ante los súbitos incrementos de la
presión intraabdominal y por ende de la presión intravesical.

También la electroestimulación aumenta el número y la fortaleza de las fibras musculares de

respuesta lenta, asegurando una presión de cierre uretral pasiva (en reposo) adecuada.

Y como último efecto de la electroestimulación, se produce un “reclutamiento” de fibras del grupo

muscular de los elevadores del ano, ante circunstancias naturales (no provocadas por estimulación
artificial externa) que provocan la contracción de dicha musculatura.

Usos clínicos de la electroestimulación (EEPP)

• Cuando exista déficit motor y necesitemos desencadenar una contracción vesical, a través
de estimulación neurológica directa
 • Para inhibir de manera refleja la hiperactividad vesical, bien sea de etiología sensorial o
motora, y para esto es indispensable, que el paciente tenga un arco reflejo sacro (S2-S4),
totalmente normal.
• Para incrementar el tono esfinteriano y/o fortalecer el grupo muscular de los elevadores
del ano y de los músculos estriados periuretrales.
• Pacientes que presentan hiperactividad vesical, al realizarse una terapia de
electroestimulación, (EEPP), tendrán una inhibición refleja de los nervios pélvicos, que por
consecuencia incrementa la capacidad vesical (mejorará la compliance distensibilidad), y a
su vez, la estimulación aferente pudenda, activa los nervios eferentes hipogástricos y a su
vez inhibe los nervios eferentes pélvicos, para detener o retardar sustancialmente las
contracciones involuntarias (no inhibidas) del músculo detrusor (Elgamasy y col. 1996).
• Pacientes con hiperactividad de origen neurológico (hiperreflexia), tienen una peor
respuesta vesical a la electroestimulación del piso pélvico, que los casos con hiperactividad
no neurológica (Rauud y col. 1996, Ishigada y col. 1996, 1997).

Para lograr máximos efectos inhibitorios sobre el detrusor, es necesario utilizar

estimulaciones eléctricas que sean 2 a 3 veces el umbral de percepción, lamentablemente
de esta manera, es un procedimiento doloroso para el paciente, por lo que se usa 1,5 a 2
veces el umbral de percepción, lo que sin duda alguna representa la utilización de
intensidades subóptimas, que por supuesto no darán los resultados ideales que uno quisiera
(Olsson 1988).

Fall, demostró que con estimulación eléctrica por vía vaginal con 10 Hz se produce
abolición de las contracciones no inhibidas del detrusor y se duplica la capacidad funcional
máxima de la vejiga (cistométrica).

A pesar del entusiasmo existente y de la buena experiencia del autor con la

electroestimulación del piso pélvico muscular, sobre todo en pacientes con incontinencia
urinaria de esfuerzo, es justo decir que hay trabajos de investigación que refieren
resultados negativos con el uso de la electroestimulación (Bo y col. 1996), con lo cual se
refleja la necesidad de ahondar en la investigación de la fisiopatología de los trastornos del
piso pélvico que repercuten en la esfera urinaria. Está considerada, junto a las terapias
conductuales y al biofeedback, como una terapia de primera línea, sobre todo en mujeres
que no toleran fácilmente la terapia farmacológica (Suhel y Kralj 1996).

Es bueno referir que el mayor o menor éxito de la EEPP, estará directamente relacionada
con la cantidad de sesiones recibidas y la perseverancia de las mismas.

La causa por la cual no se ha implantado el método de la electroestimulación muscular de manera

masiva, pudiera deberse, en primer lugar al desconocimiento de sus grandes efectos beneficiosos,
tanto por parte de la población, como también por parte de los médicos involucrados en este tipo
de atención, en segundo lugar, al discomfort de tipo mecánico ocasionado en el paciente, la
enseñanza del método al principio demanda tiempo, tanto para el paciente, como para el terapista
o urólogo o cualquier otro especialista que tenga relación con la patología, a la hipermotilidad
intestinal, que pudiera causar, vista en ocasiones con la estimulación eléctrica por vía anal, a la
irritación de las mucosas vaginales o rectales, producida por los electrodos, la cual es reversible, a
los problemas con la adaptación anatómica de los electrodos vaginales, por presentar uretra corta
o estrecha por antecedentes quirúrgicos, que hace que el posible deslizamiento del electrodo
vaginal, vuelva al procedimiento mucho más complicado y doloroso porque en el introito vaginal,
hay mayor densidad de receptores para el dolor que en el fondo vaginal, aspecto este que se ha
resuelto con la aparición de electrodos vaginales especiales y electrodos rectales de configuración
más larga y delgada.

La credibilidad del método, está en aumento, bien sea por el número creciente de estudios que día
a día están saliendo a la luz científica como también por el gran apoyo comercial que ha tenido en
los últimos 3 años. Ciertos prejuicios morales en el uso de estimuladores eléctricos vaginales o
anales atentan en algunos pacientes para la definitiva aceptación del método. Sin embargo el
número de estudios de investigación con resultados exitosos, le ha dado fuerza al método y es de
utilización mundial, en los principales centros de atención de mujeres y hombres con incontinencia
urinaria.
Existe en la actualidad una nueva modalidad de terapia del piso pélvico, la denominada inervación
magnética extracorpórea (ExMI¨, NeoControl¨), mencionado en el Meeting de Female Urology and
Incontinence, realizado del 11 al 13 de diciembre en Washington, el cual está en investigación,
pero sus resultados preliminares parecen promisorios.

Se utiliza en pacientes con incontinencia urinaria, y es un método no invasivo. Consiste en una

terapia para el piso pélvico muscular, lo cual lo refortalecerá y por tanto, ayudará en el control
vesical, de una manera más rápida y más completa que los otros métodos mencionados.

Produce un fuerte y sostenido campo magnético pulsátil y focalizado que induce pequeñas
corrientes eléctricas en el área de tratamiento, lo cual llevará a impulsos nerviosos hacia los
músculos que inervan el piso pélvico muscular, contrayéndolos y relajándolos con cada pulsación
magnética. La paciente estará cómodamente sentada en un sillón y no sentirá ningún tipo de dolor
y molestia, no se usarán electrodos vaginales o rectales, ni tampoco se usarán parches cutáneos.
Ninguna corriente eléctrica entrará al organismo. Está bajo estudio para la aplicación en entidades
nosológicas neurológicas.

Contraindicaciones en el uso de electroestimulación

Contraindicación en el uso de electroestimulación del piso pélvico (EEPP)

• En pacientes que tengan alteraciones de la sensibilidad (nociceptiva y propioceptiva)

abdomino-vagino-perineal (S2-S4), así como ausencia del reflejo sacro.
• En pacientes con trastornos severos del ritmo cardíaco, y que estén usando un marcapaso.
• En pacientes masculinos o femeninos, en los que utilicemos transductores rectales, el
presentar lesiones anorrectales o sangrados anorrectales.
• En pacientes femeninas, el estar embarazadas, o buscando un embarazo.
• En pacientes femeninas, en las cuales usemos transductores vaginales, el presentar lesiones
vaginales o episodios infecciosos vaginales.
• En pacientes con graves problemas de aprendizaje del procedimiento de
electroestimulación.
• En pacientes que presenten infección urinaria significativa (más de 105 UFC/ml).
• Antecedentes de episodios de retención urinaria (aguda o crónica), que tengan un residuo
posmiccional urinario, de más de 100 ml (RPM significativo).
• En pacientes femeninas, con historia de sangrado ginecológico, no dilucidado o en fase de
diagnóstico y/o tratamiento.

En pacientes femeninas con una anatomía vaginal determinada, que impida la retención del
transductor vaginal, mientras se esté usando.

Descripción del Sistema

Generalidades

El sistema Confident reúne las dos terapéuticas no quirúrgicas utilizadas en la actualidad para la
rehabilitación del piso pélvico e incontinencia de orina: Biofeedback y Electroestimulación.

Consta de un módulo principal que cuenta con un acondicionador de las señales provenientes de los
trasductores utilizados para biofeedback y un electroestimulador digital de dos canales totalmente
programable.
Este módulo se conecta a un computador, el cual por intermedio de un software especialmente
diseñado, controla todas las funciones necesarias para obtener un sistema confiable y de última
generación. Es posible de este modo brindarle al profesional una poderosa herramienta con la cual
generar protocolos de trabajo, mantener una base de datos de todos sus pacientes y almacenar
gran cantidad de información de los tratamientos con fácil acceso y en espacio reducido.

El biofeedback es visual y auditivo con el agregado de animaciones (tipo video juegos) para uso
infantil, que hacen más ameno el tratamiento. Las señales de entrada pueden ser del tipo
electromiográficas (sensando actividad eléctrica de los músculos por medio de electrodos de
superficie) o señales de presión por medio de trasductores intracavitarios (perineómetros).
También el sistema cuenta con una entrada de presión de agua si se quiere retroalimentar la señal
de presión intravesical.

El electroestimulador es controlado por software y posee 2 canales independientes totalmente

programables. El usuario puede programar la señal de electroestimulación a su gusto configurando
formas del pulso, frecuencia, intensidad, etc.

La tecnología actual de las computadoras, nos permite disponer de sistemas extremadamente

potentes a un costo relativamente bajo. Por este motivo, con el software desarrollado por
Medware, se cuenta con la posibilidad del almacenamiento de toda la información referida a los
tratamientos. Esto incluye, datos de los pacientes, resultados y progreso en cada sesión, gráficas
comparativas, estadísticas, diversas posibilidades de impresión de reportes, etc.

Instalación del Sistema

Para la instalación del sistema se debe contar con el módulo principal, el computador con un
puerto serie libre (o una entrada USB) y el cable de interconexión.

Es recomendable que la conexión al computador se realice por medio de un puerto serie. Para ello
el computador debe poseer uno libre.
En la actualidad algunos computadores, generalmente los tipo notebook, no poseen puerto serie.
Estos han sido reemplazados por puertos USB.
El sistema puede conectarse a un puerto USB, pero se necesitará un cable adaptador USB-RS232.

Instalación por puerto serie

Primero se conecta el módulo a la tensión de red con el cable interlock provisto para ello.
Luego se conecta el cable de interfaz serie en el panel posterior del módulo Confident en la ficha
etiquetada como Serial Port. El otro extremo del cable de interfaz se conectará a la entrada del
puerto Serie del computador.

Instalación del Software

Se deberá introducir el CD en la lectora. Con el comando INICIO->EJECUTAR->EXAMINAR

buscamos el programa de instalación Setup.exe. Al aceptar comenzará a correr el programa.
Siga los pasos indicados.
Luego de finalizada la instalación se creará un ícono en su escritorio llamado Confident XP. Este es
un acceso directo. Puede acceder al programa desde aquí o desde
Inicio->Programas->Medware->ConfidentXp.
Luego de esto deberá configurar en el software el puerto de comunicación. Para ello abra el
programa y desde el menú principal vaya a Configuración -> Comunicaciones. Deberá seleccionar
el port en el que se encuentra conectado el módulo.
Si no sabe cual es, vaya a Panel de Control -> Sistema->Hardware->Administrador de
dispositivos->Puertos Com y LPT. Allí podrá ver los puertos que tiene instalados el computador. El
Baud Rate deberá estar en 9600.
Para comprobar si el puerto configurado es el correcto con el módulo encendido vaya a
Estimulador->Inicio. Si la comunicación está establecida entrará en la pantalla de
electroestimulación. Si el puerto no es el correcto luego de unos segundos un mensaje le avisará
que existe un error en la comunicación. Deberá probar con otro puerto.
Luego de encontrar el puerto correcto deberá salvar la configuración con la opción del menú
principal Configuración->Salvar Configuración.

Instalación por USB

Para conectar el equipo al computador por un puerto USB debemos antes conectar a la PC un cable
adaptador USB-RS232. Estos adaptadores tienen en un extremo una ficha USB que conectaremos al
computador y en el otro una ficha Db9 en la cual se conectará el cable de interfaz hacia el módulo
Confident. El sistema operativo deberá ser Windows XP. Este cable adaptador es de tipo Plug and
Play, es decir que al conectarlo, Windows lo detectará y nos pedirá que ingresemos el CD con el
driver que viene con el cable. El driver instala en la PC un puerto serie virtual que funcionará, por
medio del cable adaptador, en el puerto USB. Una vez instalado, verificamos en Panel de control-
>Sistema->Hardware->Administrador de dispositivos->Puertos Com y LPT el número de puerto
Com instalado por el driver. Ese puerto será el que debemos configurar en el programa Confident
XP en la opción del menú principal Configuración ->Comunicaciones.

Si Ud. posee un archivo del logo para impresión deberá copiarlo en la carpeta Confident.

Panel Frontal

En la figura vemos el panel frontal del módulo principal del sistema Confident. En él se distinguen 2
zonas: Biofeedback y electroestimulador.

Biofeedback:

EMG1 y EMG2 son las entradas de los preamplificadores de electromiografía correspondientes al los
canales 1 y 2 de biofeedback. Ellos se utilizan con electrodos de contacto para medir señales
electromiográficas antagonistas (abdominales), electromiografía perineal, electromiografía anal,
etc.

Pressure 1 es el canal de entrada de presión de aire. En esta entrada se conectan los

perineómetros vaginal y anal.

Pressure 2 es un canal complementario de presión de agua. Aquí se conecta un sensor de presión

de agua tipo Deltran DPT200. Este canal se utiliza para medir la presión intravesical por medio de
un catéter insertado por vía uretral hasta la vejiga.

Electroestimulador:

CHANNEL1 y CHANNEL2: Ambos canales del electroestimulador presentan sus fichas de entrada
donde se conectan los electrodos de estimulación intracavitarios (vaginales y anales) o el cable
adaptador para electrodos de superficie. Sobre cada una de las entradas vemos los controles de
amplitud de estimulación de cada canal. Ellos manejan la corriente de estimulación entregada
desde 0 a 100 ma, dependiendo de la corriente máxima configurada en el programa de
estimulación.
Sobre la derecha se encuentra un led y un pulsador. El led es bicolor y monitorea el estado de la
señal de estimulación. El color rojo significa que el estimulador se encuentra encendido y la señal
esta en su ciclo activo (estimulando). Si el led está en verde, el electroestimulador se encuentra
activo pero la señal está en el ciclo de reposo.
El pulsador, es un control manual de encendido y apagado del estimulador.

Trasductores y accesorios

El sistema Confident cuenta con una serie de trasductores y cables para electroestimulación y
biofeedback diseñados para cubrir todas las posibilidades de tratamiento.

En cuanto al Biofeedback cuenta con los denominados perineómetros o trasductores de presión de

aire en sus modelos vaginal y anal. También se provee la manguera de conexión de los mismos con
el insuflador con válvula y robinete y la llave de tres vías.

En caso de biofeedback electromiográfico se dispone del preamplificador de EMG y el cable

paciente en el cual se conectan los electrodos de superficie. El preamplificador posee un control
de ganancia incorporado.
Para electroestimulación intracavitaria se dispone de electrodos vaginales de 1 y 2 canales y un
electrodo anal.

En caso de electroestimulación superficial contamos con un cable adaptador para usar electrodos
superficiales tipo parche.
Configuración
El sistema ConfidentXp es totalmente configurable por el usuario.
De este modo el mismo podrá optar, según sus preferencias y método de trabajo, por la forma que
crea más conveniente.
Las opciones de configuración se acceden desde el menú principal Configuración.

Comunicaciones
Se ingresa en esta opción seleccionando Configuración / Comunicaciones. Se dispone así de una
ventana que nos permite configurar el puerto serie de comunicaciones de la P.C. y la velocidad de
transmisión de datos (Baud Rate). Todos estos elementos de la configuración no deben ser
modificados por el usuario, su utilización se reserva al personal técnico, puesto que un error en
algunos de estos elementos puede conducir a la pérdida de comunicación entre el módulo principal
Confident y la PC.

También puede accederse a esta opción presionando el botón de la barra de herramientas

ubicada en la parte superior de la pantalla.

Configuración de Canales
Como se ha dicho anteriormente, el sistema posee dos canales de Biofeedback; el canal agonista
(1) y el antagonista (2). Esta configuración permite asignar a cada uno de ellos la vía de entrada de
la señal que comandará los mismos. Las vías de entrada de señal son cuatro:
Canal de Presión de aire 1 (P1. Generalmente corresponde al perineómetro vaginal o anal)
Canal de Presión de agua 2 (P2. Para casos especiales donde se retroalimenta la presión vesical)
Electromiografía 1.
Electromiografía 2.
Umbrales de contracción.

Los umbrales de contracción se definen como un nivel en la escala. Si la señal excursiona por
encima de este nivel se considera una contracción. Esto le es de utilidad al sistema cuando
necesita interpretar el trazado y decidir cuales son contracciones válidas.
Cuando se utilizan canales de presión no hay inconveniente, puesto que la señal es muy limpia. En
cambio, cuando utilizamos electromiografía, la señal no suele ser tan limpia. Los movimientos del
paciente pueden presentar artefactos, además de un pequeño piso de ruido pueden generar los
electrodos. En este caso, ubicando los umbrales de contracción por encima de este piso, evitamos
que movimientos de la señal debido al ruido, sean considerados contracciones reales por el
sistema.
Cabe aclarar que estos umbrales solo pueden afectar el reporte de la sesión y pueden ser
corregidos en cualquier momento de la edición, una vez realizado el registro.
Los que se configuran en esta ventana solo son los que tomará el sistema por defecto.

Dispositivo de sonido
Esta opción nos muestra los distintos dispositivos de sonido que se encuentran instalados en el
computador y nos permite seleccionar uno de ellos. Estos dispositivos dependen del tipo de placa
de sonido que tengamos instalada. Con el botón de check podemos testear la más apropiada para
nuestro sistema.
Generalmente esto se hace durante la instalación del sistema Confident y no se cambia, a menos
que cambie el hardware de nuestra PC.
Configuración de Sonido
El sistema Confident Xp posee, retroalimentación visual y auditiva. Esto implica que cuando el
paciente aumenta la amplitud de sus contracciones, en la pantalla se refleja una señal visual que
muestra el aumento, pero también una señal auditiva aumenta su frecuencia con el aumento de
amplitud de la señal.
Esta señal auditiva es configurable con la opción del menú principal Configuración -> Sonido.

Esta ventana permite seleccionar el instrumento musical que dará la señal auditiva con la lista
desplegable Instrumento.
Con la lista Nota seleccionaremos la nota base, es decir la que sonará sin contracción. El botón de
Check nos permite ir probando el sonido a medida que lo configuramos.
La caja de selección Mute, deshabilita la señal de sonido.

Configuración de Protocolo

El biofeedback consiste en una serie de contracciones y relajaciones que el paciente debe realizar
durante el entrenamiento. Cada una de éstas deberá tener un tiempo de duración estipulado por el
profesional.
El sistema le da al paciente esas órdenes en forma sonora (contraer y relajar) y en forma visual.
Con esta caja de diálogo se configuran los tiempos de duración para la contracción y la relajación.
La casilla de verificación Protocolo habilita el mismo y la de Mensaje sonoro los mensajes audibles
Contraer y Relajar.

Clave de Acceso
Para restringir el acceso al sistema y solo permitir el mismo a usuarios autorizados se dispone de
una clave que consiste de un máximo de diez (10) caracteres alfanuméricos elegidos
arbitrariamente por el usuario.

Para su configuración seleccionar Configuración / Clave de Acceso desde el menú principal

ubicado en la parte superior de la pantalla.

Se dispone así de una ventana donde en principio es necesario habilitar la clave de acceso
colocando un tilde en la casilla de verificación correspondiente.

Electroestimulador
El electroestimulador del sistema Confident consiste de una unidad que posee 2 canales de
electroestimulación independientes. Totalmente controlado y programable por software, le
permite al usuario preestablecer distintos programas de estimulación, configurando la señal
eléctrica de los mismos, con los parámetros necesarios para cada tipo de patología a tratar.

Características de la señal de electroestimulación

La señal de electroestimulación esta formada por un tren de pulsos rectangulares, bifásicos y de

corriente constante. La corriente varía desde 0 a 100 miliamperios.

Los parámetros del pulso son programables por el usuario. Se puede programar cada canal en forma
independiente.
A continuación se detalla la forma y los parámetros de dicho pulso:
Forma del Pulso

Donde A es el Tiempo de pulso positivo, B es el Tiempo de pulso negativo y C el tiempo entre

pulsos.

Los pulsos son simétricos, es decir que la amplitud de los mismos (que corresponde a la corriente
de estimulación) es igual en ambos.

El tren de estimulación está formado entonces, por una secuencia de estos pulsos. La inversa del
tiempo de separación entre estos pulsos fija la frecuencia de estimulación.

Tren del Pulsos

T es el tiempo de separación de los pulsos. La inversa de este tiempo 1/T es igual a la frecuencia
de estimulación en Hertz.

Complejo.

Para no estimular los músculos de forma abrupta, todo el tren de pulsos se conforma en un paquete
llamado Complejo. La forma de este complejo permite que los pulsos de electroestimulación
comiencen con una amplitud cero y la aumenten suavemente hasta alcanzar el máximo elegido.
Del mismo modo cuando termina el tren de pulsos la amplitud decrece suavemente hasta cero.
Esto disminuye el disconfort en el paciente. Los tiempos de ascenso y descenso de la amplitud de
los pulsos se denominan Tiempo de ataque y tiempo de caída respectivamente.
Veámoslo en la figura siguiente:

Donde TA es el tiempo de ataque, TC el tiempo de caída, Ton el tiempo de complejo a amplitud

máxima y Toff el tiempo de descanso.

Lista de Programas de Electroestimulación

Esta ventana se activa cuando llamamos al electroestimulador desde el botón de

la barra de herramientas. Desde la misma podemos acceder a los distintos programas de
estimulación que el sistema tiene configurados por defecto, editar alguno de ellos para cambiar
algún parámetro o configurar un nuevo programa con los valores que se necesiten. A continuación
se muestra dicha ventana:
Desde la lista se selecciona el programa. Con el botón de INICIO se accede a la ventana de
realización de electroestimulación.
Si se quiere Editar (cambiar o ver los parámetros del programa) Con el botón Editar Programa
accedemos a esta función. De igual manera, si se quiere crear un nuevo programa utilizamos la
opción Nuevo Programa.
Con el botón Borrar Programa se borra el programa seleccionado.

Editando o Creando un nuevo Programa

Esta ventana muestra los parámetros de los dos canales de electroestimulación y permite
configurarlos a voluntad y salvarlos en un programa. Tanto si editamos un programa existente o
creamos uno nuevo, la ventana será la misma.

Con los controles de la sección Pulso, se configurarán los tiempos de pulso positivo y negativo, el
tiempo entre pulsos y la frecuencia. Si el programa utiliza los dos canales, lo anterior se deberá
configurar para ambos. En la parte superior de la pantalla se encuentran los parámetros del
complejo:

Tiempo On: Tiempo en que el tren de pulsos de estimulación está activo.

Tiempo Off: Tiempo en que el tren de pulsos está inactivo.

Tiempo de Ataque: Tiempo que tarda el complejo en alcanzar la corriente máxima.

Tiempo de Caída: Tiempo que tarda el complejo en disminuir la corriente desde el máximo a
cero.
Nombre: Es el nombre con el cual el programa se guardará y parecerá luego en la lista de
programas.

Corriente máx. de estimulación: es la corriente máxima en miliamperes que entregará el

electroestimulador. La variación entre cero y el máximo se realiza con los potenciómetros de cada
canal ubicados en el panel frontal.

Tiempo de Estimulación: Es el tiempo de duración de la sesión de estimulación. Luego de

transcurrido este tiempo la sesión de electroestimulador termina y el módulo se apaga en forma
automática.

Las casillas de verificación Canal 1 y Canal 2 habilitan los mismos según si el programa utiliza 1 o 2
canales.

Comenzando un tratamiento
El modo de archivos del sistema Confident se basa en archivos de tratamiento. Esto significa que
cada paciente tendrá un archivo por tratamiento, en el cual están incluidas las sesiones de
biofeedback y las de electroestimulación que sean realizadas, además de los datos personales, el
resumen de historia clínica y el informe del tratamiento.

Cuando nos disponemos a comenzar un nuevo tratamiento, desde el menú principal utilizamos la

opción Tratamiento -> Nuevo o el botón de la barra de herramientas.

Se abre entonces la ventana de Ficha del Paciente. Se debe completar la ficha (o al menos el
nombre del paciente) para poder comenzar el tratamiento. Luego se presiona el botón Ok y
aparece una caja de selección de sesión en la cual optaremos por una sesión de biofeedback o una
de electroestimulación. El sistema pasa a la ventana de realización de la sesión elegida.

Realizando una sesión de Biofeedback

La ventana de realización de biofeedback presenta la siguiente barra de herramientas:

: Presionando este botón se produce el registro de los parámetros involucrados. Los

mismos no se guardan. Es el estado normal de una sesión de biofeedback en progreso.

: Los registros evolucionan y además se salvan en el computador. Se pueden grabar

hasta dos minutos de sesión. Estos datos serán salvados como parte de la sesión y serán una
muestra de lo alcanzado por el paciente en ésta.

: Se utiliza para tomar el valor base de los canales al comenzar la sesión de

biofeedback.

: Despliega un menú con las opciones de animación. Ver Animaciones

: Habilita o no el protocolo para la sesión. Recordar que el protocolo eran los

mensajes hablados de contracción y relajación configurados previamente.
 : Con este botón se abre la ventana de configuración de sonido. Con la misma
podemos seleccionar el instrumento con que la señal de biofeedback modulará el tono según su
amplitud. También podremos seleccionar la nota de base.

: Se accede desde aquí a la configuración del protocolo.

: Se abandona la realización de la sesión de biofeedback.

Comenzando una sesión

Antes de entrar en la realización de una sesión de biofeedback debemos configurar los canales
que intervendrán en ésta.

Con los transductores correspondientes a cada canal colocados, entramos en la ventana de

realización. Para comenzar pulsamos el botón entrenar, pedimos al paciente que realice una
contracción mientras verificamos en los indicadores digitales, ubicados sobre las barras (Abs) que la
señal está presente y que la misma aumenta conforme se produce la contracción.
Si así sucede pedimos al paciente que se relaje y presionamos el botón ZERO. El sistema tomará
este valor como piso; es decir que si la paciente esta relajada, no debe haber indicación de las
barras ni de la curva. En relajación los indicadores digitales deberían marcar lo siguiente:

Abs: Este es el valor absoluto y debe ser un número positivo.

Rel: Valor relativo. Es igual al absoluto menos el valor de referencia tomado con el botón de ZERO.
Debe ser cero o cercano a cero.

Porc: Es el valor porcentual. Debería estar cercano al 0%.

Luego pedimos al paciente que realice su mayor contracción y, según el valor de ella seleccionamos
el nivel de cada canal.
Los niveles de cada canal son como escalas. A medida que aumenta el nivel, el fondo de escala es
mayor. En consecuencia el paciente debe realizar una contracción mayor para subir la barra hasta
el punto máximo.
Se comienza así la sesión de entrenamiento durante el tiempo que se crea necesario. Recuerde que
es conveniente, que registre (presionando el botón Grabar) una porción de la sesión para poder
salvarla en el tratamiento e ir viendo la evolución de éste.

Registro Animado

El sistema cuenta con animaciones para realizar entrenamientos de biofeedback. Esto es muy útil
al trabajar con niños ya que facilita que éstos se concentren y presten atención al realizar las
sesiones. Aún con adultos hace el entrenamiento más ameno ya que las sesiones pueden durar
hasta 30 minutos.

Rugrats
Esta es la animación más sencilla y en ella interviene solo la señal del canal 1 (agonista).

Personajes:
El objetivo de esta animación es que Tommy alcance la pelota que se encuentra delante de él. La
señal del canal1 gobierna la posición de Tommy. Al aumentar la contracción Tommy avanza.
Carlitos es sólo un espectador y alienta a Tommy a alcanzar la pelota.
El control que se encuentra debajo de Tommy fija la amplitud de contracción que el paciente debe
lograr para que Tommy alcance la pelota. Si el cursor está todo a la izquierda, deberá realizar toda
la contracción (100 %). A medida que se mueve el cursor a la derecha fijamos la contracción en un
valor mas bajo (hasta 25 %) de modo que le sea más fácil al paciente alcanzar el objetivo.

Fondo Marino

Esta animación es más compleja, pues todos los parámetros del entrenamiento intervienen en ella:
Canal agonista y antagonista, tiempo de mantenimiento de la contracción y tiempo de relajación.

Personajes:

El objetivo es pescar al pez. Para ello hay que bajar el anzuelo con la lombriz hasta la posición del
pez.
El anzuelo está comandado por la contracción agonista del Canal 1. Cuanto mayor es la contracción
más baja el anzuelo.
Al producirse una contracción que lleve el anzuelo hasta la posición del pez, este comienza a nadar
hacia el anzuelo. El tiempo que tarda está gobernado por la barra T.Mant.Cont (tiempo de
mantenimiento de la contracción). Este tiempo se configura entre 1 y 5 segundos. Es decir que el
paciente no sólo debe producir una contracción que lleve a la lombriz hasta el pez, además deberá
mantener esa contracción durante el tiempo de mantenimiento configurado para lograr extraer el
pez.
Luego de esto, para extraer otro pez, el paciente debe producir una relajación completa y
mantenerla durante el Tiempo de mantenimiento de la relajación configurable con la segunda
barra T. Mant. Relax.

Por otra parte la contracción antagonista (por ejemplo electromiografía abdominal) gobierna al
tiburón. Cuando esta contracción aumenta, el tiburón se acerca al pez. Existe una barra que fija el
umbral permitido de contracción abdominal. Si la contracción antagónica supera este umbral y el
tiburón se acerca demasiado al pez éste retrocede y no es posible extraerlo.
El control sobre la izquierda fija la posición del pez. Si está mas arriba facilitamos que el paciente
lleve el anzuelo al pez.

Winie Pooh

Esta es otra variante de la animación anterior y posee los mismos controles.

Personajes:

El objetivo es que Winie Pooh alcance el panal de abejas y obtenga miel.

La contracción agonista eleva a Winie Pooh hacia el panal para tomar la miel.
También contamos aquí con los controles de tiempo de mantenimiento de la contracción y tiempo
de relajación.
La señal antagonista comanda la posición de las abejas. Superado el umbral permitido para la
contracción antagónica, las abejas atacarán a Winie y éste no podrá obtener su miel.

Realizando una electroestimulación

Para la utilización del electroestimulador se recomienda en primer lugar verificar que el mismo se
encuentre apagado y con los controles de amplitud al mínimo.

Colocar gel conductor en el electrodo (en el caso de electrodos intracavitarios) o colocar

cuidadosamente electrodos descartables de superficie de buena calidad.

IMPORTANTE: Antes de encender el electroestimulador verificar que el paciente no tenga colocado

ningún electrodo -activo o de referencia- de la electromiografía.

Una vez verificado que el paciente no está en contacto metálico con ningún otro electrodo que no
sea el de electroestimulación y los controles de las amplitudes de ambos canales se encuentran al
mínimo, se procede a encender el electroestimulador.

Desde la barra de herramientas pulsamos el botón Electroestimulador y accedemos a la lista de

programas. Seleccionamos el programa que deseamos utilizar y presionamos el botón INICIO. De
esta forma entramos en la pantalla de electroestimulación. Presionamos el botón START y la
electroestimulación comienza en modo continuo. Comenzamos a aumentar lentamente la corriente
de estimulación con los potenciómetros del panel frontal, según el canal que estemos utilizando, y
determinamos la corriente óptima que será la máxima que puede soportar el paciente sin molestia
o dolor excesivos. Luego de encontrar la corriente adecuada, pulsamos el botón Alterno y la sesión
comienza con los parámetros que el programa utilizado tiene configurados.

La barra de progreso en la parte inferior de la pantalla nos indica la evolución de la sesión. Cuando
se alcance el tiempo de estimulación estipulado en el programa, el sistema se detendrá en forma
automática.

Si el usuario desea interrumpir la electroestimulación antes de este tiempo puede hacerlo

presionando el botón STOP.

Siempre que se desee modificar la intensidad de electroestimulación, es importante tener en

cuenta que estos ajustes deben realizarse mientras el estimulador esta excitando, nunca en los
períodos de pausa. Para asegurarse esta condición es útil modificar la intensidad solo en el modo
continuo.

Existe en el electroestimulador un indicador lumínico que presenta los siguientes tres estados:

1) Apagado: Estimulador apagado.

2) Color Verde: Estimulador encendido en tiempo de pausa.

3) Color Rojo: Estimulador encendido en tiempo de excitación.

Una vez finalizada la Sesión de electroestimulación es conveniente reducir al mínimo los controles
de intensidad.

Salvando una sesión

Después de realizar una nueva sesión, la misma debe ser salvada. Esta acción puede hacerse desde

el menú principal Sesión / Salvar ó con el botón de la barra de herramientas.

Por defecto el sistema pone como nombre del archivo el nombre del paciente. Ud. puede poner el
nombre que desee al archivo, siempre y cuando sea capaz de identificar el nombre del archivo con
el estudio en cuestión. El nombre del paciente es una buena opción, salvo cuando un mismo
paciente tiene más de un tratamiento realizado. En este caso debe agregarse un carácter al
nombre (por ejemplo un número), el cual nos indique de que tratamiento se trata.
Al tratar de abrir un tratamiento desde el menú Tratamiento / Abrir la caja de diálogo sólo
mostrará el nombre del archivo y, teniendo activada la opción ver detalles, la fecha de la última
modificación.

También se tiene disponible la opción Explorador de estudios para abrir un archivo. Se accede al

mismo desde el menú o con el botón . Esto le permitirá tener mucha información sobre el
tratamiento que desea abrir.

Edición del tratamiento

La edición del tratamiento es donde el usuario puede ver los parámetros, escribir el informe,
imprimir el tratamiento, mandarlo a una dirección de e-mail etc.
Abriendo un tratamiento realizado

Para abrir un tratamiento realizado se debe utilizar la opción Tratamiento / Abrir del menú

principal o bien el botón de la barra de menú.

En esta caja de diálogo aparecen los tratamientos realizados según la carpeta seleccionada.
Selectando el deseado y haciendo click en el botón Abrir se accede al tratamiento.

Los tratamientos se listan por nombre del archivo. Para listar o buscar los mismos por nombre del
paciente, fecha, edad, sexo, diagnóstico, etc. Se dispone del Explorador de Estudios

Al acceder al tratamiento entramos en las ventanas de edición. Si el tratamiento posee sesiones de

biofeedback la ventana por defecto será la de Edición de Biofeedback sino será la de
electroestimulación.

Explorador de estudios

El explorador de estudios es una herramienta desde la que podrá listar los mismos por nombre del
archivo, fecha, nombre del paciente, edad, sexo, diagnóstico y operador. Podrá, desde el
explorador, abrir un tratamiento, copiar o mover tratamientos desde una carpeta a otra, enviar
tratamientos por E-mail, borrarlos o renombrarlos.

Se accede al explorador desde el menú principal con la opción Tratamiento/Explorador de estudios

o bien con el botón de la barra de menú.

Sobre la esquina superior izquierda se encuentran los controles Buscar en, donde debemos elegir la
carpeta en la cual buscaremos los estudios.
A continuación se encuentra el campo Listar Estudios por. Para listar por edad colocamos tilde
(haciendo Clic en ella) en la casilla Edad y en las cajas de selección Mayor de y Menor de
seleccionamos las edades límites para la búsqueda.
Para listar por Sexo, Diagnóstico Clínico, Diagnóstico Urodinámico y Operador seteamos las
opciones en las caja de selección correspondientes.

La ventana de listado de tratamientos de la parte inferior, está ordenada por columnas.

Cada una de ellas esta etiquetada con los el nombre correspondiente al parámetro que muestran.
Haciendo click con el botón izquierdo del mouse en estas etiquetas los tratamientos se ordenarán
en forma alfabética (los campos alfanuméricos) o creciente (los numéricos fecha y edad).

Esto facilita encontrar un tratamiento en particular.

Esto en cuanto al listado de los estudios. Veamos ahora que acciones podemos realizar.

En primer lugar, Los tratamientos se seleccionan haciendo un click sobre ellos en la primera
columna (es decir en la columna de nombre de archivo).
También podemos seleccionar más de un estudio haciendo click y arrastrando el mouse sobre la
selección.
Si tenemos un estudio seleccionado y hacemos click en el botón Ok el estudio se abrirá.
También podemos abrirlo haciendo doble click en él. Recuerde que siempre se debe hacer click
sobre la primera columna.

Si hacemos click con el botón derecho del mouse sobre la selección se despliega un menú flotante
con las siguientes opciones: Abrir, Enviar por E-mail, Mover, Copiar, Eliminar y Renombrar.
Ventana de edición de biofeedback
Desde esta ventana tenemos acceso a todas las sesiones de biofeedback realizadas.
En la parte superior de la misma tenemos los datos del paciente Nombre, edad, sexo y diagnóstico.
Además se consigna la fecha de inicio del tratamiento y la cantidad de sesiones realizadas.
Luego encontramos la barra de herramientas, las gráficas de la sesión actual y los resultados de
dicha sesión.

Figura 1: Barra de herramientas de la ventana de edición de biofeedback

Descripción de controles:

Selecciona las distintas sesiones de biofeedback realizadas.

Realiza una nueva sesión de biofeedback.

Salva la sesión.

Borra la sesión actual del tratamiento.

Imprime la sesión actual.

Abre la ficha del paciente.

Abre el informe del tratamiento.

Abre el resumen de historia clínica del paciente.

Abre el reporte del tratamiento.

Abre la ventana de edición de electroestimulación.

Envía el tratamiento a un destinatario de correo.

Acceso a la ayuda del sistema.

Cierra la ventana de edición.

Umbrales de contracción:

Las barras de desplazamiento ubicadas en la parte inferior de la pantalla controlan los umbrales de
contracción para cada canal. El umbral de contracción se define para proveer al sistema de una
referencia clara a partir de la cual considerar una contracción.

Cuando utilizamos canales de presión de aire, la presión de base esta bien definida y por lo general
luego de la calibración a cero se mantiene constante y cercana a ese nivel. Cuando se utilizan
señales electromiográficas la señal de base suele moverse debido a movimientos del paciente,
ruido externo, etc. Luego de tomado el registro, y pudiendo visualizar los valores de base, podemos
corregir el umbral de contracción, de modo que el sistema realice los cálculos de, número de
contracciones, contracción máxima, media, etc; de forma correcta.

Figura 1. Umbrales de contracción

Veamos la figura 1. Si optamos por el nivel de contracción 1, el sistema considerará que hay 3
contracciones. Las 3 últimas las considerará como una sola puesto que su nivel nunca es menor que
el umbral. Si elegimos el umbral 2, el sistema detectará las 5 contracciones.

Para activar las barras y poder cambiar los umbrales, se activa la casilla de verificación etiquetada
como “On”.

Resultados:

Los resultados que entrega el sistema para una sesión de biofeedback son los
siguientes:

Fecha y número de sesión.

Tiempo de entrenamiento: Tiempo desde que se inició la sesión hasta el final de la misma:

Tiempo de registro: Tiempo de sesión que fue registrado.

Tiempo de relax y cont.: Tiempo de relajación y de contracción fijados para el protocolo.

Protocolo: Presencia o ausencia de los mensajes hablados del protocolo.

Nivel: nivel de fondo de escala (de 1 a 5);

N. de contracciones: Número de contracciones de cada canal detectadas por el sistema.

Cont. Máxima: valor de la máxima contracción hallada.

Cont. Media: valor de medio de todas las contracciones.

Potencia Efectiva: Definida como la amplitud de contracción por el tiempo de duración de la

misma.

Respuesta al protocolo: Porcentaje de concordancia con las órdenes de contracción y relajación

del protocolo.

Apoyo abdominal: Porcentaje de contracción del canal antagónico respecto del canal principal.

Ventana de edición de electroestimulación

Desde esta ventana tenemos acceso a todas las sesiones de electroestimulación realizadas.
En la parte superior de la misma tenemos los datos del paciente Nombre, edad, sexo y diagnóstico.
Además se consigna la fecha de inicio del tratamiento y la cantidad de sesiones realizadas.
Luego encontramos los datos de la sesión seleccionada tales como: Número de sesión, fecha de
realización, tiempo de estimulación y los parámetros de la señal de estimulación de cada canal.

Figura 1: Barra de herramientas de la ventana de edición de electroestimulación

Descripción de controles:

Selecciona las distintas sesiones de electroestimulación realizadas.

Realiza una nueva sesión de electroestimulación.

Salva la sesión.

Borra la sesión actual del tratamiento.

Imprime la sesión actual.

Abre la ficha del paciente.

Abre el informe del tratamiento.

Abre el resumen de historia clínica del paciente.

Abre el reporte del tratamiento.

Abre la ventana de edición de Biofeedback.

Envía el tratamiento a un destinatario de correo.

Acceso a la ayuda del sistema.

Cierra la ventana de edición.

Realizando una nueva sesión

Para realizar una nueva sesión, tanto de biofeedback como de electroestimulación, a un
tratamiento ya existente debemos abrir primero el mismo.
Para abrir un tratamiento existente podemos utilizar la opción Tratamiento ->Abrir del menú

principal o el botón de la barra de herramientas. Ver Abriendo un tratamiento

Si queremos listar tratamientos por fecha, sexo, diagnóstico, etc.; debemos utilizar el Explorador
de estudios

Luego de abrir el tratamiento se abrirá la ventana de edición de biofeedback o

electroestimulación, según las sesiones que tenga realizadas el tratamiento. Desde la barra de

herramientas, con el botón accedemos a la realización de una nueva sesión.

Impresión
Imprimiendo una sesión
Una vez abierta una sesión, desde el menú Sesión / Imprimir o desde la barra de herramientas

con el botón , accedemos a la ventana de impresión.

En ella seleccionaremos las partes a imprimir.

En la primera hoja tendremos una portada y la ficha médica con los datos del paciente: nombre,
dirección, edad, sexo, etc, y los datos del tratamiento y la sesión.
En la segunda hoja tendremos el registro de la sesión y los resultados obtenidos: número de
contracciones, contracción máxima, contracción media, potencia efectiva, etc.
En la tercera y cuarta hoja se encontrarán el informe y la historia clínica respectivamente.

Imprimiendo el reporte del tratamiento

Desde la ventana de Reporte podemos imprimir el reporte del tratamiento, donde aparecen todas
las sesiones realizadas con sus resultados.
Esta información nos permite ver fácilmente la evolución del paciente a lo largo del tratamiento.

Desde la barra de herramientas pulsamos el botón .

Datos del Paciente y del Tratamiento

ConfidentXp cuenta con diversos campos en donde se almacena información referente al paciente
(datos personales, resumen de historia clínica, diagnóstico, etc) y datos referentes al tratamiento
al que pertenecen (condiciones de realización, informe del estudio, etc). Esta información, junto
con los datos propios del registro, le ayudarán a tener una visión más amplia del caso en cuestión y
conseguir los mejores resultados.

A continuación se detallan estos campos:

Ficha del Paciente

Desde el menú Ver / Ficha ó el botón de la ventana de edición se accede a la ficha del
paciente. Esta contiene los datos personales del mismo además de los datos correspondientes al
tratamiento en cuestión.
Lo dicho anteriormente corresponde a la fase de edición, es decir, cuando la realización de alguna
sesión del tratamiento ha sido realizada, o cuando se comienza un nuevo tratamiento.

En el campo de la izquierda tenemos los datos personales. En el campo Historia Clínica se puede
poner una etiqueta alfanumérica que relacione al paciente con su historia clínica. Esta etiqueta
dependerá del sistema con que el usuario maneje sus historias. Nada tiene que ver con la opción
Historia Clínica que posee el sistema. Esta es un resumen de la misma que queda incluida en cada
estudio. Ver Historia Clínica
En el campo de observaciones, con capacidad para 500 caracteres, se puede anotar datos
adicionales relacionados al paciente (cirugías previas, medicaciones, etc).

A la derecha se tienen los datos referentes al estudio. Fecha, Número y tipo son asignados en
forma automática por el sistema. Los datos de los 2 campos siguientes: Motivo y Requerido
provienen del solicitante del estudio.

Los últimos 3 campos contienen listas desplegables para Operador, Diagnóstico Clínico y
Diagnóstico Urodinámico.
El primero (Operador) prevé que el sistema pueda ser operado por más de una persona. De esta
forma se pueden separar, listar o cuantificar los estudios realizados por uno ú otro.
En los dos campos de Diagnóstico el sistema posee listas con diagnósticos típicos listos para usar.
En cualquiera de las tres listas desplegables, el usuario tiene la opción de agregar o eliminar
cualquiera de sus ítems y confeccionarlas a voluntad.
Para ver como se modifican las listas ver: Lista de Diagnósticos y Operadores

Informe del tratamiento

Seleccionando la opción Ver / Informe, o con el botón de la barra de menú, se dispone de una
ventana cuyo tamaño y posición pueden modificarse según la necesidad. En dicha ventana será
posible escribir el texto del informe profesional y pueden hacerse uso de las prestaciones del
procesador de textos incluido, que permite acciones tales como cortar, copiar, pegar, borrar o
borrar todo. También se dispone de la posibilidad de buscar una determinada palabra.
Pueden utilizarse diferentes tipos de letras, colores y tamaños de las mismas. Estas propiedades
están disponibles en el menú Editar / Fonts.

Seleccionando la opción del menú Informe / Abrir informe tipo de la referida ventana, se brinda
la posibilidad de hacer uso de informes tipo grabados con anterioridad. Guardar el informe
realizado como un informe tipo para su posterior utilización, puede llevarse a cabo con la opción
Salvar como Informe tipo. Para hacer uso de esta última herramienta deberá asignársele al
informe que se desea guardar como tipo, un determinado nombre diferente de los nombres que
posean los informes tipo ya grabados.
Una vez finalizado el tipeado del informe se podrá cerrar esta ventana; previo a ello una ventana
de atención permite grabar el informe como parte del estudio.

Historia Clínica

Seleccionando la opción Ver / Historia Clínica, o con el botón de la barra de menú, se dispone
de una ventana cuyo tamaño y posición pueden modificarse según la necesidad. En dicha ventana
será posible escribir el texto de un resumen de la Historia Cínica del Paciente. Este texto quedará
disponible en cada sesión y permitirá tener una referencia de la historia del paciente a la hora de
evaluar el tipo de tratamiento a seguir. No se debe pensar en esta opción como un sistema de
Historias Clínicas tradicional, el cual tiene un archivo único y se accede desde distintos lugares.

Puede hacerse uso de las prestaciones del procesador de textos incluído, que permite acciones
tales como cortar, copiar, pegar, borrar o borrar todo. También se dispone de la posibilidad de
buscar una determinada palabra.
Pueden utilizarse diferentes tipos de letras, colores y tamaños de las mismas. Estas propiedades
están disponibles en el menú Editar / Fonts.

Seleccionando la opción del menú Historia / Abrir Historia tipo de la referida ventana, se brinda
la posibilidad de hacer uso de archivos tipo grabados con anterioridad. Guardar la Historia
realizada como una historia tipo para su posterior utilización, puede llevarse a cabo con la opción
Salvar como Historia tipo . Para hacer uso de esta última herramienta deberá asignársele al
archivo que se desea guardar como tipo, un determinado nombre diferente de los nombres que
posean las historias tipo ya grabadas.
Una vez finalizado el tipeado de la Historia Clínica se podrá cerrar esta ventana; previo a ello una
ventana de atención permite grabar la historia como parte del estudio.

Lista de diagnósticos y Operadores

Dentro de la ficha del Paciente, en el campo de datos del Estudio, encontramos 3 listas
desplegables correspondientes a: Diagnósticos Clínicos, Diagnósticos Urodinámicos y Operadores.
Una lista desplegable permite al usuario selectar, fácilmente con el mouse, una opción para el
campo en cuestión. Las listas pueden modificarse a voluntad, agregando o quitando elementos. Si
no posicionamos con el cursor del mouse sobre la caja de edición de la lista deseada, y hacemos
click con el botón derecho del mouse, un menú flotante se despliega bajo la lista. En él
encontramos las opciones típicas para una caja de edición (cortar, copiar, pegar, eliminar y
seleccionar todo).Estas afectan al texto de la caja de edición. También encontramos dos más:
Agregar a la lista y Eliminar de la lista.

Para agregar un ítem a la lista realizamos el procedimiento siguiente:

Colocamos el cursor sobre la caja de edición de la lista. Hacemos un click con el botón izquierdo
del mouse. Quedará en la caja de edición un cursor vertical titilante. Escribimos en ella el texto
que deseamos incluir en la lista. Luego desplegamos el menú haciendo click en el botón derecho y
seleccionamos la opción Agregar a la Lista.

Para eliminar un elemento de la lista, primero lo seleccionamos y luego desplegamos el menú

flotante con el botón derecho del mouse. Seleccionamos entonces la opción Eliminar de la lista.
Estas acciones no quedarán salvadas hasta que, al cerrar la ficha con OK, aceptemos la caja de
mensajes que nos advierte la modificación realizada y nos pregunta si deseamos guardarla.

Reporte del tratamiento

Desde la ventana de edición accedemos mediante el botón a la ventana de reporte del

tratamiento.
En ella se tendrá un detalle de todas las sesiones de biofeedback y electroestimulación realizadas
durante el tratamiento. Se incluyen datos como fecha de realización, tiempo de entrenamiento,
tiempo de estimulación, forma del pulso, número de contracciones,
Para la parte de biofeedback, se dispone también de tres gráficas que representan la evolución del
paciente durante el tratamiento. Estas gráficas muestran los valores de contracción máxima,
contracción media y potencia efectiva de todas las sesiones. Al lado de éstas se consignan los
valores iniciales, finales y la diferencia entre ambos, la cual indicará la evolución desde el
comienzo del tratamiento.
Desde la barra de herramientas Ud. podrá imprimir el reporte, acceder a la ficha del paciente, al
informe, a la historia clínica y podrá enviar el tratamiento por e-mail a otra persona que tenga el
software del sistema Confident instalado.

Mantenimiento del equipo

El equipo no necesita mantenimiento. Los que necesitan cuidado son los electrodos y cables.

Los cables deben revisarse periódicamente para comprobar que no posean fisuras en sus vainas,
especialmente cerca de sus terminales.
Los electrodos de estimulación intracavitarios deben manipularse desde sus mangos y no desde sus
cables.
Luego de cada sesión, los electrodos deben ser limpiados y esterilizados rápidamente con algún
agente líquido tal como: esterilina, DG6 o aún lavandina diluída.
Trate de sumergir sólo la parte intracavitaria y no la unión del electrodo con el cable.
No deje el electrodo sumergido por mucho tiempo. Luego de limpiarlo, séquelo rápidamente con
un paño limpio y guárdelo para su posterior utilización.

Cuando utilice electromiografía siempre disponga de electrodos de superficie de buena calidad y

“nuevos”. No los reutilice, puesto que un electrodo de superficie usado no funciona.
Una vez abiertos y adheridos a la piel tienen una vida útil muy corta; solo para una sesión.

Cuando el equipo se enciende, se escucha el sonido del ventilador de refrigeración.

Esté atento a este sonido. Si deja de escucharlo es posible que no funcione. Si el equipo es
utilizado en esta condición durante largos períodos el módulo puede recalentarse y sufrir daños
severos.

Operación Segura

El sistema Confident ha sido diseñado bajo estrictas normas de seguridad para una operación
segura y sin ningún tipo de riesgo, tanto para el paciente como para el operador.

Posee fuente de alimentación flotante y triplemente aislada.

La interfaz con el computador tiene aislación óptica.

No obstante, se recomienda tener los siguientes recaudos:

.- Evitar derramar líquidos sobre el módulo principal.

.- Evitar golpes bruscos sobre el mismo, especialmente los que pudieran provocar el hundimiento
de su tapa superior.
.- No colocar objetos de ningún tipo sobre el módulo principal. Estos pueden obstruir las rejillas de
ventilación que posee en la tapa superior.

.-Durante una electroestimulación el paciente NO debe estar conectado a tierra. Los únicos
contactos deberán ser los electrodos.
En el caso de estimulación con electrodos de superficie utilice el cable para 2 electrodos. De
ninguna manera utilice el cable paciente de electromiografía que tiene tres broches para
electrodos y un cable para la pinza de referencia.