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Guías Clínicas para El Manejo de La Patología Ocular Del Diabético
Guías Clínicas para El Manejo de La Patología Ocular Del Diabético
El Consejo Internacional de Oftalmología (ICO) ha desarrollado las Guías Clínicas para el manejo de la
patología ocular del diabético para proveer una función de apoyo y una función educativa para los
oftalmólogos y proveedores de salud ocular de todo el mundo. Están destinadas a mejorar la calidad del
cuidado de los ojos de los pacientes de todo el mundo.
Las Guías Clínicas están diseñadas para informar a los oftalmólogos sobre los requisitos para la detección y
el diagnóstico de la retinopatía diabética y la evaluación y manejo apropiado de los pacientes con
retinopatía diabética; De igual manera, demuestran la necesidad de que los oftalmólogos trabajen con los
proveedores de atención primaria y los especialistas adecuados, como endocrinólogos.
Considerando que la diabetes y la retinopatía diabética son un problema de rápido aumento en todo
el mundo, es vital asegurar que los oftalmólogos y los proveedores de atención ocular están
adecuadamente preparados.
El ICO considera que un enfoque ético es indispensable, ya que es el primer paso hacia la práctica clínica
de calidad. Descargar el Código de Ética del ICO en: www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf (PDF
- 198 KB).
Las Guías Clínicas están diseñadas para ser un documento de trabajo y se actualizarán de manera
continua. Fueron publicadas por primera vez en diciembre de 2013. Este documento fue revisado y
actualizado en 2016.
El ICO espera que estas Guías Clínicas sean fáciles de leer, traducir y adaptar para el uso local. El ICO
agradece todos los aportes, comentarios o sugerencias.
• Pascale Massin, MD, PhD, MBA • Ryo Kawasaki, MD, MPH, PhD (Japón)
• Tien Yin Wong, MD, PhD • Mahi Muqit, FRCOphth, PhD (Reino
Unido)
• Peiquan Zhao, MD
• Serge Resnikoff, MD, PhD (Suiza)
• Paisan Ruamviboonsuk, MD
(Tailandia)
• Jennifer Sun, MD, MPH (EE.UU.)
• Hugh Taylor, MD, CA (Australia)
• Juan Verdaguer, MD (Chile)
• Peiquan Zhao, MD (China)
1 Introducción 5
1.1. Epidemiología de la Retinopatía Diabética 5
1.2. Clasificación de la Retinopatía Diabética 5
1.2.1. Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) 5
1.2.2. Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP) 6
1.2.3. Edema Macular Diabético (EMD) 6
Tabla 1. Clasificación Internacional de Retinopatía Diabética y
Edema Macular Diabético 6
Tabla 2a. Re-examen y Recomendaciones de Referencia Basados en la Clasificación Simplificada
de la Retinopatía Diabética y el Edema Macular Diabético para
Entornos de Altos Recursos 7
Tabla 2b. Re-examen y Recomendaciones de Referencia Basadas en la Clasificación Simplificada
de la Retinopatía Diabética y el Edema Macular Diabético para
Entornos de Bajos/Medianos Recursos 7
7.1 Embarazo 18
7.2 Manejo de Catarata 18
Anexo Diagrama de Flujo 2. Árbol de decisión para el tratamiento del EMD basado en el compromiso de
la Visión Central. 31
Figura 3.Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular moderado, con
exudados duros que se acercan al centro de la mácula. 34
Figura 7b. Angiografía con fluoresceína de fondo de ojo muestra retinopatía diabética no proliferativa
moderada con edema macular moderado. 36
Los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos han demostrado que el control óptimo de la glucosa
en sangre, presión arterial, y lípidos en sangre pueden reducir el riesgo de desarrollar retinopatía y retardar
su progresión. El tratamiento a tiempo con la fotocoagulación con láser, y cada vez más, el uso
adecuado de la administración intraocular de inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF) pueden prevenir la pérdida visual en casos de retinopatías que amenazan la visión,
particularmente el edema macular diabético (EMD). Dado que la pérdida visual puede no estar presente
en las primeras etapas de la retinopatía, la revisión periódica de las personas con diabetes es
fundamental para posibilitar la intervención temprana.
La RD se desarrolla con el tiempo y está asociada con un control deficiente de glucosa en la sangre,
presión arterial y lípidos sanguíneos. Cuanto más tiempo una persona ha sufrido de DM, y cuanto más
deficiente es su control, mayor es el riesgo de desarrollar RD. Un buen control reduce la incidencia anual
de desarrollo de RD y extiende la vida mediante la reducción del riesgo de enfermedades
cardiovasculares. Sin embargo, un buen control no necesariamente reduce de por vida el riesgo de
desarrollar RD, por lo que todas las personas con DM está en riesgo.
La prevalencia global de la RD en una comunidad también está influenciada por el número de personas
con diagnóstico de DM temprana:
• En poblaciones de altos recursos con buenos sistemas de atención médica, más personas con
DM temprana son diagnosticadas mediante los sistemas de tamizaje. La prevalencia de RD en
personas con diagnóstico reciente de DM será baja, lo que resulta en una prevalencia global
más baja de RD.
• En poblaciones de bajos/ medianos recursos con sistemas de salud menos avanzados se
diagnostica un menor número de personas con DM temprana porque la primera etapa de la
DM es asintomática. Las personas pueden ser diagnosticadas de diabetes solamente cuando
es sintomática o se han producido complicaciones. Por lo tanto, la prevalencia de RD en
personas con diagnóstico reciente de DM será alta, lo que resulta en una prevalencia global
algo más alta de RD.
# Los exudados duros son un signo de edema macular actual o anterior. El EMD se define como el engrosamiento
de la retina, y esto requiere una evaluación tridimensional que se realiza mejor mediante un examen previa
dilatación con biomicroscopía en lámpara de hendidura y/o estereofotografía del fondo de ojo.
Sin RD aparente, RD no
Un nuevo examen en 1-2 años No necesita ser referido
proliferativa leve ni EMD
RD no proliferativa leve 6-12 meses No necesita ser referido
RD no proliferativa moderada 3-6 meses Necesita ser referido
RD no proliferativa severa < 3 meses Necesita ser referido
RDP < 1 mes Necesita ser referido
Edema Macular Diabético (EMD)
Clasificación Reexamen Referencia a un oftalmólogo
O siguiente programa deexámenes
EMD sin compromiso central 3 meses Necesita ser referido
EMD con compromiso central 1 mes Necesita ser referido
* En los casos en que la diabetes está controlada.
Tabla 2b. Re-examen y Recomendaciones de Referencia según la Clasificación Simplificada de Retinopatía Diabética*
y Edema Macular Diabético para Entornos de Recursos Bajos/Medianos.
Un examen de pesquisaje podría incluir un examen oftalmológico completo con refracción para agudeza
visual e imagen retiniana de última generación. Sin embargo, en poblaciones de bajos/medianos recursos, los
componentes mínimos para el examen para asegurar la referencia adecuada deben incluir un examen de
medición de agudeza visual y un examen de retina adecuado para la clasificación de RD. La visión debe ser
examinada antes de la dilatación de la pupila. El Diagrama de flujo del Anexo 1 ilustra un ejemplo del proceso de
detección para la RD. La medición de la agudeza visual debe ser realizada por personal entrenado en
cualquiera de las siguientes maneras, dependiendo de los recursos:
• Examen de agudeza visual con refracción utilizando un tablero de agudeza visual para 3 o
4 metros de distancia y una tabla de agudeza visual de alto contraste.
• Realizar el examen de agudeza visual con una tabla optométrica para visión cercana o
lejana y una opción de agujero estenopeico, si la agudeza visual está reducida.
• Realizar el examen de agudeza visual utilizando una tabla de mano equivalente 6/12 (20/40)
que consiste de al menos5 letras o símbolos estándar y una opción de agujero estenopeico,
si la agudeza visual es reducida. Se puede realizar un examen de retina de las siguientes
maneras:
• Oftalmoscopia directa o indirecta o examen de la retina utilizando una lámpara de hendidura
biomicroscópica.
• Fotografía de retina (fondo de ojo) (incluyendo cualquiera de los siguientes: campo amplio
a 30°; mono o estéreo; con dilatación o sin dilatación). Esta podría hacerse con o sin el
acompañamiento de la tomografía de coherencia óptica (OCT). Esto también es aplicable
para uso en telemedicina. (Anexo Tabla 3)
• Para el examen de la retina, puede no ser necesario un título de médico, pero el examinador
debe estar bien capacitado para realizar la oftalmoscopía o fotografía de la retina y ser
capaz de evaluar la severidad de la RD.
Utilizando la información adecuada de la agudeza visual y los exámenes de retina, se puede decidir
sobre un plan de manejo adecuado, como se indica en la Tabla 2a y 2b . El plan puede ser modificado
según las necesidades individuales del paciente.
Los pacientes con una evaluación de la retina inferior a la adecuada deben ser remitidos a un
oftalmólogo a menos que sea obvio que no haya RD, o a lo sumo, solamente RD no proliferativa leve
(es decir, solamente microaneurismas). Además, las personas con pérdida de agudeza visual no
explicada deben ser referidos.
Como parte de un examen de pesquisaje de RD, se debe preguntar a las personas con diabetes
sobre su control de la diabetes, incluyendo glucosa en sangre, presión arterial y lípidos séricos.
Además, a las mujeres se les debe preguntar si están o podrían estar embarazadas. El control
inadecuado y el embarazo pueden requerir una nueva intervención médica apropiada.
Actualmente los dos métodos más sensibles para detectar la RD son la fotografía de la retina y la
biomicroscopía con lámpara de hendidura con las pupilas dilatadas. Ambos dependen de la
interpretación por parte de profesionales de salud ocular entrenados. Otros métodos se enumeran en la
Tabla 3 del Anexo .
La fotografía del fondo de ojo tiene la ventaja de crear un registro permanente, y por esa razón, es el
método preferido para la evaluación de la retinopatía. Sin embargo, los observadores bien
entrenados pueden identificar la RD sin la fotografía y hay muchas situaciones en las que este sería el
examen de elección.
El uso de todos los instrumentos requiere capacitación y competencia, pero se necesita más habilidad
para la oftalmoscopía indirecta y la biomicroscopía con lámpara de hendidura que para la fotografía
de fondo de ojo. Las cámaras de fondo de ojo no midriáticas semi-automáticas más nuevas pueden ser
muy fácil de usar. Las opacidades de los medios darán lugar a la degradación de la visión del fondo de
ojo y de las fotografías que deberán ser revisadas por personal capacitado.
Gravedad del Edema Macular Diabético Programa de seguimiento para su manejo por oftalmólogos
EMD sin compromiso central 3-6 meses. Considerar la fotocoagulación con láser focal
EMD con compromiso central 1-3 meses. Considerar la fotocoagulación con láser focal o la
terapia anti-VEGF
Tabla 3b. Programación del Seguimiento y Manejo basado en la Severidad de la Retinopatía Diabética para Países de Bajos / Medianos
Recursos
Gravedad de la Retinopatía Diabética Programa de seguimiento para su manejo por oftalmólogos
Nuevo examen en 1-2 años. Esto puede no requerir un nuevo
RD no aparente
examen por un oftalmólogo
RD no proliferativa leve 1-2 años. Esto puede no requerir un nuevo examen por un
oftalmólogo
RD no proliferativa moderada 6-12 meses
RD no proliferativa seera < 3 meses
Gravedad del Edema Macular Diabético Programa de seguimiento para su manejo por oftalmólogos
EMD con compromiso central 1-3 meses. Considerar la fotocoagulación con láser focal o la
terapia anti-VEGF
II. Sin RD, RDNP leve o moderada: Realizar seguimientos a intervalos recomendados con exámenes de ojos
dilatados e imágenes de retina, según sea necesario. Tratar el EMD según sea necesario (véase más
adelante).
III. RDNP severa: Seguir de cerca la evolución de la RDP. Considerar la fotocoagulación panretiniana temprana
en pacientes con alto riesgo de progresión a RDP o mal cumplimiento del seguimiento. Existen beneficios en
la fotocoagulación panretiniana temprana en la etapa de RDNP severa para pacientes con diabetes tipo
2. Otros factores, como el mal cumplimiento de seguimiento, inminente cirugía de catarata o embarazo, y
la severidad de RD en el ojo contralateral a determinar el momento a realizar
la fotocoagulación panretiniana (PFC).
IV. RDP: Tratar con fotocoagulación panretiniana (PFC). Cada vez hay más pruebas de ensayos clínicos que
demuestran que las inyecciones anti-VEGF (ranibizumab) son un tratamiento seguro y eficaz para la RDP al
menos hasta los 2 años y que otros agentes anti-VEGF intravitreos (es decir aflibercept y bevacizumab) son
también altamente eficaces para tratamiento de la neovascularización de la retina.
I. En general similar a la anterior. Se prefiere la PFC para el tratamiento de la RDNP y la RDP graves.
• Aunque el tratamiento con láser es eficaz, algunos pacientes pueden aún desarrollar hemorragia
vítrea. La hemorragia es causada por la diabetes y no por el láser; esto puede significar que el
paciente necesita más tratamiento con láser.
• El tratamiento con láser reduce a menudo la visión periférica y la visión nocturna; el tratamiento
puede reducir moderadamente la visión central.
• Los tratamientos convencionales de pulso largos de 100 ms de PFC están asociados con pérdida
de visión. El tratamiento recomendado de PFC de pulso corto de 20-30 ms es menos propenso a
causar esta complicación.
• La lente de contacto Goldmann de tres espejos tiene una abertura central para el tratamiento del
polo posterior, y espejos laterales para el tratamiento de la retina periférica y periférica media.
Desventajas: campo de visión pequeño, lo que requiere una manipulación continua de la lente para
completar el tratamiento. El tamaño de la aplicación en la retina se establece a 500μm.
• A menudo se utilizan lentes de contacto de gran angular más nuevos. Aunque la imagen esta
invertida, hay un gran campo de visión que permite muchas quemaduras en el campo mientras se
Tabla 4: Ajuste del Tamaño de la Lesión Láser en Retina Requerido para Diferentes Contactos de Lentes
Lente Campo visual Magnificación axial Magnificación del punto Ajuste del tamaño del
punto para
~ 500 um
I. La pupila debe estar completamente dilatada y se debe utilizar anestesia tópica. Se puede utilizar
anestesia retrobulbar o subtenoniana para reducir el dolor y disminuir el movimiento del ojo según sea
necesario.
II. Los ajustes iniciales típicos en el láser de Argón serían de 500 micras de tamaño del disparo (spot), con
0.1 segundos de exposición y 250-270 mw de potencia. La potencia se incrementa gradualmente hasta
que se obtiene una reacción de color blanquecino en la retina. Las lesiones se ubican a
1 disparo de distancia de quemadura de la siguiente. (Tabla 5 )
III. Se realizan un total de 1600-3000 quemaduras en 1 o varias sesiones, evitando cuidadosamente el área
macular y cualquier área de elevación traccional de la retina. Las quemaduras se colocan de 2 a 3
diámetros de disco de distancia del centro de la mácula y 1 diámetro de disco fuera del disco, por lo
general fuera de las arcadas y se extienden periféricamente hasta el ecuador y más allá.
IV. El tratamiento con láser no debe ser aplicado sobre las venas principales de la retina, las hemorragias
preretinianas, las cicatrices coriorretinianas oscuramente pigmentadas, ni dentro de 1 DD (200 a 300
micras) del centro de la mácula, con el fin de evitar el riesgo de hemorragia o grandes escotomas.
V. Otras consideraciones:
• Se necesita fotocoagulación adicional si hay evidencia de empeoramiento de la RD proliferativa.
• Agregar quemaduras con láser entre las cicatrices del tratamiento inicial más periféricamente y
también en el polo posterior, sin afectar el área dentro de 500-1500 μm del centro de la mácula.
• Favorecer los cuadrantes con nuevos vasos activos o zonas con anomalías microvasculares
intrarretinianas, donde las cicatrices están más ampliamente espaciadas y las áreas de isquemia
grave no han sido tratadas previamente, tales como la parte temporal del polo posterior.
• Existe un uso creciente de equipos láser en patrón (pattern laser photocoagulation)
Extensión Arcadas (~ 3000 micras del centro de la mácula) hasta por lo menos el
ecuador
RDP leve:
PFC 20ms 100ms láser ETDRS
2400-3500 quemaduras 1200-1800 quemaduras
RDP Moderada:
PFC 20ms 100ms láser ETDRS
4000-5000 quemaduras 2000-2500 quemaduras
RDP leve :
PFC 20ms 100ms láser ETDRS
Longitud de onda Verde o amarilla (se puede utilizar roja si existe hemorragia vítrea presente)
I. Optimizar el tratamiento médico: Mejorar el control glucémico si la HbA1c> 58 mmol/mol (> 7,5%),
así como si existe hipertensión sistémica o dislipidemia asociada.
II. EMD sin compromiso central: Se puede observar la evolución hasta que se observe compromiso central,
o considerar el láser focal para los microaneurismas filtrantes, si el engrosamiento está amenazando la
fóvea (Anexo Diagrama de Flujo 2 ). No se aplica ningún tratamiento a las lesiones más cerca de 300 a
500 micras desde el centro de la mácula.
III. EMD con compromiso central y buena agudeza visual (mejor que 6/9 o 20/30): Se evaluarán 3 opciones
de tratamiento en un ensayo clínico que sigue en curso: (1) un seguimiento cuidadoso con tratamiento
anti-VEGF sólo para el EMD que está empeorando; (2) inyecciones intravítreas anti-VEGF; o (3)
fotocoagulación láser con anti-VEGF, si es necesario.
IV. EMD con compromiso central y pérdida de visión asociada (6/9 o 20/30 o peor): tratamiento anti-
VEGF intravítreo (por ejemplo, con ranibizumab [Lucentis] 0,3 o 0,5 mg, bevacizumab [Avastin] 1,25
mg, o aflibercept [Eylea] ) terapia de 2 mg). El tratamiento con aflibercept puede proporcionar los
mejores resultados visuales luego de 1 año, especialmente en ojos con agudeza visual inicial de 6/15
(20/50) o peor. Sin embargo, a los 2 años de tratamiento, los ojos tratados con ranibizumab logran
resultados visuales similares a los de aflibercept. Se deben considerar inyecciones mensuales, seguidas
de la interrupción y re-inicio del tratamiento basado en la estabilidad visual y OCT ( Anexo Diagrama
de Flujo 3 ). Los pacientes deben ser monitorizados casi todos los meses con OCT para considerar la
necesidad de tratamiento. Por lo general, el número de inyecciones es de 8-10 en el primer año, 2 o
3 durante el segundo año, 1 a 2 en el tercer año, y 0 a 1 en el cuarto y quinto años de tratamiento.
Para los ojos con engrosamiento persistente de la retina a pesar de la terapia anti-VEGF, considerar
el tratamiento con láser después de 24 semanas. El tratamiento con triamcinolona intravítrea puede
también ser considerado, especialmente en ojos pseudofáquicos. Las inyecciones se administran a
3,5 a 4 mm detrás del limbo en el cuadrante temporal inferior bajo anestesia tópica utilizando una
técnica estéril (ver Anexo B para detalles).
V. EMD asociado con RD proliferativa: se debe considerar monoterapia con terapia anti-VEGF intravítrea con
reevaluación para determinar la necesidad de PFC o continuar con el anti-VEGF, una vez que se resuelve el EMD.
VI. Tracción vitreomacular o membrana epirretiniana en OCT: puede estar indicada la vitrectomía pars
plana.
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ó ó
5.2 Países de Recursos Bajos/Medianos
I. En general similar a la anterior. Se prefiere el láser focal si la inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF
no están disponibles o si no es posible realizar seguimientos mensuales. Bevacizumab (Avastin) es una
alternativa adecuada a ranibizumab (Lucentis) o aflibercept (Eylea). Puede aplicarse láser de manera
temprana en las áreas de engrosamiento retiniano persistente en ojos que no responden al tratamiento
con anti-VEGF.
Tabla 6. ETDRS Modificado y Técnicas de Fotocoagulación con Laser en Rejilla para Edema Macular Leve
Tratamiento con láser focal directo
Tratar directamente todos los microaneurismas con filtrados en las zonas de engrosamiento de la retina
entre 500 y 3000 micras desde el centro de la mácula (pero no más cerca de 500 micras del disco). No se
requiere cambio en el color de los microaneurismas con el tratamiento directo, pero al menos una
quemadura de color blanco grisáceo leve debería ser evidente por debajo de todos los microaneurismas.
Tamaño de la quemadura 50-100 micras
Duración del quemado 0,05 a 0,1 seg.
Longitud de onda Longitudes de onda de color verde a amarillo
Tratamiento con láser en rejilla
Se aplica a todas las áreas con filtrado difuso o áreas de no-perfusión. Tratar el área de 500 a 3000 micras
superiormente, nasal e inferiormente desde el centro de la mácula, y 500 a 3.500 micras temporalmente
desde el centro macular. No se colocan quemaduras a menos de 500 micras del disco. Apuntar a
quemaduras láser apenas visibles (gris claro) y cada quemadura debe estar a al menos dos anchos visibles
de quemaduras de separación.
Tamaño de la quemadura 50-100 micras
Duración del quemado 0,05 a 0,1 seg.
Longitud de onda Longitudes de onda de color verde a amarillo
6 Indicaciones de Vitrectomía
I . Hemorragia vítrea severa de 1-3 meses de duración o más, que no desaparece espontáneamente.
Se puede justificar la intervención temprana en poblaciones de bajos/medianos recursos ya que
la enfermedad RDP subyacente puede no haber sido tratada previamente y estar altamente
avanzada. En estas poblaciones puede ser razonable realizar una vitrectomía en los ojos con
hemorragia vítrea de 4 a 6 semanas de duración, que no se hayan reabsorbido de forma
espontánea.
II. RD proliferativa activa avanzada que persiste a pesar de extensa PFC.
La cirugía es razonable en ojos con episodios recurrentes de hemorragia vítrea por RDP debido
a los vasos persistentes a pesar de la PRP o tracción mecánica sobre NV.
III. Desprendimiento macular por tracción de aparición reciente.
Los desprendimientos por tracción que amenazan la fóvea o maculares progresivos podrían
beneficiarse del tratamiento quirúrgico.
IV. Desprendimiento de retina combinado regmatógeno y por tracción.
V. Edema macular traccional o membrana epirretiniana que involucra la mácula.
Esto incluye tracción vitreomacular.
La RD progresa más rápidamente después de la cirugía de catarata, por lo que los principios del manejo son
los siguientes:
I. Catarata leve - evaluar cuidadosamente el estado de la RD. Los pacientes sin pérdida de visión
con visión clara de fondo de ojo pueden no requerir cirugía de catarata.
II. Catarata moderada - evaluar cuidadosamente el estado de la RD. Intentar tratar cualquier RDNP
severa con láser PFC, y/o el EMD con láser focal/en rejilla o terapia anti-VEGF, antes de la cirugía de
catarata. Una vez que la RD/EMD está estable, considerar la cirugía de catarata para mejorar la
visión.
III. Catarata avanzada con mala visión de fondo de ojo - si el estado de RD no se puede evaluar de
manera adecuada, considerar la cirugía de catarata temprana seguida de la evaluación y el
tratamiento según sea necesario. Si existe EMD, considere anti-VEGF antes de la cirugía, en el
momento de la cirugía, o después de la cirugía si el EMD se descubre cuando los medios se aclaran.
IV. Número de pacientes que fue examinado para RD durante el año pasado
V. Número de pacientes que recibió láser y/o tratamiento anti-VEGF/cirugía durante el último año
VI. Número de pacientes que reciben el primer láser PFC cuando son recién detectados en pesquisaje (screening)/ o la
RDP recién diagnosticada
VII. Herramientas para la Evaluación de Retinopatía Diabética y Sistemas de Gestión de la
Diabetes (OMS-TADDS) Este número absoluto podría ser utilizado para definir relaciones tales
como:
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VIII. Número de pacientes que recibió tratamientos con láser y/o tratamientos anti-VEGF por millón de
población en general por año. [equivalente a tasa de cirugía de catarata (TCC)]
IX. Número de pacientes que recibió tratamientos con láser y/o tratamientos anti-VEGF por número de
pacientes con diabetes en un área determinada (zona de influencia del hospital, distrito de salud,
región, país)
• Numerador: número de tratamientos láser y/o anti-VEGF durante el año pasado
• Denominador: número de pacientes con diabetes (población x prevalencia de DM; fuente: Atlas de
la FID)
x. Número de pacientes que recibió tratamientos con láser y/o tratamientos anti-VEGF por
número de pacientes con RD que amenaza la visión en un área determinada (zona de
influencia del hospital, distrito de salud, región, país)
• Numerador: número de tratamientos láser y/o anti-VEGF durante el año pasado
• Denominador: número de pacientes con RD que amenaza la visión (población x prevalencia de
DM x 0.117; fuente: Atlas de la FID)
* Datos disponibles de encuestas RAAB
0.117: Prevalencia media estimada de RD que amenaza la visión.
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En los últimos 5 años, el tratamiento convencional de PFC de duración de pulso largo ha cambiado. Esto se
refleja en las nuevas Guías Clínicas para la Retinopatía Diabetica de 2012 RCOphth publicadas en el Reino Unido.
Las recomendaciones DRCRNet descritas en la Tabla 5 no se llevan a cabo de forma rutinaria, ya que las 1200-
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1600 quemaduras realizadas en 1-3 sesiones no son ni un programa de tratamiento eficiente ni rentable para
poblaciones de recursos bajos o altos. A la luz de la nueva configuración de pulsos cortos, el uso del láser de
escáner por patrones, y los nuevos conceptos sobre las interacciones de tejidos de quemaduras con láser por
láser PFC, los usuarios de láser a nivel mundial están cambiando los paradigmas de tratamiento de láser PFC.
Existe un importante cuerpo de evidencia que demuestra que el tratamiento con láser PFC de pulso corto
produce menos cicatrices de quemaduras láser, menos daño al campo visual, y es menos perjudicial para la
retina que el tratamiento convencional PFC de pulso largo de 100ms. Esto se pone de relieve en la siguiente
sección extraída de las Guías del Reino Unido RCOphth de 2012.
Las respuestas de cicatrización de las quemaduras de láser de pulso corto (10-30ms) ya han sido reproducidas
por varios grupos internacionales en EE.UU. y Europa. Para láser de punto final visible de PFC, un tiempo de
exposición de 20 ms es preferible para la PRP. Esta duración del pulso se puede lograr con sistemas de láser
estándar, así como con sistemas de láser de escaneo por patrones. El tiempo de exposición se debe ajustar para
el paciente individual, así como en función de la reacción de láser observada en el ajuste dado de la potencia
del láser. La PFC subumbral no es eficaz en el tratamiento de RDP, y existe el riesgo de complicaciones
hemorrágicas como resultado del subtratamiento con un régimen subumbral de PRP. A continuación se
presentan las recomendaciones de las Guías Clínicas del Reino Unido RCOphth de 2012, con configuraciones
de láser de 20 ms.
Configuraciones de Láser PFC
1) Duración del Pulso y Tamaño de la aplicación de láser.
Utilice un tamaño de la aplicación (spot) en de la retina de 400μm. Los tamaños la aplicación
(spot) de la retina más pequeños, por ejemplo 200μm y 300μm pueden conducir a un exceso más
alto de fluencia y riesgos de ruptura de Bruch con tiempo de exposición de 20 ms. Por otra parte,
luego de la cicatrización de la quemadura del láser, el tamaño final de la aplicación puede ser
<100-150μm y el paciente requerirá más tratamiento de PFC.
2) Separación por aplicaciones de láser
Las quemaduras del láser deben ubicarse separadas por 1 ancho de quemadura para la RDP leve y
moderada. El espacio entre las quemaduras de láser se puede reducir por ejemplo, 0,5 ancho de
quemaduras de separación para RDP severa, DR traccional y hemorragia vítrea, con una densidad
y número de aplicaciones de láser más altos.
3) Intensidad de quemadura por láser
El cirujano de láser debe aspirar a una reacción de quemadura apenas visible, de color gris/blanca
en la retina después de la aplicación de láser con el umbral designado. El cirujano de láser debe
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estar consciente de que la intensidad de la quemadura de laser de 20 ms aumentará hasta
transcurrido 1 minuto después de la aplicación a la retina.
4) Cobertura de la superficie de la retina
El PFC se debe aplicar lo más periférico posible, utilizando el lente de contacto láser, hasta la ora
serrata, ya que las principales áreas de isquemia retiniana en la RDP están en la periferia extrema de
la retina, mientras que las zonas de penumbra isquémica es probable que estén en las zonas pre-
ecuatoriales.
Estrategia Láser para PFC Primaria
1) RDP inicial
La PFC primaria debe ser completada a las 2 semanas, fraccionadamente si es necesario (1200- 1800
quemaduras estrategia ETDRS).
Si utiliza pulso de láser de menor duración (20 ms) se puede aumentar el número de quemaduras de
láser apropiadamente. Basado en estudios de ablación por quemaduras por laser, se recomiendan
aproximadamente 2.400 a 3500 aplicaciones de láser utilizando PFC de 20 ms para la RDP temprana.
Revisión del paciente: 4 meses [en pacientes no embarazadas].
2) RDP moderada/RDP de alto riesgo
La PFC primaria debe ser completada a las 2 semanas, fraccionadamente si es necesario (2000-
2500 quemaduras estrategia ETDRS). Si utiliza el pulso de láser de menor duración(20 ms), considere la
posibilidad de aumentar la cantidad de quemaduras láser. Basado en estudios de ablación de
quemaduras por láser, se recomiendan aproximadamente 4000-5000 quemaduras utilizando PFC de
20 mns para RDP inicial. Un tratamiento PFC completa debe ser realizado durante 4 semanas
efectuando un mayor número de disparos de láser en las sesiones iniciales. (Nivel A)
Revisión del paciente: 3 meses [en paciente no embarazada], sin embargo, en diabéticos mal
controlados, los intervalos de revisión deben ser acortados.
3) RDP severa/ RDP de alto riesgo
Estos casos tienen alto riesgo de complicaciones de tracción continua y hemorrágicas luego de la
PFC. El cirujano de láser debe tener como objetivo ofrecer una cobertura completa de PFC en
retina periférica (3000 quemaduras ETDRS) durante 2-3 sesiones en 3-4 semanas. Si utiliza pulso de
láser de menor duración (20 ms) se puede aumentar el número de quemaduras con láser
apropiadamente. Basado en estudios de ablación de quemaduras por láser, se recomiendan
aproximadamente 5500 a 6000 quemaduras utilizando PFC de 20 ms para la RDP temprana.
RDP El tratamiento PFC completo debe ser realizado durante 4 semanas con el objetivo de efectuar
un mayor número de disparos de láser en las sesiones iniciales. (Nivel A)
Inyecciones Bilaterales
La inyección para cada ojo debe ser considerada un procedimiento separado y se debe proceder en
consecuencia, realizando la preparación de sitio por separado y utilizando agujas y jeringas individuales y
medicamentos tópicos diferentes para cada ojo, etc.
Guantes
Se pueden utilizar guantes estériles no estériles.
Anestésicos Tópicos
Deben aplicarse anestésicos tópicos para minimizar las molestias del paciente.
Sitio de la inyección
Las inyecciones intravítreas deben administrarse entre los músculos rectos horizontales y verticales en la pars
plana, 3,5-4,0 mm por detrás del limbo. La selección del cuadrante debe ser dictada por consideraciones tanto
específicas del paciente como la preferencia del médico que realizará la inyección. Una inyección
perpendicular a la esclera es lo más conveniente y es la preferida en la mayoría de los casos.
Neovasos en el disco Los nuevos vasos en los discos suelen surgir Con el fin de diferenciar los
(NVD) de la circulación venosa en el disco o a NVD de los pequeños vasos
alrededor de 1 diámetro de disco de los sanguíneos normales finos
NVD. tenga en cuenta que estos
últimos siempre se estrechan
en su fin y no hacen un bucle
para regresar de nuevo al
disco, mientras que los NVD
siempre hacen un bucle y
regresan, pueden formar una
red caótica dentro del
bucle, y la parte superior del
bucle es de diámetro más
ancho que la base.
Neovasos en otros sitios Nuevos vasos, que por lo general se No debe confundirse
(NVE) producen a lo largo del borde entre la retina con alteraciones
saludable y áreas de oclusión capilar. microvasculares
intrarretinianas, las que
se producen dentro de
las áreas de oclusión
capilar.
Otros sitios de neovasos La formación de nuevos vasos en el iris (NVI) es Es útil realizar una
poco común, pero representa los cambios gonioscopía en estos casos
isquémicos potencialmente más avanzados. para excluir los vasos
La formación de nuevos vasos en la superficie nuevos en el ángulo de la
hialoide anterior ocurre raramente cámara anterior (NVA), lo
postvitrectomía en los casos en que se ha que pueden conducir a un
aplicado laser insuficiente a la retina periférica. glaucoma neovascular.
Proliferación fibrosa En la retinopatía proliferativa, los vasos
nuevos crecen en una plataforma de células
gliales
Adaptado de las Directrices para la Retinopatía Diabética del Colegio Real Británico de Oftalmólogos de
diciembre de 2012.
Figura 2. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con hemorragias, exudados duros y microaneurismas
Consejo Internacional de Oftalmología | Directrices para el Cuidado del Ojo
Diabético | Página 33
ó ó
Figura 3. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular moderado, con
exudados duros que se acercan al centro de la mácula.
Figura 7b. Angiografía con fluoresceína de fondo de ojo mostrando retinopatía diabética no proliferativa
con moderado
edema macular
Consejo Internacional de Oftalmología | Directrices para el Cuidado del Ojo Diabético
| Página 36
Figura 8. Retinopatía diabética no proliferativa severa con edema macular severo.
Figura 11. Retinopatía diabética no proliferativa grave con anormalidad microvascular retinal (IRMA)
Figura 14b. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo, con nuevas cicatrices de fotocoagulación
panretiniana (PRP)
Figura 15b. Retinopatía diabética proliferativa. Neovasos en el disco y en otros sitios en angiografía
con fluoresceína de fondo de ojo
Figura 16b. Edema macular diabético con fotocoagulación panretiniana (PFC). (ojo izquierdo)
Figura 17b. Edema macular diabético persistente después de tratamiento focal con láser en angiografía
con fluoresceína de fondo de ojo
Consejo Internacional de Oftalmología | Directrices para el Cuidado del Ojo
Diabético | Página 43
ó ó
Figura 18a. Retinopatía diabética proliferativa con hemorragia preretiniana
Figura 18b. Retinopatía diabética proliferativa con hemorragia preretiniana en angiografía con
fluoresceína de fondo de ojo
Figura 20. Tomografía de coherencia óptica (OCT) que muestra el edema macular diabético con retina
engrosada y cambios quísticos intra-retinianos
Sobre el ICO
El ICO se compone de más de 140 sociedades miembros nacionales y
de sub-especialidad de todo el mundo. Las sociedades miembros del
ICO son parte de una comunidad oftalmológica internacional
trabajando juntas para preservar y restaurar la visión. Más información
en: www.icoph.org .
Crédito de Fotografías
Las fotografías que aparecen en las Guías Clínicas del ICO para el Manejo de la Patología Ocular del
Diabético fueron proporcionadas por:
• Asociación Panamericana de Oftalmología (Figura 19)
• Eye Research Institute Singapur, Centro Oftalmológico Nacional de Singapur (Fotos de la cubierta y Figuras
1-18b y Figura 20)
• Universidad de Melbourne, foto de la cubierta (parte inferior derecha)
* Las fotos pueden ser utilizadas en las versiones traducidas o adaptadas de las Guías Clínicas del ICO
para el manejo de la patología ocular del diabético . No pueden ser utilizadas con fines comerciales. Si
se utilizan las fotos, debe otorgarse reconocimiento a la organización apropiada.
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Diabético
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