Soy. J. Trop. Medicina. Hig., 84 (6), 2011, págs.

929–935 doi:
10.4269 / ajtmh.2011.10-0507
Copyright © 2011 por la Sociedad Estadounidense de Medicina e Higiene Tropical

Diagnóstico de malaria gestacional, congénita y placentaria en Colombia: comparación de la

Eficacia de la microscopía, reacción en cadena de la polimerasa anidada e histopatología

Ivón M. Campos, Mary L. Uribe, Carolina Cuesta, Alexander Franco-Gallego, Jaime Carmona-Fonseca y Amanda Maestre *
Grupo Salud y Comunidad, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

Abstracto. La capacidad técnica de diferentes métodos para diagnosticar Plasmodium en la sangre periférica materna, la
placenta y la sangre del cordón umbilical no se ha evaluado en Colombia y rara vez se ha explorado en otras regiones donde
la malaria es endémica. Diseñamos un estudio para comparar el rendimiento técnico y operativo-económico de la
microscopía óptica (LM), la reacción en cadena de la polimerasa anidada (nPCR) y la histopatología (HP). En sangre materna,
LM tuvo 41% de sensibilidad y 100% de especificidad y en sangre placentaria, 35% y 100%, respectivamente, en comparación
con nPCR. En el tejido placentario, LM tenía una sensibilidad del 33% y una especificidad del 95%; y nPCR 47% y 77%,
respectivamente; en comparación con HP. La microscopía óptica tuvo la mejor calificación operativa-económica. Concluimos
que nPCR y HP se desempeñaron mejor en comparación con LM, pero la implementación de campo de estas dos técnicas
sigue siendo un problema.

INTRODUCCIÓN tein. 9 Además, la existencia de P. falciparum En Perú se han confirmado

aislamientos que carecen de pfHRPII. 10
La malaria durante el embarazo es un problema de salud importante en la
En el límite superior de sensibilidad, las pruebas de amplificación basadas en
mayoría de los países endémicos, particularmente en África. En Colombia, donde
ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa anidada (nPCR), se han
ambas cosas Plasmodium falciparum y Plasmodiumvivax son altamente utilizado ampliamente en los principales laboratorios. 11 pero con limitaciones para
endémica, no existe información oficial sobre la prevalencia de la uso de campo en áreas endémicas. 12 Se están realizando esfuerzos para diseñar
infección entre la población embarazada. La autoridad nacional de pruebas de base nucleica adecuadas para aplicaciones de campo en entornos rurales,
salud recomienda monitorear, por microscopía, a todas las mujeres incluida la amplificación de bucle isotérmico (LAMP). 13-16
embarazadas que asisten a la clínica prenatal, independientemente
Las reacciones LAMP son fáciles de configurar y los resultados se pueden
de la presencia de síntomas de malaria. Sin embargo, en la práctica, evaluar fácilmente mediante la detección de turbidez o, lo que es más
esto rara vez se hace. La recomendación actual para el tratamiento importante, simplemente a simple vista. 17
del paludismo durante el embarazo incluye la terapia combinada
La histopatología (HP) también es adecuada para el diagnóstico de
con arteméter más lumefantrina durante el segundo y tercer
Plasmodium infección en el tejido placentario. Este es el patrón oro
trimestre, y quinina más clyndamicina durante el primer trimestre
en tales casos. 18 La histopatología puede detectar parásitos,
del embarazo. No se hizo ninguna recomendación actual con pigmento palúdico (hemozoína) o ambos, cualquiera de los cuales
respecto a la aplicación de terapia preventiva intermitente. puede establecer el diagnóstico. Esto permite clasificar el tejido
Durante muchos años, el diagnóstico de Plasmodium La infección se placentario en infección aguda activa (presencia de parásitos con
ha basado en el examen de sangre periférica mediante un frotis grueso
pigmento escaso o ausente), infección crónica activa (presencia de
utilizando microscopía óptica (LM). Esta es una prueba muy específica
parásitos y pigmento relativamente abundante) o infección pasada
que funciona bien cuando las parasitemias son> 1,000 parásitos / L. 1-3
(presencia exclusiva de pigmento) según el proceso inflamatorio. 19,20 Las
Sin embargo, en Estados Unidos, un alto porcentaje de pacientes clasificaciones adicionales de la malaria placentaria incluyen
presentan bajas parasitemias; por ejemplo, en Colombia, los valores aspectos como el análisis de las células inflamatorias infiltrantes. 21
medios reportados de P. falciparum eran 6.000 parásitos / μ L 4 y 7.700
parásitos / μ L en P. vivax malaria. 5 En particular, las regiones de Urabá y
Una revisión del desempeño de LM, PDR y PCR para diagnosticar
Bajo Cauca, 18% de P. falciparum los pacientes con malaria tenían <1000
la maternidad y la placenta. P. falciparum Infección llegó a la
parásitos asexuales / μ L. 6 La microscopía de sangre periférica permite la
conclusión de que, en ocho países africanos, la sensibilidad media
discriminación de especies y la medición de la carga de parásitos, ambas
de estos métodos para detectar la infección materna era del 21,2%,
esenciales para el tratamiento y seguimiento adecuados de los pacientes
29,2% y 49,6%, respectivamente, y la proporción de infecciones
con malaria. 1-3 La eficacia de la microscopía se ve afectada por varios
detectadas por PCR frente a microscopía fue de 3,3: 1. 22 Realización
factores, como la calidad de la preparación de la muestra, la experiencia
de PDR en áreas con alta prevalencia de P. vivax Se espera que la
del lector y el nivel de parasitemia, entre otros. 7
infección, como América y Asia, sea menor que en los entornos
africanos. 23-28
Otras técnicas utilizadas en el diagnóstico de la infección por malaria
Comparación de la sensibilidad de las diferentes pruebas para
incluyen las pruebas de diagnóstico rápido (PDR). En 2009, la
detectar infección placentaria por P. falciparum ha sido engorroso
Organización Mundial de la Salud (OMS) concluyó que "el desempeño de
Según lo revisado por Uneke en 2008, 22 microscopía, PDR, PCR y HP
las PDR variaba entre lotes y ampliamente entre productos similares". 8 Estudios
detectaron, en los países africanos, un promedio de 22,7%, 35,2%,
recientes sobre el desempeño de las PDR basados en
52,1% y 50,3%, respectivamente. En dos de estos informes, HP tuvo una sensibilidad
P. falciparum proteína II rica en histidina (pfHRPII), confirmó que
del 38% frente al 27% de la microscopía, mientras que cinco de los estudios
esta se ve afectada por la concentración en la sangre de la proteína
mostraron una sensibilidad bruta del 52% para la PCR frente al 24% para la
microscopía. Cuatro estudios compararon la sensibilidad de la microscopía con una
PDR basada en HRP2, lo que dio como resultado valores brutos del 23% de la primera
frente al 36% de la última. Es importante señalar que, si bien la microscopía y la HP
* Dirección de correspondencia a Amanda Maestre, Grupo Salud y
Comunidad, Universidad de Antioquia, Carrera 51D N ° 62-29, Medellín, pueden proporcionar un resultado cuantitativo en función del número de parásitos
Colombia. Correo electrónico: aemaestre@gmail.com

929
930 CAMPOS Y OTROS
por μ L o 100 × En el campo, la PCR convencional da un resultado
cualitativo (es decir, detección de especies pero no cuantificación de
parásitos) y solo los ensayos basados en tiempo real pueden
proporcionar información sobre el número de parásitos. Para
microscopía, algunos autores establecen un umbral en 50 parásitos / μ L 29 versusUniversidad de Antioquia (Medellín, Colombia, Act 07-32-
el 1 parásito estimado / μ L para PCR y 1 parásito / 100 × campo. Tanto la
microscopía como la PCR permiten la discriminación de especies, pero la
microscopía también identifica diferentes etapas del parásito. 29
En Estados Unidos, no hay informes sobre el desempeño y los
aspectos operativos y económicos de LM en comparación con PCR y HP
para detectar Plasmodium infección en la placenta, la sangre de la madre
o la sangre del cordón. Dichos estudios deben basarse en la evaluación
de la sensibilidad y especificidad, así como en los valores predictivos (PV)
y el índice de probabilidad de una prueba positiva o negativa. 30,31 Además,
la evaluación operativa-económica (ver más abajo la definición de estos
términos) es esencial para identificar el enfoque de diagnóstico óptimo
en estos entornos. 32
Este informe resume los resultados de un estudio realizado en
parturientas de una región endémica de malaria de Colombia. Se
evaluó 1) la capacidad técnica de dos pruebas (LMversus nPCR) para
el diagnóstico de infección plasmodial en la sangre de tres
compartimentos: materno periférico, placentario y cordón umbilical;
2) la capacidad técnica de tres pruebas (LM, nPCR, HP) para
diagnosticar la infección plasmodial en el tejido placentario; y 3)
realizamos una comparación de la capacidad operativa-económica
(ver la sección de Métodos para la definición del término) de las
pruebas.
MÉTODOS
Área de estudio. El estudio se realizó en tres municipios de la
región de Urabá de Colombia: Turbo (8 ° 5 ¢ 42 ² N, 76 ° 44 ¢ 123 ² W),
Necoclí (8 ° 25 ¢ 53,36 ² N, 76 ° 47 ¢ 5,90 ² W) y Carepa (7 ° 45 ¢ 34.02 ² N, 76 Microsocopía. Se examinaron frotis de sangre gruesa / fina teñidos
° 39 ¢ 25,44 ² W). Las características epidemiológicas de esta región
altamente endémica se han descrito en detalle en otra parte. 33–35 Los
índices parásitos anuales medios (casos / por 1.000 habitantes)
durante 2004-2007 fueron 41,32 en Turbo, 71,35 en Necoclí y 30,11
en Carepa (autoridades sanitarias locales, comunicación personal).
En toda la región de Urabá, P. vivax y P. falciparum son responsables
del 65% al 70% y del 30% al 35% de los casos de malaria,
respectivamente.
Diseño del estudio y tamaño de la muestra. Se aplicó un diseño de
estudio prospectivo, paralelo (las pruebas se aplicaron simultáneamente pero
de manera independiente) y cerrado (no abierto) (los examinadores no
conocían los resultados obtenidos con otras pruebas) para la evaluación de
una prueba diagnóstica. 36
En un estudio previo de 2117 mujeres embarazadas en la región de
Urabá, la frecuencia de malaria gestacional fue del 10% por microscopía. 35
Un tamaño de muestra N = 79 se calculó sobre la base de n = norte Z2 p
(1-p) / (N e2) + Z2 p (1-p), 37 dónde N = 2117 mujeres embarazadas, Z = 1,96
unidades para un nivel de confianza del 95%, p = prevalencia de malaria
gestacional 10%, error de muestreo =
0,065. Por lo tanto, se requirieron 79 muestras de sangre de cada uno:
madre, placenta y cordón, y 79 muestras de tejido placentario.
Todas las muestras, sangre y tejido, se obtuvieron de parturientas
que acudían a su hospital local, independientemente de la presencia
de síndrome febril agudo compatible con malaria. Los sujetos
fueron reclutados de forma secuencial hasta que se alcanzó el
tamaño de la muestra.
Criterios de inclusión para el estudio y definición del término malaria.
Los criterios de inclusión para este estudio fueron residencia permanente en el área
endémica, ausencia de enfermedad general grave, parto.
ery en uno de los hospitales locales, y firma del formulario de
consentimiento informado. El único criterio de exclusión fue el retiro
del consentimiento, el protocolo de estudio fue revisado y aprobado
por el Comité de Ética de la Sede de Investigacion Universitaria,
126).
La malaria gestacional se definió como cualquier parturienta con un análisis
de sangre periférico positivo para Plasmodium, independientemente de la
presencia de síntomas de malaria. De manera similar, como se consideró
malaria congénita al recién nacido con un análisis de sangre del cordón
umbilical positivo para Plasmodium, Además, independientemente de la
presencia de síntomas, debe tenerse en cuenta que, para este estudio, los
recién nacidos no fueron seguidos posteriormente. Finalmente, la malaria
placentaria se definió como cualquier prueba positiva para Plasmodium,
ya sea de sangre o tejido, e independientemente de la presencia de
síntomas en la madre o el recién nacido.
Preparación de la muestra. Se obtuvieron muestras de sangre completa en el
momento del parto de sangre periférica, sangre del cordón y placenta de la madre.
La muestra de la madre se obtuvo mediante punción en el dedo y la muestra del
cordón se obtuvo después de limpiar el cordón con solución salina.
0,9% y seccionando un fragmento para exponer un segmento fresco del
cordón. La sangre de la placenta se obtuvo del lago formado después de un
lavado con solución salina (0,9%) y la eliminación de un 3 cm × 3 cm ×
Sección de 3 cm en la zona de inserción del cordón en el lado
materno del órgano. Estas muestras se utilizaron para realizar
exámenes de frotis gruesos y finos y nPCR como se detalla más
adelante. Además, se recolectaron muestras de tejido placentario
inmediatamente después del parto. Un total de cinco fragmentos de
1 cm × Se recogieron 2 cm y 3 cm de profundidad del lado materno
de la placenta (uno de la inserción del cordón y cuatro de la
periferia). El tejido se conservó en formaldehído tamponado al 10%
y se procesó en las siguientes 48 horas.
con Giemsa-Field con un × objetivo para identificar la presencia de
parásitos, Plasmodium especies, densidad de parásitos y esquizontemia.
La densidad de parásitos se midió contando el número de parásitos
asexuales por 200 leucocitos, basado en un recuento medio de 8.000
leucocitos por microlitro de sangre (valor teórico). Un portaobjetos se
consideró negativo después de examinar al menos 300 campos
microscópicos. 1 En el tejido placentario, se evaluó la presencia de
parásitos en secciones teñidas con hematoxilina-eosina (HE) por 100 × campo.
PCR anidada. La sangre entera recolectada en papel de filtro Whatman Grado 3 se
almacenó a -20 ° C hasta la extracción de ADN con Chelex. ® 100 (Sigma). La
amplificación se llevó a cabo utilizando un ensayo de PCR anidado para detectar el
gen 18s del ARN ribosómico (ARNr) de P. falciparum y P. vivax, según procedimientos
previamente publicados. 11 Los controles de reacción positiva consistieron en ADN de
la cepa adaptada al laboratorio P. falciparum
3D7 y de un campo bien caracterizado aislado de P. vivax.
Los productos de amplificación se resolvieron en un gel de agarosa al 2%
usando bromuro de etidio y se visualizaron bajo luz ultravioleta. Las
muestras se procesaron una vez siempre que se confirmara que los
controles funcionaban en condiciones óptimas; de lo contrario, el ensayo
se repitió hasta que los controles se desempeñaron con éxito.
Histopatología. Se analizaron las cinco muestras de tejido
placentario y se definió un resultado negativo después de evaluar el
número total de muestras recolectadas de cada placenta. El tejido
placentario fijado se incrustó en parafina siguiendo procedimientos
estándar y 5 μ m secciones se tiñeron con HE. Las diapositivas fueron
leídas por un patólogo médico que conocía la historia clínica de cada
paciente pero no conocía los resultados de la
 DIAGNÓSTICO DE MALARIA GESTACIONAL EN COLOMBIA
otras pruebas de diagnóstico de la malaria. La clasificación de
histopatología placentaria tenía cuatro categorías: 1) infección aguda, 2)
infección crónica, 3) infección pasada y 4) no infectada. 19,20
Evaluación operativa y de costos. La información sobre varios aspectos
relacionados con esta evaluación se registró en un formulario precodificado. Los
datos se recopilaron después de entrevistar a expertos en este campo (método
Delphi). Los aspectos evaluados para realizar las pruebas fueron 1) personal
relacionado: grado de educación formal requerido, nivel de capacitación específica
requerida, grado de experiencia del técnico y costo de personal; 2) recolección y
procesamiento de muestras: suministros y reactivos necesarios para recolectar,
almacenar y procesar la muestra; 3) tipo y costo de los reactivos: disponibilidad de
proveedores locales, necesidad de importar insumos o reactivos, requisitos de
transporte y almacenamiento de los reactivos (cadena de frío, condiciones
ambientales o cualquier otro particular), costo;
4) tipo y costo del equipo: distribución local, necesidad de importación,
asistencia técnica, distribución local de repuestos y disponibilidad local
de soporte técnico; 5) tiempo para producir un resultado, rentabilidad
cuando se aplica individualmente, posibilidad de automatización,
viabilidad de aplicación en condiciones de campo en áreas endémicas de
malaria, costo de producción final de la prueba, costo de venta final de la
prueba, etc.
El método Delphi (o método de consenso entre expertos) es un procedimiento de
estructuración aplicado a procesos de comunicación grupal que abordan problemas
complejos, que se basa en entrevistas individuales a expertos mediante cuestionarios
secuenciales para evidenciar la convergencia de opiniones y dilucidar consensos.
Estos cuestionarios secuenciales se aplican individualmente y se apoyan en los
resultados de una ronda previa de resultados. 38
Análisis estadístico. Se calcularon valores puntuales e intervalos
de confianza del 95% (IC95%) como indicadores de la capacidad
diagnóstica utilizando EpiInfo 6.04 (CDC, Atlanta, GA): sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. La
razón de verosimilitud de una prueba positiva o negativa se calculó
manualmente. Los coeficientes Kappa (K) se obtuvieron utilizando
Epidat 3.1 para evaluar la concordancia.
Se utilizó el método Delphi de consenso entre expertos para
analizar los aspectos económicos y operativos. Se realizaron dos
lecturas para cada prueba: 1) se realizó una calificación
descriptiva en la que se aplicó simple / baja complejidad a la
más fácil, barata y menos compleja, y muy alta / muy compleja
para indicar la más difícil, costosa y exigente prueba; alto /
complejo se utilizó para indicar una situación intermedia; 2) una
calificación de puntos incluye una escala que va desde simple /
bajo = 1 punto, complejo / alto = 2 puntos y muy complejo / muy
alto = 3 puntos. Para viabilidad de aplicación en el campo,
Mesa 1
Frecuencia de Plasmodium spp. Infección de la sangre según la prueba de diagnóstico y el compartimento *
Microscopía óptica
Madre Placenta
P. vivax 9 6
P. falciparum 2 2
Ambos (mixtos) 0 0
Negativo 73 76
Total 84 84
p [X2] † <0,142 excluidas las infecciones mixtas
madre 13% (11/84) LM versus 32% (27/84) nPCR; (p [X2]. <0,004)
placenta 9% (8/84) LM frente a 26% (22/84) nPCR; (p [X2]. <0,003)
cordón umbilical 2% (2/84) LM y 13% (11/84) nPCR; (p [X2]. = <0.010)
* PCR = reacción en cadena de la polimerasa; nPCR = reacción en cadena de la polimerasa
anidada. † p (X2) = probabilidad de C 2 prueba.
931
Automatización y aplicación individual inmediata, se asignó una
puntuación de dos a las respuestas negativas y de cero a las
positivas. La variable "tiempo de finalización de la prueba" se calificó
de acuerdo con la cantidad de horas necesarias para producir un
resultado, es decir, 1 punto para una prueba de 1 hora, 24 puntos
para una prueba de 24 horas y 48 puntos si el resultado fue> 24
horas. Este sistema de calificación permitió obtener una calificación
aproximada de la prueba diagnóstica en la que se puede catalogar
como "mejor" a quien tiene la puntuación más baja y como "peor" al
más alto.
RESULTADOS
La edad media de las parturientas fue de 23,1 ± 5,2 años; la
media de embarazos previos fue de 1,9 y el 32% fueron
primíparas; entre las menores de 25 años, el 44% estaban en su
primer embarazo.
Frecuencia de Plasmodium Infección según prueba diagnóstica. Las
frecuencias de infección de la sangre materna fueron 13% por LM y 32% por
nPCR (p [X2] = 0.003171), en sangre placentaria 9% con LM y 26% con nPCR (p
[X2] = 0.002851), y en sangre de cordón 2 % por LM y 13% por nPCR (p [X2] =
0,009357). Cuando las muestras fueron positivas para Plasmodium infección,
un predominio de P. vivax se detectó infección en todos los compartimentos
evaluados (madre, placenta y sangre del cordón), tanto por microscopía como
por nPCR (Tabla 1); La frecuencia de detección de las últimas especies osciló
entre el 65% y el 100% según la fuente de la muestra y la prueba aplicada. Por
lo tanto, los resultados aquí presentados reflejan principalmente datos sobre P.
vivax.
La principal diferencia entre la parasitemia por nPCR y por LM es
la llamada "parasitemia submicroscópica", que en la sangre materna
fue del 19% (32% por nPCR menos 13% por LM), en la sangre del
cordón umbilical fue del 11% (13% menos 2 %), y en sangre
placentaria fue del 17% (27% menos 10%), en nuestro estudio esto
no fue significativo (p [X2] = 0.306328).
Coincidencia de infección según nPCR. Este análisis se basó en la
comparación de los resultados de nPCR, ya que exhibió la mayor
sensibilidad. Las infecciones en la sangre materna se asociaron
significativamente con la infección de la sangre placentaria en el 20%
(17/84) de las muestras ( P < 0,0001) (Tabla 2); en el 4% (3/84) tanto la
sangre de la madre como la del cordón tenían infección ( P = 0,980); y en
el 5% (4/84) se detectó infección tanto de la placenta como de la sangre
del cordón ( P = 0,723). Solo se pudo establecer una relación significativa
entre la infección de la madre y la placentaria, mientras que la infección
de la sangre materna o placentaria no necesariamente resultaría en una
infección de la sangre del cordón umbilical.
PCR anidado
Cable Madre Placenta Cable
2 20 15 8
0 7 7 3
0 0 1 0
82 57 61 73
84 84 84 84
p [X2] <0.059 excluyendo infecciones mixtas
932 CAMPOS Y OTROS

Mesa 2 y la razón de probabilidad positiva (PLR) fue alta (> 35%). Para
Coincidencia de infección en la sangre de la madre, la placenta y el cordón, de acuerdo con la P. vivax infección, microscopía tuvo una sensibilidad del 33%,
reacción en cadena de la polimerasa anidada (nPCR)
especificidad del 99%, VPP del 83% y valor predictivo negativo
Resumen
P. vivax P. falciparum Ambos (mixtos) Negativo Total (n = 84)
(VPN) del 82%, PLR del 1,1% y razón de probabilidad negativa
(NLR) del 1,5%.
Madre Placenta
No se aplicaron medidas estadísticas a P. falciparum e infecciones
P. vivax 11 0 1 8 20
P. falciparum 0 5 0 2 7 (+) (-) mixtas causadas por la reducción del número de casos. Para Plasmodium
Ambos (mixtos) 0 0 0 0 0 (+) 17 10 infecciones en la placenta, nPCR detectó 18% (15/84) y microscopía
Negativo 4 2 0 51 57 (-) 6 51 detectó 7% (6/84), dando una relación de positividad de nPCR /
Total 15 7 1 61 84 23 61
microscopía de 2.5. De los 15 P. vivax
p (X2) * <0,00
Madre Cable infecciones positivas diagnosticadas por nPCR, la microscopía omitió 10
P. vivax 2 0 0 18 20 (67%) y en 7 casos de P. falciparum infección diagnosticada por nPCR, la
P. falciparum 0 1 0 6 7 (+) (-) microscopía omitió 5 (71%). Las 61 muestras negativas por nPCR también
Ambos (mixtos) 0 0 0 0 0 (+) 3 24 se clasificaron como negativas por microscopía. En seis casos, la
Negativo 6 2 0 49 57 (-) 8 49
microscopía indicó un P. vivax resultado positivo, mientras que nPCR
Total 8 3 0 73 84 11 73
p (X2) * <0,99 detectó una infección mixta. Los dos casos con infección única por P.
Placenta Cable falciparum fueron detectados por ambas pruebas.
P. vivax 1 1 0 13 15 Capacidad diagnóstica de microscopía y nPCR versus histopatología
P. falciparum 1 1 0 5 7 (+) (-)
para la detección de infección en tejido placentario.
Ambos (mixtos) 0 0 0 1 1 (+) 4 19
Negativo 6 1 0 54 61 (-) 7 54 El diagnóstico de HP se basó en el hallazgo de pigmentos, parásitos
Total 8 3 0 73 84 11 73 o ambos. Mientras tanto, el diagnóstico por microscopía o nPCR se
p (X2) * <0,73 basó en la detección exclusiva de parásitos.
* Probabilidad para C 2 prueba. La comparación de la distribución de frecuencias obtenidas por
LM y nPCR, contra HP para el diagnóstico de infección placentaria
Análisis exclusivo para P. vivax La infección confirmó 20 casos en
confirmó diferencias significativas entre LM y HP ( P < 0.0046.), Pero
sangre materna y el 55% (11/20) de ellos estaban asociados con
no entre nPCR y HP ( P < 0,14). Las sensibilidades para el diagnóstico
infección sanguínea placentaria. Por otro lado, se detectó infección
de infección placentaria por microscopía o nPCR en comparación
sanguínea placentaria en 15 casos y la frecuencia de infección
con HP fueron muy bajas: 33% y 47%, respectivamente. Además, la
sanguínea materna asociada fue del 73% (11/15). Un total de 51
microscopía mostró una mayor especificidad (95%) en comparación
muestras pareadas de madre y placenta resultaron negativas para
con nPCR (77%). Ambas pruebas exhibieron un VPN alto (86% cada
la presencia de Plasmodio (P < 0,0001).
una), pero su PPV fue bajo (Tabla 4).
Capacidad de diagnóstico de microscopía versus nPCR para la
Un análisis adicional según el tipo de lesión observada por HP
detección de Plasmodium spp. en sangre. En sangre periférica de
confirmó la infección de la placenta en el 19% (15/79) de las
la madre, la comparación de la distribución de frecuencias obtenidas
muestras, de las cuales el 33% fueron agudas, el 7% crónicas y el
por LM frente a nPCR para el diagnóstico de infección fue
60% tenían infección previa (Tabla 5). Se observó una concordancia
estadísticamente significativa ( P < 0,00001); en sangre placentaria
completa entre las pruebas en casos de infección por malaria aguda
esta comparación también fue significativa ( P < 0,0001). Sin
o crónica y esta se redujo al 89% en casos de infección pasada. El HP
embargo, en la sangre del cordón umbilical no se pudo establecer
diagnosticó la ausencia de infección placentaria en 64 placentas,
debido a la menor frecuencia de infección en estas muestras.
mientras que la nPCR confirmó la presencia de parásitos en el 23%
En todos los tipos de muestras de sangre (materna, de cordón y placenta), la
(15/64) de ellas. En el 18% de los 15 casos positivos de HP, la
microscopía mostró una alta especificidad pero una sensibilidad muy baja (Tabla 3). El
microscopía fue positiva para Plasmodium.
valor predictivo positivo (VPP) fue del 100%
Comparación de los aspectos operativos y económicos de las
pruebas. En condiciones de campo en áreas endémicas de malaria
Mesa 3
de Colombia, la microscopía funcionó muy bien en varios
Comparación de la capacidad diagnóstica de la microscopía (LM) versus la
reacción en cadena de la polimerasa anidada (nPCR) (como estándar de oro)
según el compartimento (sangre materna, sangre del cordón umbilical y
sangre placentaria)
Mesa 4
nPCR
Comparación de la capacidad de diagnóstico de microscopía (LM) y reacción en
Total positivo negativo Porcentajes * / valores †
cadena de la polimerasa anidada (nPCR) versus histopatología (HP) en Plasmodium
A. Sangre materna S mi PPV VPN infección en el tejido placentario
Microscopía positiva 11 0 11 41 100 100 78 HP
Negativo dieciséis 57 73 PLR NLR K Total positivo negativo Porcentajes * / valores †
Total 27 57 84 > 41 1,6 0.4827
B. Sangre del cordón S mi PPV VPN A. LM frente a histopatología S mi PPV VPN
Microscopía positiva 0 2 2 0 97 0 87 LM Positivo 5 3 8 33 95 62 86
Negativo 11 71 83 PLR NLR K Negativo 10 61 71 PLR NLR K
Total 11 73 84 0 1,03 −0,042 Total 15 64 79 6.6 1.4 0.3488
C. placentario sangre S mi PPV VPN B. nPCR frente a histopatología S mi PPV VPN
Microscopía Positivo 8 0 8 35 100 100 80 nPCR Positivo 7 15 22 47 77 32 86
Negativo 15 61 76 PLR NLR K Negativo 8 49 57 PLR NLR K
Total 23 61 84 > 35 1,5 0,4365 Total 15 64 79 1.4 1,5 0,1971
* S = sensibilidad; E = especificidad; PPV = valor predictivo positivo; VPN = valor predictivo negativo; * S = sensibilidad; E = especificidad; PPV = valor predictivo positivo; VPN = valor predictivo negativo;
PLR = razón de verosimilitud positiva; NLR = razón de verosimilitud negativa; K = coeficiente Kappa. PLR = razón de verosimilitud positiva; NLR = razón de verosimilitud negativa; K = coeficiente Kappa.

† Para PLR y NLR. † Para PLR y NLR.

 DIAGNÓSTICO DE MALARIA GESTACIONAL EN COLOMBIA 933

Mesa 5
Subclasificación de los resultados de histopatología según Bulmer, 19,20 comparado con nPCR
Histopatología: tipo de paludismo placentario

Agudo Crónico Pasado No infectado Total

Parásitos y escasos o Parásitos y relativamente presencia exclusiva de Sin parásitos ni pigmentos

pigmento ausente abundante pigmento pigmento
nPCR Plasmodium positivo 5 1 1 15 22
Plasmodium negativo 0 0 8 49 57
Total 5 1 9 64 79

aspectos que se resumen en la Tabla 6. Una diferencia importante
entre nPCR y HP se basa en el largo período de este último para
producir un resultado.
DISCUSIÓN
Las frecuencias de malaria materna / gestacional, congénita y
placentaria observadas en este trabajo fueron altas y confirmaron el
grave problema de salud pública en Colombia. La microscopía
detectó malaria materna / gestacional en el 13% de las mujeres de la
región de Urabá, pero si se aplica nPCR, esta proporción se eleva al
32%. Todos los datos apoyan informes anteriores en la misma
población. 35
Si, como sugiere este estudio, una de cada tres parturientas está infectada
con Plasmodium, Se requieren acciones urgentes para abordar este problema.
En Colombia, la ley sanitaria aborda el diagnóstico de malaria durante el
embarazo al recomendar el examen de sangre por microscopía en cada control
prenatal, sin embargo, en la práctica, esto rara vez se logra. Un diagnóstico
precoz y preciso de la malaria garantiza un tratamiento adecuado y la
reducción de la morbilidad y la mortalidad, y esto también es esencial para
prevenir la aparición de resistencia a los medicamentos como consecuencia del
uso irracional de antipalúdicos. 39
La frecuencia de parasitemia submicroscópica fue alta en todos
los compartimentos (19% madre, 11% cordón umbilical, 17%
placenta). La parasitemia submicroscópica corresponde a 5-20
parásitos / μ L o 0,001–0,004%. 29 Infecciones submicroscópicas por
P. falciparum durante el embarazo son muy comunes y pueden
ser importantes para desarrollar inmunidad contra la malaria
gestacional además de causar efectos adversos a la madre
(como anemia) y al feto (como bajo peso al nacer). 40,41
Además, en áreas de alta diversidad genética de P. falciparum,
los individuos infectados pueden presentar infecciones policlonales
con una frecuencia relativamente alta. 40–43 La relación entre
estas infecciones policlonales y la enfermedad clínica son complejas y
dependen de factores como la edad, la intensidad de la transmisión y la
inmunidad previa. 44
La parasitemia submicroscópica fue muy común en este estudio
y, debido a que afecta negativamente el resultado del parto y la
anemia materna, 45 Es un tema urgente que debe ser abordado por
las autoridades sanitarias de la región con medidas como el
tratamiento preventivo intermitente,
La frecuencia de infecciones de la sangre del cordón umbilical
detectadas por nPCR fue mayor que por LM (13% versus 2%,
respectivamente). Sin embargo, la frecuencia diagnosticada por ML fue
similar a estudios previos en la región donde se incluyó un período de
seguimiento de 7 días (2,7%). 35 Este hallazgo debe alentar a las
autoridades de salud a establecer un programa particular de vigilancia
de la malaria congénita en regiones endémicas para realizar un
diagnóstico oportuno de esta condición.
Algunos hallazgos muy relevantes de este estudio fueron la alta
frecuencia de infección concomitante de la madre y la placenta (20% por
nPCR) y cuando la sangre materna estaba infectada, el 63% de sus
placentas también lo estaban; así mismo, cuando las placentas tenían
parásitos, el 74% de las las madres también estaban infectadas. La
investigación adicional debe investigar esta relación y la hipótesis de que
la vigilancia de la sangre materna puede ser un buen reflejo de la
infección placentaria, porque el acceso al tejido placentario antes del
parto es prácticamente imposible. Por otro lado, la infección
concomitante de la sangre de la madre y el cordón, o la sangre de la
placenta y el cordón, fue relativamente baja, lo que sugiere un riesgo
neonatal bajo en comparación con la placenta y la madre. De mayor
interés para nosotros es el hallazgo de que las relaciones previamente
descritas y comentadas en el contexto general de Plasmodium spp.
infección, también son generalmente válidas para P. vivax. Infecciones
gestacionales y placentarias por P. vivax rara vez se han estudiado, no
solo en todo el mundo, sino también en América y el sudeste asiático,
donde esta especie es dominante.

Mesa 6
Descripción de los aspectos operativos y económicos de las pruebas de diagnóstico en condiciones de campo en áreas endémicas de malaria * †

Descripción Puntaje

Rasgo Microscopía nPCR Histopatología Microscopía nPCR Histopatología

Infraestructura Sencillo Complejo Complejo 1 2 2

Costo del equipo Bajo Elevado Muy alto 1 2 3
Personal Capacitación Sencillo Complejo Muy complejo 1 2 3
Experiencia Muy alto Elevado Muy alto 3 1 2
Costo Bajo Elevado Muy alto 1 2 3
Costo por prueba (US $) 1,5 2.5 7.5 1 2 5
Preparación de la muestra Sencillo Complejo Complejo 1 2 2
Tiempo para la 1 hora 24 horas > 24 horas 1 24 48
automatización de resultados No sí No 2 0 2
Aplicación de campo sí No No 0 2 2
Prueba de muestra única sí No sí 0 2 0
Puntaje total 12 41 72
* Ver la sección de Métodos (Evaluación operativa y de costos) para la definición del término. † La
puntuación más baja permite clasificar como la "mejor" y la más alta como la "peor" prueba.
934 CAMPOS Y OTROS
El primer objetivo de este estudio fue la evaluación de la
capacidad diagnóstica de LM frente a nPCR, para diagnosticar
Plasmodium Infección en sangre. Esto permitió confirmar que LM tenía una
especificidad muy alta en los tres compartimentos, pero la sensibilidad, en
todos los casos, estaba por debajo del 50%. La mayoría de los países donde la
malaria es endémica carece de capacidad financiera y operativa para realizar
pruebas basadas en PCR. En cualquier caso, la introducción de un método
basado en PCR en la práctica diaria de laboratorio es aún poco común,
especialmente en regiones rurales endémicas. Además, como revisó
recientemente Ndao, 46 estos métodos basados en PCR adolecen de la falta de
estandarización de la extracción de ADN, la elección de conjuntos de
cebadores y el uso de un protocolo de amplificación unificado.
El segundo objetivo de este estudio fue la evaluación de la
capacidad diagnóstica de LM y nPCR frente a HP para diagnosticar
Plasmodium infección en el tejido placentario. Aunque las especificidades
de LM y nPCR fueron altas (77 a 95%), las sensibilidades fueron bajas
(<50%).
Teniendo en cuenta las necesidades económicas y operativas de la HP,
esta prueba solo podrá utilizarse en unos pocos y muy concretos casos,
pero no para estudios de salud pública y estudios epidemiológicos, en los
que suele ser necesario un diagnóstico masivo. Otro contratiempo de la
HP es que solo alrededor del 40% (33% de infección aguda y 7% de
infección crónica) de los casos diagnosticados con esta técnica son
susceptibles de intervención con tratamiento antipalúdico.
Como se indicó anteriormente, considerando las condiciones
económicas y operativas, la ML fue superior en especificidad, pero no en
sensibilidad, que la nPCR para el diagnóstico de Plasmodium Infección en
esta región del país. Por lo tanto, el diagnóstico de ML debe seguir
siendo la prueba principal para la exploración de rutina de la infección
por malaria en grandes grupos, incluidas las mujeres embarazadas. Hay
una necesidad urgente de investigar nuevas pruebas viables, a un costo
razonable y de fácil aplicación, en las que la sensibilidad para
diagnosticar cada especie, o al menos P. vivax y P. falciparum, que afecta
a los seres humanos no está en peligro. Hasta que se disponga de dicha
prueba, la recomendación más importante en las zonas endémicas de
malaria de Colombia es el examen mensual mediante frotis grueso a
cada embarazada para establecer un diagnóstico precoz y un tratamiento
específico.
Varios sesgos pueden estar implicados en la evaluación de una
prueba de diagnóstico, incluida la selección de pacientes, la
independencia entre la prueba y el estándar de oro y la
interpretación cerrada (ciega) de los resultados. Controlamos dichos
sesgos mediante la inclusión de sujetos de la población general de
mujeres embarazadas residentes en los municipios que dan a luz en
el hospital local y la exclusión de aquellas con enfermedades de baja
frecuencia o aquellas que modifican el cuadro clínico de la malaria.
Esto nos permitió estudiar una muestra consecutiva de la población
general de gestantes con mayor similitud con la población de
referencia. 47 Para garantizar la independencia entre el patrón oro y
las pruebas aplicadas, se aplicó un diseño de estudio paralelo.
Finalmente, el diseño cerrado fue garantizado porque las pruebas
fueron aplicadas por diferentes investigadores.
CONCLUSIONES
El nPCR y HP tuvieron un mejor desempeño técnico pero
mayores desventajas operativas y financieras que LM. Por lo
tanto, recomendamos el uso de ML en áreas endémicas de
malaria para la exploración de la malaria asociada al embarazo.
La LM debe realizarse en condiciones óptimas para garantizar
un rendimiento adecuado.
La alta prevalencia de Plasmodium La infección de sangre en la
madre, cordón umbilical o placenta, confirmada por cualquiera de
los métodos aquí aplicados, confirma el grave problema de salud
pública en Colombia.
Recibido el 9 de septiembre de 2010. Aceptado para su publicación el 11 de febrero de
2011.
Agradecimientos: Agradecemos a StephanieYanow por revisar el
estilo inglés.
Apoyo económico: Colciencias (códigos 1115-04-17041 y
111540820495; contratos RC-316-2004 y RC 238-2007), Dirección
Seccional de Salud de Antioquia (DSSA) y Universidad de Antioquia
Estrategia de Sostenibilidad 2009-2010.
Direcciones de los autores: Ivón M. Campos, Mary L. Uribe, Carolina
Cuesta, Alexander Franco-Gallego, Jaime Carmona-Fonseca y Amanda
Maestre, GrupoSaludyComunidad, UniversidaddeAntioquia, Medellín,
Colombia, E-mails: ivoncampos@gmail.com , umaryluz @ gmail.com ,
carocuesta@gmail.com , alexanderfra16@gmail.com , jaimecarmonaf @
hotmail.com y aemaestre@gmail.com.
Solicitudes de reimpresión: Amanda Maestre, Grupo Salud y Comunidad,
Universidad de Antioquia, Carrera 51DN ° 62-29, Medellín, Colombia, Tel:
57-4-2196024, Fax: 57-4-2196487, E-mail: aemaestre@gmail.com .
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