11 Protocolo 50 (3240-3243) 15/2/06 15:32 Página 3240
Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo terapéutico empírico
de las infecciones por catéter
N. Fernández Hidalgo
Servei de Malalties Infeccioses. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona.
Diagnóstico de sepsis por catéter
Sospecharemos sepsis por catéter (SPC) en un paciente por-
tador de un catéter intravascular cuando existan datos clíni-
cos de sepsis sin evidencia de otros focos de infección. Con-
firmaremos el diagnóstico con el aislamiento del mismo
microorganismo en hemocultivos extraídos a través de pun-
ción venosa y en alguno de los 5 siguientes:
1. Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter con un
número de unidades formadoras de colonias (UFC) > 15.
2. Hemocultivo cuantitativo de cada luz del catéter con
un número de ufc/ml superior a 4 veces el número de ufc/ml
del hemocultivo cuantitativo periférico.
3. Hemocultivo cuantitativo aislado obtenido a través del
catéter con un número de UFC/ml > 100.
4. Cultivo del pus de la flebitis.
5. Hemocultivo extraído a través del catéter siendo éste
positivo al menos dos horas antes que el hemocultivo por
punción venosa.
Valoración del paciente
con sospecha de sepsis por catéter
Al valorar un paciente con una posible SPC tendremos que
considerar su estado clínico y sus antecedentes, la etiología
de la infección, el tipo de catéter, el tiempo transcurrido des-
de su inserción, su localización anatómica y la posibilidad de
conseguir otros accesos vasculares. Así, tendremos en cuenta
las siguientes normas generales:
1. Se deben extraer dos hemocultivos a partir de puncio-
nes venosas fuera del catéter.
2. Aunque no siempre es necesario, la principal medida
diagnóstica y terapéutica es la retirada del catéter seguida del
cultivo semicuantitativo de su extremo distal. Si es posible, se
cultivará el exudado del orificio de punción cutánea.
3. Es obligatorio retirar el catéter siempre que exista in-
munodepresión, sepsis grave o shock séptico, supuración del
punto de entrada o del túnel subcutáneo, tromboflebitis sép-
tica, complicaciones sépticas a distancia (endocarditis, entre
otras), persistencia de fiebre o bacteriemia 72 horas tras el
inicio del tratamiento antibiótico o infecciones producidas
por Candida spp. o por microorganismos de especial virulen-
cia como Staphylococcus aureus. La presencia de una valvulo-
3240 Medicine 2006; 9(49): 3240-3243
Fo
patía o de una prótesis intravascular hace aconsejable la reti-
rada del catéter.
4. En el caso de no cumplir ningún criterio del punto 3,
no se debe retirar rutinariamente el catéter, ya que hasta en
un 70% el cultivo del mismo es estéril. Se recomienda no
utilizar el catéter hasta conocer el resultado de los hemocul-
tivos por punción venosa y de cada una de las luces.
5. Si hay evidencia de tromboflebitis supurada y la evolu-
ción es desfavorable, se debe valorar la ligadura y extirpación
de la vena afectada.
6. Es posible realizar tratamiento conservador de la SPC
Hemocultivos po
en aquellos pacientes portadores de catéteres tunelizados o
Retirar catéter
totalmente implantados que no cumplen ningún criterio de Tratamiento antib
retirada.
Si a las 48 h dete
Extracción d
Tratamien
Tratamiento empírico de la sepsis
por catéter (fig. 1)
Aquellos pacientes en que es obligatoria la retirada del caté-
ter deben recibir tratamiento antibiótico empírico desde el
momento de la sospecha de SPC. Se recomienda cubrir los
cocos grampositivos con un glucopéptido, así como los baci-
los gramnegativos, incluida Pseudomonas aeruginosa, con cef-
tazidima o aztreonam. Posteriormente se adaptará el trata-
miento a los resultados microbiológicos. En el resto de los
pacientes el tratamiento antibiótico puede demorarse hasta
la obtención de los resultados microbiológicos. La necesidad
o no del catéter decidirá la actitud terapéutica.
Pacientes que no precisan catéter
Se debe retirar el catéter y esperar a los resultados microbio-
lógicos. Si 48 horas más tarde persiste la fiebre o hay un de-
terioro clínico se deben realizar dos nuevos hemocultivos e
iniciar tratamiento antibiótico.
Pacientes que precisan catéter venoso central
Se debe retirar el catéter y colocar una nueva vía. Aunque sin
un grado alto de evidencia, recomendamos administrar una
única dosis de 1 g por vía endovenosa (e.v.) de vancomicina
11 Protocolo 50 (3240-3243) 15/2/06 15:32 Página 3241

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Presencia de catéter intravascular + signos de infección

Focalidad infecciosa alternativa Sin focalidad infecciosa alternativa

Sospecha de sepsis por catéter

Tratamiento específico
Estado general del paciente

Buen estado general Sepsis grave/shock séptico

Sin complicaciones Complicaciones a distancia
ni factores de riesgo Inmunodepresión
Supuración del punto de inserción
¿Valvulopatías?
¿Necesita catéter?

Hemocultivos por punción venosa (x2)

Retirar catéter y cultivar la punta
Vancomicina + Aztreonam
No Sí Ajustar tratamiento según cultivos

Hemocultivos por punción venosa (×2) ¿Se puede cambiar fácilmente?

Retirar catéter y cultivar la punta
Tratamiento antibiótico según cultivos

Si a las 48 h deterioro clínico o fiebre:

Extracción de 2 hemocultivos Sí No (catéter tunelizado
Tratamiento antibiótico o totalmente implantado)

Hemocultivos por punción venosa (×2)

Vancomicina 1g i.v. 1 dosis Ver figura 2
Recambio de catéter y cultivo de la punta
Tratamiento antibiótico según cultivos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Tratamiento empírico de la sepsis por catéter con retirada del catéter.
i.v.: por vía intravenosa.

en perfusión continua durante una hora y a las tres horas re-

alizar el recambio del catéter, que nunca será a través de guía.
Pacientes con catéteres tunelizados
o totalmente implantados
Se seguirá el algoritmo de decisión de la figura 2.
No está clara la actitud en pacientes con cultivo de la
punta del catéter positivo para S. aureus o Candida spp. con
hemocultivos negativos. En el caso de pacientes neutropéni-
cos o persistencia de fiebre en pacientes con valvulopatía se
aconseja la extracción de nuevos hemocultivos y antibiótico
por vía intravenosa (i.v.) durante 5-7 días.
Tratamiento etiológico y duración
del mismo
De forma general y en ausencia de complicaciones, la dura-
ción del tratamiento será entre 10 y 14 días i.v. A continua-
ción se detalla por etiologías.
Staphylococcus negativo a la coagulasa
La retirada del catéter es la única medida necesaria. En pa-
cientes inmunodeprimidos, hemodinámicamente inestables
o portadores de material protésico se aconseja realizar trata-

Medicine 2006; 9(49): 3240-3243 3241

11 Protocolo 50 (3240-3243) 15/2/06 15:32 Página 3242

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Catéter tunelizado o totalmente implantado + signos de infección

Sospecha de sepsis por catéter

Estado genetal del paciente

Buen estado general Sepsis grave/shock séptico

Sin complicaciones Complicaciones a distancia
ni factores de riesgo Inmunodepresión
Supuración del punto de inserción

Hemocultivo cualitativo periférico

Hemocultivo cuantitativo periférico Hemocultivos por punción venosa (x2)
Hemocultivo cuantitativo de cada luz Retirar catéter y cultivar la punta
Inutilización del catéter Vancomicina + Aztreonam
Ajustar tratamiento según cultivos

¿Diagnóstico de sepsis por catéter? No Diagnóstico alternativo

Sí

Candida spp. S. aureus Otras etiologías

Retirar catéter Retirar catéter

Fluconazol 400 mg/día Cloxacina 2 g/4 h GRAM (+) GRAM (–)

Tratamiento conservador
Sellado con Sellado con
posible si ecocardiograma
vancomicina ciprofloxacino
transesofágico negativo
2.000 mg/l 2.000 mg/l
+ +
tratamiento tratamiento
sistémico sistémico
10-14 días 10-14 días

Evolución

Favorable Desfavorable

Completar tratamiento Retirar catéter

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Tratamiento de la sepsis por catéter sin retirada del catéter.

3242 Medicine 2006; 9(49): 3240-3243

 11 Protocolo 50 (3240-3243) 15/2/06 15:32 Página 3243

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLO TERAPÉUTICO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES POR CATÉTER

miento antibiótico durante 5-7 días con vancomicina 1 g/12 h del mismo o desde el inicio de tratamiento antibiótico en
i.v. o cloxacilina 2 g/4 h i.v., según antibiograma. aquellos pacientes en los que se ha decidido realizar trata-
miento conservador.

Staphylococcus aureus
El tratamiento de elección es cloxacilina 2 g/4 h i.v. o van-
comicina 1 g/12 h i.v. en caso de alergia o resistencia. La
existencia de valvulopatía conocida, la presencia de metásta-
sis sépticas a distancia, la persistencia de fiebre o hemoculti-
vos positivos transcurridas 72 horas desde el inicio del trata-
miento antibiótico adecuado obliga a la práctica de un
ecocardiograma transesofágico para descartar endocarditis
n infecciosa.
(x2)
Enterococcus faecalis
a antiséptico, preferiblemente clorhexidina durante 30 segun-
Se realizará tratamiento con ampicilina 2 g/4 h i.v. y se valo-
os rará la posibilidad de endocarditis infecciosa.
Bacilos gramnegativos
El tratamiento se realizará según antibiograma. Aunque no
hay estudios que lo avalen, es probable que se pueda finalizar
el tratamiento con quinolonas o cotrimoxazol por vía oral
dada su biodisponiblidad.
Candida albicans
El tratamiento de elección es fluconazol 400 mg/día i.v. du-
RAM (–) rante 14 días. Es obligatorio retirar el catéter y descartar la
candidemia diseminada mediante la realización de un fondo
de ojo, ya que en este caso es obligado tratar durante 28 días.
ellado con
rofloxacino
.000 mg/l
+
Criterios de respuesta
atamiento
istémico Consideraremos respuesta favorable la desaparición de la fie-
0-14 días bre a las 72 horas desde la retirada del catéter, inutilización
Prevención de la sepsis por catéter
Es fundamental hacer un uso racional de los catéteres intra-
vasculares y seguir una serie de normas básicas para la pre-
vención de la SPC:
1. Se evitará el uso indiscriminado de catéteres intravas-
culares y se limitará la duración de la cateterización.
2. Se colocará el catéter con las mayores medidas de es-
terilidad posibles.
3. Se evitará la colocación de catéteres en extremidades
inferiores.
4. Antes de la venopunción se desinfectará la piel con un
dos como mínimo.
5. Se manipulará el catéter lo menos posible y se prote-
gerán las conexiones con un antiséptico, preferiblemente
clorhexidina o povidona yodada, y un apósito estéril que será
cambiado cada 72 horas.
6. Se cambiarán los equipos de infusión cada 72 horas.
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
Capdevila JA. ¿Cómo deben tratarse las infecciones relacionadas con el
catéter? Enfoque general del tratamiento y las complicaciones. Confe-
rencia De consenso. Infecciones por catéter. Toledo: SEIMC-SEMIC-
YUC; Enero de 2002.
•• Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, O’Grady N, Harris JS,
et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-rela-
ted infections. Clin Infect Dis. 2001;32:1249-72.
Messing B, Pietra-Cohen S, Dubure A, Beliah M, Bernier JJ. Antibiotic-
lock technique: a new approach to optimal therapy for catheter-related
sepsis in home-parenteral nutrition patients. J Parenter Enteral Nutr.
1988;12:185-9.

esfavorable

tirar catéter

Medicine 2006; 9(49): 3240-3243 3243