Denuncia de siniestro (automotores) Anexo i
Poliza Nro.: 6748210 Denuncia Nro.: 1277345
1.- Fecha siniestro
Fecha: 21/08/2020 Hora: 14:30:00 Estado del tiempo:
2.- Lugar del siniestro
Localidad: MERLO (B1722AAB) Provincia: Buenos Aires País: Argentina
Calle: O Brien Nro.: 950
Intersección de/entre /ubicación: Calle Responsabilidad asegurado: No
Rura nro: Km.: Cruce con ruta nro.: Cruce señalizado:
Cruce tren: Barrera: Cruce señalizado: Estado barrera:
Semáforo: Funciona: Color:
Tipo calzada: Estado calzada:
3.- Datos del conductor del vehículo asegurado
Nombre y apellido: GENINAZZI WALTER Sexo:
Tipo y Nª Documento: DNI-23685343 Teléfono: 541161650233
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: Capital Federal País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Exámen de alcoholemia:
Conductor habitual del vehículo: registro nª: 11111111 vencimiento:
Es el propio asegurado?: SI Relación con el asegurado
4.- Datos del asegurado
Nombre y apellido: GENINAZZI WALTER Sexo:
Tipo y Nª Documento: DNI 23685343 Teléfono: 541161650233
Domicilio: LAS HERAS 556 C.P.: 01141
Localidad: CDAD.AUT.BS.AS. Provincia: CAP. FEDERAL País:
5.- Datos del vehículo asegurado
Marca/modelo: RENAULT SANDERO 1.6 8V PACK L/11 Tipo: AUTOS CATEGORIA A - PARTICULAR
Domino: LXS931 Año: 2012
Carrocería tipo: SEDAN Nro. chasis: 93YBR0FHDJ504152
Nro. motor: K7MF71OQ125827
Tipo de uso: PARTICULAR Hecho generador: Responsabilidad Civil
Cobertura afectada Robo Incendio Daño
Detalle los daños del vehículo: PARTE TRASERA LATERAL DERECHO
El presente documento fue impreso a través de la página WEB institucional de ORBIS COMPAÑIA ARGENTINA DE SEGUROS S.A. (www.orbiseguros.com.ar)
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6.- Detalle del otro vehículo
Nombre y apellido: Sexo:
Tipo y Nª Documento: DNI Teléfono: 1141871331
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: Todas País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Marca/modelo: Domino: WUX147 Año: 0
Tipo de uso: color: Estacionado:
Cobertura afectada Robo Incendio Daño
Detalle los daños del vehículo: MARCA=Camión Fiat 619NDAÑO=
Exámen de alcoholemia: Nro.motor: Nro.chasis:
El conductor es el propietario?: Cía aseguradora: Póliza:
Nombre y apellido: Sexo:
Tipo y Nª Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Exámen de alcoholemia:
Conductor habitual del vehículo: Registro Nro.: Vencimiento:
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7.- Daños materiales de las cosas
Nombre y apellido: Sexo:
Tipo y Nª Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Detalle los daños:
8.- Características del siniestro
Tipo de accidente:
Colisiono con:
Detalle:
MI vehiculo estaba estacionado y el camión lo embistió en la parte trasera lateral
derecho.***
25/08/2020
9.- Datos del denunciante
Es el conductor o asegurado?: Asegurado
Nombre y apellido: GENINAZZI WALTER Sexo:
Tipo y Nª Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
10.- Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada
Lugar - fecha - hora Firma Juan Carlos Gordicz - Gerente General
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