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FABISALUD IPS SAS - CLINICA CRISTO REY CALI NI: 900951033 - 8 FACTURA ELECTRONICA DE VENTA CCR31106
DIRECCION: AV 4N 22 46 TELEFONOS: 3876910 CALI-VALLE DEL CAUCA

AXA COLPATRIA SEGUROS S.A. NI: 860002184 - 6
DIRECCIÓN: CR 7 24 89 TO COLPATRIA LC 202
PLAN: AXA COLPATRIA SEGUROS S.A. 2021
PACIENTE: BOLAÑOS CARDONA JOSE ALEXIS
FECHA INGR.: 15/02/2021
FORMA DE PAGO: CREDITO
PROFESIONAL: JULIANA SALAZAR POSSO
TELÉFONOS: 8842100 ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
DPTO: CIRUGIA
HISTORIA: TI 1004731590
FECHA EGRE.: 15/02/2021 FECHA ELAB.: 07/03/2021 19:36 FECHA VENC.: 06/04/2021
MEDIO DE PAGO: INSTRUMENTO NO DEFINIDO

CONCEPTO DE FACTURACION V. CUBIERTO V. NO CUBIERTO DESCUENTO CANT. GRAVADO CON IVA VALOR

IMAGENOLOGIA RADIOLOGICA 0 0 0 1 51.200

ACTO QUIRURGICO 0 0 0 18 3.062.700
DESCARGO DE MEDICAMENTOS 0 0 0 44 58.837
SUBTOTAL INGRESOS PARA LA ENTIDAD 3.172.737

VALOR NO CUBIERTO 0
VALOR CUBIERTO 3.172.737
TOTAL FACTURADO 3.172.737
VALOR PACIENTE 0
SUBTOTAL 3.172.737
IVA 0
RETEFUENTE 0
VALOR A PAGAR 3.172.737
* DETALLE DE PRODUCTOS Y/O CARGOS CON IVA EN LA HOJA DE CARGOS
SON : TRES MILLONES CIENTO SETENTA Y DOS MIL SETECIENTOS TREINTA Y SIETE DE PESOS

OBSERVACION:

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FIRMA PACIENTE ELABORADO POR: MARCO ANTONIO RAMIREZ RODRIGUEZ C = 294590

Resolucion de facturacion No. 18764001426512 de julio 30 de 2020, autoriza consecutivo CCR 1 al

CCR 5000000, vigencia de la autorizacion: 12 meses

CUFE: 7cdb2f6c6b92b1fc33cba83dd1669df87dc53a69e92fcb66d8eaeb844753929681e6a3cfe013b4cb227c96b85d21a975