NSVSCondiciones Salud Flexible

SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA
CONDICIONES GENERALES Y
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
CONDICIONESGENERALES(BASESDELCONTRATO)
SERVICIOSDEEMERGENCIAS(SANTACRUZ)
SERVICIOSDEEMERGENCIA(LAPA Z)
S E R V I C I O S D E E M E R G E N C I A ( C O C H A B A M B A)
GUIADEPROCEDIMIENTOPARAATENCIONDESISTEMACERRADO
GUIADEPROCEDIMIENTOSPARAATENCIONDESISTEMAABIERTO
ANEXODESERVICIOADICIONALPARAASISTENCIAENVIAJES
MANUALDEPROCEDIMIENTOSPARASOLICITARSERVICIOSDEASISTENCIAENVIAJE
G UIAINFORMAT IVAPARAUSODES ERVICIOODONT OLOGICO(SANT ACR UZ)

CONDICIONES GENERALES
Formato aprobado por la Autoridad de Supervisión del Sistema Financiero mediante
INICIO Resolución Administrativa N° 256 del 02/03/2011
CAPITULO I.- BASES DEL CONTRATO

Artículo 1º PARTES INTERVINIENTES: En virtud de la presente póliza, NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A., en adelante “la
Compañía”, y las personas cuyos nombres se indican en las condiciones particulares, en adelante “asegurado”, convienen en
suscribir un contrato de seguro de asistencia médica para la cual la compañía financiará al asegurado, en los términos y condición
es que se establecen en los artículos siguientes, el costo que signifiquen las consultas y los tratamientos médicos, de rehabilitación
o quirúrgicos, producto de un accidente o enfermedad amparados en este contrato.
Artículo 2º DOMICILIO LEGAL: Para todos los efectos legales derivados del presente contrato, se fija como domicilio en la República
de Bolivia las oficinas de la compañía de la Ciudad donde se haya suscrito la póliza original entre el asegurado y la compañía, sin
perjuicio de lo establecido por el artículo 1.039 del Código de Comercio.
Artículo 3º MONEDA: El contrato se pacta en dólares de los Estados Unidos de América, en particular para establecer el monto de
la prima, y su forma de pago, así como el límite de las prestaciones, pudiendo las partes pagar sus obligaciones en Bolivianos o
moneda de curso legal y poder liberatorio, al tipo de cambio oficial del día de pago.
Artículo 4º IMPUESTOS: Todos los impuestos, contribuciones, y demás tributos, que graban esta póliza se encuentran dentro del
marco de la Ley Boliviana; asimismo todos los impuestos, timbres, contribuciones, etc., creados y por crearse, serán por cuenta
del Asegurado.
Artículo 5º PAGO DE PRIMAS: La prima anual especificada en esta Póliza, será pagadera en cuotas mensuales por el TOMADOR O
ASEGURADO por adelantado y en los plazos especificados en las Notas de Cobranzas correspondientes, estando los mismos
obligados a pagar la prima conforme a lo convenido. El pago de primas debe efectuarse necesariamente en el domicilio legal de
la compañía. El servicio de cobranza ofrecido por la compañía, o pagos con chequeras en entidades financieras, o los
intermediarios autorizados por ésta no libera al asegurado de su obligación, ni evita la no renovación de la póliza por
incumplimiento de pago. Para tener derecho a los beneficios, el asegurado deberá tener vigente la póliza en las fechas de
ocurrencia del siniestro. En caso de seguros contratados por una empresa en calidad de tomador en beneficio de sus empleados
o terceras personas, dicho tomador se convierte en Responsable Solidario del pago de las primas u otras obligaciones emergentes
del contrato, aun cuando tales empleados hayan sido separados de la empresa.
Artículo 6º VIGENCIA: La presente póliza tendrá una duración de un año desde la fecha de vigencia inicial, y podrá ser renovada
por periodos iguales y sucesivos en las mismas condiciones de contratación salvo que alguna de las partes manifieste su intención
de ponerle término o cambiar las condiciones con por lo menos 15 (quince) días de anticipo al término de vigencia. La compañía
podrá poner término o rescindir unilateralmente el contrato, salvo mientras el asegurado se encuentre hospitalizado. Las
condiciones de contratación de la presente Póliza, referente a la renovación automática, se enmarcan en el Límite de
Indemnización Anual del Valor Asegurado. Los plazos y montos para el pago de primas, se regirán estrictamente por las
disposiciones vigentes emanadas por la Autoridad de Supervisión del Sistema Financiero de la República de Bolivia.
El incumplimiento en el pago de la prima más los intereses dentro de los plazos fijados, suspende la vigencia del contrato. (Art.
1018 del Código de Comercio) Si el asegurado no realiza el pago respectivo en las fechas señaladas, la vigencia quedará
automáticamente cancelada, sin la necesidad de aviso mediante carta expresa.
Artículo 7º LAS COMUNICACIONES: Las comunicaciones a la Compañía, cualquiera sea su naturaleza o finalidad, solo se
considerarán válidas cuando sean hechas por escrito, con la firma del Asegurado o de quien actúe legalmente por él, y entregadas
en el domicilio legal de la Compañía. No se entenderá por tal la casilla postal. Para estos efectos, la fecha de la comunicación será
aquella que aparezca estampada en el documento como recibida por la Compañía. Ningún agente, corredor, o intermediario podrá
actuar a nombre del Asegurado salvo poder especial y expreso extendido a su favor.
Artículo 8º DISCORDANCIAS EN LA POLIZA: Art. 1013 C.C. Si el tomador o asegurado encuentran que la póliza no concuerda con lo
convenido o con lo propuesto, pueden pedir la rectificación correspondiente por escrito, dentro de los quince días siguientes a la
recepción de la póliza. Se consideran aceptadas las estipulaciones de ésta si durante dicho plazo no se solicita la mencionada
rectificación.
Si dentro de los quince días siguientes al de la reclamación el asegurador no da curso a la rectificación solicitada o mantiene
silencio, se entiende aceptada en los términos de la modificación.
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Artículo 9º JURISDICCION Y COMPETENCIA: El presente contrato y cualquier término no contemplado en el mismo se sujetan a las
leyes Bolivianas y a la jurisdicción de sus autoridades administrativas y judiciales.
Artículo 10º CONCILIACION Y ARBITRAJE: Ante cualquier controversia o disputa que surja entre EL TOMADOR y EL ASEGURADOR,
como consecuencia del presente contrato, esta será resuelta definitivamente de acuerdo a lo establecido por la ley No. 1770 del
10 de Marzo de 1997, Ley de Arbitraje y Conciliación de Bolivia, siendo el laudo arbitral final, inapelable y obligatorio para las
partes y su ejecución podrá ser demandada ante cualquier tribunal que tenga jurisdicción y competencia, salvo en ejecución del
laudo, de conformidad con el artículo 12 de la Ley No. 1770.
El arbitraje deberá ser realizado en el lugar donde se contrate la póliza, en idioma español. Los costos y honorarios del
procedimiento arbitral serán soportados en la forma que determine el laudo arbitral.
Artículo 11º PLANES DE SEGURO: De acuerdo a las necesidades del asegurado, éste contrata uno de los siguientes planes de
seguro, los cuales les ofrecerán sólo los beneficios estipulados para cada uno, y que al suscribir esta póliza, El Tomador y los
Asegurados declaran conocer:
• Plan Nacional: Los asegurados de esta póliza podrán financiar los gastos incurridos por prestaciones de salud, ocurridas
en cualquier punto del territorio Boliviano, no alcanzando el amparo del seguro a ningún otro punto geográfico del
exterior, hasta el monto máximo detallado en el arancel medico valorado (AMV) correspondiente. Los sub planes del plan
Nacional varían en la suma asegurada anual principalmente, pero en todos los casos mantienen el arancel medico
valorado en su integridad, que está definido en el presente contrato; caso contrario se especificarán en las condiciones
particulares las adecuaciones especificas distintas del plan.
• Plan Local: El presente plan cubrirá las atenciones médicas incurridas por el Asegurado en la ciudad de su residencia
habitual a través de la red de proveedores adscritos a la Compañía mediante sistema cerrado, hasta el límite máximo del
valor asegurado pactado y de acuerdo a las prestaciones establecidas en el Arancel Medico valorado (AMV). Los sub
planes del Plan Local varían en la suma asegurada anual principalmente, pero en todos los casos mantienen el arancel
medico valorado en su integridad; caso contrario se especificarán en las condiciones particulares las adecuaciones
especificas distintas del plan.
Artículo 12º CAMBIO DE PLAN: El asegurado debe solicitar a través del Tomador o Pagador el cambio de Plan de Seguros. La
comunicación debe ser por medio escrito y entregado en el domicilio legal de la Compañía. La compañía podrá solicitar que se
cumpla con los requisitos de suscripción (Art. 23.8). Los Gastos de Administración o Recargos por cambio de planes, los tiempos
de carencia y las exclusiones
Artículo 13º SISTEMA DE FRANQUICIA O DEDUCIBLE: El asegurado podrá elegir cualquiera de los Planes mencionados en esta póliza
y fijar con la Compañía una franquicia o deducible; en este caso la compañía reconocerá los gastos de asistencia médica que
superen el monto de franquicia o deducible fijado, que estos pueden ser por evento o de forma anualizada, en las condiciones de
contratación de cada plan y en el marco del presente contrato.
Artículo 14º ANULACION POR FALTA DE PAGO: El no pago de la prima en la fecha convenida más los intereses pactados dentro de
los plazos fijados, suspende la vigencia del contrato. Suspendida la vigencia de la póliza, El Asegurador tiene derecho con
fuerza ejecutiva a la prima correspondiente al periodo corrido, calculado a prorrata mensual (Art. 1018 C.C.); El no pago
de las primas será causal para que la Compañía no renueve la vigencia mensual de la Póliza y se proceda ha anular la
póliza, en tal caso no se reembolsarán los gastos médicos que se hayan efectuado desde el momento en que fue suspendida
la vigencia de la póliza. Menores de sesenta y cinco (65) años.
Artículo 15º TERMINACIÓN DE LA COBERTURA: Los beneficios que se dan bajo este contrato terminaran cuando se incurra en
alguna de las siguientes causales:
15.1 Cuando termine la vigencia de la póliza.
15.2 Si cualquiera de las partes de manera unilateral manifieste su intención de rescindir la póliza.
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15.3 Si el Asegurado Titular deja de pagar las primas convenidas. (Artículo 14º).
15.4 La fecha en la cual el Asegurado Titular se convierte en un residente de otro país.
15.5 Si el Asegurado o cualquier persona que obre por cuenta de éste, obstaculiza el ejercicio de los derechos de La Compañía,
Estipulados en la presente Póliza.
15.6 Cuando el asegurado solicite o reciba beneficios fundamentados en documentos falsos o adulterados otorgados a
Personas no cubiertas en la póliza o cuando haya existido omisión, falsedad, reticencia o inexactitud en la información
proporcionada por el tomador en la solicitud y sus declaraciones (Artículos 992, 993, 994, 999 1.038 del Código de Comercio).
15.7 Al cumplirse el límite de edad estipulado para los Asegurados, tanto para el Titular como para su Cónyuge; las
Limitaciones de edad, sólo serán aplicables en el momento de la inscripción, indicándose en las Condiciones
Particulares la limitación de edad para su permanencia en esta Póliza.
15.8 Para los Dependientes del Titular, cuando éstos contraigan matrimonio, y/o cuando cumplan la edad limite
Establecida para los hijos dependientes. Sin embargo, podrán ser incluidos como Titular; según articulo 23.7
Dejando de esta manera sin efecto los reembolsos de gastos médicos que se hayan efectuado una vez terminada la vigencia de la
póliza:
Si la decisión de poner término a la póliza fuera por cualquiera de las partes se deberá dar aviso por escrito a la otra parte,
comunicando su decisión de no continuar con el seguro mediante carta simple con una anticipación no menor a los (15) quince
días calendario y enviada a la dirección del destinatario.
Artículo 16º OBLIGACIONES DEL ASEGURADO:
Es obligación del Asegurado declarar por escrito a la compañía todos los hechos y circunstancias respecto a su estado de salud,
que permitan apreciar correctamente el riesgo y que puedan influir en las condiciones del contrato. La compañía se reserva el
derecho de exigir la comprobación de lo declarado.
Así mismo está obligado a pagar las primas y/o cuotas en las fechas pactadas y cumplir con todos los requisitos exigidos por la ley
boliviana para este tipo de contratos
El asegurado debe cumplir con los requisitos de Inscripción y Vigencia solicitados en este contrato.
Es requisito indispensable para requerir cualquier reembolso, de gastos realizados en asistencia médica, a la compañía la
presentación de los Requisitos de Reembolsos definidos en el Art. 23.14 del presente contrato.
En caso de cambio de domicilio, el asegurado se obliga a dar aviso a la compañía dentro del mes de ocurrido dicho cambio.
Artículo 17° SUSCRIPCION DE ASEGURADOS

Los Titulares podrán suscribirse bajo esta Póliza, siempre que no hayan cumplido la edad límite fijada para la suscripción, y su
inclusión se hará efectiva de acuerdo a lo manifestado en el artículo referido a Altas y Bajas y la Compañía haya aceptado
posterior a la evaluación como candidato asegurable, siempre y cuando no se haya enviado ninguna carta de no aceptación o
solicitado información adicional, dentro de los cinco (5) días calendario siguientes a la fecha de recepción de la Solicitud de
Seguro en las oficinas de La Compañía.
Los Dependientes, podrán ser suscritos bajo esta Póliza, siempre que no hayan cumplido la edad límite asegurable, en cualquiera
de las fechas siguientes:
17.1 En la fecha en que el Titular se inscribe

17.2 En un periodo posterior a los 30 días calendario en que el Titular los adquiere como Dependientes, y máximo dentro de un
periodo de 45 días para el caso de Suscripción del Recién Nacido; específicamente se define como sigue: El bebé
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podrá ser incluido como un nuevo integrante de la póliza, cumpliendo con los requisitos de suscripción que exige la
Compañía y después de los 30 días de haber nacido.
17.3 El Titular podrá solicitar la inclusión de sus Dependientes en fechas distintas a las especificadas anteriormente, pero en
estos casos se aplicarán los períodos de carencia establecidos en la póliza para todas las coberturas a excepción de
accidentes.
17.4 En los casos en que el titular haya retirado un Dependiente, podrá solicitar su inclusión nuevamente, pero estará sujeto al
período de carencia estipulado en el inciso anterior.
Artículo 18º ALTAS Y BAJAS DE ASEGURADOS: Para la inclusión o exclusión de Asegurados se realizara el cálculo de la prima a
prorrata mensual definiéndose como altas y bajas o siguiente:
18.1 Altas: Al incluir un nuevo asegurado se deberá solicitar por escrito a la Compañía, cumpliendo con los requisitos de suscripción
según se indica en el Condicionado General de la Póliza. El cobro de la prima e inclusión del asegurado se realizará a partir del mes
en que fue solicitada su inclusión, considerando como día del corte mensual el mismo día en que se originó la suscripción inicial.
18.2 Bajas: Para excluir un asegurado se deberá solicitar por escrito a la Compañía, como mínimo con cuatro días de anticipación
al corte mensual de la fecha inicial establecida al momento de suscripción, en su defecto la prima se cobrará por un
periodo completo de 30 días hasta la fecha de término mensual en la que se solicitó la exclusión; aclarando que si la póliza
hubiese sido cancelada al contado por la anualidad completa, se procederá a la devolución de prima por la vigencia no
transcurrida deduciendo los costos e impuestos incurridos, de lo contrario no existe devolución de prima alguna.
Artículo 19º DECLARACIÓN FALSA, DOLO O MALA FE: En caso de que el asegurado incurra en alguna de estas faltas se aplicarán por
analogía los siguientes Artículos del código de comercio vigente:
Articulo 992 (Obligación de declarar). El asegurado está obligado a declarar objetiva y verazmente los hechos y circunstancias que
tengan importancia para la determinación del estado de riesgo, tal como lo conozca; en su caso mediante cuestionario
proporcionado por el asegurador.
Artículo 993 (Reticencia o inexactitud). La reticencia o inexactitud en las declaraciones del asegurado sobre los hechos y
circunstancias que, conocidos por el asegurador, le hubieran inducido a no aceptar el contrato o a estipular condiciones distintas,
hacen anulable el contrato de seguro, con la salvedad prevista en los artículos 1138 y 1140, sobre el seguro de vida.
Artículo 994 (Ausencia de Dolo) La reticencia o la inexactitud en las declaraciones del Asegurado, sin dolo de su parte, dan derecho
al Asegurador a demandar la anulación del contrato dentro de los treinta días de conocidos tales hechos por él, debiendo restituir,
en este caso, las primas del período no corrido. Pasado este plazo, no puede impugnar el contrato por las causas señaladas. Si se
subsanan los errores u omisiones, puede optar por reajustar las primas de acuerdo al verdadero estado del riesgo.
Articulo 999 (Dolo ó mala fe) Las declaraciones falsas o reticentes hechas con dolo o mala fe hacen nulo el contrato de seguro. En
este caso el asegurado no tendrá derecho a la devolución de las primas pagadas.
Artículo 1004 (Dolo ó mala fe) El dolo o mala fe del asegurado en la agravación del riesgo hacen nulo el contrato de seguro en los
términos de artículo 999 del Código de Comercio.
Artículo 1038 (Pérdida del derecho a la indemnización) El asegurado o el beneficiario pierde el derecho a la Indemnización o
prestaciones del seguro, cuando:
- Provoquen dolosamente el siniestro, su extensión o propagación;
- Oculten o alteren, maliciosamente, en la verificación del siniestro, los hechos u circunstancias mencionados en los
artículos 1028 y 1031, y
- Recurran a pruebas falsas con el ánimo de obtener un beneficio ilícito.
En cualquiera de los casos el asegurado pierde además el derecho a la devolución de las primas, sin perjuicio de las sanciones
legales.
Artículo 20º REHABILITACIÓN DE VIGENCIA DE LA PÓLIZA: El no pago de las primas en la época convenida, será causal para que la
Compañía no renueve la vigencia de la póliza (Art. 14), y la póliza del asegurado será anulada de manera indefinida hasta que él
mismo regularice su situación con la Compañía. Las condiciones de contratación de la presente Póliza, referente a la Rehabilitación,
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se enmarcan en el Límite de Indemnización Anual del Valor Asegurado, Tarifa sexo edad, Tabla de Tarifas Sexo Edad, Renovación
Limite de Indemnización Anual del Valor Asegurado y nuevos términos de contratación de la Póliza; el asegurado pierde su tiempo
de antigüedad y con ello los beneficios de tiempos de carencias y derechos adquiridos por haber pertenecido a la lista de
asegurados de la compañía. Para la Rehabilitación de la Póliza el asegurado deberá cumplir con los requisitos de inscripción e
ingresará como un nuevo asegurado.
Artículo 21º DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL: La Compañía no se responsabiliza de los resultados de ningún tratamiento o
atención ambulatoria u hospitalaria que reciba el Asegurado por parte de los profesionales o instituciones que los hubieran
brindado, limitando su responsabilidad al reembolso de los gastos cubiertos por esta Póliza; sea que el Asegurado haya recibido
beneficios a través de los Proveedores Médicos No Adscritos o con profesionales médicos que prestaron los servicios a través de
Proveedores Médicos Adscritos, ambos definidos en los Art. 23.15 y 23.16 del presente condicionado.
Artículo 22º AVISO DE SINIESTRO: El Asegurado acepta y se somete a las leyes y normas vigentes en la República de Bolivia sobre
la materia, y a los procedimientos establecidos por la Compañía, obligándose a dar aviso inmediato y a más tardar dentro de los
15 días calendario siguientes a la ocurrencia de la lesión o enfermedad utilizando los formularios proporcionados en cada caso por
la Compañía, y, en ausencia de estos, utilizando cualquier medio escrito que deje constancia fehaciente de la fecha, tipo de lesión
o enfermedad, nombre y firma del Asegurado o de quién actúe a nombre del Asegurado.
CAPITULO II.- DEFINICIONES GENERALES

Artículo 23º DEFINICIONES:
23.1 Compañía: NACIONAL Seguros Vida y Salud S.A., es quien asume el riesgo objeto del presente contrato y garantiza la
indemnización hasta el límite de las coberturas establecidas en las Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Tabla de
Beneficios, Cláusulas Especiales y Anexos.
23.2 Seguro de Asistencia Médica: Es aquel que cubre el riesgo de enfermedad o accidente del Asegurado y de sus dependientes
incorporados en la Póliza, asumiendo los gastos por servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos, ambulatorios o por
hospitalización hasta el límite de la suma Asegurada; de acuerdo a las coberturas y sublimites establecidas en las condiciones
particulares de la póliza.
23.3 Tomador o Pagador: Es la persona natural o jurídica que suscribe este contrato con la Compañía, representa al grupo
asegurado y es el único habilitado para solicitar enmiendas o modificaciones a esta póliza. El Tomador o pagador puede no ser
asegurado, en el caso que no sea titular asegurado no recibirá ningún beneficio directo de este contrato; el beneficio lo recibirá el
grupo o personas a las que representa.
23.4 Asegurado: Es la persona natural, menor de 65 años al momento de suscripción original de esta póliza que cumplió con los
requisitos de asegurabilidad, que la compañía exige, además de haber sido admitida e inscrita en los registros de la compañía; Al
alcanzar esta edad, la suma asegurada anual se reducirá automáticamente al 50%, aplicándose un doble coaseguro para las
atenciones ambulatorias y sujetándose a las condiciones del Art. 29 inciso TT del presente condicionado, y alguna otra que la
compañía especifique en anexo especial. Aclarando que no existe limitación alguna de edad para su permanencia en esta Póliza.
23.5 Grupo Asegurado: Es el conjunto de personas aseguradas unidas por un vínculo o interés común que cumple las condiciones
del presente contrato; se puede definir como grupo familiar o colectivo. El Grupo Asegurado suscribe el contrato a través del
Tomador o Pagador.
23.6 Titular Asegurado: Es la persona natural mayor a 18 años que suscribe la póliza de asistencia médica de la compañía a través
del Tomador o Pagador, cumpliendo con los requisitos de suscripción de la compañía; tiene todos los derechos y
Obligaciones de la póliza contratada, además designa al (los) Asegurado(s) Beneficiario(s); solamente el Tomador o Pagador puede
modificar las condiciones de contratación.
23.7 Dependiente Asegurado: Es designado por el Titular Asegurado en el Formulario de Solicitud de Inscripción del seguro y
descrito en las condiciones particulares de la póliza. El Dependiente Asegurado cuenta con los beneficios descritos en la póliza
contratada, El límite de edad es de 21 años, para todo asegurado dependiente; Todo asegurado o candidato mayor a la edad límite
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como Dependiente Asegurado debe solicitar a través del Tomador su desafiliación; y posteriormente solicitar a la Compañía su
afiliación como Titular Asegurado, dando continuidad a la antigüedad adquirida como dependiente; siempre y cuando no exista
discontinuidad entre una y otra. Se excluye embarazos para toda asegurada menor de 21 años y que sea hija dependiente
Asegurada.
23.8 Requisitos de Suscripción: Son los requerimientos que la compañía solicita al asegurado para poder evaluar su afiliación al
Seguro de Asistencia Médica. Los documentos, debidamente llenados, que deben presentarse a la compañía son: Formulario de
Solicitud de Inscripción, Declaración Personal de Salud, fotocopia de Carné de Identidad, o Certificado de Nacimiento, o cualquier
otro documento que la compañía requiera como soporte técnico, administrativo y operativo con el objetivo de brindar un buen
servicio al cliente y evaluar el estado del riesgo asegurable.
23.9 Formulario de Solicitud de Seguro (F.S.S.): Este documento debe ser llenado por el Tomador o Pagador y/o el Titular
Asegurado. El F.S.S. contiene los datos generales o información general del Tomador o Pagador, del Titular Asegurado, del (los)
Dependiente(s) Asegurado(s); además, de los antecedentes del Plan Elegido, la modalidad de los beneficios y la modalidad de
pago. La compañía aceptará o rechazará la solicitud de seguro del candidato a ser asegurado.
23.10 Declaración Personal de Salud (D.P.S.): Este documento contiene la declaración de salud del candidato a ser asegurado, la
misma indica de manera veraz y concreta el estado de salud del mismo. La D.P.S. debe contener la información real y necesaria
para realizar una evaluación del riesgo a ser asegurado, caso contrario se considera como un falsa declaración de salud; esta
declaración debe llenar el Titular Asegurado y cada uno de los Dependientes Asegurados; la misma tiene carácter de declaración
jurada, en caso de asegurados dependientes menores de 18 años podrá ser llenada y firmada por el titular asegurado y/o
apoderado.
23.11 Antecedente Médicos o Clínicos.- Son los documentos, informes y exámenes en general que la compañía requiere para
realizar una correcta evaluación del riesgo a ser asegurado o que se pueden solicitar en cualquier momento de la vigencia del
seguro como respaldo del tratamiento clínico, quirúrgico o medicamentoso aplicado al asegurado. El Candidato o Asegurado
autoriza a la Compañía solicitar informe médico o antecedentes clínicos directamente a los médicos o especialistas que han tratado
o asistido en las dolencias que haya padecido; en el caso de que los médicos no brinden dicha información el Candidato o Asegurado
es responsable de presentar los antecedentes Médicos o Clínicos solicitados por la Compañía.
23.12 Examen y Cuestionario Medico (E.C.M.).- Este formulario contiene la información general del estado de salud del asegurado
y los aspectos físicos, anatómicos y clínicos en general que se generan como información básica posterior a la consulta con un
médico especialista designado por la compañía. El médico designado debe llenar el E.C.M. en presencia del candidato o asegurado.
Este documento se debe llenar cuando en la Declaración Personal de Salud (D.P.S.) se refleja una dolencia o enfermedad que deba
ser analizada con mayor detalle por la Compañía.
23.13 Requisitos de Cobertura de Seguro.- Son los requerimientos que la compañía solicita al asegurado para poder brindarle los
beneficios del Seguro de Asistencia Médica y que se describen en la póliza de seguro de asistencia médica de la compañía.
23.14 Requisitos de Reembolso de Siniestros: Constituye requisito indispensable para solicitar cualquier reembolso de gastos
médicos a la Compañía, hasta máximo 15 días calendario de ocurrido el siniestro la presentación de:
Las facturas emitidas a nombre del Asegurado o de la Compañía NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A. (NIT 1028483024)
acompañadas por la declaración o informe del profesional que otorgó la prestación. En caso de que las facturas estén a nombre
del Asegurado, el reembolso se hará deduciendo el IVA. Las facturas comprobatorias de los gastos deben presentarse dentro del
mes que ocurrió el siniestro o realizó la prestación, caso contrario se le descontará el valor del crédito fiscal de las mismas.
Declaración del Profesional que brindó la prestación. (Informe médico)- En esta declaración o informe se debe especificar el nombre
del paciente, el diagnostico, las eventuales complicaciones o evolución, pronostico, recetas de medicamentos y fecha en que se
otorgó la(s) prestación (es). La Compañía se reserva el derecho de solicitar al Asegurado mayor información médica en caso que
se requiera o complementar con el historial o antecedentes clínicos.
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Las notas fiscales o facturas y la declaración o informe del profesional de salud comprobatorias de los gastos y servicios realizados
deben presentarse dentro de los 15 días calendario de otorgadas las prestaciones, después de transcurrido este plazo sin la
presentación de los antecedentes, antes mencionados en esta definición, la Compañía no tendrá ninguna obligación de rembolsar.
23.15 Proveedores Médicos Adscritos: Prestadores de servicios médicos que han suscrito un convenio con la Compañía para
brindar atención a los clientes afiliados al Seguro de Asistencia Médica. La Compañía se reserva el derecho de admisión o
desafiliación de los proveedores médicos que se adhieran a la Red.
23.16 Proveedores Médicos no Adscritos: Prestadores de servicios médicos que no tienen suscrito un convenio con la Compañía
para brindar atención a los clientes afiliados al Seguro de Asistencia Médica. El asegurado procederá según el sistema de
reembolsos, para su indemnización.
23.17 Red de Proveedores Adscritos: Es la lista de proveedores médicos que suscribieron un contrato con la Compañía dentro de
un área geográfica específica, los proveedores afiliados a la red acuerdan para atender de manera especial a los asegurados del
Seguro de Salud de la Compañía. Los integrantes de la red son llamados también proveedores adscritos. Las opciones de red
pueden variar, dependiendo de su plan y de la zona geográfica donde el Asegurado resida. El Asegurado aprovecha al máximo los
beneficios de su plan de salud cuando utiliza proveedores adscritos. Esta lista puede ser modificada en cualquier momento, por
este motivo, el asegurado consultará a la Compañía sobre modificaciones que puedan ocurrir en la Red. La Compañía se reserva
el derecho de admisión o desafiliación de los proveedores médicos que se adhieran a la red de prestadores médicos.
23.18 Porcentaje de Cobertura: Es el porcentaje señalado en las Condiciones Particulares de la Póliza que corresponde a la
participación de la Compañía en los gastos cubiertos de una enfermedad o accidente.
23.19 Deducible: Es el porcentaje o importe económico establecido y pactado en las condiciones particulares de la póliza, que
corresponde a la participación del Asegurado en los gastos de una enfermedad o accidente cubierto. Este importe debe ser
asumido y pagado por el Asegurado al momento de recibir una atención médica fuera o dentro de la Red y cada vez que se genere
un evento y/o atención médica.
23.20 Enfermedad: Conjunto de signos y síntomas que tienen la misma evolución y proceden de una causa específica conocida o
desconocida, que produce una alteración, daño o trastorno en la salud por causa natural intrínseca o extrínseca al organismo del
asegurado y ajena a la voluntad del mismo. El tratamiento para su cura puede ser de orden clínico, medicamentoso o quirúrgico
dentro de los servicios y prestaciones que se establecen en los aranceles médicos valorados de la compañía. No se incluye los
desórdenes nerviosos, stress, trastornos mentales o desintoxicaciones relacionadas con alcoholismo, o por ingestión de sobredosis
medicamentosa provocada o abuso de drogas de cualquier tipo.
23.21 Accidente: Se entiende por accidente toda lesión corporal producida por la acción imprevista, fortuita y/u ocasional de una
fuerza externa que obra súbitamente sobre la persona del Asegurado independientemente de su voluntad y que pueda ser
determinada por los médicos de una manera cierta. Por extensión y aclaración, se asimilan a la definición de accidentes:
• La intoxicación o envenenamiento por ingestión de sustancias tóxicas o alimentos en mal estado consumidos en
locales públicos o adquiridos en tal estado de ignorancia.
• La consecuencia de infecciones microbianas o intoxicaciones, siempre que el germen infeccioso haya penetrado
al cuerpo por una herida externa, causada por accidente cubierto por la presente póliza.
• La asfixia o intoxicación por vapores o gases, o por inmersión u obstrucción; o electrocución.
• La consecuencia directa de picaduras o mordeduras de ofidios (serpientes) o insectos venenosos.
23.22 Emergencia por Enfermedad: Condición médica inesperada que se manifiesta por síntomas agudos y severos que
requieren tratamiento médico inmediato dentro de las 48 horas del mismo y definida como enfermedad en el presente
contrato. La falta de atención médica inmediata podría arriesgar la vida de la persona o el deterioro de sus funciones vitales.
La emergencia por enfermedad se considera una cobertura ambulatoria, siempre y cuando dicha emergencia no se derive en
una hospitalización.
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23.23 Emergencia por Accidente: Es toda lesión corporal que sufra una persona asegurada, por la acción repentina de un
agente externo, en forma violenta, fortuita, imprevista y ajena a su voluntad que requiera atención inmediata dentro de las 48
horas de ocurrido el hecho. Queda entendido que si a causa de un accidente el Asegurado recibiera el tratamiento por un
médico calificado sin dar aviso a La Compañía durante esas 48 horas, los gastos incurridos serán reconocidos como en una
atención ambulatoria, la cual será sujeta a la bonificación correspondiente al plan elegido. La Compañía se reserva el derecho
a rechazar o aceptar el siniestro, en caso de no dar aviso dentro de los 15 días calendarios siguientes a la ocurrencia.
23.24 Atención Hospitalaria Toda atención en Clínica, Hospital o Institución de Salud debidamente autorizada por Autoridad
competente en la que el Asegurado requiere la ocupación de una cama hospitalaria por más de 24 horas. Una vez dado de
alta, la atención médica posterior se considera ambulatoria, o sujeta a lo pactado en las condiciones particulares de la póliza.
23.25 Atención Ambulatoria Toda atención médica otorgada en consultorio Médico, en Hospital, Clínica o Institución de Salud
en la que el Asegurado permanece menos de 24 horas y retorna a su domicilio.
23.26 Atención de Emergencia: Conjunto de actos médicos en el contexto de una emergencia realizados dentro de una clínica
o centro de salud, y que puede requerir o no la ocupación de una cama hospitalaria por un tiempo menor de 24 horas en el
servicio de emergencia. Pasado este tiempo el paciente puede retornar a su domicilio o ser hospitalizado. Esta atención de
emergencia puede ser atendida dentro y fuera de la Red de Proveedores Médicos Adscritos.
En el caso de un ingreso de emergencia, el Asegurado o quien actúe legalmente por él, debe notificar a La Compañía dentro
de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes al inicio de la atención médica.
En caso de no comunicar a La Compañía sobre dicho siniestro dentro de las 48 horas, esta atención será reconocida como
ambulatoria, la cual será sujeta a los porcentajes de cobertura correspondiente al plan elegido. La Compañía se reserva el
derecho a rechazar o aceptar el siniestro, en caso de no dar aviso dentro de los 15 días calendarios siguientes a la ocurrencia.
23.27 Ambulatorio: son tratamientos médicamente necesarios proveídos al Asegurado cuando este no está recluido en una
clínica y/u hospital, ni en cualquier otra institución para cuidados médicos. Los servicios para pacientes externos incluyen,
atención en consultorio, en centro de diagnósticos, servicios en un centro quirúrgico, salas de primeros auxilios y salas de
emergencia.
23.28 Reclusión hospitalaria: Es el ingreso de un Asegurado como paciente en un hospital o clínicas para tratamiento médico.
23.29 Paciente Hospitalizado: Es una persona que ha sido ingresada en un hospital por órdenes de un médico para tratamiento
médico, por lo menos durante 24 (veinticuatro) horas continuas.
23.30 Reembolso: Es el reintegro de gastos médicos que La Compañía realiza cuando el Asegurado ha efectuado un gasto
médico cubierto por el seguro a través del sistema abierto.
23.31 Formulario de Solicitud de Beneficios Con Proveedores Adscritos: Es el formulario que emite La Compañía para que el
Asegurado pueda hacer uso de los servicios médicos o prestaciones dentro de la Red de Proveedores Médicos Adscritos. Dichos
servicios tienen cobertura hasta el límite de la suma asegurada y el porcentaje de bonificación que La Compañía y el Asegurado
hayan pactados en el Condicionado Particular.
23.32 Atención Domiciliaria: Acto médico o consulta autorizada por la Compañía que se realiza en la vivienda del Asegurado.
23.33 Hospitales o Clínica: Establecimiento destinado a proporcionar todo tipo de asistencia Médica incluidas operaciones
quirúrgicas y estancia durante la recuperación o tratamiento.
El término Hospital y/o Clínica no incluye una institución que es usada principalmente como un centro para: descanso, cuidado
de custodia, cuidado de enfermería, cuidado de ancianos, cuidados de convalecencia, o tratamiento de alcoholismo, adicción
a las drogas, condiciones nerviosas o condiciones mentales.
23.34 Tratamiento Dental de Emergencia: Es el costo de tratamiento dental de emergencia y de procedimientos dentales
necesarios para restituir o reemplazar dientes naturales perdidos o dañados en un accidente.
Es necesario para que se brinde esta cobertura, que el accidente haya sido atendido y reportado a La Compañía dentro de los
dos (2) días calendario de haber ocurrido y que esta atención se realice sólo en los centros odontológicos indicados por la
Compañía para este fin.
23.35 Transporte por Emergencia (Ambulancia Aérea): Significa el costo incurrido para la evacuación médica y otros gastos
razonables y habituales, hasta el limite especificado en la Tabla de Beneficios, debidos a los gastos de transporte por evacuación
que se consideren necesarios para preservar la vida del Asegurado y que sea previamente coordinado con La Compañía y
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siempre que la condición de emergencia del Asegurado y la autorización medica para el viaje hayan sido certificados por un
médico especialista.
Si hubiera tratamiento disponible localmente, pero el Asegurado decide ser tratado en otro lugar, los costos de transporte
serán entonces de responsabilidad del Asegurado.
23.36 Arancel Medico Valorado (AMV): Es el detalle de las prestaciones médicas con sus respectivos valores que brinda el
seguro de asistencia médica. La descripción técnica de las prestaciones se encuentran agrupadas anatómicamente y
codificadas en orden creciente, de manera que facilite su identificación, además de la descripción de los servicios en forma
limitada, precisa y objetiva para poder evitar confusiones o ambigüedades con los clientes y los prestadores de los servicios
médicos. Las prestaciones son las mismas para los planes contemplados en esta póliza con la diferencia del valor límite por
plan. El AMV se encuentra diferenciado por Ciudad y guarda similitud con los Aranceles Básicos de cada Colegio Médico
Departamental en lo que se refiere a prestaciones médicas; en términos monetarios, se encuentra expresado en dólares
americanos, valores registrados en la columna derecha de este documento al lado de la descripción de cada prestación. La
compañía puede actualizar estos servicios con el objetivo de ampliar o de mejorar las coberturas de los mismos, con el
propósito de dar un mejor servicio a los Asegurados. Dichos Aranceles (AMV) se encuentra a disposición de los Asegurados en
cada una de las oficinas de la Compañía. El AMV se encuentra registrado en la Autoridad de Supervisión del Sistema Financiero
de la República de Bolivia. Al suscribir esta Póliza, el tomador declara conocer la existencia de los Aranceles Médicos Valorados
(AMV) correspondientes, el cual se considera parte integrante de esta Póliza.
23.37 Tarjeta de Identificación o Credencial o del Asegurado (TCA): Es la identificación que la Compañía entrega a todo
asegurado que contrató una póliza del seguro de salud, cuya función principal es habilitar al asegurado el servicio y cobertura
del seguro de asistencia medica. El objetivo es certificar la cobertura en el seguro de asistencia medica siempre y cuando el
asegurado haya prepagado el periodo de seguro contratado; la tarjeta o credencial contiene los datos principales del
asegurado, fotografía, coberturas y exclusiones de coberturas de enfermedades específicas o tiempos de carencia. La TCA debe
estar debidamente autorizada por la Compañía misma que forma parte de la póliza del seguro de salud.
23.38 Órdenes de Servicios Médicos (OSM): Es el comprobante que la Compañía emite al asegurado para que pueda recibir
atención o servicios médicos mediante sistema cerrado que se brindan en la red de Proveedores Adscritos. En cuyo documento
se describen la prestación médica, la cantidad, el valor de acuerdo a los porcentajes de cobertura, el coaseguro y los sublimites
de indemnización autorizados por la Compañía y que se hayan pactados en el condicionado particular con el asegurado.
23.39 Órdenes de Reembolsos de Gastos Médicos (ORM): Es el comprobante de pago que emite la Compañía para que el
asegurado reciba la indemnización de las prestaciones o gastos médicos que realizó con prestadores médicos fuera de la Red
de Proveedores Médicos Adscritos y estarán de acuerdo con el Arancel Medico Valorado AMV de la póliza.
23.40 Bono de Atención Medica (B.A.M.): Son los comprobantes que emite la Compañía, previo pago de la prestación por
parte del asegurado, para el uso de los servicios de prestaciones que se ofertan en la Red de Proveedores Médicos Adscritos y
están acorde a los AMV. El B.A.M. es un beneficio adicional que tienen los afiliados a los planes de seguro de asistencia medica
de la Compañía, y de esta manera puede utilizar las prestaciones excluidas en el contrato debido a enfermedad o prestación
excluida. El B.A.M. es un descuento que se logra con los proveedores y que la compañía administra a favor del asegurado.
23.41 Cargos Revertidos por no procedencia de siniestros (CRS): Es el cobro que la Compañía realizará a los asegurados por la
reversión del pago efectuado a los proveedores adscritos por la no procedencia de siniestros debido a que los mismos son a
consecuencia de enfermedad (es) preexistente (s) y/o la(s) cual (es) están dentro del periodo de carencia o se encuentran
excluidas en el presente contrato. Aclarando que esta reversión no es por gastos de administración del seguro, sino por gastos
que no tienen cobertura en la póliza.
23.42 Período de Carencia o No Cobertura: También llamado periodo de espera, es el tiempo que un asegurado no puede
hacer uso de las prestaciones que se requieren para un tratamiento clínico, medicamentoso o quirúrgico de una enfermedad
determinada y que se especifica en el presente condicionado general o en anexo de “Periodo de Carencia” del Condicionado
Particular del Asegurado.
23.43 Exclusiones.- Es el detalle de patologías y prestaciones que se encuentran establecidas en el presente condicionado
identificadas como “Exclusiones Generales” y también pueden estar especificadas en anexo del condicionado particular del
asegurado, determinadas como exclusiones definitivas o de tiempo indefinido en la que el asegurado no puede hacer uso de
las prestaciones que se requieren para un tratamiento clínico, medicamentoso o quirúrgico de una enfermedad concreta.
23.44 Enfermedades Pre- existente.- Cualquier lesión, enfermedad o dolencia que existiera con anterioridad a la fecha de
inicio de la presente póliza o de la solicitud de seguro. Se consideran también como enfermedades preexistentes aquellas
patologías que tengan un periodo de evolución anterior al inicio de la póliza o durante los períodos de carencia de las
coberturas de este contrato; y cuya sintomatología o manifestación clínica o sub-clínica se presentarán en la vigencia efectiva
de la póliza. La enfermedad puede ser considerada como pre-existente conocida o pre-existente desconocida; definiéndose
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de la siguiente manera:
a) Conocida: Enfermedad pre-existente es de conocimiento del asegurado y que debe ser declarada en la
Declaración de Salud del Asegurado, para su posterior evaluación del riesgo. El asegurado debe cumplir con
los requisitos que exige la compañía para que el riesgo sea evaluado por la misma; la Compañía se reserva el
derecho de aceptar o rechazar la inclusión de la enfermedad o riesgo evaluado mediante un anexo especial
que certifique la extensión o exclusión referente a esa patología.
b) Desconocida: Enfermedad preexistente no es de conocimiento del asegurado, por lo tanto no es declarada
en la Declaración de Salud del Asegurado. La cobertura de la patología que haya sido manifestada en el periodo
de carencia, quedará sujeta a evaluación, la Compañía se reserva el derecho, durante ese periodo o tiempo,
de aceptar o rechazar la inclusión de la enfermedad o riesgo evaluado y determinado mediante un anexo
especial que certifique la aceptación o exclusión referente a esa patología.
23.45 Suma Asegurada o Limite Máximo Anual: Es el valor económico acumulado máximo hasta el cual la Compañía será
responsable por los siniestros ocurridos durante un periodo anual, en este valor se incluyen también los sublimites de las
coberturas adicionales otorgadas en la póliza. Todos los importes de siniestros pagados por la Compañía por cualquiera de las
coberturas indicadas en la Tabla de Beneficios deducirá la suma asegurada máxima anual.
En caso ocurriera, que el Asegurado agotase la suma asegurada antes de la terminación de la vigencia de la póliza, se dará por
finalizada la cobertura del contrato, devengando a favor de la Compañía el total anual del valor de la prima estipulada; la misma
podrá ser renovada a la finalización del ultimo periodo mensual, para este efecto la Compañía pactará con el Asegurado las
nuevas condiciones del contrato, en el que podrán ser rehabilitadas todas las coberturas originalmente convenidas. La suma
asegurada solo puede renovarse una sola vez por gestión de doce meses.
23.46 Tarifa por género y edad: Es el importe de la prima, para asumir el riesgo que el asegurado debe pagar a la Compañía
por la contratación del seguro. La prima de esta póliza es variable y será ajustada anualmente de acuerdo a la tarifa vigente
según género y edad de los Asegurados al momento de la renovación del contrato. El Asegurado deberá pagar la prima sin
importar si utiliza o no los servicios médicos. La Compañía se reserva el derecho de cambio en las tarifas según tabla de tarifas
o precios a la fecha posterior a la venta del plan elegido. Si existiera cualquier cambio o modificación será comunicado al
asegurado con 30 días de anticipación.
23.47 Tabla de Tarifas por Género y Edad: Es la tabla de precios o primas, mensuales o anual que La Compañía establece para
calcular el monto que el asegurado debe pagar para adquirir el seguro y mantener la cobertura. Esta tabla forma parte del
contrato de seguros; se encuentra expresada en dólares americanos.
23.48 Rehabilitación de Póliza.- Es cuando la póliza del asegurado ha sido anulada por falta de pago y solicita cobertura
nuevamente; La Compañía se reserva el derecho de aceptar o rechazar la solicitud del asegurado y la recontratación se pactará
con el asegurado con nuevos términos y condiciones de contrato. Los gastos de administración o recargos serán determinados
por la compañía. El Asegurado no deberá tener cuentas pendientes con la compañía para acceder a la aprobación del nuevo
contrato.
23.49 Re-emisión de Tarjeta de Identificación o Credencial del Asegurado (TCA): En caso de pérdida o extravío de la tarjeta de
identificación o credencial, la Compañía emitirá una nueva credencial, a través de solicitud expresa del Tomador y/o titular. La
Compañía determinará el costo administrativo por la emisión del duplicado de la credencial del asegurado.
23.50 Moneda: Significa que los pagos de primas y reembolsos relacionados con esta póliza serán en dólares americanos. En
caso que decidan hacer los pagos en bolivianos o moneda de curso legal y poder liberatorio, se harán de acuerdo a las tasas
de cambio vigentes al momento en que el pago de primas o el reclamo debidamente documentado fue pagado por el
Asegurado.
23.51 Siniestralidad: es la proporción entre el importe total de siniestros y las primas netas pagadas dentro de un periodo de
tiempo determinado, al momento del cálculo de este ratio.
23.52 Siniestro: es el gasto medico en el que incurre un Asegurado por una enfermedad o accidente cubierto por este seguro.
Este gasto será reconocido y cubierto por esta póliza siempre que éste se efectúe durante la vigencia de la póliza y que la prima
este pagada.
23.53 Plan: Es el detalle de las coberturas, beneficios, límites de cobertura y condiciones del seguro médico de cada
Asegurado. La tabla de beneficios forma parte de la póliza y modifica las condiciones generales del contrato de seguro.
23.54 Enfermedad Congénita: Es la enfermedad o defecto que se adquiere durante el desarrollo embrionario de una persona.
Es cualquier enfermedad o defecto físico o desorden orgánico que la persona tenía al momento de su nacimiento o que ha
sido adquirido en forma hereditaria.
23.55 Enfermedad Infecciosa: Significa una enfermedad común transmisible, causada por parásitos, bacterias, protozoarios,
hongos o virus.
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23.56 Lesión: Significa un daño corporal causado por un accidente.

23.57 Cobertura: son los conceptos que La Compañía asume de acuerdo a la Tabla de Beneficios, condiciones de este contrato
y/o endosos si ocurriera un siniestro.
23.58 Año Calendario: Significa un periodo de doce (l2) meses consecutivos, comenzando el día 1ro de Enero y terminando el
día 31 de Diciembre de cualquier año.
23.59 Año Póliza: Significa un periodo de doce (l2) meses consecutivos, comenzando el día de inicio de la póliza a las 00:01
hrs. y terminando a los 365 días calendario siguientes a las 24:00 hrs., al inicio del mes y año que corresponda.
23.60 Servicios de Laboratorio y Rayos X: Incluyen exámenes de laboratorio y radiográficos y procedimientos de medicina
nuclear que sean usados para diagnosticar o tratar una condición médica. Los servicios de Laboratorio y Rayos X deben ser
ordenados por un médico licenciado.
23.61 Médicos o Doctores: El término “médicos” o “doctores” significa una persona licenciada para ejercer medicina como
doctor en medicina, mientras actúa dentro de los límites de la profesión y al alcance de los beneficios previstos. Los médicos
o doctores deben estar debidamente registrados en las instituciones médicas de cada país.
23.62 Recetas Facultativas: son recetas para medicinas cuya venta y uso están legalmente restringidos sin orden Médica y no
pueden ser compradas sin prescripción de un profesional médico.
23.63 Segunda y Tercer Opinión Quirúrgica Requerida: La Segunda Opinión Quirúrgica, es una segunda consulta de opinión y
diagnóstico efectuada por un medico especialista designado por La Compañía. Es necesaria cuando un cirujano calificado como
tal recomienda que el Asegurado reciba procedimiento quirúrgico no de emergencia. El Asegurado debe obtener de una
segunda opinión quirúrgica, por la cual La Compañía paga el 100%. Los arreglos para dicha segunda opinión quirúrgica pueden
hacerse comunicándose directamente con La Compañía. En caso que la segunda opinión no sea afirmativa, La Compañía
también pagará por una tercera opinión. Si la segunda o tercera opinión confirma la necesidad de cirugía La Compañía pagará
los beneficios de acuerdo a la Tabla de Beneficios, siempre y cuando la operación sea realizada por el cirujano original. Si se
realizara una cirugía que no fuera de emergencia, sin primero obtener una opinión médica de confirmación, los beneficios de
todos los cargos relacionados con dicha cirugía serán completamente negados. Los beneficios se pagarán por todos aquellos
procedimientos quirúrgicos aun cuando no sean casos de emergencia si se obtiene una segunda opinión quirúrgica afirmativa.
Esta póliza cubre además los servicios de segunda opinión medica que pueda solicitar un Asegurado hasta una vez por año si
la misma esta relacionada con una condición o enfermedad cubierta por este seguro.
23.64 Alcance Territorial: El Asegurado, al igual que sus dependientes inscritos en la póliza, estarán amparados bajo la
cobertura del seguro dentro del ámbito geográfico elegido en el plan contratado.
23.65 Exoneración de Primas En caso de fallecimiento del titular de una póliza familiar, que también se encuentre asegurado
bajo la misma, se exonerara la prima por un período de doce (12) meses desde la próxima fecha de vencimiento de la misma.
La causa de la muerte deberá ser por una condición médica cubierta por el seguro. Este beneficio será válido únicamente para
el cónyuge o esposo(a) y sus hijos menores de 21 años que permanezcan asegurados bajo la póliza existente; y finalizará de
forma inmediata si el cónyuge o esposo(a) sobreviviente contraiga matrimonio. La exoneración no abarca ninguno de los
seguros opcionales en caso de que estos hayan sido contratados al inicio de la vigencia o renovación de la póliza.
23.66 Dependiente Incapacitado: Si un hijo se encontrara incapacitado al cumplir la edad limite de 21 años, como dependiente
Asegurado, se le otorgara el beneficio de continuar como dependiente del Titular asegurado.
Un hijo será considerado incapacitado cuando está impedido de ganarse su propio sustento como consecuencia de retraso
mental o una incapacidad física que comenzó antes de la fecha en que cumplió la edad límite como asegurado dependiente, y
depende, principalmente, del Asegurado Titular.
Las pruebas de que el hijo, que es un dependiente asegurado, está completamente incapacitado deberán suministrarse a la
Compañía no más tarde de los 120 días después de la fecha en que el hijo alcance la edad máxima para ser considerado como
un dependiente elegible.
La Compañía tendrá el derecho de solicitar pruebas de que el hijo dependiente continúa incapacitado.
Los beneficios cesarán cuando ocurra cualquiera de los siguientes hechos:
 El hijo deja de estar incapacitado.
 No se envían pruebas de que continúa incapacitado.
 No se hacen cualquiera de los exámenes que son requeridos por la Compañía.
 Cuando los Beneficios de los Dependientes terminen con respecto al hijo dependiente por una causa distinta al cese de
los mismos por haber cumplido la mayoría de edad.
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CAPITULO III.- BENEFICIOS Y COBERTURAS

Artículo 24º BENEFICIOS DE LOS ASEGURADOS: Los asegurados tendrán derecho a solicitar cobertura de acuerdo a la prestaciones
descritas en el arancel medico valorado, en el caso del plan nacional los asegurados podrán solicitar a la compañía el
financiamiento de gastos médicos requeridos según los topes máximos determinados en el arancel medico valorado, hasta el
límite de indemnización anual y a los porcentajes de cobertura establecidos en cada plan del seguro contratado.
Las prestaciones y sus correspondientes valores se detallan en el Arancel Medico Valorado (AMV). Dichos aranceles se encuentran
a disposición de los asegurados en cada una de las oficinas de la compañía. La Compañía se reserva el derecho de modificar los
mismos con previo aviso a los asegurados con 30 días de anticipación a que dicha modificación tome efecto. Al suscribir esta póliza,
el tomador declara conocer los aranceles médicos valorados (AMV) correspondiente a su plan, el cual se considera parte integrante
de esta póliza:
• Proveedores Médicos Adscritos: El Asegurado podrá adquirir órdenes de Servicios médicos en las dependencias
que la Compañía habilite para estos fines, pagando sólo la parte no cubierta del valor de dichas ordenes, de
acuerdo al porcentaje de cobertura estipulado en esta Póliza y si las prestaciones solicitadas no se encuentran
en periodos de carencia consignadas en el artículo 34º. En el caso de prestaciones hospitalarias, se requerirá la
presentación previa de la solicitud del médico tratante a la Compañía para adquirir órdenes de servicios médicos
que le permitan cubrir dichas atenciones pagando la parte no cubierta de su valor.
Las órdenes de servicios médicos se emitirán previa indicación escrita del médico tratante. Si el Asegurado desea
optar por servicios médicos de mayor costo en un centro de atención de salud, podrá hacerlo pagando
parcialmente la prestación con dichas órdenes hasta el tope máximo de cobertura, estando a su cargo la
diferencia.
• Proveedores Médicos no Adscritos: El asegurado podrá solicitar el reembolso de sus gastos hasta los límites o
sublimites de la cobertura utilizada, el monto a rembolsar por parte de la Compañía corresponderá al porcentaje
de cobertura estipulado en esta Póliza de salud, aplicado sobre lo que resulte menor entre el valor consignado
en los aranceles médicos valorados y el gasto incurrido en la prestación de salud.
Artículo 25º GASTOS MEDICOS CUBIERTOS
25.1 Cobertura hospitalaria - Se cubren los gastos efectuados por:

• Habitación individual, (con cama de acompañante sólo para el caso de internamiento de hijos menores a 12
años), sala de operaciones, sala de recuperación, alimentación (incluyendo dietas especiales), unidad de
cuidados intensivos, cuidados normales de enfermería en un hospital o clínica legalmente establecido.
• Exámenes o pruebas auxiliares, servicios complementarios, insumos necesarios para el tratamiento médico y/o
quirúrgico, o cualquier otro tipo de pruebas médicas justificadas y que se encuentran consideradas dentro de la
medicina convencional y los protocolos de atención médica.
• Medicinas relacionadas al diagnóstico.
• Honorarios por tratamiento médico y/o quirúrgico de cualquier enfermedad o accidente, no excluidas en el Art.
29º del presente contrato de seguro o cualquier otro artículo en el que se limiten las coberturas de la póliza.
• Honorarios por ayudantías médicas, anestesióloga y similares por concepto de servicios médicos.
25.2 Cobertura Ambulatoria: Bajo este concepto se cubren los gastos generados en un tratamiento ambulatorio (sin
hospitalización) por:
• Honorarios médicos, consultas en consultorio particular.
• Medicinas relacionadas al diagnóstico.
• Exámenes médicos auxiliares, tratamientos especiales, exámenes de laboratorio o pruebas médicas
complementarias; siempre y cuando guarden relación y sean solicitados por el médico tratante.
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• Bajo esta cobertura se cubrirán las intervenciones quirúrgicas realizadas en forma ambulatoria.
Artículo 26º COBERTURA OPCIONAL: Estas cobertura se brindara si ha sido contratada de forma expresa y se encontrara descrita
en las condiciones particulares de la póliza o Anexo específico.
Maternidad: Esta cobertura se otorgará solo a titulares esposas o conyugues, según sublimite y porcentajes definidos
en las condiciones particulares, de acuerdo a las siguientes prestaciones:
• Parto
Se cubren los gastos y honorarios médicos por concepto de cualquier forma de parto, sea este normal, cesárea o
múltiple, incluyendo los gastos normales por el bebé recién nacido (sala de bebés, medicinas y consultas del médico
pedíatra).
• Atención del Recién Nacido bajo la cobertura de Maternidad
La póliza de Asistencia Médica otorgará la cobertura para la atención medica de los bebes que hayan nacidos bajo la
cobertura de maternidad de la madre asegurada, aclarando que el sublimite de indemnización de dicha cobertura se
extiende hasta los 30 días del nacimiento del Recién Nacido, por lo tanto la cobertura del niño(a) es automática dentro
de este periodo y hasta el límite máximo de maternidad. El bebé podrá ser incluido como un nuevo integrante de la póliza
cumpliendo con los requisitos de suscripción que exige la Compañía y después de los 30 días de haber nacido, entre tanto
los gastos de neonatología, servicios y prestaciones médicas serán cargados o descontados del valor límite establecido
para maternidad.
• Aborto no Provocado
Cubre la atención médica a consecuencia del aborto no provocado, hasta los límites indicados en la Tabla de Beneficios.
• Complicaciones del Embarazo

Cubre las atenciones médicas hasta los límites indicados según Anexo, por concepto de cualquier complicación orgánica
del embarazo, excluyendo cualquier tipo de chequeo.
• Control Pre-Natal y Post Natal

Las consultas mensuales (1 por mes) de control pre-natal y post natal serán cubiertas por este seguro, según lo
especificado en la tabla de beneficios.
• Control de Niño Sano

Para los bebés nacidos bajo la vigencia y cobertura de esta Póliza se pagará, según Tabla de Beneficios, el número de
Consultas especificadas (1 por mes) de control del niño sano durante el primer año de vida. Esta cobertura no cubre
ningún examen o prueba de control ni medicinas preventivas. Esta cobertura entrará en vigencia, una vez que el niño
sea inscrito en el seguro.
• Enfermedades congénitas del Bebé recién nacido

Las enfermedades congénitas del bebé recién nacido bajo la cobertura y vigencia de esta Póliza serán pagadas hasta
los límites contratados en Tabla de Beneficios. Para acceder a esta cobertura el bebe deberá haber nacido bajo la
cobertura de maternidad y la misma hubiera sido diagnosticada durante el primer año de vida.
Artículo 27º }BENEFICIOS ADICIONALES
27.1 Desamparo familiar súbito por la muerte simultánea en un mismo accidente del padre y madre asegurados:
En caso de que el Titular de la póliza y su cónyuge (ambos deben de estar inscritos en el seguro) fallecieran
simultáneamente a consecuencia de un mismo accidente amparado por esta póliza, la Compañía procederá a indemnizar
en partes iguales a los hijos debidamente inscritos como Dependientes en este seguro, la suma asegurada indicada en la
tabla de beneficios y de acuerdo a normas jurídico legales.
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27.2 Segunda Opinión Quirúrgica Obligatoria:

Si el Asegurado requiere ser sometido a una intervención quirúrgica, La Compañía cubrirá el costo de una segunda
consulta de opinión y diagnóstico por un médico especialista. Si las opiniones del primer y segundo médico consultados
fueran diferentes, se consultará a un tercer especialista para tomar la decisión de la intervención quirúrgica.
El costo de las consultas para el segundo y tercer diagnóstico será cubierto por La Compañía en su totalidad (al 100%)
hasta los límites especificados en la Tabla de Beneficios, parte integrante de esta Póliza.
27.3 Cobertura de Sepelio (sólo al titular)

En caso de fallecimiento por cualquier motivo del titular de la póliza, se reembolsara contra factura al beneficiario hasta
la suma máxima convenida para gastos de sepelio, la cual esta detallada en el anexo de la póliza. El fallecimiento del
titular y/o dependiente(s), no da lugar a la devolución de la prima por el periodo no corrido de la vigencia de la póliza.
27.4 Cobertura de Muerte Accidental e Invalidez Permanente por Accidente (sólo al titular) El presente seguro cubre
hasta el monto establecido en las condiciones particulares los Accidentes que pudieran ocurrir al Asegurado:
• En el ejercicio de la profesión declarada, a menos que se estipule su exclusión en las Condiciones Particulares.
• En sus actividades particulares.
• Mientras estuviere circulando o viajando, a pie, a caballo, en bicicleta sin motor, en coche particular, propio o
ajeno, conduciéndolo o no.
• Haciendo uso de cualquier medio habitual para el transporte público de personas, ya sea terrestre, fluvial o
marítimo.
• Viajando como pasajero en aeronaves que pertenezcan a líneas comerciales autorizadas y tengan itinerarios
fijos, o realicen vuelos llamados "chárter".
• Mientras practique como aficionado los siguientes deportes: fútbol, atletismo, básquetbol, bochas, bolos,
manejo de canoas, caza menor, ciclismo, deporte náutico a vela o a motor por ríos o lagos, equitación, esgrima,
excursiones a montañas por carreteras o senderos, gimnasia, golf, balonmano, jockey sobre césped, natación,
patinaje, pelota a paleta, pesca (salvo a más de tres millas de la costa), remo, tenis, tiro en polígonos habilitados,
volley ball, wáter-polo y raquet ball.
27.4.1 Definición de la Cobertura de Muerte Accidental e Invalidez Permanente por Accidente
a. Muerte Accidental:
En virtud de esta cobertura la Compañía pagará a los beneficiarios el monto especificado en las Condiciones
Particulares, inmediatamente después de recibidas y aprobadas las pruebas en cuanto a que el fallecimiento del
Asegurado se produjo durante la vigencia de esta Póliza, como consecuencia directa o inmediata de un
Accidente.
Se entenderá como fallecimiento inmediato aquel que ocurra a más tardar dentro de los trescientos sesenta y
cinco (365) días siguientes de ocurrido el Accidente.
Si el Asegurado falleciere como consecuencia de algún Accidente, la Compañía deducirá de la suma asegurada a
pagar bajo esta cobertura, el importe total que hubiere pagado al Asegurado por el mismo accidente.
b. Invalidez Total o Parcial Permanente:

Cuando la lesión producto de un Accidente no ocasione la pérdida de la vida del Asegurado, sino que produzca
cualquiera de las pérdidas que se indiquen en la Tabla de Indemnizaciones incorporada a la presente Póliza,
siempre que las consecuencias de las lesiones se manifiesten después de los noventa (90) días contados desde
su ocurrencia.
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27.4.2 Riesgos Excluidos en caso de Muerte Accidental e Invalidez Permanente por Accidente.
Los beneficios previstos en esta Póliza, no se conceden si la muerte del Asegurado o las lesiones que sufra, son a
consecuencia directa o indirecta, total o parcial de:
a. Cualquier enfermedad corporal, nerviosa o mental y las consecuencias de tratamientos médicos o
quirúrgicos que no sean motivados por accidentes amparados por la presente Póliza.
b. Accidentes ocasionados por ataques cardíacos o epilépticos, síncopes, intoxicación y/o drogadicción de
cualquier naturaleza y los que se produzcan en estado de embriaguez.
c. Mientras el Asegurado se encuentra en estado de sonambulismo o bajo la influencia de drogas, a menos que
hubiese sido administrado por prescripción médica y su origen sea accidental. Estos estados deberán ser
calificados por la autoridad competente.
d. Lesiones causadas por el Asegurado voluntariamente a sí mismo, así como el suicidio o tentativa de suicidio
y lesiones causadas al Asegurado intencionalmente, ya sea estando en su pleno juicio o enajenado
mentalmente (incluyendo homicidio o tentativa de homicidio) por los Beneficiarios de esta Póliza.
e. Lesiones que el Asegurado sufra durante el servicio militar, en actos de guerra o rebelión, en alborotos
populares o insurrecciones, en riñas o actos delictuosos en que el Asegurado participe en forma activa.
f. Actos temerarios no justificados por ninguna necesidad humanitaria, tales como apuestas, desafíos, duelos,
competencias y andinismo fuera de senderos marcados.
g. Efectos de la energía nuclear o atómica en cualquier forma.
h. Movimientos sísmicos desde el grado 8 inclusive de la escala Mercalli.
i. Efectos de guerra declarada o no, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades en operaciones
bélicas, ya sea con o sin declaración de guerra.
j. Peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente que se ha tratado de legítima
defensa.
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k. Desempeñarse el Asegurado como piloto o tripulante de aviones civiles, comerciales o militares, a menos
que exprese y específicamente se prevea y acepte su cobertura por el Asegurador.
l. Anomalías congénitas y los trastornos y accidentes que sobrevengan por tales anomalías o se relacionen con
ellas.
m. Infecciones bacterianas, excepto las infecciones piogénicas que sean consecuencia de una herida, cortadura
o amputación por causa accidental.
n. Hernias, lumbagos, ciática, dolencias lumbares y sus consecuencias, sea cual fuera la causa de la que
provengan.
o. Hospitalización a consecuencia de embarazo o maternidad, alumbramiento o la pérdida que resulte del

mismo.
p. Exámenes médicos de rutina
q. Una infección oportunística, o un neoplasma maligno, si al momento de la muerte o enfermedad del

Asegurado sufría de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
27.4.3 Pago de Indemnizaciones por Muerte Accidental o Invalidez

La Compañía pagará las indemnizaciones que correspondan en virtud de esta Póliza, en sus oficinas, una vez llenados los
siguientes requisitos:
a. En el caso de muerte, dentro de los quince días de presentada la documentación pertinente que certifique
la identidad y el derecho de los reclamantes, así como los documentos que fuesen exigidos por la Compañía,
se deducirá de esta indemnización, cualquier cantidad pagada por el mismo accidente, por Invalidez
Permanente.
b. La indemnización en caso de muerte, se pagará a la o a las personas designadas como Beneficiarios en esta
Póliza, o en su defecto, a los herederos legales del Asegurado. La misma regla se observará en caso de que
el o los Beneficiarios y el Asegurado murieran simultáneamente o bien cuando el primero o primeros,
murieran antes que el segundo y no existieran beneficiarios designados sustitutos o no se hubiera hecho
nueva designación. Si hubiera varios beneficiarios designados y alguno de ellos falleciera antes que el
Asegurado, su cuota corresponderá a los herederos del Beneficiario fallecido.
c. En caso de Invalidez Permanente, una vez que al Asegurado accidentado se le hubiera dado de alta
definitivamente y dentro de los quince días de acompañados los certificados que acrediten la invalidez
resultante.
27.4.4 Tabla de Indemnizaciones por Invalidez Total o Parcial Permanente
Definición de Invalidez Permanente: Se entiende por Invalidez Permanente, la amputación o la inhabilitación

funcional del órgano o miembro lesionado.
En caso de Invalidez Total o Parcial Permanente por Accidente, la Compañía pagará en la proporción siguiente
de la suma asegurada mencionada en las Condiciones Particulares:
• Ambos ojos 100%
• Ambos brazos 100%
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• Ambas manos 100%
• Ambas piernas 100%
• Ambos pies 100%
• Un brazo y una pierna 100%
• Una mano y un pie 100%
• En caso de enajenación mental completa e incurable
que impida toda ocupación del Asegurado 100%
En caso de Invalidez Parcial Permanente por Accidente, la Compañía indemnizará en la proporción siguiente:
• Sordera Completa de ambos oídos 50%
• Ceguera total de un ojo 30%
• Sordera Completa de un oído 10%
Derecho Izquierdo
• Pérdida total de un brazo (arriba del codo) 75% 60%
• Pérdida total de un brazo (hasta el codo) 70% 55%
• Pérdida total de una mano(altura de la muñeca) 60% 50%
• Pérdida total del dedo pulgar de la mano 20% 18%
• Pérdida total del dedo índice de la mano 16% 14%
• Pérdida total del dedo medio de la mano 12% 10%
• Pérdida total del dedo anular de la mano 10% 8%
• Pérdida total del dedo meñique de la mano 4% 6%
• Pérdida total de un dedo del pie 3% 2%
En caso que se compruebe que el Asegurado fuera zurdo, los porcentajes antes indicados se aplicarán en sentido
opuesto.
• Pérdida total de una pierna (por encima de la rodilla) 60%
• Pérdida total de una pierna (por debajo de la rodilla) 50%
• Pérdida total de un pie 35%
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• Pérdida total de todos los dedos de un pie 20%
• Pérdida total del dedo pulgar de un pie 10%
• Por la pérdida total de varios dedos, el grado será determinado sumando los porcentajes respectivos para cada
uno de los dedos perdidos. Lo mismo se hará por la pérdida de varios miembros, cuyo porcentaje total no podrá
ser superior al 100% del Capital Asegurado.
• La inutilización absoluta de un miembro cualquiera, será considerada igual a la pérdida del mismo; excepto en
el caso de pérdida de las falanges de los dedos, que se considerará como un caso de invalidez, solamente cuando
se haya producido su separación. La indemnización será igual a la mitad de la que correspondería por la pérdida
del dedo entero si se tratara del pulgar, y la tercera parte por cada falange si se tratara de otros dedos.
• En caso de pérdida o inutilización parcial de alguno de los miembros indicados, se aplicará un criterio de
graduación proporcional, en la medida que haya disminuido la capacidad para el trabajo del Asegurado a causa
del accidente sufrido, teniendo en cuenta la profesión, posición social, cultural y capacidad del Asegurado.
• Se establece el significado de los siguientes términos:
• Pérdida Total: Se entiende por Pérdida Total referida a un miembro y órgano, su eliminación del organismo al
cual pertenece, en forma definitiva y en su total integración anatómica y funcional.
• Pérdida Parcial: Se entiende por Pérdida Parcial la eliminación de parte de un órgano o miembro al cual
pertenece en forma definitiva.
• Pérdida Funcional Total: Se entiende por Pérdida Funcional Total la ausencia definitiva y total de toda capacidad
de función o fisiológica del o de los órganos afectados, pudiendo o no estar implicado el aspecto anatómico del
miembro comprometido.
• Miembro: Se entiende por Miembro, cualquier extremidad articulada con el tronco, destinado a efectuar los
movimientos de la locomoción y presión, tales como brazos y piernas.
CAPITULO IV.- PERIODOS DE CARENCIA Y EXCLUSIONES

Artículo 28º INICIO DE COBERTURA Y PERIODOS DE CARENCIAS: Las lesiones por accidente tienen amparo automático desde el
inicio de la vigencia del seguro. Las emergencias médicas, y medicina ambulatoria, tienen amparo automático desde el inicio de la
vigencia del seguro exceptuando se encuentren excluidas o estén dentro del periodo de carencia para que la Compañía no las
acepte. Se aplicará el inicio de cobertura según el riesgo aceptado de la siguiente manera:
28.1 Las lesiones o enfermedades preexistentes conocidas y declaradas por el asegurado, son las enfermedades definidas en
el Art. 23.44 a. del presente convenio, y que no se encuentren expresamente excluidas en el presente condicionado
general o mediante anexo de exclusiones particulares, tendrán un período de carencia mínimo de 12 (doce) meses, no
obstante la Compañía podrá a su elección ampararlas mediante convenio expreso al inicio del contrato original y pago
de prima adicional a ser convenida. En este último caso la Compañía deberá emitir un anexo de inclusión y aclaración
respectivo, sin el cual el riesgo no se encontrará con la cobertura de la Compañía. El Asegurado autoriza expresamente
para estos efectos el acceso de la Compañía a cualquier antecedente médico o historial clínico del Candidato o
Asegurado. En caso de no ser declaradas en la Declaración Personal de Salud se considerará como Falsa Declaración
de Salud y se rechazará el siniestro dando lugar también a la anulación de la Póliza.
28.2 Las lesiones o enfermedades preexistentes desconocidas por el asegurado, son las enfermedades definidas en el Art.
23.44 b. del presente convenio, cuya evolución tenga una antigüedad anterior a la vigencia de la póliza, tendrán un
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período de carencia de 12 (doce) meses. El asegurado autoriza expresamente, para estos efectos, el acceso de la
compañía a cualquier antecedente médico o historial clínico del candidato o asegurado.
28.3 Las lesiones o enfermedades no preexistentes desconocidas por el asegurado, cuya manifestación y evolución sea en la
vigencia de la póliza, tendrán un período de carencia de 12 (doce) meses; Se someterán a evaluación médica por la
Compañía para determinar la cobertura o exclusión de dicha enfermedad, extendiendo un anexo de aclaración para la
inclusión o exclusión o tiempo de carencia de la enfermedad o lesión evaluada. El asegurado autoriza expresamente,
para estos efectos, el acceso de la compañía a cualquier antecedente médico o historial clínico del candidato o
asegurado.
28.4 La cobertura de maternidad si fue contratada esta cobertura, la misma tendrá un periodo de carencia de 6 (seis) meses
para la concepción, Dicho de otra manera la cobertura de Maternidad solo será cubierta siempre y cuando el inicio del
embarazo (pre-parto, parto y posparto) se hubiese producido seis (6) meses después de la fecha del ingreso de la
Titular Asegurada, cónyuge o esposa o conviviente de un Titular Asegurado a la Póliza; salvo se modifique según anexo
de aclaración acordado con el asegurado.
28.5 Prestaciones o Servicios con tiempo de Carencia:
28.5.1 Se extiende, de manera especial, el tiempo de carencia de 3 meses a las siguientes prestaciones:
a. Consultas Pediátricas, salvo casos de emergencia.

b. Consultas Ginecológicas, salvo casos de emergencia.
c. Papanicolaou y Colposcopías.
d. Psicología, cumplido el periodo de carencia, esta cobertura se limita a un máximo de cinco consultas por año por
persona asegurada.
e. Psiquiatría, cumplido el periodo de carencia, esta cobertura se limita a un máximo de cinco consultas por año
por persona asegurada
f. Fonoaudiología, cumplido el periodo de carencia, esta cobertura se limita a un máximo de diez consultas por
año por persona asegurada.
g. Lentes, si fue contratada la cobertura y de acuerdo al sublimite establecido en las condiciones particulares de la
póliza.
h. Odontología mediante sistema abierto, si fue contratada la cobertura y de acuerdo al sublimite establecido en
las condiciones particulares de la póliza.
28.5.2 Se extiende, de manera especial, el tiempo de carencia por 6 meses a las siguientes prestaciones:
a. Mamografía
b. Endoscopias diagnosticas
c. Colonoscopias
d. Ecografías
e. Eco tomografías
f. Radiografías Contrastadas
28.5.3 Se extiende, de manera especial, el tiempo de carencia por 12 meses a las siguientes prestaciones:
a. Densitometría Ósea
b. Ecodoppler Color Cardiaco
c. Test de Esfuerzo
d. Holters
e. Angiografías
f. Mielografías
g. Tomografía Axial Computarizada
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h. Electroencefalograma
i. Resonancia Magnética
j. Medicina Nuclear
k. Endoscopías terapéuticas
l. Colecistectomía
m. Amigdalectomia-Adenoidectomia.
n. Oncológica
o. Adenoma de Próstata o prostatitis
p. Trasplantes de Órganos
Todos los plazos mencionados en el presente artículo se entienden como plazos de tiempo continuo corridos desde la firma de la
póliza original, que consta en las condiciones particulares del presente contrato y que se considera parte integrante de él. Si en
algún momento esta póliza fuese cancelada por falta de pago y posteriormente rehabilitada, habiendo transcurrido más de treinta
días continuos entre ambos hechos se entenderá que se trata de una nueva póliza para efecto de los inicios de cobertura y período
de carencias. Para los asegurados incorporados en el transcurso de la vigencia de la póliza, regirán las mismas normas de períodos
de carencia establecidos precedentemente.
Artículo 29º EXCLUSIONES GENERALES: La presente póliza no cubrirá las siguientes prestaciones:
A) Lesiones y/o enfermedades que el Asegurado sufra durante el servicio militar, en actos de guerra declarada o no, invasión,
acción de un enemigo extranjero, hostilidades en operaciones bélicas ya sea con o sin declaración de guerra, rebelión,
terrorismo, motines, huelgas, conmoción civil, vandalismo, sabotaje, alborotos populares o insurrecciones o actos
delictuosos en que el Asegurado participe en forma activa.
B) Siniestros cubiertos por el Seguro Obligatorio de Tránsito (SOAT), aplicándose esta cobertura en exceso de los riesgos
cubiertos por dicho seguro.
C) Actos temerarios no justificados por ninguna necesidad humanitaria, tales como apuestas, desafíos, duelos,
competencias y andinismo.
D) Efectos de las energías nucleares o atómicas en cualquier forma.
E) Movimientos sísmicos desde el grado 8 inclusive de la escala de Mercalli.
F) Efectos de guerra declarada o no, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades en operaciones bélicas, ya sea
con o sin declaración de guerra.
G) Peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente que se ha tratado de legítima defensa.
H) Cuando el Asegurado se desempeñe como piloto o tripulante de aviones civiles, comerciales o militares, a menos que
exprese y específicamente se prevea y acepte su cobertura por el Asegurador mediante anexo.
I) La hospitalización para fines de reposo.
J) Las lesiones o enfermedades causadas por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias
de efectos análogos o similares.
K) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos y exámenes complementarios por estrés,
enfermedades o deficiencias mentales o nerviosas, desórdenes o reacciones psicopáticas, alcoholismo y/o adicción a las
drogas.
L) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos y exámenes complementarios a causa de lesiones o
enfermedades producidas por intentos de suicidio, aborto auto provocado y las que se originen en razón del estado de
ebriedad del Asegurado.
M) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos y exámenes complementarios por enfermedades o
malformaciones congénitas
N) Los tratamientos estéticos plásticos, dentales y/u ortopédicos, y otros tratamientos que sean para corregir
malformaciones producidas por enfermedades o accidentes ocurridos con anterioridad al inicio de la fecha de vigencia
de esta Póliza. Cualquier suministro o servicio relacionado con el control de peso o tratamiento de la obesidad o
raquitismo, ya sea por dietas, inyección de líquidos, el uso de cualquier medicamento o cualquier cirugía relacionada a la
disminución de peso corporal.
O) Los tratamientos cosméticos y/o estéticos.
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P) El suministro de audífonos, anteojos, lentes de contacto, cabestrillos, corsés, férulas, collares cervicales, muletas, sillas
de rueda, material de osteosíntesis en general, catéteres, prótesis temporales y prótesis de cualquiera naturaleza.
Q) Los exámenes odontológicos, cirugía, atención dental o de ortodoncia en general, excepto las relacionadas por daño
accidental cubierto por el presente seguro.
R) Las lesiones causadas deliberadamente por el Asegurado a sí mismo.
S) La atención particular de enfermería y aquellas prestaciones o medicamentos que no guarden relación con el diagnóstico.
T) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos y exámenes complementarios así como pruebas y
consultas para el diagnóstico o tratamiento de esterilidad y fertilidad, ya sea masculina o femenina. (incluidos entre otros
procedimientos de Fertilización in Vitro, Inseminación Artificial, Histerosalnpingografía y otros)
U) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos y exámenes complementarios así como pruebas y
consultas para el diagnóstico o tratamiento de disfunciones sexuales tanto femenina como masculina (Impotencia,
disfunción sexual, deficiencia gonadal, frigidez y otras).
V) Las epidemias o endemias oficialmente declaradas por entidad gubernamental competente.

W) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos, estudios, exámenes complementarios y Consultas,
para cualquier tipo de cefaleas, Migrañas o Jaquecas.
X) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos y exámenes complementarios para enfermedades
producidas por el climaterio, hipoestrogenismo, disfunción hormonal y osteoporosis.
Y) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos y exámenes complementarios para Adenoma de
Próstata.
Z) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos y exámenes complementarios (quimioterapia,
radioterapia y otras) para enfermedades de origen oncológico y que deriven a consecuencia de las mismas.
AA) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos y exámenes complementarios para SIDA, infecciones
oportunistas, tumores y otras complicaciones relacionadas incluyendo los test.
BB) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos y exámenes complementarios para Pubertad Precoz y
talla baja.
CC) Chequeo Médico en persona adulta sana y control del niño sano y aquellos que no estén especificados en el Arancel
Medico Valorado.
DD) Medicamentos, laboratorios, rayos X, Ecografías y otros exámenes complementarios que no guarden relación con el
diagnóstico.
EE) Histerectomía, Perineoplastía e incontinencia urinaria.
FF) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos y exámenes complementarios, así como consultas para
alergias, asma y test alérgicos de cualquier naturaleza.
GG) Servicios adicionales que no sean inherentes al tratamiento clínico o de rehabilitación post operatorios durante una
hospitalización como ser: servicios de peluquería, servicios de belleza u otros servicios similares; radio, televisión
vaporizadores, humidificadores, equipos de ejercicios, o artefactos similares.
HH) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos, y exámenes complementarios para Acné, Verrugas
Vulgares y Foliculitis. Se excluyen también preparados de medicamentos dermatológicos, así como los de protección
solar.
II) Cualquier suministro o medicamento que no se adecue a las normas de las prácticas médicas profesionalmente
aceptadas. Tratamientos homeopáticos, Quiropraxis, Acupuntura, Baños a base de Hierbas, etc. y cualquier atención de
profesionales que no estén autorizados legalmente por las instituciones gubernamentales y civil profesional organizadas,
que regulan el ejercicio de la profesión en Bolivia. Cualquier suministro o medicamento que sea experimental, orientado
a la investigación y que no es avalado para uso en seres humanos por la Administración de Alimentos y Drogas de los
Estados Unidos de América u Organismo Gubernamental competente en Bolivia.
JJ) Todo tipo de vacunas preventivas o curativas, vitaminas y minerales en general así como el auto medicaciones.
KK) Todo tipo de hormonas sexuales (sean femeninas o masculinas) y medicamentos de acción anti hormonal.
LL) Enfermedades de transmisión sexual ó contagio por esta vía.
MM) Consultas, hospitalización, medicamentos, laboratorios y/o tratamientos para Diabetes tipo I y complicaciones
tempranas y tardías.
NN) Consultas, hospitalización, medicamentos y/o tratamientos para Rinoplastias y Septoplastías excepto por Accidente
Cubierto y declarado a la Compañía dentro de los 10 (diez) días calendario de ocurrido el accidente.
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OO) Consultas, hospitalización, medicamentos y/o tratamientos para Osteopenia, Osteoporosis,

Artritis y Artrosis.
PP) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos, y exámenes complementarios para Retinopatías.
QQ) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos, y exámenes complementarios para cirugías refractivas
oculares.
RR) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos, y exámenes complementarios para Colagenopatías.
SS) Atención hospitalaria y ambulatoria, tratamientos, medicamentos, y exámenes complementarios para Anorexia nerviosa,
Bulimia y estados de desnutrición a consecuencia de las mismas.
TT) Exclusiones de prestaciones y enfermedades para personas mayores a 65 años en atención de Emergencia, Hospitalaria
y Ambulatoria de consultas, tratamiento médico quirúrgico y exámenes complementarios para:
1. Cataratas.
2. Hiperuricemia y gota.
3. Retinopatías.
4. Glaucoma.
5. Hipermetropía – Miopía.
6. AVC izquémico o hemorrágico.
7. Enfermedad de Parkinson.
8. Enfermedad de Alzheimer Demencia.
9. Arteriosclerótica.
10. Hipertensión Arterial.
11. Insuficiencia Renal aguda o crónica.
12. Enfisema Pulmonar.
13. Insuficiencia Cardiaca de cualquier etiología.
14. Ulceras tróficas.
15. Diverticulosis de Colon.
16. Dislipidemias.
17. Bronquitis crónica.
18. Lumbalgias de cualquier etiología.
19. Colagenopatías.
20. Hipotiroidismo – Hipertiroidismo.
21. Hipoacusias.
22. Laberintitis de cualquier etiología.
23. Infarto agudo de miocardio.
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GUIA DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DE SISTEMA CERRADO

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS EN CASO QUE NECESITES ACUDIR AL
SISTEMA CERRADO: Mediante red de proveedores, médicos, farmacias, laboratorios de análisis clínicos, centros de diagnósticos,
clínicas u otros centros especializados adscritos o que forman parte de nuestra red de proveedores de Nacional Seguros, mismos
que se adjuntan a la póliza.
¿QUÉ PASOS DEBES SEGUIR PARA RECIBIR LA ATENCIÓN MÉDICA QUE NECESITAS?
A continuación te brindamos un detalle de los pasos que debes seguir para recibir atención en los casos de consultas médicas,
farmacias, exámenes complementarios y clínicas:
• Portar siempre y presentar tu credencial de asegurado (Tarjeta naranja)
• Presentar tu cédula de identidad
Además en los casos siguientes debes:
a) CONSULTAS MÉDICAS
• Firmar el formulario de solicitud de beneficios red de Nacional Seguros, llenada por el médico.
• Cancelar el valor de $us.10 por el coaseguro correspondiente.
b) FARMACIAS
 Presentar el recetario para farmacias, que le haya sido entregado por el médico o institución de la red (El recetario debe
presentar el diagnóstico determinado por el médico, de lo contrario será rechazado por la farmacia).
 Cancelar a la farmacia el porcentaje de coaseguro, establecido en tu póliza.

LABORATORIOS CLÍNICOS Y/O EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Presentar a la compañía el formulario de orden de exámenes debidamente llenado por el médico, para su respectiva
autorización y emisión de las órdenes de servicio.
• Acudir con las órdenes de servicio para realizarte los estudios correspondientes.
• Cancelar al laboratorio clínico y/o centros de diagnóstico el porcentaje de coaseguro, establecido en tu póliza.
d) CLÍNICAS
En caso de atención ambulatoria de emergencia por enfermedad:
• Cancelar el coaseguro de $us.10 por la consulta, coaseguro por otras prestaciones según lo establecido en tu póliza.
• Sirequieres de otro servicio posterior a la emergencia, este tendrá que ser autorizado por la compañía previamente.
En caso de atención ambulatoria de emergencia accidental:
• Dar parte del centro médico a la compañía de manera inmediata.

• El centro médico deberá gestionar ante la compañía, todas las órdenes de servicios médicos que se requieren para tu
atención integral, hasta que seas dado de alta.
• No pagarás ningún tipo de atención prestada en el centro médico, dentro de las primeras 48 horas.
En caso de una internación programada:
• Presentar a la compañía la solicitud de internación, emiti- da por el médico para su respectiva autorización.
En caso de internación de emergencia:
• Tendrás que asumir en su totalidad cualquier costo, producto de los gastos incurridos por servicios prestados, prestación o
coberturas que no se encuentren establecidas en tu póliza.
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GUIA DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DE SISTEMA ABIERTO

GUÍA DE PROCEDIMIENTOS EN CASO QUE NECESITES ACUDIR AL
SISTEMA ABIERTO: Médicos, farmacias, laboratorios de análisis clínicos, centros de diagnóstico, clínicas u otros centros
especializados que no están adscritos a la red de proveedores de Nacional Seguros.
¿QUÉ DOCUMENTOS DEBES PRESENTAR PARA RECIBIR EL REEMBOLSO?
A continuación te brindamos un detalle de la documentación que debes presentar para recibir el reembolso de consultas médicas,
farmacias, exámenes complementarios y clínicas:
 Informe médico en hoja membretada, en el que se detalle nombre completo del paciente, diagnóstico; además de la
firma y el sello del médico tratante.
 Solicitar la factura y presentarla por la prestación realiza da, a nombre de:
Nacional Seguros Vida y Salud S.A. - NIT: 1028483024

ADEMÁS EN LOS CASOS SIGUIENTES DEBES AGREGAR:
a) FARMACIAS - Para el rembolso de medicamentos:
Recetario médico; detallando en éste nombre y cantidades de los medicamentos solicitados.

b) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Solicitud de exámenes complementarios y resultados clínicos de éstos.
c) CLÍNICAS - En caso de internación programada o de emergencia:

 Respaldo de los estudios realizados (Exámenes de laboratorio u otros).
 Detalle de medicamentos y cantidades utilizadas.
 Honorarios del equipo médico detallados de forma individual.
 Servicios brindados por la clínica, detallados de forma individual.

¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE REEMBOLSO?
 La documentación para solicitar rembolsos se debe presentar dentro de los 15 días como máximo, de realizadas las
prestaciones médicas.
 Las notas fiscales o facturas deberán presentarse como máximo hasta el último día hábil del mes en curso, caso contrario
se descontará el valor del crédito fiscal.
 Los reembolsos menores de Bs. 1.800 serán realizados en efectivo y al momento.
 Montos mayores a Bs. 1.801 serán reembolsados en un plazo máximo de 7 días hábiles, una vez se hayan cumplido con
todos los requisitos anteriormente descritos.
IMPORTANTE:
La compañía reembolsará el porcentaje convenido en las prestaciones ambulatorias, tomando como base los valores descritos en
los aranceles médicos valorados de Nacional Seguros Vida y Salud S.A. y en el arancel del colegio médico de cada ciudad; previa
presentación de la documentación anteriormente mencionada.
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ANEXO DE SERVICIO ADICIONAL PARA ASISTENCIA EN VIAJES

Formato aprobado por la Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros, mediante Resolución Administrativa
APS/DS/Nº 389-2016
Código: 206-934762-2011 02 037 2023
CONDICIONES
Las condiciones detalladas a continuación regirán para las prestaciones de asistencia de CARDINAL ASISTENCIA S.A., a favor de los
beneficiarios designados y nominados para este efecto por Nacional Seguros Vida y Salud S.A.; durante la vigencia de la póliza
principal y cuando realicen viajes al exterior de Bolivia. Las presentes condiciones se consideran conocidas y aceptadas por los
beneficiarios NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A., desde el momento en que se emite la póliza principal y se comunica del
servicio y también por el simple requerimiento del servicio aquí nominado.
1) ALCANCE Y DEFINICIONES
1.1 El carácter de beneficiario de los servicios de Asistencia al viajero, detallado en las presentes condiciones, la persona
que NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A. tenga registrado como asegurado y haya informado al proveedor CARDINAL
ASISTENCIA S.A., como sujeto con derecho a acceder a los servicios descritos.
1.2 Los servicios de asistencia aquí incluidos se prestaran exclusivamente fuera del territorio de Bolivia.
1.3 La asistencia se prestara en periodos de viajes que no excedan los 90 días corridos por cada viaje, quedando
expresamente excluidos los viajes de residencia permanente en el extranjero. Al cumplimiento de los 90 días del viaje,
implicara automáticamente el cese de todos los servicios aquí detallados, incluyendo aquellos casos iniciados y en curso
al momento del fin de dicho lapso de tiempo.
1.4 Los servicios de asistencia deberán ser, en todos los casos, solicitados a CARDINAL ASISTENCIA S.A. por teléfono y
previamente autorizados por la Central de operaciones correspondiente, disponible para este servicio.
1.5 Para solicitar los servicios de Asistencia aquí incluidos, el beneficiario deberá, en todos los casos, comunicar y facilitar
los siguientes datos:
1.5.1 Nombre y apellido del Asegurado beneficiado con el servicio

1.5.2 Documento de Identidad
1.5.3 Lugar de asistencia
1.5.4 Teléfono de contacto
1.5.5 Antecedentes médicos
1.5.6 Fecha de inicio y regreso del viaje
(se le podrá solicitar copia de los comprobantes).
1.6 Las llamadas telefónicas que el Beneficiario efectúe a tales efectos desde el exterior deberán ser realizadas, siempre
que sea posible, a cobro revertido. En caso de que no pudiera efectuar la llamada por cobro revertido, deberá conservar
el comprobante donde conste el número telefónico de la Central de Asistencia y el importe abonado, a los efectos de
presentarlo a su regreso para que le sea reintegrado dicho importe.
Todas las llamadas telefónicas referidas a servicio de asistencia serán grabadas de forma tal de facilitar el control de
servicio.
Si no puede realizar la llamada el beneficiario, lo puede hacer un acompañante u otra persona y si no pudieran llamar el
mismo día por un motivo justificado, deberá comunicarse en el tiempo inmediato que esté a su alcance realizarlo.
1.7 En todos los casos el beneficiario deberá acreditar fehacientemente la fecha de salida y la duración del viaje, pudiendo
CARDINAL ASISTENCIA S.A. requerir la presentación de toda la documentación que le sea necesaria para efectuar dicha
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acreditación así como para corroborar el lugar de residencia. La negativa por parte del beneficiario a presentar dicha
documentación libera CARDINAL ASISTENCIA S.A. de prestar servicio alguno.
1.8 El Servicio se otorgara para los beneficiarios que comprendan hasta una edad máxima de 69 años y 365 días.
1.9 Se entenderá por viaje, a la salida del beneficiario al exterior de Bolivia y el posterior regreso del mismo.
1.10 Los servicios aquí incluidos no podrán ser utilizados bajo ningún concepto, ni en ninguna circunstancia, para poder
iniciar o continuar el tratamiento y/o asistencia de problemas que hubieran surgido con anterioridad a la fecha de inicio
del viaje y/o durante el/los viaje/s anterior/es, independiente de que los servicios que se soliciten hayan sido indicados
por CARDINAL ASISTENCIA S.A. o por terceros.
2) OBLIGACIONES DEL ASEGURADO

En todos los casos y para todos los servicios, el beneficiario se obliga a:
2.1 AUTORIZACIÓN PREVIA.

Recibir la autorización de CARDINAL ASISTENCIA S.A. antes de tomar cualquier iniciativa o comprometer cualquier gasto,
de acuerdo al procedimiento indicado.
2.2 OBLIGATORIEDAD DE INFORMAR DENTRO DE LAS 24 HRS.

Si fuera imposible en una emergencia comunicarse con la Central de CARDINAL ASISTENCIA S.A. para solicitar la
autorización previa mencionada en el numeral anterior, el Asegurado podrá recurrir al servicio médico de emergencia
más próximo al lugar donde se encuentre. En todos estos casos el beneficiario deberá comunicar a CARDINAL ASISTENCIA
S.A. la emergencia sufrida y la asistencia recibida desde el lugar de ocurrencia, lo antes posible y siempre dentro de las
24 hrs. posteriores de producido el evento, en cuyo caso deberá proveer las constancias y comprobantes originales que
justifiquen tal situación.
Previa evaluación del caso y una vez descartadas posibles exclusiones, CARDINAL ASISTENCIA S.A. tomará a cargo los
gastos producidos por la asistencia hasta los montos establecidos para la asistencia brindada, siempre que los valores se
ajusten a los de uso habitual en el país o región donde se produjo el evento. No se efectuará ningún reembolso de gastos
devengados en situación de emergencia, si no se diera estricto cumplimiento al procedimiento indicado en la operativa
de utilización de los servicios CARDINAL ASISTENCIA S.A.
2.3. PROVISIÓN DE DOCUMENTACIÓN.

El Asegurado deberá proveer a CARDINAL ASISTENCIA toda la documentación que permita establecer la procedencia del
caso, además de todos los comprobantes originales de gastos reembolsables por CARDINAL ASISTENCIA y toda la
información médica, inclusive la anterior al viaje, o de cualquier índole que eventualmente le sea necesaria a CARDINAL
ASISTENCIA para la prestación de sus servicios.
2.4 DOCUMENTACIÓN MÉDICA/ODONTOLÓGICA.

El Asegurado deberá acompañar la historia clínica completa para efectuar cualquier reclamo que formule a CARDINAL
ASISTENCIA originado en una asistencia médico/odontológica. La falta de cumplimiento de este requisito facultará a
CARDINAL ASISTENCIA a denegar el reclamo formulado.
2.5 ENTREGA DE BILLETES DE PASAJE.

El Asegurado deberá entregar CARDINAL ASISTENCIA todos los tickets de transporte (aéreos o no) que posea, en aquellos
casos en que CARDINAL ASISTENCIA se haga cargo de cualquier diferencia sobre el o los billetes de pasajes originales, o
cuando CARDINAL ASISTENCIA proveyera la repatriación del Asegurado en caso de accidente grave o defunción. En todos
los casos CARDINAL ASISTENCIA responderá solamente por la diferencia de tarifa que pudiere existir en caso de que ello
correspondiese.
3) SERVICIOS DE ASISTENCIA EN VIAJES
3.1 GASTOS MEDICOS POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD EN EL EXTRANJERO
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En el caso de lesiones o enfermedades del asegurado beneficiario ocurridos en viaje, o emergencias para la cual necesite
asistencia en el extranjero, CARDINAL ASISTENCIA sufragará los gastos de hospitalización, intervenciones quirúrgicas, los
honorarios médicos y los productos farmacéuticos prescritos por el facultativo que le atienda.
El servicio aquí establecido se brindará: Hasta $us. 40.000.-
3.2 INDEMNIZACION POR MUERTE ACCIDENTAL EN EL EXTRANJERO DEL TITULAR ASEGURADO BENEFICIARIO
En el caso de fallecimiento a causa de Muerte Accidental del Titular asegurado, que ocurra en el exterior del país de
residencia (Bolivia) mientras se encuentra de viaje, y la causa del fallecimiento no sea a consecuencia de algunas de las
exclusiones enmarcadas descritas en el presente contrato. CARDINAL ASISTENCIA Indemnizara a los Beneficiarios y/o
herederos legales del Titular Asegurado.
3.3 ASISTENCIA MÉDICA POR PREEXISTENCIA

Su Operador de Asistencia proveerá de la atención médica especializada que demande una urgencia derivada de lesiones
o enfermedades preexistentes al viaje, asumiendo, además, los costos involucrados, por persona y por viaje.
El servicio aquí establecido se brindará: Hasta US$ 500.-
3.4 GASTOS DE MEDICAMENTOS

En el caso de lesiones o enfermedades del asegurado ocurridos en viaje, o emergencias para la cual necesite asistencia
en el extranjero, CARDINAL ASISTENCIA sufragará los gastos de los productos farmacéuticos prescritos por el facultativo
que le atienda.
El servicio aquí establecido se brindará: Hasta US$ 1.000.-
3.5 SERVICIOS DE ASISTENCIA DENTAL DE URGENCIA POR ENFERMEDAD NO PREEXISTENTE

CARDINAL ASISTENCIA proveerá a los asegurados del servicio y en el transcurso de un viaje de atención odontológica
derivada de urgencias por dolores intensos, infecciones, o cualquier otro imprevisto que no se deriven de una enfermedad
o dolencia preexistente.
3.6 GASTOS DE ANULACIÓN DE VIAJE:

El reasegurador se hará cargo, a reserva de las exclusiones que se mencionan en este artículo, del reembolso de los gastos
de anulación del viaje que se produzcan a cargo de los asegurados y le sean facturados por aplicación de las condiciones
generales de venta de su proveedor, siempre que anule el viaje antes de la iniciación del mismo y por una de las causas
siguientes sobrevenidas después de la suscripción del seguro:
a) Fallecimiento, accidente corporal grave o enfermedad grave:
Del asegurado, o su cónyuge, de los ascendientes o descendientes, suegros, hermanos, yernos, nueras, cuñados.
De la persona encargada durante el viaje de la custodia en el domicilio habitual de los hijos menores de edad o
disminuidos.
b) Convocatorias, como parte, testigo o jurado de un Tribunal.
c) Daños graves ocasionados por incendio, explosión, robo o por la fuerza de la naturaleza, en su residencia habitual
o en sus locales profesionales que los hicieran inhabitables o con grave riesgo de que se produzcan mayores daños
que justifiquen de forma imprescindible su presencia.
d) Despido profesional del asegurado, no disciplinario. En cualquier caso, este contrato deberá haber sido suscrito
antes de la comunicación por parte de la empresa al trabajador.
e) Cuarentena médica a consecuencia de un suceso accidental.
f) Anulación de la persona que ha de acompañar al asegurado en el viaje, inscrita al mismo tiempo que el asegurado
y asegurada por el mismo contrato, siempre que la anulación tenga su origen en una de las causas enumeradas
anteriormente.
La vigencia de esta cobertura dará inicio en el momento que el asegurado haya contratado y pagado el viaje, y finalizará
en el momento del inicio del mismo.
No son garantizadas las anulaciones de viaje que tengan su origen en:
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a) Tratamiento estético, una cura, una contraindicación de viaje o vacunación, la imposibilidad de seguir en ciertos
destinos, el tratamiento médico preventivo aconsejado, la interrupción voluntaria de embarazos.
b) Enfermedades psíquicas, mentales, depresiones, etc.
c) Tratamientos odontológicos no urgentes y los de rehabilitación.
d) Epidemias
e) La no presentación por cualquier causa de los documentos indispensables en todo viaje, tales como pasaporte,
visado, billetes, carnet o certificados de vacunación.
f) Complicación del estado de embarazo.
g) Enfermedades de persona de edad superior a los 70 años.
3.7 PÉRDIDA DE CONEXIONES AÉREAS:

Si el vuelo contratado se retrasara por fallo mecánico, problemas meteorológicos, o desastres naturales, intervención de
las autoridades o de otras personas por la fuerza, y como consecuencia de este retraso se imposibilitara el enlace con el
siguiente vuelo cerrado y previsto en el billete, el reasegurador compensará al asegurado hasta US$ 200.-, contra la
presentación de los documentos originales de compra (facturas, recibos, etc.) correspondientes para sufragar los gastos
de primera necesidad (aquellos que sean imprescindibles mientras el asegurado espera la partida del siguiente vuelo).
Queda excluida de esta garantía, la pérdida de conexión producida como consecuencia de una huelga convocada por
empleados propios o de empresas de servicios 9 de 15 subcontratadas de la Compañía Aérea y/o de los aeropuertos en
los que el vuelo tenga su punto de salida, escala o destino.
3.8 DESPLAZAMIENTO Y ESTANCIA DE UN FAMILIAR:

En caso de que la hospitalización del asegurado fuese superior a cinco días, CARDINAL ASISTENCIA Satisfará a un familiar
los siguientes gastos:
En el extranjero: el importe del viaje de ida y vuelta al lugar de hospitalización (tren primera clase o avión clase turista) y
los gastos de estadía con un límite máximo de $us.- 100 por día y con máximo de 10 días.
El servicio aquí establecido se brindará: USD 100 por día y con máximo de 10 días.-
3.9 CONVALESCENCIA EN HOTEL

CARDINAL ASISTENCIA satisfará los gastos de hotel del asegurado cuando por lesión o enfermedad y por prescripción
médica dispuesta por el facultativo que lo atienda, precise prolongar la estancia en el extranjero para su asistencia
sanitaria. Dichos gastos no podrán exceder a $us.100 por día y un máximo de 10 días.
El servicio aquí establecido se brindará: Hasta $us. 100 por día, máx. 10 días
3.10 INTERRUPCIÓN DEL VIAJE DEBIDO AL FALLECIMIENTO DE UN FAMILIAR EN EL PAIS DE RECIDENCIA:

CARDINAL ASISTENCIA abonará los gastos de desplazamiento del asegurado cuando tenga que interrumpir el viaje por
fallecimiento en su país de residencia del cónyuge o un familiar hasta el 2º grado de parentesco y hasta el lugar de
inhumación, siempre que no pueda efectuar razonablemente dicho desplazamiento en el mismo medio de transporte
utilizado en el viaje.
El servicio aquí establecido se brindará: Ilimitado.-
3.11 REGRESO ANTICIPADO POR SINIESTRO GRAVE EN EL DOMICILIO HABITUAL DEL ASEGURADO:
En caso de siniestro grave (incendio, inundación, explosión o robo con daños y violencia) en el domicilio real y permanente
del beneficiario mientras éste se encuentre de viaje, siempre y cuando no haya ninguna persona que pueda hacerse cargo
de la situación y su pasaje original de regreso no le permita el cambio gratuito de fecha, CARDINAL ASISTENCIA tomará a
su cargo el pago de la penalidad o diferencia de tarifa que corresponda o el costo de un nuevo pasaje en clase turista o
económica desde el lugar en que el asegurado se encuentre hasta su domicilio permanente. El evento que pueda generar
esta asistencia deberá ser acreditado fehacientemente mediante la denuncia policial correspondiente. Cuando se haya
brindado este servicio, el asegurado deberá transferir a CARDINAL ASISTENCIA el(los) cupón(es) no utilizado(s) del boleto
aéreo original o su contravalor.
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3.12 TRANSPORTE O REPATRIACIÓN EN CASO DE LESIONES O ENFERMEDAD:

En caso de lesión o enfermedad que requiera una atención médica inmediata, CARDINAL ASISTENCIA financiará los gastos
de traslado del beneficiario, en ambulancia o en el medio que considere más idóneo el facultativo que lo atienda, hasta
el centro hospitalario más cercano.
El equipo médico de CARDINAL ASISTENCIA mantendrá los contactos necesarios con el centro hospitalario o facultativo
que atienda al asegurado para supervisar que el transporte o repatriación sea el adecuado.
3.13 REPATRIACIÓN DE RESTOS MORTALES:

En caso de fallecimiento del asegurado, CARDINAL ASISTENCIA proveerá y organizará (incluyendo las acciones necesarias
para cumplir las formalidades oficiales)
a.- La repatriación del cuerpo o de sus cenizas a su país de residencia, ò
b.- A solicitud de los causahabientes o representantes del Asegurado el entierro local del Asegurado.
Adicionalmente CARDINAL ASISTENCIA asumirá los costos involucrados en las gestiones descritas en los puntos a) y b)
precedentes. Los gastos derivados del entierro local, están limitados al costo de repatriación de los restos a su país de
residencia. CARDINAL ASISTENCIA, no asume los costos de un entierro en su país de residencia, ni de funerales, sean en
su país de residencia o en el exterior.
3.14 REPATRIACIÓN DE MENORES:

Si alguno de los acompañantes del asegurado afectado por alguna de las contingencias que motivaron la prestación de
los servicios descritos fuera hijo menor de 15 años y no tuviera quién le acompañase, CARDINAL ASISTENCIA
proporcionará la persona adecuada para que le atienda y asista durante el viaje hasta su domicilio o lugar de
hospitalización del beneficiario, u organizará el desplazamiento de un familiar, para que el mismo acompañe al menor de
regreso al lugar de su residencia permanente. La elección del medio a utilizarse para el acompañamiento de los menores
queda a exclusivo criterio de CARDINAL ASISTENCIA
3.15 GESTION POR PÉRDIDA DE DOCUMENTOS:

En caso de pérdida de documentos de viaje mientras se encuentra en el extranjero, el reasegurador se hará cargo de los
gastos de desplazamientos necesarios para la obtención del nuevo pasaporte o documento consular equivalente, así
como la estancia para obtención del mismo sin incluir gastos de manutención.
3.16 TRANSMISIÓN DE MENSAJES URGENTES:

En caso de siniestro, y a petición del asegurado, se podrá transmitir mensajes para una o más personas residentes en
cualquier país del mundo y especificadas por el beneficiario. Los mensajes sean relacionados con el dicho siniestro.
3.17 SERVICIO DE INFORMACIONES 24 HORAS

En caso que los usuarios del servicio lo requieran, se brindará un servicio de referencias telefónicas sobre consultas
generales como por ejemplo:
 Vacunas
 Restaurantes
 Centros culturales (Cine, teatro)
 Turismo
 Servicios en Ruta
 Servicios públicos
 Ocio/Deportes
 Telefonía y Servicios
 Direcciones

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3.18 DEMORA DE EQUIPAJES FACTURADOS EN VUELO.

En caso de una demora superior a 24 horas desde la llegada del vuelo en la entrega del equipaje facturado, el
reasegurador abonará hasta $us. 200.-, para la compra de artículos de primera necesidad (aquellos que sean
imprescindibles mientras el asegurado espera la llegada del equipaje demorado), aportando los documentos originales
de compra (facturas, recibos, etc.).
El servicio aquí establecido se brindará: Hasta $us. 200.-
3.19 LOCALIZACIÓN Y TRANSPORTE DE EQUIPAJES Y EFECTOS PERSONALES

CARDINAL ASISTENCIA asesorará al beneficiario para la denuncia del robo o extravío de su equipaje y efectos personales
y colaborará en las gestiones para su localización.
En caso de recuperación de dichos bienes, CARDINAL ASISTENCIA se encargará de su expedición hasta el lugar del viaje
previsto por el beneficiario o hasta su domicilio habitual.
3.20 SUMINISTRO DE FONDOS EN CASO DE EXTRAVÍO Y ROBO DE EQUIPAJES EN VUELO REGULAR
En caso de que el equipaje del beneficiario se extraviara durante un viaje en vuelo regular y no fuese recuperado, se
pagará al asegurado una indemnización de $us. 20.- por Kilogramo facturado, considerando un límite máximo de $us.
1.000.-
El pago se realizará al beneficiario solo cuando la compañía aérea haya reconocido la pérdida y abonado la indemnización
que determine. El beneficiario deberá presentar el documento justificativo de la pérdida certificado por el transportista.
Si el equipaje fuera recuperado, el citado importe será reintegrado por el viajero al reasegurador.
En ningún caso la compensación por pérdida de equipaje, sumada a la indemnización recibida de la línea aérea excederá
al monto declarado oportunamente o reclamado en denuncia presentada a la línea aérea por el titular, y si así sucediera
la compensación complementaria se limitará consecuentemente.
DOCUMENTACIÓN NECESARIA:
- Formulario P.I.R. (Property Irregularity Report).
- Pasaporte, pasajes aéreos.
- Comprobantes originales de los gastos efectuados (para la reembolso de gastos por demora en la localización del
equipaje).
- Original del recibo de indemnización de la línea aérea (para la compensación por pérdida total).
No aplica cuando el asegurado ha llegado a Bolivia.
El servicio aquí establecido se brindará: Hasta $us. 20 por kg facturado, máx. $us. 1.000.-
3.21 ASISTENCIA LEGAL

El reasegurador asumirá los gastos con un límite de US$ 2.000.- que ocasione la defensa jurídica del beneficiario en los
procedimientos penales o civiles que se siga contra de él mientras se encuentre de viaje fuera de su lugar de residencia
habitual.
3.22 TRASFERENCIA DE FONDOS PARA FIANZAS EN PROCEDIMIENTOS PENALES

Se constituirá por cuenta del viajero la fianza que los Tribunales, fuera del país donde el asegurado tiene su residencia
habitual, exijan para garantizar su libertad provisional así como los exigidos para garantizar el pago de las costes y gastos
judiciales en procedimiento penal seguido al beneficiario. La cantidad máxima que el reasegurador adelantará por este
concepto será de US$ 5.000.-
El reasegurador se reserva el derecho a solicitar por escrito al asegurado, el reconocimiento de deuda correspondiente.
En caso de que el importe de las fianzas sobrepase los US$ 1.500.-, el asegurado garantizará su reembolso al reasegurador
mediante la entrega de letras de cambio, pagarés, cheque bancario, o en metálico en el domicilio social.
El beneficiario se obliga a reintegrar al reasegurador el importe adelantado para esta fianza en plazo de tres meses.
4) EXCLUSIONES :
Están excluidos de esta cobertura las prestaciones y hechos siguientes:
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4.1 Los servicios que el asegurado haya concertado por su cuenta, sin previo consentimiento de la compañía, salvo que
la comunicación haya sido imposible por razón de fuerza mayor.
4.2 Los gastos de asistencia médica, hospitalaria o sanitaria en que se haya incurrido dentro del Territorio de Bolivia.
4.3 La muerte producida por suicidio y las lesiones y secuelas que se ocasionen en su tentativa.
4.4 La muerte o lesiones originadas directa o indirectamente por acciones dolosas del asegurado.
4.5 La asistencia por enfermedades o estados patológicos producidos por la ingestión voluntaria de alcohol, drogas,
sustancias tóxicas, narcóticos o medicamentos adquiridos sin prescripción médica.
4.6 Las prótesis, anteojos, lentes de contacto, los gastos de asistencia por embarazo, parto y también cualquier tipo de
enfermedad mental.
4.7 Las asistencias que puedan ocurrir a consecuencia de entrenamiento, práctica o participación activa en toda clase de
competencias deportivas. Además quedan expresamente excluidas las asistencias que puedan ocurrir a consecuencia de
la práctica de deportes peligrosos o de alto riesgo, incluyendo, pero no limitado a: motociclismo, automovilismo, boxeo,
polo, ski acuático, jet ski, wave runner, moto de nieve, cuatriciclos, vehículos todo terreno, snowboard, skate, parasail,
buceo, aladeltismo, alpinismo, surf, windsurf, etc. Asimismo, quedan excluidas las asistencias que puedan ocurrir como
consecuencia de la práctica de ski y /u otros deportes invernales no mencionados en el párrafo anterior fuera de pistas
reglamentarias y autorizadas.
4.8 CARDINAL ASISTENCIA está expresamente liberado, exenta y excusada de cualquiera de sus obligaciones y
responsabilidades en caso de que el Asegurado sufra algún daño o requiera asistencia a consecuencia y/o derivada de
caso fortuito o de fuerza mayor, tales como catástrofes, sismos, inundaciones, tempestades, guerra internacional o guerra
civil declaradas o no, rebeliones, conmoción interior, actos de guerrilla o antiguerrilla, hostilidades, represalias, conflictos,
embargos, apremios, huelgas, movimientos populares, actos de sabotaje o terrorismo, etc.; así como problemas y/o
demoras que resulten por la terminación, interrupción o suspensión de los servicios de comunicación.
5) CARDINAL ASISTENCIA queda eximida de toda responsabilidad cuando por circunstancia de casos fortuitos o de fuerza
mayor, tales como guerra, huelgas, actos de sabotaje, etc., les fuera imposible prestar los servicios en el tiempo y la forma
pactada. Cuando se produjeran circunstancias de esta naturaleza, CARDINAL ASISTENCIA se compromete a efectuar sus
compromisos dentro del menor plazo posible.
6) El equipo médico CARDINAL ASISTENCIA, tendrá libre acceso al historial clínico (en el exterior) del beneficiario para
enterarse de su condición. Si esto no se cumple, excepto en caso justificado, se entenderá que el beneficiario renuncia a
su derecho a asistencia médica. Tal facultad también la tendrá el equipo médico del Prestador, para solicitar el historial
clínico en el país de residencia del Beneficiario comprometiéndose este último a prestar su colaboración en la obtención
del mismo.
7) CARDINAL ASISTENCIA se reserva el derecho de exigir al Beneficiario el reembolso de cualquier gasto efectuado
indebidamente; en caso de haberse prestado servicios no contratados o en forma diferente a lo establecido.
8) El programa de Asistencia en viajes de CARDINAL ASISTENCIA, no constituye un seguro, el mismo está orientado
exclusivamente a la asistencia en viaje por emergencias e imprevisibles que impidan la continuación normal del mismo.
9) MUERTE ACCIDENTAL: En virtud de esta cobertura otorgada al Titular Asegurado, la Compañía pagará a los beneficiarios
el monto especificado en la tabla de beneficios de este servicio, una vez recibidas y aprobadas la pruebas en cuanto al
fallecimiento del asegurado se produjo durante la vigencia de esta cobertura y en la travesía asegurada, como
consecuencia directa o inmediata de un accidente.
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10) CONCILIACION Y ARBITRAJE: Toda controversia, litigio, o reclamación resultante de este contrato o relativo a este
contrato, su incumplimiento, interpretación, aplicación, resolución o nulidad se resolverá mediante arbitraje, en
conformidad con el reglamento del Centro de Conciliación y Arbitraje de la Cámara de Industria y Comercio.
Se deja establecido que el arbitraje deberá ser en derecho, debiendo el laudo arbitral fundamentarse en el ordenamiento
jurídico vigente.
Igualmente, las partes hacen constar expresamente su compromiso de cumplir el Laudo Arbitral que se dicte,
renunciando expresamente a cualquier tipo de recurso contra el laudo Arbitral.
11) PLURALIDAD SE SEGUROS: El que toma varios seguros sobre el mismo riesgo y el mismo interés, debe hacer saber a cada
uno de los aseguradores la existencia de los otros seguros.
Si la pluralidad de seguros es contratada de buena fe, en defecto de estipulaciones especiales, todos los aseguradores,
en caso de siniestro responderán proporcionalmente al monto de su contrato con relación al daño ocurrido.
Si algún asegurador hubiera pagado en exceso, podrá repetir contra los demás aseguradores. (Art. 1070 C.C.)
12) PRESCRIPCION: Las acciones derivadas del presente contrato prescribirán en el término de dos años.
El Plazo de prescripción comenzará a contar desde la fecha en que las acciones puedan ejercitarse.
13) JURIDICCION: El presente contrato queda sometido a la Jurisdicción Boliviana, y dentro de ella, será juez competente para
el conocimiento de las acciones derivadas del mismo, el del domicilio del Asegurado, a cuyo efecto este designara un
domicilio en Bolivia, en caso de que el suyo fuese en el extranjero.
14) DOMICILIO: Se fija como domicilio especial para el cumplimiento de las obligaciones de esta póliza, la Ciudad donde fue
suscrita la póliza principal, dentro del territorio de Bolivia.
15) RETICENCIA O INEXACTITUD: La Reticencia o inexactitud en las declaraciones del Asegurado sobre los hechos y
circunstancias que, conocidos por el Asegurador le hubieran inducido a no aceptar el contrato a estipular condiciones
distintas, hacen anulable el contrato de seguro.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTO
PARA SOLICITAR SERVICIO DE ASISTENCIA EN VIAJE EN EL EXTERIOR DE PAIS
Si el asegurado esta fuera de Bolivia y requiere de Asistencia, necesariamente deberá llamar y exponer su situación, al número +
54 11 41297690 Línea Exclusiva de Nacional Seguros Vida y Salud S.A.
Para solicitar asistencia desde los siguientes países llame al:
ARGENTINA Gratuito 0800 999 0994
BRASIL Gratuito 0800 891 8181
ESPAÑA Gratuito 900 995 461
U.S.A. Gratuito 1 866 430 9268
RESTO DEL MUNDO Cobro revertido +54 11 4129 7600
Si no puede realizar la llamada el beneficiario, lo puede hacer un acompañante u otra persona y si no pudieran llamar el mismo
día por un motivo justificado, deberá comunicarse en el tiempo inmediato que esté a su alcance realizarlo. CASO CONTRARIO, EL
BENEFICIO NO SE ACTIVARA.
El beneficiario (Asegurado) deberá facilitar los siguientes datos:

Nombre y apellido del Asegurado beneficiado con el servicio
• Documento de Identidad
• Lugar de asistencia
• Teléfono de contacto
• Antecedentes médicos
• Fecha de inicio y regreso del viaje (se le solicitara copia de los comprobantes correspondientes).
Las llamadas telefónicas que el Beneficiario efectúe a tales efectos desde el exterior deberán ser realizadas, siempre que sea
posible, a cobro revertido. En caso de que no pudiera efectuar la llamada por cobro revertido, deberá conservar el comprobante
donde conste el número telefónico de la Central de Asistencia y el importe abonado, a los efectos de presentarlo a su regreso para
que le sea reintegrado dicho importe.
Todas las llamadas telefónicas referidas a servicio de asistencia serán grabadas de forma tal de facilitar el control de servicio
REGLAMENTO GENERAL
EN CASO DE URGENCIA, el Asegurado beneficiario del servicio o un tercero si éste estuviera imposibilitado, llamará a la central
telefónica de alarma del Prestador prevista, que funciona las 24 horas; antes de iniciar cualquier acción o efectuar cualquier pago.
El Prestador tomará el lapso de tiempo prudencial (según los casos) para determinar la asistencia o en su caso determinar el
alcance de la prestación. El beneficiario conoce esta circunstancia y acepta el alcance de la misma.
Indicará sus datos identificatorios. Indicará el lugar y número de teléfono donde se encuentra para así poder contactarle.
Describirá el problema o la dolencia que le aqueja y el tipo de ayuda que necesita.
El equipo médico del Prestador tendrá libre acceso al historial clínico (en el exterior) del beneficiario para enterarse de su
condición. Si esto no se cumple, excepto en caso justificado, se entenderá que el beneficiario renuncia a su derecho a asistencia
médica. Tal facultad también la tendrá el equipo médico del Prestador, para solicitar el historial clínico en el país de residencia del
Beneficiario comprometiéndose este último a prestar su colaboración en la obtención del mismo.
El Prestador se reserva el derecho de aceptar o rechazar la solicitud de rembolso por cualquier gasto efectuado indebidamente,
por el beneficiario; en caso de haberse prestado servicios no contratados o en forma diferente a lo establecido.
En caso de pérdida del equipaje se solicita llamar desde el aeropuerto y denunciar la pérdida ante la aerolínea si correspondiera.
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GUIA INFORMATIVA ODONTOLOGICA (SANTA CRUZ)
CONSULTA O EVALUACION: Es la entrevista del paciente con el odontólogo, para definir su estado de salud oral.
Se pagará el coaseguro $US 7, solo una vez hasta CONCLUIR el tratamiento propuesto y/o si pasaron más de 60 días de su última
VISITA.
EXTRACCION DE TERCEROS MOLAR ES: La cobertura es una al año; siempre y cuando tenga sintomatología, sea curativa y no
preventiva. (Obstrucción, dolor, inflamación, etc.
SELLANTES: Actúan como barrera sobre los dientes para evitar las caries. EL COASEGURO SE COBRA POR PRESTACION/ POR PIEZA
TRATAMIENTOS NO CUBIERTOS: El valor de la consulta para la evaluación oral de tratamientos no cubiertos; es de $US 7. Tendrán
un descuento del 20 %, en base al arancel de la Clínica CRO.
ACLARACIONES
Algunos tratamientos requieren varias prestaciones. Ejemplos:
Tratamiento de Conductos: 4 prestaciones
• 2 Radiografías
• 1 Endodoncia y medicación
• 1 Obturación con Ionómero.
• Total a pagar 7 U$ x 4 = 28 U$ Limpieza de dientes: 2 prestaciones 1 Limpieza
• 1 Fluorización
• Total a pagar 7 U$ x 2 = 14 U$
• DIAS Y HORARIOS DE ATENCION
• Atención de Lunes a Viernes 08:30 a 19:00 (horario continuo) Sábados
• 09:00 a 11:30
• Teléfono para reserva de cita 357-5146
LA CLINICA CRO, DARÁ AL PACIENTE UNA COPIA DEL PRESUPUESTO, DONDE DETALLE DE MANERA INDIVIDUAL LAS PRESTACIONES
CUBIERTAS Y LOS COASEGUROS A PAGAR.
PASOS en su atención
1.- El odontólogo le INFORMARA Y EXPLICARA los procedimientos que necesita en su tratamiento.
2.- Usted AUTORIZARA la realización de dichos procedimientos.
En consenso con el odontólogo, pueden iniciar el tratamiento en la misma cita o caso contrario se fijara nueva hora, para su inicio.
3.- Usted CANCELARA en caja, PREVIO al inicio del tratamiento, el coaseguro de $us 7 (o su equivalente en moneda nacional), por
prestación a realizarse en cada cita médica fecha
“LA CLINICA ODONTOLOGICA TIENE LA OBLIGACION DE EMITIR FACTURA VALORADA POR CUALQUIER PAGO REALIZADO”.
206-934762-2011 02 037
34 - 34

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SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA

G UIAINFORMAT IVAPARAUSODES ERVICIOODONT OLOGICO(SANT ACR UZ)

CAPITULO I.- BASES DEL CONTRATO

15.1 Cuando termine la vigencia de la póliza.

15.4 La fecha en la cual el Asegurado Titular se convierte en un residente de otro país.

Artículo 16º OBLIGACIONES DEL ASEGURADO:

Artículo 17° SUSCRIPCION DE ASEGURADOS

17.1 En la fecha en que el Titular se inscribe

CAPITULO II.- DEFINICIONES GENERALES

23.56 Lesión: Significa un daño corporal causado por un accidente.

CAPITULO III.- BENEFICIOS Y COBERTURAS

Artículo 25º GASTOS MEDICOS CUBIERTOS

25.1 Cobertura hospitalaria - Se cubren los gastos efectuados por:

• Atención del Recién Nacido bajo la cobertura de Maternidad

• Complicaciones del Embarazo

• Control Pre-Natal y Post Natal

• Control de Niño Sano

• Enfermedades congénitas del Bebé recién nacido

Artículo 27º }BENEFICIOS ADICIONALES

27.2 Segunda Opinión Quirúrgica Obligatoria:

27.3 Cobertura de Sepelio (sólo al titular)

27.4.1 Definición de la Cobertura de Muerte Accidental e Invalidez Permanente por Accidente

b. Invalidez Total o Parcial Permanente:

g. Efectos de la energía nuclear o atómica en cualquier forma.

h. Movimientos sísmicos desde el grado 8 inclusive de la escala Mercalli.

o. Hospitalización a consecuencia de embarazo o maternidad, alumbramiento o la pérdida que resulte del

p. Exámenes médicos de rutina

q. Una infección oportunística, o un neoplasma maligno, si al momento de la muerte o enfermedad del

27.4.3 Pago de Indemnizaciones por Muerte Accidental o Invalidez

27.4.4 Tabla de Indemnizaciones por Invalidez Total o Parcial Permanente

Definición de Invalidez Permanente: Se entiende por Invalidez Permanente, la amputación o la inhabilitación

• Ambos ojos 100%

• Ambos brazos 100%

• Ambas manos 100%

• Ambas piernas 100%

• Ambos pies 100%

• Un brazo y una pierna 100%

• Una mano y un pie 100%

• En caso de enajenación mental completa e incurable

que impida toda ocupación del Asegurado 100%

• Sordera Completa de ambos oídos 50%

• Ceguera total de un ojo 30%

• Sordera Completa de un oído 10%

• Pérdida total de un brazo (arriba del codo) 75% 60%

• Pérdida total de un brazo (hasta el codo) 70% 55%

• Pérdida total de una mano(altura de la muñeca) 60% 50%

• Pérdida total del dedo pulgar de la mano 20% 18%

• Pérdida total del dedo índice de la mano 16% 14%

• Pérdida total del dedo medio de la mano 12% 10%

• Pérdida total del dedo anular de la mano 10% 8%

• Pérdida total del dedo meñique de la mano 4% 6%

• Pérdida total de un dedo del pie 3% 2%

• Pérdida total de una pierna (por encima de la rodilla) 60%

• Pérdida total de una pierna (por debajo de la rodilla) 50%

• Pérdida total de un pie 35%

• Pérdida total de todos los dedos de un pie 20%

• Pérdida total del dedo pulgar de un pie 10%

• Se establece el significado de los siguientes términos:

CAPITULO IV.- PERIODOS DE CARENCIA Y EXCLUSIONES

28.5 Prestaciones o Servicios con tiempo de Carencia:

a. Consultas Pediátricas, salvo casos de emergencia.

V) Las epidemias o endemias oficialmente declaradas por entidad gubernamental competente.