CASA MATRIZ: CALLE 3-A, EDIFICIO SEGUROS LA SEGURIDAD, LA URBINA SUR,

CARACAS – VENEZUELA / RIF N° J-00021410-7 NIT 00000130-9-9

POLIZA DORADA DE SALUD SEGURIDAD

CONDICIONES GENERALES

CLÁUSULA Nº 1.- DEFINICIONES.

A los efectos de este Contrato de Seguro, se entiende por:
Compañía: MAPFRE La Seguridad, C.A., empresa aseguradora que se obliga en virtud de
esta Póliza.
Contratante: Persona natural o jurídica que celebra el Contrato de Seguro con la Compañía.
Asegurado: Persona o personas que quedan protegidas por este Contrato.
Asegurado Titular: Asegurado que tiene el derecho a recibir el pago de las indemnizaciones a
que hubiere lugar por esta Póliza, y quien podrá ser el Contratante de la misma.
Cuadro de la Póliza: Anexo donde se indican los datos particulares de la Póliza de la cual es
parte integrante, tales como nombres del Contratante y del Asegurado, tipo y monto de la
cobertura, forma de pago, monto de la prima, período de vigencia, etc.
Médico Tratante: Profesional legalmente autorizado para el ejercicio de la medicina en el país
donde presta sus servicios, cuya especialidad médica esté directamente vinculada con el
diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o accidente tratado.
Hospital o Clínica: Institución legalmente constituida, ya sea pública o privada, destinada a la
prestación de servicios de salud para la prevención y curación de Enfermedades. No incluye
centros especiales para: descanso, curas de reposo , cuidados de custodia, convalecencia,
rehabilitación, ni hidroclínicas, “spas” , sanatorios, instituciones geriátricas, Centros para
atenciones a largo plazo, para el tratamiento del alcoholismo , drogadicción, condiciones
nerviosas o mentales.
Proveedores: Personas o instituciones legalmente autorizadas para suministrar servicios
relacionados con el tratamiento del paciente, sin formar parte del cuerpo facultativo. Queda
entendido que los Proveedores son contratistas independientes y la prestación de sus servicios
no genera responsabilidad por parte de la Compañía.
Enfermedad: Alteración de la salud del Asegurado que origine reducción de su capacidad
funcional.
Accidente: Lesión corporal sufrida por el Asegurado, por la acción repentina de un agente
externo, en forma súbita, violenta, fortuita y ajena a su voluntad, directa e independientemente
de cualquier otra causa.
Emergencia: Alteración de la Salud del Asegurado de aparición súbita, que amerite atención
médico-asistencial inmediata y que de no hacerse, compromete la vida, la función o la
integridad corporal.
Electiva: Toda atención médica , hospitalización o intervención quirúrgica que pueda ser
programable en el tiempo.
Médicamente Necesario: Servicios o suministros ordenados y proporcionados por Hospitales,
Clínicas, Médicos Tratantes o Proveedores autorizados que cumplan con los siguientes
requisitos:
1. Que sean apropiados y esenciales para el diagnóstico y tratamiento de la
Enfermedad o Accidente tratado.
2. Que sean cónsonos con las normas médicas y farmacológicas aceptadas.
3. Que el servicio, tratamiento o suministro proporcionado sea el más conveniente al estado
de salud del Asegurado, esté reconocido por la Federación Médica Venezolana y no sea
de naturaleza experimental o investigativa.
 4. Que no exceda en alcance, duración o intensidad para proporcionar un tratamiento
seguro, adecuado y apropiado.
Gasto Médico Razonable y Acostumbrado: Promedio de Honorarios cobrados por Médicos,
Hospitales, Clínicas u otros Proveedores de servicios o suministros médico-hospitalarios,
dentro de una zona geográfica determinada, durante el lapso especificado en el Cuadro de la
Póliza vigente para el momento del siniestro o, en opinión de la Compañía, justificados en
virtud de circunstancias especiales de un caso específico.

CLÁUSULA Nº 2.- BASES DEL CONTRATO

Esta Póliza, sus Anexos y la Solicitud de Seguro, así como los exámenes e informes médicos
solicitados al Asegurado, informaciones y declaraciones del mismo, quien garantiza su
veracidad, constituyen la base y son parte integrante de este Contrato.

CLÁUSULA Nº 3.- COMIENZO DEL CONTRATO

Este Contrato entra en vigor al mediodía de la fecha indicada en el Cuadro de la Póliza,
siempre que el Asegurado hubiere pagado previamente la prima, comprobable mediante recibo
aparte expedido por la Compañía y estuviere, para la fecha de pago de la prima, en
condiciones de asegurabilidad.

CLÁUSULA Nº 4.- DURACION DEL CONTRATO

Este Contrato tiene una duración de un (1) año, contado a partir de la fecha de comienzo
indicada en el Cuadro de la Póliza, y puede ser renovado anualmente de acuerdo con estas
Condiciones Generales.

CLÁUSULA Nº 5.- EDAD

Para los efectos de esta Póliza, la edad del Asegurado es la que corresponda al cumpleaños
más cercano a la fecha de su inclusión en la Póliza o a la fecha de renovación de la misma,
cumpliendo años sucesivamente en cada aniversario de dicha fecha.

CLÁUSULA Nº 6.- ASEGURABLES

Además del Asegurado Titular, pueden inscribirse como Asegurados en esta Póliza, mediante
el pago de la prima que corresponda de acuerdo con la tarifa vigente para esa fecha en la
Compañía, y con sujeción a lo estipulado en la Cláusula Nº 13 de estas Condiciones
Generales, aplicable a partir de la fecha de su inclusión en la Póliza, así como a las
limitaciones de edad establecidas para cada una de ellas, las siguientes personas que no
hayan cumplido la edad de sesenta (60) años y que vivan con el Asegurado Titular y a sus
expensas:

a) El cónyuge o la persona que tenga como tal.

b) Los hijos solteros.
c) Los padres del Asegurado Titular y de su cónyuge o de la persona que tenga como tal.
d) Cualquier familiar del Asegurado Titular o persona a su servicio, mayor de un (1) año
de edad.

Los Asegurados, cuando lo soliciten por escrito antes de finalizar los treinta (30) días
siguientes a la terminación del seguro de cualquiera de ellos, previa aceptación por la
Compañía, tendrán las siguientes opciones:

1) Al cumplir la edad de sesenta (60) años, podrán continuar en la Póliza pagando la prima
correspondiente a la edad alcanzada.

2) Cuando la terminación del seguro de cualquiera de los Asegurados sea por terminar la
dependencia económica, relación familiar o laboral, tendrán derecho a suscribir
 separadamente otro Contrato, considerándose los derechos de antigüedad adquiridos por
ellos hasta ese momento.

3) En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, cualquiera de los familiares mayores de

edad inscritos en esta Póliza, puede solicitar la emisión de un nuevo Contrato, para él y
para las demás personas inscritas , considerándose los derechos de antigüedad ya
adquiridos por ellos.

Para todos estos casos, la opción tendrá validez únicamente si la prima correspondiente se
paga dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de terminación del respectivo Seguro.

CLÁUSULA Nº 7.- PRIMAS

La prima por las Coberturas contratadas para cada uno de los Asegurados, será la que
corresponda de acuerdo con la tarifa vigente al comienzo del respectivo período, cuyo monto ,
frecuencia de pago y moneda figuran en el Cuadro de la Póliza, y debe ser pagada al principio
de cada período de vigencia, ya sea al comienzo o renovación de esta Póliza, o de la inclusión
del Asegurado en la misma, en las oficinas de la Compañía, contra recibo otorgado por ésta y
firmado por una persona debidamente autorizada por la misma. La práctica de la Compañía
de presentar los recibos al cobro, no altera la validez de la obligación expresada.

El pago de una prima extiende la vigencia del Contrato únicamente por el período indicado en
el respectivo recibo. La falta de pago de una prima, salvo lo establecido en la Cláusula Nº 8 de
estas Condiciones Generales, anulará el Contrato quedando sin validez ni efecto alguno a
partir de la fecha de exigibilidad de la prima no pagada y las primas devengadas hasta ese
momento quedarán a favor de la Compañía.

El fallecimiento del Asegurado no obliga a devolución de prima. El pago de la respectiva prima

cesa en la fecha de exigibilidad de la prima siguiente al fallecimiento del Asegurado. Si éste
fuere el Asegurado Titular el grupo familiar quedará amparado hasta finalizar el período de
vigencia de la Póliza y la misma será anulada a partir de esta fecha.

La prima pagada en exceso, de acuerdo con todo lo previsto en las Condiciones Generales de
esta Póliza, no dará lugar a Cobertura, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses
de dicha prima.

CLÁUSULA Nº 8.- PERIODO DE GRACIA

Para el pago de la prima de renovación de la Póliza, el Contratante tiene un Período de Gracia
de treinta (30) días consecutivos, contados a partir de la fecha de su exigibilidad. Durante este
tiempo la Compañía garantiza todos los beneficios previstos en esta Póliza de acuerdo con lo
establecido en este Contrato, siempre y cuando la prima vencida y pendiente fuere pagada
antes de finalizar el Período de Gracia.
En caso que la prima fuere pagada después de finalizar el Período de Gracia, el Asegurado
perderá todos los derechos adquiridos por antigüedad, quedando sujeto a los plazos y
condiciones establecidos en la Cláusula Nº 13 de estas Condiciones Generales, contados a
partir de la fecha de vigencia del recibo.

CLÁUSULA Nº 9.- COBERTURA

La Compañía indemnizará los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados incurridos
estando la póliza en vigor, ocasionados por atenciones médicas, hospitalizaciones o
intervenciones quirúrgicas que fueren Médicamente Necesarias a las cuales deba someterse
el Asegurado, por cada Enfermedad o Accidente originado durante la vigencia de la póliza y
cubierto por la misma, una vez transcurridos los plazos especificados en la cláusula Nº 13 de
estas Condiciones Generales.
El monto de los gastos cubiertos por esta póliza será como máximo la Suma Asegurada.
La cantidad a indemnizar por estos gastos, se determinará aplicando el Porcentaje de
Indemnización a los gastos cubiertos que excedan el monto del Deducible. El monto del
Deducible, el Porcentaje de Indemnización y la Suma Asegurada serán los indicados en el
Cuadro de la Póliza vigente al momento del siniestro.

La Suma Asegurada, así como el Deducible, serán aplicados por Asegurado y por caso en
cada año-póliza y se restituirán automáticamente en la renovación de este Contrato.

Si antes de agotar el monto contratado se cancelare el Contrato por falta de pago de la prima,
la cobertura cesará en la fecha de exigibilidad de la prima no pagada.

Los gastos que excedan tanto de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados como de
la Suma Asegurada, el Deducible, los impuestos y recargos legalmente aplicables que se
deban pagar por los beneficios previstos en esta Póliza, estarán a cargo del Asegurado o en el
caso de los menores de edad, a cargo del Contratante.

Si los gastos por atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica que requiera el
Asegurado, se incurriesen fuera del país, serán convertidos a la tasa de cambio oficial vigente
en la fecha de ocurrencia del siniestro y se reconocerá el monto de los gastos
correspondientes, hasta por un máximo equivalente a la cantidad que en condiciones similares
hubieren costado dichos servicios en Venezuela. Toda la documentación relacionada con
estos gastos deberá estar autenticada por el Consulado de Venezuela en el país donde se
hubiese recibido la atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica y estar
legalmente traducida al idioma Castellano.

CLÁUSULA Nº 10.- BENEFICIOS

Los beneficios previstos en esta Póliza darán lugar a indemnización por los siguientes servicios
o suministros, Médicamente Necesarios prestados a los Asegurados y facturados por un
Hospital, Clínica o Proveedor:

· Habitación Privada excepto suites o semisuites

· Acompañante.
· Admisión sin considerar gastos de administración y cobranza.
· Dietética: Gastos relacionados con la alimentación del Asegurado durante su
permanencia en el Hospital o Clínica , salvo gastos de Fuente de Soda o restaurante.
· Servicios de Dosis Unitarias y Endovenosos.
· Llamadas telefónicas urbanas y T.V..
· Servicio de Quirofano y Sala de Recuperación.
· Equipos utilizados para la Atención Médica del Asegurado durante su permanencia en el
Hospital o Clínica.
· Medicinas y Material Quirúrgico o de cura suministrados por proveedores autorizados.
· Anestesia y Oxígeno.
· Transfusiones de sangre.
· Terapia intensiva
· Ambulancia.
· Honorarios del Médico Tratante, Ayudantes Quirúrgicos y Anestesiólogo.
· Quimioterapia y Radioterapia.
· Transplante de Organos Humanos, los indicados a continuación:
* Corazón , pulmón simple, pulmón doble, corazón y pulmón combinados, riñón,
páncreas, cornea, hígado, hueso, piel.
* Médula ósea autóloga para:
Linfoma de Hodgkin o no-Hodgkin , Estadio III A o B o Estadio IV A o B
 Neuroblastoma, Estadio III o IV
Leucemia no linfocítica aguda , después de la primera o segunda crisis
Tumores de célula embrionaria
* Médula Osea alogénica para:
Anemia aplásica
Leucemia aguda o mielogénica crónica (LMC)
Inmunodeficiencia combinada severa
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Osteoporosis infantil maligna (Enfermedad de Albers-Schönberg) y osteoporosis
generalizada
Neuroblastoma estadio III o IV en niños mayores de un año
Betatalasemia homocigote (talasemia mayor)
Linfoma de Hodgkin o no-Hodgkin , Estadio III A o B o Estadio IV A o B
· Tratamientos Odontológicos necesarios para reponer o restaurar piezas dentales
dañadas o perdidas únicamente a causa de Accidentes cubiertos por la Póliza y sus
consecuencias
· Procedimientos para diagnóstico: Gastos relacionados con los métodos que se utilizan
para el diagnóstico de la Enfermedad tratada, incluyendo imagenología y exámenes de
laboratorio.
· Prótesis y Equipos Ortopédicos
· Equipos Médicos Duraderos: Gastos incurridos por el alquiler y como máximo por el
precio de compra, de los equipos recomendados por el médico tratante, en forma
temporal o permanente, Médicamente necesarios para el tratamiento de una
Enfermedad o para la prevención de complicaciones médicas según el estado de salud
del Asegurado tales como: silla de ruedas de tracción a sangre, cama clínica mecánica u
ortopédica, gastroevacuador y oxígeno.

CLÁUSULA Nº 11.- ACTUALIZACION DE COBERTURAS Y PRIMAS

La Compañía puede, en cada renovación, variar el monto de la Suma Asegurada y del
Deducible indicados en el Cuadro de la Póliza, así como las primas correspondientes. A tal
efecto, la Compañía emitirá un nuevo Cuadro en reemplazo del anterior, considerándose los
derechos de antigüedad ya adquiridos por cada Asegurado, siempre y cuando la prima fuere
pagada antes de finalizar el Período de Gracia.

CLÁUSULA Nº 12.- MODIFICACIONES

Cualquier modificación a esta Póliza debe ser solicitada por escrito por el Contratante, o
notificada de igual forma por la Compañía, y quedará registrada mediante Anexo emitido por
ésta, que entrará en vigor en la fecha indicada en el mismo, una vez efectuado y pagado el
ajuste de prima a que hubiere lugar dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de
exigibilidad. Los Anexos que se emitan deberán ser aprobados por la Superintendencia de
Seguros y tendrán preferencia ante las Condiciones Generales de la Póliza.
Si después de la emisión de la Póliza o del ajuste previsto en la Cláusula Nº 11 de estas
Condiciones Generales se concediere un cambio en las coberturas o alguna extensión del
Seguro a las personas inscritas o que se inscribieren, éstos deberán hacerse en la forma
indicada en el párrafo anterior y estarán sujetos a los plazos y condiciones establecidos en la
Póliza, salvo especificación en contrario en estas Condiciones Generales.

CLÁUSULA Nº 13.- DERECHO A INDEMNIZACIÓN

El Asegurado tendrá derecho a indemnización por atención médica, hospitalización o
intervención quirúrgica que requiera en los siguientes casos:

a) Accidente ocurrido después de la fecha de comienzo de esta Póliza, o de la inclusión

del Asegurado en la misma.
 b) Enfermedad contraída u originada después de cuatro (4) meses de la fecha de
comienzo de esta Póliza, o de la inclusión del Asegurado en la misma.
c) Enfermedad congénita conocida o diagnosticada después de dos (2) años de la fecha
de comienzo de esta Póliza, o de la inclusión del Asegurado en la misma.
d) Enfermedad contraída u originada con anterioridad a la fecha de comienzo de esta
Póliza o durante los primeros cuatro (4) meses desde la emisión o de la inclusión del
Asegurado en la misma, conocida o diagnosticada después de un (1) año, contado a
partir de esta fecha.
e) Enfermedad, Accidente o defectos congénitos de los niños cuyos partos estén cubiertos
por el Anexo de Cobertura de Seguro de Maternidad, siempre y cuando hayan sido
incluidos en la Póliza y la prima correspondiente pagada dentro de los treinta (30) días
siguientes a la fecha de su nacimiento.

Si un Asegurado fuere excluido de la Póliza perderá los derechos de antigüedad adquiridos y

de incluirse nuevamente quedará sujeto al cumplimiento de estos plazos, salvo lo dispuesto en
la Cláusula Nº 6 de estas Condiciones Generales.

Si la atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica a que deba someterse el

Asegurado, se debiere a alguna Enfermedad existente en el momento de sufrir un Accidente, y
tal atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica agravare las consecuencias de
dicho Accidente, el caso será considerado para los efectos de este seguro y la aplicación de
los plazos indicados en esta Cláusula, como un caso de Enfermedad y no de Accidente.

CLÁUSULA Nº 14.- EXCLUSIONES

El Asegurado no tendrá derecho a indemnización de los gastos en que incurra por los
siguientes conceptos:

1.- Atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica, derivadas de:

a.- Enfermedades o defectos físicos, congénitos o adquiridos, o , secuelas de
Accidente, de intervención quirúrgica o de Enfermedad, originados u ocurridos antes
de la fecha de comienzo de esta Póliza o de la inclusión del Asegurado en la misma,
ya sean conocidas o no y declaradas o no en la Solicitud de Seguro.

b.- Participación en riñas, alteraciones del orden público, actos delictivos, motines,
insurrecciones, disturbios, huelgas o actos terroristas.

c.- La práctica de deportes como profesional, así como la participación del Asegurado
en competencias de velocidad o de resistencia, a menos que la Compañía haya
aceptado el riesgo.

d.- Actos de guerra declarada o no, o durante el cumplimiento del servicio militar.

e.- Enfermedad epidémica, radiación nuclear. Lesiones o Enfermedades adquiridas a

consecuencia de terremoto o cualquier catástrofe natural.

f.- Tratamiento de Enfermedad mental. Exámenes y tratamientos efectuados por

médicos psiquiatras. Suicidio o tentativa de suicidio.

2.- Verificación periódica de la salud, controles médicos y exámenes con fines de

diagnóstico, con o sin hospitalización, cuando no haya Enfermedad o diagnóstico con
su correspondiente tratamiento cubierto por esta Póliza.

3.- Medicinas sin prescripción facultativa o no relacionadas con la Enfermedad, o

Accidente tratado y todos los demás gastos de material médico-quirúrgico, medicinas e
 instrumentos no desglosados en la facturación con respecto al nombre y cantidad
utilizada o suministrada.

4.- Enfermeras privadas para el cuidado del paciente en Clínicas o para la atención del
recién nacido.

5.- Exámenes optométricos y lentes, excepto lentes intraoculares para la eliminación de

cataratas, cirugía para corregir defectos de la refracción de la visión y aparatos para
mejorar la audición.

6.- Cirugía cosmética o plástica con fines no requeridos por el estado de salud, salvo
la de tipo reconstructivo por Enfermedad neoproliferativa o por Accidente cubierto por
esta Póliza.

7.- Tratamientos o intervenciones de la región cráneo mandibular, el síndrome témporo-

mandibular y otras condiciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo
y los músculos, nervios y otros tejidos de esa coyuntura.

8.- Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias,

mastoplastia reductora con fines estéticos o funcionales.

9.- Tratamientos médicos o quirúrgicos contra la obesidad o reducción de peso, la calvicie

o tratamientos cosméticos de la piel o de varicosidades de miembros inferiores.

10.- Atención médica, estudios, tratamientos y hospitalización por alteraciones del

crecimiento de la talla.

11.- Tratamientos o intervenciones quirúrgicas y sus consecuencias por disfunciones o

insuficiencias sexuales, menopausia y andropausia y sus consecuencias, osteoporosis
post-menopáusicas, infertilidad, inseminación artificial, fertilización in vitro, impotencia,
frigidez, esterilización, inversión de la esterilización o cambio de sexo, así como los
tratamientos anticonceptivos.

12.- Fisioterapia y rehabilitación, terapias educacionales o de lenguaje, salvo aquellas

Médicamente Necesarias a consecuencia de Enfermedades o Accidentes cubiertos por
esta Póliza. Terapias recreacionales.

13.- Tratamiento de condiciones o complicaciones relacionadas con la dependencia del

alcohol y de drogas estupefacientes o psicotrópicas y sus consecuencias.

14.- Maternidad, aborto, embarazo ectópico, parto normal o con fórceps, cesárea , y sus
complicaciones.

15.- Tratamiento de condiciones o complicaciones relacionadas con el Síndrome de

Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus consecuencias, salvo que esté incluido el
Anexo correspondiente.

CLÁUSULA N° 15.- RECLAMACIONES

Las indemnizaciones a que hubiere lugar por esta Póliza, se pagarán en base a certificaciones
médicas de diagnóstico y tratamiento efectuado, a informaciones de instituciones hospitalarias
legalmente autorizadas, documentos y a facturas originales concernientes a servicios
dispensados al Asegurado durante la vigencia de esta Póliza, en Venezuela y en la moneda
indicada en el Cuadro de la Póliza.
Para hacer efectiva la indemnización correspondiente, el Asegurado Titular, o el Contratante
en el caso de los menores de edad, deberá formular la reclamación por escrito acompañada
de los recaudos anteriormente señalados, dentro de los treinta (30) días siguientes a cada
atención médica, hospitalización, intervención quirúrgica, o inicio de tratamiento, aún cuando
éste no hubiere finalizado y dentro de los treinta (30) días siguientes a su culminación, en los
formularios que la Compañía pone a su disposición. La Compañía queda facultada a exigir de
parte del Asegurado, y éste se compromete a proporcionar, toda la información médica
adicional que necesite con referencia a la reclamación, así como la demostración que adoptó
todas las medidas razonables y necesarias para reducir al mínimo las consecuencias del
Accidente o de la Enfermedad que motivó la atención médica, hospitalización o intervención
quirúrgica.

El Asegurado Titular, o el Contratante en el caso de los menores de edad, autoriza a la

Compañía, para que todos los Médicos, Hospitales, Clínicas o Proveedores que atiendan,
tanto a él como a cualquiera de las personas inscritas en la Póliza, proporcionen a la
Compañía cualquier información requerida acerca del estado físico, historia clínica y demás
circunstancias que originaron la reclamación, relevando al médico de la responsabilidad de
guardar el secreto médico.

En aquellos casos que la Compañía considere necesario podrá solicitar una segunda opinión
médica del caso y designará a un médico para la evaluación médica del Asegurado. En caso
que esta segunda opinión adicional difiera de la original , el Asegurado podrá recurrir a una
tercera opinión de un médico previamente reconocido y aceptado por la Compañía.

En caso que la reclamación no se haga debidamente conforme a estas Condiciones

Generales, dentro del plazo indicado anteriormente, el Asegurado perderá todo derecho a la
indemnización prevista en la misma.

Las indemnizaciones y los pagos a que hubiere lugar por esta Póliza y sus Anexos serán
efectuados al Asegurado Titular, o a quien éste haya autorizado o , en caso de fallecimiento
del titular, a la persona que demuestre fehacientemente y a satisfacción de la Compañía,
haber pagado las correspondientes facturas. En el caso de los menores de edad este pago se
efectuará al Contratante.

La Compañía tiene derecho a recuperar del Contratante o Asegurado Titular las sumas de
dinero que por error hubiere pagado en virtud de las coberturas de esta Póliza, pudiendo
descontarlas de otras indemnizaciones.

CLÁUSULA Nº 16.- PLAZO PARA EL PAGO

El pago de las indemnizaciones correspondientes a los beneficios cubiertos por esta Póliza y
sus Anexos, se efectuará en la moneda indicada en el Cuadro de la Póliza, dentro de los
treinta (30) días siguientes a la recepción en la Compañía de la reclamación con toda la
documentación original necesaria para la tramitación del reclamo.

CLÁUSULA Nº 17.- OTROS SEGUROS

El Asegurado se obliga a comunicar a la Compañía la tenencia o contratación de cualquier otro
seguro de hospitalización, cirugía o maternidad con ésta u otras Compañías.

Si el Asegurado tiene una o más Pólizas que afecten el mismo riesgo con ésta u otras
Compañías, la solicitud de reclamación deberá ser presentada comenzando por la Póliza de
mayor antigüedad y se indemnizará de acuerdo con su cobertura, previa deducción de lo
pagado por las otras Pólizas, no pudiendo superar el monto total a indemnizar el cien por
ciento (100%) de los gastos incurridos. En este caso, se deberá presentar el finiquito y las
facturas originales indemnizadas por la otra compañía.

CLÁUSULA Nº 18.- PÉRDIDA DE DERECHO A INDEMNIZACIÓN

La Compañía quedará relevada de toda responsabilidad y el Asegurado perderá todo derecho
a indemnización:

a) En caso que el Asegurado Titular presente una reclamación fraudulenta o engañosa, o

apoyada en declaraciones falsas.

b) Si se emplean medios o documentos engañosos o dolosos por el Asegurado o por

terceras personas que obren por cuenta de éste, para sustentar una reclamación o para
derivar beneficios de este Seguro.

c) Si el Asegurado, o cualquiera otra persona que obre por su cuenta, obstaculiza el

ejercicio de los derechos de la Compañía estipulados en esta Póliza.

La terminación de la Póliza no afecta la eventual validez de reclamaciones pendientes con

motivo de atenciones médicas, hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas anteriores a
dicha terminación, cubiertas por la misma.

CLÁUSULA Nº 19.- TERMINACIÓN AUTOMATICA

Salvo lo dispuesto en la Cláusula Nº 6 de estas Condiciones Generales, el seguro de cualquier
Asegurado terminará automáticamente al final del período de vigencia de la Póliza en el cual
cumpla la edad de sesenta (60) años, o termine la relación de dependencia económica,
familiar o laboral.
Esta Póliza quedará automáticamente anulada y el Asegurado perderá todo derecho a
indemnización, si hubiese cualquier información inexacta en la solicitud o se hubiere omitido en
ella cualquier dato acerca de aquellas circunstancias que conocidas por la Compañía pudieren
haberla retraído de celebrar este Contrato o haberla llevado a modificar sus condiciones o
formarse un concepto diferente del riesgo o si en cualquier momento posterior a la firma de la
solicitud o a la expedición de la Póliza, el Asegurado incurriere reticencia o hiciere alguna
manifestación falsa respecto a cualquier circunstancia que afectare el concepto del riesgo.

CLÁUSULA Nº 20.- CANCELACIÓN ANTICIPADA

Tanto el Contratante como la Compañía pueden rescindir este Contrato en cualquier momento,
mediante aviso escrito a la otra parte con quince (15) días de anticipación. Si la cancelación la
efectúa la Compañía, ésta devolverá al Contratante la parte de prima pagada proporcional al
período de vigencia que falte por transcurrir . Cuando la cancelación la efectúe el Contratante y
si no se hubieren presentado siniestros por montos mayores a la devolución, la Compañía
devolverá la parte de prima correspondiente al tiempo que falte por transcurrir, de acuerdo con
la siguiente tabla:

Porcentaje Porcentaje
de de
Tiempo no transcurrido Devolución Tiempo no trascurrido Devolución
Sobre Prima Sobre Prima
Anual Anual
Menos de 1 mes 0 6 meses o más sin llegar a 7 30
1mes o más sin llegar a 2 5 7 meses o más sin llegar a 8 40
2 meses o más sin llegar 10 8 meses o más sin llegar a 9 50
a3
3 meses o más sin llegar 15 9 meses o más sin llegar a 10 60
 a4
4 meses o más sin llegar 20 10 meses o más sin llegar a 70
a5 11
5 meses o más sin llegar 25 11 meses o más sin llegar a 80
a6 12

La Compañía podrá descontar del monto a devolver, cualquier suma de dinero que por error
hubiese pagado al Asegurado.

CLÁUSULA Nº 21.- AVISOS

Cualquier comunicación deberá hacerse por escrito, bien a través del Intermediario de Seguros
o directamente por correo certificado o telegrama enviado a la Compañía o a la dirección del
Contratante que figure en los registros de esta Póliza, según sea el caso. Toda comunicación
recibida por los Intermediarios de Seguro se considerará conocida por el Contratante.

CLÁUSULA Nº 22.- DEUDAS

En caso de cancelación de este Contrato por cualquier causa, la Compañía deducirá del monto
a pagar, toda deuda contraída con ella por el Contratante en virtud de este Contrato, más los
intereses acumulados correspondientes.

CLÁUSULA Nº 23.- ARBITRAJE

Si entre el Asegurado Titular y la Compañía surgiere alguna controversia en cuanto a la
interpretación de los términos y condiciones de esta Póliza, así como en la evaluación o
liquidación de cualquier siniestro, dicha controversia podrá someterse a la decisión de un
árbitro arbitrador elegido por las partes. El árbitro arbitrador deberá dar su fallo por escrito
dentro de un período de sesenta (60) días después de haber aceptado la designación.
Las partes de mutuo acuerdo, podrán someter la controversia al Superintendente de Seguros
del Ministerio de Hacienda, quien actuará como árbitro arbitrador.

CLÁUSULA Nº 24.- CADUCIDAD

La Compañía quedará relevada de toda responsabilidad sobre cualquier siniestro y el
Asegurado perderá todo derecho a indemnización:

a) Si después de solicitada la documentación faltante para el análisis de la reclamación, no

se hubiere presentado dentro de los tres (3) meses siguientes a la fecha de la solicitud.

b) Si después de notificada a la Compañía la ocurrencia de un siniestro, la documentación

necesaria para el análisis de la reclamación no se hubiere presentado dentro de los tres
(3) meses siguientes a la fecha del aviso.

c) Si después de rechazado o pagado un reclamo, existiere desacuerdo entre las partes y

no se iniciare un arbitraje dentro de los tres (3) meses siguientes a la fecha de rechazo
o pago.

d) Si después de rechazado o pagado un reclamo, no se iniciare una acción judicial dentro

de los seis (6) meses siguientes a la fecha del rechazo o pago.

CLÁUSULA Nº 25.- SUBROGACION

Al efectuar el pago de alguna indemnización, la Compañía adquirirá, hasta por el monto de la
misma, todos los derechos que pueda tener el Asegurado o sus Beneficiarios contra terceros
responsables.
CLÁUSULA Nº 26.- DOMICILIO
Para todos los efectos y consecuencias, derivados o que puedan derivarse de este Contrato,
las partes eligen como domicilio especial exclusivo y excluyente a la ciudad de Caracas, a la
competencia territorial de cuyos tribunales declaran someterse expresamente, renunciando a
cualquier otro de conformidad con lo establecido en los Artículos 32 del Código Civil y 47 del
Código de Procedimiento Civil.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros, según Oficio Nº 1074 de fecha 20 de febrero de 1997.
Las pérdidas indemnizables por los apartes Nº 3.2.6, 3.2.7 y 3.2.8 de la Cláusula Nº 3 de este
Anexo, serán reconocidas únicamente por el Anexo de mayor antigüedad.

CLÁUSULA Nº 10.- Este Anexo, salvo lo dispuesto en contrario en el texto del mismo, se
regirá para todos sus efectos, por las Condiciones Generales de la Póliza y sus Anexos, y
entrará en vigor a partir de la fecha de su inclusión en el Cuadro de la Póliza una vez hubiere
sido pagada la prima correspondiente.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros, según Oficio Nº 365 de fecha 23 de febrero de

1995 y N° 17 de fecha 13 de Enero de 1997.
 ANEXO DE COBERTURA
DE SEGURO DE MATERNIDAD

CLÁUSULA N° 1.-
Este Anexo forma parte de la Póliza y tiene por objeto amparar al Asegurado por los gastos
ocasionados por concepto de maternidad y sus complicaciones, aborto, embarazo ectópico,
parto normal o con fórceps y cesárea.

CLÁUSULA N° 2.-
La Compañía indemnizará por los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados ¡ocurridos
estando la póliza en vigor, ocasionados por atenciones médicas, hospitalizaciones a
intervenciones quirúrgicas que fueren Médicamente Necesarias a las cuales deba someterse
el Asegurado, por embarazos y sus complicaciones originados durante la vigencia de la Póliza,
una vez transcurridos los plazos especificados en fa cláusula N° 4 de este anexo y de acuerdo
a lo establecido en la Cláusula N° 9 de las Condiciones Generales de la Póliza.

CLÁUSULA N° 3.-
Además de los Beneficios especificados en la Cláusula no 1 0 de las Condiciones Generales
de la Póliza, la Compañía indemnizará por los siguientes servicios o suministros,, Médicamente
Necesarios prestados a los Asegurados y facturados por un Hospital, Clínica o Proveedor:
Retén para el recién nacido
Atención Pediátrica post-natal

CLÁUSULA N° 4.-
El Asegurado tendrá derecho a indemnización en los siguientes casos:
a) Embarazo o parto, as! como sus complicaciones, cuando el parto ocurra a hubiere llegado
a ocurrir después de once (11) meses contados a partir de la fecha de inclusión de este
anexo en la Póliza'
b) Aborto ocurrido después de cinco (5) meses contados a partir de la fecha de inclusión de
este anexo en la Póliza, si el parto hubiere estado cubierto por éste, comprobable
mediante la presentación de la biopsia correspondiente,

Si e 1 Asegurado contrae matrimonio después de transcurridos dos ( 2 ) años a partir de la

fecha de su inclusión en la Póliza, inscribe a su cónyuge y paga la prima correspondiente
dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de¡ matrimonio, el plazo establecido en el
aparte a) será de tres (3) meses.

CLÁUSULA N° 5.-
Este anexo, salvo lo dispuesto en contrario en el texto de¡ mismo, se regirá para todos sus
efectos por las Condiciones Generales de la Póliza y entrará en vigor a partir de la fecha de
inclusión de este anexo en el Cuadro de la Póliza, una vez hubiere sido pagada la prima
correspondiente.

Aprobado por la superintendencia de Seguros mediante oficio N-O 1074 del 20 de febrero de 1997
 CLAUSULA DE TERMINACION ANTICIPADA

La Compañía podrá dar por terminada esta póliza, con efecto a partir del décimo sexto día
siguiente a la fecha del acuse de recibo de la comunicación que al efecto envíe al Contratante
o Asegurado, siempre y cuando para esa fecha se encuentre en la caja de la Compañía, a
disposición del Contratante o Asegurado, el importe correspondiente a la parte proporcional de
la prima no consumida por el período que falte por transcurrir. A su vez, el Contratante o
Asegurado podrá dar por terminada la póliza a partir del día hábil siguiente al de recepción por
parte de la Compañía de su comunicación escrita o de cualquier fecha posterior que señale en
la misma; y dentro de los quince (15) días continuos siguientes, la Compañía deberá poner a
disposición del Contratante o Asegurado la parte proporcional de la prima, deducida la
comisión pagada al Intermediario de seguros, correspondiente al período que falte por
transcurrir.

La terminación anticipada de la póliza se efectuará sin perjuicio del derecho del Asegurado a
indemnizaciones por siniestros ocurridos con anterioridad a la fecha de terminación.

Esta cláusula sustituye a la Tabla de Terminación Anticipada establecida en las Condiciones

de la Póliza.
La presente cláusula ha sido establecida por la Superintendencia de Seguros, mediante
Providencia Administrativa N° 855, publicada en la Gaceta Oficial N° 36.981 de fecha 27 de
junio de 2000.

E0405014-09/00
 ACUMULACIÓN DE FACTURAS
DE TRATAMIENTO CONTÍNUO

Anexo para ser adherido y formar parte integrante de la Póliza N° de MAPFRE La

Seguridad, C.A. emitida a favor de:

CLAUSULA NRO.1.-
Este Anexo a la Póliza Dorada de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, forma parte de la
misma y tiene por objeto ampliar los plazos para presentación de reclamaciones ante la
compañía, relacionadas con los Tratamientos Continuos.
Se entiende por Tratamiento Continuo, todo régimen o medicación que origine dos (2) ó más
atenciones médicas o consultas ambulatorias consecutivas, orientadas a sanar una patología
especifica.

CLAUSULA N° 2.-
Para su presentación a la compañía, cada documento y factura relacionado con atenciones
médicas o tratamientos quirúrgicos, mantendrá los plazos estipulados en las Condiciones
Particulares de la Póliza. Para los casos de atención médica de Tratamiento Continuo, el
plazo de presentación será como máximo de ciento veinte (120) días consecutivos, contados a
partir de la fecha de la primera factura o hasta el momento cuando las facturas alcancen un
monto máximo de quinientos mil bolívares (Bs. 500.000,00) una vez superado el deducible, si
lo hubiere, lo que ocurra primero. En caso que el plazo esté determinado por el monto máximo,
una vez alcanzado éste, comenzará a contar el plazo estipulado en las condiciones
particulares de la Póliza.

CLAUSULA N° 3.-
Finalizado el plazo máximo el Asegurado perderá todo derecho a la indemnización, salvo la
correspondiente a aquellos gastos cuyas facturas hayan sido presentadas dentro de los plazos
establecidos en la cláusula anteriormente descrita.

CLAUSULA N° 4.-
Se establece que el plazo para la prestación de los reclamos de Hospitalización, Cirugía y
Maternidad, no relacionado con atenciones médicas de Tratamiento Continuo, será el
estipulado en las Condiciones Particulares de la Póliza.

CLAUSULA N° 5.-
Este anexo dejará de tener efecto a partir de la anulación de esta Póliza. Los reclamos
ocurridos antes de la fecha de anulación contarán con el plazo de presentación establecido
anteriormente.

CLAUSULA N° 6.-
Este anexo, salvo lo dispuesto en contrario en el texto del mismo, se regirá para todos los
efectos por las Condiciones Generales de la Póliza y sus Anexos, y entrará en vigor a partir de
la fecha de inclusión de éste en la Póliza.

Nota: Anula y sustituye a los anexos anteriores

Todos los demás términos y condiciones quedan vigentes sin alteración
 POLIZA DORADA DE SALUD
ANEXO DE PROGRAMA DE CLINICAS RECOMENDADAS

CLAUSULA N° 1.-
Este anexo forma parte de la póliza y tiene por objeto efectuar el pago de las indemnizaciones
previstas en la misma directamente a los Hospitales, Clínicas y otros Proveedores de servicios
de salud afiliados a la Compañía, de acuerdo al Programa de Clínicas Recomendadas
contratado por el Asegurado indicado en el Cuadro de la Póliza.

CLAUSULA N° 2.-
Los Hospitales, Clínicas y otros Proveedores de servicio de salud afiliados a la Compañía
conforman el Programa de Clínicas Recomendadas, y pueden ser incluidos, eliminados o
sustituidos por otros de características similares, en cualquier momento, sin previo aviso, sin
generar responsabilidad a la Compañía.

CLAUSULA N° 3.-
Para los casos Electivos el Asegurado deberá notificar a la Compañía sobre su intención de
utilizar los Beneficios cubiertos por la Póliza y suministrar la información correspondiente con al
menos veinticuatro (24) horas de anticipación. Esta notificación permitirá a la Compañía la
activación del Programa de Clínicas Recomendadas, pero no confirma las coberturas de la
Póliza.

CLAUSULA N° 4 .-
En caso que el Asegurado no utilice el pago directo o decida ser atendido fuera del Programa
de Clínicas Recomendadas por él contratado, deberá formular la reclamación según lo
establecido en la Cláusula N° 15 de las Condiciones Generales de la Póliza y la indemnización
se efectuará de acuerdo a los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados
correspondientes, según el Programa de Clínicas Recomendadas contratado.

CLAUSULA N° 5.-
Para que la Compañía efectúe el pago directamente al Hospital, Clínica o Proveedor de
servicio de salud afiliado al Programa de Clínicas Recomendadas, éste o el Asegurado Titular
o el Contratante o cualquier persona por ellos autorizada, deberá presentar la reclamación de
acuerdo con lo establecido en la Cláusula N° 15 de las Condiciones Generales de la Póliza.

CLAUSULA N° 6.-
Este anexo, salvo lo dispuesto en contrario en el texto del mismo, se regirá para todos sus
efectos por las Condiciones Generales de la Póliza y entrará en vigor a partir de la fecha de su
inclusión en el Cuadro de la Póliza.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante oficio N° 6542 del 23 de julio de 1998,
Providencia N° 1487 del 23 de julio de 1998

MAPFRE LA SEGURIDAD, C.A., DE SEGUROS, (antes Seguros La Seguridad, C.A. ). Inicialmente inscrita ante el Registro de Comercio que
llevaba el Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal, en fecha 12 de mayo de 1943, bajo el N° 2135, Tomo 5-A. Registro
Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, Expediente N° 929. Inscrita en la Superintendencia de
Seguros bajo el N° 12.