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FABISALUD IPS SAS - CLINICA CRISTO REY CALI NI: 900951033 - 8 FACTURA ELECTRONICA DE VENTA CCR31115
DIRECCION: AV 4N 22 46 TELEFONOS: 3876910 CALI-VALLE DEL CAUCA

PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS NI: 860002400 - 2 PROFESIONAL: JACKELINE TROCHEZ CAMAYO
DIRECCIÓN: CR 100 25D 61 FONTIBON BG 5 TELÉFONOS: 3485757 ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
PLAN: PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS 2021 DPTO: CIRUGIA
PACIENTE: GARCIA DAZA JEFFERSON HISTORIA: CC 6551568
FECHA INGR.: 17/02/2021 FECHA EGRE.: 19/02/2021 FECHA ELAB.: 07/03/2021 20:59 FECHA VENC.: 06/04/2021
FORMA DE PAGO: CREDITO MEDIO DE PAGO: INSTRUMENTO NO DEFINIDO

CONCEPTO DE FACTURACION V. CUBIERTO V. NO CUBIERTO DESCUENTO CANT. GRAVADO CON IVA VALOR

HABITACIONES 0 0 0 2 199.300
LABORATORIO CLINICO 0 0 0 3 97.400
IMAGENOLOGIA RADIOLOGICA 0 0 0 5 673.900
CONSULTAS MEDICAS 0 0 0 1 59.700
PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES QUIRURGI 0 0 0 1 21.500
ACTO QUIRURGICO 0 0 0 28 5.905.200
DESCARGO DE MEDICAMENTOS 0 0 0 81 313.212
SUBTOTAL INGRESOS PARA LA ENTIDAD 7.270.212

VALOR NO CUBIERTO 0
VALOR CUBIERTO 7.270.212
TOTAL FACTURADO 7.270.212
VALOR PACIENTE 0
SUBTOTAL 7.270.212
IVA 0
RETEFUENTE 0
VALOR A PAGAR 7.270.212
* DETALLE DE PRODUCTOS Y/O CARGOS CON IVA EN LA HOJA DE CARGOS
SON : SIETE MILLONES DOSCIENTOS SETENTA MIL DOSCIENTOS DOCE DE PESOS

OBSERVACION:

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FIRMA PACIENTE ELABORADO POR: MARCO ANTONIO RAMIREZ RODRIGUEZ C = 295692

Resolucion de facturacion No. 18764001426512 de julio 30 de 2020, autoriza consecutivo CCR 1 al

CCR 5000000, vigencia de la autorizacion: 12 meses

CUFE: 0ab968804edddd4b1d57361a55a9a74fc31de81278817f9026d0aabeb04f20d602814b49d6e639e1c37f59984ae89364