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FABISALUD IPS SAS - CLINICA CRISTO REY CALI NI: 900951033 - 8 FACTURA ELECTRONICA DE VENTA CCR38616
DIRECCION: AV 4N 22 46 TELEFONOS: 3876910 CALI-VALLE DEL CAUCA

COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A. NI: 860037013 - 6 PROFESIONAL: JULIANA ANDREA PATIÑO BAUTISTA
DIRECCIÓN: CL 33 6B 24 MEZANINE 1 2 3 Y 4 TELÉFONOS: 2855600 ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
PLAN: COMPAÑÍA MUNDIAL DE SEGUROS S.A. 2021 DPTO: CIRUGIA
PACIENTE: RAMIREZ BENAVIDES JORGE ESTEVAN HISTORIA: CC 1151962226
FECHA INGR.: 12/03/2021 FECHA EGRE.: 14/03/2021 FECHA ELAB.: 08/04/2021 19:36 FECHA VENC.: 08/05/2021
FORMA DE PAGO: CREDITO MEDIO DE PAGO: INSTRUMENTO NO DEFINIDO

CONCEPTO DE FACTURACION V. CUBIERTO V. NO CUBIERTO DESCUENTO CANT. GRAVADO CON IVA VALOR

HABITACIONES 0 0 0 1 177.800
IMAGENOLOGIA RADIOLOGICA 0 0 0 3 183.800
CONSULTAS MEDICAS 0 0 0 1 59.700
ACTO QUIRURGICO 0 0 0 33 7.566.600
DESCARGO DE MEDICAMENTOS 0 0 0 83 325.270
SUBTOTAL INGRESOS PARA LA ENTIDAD 8.313.170

VALOR NO CUBIERTO 0
VALOR CUBIERTO 8.313.170
TOTAL FACTURADO 8.313.170
VALOR PACIENTE 0
SUBTOTAL 8.313.170
IVA 0
RETEFUENTE 0
VALOR A PAGAR 8.313.170
* DETALLE DE PRODUCTOS Y/O CARGOS CON IVA EN LA HOJA DE CARGOS
SON : OCHO MILLONES TRESCIENTOS TRECE MIL CIENTO SETENTA DE PESOS

OBSERVACION:

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FIRMA PACIENTE ELABORADO POR: MARCO ANTONIO RAMIREZ RODRIGUEZ C = 302602

Resolucion de facturacion No. 18764001426512 de julio 30 de 2020, autoriza consecutivo CCR 1 al

CCR 5000000, vigencia de la autorizacion: 12 meses

CUFE: 5365a14a96a298ce12738881453472cdf169f12af2d97ae17005f24818354895796131671de487525ae6c1ed64b52a31