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MANEJO CLÍNICO
DE LA CARIES DENTAL

Módulo 3
Diagnóstico
de la lesión de caries
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MANEJO CLÍNICO
DE LA CARIES
MÓDULO 3:
DENTAL
Diagnóstico
de la lesión de caries

RESUMEN
La lesión de caries, es la consecuencia de la disolución y pérdida de los componentes
minerales de la superficie del diente que, si persiste, conduce a la desorganización y des-
trucción también del componente orgánico.

Esta lesión evoluciona en forma progresiva, desde la superficie del diente hacia la pro-
fundidad, pudiendo llegar a destruir totalmente el diente afectado.

Conocer las características de la lesión de caries en sus diferentes estadios permite,

no sólo identificar su grado de avance, sino que también ayuda a detectar precozmente
los cambios que se producen sobre la superficie dental afectada, para poder intervenir
utilizando técnicas no invasivas.

Para ello, el diagnóstico clínico de la lesión de caries es fundamental, sin embargo, a

menudo presenta dificultades en cuanto a su detección y registro.

Esto es debido, no sólo a la dificultad inherente a un procedimiento en el que influye

la subjetividad del explorador, sino también a que los métodos diagnósticos y los criterios
de clasificación de las lesiones varían mucho, tanto entre los autores, como entre los pro-
fesionales que los utilizan, dependiendo del propósito del examen, por ello es importante
utilizar un protocolo de exploración clínica sencillo y basado en la evidencia científica, que
facilite la detección y clasificación de las lesiones de caries de forma estandarizada para
que pueda ser reproducido por cualquier explorador.

Los métodos convencionales de exploración para la detección de caries dental pueden

ser combinados con las nuevas tecnologías y así ayudar tanto en la toma de decisiones
diagnósticas y de tratamiento de las lesiones iniciales, como en la monitorización de la
actividad de las lesiones y su progresión en el tiempo.

Actualmente, se considera que el diagnóstico clínico de la lesión de caries dental debe

basarse en un protocolo de exploración sistematizado que abarque tres niveles: la localiza-
ción, la profundidad y la actividad de la lesión.

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Diagnóstico
de la lesión de caries
OBJETIVOS

• Reconocer las características clínicas de la lesión de caries en sus diferentes mo-

mentos de evolución.
• Comprender las características histológicas de la lesión de caries en sus diferentes
estadíos.
• Entender la importancia de una cuidadosa exploración visual y táctil.
• Comprender el sistema ICDAS y sus fundamentos.
• Identificar la importancia del uso de las radiografías para el diagnóstico de la lesión
de caries.
• Reconocer el papel de las nuevas tecnologías en el diagnóstico y monitorización de
las lesiones incipientes de caries.
• Comprender cuáles son las variables que determinan la actividad de las lesiones
de caries dental.

TEMA 1. CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE LA LESIÓN

DE CARIES EN SUS DIFERENTES ESTADÍOS EVOLUTIVOS
El proceso de caries es la secuencia dinámica de la interacción entre la biopelícula y el
diente. Este proceso implica un cambio en el equilibrio entre los factores protectores (que
ayudan a la remineralización) y los factores destructivos (que ayudan a la desmineraliza-
ción), cuando el equilibrio se rompe a favor de la desmineralización se producirá la lesión
de caries. Este proceso, si no se interfiere a tiempo, puede provocar una pérdida neta de
minerales que continuará con la cavitación.

1.1. LA LESIÓN DE CARIES DEL ESMALTE

En los estadios iniciales, la lesión en el esmalte comienza a nivel subclínico y es ma-
croscópicamente indetectable. La primera manifestación macroscópica que se puede ob-
servar en el esmalte es la pérdida de su translucidez que da como resultado una superficie
opaca, de aspecto tizoso y sin brillo que se conoce con el nombre de mancha blanca.

La ubicación de la lesión inicial de caries o mancha blanca, está determinada por la dis-
tribución de los depósitos de la biopelícula sobre las superficies dentarias. Generalmente,
se ubica paralela al margen gingival en las caras vestibulares, en las áreas periféricas a
la zona de contacto en las caras proximales y en las paredes laterales de la fisura en las
caras oclusales.

Inicialmente, los cambios en el esmalte se hacen visibles, cuando se seca la superficie

del diente, indicando que la porosidad de la superficie se ha incrementado. Sin embargo,
cuando los espacios interprismáticos de la totalidad de la superficie del esmalte afecta-
do están agrandados, ocasionando un incremento global de la porosidad del esmalte, los
cambios son visibles incluso si el diente está húmedo. Cuando esto sucede, significa que
ya existe una extensa pérdida mineral debajo de la capa superficial.

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Leon M. Silverstone en 1967 tomó dientes recién extraídos y los recubrió con una capa
de barniz, dejando una ventana sin cubrir y los sumergió durante 20 semanas en una ma-
triz gelificada de ácido láctico. Transcurrido este tiempo, realizó un corte de 100 micras de
espesor, perpendicular a la superficie expuesta al ácido. Gracias a estos experimentos, se
pudo observar por primera vez, con el microscopio de luz polarizada, una zona de birre-
fringencia positiva (con porosidad mayor del 1%), por debajo de una superficie de esmalte
aparentemente intacta (con birrefringencia negativa).

Estas experiencias han permitido llegar a determinar la existencia de una lesión que
adopta una forma de cono característica que posee cuatro zonas, con distinto nivel de
desmineralización.

(Fig. 1)

LESIÓN INICIAL (MANCHA BLANCA)

3
1% 5% 10% 20%
4

1. Zona superficial: esta zona permanece inalterable en relación al resto de las zonas,
tiene un espesor aproximado de 20 a 50 micrómetros, se pierden entre 5 y 10% del
contenido mineral. Esta zona actúa como gradiente de difusión que permite que mi-
nerales como el calcio, el fosfato y el fluoruro entren y salgan del esmalte. Tiene birre-
fringencia negativa a la luz polarizada. Esta capa, puede conservarse incluso cuando
la caries rebasa el límite amelodentinario y aparecen las primeras reacciones del com-
plejo dentino-pulpar. Esta zona es de gran importancia pues impide la colonización
bacteriana de la lesión permitiendo, mientras se mantenga intacta, la remineralización
mediante tratamiento médico.
2. Cuerpo de la lesión: es la zona más grande de la lesión inicial, donde se produce la
principal desmineralización, presenta porosidades desde el 5% en la periferia, hasta un
25% en el interior de la zona. Ofrece birrefringencia positiva a la luz polarizada.

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3. Zona oscura: se encuentra presente en el 90 al 95% de las lesiones. Posee una po-
rosidad del 2 a 4%, con birrefringencia positiva a la luz polarizada. Hay un aumento
en la cantidad de agua, de materia orgánica y una desorganización en los prismas del
esmalte. Se observa oscura, debido a que no transmite la luz polarizada. El tamaño de
la zona oscura puede ser un indicio de la cantidad de remineralización. Zonas oscuras
muy amplias seguramente correspondan a la lesión de avance lento o inactivas.
4. Zona translúcida: es el frente de avance de la lesión, se encuentra presente en un
50% de la lesión.

La forma característica de cono de la lesión de caries incipiente, en las superficies libres

se dispone con la base hacia la superficie y el vértice hacia el límite amelodentinario, en
cambio, en fosas y fisuras el cono cambia su disposición y se presenta con el vértice hacia
la superficie y la base hacia el límite amelodentinario.

(Fig. 2)

LESIÓN DE CARIES INCIPIENTE LESIÓN DE CARIES INCIPIENTE

EN FOSAS Y FISURAS EN SUPERFICIES LISAS

Lesión incipiente de caries de fosas y fisuras Lesión de superficies lisas con base más amplia
donde se aprecia la forma de la lesión con el hacia la superficie de la lesión
vértice hacia la superficie y la base más amplia
hacia la unión amelo-dentinaria.

La forma de la lesión tiene el aspecto

de un rombo o de barril

1.2. LA LESIÓN DE CARIES DE LA DENTINA

Los cambios en el esmalte tienen repercusión en el complejo dentino pulpar. Cuando
esto ocurre, la respuesta dentinaria inicial, es la esclerosis de los túbulos dentinarios.

A nivel microscópico, la esclerosis de los túbulos dentinarios, puede observarse an-

tes de que el frente de avance de la lesión de esmalte alcance la unión amelodentinaria.
Cuando se produce el contacto entre la lesión de esmalte y la unión amelodentinaria, se
puede observar el primer signo de desmineralización dentinaria que se muestra como una
discoloración amarilla o marrón, dependiendo de la velocidad de formación de la lesión.

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Puesto que los cambios iniciales de la dentina son el resultado de la reacción del com-
plejo pulpodentinario a las variaciones de acidez en la superficie del esmalte, esto implica
que, cuando cesa la producción de ácido en la superficie, por la eliminación periódica del
biofilm oral, también cesa la desmineralización, deteniendo así la progresión de la lesión.

Mientras la cavidad esté confinada al esmalte, es poco probable la invasión bacteriana

masiva de la dentina. Sin embargo, si no se eliminan los factores de riesgo, la cavitación
progresa hasta llegar a la dentina. La exposición directa de la dentina a las bacterias de la
cavidad oral produce rápidamente la descomposición de la zona superficial de la dentina,
como resultado de la acción de los ácidos y las encimas proteolíticas. A esta zona se le lla-
ma zona de destrucción y por debajo de ella se observa con frecuencia invasión bacteriana
de los túbulos dentinarios.

Si la progresión de la lesión de caries es muy rápida, se pueden ver los llamados tractos
muertos de la dentina, que son el resultado de la destrucción de los procesos odontoblás-
ticos sin esclerosis tubular. Estos túbulos dentinarios vacíos son fácilmente invadidos por
las bacterias.

Entre la zona de invasión bacteriana y la dentina esclerótica, hay una zona de desmi-
neralización, causada por los ácidos producidos por la biomasa de bacterias anaeróbicas
y acidúricas de la cavidad.

La dentina terciaria o reactiva, se forma incluso antes de la invasión de la dentina. Esta

dentina, está más mineralizada y contiene túbulos dentinarios irregulares.

Cuando la zona de desmineralización de la dentina se aproxima entre 0,5 y 1 mm de la

pulpa, se puede apreciar una respuesta inflamatoria de la pulpa.

Histológicamente se identifican cinco zonas en la caries de dentina, cuya extensión está

muy relacionada con la velocidad de progresión y con la actividad de la lesión, de dentro
hacia fuera se pueden identificar estas 5 capas histológicas con características diferentes:

1. Dentina reactiva: Los túbulos dentinarios aparecen con morfología irregular, se en-
cuentra más calcificada que la dentina primaria. Cuando la lesión es de evolución
aguda, se produce una retracción de las prolongaciones odontoblásticas, quedando
los túbulos vacíos, a esta dentina se le denomina “de túbulos vacíos”, mostrándose
histológicamente como una zona obscura. En esta zona pueden hallarse también áreas
de degeneración grasa, los cuales tienen depósitos lipídicos de origen bacteriano o
dentinario.

2. Dentina esclerótica: No es constante, son distinguibles como bandas transversales

o haces longitudinales de túbulos de aspecto brillante y translúcido. Los túbulos es-
tán ocluidos por un material que los hace indistinguibles de la dentina peritubular. Se
produce como consecuencia de la formación, provocada por el odontoblasto, de nueva
dentina peritubular. Es un intento por parte del odontoblasto de bloquear el paso al
avance de la lesión.

3. Dentina desmineralizada: En su parte más profunda presenta una coloración ama-

rillenta característica, que llega a ser castaño oscuro o rojizo en las vecindades del
límite amelodentinario. Se forma debido a un proceso de disolución ácida procedente

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de la superficie de la lesión y que difunde a través de los túbulos dentinarios. Los túbu-
los dentinarios presentan morfología normal junto a una disminución del componente
mineral.

4. Dentina infectada: En esta zona se aprecia una dilatación de los túbulos dentinarios,
todavía identificables, que se encuentran repletos de microorganismos.

5. Dentina desorganizada: Es la parte de la cavidad en contacto directo con el medio

oral, en ella se observan estructuras que presentan disociación total, fragmentación e
intensa invasión microbiana, entremezclada con detritus orgánicos del medio bucal.
Las áreas de necrosis total abarcan gran número de túbulos dentinarios.

1.3. LA LESIÓN DE CARIES RADICULAR

La superficie radicular de los dientes puede quedar expuesta a la cavidad oral por di-
versas causas. Cuando esto ocurre, el riesgo de padecer caries radicular aumenta ya que la
dentina que queda expuesta al medio bucal es menos resistente que el esmalte a la acción
de los ácidos procedentes del metabolismo bacteriano. Además, la superficie más rugosa
que la del esmalte aumenta la retención de placa.

El patrón de la lesión de caries radicular es similar al de la caries coronal, sin embargo

las diferencias en la composición y estructura de los tejidos y las diferencias en el acceso
de la saliva y el fluido gingival, son factores que explican las diferencias en la patogénesis
de las lesiones de caries radicular y coronal. En la zona radicular, las bacterias penetran en
los túbulos dentinarios desde estadíos de desarrollo muy tempranos, rápidamente la lesión
se extiende por todo el perímetro cervical del diente, aunque no penetra tan profundamente
como la lesión de caries coronal. La respuesta de la dentina en esta zona es similar a la que
se ha descrito en las lesiones de caries coronal.

1.4. LA LESIÓN DE CARIES SECUNDARIA

La lesión de caries secundaria a una restauración, puede aparecer en dos planos: en
la parte externa del diente, afectando al esmalte que se encuentra en el perímetro de la
restauración o en la pared cavitaria, afectando al esmalte y la dentina.

Los procesos químicos e histológicos relacionados con el desarrollo de la lesión de es-

malte en la parte externa de la restauración, son los mismos que suceden en la formación
de la lesión incipiente de esmalte descritos anteriormente. Algunos investigadores han
sugerido que las caries secundarias en la parte externa del diente, se pueden considerar
como caries primarias adyacentes a las restauraciones.

La lesión de caries secundaria en la pared cavitaria de una restauración, aparece como

consecuencia de la filtración bacteriana, no se han encontrado, hasta el momento, estudios
que expliquen, con el nivel de evidencia adecuado, cómo evolucionan este tipo de lesiones.

En la figura 3 se visualizan ejemplos de lesiones de caries de diferentes localizaciones

y estructuras afectadas.

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(Fig.3)
Ejemplos de lesiones de caries de diferentes localizaciones y estructuras afectadas

Lesión de caries en el esmalte

Lesión de caries en la dentina

Lesión de caries radicular

Lesión de caries recidivante

TEMA 2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA CARIES DENTAL

El diagnóstico clínico de la lesión de caries dental, a menudo presenta dilemas en cuan-
to a su detección y registro. Los métodos diagnósticos y los criterios de clasificación de
las lesiones varían tanto entre los autores, como entre los profesionales que los utilizan,
dependiendo del propósito del examen.

Por ejemplo, un epidemiólogo busca medir la prevalencia de caries en la población y

buscará utilizar un método que permita clasificar la lesión de caries de manera rápida,
sencilla y lo más clara posible para reducir la variabilidad inter e intraexaminador. Para el
clínico es importante determinar cuando la lesión es potencialmente reversible o no, para
poder proporcionar a los pacientes el tratamiento más adecuado.

En la actualidad se considera que el diagnóstico clínico de la lesión de caries debe ba-

sarse en un protocolo de exploración sistematizado que abarque tres niveles:

a. la localización de la lesión
b. la profundidad de la lesión
c. la actividad de la lesión

Sin embargo, para establecer el tratamiento más adecuado y conseguir un adecuado

control de la enfermedad a nivel individual es esencial realizar también la evaluación del
riesgo de caries paciente, que se describirá en el siguiente módulo.

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2.1. INSPECCIÓN VISUAL Y TÁCTIL
La inspección visual es el método de exploración clínico más utilizado desde hace déca-
das para el diagnóstico de las lesiones de caries. Este método presenta alta especificidad
(proporción de zonas sanas correctamente identificadas), baja sensibilidad (proporción de
lesiones de caries correctamente identificadas) y baja reproductibilidad debido a su natu-
raleza subjetiva.

El objetivo de la exploración visual es detectar los cambios de color, translucidez y

estructura de los tejidos duros del diente. Para conseguir los mejores resultados, las con-
diciones necesarias son unos dientes limpios y secos, una buena iluminación y un buen
acceso visual.

La utilización de índices que ayuden a clasificar los signos clínicos de la lesión, puede
aumentar la sensibilidad y minimizar la subjetividad, mejorando así la reproductibilidad de
la exploración visual. En las últimas décadas se han desarrollado un gran número de crite-
rios de medición de la lesión de caries dental. Sin embargo, algunos de ellos han quedado
desactualizados debido a que sólo evalúan un estadio del proceso, la lesión cavitada.

En una revisión realizada por Ismail et al sobre criterios visuales de detección de lesio-
nes de caries dental publicados entre enero de 1966 y mayo de 2000, se encontraron 29
sistemas de clasificación de las lesiones de caries diferentes. Cada sistema presentaba
sus propias particularidades y metodología para evaluar los dientes o superficies dentales.
Sólo 14 de ellos recomendaba limpiar los dientes y/o secarlos antes de ser explorados,
la mayoría de ellos no incluía el asesoramiento sobre la actividad de la lesión y, además,
algunos de ellos recomendaban añadir la exploración táctil, método que ha sido cuestio-
nado por diversos autores. Como conclusión los autores indican que los criterios utilizados
en estos sistemas de clasificación eran ambiguos y no miden los diferentes estadios de la
lesión de caries.

La inspección táctil, persigue detectar la cavitación y la textura de la superficie afecta-

da. Para realizarla se recomienda utilizar exploradores de punta roma, como la sonda de
exploración de la OMS que termina en una pequeña bola de 0,5 mm de diámetro y utilizar
una presión suave, que es suficiente para proporcionar la información requerida. No se
recomienda el uso de exploradores afilados, pues se ha demostrado que no mejora el diag-
nóstico visual, sin embargo, pueden causar daño sobre todo en las lesiones no cavitadas de
esmalte, tanto de superficies lisas como de fosas y fisuras, y en las lesiones iniciales de la
superficie radicular. Esta iatrogenia impide el éxito del tratamiento de este tipo de lesiones
mediante la remineralización y permite la colonización bacteriana del cuerpo de la lesión,
favoreciendo el avance de la misma.

La limpieza de los dientes previa a la inspección, debe ser meticulosa y exhaustiva, con
el fin de eliminar cualquier barrera que impida la perfecta visualización de las superficies.
Si existen depósitos de tártaro sobre la superficie dental será necesario realizar una tar-
trectomía previa a la exploración. La limpieza debe incluir el uso del hilo dental, que ha sido
descrito por algunos autores como un elemento coadyuvante en el diagnóstico de lesiones
de caries interproximales cavitadas, debido a que se deshilacha con los bordes cortantes
de la lesión.

La inspección visual y táctil no sirve para detectar las lesiones no cavitadas, localizadas
en las zonas interproximales y oclusales, que alcanzan la dentina en los dientes posteriores.

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Sin embargo, mediante su utilización es posible detectar muchos otros tipos de lesiones:

• Lesiones no cavitadas en las superficies libres lisas del esmalte, la mayoría de lesiones
no cavitadas de superficies interproximales en dientes anteriores y en fosas y fisuras.
• Lesiones cavitadas limitadas a esmalte de las superficies libres lisas del diente y su-
perficies interproximales en dientes anteriores y en fosas y fisuras.
• Lesiones cavitadas en dentina de las superficies libres lisas del diente, en superficies
proximales de dientes anteriores. Con limitaciones para las lesiones interproximales y
oclusales de los dientes posteriores.
• Lesiones secundarias en el perímetro de una restauración.
• Lesiones radiculares con o sin cavitación.

Thyltrup y Fejerskov (1988) propusieron un procedimiento para identificar de forma

temprana mediante inspección visual las lesiones incipientes de caries:

• Cuando un diente sano y bien mineralizado se deseca con la jeringa de aire, el agua de
los espacios interprismáticos se sustituye en gran parte por aire (índice de refracción
de 1,0), el esmalte mantiene su translucidez, debido a que los espacios interprismáti-
cos son muy pequeños.
• Si un diente húmedo con apariencia translúcida se deseca y se producen áreas opacas
o menos translúcidas aisladas, se puede concluir que hay un ligero cambio en la poro-
sidad del esmalte. Esto es indicativo de pérdida mineral o de áreas hipomineralizadas
donde se hacen evidentes los cambios en la refracción del esmalte sano frente al del
esmalte desmineralizado.
• Si se necesita un secado prolongado para cambiar la translucidez del esmalte, se pue-
de pensar que la porosidad del esmalte es menor que si es suficiente un secado corto.
• Si un área localizada de esmalte aparece opaca en un diente húmedo, la porosidad del
tejido en esa zona es más grande, comparada con aquellas que necesitan un secado
para cambiar la translucidez.

Ekstrand et al. (1995) establecieron una correlación clínico/histológica para las lesiones
de caries en dientes permanentes y concluyeron que:

• La lesión de mancha blanca, que precisa secado con aire para verse, suele estar limi-
tada a la mitad exterior del esmalte.
• La profundidad de una mancha blanca o marrón que se ve con el diente húmedo, se lo-
caliza en algún lugar entre la mitad interna del esmalte y el tercio externo de la dentina.
• La lesión de caries cavitada en esmalte, sin dentina visible, indica que la lesión se
extiende al tercio medio de la dentina.
• Las manchas grisáceas, marrones o azuladas de la dentina que se transparentan bajo
un esmalte aparentemente intacto, indican que la lesión se extiende al tercio medio de
la dentina.
• Las cavidades con dentina visible, indican que la lesión se ha extendido al tercio interno
de la dentina.

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La detección de la lesión de caries en la superficie oclusal, representa un problema
clínico debido a la estructura tridimensional de esta superficie y al amplio rango de va-
riabilidad morfológica individual que presentan las fosas y fisuras que pueden dificultar el
acceso a la exploración.

La dificultad de acceso a los espacios interproximales de los dientes posteriores, ha

favorecido la aparición de un método que consiste en la inspección visual tras separa-
ción dental durante unos días con separadores de ortodoncia. Este método, cuando se
complementa con la toma de una impresión, permite al clínico determinar si la superficie
está cavitada o no, así como el tamaño y profundidad de la misma, además el modelo que
se obtiene tras su vaciado puede guardarse para monitorizar la progresión de la lesión.
Este método presenta limitaciones, puesto que en muchas ocasiones la separación que se
obtiene no es suficiente, puede resultar molesto para el paciente y requiere de dos visitas
para ser realizado. Para poder detectar el mayor número posible de lesiones interproxi-
males tanto en dientes anteriores como posteriores, es necesario utilizar otros métodos
adicionales que complementen la exploración visual.

Las lesiones secundarias asociadas a restauraciones o selladores de fosas y fisuras,

son similares en su exploración visual a la lesión incipiente de esmalte. En ocasiones se
pueden presentar dificultades diagnósticas a la hora de diferenciar entre lesiones activas
y detenidas, o asociadas a discrepancias marginales entre la restauración y el diente, o
entre la presencia de lesión dentinaria en la pared cavitaria y discoloración debida a una
restauración de amalgama de plata o de sus productos de corrosión, que pueden teñir el
diente de gris o azul sin que exista afectación por caries. No se recomienda el uso de explo-
radores afilados para la evaluación de estas lesiones por los mismos motivos que se han
explicado en la exploración de las lesiones incipientes, además de que puede crear zonas
retentivas en la interfase entre el diente y la restauración aumentando el riesgo de caries
en esa zona, también puede localizar zonas retentivas entre el diente y la restauración
debidas a pequeños desajustes superficiales y no a lesión de caries, induciendo a sobre-
tratamiento. Algunos autores han sugerido que las lesiones que progresan lentamente se
observan de un color oscuro, probablemente por tinción exógena de origen dietético. Las
lesiones secundarias localizadas en la pared cavitaria no suelen ser detectadas hasta que
han adquirido un tamaño considerable.

En cuanto a las lesiones situadas en el margen cervical proximal, que es la localización

más frecuente en este tipo de lesiones, sólo pueden ser detectadas mediante una cuidado-
sa comparación de las radiografías de aleta de mordida más recientes con las realizadas
en fechas anteriores.

Las lesiones radiculares deben explorarse visualmente de forma exhaustiva. Las zonas
más complejas de explorar son las que permanecen ocultas bajo la encía. Tanto en las
lesiones supragingivales como en las subgingivales, si existe duda sobre la actividad de la
lesión, se debe tener en cuenta la percepción tactil (blando, correoso o duro) más que el
color (amarillo, marrón, marrón oscuro o negro) de la lesión, para ello se utiliza un explo-
rador de punta redondeada o terminado en bola con presión suave. En las zonas donde no
hay un buen acceso, las radiografías de aleta de mordida verticales son de gran utilidad
para el diagnóstico, aunque el clínico deberá tener cuidado de no confundir la radiolucidez
cervical con una lesión de caries cavitada.

Por último, decir que es importante realizar un buen diagnóstico diferencial de las
lesiones de caries con otras patologías tales como los defectos de desarrollo del esmalte.

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de la lesión de caries
Actualmente el síndrome de hipomineralización incisivo molar alcanza una gran prevalen-
cia en la población infantil y requiere un conocimiento claro y definido de esas lesiones
para no confundirlas con lesiones primarias de caries.

2.2. APLICACIÓN DEL SISTEMA ICDAS II EN EL DIAGNÓSTICO

CLÍNICO DE LA CARIES DENTAL
Aunque incorpora un método visual para la detección de la caries dental, el sistema IC-
DAS II incorpora, no solo las herramientas para efectuar un diagnóstico clínico de la lesión,
sino también una correlación clínico/histológica y una propuesta terapéutica de acuerdo a
la extensión y actividad de la lesión. No obstante en este apartado se describirá la vertiente
de diagnóstico clínico y correlación clínico/patológica del sistema.

En el año 2002 se desarrolló, por parte de la colaboración ICDAS, un nuevo índice

para el diagnóstico de las lesiones de caries que se denominó “Sistema Internacional de
Detección y Valoración de Caries” (ICDAS, International Caries Detection and Assessment
System). La idea inicial surgió a raíz de los debates propuestos en las reuniones de con-
senso sobre diagnóstico y manejo de la caries dental del Instituto de Investigación Dental y
Craneofacial de Estados Unidos (NIDCR), que se llevó a cabo en 2001 en Maryland, y en el
Taller Internacional de Consenso en Ensayos Clínicos de Caries (ICW-CCT), llevado a cabo
en 2002 en Glasgow. Estas reuniones sirvieron de plataforma para desarrollar un sistema
cuyo eje principal es la evidencia científica en relación a la etiología y patogenia de la caries
dental.

Los miembros de este grupo colaborativo expusieron los criterios, en abril de 2005 en
Baltimore, en un encuentro patrocinado por la American Dental Association (ADA), el Na-
tional Institute for Dental and Craneofacial Research (NIDCR) y la International Association
for Dental Research (IADR).

El objetivo fue desarrollar un método que correlacione la investigación clínica y epide-

miológica con la práctica clínica, para la detección de las lesiones de caries, en una fase
tan incipiente como sea posible, y que además detecte la gravedad y el nivel de actividad
de la misma. Para ello se desarrolló un método de detección y valoración clínica que refleja
el entendimiento actual del proceso de caries dental y que puede ser aplicado en la vigi-
lancia epidemiológica, en la investigación clínica, en la práctica privada y en la educación.

El sistema, está basado en la exploración visual y se ayuda de la exploración táctil con

la sonda periodontal de la OMS, que se utiliza suavemente y sólo para complementar la
información visual. La metodología de exploración del sistema ICDAS precisa limpiar los
dientes antes de su visualización y utiliza el secado con aire durante 5 segundos para
identificar las lesiones incipientes.

Mediante investigación clínica in vitro, se ha establecido la relación entre los códigos

clínicos de ICDAS II y el estadio histológico de la lesión. También se ha investigado el uso
de métodos adicionales para mejorar la detección de las lesiones que no son discernibles
a simple vista.

Este método es especialmente útil para la detección temprana de caries de esmalte y la

planificación de la terapia de remineralización individual, así como para el seguimiento del
patrón de caries de una determinada población.

12 Formación
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Diagnóstico
de la lesión de caries
La utilización del sistema requiere de un programa de entrenamiento teórico previo, un
examen teórico, al menos dos días de entrenamiento con examen directo sobre pacientes
con discusión de casos y examen clínico individual de alrededor de 10 pacientes que pre-
senten un número parecido de lesiones de cada uno de los códigos, finalmente se realiza
una comparación estadística de los resultados obtenidos contra un examinador que actúe
como patrón de oro, que debe ser alguien calibrado por un miembro del comité ICDAS con
un Kappa >0,75. En España la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral
(SESPO) organizó en 2012 un curso de entrenamiento con la Profesora Gail Douglas, miem-
bro del comité de ICDAS, en el que 10 miembros de la SESPO fueron calibrados obteniendo
un índice de concordancia del 95%.

En la página https://www.icdas.org se puede encontrar toda la información sobre

este sistema, e incluye un curso virtual de aprendizaje que contiene la descripción de los
códigos, árboles de decisiones y protocolos de examen. El curso está disponible en varios
idiomas y enlace al curso en español es el siguiente:

https://www.icdas.org/courses/spanish/course/nav.html

El comité de coordinación de ICDAS ha desarrollado una aplicación informática gratuita,

de uso principalmente en Epidemiología y Salud Pública, para ayudar a la recogida de datos
y su análisis. Esta aplicación está disponible para a través de la página web de ICDAS en
el siguiente enlace:

https://www.icdas.org/software-tools

La descripción clínica de los 7 códigos ICDAS II para el registro de las lesiones de caries
dental en las superficies coronales y los códigos para las superficies radiculares, se ilustran
en la siguiente presentación.

(Fig. 4a)
CARIES CORONAL
ICDAS II CRITERIOS DE DETECCIÓN
DE CARIES CORONAL PRIMARIA

• Código 0: superficie dental sana

-- Secado con aire 5”
-- Ninguna evidencia de caries ni de
translucidez
-- Entran: DDE, procesos consunti-
vos y discoloraciones de la placa.

13 Formación
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Diagnóstico
de la lesión de caries
(Fig. 4b)

ICDAS II CRITERIOS DE DETECCIÓN

DE CARIES CORONAL PRIMARIA

• Código 1: primer cambio visual

en el esmalte
-- Secado con aire 5”
-- Discoloración cariosa blanca o
marrón u opacidad
-- Cambio de color carioso con apa-
riencia de esmalte sano y limitado
a la fosa o fisura

(Fig. 4c)

ICDAS II CRITERIOS DE DETECCIÓN

DE CARIES CORONAL PRIMARIA

• Código 2: cambio visual

inequívoco en el esmalte
-- Esmalte húmedo
-- Mancha blanca opaca
-- Discoloración marrón
-- Amplitud mayor que la fosa o fisura

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Diagnóstico
de la lesión de caries
(Fig. 4d)

ICDAS II CRITERIOS DE DETECCIÓN

DE CARIES CORONAL PRIMARIA

• Código 3: fractura del esmalte

por caries sin dejar al descubierto
la dentina ni mostrar sombras
subyacentes
-- Diente húmedo
-- Pérdida tisular en la entrada o en el
interior de la f/f
-- Paredes blanco opacas u oscuras
-- La f/f parece más grande de lo normal
-- En caso de duda: uso de la sonda de la
OMS

(Fig. 4e)

ICDAS II CRITERIOS DE DETECCIÓN

DE CARIES CORONAL PRIMARIA

• Código 4: sombra subyacente

con o sin ruptura del esmalte

15 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
(Fig. 4f)

ICDAS II CRITERIOS DE DETECCIÓN

DE CARIES CORONAL PRIMARIA

• Código 5: cavidad franca con

dentina visible
-- Dentina expuesta
-- La lesión ocupa menos de la mitad
del diente
-- Puede usarse la sonda de la OMS

(Fig. 4g)

ICDAS II CRITERIOS DE DETECCIÓN

DE CARIES CORONAL PRIMARIA

• Código 6: cavidad franca con

dentina visible
-- La lesión ocupa más de la mitad
del diente

16 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
(Fig. 4h)

CARIES RADICULAR
ICDAS II CARIES RADICULAR

• Código 0:
-- Superficie radicular sin cambios
de color ni pérdidas de estructura
secundarias a caries
-- Se incluyen los procesos
consuntivos

(Fig. 4i)

ICDAS II CARIES RADICULAR

• Código 1:
-- Discoloración blanca o amarillo
marrón en el cemento o en la
unión esmalte-cemento sin
cavitación (pérdida del contorno
anatómico <0,5 mm)

17 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
(Fig. 4j)

ICDAS II CARIES RADICULAR

• Código 2:
-- Discoloración blanca o amarillo
marrón en el cemento o en la
unión esmalte-cemento con
cavitación (pérdida del contorno
anatómico ≥0,5 mm)

La nomenclatura se compone de dos dígitos, el primero del 0 al 8 corresponde al código

de restauración y el segundo dígito del 0 a 6 corresponde al código de caries de esmalte y
dentina. Para los dientes ausentes se aplica un código en función del motivo de la ausencia.
Las caries radiculares tienen una codificación diferente a las coronales. El sistema también
permite el registro de la actividad de la lesión. En la figura 5, se muestra un ejemplo de la
construcción del código de dos dígitos.

(Fig. 5)
Restauración

Código 1 4 Caries
Restauración o sellado
0= No sellado o restaurado
1= Sellado parcial
2= Sellado completo
3= Restauración estética
4= Restauración de amalgama
5= Corona metálica
6= Corona de porcelana, oro,
metal porcelana o carilla
7= Rotura o pérdida de la res-
tauración
8= Restauración temporal
Códigos de severidad de la lesión
0= Superficie sana
1= Primeros cambios visuales en esmalte (seco)
2= Claros cambios visuales en el esmalte (húmedo)
3= Rotura de esmalte sin dentina visible
4= Sombra en el esmalte (no cavitación visible)
5= Cavidad con dentina visible (menos de la mitad
del diente)
6= Cavidad visible en dentina (más de la mitad del
diente)

18 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries

TEMA 3. LA RADIOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO

DE LA CARIES
Junto al diagnóstico clínico se dispone de otros procedimientos de ayuda para el diag-
nóstico de la lesión de caries. En la Tabla 1 se muestra una relación de los disponibles por
el momento.

(Tab. 1)

Principio físico Aplicación en el diagnóstico de caries

Rayos X Técnicas de substracción
Mejora de la imagen

Luz visible Transiluminación por fibra óptica (FOTI)

Fluorescencia cuantitativa inducida por luz
Transiluminación por fibra óptica digital (DiFOTI)

Luz láser Fluorescencia inducida por láser (DiagnoDent)

Corriente eléctrica Medición de la conducta eléctrica (ECM)

Medición de la impedancia

La radiografía de aleta de mordida, es el método de elección para la detección de las

lesiones de caries en las superficies interproximales en sus estadios tempranos, cuando
son inaccesibles a su visualización clínica. Es una herramienta fundamental para la toma
de decisiones terapéuticas, porque permite la detección de las lesiones en estadios po-
tencialmente reversibles con tratamiento médico, además resulta de gran utilidad para la
evaluación de la progresión de la lesión y de la eficacia de las terapias aplicadas.

Cuando se evalúa una caries radiológicamente, se debe tener en cuenta que lo que se
está observando son las zonas de desmineralización que producen cambios en la absor-
ción de los rayos X, pudiendo existir caries que no se detecten, debido a la superposición de
tejidos como por ejemplo en las superficies oclusales o en las superficies vestibular y lin-
gual o palatina. También es importante tener en cuenta que en algunas zonas, la anatomía
del diente puede presentar concavidades que radiológicamente se ven como una lesión de
caries, como es el caso de la zona interproximal cervical de los molares, que deberán ser
evaluadas con especial cuidado.

La extensión de la lesión que se visualiza en la radiografía también se ve influenciada

además de por el grado de desmineralización por la posición del cono del aparato.

Un examen radiológico bien realizado revela aproximadamente el doble de lesiones en

las superficies interproximales que la simple exploración visual. En la exploración de las
lesiones oclusales, puede ayudar a mejorar el potencial para detectar lesiones no cavitadas
en dentina, aunque existe cierto riesgo de dar falsos positivos en el diagnóstico.

19 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
Para una exploración básica completa, se recomienda realizar dos radiografías de aleta
de mordida, realizadas con un posicionador de aleta de mordida, para completar el diag-
nóstico de las superficies interproximales de los segmentos posteriores (molares y premo-
lares). La periodicidad de su realización en las visitas posteriores de seguimiento deberá
ajustarse al riesgo de caries del paciente.

(Fig. 6a)

Posicionador de Klauser
para la realización
de radiografías
de Aleta de Mordida
Permite colocar el tubo de
forma que el haz de RX incida
perpendicularmente sobre la placa

(Fig. 6b)

Radiografía de Aleta de Mordida

Se aprecian con nitidez las superficies interproximales

sin superposiciones

20 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
La profundidad de la lesión es importante en la toma de decisiones terapéuticas. Esta
puede ser evaluada y medida utilizando el índice de Gröndahl y colaboradores, desarrollado
en 1977, cuyos valores para las caries interproximales son:

0 = No existen cambios radiológicos.

1 = Se aprecian cambios radiológicos en el esmalte.
2 = Radiolucidez que se extiende a la unión amelodentinaria.
3 = Radiolucidez que penetra aproximadamente a la mitad del espesor de la dentina
4 = Radiolucidez que se aproxima a la pulpa

(Fig. 7)
Recidiva de caries bajo una
restauración de amalgama

Lesiones que alcanza

el tercio externo
de la dentina

Lesiones localizadas Lesiones que alcanza el tercio

en esmalte medio de la dentina

Por último, hay que tener en cuenta que la fiabilidad diagnóstica de los estudios radio-
gráficos también puede verse influida por una serie de factores técnicos, como son: el tipo
de radiografía utilizado, la condición de los líquidos para procesarla, el tiempo de exposi-
ción a la radiación o el ángulo con el que se toma la imagen.

3.1. RADIOLOGÍA DIGITAL

La radiografía digital, se ha generalizado en la práctica clínica, permitiendo obtener
imágenes de utilidad para el diagnóstico de caries, ya que la resolución de estos sistemas
ha mejorado con su evolución y además mediante su uso se minimizan los posibles errores
del procesado y conservación que requieren las placas convencionales. Estos sistemas
presentan también la posibilidad de modificar y mejorar la calidad de la resolución de las
imágenes, e incluso de medir el tamaño y profundidad de la lesión, además de reducir
significativamente el tiempo de exposición del paciente a la radiación, por otro lado, no se

21 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
precisan líquidos de revelado con alto potencial contaminante. Todo esto ha convertido a la
radiografía digital en un método más fiable, seguro y efectivo que las radiografías conven-
cionales a la hora de diagnosticar la presencia de lesiones de caries dental.

(Fig. 8)

Herramientas disponibles en la radiología

digital para mejorar las imágenes

Los sistemas digitales actualmente disponibles en la práctica clínica se clasifican en

dos grandes grupos, los métodos de captación directa y los de captación indirecta que
precisan un escaneado para la obtención de la imagen clínica.

Dentro del grupo de sistemas de captación directa, se encuentran los métodos con
captador CCD y los sistemas CMOS-APS y los super CMOS. Estos sensores están formados
por una estructura de celdillas o píxeles fotosensibles capaces de almacenar fotones, y que
convierten la señal luminosa que reciben en una señal eléctrica de intensidad proporcional.
Los super CMOS son los que poseen mayor sensibilidad y por tanto proporcionan imágenes
de mayor calidad, pudiendo alcanzar algunos la misma resolución que las placas conven-
cionales (20 pl/mm).

Los sistemas de captación indirecta consisten en placas de aspecto similar a las

películas radiográficas convencionales pero compuestas por una emulsión cristalina de
fluorohaluro de bario enriquecido con Europio. Esta emulsión es sensible a la radiación.
Precisa ser procesada mediante un láser de helio-néon que transforma la señal para que
pueda visualizarse mediante una conversión analógico-digital a una escala de grises. La
máxima resolución que proporcionan estos sistemas, por el momento son 12,5 pl/mm. Sin

22 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
embargo tienen la ventaja de que son de tamaño idéntico al de las placas convencionales,
para realizar radiografías de aleta de mordida o periapicales, las placas son de 3x4 cm para
adultos y adolescentes o de 2x3,5 cm para niños.

(Fig. 9)

Captadores digitales para

radiografías intraorales
Sistemas Sistemas
de captación directa de captación indirecta

Una importante ventaja de la radiología digital es la posibilidad de utilizar técnicas de

substracción, consistentes en la superposición de dos imágenes tamadas en idéntica con-
diciones que pueden superponerse y evaluar la evolución de las lesiones en el tiempo. Es
adecuado para la visualización de caries interproximales o de lesiones de caries oclusales
en dentina.

TEMA 4. OTROS PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS

EN EL DIAGNÓSTICO DE LA CARIES
En los últimos 20 años se han desarrollado diferentes técnicas e instrumentos con el fin
de mejorar el diagnóstico de la lesión de caries, sobre todo en sus estadios más incipientes.

23 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
Sin embargo, ninguno de los métodos desarrollados son 100% válidos cuando se utiliza
por sí solo, aunque en algunos casos, pueden ayudar a mejorar el número de lesiones
detectadas y/o el estadio de progresión de la lesión cuando se combinan con las técnicas
convencionales.

4.1. TRANSILUMINACIÓN POR FIBRA ÓPTICA

La transiluminación por fibra óptica de los dientes, método conocido como FOTI (Fiber-
Optic Trans-Illumination), se ha utilizado durante décadas como método diagnóstico com-
plementario para detectar lesiones de caries, que aparecen como áreas oscuras, especial-
mente en las superficies proximales de los dientes anteriores y en los premolares, en los
que las áreas de contacto son más estrechas vestibulo–lingualmente que en los molares.

Este método comenzó a utilizarse a principio de los años 1970 y se basa en el hecho
de que el esmalte de las lesiones cariosas tiene un índice de transmisión de la luz menor
que el del esmalte sano. Utilizando una luz preferiblemente brillante para iluminar el diente,
las lesiones se ven más oscuras ya que la luz es absorbida en mayor cantidad cuando se
encuentra una zona desmineralizada.

Sin embargo, este sistema presenta limitaciones: es subjetivo y no objetivo, no hay

datos continuos emitidos y no es posible grabar lo que se ve en la forma de una imagen
para realizar el seguimiento.

Los más recientes sistemas de clasificación de las lesiones de caries dental, como el
ICDAS, pueden ser un marco apropiado para el uso complementario del FOTI, debido a
que, en ausencia de radiografías se puede esperar una mayor capacidad de detección de
lesiones oclusales (especialmente las que están en dentina) y de lesiones interproximales
de caries dental.

Más recientemente, se ha introducido en la práctica clínica el manejo digitalizado de

las imágenes de la transiluminación con fibra óptica obtenidas mediante una cámara, este
sistema es conocido como DIFOTI (Digital Imagin Fiber–Optic Trans-Illumination). Este ins-
trumento permite almacenar digitalmente las imágenes o videos obtenidos. Sin embargo,
no tiene ninguna herramienta para cuantificar, por lo que el análisis se realiza visualmente
por el explorador que lo evalúa de forma subjetiva.

Algunos autores argumentan una serie de ventajas de la FOTI y el DIFOTI sobre la ra-
diología convencional: no utiliza radiaciones ionizantes, permitiendo su uso en pacientes
en los que la radiación representa un especial riesgo (embarazadas), no utiliza películas,
permitiendo el diagnóstico en tiempo real, y puede detectar caries incipientes que no pue-
den ser observadas radiográficamente.

Sin embargo estos métodos presentan baja sensibilidad, lo que hace que no aporte
más información que la que se puede obtener con el método visual combinado con el
radiológico.

24 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
(Fig. 10 a)

Transiluminación

Aspecto del esmalte sano por transiluminación.

Cuando existe una lesión de caries interproximal,
se aprecia una zona oscura que no deja pasar la luz.

4.2. LA RESISTENCIA ELÉCTRICA EN EL DIAGNÓSTICO DE CARIES

(ECM)
Este método se comenzó a utilizar en Holanda, en la década de los 1990, su objetivo
es detectar caries incipientes y para ello utiliza la medición de la conducción eléctrica del
diente. El valor de la resistencia a la conducción eléctrica que tiene cada diente depende
de su porosidad, de la cantidad de líquido en el área porosa (saliva), de su temperatura y de
la concentración de iones. La conductividad eléctrica se afecta con la desmineralización,
incluso cuando las lesiones son microscópicas.

El ECM (Electronic caries monitor) consiste en un dispositivo de corriente alterna que

mide la resistencia de los tejidos del diente a su paso. Si la medición de la conducción
eléctrica muestra valores elevados, indica que los tejidos están bien mineralizados y si se
recogen valores bajos, indica que los tejidos están desmineralizados.

Este método permite diagnosticar lesiones de desmineralización en sus estadios inci-

pientes, sin embargo, requiere mucho tiempo para monitorizar todos los dientes y que la
superficie del diente esté seca.

El dispositivo tiene una sonda que se aplica directamente en la superficie del diente y
una base con un lector digital donde se muestra el valor de la resistencia eléctrica. Cuanto
más elevado es el valor que proporciona más profunda es la lesión.

25 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
Este método puede ayudar a tomar decisiones sobre la actividad de las lesiones cuan-
do se combina con la inspección visual, aunque no puede ser utilizado en las superficies
interproximales.

(Fig. 10 b)

ECM

4.3. MÉTODOS BASADOS EN LA FLUORESCENCIA

Los métodos de detección de lesiones de caries basados en la fluorescencia, se sus-
tentan en el hecho de que la fluorescencia de los tejidos dentales tiene una relación directa
con su contenido mineral. Basándose en este principio, se han introducido en la práctica
clínica dos sistemas diagnósticos.

4.3.1. Fluorescencia inducida por luz (QLF)

Este dispositivo utiliza una lámpara halógena de alta intensidad que emite una luz azul
para iluminar el diente y una cámara portátil intraoral conectada a un ordenador. Cuando el
diente se expone a una luz con esta longitud de onda, los tejidos dentales emiten una fluo-
rescencia (en el espectro verde), que es detectada por el sistema, y la imagen se transmite
al ordenador donde puede ser grabada. La pérdida de mineral causa una disminución en
la fluorescencia del tejido afectado que es analizada y cuantificada por un programa infor-
mático. Además de la fluorescencia verde, la luz azul también puede generar fluorescencia
roja. Se cree que esta fluorescencia roja está ocasionada por las porfirinas, que son el re-
sultado de procesos metabólicos de cepas específicas de bacterias. Por tanto, la intensidad
de la fluorescencia roja parece que está relacionada con la actividad de esas bacterias.

La fluorescencia tiene el efecto de transformar las manchas blancas de las lesiones en

manchas oscuras, provocando que el contraste entre el esmalte dañado y el sano aumente

26 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
significativamente respecto a la imagen obtenida con la luz blanca. Además, la ausencia de
reflejos en este tipo de imagen facilita mucho su procesamiento digital, permitiendo obte-
ner parámetros cuantitativos como: área de la lesión, profundidad de la lesión, volumen de
la lesión y actividad bacteriana.

Este método demuestra gran eficacia para detectar lesiones incipientes del esmalte en
superficies lisas accesibles y permite la monitorización de su progresión o regresión. Sin
embargo el sistema no es válido para detectar lesiones interproximales. Utilizando sus dos
formas de detección fluorescente (verde y roja) también es capaz de determinar si la lesión
es activa o no y además puede predecir la progresión que va a tener una determinada
lesión.

Esta tecnología se muestra muy interesante, aunque son necesarios más estudios para
establecer mejor su capacidad de supervisar los cambios que se producen de la lesión a
lo largo del tiempo, así como también se requiere más investigación sobre la fluorescencia
roja como factor predictivo de actividad de la lesión.

(Fig. 10 c)

Fluorescencia inducida por luz

4.3.2. Fluorescencia inducida por láser (DIAGNOdent):

Es un equipo láser portátil, que mide el incremento en la fluorescencia del tejido dental
afectado por caries cuando se aplica sobre él una luz laser con una longitud de onda de
655 nm. El dispositivo ilumina la superficie dental, con una luz láser roja intermitente, que
penetra varios milímetros dentro de la estructura dentaria. Una parte de la luz es absorbida
por los componentes orgánicos e inorgánicos de la estructura dental, mientras que otra
parte de esta luz es reemitida como fluorescencia, dentro del espectro infrarrojo, hacia el
dispositivo. Esta información es analizada y cuantificada. El valor numérico obtenido está
en relación directa con el tamaño de la lesión. Opcionalmente, la detección de la radiación
fluorescente puede ser reflejada por medio de una señal acústica.

27 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
Las instrucciones del dispositivo indican que el área que va a ser diagnosticada debe
estar limpia porque la placa, el tártaro, las tinciones y restos de pasta de profilaxis pueden
dar lugar a falsos positivos.

Con esta técnica, es posible detectar una lesión inicial de caries en las superficies libres
con gran precisión y reproducibilidad, en comparación con las técnicas convencionales

La literatura científica publicada sobre este dispositivo fue evaluada en 2004, por Bader
y Shugars, en una revisión sistemática. Los autores encontraron que, para la detección
de lesiones en dentina, el dispositivo presentaba buenos resultados, aunque se encontró
una gran heterogeneidad en los estudios y que todos habían sido realizados in vitro. Los
autores señalan que estos resultados no pueden extrapolarse al ámbito clínico y detectan
una tendencia preocupante del dispositivo para producir mayor número de falsos positivos
que los sistemas tradicionales de diagnóstico. Su conclusión fue, que no había pruebas
suficientes para apoyar el uso del dispositivo como método principal de diagnóstico de
caries en la práctica clínica.

En otra publicación más reciente, Lussi y col, refieren que este sistema podría ser
usado como instrumento adicional para la detección de caries interproximal, y debido a
su carácter reproducible, podría ser utilizado para monitorizar los procesos de regresión y
progresión de la lesión de caries dental.

(Fig. 10 d)

Fluorescencia inducida por láser (DIAGNOdent)

a. Punta para fosas y fisuras

b. Punta para superficies lisas

28 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
En el módulo 5, se hará referencia de nuevo a estos sistemas complementarios de diag-
nóstico de caries aplicados a la evaluación de la progresión/regresión de la lesión.

TEMA 5. DIAGNÓSTICO DE LA ACTIVIDAD DE LA LESIÓN

La determinación de la actividad de una lesión de caries es, junto a la detección de
la lesión, fundamental para llegar al diagnóstico de la lesión y poder tomar la decisión de
tratamiento adecuada. La importancia de la estimación de la actividad de la lesión cariosa
reside en que determina la velocidad de progresión de la lesión y esto va a implicar otra
forma de clasificación de las lesiones de caries, distinguiendo entre lesión activa y lesión
inactiva o detenida de caries.

Una lesión activa de caries, es una lesión en la que, durante un periodo de tiempo con-
creto, hay una pérdida de mineral, es decir, la lesión avanza. Una lesión de caries detenida
o inactiva, es una lesión que no está sufriendo una pérdida mineral, es decir, el proceso
de caries en esa lesión ya no está avanzando. Es una «cicatriz» de una enfermedad del
pasado.

Identificar la actividad de la lesión será de crucial importancia para la monitorización

del tratamiento médico de la lesión de caries, así mismo, identificar las lesiones detenidas
es fundamental puesto que estas no van a mostrar ninguna diferencia en su estado ante la
aplicación del tratamiento y pueden inducir al clínico a pensar que el tratamiento no está
siendo efectivo.

Se han propuesto diferentes procedimientos para establecer la actividad de la lesión.

Ekstrand et al. (1997) y Nyvad et al. (1999) desarrollaron unos criterios basados en una
serie de variables clínicas y propiedades físicas de la superficie de las lesiones como son la
reflexión de la luz y la textura, de forma que una lesión tizosa y áspera se considera activa
y una lesión brillante suave se considera inactiva. El color de la lesión también es un criterio
utilizado por estos autores para distinguir la actividad de las lesiones, considerando lesio-
nes detenidas a aquellas que presentan una coloración marrón o negra y lesiones activas
a aquellas cuya apariencia es blanca o amarillenta.

(Fig. 11a)
Lesiones activas de caries

29 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
(Fig. 11b)
Lesiones activas de caries

(Fig. 11c)
Lesiones activas de caries

(Fig. 11d)
Lesiones activas de caries

30 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
(Fig. 11e)
Lesiones inactivas de caries

(Fig. 11f)
Lesiones inactivas de caries

(Fig. 11g)
Lesiones inactivas de caries

31 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
(Fig. 11h)
Lesiones inactivas de caries

El sistema ICDAS II, ha elaborado una tabla que recoge las características visuales y
táctiles que identifican dicha actividad.

(Tab. 2)

Características clínicas de los cambios físicos y anatómicos de la lesión de caries

en la raíz y la corona del diente según el sistema ICDAS II

Superficie Actividad Visual Táctil

Color blanquecino/amarillento. La lesión se nota áspera al sondaje.
Activa Aspecto de tiza (falta de brillo). El sondaje puede o no detectar una
Puede estar o no cavitada. cavidad.
Esmalte La lesión se nota más suave que
Color más amarillento/marrón.
áspera al sondaje.
Detenida Aspecto más brillante que mate.
El sondaje puede o no detectar una
Puede estar o no cavitada. cavidad.
La lesión puede manifestarse como
una sombra por debajo del esmalte
Activa intacto pero desmineralizado. La lesión se nota blanda al sondaje
Si una cavidad se extiende a la denti-
na, el color será amarillento/marrón.
Dentina coronal
La lesión puede manifestarse como
una sombra por debajo del esmalte Más dura al sondaje que la lesión
Detenida intacto pero desmineralizado. activa aunque menos dura que la
Si una cavidad se extiende a la denti- dentina sana.
na, el color será amarillento/marrón.

Activa Amarillenta/Marrón Blanda/Correosa

Dentina radicular
Más dura aunque no tan dura como
Detenida Marrón/Negra
la dentina sana.

32 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries
Por otro lado no debemos olvidar que, los parámetros clínicos descritos en la biblio-
grafía que permiten ver y medir el estado de la actividad de una lesión de caries, además
de la apariencia visual y táctil, son la localización de la lesión en el diente, la presencia
de biofilm oral sobre la lesión, las zonas de estancamiento del biofilm oral y el estado del
margen gingival.

Con el fin de protocolizar y facilitar la determinación de la actividad de las lesiones,

ICDAS ha desarrollado una guía diagnóstica que relaciona sus códigos de lesión de caries
con los signos y síntomas que identifican la actividad de las mismas. En esta guía, asigna
una puntuación a cada una de las variables implicadas en la actividad de las lesiones, de
manera que se van sumando los factores y si el resultado obtenido se encuentra en un
valor entre 4 y 7 la lesión deberá considerarse detenida, y si el valor oscila entre 8 y 11 la
lesión deberá considerarse activa. Para comprender esto de una manera sencilla y visual,
la profesora Gail Douglas junto al profesor Marcelo Alberto Iruretagoyena han elaborado
una tabla y un grafico que resumen de manera esquemática los factores a evaluar y el
protocolo a seguir para determinar si una lesión se encuentra activa o no, esta información
se puede encontrar en

http://www.sdpt.net/CCMS/ICDAS/lesionactivainactiva.htm

Un estudio, realizado por Ekstrand et al. (2005), mostró la dificultad de diferenciar la

actividad de las lesiones en una localización concreta sin un entrenamiento y calibración
específicos. Este es un hecho que ocurre siempre que se aplica un índice o un instrumento
de medición. Debido a la naturaleza de la caries, que se relaciona con lugares específicos
en los que se localizan las lesiones principalmente (fosas y fisuras, margen gingival, por
debajo del punto de contacto), es posible encontrar en un mismo diente lesiones que están
detenidas y lesiones activas. Así mismo, las lesiones pueden encontrarse en un estadio
transicional y estar evolucionando tanto en un sentido como en otro de la actividad.

Las nuevas tecnologías de diagnóstico de la lesión de caries pueden convertirse en

herramientas de gran utilidad para ayudar a los clínicos y a los investigadores a tomar
decisiones acerca del estado de la actividad de las lesiones de caries dental. Tanto el QLF
como el DIAGNOdent pueden resultar útiles para monitorizar los cambios que se producen
en la actividad de las lesiones a lo largo del tiempo, por lo que, el desarrollo de estos dis-
positivos y de otros que puedan llegar en el futuro para monitorizar el estadio y actividad
de las lesiones incipientes en tiempo real debe convertirse en una prioridad para poder
avanzar en el diagnóstico y el tratamiento de la lesión de caries dental.

33 Formación
 MÓDULO 3:
Diagnóstico
de la lesión de caries

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34 Formación