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999.AULACO5TA)LE.CO+
El impuesto a los juegos de casino y máuinas
t!agamonedas
El cuadro &ue se muestra seguidamente es ,arte del 3ormulario ane;o 2
mostrado al nal de la ,rimera ,arte del ,resente artFculo en la edici'n
de la &uincena anterior.
!. 5ombre de suGeto del im,uesto
2. 5ombre del Local
:. Registro Hnico del contribu%ente
=. +es ,or el &ue se declara
". 5Hmero de la m*&uina asignado ,or el o,erador
/. 5Hmero de serie de la m*&uina
. 5ombre del 3abricante
?. etermina el ti,o de moneda nueos soles J S d'lares J B
>. Valor de la cKa e;,resado en nueos soles o d'lares
!. Registra el total de entradas al contador al inicio del dFa
!!. Registra el total de salidas del contador al inicio del dFa
!2. Registra los ,agos manuales al inicio del dFa
!:. Registra el total de entradas a contador al nal del dFa
!=. Registra el total de salidas del contador al nal del dFa
!". Registra los ,agos manuales al nal del dFa
!/. Casilla !: menos Casilla !
!. Casilla != menos Casilla !!
!?. Casilla !" menos Casilla !2
!>. Casilla !/ menos Casilla !!?B
2. Casilla !> ; Casilla >
2!. Registra el Ingreso )ruto en nueos soles SUMETO EL
I+PUESTO O ATOS EL
22. Registra el 2N de la casilla 2!
REPRESE5TA5TE LEAL
2:. Casilla 2! menos la casilla 22
A,ellidos % 5ombres
2=. Es el !2 N de la Casilla 2:
(irma
Nota"
Cuando corresponda, el tipo de cambio para la determinación del ingreso bruto diario será el promedio
ponderado venta que establezca la SBS.
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Im,uesto a ,agar !2N
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