DIABETES MELLITUS (tipo 1) insulino-dependiente

Prevalencia es inferior al 5% de todos los casos de diabetes. Es producida por

deficiencia absoluta en la producción de insulina, por inmunodestrucción de las células
ß del páncreas.[ CITATION Min12 \l 12298 ]

Objetivos terapéuticos:
1. Controlar los niveles de glucosa en sangre.
2. Prevenir la cetoacidosis y el coma hipoglicémico.
3. Prevenir las complicaciones vasculares a largo plazo.

Medicamento de elección - condiciones de uso:

Principio activo: insulina parenteral.

Presentación:
Se dispone de 4 tipos de preparaciones de insulina:
- de acción ultra rápida, lispro/suspensión inyectable 100 UI/mL.
- de acción rápida, solución/suspensión inyectable 100 UI/mL
- de acción intermedia NPH, solución/suspensión inyectable 100 UI/mL
- glargina de acción prolongada, solución/suspensión inyectable 100 UI/mL
- Frascos de 10 mL, con 100 unidades por mililitro

Posología:
- Todo paciente con DM1 recién diagnosticada, debe ser hospitalizado aún en ausencia
de complicaciones, para enseñarle el manejo de la insulina y la dieta en forma
minuciosa. Idealmente, se debe administrar insulina humana, altamente purificada.
- La insulina es inactivada por las enzimas gastrointestinales y debe ser administrada
por inyección; la ruta subcutánea es la mejor.
- En pacientes estables, no obesos, ambulatorios, el control se obtiene con 0.5 - 1U/kg/
día de insulina. Sobre estas bases puede darse una dosis inicial que luego puede ser
ajustada según evolución de la glicemia.
- La insulinoterapia convencional es una mezcla de insulinas de acción corta (1/3) y
acción intermedia (2/3), dos tercios del total antes del desayuno y un tercio antes de la
cena, 8 unidades dos veces al día como dosis inicial para ambulatorios.
La proporción de la acción corta puede ser aumentada en aquellos con excesiva
hiperglicemia posprandial. Estas proporciones serán variables según las actividades del
paciente y los controles de glicemia.
- La duración de acción de un tipo particular de insulina, varía considerablemente de un
paciente a otro y necesita ser evaluada individualmente. Los ejemplos de regímenes
recomendados de insulina, varían considerablemente en diferentes mezclas, según las
necesidades individuales de los pacientes. La dosis se ajusta en forma individual,
aumentando gradualmente para evitar el problema de la hipoglucemia. El objetivo del
tratamiento es alcanzar el mayor control posible de la glucosa sanguínea. Las mezclas
de insulina son necesarias y deben ser adecuadas al paciente individual.

- Para pacientes con diabetes de iniciación aguda, el tratamiento se comienza con

insulina de acción corta, tres veces al día, con insulina de acción media al momento de
acostarse. La insulina de acción corta, soluble, para empleo intravenoso, se reserva para
el tratamiento de urgencia.

- Para regímenes intensivos de tratamiento con insulina, se recomienda inyecciones

múltiples subcutáneas (3 a 4 veces al día).

HIPOGLICEMIA:

Es rara en la población general, sin embargo, es un problema en los diabéticos bajo

tratamiento. La hipoglucemia es una reacción potencial en todos los pacientes que
reciben insulina y el paciente debe recibir detallada información sobre la forma de
evitarla. Esto incluye un apropiado ajuste del tipo y la dosis de insulina, la frecuencia de
la administración junto con la adecuada proporción de las comidas.

Los episodios aislados pueden no tener importancia. Los episodios recurrentes ameritan
una revisión del tratamiento y los pacientes en crisis deben recibir carbohidratos de fácil
absorción por vía oral, e inclusive infusiones hipertónicas de glucosa (al 10%) por vía
endovenosa, caso de ser necesario.

Los conductores de vehículos deben tener siempre disponible terrones de azúcar en su

vehículo y evitar conducir si tienen demoras en su comida.
 CETOACIDOSIS DIABÉTICA:

Problema: Estado agudo caracterizado por hiperglicemia, cetonuria, acidosis

metabólica, grado variable de alteración de la conciencia y desequilibrio
hidroelectrolítico. Afecta a pacientes con déficit absoluto de insulina. Las prioridades
del tratamiento son restituir el déficit de insulina y el equilibrio de líquidos y
electrolitos. Estos pacientes deben ser referidos a centro especializado.

Medicamento de elección: insulina cristalina

Dosis de carga:
10 a 15 U (0.15 U/kg de peso corporal), IV rápida.

Dosis de mantenimiento:
Infusión IV de insulina cristalina 5 a 10 UI/hora (0.1 U/kg).
Si la glicemia baja a 250 mg/dL o menos, añadir dextrosa al 5% en agua y disminuir la
dosis de insulina.

Duración: En promedio 24 horas.

Precauciones:
Los niveles de la glucosa deben bajar al menos 50 mg/dL por hora y estabilizar en 200 -
250 mg/dL, por riesgo de hipoglucemia, hipopotasemia y edema cerebral.

Instrucciones:

Inicialmente se recomienda iniciar con insulina regular por vía intravenosa a la dosis de
10 a 15 UI (0.15 UI/kg), seguida de una infusión IV de insulina cristalina 5 a 10 U/hora
(0.1 UI/kg), disuelta en una solución salina al 0.9%. Esto se consigue diluyendo 100 U
de insulina cristalina en 500 mL de solución salina (1 unidad por cada 5 mL), e ir
ajustando la dosis de acuerdo a los niveles de glicemia que no deben bajar de 200 -
250/dl, momento en el que está indicado administrar suero glucosado al 5% con los
líquidos parenterales y ajustar el goteo según los niveles de glicemia. El paciente debe
recibir insulina NPH o lenta tan pronto normalice su glicemia y restituya la vía oral.

Efectos indeseables:
Hipoglucemia, hipokalemia, edema cerebral.
Observaciones:

* Administrar solución salina isotónica 0.9%, 1000 mL a chorro durante las primeras 2
horas. 500 mL en las siguientes 2 horas. 300 mL cada hora, dependiendo de las cifras de
presión arterial y presión venosa central

Solución de cloruro de potasio (electrosol K). Los primeros 1.000 mL de solución salina
no deben contener potasio. Luego añadir 20 mEq de potasio a 1.000 mL de solución
salina al 0.9%, si las cifras de kalemia son iguales o inferiores a 3.5 mEq/litro (una
ampolla de electrosol K contiene 20 mEq de K).

* Monitorizar pH cada hora, administrar bicarbonato de sodio si el pH desciende a

menos de 7. Cálculo del déficit de bicarbonato: HCO3 = HCO3 ideal - HCO3 real
(medido) x kg peso x 0.4. Del total, dar la tercera parte. Monitorizar la glicemia,
potasio, sodio, bicarbonato, PCO2 y pH y las funciones vitales hasta que el paciente se
estabilice completamente.

* En casos de severa deshidratación y hemoconcentración se usará heparina de bajo

peso molecular, SC

DIABETES MELLITUS (tipo 2) no insulino-dependiente

Problema: Trastorno metabólico caracterizado por hiperglicemia, como consecuencia
de la deficiencia relativa de insulina e insulina-resistencia, por lo general en obesos
mayores de 40 años. Complicaciones vasculares crónicas. El mayor porcentaje de
diabéticos presentan comorbilidades y otros factores de riesgo cardiovascular como
obesidad, sobrepeso, dislipidemias. Se considera afectada a 4 - 6% de la población.

Objetivos terapéuticos:
1. Mantener niveles normales de glicemia.
2. Prevenir complicaciones vasculares crónicas.
3. Prevenir estados hiperglucémicos, hiperosmolares.
Terapia no farmacológica - Dieta y ejercicio:
- Peso normal: suprimir alcohol y azúcares de rápida absorción. No ingerir azúcares
simples: azúcar blanca, azúcar morena, panela, miel de abeja, etc. El resto de comidas
no están prohibidas, preferir granos enteros, frutas y el resto de alimentos en porciones
adecuadas según edad, actividad física y género.

- Dieta hipocalórica de 1000 a 1500 calorías por día, fraccionada para 5 veces al día.
- Emplear vegetales de hoja, fibras dietéticas, hidrocarbonados complejos.
- Aportes nutricionales cotidianos: 50% glúcidos, 30% grasas y 20% proteínas.
- El volumen de la ingesta dependerá de la talla, sexo, actividad y peso corporal.
- En pacientes obesos (80% de casos) volver al peso ideal.

Ingesta de grasas: emplear la relación saturadas 1 - insaturadas 1,5.

- En caso de no controlar la glicemia con dieta sola, deben usarse drogas orales para la
diabetes.
- Cuidado y limpieza de los pies.
- Dejar de fumar, ejercicio regular (caminar media hora al día).

Medicamento de primera elección - condiciones de uso:

Principio activo: Metformina.
Presentación: Tabletas 850 y 500 mg.

Posología:
Se ingiere con los alimentos 1 tableta de 500 mg y se eleva progresivamente cada 2
semanas, hasta la dosis máxima de 2 g/día, en dosis divididas.

Metas: Glicemia en ayunas de 110-120 mg/dL.

Duración: Indefinida. Mientras sea necesaria.

Instrucciones:

Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietéticas no han sido

suficientes para controlar la hiperglicemia y la glucosuria. Controles periódicos de
glicemia y HbA1c (hemoglobina glucosilada).
Precauciones: Medir la creatinina sérica antes de comenzar el tratamiento y después,
una a dos veces al año. No se recomienda en pacientes con niveles de creatinina
superiores a 1.4 mg/100 mL, en particular en ancianos.

Dosificar en forma progresiva, en particular en pacientes ancianos. Es preciso evitar

errores en la dieta y se debe recurrir a la insulina en caso de enfermedad grave, estrés o
casos comprometidos para el metabolismo normal. No utilizar en insuficiencia renal o
hepática, embarazo o lactancia.

La diabetes mellitus se asocia con frecuencia a otras enfermedades crónicas, como la

hipertensión arterial, hiperlipemias, obesidad, que deben ser tratadas tan pronto se
diagnostiquen.

Contraindicaciones: Embarazo, insuficiencia renal, hepatitis.

Glibenclamida
Tabletas de 5 mg.

Dosis adultos 2.5 a 15 mg diarios en 1 a 3 tomas durante el día, antes de las comidas.
Comenzar con 2.5 mg al día, durante el desayuno.

Duración:
Indefinida. Mientras sea necesaria.

Precauciones:
La meta es reducir la glicemia en ayunas de 100-140 mg/dL. Dosificar en forma
progresiva, en particular en pacientes ancianos. Es preciso evitar errores en la dieta y se
debe recurrir a la insulina en caso de enfermedad grave, estrés o casos comprometidos
para el metabolismo normal. No tomar esta medicación cuando se suspenda una comida
por peligro de hipoglucemia severa.

Bibliografía
Pública, M. d. (2012). PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS.