FORMATO NEGACIÓN DE CONTRATO

En la ciudad de , departamento de , siendo las horas, del día

_mes año 20___, se presenta el señor (a) _, mayor

de edad, identificado (a) con la cédula de ciudadanía número _, expedida en la
ciudad de , quien niega haber suscrito el contrato de prestación de servicios de ETB,
Fijo(s) Móvil(es) prestado a través del (los) abonado (s)
__ ;
quien manifestó haber sido víctima del delito de suplantación de identidad y que por esta razón se ha visto
relacionado en la firma de un contrato que no ha autorizado.

NOMBRES Y APELLIDOS:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
DIRECCIÓN RESIDENCIA:
TELEFONO DE CONTACTO FIJO/MOVIL:

BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO DECLARO QUE HE SIDO VÍCTIMA DELITO DE

FALSEDAD PERSONAL: ARTÍCULO 296 - CÓDIGO PENAL COLOMBIANO. POR LO TANTO,
SOLICITO SE ARREGLE MI SITUACIÓN CREDITICIA AFECTADA POR OTRA PERSONA. ME
COMPROMETO A PRESENTAR LA RESPECTIVA DENUNCIA ANTE LA AUTORIDAD
COMPETENTE PARA QUE SE INVESTIGUE. CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ
CONSIGNADA ES CIERTA Y AUTORIZO VOLUNTARIAMENTE A ETB, PARA QUE PUEDA
DISPONER DE MIS DATOS PERSONALES A FIN DE REALIZAR VERIFICACIONES DE LOS
MISMOS, CUANDO LO CONSIDEREN NECESARIO PARA EFECTOS DE PREVENCIÓN Y
CONTROL DE FRAUDES Y EN CUMPLIMIENTO DE LAS DISPOSICIONES LEGALES Y
REGULATORIAS QUE LO EXIJAN. ADICIONALMENTE, AUTORIZO A ETB, EL TRATAMIENTO DE
IMAGEN DE MI DOCUMENTO DE IDENTIDAD Y DE MIS HUELLAS DACTILARES.

INDICE IZQUIERDO INDICE DERECHO

Firma del cliente

Nombres y Apellidos (Mayúscula) Nombres y Apellidos(Minúscula)

CC No:

Autorizo adjuntar escáner del documento de identidad original

Este espacio se debe diligenciar con los datos personales del asesor y/o analista que atiende la PQR

Nombres y Apellidos No. Documento de Identidad Agente Comercial y/o Canal

Nota: Este documento NO puede ser retirado de las instalaciones de ETB. Debe ser debidamente diligenciado
y en su totalidad por el usuario. No debe presentar datos inconsistentes y/o incompletos. No debe presentar
tachones, ni enmendaduras.

01.01.2 F-035-V2 20/02/2018