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6234-Texto Del Artículo-12788-1-10-20150807
6234-Texto Del Artículo-12788-1-10-20150807
Estudios de cohorte.
Metodología, sesgos y aplicación
Eduardo Lazcano-Ponce, Dr. en C.,(1) Esteve Fernández, Dr. en C.,(2)
Eduardo Salazar-Martínez, Dr. en C.,(1) Mauricio Hernández-Avila, Dr. en C. (1)
cohorte
Del latín cohors, cohortis: séquito, agrupación. Entre los romanos, cuerpo de infantería
que comúnmente constaba de 500 hombres, y era la décima parte de una legión.
Por lo general, los veteranos ocupaban la primera y última fila de la cohorte.
Puede provenir del verbo latino cohortari, arengar, toda vez que la fuerza de la cohorte se ajustó generalmente
al número de hombres que podían escuchar juntos la voz del jefe que les dirigía la palabra
(1) Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.
(2) Departamento de Salud Pública, Universidad de Barcelona. Barcelona, España.
Solicitud de sobretiros: Dr. Eduardo César Lazcano Ponce. Centro de Investigación en Salud Poblacional,
Instituto Nacional de Salud Pública. Avenida Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.
Correo electrónico: elazcano@insp3.insp.mx
A B
inicio del estudio ingreso de inicio del estudio
población blanco participantes población blanco ingreso de
participantes
no periodo de reclutamiento
expuesta expuesta
no
expuesta expuesta
Sin el evento de estudio Exposición a un factor de riesgo Dimensión tiempo Evento resultado
C
ED
N EC
ED
C
ED
EC
ED
Seguimiento
sición refleja un índice de exposición acumulada. El de enfermedad). En ambos casos, al observar el even-
tiempo transcurrido desde la exposición útil al evento to en cada unidad de análisis el seguimiento termina;
es también referido como latencia y, finalmente, el tiem- b) eventos múltiples o raros (enfermedades recurren-
po desde el final de la exposición puede reflejar de- tes, sintomatología o eventos fisiológicos). Al presentar
clinación en el riesgo. el evento el individuo deja de estar en riesgo por lo
Los sujetos no-expuestos han de ser similares a que ya no cumple con el criterio de permanencia en la
los expuestos en todos sus aspectos excepto en que no cohorte. Se puede reiniciar el seguimiento cuando se
han estado sometidos a la exposición que se estudia. restablece el riesgo, es decir, cuando hay curación y el
La captación de los sujetos no-expuestos debe ser la individuo vuelve a estar en riesgo de presentar el even-
misma que se aplicó a los sujetos expuestos. Deben te- to; c) modificación de medida eje (función broncopleu-
ner, además, el mismo riesgo potencial de presentar el ral en el tiempo, modificación de la función pulmonar
evento de estudio, y tener las mismas oportunidades hacia un aumento o disminución; crecimiento), que son
que los expuestos de ser diagnosticados del evento re- evaluados mediante tasa de cambio, y d) marcadores
sultado en estudio. intermedios del evento (cuenta de apolipoproteínas A
Las opciones utilizadas para la conformación de y B como marcadores de predisposición a enfermedad
las cohortes varían según la exposición que es objeto cardiovascular).
de estudio. Así, por ejemplo, el estudio de la dieta o El periodo de seguimiento puede abarcar años,
estilos de vida se ha estudiado en cohortes confor- meses, semanas o días, dependiendo de la frecuencia
madas con muestras de la población general, mientras del evento estudiado. Dos momentos definen el perio-
que exposiciones poco frecuentes se han estudiado en do de seguimiento: el examen inicial (medición basal)
cohortes ocupacionales. y el final del seguimiento. El inicio del seguimiento
depende del tipo de cohorte: si es cerrada o dinámica,
Medición de evento resultado ya que en el caso de esta última, el inicio del seguimien-
y seguimiento to se define para cada participante a través de un largo
periodo de tiempo. El seguimiento, dependiendo del
Los eventos de estudio pueden ser: a) evento simple evento de interés, puede ser activo o pasivo. Activo es
(fijo en el tiempo) o evento raro (muerte o incidencia aquel en el que se utilizan contactos repetidos por di-
versos medios; nueva entrevista y obtención de
Cuadro II muestras, cuestionarios autoaplicables o llamadas te-
OBJETIVOS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE lefónicas. El seguimiento pasivo es el que se realiza
mediante búsqueda sistemática de sistemas de in-
Características Evaluar Ejemplo formación en registros prestablecidos (registros de
en común el efecto de:
cáncer, hospitalarios, registro civil, entre otros).
Edad Edad Esperanza de vida de los indi-
viduos de 70 años (con inde- Pérdidas en el seguimiento
pendencia de cuándo
nacieron)
Las pérdidas en el seguimiento pueden originarse prin-
Fecha de Cohorte Tasa de cáncer cervical para cipalmente por tres razones: a) abandono del estudio,
nacimiento mujeres nacidas en 1910
b) muerte por otra causa al evento de interés, y c) pér-
Exposición Factor de riesgo Cáncer de pulmón en indi- didas, llamadas “administrativas”, originadas por la
viduos que fuman terminación temprana del estudio por razones ajenas
Enfermedad Pronóstico Tasa de supervivencia de mu- a las que se plantearon originalmente (ejemplo: ago-
jeres con cáncer cervical tamiento de la fuente de financiamiento).
Cuantificar las causas que producen pérdidas en
Intervención Prevención Disminución de la incidencia
preventiva de cáncer de hígado después el seguimiento es importante para evaluar la validez
de la vacunación vs. hepati- del estudio.
tis B
Cuadro IV Cuadro V
CÁLCULO DE LA RAZÓN DE RIESGOS PARA SUJETOS CON ANÁLISIS DE UN ESTUDIO DE COHORTE PARA ESTIMAR
BAJO ESTADO NUTRICIONAL CON RELACIÓN A LEUCEMIA RAZÓN DE TASAS DE INCIDENCIA
Tasa de incidencia en el grupo de expuestos (TI1) = a / tpe = 0.0245 Tipos de medida Probabilidad Tasa (densidad)
Tasa de incidencia en el grupo de no-expuestos (TI0) = b / tpne = 0.0045 de incidencia (condicional y
Razón de tasas = TI1 / TI0 = 5.4 acumulada)
Diferencia de tasas = TI1 - TI0 = 0.2
IC 95% para la razón de tasas‡ = 2.12 – 14.9 Análisis unifactorial • Comparación de • Comparación de tasas
curvas de super- • Razón de tasas (densidades)
* días-persona vivencia • Razón estandarizada de
‡
IC 95% = e lnRT ± 1.96 * (1 / a + 1 / b) • Prueba de log-rank mortalidad (REM)
• Razón de riesgos
Eventos
los estudios de cohorte es importante considerar fac- en estudio No-expuestos
Tiempo-persona
tores que se asocien independientemente tanto con la
Inicia el
exposición como con la condición o evento estudiado, estudio
Tiempo (registramos en el futuro)
que no sean pasos intermedios en el proceso causal, ya ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
que éstos pueden hacer aparecer una asociación fic- Dado que el evento aún no ocurre es poco probable que
Población
ticia entre la exposición y el factor en estudio.6 Dado elegible ocurra selección diferencial –entre expuestos y no-
que el procedimiento para la identificación y el con- que no expuestos– con base en el evento
participa ¿Los participantes representan adecuadamente la
trol de la confusión (mediante el análisis estratificado distribución de la exposición en la población blanco?
y modelos multivariados, principalmente) es concep- ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Población ¿Qué pasa con los sujetos que tienen la enfermedad en Dado que el evento ya ocurrió en algunos miembros de
etapa preclínica o incipiente? Población la cohorte, esto puede influir sobre la probabilidad de ser
elegible
¿Tiempo de inducción? elegible incluido en la población de estudio
que
¿Qué pasa con sujetos que deciden participar porque que no La selección diferencial –entre expuestos y no-expuestos
participa
conocen que tienen otros factores de riesgo para el participó con base en el evento es fuente potencial de sesgo en
evento en estudio? cohortes retrospectivas
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Pérdidas ¿Podemos asumir que la tasa de eventos en los que se Dado que pueden estar relacionadas con la ocurrencia
perdieron durante el seguimiento es igual que para los Pérdidas del evento, las pérdidas de seguimiento deben ser
de
que sí completaron el estudio? de consideradas como una fuente de sesgo de selección,
seguimiento
seguimiento especialmente cuando las tasas de seguimiento son
diferentes entre expuestos y no-expuestos
(como pueden ser los trabajadores de una determina- particularmente serio cuando los participantes cono-
da fábrica o sector industrial o grupos profesionales cen también su condición de exposición y cuando la
determinados como médicos, enfermeras o de profe- presencia conjunta de estos eventos (exposición y en-
sionales de la educación). Las pérdidas en el seguimien- fermedad) motiva una participación diferencial en el
to no invalidan per se el estudio, pero los investigadores estudio.
deben utilizar procedimientos para minimizar su ocu- Otro tipo de sesgo de selección, acaso el más pro-
rrencia y, en caso de que se presenten, considerar si blemático y frecuente en los estudios de cohorte, es el
afectan o no los resultados observados en el estudio. debido a pérdidas en el seguimiento. Si las pérdidas
Para ello, se intentará recoger información clave de los están relacionadas con alguna característica de los par-
participantes que abandonen el estudio, en especial para ticipantes como puede ser la misma exposición o el
investigar si el abandono tiene alguna relación con desenlace estudiado, las pérdidas determinarán de
las exposiciones o con las enfermedades o eventos alguna manera (es decir, estarán sesgando) los resul-
estudiados. tados obtenidos. Así, las pérdidas deben ser inde-
Un claro ejemplo de sesgo de selección que puede pendientes de la condición de exposición, es decir, se
alterar considerablemente los resultados obtenidos es deben presentar con la misma frecuencia en los gru-
el llamado efecto del trabajador sano, observado fre- pos expuesto y no-expuesto. En este caso, como en el
cuentemente en cohortes laborales cuando el grupo no- caso del efecto del trabajador sano, el sesgo de selec-
expuesto queda constituido por la población general. ción introducido por las pérdidas durante el seguimien-
Por ejemplo, al estudiar la mortalidad por cáncer y por to compromete la validez interna del estudio, es decir,
enfermedades cerebrovasculares de los trabajadores de los grupos expuesto y no-expuesto no son compara-
una determinada empresa relacionada con productos bles por lo que se pierde la veracidad de los resulta-
radioactivos, y compararla con la mortalidad esperada dos. Uno de los motivos más frecuentes de pérdidas
de acuerdo con las tasas observadas en la población en el seguimiento obedece a la movilidad de los par-
general, se observa que el riesgo relativo de muerte ticipantes de la cohorte, que dificulta los contactos
por esas causas es de 0.78 y 0.81, ambos con intervalos repetidos que se utilizan tanto para realizar nuevas
de confianza que no incluyen la unidad.10 Los resulta- determinaciones de las exposiciones como para conocer
dos parecerían sugerir que el trabajo en esa empresa el desarrollo de las condiciones estudiadas (incidencia
protege a sus empleados con una disminución de la de enfermedades o muerte). Para mantener y maximi-
frecuencia con la que se presentan las enfermedades zar la participación, y minimizar las pérdidas en el se-
estudiadas. ¿Cómo explicar estos resultados? La co- guimiento, es necesario implementar diferentes
horte de trabajadores representa un grupo especial de estrategias durante el desarrollo del estudio.12
personas de la población general: son personas en edad Un ejemplo de estudio de cohorte en el que se ha
laboral y con capacidad física óptima, existe una au- invertido grandes esfuerzos en el seguimiento es el
toselección de las personas que van a desarrollar ta- estudio de las enfermeras estadunidenses. Este estu-
reas concretas en esa fábrica, de manera que personas dio comenzó en 1976, con la inclusión de 121 700 en-
con determinados trastornos crónicos se autoexcluyen fermeras certificadas, en edades comprendidas entre
(o son excluidos por la dirección de la empresa) o pasan 30 y 55 años, que contestaron un cuestionario postal
a trabajos menos pesados. Así, al comparar la mor- sobre estilos de vida y condiciones médicas.13 Su ob-
talidad en ese grupo de trabajadores sanos con el jetivo primario era investigar la relación entre el con-
experimentado en la población general del país, la ob- sumo de anticonceptivos orales y el cáncer de mama,
servada en la empresa debe ser inferior a la de aquél. y tras más de 25 años de seguimiento ha generado
Una manera de evitar este tipo de sesgo de selección múltiples resultados con relación a ese y a otros nume-
es realizando comparaciones internas en el seno de la rosos problemas de salud. ¿Cómo han conseguido los
cohorte (por ejemplo, la mortalidad por cáncer en los investigadores realizar un seguimiento continuado de
trabajadores de una misma empresa pero expuestos a las más de 100 000 participantes?
diferentes niveles de radiación) con lo que se puede
eliminar en buena parte el sesgo del trabajador sano.11 1. El diseño inicial se centró en enfermeras certifica-
Los estudios de cohorte retrospectiva son más vulne- das, de manera que aunque cambien de domicilio
rables a los sesgos de selección, esto se debe a que al y de localidad de residencia, si siguen ejerciendo
inicio de este tipo de estudios el evento ya ocurrió en su profesión, seguirán activas y podrán ser locali-
un buen número de los participantes y a que esto puede zadas.
influir en la probabilidad de participación en el estu- 2. En el cuestionario inicial se solicitó, además del
dio. Este tipo de sesgo en estudios retrospectivos es nombre de la participante, su número de la segu-
ridad social, la fecha de nacimiento y el nombre, adicionales como es la detección oportuna de cáncer
la dirección y el número de teléfono de un contac- de mama, lo que haría más probable la detección de
to personal. tumores mamarios en este grupo de la cohorte, en com-
3. Además, gran parte del esfuerzo se concentra en paración con las enfermeras posmenopáusicas que no
el seguimiento mediante el cuestionario postal: se siguen un tratamiento sustitutivo y llevan un seguimien-
envían cuestionarios postales de seguimiento cada to médico y ginecológico habitual.15 Así, al cuantificar
dos años, que se acompañan de una carta de pre- la asociación entre la terapia hormonal sustitutiva y el
sentación y un boletín con información actualizada riesgo de cáncer mamario se observaría un incremento
de los progresos del estudio; se actualiza la infor- de la incidencia de la enfermedad debido al sesgo de
mación de los contactos personales cada cuatro información (mayor detección de cáncer de mama)
años; se envía hasta cinco veces el cuestionario (la entre las enfermeras en tratamiento sustitutivo.
quinta vez se trata de una versión abreviada) en En ocasiones es el propio investigador quien eva-
caso de no respuesta. lúa de forma sesgada la presencia o no de la condición
4. Tras el quinto envío postal se realiza un seguimien- de interés, puesto que conoce las hipótesis bajo inves-
to telefónico, se utiliza correo certificado o de tigación o la historia de exposiciones de los partici-
mensajería privada, se consulta a los carteros lo- pantes. Este tipo de error se conoce como sesgo del
cales, los colegios de enfermería y los contactos observador. Imaginemos que en el estudio menciona-
personales. do anteriormente “estamos convencidos” de que la te-
5. Finalmente, una parte importante del seguimien- rapia sustitutiva aumenta el riesgo de cáncer mamario,
to de la mortalidad se realiza mediante el uso del por lo que podríamos incurrir en un sesgo del obser-
Registro Nacional de Defunciones estaduni- vador si se intensificara el seguimiento de las enfer-
dense,14 que es un índice sistematizado de todas meras que toman la terapia sustitutiva, a partir de la
las muertes acaecidas en los Estados Unidos de idea de que se encuentran en mayor riesgo de padecer
América, desde 1979. De esta manera, mediante el evento, o al revés, podríamos minimizar el segui-
la utilización combinada de estas estrategias, miento de las enfermeras que no consumen hormonas.
desde 1990, la cohorte de las enfermeras cuenta El problema se deriva de realizar un esfuerzo diferen-
con 90% de seguimiento. te en el seguimiento de los expuestos y los no-expues-
tos, derivado de las hipótesis a priori –o en algunos
Sesgos de información casos de la propia organización logística– del estudio.
¿Cómo se puede evitar el sesgo de información? Ga-
La introducción de errores sistemáticos que compro- rantizando que todas las mediciones realizadas tanto
metan la validez interna del estudio por el modo en mediante cuestionarios como por muestras biológicas
que se obtuvo la información o los datos de los parti- se realicen con el mismo grado de error (misma sensi-
cipantes se conoce como sesgos de información. El ses- bilidad y especificidad) en el grupo expuesto y no-ex-
go de información en los estudios de cohorte se puesto. Esto se puede lograr en algunos estudios
presenta cuando la información se obtiene de manera manteniendo ciegos tanto a los participantes como a
diferente en los grupos estudiados; por ejemplo, cuan- los observadores sobre la condición de exposición y la
do los participantes en el grupo expuesto son segui- hipótesis de estudio.
dos, monitorizados o vigilados de manera más
cuidadosa que los participantes en el grupo no-expues- Mala-clasificación o sesgos de clasificación
to se introduciría un sesgo de información. En este no diferencial
mismo sentido, en estudios clínicos de seguimiento es
frecuente que algunos participantes presenten condi- En los estudios de cohorte se deben tener en cuenta los
ciones comórbidas que generen, incluso de manera no sesgos de información debidos a la clasificación errónea
apreciable para los investigadores, una mayor vigilan- (mala-clasificación) de los participantes respecto a la
cia o control de esos pacientes con relación a otros su- existencia o a la cuantificación de la exposición estu-
jetos del estudio, aumentando artificialmente las diada o a la ocurrencia de la enfermedad o de la condi-
posibilidades de diagnóstico de la condición de interés. ción de interés.16 ¿De qué depende este tipo de error?
Por ejemplo, entre las participantes posmenopáusicas, La principal fuente de sesgo deriva de los instrumentos
en la cohorte de las enfermeras estadunidenses es más utilizados y de su modo de aplicación (cuestionarios,
probable que las enfermeras que toman terapia susti- técnicas analíticas, biomarcadores, etc.). Si disponemos
tutiva hormonal se sometan a un seguimiento más ri- de un cuestionario para determinar el consumo de al-
guroso que, acaso, incluya prácticas preventivas cohol semanal que produce estimaciones sesgadas in-
feriores a las reales (por ejemplo, porque no considera dos los participantes, con la intención de investigar los
de forma independiente el consumo de alcohol de efectos a corto y mediano plazo del tabaquismo. Debi-
fin de semana del consumo del resto de la semana) do a que los investigadores conocen las características
incurriremos en una infravaloración del consumo real basales de los participantes, y saben que el consumo
de alcohol. Esa subestimación ¿se produce del mismo de tabaco es más frecuente entre los adolescentes con
modo en los grupos expuesto y no-expuesto, entre los menor nivel económico y menor rendimiento, en el
sujetos que desarrollaron el evento y los que no? Esa momento de determinar la presencia de enfermedades
es una cuestión clave que nos permitirá caracterizar (mediante un cuestionario y un examen médico sen-
la mala-clasificación en dos tipos: a) diferencial, cuan- cillo) tienden a investigar con más detenimiento a los
do el error en la clasificación depende del valor de otras participantes con esas características, aumentando, así,
variables, y b) no-diferencial, cuando el error no de- de manera diferencial la probabilidad de diagnóstico de
pende de las otras variables. Volvamos al ejemplo an- enfermedad en los expuestos.
terior. Supongamos que el cuestionario sobre consumo Las posibles soluciones para minimizar los errores
de alcohol es administrado por entrevistadores en el de medición aleatorios consisten en la validación de
domicilio de los participantes. Si el protocolo de ad- los instrumentos de medida utilizados, ya sean cues-
ministración no se aplica estrictamente o ha fallado el tionarios estructurados, pruebas psicométricas, instru-
adiestramiento de los entrevistadores, podría suceder mentos médicos (esfigmomanómetros, balanzas, y
que algunos entrevistadores enfaticen e investiguen otros), técnicas de laboratorio, etcétera, junto con la
hasta la última gota de alcohol consumida por el par- implantación de protocolos de aplicación estrictos, pre-
ticipante, sobre todo cuando se entrevista a varones vio entrenamiento y estandarización, sobre todo cuan-
de mediana edad en zonas o barrios deprimidos de la do los observadores son múltiples e, incluso, de
ciudad en los que el consumo de alcohol parece una diferentes centros y la realización de medidas repeti-
conducta habitual. Sin embargo, al entrevistar a mu- das en los mismos sujetos. Finalmente, la realización
jeres, también de mediana edad, de zonas más favo- de una prueba piloto en condiciones reales y la imple-
recidas, el entrevistador no enfatiza la metodología mentación de controles de calidad continuados de la
de la entrevista, asumiendo que los participantes de información recolectada pueden alertar sobre la
esas características no tienen un consumo de alcohol aparición de este tipo de sesgos17 que difícilmente son
importante. Nos encontramos, pues, ante un típico controlables en las fases de análisis del estudio.
ejemplo de mala-clasificación de la exposición, en este De lo comentado se deduce que los sesgos pueden
caso diferencial en lo que se refiere a la variable de nivel minimizarse con un buen diseño, que en los estudios
socioeconómico. Cuando el error afecta por igual a to- de cohorte se ha de incluir la planificación detallada de
dos los participantes, independientemente de su ex- la constitución de la cohorte y de los mecanismos de se-
posición verdadera (los entrevistadores aplican de guimiento, además de los instrumentos de captura de
manera similar el cuestionario, pero éste recoge con- la información. La utilización de métodos estadísticos
sumos inferiores de alcohol sistemáticamente) nos ha- nos permite controlar en el análisis algunos de los ses-
llamos ante mala-clasificación no diferencial o aleatoria. gos aleatorios que no pudieron ser prevenidos en el
En este último caso, el sesgo introducido tiende a mo- diseño, tal como el análisis estratificado y los métodos
dificar las estimaciones del riesgo relativo hacia la multivariados. Un estudio libre de sesgos nos garanti-
hipótesis nula, es decir, hacia la subestimación de zará su validez interna, así como su validez externa o
la verdadera asociación. Sin embargo, la dirección del extrapolación.
sesgo en el caso de mala-clasificación diferencial de-
pende del tipo de exposición investigada y es, en mu- Conclusiones
chos casos, impredecible.
Lo comentado para el caso de la medida de la ex- La utilización de los estudios de cohorte ha aumenta-
posición es aplicable igualmente a la determinación de do considerablemente durante los últimos años. Como
la condición o enfermedad estudiada. Veamos un últi- parte de la revolución informática ocurrida en la prác-
mo ejemplo. En una cohorte de adolescentes, cons- tica de la epidemiología se han desarrollado avances
tituida durante el primer año de la escuela secundaria considerables en los métodos que permiten el segui-
del estado de Morelos, en México, se recogieron, en el miento eficiente y costo-efectivo de grandes y diver-
momento de constitución de la cohorte, diferentes va- sos grupos poblacionales, así como la aplicación de
riables sociodemográficas y de hábito tabáquico, y varia- métodos estadísticos sofisticados que permiten preve-
bles sobre el rendimiento escolar. Cinco años después, nir, corregir y controlar diferentes sesgos y examinar
se desea realizar una entrevista y examen físico a to- las relaciones epidemiológicas en un contexto más
controlado. Estos avances han permitido el desarrollo 2. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. 2a. edición. Boston:
de conocimiento derivado de estudios epidemioló- Lippincot-Raven, 1998:5-100.
3. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete obser-
gicos de cohorte que han tenido un gran impacto en vations. J Am Stat Assoc 1958; 53: 457-481.
la práctica médica; un ejemplo destacado de esto lo 4. Nieto GJ. Los estudios de cohorte. En: Martínez N, Antó JM, Castellanos
constituyen los datos sobre el efecto del tabaquismo y PL, Gili M, Marset P, Navarro V, ed. Salud Pública. Madrid: McGraw-Hill /
el plomo sobre la salud humana. Sin duda, los estu- Interamericana, 1999.
dios de cohorte han modificado la percepción de los 5. MacMahon B,Trichopoulos D. Epidemiology. Principles and methods. 2a.
edición. Boston: Little Brown and Company, 1996:165-225.
estudios observacionales y ahora se consideran una 6. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. 2a. edición. Boston:
herramienta importante para el avance del conocimien- Lippincot-Raven, 1998:120-186.
to médico. La continua mejoría de los registros médi- 7. European prospective investigation into cancer and nutrition. EPIC Group
cos y epidemiológicos en México, la implementación of Spain. Relative validity and reproducibility of a diet history question-
de bancos de biomarcadores –como los que están sien- naire in Spain. I. Foods. Int J Epidemiol 1997;26 (Suppl 1):S91-S99.
8. Sepúlveda J, Willett W, Muñoz A. Malnutrition and diarrhea. A longitudi-
do implementados en las Encuestas Nacionales de nal study among urban Mexican children. Am J Epidemiol 1988;127:365-
Salud–, así como la capacidad técnica e infraestructu- 376.
ra institucional desarrolladas en países como el nuestro, 9. Sepúlveda J. Malnutrition and infectious diseases. A longitudinal study of
sin duda contribuirán a que este tipo de diseño sea uti- interaction and risk factor. Cuernavaca, Morelos: Instituto Nacional de
lizado con mayor frecuencia en nuestro medio para el Salud Pública 1990;(Perspectivas en Salud Pública).
10. Checkoway H, Pearce N, Crowford-Brown DJ. Research methods in
estudio de diversas exposiciones ambientales, infeccio- occupational epidemiology. Nueva York: Oxford University Press, 1989:
sas, nutricionales, así como exposiciones asociadas a 77-80.
diversos estilos de vida en diversos contextos geopolí- 11. Checkoway H, Eisen EA. Developments in occupational cohort stud-
ticos y grupos de riesgo, lo que nos permitirá estudiar ies. Epidemiol Rev 1998; 20(1):100-111.
con mayor rigor metodológico el proceso salud en- 12. Hunt JR, White E. Retainig and tracking cohort study members. Epide-
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