INFECCIÓN DE SITIO OPERATORIO Y PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

COLONIZACIÓN: Presencia de bacterias usuales en sitios específicos del cuerpo y que conviven en simbiosis con el
huésped

CONTAMINACIÓN: Presencia de bacterias colonizadoras en sitios considerados estériles

INFECCIÓN: Respuesta inflamatoria que monta el huésped contra la contaminación

EPIDEMIOLOGÍA

 Las infecciones quirúrgicas son responsables de 14-16% de todas las inf. Nosocomiales y son la 2° causa de
inf. Intrahosp después de las urinarias.
 CDC dice que alrededor del 2.7% de todas las cirugías se complican con un inf, es decir, 486000 al año aprox.
 La probabilidad de ISO es mas alta en cirugía cardiaca, luego viene la cirugía general y finalmente la cirugía de
trauma.
 ISO incrementan la morbimortalidad, los días de estancia hospitalaria (1-3 días en promedio) y los costos de
atención.

Definición

La ISO es aquella que ocurre en los 30 días posteriores a la cirugía, o en el plazo de un año si se dejó un implante. El
dx puede hacerse con un cultivo + de la secreción purulenta, por criterios clínicos, proced. Diagnósticos o quirúrgicos
y/o cuando el cirujano abre deliberadamente la herida y juzga que la infección existe.

Clasificación

ISO incisional superficial: Afecta piel y tejido subcutáneo

ISO incisional pofunda: Afecta tejidos blandos profundos

(fascia y músculo)

ISO de órganos y cavidades: Afecta órgano/espacio

MICROBIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

Los patógenos que con más frecuencia se encuentran son: S. aureus, S. coagulasa -, enterococcus y E.coli.

La contaminación de la herida quirúrgica se puede originar de diferentes fuentes:

 Endógenas: Se refiere a fuentes de contaminación que provienen de la piel del pte, membranas mucosas
cercanas al sitio de incisión, o incluso de la víscera hueca manipulada. Constituye la principal causa de ISO y es la flora
del propio pte la responsable. Ocurre cuando la virulencia expresada por algún mo supera las defensas naturales el
huésped. El riesgo aumenta en pte desnutridos, politraumatizados, quemados, con cáncer, o que reciben tto
inmunosupresor.
 Exógenas: Se originan por el contacto de la herida con el ambiente, el personal del quirófano, el aire que
circula en la sala de operaciones, instrumentos uirúrgicos, etc…
 Hematógenas o linfáticas: Esta diseminación se da gte durante la intervención qx y se considera poco
probable que ocurra durante los cuidados posoperatorios ya que 24 hrs dsps de la cx las heridas cerradas por 1°
intención están lo suficientemente selladas. Las IVU, de vías resp o tejidos blandos son las más involucradas. En ptes
con prótesis o implantes este mecanismo es importante.

FACTORES DE RIESGO (FR)

Se pueden clasificar en relacionados con el huésped o con el procedimiento qx, a su vez según los niveles de
evidencia se pueden clasificar en FR definitivo (1), probables (2), o no es FR(3).

Vigilancia

Diversos estudios han demostrados que programas de vigilancia por si solos reducen un 35 – 50% de las ISO, y en
buena medida por el simple hecho de sentirse observados (Efecto Hawthorne) mejora ciertas conductas en el
quirófano.

La vigilancia de las ISO es compleja y requiere de tiempo prolongado (30 días), y se ha demostrado que para el día 28
POP, 98% de las ISO habrán ocurrido.

Se han clasificado las heridas y cirugías en: heridas limpias, limpias-contaminadas, contaminadas y sucias. La tasa de
ISO en cirugías limpias es de 1-2%, y en las sucias de un 30%, sin embargo esto no es lo suficientemente sensible
para predecir ISO, por esto existen índices de riesgo, entre los cuales está el índice Nosocomial Infections Surveillance
System (NNIS) y Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC).
 Prevención

La valoración preop es importante para eliminar y disminuir el riesgo

de ISO, en ptes con tabaquismo es ideal que cesen el uso del
cigarro unas 4-8 semanas antes de la cx o al menos 72 hrs antes de
la cx, en ptes obesos la reducción de peso es fundamental (no
siempre posible), suplementar ptes desnutridos.

La preparación de la piel es muy importante para prevenir ISO,

hacer un baño preop del enfermo con jabón antiséptico antes de la
incisión (se puede usar iodopovidona, clorhexidina o alcohol, este
último por alto riesgo de flamabilidad su uso es limitado).

Profilaxis antimicrobiana perioperatoria (PAP)

Es una de las medidas preventivas de mayor impacto, esta se refiere

al uso de antibióticos en ausencia de infección con el objetivo de
reducir la incidencia de ISO. Consiste en administrar un antibiótico
antes de iniciar el proced qx para reducir el # de microbios que
penetran en el tejido o cavidad corporal.

Medidas no farmacológicas

 Evitar tricotomía: La preparación de los ptes para cirugía ha incluido el rasurado de la zona, en embargo se
ha visto que ha sido un riesgo para ISO, por lo cual actualmente se limita su uso. Se recomienda usar cremas
depilatorias o clippers, en vez de cuchillas, y no se debe hacer la noche anterior al procedimiento.
 Prevención de hipotermia: La hipotermia se asocia con eventos adversos al POP como mayor sangrado,
incomodidad térmica, # mayor de eventos cardiacos, cicatrización retardada e ISO. La hipotermia genera
vasoconstricción generando hipoxia tisular
 Control de hiperglicemia: El control de la glucosa (sea o no diabético) se asocia con una mortalidad hosp
menor y tasas de ISO mas bajas

Artículo 2

Se deben conocer primero las sgtes definiciones:

TIPOS DE CIRUGÍA

1. Cirugía limpia: El tejido que se va a

intervenir no está inflamado, no se rompen
reglas de asepsia quirúrgica y no afecta
tracto resp, digest o genitourinario. No está
indicada la PAP salvo en ciertos casos
(inmunodeprimidos, o > 65 años)
2. Cirugía limpia-contaminada:
Cirugía de cavidades con contenido
microbiano pero no significativo, intervención
muy traumática en tejidos limpias, tracto
resp, digest o GU. Si PAP
3. Cirugía contaminada: Inflamación
aguda sin pus, derramamiento de contenido
de víscera hueca, heridas abiertas y
recientes. Si PAP
4. Cirugía sucia: Presencia de pus, víscera perforada y herida traumática de más de 4h de evolución.

CLASIFICACIÓN DE ISO
 ISO incisional superficial:
-Ocurre en los 30 días dsps de la cirugía
-Compromete solo piel y tej subcutáneo
-Mínimo 1 de las sgtes: drenaje purulento por la incisión superficial, aislamiento del mo
-Mínimo 1 de los sgtes: Dolor, inflamación, eritema, calor o que el cirujano haya abierto deliberadamente la herida
quirúrgica.
 ISO incisional profunda
-Ocurre 30 días dsps de la cx o hasta 1 año si hay implante.
-Solo afecta tejidos blandos profundos (fascia y músculo)
-Mínimo 1 de las sgtes: Drenaje purulento, dehiscencia de suturas profundas espontáneas o deliberadamente por el
cirujano cuando el pte tiene al menos: fiebre > 38°, dolor o tumefacción, evidencia de infección (Ej: absceso),
diagnóstico de ISO profunda
 ISO de órganos y espacios
-Ocurre en los 30 días después de la cirugía o hasta un año después si hay implante
-Puede comprometer cualquier órgano o espacio diferente de la incisión, abierto o manipulado durante la cirugía.
-Mínimo 1 de las sgtes: Drenaje purulento a través de un dren, microorganismo aislado en cultivo de fluidos o tejidos,
evidencia de infección (Ej: absceso), diagnóstico de infección de órgano/espacio

PATOGENIA

Factores dependientes del gérmen: Los gérmenes mas implicados son S. aureus, S. coagulasa -, enterococcus,
E.coli. La cantidad de bacterias necesarias para producir una ISO es de 10.000 mo por gramo de tejido, pero este
número disminuye si hay presencia de cuerpo extraño, por ej: solo se necesitan 100 S. aureus por gramo de tejido si
hay hilo de sutura.

FR dependientes del pte

 Estado inmunitario: Inmunodeficiencias permanentes (VIH) o transitorias (corticoides, inmunosupresores,
quimioterapia..) predisponen a mala rta contra los mo.
 Enf. De base (diabetes): Se ha visto una relación proporcional en valores de Hb glicosilada y niveles POP de
glicemia >200 con la tasa de ISO.
 Tabaco: Inhibe el mov de macrofágos alternado la quimiotaxis alrededor de la herida.
 Estado nutricional: Se asocia con el retardo en la cicatrización
 Obesidad

FR dependientes del acto qx

 Ducha preop con antisépticos: Clorhexidina y povidona yodada reduce el número de colonias en piel. No es
habitual
 Rasurado: No se recomiendan rasurados extensos ni realizarlo el día antes de la cx ya que producen
pequeñas heridas que favorecen colonización.
 Limpieza de la piel con antiséptico previo a la cx: El proceso debe iniciarse en la zona de incisión y
extenderse en forma concéntrica
 Profilaxis antibiótica: Se recomienda es cirugía limpia-contaminada, y cirugía limpia en los órganos donde las
consecuencias de una ISO son catastróficas (corazón, SNC) y cirugía limpia si se deja algún tipo de material protésico.
Debe hacerse preferiblem en monodosis, solo se aceptan dosis repetidas en cx de > 2 h de evolución, y su
administración no debe durar más de 48 h, elegir ab de amplio espectro y su administ debe iniciar 15-30 min antes de
la operación.

FR dependientes del POP

 Cuidado POP de la herida: Tapar la herida con apósitos estériles durante 48 h y post descubierta siempre se
deben manipular las heridas con guantes estériles

Schwartz
ISO

Son infecciones de tejidos, órganos o espacios expuestos por

los cirujanos durante el procedimiento.

El desarrollo de ISO depende de 3 factores: a) el grado de

contaminación microbiana de la herida durante la operación. b)
Duración del procedimiento. c) factores del huésped.

Clasificación de heridas quirúrgicas

 Heridas limpias (clase 1): No existe infección y
no se penetra ninguna víscera hueca que
contenga microbios.
 Heridas limpias/contaminadas (clase 2): Se
abre víscera hueca, como vía resp, digestiva o
GU, esto bajo circunstancias controladas sin fuga
de contenido.
 Heridas contaminadas (clase 3): Heridas en las
que se introduce una extensa cantidad de
bacterias en un área del cuerpo que normalmente
es estéril, hay fuga evidente de contenido, pero sin
material purulento.
 Heridas sucias (clase 4): Heridas traumáticas
donde hubo retraso del tto y existe tejido necrótico,
hay material purulento y puede haber víscera
perforada.