FORMATO Código: F-SEG-16

Versión: 01
INSPECCIÓN PRE-USO DE ESCALERA Fecha: 19-03-2018

1.- Informacion General

TRABAJO:
FECHA: HORA:
UBICACIÓN:
CONTRATISTA: USUARIO:
TIPO DE ESCALERA:
2.- Lista de Inspección
PARTES A EXAMINAR ESTADO OBSERVACIONES

Largueros (en buen estado)

Peldaños (antideslizantes, no torcidos y en buen estado)

Unión de peldaños y largueros

Zapatas antideslizantes

Piezas de ajuste (tornillos, pernos, otros)

Aseo de escalera (libre de sustancias deslizantes)

Identificación legible en la escalera

Cuenta con señalización de seguridad en peldaño

Brazos de unión anti-apertura (aplica para escaleras tipo tijera)

Ganchos trabapeldaños (aplica en tijeras extensibles)

Guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)

CONCLUSIÓN:

JUSTIFICACIÓN:

3.- Inspección Realizada Por

CARGO NOMBRES FIRMA

LEYENDA (ESTADO):
√ Correcto
X Incorrecto
NA No Aplica