UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

SERVICIO SOCIAL
Apellidos y Nombres: QUIROZ NOMBERTO, ANDREA Escuela Profesional: INGENIERÍA
FERNANDA INDUSTRIAL
Código: 3291300618 DNI: 72513307 Edad: 19 SEXO:
FEMENINO
Domicilio Actual: URB. TALLA – CALLE LOS TULIPANES / REFERENCIA: LOS BOMBEROS
Domicilio de origen familiar: URB. TALLA – CALLE LOS TULIPANES
Distrito: GUADALUPE
Correo Electrónico: aquirozn@unitru.edu.pe Tf/Cel: 933704196
Caso de emergencia avisar a (Nombre, Tf. y/o Cel): 951576230

GRUPO FAMILIAR
Papá, mamá, hermanos y personas que integran su hogar en forma permanente

Lugar de
Estado Nivel
NOMBRES Y APELLIDOS Parentesco DNI Edad Ocupación Trabajo y/o Ingresos
Civil Instrucción
Estudios
1. Nomberto Huaccha, Ysabel
Madre 49 Casada Docente
Cristina
2. Quiroz Nomberto, Ana I.E. “Santa
Hermana 13 Soltera Secundaria Estudiante 00
Claudia Doménica Inés”
3.

4.

5.

6.

7.

8.

DISPOSITIVO QUE UTILIZA PARA DESARROLLAR CLASES VIRTUALES

Computadora ( ) Laptop (x) Tablet ( ) Celular (x) No cuenta con dispositivo ( )

SEÑALAR LA CONDICIÓN DE TENENCIA DEL DISPOSITIVO QUE UTILIZA PARA CLASES VIRTUALES
Propia (x) Prestada ( ) Alquilada ( ) Donada por la Universidad ( ) Otro ( )

CUENTA CON SERVICIO DE INTERNET Y CONEXIÓN PERMANENTE PARA ACCEDER A SUS CLASES VIRTUALES

NO ( )
SI (x) Alquila cabina de internet ( )
Recarga de celular ( )
Otro ( ) Precisar:

DE ACUERDO A LA SITUACIÓN ACADEMICA ACTUAL DEL ESTUDIANTE:

PROBLEMÁTICA FAMILIAR: Si el papá y/o la mamá no integran el hogar decir por qué. Así
mismo explicar qué problemas hay en el hogar, cómo y por qué afectan al estudiante.

Mis padres decidieron separarse, es por ello que mi padre no vive conmigo.
Su relación no estaba del todo bien, había muchos problemas antes.
Ahora estoy mejor, tengo poco, pero lo necesario.

OBSERVACIONES (Detallar la ocupación laboral de la (s) persona (s) que sostiene al grupo
familiar y/o al estudiante)

Mi mamá trabaja como docente en las escuelas.

Mi papá me manda una pensión. Mis hermanas y yo tenemos judicial.

Diagramar la ubicación de su domicilio actual: (croquis)

Bomberos

Parque de los Tulipanes

Casas

Casa
comunal Casas

Los tulipanes

Mi
casa
Casas