Estudio del paciente con posible enfermedad cardiovascular

MAGNITUD DEL PROBLEMA

Las enfermedades cardiovasculares (CVD, cardiovascular diseases) consti- tuyen los trastornos graves de mayor prevalencia en
los países industriali- zados y representan un problema de crecimiento rápido en los países en vías de Desarrollo. Las
enfermedades cardiovasculares siguen siendo la causa más común de muerte, responsables de 35% de todas las muertes, casi 1
millón cada año. Alrededor de 25% de estas muertes son repentinas. Además, tales enfermedades tienen una prevalencia muy
alta, están diagnosticadas en 80 millones de adultos, casi 35% de la población adulta. La prevalencia creciente de trastornos como
obesidad (cap. 416), diabetes mellitus tipo 2 (cap. 417) y síndrome metabólico (cap. 422), que son factores de riesgo importantes
para la aterosclerosis, en la actualidad amenazan con revertir los avances que se han logrado en la reducción de la mortalidad por
cardiopatía coronaria ajustada para la edad.

Por muchos años se consideró que las enfermedades cardiovasculares eran más frecuentes en varones que en mujeres. De hecho,
los decesos por dichas causas son más elevados en mujeres (43%) que en varones (37%). La inflamación, la obesidad, dia- betes
mellitus tipo 2 y el síndrome metabólico al parecer son más impor- tantes en la patogenia de la aterosclerosis coronaria en
mujeres que en varones. La arteriopatía coronaria (CAD, coronary artery disease) se acompaña más a menudo de disfunción de
la microcirculación coronaria en las mujeres que en los varones.

EVOLUCIÓN NATURAL

Los trastornos cardiovasculares a menudo se presentan en forma aguda. Sin embargo, el médico puede reconocer al paciente con
riesgo de estas complicaciones mucho antes que se presenten y a menudo tomará las medidas para evitar su presentación. Por
ejemplo, el enfermo con infarto agudo del miocardio a menudo tiene factores de riesgo para aterosclerosis por muchos años. Si
éstos se hubiesen reconocido, su eliminación o reduc- ción podría haber retardado o incluso evitado el infarto.

Los pacientes con valvulopatía cardiaca o miocardiopatía dilatada idiopática, por otra parte, tienen una evolución prolongada
caracterizada por disnea de aumento gradual y otras manifestaciones de insuficiencia cardiaca crónica que culminan en episodios
de deterioro agudo sólo en las etapas avanzadas de la enfermedad.

SÍNTOMAS CARDIACOS

La isquemia

se manifiesta más a menu- do como malestar torácico (cap. 19), en tanto que la reducción en la capacidad de bombeo del corazón
suele desencadenar fatiga y aumento en la presión intravascular retrógrada del ventrículo insuficiente. Esto último produce una
acumulación anormal de líquido que se manifiesta por ede- ma periférico (cap. 50) o congestión pulmonar y disnea

Las arritmias cardiacas

aparecen de manera súbita y los síntomas y signos resultantes: palpitaciones (cap. 52), disnea, hipoten- sión y síncope (cap. 27),
por lo general se presentan de manera súbita y desaparecen con la rapidez con que se desarrollan.

La disnea, El malestar torácico, El edema, El síncope

A menudo es posible determinar si la cardiopatía es o no la causa de estos síntomas simplemente llevando a cabo una exploración
clí- nica cuidadosa (cap. 267), complementada con estudios que no implican penetración corporal como electrocardiografía en
reposo y durante el ejercicio (cap. 268), ecocardiografía, radiografías y otros estudios de imá- genes del miocardio

Aunque la función miocárdica o coronaria sea adecuada en reposo, puede resultar insuficiente durante el esfuerzo.

Muchos enfermos con CVD también pueden estar asintomáticos, tanto en reposo como durante el ejercicio, pero suelen
manifestar algún signo patológico en la exploración física, como un soplo cardiaco, aumento de la presión arterial sistémica o una
anomalía del electrocardiograma (ECG) o prueba de imagen. En individuos asintomáticos se debe valorar colesterol y sus
fracciones y proteína C reactiva
DIAGNÓSTICO

Como lo ha señalado la New York Heart Association, los elementos para efectuar un diagnóstico cardiaco completo comprenden:

1. La causa subyacente. La enfermedad, ¿tiene un origen congénito, hiper- tensivo, isquémico o inflamatorio?

2. Las anomalías anatómicas. ¿Cuáles son las cavidades cardiacas afecta- das? ¿Se encuentran hipertróficas, dilatadas o
ambas? ¿Cuáles son las válvulas afectadas? ¿Son insuficientes o presentan estenosis? ¿Existe afectación del pericardio?
¿Se ha producido un infarto del miocardio?
3. Las alteraciones fisiológicas. ¿Se observa alguna arritmia? ¿Existen sig- nos de insuficiencia cardiaca congestiva o de
isquemia miocárdica?
4. Discapacidad funcional. ¿Qué intensidad tiene la actividad física necesaria para que surjan los síntomas? La
clasificación propuesta por la New York Heart Association es útil para describir la discapacidad fun- cional (cuadro
264-1).

CUADRO 2641 Clasificación funcional Clase I de la New York Heart Association Clase III
No existe limitación de la actividad física Notable limitación de la actividad física
Ausencia de síntomas con la activi- dad habitual Una actividad inferior a la habitual provoca síntomas
Clase II Ausencia de síntomas en reposo
Ligera limitación de la actividad física Clase IV
La actividad habitual provoca sínto- mas Imposibilidad de realizar cualquier actividad física sin sufrir molestias
Presencia de síntomas en reposo

El establecimiento del diagnóstico cardiaco correcto y completo a me- nudo inicia con la anamnesis y la exploración física

El examen clínico puede complementarse con cinco tipos de exá- menes: 1) electrocardiograma (cap. 168), 2) estudios de imagen
sin penetración corporal (radiografía de tórax, ecocardiograma, gammagra- fías, CT, CT por emisión de positrones e MRI) (cap.
270e), 3) exámenes de sangre para valorar el riesgo (p. ej., mediciones de lípidos, proteína C reac- tiva [cap. 291e]) o pruebas de
función cardiaca (p. ej., péptido encefálico natriurético [BNP] [cap. 279]), 4) en ocasiones exámenes especializados con
penetración corporal (p. ej., cateterismo cardiaco y arteriografía coro- naria [cap. 272]) y 5) pruebas genéticas para identificar
enfermedades car- diacas monógenas (p. ej., miocardiopatía hipertrófica [cap. 287], síndrome de Marfan [cap. 427] y anomalías
en los conductos iónicos cardiacos que ocasionan prolongación del intervalo QT e incremento del riesgo de muerte súbita

ANTECEDENTES FAMILIARES

Se ha descrito la transmisión mendeliana de algunos defectos monogénicos, como sucede en la miocardiopatía hipertrófica (cap.
287), el síndrome de Marfan (cap. 427) y la muerte súbita relacionada con el síndrome de QT largo (cap. 277). La arteriopatía
coronaria prematura, hipertensión esencial, diabetes mellitus tipo 2 e hiperlipidemias (los facto- res de riesgo más importantes
para la aparición de arteriopatía coronaria) suelen ser trastornos poligénicos.

VALORACIÓN DE LA ALTERACIÓN FUNCIONAL

Para valorar la gravedad del trastorno funcional en un enfermo con car- diopatía se debe conocer con la mayor precisión posible
su actividad y grado de esfuerzo antes que aparezcan los síntomas. Es necesario incluir en la anamnesis el tratamiento que si- gue
el enfermo. Para tratar de establecer el avance de los síntomas y de esta manera la gravedad de la enfermedad subyacente, es útil
verificar qué tareas específicas, si existiera alguna, podía realizar el paciente seis meses o un año antes y que en el presente no
puede llevar a cabo.

ELECTROCARDIOGRAMA

Aunque se recomienda practicar un ECG a todos los pacientes con cardiopatía posible o confirmada, esta prueba rara vez permite
establecer un diagnóstico específico, salvo la identificación de arritmias, anomalía de la conducción, hipertrofia ventricular e
infarto agu- do del miocardio.

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON UN SOPLO CARDIACO

A menudo se puede dilucidar la causa de un soplo cardiaco mediante una valoración sistemática de sus principales características:
momento de aparición durante el ciclo cardiaco, duración, intensidad, ca- lidad, frecuencia, configuración, ubicación e
irradiación, tomando en cuenta los antecedentes, la exploración física general y otras características del examen cardiaco.

La ecocardiografía bidimensional Doppler (cap. 270e) está indicada en pa- cientes con soplos sistólicos intensos (grados ≥III/VI),
sobre todo en los holosistólicos o telesistólicos, y en la mayoría de los enfermos con soplos diastólicos o continuos.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES

La prevención comienza con la valoración del riesgo seguida de la intervención para modificar el estilo de vida, como lograr un
peso óptimo, actividad física y suspender el tabaquismo y el tratamiento intensivo de todos los factores de riesgo anor- males,
como son hipertensión, hiperlipidemia y diabetes mellitus.

1. Cuando no se encuentra cardiopatía se comunicará al paciente de for- ma clara y definitiva y no se le citará para
revisión en el futuro.

2. Si no se detecta enfermedad cardiovascular, pero el enfermo tiene uno o varios factores de riesgo que favorecen la
cardiopatía isquémica (cap. 293), conviene diseñar un plan para reducirlos y valorar en forma periódica al enfermo a
fin de comprobar si cumple el tratamiento

3. En pacientes con valvulopatía que se encuentran asintomáticos o tie- nen síntomas leves, es necesaria una revisión
periódica cada seis o 12 meses,

4. En pacientes con arteriopatía coronaria (cap. 293) se considerarán las directrices de ejercicio clínico al tomar la
decisión sobre el tipo de tra- tamiento (farmacológico, intervención coronaria percutánea o revas- cularización
quirúrgica).