Observación

Fecha (dd/mm/aa) Compañía Contexto

Severidad
 Observación de Salud y Seguridad Observación de Ambiente
Probabilidad Frecuencia Riesgo Peligro Aspecto Ambiental
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Comportamiento / Condición Observado por Persona observada Descripción de la observación
Accion1 Responsable1 Fecha1 Accion2
Responsable2 Fecha2