ESTADIOS SÉPTICOS MAYORES

Su clasificación se basa en la ubicación topográfica del proceso y de sus complicaciones. Antes se conocía como Aborto
Séptico (infección de los restos ovulares, las paredes uterinas y los tejidos pélvicos vecinos posterior a un aborto
espontáneo y más frecuente cuando era inducido ilegalmente).

Se definen las siguientes como un grupo de infecciones intrahospitalarias divididas en:

- Las relacionadas con el parto o postaborto.

- Las transmitidas sexualmente con la EPI.
- Las relacionadas con Cx Ginecológica.

Según su compromiso anatómico, se clasifican en:

Estadio I  Limitados al útero:

IA. ENDOMETRITIS POSTPARTO: afección e inflamación del endometrio. Causa obstétrica más común; causa
más frecuente de fiebre puerperal. Le siguen el aborto ilegalmente inducido y el legrado. Aparece entre las 1ras
24 – 72 horas ó 72 horas y del 7 al 10mo día postparto.

Parto por cesárea + largo periodo de trabajo de parto + RPM = > incidencia de infección. Es frecuente la relación
de Endometritis postparto e Infección del sitio operatorio y luego se desarrolle una fístula uterocutánea y su
presencia puede desarrollar miometritis necrotizante (no responde a los antibióticos y requiere de Cx).

Factores Preparto: Desnutrición, bajo nivel socioeconómico, enfermedades sistémicas crónicas, infecciones
crónicas, corioamnionitis, anemia, vaginosis bacteriana, control prenatal deficiente, infección preexistente o
colonización del tracto genital inferior (Gonorrea, Estreptococo del grupo B), portadoras nasales de S. Aureus.

Factores Intraparto: Cesárea o parto vaginal instrumentado, trauma obstétrico de pelvis y/o periné, urgencia o
transgresión de la técnica quirúrgica, hemostasia defectuosa o material de sutura, ruptura prolongada de
membranas, múltiples tactos vaginales, trabajo de parto prolongado, monitoreo interno, cesárea con IMC > 25.

Microbiología:

 Infecciones tempranas (antes de las 1ras 24 horas)  AEROBIOS: Estreptococos del grupo B, del grupo A,
Estafilococo, Enterococo; E. Coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus.
 Infecciones tardías (después de las 72 horas postparto)  ANAEROBIOS: Paptoestreptococos; Clostridium,
bacteroides, prevotella.

Fisiopatología: Se origina durante el trabajo de parto por bacterias de tracto genital inferior que asciendes a
través del canal cervical hacia el segmento inferior del útero, colonizando la decidua, la cavidad y las membranas
intactas (lo que lleva a su ruptura por las colagenasas y proteasas) y así colonizan al líquido amniótico.

Clínica: Depende del inicio del proceso, duración del trabajo de parto, presencia de RPM, el estadio de la flora
vaginal en el momento del trabajo de parto y la bacteria causante de la infección. Los síntomas son:

 Fiebre > 38°C en las 1ras 24 a 48 horas postparto.

 Malestar general y otros síntomas constitucionales.
 Dolor abdominal bajo.
 Hipersensibilidad uterina.
 Subinvolución uterina (normal 1 cm/día).
 Sangrado uterino o presencia de loquios o restos ovulares fétidos o purulentos.
 Cuello dilatado o no formado.
 Taquicardia y polipnea (criterios de sepsis).
 Leucocitosis con neutrofilia, leucopenia (criterios de sepsis).
 Masa indurada, inflamatoria, dolorosa en el Lig. Ancho, fondo de saco posterior o espacio retrovesical.

Dx diferenciales: atelectasias, neumonía, síndrome viral, pielonefritis, apendicitis.

Dx:

 Cultivo endometrial: cuando fracasa esquema de AB, en pte ingresa séptica, en ptes inmunosuprimidas.
 Hemocultivos: en ptes inmunocompremitods o con riesgo para endocarditis bacteriana.
 CH, VSG, BUN, Creatinina, tiempos de coagulación, parcial de orina.
 Parámetros paraclínicos de sepsis: Transaminasas, glicemia, gases arteriales, electrolitos.
 Ecografía.

Tto:

 Hospitalizar y dar manejo al menos x 3 días.

 Tomar paraclínicos del Dx.
 Reponer líquidos con Cristaloides; calcular déficit hídrico, pérdidas insensibles y requerimientos basales.
 Control estricto de Líquidos administrados – eliminados, balance de líquidos y curva térmica.
 Oxitocina 1 – 2 UI hora durantes las 1ras 72 horas de tto.
 Manejo antibiótico según la institución. Tto parenteral por 24 horas después de documentar: ausencia de
picos febriles y remisión del Cuadro clínico.
 Si no hay respuesta adecuada a las 48 a 72 horas de tto AB:
Descartar otros focos de infección.
Descartar progresión de la enfermedad: hacer Legrado uterino (cuando hay persistencia de loquios fétidos o
purulentos y subinvolución uterina, presencia de restos ovulares) y Laparotomía (cuando aparece la sepsis,
choque séptico o abdomen agudo).
Descartar celulitis o trombosis venosa pélvica cuando persiste la fiebre.
 Examen bimanual mirando: tono, disminución del dolor, involución 1 – 2 cm/día y progresión de loquios (De
purulentos, hematopurulentos, hemáticos, serohemáticos a serosos).
 Continuar AB ambulatorio por 7 a 10 días a dosis terapeúticas. Aminoglucósidos hasta 5 a 7 días x
nefrotoxicidad. Seguimientos cada 3 días hasta curación completa.

Esquemas de tto:

1er esquema: Ampicilina sulbactam 1.5 gr IV/6 h x 10 días + Amikacina 1gr IV/24 h x 7 días. Alteración renal
cambiar amikacina por Aztreonam 1 gr IV/6 h. bueno en gérmenes que producen estadios sépticos mayores.

2do esquema: En donde no hubo rta al 1er esquema, en ptes con absceso tuboovárico, peritonitis y sepsis
severa. Amikacina 1 gr IV/24 h + Clindamicina 1200 mg IV/12 h + Oxicilina 1 gr IV/6 h. alteración renal cambiar
Amikacina por Aztreonam 1 gr IV/6 h.

3er esquema: en infecciones multiresistentes o sepsis severa. Se usa Ceftriaxona (3ra), Cefepime (4ta) +
Metronidazol, quinolonas, carbapenems.
Si no hay respuesta al tto buscar otros Dx: Resistencia bacteriana, absceso pélvico o infección del sitio
operatorio, dosis inapropiada del AB, inicio tardío de AB, Dx errado, trombosis venosa pélvica séptica, trombosis
de la microvasculatura miometrial, necrosis del miometrio, fiebre medicamentosa.

Según cultivos ajustar terapia AB.

Si persiste dolor pélvico SS Tac o ecografía para detectar colecciones en el fondo de saco, deben ser drenadas
por colpotomía o por vía percutánea.

Prevención de la endometritis puerperal: Cefalosporinas de espectro limitado (1ra y 2da) inmediatamente

después del pinzamiento del cordón del neonato 8 h después una 2da dosis en ptes de alto riesgo. Alternativas:
Metronidazol 500 mg IV; Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1.5 mg/kg.

Endometritis postaborto: por sobreinfección de restos retenidos y deben ser tratadas con legrado uterino
simple. El manejo Qx con Laparotomía exploratoria, tiene los siguientes criterios: Sin Rta clínica adecuada,
sospecha de perforación uterina, perforación antigua (legrado), perforación terapeútico o diagnóstica, que
evolucione al ESTADIO IB, sospecha de lesión intestinal o vesical, sospecha de absceso tuboovárico.

IB. MIOMETRITIS: invasión bacteriana del músculo del útero, o la formación de microabscesos en el mismo, y la
afección de los senos venenosos intrauterinos. Su presentación clínica es sindromática con empeoramiento del
cuadro clínico, dolor, subinvolución uterina, hallazgos clínicos de sepsis y característicos durante el legrado
uterino. Va de aguda, subaguda y tardía.

Frecuente en un trabajo de parto o RPM mayor de 6 horas.

Infección fulminante x estreptococo del grupo A en la etapa tardía de la gestación (comienza antes del parto, sin
evidencia de infección ascendente), precedida de infección del tracto respiratorio superior, luego bacteremia e
infección miometrial hematógena  miometritis purulenta aguda  Shock séptico y disfunción orgánica
múltiple. Pronóstico malo tanto para la madre como para el feto.

1. Aguda: caracterizado por:

Sepsis: - Fiebre (temperatura corporal axilar > 38°C) o Hipotermia (temperatura corporal axilar < 36°C).
- Leucocittosis > 16000 o Leucopenia < 4000 o cayados > 20%.
- Polipnea y/o PCO2 < 28 (alcalosis respiratoria compensada con acidosis metabólica).
- Taquicardia FC > 90.
Sepsis severa: - Necesidad de reanimación intensiva con líquidos IV.
- Manifestaciones de falla orgánica o alteración del sensorio.
- Hipoxemia.
- Acidemia.
- Oliguria.
- CID.
- Enzimas hepáticas elevadas.
Choque séptico: - Hipotensión (TAS < 90 o descenso > 40 o PAM < 60) que no responde a infusión
agresiva de líquidos IV.
- Bradicardia (SDRA).
Disfunción orgánica múltiple: - signos de disfunción de 2 o + órganos más por lo menos 2 de los
siguientes: * Subinvolución persistente o aumento de la misma.
* Dolor abdominal aguo o persistente.
* Hemorragia uterina no sensible a oxitócicos.
 * Hipotonía uterina no sensible a masaje, oxitócicos o curetaje.
* Hipersensibilidad uterina a la palpación.
* Dolor a la movilización de los parametrios o edema del cuello (cuello liso).
* Signos y síntomas de peritonitis.
2. Subaguda: Mismos de la clínica aguda pero en un marco de un pte con Dx y Tto incial con Endometritis.
Deterioro clínico es más paulatino porque está limitado por la antibioticoterapia (miometrio en nido rodea
los tejidos sanos).
3. Tardía: Presentación clínica más insidiosa en el puerperio (después del 10mo día). Presentación es muy
variable: va desde la persistencia de loquios fétidos con signos de infección sistémica leve hasta la pte
francamente séptica. Se Dx con: persistencia del foco; se confirma el Dx con: presencia de atonía uterina,
hemorragia insensible a manejo médico y rápida descompensación hemodinámica. Legrado en pte con
persistencia del foco y Laparotomía en Dx confirmados (miometritis subaguda y tardía).

TTO:
1. Aguda: - Hospitalizar.
- Reanimación hidríca (sumando a los requerimientos basales que son 50cc/kg, 50% del
déficit durante la 1ra hora y el restante 50% durante las siguientes 24 horas y aumentar
según perdidas insensibles y respuesta al tto).
- Oxígeno x cánula a 4L/min o Ventury al 28%.
- Manejo conjunto con UCI.
- Colocación del catéter PVC o catéter de arteria pulmonar .
- Cateterización vesical.
- SS paraclínicos de sepsis: CH, hemoclasificación, parcial de orina, nitrogenados, tiempos
de coagulación, glicemia, transaminasas, fosfatasa alcalina, LDH, hemocultivos, gases
arteriales y venosos, Rx tórax y abdomen. Confirmar CID (Fibrinóngeno, dímero D,
productos de la degradación de fibrina).
- Inotrópicos si no hay recuperación de la TA con líquidos.
- Soporte ventilatorio según gases arteriales y patrón respiratorio.
- Iniciar esquema de AB (se recomienda el uso del 2do esquema), y según respuesta
continuar terapia de escalamiento.
Manejo Qx: - Histerectomía en MIOMETRITIS CONFIRMADA, SIN TROMBOSIS INFUNDÍBULO
PÉLVICA.
- MIOMETRITIS + TROMBOSIS INFUNDÍBULO PÉLVICA. Resección de ligamentos
con los ovarios y con los vasos ováricos uni o bilateralmente hasta encontrar
tejido sano o desembocadura de la V. Ovárica (Renal a la Izq; Cava a la Der),
evitar manipulación de trombos.
- MIOMETRITIS + CELULITIS PÉLVICA + MASA PERIVAGINAL. Lo anterior además
de Macerar la masa como tto y descartar flegmón parametrial.
- MIOMETRITIS + PELVIPERITONITIS. Lo anterior más drenaje de la misma,
revisión y lavado exhaustivo de la cavidad. Cerrar o dejar abierto abdomen para
lavados según resolución del foco séptico.
- En peritonitis difusa supurativa (2ria) o terciaria (después de un cierre 1rio):
lavado exhaustivo de la cavidad y dejar abdomen abierto con la bolsa de Bogotá.
- Anticoagulación profiláctica con Heparina 5000 a 7500 UI cada 12 horas o Enoxaparina
0,5 a 1 mg/Kg/día.
 - TROMBOFLEBITIS O CELULITIS PÉLVICA: Heparina dosis plena 5000 a 10000 UI, seguido
de infusión entre 24000 y 30000 UI al día. Controlar PTT diario. Warfarina en el 1er día
de tto, ya que su efecto sobre el factor II inicia 60 horas después de iniciar tto (esquema:
15 – 10.5 mg continuar 5mg/día y ajustar según PT y llevar INR a 2,5 – 3,0 sobre el valor
control. Anticoagulación x 2 meses.
2. Subaguda: - Manejo Qx conservador: si hay miometritis focal (compromiso de los bordes de la
histerorrafia y resto del útero normal, sensible a masaje y oxitócicos), se hace
Debridamiento de los bordes necróticos dejando 1 cm de T. miometrial normal +
legrado a cielo abierto o neohisterorrafái con puntos separados.
- Manejo Qx y médico de la clínica aguda en presencia de Tromboflebitis o peritonitis
generalizada.
3. Tardía: -Igual que la clínica subaguda.

Estadio II  Limitados a los anexos, tejidos blandos de la pelvis o estructuras vasculares.

Estadio IIA. Salpingooforitis sin masa uni o bilateral. SE DISCUTE EN EPI.

Estadio IIB. Salpingooforitis con masa uni o bilateral. SE DISCUTE EN EPI.

Estadio IIC. Celulitis pélvica o parametritis: infección que incluye la fascia endopélvica (fascia sacro-recto-vesico-
genito-pubiana o fascia de Farabeuf) y el T. Laxo fibroareolar contenido en la celda media, anterior y las laterales
de la pelvis, llevando fácilmente al compromiso vascular de las estructuras aquí contenidas. Incluye
PARAMETRITIS, PARACOLPITIS Y LA INDURACIÓN DE LA FASCIA RECTOVAGINAL.

Causas: trauma obstétrico durante el parto vaginal y el Qx (cesárea o instrumentado), laceraciones de la cúpula
vaginal, de las paredes vaginales, de la pared pélvica, del cérvix y del segmento uterino; 2ria a perforaciones
uterinas durante dilatación y curetaje.

Infección pélvica + frecuente después de histerectomía abdominal.

Manifestaciones clínicas:

- Dolor pélvico.

- Endurecimiento del parametrio y paracolpos del tipo linfedema.

- Presencia de Masa en paracolpos o parametrio que rechaza el útero hacia el lado contrario, fija y dolorosa.

- Engrosamiento o endurecimiento del tabique rectovaginal.

- Fiebre.

- Dolor irradiado a MMII.

- Cuadro clínico de compromiso sistémico 15-50%.

Tto:

- Manejo médico general.

- Manejo antibiótico: Primer esquema.

- Maceración extraperitoneal bajo anestesia: Masa paravaginal.

- Anticoagulación plena.

- Si no hay respuesta adecuada al tratamiento luego de 48 h, maceración extraperitoneal.

Estadio IID. Tromboflebitis pélvica: triada de Virchow (lesión endotelial, estasis o turbulencia e
hipercoagulabilidad).

1. Tromboflebitis pélvica séptica: Presencia de trombos venosos, microscópicos, predominio en vasos de

drenaje uterinos y anexiales contenidos en el ligamento ancho. (85 %). Asociada a fiebre enigmática, siendo un
Dx de descarte y e confirma con la prueba terapéutica de Heparina 72 hr postoperatorio.

2. Trombosis del infundíbulo pélvica: trombosis de los ligamentos infundíbulo pélvicos o de la vena ovárica.
Trombosis de una o ambas venas ováricas en el postparto, asociado al estadio IA. (Poco común).

Clínica:

- Inicio abrupto o larvado.

- Fiebre "en agujas" o persistente a pesar del tto.

- Dolor abdomnal FID, en el borde interno de la pelvis (dextrorotación uterina).

- Respuesta inadecuada al tto por endometriris postparto.

- Masa detectada en el examen Pélvico (patognomónico primero hallado en la vecindad de cuerno y luego
desplazada a la cavidad pélvica, alargada Forma de rosario).

- ÍIeo Mecánico

- Clínica de TEP.

- Compresión uretral

- Fácil progresión a estadio séptico IV.

Dx:

- Doppler dúplex de los vasos ováricos.

- TAC. (> sensibilidad que el Doopler). Indicado en pte con > compromiso de su estado general.

- RMN: trombosis de vasos no principales.

- Venografía: GLOD STANDARD. Muy invasivo.

- Prueba terapéutica: Respuesta a la Heparina a dosis plena. Confirmación dx.

Tto:

- Tto médico: medidas generales, esquemas de AB I o II, Heparinización plena. Warfarina para lograr PT 2,5 a 3,0
x 2 meses.
 - Tto Qx: Laparotomía: cuando no hay respuesta a la anticoagulación-antibiotico.; Resección del infundíbulo
pélvico, vasos ováricos y ovario comprometido además del Tratamiento quirurgico según estadio séptico
subaycente: Histerectomia IB, Anexectomía IIa o IIB, Maceración digital IIC.

Estadio III  infección del peritoneo.

Estadio IIIA. Pelviperitonitis o peritonitis localizada: limitada a la pelvis, por el mecanismo de defensa del
peritoneo es de menor gravedad. Asociada con IIA y IIB por el drenaje retrógrado de pus desde las trompas y el
depósito libre desde los fondos de saco. Si no afecta epiplón ni asas realizar drenaje por culdocentesis o
colpotomía + adeacuada rta al tto AB.

Clínica: Dolor bajo, escasos signos o dudosos de irritación peritoneal (aparece con una colección en peritoneo y
hay que hace una laparotomía exploratoria, por sospecha de IIIB), signos principales dados por salpingooforitis,
con o sin masa, abombamiento de los fondos de saco y disección del tabique rectovaginal.

Tto:

- Tto médico inicial + Esquema II de AB.

- Tto Qx: si no hay rta al tto médico después de 48 hr o signos de sospecha de IIIB. Eliminar foco séptico, lavado
exhaustivo de la pelvis y exploración de toda la cavidad. Abdomen cerrado o abierto.

Estadio IIIB. Peritonitis Generalizada: secundaria a IIA, IB (por dehiscencia de histerorrafia y contaminación 2ria
de la cavidad) y IIB.

Clínica: Compromiso importante del estadio general séptico, abdomen agudo, íleo irritativo y clínica del estadio
subyacente.

Tto:

- Tto médico: medidas generales, reposición de líquidos IV de forma agresiva, controles estrictos
hemodinámicos, metabólicos, respiratorios, función renal. Esquema II y III de AB. AB empírico y se modifica
según cultivos.

- Tto Qx: Laparotomía exploratoria y lavado exhaustivo (diario o interdiario) de la cavidad con la extirpación del
foco séptico específico. Abdomen abierto. Cierre 1rio según ausencia de material purulento, aparece tejido de
granulación y cultivos negativos.