Algoritmo de tratamiento para la fisura anal.

Documento de Consenso de la Asociación

Española de Coloproctología y la División de
Coloproctología del Colegio Español de Cirujanos
ntroducción

La fisura anal (FA) es uno de los motivos de consulta más frecuentes

en los servicios de cirugía. Existe una amplia experiencia y evidencia
científica para que los cirujanos sigan patrones bien definidos. A pesar
de ello, en la práctica clínica diaria existe cierta controversia en cuanto
a los algoritmos terapéuticos para la fisura anal. 1,2

Por tanto, creemos que sería de utilidad que la Asociación Española

de Coloproctología (AECP) y la División de Coloproctología de la
Asociación Española de Cirujanos ( Sección de Coloproctología de la
Asociación Española de Cirujanos ) propongan un algoritmo
terapéutico basado sobre la evidencia y el consenso en un intento de
crear un documento de posición para ayudar en la toma de decisiones.

Presentamos la revisión de estos paradigmas y algoritmo terapéutico

para la FA en el Simposio Nacional de la AECP, realizado en mayo de
2017.

Métodos

La metodología utilizada en la elaboración del documento de

consenso fue la siguiente:

 •
 Se organizó un grupo de trabajo integrado por 4 cirujanos
especializados, 3 expertos en coloproctología y un coordinador del
grupo de trabajo.

 •

El documento de consenso se dividió en 4 áreas de interés en materia

de FA: higiene-tratamiento dietético / medidas conservadoras,
tratamiento médico, tratamiento quirúrgico y algoritmos de las
sociedades científicas, con un algoritmo de consenso final propuesto
por la AECP.

 •

Se realizaron búsquedas en las bases de datos de PubMed, MEDLINE

y Cochrane Library para publicaciones de los últimos 10 años
utilizando las palabras clave: fisura anal, tratamiento.

 •

En mayo de 2017 se celebró en Almería, España el XXI Encuentro

Nacional de la Fundación AECP. En mesas redondas, 4 cirujanos
presentaron la revisión bibliográfica de cada área de interés y cerraron
la mesa con conclusiones basadas en la evidencia científica y la
opinión de los expertos. Cada conclusión fue votada (de acuerdo / en
desacuerdo) por los asistentes.

 •

Tras la reunión se elaboró el primer documento que incluye esta

información, todas las evidencias obtenidas en la búsqueda
bibliográfica y la opinión de los expertos. Todas las pruebas y
recomendaciones se han clasificado de acuerdo con el Center for
Evidence-Based Medicine (Oxford, Inglaterra).
 •

El documento ha sido evaluado por el comité científico de la AECP,

así como por los expertos del grupo de trabajo. Luego de las
modificaciones realizadas en base a sus opiniones, se completó el
documento final.

Discusión

La FA es una lesión dolorosa de la región anal que se presenta como

una úlcera lineal que puede extenderse desde la línea pectínea hasta el
margen anal. Suele localizarse en el rafe posterior y se acompaña de
síntomas de proctalgia muy notables que suelen afectar a la calidad de
vida del paciente. La condición se considera aguda cuando su
progresión es rápida, su tratamiento no requiere más que medidas
higiénico-dietéticas y, normalmente, su duración no es más de 6-8
semanas. Una vez transcurrido este tiempo, la fisura se considera
crónica (CAF); Los factores adicionales que establecen el diagnóstico
incluyen el tiempo de evolución, la persistencia de síntomas y otros
signos, como la evidencia de una papila centinela durante la
exploración o la visualización de fibras del esfínter interno. 1,2

Ante la presencia de síntomas atípicos o hallazgos en la exploración,

se deben descartar otros procesos patológicos y realizar estudios
complementarios (colonoscopia, biopsia, etc.) antes de iniciar el
tratamiento. Una vez que se establece el diagnóstico, hay varias
opciones terapéuticas a evaluar, como se comenta a continuación.

Higiene y tratamiento dietético; Medidas conservadoras

El tratamiento conservador de la FA se contempla como un paso

terapéutico inicial, tanto en la fase aguda como crónica de este
proceso. 3
Como se indica en las recomendaciones de las guías de práctica
clínica de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y
Recto , este paso "básico" es seguro, tiene pocos efectos secundarios y
debe ser la primera línea de tratamiento (Recomendación fuerte, Nivel
de evidencia IB) . 4

El tratamiento tiene como objetivo reducir el tono muscular anal como

medida inicial. Para ello, además de las recomendaciones asistenciales
habituales (abstenerse de fumar, ejercicio físico moderado, descanso
adecuado) y la aplicación de baños de asiento con agua tibia, es
necesario evitar el estreñimiento. Por lo tanto, se debe aumentar el
consumo de líquidos, la dieta debe ser rica en fibra y se deben utilizar
ablandadores de heces. 5

Estas medidas conservadoras por sí solas pueden curar la FA y

prevenir las recurrencias. 6,7

Mayor consumo de fibra dietética

La fibra dietética es la parte comestible de las plantas o carbohidratos

similares que es resistente a la hidrólisis de las enzimas digestivas
humanas, lo que impide su absorción y conduce a su fermentación en
el intestino grueso.

La fibra soluble es fácilmente fermentable y capaz de retener agua en

el tracto digestivo superior, obteniendo una mezcla viscosa similar a
un gel. Este grupo de fibras incluye goma guar, mucílagos,
polisacáridos de soja, inulina, pectina y oligosacáridos, que están
presentes en verduras, frutas y verduras, cebada y avena. 8

La fibra insoluble tiene un mayor efecto en la retención final de agua

en su tránsito por el colon, diluyendo los desechos intestinales y
actuando como sustrato de la flora intestinal, lo que contribuye a
 incrementar el volumen fecal. La lignina y la celulosa se encuentran
en el salvado de trigo, el centeno, los cereales integrales, los
subproductos del arroz, la lechuga, la escarola, el brócoli, las judías
verdes, las manzanas y la piel de las frutas. 8

Ablandadores de heces

Estos son compuestos dietéticos que contribuyen a la producción de

una masa fecal más voluminosa y blanda. Los más comunes
son Psyllium o Plantago ovata (ricos en mucílagos y hemicelulosa
soluble), metilcelulosa y complementos de fibra oral soluble e
insoluble (salvado de trigo, goma guar, pectina, ciruela).

Baños de asiento

Tradicionalmente se ha sugerido su uso para reducir el tono del

esfínter anal y reducir el dolor. 9,10

Actualmente, todos los documentos de consenso para el tratamiento de

la FA incluyen el uso de baños de asiento porque, aunque la evidencia
es débil, su uso conlleva pocos efectos adversos, mejora la higiene de
la zona y produce alivio de los síntomas en algunos pacientes. 11,12

Evidencia
 1.

Se recomienda una dieta rica en fibra en la fase aguda de la FA,

aportando 25-30g / día.

 2.

Se recomienda una ingesta mantenida de fibra para prevenir las

recurrencias de la FA.

 3.
 Los suplementos de fibra (no laxantes) se recomiendan como
tratamiento conservador de la FA.

 4.

Baños de asiento con agua tibia (36-40° C) durante 10se recomiendan

min.

 5.

Los baños de asiento se recomiendan dos veces al día y después de

cada evacuación intestinal.

 6.

No se ha demostrado que añadir otras sustancias al baño sea

beneficioso, por lo que esta recomendación se deja a criterio del
especialista.

Tratamiento médico

El tratamiento médico o farmacológico debe estar dirigido a conseguir

una relajación transitoria del esfínter anal interno, resolviendo así la
hipertonía y mejorando la vascularización de la mucosa de esta zona,
pero con la posterior recuperación del tono basal normal, evitando así
el riesgo de incontinencia.

Existen varios fármacos, como los bloqueadores de los canales de

calcio (CA), captopril y diltiazem principalmente, donantes de óxido
nítrico (trinitrato de glicerilo [GTN]) y toxina botulínica (BT).

La última revisión Cochrane 13realizaron un análisis del tratamiento

farmacológico de la FA, incluyendo 75 ensayos clínicos aleatorizados
hasta agosto de 2010. Se evaluó la eficacia y morbilidad de 17
tratamientos diferentes para la FA, entre estos GTN, dinitrato de
isosorbida, diltiazem, nifedipina y BT, así como quirúrgicos
esfinterotomía. Estos autores concluyen que el tratamiento médico de
la FA, habitualmente basado en GTN, BT o AC, tanto en fisuras
agudas como crónicas y fisuras en niños, puede aplicarse con tasas de
curación superiores al placebo (medidas higiénico-
dietéticas). Además, indican que, en CAF en adultos, cualquiera de
estos tratamientos está muy lejos de la efectividad de la cirugía. Por
otro lado, el riesgo de utilizar estos tratamientos no es grande, salvo
cefalea secundaria al tratamiento con GTN o AC oral, sin efectos
adversos a largo plazo. GTN alcanza una tasa de curación del
48,9%, con recurrencias en torno al 50% -60% a largo plazo. Los AC
logran tasas de curación similares, sin estudios de seguimiento de más
de un año. Existen varios estudios sobre BT con dosis variables (10-
100UI) y diversos sitios de aplicación (en el esfínter anal interno,
interesfinteriano, a ambos lados, etc.), con tasas de curación de hasta
el 67,5%.

El algoritmo terapéutico para la FA, publicado en 2016

en UpToDate , 14comienza con medidas higiénico-dietéticas y soporte
farmacológico. Las recomendaciones que se establecen son: medidas
de apoyo (fibra, ablandadores de heces, baños de asiento, analgesia
tópica); vasodilatadores tópicos (nifedipina o nitroglicerina) durante
un mes, en lugar de cirugía (Grado de recomendación
1B). Recomiendan usar nifedipina (compuesto farmacéutico) al 0,2%
al 0,3% en lugar de nitroglicerina como vasodilatador tópico. La
nifedipina tiene menos efectos secundarios e interacciones
farmacológicas que la nitroglicerina y puede ser más eficaz (grado de
recomendación 2B). Si el compuesto farmacéutico no estuviera
disponible, se podría administrar nitroglicerina comercial al 0,4%. En
pacientes con FA típica, que no responden después de 8 semanas de
tratamiento médico inicial, se recomienda la inyección de BT o la
esfinterotomía lateral interna (LIS) (grado de recomendación 2C).

La publicación de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y

Recto 4concluye que el tratamiento médico de la FA es seguro, tiene
pocos efectos secundarios y debe ser el tratamiento de primera línea
(Grado de recomendación 1B). La FA puede tratarse con nitratos
tópicos, aunque los efectos secundarios pueden limitar su eficacia
(Grado de recomendación 1A). Los CA tienen un efecto similar en la
FA que los nitratos tópicos pero con menos efectos secundarios y
pueden utilizarse como tratamiento de primera línea (grado de
recomendación 1A). La BT tiene resultados de curación similares a
los de otras terapias tópicas como tratamiento de primera línea en la
FA y ligeramente mejores en términos de tasas de curación como
terapia de segunda línea después del tratamiento tópico (grado de
recomendación 1C). El LIS se asocia con tasas de curación de CAF
claramente más altas en comparación con la terapia médica y, por lo
tanto, puede ofrecerse en pacientes seleccionados, incluso si no se ha
confirmado el fracaso del tratamiento farmacológico (grado de
recomendación 1B).

En un estudio reciente publicado en el British Medical Journal , se

compararon 15 tratamientos médicos diferentes con LIS, que se observó
que era más eficaz que los donantes de óxido nítrico (trinitrato de
glicerilo y mononitrato de isosorbida) en la curación de la FA entre las
6 semanas y los 2 años ( Alto nivel de evidencia). Además, la cirugía
redujo el tiempo para completar el control del dolor en comparación
con los donantes de óxido nítrico (nivel de evidencia bajo). LIS es
más eficaz que BT para curar la FA entre las 18 semanas y los 3 años
(nivel de evidencia alto). Se producen fugas de gas o incontinencia
 leve en el 9% de los pacientes tratados con LIS versus 0/166 (0%) con
BT.

Hay muy pocos estudios con seguimiento a largo plazo de la terapia

con BT. Varios autores 16-18 han observado tasas de recurrencia del 40 al
50% después de un período de seguimiento de más de 3 años.

Evidencia
 1.

El tratamiento médico de las fisuras agudas es seguro, tiene pocos

efectos secundarios y debe ser el tratamiento de primera línea (grado
de recomendación 1).

 2.

Los CA tienen un efecto similar sobre los CAF que los nitratos
tópicos, pero con menos efectos secundarios, y pueden usarse como
tratamiento de primera línea (grado de recomendación 1A).

 3.

La BT tiene resultados de cicatrización similares a los de otras

terapias tópicas como tratamiento de primera línea en CAF y
ligeramente mejores en términos de tasas de cicatrización como
opción de segunda línea después del tratamiento tópico (Grado de
recomendación 1C).

 4.

LIS se asocia con tasas de curación de CAF claramente superiores en

comparación con el tratamiento médico.

Tratamiento quirúrgicoDilatacion anal

El riesgo inaceptable de incontinencia y la inferioridad como técnica
en comparación con LIS la han hecho obsoleta y ya no se utiliza. 19,20

Derivado de esta técnica, ha surgido un nuevo interés por el desarrollo

de procedimientos calibrados y controlados con dilatadores anales o
balones neumáticos. La tasa de curación de esta dilatación
"controlada" es similar a la de la esfinterotomía, pero con una tasa de
incontinencia mucho menor. 21,22

Esfinterotomía lateral interna

El objetivo de este procedimiento es reducir el tono del esfínter

mediante la división del esfínter anal interno con visión directa
(técnica abierta) o guiado por el dedo (técnica cerrada) por debajo de
la línea pectínea, no encontrándose diferencias significativas entre
ambos. 23,24 Las tasas de curación varían del 92% al 100%, mientras que
las tasas de incontinencia temprana y tardía son del 3,3% al 16%. 15

Antes de decidirse por un abordaje más “agresivo”, se pueden

considerar técnicas diagnósticas morfológicas (ecografía endoanal) y
funcionales (manometría anorrectal) del complejo anorrectal. En las
mujeres, la división del esfínter anal interno tiende a ser más extensa
de lo esperado, lo que probablemente esté relacionado con el canal
anal más corto en mujeres versus hombres. La edad, el parto,
traumatismo obstétrico previo, cirugía anorrectal previa
(hemorroidectomía, fistulectomía o fistulotomía, dilatación anal o
LIS) y esfinterotomía previa pueden comprometer aún más la función
del esfínter. Las anomalías del esfínter no detectadas deben
sospecharse en pacientes con incontinencia y una técnica de LIS
correcta. Para síntomas / dolor persistentes después de la cirugía, la
ecografía puede evaluar el resultado anatómico de LIS y clasificarlo
como completo o incompleto.25,26
Por tanto, la selección cuidadosa de los pacientes, la ausencia de
problemas de continencia preoperatoria y una técnica quirúrgica
meticulosa son necesarios para lograr buenos resultados. Cabe
destacar que la tendencia actual es realizar la técnica de esfinterotomía
“adaptada” (el largo de la fisura y no a la línea dentada como
originalmente) y lateralmente, evitando hacerlo en la cara posterior
(deformidad en ojo de cerradura) para minimizar la tasa de
incontinencia.

Anoplastia con colgajo de avance

Esta técnica implica el legrado de la zona y la creación de un colgajo

local de piel y tejido celular subcutáneo de 1cm de grosor, que cubre
el defecto de la fisura más allá de su borde exterior y se sutura a la
mucosa rectal. Las posibles complicaciones incluyen necrosis,
dehiscencia e infección. Las indicaciones de esta técnica son el riesgo
de incontinencia (edad, partos múltiples, traumatismo obstétrico,
cirugía anorrectal) y la persistencia de síntomas tras terapias
conservadoras o esfinterotomía. 27

Los estudios de Giordano et al. y Chambers et al. no encontraron

diferencias significativas en las tasas de curación (98% anoplastia con
colgajo de avance versus 100% LIS), con menor riesgo de
incontinencia (0-3,3%) y menor tasa de complicaciones (dehiscencia
5,9%) en comparación con LIS. 28,29

Fisurectomía

Consiste en un legrado de la fisura para permitir su

cicatrización. Barnes y col. estudiaron la combinación con dosis altas
de BT y lograron una tasa de curación del 93% y una incontinencia
gaseosa temporal del 7%. Puede considerarse una terapia de segunda
línea para la CAF que no se cura con el uso de terapia tópica, o
incluso como una terapia de primera línea para pacientes que tienen
signos de enfermedad crónica. 30

Fisurotomía

La presencia de un tracto subcutáneo puede hacer que la fisura persista

debido a infecciones repetidas. Esta técnica permite la cicatrización
del trayecto, la liberación de la piel perianal, así como el
ensanchamiento del canal anal, haciendo innecesaria la
esfinterotomía. La incontinencia se elimina con una tasa de curación
del 98,2%. 31

Terapias en evaluación

El trasplante de tejido adiposo hipogastrio autógeno favorece la

cicatrización de las lesiones asociadas a la isquemia local y mejora la
elasticidad del tejido cicatricial en los casos de estenosis anal
asociada. Es fácil de realizar, seguro, bien tolerado y repetible. Cabe
mencionar el estudio piloto de Lolli, con un número reducido de casos
y un seguimiento relativamente corto. Puede representar un enfoque
prometedor para las fisuras anales crónicas difíciles de tratar,
especialmente en asociación con estenosis anal, pero la técnica
requiere mayor verificación antes de su posible aplicación. 32

La estimulación sacro / tibial posterior , a través de la activación

parasimpática, conduce a la relajación del esfínter anal interno con un
efecto positivo sobre el espasmo, que posteriormente mejora la
isquemia. Otro mecanismo de acción podría ser el mayor flujo
sanguíneo de la mucosa rectal. Puede ser un método eficaz para el
tratamiento de la CAF, con rápido alivio de los síntomas y
cicatrización, sin complicaciones, en pacientes que optan por no
someterse a un procedimiento invasivo con alta comorbilidad, fisuras
recurrentes y efectos secundarios del tratamiento médico, como
demuestran algunos estudios. 33 Sin embargo, los resultados deben
verificarse en series controladas más amplias.

La esfinterólisis implica una presión firme con los dedos en el espacio

interesfinter lateral izquierdo, en el esfínter anal interno, para dividir
(fracturando las fibras) el espesor sin romper la mucosa anal. Parece
ser un procedimiento eficaz, seguro y sencillo, con una tasa de
curación del 97% e incontinencia temporal del 3,5%, que se resolvió
en el 97% de los pacientes en un mes. 34

Como conclusión, un meta-análisis fue publicado

recientemente, 35 donde LIS era la opción de tratamiento más eficaz
(93,1%) en CAF (Nivel de evidencia 1A). Sin embargo, el 9,4% de los
pacientes sufrieron incontinencia postoperatoria. Otras opciones de
tratamiento, como la anoplastia con colgajo de avance y / o
fisurectomía, fueron menos efectivas pero más seguras, con una tasa
de curación de casi el 80% y un riesgo de incontinencia del 4,9%.

Podemos establecer, con un Nivel de evidencia 1A y un Grado de

recomendación A: Evidencia: el tratamiento quirúrgico es el segundo
paso terapéutico de la CAF.

Evidencia: la cirugía es el tratamiento a largo plazo más eficaz para la

CAF.

Evidencia: la cirugía puede estar indicada, como primer paso

terapéutico, en pacientes jóvenes con proctalgia aguda grave e
intratable que aceptan el riesgo de incontinencia fecal.

Evidencia: LIS sigue siendo la técnica quirúrgica de elección.

Evidencia: LIS es la técnica de elección en pacientes con rechazo,

fracaso o complicaciones tras la terapia farmacológica.
Algoritmos de las sociedades científicas

El tratamiento de la FA ha sido un tema frecuente de discusión en

diversas sociedades científicas. A pesar de tener una tendencia general
común para el manejo, existen discrepancias, que se muestran en
la Tabla 1 .
Tabla 1.

Manejo de la fisura anal según diferentes sociedades científicas.

LE / Alg Alg Alg A

  GR  AEC  AEG  E  ACPGBI  It  ACG  F  ASCRS  hoy 
Fisura anal aguda
Manejo conservador
inicial  a  IB  +  +  +  +  +  +  -  +  + 
Esfinterotomía inicial
en fisura aguda    -  -  -  -  -  -  +  -  - 
Fisura anal crónica
Medidas de higiene y
dietéticas  IB  +  +  +  +  +  +  +  +  + 
Tratamiento
farmacológico inicial
Bloqueadores de los
canales de calcio
Nitratos  I A  -  +  +  +  +  +  -  -  + 
Toxina botulínica
(segunda línea). No
hay consenso sobre la
dosis, el lugar de la
inyección  2C  +  +  +  +  +  +  +  +  + 
Esfinterotomía lateral
interna  I A  +  +  +  +  +  +  +  +  + 
Si es hipotónico,
tratamiento
quirúrgico; solapa de
avance  2B  +  /  /  +  /  /  +  +  + 
En caso de recidiva:
esfinterotomía lateral
interna contralateral  2C  +  /  /  /  /  /  /  +  / 

ACG: algoritmo del American College of Gastroenterology 5 ; ACPGBI: algoritmo de la

Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda 3 ; AEC: algoritmo de la
Asociación Española de Cirujanos 36 ; AEG: algoritmo de la Asociación Española de
Gastroenterología 37 ; Alg E: algoritmo del consenso europeo 38 ; Alg F: algoritmo del
grupo francés 40 ; Alg It: algoritmo del grupo italiano 39 ; ASCRS: algoritmo de la
Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto 4 ; LE / GR: nivel de
evidencia / grado de recomendación; UpToDate: algoritmo publicado en UpToDate . 14

un

Ingesta abundante de agua y líquidos, dieta con suplementos de fibra o ablandadores de

heces, baños de asiento con agua tibia. Evalúe si agregar analgesia y / o relajantes
musculares.

Hay varios puntos de consenso entre las guías publicadas. En cuanto

al manejo de la fisura aguda, todos recomiendan un abordaje
conservador, a excepción del algoritmo francés, que contempla el uso
de LIS en casos de mal control del dolor.

En cuanto a la CAF, existe un consenso generalizado sobre el uso de

tratamiento farmacológico de primera línea (esfinterotomía
química). Sin embargo, algunas guías, como la de la Asociación
Europea de Gastroenterología, la Sociedad Americana de Cirujanos de
Colon y Recto y el algoritmo francés contemplan el LIS como una
posibilidad inicial en pacientes sin riesgo de incontinencia. En
general, se muestra preferencia por el uso de diltiazem tópico sobre
GTN o BT, debido a una menor tasa de efectos secundarios. Después
de revisar las recomendaciones sobre la BT, no hay consenso sobre la
dosis, el lugar de la inyección o el intervalo entre dosis. El uso de
estos medicamentos está sujeto a su disponibilidad en cada país. El
tratamiento quirúrgico (excepto en las guías mencionadas) se
reservaría para los pacientes en los que el tratamiento farmacológico
ha fracasado, y el LIS sería el estándar de oro.
 Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento, serán necesarios más
estudios para descartar otras etiologías, como enfermedad de Crohn,
VIH o neoplasias.

En cuanto a la evidencia revisada, podemos concluir:

 1.

El tratamiento de la fisura aguda debe ser conservador.

 2.

Para el tratamiento farmacológico de CAF, se recomienda CA sobre

GTN.

 3.

LIS es el estándar de oro cuando se requiere tratamiento quirúrgico.

Algoritmo de consenso de la AECP y la División de

Coloproctología de la Asociación Española de Cirujanos
( Asociación Española de Cirujanos )

El algoritmo acordado, tras incluir la evidencia revisada de la

búsqueda bibliográfica, valoraciones y aportaciones de los miembros
del panel de expertos, así como de los cirujanos asistentes, se muestra
en la figura 1 .
Figura 1.

Algoritmo de consenso de la Asociación Española de Coloproctología y la División de

Coloproctología de la AEC ( Asociación Española de Cirujanos ): (a) fisura anal
aguda; (b) fisura anal crónica.