C 01 - Concepto y definición del Síndrome Metabólico

Dr. Ricardo Mario Iglesias, Dr. Matias Tinetti

Introducción

La epidemiología médica, asistió en los últimos cien años a la impactante transición de

lograr el control de las enfermedades infecciosas transmisibles, que gobernaba el campo médico a
principios del siglo XX, a reconocer otros flagelos como la obesidad, la diabetes mellitus y la
enfermedad cardiovascular. Los profundos cambios en el estilo de alimentación, sedentarismo y
adquisición de hábitos nocivos como el tabaco y alcohol, afectan en gran medida a la población de
países desarrollados, en especial en occidente. Dentro de este marco surgió en los últimos años una
entidad clínica constituida por un conjunto de elementos que interactúan y determinan en los
individuos afectados, un riesgo elevado de afecciones cardiovasculares y diabetes tipo 2 (1),
entidad conocida como síndrome metabólico, que despertó el interés de médicos clínicos,
investigadores y de los organismos de salud pública. La prolífica publicación evidencia la
importancia de este fenómeno: desde 1991 a agosto de 2005 aparecen 776 citas y más impactante
aún es que el 50% se concentra en el último año y medio (2). El sobrepeso, la resistencia
insulínica, las alteraciones en el metabolismo lipídico y el aumento de la presión arterial son
identificados como componentes básicos de este síndrome.

La asociación de disturbios metabólicos con el riesgo de enfermedad cardiovascular, ya se

conocen desde 1920 con las descripciones de Kylin, quién identificó a la hipertensión, la
hiperglucemia y la gota como patologías relacionadas con el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Posteriormente, en 1947 Vague comprobó que la obesidad de disposición andrógena era el
fenotipo relacionado con la enfermedad cardiovascular y la diabetes no insulinorrequiriente (3). En
las últimas décadas, el reconocimiento mundial de la obesidad y la diabetes como epidemias,
permitió que el síndrome metabólico adquiera un interés creciente, tanto en la necesidad de definir
los elementos más apropiados para su diagnóstico, como en la construcción de estrategias
destinadas a su prevención y tratamiento.

1
Componentes del Síndrome Metabólico:

 Resistencia insulínica / intolerancia a la glucosa

 Obesidad abdominal
 Dislipidemia
 Aumento de la presión arterial
 Alteraciones en parámetros de inflamación y trombosis
 Alteraciones genéticas

Existe una importante variabilidad en la expresión de cada uno de los componentes, pues
factores genéticos y adquiridos actúan regulando a los mismos. La edad avanzada probablemente,
también afecte la fisiopatología del síndrome en cada uno de sus niveles, tal como queda
demostrada en la elevada incidencia en ese período de la vida (4). El desconocimiento en
profundidad de la etiopatogenia es la base, en la actualidad, de un debate:

¿El conjunto de elementos clínicos y bioquímicos componentes del síndrome

metabólico responden a una entidad clínica individual o es la simple suma de factores de
riesgo cardiovasculares ?

Independientemente del resultado final de esta controversia, es necesario investigar y

reconocer cada uno de los posibles componentes del síndrome metabólico y actuar agresivamente
ya que existe consenso universal en la gravedad del pronóstico del mismo.

Resistencia insulínica / intolerancia a la glucosa.

Resulta un componente esencial y es señalada por muchos autores como el vínculo que
interrelaciona al resto de las alteraciones metabólicas (5). Posee una correlación directa con el
riesgo de desarrollar enfermedad aterosclerótica, a tal punto que se insiste en denominar a esta
patología “síndrome de resistencia insulínica”. La alteración en la captación tisular de la glucosa,
requiere una secreción adicional de insulina, y cuando el páncreas fracasa en mantener un nivel

2
sanguíneo adecuado se desarrolla la diabetes. La manifestación de este proceso es la hiperglucemia
en ayunas o la alteración en la curva de tolerancia a la glucosa.

La resistencia insulínica puede ser secundaria al aumento de la grasa corporal, la presentan

la mayoría de las personas con BMI> 30 Kg./m 2. Estas poblaciones poseen una baja sensibilidad a
la insulina en los tejidos muscular y hepático (6). Sin embargo, algunas individuos del sur de Asia
suelen presentar resistencia insulínica a niveles menores de sobrepeso, incluso con BMI < 25
Kg./m2, condición definida como “resistencia insulínica primaria”.

Obesidad abdominal.

Este tipo de sobrepeso se asocia estrechamente al síndrome, se expresa clínicamente con el

aumento de la circunferencia de cintura y se correlaciona con el contenido de grasa intra-
abdominal, denominada grasa visceral. Este patrón característico, contribuye por si solo al
desarrollo de hipertensión arterial, hiperglucemia, descenso de HDL y aumento de triglicéridos.
Factores endocrinos son señalados también como responsables de la distribución de la grasa
corporal actuando indirectamente en el desarrollo del síndrome. El aumento de la grasa visceral
desencadena una intensa actividad metabólica e incrementa la síntesis de productos relacionados
con los fenómenos inflamatorios y ateroescleróticos (ácidos grasos no esterificados, citoquinas y
descenso de adiponectina ). El aumento de ácidos grasos libres es una de las condiciones que
empeoran la sensibilidad de los tejidos hepático y muscular a la insulina (7). La poderosa relación
entre la obesidad y el riesgo cardiovascular ubican a esta en el centro de la escena del síndrome
metabólico.

Dislipidemia.

El aumento de triglicéridos y el descenso del colesterol HDL son las alteraciones más
frecuentes en el laboratorio. Existe, además un incremento de las apolipoproteina B, lipoproteínas
remanentes, VLDL y LDL. Estas condiciones implican un alto riesgo aterogénico. Las elevaciones
en los niveles plasmáticos de apolipoproteina B, demostraron correlación directa con la resistencia

3
a la insulina y con el riesgo de nuevos eventos coronarios en pacientes post infarto de miocardio
(8,9).

Aumento de la presión arterial.

Resulta un componente indiscutido dentro de este síndrome. El origen de la hipertensión es

multifactorial y se destaca en su génesis, el aumento de la rigidez de la pared arterial (10) y el
estado de hiperinsulinemia. Este último genera aumento de retención de sodio a nivel renal,
estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y aumento del tono simpático. Se asocia
fuertemente a disfunción endotelial cuya expresión, la microalbuminuria, es un marcador de riesgo
de enfermedad cardiovascular (11).

Alteraciones en parámetros de inflamación y trombosis.

La producción de citoquinas inflamatorias, proteína C reactiva, fibrinógeno y PAI-1, se

encuentra elevada en pacientes con síndrome metabólico. Son múltiples los mecanismos
subyacentes que genera este estado pro-trombótico y pro-inflamatorio, probablemente el más
importante es el desencadenado por el tejido adiposo depositado en exceso (7).

Alteraciones genéticas.

A pesar de lo alejado en la práctica clínica de la medicina molecular, quizás la

identificación de alteraciones genéticas, en un futuro no muy lejano, identificará otros
componentes del síndrome metabólico. Recientemente se reconoció un factor de transcripción
genético denominado USF1, que está involucrado en la expresión de un grupo de genes
relacionados con la obesidad, el metabolismo de la glucosa, la regulación de la presión arterial y de
ciertas respuestas inflamatorias.

4
Definiciones del síndrome metabólico.

El desarrollo de una definición de síndrome metabólico fue abordado por múltiples

organismos o asociaciones médicas. A pesar de ello, no hay consenso en adoptar una definición
única y universal, que permita su aplicación masiva y se constituya en una herramienta de
aplicación clínica. Si bien poseen varios puntos en común, discrepan en la importancia individual
que tienen los componentes que integran este síndrome y en las herramientas para realizar el
diagnóstico. Desde una visión didáctica podemos decir que las entidades médicas basaron,
principalmente su criterio diagnóstico en aspectos bioquímicos o clínicos.

Diagnóstico basado en criterios bioquímicos.

Se realiza el diagnóstico con la comprobación directa o indirecta de la resistencia

insulínica. La medición directa de la insulina plasmática en ayunas, fue ampliamente utilizada,
pero no refleja un verdadero estado de resistencia insulínica, al no poseer una correlación lineal
con esta.

En la actualidad el “gold standard” es el clamp euglucémico hiperinsulinémico (12), una

compleja técnica que requiere internación del paciente y es costosa, por lo que es de difícil
aplicación en la práctica diaria. Los métodos indirectos más divulgados son la glucemia en ayunas
y la curva de tolerancia oral a la glucosa, esta última puede realizarse con mediciones de insulina
concomitante. Otros métodos indirectos son el sistema HOMA (Homeostasis Model Assessment)
(13) o su variante HOMA IR, que consiste en multiplicar la glucemia plasmática por la insulinemia
y dividirla por 405. El valor normal es cercano a la unidad y se consideran portadores de
resistencia insulínica a los sujetos con valores mayores a 2,6. El método QUICKI (14) consiste en
aplicar el logaritmo base 10 a la glucemia e insulinemia para luego sumarlos y presenta mayor
capacidad de discriminación entre subgrupos, que el método HOMA IR.

5
Definiciones basadas en criterios bioquímicos.

En 1998 la Organización Mundial de la Salud (OMS) (15) definió el diagnóstico

fundamentalmente en un principio bioquímico, proponiendo los siguientes criterios:

 Resistencia insulínica identificada por algunos de los siguientes criterios:

a) diabetes tipo 2.
b) alteración de la glucemia en ayunas.
c) alteración de la curva de tolerancia oral a la glucosa.

Hipertensión arterial > 140/90 mmHg.

Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl.

HDL colesterol < 35 mg/dl en hombres y < 39 mg/dl en mujeres

BMI > 30 kg/m2

Excreción urinaria de albúmina > 20 μg/min.

Esta definición ubica a la resistencia insulínica como el elemento principal del síndrome, y
se requiere para el diagnóstico la comprobación de ésta, más la presencia de por lo menos 2 de los
restantes criterios.

En 1999 el Grupo Europeo de Estudio de la Resistencia Insulínica (EGIR) (16), utilizó

la denominación “síndrome de resistencia insulínica” en lugar de síndrome metabólico y considera
una condición elemental para realizar el diagnóstico el aumento en plasma de la insulina por
encima del cuartilo superior. De este modo es necesario su determinación sanguínea para ser
considerado criterio diagnóstico válido.

 Detección de hiperinsulinemia plasmática.

 Perímetro de cintura > 94 cm en hombres y > 80 cm en mujeres.
 Dislipidemia.
 Hipertensión arterial > 140/90 mmHg.
 Hiperglucemia en ayunas, alteración de la curva de tolerancia oral.

6
 En esta definición se pone mayor énfasis en el sobrepeso como elemento integrante del
síndrome y se excluye a los pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2, en contraste con lo
expuesto por los criterios de la OMS, al definir que la hiperinsulinemia constituye por si sola un
factor de riesgo para el desarrollo de diabetes.

En el año 2003 la Asociación Americana de Endocrinólogos (AACE) (17), destacó que

el elemento básico del síndrome es la resistencia insulínica. Se consideran suficiente para el
diagnóstico, datos indirectos como la glucemia alterada en ayunas o una curva anormal de
tolerancia oral a la glucosa y excluye del diagnóstico a los pacientes con diabetes tipo 2. No
especifica el número de criterios restantes, sumados a la detección de resistencia insulínica,
necesarios para el diagnóstico.

 Sobrepeso: BMI > 25 kg/m2.

 Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl.
 Descenso colesterol HDL < 40 mg/dl. en hombres; < 50 mg/dl. en mujeres.
 Aumento de la presión arterial > 130/85 mmHg.
 Glucemia 2 horas post sobrecarga oral > 140 mg/dl.
 Glucemia en ayunas 110 a 126 mg/dl.

Definiciones basadas en criterios clínicos.

La principal diferencia con las anteriores definiciones es que la demostración de resistencia

insulínica no es una condición excluyente para el diagnóstico. La alteración de la glucosa
plasmática o la diabetes tipo 2 son un criterio más dentro de otros parámetros clínicos. En el año
2001 el “National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP
III)” (18) propuso una serie de criterios diagnósticos requiriendo 3 de los 5 siguientes:

 Perímetro de cintura > 102 cm en el hombre y > 88 cm en la mujer.

 Triglicéridos> 150 mg/dl.
 HDL <40 mg/dl en el hombre y < 50 mg/dl en la mujer.
 Presión arterial > 130/85 mmHg.

7
  Glucemia en ayunas > 110 mg/dl.

La presencia de obesidad abdominal fue definida por los puntos de corte de las guías de
obesidad del “National Institute of Health”. A diferencia de la definición de la OMS considera que
el indicador de riesgo cardiovascular, no es la cantidad total de grasa corporal (BMI), sino su
distribución preferente en el compartimiento intraabdominal. Acepta dentro de los componentes
del síndrome a la diabetes tipo 2 debido al elevado riesgo en desarrollar enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica.

Recientemente la Federación Internacional de Diabetes (IDF) (19) en su simposio de

abril de 2005 y con el consenso de más de 4000 expertos de todo el mundo, dictaminó nuevos
criterios que modifican parcialmente a los del ATP III. Este grupo considera que la elevada
correlación entre obesidad y resistencia insulínica, hace innecesario recurrir a estudios para
determinar directa o indirectamente la actividad de la insulina. Por tal motivo la obesidad es la
primera condición para el diagnóstico, más otros 2 criterios adicionales:

 Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl o tratamiento hipolipemiante.

 Reducción de la concentración de HDL < 40 mg/dl o tratamiento para esta alteración.
 Elevación de la presión arterial >130/85 mmHg o tratamiento antihipertensivo.
 Elevación de la glucemia en ayunas > 100 mg/dl o diagnóstico previo de diabetes tipo 2.
 Perímetro de cintura > 94 cm en hombre y > 80 cm en la mujer.

La definición de obesidad difiere de la de ATP III en cuanto a los parámetros de cintura y

reconoce las diferencias étnicas que relacionan esta variable antropométrica con el riesgo de
enfermedad cardiovascular, estableciendo:

Sudasiáticos, Chinos y Latinoamericanos > 90 cm en varones y > 80 cm en mujeres.

Japoneses > 85 cm en varones y > 85 cm en mujeres.
Europeos > 94 cm en varones y > 80 cm en mujeres.

8
 Una reciente revisión del tema, realizada en forma conjunta por la “American Heart
Asociation” y el “National Heart, Lung and Blood Institute” (20), reafirmó los criterios
diagnósticos del ATP III con mínimas modificaciones. Se decidió corregir el valor de glucemia en
ayunas de >110 mg/dl a >100 mg/dl en función de las recientes modificaciones propuestas por la
“American Diabetes Assocciation” (ADA) y reconoce la presencia de pacientes con resistencia
insulínica con incrementos moderados del perímetro de cintura (94 a 101 cm en hombres y 80 a
87 cm en mujeres).

Tabla comparativa de las Definiciones de Síndrome Metabólico

Componente OMS EGIR ATP III AACE IFD

Indirecto Directo Indirecto Indirecto

Evidencia de Glucemia Dosaje Glucemia Glucemia

resistencia ayunas >110 insulina No ayunas ayunas
insulínica mg/dl. plasmática > 110 mg/dl. > 110 mg/dl.
> cuartilo de
Curva población Curva glucosa Curva glucosa
glucosa general alterada alterada
alterada

Presión >140/90 >140/90 >135/85 >135/85 >135/85

arterial
(mmHg)
Triglicéridos Triglicéridos Triglicéridos Triglicéridos Triglicéridos
Lípidos > 150 > 150 > 150 > 150 > 150
(mg/dl)
HDL HDL HDL HD HDL
♂ < 35 ♂ < 35 ♂ < 40 ♂ < 40 ♂ < 40
♀ , 39 ♀ < 39 ♀ < 50 ♀ < 50 ♀ < 50
BMI Cintura Cintura BMI Cintura
Obesidad > 30 kg/m2 ♂ < 94 cm ♂ < 102 cm > 25 kg/m2 específico para
♀ < 80 cm ♀ < 88 cm cada etnia*
Diabetes
como criterio Si No Si No Si
diagnóstico
Glucemia en
ayunas > 110 > 110 > 110 > 110 > 100
(mg/dl)

9
BMI: “body mass index”.
Sudasiáticos, Chinos y Latinoamericanos > 90 cm en varones y > 80 cm en mujeres.
Japoneses > 85 cm en varones y > 85 cm en mujeres.
Europeos > 94 cm en varones y > 80 cm en mujeres.

Reflexiónes finales.

El síndrome metabólico se está convirtiendo en uno de los principales problemas de salud

pública del siglo XXI. La fuerte asociación con enfermedad cardiovascular y diabetes, obliga al
médico a profundizar en la detección y el tratamiento de este nuevo flagelo. En los últimos años se
publicaron múltiples estudios sobre el tema, que aportaron suficiente evidencia para desarrollar
estrategias de diagnóstico y terapéuticas. Sin embargo, observamos que frecuentemente el médico
se enfrenta a un número elevado de definiciones que le genera dudas y confusiones para delimitar
con precisión el cuadro clínico.

Hay coincidencia respecto de los componentes básicos, la resistencia insulínica y la

obesidad pero persiste la discusión acerca de cual es más importante para fundamentar el
diagnóstico. Desde la visión del médico asistencial, consideramos que la estrategia a recomendar
para realizar un correcto diagnóstico debe incluir un signo clínico. En el síndrome metabólico la
puerta de entrada es la obesidad y específicamente aquella de distribución abdominal. Esta
variedad de obesidad se asocia en más del 80 % con aumento de la resistencia a la insulina, que
mejora con el descenso de peso. Además se correlaciona directamente con las alteraciones
lipídicas y con manifestaciones clínicas como la hipertensión arterial. La simple medición
antropométrica del perímetro de la cintura es una poderosa herramienta diagnóstica y debe
convertirse sistemáticamente en una práctica habitual en la consulta médica. Con respecto a los
demás componentes, aún no están bien definidos los umbrales o puntos de corte, nuestra opinión es
considerar los valores más bajos indicados en las definiciones:
Presión arterial > 130/85 mmHg.
Glucemia en ayunas > 100 mg/dl.
Triglicéridos > 150 mg/dl.
HDL < 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres.

10
 Aquel componente controlado con tratamiento específico debe considerarse positivo para el
diagnóstico. La medición directa de la insulina no constituye una herramienta útil en la práctica
clínica, la complejidad en su determinación y el costo elevado impiden la implementación
sistemática en todos los pacientes. La curva de tolerancia oral a la glucosa debería reservarse para
algunas situaciones especiales, como aquellas asociadas a mayor riesgo de desarrollar diabetes:

 Pacientes con familiares de primer grado con diabetes tipo 2 antes de los 60 años.
 Pacientes con perímetro de cintura con valor límite.
 Poliquistosis ovárica.
 Apnea del sueño.
 Hígado graso (en ausencia de alcoholismo).
 Microalbuminuria.

Un tema controvertido es la inclusión de la diabetes como criterio diagnóstico. La

importancia del concepto “síndrome metabólico” es identificar al paciente en alto riesgo de
desarrollar diabetes o enfermedad cardiovascular e induce a un accionar sobre la prevención
primaria de eventos. Por tal motivo cuando el paciente ya se define como enfermo diabético,
adquiere características pronósticas propias y las medidas diagnósticas y terapéuticas se orientan a
combatir las consecuencias secundarias de la diabetes.

Finalmente queremos expresar que ante la falta de un criterio común y universal para
diagnosticar el problema, intentamos transmitir nuestra experiencia clínica y compartirla con el
médico asistencial que diariamente se enfrenta con una profusa y contradictoria información y
debe tomar decisiones concretas sobre sus pacientes.

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