Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-10-15 16:32:37
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20201015120023693307

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
VALLE DEL CAUCA ZARZAL 768950465601
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
891900441 E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN RAFAEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Dirección: Teléfono:
CALLE 5ª NO. 6-32 2220046 - 2220043

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC66680155 ARCO CRUZ OMAIRA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
66680155 I828 EMBOLIA Y TROMBOSIS DE OTRAS CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - PRIORIZADO
VENAS ESPECIFICADAS

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [RIVAROXABAN] 1 UNIDADES ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 90 DÍA(S) TROMBOSIS 90 / NOVENTA /
20MG/1U / ESPECIAL VENOSA TABLETA
TABLETAS DE
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC9726155 JOSE ALEXANDER RAMIREZ GARCIA
Registro Profesional:
86230-2010
Especialidad: Firma
CodVer: 986F-79C5-AD60-AF82-FE09-0D64-F12F-EF32
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-10-15 16:33:24 Página 1