IDENTIFICACION DE LA OBSTRUCCION

INTESTINAL Y EL ILEO
IDENTIFICACION DEL GAS EXTRALUMINAL
EN EL ABDOMEN
DR. ERICK FLORES REVILLA
MEDICO RADIOLOGO
HNAGV-CUSCO
El diagnostico médico fue, durante miles de años, un ejercicio basado en la anamnesis
y la exploración física. El tacto fue el primer sentido utilizado para indagar sobre la
enfermedad. Un nuevo sentido, el oído, se añadió al anterior con la introducción del
estetoscopio.
Con el avenimiento de los RX y las nuevas técnicas de imagen, la vista se hizo dueña
del diagnostico medico en muchas enfermedades.
 OBJETIVOS
• PLANTEAMIENTO CLINICO.
• FISIOPATOLOGIA.
• ENFOQUE RADIOLOGICO.
 OBSTRUCCION INTESTINAL: PLANTEAMIENTO CLINICO.
• La obstrucción intestinal incluye cualquiera de los innumerables procesos, que causan dificultad al
paso del contenido gastrointestinal.
• La obstrucción del intestino puede resultar de un compromiso luminal intrínseco o extrínseco
(obstrucción mecánica) o de una alteración del peristaltismo local o general sin compromiso luminal,
( íleo adinámico o paralitico). Es importante distinguir estos dos cuadros y, en el caso de la
obstrucción mecánica, si esta afecta al intestino delgado o al grueso, ya que las causas, la clínica y el
tratamiento son diferentes en cada caso.
• Las adherencias y las hernias externas son las causas mas frecuentes de obstrucción del intestino
delgado, llegando a constituir el 70-75 % de todos los casos. Sin embargo en la obstrucción del colon,
el carcinoma, la diverticulitis y el vólvulo del sigmoides, por este orden, sus etiologías mas frecuentes
y en conjunto justifican alrededor del 90 % de los casos.
• El íleo adinámico es, frecuente después de cualquier operación peritoneal. Otras causas de íleo
adinámico son alteraciones retroperitoneales (hematoma, cálculos ureterales y pielonefritis), algunas
enfermedades toráxicas (neumonías del lóbulo basales, infarto del miocardio y fracturas costales) y
alteraciones electrolíticas, sobre todo la deplecion de potasio.
• Por ultimo, la isquemia intestinal, causada ya sea por la disminución del flujo sanguíneo o la propia
distensión intestinal, puede perpetuar un íleo adinámico.
• Los síntomas clásicos de obstrucción mecánica de intestino delgado son dolor cólico, nauseas y
vómitos, ausencia de emisión de gases y heces, y aumento de los ruidos intestinales. Hay
importantes perdidas de agua y electrolitos.
• La obstrucción mecánica del colon produce menos alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico y la
presentación clínica suele ser mas subaguda, con dolor cólico abdominal de menor intensidad,
vómitos en general mas tardíos y estreñimiento progresivo.
• En el íleo adinámico no existe dolor cólico y solo es evidente una molestia secundaria la distensión.
Los vómitos son frecuentes, pero es raro que sean profusos y casi nunca son fecaloideos.
• La enfermedad isquémica es mas frecuente en recién nacido y en el anciano, y se manifiesta con
dolor abdominal. Debe sospecharse en enfermos con ciertos factores predisponentes, como
arritmias, prótesis valvulares, infarto de miocardio reciente, arterioesclerosis abdominal y estados de
hipercoagulabilidad.
• El tratamiento en casos de obstrucción mecánica completa es quirúrgico, tras la correcta reposición
hidroelectrolítica.
• El íleo adinámico suele responder a una adecuada descompresión continua no quirúrgica y al
tratamiento correcto de la enfermedad causante.
• Los métodos de imagen son necesarios para realizar el diagnostico, diferenciar la obstrucción
mecánica del ileo adinámico y localizar el nivel y la causa del trastorno.
• En condiciones normales los tejidos del tubo digestivo producen de 8 a 10 litros de liquido, de los
cuales solo de 0,5 a 1 litro llegan al ciego y los restantes son absorbidos en el intestino delgado.
Cuando hay una obstrucción, el liquido no absorbido distiende las asas, con aumento de la presión
intraluminal.
• En los pacientes con obstrucción intestinal las placas simples tienen una sensibilidad
de 69 % y una especificidad del 59 % mientras que la tomografía tiene una
sensibilidad de 94 % y una especificidad de 99 % . Además de hacer el diagnostico, la
tomografía permite localizar la lesión y en ocasiones su causa, basándose en el
hallazgo de un cambio brusco de calibre de un asa, con colapso distal.
•
FISIOPATOLOGIA DE LA
OBSTRUCCION INTESTINAL Y
EL ILEO.
Obstruccion intestinal mecánica
Causas de obstrucción intestinal
• La obstrucción intestinal puede
darse en todos los segmentos del
intestino delgado y grueso, así
como en el esófago y estómago.
• CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL Y TUBO DIGESTIVO
• CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL
• CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL
 ISQUEMIA INTESTINAL

• La isquemia intestinal puede ser consecuencia de una obstrucción

intestinal prolongada de diversa etiología o por obstrucción de los vasos
mesentéricos.
 Metodos de Imagen
• Radiografía simple : se debe solicitar la serie radiológica del
abdomen agudo, que tiene como limitante, no determinar la
causa de obstrucción, pero es el primer examen a solicitar.
• Tomografía abdominal sin y con contraste endovenoso, sin
contraste oral: como el intestino ya se encuentra dilatado con
abundante contenido hidro-aéreo no es necesario la
administración de ningún contraste oral, la tomografía es el
estudio de imagen con mayor grado de sensibilidad para
diagnosticar la localización y la causa de la obstrucción
intestinal mecánica.
 PATRONES DE GAS ANOMALOS: RESUMEN
Aire en el recto o Aire en el intestino Aire en el intestino
en el colon delgado grueso
sigmoide
Normal SI SI; 1-2 asas Recto y/o colon
sigmoide
Íleo localizado SI 2-3 asas dilatadas Recto y/o colon
sigmoide

Íleo SI Múltiples asas dilatadas Si; dilatado

generalizado
OID NO Múltiples asas dilatadas NO

OIG NO No, a menos que la Si; dilatado

válvula ileocecal sea
incompetente
Asa Centinela en la pancreatitis. En
ambas radiografías de abdomen, en
el cuadrante superior izquierdo
(flechas blancas) se observa una
única asa de intestino delgado
dilatada en posición decúbito dorsal
(A) y decúbito ventral (B); lo que
representa un asa centinela o íleo
localizado. Un íleo localizado se
denomina asa centinela porque a
menudo indica la presencia de un
proceso irritativo o inflamatorio
adyacente. Este paciente tenía
pancreatitis aguda.
Íleo adinámico generalizado, posición decúbito dorsal (A) y en bipedestación (B). Hay asas dilatadas del intestino grueso (flechas blancas
sólidas) y delgado (flechas blancas punteadas) con gas visto incluso en el recto (flechas negras sólidas). El paciente había perdido los
ruidos intestinales y se había sometido a cirugía de colon el día anterior.
supino pie
Obstrucccion intestino delgado

RX ABDOMEN DE PIE
• Múltiples niveles hidroaereos.
Obstrucccion intestino delgado
RX ABDOMEN EN DE CUBITO
• Se aprecian las válvulas conniventes
tomando el aspecto de pilas de
monedas.
• Se aprecia aire en el colon derecho. El
colon izquierdo y la ampolla rectal no
muestran presencia de aire
 TC con contraste oral muestra asas del intestino delgado dilatadas y con
contraste (flechas blancas continuas). A pesar de que todavía hay aire en el
colon colapsado (flechas blancas discontinuas), la dilatación
desproporcionada del intestino indica que se trata de una OID
La hernia de Spiegel tiene lugar en el borde lateral del músculo recto abdominal, en la línea
semilunar. El paciente de la imagen muestra un punto de transición (flecha blanca continua) en
la zona en que el intestino delgado se introduce en la hernia (flecha blanca discontinua). Más
proximalmente hay múltiples asas del intestino delgado dilatadas (flechas negras continuas)
que indican una obstrucción. El colon está más allá del punto de la obstrucción y está
colapsado (flecha negra discontinua).
 TC

Obstrucción del intestino delgado: (A) Observe las asas dilatadas del intestino delgado (SB) que contiene
niveles de fluidos y el intestino grueso no dilatado (LB). (B) transición abrupta de dilatado ha no dilatado
del intestino delgado (flecha) que indica obstrucción mecánica.
INVAGINACION INTESTINAL EN NIÑOS: PLANTEAMIENTO CLINICO

• La invaginación se produce cuando una porción del tubo digestivo se introduce dentro de otro
segmento inmediatamente distal a aquel.
• Es la causa mas frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 6 años de edad; es rara
antes de los 3 meses y su frecuencia disminuye después de los 3 años.
• Algunas invaginaciones se reducen espontáneamente, pero la mayoría conducen a la muerte si no se
tratan.
• La etiología suele ser desconocida, aunque en el 5 a 10% de los casos se encuentran causas
orgánicas concretas, como un divertículo de MECKEL, un pólipo intestinal, una duplicación o un
linfosarcoma.
• Las invaginaciones suelen ser íleocólicas o íleoileocolicas, menos veces cecocólicas y rara vez
exclusivamente ileales.
• La mayoría no estrangula el intestino en las primeras 24 horas de evolución, pero puede acabar mas
tarde en gangrena intestinal y shock.
• El cuadro clínico típico es de comienzo brusco en niño previamente sano, con dolor cólico intenso y
paroxístico que se repite con intervalos frecuentes y se acompaña de llanto aparatoso. Los vómitos
son mas frecuentes al principio y las heces con sangre y moco aparecen en el 60 % de los lactantes.
Algunos enfermos solo muestran irritabilidad y letargia alternante o progresiva. Al principio el niño se
encuentra bien entre la crisis, pero si no se reduce la invaginación, el cuadro progresa hacia la
letargia y el shock.
• La palpación abdominal suele descubrir una masa, ligeramente dolorosa situada a menudo en la
parte derecha del abdomen. En el 30 % de los casos no se encuentra masa palpable. La existencia de
moco sanguinolento en el guante, al retirar el dedo tras el tacto rectal, apoya el diagnostico de
invaginación.
• Las técnicas de imagen son de utilidad diagnostica y terapéutica. además el diagnostico debe
realizarse con urgencia, ya que el pronostico varia considerablemente. Así, la mayoría de los lactantes
se recuperan si la invaginación se reduce en las primeras 24 horas, pero la mortalidad se eleva
rápidamente pasado este plazo, sobre todo después del segundo día de evolución.
• INVAGINACION INTESTINAL.
Obstrucción del intestino grueso. (a) Vista supina que muestra múltiples asas dilatadas de
intestino grueso. Note los gruesos pliegues australes (b) Vista erecta que muestra los niveles
de fluidos.
• VOLVOLO DEL SIGMOIDES
RX SIMPLE DE ABDOMEN, DECUBITO SUPINO

Vólvulo sigmoideo. Tenga en

cuenta la típica apariencia invertida
'U' del vólvulo sigmoideo (flechas).
Nótese también:

• la dilatación del colon

ascendente (AC)
• el colon transverso (TC)
• la flexura esplénica (SF). Nótese
la superposición característica
del colon izquierdo dilatado y el
asa sigmoidea por debajo del
ángulo esplénico.
VOLVULO DEL CIEGO
Es la torsión del ciego sobre su eje
mesentérico.
Cuando el ciego se vólvulo,
normalmente se desplaza a través de la
línea media hacia el hipocondrio
izquierdo.
VÓLVULO CECAL

El ciego masivamente distendido que

pasa a la izquierda. Esto se diferencia
del vólvulo sigmoideo por su forma
más la ausencia de dilatación del
intestino grueso.
Obstrucción del intestino grueso por un carcinoma de colon.
Esta reconstrucción coronal de una TC del abdomen y la pelvis
muestra un ciego dilatado que contiene heces (flecha blanca
punteada) y el intestino grueso (IG) al nivel del colon descendente
distal donde se identifica una gran masa de tejido blando (flecha
blanca continua). Esta masa era un adenocarcinoma de colon y
fue quirúrgicamente extirpada.
• En los pacientes con obstrucción intestinal las placas simples tienen una sensibilidad
de 69 % y una especificidad del 59 % mientras que la tomografía tiene una
sensibilidad de 94 % y una especificidad de 99 % . Además de hacer el diagnostico, la
tomografía permite localizar la lesión y en ocasiones su causa, basándose en el
hallazgo de un cambio brusco de calibre de un asa, con colapso distal.
 IDENTIFICACION DEL GAS EXTRALUMINAL EN EL
ABDOMEN:METODOS DE IMAGEN
• Rx de torax PA con paciente erguido: es mas sensible que la radiografía simple de
abdomen.
• Radiografía simple de abdomen de pie: al igual que en la radiografía de torax buscar aire
subdiafragmatico.
• Radiografía de abdomen de cubito lateral izquierdo con rayo horizontal: útil en pacientes
que no se logran parar.
• Radiografía de abdomen AP en decúbito supino: en pacientes postrados, buscar el signo de
la doble pared.
• Tc de abdomen: altamente sensible para detectar pequeñas cantidades de aire libre, de
preferencia evaluar ventana pulmonar
• Rx Torax : examinese el
borde diafragmatico en
las radiografias de torax
de pie o radiografías
simples de abdomen,
buscando aire
subdiafragmatico.
•
 Neumoperitoneo

Signo de la doble pared

Neumatosis vista de perfil. Primer plano del cuadrante inferior
derecho en un lactante, que demuestra una leve luminosidad
curvilínea que es paralela a la luz del intestino (flechas blancas), un
hallazgo característico cuando hay gas en la pared intestinal. En
bebés, la causa más común de este hallazgo es la enterocolitis
necrotizante
Neumatosis vista frontal. Primer plano del cuadrante inferior
derecho en otro bebé, muestra múltiples radiolucencias tenues y
moteadas en el cuadrante inferior derecho. La densidad tiene la
misma apariencia que el aire mezclado con heces, pero se pueden
distinguir de las heces porque ocurren en áreas en las que no existe
materia fecal
Gas en el sistema venoso portal. A, Numerosas y pequeñas estructuras de ramificación de color negro son visibles en la
periferia del hígado (circulo blanco). Esto es el aire en el sistema venoso portal, un hallazgo con mayor frecuencia con
enterocolitis necrosante en bebes, pero también en adultos, generalmente con necrosis intestinal.
B, Primer plano de una TC axial a través del hígado que muestra aire en el sistema venoso portal(flechas blancas) en pac
con enfermedad vascular mesentérica
• Etica
• Empatia
• Trabajo en equipo.
• Tolerancia al fracaso.