CONTROL PRENATAL MSP 2016

INTRODUCCION: El embarazo es un proceso fisiológico, hay que dar cuidados para un desarrollo normal, usar bien la
tecnología y en las decisiones que tiene la propia mujer. Cualquier intervención que se haga tiene que ser demostrada
para un beneficio y esta aceptada por la mujer. Entones una buena atención es: seguimiento eficiente, realización de las
visitas domiciliarias, prueba y procedimientos basados en la evidencia científica, adecuada coordinación con los niveles de
atención de salud. Según la OMS si se cuida el embarazo de forma temprana, periódica e integral disminuye
sustancialmente las complicaciones y la muerte tanto materna como perinatal.
Un control prenatal óptimo en el embarazo de bajo riesgo comprende mínimo cinco chequeos. En cada visita hay que
brindar un conjunto de actividades y procedimientos a la embaraza con la finalidad de identificar factores de riesgo y
enfermedades. Para el MSP la salud materna infantil es una prioridad, su objetivo principal es la prevención de las
complicaciones de la embarazada.
RECOMENDACIONES GENERALES DE CONTROL PRENATAL: los cuidados deben ser dados por profesionales capacitados y
el apoyo de GINECO/OBSTETRA para consultas o dudas. Esta atención debe de ser de fácil acceso, individualizado y en
relación a su entorno comunitario. La atención debe de haber continuidad y debe de ser realizada por el profesional con
la que la pct se sienta cómoda. El lugar debe brindar confianza como para tratar temas sensibles (violencia doméstica,
abuso sexual, enfermedades psiquiátricas, uso de drogas, etc.). La pct debe de tener su propia carne prenatal, esto da un
control durante el embarazo, y facilita la comunicación entre médico y pct.
Capacitar a las mujeres para que tomen decisiones acerca de sus cuidados, en donde será atendida, quien llevara a cabo
sus cuidados, los exámenes que se le harán y donde será su parto. Hay que informarle sobre la educación prenatal y
gimnasia obstétrica, cuidados prenatales, asesoría en lactancia y planificación familiar. Tb es de utilidad material
educativo e información escrita. La información hay que darlo de una manera respetuosa poniendo atención a todo el
ambiente que rodea a la pct y en si a las capacidades que presenta esta. Las pruebas de laboratorio, intervenciones o
dieta deben de ser efectivas y aprobadas por la pct.
RECOMENDACIONES ACERCA DEL 1ER CONTROL PRENATAL, CONTROLES SUBSECUENTES Y EL NUMERO DE CONSULTAS:
PRIMER CONTROL: realizado lo más pronto posible (1er trimestre), se debe enfocar en identificar y descartar patologías
especiales. Embarazadas con riesgo de desarrollar complicaciones deben ser referidas o transferidas a un nivel mayor.
Realizar un plan para atención de parto y para las condiciones de urgencia/emergencia que se pueden dar en el
embarazo: PLAN DE PARTO Y PLAN DE TRANSPORTE. En esta primea consulta se debe realizar:

Tb hay que hacer una

referencia si hay factores de
riesgo para S. de Down (edad
materna >35años, APF, APP,
exposición a teratógenos) a
segundo nivel para tamizaje y
asesoría genética.

Hacer toma de citología cervico

vaginal

Examen odontológico

Programar controles
subsecuentes y registrar la
fecha en las hojas de control y
en el carne perinatal

PRIMER CONTROL: la pct debe recibir información sobre: cambios fisiológicos del embarazo, higiene personal, actividad
física durante el embarazo, cambios en el estilo de vida (tabaco, drogas, alcohol), educación nutricional, educación
prenatal, planificación familiar, signos de alarma (preeclampsia, infección obstétrica, parto pretermino).
EN TODOS LOS CONTROLES: registra todos los datos en la HC, calcular FPP con FUM en caso de duda sobre la edad
gestacional corroborar con el primer ECO, medir y registrar TA, peso, talla (esta última solo en la primera consulta),
redefinir riesgos y toma de decisiones, dar recomendaciones sobre estilos de vida saludables, ejercicio, reposo, nutrición,
sexualidad, recreación y planificación familiar. Información escrita y verbal, discutir problemas y responder preguntas.
Mínimo realizar 5 consultas de atención prenatal. El primer control debe durar 40min y los siguientes 20min. Si la pct
realiza su primer control tarde este tiene que durar minimo 30min. Si la pct tiene riesgo el medico debe de invidualizar los
controles de acuerdo a los factores de riesgo existentes.
OBLIGATORIO registro de score mama en gestantes y puérperas, debe ser colocado en la HC perinatal asi como en la hoja
de evolución del pct. Este score tienes 6 signos vitales y 1 signo cuantitativo. El propósito del score es clasificar la
gravedad de las pct y precisar la acción necesaria y oportuna para la toma correcta de decisiones, puntuación de 0 normal
de 3 es alto riesgo.
 CLASIFICAR

RECOMENDACIONES ACERCA DE DETECCION DE FACTORES DE RIESGO EN EL CONTROL PRENATAL

Hay que identificar todos los factores de riesgo y clasificarlos de acuerdo a la intervención siendo estos modificables o no
modificables. Se consideran en riesgo si tienen:

FR Inadecuado soporte familiar y de pareja, controles insuficientes (<4 visitas prenatales o 1 visita después
modificables de la semana 20), esfuerzo físico excesivo (carga horaria, exposición a agentes, agentes anestésicos,
solventes o pesticidas), IVU, bacteriuria asintomática, síntomas neurovegetativos (reducción de la
sudoración, intolerancia al calor, retención urinaria, espasmos vesicales (que posiblemente causen
incontinencia), disfunción eréctil, incontinencia fecal o estreñimiento y alteraciones pupilares),
fumadora habitual, anemia moderada (hb7-10 o hcto21-30%), anemia grave (hb<7 o hcto<21%),
amenaza de parto prematuro <37s, dependencia de drogas o abuso de fármacos, violencia familiar,
historia de abuso sexual, físico y emocional, disminución o ausencia de movimientos fetales, cambios
en FCF (<110 o >160), pielonefritis.

FR no Baja escolaridad, múltiples compañeros sexuales, FUM incierta, vivienda o condiciones sanitarias
modificables deficientes, desocupación personal o familiar, anomalía pelviana, baja estatura materna (<1.45metros),
incremento o déficit de peso (<5kg o >15kg), planificación familiar, condiciones socioeconómicas
desfavorable, infertilidad previa (2años o más), incompatibilidad Rh, bajo peso preconcepcional
(IMC<20), periodo intergenésico (<2 o >7años), enfermedades hereditarias, condiciones psicosociales,
estrés, embarazo no programado, hemorragia en 1er trimestre, malnutrición preconcepcional (IMC
<18.5 o >30), cirugía uterina previa, cardiopatía 1 y 2 incluye limitación en la capacidad física, diabetes
gestacional controlada, gran multiparidad >5, gestante con Rh negativo, edad <16 o >35años, embarazo
gemelar, endocrinopatía controlada (tiroidea, suprarrenal, hipotalámica), antecedente de sangrado en
2do y 3er trimestre, polihidramnios (>2000ml o ILA >25), oligoamnios (<500ml o ILA<5), historia
 obstétrica desfavorable (óbito fetal, muerte neonatal, malformaciones congénitas), enfermedades
infecciosas (TORCHs), preeclampsia sin signos de severidad (TAS ≥140 y ≤160 TAD ≥90 y ≤110 más
proteinuria y sin criterios de gravedad ni afectación de órgano blanco), sospecha de malformación fetal,
presentación anómala (tras semana 38) cardiopatía 3 o 4, limitación acentuada de la capacidad física o
provoca su descompensación, diabetes pregestacional, incompetencia cervical, isoinmunización coobs
indirecto +, malformación fetal confirmada, muerte perinatal recurrente, placenta previa, preeclampsia
con signos de gravedad (TAS ≥160 TAD ≥110 uno o más criterios de gravedad más afectación de órgano
blanco), patología asociada grave, restricción de crecimiento fetal, rotura prematura de membranas,
VIH con o sin tto, embarazo prologado más de 42s.

Valorar los factores de RIESGOS LABORABLES: de pie por mucho tiempo (>3h), levantar cosas pesadas, excesivo ruido,
inadecuada nutrición por limitación horaria, fumadora pasiva, estrés mental, trabajo en ambiente frio, ruido intenso,
exposición a sustancias toxicas. La edad de la madre, ganar peso, fumar o ser fumadora pasiva se asocia con el peso del
feto. El bajo peso materno se asocia con neonato pequeño, la ganancia de peso de en una mujer sana (7 a 18kg) se
relaciona con neonatos de 3 a 4 kilos al nacer. El sobrepeso se asocia con cesárea y con preeclampsia. Importante evaluar
la presencia de violencia doméstica, preeclampsia, infecciones y diabetes.
Pasar a un nivel superior de salud si los factores no modificables comprometen el bienestar materno fetal, si es grave hay
que hacerlo de manera inmediata. Recordar que para identificar los casos de mayor riesgo obstétrico y así disminuir la
morbilidad se debe usar el SCORE MAMA.
RECOMENDACIONES ACERCA DE DETECION DE FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIALES
La violencia intrafamiliar genera problemas físicos, emocionales y sociales, dando mala atención al neonato, es causa de
nacimiento pretermino, hemorragias vaginales y muerte perinatal, por lo cual el medico debe de dar un ambiente
confortable y seguro, y si es necesario referir a un especialista de salud mental. Hay asociación entre depresión materna
prenatal y depresión postparto. Hay que investigar la presencia de depresión postparto. Si la pct tiene historia de
trastornos serios psiquiátricos hay que referirla al psiquiatra durante el parto prenatal.
RECOMENDACIONES A CERCA DE EXPOSICION A SUSTANCIAS TOXICAS
Exposición a estas sustancias aumenta el riesgo de aborto, partos prematuros, HTA, preeclampsia, bajo peso al nacer. El
exceso de alcohol actúa en el crecimiento del feto y niveles de coeficiente intelectual, por lo cual no deben superar los
250ml de cerveza u 125ml de vino. El tabaquismo se relaciona con mortalidad perinatal, muerte súbita infantil, ruptura
prematura de membranas, embarazo ectópico, placenta previa, parto prematuro, bajo peso al nacer, desarrollo de labio o
paladar hendido.; aquí es importante decir a la pct los beneficios de dejar el tabaco, hay que asesorarla, dar sesiones de
grupo y terapia de adicciones. La marihuana se asocia con bajo peso al nacer, muerte perinatal y parto prematuro. Todas
estas sustancias deben evitarse en el control tanto prenatal como postnatal.
RECOMENDACIONES ACERCA DEL EXAMEN FISICO EN EL CONTROL PRENATAL
IMC <20 kg/m2 Ganar peso entre 12 a 18kg (con este índice hay un alto riesgo de parto pretermino, comentar a
nutricionista)
IMC 20 - 24.9 kg/m2 Ganar peso entre 10 a 13kg
IMC 25 – 29 kg/m2 Ganar peso entre 7 a 10kg
IMC >30 kg/m2 Ganar peso entre 6 a 7kg

En cada control a partir de la semana 24 hay que medir altura uterina (colocar una cinta métrica en la parte superior del
pubis hasta la resistencia que presente el útero en la parte superior), si hay discrepancias con la medición y la EG (técnica
deficiente, productos pequeños o grandes para la EG, gestaciones múltiples, molas, error en estimar la EG,
polihidramnios, presencia de mioma), referir a especialista.
La maniobras de Leopold: pueden ser difíciles, si no imposibles, de realizar e interpretar si la paciente es obesa, si el
volumen del líquido amniótico es excesivo o si la placenta está insertada de manera anterior. (Sen: 88% esp: 94%)
1ra Evalúa el fondo uterino. Permite la identificación de la estática fetal y la determinación de cuál polo fetal
(cefálico o pelviano) ocupa el fondo. La parte de las nalgas da la sensación de una gran masa nodular,
mientras que la cabeza se siente dura y redonda y es más móvil
2da Palmas se colocan a ambos lados del abdomen y se ejerce una presión suave pero profunda. Se siente una
estructura dura y resistente, la espalda. Por el otro, se sienten numerosas partes móviles pequeñas e
irregulares, las extremidades fetales. Cuando se comprueba si la espalda está en dirección anterior,
transversal o posterior, se puede determinar la orientación fetal
 3ra Ayuda en la confirmación de la presentación fetal. El pulgar y los dedos de una mano agarran la parte inferior
del abdomen materno justo por encima de la sínfisis del pubis. Si la parte de presentación no está encajada,
se sentirá una masa móvil, por lo general la cabeza
4ta Ayuda a determinar el grado de descenso. Examinador se coloca frente a los pies de la madre y los dedos de
ambas manos se colocan en los lados de la parte de presentación. Ejerciendo una presión profunda en
dirección del eje de la entrada pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido a la pelvis, el
hombro anterior o el espacio creado por el cuello pueden diferenciarse con facilidad de la cabeza dura

La presentación fetal se puede medir con estas maniobras a partir de las 28 a 30 semanas, si la presentación no es cefálica
hay que confirmar con un eco transabdominal. Es importante auscultar los latidos fetales (con estetoscopio, corneta de
Pinard, ecografía o doppler. Importante la percepción de los movimientos fetales, incluso llevar un registro de los mismos
para prevenir la muerte fetal. Se recomienda registrar la frecuencia del foco fetal en cada consulta. No hay que hacer de
forma rutinaria doppler de la arteria umbilical o uterina y perfil biofísico si el embarazo va normal.
PREPARACION DE PEZONES: no se hace examen de mama en control prenatal, ni tampoco intervenciones para moldear
el pezón. Intervenir (ejercicios de Hoffman) en el pezón plano o invertido no se relaciona con una lactancia materna.

Las maniobras de Hoffman para pezones planos o invertidos... muy importante preparar los pezones para lograr una
buena lactancia materna.
PASOS: 1- Poniendo un dedo a cada lado del pezón estirando la aréola hacia fuera, se rota en sucesivos movimientos
hasta cubrir los 360º. 2- Lubricando el índice y pulgar con una gota de calostro, aceite o crema de caléndula, sujetar la
base del pezón rotando los dedos como dando cuerda a un reloj. 3- El masaje se completa estirando el pezón y
fraccionando hacia fuera.
TACTO VAGINAL: si no hay indicación no se lo hace de manera rutinaria, puede llevar a una RPM (aumenta unas 3 veces
el riesgo). El examen pélvico se ha utilizado para identificar condiciones clínicas como: anormalidades anatómicas,
infecciones de transmisión sexual, evaluar el tamaño de la pelvis de la mujer y evaluar el cérvix uterino, incompetencia
cervical o para predecir parto pre-término.
ACTIVIDADES PRIORITARIAS EN LAS CONSULTAS PRENATALES SEGÚN LAS SDG

1er trimestre Anamnesis (FUM, FPP, violencia intrafamiliar, depresión). Examen físico completo (incluyendo IMC
y TA). B-HCG en sangre. Eco. Tipología sanguínea. Hb y Hcto. Glicemia en ayunas (>126mg/dl es
(<12semanas) diabetes preexistente, si va desde 92 a 126 es DG y si es <92 se hace una PTOG con 75g entre la
semana 24 y 28). VIH, Hepatitis B (antígeno de superficie sérico), VDRL (si sale + ir a especialista).
Citología Vaginal. Urocultivo (hacerlo en bacteriuria asintomática en etapas tempranas del
embarazo y en cada trimestre si es IVU recurrente. Importante ya que reduce el riesgo de parto
pretermino). Examen odontológico. Informar signos de alarma. Seguimiento de factores de riesgo
modificables

2do trimestre Examen físico completo. FCF. Eco. Detectar preeclampsia mediante toma de TA y valoración con
proteinuria en 24h. Seguimiento de factores de riesgo modificables. Socializar la existencia de las
(12-24semanas) sesiones de educación prenatal. Informar acerca de signos de alarma
24 – 34 semanas VIH, profilaxis con inmunoglobulina anti D (SDG 28 y 30)

A partir de las 34 Manejar la anemia si se presenta. En embarazos con evolución normal informar fecha probable de
semanas parto. Referencia según el caso para decisión de lugar y momento de terminación del embarazo de
riesgo. Asesoría en planificación familiar. Informar acerca de signos de alarma.
36 – 38 semanas Determinar la presentación, posición y situación fetal, en caso de duda realizar ecografía. Las
embarazadas con producto en presentación no cefálica deben ser informadas acerca de las
alternativas para conseguir la presentación cefálica y referir al especialista. En embarazadas con
reporte anterior de placenta previa realizar nueva ecografía para verificar ubicación de la placenta.
Dar información de forma verbal apoyada en asesoramiento prenatal, facilitar información escrita
y discutir dudas y problemas. Asesoría en planificación familiar. Informar acerca de signos de
alarma. Tamizaje para EGB en semana 35 y 37.

40 o más Dar medidas preventivas de embarazo pos-término. Referir al especialista para manejo
semanas individualizado. Informar acerca de signos de alarma

RECOMENDACIONES ACERCA DE EXAMENES DE LABORATORIO

1er CONTROL PRENATAL: ver grupo sanguíneo, factor Rh y Coombs indirecto (la prueba debe salir negativa, caso
contrario hacer profilaxis con inmunoglobulina anti-D) este último como prevención en las embarazadas con Rh negativo,
se busca anticuerpos que puedan atravesar la placenta y atacar los eritrocitos del feto. El Coombs determina si la madre
hizo anticuerpos contra eritrocitos que tengan factor Rh positivo. Se debe repetir a las 28 SDG.
Una detección temprana de VIH, un curso corto de antiretrovirales intraparto, cesárea a las 38 semanas, suspensión de la
lactancia materna, reducen el riesgo de transmisión vertical. Dar anticuerpos contra rubeola si la pct desconoce.
Identificar contagio de hepatitis B y C (pct con uso de drogas IV, hemodiálisis, AST elevadas, receptor de sangre u órgano,
privadas de libertad, tatuajes), el 21% de infección por hepatitis B se asocia a transmisión vertical, pero se puede prevenir
(en un 95%) con la vacuna al bebe en el nacimiento.
Medir TSH si hay historia o síntomas de enfermedad tiroidea. Hacer pruebas para detección de toxoplasmosis por lo cual
hay que decirle al pct que se lave las manos para manipular los alimentos, lavar frutas y verduras, usar guantes si se hace
jardinería, evitar carne cruda o mal cocida, evitar el contacto con gatos y sus excretas. Pruebas de detección de Chagas.
No realizar detección de infección vaginal asintomática, caso contrario hacer exudado, cultivo y dar tto.
Hacer profilaxis para estreptococo del grupo B si la pct presenta: RN previo con enfermedad invasiva por EGB, IVU por
EGB, parto prematuro, RPM >18h y fiebre >38C.
ACERCA DEL USO DE ECO: el uso de FUM no es exacta (error de 11 a 22%). El eco tiene el fin de dx embarazo, determinar
la EG y detectar embarazo múltiple. El eco se debería hacer entre la 11 y 14 semanas, utilizando la longitud cráneocaudal
en este periodo, si se pasa de la semana 14 se usa DBP y LF. El mejor momento para estudio morfológico es durante las 18
y 24 SDG, óptima a las 22 semanas. Ahí se permite la confirmación de viabilidad fetal, biometría fetal (diámetro biparietal,
longitud femoral y diámetros abdominales), anatomía fetal y dx de malformaciones, además de anomalías, en estas
semanas el diámetro biparietal es el que mejor estima la edad gestacional. Las anomalías fetales en el SEGUNDO
TRIMESTRE se distribuyen en SNC (76%), vías Urinarias (67%), pulmonares (50%), gastrointestinales (42%), óseas (24%),
cardíacas (17%).
El eco en el TERCER TRIMESTRE (30-36SDG) valora alteraciones del crecimiento fetal (veo si son pequeños o grandes), en
este periodo el mejor parámetro para ver EG es LF. Se debe hacer eco a la semana 36 para confirmar presentación y
descartar placenta previa asintomática. No hay evidencia para el uso de rutina del eco doppler, la ecocardiotocografia,
eco abdominal esta última es cuestionable ya que podría disminuir la probabilidad de embarazo postérmino. Inducir el
parto despues de las 41 semanas reduce la mortalidad perinatal sin incrementar las tasas de cesárea.
ACERCA DE TTO FARMACOLOGICO: fármacos y productos naturales tener cuidado, solo dar cuando el beneficio es mayor
que el riesgo.

Ácido fólico 0.4mg + 60mg Preconcepcional: 1-2 meses

de Fe elemental VO x DIA Prenatal: 12 SDG
Ácido fólico 5mg VO Hasta las 12 SDG, pct con epilepsia suspender la medicación un mes antes y comenzar
el ácido fólico (referir). APP y APF de defectos del tubo neural. Diabéticas
insulinodependientes. Embarazada con IMC >35.
Si ya se conoce el embarazo tomar B9 no ayuda a prevenir defectos del tubo neural.

Si la Hb no muestra anemia, realizar una nueva valoración hasta la semana 20. En el caso de dar Ca por alto riesgo de
preeclampsia se recomienda dar Ca carbonato 1.5 a 2g x DIA, tb dar AAS 75 a 100mg x DIA a partir de las 12 SDG hasta el
parto. No dar o suspender AAS si hay enfermedades tropicales como el dengue, chikungunya o zika. En cuanto a no
farmacológico se recomienda ejercicios para fortalecer el piso pélvico con el fin de disminuir el riesgo de incontinencia
urinaria.
ACERCA DE LAS VACUNAS EN EL EMBARAZO: virus atenuados si afectan al feto. Vacunar contra influenza H1N1. Vacuna
antitoxina tetánica la 1era dosis a las 20 SDG y la 2da entre 27 y 29 SDG. Se recomienda hacer tamizaje de anticuerpos
contra la rubeola en embarazadas y en el caso de que sean seronegativas se recomienda vacunarlas posparto. Si no
tienen, dar la 1era dosis de la vacuna de la varicela tan pronto termine el embarazo, la segunda dosis entra la SDFG 4 y 8
despues de la primera dosis. Se recomienda la vacuna de la influenza inactivada a todas las embarazadas en cualquier
trimestre de gestación.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: lavado de manos frecuentes, higiene en los alimentos así como evitar consumirlos
de manera ambulatoria o de dudosa procedencia, evitar comer carnes crudas o poco cocidas. Dar información sobre los
gérmenes en posiblemente esté en los alimentos. La infección por salmonella no afecta al feto, pero puede llevar
diarreas y vómitos severos en la embarazada. La presencia de malnutrición, sobrepeso u obesidad, incluyendo una
inadecuada ganancia de peso y, un bajo consumo proteico-calórico durante la gestación aumentan la morbilidad materno
fetal. La suplementación proteico-calórica es efectiva en embarazadas que presenten riesgo de tener productos de bajo
peso al nacer. Las embarazadas deben saber los beneficios de vegetales, frutas, etc.
Limitar el consumo de atún con alto contenido de mercurio, dos latas de tamaño medio o un filete por semana. Consumir
cafeína 300mg/día (recordar que esta en él té, refrescos, etc. Hay un límite para la vitamina A, superar 750 mcg o 2500UI
pueden ser teratogenicos.
RECOMENDACIONES EN EL ESTILO DE VIDA: dar educación y promoción para la salud de la embarazada y su familia.
Ejercicios físico aeróbico moderado, actividad sexual es seguro en el embarazo. Evitar ejercicios de riesgo de trauma
abdominal, excesivo esfuerzo de las articulaciones y deportes de alto impacto. Tener en cuenta el uso adecuado del
cinturón de seguridad.
RECOMENDACIONES EN CUANTO NAUSEAS, VOMITOS, PIROSIS Y DOLOR GASTRICO: la náusea es común con un 80 a
85% en las primeras 8 semanas hasta las 20 (primer trimestre) y asociado con el vómito en un 52%, decir a la pct que esto
es autolimitado entre la semana 16 y 20. La hiperémesis gravídica es poco frecuente y se maneja a nivel hospitalario
(referir). Para el tercer trimestre aparece la pirosis (en un 72%), esto se puede manejar con cambios posturales despues
de comer, evitar comidas irritantes o muy condimentadas como café o gaseosas, se puede usar IBP si persiste la
sintomatología o antagonistas de los receptores H2 (ranitidina) usándolos 1 o 2 veces al día. Importante diferenciar el
dolor en epigastrio de la ulcera gástrica con la preeclampsia.
RECOMENDACIONES ACERCA DE LA CONSTIPACION: un 30% de las mujeres presentan constipación, la misma que
mejora con fibra, salvado de trigo y consumo adecuado de agua. No hay evidencia sobre el uso de osmóticos.
EN CUANTO A LAS HEMORROIDES: presente en el 8% de las embarazadas, en el último trimestre, se asocia a una dieta
baja en fibra. No hay evidencia de uso de cremas o el aumento de consumo de fibra como tto.
EN CUANTO A VENAS VARICOSAS Y EDEMAS: las varices en MI puede dar prurito y edema, que puede mejorar con el
agua fría y el uso de medias compresivas (mejorar los síntomas pero no lo previenen). Informar sobre esto como síntoma
común en el embarazo
EN CUANTO A FLUJO VAGINAL: es común el aumento del flujo, informar sobre síntomas de alarma (prurito, mal olor,
ulceraciones, dolor).
EN CUANTO A DOLOR LUMBAR Y ARTICULACIONES: dolor de espalda es frecuente entre el 5 y 7 mes, esto es por
aumento de peso, de la hormona relaxina y alteraciones en la postura; podrían ayudar los cambios de postura, masajes,
acupuntura y ejercicios de relajación. Se puede presentar disfunción de la sínfisis del pubis (0.03-3%), se han usado
soportes pélvicos y analgésicos. Se presenta síndrome del túnel carpiano (21-62%), se puede usar analgésicos,
inmovilización e infiltraciones con corticoides.
EN CUANTO AL SANGRADO VAGINAL: en sangrado con o sin dolor abdominal durante el primer trimiestre afecta al 16% y
25% por lo cual toco tener en cuenta todos los tipos de aborto. Una placenta que cubre parcialmente el OCI y son dx en
las primeras 19 semanas solo persisten un 12% hasta el momento del parto, mientras que aquellas dx después de las 32
semanas, persisten hasta el 73% de los casos. Si el sangrado ocurre dentro del segundo y tercer trimestre se debe referir
al especialista por posible cuadro de placenta previa. En caso de sospecha de placenta previa asintomática o de placenta
creta, hay que hacer un eco a las 32 SDG para descartar o confirmar el diagnóstico y de esta manera planificar el manejo
para el último trimestre y el parto. Las embarazadas con antecedente de cesárea e historia de placenta previa que
presenten a las 32 semanas de gestación una placenta anterior subyacente a la cicatriz de la cesárea, tienen mayor riesgo
a presentar placenta creta, por lo que se deberán manejar como casos de placenta adherida preparándola
apropiadamente para cirugía. Las embarazadas que presenten alto riesgo de placenta creta y en las cuales exista duda de
su diagnóstico por ecografía, se podrá realizar RNM para confirmar o descartar la sospecha.
CUANDO REFERIR: cuando se necesite cuidados adicionales, cuando se identifiquen riesgos durante el control prenatal.
Embarazadas que cursen con embarazo complicado o factores de riesgo graves, deben ser referidas al segundo nivel de
complejidad para el control prenatal. Los factores de riesgo no modificables y que incrementan significativamente la
probabilidad de resultados adversos expresarán la necesidad de derivar a la paciente a segundo nivel.

Mandar a segundo nivel

Condición de Edad materna ≤ 16 o ≥35años, violencia intrafamiliar y de género, con discapacidades.
vulnerabilidad
Antecedentes Abortos recurrentes, historia de mortinatos, amenaza de parto pre-término, trastornos
obstétricos hipertensivos del embarazo, isoinmunización, cirugía uterina previa, psicosis puerperal, gran
multípara.
Condiciones Deficiente o excesivo incremento de peso, riesgo de preeclampsia, sangrado de la primera o
durante el segunda mitad del embarazo, infección vaginal o urinaria recurrente, embarazo de 41 SDG sin
embarazo trabajo de parto, presentación pélvica, embarazo múltiple, productos pequeños o grandes para
EG, productos con anomalías congénitas.
Comorbilidades Enfermedad cardíaca, incluyendo trastornos hipertensivos del embarazo, endocrinos como
diabetes mellitus o diabetes gestacional, enfermedad renal, desórdenes psiquiátricos,
hematológicos, autoinmunes, obesidad, LES, VIH, hepatitis B, hepatitis C, determinaciones de VDRL
positivas; paciente Rh negativa; sospecha de embarazo ectópico o molar, óbito fetal; sospecha de
malformaciones; hiperémesis gravídica, asma, drogadicción, epilepsia.

CONTRAREFERENCIA: Los profesionales de salud de los establecimientos de mayor nivel de atención, una vez
proporcionado el servicio, obligatoriamente tienen que realizar la contrarreferencia al establecimiento de origen
indicando los procedimientos realizados y el manejo a seguir.

TRABAJO DE PARTO, PARTO Y POSPARTO INMEDIATO MSP 2016

INTRODUCCION: el parto y el nacimiento son procesos fisiológicos. El garantizar los mejores resultados en la atención del
parto debe observar la importancia que este proceso tiene en la vida de la mujer, en su bienestar emocional y en la
adaptación a la maternidad, así como en el establecimiento del vínculo con su hijo o hija, en el éxito de la lactancia, en el
estilo de crianza y en el desarrollo posterior de los niños y niñas. En el Ecuador, se producen en promedio 300.000
nacimientos al año; aproximadamente un 15% de las mujeres embarazadas experimenta una complicación que amenaza
su vida durante el embarazo o el parto.
En el año 2013, en el mundo murieron 289.000 mujeres durante el embarazo y el parto o después de ellos. Los expertos
concuerdan en que la atención calificada del parto debe ser un elemento central de cualquier política o programa que
tenga como meta la reducción de las muertes maternas. La mejora de la salud materna es uno de los ocho Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por la comunidad internacional en el año 2000, en concordancia, esta también
es una de las principales prioridades del MSP del Ecuador. La atención en los establecimientos de salud durante el trabajo
de parto, parto y posparto debe estar centrada en el cuidado de la madre, el feto y el RN. Existen cinco momentos en la
implementación de las recomendaciones: 1. Primera etapa del trabajo o labor de parto (dilatación y borramiento) 2.
Segunda etapa (expulsivo) 3. Tercera etapa (alumbramiento) 4. Cuidado de RN 5. Alta hospitalaria.
PRIMERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO)
En los centros de salud hay que promover la atención del trabajo de parto, parto de bajo riesgo por parte de personal
debidamente capacitado. El personal debe de estar con la pct todo el tiempo de su labor, brinde apoyo y
acompañamiento adecuad; esto proporciona mayores beneficios. Mujeres que reciben apoyo continuo profesional
durante el trabajo de parto tienen mayor probabilidad de parto vaginal espontáneo y menor probabilidad de recibir
analgesia regional, tener un parto vaginal instrumental, tener un parto por cesárea e informar insatisfacción con la
experiencia de parto.
Se recomienda facilitar el acompañamiento de la mujer durante el parto por la persona de su elección. Las embarazadas
tienen que ser tratadas con el máximo respeto y calidez, establecer una relación empática. Se recomienda siempre
informar al especialista responsable del servicio de atención en el primer y segundo nivel de que se está atendiendo un
parto. De no contar con especialista en el momento de atención se debe informar a la red de atención y considerar
siempre la posibilidad de requerir una referencia oportuna.
ADMISIÓN O MOMENTO DEL INGRESO AL CENTRO OBSTÉTRICO: No se recomienda la admisión en la maternidad de
forma temprana o durante la fase latente, ya que se asocia a mayor intervencionismo durante el parto (uso de oxitocina,
de analgesia epidural e intubaciones en neonatos)

Los CRITERIOS DE ADMISION para el trabajo de parto en CO son: 1. Dinámica uterina regular 2. Borramiento cervical >
50% 3. Dilatación de 3-4 cm. Es decir, que se encuentre en fase activa del parto.
Ofrecer apoyo individualizado a las embarazadas y sus acompañantes que acudan a la atención por presentar
contracciones dolorosas y que no están en fase activa de parto; en donde, según el antecedente de cada caso (paridad de
la paciente, historial sobre sus partos anteriores y las condiciones clínicas en las que llegue la paciente) se indica:
RETORNAR A DOMICILIOS: 1. Tenga <3 cm de dilatación, sin dinámica uterina regular y borramiento cervical <50%. 2. Se
haya ofrecido información y apoyo individualizado a las embarazadas y sus acompañantes. 3. Se haya informado
claramente sobre los signos de alarma. 4. Haya estabilidad hemodinámica. 5. No existan antecedentes de gran
multiparidad o partos rápidos. 6. Viva en el área rural y de fácil acceso al servicio de atención.
INGRESO TEMPRANO SI HAY ANTECEDENTE: 1. Varios partos (multiparidad) y/o partos rápidos. 2. Patología de base
materna que debe ser controlada. 3. Acuda desde el área rural, con difícil acceso al servicio de atención (comunidad
distante a más de una hora del centro de atención).
INDICACIONES PARA EL PARTO EUTÓCICO, ESPONTÁNEO: Se recomienda la resolución del embarazo a término por vía
vaginal en embarazadas sin patología o estado materno y/o fetal que contraindique la misma. Se recomienda realizar la
prueba de trabajo de parto a las embarazadas a término, en trabajo de parto o cesárea previa, con patología asociada no
complicada, sin patología o estado materno y/o fetal, bajo vigilancia estricta del especialista. Se recomienda parto vaginal
a las embarazadas a término con patología asociada no complicada: preeclampsia, hipertensión crónica, diabetes
mellitus, diabetes gestacional, trombocitopenias, hepatitis, enfermedad tromboembólica, enfermedades autoinmunes,
insuficiencia renal; bajo supervisión del especialista.
VALORACIÓN DE LA FCF: MONITORIZACIÓN FETAL ELECTRÓNICA CONTINUA (MFEC) Y AUSCULTACIÓN FETAL
INTERMITENTE (AFI): Tanto la MFEc como la AFI son dos métodos válidos y recomendables para el control del bienestar
fetal durante el parto. Se recomienda valorar la FCF siempre al ingreso de la embarazada al establecimiento de salud. No
es obligatoria la realización de MFEc al ingreso en pct de bajo riesgo.

ATENCION DE PARTO POR CESAREA. GUIA MSP 2016

INTRODUCCION: cesárea en Europa de 21%, EEUU de 26%, Latinoamérica sobrepasa de 50% y en el Ecuador hasta el
2014 es de 41.2%. La OMS dice que en ningún lado debe de pasar el 10 a 15%. Las tasas de cesárea aumenta por mejores
técnicas de anestesia y quirúrgicas, menor riesgo de complicaciones postoperatorias a corto plaza, factores demográficos
y nutricionales y seguridad en el procedimiento. Según la OMS un aumento en las cesáreas se relaciona a un mayor uso
de tto antibiótico, el aumento en la tasa de nacimientos por cesárea aumenta las tasas de morbimortalidad neonatal, y
por ende hay un aumento de los RN en UCI durante 7 días.
La alta incidencia de cesárea se considera PROBLEMA DE SALUD PUBLICA (causas: valoración inadecuada del riesgo
obstétrico, bajo índice de control prenatal, preferencias del médico y de la embarazada, mala valoración del riesgo fetal).
A mayores cesáreas mayor morbilidad y mortalidad materna futura, ya que se eleva el riesgo de placenta previa y
acretismo placentario, lo que me da a más hemorragia obstétrica y mayor probabilidad de muerte materna.
APOYO E INFORMACIÓN A LA EMBARAZADA Y ACOMPAÑANTES: Dar toda la información clara y entendible a la
paciente (riesgos, beneficios y alternativas de la cesárea en comparación al parto vaginal. Brindar el consentimiento
informado después de darle toda la información necesaria. Si se presenta por emergencia se debe priorizar la atención
emergente y el consentimiento se hará después. Para el tercer trimestre dar la información de la cesárea y se confirma el
plan de parto:
Cuando se hace cesárea esta debe de estar en la HC con los factores que influyeron en la decisión y cuál es el más
importante.
MAL POSICIÓN FETAL (PODÁLICA, PELVIANA, TRANSVERSA)
Se hace cesárea en presentación podálica, pelviana, transversa de feto único a término, ya que reduce la mortalidad y
la morbilidad perinatal y neonatal.
Embarazo único en presentación podálica sin complicaciones hasta 37sem se ofrece versión cefálica externa (se puede
hacer entre la semana 35-37 en centro de II y III nivel) dada por GINECO/OBSTETRA. La maniobra no vale si: hay trabajo
de parto, cicatriz uterina o anormalidad, compromiso fetal, ruptura de membranas, sangrado vaginal, cardiopatía

EMBARAZO MÚLTIPLE: Embarazo a término, gemelos sin complicaciones si uno esta cefálico la morbimortalidad del
segundo aumento, por lo cual una cesárea planificada NO está recomendado. Se hace cesárea si el primer gemelo no está
en presentación cefálica.
EL NACIMIENTO PREMATURO Y LA CESAREA: Un parto pretermino se relaciona más con mayor morbilidad y mortalidad
neonatal, pero una cesárea programada no da mejores resultados por lo cual no se ofrece de manera rutinaria. La cesárea
está indicada si el parto pretermino presenta un feto <1500g dado por ecografía fetal.
PLACENTA PREVIA: Mujer con placenta previa total o parcial se recomienda cesárea. Con este dx debe ser manejado
hasta el término del embarazo por GINECO/OBSTETRA y Eel dirá la vía y forma del parto.
PLACENTA CRETA O ADHERIDA: está unida directamente a la capa superficial del miometrio sin invadirla.
Si tengo una placenta baja entre la semana 32 a 34 con una pct de cesárea anterior, pido un eco doppler color ya que con
esto descarto una posible placenta creta. Si el eco me sale positivo para el dx se debe:
1. Hacer ultrasonido de alta complejidad (III nivel) puedo complementar con una RM (explicar el procedimiento al
paciente, decirle que la RM es segura) el dx y determinar el grado de invasión
Dar a la mujer las intervenciones disponibles para este tipo de placenta, incluida la transfusión de sangre y cesárea
planificada con un GINECO/OBSTETRA. Si se realiza una cesárea ante una placenta creta hay que asegurarse que: la
cesárea sea planificada, estén presentes GINECO/OBSTETRA, ANESTESIO, URO (si hay toma de tejido urinario) CIRUGIA
GENERAL (si hay invasión de otro órgano), presente un PEDIATRA, disponible una cama de UCI y que estén disponible
sangre y suficientes productos hemoderivados. Todos los hospitales deben de tener un protocolo de referencia o manejo
de la placenta creta.
PREDICCIÓN DE CESÁREA PARA LA DESPROPORCIÓN CEFALO.PELVICA EN TRABAJO DE PARTO: NO hacer pelvimetria
(diámetros de la pelvis ósea de la mujer) para predecir falta de progreso, NO debe ser utilizado para las decisiones sobre
el modo de nacimiento. La talla materna y el tamaño del feto NO predicen con exactitud la desproporción cefalo.pelvica y
NO debe de utilizarse para predecir falta de progreso.
INDICACIONES DE CESAREA ELECTIVA EN EMBARAZADAS CON INFECCIONES DE TRANSMISION VERTICAL
Mujeres con VIH se le debe de dar toda la información sobre los antiretrovirales y la opción de parto. En ecuador se
recomienda la cesárea a toda portadora de VIH. La cesárea debe de hacerse entre la semana 27 a 38. Si en el 3er
trimestre, en el trabajo de parto o post parto el estado de VIH es desconocido se usara la prueba de ELISA si no está
disponible, hago una prueba rápida de tercera generación. Si esta lanza una prueba positiva, inicio rápidamente el
protocolo de prevención al bebe.
En cuanto a la hepatitis B, la transmisión se reduce si el RN recibe inmunoglobulina hiperinmune y vacunación. NO se
recomienda la cesárea ya que no hay evidencia. NO cesárea en infección por hepatitis C.
Recomendado realizar cesárea si hay infección genital por el virus del herpes simple que ocurre en el 3er trimestre, así
disminuye la infección neonatal.
SOLICITUD MATERNA PARA CESAREA: Si la embarazada solicita la cesárea mencionar los riesgos y beneficios en
comparación con el parto y registrar que esta discusión ha tenido lugar, importante mencionar esto con el team y los
familiares. Si la pct tiene ansiedad por el parto se recomienda un profesional de la salud mental (apoyo perinatal), ofrecer
grupos de apoyos locales con fines al embarazo, parto, postparto, lactancia, cuya decisión final sea la salud de madre e
hijo.
FACTORES QUE REDUCEN LA PROBABILIDAD DE CESAREA: La mujer debe de saber que un apoyo continuo de los
médicos, la familia o el acompañante durante el trabajo de parto reducen la probabilidad de una cesárea. En ecuador la
mujer tiene la decisión si quiere que alguien la acompañe a trabajo de parto, parto o cesárea. Si hay un embarazo sin
complicaciones, se debe inducir al trabajo de parto después de las 41 semanas para así disminuir la mortalidad perinatal y
la probabilidad de una cesárea. Se debe usar un partograma con una línea de acción de 4h para monitorear el trabajo de
parto en un embarazo a término único sin complicaciones ya que disminuye la probabilidad de una cesárea.
FACTORES QUE NO INFLUYEN EN LA PROBABILIDAD DE REALIZAR UNA CESAREA
El incremento o la reducción de una cesárea no se ve afectado con estos factores, pero pueden disminuir la duración o
dolor durante el trabajo de parto si: camina durante el trabajo de parto, posición o supinación durante la segunda etapa
del trabajo de parto, inmersión en agua durante el TDP, analgesia epidural en el parto. Terapias complementarias durante
el TDP como: acupuntura, aromaterapia, hipnosis, productos herbarios, suplementos nutricionales, homeopáticos,
moxibustion (aplicar calor estimulando una serie de puntos del cuerpo para un mejor flujo de sangre y qi) no existe
mucha evidencia pero en algunas mujeres mejora la percepción de satisfacción, seguridad y control durante el labor de
parto.
FALTA DE PROGRESO EN LA LABOR DE PARTO: Para mejor esta falta de progreso NO se recomienda realizar amniotomia
temprana ni manejo activo del trabajo de parto ya que no influye en si reduce o aumenta la probabilidad de una cesárea.
INGESTA DE ALIMENTOS Y BEBIDAS DURANTE EL PARTO: Dieta baja en residuos durante el TDP se traduce a un mayor
volumen gástrico pero el riesgo de aspiración si la anestesia es requerida, es incierto. Se puede tomar bebidas isotónicas
durante el TDP para evitar cetosis sin un aumento del volumen gástrico.
EDAD GESTACIONAL PARA REALIZAR UNA CESAREA PROGRAMADA: Una cesárea es útil sobre las 39 semanas, para
disminuir la morbilidad respiratoria
CLASIFICACION DE URGENCIA/EMERGENCIA PARA REALIZAR UNA CESAREA: Una cesárea urgente es la que se hace para
resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica. Estas se clasifican en:

CATEGORIA 1 Amenaza o peligro inmediato para la vida de la mujer o del feto

CATEGORIA 2 Compromiso materno o fetal que no comprenda riesgo inmediato para la vida
CATEGORIA 3 No hay compromiso materno o fetal, pero se requiere un parto prematuro por indicaciones clínicas
justificadas.

DECISION DEL INTERVALO DE TIEMPO PARA CEAREA NO PLANIFICADA: En la categoría 1 se hace cesárea de inmediato.
La 2 se hace entre los 30 a 75min. Tener en cuenta la condición de la mujer y él bebe acerca del mecanismo del
alumbramiento, ya que si este se hace de una manera rápida puede ser perjudicial.
EXAMENES PREOPERATORIOS Y PREPARACION PARA LA CESAREA
Ver Hb para identificar anemia, si la pérdida de sangre es >1000ml (cesárea anterior por hemorragia preparto,
desprendimiento, ruptura uterina y placenta previa) en la cesárea (casos 4-8%) es potencialmente grave, por lo cual se
necesita de servicios en medicina transfusional.
Embarazada sana con embarazo sin complicaciones no hay que ser rutinariamente: grupo sanguíneo, guardar suero,
pruebas cruzadas de sangre, pruebas de coagulación, ecografía preoperatoria; ya que no mejora los resultados de
morbilidad de la cesárea.
Mujeres que se hace cesárea con anestesia regional deben de tener una sonda vesical para evitar el exceso de distensión
de la vejiga.
ANESTESIA PARA CEAREA
Embarazada debe ser informada sobre los tipos de analgesia post cesárea. Se recomienda la anestesia regional más
segura y con menos morbilidad materna y neonatal, esto incluye placenta previa. Se debe ofrecer efedrina IV o
fenilefrina, volumen de cristaloides o coloides para reducir el riesgo de hipotensión que ocurre durante la cesárea. El
centro obstétrico debe de tener un coche de vía aérea con fibrobroncoscopio para intubación fallida durante la anestesia.
Para reducir el riesgo de neumonitis por aspiración doy antiácidos (ARH2 como la ranitidina, IBP como omeprazol) para
reducir el volumen gástrico y la acidez; también doy antieméticos (Metoclopramida u ondansetron) para reducir las
náuseas y los vómitos.
En anestesia general de incluir preoxigenacion, presión sobre el cricoides e inducción de secuencia rápida para reducir el
riesgo de aspiración.
El riesgo de hipotensión se puede hacer con efedrina IV, NaCl o lactato de Ringer. La mesa de operaciones debe de tener
una inclinación lateral derecha o izquierda de 15grados ya que esto reduce la hipotensión materna.
TECNICAS QUIRURGICAS PARA CESAREA
Médicos que realicen o ayuden en la cesárea deben usar doble guante en embarazadas VIH. En la cesárea se usara una
incisión abdominal transversal (mejor la de Joel Cohen, incisión 3cm por encima del pubis y si es necesario ampliar con
tijeras no con bisturí) ya que esto se asocia con menor dolor post operatorio y un mejor efecto cosmético en comparación
con la incisión en la línea media. Usar dos bisturíes NO disminuye la infección de la herida.
Si hay un segmento uterino inferior bien formado, la incisión debe de ser ahí ya que se reduce la pérdida de sangre, la
incidencia de hemorragia postparto y la necesidad de transfusión sanguínea. La cesárea tiene un riesgo de laceración fetal
de aproximadamente 2%.
La extracción del RN debe de hacerse de manera lenta, se uso el fórceps solo si la cabeza del bebe es difícil de sacar.
Realizar clampeo oportuno del cordón umbilical (cuando haya dejado de latir) si las condiciones de la madre y del RN lo
permitan. Usar oxitocina 5 UI IV lenta para fomentar la contracción del útero y disminuir la pérdida de sangre.
Retirar la placenta usando tracción controlada del cordón y no la extracción manual ya que esto disminuye el riesgo de
endometritis. Hacer la reparación intraperitoneal del útero en la cesárea, NO hay que exteriorizar el útero ya que hay más
dolor y no mejora la hemorragia y la infección. La incisión del útero debe ser suturado en dos capas, ya que una sola
genera menos dehiscencia. NO hay que suturar el peritoneo visceral ni el parietal ya que reduce el tiempo quirúrgico, la
necesidad de analgesia postoperatoria y mejora la satisfacción materna.
Cuando se utilice una incisión en línea media se debe realizar el cierre con suturas continuas lentamente absorbibles para
reducir el número de hernias incisionales y menos dehiscencia. El cierre del tejido celular subcutáneo no debe de ser
utilizado a menos de que haya 2cm de grasa subcutánea porque no reduce la incidencia de infección de la herida. NO se
recomienda los drenajes superficiales de la herida de la cesárea, no disminuye la infección.
Se recomienda ver el pH de la arteria umbilical por sospecha de compromiso fetal. Hay que dar antibióticos antes de la
cesárea, estos deben de ser útiles frente endometritis, IVU, infecciones de la herida que se producen en 8%. Se
recomienda ofrecer la tromboprofilaxis (medias graduadas, hidratación, movilización temprana, HBPM)

Todo centro obstétrico

debe de tener
equipamiento,
infraestructura, talento
humano y normativa; y
debe de garantizar la
provisión oportuna de
componentes sanguíneos
en caso de requerirlo

ATENCION DEL RECIEN NACIDO

Debe de ver un médico debidamente capacitado en reanimación del RN, pero si hay compromiso fetal deben de estar
dos. Al nacer por cesárea se es más propenso a tener una temperatura corporal más baja por lo cual se debe tener
buenas practica de cuidados térmicos, incluyendo el método canguro (contacto piel con piel entre la madre y el feto, esto
mejora la percepción materna del niño, las habilidades maternas, la lactancia y brinda confort al bebe).
Las mujeres que hayan tenido una cesárea tienen menos posibilidades de comenzar la lactancia materna en las primeras
horas del nacimiento, una vez establecido la lactancia se comportan como una mujer que ha dado parto vaginal.
ADMISION EN UCI: Tener en cuenta que la frecuencia es de 9 en 1000 por lo cual se debe alertar a UCI por posibles
complicaciones.
EL CONTROL DE RUTINA DESPUES DE LA CESAREA
Después de la carea toca estar pendiente de la pct, de un control de la vía respiratoria, estabilidad cardiovascular y que la
pct se capaz de comunicarse. Hay que darle asesoría a la mujer sobre cuidados de su salud y del RN, información sobre
métodos de planificación familiar disponibles.
Después de la recuperación por anestesia hay que controlar: FR, FC, TA, dolor, sedación y sangrado cada 30min x 2h y
cada hora a partir de entonces, 100pre y cuando los signos estén bien, caso contrario revisar por médico especialista. Si la
pct recibió opioides intratecales (en el espacio subaracnoideo) hay que revisar: FC, sedación y dolor cada hora x12h para
la morfina y x24h para la diamorfina. Si recibió opioides epidurales o analgesia con opioides hay que revisar: FR, sedación
y dolor por hora a lo largo del tto y 2h después del tto.
MANEJO DEL DOLOR DESPUES DE LA CESAREA: Si no hay contradicción, usar AINES para evitar el uso de opioides. La
morfina se ofrece en la analgesia intra y postoperatoria.
COMER TEMPRANO Y BEBER DESPUES DE LA CESAREA: Si hay una buena recuperación sin complicaciones se puede dar
de comer y beber usando sientan hambre y sed.
RETIRO DE LA SONDA URINARIA DESPUES DE LA CESAREA: la sonda se debe quitar una vez que la mujer se movilice de
una anestesia regional y NO antes de las 12h.
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA DESPUES DE LA CESAREA: NO se recomienda fisioterapia después de una anestesia general
(no mejora resultados de la tos y la flema)
DURACION DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA: promedio en una cesárea es de 3 a 4 días a diferencia de un parto vaginal (1
a 2dias). Si la mujer se recupera rápido no hay fiebre, no hay complicaciones se le puede ofrecer el alta temprano.
RECUPERACION LUEGO DE LA CESAREA: Atención postnatal. Atención en cuanto a la cesárea (deambulación temprana,
cuidado de la herida, y así). Atención en manejo de otras patologías (preeclampsia) que pudieron ser la causa de la
cesárea. Asesoría de planificación familiar.
La analgesia para el dolor postoperatorio puede ser: dolor severo (paracetamol, codeína o ibuprofeno), moderado
(paracetamol, codeína), leve (paracetamol). Tb ver la herida como: quitar el apósito 24h después de la cesárea,
monitorear la fiebre, evaluar la herida para detectar infección (aumenta el dolor, enrojecimiento, secreciones),
separación de los puntos o dehiscencia (que se abra la herida repentinamente), hay que sugerir una ropa holgada y
cómoda y ropa interior de algodón, limpiar y secar suavemente la herida diariamente y si lo merita planificar el retiro de
los puntos o clips. Si luego de una cesárea hay síntomas urinarios hay que considerar: IVU, incontinencia urinaria de
esfuerzo (se presenta en un 4%) lesión en el tracto urinario (se da en 1 de 1000).
Si han tenido una cesárea y tienen sangrado vaginal abundante o irregular hay que considerar que sea debido a una
endometritis que restos ovulares. Si se ha tenido una cesárea hay mayor riesgo de enfermedad tromboembólica (TVP y
TEP) por lo cual hay que estar atentos si hay síntomas respiratorios (tos o falta de aire) o síntomas en las piernas
(pantorrilla hinchada dolorosa). Después de una cesárea se puede reanudar sus actividades, manejar, llevar objetos
pesados, ejercicio formal, relaciones sexuales si se han recuperado totalmente esto lo determina el médico. Postcesarea
se recomienda la asesoría anticonceptiva.
EL EMBARAZO Y EL PARTO DESPUES DE LA CESAREA
Si se quiere cesárea hay que considerar: preferencias y prioridades maternas, los riesgos y beneficios de repetir una
cesárea, riesgos y beneficios del parto vaginal planificado después de la cesárea. Informar a las mujeres que han tenido 4
cesáreas el riesgo de fiebre, lesiones de la vejiga y heridas quirúrgicas, y que el riesgo de ruptura uterina aumenta a un
0.3%. si la mujer planea un parto vaginal después de una cesárea anterior que hay q hacer monitoreo fetal electrónico
durante el parto y se lo debe de hacer en un establecimiento de salud donde haya acceso inmediato a la cesárea y a las
transfusiones.
Durante la inducción del trabajo de parto, si hay una cesárea anterior, hay que vigilar al pct, con monitoreo fetal y con
posibilidad de hacer una cesárea de urgencia ante el riesgo de ruptura uterina. Hay evidencia que si una mujer tuvo dos
cesáreas y un parto vaginal tiene una mayor probabilidad de lograr otro parto vaginal y no como las que no tuvieron un
parto vaginal en esta es mucho más complicado. Después de una cesárea y mientras dure la estancia hospitalaria hay que
dar toda la información verbal e impresa sobre las opciones de nacimientos futuros.
HGONA: siempre localizar la cabeza y las nalgas para poder poner en posición cefálica pero con esta maniobra puede dar
un desprendimiento de la placenta o una ruptura de placenta. Si él bebe tiene un circular pero si tienen el cordón corto se
puede romper o puede apretar más el cuello del bebe.
HGONA: Embarazo múltiple, cesárea en podálico transverso y si el otro está de nalgas y un parto cuando los dos estén
cefálico y valorando la pelvis para un parto normal. Si pesan menos de 1500 los gemelos igual hay que hacer cesárea.
Hacer versión externa e interna para ver si se acomoda de cabeza el niño. Si es gemelar hay que referir.
HGONA: placenta previa dx definitivo eco a las 32 semanas. Planificar terminar el embarazo a las 37 semanas por cesárea.
La pelvimetria interna es importante para ver el canal del parto a las 37 semanas, ver los diámetros de la pelvis: promonto
supubico, el diámetro de las espinas ciáticas y el de las crestas iliacas externas mayor a 11.5 y el ángulo
Lesiones vesiculares en la zona de la vulva se indica cesárea pero solo cuando el herpes está activo; en el VPH si las
verrugas son grandes realizo cesárea caso contrario hay que hacer parto vaginal.
Las incisiones en el abdomen puede ser transversal, la fianester la infraumbilical que se hace en una emergencia o en
preeclampsia graves para ver el hígado. La inscion tranversal en el utero, la vertical que se usa en un feto con dorso
inferior o tranverso.
Cuidados preoperatorios, la paciente canalizado una via, ver bh tiempos, canalizar con lactato o solución salina, ver el
número de plaquetas <50000 pedir concentrado de plaquetas, pedir al anestesiólogo que converse con la paciente para
ver cómo va evolucionando. Especificar todas las complicaciones a la paciente. Pedir valoración por el neonatologo contar
todo sobre él bebe. Antibióticos y antieméticos antes de la cirugía para evitar el malestar estomacal.
Cuando sale de la cesárea ver el globo de pinat, ver el sangrado el fondo del útero si esta tónico durante dos horas. Se
puede formar hematomas a las 24 horas. Las heridas se infectan a partir del tercer día así que hay que estar pendiente.
El anestesiólogo recomienda 6h de ayuno, por lo cual los antieméticos se da para evitar una aspiración.
HEMORRAGIA POSTPARTO
Miastenia gravis no metilergometrina.
Ácido tranexanico ampolla de 1 g cada 8h. los balones de bacri.
Máximo 40 de oxitocina, después puedo urar la técnica de zea o Misoprostol por via intrerectal
El utero se contrae 2cm al dia. Al 5to dia hay loquios serosos
Con respecto con los balones con 500ml de solución salina